Gene della sindrome nefrosica autosomica recessiva. Sindrome nefrosica nei bambini: approcci moderni al trattamento

Inizialmente, il gonfiore appare sul viso, sulle palpebre e si osserva sulle caviglie delle gambe, quindi il liquido scende più in basso, interessando la schiena, l'addome e i genitali.

La sindrome nefrosica (NS) appartiene alla categoria delle patologie renali, sebbene non sia considerata una malattia. Questo è un complesso di sintomi che caratterizza una condizione patologica. Si manifesta come cambiamenti nei parametri dei test di laboratorio. La NS è caratterizzata da un massiccio aumento della concentrazione proteica nelle urine, un calo del suo livello nel sangue (soprattutto albumina), iperlipidemia (colesterolo sierico elevato) ed edema grave. Ma ci sono forme di NS in cui non si osserva gonfiore e i risultati dei test di laboratorio indicano una funzionalità renale compromessa. La malattia si sviluppa più spesso negli adulti dopo i 40 anni. La sindrome nefrosica si verifica molto raramente nei bambini ed è più comune nei ragazzi in tenera età. Successivamente (negli adolescenti), la patologia si osserva ugualmente spesso in entrambi i sessi.

NS nei bambini

La sindrome nei bambini è la forma primaria e il suo trattamento è semplice. In pediatria, le malattie gravi difficili da trattare sono estremamente rare. La comparsa dei sintomi nei bambini è motivo di trattamento ospedaliero, poiché l'ospedale effettuerà gli esami necessari e scoprirà cosa ha scatenato la sindrome.

Cause della sindrome

Esistono forme primarie e secondarie di sviluppo della malattia. La NS primaria è di 3 tipi:

congenito;
infantile;
idiopatico.

La sindrome nefrosica congenita si verifica nei neonati e nei bambini nei primi tre mesi di vita. Le ragioni risiedono nell'ereditarietà (tipo finlandese) e sono anche causate da lesioni infettive congenite (rosolia, toxoplasmosi, epatite B, HIV). La glomerulonefrite primaria può causare la sindrome nefrosica congenita nei bambini.

La NS infantile si osserva nei bambini di età inferiore a un anno. La sindrome infantile, che viene diagnosticata tra i 4 e i 12 mesi, proprio come la sindrome congenita, è caratterizzata da un decorso grave e all'età di 5 anni la maggior parte di questi pazienti presenta insufficienza renale.

La sindrome nefrosica idiopatica nei bambini è causata da cause sconosciute. È caratterizzato da cambiamenti minimi nei glomeruli renali.

La forma secondaria di NS nell'infanzia si sviluppa come conseguenza delle seguenti patologie:

amiloidosi;
diabete mellito;
lupus;
artrite reumatoide;
infezioni;
patologie renali croniche;
trombosi della vena renale.

Il trattamento è prescritto in base ai motivi che hanno causato la disfunzione dell'organo.

Varietà

Secondo la manifestazione clinica della sindrome, si distinguono i seguenti tipi:

pulito;
misto;
pieno.

Il tipo puro ovviamente è caratterizzato da sintomi di proteinuria, ipoalbuminemia e aumento dei lipidi nel siero del sangue. La tipologia mista è caratterizzata dalla presenza di sangue nelle urine o da ipertensione vascolare. Il tipo completo della malattia è caratterizzato da una combinazione di tutti i sintomi della variante pura e mista. Esiste anche una forma incompleta, che si osserva se uno qualsiasi dei sintomi è assente.

Meccanismo di sviluppo

Il sintomo principale della sindrome nefrosica è la proteinuria massiccia (alta). Se la filtrazione glomerulare è compromessa, le molecole proteiche penetrano nelle urine e vengono escrete dal corpo. Tali disturbi si sviluppano a causa di cambiamenti patologici nella struttura delle cellule epiteliali del tessuto renale. La connessione tra loro si perde, si formano "lacune" attraverso le quali le molecole proteiche entrano nel flusso sanguigno.

Con la sindrome nefrosica, il livello degli anticoagulanti diminuisce, cioè aumenta la coagulazione del sangue. Questo è irto della formazione di coaguli di sangue.

Una diminuzione delle proteine nel sangue riduce la pressione osmotica nel plasma, che porta all'accumulo di liquidi nel corpo e alla comparsa di edema. Sullo sfondo della NS si sviluppa la glomerulonefrite membranosa e proliferativa membranosa, caratterizzata da emostasi compromessa e formazione di coaguli di sangue nei capillari dei glomeruli renali.

Manifestazioni cliniche

Il sintomo principale della NS è l'edema, che si sviluppa in modo generalizzato. Inizialmente compaiono sul viso, sulle palpebre e si osservano sulle caviglie delle gambe, poi il gonfiore scende più in basso, interessando la schiena, l'addome e i genitali.

Può svilupparsi una lesione come ascite (accumulo di liquido nella cavità addominale) o anasarca (gonfiore su larga scala delle gambe, dei genitali e del basso addome). I bambini sperimentano una rapida formazione di gonfiore dei tessuti. La ragione di ciò è lo squilibrio tra l’accumulo e la rimozione delle proteine dal corpo.

Se un paziente avverte gonfiore per un lungo periodo, si verifica un cambiamento nella pelle. Diventano secchi e si formano delle crepe attraverso le quali fuoriesce il liquido. La pelle è pallida. I bambini non sono attivi. Presentano i seguenti segni clinici:

diuresi ridotta;
sete costante;
diminuzione dell'attività;
nausea;
vomito.

Il gonfiore è morbido al tatto; se premuto con un dito, rimane una depressione. Con l'ulteriore progressione della malattia, il gonfiore diventa duro. Se un bambino sviluppa ascite, si osservano un addome ingrossato e mancanza di respiro. È possibile che siano presenti idrotorace (liquido nella zona pleurica) e idropericardio (accumulo di umidità nella membrana cardiaca). Ciò porta al gonfiore di tutto il corpo.

La NS congenita è difficile, poiché i bambini con questa patologia nascono prematuramente con una funzionalità renale imperfetta. Una grande perdita di proteine porta allo sviluppo di complicanze della NS sotto forma di edema polmonare, che è accompagnato da manifestazioni caratteristiche di insufficienza respiratoria (difficoltà di respirazione, cianosi delle labbra, incapacità di sdraiarsi). Dopo il trattamento della sindrome, si verificano disfunzione gastrointestinale, sindrome di Cushing, fragilità patologica delle ossa e ritardo della crescita.

Misure diagnostiche

Nella diagnosi di nefrosi, particolare attenzione è rivolta allo studio delle urine e del sangue (livelli proteici). La diagnosi prevede un esame generale del paziente per la presenza di gonfiore, raccogliendo un'anamnesi riguardante l'eziologia ereditaria della malattia o patologie concomitanti.

Al paziente vengono prescritte le seguenti procedure diagnostiche:

OAM (analisi delle urine);
Emocromo (esame del sangue);
biochimica dell'urina e del sangue;
, Nechiporenko;
esame del sangue immunologico;
coltura delle urine.

Vengono effettuati uno studio del sedimento urinario, un'ecografia e un esame radiografico dei reni e delle vie urinarie.

Trattamento

Il trattamento viene effettuato solo in ospedale, preferibilmente nel reparto di nefrologia, dove esistono tutte le condizioni per il monitoraggio di alta qualità di un bambino malato e la fornitura di cure di emergenza in caso di sviluppo di complicanze.

La NS infantile primaria viene facilmente trattata con farmaci corticosteroidi. Il corpo del bambino è suscettibile a tali farmaci, quindi il processo di recupero ha successo.

La terapia dura due mesi. Inizialmente viene prescritta una dose più elevata del farmaco che, se i risultati del trattamento sono positivi, viene gradualmente ridotta ogni mese fino alla completa sospensione del farmaco. Questa terapia di mantenimento viene effettuata a casa. È severamente vietato interrompere il corso del trattamento, anche se non si osservano i sintomi della malattia, poiché ciò può provocare un nuovo ciclo di patologia, ma in una forma più grave.

Se il bambino ha una forma secondaria di NS, la terapia con prednisolone viene eseguita in combinazione con i farmaci prescritti per il trattamento della malattia di base. Se la terapia con corticosteroidi è inefficace, possono essere prescritti citostatici.

Insieme alla terapia farmacologica viene utilizzata una dieta che esclude l'assunzione di sale e limita l'assunzione di liquidi, cibi grassi e piccanti. Durante questo periodo, è necessario monitorare rigorosamente la diuresi quotidiana del bambino e osservare il regime di consumo (il rapporto tra il liquido bevuto e quello escreto). È indicato un ulteriore follow-up.

Previsione

L'esito della malattia sarà favorevole se la patologia viene diagnosticata nelle prime fasi dello sviluppo. Quanto più a lungo viene ritardato il processo di fornitura delle cure mediche, tanto più difficile è il trattamento e maggiore è il rischio di complicanze, inclusa l’insufficienza renale.

L'emofilia è una malattia ereditaria trasmessa da un tipo recessivo, legato all'X, caratterizzato da una coagulazione del sangue bruscamente rallentata e da un aumento del sanguinamento a causa dell'insufficiente attività di coagulazione degli enzimi A-8, B-9, C-11 e del sangue plasmatico. I maschi sono colpiti. Criteri diagnostici: Supporto– sindrome emorragica (sanguinamento nelle articolazioni, ematomi), sanguinamento (reni, tratto gastrointestinale, intracranico, nasale). Opzionale– sm anemico, deformità e rigidità delle articolazioni, pigmento nel sito di grandi ematomi, atrofia muscolare. Ricerca: OAC+Tr (vari gradi di anemia post-emorragica acuta o cronica). Coagulogramma. Analisi delle urine (possibile ematuria), analisi delle feci (consumo di sangue). GG effettuata con von Willebrand b-new, sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, vasopatia. La malattia di Von Willebrand è il tipo dominante di sanguinamento, aumentando la durata del sanguinamento, riducendo drasticamente l'adesione delle piastrine alla parete e la loro aggregazione. Il sanguinamento si è verificato al momento dell'intervento e non dopo, come nel caso dell'emofilia, di norma non sono presenti anomalie nei test della coagulazione; Vasopatie: raramente ematomi, più spesso petecchie, ecchimosi attorno alle articolazioni, sui glutei. I test del pizzicotto e del laccio emostatico sono positivi. DIC-S-m, a seconda dello stadio della malattia, si riscontrano deviazioni nei test del coagulo, ecchimosi, petecchie, sanguinamento spontaneo, sanguinamento prolungato dai siti di iniezione, manifestazioni cliniche di trombosi vascolare. Trattamento: terapia sostitutiva (FFP, KP, concentrato 8 volte), prednisone 0,5-1 mg/kg), trattamento dell'emartrosi (immobilizzazione, aspirazione, massaggio, esercizio fisico), terapia emostatica (spugna emostatica, fibrina, film piastrinico). Preparazione all'estrazione del dente: plasma antiemorragico 10 mg/kg 1 ora prima dell'emergenza con successiva ripetizione dopo 7-12 ore, emotransf (Er - massa, Er lavato 10 mg/kg) per anemia. Riabilitazione: FTL, terapia fisica, massaggio, preparazione preliminare (vedi sopra), servizi igienico-sanitari, carie professionale, trattamento san-kur, iniezioni sottocutanee e intramuscolari limitate, profilo della lesione, psicologo e adattamento sociale. il prof.: professionista attivo nella carie, consulenza genetica per il profilo della nascita di bambini affetti da emofilia. Professionista secondario – vedere riabilitazione. Opzioni: nei bambini piccoli, emorragia dei tessuti molli, sangue dal naso, sanguinamento renale nelle grandi articolazioni → progressione dell'artropatia, emorragia negli organi interni. Asino: anchilosi e contratture delle articolazioni e invalidità precoce, insufficienza renale acuta, ostruzione completa o parziale delle vie urinarie, emorragie nel sistema nervoso centrale, midollo spinale. Prognosi: favorevole, grave - con emorragia nelle vene cerebrali e cervicali.

Età avanzata Nefrologia 4 domande Insufficienza renale cronica. Cause. Cl. Indicazioni per l'emodialisi.

La CRF è una sindrome clinica e di laboratorio in cui, a causa della sclerosi del tessuto renale, si perde la capacità dei reni di mantenere l'omeostasi. Secondo l'OMS: entro 3 mesi la clearance della creatinina endogena è superiore a 20 ml/min, C (creatina) 0,176 mmol/l, C (urea) 8,53 mmol/l per una durata di almeno 3 mesi. Cause: 1. Malattie congenite ed ereditarie - più spesso nei primi 5 anni di vita; 2.Glomerulopatia; 3. Malattie sistemiche; 4. Malattia renale vascolare. Clinica appariva con il 75-80% di danni al parenchima renale. Stadio 1 - lieve - segni della malattia di base, funzione renale leggermente compromessa, stadio 2 a - compensatorio - ↓ filtrazione glomerulare del 50%, C (creat) 0,15 - 0,35 mmol/l, poliuria, nicturia, ipostenuria moderata, stadio 2 b - intermittente - ↓ CF del 75%, C (creat) 0,35-0,5%, isostenuria, ipostenuria, ↓ Ca e Na nel sangue, sindrome astenica, letargia, affaticamento, gonfiore, gonfiore del viso, pelle secca, ipertensione, nausea , crampi, debolezza muscolare, apatia, dolore osseo, dispepsia, alterazioni emorragiche della pelle; Stadio 3 – terminale – disturbi neurologici (disturbi visivi, convulsioni, mal di testa), pericardite, pleurite, stomatite, faringite, edema polmonare e coma. l: 1. Conservativo: trattamento della malattia di base, correzione del metabolismo, trattamento dei cambiamenti ternari, terapia riparativa. Modalità delicata + terapia fisica. Negli stadi 2 e 3 e durante l'esacerbazione - riposo a letto. La dieta è povera di proteine, ma ricca di calorie: 2 cucchiai ↓ 50% proteine, 3 cucchiai – Dieta Jivaneti: proteine 06 g/l, Na – 200 mg/giorno. Correzione dell'acidosi - Vit D per via orale ed endovenosa e suoi metaboliti. Miglioramento dell'emodinamica: trental, saluretici, dopmin, carillon. Per l'azotemia - cafetale. Anemia – eritropoietine geneticamente modificate. Carenza cardiaca – glicosidi cardiaci. Controllo delle infezioni – AB; 2. Emodialisi cronica. Indicazioni per l'emodialisi: clearance della creatina inferiore a 10 ml/min, C (creat) 0,7 mmol/l, C (urea) 25 mmol/l, grave squilibrio elettrolitico, sindrome ipertensiva, mancanza di effetto della terapia.

Le principali malattie renali nei neonati possono essere suddivise in due gruppi principali (sistematizzazione degli autori):

nefropatie congenite ed ereditarie;
danno renale acquisito.

Nel gruppo 1 si possono distinguere diversi sottogruppi abbastanza grandi:

difetti anatomici dei reni (cambiamenti di quantità, forma, dimensione, ecc.);
anomalie istologiche dei reni ( malattia cistica, compresa la sindrome nefrosica congenita di tipo finlandese, displasia, nefropatia da reflusso);
nefrite ereditaria;
tubulopatia;
tumori;
nefropatie dismetaboliche.

Il secondo gruppo di lesioni del sistema urinario nei neonati è piuttosto piccolo. I seguenti gruppi di malattie vengono spesso registrati:

malattie infiammatorie microbiche (pielonefrite primaria e secondaria, infezioni del tratto urinario);
nefrite tubulointerstiziale;
danno renale secondario (sindrome emolitico-uremica, candidosi renale, trombosi vascolare renale, ustioni e malattie da farmaci);
lesioni ai reni e alle vie urinarie.

Tra le numerose malattie renali del periodo neonatale, quelle diagnosticate più frequentemente sono sindrome nefrosica congenita (primaria o secondaria), infezioni del tratto urinario, nefrite interstiziale, trombosi della vena renale.

Con il termine “sindrome nefrosica congenita” (SNC) comprendere la corrispondente malattia diagnosticata nei primi 3 mesi di vita. La classificazione più completa della sindrome nefrosica, inclusa quella congenita, nella letteratura mondiale è presentata nei lavori di N.D. Savenkova, A.V. Papayana (1996, 1997, 1999).

Esistono sindromi nefrosiche congenite primarie e secondarie.

In gruppo sindrome nefrosica primaria Si registrano più spesso la cosiddetta tipologia finlandese (malattia microcistica) e quella francese (sclerosi mesangea diffusa).

Sindrome nefrosica secondaria può essere associato a ipotiroidismo, trombosi della vena renale, toxoplasmosi, tubercolosi, alcune sindromi genetiche (Bassa), ecc.

Sindrome nefrosica congenita tipo finlandese VNS(nefropatia microcistica congenita, nefrosi infantile, malattia renale microcistica di tipo finlandese) è la causa più comune di sindrome nefrosica nei neonati. La malattia si trasmette con modalità autosomica recessiva. L'incidenza della malattia è di 10-12 casi ogni 100.000 nati. Casi di SUD sono stati descritti in gemelli monozigoti e bambini nati da matrimoni tra consanguinei. Ragazzi e ragazze si ammalano allo stesso modo.

Patogenesi.

La patogenesi della malattia si riduce ai disturbi proteici nefrina e podocina. Morfologicamente si rilevano microcistosi dei tubuli prossimali nella zona corticomidollare, segni di immaturità glomerulare e cambiamenti proliferativi focali nei glomeruli maturi.

Quadro clinico.

Clinicamente, la nefrosi congenita di tipo finlandese si manifesta con il complesso dei sintomi clinici e di laboratorio della NS (edema grave, proteinuria, talvolta ematuria, ipoalbuminemia grave - inferiore a 10 g/l, ipogammaglobulinemia, ipercolesterolemia, può essere glicosuria, aminoaciduria generalizzata) nei primi giorni di vita del bambino (meno spesso nelle prime 4-8 settimane) o dalla nascita.

I livelli di tiroxina sono bassi e il TSH è normale. P è ingrandito simmetricamente agli ultrasuoni. In questi bambini è pronunciato lo stigma della disembriogenesi. Nella maggior parte dei casi, con questa malattia durante la gravidanza, si osservano gestosi, minacce di aborto spontaneo e parto prematuro e ritardo della crescita intrauterina. Il peso della placenta aumenta notevolmente e raggiunge il 40-50% del peso corporeo del neonato.

Trattamento.

Non esiste un trattamento efficace per la SUD di tipo finlandese. Infusioni endovenose di albumina (3–4 g/kg) seguite da (0,5 mg/kg), uso di vitamina D2, calcio, prevenzione delle complicanze purulento-settiche.

I pazienti con sindrome nefrosica di tipo finlandese non rispondono ai corticosteroidi e ai citostatici, ma è possibile ottenere una dinamica positiva della condizione con l'uso di indometacina e ACE inibitori.

La prognosi della malattia è sfavorevole. La maggior parte dei bambini muore nel primo anno di vita a causa di infezioni, insufficienza renale, edema cerebrale e cachessia.

Casi di successo del trattamento sintomatico della VNS di tipo finlandese sono descritti quando i bambini raggiungono l'età della dialisi peritoneale e del trapianto di rene. Tuttavia, un terzo dei pazienti dopo un trapianto di rene sviluppa nefrosi post-trapianto.

Con altri tipi di VNS, nei reni possono essere rilevati morfologicamente la sclerosi mesangea diffusa, cambiamenti minimi e la glomerulosclerosi focale segmentale. Clinicamente, queste varianti possono essere rilevate in età più avanzata, hanno un decorso più lieve e talvolta si osservano remissioni spontanee. La diagnosi morfologica definitiva della sindrome nefrosica congenita può essere stabilita solo dopo la nefrobiopsia.

Infezione del sistema urinario.

Infezione del tratto urinario (UTI)– un processo infettivo-infiammatorio nel sistema urinario senza indicazione del livello di danno. Il termine “infezione delle vie urinarie” è valido quando vi sono segni di danno microbico alle vie urinarie, ma al momento non è possibile determinare il livello della sua localizzazione. Questa diagnosi è temporanea e può essere utilizzata dal momento dell'identificazione della patologia fino al chiarimento del livello topico e alla determinazione di una forma nosologica specifica. L'UTI è un concetto collettivo che include l'uretrite, ecc.

Insieme al concetto di IC, viene utilizzato un altro termine: “ infezione del tratto urinario (UTI). Si tratta di un processo infiammatorio delle vie urinarie (bacino, ureteri, uretra) senza danno al parenchima renale. L'esatta localizzazione del processo infettivo può essere determinata dopo studi clinici, di laboratorio e strumentali e diagnosi differenziale.

Le infezioni delle vie urinarie e le infezioni del tratto urinario vengono diagnosticate nello 0,7-1% dei neonati a termine e nel 4-25% dei neonati prematuri e post-termine, 5 volte più spesso nei maschi che nelle femmine. Nel periodo neonatale le infezioni delle vie urinarie si manifestano spesso clinicamente sotto forma di pielonefrite secondaria (con ostruzione delle vie urinarie, sepsi).

Eziologia.

I patogeni più comuni delle infezioni delle vie urinarie sono i microrganismi gram-negativi: Esherichia coli, Klebsiella pneumonia, Enterobacter cloaca, Pseudomonas aureginosa stafilococchi e streptococchi di gruppo B sono meno comuni;

Tra i fattori di rischio per lo sviluppo delle infezioni del tratto urinario nei neonati vengono considerati il decorso patologico, il carico ereditario della patologia renale, le anomalie congenite del sistema urinario, il reflusso vescico-ureterale, ecc.

Quadro clinico.

La forma nasologica più comune di IVU nel periodo neonatale è la pielonefrite. – malattia infiammatoria microbica dei reni con localizzazione predominante del processo patologico nel tessuto tubulointerstiziale e danno al sistema pielocaliceale.

Il quadro clinico della pielonefrite comprende le seguenti sindromi. La sindrome da intossicazione è caratteristica della via ematogena dell'infezione. succhiare lentamente, fino al completo rifiuto di nutrirsi, rigurgitare, vomitare, compaiono feci molli, che portano alla perdita di peso e allo sviluppo di uno squilibrio elettrolitico. Si notano ipo o ipertermia e aumento dell'eccitabilità. Si osservano spesso epatomegalia, ittero e anemia emolitica.

Nel quadro clinico della pielonefrite urinogena, i disturbi urodinamici e i sintomi locali occupano il primo posto. La metà dei bambini sperimenta ansia durante la minzione, mentre altri sperimentano pianto e arrossamento del viso prima di urinare, il che è considerato equivalente alla sindrome dei disturbi disurici (A.V. Papayan, N.D. Savenkova, 1997).

La sindrome urinaria è caratterizzata da batteriuria diagnosticamente significativa (100.000 corpi microbici in 1 ml), leucocituria neutrofila (più di 10-15 nel campo visivo; più di 2.000 in 1 ml secondo Nechiporenko), proteinuria fino a 1 g/l e microematuria inconsistente.

D'altra parte, con un processo batterico pronunciato, si possono osservare anemia, leucocitosi, neutrofilia con spostamento a sinistra e VES accelerata.

Se ci sono segni di pielonefrite secondaria, ci sono motivi per l'urografia escretoria. Per pielonefrite secondaria si intende un processo infiammatorio microbico nell'interstizio e nel sistema pielocaliceale del rene, che si verifica in un contesto di anomalie congenite, malformazioni del sistema urinario, malattie ereditarie o acquisite o disturbi funzionali dell'urodinamica. Questo tipo di pielonefrite è ostruttiva.

Nel caso di un processo infiammatorio microbico nel tessuto renale sullo sfondo di disturbi dismetabolici, condizioni di immunodeficienza congenita e acquisita, disfunzioni endocrine, la pielonefrite secondaria non è ostruttiva.

Trattamento.

Nel periodo acuto in ospedale viene effettuata la terapia di disintossicazione per infusione e la correzione dei disturbi dell'omeostasi. La principale terapia etiotropica è antibatterica, effettuata tenendo conto della sensibilità dell'agente patogeno e della minima tossicità per il neonato.

I più adatti a questo scopo sono Penicilline β-lattamasi grazie all'introduzione dell'acido clavulanico nella loro formula (amoxiclav, augmentin, clavocina, ticarcillina) o sulbactam ( ampicillina + sulbactam, piperacillina + tazobactam – tazocina, unazina), cefalosporine di 2a-3a generazione, aminoglicosidi ( netromicina, amichina, amikacina, tobramicina, sisomicina), macrolidi ( eritromicina ascorbato, sisomicina). La durata del ciclo di terapia antibatterica per il trattamento della pielonefrite è di 10-14 giorni.

In assenza di normalizzazione degli esami delle urine e del sangue, è consigliabile continuare la terapia antibatterica, tenendo conto della sensibilità della flora isolata.

L'acido nalidixico e i nitrofurani sono usati con cautela nei neonati a causa del rischio di sviluppare acidosi e di aumento della pressione del liquido cerebrospinale.

Quando il processo infiammatorio si attenua, 5-7 giorni dopo l'inizio della terapia antibatterica, vengono prescritti agenti antiossidanti per un ciclo di 2-3 settimane ( vitamina E – 10 mg/kg al giorno, vitamina A – 1000 UI/kg al giorno). In caso di pielonefrite grave, decorso prolungato o ricorrente e infezione mista, vengono utilizzati agenti non specifici ( echinacea, interferonogeni – cicloferone) e immunocorrezione specifica (lisozima, interferone - viferone). La somministrazione di immunomodulatori è indicata quando il processo infettivo e infiammatorio si attenua.

Se necessario, viene effettuata una successiva terapia anti-recidiva per 4-6 mesi con farmaci antibatterici a 1/3-1/4 della dose adeguata all'età.

Nefrite interstiziale.

Nefrite interstiziale (IN, TIN)– infiammazione abatterica aspecifica del tessuto tubulointerstiziale di origine allergica, tossica, infettiva con coinvolgimento dei tubuli, dei vasi sanguigni e linfatici dello stroma renale nel processo patologico.

Nei neonati, questa malattia è spesso una condizione acuta e transitoria causata da un danno al tubulointerstizio dovuto a ipossia, alterazione del flusso sanguigno renale e aumento della permeabilità vascolare con sviluppo di edema interstiziale.

Quadro clinico.

Il quadro clinico dell'IN non è specifico. È dominato dalle manifestazioni della malattia di base che hanno portato al danno renale. Il substrato morfologico della nefrite interstiziale, indipendentemente dalla sua causa, è l'edema interstiziale, i disturbi circolatori e l'infiltrazione linfoistiocitaria.

I neonati possono manifestare aumento della temperatura corporea, adinamia e diminuzione della diuresi.

La sindrome urinaria è caratterizzata da proteinuria compresa tra 0,033 e 0,99 g/l, microematuria (10-30 globuli rossi per campo visivo), leucocituria mononucleare (15-30 per campo visivo) e ridotta densità delle urine. Le funzioni escretorie e secretorie dei tubuli diminuiscono: la densità osmotica dell'urina è compresa tra 50 e 100 mOsm/l, l'acidità titolata e l'escrezione di ammonio diminuiscono e spesso aumenta l'escrezione di sodio e potassio nelle urine. È possibile lo sviluppo di edema nascosto, che si manifesta clinicamente con un eccessivo aumento di peso. Nei casi più gravi si sviluppa un’insufficienza renale acuta.

Diagnostica.

Un esame del sangue generale rivela una lieve leucocitosi con uno spostamento moderato a sinistra, eosinofilia e VES accelerata. Nell'analisi biochimica: aumento del contenuto di α2-globulina, β2-microglobulina, lisozima, creatinina e urea.

Quando aumenta di dimensioni (soprattutto di spessore).

La conferma assoluta della diagnosi di IN sono i risultati di uno studio morfologico della nefrobiopsia (durante il periodo neonatale le nefrobiopsie non vengono praticamente eseguite).

In letteratura sono presenti segnalazioni isolate sullo sviluppo di insufficienza renale acuta nei primi mesi di vita. Inizialmente prevalgono i sintomi di insufficienza tubulare dovuta a IN. Entro la fine del primo – secondo anno di vita, questi pazienti sviluppano insufficienza renale cronica in combinazione con fibrosi portale della milza. La base della malattia non è stata stabilita (N.D. Papayan, A.V. Savelyeva, 1997).

Trattamento.

Il trattamento dell'IN è un compito molto complesso, che richiede un approccio differenziato a seconda della sua causa.

Con lo sviluppo dell'insufficienza renale acuta sono necessarie misure urgenti, tra cui il ripristino del volume sanguigno, la correzione dei disturbi idrici ed elettrolitici, l'acidosi, ecc.

Quando si tratta l'IN di natura infettiva, viene effettuata la terapia etiotropica, mentre l'IN medicinale viene trattato con terapia desensibilizzante (il farmaco dannoso viene immediatamente sospeso). Nei casi gravi di TIN tossico-allergica, i corticosteroidi vengono prescritti a piccole dosi (0,5-1 mg/kg al giorno) per un ciclo breve.

La questione della prescrizione dei diuretici viene decisa individualmente, tenendo conto dello stato della funzionalità renale.

È indicato l'uso delle vitamine A ed E, piridossal fosfato. Ai fini dell'immunocorrezione, è possibile prescrivere il lisozima, che migliora le funzioni fagocitiche dei neutrofili.

Tubulopatie.

Tubulopatie– malattie accomunate dalla presenza di una violazione del trasporto attraverso la membrana di varie sostanze nei tubuli renali. Le tubulopatie primarie sono malattie in cui l'interruzione del trasporto di sostanze avviene principalmente nei tubuli renali. Le tubulopatie secondarie sono malattie in cui l'interruzione del trasporto delle sostanze è di natura diffusa e si osserva non solo nei reni, ma anche in altri organi.

Quadro clinico.

Nonostante la diversità qualitativa e quantitativa dei disturbi del trasporto di varie sostanze nel rene, il quadro clinico dei disturbi tubulari è costituito da diverse principali sindromi cliniche e di laboratorio (A.V. Papayan, I.S. Styazhkina, 2002):

poliuria;
disturbi elettrolitici;
disturbi dello stato acido-base del sangue;
sindrome simile al rachitismo (osteopatia renale);
nefrolitiasi.

Va notato che nei primi mesi di vita compaiono pochissimi disturbi tubulari. La maggior parte delle tubulopatie congenite si manifesta clinicamente a partire dai 2-3 mesi di vita o nella seconda metà della vita, talvolta nel 2° anno, quando i disturbi tubulari portano già ad alterazioni simili al rachitismo nelle ossa scheletriche e ad un ritardo nello sviluppo psicomotorio.

B.S. Kaplan (1998) fornisce i seguenti dati sui disturbi della funzione tubulare, la cui insorgenza si manifesta nel periodo neonatale: sindrome renale di Debreu de Toni-Fanconi; acidosi tubulare renale: distale di tipo I (sindrome di Lightwood-Buttler-Albright), prossimale di tipo II; pseudoipoaldosteronismo; diabete insipido nefrogenico, legato all'X.

Sindrome di Debrede renale Toni-Fanconi.

Sindrome renale di Debrede Toni-Fanconi(diabete glucosio-fosfato-ammino) è ereditato con modalità autosomica dominante. Alcuni autori sottolineano la possibilità di una modalità di trasmissione autosomica recessiva. Questa sindrome si manifesta con un ridotto riassorbimento di acqua, fosfato, sodio, potassio, bicarbonati, glucosio, aminoacidi e altri acidi organici nei tubuli prossimali. I primi segni della malattia sono: letargia, adinamia, anoressia, vomito, febbricola, ritardo nello sviluppo fisico combinato con alterazioni simili al rachitismo nello scheletro.

Diagnostica.

Lo rivela un esame del sangue ipofosfatemia, ipokaliemia, acidosi, aumenta l’attività della fosfatasi alcalina. Nell'analisi delle urine - iperaminoaciduria (Alanina, arginina, ecc.), fosfaturia, glicosuria, natriuria, kaliuria.

Trattamento.

Il trattamento prevede la nomina di una bevanda alcalinizzante (2 g di acido citrico, 3 g di citrato di sodio, 3,3 g di citrato di potassio per 100 ml di acqua; 1 ml di soluzione contiene 1 mmol di sodio e potassio) 45-60 ml al giorno . Per prevenire la formazione di calcoli, è necessario assumere Magurlit o Blemaren 0,5 g 3 volte al giorno dopo i pasti.

Acidosi tubulare distale di tipo I.

Acidosi tubulare distale di tipo I(Sindrome di Lightwood-Buttler-Albright) è trasmessa con modalità autosomica dominante. La sindrome è causata da un difetto nelle funzioni acidogenetiche dei tubuli distali ed è accompagnata da un'alterata attività di secrezione ed escrezione di H+, dall'incapacità dei tubuli distali di mantenere un gradiente di pH, perdita di potassio e sodio nelle urine e di aldosterone carenza. Inizialmente, la sindrome si manifesta con un ritardato aumento di peso, anoressia, talvolta vomito e stitichezza.

Successivamente si notano ritardo della crescita, alterazioni simili al rachitismo nel sistema scheletrico, crisi di disidratazione e poliuria, nefrocalcinosi e urolitiasi con concomitante nefrite intersiziale o pielonefrite.

Diagnostica.

Gli esami del sangue hanno rivelato ipokaliemia, iponatriemia e acidosi metabolica. Nell'analisi delle urine - reazione alcalina, iperkaliuria, ipercalciuria (più di 4 mg/kg · die), diminuzione della capacità di concentrazione, diminuzione dell'escrezione totale di acidi titolabili e ammonio.

Acidosi tubulare prossimale (tipo II).

L'acidosi tubulare prossimale (tipo II) si basa su un difetto nel riassorbimento del bicarbonato, che porta allo sviluppo di acidosi metabolica scompensata. Con questa sindrome, i bambini non hanno funzionalità di concentrazione renale compromessa, urolitiasi e nefrocalcinosi. La sindrome può essere isolata o combinata con altri disturbi prossimali (Sindrome di Debra de Toni-Fanconi, ecc.). Sono colpiti soprattutto i ragazzi.

Quadro clinico.

Le forme primarie sono caratterizzate da uno sviluppo fisico ritardato in combinazione con alterazioni simili al rachitismo, da acidosi metabolica a coma acidemia, vomito, febbre, poliuria e nefrocalcinosi.

Diagnostica.

Gli esami del sangue hanno rivelato ipocloremia e acidosi metabolica. Nelle urine si osserva una reazione acida, un'elevata escrezione di potassio, un'escrezione preservata di acidi titolabili e ammonio, la diminuzione della capacità di concentrazione è meno pronunciata.

Malattie renali nei neonati - Trattamento.

Le misure terapeutiche per l'acidosi tubulare renale mirano a limitare l'assunzione di proteine animali, ad aumentare la quantità di liquidi consumati e a prescrivere bevande alcalinizzanti. In caso di grave acidosi e disidratazione, è indicata la somministrazione endovenosa di una soluzione di bicarbonato di sodio al ritmo di V = VE del paziente · 0,5 · Peso corporeo.

Nelle prime 6 ore viene somministrato circa 1/3 di bicarbonato di sodio. Durante il periodo di scomparsa e remissione della malattia, la quantità di bicarbonato di sodio al giorno per l'acidosi renale distale è di 1–3 mEq/kg in 4 dosi, quella prossimale di 5–15 mEq/kg in 4–6 dosi.

Pseudoipoaldosteronismo.

Pseudoipoaldosteronismo (diabete salino renale) ereditato con modalità autosomica dominante. Per i neonati, il tipo I è tipico: primario (renale); Tipo II – secondario (organo multiplo). È caratterizzata da una bassa sensibilità dell'apparato tubulare all'aldosterone, che porta ad un basso riassorbimento del sodio da parte dei tubuli renali. Clinicamente, fin dai primi giorni di vita si manifesta con poliuria, anoressia, adinamia e ipotensione arteriosa. A causa della grande perdita di acqua e sodio, si sviluppa disidratazione con elevata iponatriemia e natriuria, iperkaliemia e acidosi metabolica. Successivamente, si verifica un ritardo nel peso corporeo, nella crescita e nell'ossificazione delle ossa scheletriche e un ritardo nello sviluppo mentale. Il livello di sodio nel sangue è inferiore a 130 mmol/l, acidosi. La concentrazione di aldosterone nelle urine aumenta notevolmente - fino a 60-80 mcg (con una norma di 2,5 mcg).

Trattamento.

La terapia sostitutiva con cloruro di sodio viene effettuata alla dose di 3-6 g/die.

Diabete insipido nefrogenico.

Il diabete insipido nefrogenico legato all'X è ereditato in modo recessivo.

Sono colpiti soprattutto i ragazzi. La malattia è associata all'insensibilità dei tubuli renali all'ormone antidiuretico e all'escrezione di grandi quantità di urina con bassa densità relativa, che porta allo sviluppo di grave disidratazione e disturbi elettrolitici (ipernatriemia, ipercloremia). Tipicamente, la malattia si manifesta fin dalla nascita con poliuria, polidipsia, ripetuti periodi di disidratazione ipernatremica, vomito, stitichezza, ritardo della crescita e malnutrizione. Con grave disidratazione, possono svilupparsi ipertermia ("febbre salina") e convulsioni. In caso di poliuria significativa, possono svilupparsi megatestis, megauretere e idronefrosi.

Diagnostica.

Per la diagnosi differenziale della poliuria causata dal diabete insipido, viene eseguito un test con desmopressina (10 mcg somministrati per via intranasale), che provoca un effetto antidiuretico pronunciato e duraturo.

L'urina viene raccolta ad intervalli di 2 ore. Viene valutata la sua osmolarità. Se l'osmolarità è inferiore a 200 mOsm/kg si può affermare che il neonato ha la forma renale del diabete insipido. Un paziente con diabete insipido renale è caratterizzato da livelli normali di ormone antidiuretico nel sangue. In un esame del sangue biochimico sullo sfondo della disidratazione clinica, si nota ipernatriemia, ipercloremia e si nota un possibile aumento dei livelli di creatinina. La densità relativa delle urine non supera 1000-1003.

Trattamento.

La componente principale del trattamento del diabete insipido renale è fornire al bambino una quantità sufficiente di liquidi. La terapia farmacologica comprende tre farmaci principali: idroclorotiazide (diuretici tiazidici) - 2 mg/kg die, amiloride (diuretici risparmiatori di potassio) - 2-5 mg die (2,5-5 mg/m2 die) e farmaci antinfiammatori non steroidei - indometacina – 2 mg/kg al giorno.

L'uso combinato dei suddetti farmaci è efficace. Nei neonati e nei bambini sotto i 6 anni, il più efficace è l'uso di una combinazione di idroclorotiazide con indometacina (prescritta a giorni alterni).

Sindrome di maggiordomo.

La sindrome di Butler è una malattia autosomica recessiva in cui si identificano tre diversi difetti proteici ereditari, accompagnati da ipokaliemia, alcalosi metabolica ipocloremica, livelli estremamente elevati di aldosterone e renina nel sangue con mantenimento della pressione sanguigna normale, aumento dell'escrezione urinaria di cloruri, potassio , prostaglandina E2, bassa attività di aggregazione piastrinica.

La patogenesi della malattia rimane oggi poco chiara. Si ritiene che la malattia sia associata ad un alterato riassorbimento del cloruro. Clinicamente, fin dalla nascita, si notano scarso appetito, vomito, ipotonia muscolare, stipsi, poliuria (la diuresi può raggiungere 12-50 ml/kg h), polidipsia, convulsioni ipokaliemiche e parestesie. In futuro, i bambini restano indietro nello sviluppo fisico. Con questa sindrome, il quadro clinico della nefrocalcinosi può comparire nel periodo neonatale.

Trattamento.

Mirato a correggere l'ipokaliemia con la somministrazione di cloruro di potassio - 1-3 mEq/kg o più. La quantità di potassio somministrata dipende dal potassio escreto nelle urine. Oggi il miglior trattamento per questa malattia è l'uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine: l'indometacina alla dose di 2 mg/kg al giorno.

Trombosi della vena renale.

La trombosi della vena renale (RVT) si sviluppa principalmente nei neonati prematuri durante il 1° mese di vita a causa di grave ipossia perinatale, disidratazione, shock, sepsi e difetti cardiaci "blu".

I fattori predisponenti sono il parto complicato, il diabete mellito nella madre e la diminuzione patologica del peso corporeo del neonato.

Quadro clinico.

Le manifestazioni di trombosi della vena renale non sono tipiche. Sullo sfondo di uno stato di shock con vomito e flatulenza ripetuti, la palpazione rivela un ingrossamento di uno o due reni, l'ipertensione arteriosa non è tipica nel primo giorno di vita;

La sindrome urinaria è caratterizzata da albuminuria ed ematuria macroscopica. Con la TPV bilaterale, l'insufficienza renale acuta si sviluppa rapidamente.

Diagnostica.

Dal lato del sangue, i segni più costanti sono anemia, trombocitopenia, leucocitosi.

Si nota ipercoagulazione, il test dell'etanolo è nettamente positivo. Il livello di fibrinogeno plasmatico e di plasminogeno del fattore V diminuisce con un aumento del contenuto di prodotti di degradazione della fibrina.

I metodi moderni più informativi per diagnosticare il TPV sono gli ultrasuoni mediante studi Doppler e la tomografia computerizzata, NMR. La renografia isotopica e la venografia renale hanno mantenuto il loro significato diagnostico. L'urografia escretoria (sconsigliata nelle fasi iniziali del TPV e per le grandi difficoltà tecniche nei neonati prematuri) rivela un rene “silente” con processo unilaterale.

La complicanza più grave del TPV è l'infarto renale. Segni tipici di quest'ultimo: oliguria, seguita rapidamente da poliuria, ematuria macroscopica, diminuzione dell'osmolarità delle urine. Ecoscopicamente si rilevano aree iperecogene o ipoecogene che possono avere una struttura simil-tumorale eterogenea. Gli studi Doppler confermano un flusso sanguigno ridotto o assente.

Trattamento.

Il trattamento utilizza agenti antipiastrinici, anticoagulanti (eparina alla dose iniziale di 50 U/kg ogni 6 ore sotto controllo della coagulazione Lee-White), fibrinolitici (fibrinolisina, urochinasi, streptasi) - 10 ml/kg goccia a goccia per 1 ora insieme ad eparina.

Vengono utilizzati metodi fisioterapeutici– elettroforesi di eparina, aminofillina, acido nicotinico sulla zona renale.

Lo sviluppo di insufficienza renale acuta è un'indicazione per l'uso della terapia dialitica (dialisi peritoneale o emodialisi).

Trombosi dell'arteria renale.

La trombosi dell'arteria renale (RAT) è una malattia rara nei neonati che si verifica a causa di disidratazione, diabete materno, embolia attraverso un dotto arterioso pervio o come complicanza del cateterismo dell'arteria renale.

La lesione può essere asintomatica o, nei casi più gravi, manifestarsi come quadro clinico di insufficienza renale acuta.

La complicanza più grave della TPA è l’infarto renale.

Trattamento.

Si tratta dell'uso di trombolitici, della correzione dell'ipertensione e dell'omeostasi. Se necessario, nei casi più gravi, viene utilizzata la dialisi.

L'ipertensione arteriosa viene diagnosticata quando la pressione arteriosa sale oltre i 90/60 mmHg. Arte. a termine e superiore a 80/45 mm Hg. Arte. nei neonati prematuri. I neonati nati da madri con ipertensione avranno una pressione sanguigna leggermente più alta alla nascita. L'ipertensione arteriosa è rara nei neonati, ma nei bambini in terapia intensiva la sua incidenza varia dall'1 al 2,5%. In 1/3 dei neonati l'ipertensione può essere asintomatica.

L'ipertensione arteriosa nel periodo neonatale è spesso causata da una combinazione di elevata gittata cardiaca, aumento della viscosità del sangue, elevata resistenza vascolare periferica, aumento dell'attività del sistema nervoso simpatico, reazioni baroriflesso e uno squilibrio di vasocostrittori e vasodilatatori. Lo sviluppo dell'ipertensione arteriosa nei neonati si osserva con la seguente patologia renale: malattia renale policistica infantile, insufficienza renale, grave uropatia ostruttiva, nonché trombosi delle arterie renali o dei loro rami e coartazione dell'aorta.

Trattamento.

I seguenti farmaci possono essere utilizzati per trattare l’ipertensione neonatale: diuretici ( furosemide– 1–2 mg/kg ogni 12–24 ore, veroshpiron, ipotiazide– 2–5 mg/kg giorno); vasodilatatori (idralisina, apressina– 0,2–2 mg/kg per via endovenosa o orale ogni 6–12 ore, diazossido– 1–3 mg/kg per via endovenosa, nitroprussiato– 0,2–10 mcg/kg/min); bloccanti adrenergici (obzidan, anaprilina– 0,5–2 mg/kg · giorno per via orale, labetololo – 0,5–1,0 mg/kg · ora per via endovenosa); inibitori del fattore di conversione dell’angiotensina (captopril– 0,01–0,5 mg/kg per via orale ogni 8–12 ore, Enap – 5–15 mcg/kg per via endovenosa ogni 8–12 ore; 0,1 mg per via orale 1 volta al giorno); bloccanti dei canali del calcio (nifedipina– 0,25–0,5 mg/kg ogni 8–12 ore), azione centrale (metildopa– 2,5 mg/kg ogni 8 ore, una singola dose può essere aumentata a 15 mg/kg).

La storia di questo complesso di sintomi risale a più di 70 anni fa, ma il termine “sindrome nefrosica” è apparso in letteratura solo a partire dal 1949. Il termine ha ottenuto un riconoscimento mondiale, sostituendo quasi completamente il vecchio termine “nefrosi”, e nel 1968 è stato introdotto nella nomenclatura delle malattie dell’OMS. Tuttavia il vecchio termine “nefrosi” non ha ancora perso del tutto il suo significato. Viene utilizzato dai patologi, soprattutto in relazione all'amiloidosi renale, e dai pediatri, molti dei quali usano il termine nefrosi lipoide. Quest'ultimo, secondo la moderna classificazione delle malattie renali, viene utilizzato per designare la sindrome nefrosica primaria nei bambini e negli adulti, sviluppandosi sulla base di minimi cambiamenti glomerulari. La dottrina della nefrosi lipoide come alterazione distrofica dell'epitelio tubulare è continuata nel fatto che molte forme di danno renale che si sviluppano in connessione con danno tossico e necrotico (nefrosi tossica, nefrosi mioglobinurica, nefrosi paraproteinemica, nefrosi sifilitica e altre) hanno cominciato a manifestarsi essere interpretato allo stesso modo. Nella classificazione internazionale delle malattie, sono classificate nel gruppo delle nefropatie con chiarimento della loro eziologia o nel gruppo dell'insufficienza renale acuta con l'indicazione della presenza di alterazioni necrotiche in una sede o nell'altra.

La sindrome nefrosica colpisce più spesso i bambini di età compresa tra 2 e 5 anni e gli adulti di età compresa tra 17 e 35 anni.

Eziologia e patogenesi

La sindrome nefrosica si divide in primaria e secondaria. La sindrome nefrosica primaria si sviluppa con malattie renali come glomerulonefrite, nefrosi lipoide, nefropatia membranosa, nefropatia da IgA, sindrome nefrosica congenita, familiare, forma nefropatica dell'amiloidosi primaria.

La sindrome nefrosica secondaria è causata da numerose malattie. Questi includono lupus eritematoso sistemico, periarterite nodosa, sclerodermia sistemica, reumatismi, artrite reumatoide, vasculite emorragica, endocardite settica prolungata, malattie infiammatorie croniche, tubercolosi, sifilide, epatite e altre cause più rare di sindrome nefrosica sono linfogranulomatosi, mieloma, trombosi venosa e arterie dei reni, aorta o vena cava inferiore; tumori di varie localizzazioni; malattie allergiche. La sindrome nefrosica secondaria può svilupparsi con la nefropatia nelle donne in gravidanza, così come con il diabete mellito (a causa della glomerulosclerosi diabetica).

È in discussione la questione delle possibilità e dei meccanismi di sviluppo della sindrome nefrosica nella pielonefrite. Un certo problema è lo sviluppo della glomerulonefrite nell'allotrapianto renale, spesso in connessione con la sindrome nefrosica

Morfologicamente, la base della sindrome nefrosica secondaria può essere una nefropatia specifica (lupus, reumatoide e altre), l'amiloidosi renale, la glomerulonefrite o una patologia combinata (come nella periarterite nodosa). Pertanto, il quadro istologico con luce, immunofluorescenza e microscopia elettronica riflette i segni non solo della sindrome nefrosica stessa, ma anche dei cambiamenti caratteristici di queste malattie.

Gli anticorpi contro questi antigeni appartengono nella maggior parte dei casi alla classe IgM o contemporaneamente a diverse classi Ig.

La dimensione degli immunocomplessi dipende dalla natura dell'antigene e degli anticorpi ad esso associati. I piccoli complessi solitamente contengono antigeni in eccesso e sono solubili. Grandi complessi, dicono. il cui peso è superiore a 50.000, contengono un eccesso di anticorpi, si depositano facilmente nelle pareti dei microvasi degli organi, compresi i reni, provocando lo sviluppo di reazioni infiammatorie secondarie (nefropatie). L'entità del danno d'organo dipende dalla concentrazione dei complessi, dalla loro composizione e dalla durata della stimolazione antigenica.

Tuttavia, non tutte le malattie che causano la sindrome nefrosica hanno una genesi comprovata di immunocomplessi. Pertanto, la patogenesi della nefrosi lipoide, della sindrome nefrosica congenita di tipo finlandese, della sindrome nefrosica in malattie geneticamente determinate come la mucopolisaccaridosi o la lipodistrofia parziale non è chiara.

Sono allo studio gli aspetti immunogenetici della patogenesi della sindrome nefrosica di varia origine. La tipizzazione HLA dei pazienti con sindrome nefrosica ha mostrato una predominanza significativa di alcuni antigeni del sistema di istocompatibilità in una serie di forme nosologiche di sindrome nefrosica: nella sindrome nefrosica dovuta a vasculite emorragica, tra i pazienti con sindrome nefrosica atopica predominava l'HLA-BW35; B 12 è stato rilevato in più della metà dei casi di lupus eritematoso sistemico - HLA-38. Tuttavia, secondo P. D. Thomson et al. (1976) e Scherak et al. (1978), non è stata trovata alcuna correlazione tra parametri clinici, immunologici e alcuni antigeni del sistema HLA.

Se il concetto immunologico di patogenesi è applicabile alla maggior parte delle forme nosologiche, il cui decorso è complicato dalla sindrome nefrosica, allora i meccanismi della proteinuria nefrosica maggiore non possono essere considerati definitivamente chiariti. Alcune pietre miliari nello studio della patogenesi della sindrome nefrosica sono: il concetto metabolico-discratico; concetto di insufficienza endocrina; immunologico (più applicabile alla nefropatia che causa la sindrome nefrosica); metabolico o fisico-chimico, che è il più riconosciuto.

Il punto di partenza del concetto metabolico di patogenesi è il fatto generalmente accettato che la proteinuria nefrotica è causata principalmente dall'aumento della permeabilità del filtro glomerulare. Si è scoperto che l'aumento della permeabilità glomerulare nella sindrome nefrosica è principalmente associato ad una diminuzione della carica elettrica costante della parete dell'ansa capillare. Quest'ultima è dovuta alla scomparsa da esso della sialoproteina, che normalmente ricopre l'endotelio e i suoi processi che giacciono sulla membrana basale con un sottile strato, e fa parte anche della membrana stessa.

Uno studio sulla composizione chimica delle membrane basali in varie forme di sindrome nefrosica ha permesso di stabilire un aumento del contenuto di collagene nella membrana basale e dell'attività degli enzimi coinvolti nella sua sintesi, nonché una diminuzione del contenuto di 3 -idrossiprolina, 4-idrossiprolina e glicina in esso.

Si presume che nei siti di massima perdita di anioni si accumulino leucociti polimorfonucleati, i cui enzimi lisosomiali distruggono il materiale della membrana basale, a seguito della quale frammenti della membrana basale glomerulare entrano nelle urine. I podociti modificati sparsi attraverso la membrana basale (le loro dimensioni possono essere 7-15 volte più grandi del normale) non coprono completamente i siti di distruzione attraverso i quali fuoriescono le proteine ad alto peso molecolare. La sintesi delle sostanze della membrana basale da parte dei podociti e (o) delle cellule mesangiali è ridotta e pervertita. Con un'ampia filtrazione delle proteine attraverso le membrane dei capillari glomerulari, i tubuli prossimali non sono in grado di riassorbire e degradare la proteina, il che porta allo sviluppo di gravi goccioline ialine e distrofia vacuolare dell'epitelio.

Anatomia patologica

Nella sindrome nefrosica, i cambiamenti nel filtro glomerulare sono primari e ad essi è associato un aumento della proteinuria.

I cambiamenti nei tubuli, nello stroma e nei vasi sanguigni sono secondari e si sviluppano in connessione con l'insufficienza di riassorbimento tubulointerstiziale e con l'ipossia sempre crescente del tessuto renale in queste condizioni. I cambiamenti nei reni nella sindrome nefrosica, considerati come un danno proteinurico, sono chiaramente visibili nella dinamica a livello ultrastrutturale e cellulare.

La proteinuria, causata dall'eccessiva filtrazione delle proteine plasmatiche, superando le capacità di riassorbimento dell'epitelio tubulare, provoca una ristrutturazione strutturale del filtro glomerulare e dell'apparato tubulare.

Con la proteinuria, nel citoplasma dei podociti compaiono molte vescicole pinocitotiche, viene rivelato un reticolo citoplasmatico ben sviluppato, si rivela un'abbondanza di ribosomi e polisomi, lo schema fibrillare del citoplasma aumenta e le fibrille sono orientate lungo l'asse di possibile contrazione della pompa cellule (Figura 1). Questi cambiamenti ultrastrutturali indicano una maggiore attività funzionale dei podociti. Lo scompenso della funzione dei podociti porta al danno dell'endotelio; esso vacuola, si gonfia e desquama, accompagnato dalla proliferazione compensatoria delle cellule endoteliali.

Il danno al filtro glomerulare è accompagnato da iperplasia adattativa delle cellule mesangiali che producono sostanza simile a membrana della matrice mesangiale e sostanza della membrana basale. La deposizione di questa sostanza nel mesangio e l'ispessimento focale della membrana basale vicino alle cellule mesangiali attive completano la ristrutturazione adattativa strutturale del filtro glomerulare nella sindrome nefrosica


Riso. 4. Schemi di diffrazione elettronica (a, c) e microslide (b) di un rene con ialinosi glomerulare segmentale focale - contorni irregolari della superficie endoteliale della membrana basale (indicata da una freccia) dei capillari glomerulari (cambiamenti iniziali), × 15.000; b - il materiale ialino (indicato dalle frecce) nelle singole anse capillari è associato alla capsula glomerulare; sezione semisottile, colorata con blu di metilene-azzurro II-fucsina, × 200; c - il citoplasma delle cellule mesangiali contiene lipidi (indicati da una freccia), × 12.000.


Riso. 15. Campione microscopico di rene per sindrome nefrosica: degenerazione a goccioline ialine (indicata dalle frecce) dell'epitelio dei tubuli delle sezioni principali del nefrone. Sezione semisottile, colorata con blu di metilene-azzurro II-fucsina; ×400. Riso. 16. Preparato microscopico di rene affetto da sindrome nefrosica: degenerazione vacuolare (indicata dalle frecce) dell'epitelio dei tubuli delle sezioni principali del nefrone. Sezione semisottile, colorata con blu di metilene-azzurro II-fucsina; ×400. Riso. 17. Preparato microscopico di rene per sindrome nefrosica: degenerazione grassa (indicata dalle frecce) dell'epitelio dei tubuli delle sezioni principali del nefrone. Sezione semisottile, colorata con blu di metilene-azzurro II-fucsina; ×400.

L'equivalente morfologico della proteinuria e dell'esaurimento della funzione di riassorbimento dell'epitelio tubulare è la gocciolina ialina, il vacuolo, il palloncino e la degenerazione grassa dell'epitelio (figura a colori 1, 2, 3), in cui l'attività degli enzimi nell'epitelio del nefrone è nettamente ridotto (vedi tutte le conoscenze Distrofia delle cellule e dei tessuti). La microscopia elettronica rivela gonfiore, vacuolizzazione e rottura dei mitocondri, rottura dei serbatoi del reticolo citoplasmatico e distruzione delle membrane. Come risultato di processi distrofici si sviluppano necrobiosi e desquamazione dell'epitelio, che sono la base per la formazione di cilindri che ostruiscono i lumi dei tubuli, con conseguente espansione cistica e atrofia.

Un riflesso del fallimento funzionale del sistema linfatico e renale: il secondo sistema di riassorbimento nella sindrome nefrosica è l'edema interstiziale, che viene rapidamente sostituito dalla sclerosi, e tra le escrescenze del tessuto connettivo si trovano spesso grandi cellule leggere con citoplasma schiumoso (Figura 2), che sono considerati macrofagi che hanno lipidi fagocitati. Nei vasi renali si trovano impregnazione plasmatica e ialinosi, sclerosi delle pareti.

Sindrome nefrosica primaria. La morfologia della sindrome nefrosica primaria consiste in cambiamenti caratteristici delle seguenti forme: nefrosi lipoide, ialinosi glomerulare segmentale focale, glomerulonefrite membranosa (nefropatia membranosa), sindrome nefrosica congenita (per informazioni a riguardo, vedere sotto).

La nefrosi lipoide (sinonimi: sindrome nefrosica idiopatica dei bambini, nefropatia con alterazioni minime) fu descritta per la prima volta da Munk (F. Munk, 1913), che scoprì i lipidi nelle urine dei pazienti e nell'epitelio tubulare. Credeva che i cambiamenti nei reni fossero associati a disturbi metabolici generali.

Per molto tempo i termini “nefrosi lipoide”, “glomerulonefrite membranosa”, “nefrite di Ellis di tipo 2”, “sindrome nefrosica” sono stati usati come sinonimi. Grazie al lavoro di Jones (D. B. Jones, 1957), furono identificate diverse forme di sindrome nefrosica: alterazioni glomerulari minime, glomerulonefrite membranosa e glomerulonefrite lobulare.

Il nome "nefrosi lipoide" è stato lasciato solo per designare una peculiare patologia dei bambini, manifestata dalla sindrome nefrosica con cambiamenti minimi nei glomeruli dei reni, rilevati durante l'esame ottico-luce. I termini nefrosi lipoide e cambiamento minimo sono diventati usati in modo intercambiabile.

L'essenza dei cambiamenti minimi è stata stabilita utilizzando la microscopia elettronica del materiale della biopsia renale. Nella nefrosi lipidica cambiano solo i podociti, nei quali si fondono piccoli processi, mentre la membrana basale rimane invariata (Figura 3, a). Dopo diversi anni di malattia, i cambiamenti minimi includono un ispessimento focale delle membrane basali dei capillari (Figura 3, b), un aumento della matrice mesangiale o del numero di cellule mesangiali. Se la malattia porta all'insufficienza renale, nei glomeruli si riscontra la sclerosi focale segmentale dei capillari.

Nell'epitelio dei tubuli prossimali nelle prime fasi della malattia vengono rilevati lipidi birifrangenti e granuli di proteine riassorbite. Con il passare del tempo i lipidi scompaiono dall'epitelio e compaiono segni di atrofia tubulare, che non sono mai significativi. L'interstizio notturno è gonfio; il gonfiore è accompagnato dalla proliferazione del tessuto connettivo, nel quale si trovano cellule schiumose. Con un lungo decorso della malattia, si verifica un ispessimento del rivestimento interno dei vasi sanguigni.

L'aspetto dei reni nella nefrosi lipoide, che si verifica senza insufficienza renale, è caratteristico: sono ingranditi, molto pallidi, la loro superficie è liscia, al taglio il tessuto è gonfio, edematoso, giallo-bianco o grigio chiaro - un grande bianco rene (vedi tutte le conoscenze sulla glomerulonefrite). In caso di morte per insufficienza renale, i reni sono leggermente ridotti, densi e la loro superficie è liscia; Il tessuto renale è grigio; una sezione rivela una macchia gialla.

La ialinosi glomerulare focale segmentaria (glomerulonefrite focale sclerosante) è caratterizzata da un danno predominante ai glomeruli iuxtamidollari. I suoi cambiamenti caratteristici sotto forma di sclerosi segmentale furono descritti per la prima volta da Rich (A. R. Rich, 1957) in bambini con nefrosi lipoide. Successivamente, R. Habib e coautori (1971) proposero il termine “ialinosi segmentale” per denominare questi cambiamenti. Il processo coinvolge singoli glomeruli iuxtamidollari (cambiamenti focali), in cui singoli segmenti del fascio vascolare diventano sclerotici (cambiamenti segmentali); i rimanenti glomeruli sono intatti. All'esordio della malattia le alterazioni a livello luce-ottico vengono valutate minime; la microscopia elettronica nel materiale della biopsia renale rivela cambiamenti caratteristici nella membrana basale dei capillari: contorni irregolari della superficie endoteliale della membrana basale (Figura 4, a). Con un quadro morfologico pronunciato, il materiale ialino appare nei singoli capillari dei glomeruli sotto forma di depositi sferici, solitamente strettamente associati alla capsula glomerulare (Figura 4, b). Le cellule schiumose si trovano nei glomeruli - cellule mesangiali contenenti lipidi (Figura 4, c);

Uno studio immunoistochimico rivela IgM nei capillari dei glomeruli, quindi non si può escludere la partecipazione del meccanismo immunitario primario allo sviluppo dei cambiamenti glomerulari.

Con l'aumentare dell'intensità della malattia, vengono coinvolti nel processo i glomeruli delle parti superficiali della corteccia. Innanzitutto si sviluppa la sclerosi delle singole anse vascolari, quindi copre tutte le anse vascolari del glomerulo (sclerosi globale). Nei tubuli si trovano degenerazione grassa e proteica dell'epitelio, cilindri ialini nei lumi e piccoli focolai di calcificazione. È patognomonica la formazione di focolai di collasso e atrofia dei tubuli, accompagnata da sclerosi stromale. La prevalenza dei cambiamenti tubulari è proporzionale alla gravità dei cambiamenti nei glomeruli.

L'aspetto macroscopico dei reni è lo stesso della nefrosi lipidica.

La glomerulonefrite membranosa è caratterizzata da vari cambiamenti morfologici (vedi tutte le conoscenze sulla glomerulonefrite).

Sindrome nefrosica secondaria. La base morfologica della sindrome nefrosica secondaria è la glomerulonefrite, che può essere primaria o secondaria (con malaria, leishmaniosi, endocardite batterica, reumatismi, lupus eritematoso sistemico, periarterite nodosa, vasculite emorragica, nefropatia delle donne in gravidanza, epatite, cirrosi epatica, malattia renale trombosi venosa, tumori, ecc. Ulteriore). Secondo la sua genesi, nella maggior parte dei casi si tratta di glomerulonefrite da immunocomplessi, solitamente con decorso subacuto e cronico, a volte acuto. Istologicamente, con tale glomerulonefrite, si identificano vari tipi, ma predominano quelli produttivi extracapillari, membranosi, mesangiocapillari e fibroplastici; La nefrite da lupus ha alcune specificità. La glomerulonefrite di origine anticorpale nella sindrome nefrosica è rara, soprattutto nella sindrome di Goodpasture. In questi casi, l'esame istologico rivela tipi proliferativi extra o intracapillari di glomerulonefrite. Nella sindrome nefrosica, che complica la glomerulonefrite di qualsiasi origine, sono pronunciati cambiamenti distrofici nei tubuli, desquamazione dell'epitelio e formazione di cilindri. Nei casi in cui è pronunciata la degenerazione idropica dell'epitelio tubulare, è consuetudine parlare di nefrosi idropica. È stata descritta nella tubercolosi, nelle endocrinopatie, nelle carenze vitaminiche, nel digiuno, ma soprattutto spesso nelle lesioni intestinali croniche accompagnate da diarrea (nefrosi da deperimento intestinale).

Nella pielonefrite cronica, lo sviluppo della sindrome nefrosica è associato non tanto ai cambiamenti tubulointerstiziali, ma alla glomerulite invasiva, che porta a gravi cambiamenti nella membrana basale e nei podociti del filtro glomerulare.

L'amiloidosi (vedi tutte le conoscenze), come la glomerulonefrite, è altrettanto spesso la principale manifestazione morfologica della sindrome nefrosica secondaria, ed è il tipo nefropatico dell'amiloidosi (amiloidosi renale o nefrosi amiloide), indipendentemente dal fatto che sia primaria, genetica, o secondario.

Lo sviluppo della sindrome nefrosica nell'amiloidosi è associato alla comparsa di sostanza amiloide nel filtro glomerulare e le cellule mesangiali diventano camiloidoblasti che producono la proteina della fibrilla amiloide. La comparsa dell'amiloide nei glomeruli è preceduta da amiloidosi e sclerosi del midollo e dello strato limite dei reni, che porta alla chiusura e all'atrofia dei nefroni profondi, alla riduzione delle vie del flusso sanguigno iuxtamidollare e del flusso linfatico piramidale. Si sviluppa una degenerazione a goccia ialina o vacuolare dell'epitelio tubulare: i reni aumentano di dimensioni e diventano densi; la loro superficie è di colore grigio chiaro o giallo-grigio. Nella sezione, la corteccia è ampia, opaca, il midollo è grigio-rosa, di aspetto grasso (grande gemma sebacea - Figura 5). Con un aumento della proteinuria e il passaggio dallo stadio proteinurico dell'amiloidosi renale allo stadio nefrotico, aumenta la quantità di amiloide nei reni. Si trova in molte anse capillari della maggior parte dei glomeruli, nelle arteriole e nelle arterie, lungo le membrane dei tubuli, ma non ci sono cambiamenti sclerotici pronunciati nella corteccia. Nelle piramidi, invece, sono diffuse la sclerosi e l'amiloidosi. Nell'epitelio dei tubuli, insieme alla goccia ialina e al vacuolo, si nota la degenerazione grassa.

L'epitelio tubolare e lo stroma contengono molti lipidi birifrangenti (colesterolo). I tubuli sono dilatati e ostruiti da cilindri. Le gemme diventano grandi, dense e cerose (grande gemma amiloide bianca). Questi cambiamenti morfologici caratterizzano la cosiddetta nefrosi amiloide-lipidica o, più correttamente, lo stadio nefrosico dell'amiloidosi renale.

La glomerulosclerosi diabetica (vedi tutte le conoscenze Glomerulosclerosi diabetica) è una delle manifestazioni più sorprendenti della microangiopatia diabetica. Si basa sulla proliferazione delle cellule mesangiali in risposta all'ostruzione del filtro glomerulare e del mesangio, nonché sull'aumento della formazione di una sostanza simile a una membrana da parte delle cellule. La sclerosi delle anse capillari può essere di natura diffusa o focale, il che è servito come base per l'identificazione delle forme diffuse, nodulari e miste di glomerulosclerosi diabetica. La glomerulosclerosi è spesso accompagnata da manifestazioni essudative della nefropatia diabetica sotto forma di "cappucci di fibrina" sulle anse capillari e "gocce capsulari", nonché "infiltrazione" di glicogeno nell'epitelio di uno stretto segmento del nefrone, dove la polimerizzazione del glucosio in si verifica il glicogeno.

La nefrosi paraproteinemica (sinonimi: nefropatia da mieloma, mieloma renale), che si sviluppa in connessione con la presenza di paraproteinemia e paraproteinuria, è caratterizzata principalmente da un aumento della distrofia (gocciolina ialina, vacuolare) e morte dell'epitelio tubulare, principalmente del segmento prossimale, abbondanza di cilindri e cristalli proteici nei tubuli, che porta alla loro ostruzione, aumento della nefroidrosi, linfostasi e aumento della pressione intrarenale. Come reazione a questi cambiamenti si verifica la sclerosi e la ialinosi dello stroma, che risale dalle piramidi alla corteccia renale, che termina con la sclerosi periglomerulare e l'aumento della morte dei nefroni. A volte questi cambiamenti sono accompagnati da paraamiloidosi.

Sintomi e decorso

I reclami dei pazienti includono debolezza, anoressia, sete, secchezza delle fauci, gonfiore, sensazione di pesantezza nella regione lombare.

L'edema si sviluppa rapidamente, accompagnato da oliguria, e può raggiungere il livello dell'anasarca, combinato con edema delle cavità (ascite, idrotorace, idropericardio), ma può anche essere assente. Con un grande edema, compaiono smagliature sulla pelle pallida, segni di degenerazione della pelle e dei suoi derivati - capelli, unghie: desquamazione, secchezza, fragilità. Con l'aumento dell'idrotorace e dell'idropericardio, si manifesta mancanza di respiro durante lo sforzo fisico ea riposo. In assenza di ascite è possibile palpare un fegato ingrossato e di consistenza molle-elastica. I suoni cardiaci possono essere ovattati e l'anemia causa tachicardia e soffio sistolico. Man mano che l'edema diminuisce, si rivela l'atrofia del muscolo scheletrico. La funzione tiroidea può essere ridotta. A questi segni clinici si aggiungono le manifestazioni della malattia di base, che aggravano estremamente le condizioni del paziente.

Secondo la natura del decorso, si distinguono tre varianti della sindrome nevrotica: episodica, che appare solo all'inizio della malattia principale e termina con la remissione, o ricorrente, alternata alle remissioni (la funzione renale rimane normale per 10-20 anni) ; persistente, quando la sindrome nefrosica persiste, nonostante il trattamento, per 4-8 anni senza diminuzione della funzionalità renale (corrisponde al precedente concetto di “nefrosi cronica”); progressivo con il passaggio, nell'arco di 1-3 anni, allo stadio di insufficienza renale cronica. La variante del decorso dipende in una certa misura dalla forma nosologica della sindrome nefrosica e dalle caratteristiche morfologiche della nefropatia. Pertanto, il decorso episodico è caratteristico della sindrome nefrosica allergica; un decorso rapidamente progressivo, oltre alla glomerulonefrite primaria extracapillare, si osserva con ialinosi glomerulare segmentale focale. Negli anziani, la seconda e la terza variante del corso sono più comuni.

Diagnosi

La diagnosi con sintomi clinici pronunciati della sindrome nefrosica non causa difficoltà. I metodi di ricerca di laboratorio sono importanti nella diagnosi. Il segno di laboratorio più comune per la sindrome nefrosica è una grande proteinuria (vedi tutte le conoscenze). La quantità di proteine a volte raggiunge i 20-50 grammi al giorno. Le proteine determinate nelle urine sono di origine plasmatica, ma con un rapporto di peso molecolare opposto: nelle urine c'è una quantità massima di albumina, il contenuto di α 1 e β-globuline è relativamente aumentato e il contenuto di α 2 e γ- le globuline sono ridotte (a volte in tracce). La composizione delle proteine urinarie e la selettività della proteinuria dipendono dalla natura della malattia di base. La natura non selettiva della proteinuria, cioè il rilascio di proteine ad alto peso molecolare, riflette la maggiore gravità del danno nefronale. Tuttavia, la non selettività della proteinuria può essere reversibile.

L'escrezione nelle urine di grandi quantità di enzimi come transamidinasi, leucina aminopeptidasi, fosfatasi acida, (β-glucuronidasi, N-acetilglucosaminidasi e altri indica un processo acuto nei reni, la gravità del danno al nefrone, in particolare al tubulo contorto epitelio e alta permeabilità delle membrane cellulari. Inoltre, nelle urine dei pazienti con sindrome nefrosica vengono determinate fino a 5 frazioni elettroforetiche di glicoproteine e 2-3 frazioni di lipoproteine. L'iperaminoaciduria è anche caratteristica della sindrome nefrosica di cui dipendono piuttosto dalla malattia di base (vedi tutte le conoscenze sull'aminoaciduria).

L'ipoproteinemia (vedi informazioni complete La proteinemia) è un sintomo costante della sindrome nefrosica Le proteine totali del sangue diminuiscono a 4,0 e anche 3,0 grammi/100 millilitri, e quindi la pressione oncotica del plasma scende da 30-40 a 10-15 centimetri di colonna d'acqua . All'origine di questo sintomo, oltre alla perdita di proteine nelle urine, il loro aumentato catabolismo (in particolare l'albumina), lo spostamento di alcune proteine nel liquido extracellulare, la loro perdita attraverso la mucosa intestinale edematosa, la diminuzione della sintesi proteica nell'urina anche il fegato, ecc., che invariabilmente accompagna l'ipoproteinemia, si esprime in una forte diminuzione della concentrazione di albumina nel siero del sangue, in un aumento delle frazioni α 2 e β-globulina. Il contenuto di gammaglobuline è spesso ridotto, sebbene in alcune malattie possa essere aumentato. La frazione α 2 -globulina ha un contenuto maggiore di aptoglobine e α 2 -macroglobulina. Allo stesso tempo aumenta anche il contenuto di fibrinogeno, la cui sintesi dipende direttamente dalla quantità di aptoglobina.

Con la sindrome nefrosica significativamente pronunciata, il rapporto nel siero del sangue del contenuto delle principali classi di immunoglobuline cambia: le immunoglobuline delle classi A e G diminuiscono e il livello delle immunoglobuline della classe M aumenta. Il livello del complemento sierico (in termini di emolitico attività) diminuisce in varia misura - più bruscamente nella sindrome lupus nefrosica, meno spesso - nella sindrome nefrosica di origine amiloide.

L'iperlipidemia è anche un segno tipico della sindrome nefrosica. Si manifesta con un aumento dei livelli di colesterolo, trigliceridi e fosfolipidi, dislipoproteinemia (vedi informazioni complete sulle lipoproteine). La concentrazione di prebeta e beta lipoproteine aumenta con una quantità normale o ridotta di alfa lipoproteine. L'iperlipidemia è associata a una serie di ragioni: ritenzione delle lipoproteine come sostanze ad alto peso molecolare nel letto vascolare, aumento della sintesi del colesterolo nel fegato, diminuzione dell'attività degli enzimi lipolitici (lipoproteina lipasi), possibile compromissione della funzione metabolica dei reni. Strettamente correlata all'iperlipidemia è la lipiduria, che è determinata dalla presenza di depositi di grasso nelle urine, talvolta grassi che giacciono liberamente o all'interno dell'epitelio desquamato.

Inoltre, con la sindrome nefrosica, si osserva ipercoagulazione del sangue - da un piccolo grado di attivazione del sistema di coagulazione del sangue a uno stato pretrombotico e una crisi di coagulazione intravascolare locale o disseminata. Questi disturbi dell'emostasi (vedi conoscenze complete) sono facilitati dallo stato di depressione del sistema fibrinolitico e da una diminuzione dell'attività anticoagulante del sangue. Solo in casi estremamente rari con sindrome nefrosica è possibile osservare un'elevata attività fibrinolitica. I fattori che contribuiscono all'ipercoagulazione sono una diminuzione del livello degli inibitori della proteinasi come l'antitrombina-III, l'alfa-antitripsina; con un aumento del livello della principale antiplasmina - alfa2-macroglobulina, nonché un aumento delle proprietà adesive delle piastrine. Ci sono cambiamenti elettrolitici nel siero del sangue (diminuzione della concentrazione di calcio, potassio), ipovitaminosi (in particolare carenza di vitamine C e D), cambiamenti nel contenuto di microelementi. I disturbi umorali influenzano il metabolismo e lo stato funzionale dei leucociti del sangue. Pertanto, nei linfociti del sangue diminuisce l'attività degli enzimi redox (succinato e alfa-glicerofosfato deidrogenasi), nei neutrofili cambia l'attività delle fosfatasi alcaline e acide.

Molti pazienti presentano anemia, ipertrombocitosi e ROE accelerato.

Nel sedimento urinario, oltre agli eritrociti, possono essere rilevati linfociti in quantità significative (10-60%). Insieme ai cilindri ialini, nella sindrome nefrosica si riscontrano anche cilindri cerosi, che corrispondono ad una grande proteinuria.

La diagnosi differenziale si basa principalmente sui dati provenienti da una biopsia del rene e di altri organi e tessuti (pelle, gengive, mucosa rettale, fegato), nonché sulla puntura dello sterno (se si sospetta il mieloma). Sono importanti anche alcuni metodi di laboratorio (analisi delle cellule LE e titolo degli anticorpi anti-DNA se si sospetta il lupus eritematoso sistemico, e così via).

Trattamento

Sono necessari un ricovero precoce e una diagnosi differenziale rapida con il tentativo di influenzare i meccanismi iniziali e principali della malattia di base.

Viene prescritta una dieta priva di sale e ricca di potassio contenente 1 grammo di proteine animali per chilogrammo di peso del paziente. Grandi carichi proteici portano ad un aumento della proteinuria e all'inibizione del sistema fibrinolitico del sangue.

Tenendo conto dell'ipoalbuminemia, in caso di sindrome nefrosica, le dosi giornaliere di farmaci dovrebbero essere una volta e mezza o doppie, suddivise in frazioni; in caso di edemi gravi è meglio somministrarli per via endovenosa.

La terapia steroidea è indicata per la sindrome nefrosica indotta da farmaci, l'eziologia del lupus e la glomerulonefrite membranosa.

I citostatici (imuran, ciclofosfamide o leukeran) sono prescritti a pazienti con sindrome nefrosica che presentano controindicazioni alla terapia steroidea o quando questa è inefficace. Un effetto particolarmente buono è stato notato a seguito del loro utilizzo nel trattamento della sindrome nefrosica in pazienti con periarterite nodosa e sindrome di Wegener. Sono spesso prescritti in combinazione con corticosteroidi. Gli anticoagulanti (eparina 20-50mila unità al giorno per 4-6 settimane, spesso in combinazione con carillon, talvolta con anticoagulanti indiretti) sono indicati ed efficaci per tutte le forme nosologiche e morfologiche della sindrome nefrosica, in cui è pronunciato il meccanismo della coagulazione intravascolare .

I farmaci antinfiammatori (indometacina, brufen) sono indicati per il trattamento di pazienti affetti da glomerulonefrite membranosa e mesangioproliferativa con sindrome nefrosica

Tra i farmaci sintomatici utilizzati per la sindrome nefrosica vengono utilizzati i diuretici (saluretici, antagonisti dell'aldosterone), le cui dosi vengono selezionate individualmente. Ci si può aspettare un buon effetto quando Lasix viene combinato con una soluzione di albumina dissalata o reopoliglucina per via endovenosa. Nel trattamento dell'edema resistente in pazienti con oliguria, possono essere utilizzate l'ultrafiltrazione (vedere il corpo completo delle conoscenze) e l'emofiltrazione (vedere il corpo completo delle conoscenze).

Prevenzione

Non sono state sviluppate misure per la prevenzione specifica dello sviluppo della sindrome nefrosica. Il trattamento precoce ed efficace delle malattie complicate dalla sindrome nefrosica, nonché l'esame medico dei pazienti, possono avere una certa importanza.

Sindrome nefrosica congenita (familiare).

La sindrome nefrosica congenita (familiare) unisce un gruppo di malattie in cui l'edema appare nelle prime settimane di vita di un bambino a causa dello sviluppo di cambiamenti nei suoi reni nel periodo prenatale. La sindrome nefrosica a volte è ereditaria e spesso è ereditaria. La maggiore prevalenza della sindrome nefrosica è stata osservata in Finlandia (l'incidenza tra i neonati prima del 1980 era di 1 su 10.000 nati). In altri paesi, inclusa l'URSS, la malattia è molto meno comune.

Le caratteristiche delle manifestazioni cliniche e morfologiche della sindrome nefrosica nei bambini finlandesi hanno portato all'identificazione della cosiddetta sindrome nefrosica congenita di tipo finlandese, che è una variante geneticamente determinata della patologia, ereditata in modo autosomico recessivo. Si ritiene che la mutazione sia avvenuta per la prima volta circa 400 anni fa in una delle regioni nordoccidentali della Finlandia, che per molti anni ebbe le caratteristiche di un isolato, dove erano comuni i matrimoni tra consanguinei. La nascita di un bambino con sindrome nefrosica è preceduta da una gravidanza difficile. In questo caso si rivelano fenomeni immunologici di incompatibilità tra madre e feto (nel sangue della madre e del bambino si trovano anticorpi precipitanti diretti contro gli antigeni dei reni fetali e della placenta). La nascita è spesso prematura, la placenta è ingrossata e rappresenta oltre il 25% del peso corporeo del neonato.

La sindrome nefrosica congenita di tipo finlandese si manifesta fin dai primi giorni di vita di un bambino (meno spesso dopo 2 mesi) ed è caratterizzata da edema grave, proteinuria, grave ipoproteinemia con grave ipogammaglobulinemia. Questi bambini sono in ritardo nello sviluppo fisico, hanno gravi stimmi di disembriogenesi (deformazione dei padiglioni auricolari, sindattilia, ipertelorismo, ernie e altri); sono ipotrofici, ma dinamici, suscettibili alle malattie infettive e ad altre malattie accompagnate da complicanze settiche che, di regola, causano la morte.

L'esame istologico dei reni rivela chiaramente espansioni a catena delle parti prossimali del nefrone (pseudocistosi), si riscontrano alterazioni glomerulari, tubulari e interstiziali di varia gravità, il cui grado aumenta con il progredire della malattia, nonché un ampio numero di glomeruli fetali e glomeruli con diametro aumentato.

La sindrome nefrosica congenita, che si verifica sporadicamente nei bambini (in altri paesi), viene solitamente rilevata in età avanzata (spesso alla fine del primo o del secondo anno di vita) e il suo decorso è più lieve. In contrasto con la sindrome nefrosica congenita di tipo finlandese, nei reni si possono osservare le seguenti varianti di cambiamenti morfologici: sclerosi diffusa mesangiale, ialinosi focale o segmentale e glomerulonefrite con localizzazione extramembrana. processi; la microcistosi si osserva meno frequentemente.

La diagnosi della sindrome nefrosica congenita non è difficile e si basa sull'anamnesi, sul quadro clinico tipico, sui dati di laboratorio e sulla biopsia renale.

Nessun trattamento è stato sviluppato. L'uso di ormoni glucocorticoidi e immunosoppressori è inefficace e spesso peggiora il decorso della sindrome. La riduzione dell’anasarca viene talvolta ottenuta utilizzando diuretici. In Finlandia sono stati eseguiti diversi trapianti di rene su bambini di età inferiore a un anno affetti da sindrome nefrosica, ma non hanno dato risultati positivi.

La prognosi è sfavorevole. I bambini muoiono per malattie intercorrenti o per insufficienza renale.

La prevenzione non è stata sviluppata. Esistono prove della possibilità di diagnosi prenatale determinando l'a-fetoproteina nel liquido amniotico. In caso di reazione positiva si consiglia l'interruzione della gravidanza.

Sindrome nefrosica sperimentale

I modelli della sindrome nefrosica consentono di chiarirne i meccanismi patogenetici e di riprodurre una serie di cambiamenti renali caratteristici di questa sindrome.

La nefrosi aminonucleosidica è considerata un modello adeguato di sindrome nefrosica primaria. Questo modello è morfologicamente più vicino alla nefrosi lipoide, poiché, secondo M. G. Farquhar e J. Peleid, i principali cambiamenti dopo la somministrazione di un aminonucleoside avvengono nell'epitelio del filtro glomerulare: i podociti perdono piccoli processi, diventano vacuolati e un gran numero di compaiono nei granuli proteici del citoplasma; la membrana a fessura è danneggiata. Kefalides, Forsell-Knott (N. A. Kefalides, L. Forsell-Knott) hanno scoperto che la membrana basale del filtro glomerulare cambia secondariamente, perde idrossilisina, idrossiprolina e glicina; la microscopia elettronica rileva cambiamenti nella sua struttura macromolecolare. Diventa sempre più permeabile alle grandi particelle proteiche molecolari (catalasi, ferritina).

I modelli di sindrome nefrosica secondaria includono la lomerulonefrite e l'amiloidosi sperimentali, nonché il danno renale che si verifica negli animali da esperimento sotto l'influenza di alcune sostanze organiche e inorganiche. Per riprodurre sperimentalmente la glomerulonefrite accompagnata da sindrome nefrosica, vengono utilizzati diversi effetti: somministrazione parenterale singola o ripetuta di una proteina etero o omologa, sensibilizzazione con una proteina estranea e creazione di condizioni per la localizzazione di una reazione iperergica (infezione) nei reni, microrganismi e loro tossine, nonché miscele di antigeni batterici con tessuto renale omologo, siero citotossico antirenale, tessuto renale omologo o autologo. Questi esperimenti hanno permesso di dimostrare il ruolo del danno immunologico (complessi immunitari circolanti, anticorpi antirenali) alla membrana basale dei capillari glomerulari nello sviluppo della sindrome nefrosica. In questi casi gli immunocomplessi circolanti vengono rilevati mediante microscopia elettronica sul lato epiteliale della membrana basale; quando viene danneggiata dagli anticorpi si riscontrano cambiamenti caratteristici, simili a quelli che si verificano con la sindrome pneumorenale di Goodpasture.

Nell'amiloidosi sperimentale, per la riproduzione della quale viene solitamente somministrata la caseina, viene mostrato il ruolo dei disturbi metabolici profondi (proteine, lipidi) nello sviluppo della sindrome nefrosica Manifestazioni classiche della sindrome nefrosica amiloide (o nefrosi) sotto forma di sindrome urinaria , ipoproteinemia, iperlipidemia, edema vengono rilevati alla 6-8a settimana di esperienza (stadio nefrotico), quando l'amiloide “carica” non solo le piramidi, ma anche i glomeruli, e la degenerazione tubulare e la linfostasi raggiungono il massimo. Lo sviluppo della sindrome nefrosica in questi casi, secondo V.V Serov, si basa sul danno primario al filtro glomerulare da parte dell'amiloide e sul fallimento secondario dell'apparato di riassorbimento tubulolinfatico dei reni. Utilizzando modelli di danno renale da parte di alcuni composti organici e soprattutto inorganici (mercurio, piombo, uranio), D. S. Sarkisov, P. I. Remezov hanno mostrato l'importanza degli effetti tossici e dello stato dei tubuli renali per lo sviluppo della sindrome nefrosica. Questi modelli sono più applicabili per lo studio dei meccanismi dell'insufficienza renale acuta.

Sei categoricamente insoddisfatto della prospettiva di scomparire per sempre da questo mondo? Non vuoi porre fine alla tua vita sotto forma di una disgustosa massa organica in decomposizione, divorata dai vermi funerari che brulicano al suo interno? Vuoi tornare alla tua giovinezza e vivere un'altra vita? Ricominciare tutto da capo? Correggere gli errori commessi? Realizzare sogni irrealizzati? Segui questo collegamento:

Il complesso di sintomi che si forma con lo sviluppo di alcune patologie renali nell'infanzia è chiamato neforosi. La sindrome nefrosica nei bambini si manifesta con un grave gonfiore del viso, degli arti e dei genitali. La nefrosi si verifica a causa dell'indebolimento della capacità di filtraggio dei reni. Esistono sindromi primarie, secondarie e congenite. Clinicamente, la malattia viene diagnosticata da una diminuzione della concentrazione della proteina albumina nel sangue, dalla presenza di corpi proteici nelle urine e da un aumento della coagulabilità del siero sanguigno.

La disfunzione della filtrazione renale porta alla morte delle cellule degli organi fin dalla tenera età.

Sindrome nefrosica infantile idiopatica

Più spesso, la nefrosi si sviluppa nei bambini sotto i 3 anni di età, nei neonati e viene registrata nei neonati.

Nel 90% dei bambini si osserva una forma primaria (idiopatica) di nefrosi. C'è una nefrosi acuta, manifestata sotto forma di stato febbrile. I suoi provocatori sono spesso le infezioni: influenza, tifo, tubercolosi, polmonite. Il pericolo di nefrosi acuta è la morte del tessuto renale, a seguito della quale l'organo cessa di svolgere le sue funzioni. I cambiamenti avvengono gradualmente:

lieve compromissione della funzionalità renale;
proliferazione delle cellule del parenchima del glomerulo capillare nel rene;
danno cicatriziale ai segmenti di filtrazione dei reni con sviluppo della glomerulosclerosi.

L'insufficienza renale nelle fasi iniziali nei bambini può manifestarsi come un'infezione o un'allergia.

Una particolarità della sindrome nefrosica idiopatica è che i ragazzi si ammalano più spesso delle ragazze. La maggior parte dei casi viene registrata all'età di 2-6 anni. All'inizio della malattia compaiono segni di lieve infezione, molto spesso sotto forma di reazione allergica a una puntura d'insetto. I primi a comparire sono il gonfiore attorno ai bulbi oculari e il gonfiore delle gambe, che diminuiscono durante la giornata. Man mano che il gonfiore progredisce, diventa più pronunciato, diffondendosi ad altre parti del corpo e ai genitali. Se il decorso è prolungato, la pressione sanguigna del bambino aumenta e si trova sangue nelle urine. I sintomi comuni della nefrosi idiopatica sono:

segni di accumulo di liquido in eccesso nei tessuti e nel peritoneo (ascite, pleurite);
anoressia;
iperemotività, irritabilità;
mal di stomaco;
diarrea.

Forma congenita di nefrosi

Se la sindrome nefrosica si sviluppa nei bambini di età inferiore a 3 mesi, si parla di una forma congenita della patologia. La forma autosomica recessiva più comune della malattia si verifica quando si verifica una mutazione a livello genetico nel DNA dei bambini. Viene trasformato un gene speciale (19°, chiamato NPHS1), responsabile della produzione di una specifica proteina renale. Questa sostanza è responsabile della regolazione della capacità filtrante dei glomeruli renali.

Se la morte delle cellule renali inizia a svilupparsi dal momento della nascita, la patologia è di natura genetica.

La patologia congenita è caratterizzata dalla dilatazione dei tubuli filtranti. Allo stesso tempo, le cellule mesangiali renali crescono e si sviluppa la sclerosi glomerulare. Nei neonati ci sono:

grave eccesso di proteine nelle urine;
rigonfiamento.

I problemi vengono diagnosticati in utero - dalle condizioni della placenta, che è notevolmente ingrandita. I neonati nascono prematuri, respirano male e le loro suture craniche si staccano. Sullo sfondo di un gonfiore costante, viene provocata un'infezione secondaria. Di conseguenza, pochi sopravvivono fino ai 5 anni a causa di insufficienza renale acuta. I farmaci standard non aiutano molto.

Lo stadio finale è espresso dall'insufficienza renale acuta, che si sviluppa entro 2-3 mesi o diversi anni.

Tipo secondario di nefrosi

Si sviluppa come una complicazione di alcune patologie, quindi si manifesta sintomaticamente come una malattia provocante. La nefrosi nei bambini è causata da:

lupus eritematoso sistemico (infiammazione delle strutture del tessuto connettivo);
sclerodermia (indurimento e ispessimento della pelle e del tessuto connettivo);
dermatomiosite (infiammazione progressiva del tessuto connettivo, delle cellule muscolari e scheletriche);
diabete;
vasculite (infiammazione dei vasi sanguigni);
epatite A, B, C;
oncologia del sangue;
amiloidosi (fallimento del metabolismo proteico con sintesi e accumulo nei tessuti di una speciale proteina amioide).

La morte delle cellule renali nei bambini può iniziare a svilupparsi sullo sfondo di esacerbazioni di altre patologie.

La forma secondaria si sviluppa nei bambini di età superiore agli 8 anni e si presenta in forma acuta. La patologia si manifesta con ipertensione arteriosa, distruzione del tessuto renale con deflusso venoso compromesso e disfunzione renale. I segni extrarenali comprendono eruzione cutanea, dolore articolare e calo dei livelli del complemento nel sangue. Nonostante la provocazione di varie malattie, la sindrome da danno renale secondario è caratterizzata dallo stesso tipo di quadro.

La forma progressiva della sindrome nefrosica si manifesta con debolezza, secchezza delle fauci, sete, perdita di appetito, emicrania, dolori e pesantezza nella parte bassa della schiena, diarrea, vomito e gonfiore. Un segno specifico di nefrosi secondaria nei bambini è una diminuzione del volume di urina escreta al giorno - fino a 1 litro ogni 24 ore. Esternamente si manifesta con diminuzione dell'attività, pelle secca e squamosa, unghie fragili e caduta dei capelli. La sindrome può svilupparsi in modo brusco e rapido, oppure può essere lenta e lievemente sintomatica.

Complicazioni e conseguenze

Se il trattamento viene iniziato nel momento sbagliato o è completamente assente, si sviluppano gravi conseguenze, come:

È necessario fermare la nefrosi renale nei bambini il prima possibile, poiché questa malattia può portare alla morte o alla disabilità.

Infezione secondaria dovuta a un'immunità indebolita.
Crisi nefrotica. La patologia si sviluppa quando non ci sono abbastanza proteine nel sangue, il volume del siero diminuisce e la pressione sanguigna aumenta. La crisi nefrosica è irta di morte.
Gonfiore cerebrale, riduzione delle dimensioni degli organi e aumento della pressione intracranica.
Edema polmonare.
Aumento della formazione di trombi, elevata coagulazione del sangue.
L'aterosclerosi è una forma cronica caratterizzata dalla perdita di elasticità vascolare e della capacità di espandersi/costrirsi. Di conseguenza, l’afflusso di sangue agli organi viene interrotto.

Trattamento della nefrosi

Terapia non farmacologica in ospedale

La prima da prescrivere è una dieta che escluda sale, grassi, spezie, dolci e riduca la quantità di liquidi consumati. È indicato il riposo a letto, ma con leggero esercizio fisico (esercizio fisico). Un ciclo di terapia fisica aiuterà a mantenere il tono muscolare e a prevenire la stitichezza e le fratture. Man mano che il gonfiore diminuisce, al bambino malato è consentito introdurre gradualmente sale e bere un volume normale di liquidi, poiché la restrizione a lungo termine è irta di perdita di calcio e minerali dalle ossa e trombosi. Si consiglia il ricovero in sanatori resort specializzati (durante il periodo di remissione stabile).

I rimedi popolari sono un'aggiunta efficace alla terapia complessa. Prima dell'uso, assicurati di consultare un medico. Si consiglia di utilizzare i seguenti decotti e tinture alle erbe:

Mantieni la salute del tuo bambino con decotti e infusi di ingredienti naturali, in aggiunta al trattamento principale della necrosi.

Un decotto di adone, ortica, uva ursina, equiseto (50 g ciascuno) e foglie di betulla (150 g). Far bollire 200 g della raccolta in 1 litro di acqua bollente per 10 minuti. Puoi dare il decotto al tuo bambino dopo 12 ore con miele fino a 4 volte al giorno. entro 3 mesi.
Infuso di blu fiordaliso: 20 g in 200 ml di acqua bollente. Dare dopo 30 minuti. 4 rubli al giorno prima del pasto. Il corso del trattamento è di 30 giorni.

Il dosaggio dei fondi viene adeguato in base all'età del bambino:

bambino del primo anno di vita - 0,5 cucchiaini;
da 3 anni - 1 cucchiaino;
fino a 6 anni - 1a decade. l.;
da 10 anni - 1 b. l.