Infiammazione purulenta dei reni. Infiammazione purulenta dei reni: cause, segni e trattamento adeguato

• Perché si verifica l'infezione?
• Forme di paranefrite

Se appare pus nei reni, una persona richiede cure mediche immediate. La presenza di processi infiammatori negli organi interni non passa inosservata. La prima cosa che i medici devono determinare sono le ragioni che hanno provocato questo fenomeno. I metodi di ricerca clinica e strumentale aiuteranno a risolvere il problema. Dopo aver identificato le malattie e le cause profonde che hanno causato cambiamenti nei reni, vengono adottate misure urgenti di conservazione o chirurgiche per trattare gli organi interni. Qualsiasi ritardo è pericoloso: se il trattamento non viene iniziato in tempo, c'è un'alta probabilità di sepsi con conseguente morte.

L'infezione del corpo con microrganismi patogeni o condizionatamente patogeni (trasformati in una forma aggressiva) provoca la comparsa di pus negli organi interni. L'infezione del sistema renale si verifica sullo sfondo di malattie:

• rene;
• sistema urinario;
• processi infettivi e infiammatori negli organi vicini ai reni.

I batteri patogeni negli organi interni e nelle aree tra loro si moltiplicano molto rapidamente. Sulla superficie dei reni appare un infiltrato; è pieno di liquido, la cui composizione è costituita da leucociti morti. Nella pratica medica viene solitamente chiamato pus.

I processi purulenti negli organi interni causano:

• ascesso;
• carbonchi;
• pionefrosi e altre malattie.

Gli infiltrati provocano anche la necrosi del tessuto renale. Se il sacco pusale si rompe, la sostanza in esso contenuta entra nella cavità addominale e il rischio di morte aumenta notevolmente.

Devi sapere: le ragioni della formazione di liquido purulento negli organi interni possono risiedere in azioni meccaniche eseguite in modo improprio. Uno di questi è il mancato rispetto delle condizioni di sterilità durante l’intervento chirurgico. Anche una ferita da coltello, l'errato inserimento di un catetere nella vescica sono cause di questo fenomeno, che può manifestarsi in forma nascosta o evidente.

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Come determinare cosa sta succedendo a una persona?

La determinazione tempestiva della presenza di pus negli organi interni non è sempre possibile. Molte patologie renali sono asintomatiche, ma ci sono una serie di segni che indicheranno quando si forma una sacca purulenta negli organi interni. Se la temperatura corporea di una persona sale a 40-41° e iniziano i brividi forti, questo è il primo segnale di allarme. Anche il polso rapido, le convulsioni, la sete lancinante sono sintomi di questo fenomeno. Di solito è accompagnato da un forte dolore nella zona:

• teste;
• lati;
• gonfiarsi;
• parte bassa della schiena.

Se le condizioni del paziente continuano a peggiorare, può verificarsi una perdita di coscienza.

Il modo più veloce per rilevare il pus negli organi interni è un esame del sangue. Se contiene un numero maggiore di globuli bianchi, esiste la possibilità che il paziente abbia un'infezione o un'infiammazione ai reni. Questo fenomeno è accompagnato da malessere generale e vertigini. La persona può avvertire nausea e vomito. Spesso vengono scambiati per sintomi di intossicazione alimentare. In questo momento, la composizione dell'urina cambia e appare una secrezione purulenta.

È necessario prestare particolare attenzione all'urina: se ha un forte odore putrido, il colore si scurisce: questi sono sintomi di una lesione infettiva degli organi interni.

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Calcoli renali come cause comuni

La presenza di pietre e sabbia in essi è strettamente correlata al pus che appare negli organi del microsistema genito-urinario. Come confermano le statistiche mediche, la causa principale della formazione di pus sono gli elementi estranei. Pietre e sabbia sono riconosciute come una delle principali cause di infezione degli organi interni. Ciò è dovuto anche al fatto che:

• ostruire il flusso di urina;
• creare le condizioni per la proliferazione di batteri patogeni.

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Come salvare la vita di una persona

A causa di microrganismi patogeni, si forma un sacco purulento renale. Tra le cause della sua comparsa c'è l'ipertrofia prostatica benigna. È pericoloso soprattutto non per la sua presenza, ma per le complicazioni che apporta al corpo.

Una sacca purulenta negli organi del sistema genito-urinario si forma abbastanza spesso nelle persone che soffrono di diabete. Spesso è una conseguenza dell'urolitiasi e dell'immunità indebolita da uno squilibrio di sostanze. Sono i diabetici che costituiscono un ampio gruppo a rischio di pazienti in cui le complicanze delle malattie degli organi interni sono accompagnate da pus, che colpiscono non solo il tessuto renale, ma anche il tessuto perirenale.

è una complicanza della pielonefrite, che è un processo infettivo intrarenale limitato a una pseudocapsula. I sintomi sono variabili e comprendono dolore nella regione lombare, febbre, instabilità emodinamica e gravi segni di intossicazione. La diagnosi si basa sull'identificazione dei patogeni nelle colture di sangue e urine, nella TC renale e nell'ecografia. Il trattamento è conservativo - terapia antibatterica e disintossicante massiccia volta a risolvere il focolaio purulento, o chirurgico - drenaggio dell'ascesso, nefrectomia parziale, nei casi avanzati - nefrectomia.

ICD-10

N15.1 Ascesso del rene e del tessuto perirenale

informazioni generali

Un ascesso renale può essere localizzato nel cervello (ascesso corticomidollare) o nello strato corticale dell'organo (carbonchio, ascesso corticale). La frequenza degli ascessi renali è dello 0,2% di tutte le neoplasie purulente-distruttive intraperitoneali. Persone di qualsiasi sesso ed età sono ugualmente suscettibili alla comparsa di un focolaio purulento nel midollo. La mortalità è di circa il 12%, ma se la diagnosi è tardiva è più elevata. Nella maggior parte degli uomini (75%) si verifica un ascesso renale corticale, che è il risultato della diffusione ematogena di microrganismi da un focolaio batterico primario extrarenale. Un ascesso corticomidollare si forma a seguito di un'infezione ascendente.

Cause

La causa principale di un ascesso renale è la proliferazione della flora microbica negli organi urinari o la penetrazione di agenti patogeni nel rene attraverso il flusso sanguigno. Le colture solitamente rivelano batteri intestinali gram-negativi, Staphylococcus aureus, Klebsiella, Proteus e infezioni polimicrobiche. La malattia si sviluppa sullo sfondo dell'immunosoppressione di qualsiasi origine. Condizioni che portano alla formazione di ascessi renali:

• Infezioni ricorrenti delle vie urinarie. Circa il 66% dei pazienti con ascesso corticomidollare renale ha una storia di infezioni ricorrenti del tratto urinario. Gli agenti patogeni batterici che causano cistite, prostatite salgono in modo ascendente e colpiscono il midollo del rene. Successivamente, il parenchima renale si scioglie e si diffonde alla corteccia. Nelle donne in gravidanza, un processo purulento-distruttivo nei reni di solito si sviluppa sullo sfondo della pielonefrite gestazionale.
• Calcoli renali. In circa il 30%, l'ascesso renale è causato dalla nefrolitiasi. Questi pazienti presentano spesso associazioni polimicrobiche, che aumentano la probabilità di sviluppare una contaminazione batterica con un processo purulento-distruttivo. Quando un calcolo scompare spontaneamente con alterazioni urodinamiche, si sviluppa un ascesso renale.
• Infortunio. Le manipolazioni urologiche (ureteroscopia, stent, litotrissia) talvolta portano a traumi all'uretere. In 2/3 dei pazienti esiste una storia di collegamento con procedure mediche. Sono stati descritti casi in cui un ascesso renale si è formato dopo un livido nella regione lombare, una ferita penetrante, come complicazione di interventi chirurgici sul rene.
• Anomalie dello sviluppo. Con il reflusso vescico-uretrale, l'ostruzione della giunzione ureteropelvica, le stenosi ureterali, aumenta il rischio di infezione del tratto urinario ascendente, facilitato dalla compromissione della funzione detrusoriale, debolezza trigonale congenita, duplicazione degli ureteri, ostruzione dello sbocco vescicale, vescica neurogena. In queste condizioni si sviluppa spesso la pielonefrite, complicata da un ascesso renale.

Patogenesi

La flora microbica entra nel rene per via ematogena o ascendente. Come risultato della risposta infiammatoria aumenta la produzione di neutrofili, macrofagi e altri fagociti. L'invasione reattiva delle cellule immunitarie nel focus patologico è accompagnata da una massiccia necrosi dei tessuti con formazione di pus e ulteriore penetrazione di agenti patogeni nel flusso sanguigno (urosepsi). Le risposte di difesa dell'organismo all'invasione includono la deposizione di fibrina per separare il tessuto sano dai microbi che si diffondono (pseudocapsula). Dopo aver drenato l'ascesso in modo naturale o chirurgico, iniziano i processi fibrotici con prevalenza di tessuto cicatriziale e perdita del parenchima funzionale.

Sintomi di un ascesso renale

Le manifestazioni cliniche comprendono febbre fino a 39-40°C con brividi, lombalgia, nausea e debolezza. Alcuni pazienti lamentano minzione frequente con segni di disagio. La gravità dei sintomi varia; in età avanzata o senile, il processo patologico può presentare sintomi atipici - limitati a debolezza, dolore addominale diffuso.

Nella maggior parte dei pazienti sono presenti manifestazioni generali aspecifiche (affaticamento, perdita di peso). La gravità dei sintomi non sempre riflette la gravità della condizione. Nella forma latente o nel decorso cronico, il dolore alla parte bassa della schiena è sordo e si manifesta periodicamente, non vi è alcun aumento pronunciato della temperatura, ma nelle ore serali può essere presente una lieve febbre; La sudorazione abbondante durante la notte è tipica.

Complicazioni

Un ascesso renale non diagnosticato in tempo o lasciato senza un trattamento adeguato può portare allo sviluppo di una serie di conseguenze estremamente sfavorevoli, in cui esiste un alto rischio di morte. Dopo aver subito un ascesso, al 40% dei pazienti viene diagnosticata una funzionalità renale compromessa, nel 10,3% dei casi il quadro clinico dello shock batteriotossico è associato a sepsi, nel 6,4% - epatite tossica e insufficienza multiorgano.

La pseudocapsula di un ascesso corticale può perforarsi a causa dell'accumulo di pus, con la diffusione dell'infezione al tessuto adiposo perirenale e lo sviluppo di paranefrite purulenta. Un ascesso corticomidollare può aumentare fino a diventare un ascesso perirenale con il coinvolgimento degli organi adiacenti: pancreas, intestino. Quando un ascesso irrompe nella cavità addominale, si sviluppa una peritonite acuta.

Diagnostica

I segni che accompagnano un ascesso renale sono variabili e aspecifici, ma durante un esame obiettivo si può sospettare un grave processo infettivo nelle vie urinarie superiori. Viene consultato un urologo. Le condizioni del paziente, nella maggior parte dei casi, sono gravi, la pelle è pallida, con sudorazione. Tachipnea, battito cardiaco accelerato e diminuzione della pressione sanguigna possono indicare una generalizzazione del processo batterico: urosepsi.

Nelle persone con tessuto adiposo poco sviluppato, alla palpazione nella proiezione dell'organo malato, si possono avvertire compattazioni all'esame, si osserva rigonfiamento e arrossamento della pelle nella regione lombare sul lato interessato; Il dolore alla palpazione dell'angolo costovertebrale è un altro segno indiretto di un processo purulento nel rene. Per determinare la diagnosi finale, viene eseguito un esame clinico e urologico:

• Diagnostica di laboratorio. I risultati di laboratorio non sono specifici per l'ascesso renale. In un esame delle urine possono essere presenti cambiamenti infiammatori: leucociti, proteine, batteri, globuli rossi, un esame del sangue generale è caratterizzato da un brusco spostamento della formula dei leucociti a sinistra e da una VES elevata; Una lesione purulenta è indicata da un aumento del numero dei bastoncelli neutrofili. L'urinocoltura mostra una crescita attiva della microflora patogena nel 75-90% dei casi.
• Diagnostica strumentale. La TC e l'ecografia dei reni sono i principali metodi diagnostici, ma la tomografia computerizzata offre una migliore visualizzazione. La capacità funzionale dei reni può essere valutata eseguendo un'urografia escretoria (in assenza di insufficienza renale) o utilizzando la scintigrafia con radioisotopi.

La diagnosi differenziale viene effettuata con ascesso perirenale, neoplasie (cancro, cisti), pielonefrite xantogranulomatosa. Nei bambini, un quadro clinico simile si osserva con il tumore di Wilms. Alla necrosi papillare si associa spesso un'infezione secondaria di focolai necrotici con imminente ostruzione acuta delle vie urinarie. In questo caso, la verifica finale è possibile dopo aver eseguito una biopsia.

Trattamento dell'ascesso renale

Tutti i pazienti con ascesso renale sono indicati per il ricovero d'urgenza nel reparto di urologia. Tenuto:

• Terapia farmacologica. Per un piccolo ascesso renale vengono prescritti antibiotici con il più ampio spettro d'azione possibile, dopo aver ricevuto i risultati della coltura, è possibile apportare modifiche al regime di trattamento; La durata della terapia in ciascun caso è individuale, fino alla completa risoluzione clinica e radiografica del processo purulento. Insieme alla terapia antibiotica vengono infuse soluzioni disintossicanti, plasma, farmaci che migliorano la circolazione sanguigna, antidolorifici, vitamine e cardioprotettori.
• Intervento chirurgico. L'ascesso viene aperto, svuotato, viene effettuata un'ispezione per rimuovere partizioni e aderenze, vengono somministrati enzimi e antibiotici. È in corso il decapsulamento. Il drenaggio è installato. La nefrectomia è l'intervento di scelta se l'intero rene è necrotico.

Prognosi e prevenzione

La prognosi per la vita è favorevole quando viene ripristinato il passaggio dell'urina e l'ascesso viene risolto, anche chirurgicamente. L’inizio tempestivo di una terapia adeguata migliora significativamente l’esito. La gestione conservativa degli ascessi renali di grandi dimensioni aumenta il rischio di complicanze del 33%. La prognosi è aggravata dal concomitante diabete mellito, insufficienza renale cronica, rene unico, età avanzata e condizioni di immunocompromissione.

La prevenzione implica l'inizio precoce della terapia antibiotica antinfiammatoria per il processo infiammatorio nel tratto urogenitale, richiedendo tempestivamente l'aiuto di specialisti. I pazienti con malattie urologiche croniche con tendenza alla recidiva devono monitorare le analisi delle urine e del sangue in autunno e primavera, sottoporsi a diagnostica ecografica, assumere uroseptici, diuretici a base di erbe a scopo preventivo.

L'infiammazione acuta o cronica nei reni può causare complicazioni, una delle quali è la pielonefrite purulenta. Esistono diverse varianti della malattia e tutte si manifestano con sintomi molto vividi e diventano un test serio per il corpo umano. Il trattamento della pielonefrite purulenta può essere conservativo; in caso di complicanze è spesso necessario l'intervento chirurgico;

La pielonefrite acuta di solito inizia con uno stadio sieroso, quando, sullo sfondo dei sintomi tipici e dell'assenza di suppurazione, un trattamento tempestivo e corretto garantirà un rapido sollievo dall'infiammazione. Se per qualche motivo ciò non accade, lo stadio successivo sarà la pielonefrite purulenta (secondo le statistiche, ciò accade ogni 4 pazienti con infiammazione renale acuta).

Le principali cause di patologia includono:

• infezione da microbi patogeni che sono soggetti a rapida suppurazione e causano forme gravi della malattia;
• disturbo del flusso sanguigno negli organi pelvici a causa di traumi, malattie venose o ginecologiche;
• la presenza di un'ostruzione delle vie urinarie (ostruzione da parte di un tumore, calcoli), che crea congestione nei reni;
• cambiamenti congeniti nel tratto urinario che contribuiscono all'ostruzione e all'infiammazione;
• la presenza di riflusso patologico di urina (reflusso) dalla vescica attraverso gli ureteri nel rene;
• una marcata diminuzione della difesa immunitaria del corpo sullo sfondo di malattie acute e croniche (diabete, problemi ormonali, anemia, patologia cardiovascolare);
• trattamento improprio o incompleto dell'infiammazione acuta o cronica in qualsiasi parte del sistema urinario.

Molto spesso, per la suppurazione è necessaria una combinazione di diversi fattori: la presenza di infezione sullo sfondo di ostruzione e indebolimento dell'immunità.

Classificazione

I principali tipi di pielonefrite purulenta acuta sono i seguenti tipi di patologia renale:

• forma apostematosa;
• carbonchio renale;
• ascesso nei reni.

Nel caso della pielonefrite cronica con decorso ondulato e frequenti esacerbazioni, la suppurazione si forma sotto forma di pionefrosi, quando la dimensione dei reni diminuisce significativamente.

Sintomi caratteristici

Tutte le manifestazioni possono essere simili alla tipica pielonefrite acuta. La gravità del decorso complicato della patologia può essere valutata mediante sintomi generali e locali.

1. Sintomi generali.

Il processo purulento si manifesta sempre in modo molto chiaro e pronunciato, quindi i principali segni della malattia includono:

• la temperatura salta da un forte aumento serale a 40 gradi, seguito da una diminuzione mattutina a 38;
• forti brividi e forte sudorazione, che si sostituiscono durante il giorno;
• dolore di vario grado di intensità nei muscoli, nelle articolazioni e nella testa;
• nausea e vomito, più pronunciati alle alte temperature;
• grave debolezza e malessere, che costringono il malato a rimanere a letto.

2. Manifestazioni locali.

I cambiamenti patologici nel tratto urinario diventano la base per sintomi e segni locali:

• dolore di vario grado di intensità e gravità nella parte bassa della schiena a destra, sinistra o entrambi i lati;
• vari problemi con la minzione dal dolore alla ritenzione urinaria.

Una tipica triade di sintomi è dolore lombare, febbre e difficoltà a urinare. Se compaiono questi segni, è necessario consultare immediatamente un medico. L'opzione migliore è chiamare un'ambulanza d'emergenza, che ti porterà al reparto di urologia dell'ospedale più vicino.

Diagnostica

Sullo sfondo dei sintomi normali, identificare la pielonefrite purulenta non è difficile. Un medico esperto, dopo l'interrogatorio e un esame standard, farà immediatamente un'ipotesi sulla pielonefrite purulenta. Per confermare la diagnosi e iniziare il trattamento, è necessario eseguire le seguenti procedure:

• esami delle urine di laboratorio, in cui il medico rileverà un gran numero di leucociti e microrganismi patogeni;
• coltura in vasca, che consente di identificare il tipo di batteri e la loro sensibilità agli antibiotici;
• ecografia;
• urografia con contrasto per identificare possibili ostruzioni;
• cromocistoscopia.

Il medico utilizzerà gli ultimi 2 metodi rigorosamente secondo le indicazioni, poiché il loro utilizzo può provocare un peggioramento dell'infiammazione purulenta. Se si sospetta un'ostruzione del tumore, sarà necessaria una TC o una RM.

Metodi di trattamento

Esistono 2 opzioni per il trattamento della pielonefrite purulenta: conservativa e chirurgica. Tuttavia, ognuno di questi tipi deve essere eseguito in un reparto di urologia ospedaliera. È assolutamente inaccettabile eseguire tecniche terapeutiche a domicilio, anche se prescritte dal medico.

1. Terapia conservativa.

Per qualsiasi forma di pielonefrite purulenta, il trattamento deve iniziare con farmaci antibatterici. Un prerequisito è l'utilizzo di almeno 2 antibiotici con diversi spettri d'azione. Ciò è particolarmente importante in situazioni di emergenza quando non è disponibile un test colturale e il tipo di agente patogeno microbico è sconosciuto.

Parallelamente alla terapia antibatterica, devono essere prescritti agenti speciali con effetto urosettico. Questi farmaci devono essere assunti per un lungo periodo di tempo - 4-6 settimane, tenendo conto del miglioramento della condizione e della scomparsa dei sintomi dell'infiammazione.

Grande importanza nel trattamento della pielonefrite purulenta è attribuita ai farmaci che agiscono sulle difese dell'organismo. Non dobbiamo dimenticare la necessità di correggere le malattie comuni e croniche.

Nella fase di riabilitazione, i fattori fisioterapici e di sanatorio avranno un eccellente effetto anti-ricaduta.

2. Trattamento chirurgico.

I sintomi della pielonefrite purulenta possono essere un motivo per l'intervento chirurgico. L'operazione è mostrata:

• quando si forma un carbonchio nel rene;
• con danno renale pustoloso multiplo (variante apostematosa);
• con fusione purulenta locale o generale del tessuto renale (ascesso).

In genere, il medico esegue l'asportazione parziale del tessuto renale affetto da pus, cercando di preservare il più possibile la parte sana dell'organo. Nei casi particolarmente gravi, il rene deve essere rimosso.

Prevenzione delle complicanze

Le misure ottimali per prevenire la pielonefrite purulenta sono il trattamento completo e corretto ai primi sintomi dell'infiammazione renale. La mancata consultazione tempestiva del medico o l'autosomministrazione di farmaci deboli e inefficaci può portare alla suppurazione del tessuto renale. Inoltre, è necessario attenersi alle seguenti raccomandazioni:

• correzione tempestiva dei problemi congeniti e acquisiti delle vie urinarie nei bambini e negli adulti;
• alimentazione razionale con mantenimento della protezione immunitaria a un buon livello;
• osservazione e terapia preventiva della pielonefrite cronica in qualsiasi parte del sistema urinario;
• prevenzione delle complicanze nelle comuni malattie infettive;
• aderenza costante e attenta all'igiene;
• visite preventive regolari dal medico per identificare patologie che contribuiscono all'ostruzione delle vie urinarie (calcoli, tumori).

La pielonefrite purulenta può causare insufficienza renale cronica, che porta alla disabilità e a un significativo deterioramento della qualità della vita di una persona. Si raccomanda di evitare complicazioni seguendo rigorosamente le istruzioni del medico per la prevenzione delle malattie renali ed effettuando un ciclo completo di trattamento conservativo ai primi sintomi di pielonefrite.

La pielonefrite purulenta è una delle infezioni complicate del tratto urinario più gravi e pericolose e rappresenta un problema clinico urgente associato all'aumento del numero di pazienti, alla difficoltà di scegliere le tattiche terapeutiche attive ottimali, alla successiva riabilitazione e al monitoraggio dinamico dei pazienti; categoria. Tutto quanto sopra determina non solo il significato medico, ma anche socio-economico del problema.

La pielonefrite è intesa come un processo infettivo e infiammatorio aspecifico in cui sono coinvolti in varia misura la pelvi renale, i calici e il parenchima, con danno predominante al tessuto interstiziale. Nella fase finale purulento-distruttiva della malattia, il processo si diffonde ai vasi sanguigni e ai glomeruli.

Prevalenza

La pielonefrite acuta è la malattia renale più comune, un terzo di essa lo è forme purulente- nefrite apostematosa, carbonchio e ascesso renale. Tutte le fasce d’età sono suscettibili a questa malattia.

Tra gli adulti, colpisce 100 persone su 100.000 abitanti e le donne si ammalano 5 volte più spesso degli uomini. La pielonefrite è osservata nel 3-5% delle donne in gravidanza. Le malattie renali infiammatorie purulente acute nei bambini rappresentano lo 0,1% e occupano il secondo posto dopo le malattie respiratorie, nelle persone di età superiore ai 60 anni - 60%. Tra le pielonefriti acute non ostruttive, le forme purulente rappresentano il 23-59% e quelle ostruttive il 40-43%. Va inoltre notato che il numero di pazienti affetti da questa malattia renale è in costante aumento.

La vera incidenza della pielonefrite purulenta acuta è apparentemente molto più elevata. L'uso a lungo termine e incontrollato di farmaci antibatterici nella pratica ambulatoriale contribuisce a ridurre la resistenza dell'organismo alle infezioni, alla formazione di ceppi di microrganismi resistenti agli antibiotici e, di conseguenza, a una diminuzione dell'efficacia o dell'inefficacia della terapia antibatterica. Inoltre, l'insorgenza della pielonefrite è facilitata dalla presenza di malattie concomitanti che ne complicano il decorso.

Classificazione

Esistono molte classificazioni diverse della pielonefrite, ma la classificazione proposta da N.A. nel 1974 riflette in modo più completo le varie fasi e forme del processo infiammatorio nel rene. Lopatkin (presentato sotto forma di diagramma).

Pielonefrite:

• unilaterale o bilaterale;
• primario o secondario;
• acuto o cronico;
• papillite sierosa, purulenta o necrotizzante;
• fase di infiammazione attiva, latente, di remissione;
• pielonefrite apostematosa, carbonchio renale, ascesso renale, cicatrici renali o pionefrosi.

Secondo la classificazione moderna, le infezioni del tratto urinario sono generalmente suddivise in complicate e non complicate. Le infezioni complicate del tratto urinario comprendono malattie combinate dalla presenza di anomalie funzionali o anatomiche del tratto urinario superiore o inferiore o che si verificano sullo sfondo di malattie che riducono lo stato immunitario generale.

I fattori di rischio per lo sviluppo di infezioni complicate del tratto urinario in vari gruppi di età sono presentati nella tabella (J.D. McCue, 1999).

Le infezioni complicate del tratto urinario includono anche l'infiammazione che si sviluppa in un contesto delle seguenti condizioni:

• drenaggio a lungo termine dei reni mediante stent ureterali interni, drenaggio a lungo termine della vescica con un catetere uretrale;
• presenza di più di 100 ml di urina residua;
• anomalie congenite del sistema urinario;
• vescica artificiale;
• vescica neurogena;
• , condizioni di immunodeficienza, .

Ogni anno più di 100mila casi di infezioni delle vie urinarie (nella maggior parte dei casi pielonefriti) richiedono il ricovero ospedaliero, di cui circa il 40% sono associate a catetere.

Eziologia e patogenesi

Gli agenti patogeni più comuni che causano infiammazione nel rene sono Escherichia coli, Proteus, enterococchi, Pseudomonas aeruginosa e stafilococchi. La penetrazione dell'agente patogeno nel rene nella pielonefrite acuta avviene più spesso per via ematogena da qualsiasi fonte di infezione nel corpo a causa dello sviluppo di batteriemia.

Meno comunemente, l'infezione entra nel rene per via urogenica (ascendente) dalle basse vie urinarie (uretra, vescica) lungo la parete dell'uretere (in questo caso la malattia inizia con lo sviluppo di uretrite o cistite seguita dallo sviluppo di pielonefrite “ascendente”) o lungo il lume dell’uretere per reflusso vescico-ureterale.

Circa il 20% dei pazienti presenta associazioni microbiche; la combinazione più comune è Escherichia coli ed enterococco; Il paziente può sperimentare un cambiamento nell'agente eziologico del processo infettivo, con conseguente comparsa di forme di microrganismi multiresistenti. Ciò è particolarmente pericoloso con l'uso incontrollato e non sistematico di farmaci antibatterici.

Va notato che la flora normale o opportunistica del paziente, normalmente presente nelle vie urinarie, al momento del ricovero in ospedale viene sostituita molto rapidamente (entro due o tre giorni) da ceppi resistenti acquisiti in ospedale. Pertanto, le infezioni che si sviluppano in ospedale sono molto più gravi di quelle che si verificano a casa. Oltre alla flora batterica “normale”, le infezioni del tratto urinario sono spesso causate da protoplasti e batteri a forma L. Con la pielonefrite, un'infezione cronica può essere mantenuta dai protoplasti per un tempo molto lungo, per molti anni.

Anatomia patologica

La pielonefrite acuta purulenta si manifesta morfologicamente sotto forma di nefrite pustolosa (apostematosa), ascesso solitario e carbonchio renale.

Se l'infezione penetra per via urogena, si osservano cambiamenti significativi nella pelvi e nelle coppe: la loro mucosa è iperemica, le cavità sono dilatate e il lume contiene pus. Spesso si verifica la necrosi delle papille piramidali. I focolai di infiammazione purulenta possono fondersi tra loro e portare alla distruzione delle piramidi. Successivamente, anche la corteccia renale è coinvolta nel processo patologico con lo sviluppo di piccoli ascessi (pustole) al suo interno - nefrite apostematosa.

Con la diffusione ematogena dell'infezione, si formano prima nella corteccia e poi nel midollo del rene pustole multiple delle dimensioni di una capocchia di spillo o di un pisello. Inizialmente si trovano nell'interstizio, poi interessano i tubuli ed infine i glomeruli. Le pustole possono essere localizzate sotto forma di piccoli ascessi singoli o in gruppi. Quando la capsula fibrosa viene rimossa, le pustole localizzate superficialmente si aprono. In sezione sono visibili sia nella corteccia che nel midollo. Il rene è ingrossato, di colore ciliegia scuro, il tessuto perirenale è notevolmente gonfio. I cambiamenti nella pelvi e nelle coppe sono generalmente meno pronunciati rispetto alla pielonefrite purulenta urogenica. Unendosi tra loro, piccole pustole formano un ascesso più grande: un ascesso solitario.

Un carbonchio renale è un grande ascesso (da un granello di lenticchia alle dimensioni di un uovo di gallina), costituito da una sezione di più o più piccole pustole che si fondono tra loro. Esternamente, assomiglia a un carbonchio della pelle, per analogia con il quale ha preso il nome. A volte può essere combinato con la nefrite apostematosa; più spesso è unilaterale e singolo. Lo sviluppo simultaneo di carbonchi in entrambi i reni è raro (circa il 5% dei casi). Come con altre forme di pielonefrite purulenta acuta, è possibile lo sviluppo di paranefrite purulenta.

Le varianti considerate della pielonefrite purulenta acuta rappresentano stadi diversi dello stesso processo infiammatorio purulento. Inoltre, microscopicamente, viene rilevata la dilatazione dei tubuli e dei dotti collettori, nel tessuto interstiziale - infiltrati leucocitari (a volte massicci), al posto dei quali, con un decorso favorevole della malattia, si sviluppa tessuto cicatriziale. La sostituzione dei focolai purulenti con tessuto connettivo porta alla formazione di retrazioni cicatriziali sulla superficie del rene, prima rosso scuro e poi bianco-grigio. Su una sezione del rene, queste cicatrici hanno la forma di un cuneo, raggiungendo il bacino.

Sintomi

Nella maggior parte dei casi, la pielonefrite purulenta acuta si presenta come una grave malattia infettiva che rappresenta una minaccia per la vita del paziente.

La malattia è caratterizzata da sintomi generali e locali. Con la pielonefrite purulenta primaria e la via ematogena dell'infezione, i sintomi generali della malattia sono più pronunciati e con la pielonefrite secondaria e la via urogenica dell'infezione, i sintomi locali sono più pronunciati. Di norma, è caratteristica una triade di sintomi: brividi seguiti da un aumento della temperatura, sintomi e dolore nella regione lombare (su entrambi i lati - con pielonefrite bilaterale e da un lato - con pielonefrite unilaterale).

I brividi possono essere opprimenti con un brusco aumento della temperatura fino a 39-40 °C, a volte fino a 41 °C. Dopo 1-2 ore appare un sudore abbondante e la temperatura diminuisce per un breve periodo di tempo. Brividi con febbre alta e sudorazione profusa si ripetono quotidianamente, più volte al giorno. La pielonefrite purulenta è caratterizzata da una temperatura di tipo frenetico con fluttuazioni giornaliere fino a 1-2°C o più, ma può rimanere persistentemente elevata. L'aumento frenetico ripetuto della temperatura a determinati intervalli è causato dalla comparsa di nuove pustole (nei pazienti con pielonefrite apostematosa) o dalla formazione di un nuovo ascesso solitario.

I sintomi locali della pielonefrite acuta (dolore nella regione lombare, disuria, alterazioni delle urine) non sempre si verificano all'esordio della malattia e possono avere diversi gradi di gravità. All'esordio della malattia il dolore nella regione lombare o nella parte superiore dell'addome è di natura e localizzazione incerta. Solo dopo 2-3 giorni si localizzano nettamente nella zona del rene destro o sinistro, spesso irradiandosi all'ipocondrio destro o sinistro, alla zona inguinale, ai genitali; peggiorare di notte, quando si tossisce, muovendo la gamba corrispondente. Si nota un sintomo Pasternatsky positivo, così come dolore e tensione protettiva nei muscoli addominali sul lato del rene interessato.

Se l'ascesso è localizzato sulla superficie anteriore del rene, il peritoneo può essere coinvolto nel processo infiammatorio con lo sviluppo di sintomi peritoneali. In questi casi, un forte dolore combinato con sintomi di irritazione peritoneale spesso porta ad una diagnosi errata di appendicite, pancreatite, ulcera gastrica perforata e altre malattie, soprattutto se sono assenti disuria e alterazioni patologiche nelle urine, come spesso accade nel primo caso. giorni della malattia. Con la minzione frequente e dolorosa, la diagnosi di pielonefrite è semplificata.

È possibile una compromissione della funzionalità renale con aumento dei livelli di urea e creatinina nel sangue, talvolta in misura significativa (in circa 1/3 dei pazienti) con grave danno renale bilaterale, in rari casi e in piccola misura - in pazienti con malattia renale unilaterale pielonefrite. Forme gravi di pielonefrite, soprattutto bilaterale, portano a danni al fegato e allo sviluppo con interruzione delle funzioni di formazione di proteine, neutralizzazione, pigmento (con sviluppo), formazione di protrombina e altre funzioni.

Il decorso della pielonefrite acuta presenta alcune caratteristiche a seconda dell'età del paziente (nei bambini, negli adulti, negli anziani e negli anziani). I bambini sono caratterizzati dalla gravità della sindrome da intossicazione e dallo sviluppo della sindrome addominale (forte dolore non nella regione lombare, ma nell'addome). Le persone anziane e senili spesso sviluppano un quadro clinico atipico, con quadro clinico cancellato o con manifestazioni generali pronunciate e assenza di sintomi locali. La malattia è particolarmente grave nei pazienti indeboliti da precedenti malattie croniche, in particolare dal diabete mellito.

Le forme purulente di pielonefrite possono portare allo sviluppo di gravi complicanze settiche purulente, che peggiorano significativamente la prognosi e alcune di esse sono pericolose per la vita.

Diagnostica

La diagnosi viene stabilita sulla base del quadro clinico (febbre, brividi, lombalgia, disuria) e dei dati provenienti da studi di laboratorio e strumentali.

Metodi di ricerca di laboratorio

Un esame del sangue mostra cambiamenti infiammatori generali: leucocitosi, accelerazione della VES, spostamento della formula dei leucociti a sinistra e con grave infiammazione - anemia. Potrebbe esserci un aumento delle transaminasi, ipergammaglobulinemia e con lo sviluppo di insufficienza renale, un aumento dei livelli di urea e creatinina.

L'analisi clinica delle urine rivela un aumento caratteristico del numero dei leucociti (leucocituria). Non sempre esiste una correlazione diretta tra il grado di leucocituria e la gravità della pielonefrite. I dati dei test dovrebbero sempre essere confrontati con i reclami, l'anamnesi e il quadro clinico. Ad esempio, la leucocituria asintomatica fino a 40, 60 e anche 80 o 100 leucociti nel campo visivo, rilevata in una donna che non ha né manifestazioni cliniche né una storia di pielonefrite, richiede l'esclusione della patologia ginecologica. In un'altra situazione, ad esempio, con una combinazione di alta temperatura e leucocituria minima, sono richiesti dati provenienti da esami anamnestici, clinici, di laboratorio e strumentali.

La proteinuria nella pielonefrite, di regola, è minima o completamente assente, sebbene in alcuni casi questa cifra superi 1 g/l. Il valore del pH delle urine merita attenzione. Quindi, normalmente, la reazione acida dell'urina durante un'infezione urinaria può trasformarsi in alcalina (fortemente alcalina). Una reazione alcalina dell'urina, tuttavia, può essere osservata anche in altre condizioni: ridotta capacità dei reni di acidificare l'urina (con uremia), consumo di latticini e alimenti vegetali, gravidanza, ecc. Inoltre, con una reazione alcalina delle urine, si verifica la distruzione dei leucociti del sangue, che può portare ad un'errata interpretazione dei risultati.

L'esame batteriologico delle urine viene utilizzato per determinare con precisione l'agente patogeno e la sua sensibilità agli antibiotici. La colorazione di Gram delle urine è un passo importante nella diagnosi eziologica della pielonefrite, che consente di ottenere rapidamente dati approssimativi preliminari sulla natura dell'agente patogeno. Si consiglia di effettuare un esame colturale delle urine (coltura su terreni nutritivi, isolamento di una coltura pura dell'agente patogeno e determinazione della sua sensibilità ai farmaci) in tutti i casi, soprattutto in ospedale.

Se si sospetta una batteriemia (con febbre alta, brividi), così come nelle unità di terapia intensiva, è richiesto un esame del sangue per la sterilità. Una condizione necessaria per l'affidabilità dei risultati dell'esame batteriologico è il corretto campionamento di urina e sangue. Un risultato affidabile per la presenza di batteriuria è il rilevamento di almeno 100.000 corpi microbici per 1 ml di urina (≥ 10 3 / ml).

Metodi di ricerca strumentale

L'esame ecografico (ultrasuoni) dei reni nella fase di infiammazione sierosa nella pielonefrite primaria acuta non può rivelare cambiamenti patologici nei reni; nella fase sierosa, l'ecografia rivela un aumento dei reni (o di un rene in caso di danno unilaterale). dimensioni, una diminuzione della loro mobilità durante la respirazione.

Con la pielonefrite apostematosa, il quadro ecografico è lo stesso della fase di infiammazione sierosa (ingrossamento dei reni, limitazione della loro mobilità). L'esame ecografico del carbonchio renale è caratterizzato dalla presenza di un'area ipoecogena senza contorni chiari e talvolta da un rigonfiamento del contorno esterno del rene in questo luogo. Quando si forma un ascesso renale, l'ecografia rivela un'area ipoecogena dai contorni netti (capsula ascessuale), talvolta con aree anecoiche eterogenee al centro (pus liquido). Quando il processo purulento si estende oltre la capsula renale (sviluppo della paranefrite), gli ultrasuoni determinano la vaghezza del tessuto perirenale con la presenza di componenti ipo e anecogeni in esso.

L'indagine e l'urografia escretoria si completano a vicenda e di solito vengono eseguite insieme (un'immagine dell'indagine seguita dall'urografia escretoria). Un'immagine panoramica può rivelare un aumento delle dimensioni del rene, un rigonfiamento del suo contorno (con carbonchio e ascesso), contorno sfocato del muscolo grande psoas sul lato interessato (edema del tessuto perinefrico, paranefrite) e la presenza delle ombre delle pietre (pielonefrite calcolitica).

Sugli urogrammi escretori nella fase di infiammazione sierosa, l'urodinamica e la funzione renale spesso non sono compromesse dall'allargamento del rene, si può determinare la limitazione della sua mobilità durante l'ortotest, una moderata compressione del sistema pielocaliceale da parte del parenchima renale edematoso; Con la pielonefrite apostematosa, ai segni elencati di pielonefrite sierosa si aggiunge una diminuzione della funzione escretoria del rene. Con carbonchi e ascessi renali, gli urogrammi escretori possono rivelare rigonfiamento del contorno, compressione e deformazione della pelvi e dei calici da parte dell'ascesso e dell'infiltrato.

La pieloureterografia retrograda viene eseguita in assenza di funzionalità renale sugli urogrammi escretori o se per qualche motivo non è possibile eseguire l'urografia escretoria (condizioni gravi del paziente, presenza di insufficienza renale acuta o cronica).

L'aortografia addominale, l'arteriografia renale selettiva, la tomografia computerizzata sono utilizzate principalmente per la diagnosi differenziale della pielonefrite e di altre patologie renali.

I metodi di ricerca sui radionuclidi (nefroscintigrafia, angiografia indiretta, renografia) per la pielonefrite acuta sono usati come metodi diagnostici ausiliari. Possono essere utilizzati nel tempo dopo 3-5 giorni per valutare l'efficacia della terapia. Si ritiene che i metodi con radionuclidi consentano di identificare il parenchima funzionante, delimitando aree di cicatrici, che hanno un significato diagnostico e prognostico differenziale.

Trattamento

La pielonefrite acuta purulenta è una malattia chirurgica. Il trattamento della pielonefrite acuta dovrebbe essere completo e includere i seguenti aspetti:

1. ripristino dell'urodinamica con successiva eliminazione della causa che ha causato l'alterazione del passaggio dell'urina,
2. terapia antibatterica etiotropica, patogenetica,
3. terapia immunocorrettiva e sintomatica,
4. vari metodi di disintossicazione, tra cui plasmaferesi, emosorbimento, ossigenazione iperbarica, ecc.

Per determinare la tattica terapeutica per i pazienti con pielonefrite, è importante la genesi della pielonefrite: primaria o secondaria, lo stadio del processo infiammatorio acuto nel rene. Nella maggior parte dei casi, il decorso della pielonefrite purulenta è grave, causato dallo scompenso di malattie concomitanti, da una grave sindrome da intossicazione e da una diminuzione della reattività immunitaria del corpo.

Fino a poco tempo fa, il metodo generalmente accettato per il trattamento della pielonefrite purulenta prevalentemente ostruttiva era la chirurgia aperta, la sua essenza si riduceva alla revisione del rene, alla nefrostomia, alla decapsulazione, alla dissezione o all'escissione dei carbonchi, all'apertura e al drenaggio degli ascessi e dello spazio perirenale.

Negli ultimi anni, grazie alla diffusa introduzione nella pratica clinica dei metodi diagnostici ecografici e all'uso di moderni farmaci antibatterici, è diventata possibile la possibilità di un approccio differenziato alla scelta delle tattiche terapeutiche per i pazienti con pielonefrite purulenta: insieme al trattamento chirurgico aperto , vengono utilizzati metodi percutanei di drenaggio dei reni e formazioni purulento-distruttive del parenchima renale, nonché terapia conservativa (basata sulla terapia antibiotica).

Pielonefrite purulenta primaria (non ostruttiva).

In questa fase della malattia viene utilizzato un trattamento conservativo, che si basa sulla terapia antibatterica tenendo conto dell'agente patogeno più probabile, sulla terapia di disintossicazione con monitoraggio dinamico dell'efficacia del trattamento (monitoraggio ad ultrasuoni).

Stadio del carbonchio singolo. In assenza di ritenzione del sistema pielocaliceale e segni di ascesso del carbonchio, è indicato un trattamento conservativo, la cui base è un'adeguata terapia antibatterica. Secondo la letteratura nazionale (V.P. Avdoshina et al.), nel trattamento conservativo complesso con terapia laser a bassa intensità per pazienti con carbonchi renali, è stato notato il sollievo del processo infiammatorio purulento nel rene e la sua sostituzione con tessuto cicatriziale-sclerotico. A seguito del rifiuto dell'intervento chirurgico, ai pazienti con carbonchi renali senza alterazioni del passaggio urinario è stato somministrato un trattamento conservativo, comprendente terapia antibiotica con farmaci ad ampio spettro, sedute di ossigenazione iperbarica e plasmaferesi. Durante questa terapia è stata osservata la guarigione efficace della pielonefrite distruttiva purulenta primaria.

Stadio dell'ascesso renale. Per un ascesso renale singolo sono indicati la puntura percutanea e il drenaggio dell'ascesso. Sulla base dei dati provenienti dalla letteratura sia straniera che nazionale, per l'ascesso del rene e del tessuto perirenale si dovrebbe dare la preferenza al drenaggio con puntura percutanea sotto guida ecografica. I suoi vantaggi sono la facilità di implementazione, la bassa invasività e anche il fatto che con questo metodo di trattamento la mortalità postoperatoria è significativamente inferiore rispetto ad altri metodi. In caso di ascessi multipli è indicata la chirurgia a cielo aperto: revisione del rene, apertura, drenaggio degli ascessi ed eventuale nefrectomia.

Pielonefrite purulenta secondaria (ostruttiva).

Stadio dell'infiammazione apostematosa. In questo stadio della malattia è indicato il drenaggio renale mediante nefrostomia con puntura percutanea ( PPNS) in combinazione con terapia antibatterica (cefalosporine di terza generazione, fluorochinoloni o carbapenemi) seguita dall'eliminazione della causa dell'ostruzione nella fase di infiammazione latente. Il ripristino della normale urodinamica è la pietra angolare nel trattamento di qualsiasi infezione urinaria. Nei casi in cui la causa dell'ostruzione non può essere eliminata immediatamente, è necessario ricorrere al drenaggio delle vie urinarie superiori con drenaggio nefrostomico o, in caso di ostruzione dello sbocco vescicale, con drenaggio cistostomico.

Il ripristino prematuro del passaggio dell'urina e il drenaggio del fuoco purulento possono portare al verificarsi di un processo purulento nel rene opposto con tutte le conseguenze che ne conseguono. La scelta del metodo per ripristinare l'urodinamica del rene interessato dipende dalla causa dell'ostruzione, dalla forma della pielonefrite purulenta, dalla gravità della condizione, dal sesso, dall'età del paziente, dalla durata della malattia e viene decisa individualmente in ciascun caso specifico.

La nefrostomia con puntura percutanea è la metodica maggiormente preferita, poiché consente l'installazione di drenaggi di diametro significativo (fino al n. 18 Ch) e garantisce un adeguato drenaggio del rene per il periodo richiesto. Secondo la letteratura nazionale (Martov A.G. et al.), un vantaggio importante della PPNS è che sotto guida ecografica è possibile perforare anche un sistema pielocaliceale leggermente espanso del rene con un trauma minimo al suo parenchima.

Questo metodo viene utilizzato in varie fasce di età: in pazienti giovani senza pronunciati cambiamenti distruttivi nel parenchima renale; nei pazienti anziani, in presenza di gravi patologie concomitanti in fase di scompenso e intolleranza alla chirurgia a cielo aperto; per lo shock batteriotossico è il metodo di scelta.

Stadio dell'infiammazione apostematosa in combinazione con carbonchi.È indicata un'operazione aperta: revisione del rene, nefrostomia, decapsulazione, dissezione o escissione dei carbonchi. La terapia antibatterica viene effettuata utilizzando farmaci di riserva. Il ripristino o il miglioramento della funzionalità renale nella pielonefrite acuta secondaria si verifica solo quando l'ostruzione viene eliminata entro e non oltre 24 ore dall'insorgenza della pielonefrite acuta.

Terapia antibiotica

Gli agenti antibatterici sono di decisiva importanza nel trattamento della pielonefrite purulenta acuta. La regola di base della terapia antibatterica è la prescrizione di dosi ottimali (o massime), l'inizio precoce e una durata sufficiente, il rispetto dell'antibiotico e la sensibilità della microflora urinaria ad esso. Se non è possibile determinare la sensibilità della microflora, il trattamento viene effettuato con antibiotici che hanno un ampio spettro di azione antimicrobica.

La dose dell'antibiotico dovrebbe corrispondere alla gravità delle manifestazioni cliniche della malattia e al suo decorso. Nelle forme gravi di pielonefrite vengono prescritte dosi massime di antibiotici, spesso in combinazione con sulfamidici o farmaci nitrofuranici. Quando si sceglie un antibiotico, è anche necessario tenere conto della possibilità del suo effetto nefrotossico e della sensibilità individuale del corpo del paziente ad esso. Poiché durante il trattamento la microflora può cambiare o può svilupparsi resistenza all'antibiotico prescritto, è necessario effettuare ripetute colture di urina (ogni 10-14 giorni) per la microflora e determinarne la sensibilità agli antibiotici.

La terapia antibatterica deve essere effettuata per almeno 2 settimane, e più spesso 4-6 settimane o più: fino alla completa normalizzazione della temperatura corporea, del sangue periferico, della scomparsa persistente di proteinuria, leucocituria e batteriuria, determinata da ripetuti test multipli delle urine. Nei casi più gravi, ricorrono agli antibiotici per via endovenosa alle dosi ottimali e, in assenza di effetti, alle dosi massime. In questo caso è necessario tenere conto della possibilità di effetti nefrotossici e ototossici di alcuni antibiotici, in particolare degli aminoglicosidi.

A causa della possibilità di resistenza microbica agli antibiotici, è consigliabile cambiarli dopo 10-14 giorni, il che è particolarmente importante in assenza di condizioni per testare la microflora delle urine e la sua sensibilità agli antibiotici. Con il trattamento a lungo termine con antibiotici, dovrebbero essere prescritti farmaci antifungini (nistatina, levorina), vitamine (B1, B6, B12, C, P, PP, ecc.) E, se necessario, antistaminici (suprastin, tavegil, ecc.) .

Chirurgia

Il trattamento chirurgico della pielonefrite purulenta comprende interventi di conservazione e risparmio d'organo e viene eseguito se il trattamento conservativo e mini-invasivo risulta inefficace entro 48-72 ore dall'inizio della terapia. La chirurgia conservativa dell'organo consiste nella nefrostomia, revisione del rene, rimozione dei calcoli dal sistema collettore e dal terzo superiore dell'uretere, decapsulazione del rene, dissezione o escissione dei carbonchi, esecuzione di una biopsia renale e prelievo di tessuto renale e urina dal il bacino della cultura.

Nei pazienti anziani e senili con pielonefrite purulenta si osserva il decorso più grave e atipico della malattia, accompagnato da scompenso di malattie concomitanti, nonché difficoltà diagnostiche, ricovero tardivo e, come conseguenza di quanto sopra, risultati insoddisfacenti del trattamento chirurgico , la mortalità è superiore al 30%.

Nei pazienti con quadro clinico di sepsi o con scompenso del diabete mellito, si dovrebbe dare la preferenza alla nefrectomia, poiché sullo sfondo del processo purulento nel rene, il rischio di insufficienza multiorgano è piuttosto elevato, soprattutto nei pazienti anziani e senili. . Con la pielonefrite purulenta si forma un cosiddetto “circolo vizioso” e la frequenza delle nefrectomie, secondo vari autori, varia dall'8,2 al 48,5% nel diabete mellito.

Le indicazioni per la nefrectomia devono essere determinate rigorosamente individualmente, tenendo conto dei disturbi morfologici e funzionali del rene, delle condizioni e dell'età del paziente, della natura del processo infiammatorio, compresa la possibilità di sviluppare sepsi e altre complicanze, sia nel periodo postoperatorio e nel follow-up a lungo termine.

La nefrectomia è assolutamente indicata:

• con alterazioni purulento-distruttive nel rene con segni di trombosi e coinvolgimento di 2/3 o più della massa renale nel processo purulento,
• con carbonchi multipli,
• con un processo purulento a lungo termine in un rene bloccato e non funzionante.

La nefrectomia è indicata anche nei seguenti casi:

• pazienti anziani e senili con concomitante diabete mellito in fase di scompenso,
• con un processo purulento-distruttivo in corso nel rene sullo sfondo di un adeguato drenaggio del rene mediante metodi percutanei (PPNS),
• in caso di sepsi, così come dopo aver subito uno shock batteriotossico, se sullo sfondo dell'urodinamica ripristinata non è possibile stabilizzare lo stato di importanti funzioni corporee.

A volte la nefrectomia viene eseguita come seconda fase, poiché la gravità delle condizioni del paziente non consente un intervento chirurgico a cielo aperto al momento del ricovero ed è possibile eseguire solo la PPNS o il drenaggio del processo purulento perirenale (paranefrite).

In caso di trattamento prematuro del paziente e di comparsa di pronunciati cambiamenti purulento-distruttivi nel rene o di inefficacia dei metodi di trattamento di cui sopra, è necessario eseguire un intervento chirurgico a cielo aperto. La formazione di ceppi di microrganismi resistenti agli antibiotici, lo scompenso di malattie concomitanti e tattiche terapeutiche inizialmente errate, ovviamente, complicano il decorso e la prognosi della pielonefrite purulenta e dettano la necessità di eseguire operazioni di rimozione degli organi.

Efficacia del trattamento

Il grado e il tempo di recupero della funzione renale dipendono dallo stato urodinamico, dalle malattie urologiche sottostanti, dalla forma della pielonefrite purulenta e dal metodo di trattamento. L'uso di metodi di drenaggio percutaneo consente nella maggior parte dei casi di ottenere un adeguato drenaggio delle vie urinarie e formazioni purulento-distruttive dei reni, in un tempo più breve (1,5-2 volte) per eliminare il processo purulento-infiammatorio nel rene con il ripristino del suo stato funzionale e prevenire o ridurre la gravità delle complicanze a lungo termine.

La compromissione più pronunciata della funzione secretoria-escretoria dei reni si verifica nei pazienti con il danno renale purulento-distruttivo più grave sottoposti a intervento chirurgico a cielo aperto.

La decapsulazione del rene, che viene eseguita in tutti i pazienti durante un intervento chirurgico a cielo aperto per la pielonefrite purulenta secondaria, da un lato gioca un ruolo positivo nel creare un deflusso di secrezione purulenta dai focolai di distruzione, ma dall'altro porta all'adesione del rene rene ai tessuti circostanti e limitazione della sua mobilità. In futuro, ciò contribuisce al deterioramento del drenaggio linfatico e all'interruzione della circolazione intrarenale, che porta alla comparsa o alla progressione dell'ipertensione arteriosa esistente e contribuisce anche allo sviluppo. Inoltre, i pazienti sottoposti a chirurgia a cielo aperto o metodi di trattamento invasivi corrono un rischio elevato di contrarre un ceppo ospedaliero resistente ai farmaci antibatterici.

Dopo aver sofferto di pielonefrite purulenta, si consiglia ai pazienti di sottoporsi all'osservazione dinamica da parte di un urologo, il cui algoritmo comprende: esame ecografico complesso, nefroscintigrafia dinamica, esame radiografico (se indicato), monitoraggio di laboratorio. La prevenzione dello sviluppo di complicanze a lungo termine dopo aver sofferto di pielonefrite purulenta è un approccio differenziato alla scelta delle tattiche terapeutiche e al monitoraggio dinamico dei pazienti.

Previsione

Essendo una malattia indipendente o complicando il decorso di molte altre malattie urologiche, la pielonefrite purulenta porta spesso alla perdita di un organo vitale: il rene.

Secondo la letteratura russa (F.P. Kapsargin et al.), la nefrectomia (asportazione del rene) è stata eseguita nel 21% dei pazienti con pielonefrite purulenta acuta primaria, che gli autori spiegano con il ricovero tardivo dei pazienti e il processo avanzato purulento-distruttivo. Secondo gli stessi autori, la mortalità nella pielonefrite purulenta acuta varia dal 3,9 al 48,5%.

Nel diabete mellito, secondo vari autori, la frequenza delle nefrectomie per un processo purulento nel rene varia dall'8,2 al 44,6%. I tassi di mortalità più elevati (33,3% secondo Z.A. Pavlovskaya et al.) sono stati osservati nei pazienti con diabete mellito. Un'elevata mortalità è stata osservata in pazienti con complicanze di malattie renali purulente e paranefria, come shock batteriemico, insufficienza renale ed epatica acuta e sepsi. Con lo sviluppo dell'urosepsi, la mortalità raggiunge il 28-80%.

Nei bambini, soprattutto nei bambini piccoli, la pielonefrite è estremamente attiva ed è accompagnata dalla morte del parenchima renale in vaste aree.

Monitoraggio dei pazienti

Il moderno trattamento complesso con chirurgia a cielo aperto o interventi minimamente invasivi e terapia antibatterica non garantisce in futuro la completa interruzione del processo infiammatorio. Complicanze come nefrosclerosi (urolitiasi), papillite necrotizzante, esacerbazione del processo infiammatorio, ipertensione arteriosa possono verificarsi in qualsiasi momento dall'esordio della malattia. Ecco perché i pazienti con remissione clinicamente provata e batteriologicamente confermata dovrebbero essere sottoposti a monitoraggio dinamico per tutta la vita.

Nella letteratura disponibile non ci sono dati sufficienti sulla dipendenza del metodo di trattamento dei pazienti con pielonefrite purulenta. Non esiste alcuna analisi della frequenza delle ricadute, della natura, del tempo e della gravità delle complicanze nei diversi periodi di follow-up. Pertanto, data la percentuale crescente di infezioni complicate del tratto urinario nell'ambito delle malattie urologiche infiammatorie, lo stato funzionale dei reni dopo pielonefrite purulenta richiede ulteriori studi in questa categoria di pazienti.

Tenendo conto delle complicanze a lungo termine più comuni (ipertensione arteriosa, pielonefrite cronica), l'algoritmo per il monitoraggio dinamico dei pazienti che hanno sofferto di pielonefrite purulenta comprende:

1. monitoraggio della pressione arteriosa (quotidiano per i pazienti sottoposti a intervento chirurgico a cielo aperto per pielonefrite purulenta),
2. esame ecografico con dopplerografia,
3. nefroscintigrafia dinamica,
4. analisi generale delle urine,
5. esame batteriologico delle urine,
6. Metodi radiografici (indagine e urografia escretoria secondo le indicazioni),
7. esame per le infezioni a trasmissione sessuale (individualmente, secondo le indicazioni),
8. rilevamento tempestivo delle malattie urologiche sottostanti e di altre malattie concomitanti, il loro trattamento.

Nei pazienti con pielonefrite purulenta primaria sottoposti a terapia conservativa, l'algoritmo di osservazione dinamica dovrebbe includere:

1. Ecografia con ecografia Doppler 1, 3, 6 mesi dopo la dimissione dall'ospedale. Questi periodi di osservazione sono dovuti al fatto che il ripristino definitivo della circolazione sanguigna principale e della perfusione parenchimale nell'area del carbonchio preesistente avviene non prima di 6 mesi di osservazione. Per i carbonchi di diametro superiore a 3 cm si è osservato il completo ripristino della circolazione sanguigna 12 mesi dopo il trattamento in assenza di fattori aggravanti. Riteniamo quindi necessario eseguire il monitoraggio ecografico in questi periodi;
2. Analisi parametrica: angiografia isotopica indiretta e nefroscintigrafia dinamica dopo 6, 12 mesi. Effettuando la nefroscintigrafia dinamica dopo 6 mesi con elaborazione standard degli scintigrammi, si è constatato che nella maggior parte dei soggetti esaminati (pazienti giovani e di mezza età), lo stato funzionale dei reni era ripristinato. I disturbi circolatori locali possono essere identificati solo utilizzando l'analisi parametrica. È consigliabile effettuare uno studio di controllo su pazienti anziani e senili, nonché su pazienti con concomitante diabete mellito, non prima di 12 mesi, a causa del successivo ripristino della funzionalità renale in questa categoria di pazienti.

Nei pazienti con pielonefrite purulenta secondaria sottoposti a drenaggio percutaneo preliminare, l'algoritmo di osservazione dinamica dovrebbe includere:

1. Ecografia con Dopplerografia (dopo 1, 3, 6 mesi);
2. L'uso di metodi di ricerca radiologica (indagine e urografia escretoria secondo le indicazioni) per il rilevamento tempestivo della formazione di calcoli ricorrenti;
3. La nefroscintigrafia dinamica è indicata dopo 6 mesi per valutare lo stato funzionale dei reni nei pazienti giovani e di mezza età. Per pazienti anziani e senili con malattie urologiche sottostanti, diabete mellito - dopo 12-24 mesi;
4. Un esame generale delle urine e un esame batteriologico delle urine devono essere eseguiti una volta ogni 6 mesi in assenza di esacerbazioni della malattia. Questi studi sono particolarmente significativi per i pazienti affetti da urolitiasi, poiché sui calcoli si forma un biofilm e l'infezione del tratto urinario, a sua volta, contribuisce alla formazione ricorrente di calcoli. Il rilevamento tempestivo di leucocituria e batteriuria consentirà un'adeguata terapia antibatterica e preverrà lo sviluppo di pielonefrite acuta.

Nei pazienti con pielonefrite purulenta secondaria sottoposti a chirurgia a cielo aperto, l'algoritmo di osservazione dinamica dovrebbe includere:

1. Ecografia con Dopplerografia a 1, 6, 12 mesi dall'intervento, per monitorare il rene interessato nel periodo postoperatorio precoce e tardivo;
2. I metodi a raggi X (secondo le indicazioni) sono obbligatori per i pazienti affetti da urolitiasi, per il rilevamento tempestivo della formazione di calcoli ricorrenti;
3. La nefroscintigrafia dinamica è indicata non prima di 60 mesi dopo l'intervento chirurgico, che è dovuto al ripristino a lungo termine dello stato funzionale dei reni e soprattutto nei pazienti giovani senza fattori aggravanti. Nei pazienti anziani con patologie urologiche preesistenti e diabete mellito, per valutare lo stato di funzionalità renale del rene affetto, la nefroscintigrafia deve essere eseguita individualmente in ciascun caso specifico per periodi superiori a 60 mesi;
4. Per i pazienti di questo gruppo è obbligatorio il monitoraggio quotidiano della pressione arteriosa, poiché nel 41% dei casi l'ipertensione arteriosa è progredita dopo aver sofferto di pielonefrite purulenta.