Esistono dissenteria acuta e cronica, nonché batteri Shigella. A seconda delle manifestazioni cliniche della dissenteria acuta, si distinguono le varianti di colite, gastroenterocolitica e gastroenterite ed è anche possibile un decorso cancellato. Il periodo di incubazione della dissenteria è in media di 2-3 giorni con fluttuazioni da alcune ore a 7 giorni.

La variante colitica della malattia esordisce improvvisamente o dopo un breve periodo prodromico (malessere, debolezza, brividi, sensazione di fastidio all'addome). È tipica una combinazione di fenomeni di intossicazione (febbre, brividi, debolezza, mal di testa, tachicardia, ipotensione) e colite. . I pazienti lamentano crampi addominali, che di solito precedono la defecazione e sono localizzati principalmente nella regione iliaca sinistra, e contemporaneamente inizia la diarrea . Le feci sono frequenti, mentre il volume delle feci diminuisce rapidamente e nelle feci appare una miscela di muco e sangue. Nella fase acuta della malattia, le feci possono perdere il loro carattere fecale e consistere in una scarsa quantità di muco striato di sangue (il cosiddetto sputo rettale). La defecazione nei casi gravi della malattia è accompagnata da impulsi dolorosi (tenesmo) ed è tipico un falso stimolo a defecare. La palpazione dell'addome rivela dolore, soprattutto nella regione iliaca sinistra, spasmo e indurimento del colon sigmoideo. Il periodo di punta della malattia dura da 1-2 a 8-10 giorni.

La variante gastroenterocolite si differenzia dalla variante colite per il suo decorso più acuto e per la predominanza nei primi 1-2 giorni di malattia di segni di gastroenterite (nausea, vomito, movimenti intestinali acquosi), e poi la comparsa di segni di colite o enterocolite . La variante gastroenterica è clinicamente simile alle infezioni tossiche alimentari: sullo sfondo di fenomeni di intossicazione si notano nausea, vomito, dolore e brontolio nell'addome e movimenti intestinali acquosi.

Nel decorso cancellato della dissenteria, le manifestazioni cliniche sono lievi o assenti, quindi i pazienti vengono spesso identificati solo mediante esame batteriologico delle feci o sigmoidoscopia, in cui la maggior parte presenta alterazioni infiammatorie nel colon distale.

La dissenteria cronica è molto rara. Tra 2-5 mesi. Dopo la dissenteria acuta, si verificano periodiche esacerbazioni della malattia con lievi sintomi di intossicazione. A poco a poco compaiono sintomi di danno ad altre parti del tratto gastrointestinale: nausea, vomito, dolore nella regione epigastrica e nell'ipocondrio destro, gonfiore, ecc. A volte si osserva un lungo decorso continuo della malattia.

La gravità della malattia è determinata in base alla gravità della reazione termica e ai segni di intossicazione, alla frequenza delle feci, alla natura dei movimenti intestinali e all'intensità del dolore addominale. Con una lieve dissenteria, la temperatura è subfebbrile o normale, i sintomi di danno al sistema nervoso e cardiovascolare sono assenti o lievi. Il dolore addominale è lieve, spesso diffuso. Le feci di solito non perdono il loro carattere fecale, la defecazione avviene non più di 10 volte al giorno, potrebbe non esserci tenesmo o falso bisogno di defecare. In casi moderati si manifestano segni di intossicazione, di regola si osserva un aumento della temperatura, dolori crampi all'addome, i movimenti intestinali di solito perdono il loro carattere fecale, si osserva una defecazione 10-25 volte al giorno, tenesmo e falsi stimoli a si osservano le feci. Nei casi più gravi si manifestano fenomeni di intossicazione e colite, la frequenza dei movimenti intestinali è di diverse dozzine di volte al giorno; Si possono sviluppare shock infettivo-tossico e grave disidratazione , epatite tossica o pancreatite; può verificarsi un'infezione secondaria. Complicanze molto rare sono la peritonite e l'ostruzione intestinale.

Descrizione

L'agente eziologico della dissenteria sono i seguenti tipi di batteri del genere Shigella: Shigella dissenteriae (nome obsoleto - Shigella Grigoriev - Shigi), Sh. flexneri (Shigella Flexner), Sh. boydii (Shigella di Boyd) e Sh. sonnei (Shigella Sonne). Sh. hanno la più alta patogenicità. dissenteriae, che produce una forte esotossina, la più piccola delle quali è Shigella Sonne. Nei paesi economicamente sviluppati, tra gli agenti causali della dissenteria predomina la Shigella Sonne, al secondo posto la Shigella Flexner. Una caratteristica importante della Shigella, soprattutto della specie Sonne, è la capacità di risiedere e moltiplicarsi per lungo tempo nei prodotti alimentari, in primis i latticini.

La dissenteria è una tipica infezione intestinale con meccanismo di trasmissione oro-fecale. La fonte dell'agente infettivo sono i pazienti che lo espellono nelle feci. Per la dissenteria causata da Sh. dyssenteriae, prevale la via di contatto e di trasmissione domestica dell'agente infettivo, con la dissenteria di Flexner - l'acqua, con la dissenteria di Sonne - il cibo. L'incidenza si registra durante tutto l'anno con il livello più elevato nel periodo estivo-autunnale.

Caratterizzato da disturbi di tutte le funzioni del tratto gastrointestinale, dallo sviluppo della disbiosi intestinale fin dai primi giorni della malattia e dalla persistenza a lungo termine di questi cambiamenti durante il periodo di convalescenza (da diverse settimane a diversi mesi o più). L'abuso di antibiotici nel periodo acuto della malattia, l'uso insufficiente della terapia patogenetica, la cattiva alimentazione durante il periodo di convalescenza e la presenza di malattie croniche concomitanti sono le ragioni principali che contribuiscono al decorso prolungato della malattia e alla formazione di malattie croniche post-infiammatorie. patologia infettiva degli organi digestivi. In circa 1/3 dei convalescenti, l'enterocolite post-dissenterica si sviluppa nei mesi successivi alla scomparsa delle manifestazioni cliniche della malattia.

L’immunità è di breve durata e specifica per tipo. A questo proposito, sono frequenti i casi di recidiva della malattia in caso di infezione da un agente patogeno appartenente a un sierotipo diverso.

Diagnostica

La diagnosi viene fatta sulla base del quadro clinico, dell'anamnesi epidemiologica e dei risultati di laboratorio. Nel sangue dei pazienti potrebbe esserci un aumento del numero di leucociti e uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra. Il metodo più importante per la conferma di laboratorio della diagnosi è l'esame batteriologico delle feci del paziente. Per aumentare l'efficacia di questo metodo è necessario seguire le regole fondamentali per la raccolta delle feci (prima di iniziare la terapia etiotropica, preferibilmente con grumi di muco).

Per confermare la diagnosi di dissenteria cronica, è necessario isolare la Shigella dalle feci del paziente della stessa specie (sierotipo) del periodo acuto della malattia.

Per identificare anticorpi specifici nel siero del sangue dei pazienti, viene utilizzata una reazione di emoagglutinazione indiretta con diagnostica della dissenteria. Un netto aumento dei titoli anticorpali nella dissenteria acuta nel tempo può essere rilevato a partire dal 5-8° giorno di malattia, seguito da un aumento entro il 15-20° giorno. Un metodo diagnostico indicativo può essere un test intradermico allergico con dissenteria. La sigmoidoscopia è importante nella diagnosi .

Trattamento

I pazienti con dissenteria sono ricoverati in ospedale secondo indicazioni cliniche (gravi e moderate) ed epidemiologiche (lavoratori di strutture alimentari, istituti per bambini e sistemi di approvvigionamento idrico, persone che vivono in dormitori, ecc.). Nel periodo acuto della malattia è necessario seguire una dieta. Il cibo deve essere meccanicamente e chimicamente delicato; sono esclusi il latte e i prodotti che irritano la mucosa del tratto gastrointestinale (spezie, bevande alcoliche, cibi grassi, piccanti, ecc.).

Per evitare un prolungamento del periodo di convalescenza è molto importante limitare l’uso di farmaci antibatterici, soprattutto antibiotici ad ampio spettro. Dovrebbero essere prescritti solo per la colite grave o le varianti gastroenterocolitiche al culmine della malattia fino alla cessazione della diarrea grave.

È necessario effettuare una terapia patogenetica: disintossicazione (bere molti liquidi, nei casi più gravi - somministrazione endovenosa di soluzioni idroelettrolitiche, soluzione di glucosio al 5%, emodesi, ecc.), Mantenendo l'emodinamica, prescrivendo agenti antinfiammatori e desensibilizzanti.

I pazienti con diagnosi batteriologicamente confermata di dissenteria acuta e i pazienti con dissenteria cronica sono soggetti a osservazione dispensaria presso l'ufficio di malattie infettive della clinica.

La prognosi con un trattamento tempestivo è favorevole nella stragrande maggioranza dei casi.

Prevenzione

La prevenzione è assicurata da misure sanitarie generali per il miglioramento delle aree popolate, dalla fornitura alla popolazione di acqua e prodotti alimentari di buona qualità e dall'educazione igienica della popolazione. È necessario un controllo sanitario rafforzato sull'attuazione delle regole per la raccolta del latte, la sua lavorazione, il trasporto e la vendita, sulla preparazione, conservazione e tempi di vendita dei prodotti alimentari. L'acqua proveniente da fonti d'acqua libere deve essere consumata solo dopo l'ebollizione.

Le misure antiepidemiche alla fonte dell’infezione comprendono l’identificazione attiva e precoce dei pazienti, il loro isolamento (a casa o in ospedale) e l’attuazione della disinfezione continua e finale . Le persone che hanno interagito con i pazienti vengono inviate per l'esame batteriologico delle feci; Sono posti sotto controllo medico per 7 giorni. Coloro che hanno avuto dissenteria vengono dimessi dall'ospedale non prima di 3 giorni dopo il recupero clinico, la normalizzazione delle feci e il ricevimento di un unico risultato negativo dell'esame batteriologico delle feci, effettuato non prima di 2 giorni dopo la fine del trattamento etiotropico. Le persone ricoverate per motivi epidemiologici vengono dimesse dopo un doppio esame batteriologico delle feci con esito negativo. Loro, così come tutti i convalescenti con diagnosi batteriologicamente confermata, sono soggetti a osservazione dispensaria per 3 mesi

Enciclopedia medica dell'Accademia russa delle scienze mediche

Misure riguardanti la fonte dell’infezione. Negli ultimi anni si è osservata la tendenza a lasciare a casa i pazienti affetti da dissenteria in modo più diffuso per creare le migliori condizioni per la loro guarigione. Tuttavia, in alcuni casi, la questione dell’opportunità del ricovero ospedaliero non può sollevare dubbi. Secondo le indicazioni cliniche, è obbligatorio il ricovero ospedaliero dei pazienti indeboliti, soprattutto dei bambini piccoli e degli anziani, dei pazienti con un quadro clinico grave della malattia, nonché in tutti i casi in cui è impossibile organizzare la supervisione medica e il trattamento necessario a domicilio.

Secondo le indicazioni epidemiologiche, il ricovero ospedaliero dei pazienti provenienti da istituti pediatrici, istituti scolastici chiusi e dormitori è obbligatorio. Inoltre, i lavoratori delle imprese e delle istituzioni alimentari e le persone ad essi equivalenti vengono ricoverati in ospedale in caso di malattia diarroica con qualsiasi diagnosi, così come i pazienti con dissenteria che vivono insieme a persone di questi contingenti.

Infine, secondo le indicazioni epidemiologiche, il ricovero è obbligatorio in tutti i casi in cui non sia possibile organizzare il necessario regime sanitario e antiepidemico presso il luogo del paziente.

Se viene presa la decisione di ricoverare un paziente, questa deve essere presa senza indugio, poiché un ricovero tardivo con una scarsa organizzazione della disinfezione in corso aumenta la probabilità che si verifichino malattie successive nell'epidemia a seguito dell'infezione da una fonte di infezione esistente. Ciò è stato dimostrato, in particolare, da A. L. Davydova: quando i pazienti sono stati ricoverati nei giorni 1-3 della malattia, malattie sequenziali sono comparse nei focolai nel 4,7% dei soggetti in contatto quando i pazienti sono stati ricoverati nei giorni 4-6 - in 8.2; % , dal 7° giorno in poi - nel 14,6% di coloro che hanno comunicato.

In ogni caso la decisione di lasciare il paziente a casa viene concordata con l’epidemiologo.

In caso di riacutizzazione di dissenteria cronica, anche la questione del ricovero viene decisa in base alle indicazioni cliniche ed epidemiologiche. I pazienti ricevono un ciclo di trattamento specifico e riparativo.

Quando si lascia il paziente a casa, gli viene prescritto un trattamento da uno specialista in malattie infettive presso la clinica o da un medico locale. Viene effettuato sotto la supervisione di un'infermiera locale. Ai pazienti affetti da dissenteria sottoposti a cure domiciliari vengono somministrati farmaci gratuitamente.

A causa della possibilità di un decorso prolungato della malattia, le misure relative ai convalescenti sono regolamentate. I bambini che hanno sofferto di dissenteria acuta vengono ricoverati in un istituto pediatrico immediatamente dopo il ricovero in convalescenza o 15 giorni dopo la dimissione da un ospedale per malattie infettive. Lo stesso periodo viene stabilito dopo il trattamento domiciliare, previo esito cinque volte negativo dell'esame batteriologico. Dopo essersi ripresi dalla malattia, non possono lavorare nel reparto ristorazione di un orfanotrofio o collegio per 2 mesi. I bambini che hanno avuto dissenteria cronica (così come portatori di batteri a lungo termine) possono essere ammessi in un istituto di assistenza all'infanzia in età prescolare o in un altro gruppo di bambini solo se le loro feci sono state completamente e persistentemente normalizzate per almeno 2 mesi in buone condizioni generali e temperatura normale.

Quando si stabilisce la procedura per l'osservazione dispensaria di coloro che sono guariti dalla malattia, vengono presi in considerazione il decorso della malattia, le condizioni della persona che è guarita dalla malattia e la sua professione.

Le persone che hanno avuto la malattia senza complicazioni o effetti collaterali, con mucosa intestinale normale e senza escrezione dell'agente patogeno, vengono osservate per 3-6 mesi dalla data della malattia. Allo stesso tempo, vengono esaminati mensilmente da un medico e sottoposti ad esame batteriologico. Coloro che sono stati malati di feci instabili a lungo termine o che espellono agenti patogeni da molto tempo vengono osservati per almeno 6 mesi con esame mensile ed esame batteriologico.

I lavoratori delle imprese e delle istituzioni alimentari, delle istituzioni pediatriche e delle persone a loro equivalenti che si sono riprese da una malattia non possono lavorare per 10 giorni dopo essere stati dimessi dall'ospedale. Eseguono 5 esami batteriologici delle feci e un esame scatologico. Dopo essere stati autorizzati a lavorare, vengono registrati presso il dispensario per 1 anno con un esame batteriologico mensile. Ai portatori identificati viene sospeso il lavoro negli istituti alimentari, pediatrici e in altre istituzioni epidemiologicamente importanti. Se la durata della carriera è superiore a 2 mesi, vengono trasferiti ad un altro lavoro e possono essere riammessi al lavoro precedente solo 1 anno dopo un risultato 5 volte negativo dell'esame batteriologico e in assenza di danni alla mucosa intestinale secondo la sigmoidoscopia .

Se dopo una malattia si verifica una ricaduta, il periodo di osservazione viene allungato di conseguenza.

L'osservazione dispensaria di coloro che sono guariti dalla malattia viene effettuata da una clinica o da un ambulatorio. In condizioni urbane, tra gli adulti, questo lavoro viene svolto sotto la guida del dipartimento di malattie infettive della clinica. Se necessario, coloro che sono guariti dalla malattia vengono qui sottoposti a ulteriori cure.

È inoltre istituita l'osservazione dispensaria con visita mensile ed esame batteriologico per le persone che hanno sofferto di una malattia diarroica ad eziologia sconosciuta (enterite, colite, gastroenterite, dispepsia, ecc.) per 3 mesi.

Misure riguardanti le persone circostanti. A causa del fatto che l'indagine non consente di identificare tutte le potenziali fonti di infezione da dissenteria nell'epidemia, i metodi di esame batteriologico delle persone che hanno comunicato con il paziente acquisiscono un ruolo importante. Queste persone vengono sottoposte ad un unico esame batteriologico in laboratorio o nel focolaio (prima di ricevere il batteriofago), fagico e osservazione (interrogatorio, esame) per 7 giorni. Allo stesso tempo, le persone che servono direttamente il malato richiedono grande attenzione.
Quando comunicano con un paziente a casa, i bambini che frequentano istituti per l'infanzia, lavoratori di imprese e istituzioni alimentari, fornitori di acqua, istituti per bambini e medici non sono ammessi in gruppi di bambini o svolgono i loro compiti regolari finché il paziente non viene ricoverato in ospedale o non si riprende, a condizione che trattamento di disinfezione e un risultato negativo della ricerca batteriologica.

Quando un paziente o un caso sospetto di dissenteria viene identificato in un istituto per bambini, i bambini, il personale del gruppo e della ristorazione vengono sottoposti a tre volte esame batteriologico e i bambini, inoltre, vengono sottoposti a un unico esame scatologico.

I pazienti e i portatori identificati nell'epidemia sono soggetti a isolamento ed esame clinico.

Durante l'esame e per 7 giorni dopo l'isolamento dell'ultimo malato in un istituto di cura per l'infanzia, è vietato trasferire i bambini ad altri gruppi e istituti, nonché ammettere nuovi bambini.

Tutte le persone che hanno comunicato con il paziente vengono sottoposte a doppia fagizzazione con batteriofago dissenteria quando il paziente è ricoverato in ospedale e tre volte quando lo trattano a casa.

In linea di principio, la fagizzazione dovrebbe essere eseguita dopo aver prelevato il materiale per l'esame batteriologico. Tuttavia, per ragioni estetiche, può essere considerato accettabile prelevare il materiale immediatamente dopo aver somministrato il fago.

In alcuni casi è necessario identificare attivamente i pazienti utilizzando il metodo porta a porta con il coinvolgimento del personale sanitario.

Misure ambientali. Dal momento in cui si sospetta la dissenteria, in focolaio viene organizzata una disinfezione continua, che viene effettuata fino al ricovero del paziente e, se lasciato a casa, fino alla completa guarigione.

I requisiti per la disinfezione continua sono gli stessi della febbre tifoide.

Dopo il ricovero del paziente viene effettuata la disinfezione finale.

Durante il dialogo igienico-educativo nel focolare gli ascoltatori dovrebbero essere portati a padroneggiare i seguenti principi fondamentali:

1) la dissenteria si trasmette per via fecale-orale, e quindi la sua prevenzione si riduce a: a) impedire la contaminazione del cibo e dell'acqua con feci umane; b) prevenire il consumo di cibo e acqua contaminati;

2) qualsiasi diarrea fa sospettare dissenteria, ma può verificarsi anche con altre malattie infettive e non infettive che richiedono metodi di cura diversi; la diagnosi corretta è possibile solo in un istituto medico;

3) cure tardive, insufficienti o errate rendono difficile una rapida guarigione; I pazienti con una forma prolungata della malattia non solo possono infettare gli altri, ma spesso soffrono essi stessi di ricadute della malattia.

Da queste disposizioni deriva la conclusione più importante che la diagnosi e il trattamento delle malattie sono affare solo degli operatori sanitari e che le misure preventive riguardano principalmente l'intera popolazione.

La maggior parte delle disposizioni di cui sopra si applicano anche ad altre infezioni intestinali.

1. Misure mirate alla fonte dell'infezione

1.1. L'identificazione viene effettuata:
quando si cerca assistenza medica;
durante le visite mediche e durante l'osservazione di persone che hanno interagito con i pazienti;
in caso di epidemia di infezione intestinale acuta (AEI), possono essere effettuati esami batteriologici straordinari sui contingenti decretati in un dato territorio o struttura (la necessità, la frequenza e il volume sono determinati dagli specialisti del Centro per lo Stato Visita medica);
tra i bambini che frequentano istituti prescolari, cresciuti in orfanotrofi, collegi, vacanze in istituti sanitari estivi, durante l'esame prima della registrazione in questo istituto e esame batteriologico in presenza di indicazioni epidemiche o cliniche; quando si ricevono bambini che ritornano nelle istituzioni elencate dopo una malattia o un'assenza prolungata (3 giorni o più esclusi i fine settimana) (la visita viene effettuata solo se è presente un certificato del medico locale o dell'ospedale che indica la diagnosi della malattia) ;
quando il bambino viene ammesso all'asilo al mattino (i genitori vengono intervistati sulle condizioni generali del bambino, sulla natura delle feci; se ci sono disturbi e sintomi clinici caratteristici dell'OKI, il bambino non viene ammesso all'asilo, ma viene inviato in ospedale).

1.2. La diagnosi viene effettuata sulla base di dati clinici, epidemiologici e risultati di test di laboratorio

1.3. Contabilità e registrazione:
Documenti primari per la registrazione delle informazioni sulla malattia:
tessera ambulatoriale (modulo n. 025/u); storia dello sviluppo del bambino (modulo n. 112/u), cartella clinica (modulo n. 026/u).
Il caso della malattia viene iscritto nel registro delle malattie infettive (modulo n. 060/u).

1.4. Notifica d'urgenza al Centro per l'esame di Stato
I pazienti con dissenteria sono soggetti a registrazione individuale nei centri sanitari centrali territoriali. Il medico che ha registrato il caso della malattia invia una notifica di emergenza al Centro per l'esame di Stato (modulo n. 058/u): primaria - oralmente, telefonicamente, in città nelle prime 12 ore, nelle zone rurali - 24 ore ; finale - per iscritto, dopo aver effettuato la diagnosi differenziale e ottenuto i risultati batteriologici
o studio sierologico, entro e non oltre 24 ore dal momento del loro ricevimento.

1.5. Isolamento
Il ricovero in un ospedale per malattie infettive viene effettuato secondo le indicazioni cliniche ed epidemiche.
Indicazioni cliniche:
tutte le forme gravi di infezione, indipendentemente dall’età del paziente;
forme moderate nei bambini piccoli e nelle persone di età superiore ai 60 anni con un contesto premorboso gravato;
malattie in persone gravemente indebolite e gravate da malattie concomitanti;
forme protratte e croniche di dissenteria (con esacerbazione).

Indicazioni epidemiche:
se esiste il pericolo di diffusione dell’infezione nel luogo di residenza del paziente;
lavoratori di imprese alimentari e persone ad essi equiparate, se sospettati di essere fonte di infezione (obbligatorio per un esame clinico completo)

1.7. Estratto
I dipendenti delle imprese alimentari e le persone ad essi equivalenti, i bambini che frequentano istituti prescolari, collegi e istituti sanitari estivi, vengono dimessi dall'ospedale dopo il completo recupero clinico e un unico risultato negativo di un esame batteriologico effettuato 1-2 giorni dopo la fine del trattamento. In caso di risultato positivo dell'esame batteriologico, il ciclo di trattamento viene ripetuto.
Le categorie di pazienti non riconducibili al contingente sopra indicato vengono dimesse dopo la guarigione clinica. La questione della necessità di un esame batteriologico prima della dimissione viene decisa dal medico curante.

1.8. La procedura per l'ammissione alle squadre organizzate e al lavoro
I dipendenti delle imprese alimentari e le persone ad essi equiparate possono lavorare, e i bambini che frequentano gli asili nido, che sono allevati negli orfanotrofi, negli orfanotrofi, nei collegi, che sono in vacanza negli istituti sanitari estivi, possono visitare questi istituti immediatamente dopo la dimissione dall'ospedale o il trattamento a casa sulla base di un certificato di guarigione e in presenza di un risultato negativo di un'analisi batteriologica. In questo caso non viene effettuato un ulteriore esame batteriologico.

I pazienti che non rientrano nelle categorie sopra indicate possono lavorare e unirsi a team organizzati subito dopo la guarigione clinica.

I dipendenti delle imprese alimentari e le persone a loro equivalenti, con risultati positivi di un esame batteriologico di controllo effettuato dopo un secondo ciclo di trattamento, vengono trasferiti ad un altro lavoro non correlato alla produzione, allo stoccaggio, al trasporto e alla vendita di cibo e acqua (fino al recupero). Se l'escrezione dell'agente patogeno continua per più di 3 mesi dopo la malattia, allora, come portatori cronici, vengono trasferiti a vita a un lavoro non correlato all'approvvigionamento di cibo e acqua e, se il trasferimento è impossibile, vengono sospesi dal lavoro con il pagamento delle prestazioni di assicurazione sociale.

I bambini che hanno subito un'esacerbazione di dissenteria cronica vengono ammessi al gruppo infantile se le loro feci si sono normalizzate per almeno 5 giorni, le loro condizioni generali sono buone e la loro temperatura è normale. L'esame batteriologico viene effettuato a discrezione del medico curante.

1.9. Osservazione dispensaria.
I dipendenti delle imprese alimentari e le persone a loro equivalenti che hanno avuto dissenteria sono soggetti all'osservazione del dispensario per 1 mese. Al termine dell'osservazione clinica, il medico curante determina la necessità di un esame batteriologico.

I bambini che hanno avuto dissenteria e frequentano istituti prescolari e collegi sono soggetti all'osservazione del dispensario per 1 mese dopo la guarigione. A loro viene prescritto un esame batteriologico secondo le indicazioni (presenza di feci instabili a lungo termine, escrezione di un agente patogeno dopo un ciclo completo di trattamento, perdita di peso, ecc.).

I dipendenti delle imprese alimentari e le persone ad esse equiparate, con esito positivo di un esame batteriologico di controllo effettuato dopo un secondo ciclo di trattamento, sono soggetti a osservazione dispensatoria per 3 mesi. Alla fine di ogni mese viene effettuato un unico esame batteriologico. La necessità di eseguire la sigmoidoscopia e gli studi sierologici è determinata dal medico curante.

Le persone con diagnosi di malattia cronica sono sottoposte a osservazione dispensaria per 6 mesi (dalla data della diagnosi) con visita mensile ed esame batteriologico.

Al termine del periodo stabilito di esame clinico, la persona osservata viene cancellata dall'elenco da parte di un medico infettivologo o di un medico locale, previa completa guarigione clinica e benessere epidemico in focolaio.

2. Attività finalizzate al meccanismo di trasmissione

2.1.Disinfezione ordinaria

In ambito residenziale viene effettuata dal paziente stesso o da chi lo assiste. È organizzato dal medico che ha effettuato la diagnosi.
Misure sanitarie e igieniche: il paziente è isolato in una stanza separata o in una parte recintata di essa (la stanza del paziente viene pulita e ventilata quotidianamente), il contatto con i bambini è escluso;
il numero di oggetti con cui il paziente può entrare in contatto è limitato;
si osservano le norme di igiene personale;
vengono forniti un letto separato, asciugamani, articoli per la cura e utensili per il cibo e le bevande del paziente;
i piatti e gli oggetti per la cura del paziente vengono conservati separatamente dai piatti degli altri membri della famiglia;
La biancheria sporca del paziente viene tenuta separata dalla biancheria dei familiari.

Mantenere la pulizia nelle camere e nelle aree comuni. In estate nei locali vengono sistematicamente eseguite misure di lotta contro le mosche. Nei focolai di dissenteria dell'appartamento, è consigliabile utilizzare metodi fisici e meccanici di disinfezione (lavaggio, stiratura, ventilazione), nonché l'uso di detergenti e disinfettanti, soda, sapone, stracci puliti, ecc.

Nell'educazione prescolare viene svolta durante il periodo massimo di incubazione da personale sotto la supervisione di un operatore sanitario

2.2. Disinfezione finale
Nelle epidemie condominiali, dopo il ricovero o la guarigione del paziente, questa viene eseguita dai suoi parenti utilizzando metodi fisici di disinfezione e detergenti e disinfettanti. Le istruzioni sulla procedura per il loro utilizzo e disinfezione sono eseguite da operatori sanitari del dipartimento medico locale, nonché da un epidemiologo o da un assistente di un epidemiologo del Centro territoriale per l'esame di stato.

Negli asili nido, nei collegi, negli orfanotrofi, negli ostelli, negli hotel, negli istituti sanitari per bambini e adulti, nelle case di cura, nei centri abitati dove vivono famiglie numerose e socialmente svantaggiate, viene effettuato previa registrazione di ciascun caso da parte di un centro di disinfezione e sterilizzazione ( CDS) o un centro di disinfezione del Centro territoriale per gli esami di stato centrali entro le prime 24 ore dal momento della ricezione di una notifica di emergenza su richiesta di un epidemiologo o del suo assistente. La disinfezione della camera non viene effettuata. Utilizzare disinfettanti approvati per l'uso dal Ministero della Salute

2.3. Studi di laboratorio dell'ambiente esterno

La questione della necessità di ricerca, del suo tipo, volume, frequenza è decisa dall'epidemiologo o dal suo assistente.
Per la ricerca batteriologica, di norma, vengono prelevati campioni di residui di cibo, acqua e tamponi da oggetti ambientali.

3. Misure rivolte alle persone che hanno comunicato con la fonte del contagio

3.1. Rivelando
Le persone che hanno comunicato con la fonte dell'infezione negli istituti prescolari sono i bambini che frequentavano lo stesso gruppo del malato al momento approssimativo dell'infezione; personale, personale addetto alla ristorazione e nell'appartamento - residenti di questo appartamento.

3.2. Esame clinico

Viene effettuato da un medico locale o da uno specialista in malattie infettive e comprende un sondaggio, una valutazione delle condizioni generali, un esame, una palpazione dell'intestino e una misurazione della temperatura corporea. Viene specificata la presenza dei sintomi della malattia e la data della loro insorgenza.

3.3. Raccolta dell'anamnesi epidemiologica

Viene determinata la presenza di malattie simili sul luogo di lavoro (studio) del malato e di coloro che hanno comunicato con lui, nonché il fatto che il malato e coloro che comunicano con lui hanno consumato prodotti alimentari sospettati come fattore di trasmissione .

3.4 Controllo medico

Fissato per 7 giorni dal momento in cui viene isolata la fonte dell'infezione. In un centro collettivo (scuola materna, ospedale, sanatorio, scuola, collegio, istituto di cura estivo, impresa alimentare e impresa di approvvigionamento idrico) viene eseguito da un operatore sanitario dell'impresa specificata o della struttura medica territoriale. Nei focolai condominiali, i “lavoratori del settore alimentare” e le persone ad essi equiparate, nonché i bambini che frequentano gli asili nido sono soggetti a controllo medico. Viene effettuato da operatori sanitari nel luogo di residenza dei comunicanti.

Ambito di osservazione: sondaggio quotidiano (nelle scuole materne 2 volte al giorno - mattina e sera) sulla natura delle feci, esame, termometria. I risultati dell'osservazione vengono inseriti nel giornale delle osservazioni di coloro che hanno comunicato, nella storia dello sviluppo del bambino (modulo n. 112/u), nella scheda ambulatoriale (modulo n. 025/u); o nella cartella clinica del bambino (modulo n. 026/u), e i risultati dell'osservazione degli addetti alla ristorazione - nella rivista “Salute”.

3.5. Misure restrittive del regime

Condotto entro 7 giorni dall'isolamento del paziente. Viene interrotta l'ammissione di bambini nuovi e temporaneamente assenti nel gruppo prescolare da cui il paziente è isolato.
Dopo aver isolato il paziente, è vietato trasferire i bambini da questo gruppo ad altri. Non è consentita la comunicazione con bambini di altri gruppi. È vietata la partecipazione del gruppo in quarantena a eventi culturali generali.
Vengono organizzate passeggiate di gruppo in quarantena previo isolamento del gruppo sul posto; partire e tornare al gruppo da una passeggiata, oltre a procurarsi il cibo - per ultimo.

3.6. Prevenzione dell'emergenza
Non effettuato. Puoi usare il batteriofago della dissenteria

3.7. Esame di laboratorio
La questione della necessità di ricerca, del suo tipo, volume, frequenza è determinata dall'epidemiologo o dal suo assistente.
Di norma, in un team organizzato, viene effettuato un esame batteriologico delle persone comunicanti se si ammala un bambino di età inferiore a 2 anni, che frequenta un asilo nido, un dipendente di un'impresa alimentare o una persona equivalente.

Nei focolai negli appartamenti vengono esaminati i "lavoratori del settore alimentare" e le persone a loro equiparate, i bambini che frequentano gli asili nido, i collegi e gli istituti sanitari estivi. Al ricevimento dell'esito positivo di un esame batteriologico, le persone appartenenti alla categoria dei “lavoratori alimentari” e ad essi equiparate vengono allontanate dal lavoro relativo ai prodotti alimentari o dai gruppi organizzati in visita e vengono inviate al centro sanitario clinico della clinica territoriale per risolvere il problema del loro ricovero in ospedale

3.8. Educazione alla salute
Si tiene una conversazione sulla prevenzione dell'infezione da agenti patogeni intestinali

DISSENTERIA

SIGELLOSI

Infezione batterica - più spesso causata dalla shigella di Sonne e Flexner, meno spesso da Grigoriev-Shig e Schmitz-Stutzer. Incubazione 1-7 (2-3) giorni. Di solito si manifestano come emocolite, la forma Sonne si manifesta anche come gastroenterocolite (infezione alimentare). Accompagnato da tossicosi di vario grado con vomito, disturbi cardiovascolari e nei neonati - anche esicosi e acidosi.

Definizione - gruppo di malattie infettive batteriche di origine antropica con meccanismo di trasmissione oro-fecale. È caratterizzato da un danno predominante alla mucosa del colon distale e da un'intossicazione generale.

Agente patogeno - un gruppo di microrganismi della famiglia Tnterobacteriaceae del genere Shigella, di cui 4 specie: 1) gruppo A - Sh.dysenteriae, che comprendeva i batteri Sh.dysenteriae 1 - Grigoriev-Shigi, Sh.dysenteriae 2 - Stutzer-Schmitz e Sh.dysenteriae 3-7 Grandi - Sachs (sierovar 1-12, di cui 2 e 3 dominanti); 2) gruppo B - Sh.flexneri con sottospecie Sh.flexneri 6 - Newcastle (sierotipi 1-5, ciascuno dei quali è diviso in sottosierotipi a e b, nonché sierotipi 6, X e Y, di cui 2a, 1b e 6 dominare) ; 3) gruppo Sh.boydii (sierotipi 1-18, di cui 4 e 2 sono dominanti) e 4) gruppo D - Sh.sonnei (dominano le varianti biochimiche Iie, IIg e Ia). I tipi più comuni sono Sonne (fino al 60-80%) e Flexner.

Le Shigella sono bastoncini Gram-negativi, immobili, aerobi facoltativi. Bacillo di Grigoriev - Shigi produce Shigitossina, o esotossina, mentre altre specie producono endotossina termolabile. La dose infettiva più alta è caratteristica dei batteri Grigoriev-Shiga. Grande per i batteri Flexner e più grande per i batteri Sonne. I rappresentanti delle ultime due specie sono i più stabili nell'ambiente: sui piatti e sulla biancheria bagnata possono persistere per mesi, nel terreno - fino a 3 mesi, sul cibo - diversi giorni, nell'acqua - fino a 2 mesi; quando riscaldato a 60° Muoiono dopo 10 minuti, se bolliti - immediatamente, in soluzioni disinfettanti - entro pochi minuti.

Serbatoio e fonti di agenti patogeni: una persona affetta da forma acuta o cronica di dissenteria, nonché un portatore convalescente o transitorio.

Periodo di contagiosità della fonte pari all'intero periodo delle manifestazioni cliniche della malattia più il periodo di convalescenza durante l'escrezione dell'agente patogeno nelle feci (solitamente da 1 a 4 settimane). Il trasporto a volte dura diversi mesi.

Meccanismo di trasmissione degli agenti patogeni fecale-orale; vie di trasmissione - acqua, cibo (fattori di trasmissione - una varietà di prodotti alimentari, in particolare latte e latticini) e casa (fattori di trasmissione - mani, stoviglie, giocattoli, ecc. contaminati dall'agente patogeno).

Sensibilità naturale delle persone alto. L'immunità post-infettiva è instabile, sono possibili reinfezioni.

Segni epidemiologici di base. La malattia è diffusa, ma l'incidenza predomina nei Paesi in via di sviluppo tra le popolazioni con condizioni socio-economiche e igienico-sanitarie insoddisfacenti. I bambini si ammalano più spesso durante i primi 3 anni di vita. Gli abitanti delle città si ammalano 2-4 volte più spesso rispetto ai residenti nelle zone rurali. Tipica è la stagionalità estivo-autunnale. La morbilità dell'epidemia non è rara e nelle epidemie legate all'acqua predomina la Shigella Flexner come agente eziologico, mentre nelle epidemie alimentari (latticini) predomina la Shigella Sonne.

Periodo di incubazione da 1 a 7 giorni, più spesso 2-3 giorni.

Principali segni clinici. Nei casi tipici (forma colitica), la malattia inizia in modo acuto. Il dolore crampiforme appare nella regione iliaca sinistra. Falso bisogno di defecare. Le feci sono scarse, mucose e sanguinanti. La temperatura corporea può salire a 38-39° C. C'è perdita di appetito, mal di testa, vertigini, debolezza e lingua patinata. Il colon sigmoideo è spasmodico e doloroso alla palpazione. Nei casi atipici, la dissenteria acuta si manifesta sotto forma di gastroenterite o gastroenterocolite con sintomi di intossicazione, dolore nella regione epigastrica e feci molli. La shigellosi cronica può manifestarsi in forme ricorrenti o protratte (continue): la riacutizzazione avviene solitamente dopo 2-3 mesi. dopo la dimissione dall'ospedale, a volte più tardi - fino a 6 mesi. Le forme subcliniche vengono solitamente rilevate solo durante gli esami batteriologici per indicazioni epidemiologiche.

Diagnostica di laboratorio si basa sull'isolamento dell'agente patogeno dalle feci con l'istituzione della sua specie e genere, resistenza agli antibiotici, ecc. Per identificare la dinamica degli anticorpi della dissenteria nel sangue, vengono eseguiti test RSK, RPGA con sieri accoppiati, tuttavia, questa reazione è di scarsa utilità per scopi diagnostici precoci.

Osservazione dispensaria della persona malata. Procedura e termini di osservazione del dispensario:

Le persone affette da dissenteria cronica, confermata dal rilascio dell'agente patogeno, e i portatori che secernono l'agente patogeno per lungo tempo, sono soggetti ad osservazione per 3 mesi. con una visita mensile da parte di uno specialista in malattie infettive presso una clinica o un medico locale e un esame batteriologico. Nello stesso periodo viene effettuato un esame per le persone che soffrono di feci instabili da molto tempo;

I dipendenti delle imprese alimentari e le persone ad essi equiparate, dopo la dimissione dal lavoro, rimangono sotto osservazione dispensatoria per 3 mesi. con un esame mensile da parte di un medico, nonché un esame batteriologico; le persone affette da dissenteria cronica sono sottoposte a osservazione dispensatoria per 6 mesi. con esame batteriologico mensile. Trascorso questo periodo, con la guarigione clinica, potranno essere ammessi a lavorare nella loro specialità;

Le persone affette da portamento a lungo termine sono soggette a indagini cliniche e trattamenti ripetuti fino alla guarigione.

Al termine del periodo di osservazione, esaurito l'attività di ricerca, con guarigione clinica e benessere epidemiologico nell'ambiente, la persona osservata viene cancellata dal registro. La cancellazione viene effettuata su commissione di uno specialista in malattie infettive presso una clinica o di un medico locale insieme a un epidemiologo. La decisione della commissione viene registrata in apposita voce nella documentazione medica.

Sono comuni principi di organizzazione dell'osservazione dispensaria delle malattie infettive guarite, metodi di prevenzione non specifica sul posto medico, in équipe.

Dissenteria.

Persone sottoposte ad osservazione che sono direttamente collegati alla produzione, allo stoccaggio, al trasporto e alla vendita di prodotti alimentari e sono a loro equiparati, che hanno avuto dissenteria con un tipo accertato di agenti patogeni e portatori di batteri. Dei restanti gruppi della popolazione, l'osservazione riguarda solo i pazienti con dissenteria cronica e persone con feci instabili a lungo termine, che sono dipendenti di imprese alimentari e ad esse equiparate.

Sono stabilite le seguenti modalità e termini di osservazione dispensaria:

1. Le persone affette da dissenteria cronica, confermata dal rilascio dell'agente patogeno, portatori di batteri che secernono l'agente patogeno per lungo tempo, sono sottoposte ad osservazione per 3 mesi con visita mensile da parte di un medico dell'ospedale clinico o di un medico locale. L'esame batteriologico dei contingenti elencati viene effettuato una volta al mese. Allo stesso tempo vengono esaminate le persone che soffrono da molto tempo di feci instabili.
2. I dipendenti delle imprese alimentari e le persone a loro equiparate che hanno sofferto di dissenteria acuta, dopo essere stati dimessi dal lavoro, rimangono nel registro del dispensario per 3 mesi. Durante questo periodo, vengono esaminati mensilmente da un medico del CIZ o da un medico locale e una volta al mese viene effettuato un esame batteriologico delle feci.
3. I dipendenti delle imprese alimentari e le persone a loro equiparate che soffrono di dissenteria cronica sono soggetti a osservazione dispensatoria per 6 mesi con esame batteriologico mensile delle feci. Dopo questo periodo, in caso di completa guarigione clinica, queste persone possono lavorare nella loro specialità.
4. In tutti i casi di portatore batterico prolungato questi soggetti vengono sottoposti ad esame clinico e a trattamenti ripetuti fino alla guarigione.

Salmonellosi.

I dipendenti delle strutture alimentari e simili sono soggetti a osservazione nel centro sanitario della clinica. che hanno sofferto di forme acute della malattia. Il periodo di osservazione è di 3 mesi con esame mensile ed esame batteriologico delle feci. Nelle forme generalizzate l'esame batteriologico si effettua in modo simile a quello dei convalescenti da febbre tifoide.

Convalescenti - lavoratori dell'industria alimentare e le persone a loro equiparate che continuano a espellere agenti patogeni dopo la dimissione dall'ospedale o che li hanno escreti durante un periodo di osservazione del dispensario di tre mesi non sono autorizzate a svolgere il loro lavoro principale per 15 giorni. Durante questo periodo vengono effettuati cinque esami batteriologici delle feci, un singolo esame della bile e un esame clinico. Se l'esito dell'esame batteriologico è positivo, l'esame viene ripetuto entro 15 giorni.

Quando l'escrezione batterica è stabilita per più di 3 mesi queste persone (portatori cronici) sono sospese dal loro lavoro principale per almeno un anno e rimangono sotto registrazione presso il dispensario per tutto questo tempo. Durante questo periodo, conducono studi clinici e batteriologici 2 volte l'anno, in primavera e in autunno. Dopo questo periodo e se ci sono risultati negativi dell'esame batteriologico, viene effettuato un quadruplo esame batteriologico, che comprende tre esami delle feci e uno della bile. Dopo aver ricevuto i risultati negativi dei test, queste persone possono lavorare nella loro specialità. Se dopo un anno di osservazione ottengono almeno un risultato positivo, vengono considerati portatori cronici di batteri e vengono sospesi dal lavoro nella loro specialità. Devono essere registrati presso il KIZ e il SES nel loro luogo di residenza a vita.

Escherichiosi.

I dipendenti delle strutture alimentari e affini sono soggetti a osservazione per 3 mesi. Vengono effettuati mensilmente un esame batteriologico delle feci e un esame del paziente da parte di un medico dell'ospedale clinico o di un medico locale. Gli altri contingenti non sono soggetti all'osservazione dispensatoria.

Elmintiasi.

KIZ organizza il lavoro per rilevare l'elmintiasi tra la popolazione, effettua la contabilità e il controllo sul trattamento e il lavoro preventivo per identificare e migliorare la salute delle persone infestate e l'osservazione dispensatoria delle stesse.

I test per l'elmintiasi vengono eseguiti in laboratori diagnostici clinici di cura e istituzioni preventive.

Ai lavoratori del SES è affidato il compito di organizzare il lavoro per effettuare indagini sulla popolazione per le elmintiasi; manuale metodologico; controllo selettivo della qualità del trattamento e del lavoro preventivo; esame della popolazione per elmintiasi nei focolai secondo indicazioni epidemiologiche; studio degli elementi dell'ambiente esterno (terreno, prodotti, dilavamenti, ecc.) per stabilire le vie di infezione.

L'efficacia del trattamento per i sopravvissuti all'ascariasi è determinata dall'esame di controllo delle feci dopo la fine del trattamento dopo 2 settimane e 1 mese, enterobiasi - secondo i risultati di uno studio sul raschiamento perianale dopo 14 giorni, tricocefalosi - secondo uno studio scatologico tre volte negativo ogni 5 giorni.

Infestato dalla tenia nana(imenolepidosi) dopo il trattamento vengono osservati per 6 mesi con esame mensile delle feci per la ricerca di uova di vermi e nei primi 2 mesi - ogni 2 settimane. Se durante questo periodo tutti i test risultano negativi vengono cancellati dal registro. Se vengono rilevate uova di elminti, viene effettuato un trattamento ripetuto, l'osservazione continua fino al completo recupero.

I pazienti affetti da teniasi dopo il successo del trattamento vengono monitorati presso il dispensario per almeno 4 mesi e pazienti con difillobotriasi - 6 mesi. L'efficacia del trattamento deve essere monitorata dopo 1 e 2 mesi. I test devono essere ripetuti dopo altri 3-5 giorni. Al termine del periodo di osservazione viene eseguito un esame delle feci. In caso di esito negativo, nonché in assenza di denunce relative al passaggio delle articolazioni, tali soggetti vengono cancellati dal registro.

Questo va sottolineato soprattutto la sverminazione per la difillobotriasi è combinata con la terapia patogenetica, in particolare con il trattamento dell'anemia. L'osservazione clinica sei mesi dopo la sverminazione viene effettuata parallelamente ai test di laboratorio mensili sulle feci per le uova di elminti e il sangue in caso di anemia da difillobotriasi, combinata con invasione e anemia perniciosa essenziale.

Trichinosi.

A causa della convalescenza prolungata, coloro che sono guariti dalla trichinosi sono soggetti a osservazione dispensatoria per 6 mesi e, se indicato, per 1 anno. Nelle città viene eseguito da medici della CIZ e nelle zone rurali da medici locali. Termini di esame clinico: 1-2 settimane, 1-2 e 5-6 mesi dopo la dimissione.

Metodi di esame clinico:

1. clinico (rilevamentodolori muscolari, fenomeni astenici, patologie cardiovascolari ed eventuali altre patologie);
2. elettrocardiografico;
3. laboratorio (contando il numero di eosinofili, determinando il livello di acido sialico, proteina C-reattiva).

Coloro che sono guariti dalla malattia vengono cancellati dal registro del dispensario se assenti dolore muscolare, fenomeni cardiovascolari e astenici, diminuzione significativa dell'onda T sull'ECG e normalizzazione di altri parametri di laboratorio.

Epatite virale.

Epatite virale A.

L'osservazione dispensaria di coloro che si sono ripresi dalla malattia viene effettuata entro e non oltre 1 mese dalla dimissione da parte del medico curante dell'ospedale. Se i convalescenti non presentano anomalie cliniche o biochimiche possono essere cancellati dal registro. Convalescenti,avendo effetti residui, dopo 3 mesi vengono registrati presso il KIZ, dove vengono riesaminati.

Epatite virale parenterale (C, B).

Osservazione dispensaria per pazienti che hanno avuto epatite acuta C, B, epatite cronica SV e “portatori” di anti-HCV e HBsAg effettuate da medici infettivologi in:

• uffici dispensari (consultivi) degli ospedali per malattie infettive cittadini (regionali);
• Istituti medici clinici di ambulatori nel luogo di residenza del paziente (luogo di soggiorno).
• In assenza di CID, l'osservazione del dispensario viene effettuata da un terapista o pediatra locale.

Sono soggette all’osservazione dispensatoria:

• guarito da una forma acuta di HCV, HBV (OGS, OGV);
• con forma cronica di HCV, HBV (CHC, CHB);
• “portatori” del virus dell’epatite C (anti-HCV). In questo caso, il termine “portatore” del virus dell’epatite C dovrebbe essere percepito come statistico fino alla decifrazione della diagnosi (di solito CHC).

L'osservazione del dispensario consiste in una visita medica e in esami di laboratorio. La visita medica comprende:

• esame della pelle e delle mucose (pallore, ittero, alterazioni vascolari, ecc.);
• indagine per la presenza di disturbi caratteristici (diminuzione dell'appetito, affaticamento, dolore addominale, nausea, vomito, ecc.);
• determinazione con palpazione e percussione delle dimensioni del fegato e della milza, determinazione della consistenza e dell'indolenzimento.

Esame di laboratorio include la definizione:

• livello di bilirubina e sue frazioni;
• attività dell’alanina aminotransferasi (di seguito denominata ALT).

Altri esami di laboratorio e consultazioni mediche vengono eseguiti su prescrizione del medico curante., conducendo l'osservazione del dispensario.

Una visita medica primaria e un esame di laboratorio vengono effettuati 10 giorni dopo la dimissione dall'organizzazione sanitaria in cui è stata fornita l'assistenza medica, per risolvere il problema dell'invalidità temporanea per lavoratori e studenti negli istituti di istruzione.

Risultati della visita medica iniziale e dell'esame di laboratorio, eseguiti in un'organizzazione ospedaliera, sono allegati alla scheda di dimissione e trasferiti in conformità con la legislazione della Repubblica di Bielorussia sull'assistenza sanitaria all'ambulatorio del luogo di residenza (luogo di soggiorno) della persona malata.

Sulla base dei risultati della visita medica iniziale e dell'esame di laboratorio, viene presa una decisione sulla chiusura o sulla proroga di un certificato di incapacità temporanea al lavoro e vengono fornite raccomandazioni.

L'osservazione dispensaria di coloro che si sono ripresi dall'AGS, l'AGV viene effettuata 3, 6, 9, 12 mesi dopo il completamento del ciclo di trattamento al fine di controllare il periodo convalescenza, identificazione tempestiva dei pazienti con decorso cronico della malattia, selezione delle tattiche per la terapia etiotropica.

L'osservazione del dispensario include:

• controllo medico;
• esami del sangue di laboratorio per bilirubina, ALT e per i pazienti che sono stati sottoposti a AHS e non hanno ricevuto terapia antivirale, si raccomanda un esame del sangue per la presenza di HCV RNA o HBV DNA mediante PCR 3 e 6 mesi dopo la diagnosi;
• Esame ecografico (di seguito denominato ecografia) degli organi addominali.

Coloro che si sono ripresi da AGS e OGV vengono rimossi dall'osservazione del dispensario12 mesi dopo la dimissione dall'ospedale con:

1. nessun reclamo;
2. parametri costantemente normali dei test biochimici;
3. eliminazione dell'HCV RNA o dell'HBV DNA;
4. la presenza di due risultati negativi di HCV RNA o HBV DNA nel sangue mediante PCR.

Se i risultati sono positivi dopo 3 mesi, si consiglia uno studio sul genotipo del virus e sul livello di carica virale per decidere la tattica del trattamento antivirale.

A seconda del decorso clinico del processo infettivo Esistono quattro gruppi di osservazione clinica di pazienti con CHC (comprese le varianti di epatite mista B, D, C).

Il primo gruppo comprende individui in cui la malattia procede senza segni di attività biochimica e (o) morfologica. L'osservazione dispensaria dei pazienti in questo gruppo viene effettuata almeno una volta all'anno.

Il programma di osservazione clinica comprende:

1. controllo medico;
2. esame del sangue per bilirubina, ALT, AST, γ-GTP;
3. Ultrasuoni degli organi addominali;
4. determinazione della carica virale (numero di copie di HCV RNA o HBV DNA) nel tempo (al suo aumento si decide di prescrivere una terapia antivirale).

Il secondo gruppo comprende individui in cui la malattia si manifesta con segni di attività biochimica e (o) morfologica del processo patologico, fibrosi del parenchima epatico. Il programma di osservazione clinica comprende:

• controllo medico;
• esame del sangue per bilirubina, ALT, AST, γ-GTP - 1 volta al trimestre;
• esame del sangue per a-fetoproteina - una volta all'anno;
• Ultrasuoni degli organi addominali - una volta all'anno;
• determinazione del livello di carica virale (HCV RNA o HBV DNA) indinamica. Quando aumenta, viene presa la decisione di prescrivere una terapia antivirale.

Per motivi medici è possibile ampliare la frequenza e la portata degli esami di laboratorio.

Il terzo gruppo comprende persone che ricevono una terapia antivirale (etiotropica).

Tenendo conto della tollerabilità dei farmaci antivirali il programma di osservazione del dispensario prevede:

• visita medica - almeno una volta al mese;
• studio dei parametri dell'emogramma con conteggio delle piastrine - almeno una volta al mese;
• Ultrasuoni degli organi addominali - almeno una volta ogni 3 mesi;
• determinare il livello di carica virale - almeno una volta ogni 3 mesi. La frequenza e la portata dei test di laboratorio possono essere ampliatiper ragioni mediche.

La decisione di interrompere la terapia antivirale Le modifiche al regime vengono solitamente apportate nei primi 3 mesi di trattamento.

Dopo aver completato il corso di terapia antivirale e remissione stabile del processo patologico L'osservazione del dispensario continua per un periodo di 3 anni con la frequenza di osservazione:

1. nel primo anno - una volta al trimestre;
2. secondo e terzo - 2 volte l'anno.

Durante questo periodo, il programma di osservazione clinica prevede:

1. ad ogni visita: visita medica, ricercaparametri biochimici, esame del sangue generale, ecografia degli organi addominali;
2. PCR - almeno una volta all'anno.

Per motivi medici è possibile ampliare la frequenza e la portata degli esami di laboratorio.

Dopo 3 anni di follow-up, un paziente che ha avuto CHC, CHB viene escluso dal follow-up se:

• nessun reclamo;
• risultati soddisfacenti di una visita medica;
• normalizzazione delle dimensioni del fegato;
• risultati dei test biochimici costantemente normali
• due risultati negativi della PCR del sangue per l'RNA o il DNA dell'HCV

Per motivi medici è possibile ampliare la frequenza e la portata degli esami di laboratorio.

In assenza di dinamiche positive il paziente viene trasferito al quarto gruppo di osservazione del dispensario.

Quarto gruppo di osservazione del dispensario include le persone con cirrosi epatica virale con l'istituzione della classe di cirrosi Child-Pugh, MELD. La frequenza dell'osservazione clinica di tali pazienti è determinata dallo specialista in malattie infettive che esegue l'osservazione clinica, a seconda del decorso clinico della malattia e del grado di cirrosi epatica.

Il programma di esami per i pazienti con cirrosi epatica virale comprende:

1. ad ogni visita: esame del sangue generale con conta piastrinica - esame del sangue biochimico (ALAT, AST, γ-GTP, bilirubina, urea, creatinina, ferro, proteine ​​totali, proteinogramma);
2. esame del sangue per a-fetoproteina - almeno una volta all'anno;
3. Ecografia Doppler - almeno una volta all'anno;
4. fibrogastroduadenoscopia (di seguito denominata FGDS) in assenza di controindicazioni - almeno una volta all'anno;
5. Ultrasuoni degli organi addominali - almeno 2 volte l'anno;
6. livello di zucchero nel sangue - secondo indicazioni cliniche;
7. indice di protrombina (di seguito - PTI) e (o) rapporto internazionale normalizzato (di seguito - INR) - secondo indicazioni cliniche;
8. ormoni tiroidei - secondo indicazioni cliniche;
9. consultazione con un chirurgo (per decidere il trattamento chirurgico) - secondo le indicazioni cliniche.

Se necessario, vengono organizzate consultazioni (consilium). uffici dispensari (di consulenza) degli ospedali per malattie infettive cittadini (regionali) per la correzione delle tattiche di terapia antivirale, pianificazione del trapianto di fegato (inclusione nella lista di attesa per il trapianto).

I pazienti del quarto gruppo non vengono rimossi dall'osservazione del dispensario.

Bambini nati da donne con CHC, CHB sono soggetti all'osservazione dispensatoria da parte di un pediatra insieme a uno specialista in malattie infettive presso un ambulatorio del luogo di residenza (luogo di soggiorno).

Gli esami di laboratorio di questi bambini per stabilire una diagnosi clinica vengono effettuati tenendo conto dei tempi di circolazione dei marcatori materni dell'HCV: i bambini nati da donne infette da HCV, CHB vengono esaminati per l'RNA o il DNA del virus utilizzando il metodo PCR 3 e 6 mesi dopo la nascita, per l'anti-HCV 18 mesi dopo la nascita, quindi secondo le indicazioni cliniche ed epidemiche.

Se vengono rilevati marcatori di HCV o HBV L'osservazione dispensaria di questi bambini viene effettuata sulla base degli uffici dispensari (di consulenza) degli ospedali per malattie infettive cittadini (regionali).

1. Donne incinte. All'atto dell'iscrizione alla gravidanza, con esito negativo dell'esame iniziale, inoltre nel terzo trimestre di gravidanza, quindi secondo indicazioni cliniche ed epidemiche(i vaccinati contro l’epatite B vengono sottoposti allo screening anti-HCV)
2. Donatori di sangue e i suoi componenti di organi umani e (o) tessuti, sperma e altri materiali biologici. Per ogni donazione o raccolta di 1 materiale biologico, substrati, organi e (o) tessuti umani
3. Precoscritti. All'atto dell'iscrizione (non vaccinato contro l'epatite B per HBsAg e anti-HCV, vaccinato per anti-HCV), poi secondo indicazioni cliniche ed epidemiche
4. Contatto con virus dell'epatite parenterale infetti. Quando si registra un focolaio, allora secondo le indicazioni cliniche ed epidemiche; per lesioni croniche almeno una volta all'anno (i vaccinati contro l'epatite B vengono esaminati per l'anti-HCV, al momento di decidere sulla necessità di una rivaccinazione per il titolo anti-HBsAg)
5. Contenuti in luoghi di privazione della libertà. Quando messo in carcere, rilasciato dal carcere, per indicazioni cliniche ed epidemiche
6. Operatore sanitario(ambulatori, ospedali, sanatori e altri) che eseguono interventi medici che violano l'integrità della pelle, delle mucose, che lavorano con materiale biologico, prodotti medici o apparecchiature mediche contaminate da materiale biologico. Durante una visita medica preliminare, poi una volta all'anno - i non vaccinati contro l'epatite B per HBsAg e anti-HCV, i vaccinati per anti-HCV, inoltre secondo indicazioni cliniche ed epidemiche
7. Neonati da donne infette da HCV, HBV all'età di 3 anni, 6 mesi utilizzando 1 metodo PCR per la presenza di marcatori di HCV, HBV all'età di 18 mesi per anti-HCV, HBsAg, quindi secondo il punto 4
8. Pazienti di centri e reparti di emodialisi. Durante l'esame clinico e di laboratorio iniziale, poi secondo le indicazioni cliniche ed epidemiche, ma almeno due volte l'anno
9. Destinatari del sangue e dei suoi componenti, altri materiali biologici, organi e (o) tessuti umani. 6 mesi dopo l'ultima trasfusione, trapianto, poi secondo indicazioni cliniche ed epidemiche
10. Pazienti con malattie croniche(oncologico, psiconeurologico, tubercolotico e altri). Durante l'esame clinico e di laboratorio iniziale, poi secondo le indicazioni cliniche ed epidemiche
11. Pazienti con sospetta malattia del fegato, delle vie biliari(epatite, cirrosi, epatocarcinoma, colecistite e altri). Durante l'esame clinico e di laboratorio iniziale per indicazioni cliniche ed epidemiche
12. Pazienti con infezioni Malattie trasmesse sessualmente. Al momento del rilevamento, ulteriormente secondo le indicazioni cliniche ed epidemiche
13. Pazienti di cliniche per il trattamento della droga, uffici, persone che fanno uso di stupefacenti (ad eccezione delle persone che fanno uso di stupefacenti per motivi medici). Se rilevato, almeno una volta all'anno, secondo le indicazioni cliniche ed epidemiche
14. Pazienti ricoverati presso strutture sanitarie per interventi medico chirurgici programmati. Quando si effettua un esame clinico e di laboratorio in preparazione all'intervento chirurgico
15. Bambini e adulti provenienti da collegi. Al momento del ricovero in pensione, poi secondo indicazioni cliniche ed epidemiche
16. Popolazioni promiscue. Al momento del rilevamento, richiedere assistenza medica, quindi in base alle indicazioni cliniche ed epidemiche

Influenza e ARVI.

Le persone che hanno sofferto di forme influenzali complicate sono soggette a osservazione.. La durata dell'esame clinico è determinata dallo stato di salute dei convalescenti ed è di almeno 3-6 mesi. Con le complicazioni dell'influenza che sono diventate malattie croniche (bronchite, polmonite, aracnoidite, sinusite, ecc.), Aumenta la durata dell'osservazione del dispensario.

Erisipela.

Condotto da un medico CIZ o da un terapista locale dopo l'erisipela primaria per un anno con esame una volta al trimestre, per l'erisipela ricorrente - per 3-4 anni. La profilassi con bicillina viene effettuata una volta al mese per 4-6 mesi in presenza di effetti residui nell'erisipela primaria e per 2-3 anni nell'erisipela ricorrente. In presenza di conseguenze dell'erisipela (linfostasi, infiltrazione cutanea, aumento linfonodi regionali) è indicato il trattamento ambulatoriale con fisioterapia, terapia fisica, massaggi, ecc.

Infezione da meningococco.

Le persone soggette ad osservazione da parte di un neurologo sono: che hanno sofferto di una forma generalizzata di infezione (meningite, scheningoencefalite). La durata dell'osservazione è di 2-3 anni con la frequenza degli esami una volta ogni 3 mesi durante il primo anno, successivamente una volta ogni sei mesi.

Encefalite trasmessa da zecche.

Viene effettuato da un neurologo per 1-2 anni (fino alla scomparsa permanente di tutti gli effetti residui).

Leptospirosi.

Le persone che hanno avuto la leptospirosi sono soggette a osservazione dispensaria per 6 mesi con esame clinico obbligatorio da parte di un oculista, neurologo e terapista e bambini da un pediatra. Sono necessari esami generali di controllo del sangue e delle urine e coloro che hanno avuto la forma itterica della leptospirosi necessitano di un esame del sangue biochimico. L'esame viene effettuato una volta ogni 2 mesi. L'osservazione del dispensario viene effettuata dal medico dell'unità medica clinica della clinica nel luogo di residenza, in assenza di cure mediche cliniche - dal terapista locale o dell'officina.

La cancellazione viene effettuata alla scadenza del periodo di osservazione dispensaria. dopo il completo recupero clinico (normalizzazione dei parametri clinici e di laboratorio). Se necessario, il periodo di osservazione clinica può essere prolungato fino alla completa guarigione clinica.

In presenza di effetti residui persistenti i pazienti vengono osservati da specialisti nel profilo delle manifestazioni cliniche (oftalmologi, terapisti, neurologi, nefrologi, ecc.).

Yersiniosi.

Viene eseguito dai medici KIZ e, in loro assenza, dai medici locali.

Dopo le forme itteriche, l'osservazione clinica dura fino a 3 mesi con doppio esame dei test di funzionalità epatica dopo 1 e 3 mesi, dopo altre forme - 21 giorni (il periodo più comune per le recidive).

Malaria.

Dopo la dimissione dall'ospedale, i convalescenti vengono osservati nell'ospedale clinico da uno specialista in malattie infettive o da un terapista locale per 2 anni con visita medica periodica e analisi del sangue per i plasmodi malarici. Gli esami clinici e di laboratorio vengono effettuati mensilmente da maggio a settembre, nel resto dell'anno trimestralmente, nonché durante l'eventuale visita dal medico durante l'intero periodo della visita medica. Se l'esito degli esami di laboratorio è positivo, unitamente alla prescrizione di una terapia specifica, il periodo di osservazione ambulatoriale viene prolungato. Tutte le persone che hanno avuto la malaria e vengono registrate presso il dispensario, ogni anno in aprile Può essere sottoposto a trattamento anti-ricadute con primachina (0,027 g in una dose dopo i pasti) per 14 giorni. Dopo un'osservazione dispensaria di due anni, i motivi della cancellazione sono l'assenza di ricadute o malattie ripetute e risultati negativi dei test di laboratorio su uno striscio o su una goccia densa di sangue per la presenza dell'agente patogeno della malaria.

Persone che si trovavano all'estero nei territori, sfavorevoli alla malaria, dopo il rientro sono sottoposti a osservazione dispensatoria anche per due anni. Durante la visita iniziale vengono chiesti l'orario di partenza e di arrivo dall'estero, il luogo di soggiorno (paese, città, regione), le malattie sofferte all'estero, le cure somministrate, la data della chemioprofilassi antimalarica e il farmaco utilizzato. Durante l'esame clinico, si attira l'attenzione sull'ingrossamento del fegato e della milza. Quindi uno striscio e una spessa goccia di sangue vengono esaminati per i plasmodi malarici.

Stranieri provenienti da paesi tropicali e subtropicali Anche l'Africa, l'Asia, l'America centrale e meridionale da molto tempo (studenti di istituti di istruzione superiore e secondaria, scuole professionali, dottorandi, specialisti vari) sono soggetti a registrazione, esame clinico e di laboratorio primario e ulteriore osservazione del dispensario.

Infezione da HIV.

Osservazione dispensaria delle persone infette da HIV i pazienti vengono ricoverati nei reparti di malattie infettive degli ambulatori territoriali, degli uffici di consultazione e dispensario delle regioni, del dipartimento di consultazione e dispensario per l'infezione da HIV dell'Ospedale clinico per le malattie infettive della città di Minsk e dell'Ospedale clinico per i bambini infettivi della città di Minsk.

Lo scopo dell'osservazione clinica dei pazienti con infezione da HIV è quello di aumentare la durata e migliorando la loro qualità di vita. Per ridurre l'onere a carico del medico, un'infermiera appositamente addestrata può fissare gli appuntamenti infermieristici.

Osservazione dispensaria per i pazienti affetti da HIV comprende:

• Test HIV primario con conferma dei risultati del test e consulenza in caso di crisi post-test con diagnosi di infezione da HIV;
• Valutazione clinica delle condizioni del paziente;
• Consultazione del paziente;
• Monitoraggio dello stato di salute del paziente;
• Avvio e mantenimento dell'APT;
• Prevenzione e trattamento dell'OI e di altre infezioni e malattie associate;
• Supporto psicologico;
• Supporto all’aderenza al trattamento;
• Invio a servizi adeguati per garantire la continuità delle cure

L’esame iniziale dovrebbe includere:

• un'anamnesi approfondita (anamnesi personale, familiare e medica);
• esame obiettivo;
• studi di laboratorio e strumentali;
• studi speciali e consultazioni con altri specialisti.

L'esame di routine comprende:

Determinazione dello stadio clinico dell'infezione da HIV e cambiamenti confronto con l'esame precedente;

Determinazione della dinamica dei marcatori di progressione dell'infezione da HIV:

• Individuazione delle indicazioni per APT;
• Monitoraggio delle infezioni opportunistiche;
• Identificazione delle malattie concomitanti e indicazioni per la loro terapia;
• Adattamento psicosociale del paziente;
• Nomina dell'APT;
• Monitoraggio dell'efficacia dell'APT;

Il medico che effettua l'esame clinico e il trattamento di un paziente affetto da HIV conserva la seguente documentazione medica: tessera ambulatoriale (f-025/u); scheda di controllo dell'osservazione del dispensario (f-030/u).

Nei consultori e dispensari regionali della regione si effettua:

• fornire consulenze alle persone che vivono nel centro regionale;
• diagnosi dell'infezione da HIV con consulenza di crisi per le persone che vivono nel centro regionale;
• osservazione dispensaria delle persone che vivono nel centro regionale;
• trattamento ambulatoriale delle infezioni opportunistiche;
• analisi del lavoro e presentazione dei rapporti sugli esami clinici allo specialista regionale in malattie infettive - trimestralmente, rapporti statistici al Centro di analisi ed epidemiologia e al Dipartimento sanitario del comitato esecutivo regionale - mensilmente;
• registrazione dei documenti per MREK per i residenti del centro regionale;
• assistenza metodologica agli specialisti in malattie infettive degli istituti medici clinici e ai medici degli istituti di cura e prevenzione su questioni relative all'infezione da HIV;
• organizzare consultazioni per determinare le fasi cliniche dell'infezione da HIV e prescrivere la terapia antiretrovirale;
• cooperazione con dipartimenti di università mediche;
• preparazione delle domande per la necessità di farmaci antiretrovirali sulla base delle informazioni provenienti dalle istituzioni di cura e prevenzione della regione al CG ed E regionali, al dipartimento sanitario dei comitati esecutivi regionali e allo specialista capo in malattie infettive del Ministero della Salute della Repubblica di Bielorussia.

Programma di visite mediche per pazienti affetti da HIV e AIDS

Esame iniziale di un paziente con infezione da HIV. Viene chiarita la storia di vita e di malattia: malattie infettive pregresse: infezioni infantili, malattie infettive dell'adolescenza e dell'adulto, precedenti visite specialistiche, ricoveri (tempo, ospedale, profilo); fumo e alcolismo; storia vaccinale.

Condizioni generali del paziente: reclami, benessere, valutazione della gravità, identificazione dei sintomi in corso. Storia della medicina: assumere farmaci prescritti da un medico e assumere regolarmente farmaci, metodi di trattamento alternativi; assunzione di stupefacenti: dipendenza da droghe per via endovenosa, per iniezione; Altri metodi di somministrazione dei farmaci.

In assenza di malattia clinica:

• esame clinico - 1-2 volte l'anno;
• studi di laboratorio e strumentali: esame del sangue generale (1-2 volte l'anno); esame del sangue biochimico (1-2 volte l'anno); test generale delle urine (1-2 volte l'anno); radiografia del torace (una volta all'anno); esame per marcatori di epatite virale parenterale (una volta ogni 2 anni).

In presenza di malattie e condizioni concomitanti (non correlate alla manifestazione dell'HIV), trattamento da parte di specialisti altamente specializzati.

Se esiste un quadro clinico della malattia, determinare lo stadio:

Visita consultiva da parte di uno specialista in malattie infettive presso l'ufficio di consultazione e dispensario HIV/AIDS - secondo indicazioni cliniche, ma almeno 2 volte l'anno.

Studi di laboratorio e strumentali:

• Test del livello CD4;
• determinazione della carica virale dell'HIV;
• determinazione di un gruppo di malattie opportunistiche (CMV, toxoplasmosi, HSV, R.sappi, ecc.) sulla base di laboratori che diagnosticano malattie infettive;
• esame del sangue generale con determinazione obbligatoria delle piastrine;
• esami del sangue biochimici (AlAt, AsAt, bilirubina, campioni di sedimento, glucosio, proteine ​​totali e frazioni proteiche), nonché marcatori del virus dell'epatite (una volta all'anno) sulla base delle strutture sanitarie territoriali;
• analisi generale delle urine;
• semina di feci per flora patogena e condizionatamente patogena;
• radiografia del torace (annualmente);
• ECG - al momento della registrazione;
• Ultrasuoni degli organi addominali una volta all'anno;
• esame consultivo di specialisti ristretti (cardiologo, neurologo, oculista, ecc.) utilizzando metodi di ricerca strumentale.

Dopo l'esame una commissione, con la partecipazione di uno specialista in malattie infettive dell'ufficio di consultazione e dispensario HIV/AIDS e/o del capo specialista in malattie infettive della regione e/o di un dipendente del dipartimento di malattie infettive, determina lo stadio della malattia e , se necessario, prescrive la terapia antiretrovirale, determina ulteriori tattiche di gestione del paziente, compreso il trattamento preventivo delle malattie opportunistiche. Esame medico per un livello noto di CD4:

Il livello di CO4 è inferiore a 500, ma superiore a 350 in 1 μl di sangue:

1. esame clinico ogni 6 mesi;
2. ricerca di laboratorio:

• determinazione del livello delle cellule CD4 - dopo 6 mesi, esame per un gruppo di infezioni opportunistiche (quando compaiono manifestazioni cliniche); determinazione della carica virale - ogni 6 mesi;
• nelle cliniche territoriali - un esame del sangue generale con determinazione obbligatoria delle piastrine; esame del sangue biochimico (AlAt, AsAt, bilirubina, campioni di sedimento, glucosio, urea, proteine ​​totali, frazioni proteiche); analisi generale delle urine; feci di semina per flora patogena e condizionatamente patogena. Frequenza: una volta ogni 6 mesi.

Determinazione dei marcatori dell'epatite virale 11 volte l'anno; test della tubercolina 11 volte l'anno;

Se necessario, esame da parte di specialisti secondo il profilo delle manifestazioni cliniche e del trattamento in regime di day-hospital.

L'assistenza d'emergenza è fornita secondo le regole generali, a seconda della patologia insorta.

Se necessario, esame da parte di specialisti ristretti in base al profilo delle manifestazioni cliniche e del trattamento.

Livello di CD 4 inferiore a 350 in 1 μl di sangue:

1. esame clinico ogni 3 mesi;
2. ricerca di laboratorio:

• determinazione del livello di CD 4 dopo 3 mesi; esame per un gruppo di infezioni opportunistiche quando compaiono manifestazioni cliniche; determinazione della carica virale - ogni 6 mesi;
• presso gli ambulatori territoriali: esame del sangue generale con determinazione piastrinica obbligatoria; esame del sangue biochimico (AlAt, AsAt, bilirubina, campioni di sedimento, glucosio, urea, proteine ​​totali e frazioni proteiche); analisi generale delle urine; feci per semina di flora patogena e opportunistica. Frequenza: una volta ogni 6 mesi.

Determinazione dei marcatori dell'epatite virale - una volta all'anno; test della tubercolina - Una volta all'anno (a livello CD4+< 200/мкл - не проводится); ECG - previa registrazione al dispensario, prima dell'inizio dell'APT, ogni 6 mesi durante l'APT;Radiografia degli organi del torace - al momento della registrazione, quindi come indicato;Ultrasuoni degli organi addominali = una volta all'anno, in presenza di concomitante epatite parenterale - 1-2 volte l'anno;FGDS, colonscopia - secondo le indicazioni. Interpretazione (decodifica) della diagnosi di malattie infettive, condizioni di emergenza per infezioni gravi - formulazione, esempi - 17/08/2012 09:08