Amenorrea di origine centrale: le manifestazioni sono diverse. Ipertermia in pazienti con danno al sistema nervoso centrale Amenorrea nella sindrome ovarica resistente

L'amenorrea di origine centrale (origine) può manifestarsi in diversi modi, a seconda di quali strutture cerebrali sono colpite e della loro gravità. Questo gruppo di amenorrea comprende tutti i tipi causati da disturbi nel funzionamento del sistema nervoso centrale.

Cos'è l'amenorrea di origine centrale

Questo tipo di amenorrea è anche chiamata ipotalamo-ipofisi, cioè si verifica con qualsiasi patologia nell'area dell'ipotalamo o dell'ipofisi. Come è noto, il sistema neuro-ormonale della donna è costituito dalle seguenti strutture che si influenzano reciprocamente: corteccia cerebrale – ipotalamo – ghiandola pituitaria – ovaie – utero. Il mancato raggiungimento di uno qualsiasi di questi livelli può causare amenorrea. Un malfunzionamento a livello della corteccia cerebrale – ipotalamo – ipofisi provoca amenorrea di origine centrale.

Tutti i tipi di amenorrea di origine centrale possono essere suddivisi in due grandi gruppi: funzionale e organica. I cambiamenti funzionali si verificano senza cambiamenti visibili nella struttura del cervello. Ma i cambiamenti avvengono a livello biochimico sotto l'influenza di vari fattori: fame, traumi mentali, varie malattie (infezioni acute, frequenti esacerbazioni di malattie croniche), intossicazione e così via.

I tipi organici di amenorrea di origine centrale comprendono quelli causati da malattie e tumori nell'ipotalamo e nella ghiandola pituitaria. Allo stesso tempo, nel tessuto cerebrale si verificano disturbi strutturali che portano alla comparsa di numerosi sintomi, inclusa l'amenorrea.

Amenorrea funzionale di origine centrale

Con lo stress, l'intossicazione, il digiuno e qualsiasi altro effetto generale sulla corteccia cerebrale, si verificano cambiamenti funzionali anche nelle strutture sottocorticali: l'ipotalamo e la ghiandola pituitaria. Tutto inizia con il fatto che, su comando della corteccia cerebrale, aumenta la produzione di oppioidi endogeni, sostanze il cui compito principale è attenuare le spiacevoli conseguenze dei loro effetti sul cervello.

Ciò innesca una vera e propria reazione a catena: sotto l'influenza degli oppioidi, la quantità del neurotrasmettitore dopamina e la secrezione degli ormoni ipotalamici, che regolano la secrezione degli ormoni ipofisari, si riducono. In particolare, la produzione dell'ormone gonadotropina-Riesling dell'ipotalamo, che regola la quantità e la ciclicità della secrezione degli ormoni gonadotropici della ghiandola pituitaria - ormone follicolo-stimolante (FSH - l'ormone della prima metà del ciclo mestruale) e luteinizzante (LH - l'ormone della seconda metà del ciclo mestruale), può diminuire.

E poiché, sotto l'influenza di FSH e LH, l'ovulo prima matura e poi lascia l'ovaio (ovulazione), così come la secrezione di ormoni sessuali femminili che preparano l'utero alla gravidanza, il ciclo mestruale viene interrotto . La mucosa dell'utero non cresce, non inizia a secernere e quindi non viene rigettata: non ci sono mestruazioni.

Di norma, l'amenorrea funzionale di origine centrale scompare dopo l'eliminazione della causa della malattia. Ma se dura a lungo, possono verificarsi cambiamenti irreversibili nel sistema ormonale (di solito nelle ovaie). Pertanto, qualsiasi amenorrea deve essere trattata tempestivamente.

Amenorrea organica di origine centrale

L'amenorrea organica di origine centrale è causata da malattie e tumori del sistema ipotalamo-ipofisi. In questo caso, la ghiandola pituitaria è spesso colpita. E poiché la ghiandola pituitaria, con l'aiuto dei suoi ormoni, regola la funzione di tutte le altre ghiandole endocrine, a seconda della posizione della lesione e del suo grado, possono comparire alcuni sintomi della malattia, tra cui anche l'amenorrea. Le sindromi più comuni sono la sindrome di Sheehan, la sindrome di Itsenko-Cushing e il gigantismo.

Con la sindrome di Sheehan, i cambiamenti nel tessuto pituitario si verificano sullo sfondo di sanguinamenti significativi durante il parto, aborto indotto o aborto spontaneo. A causa della mancanza di afflusso di sangue (ischemia), può verificarsi necrosi (morte dei tessuti) nel tessuto pituitario. Un trombo nei vasi sanguigni dell'ipofisi può causare gli stessi disturbi. Questo è ciò che causa i vari sintomi della malattia, che si manifestano in misura diversa a seconda delle dimensioni e della posizione della lesione dell'ipofisi. Possono essere colpite le strutture responsabili del controllo delle gonadi, della tiroide e delle ghiandole surrenali. Pertanto, l'amenorrea può verificarsi in concomitanza con altri sintomi, come la funzionalità tiroidea ipoattiva. (debolezza, diminuzione delle prestazioni, bassa pressione sanguigna). Potrebbe anche verificarsi una sconfitta completa di tutte le funzioni della ghiandola pituitaria, con conseguente amenorrea persistente, diminuzione del volume degli organi genitali e delle ghiandole mammarie, calvizie, disturbi della memoria, debolezza, letargia e perdita di peso.

Con alcune lesioni organiche dell'ipotalamo aumenta la secrezione degli ormoni ipotalamici, che regolano la formazione da parte dell'ipofisi degli ormoni responsabili della funzione delle ghiandole surrenali. Ciò provoca una produzione eccessiva di glucocorticoidi e ormoni sessuali maschili. Il risultato è amenorrea, cambiamenti di tipo maschile (incluso un aumento della crescita dei capelli), obesità sproporzionata con deposito di grasso sottocutaneo sul viso, sul collo e sulla metà superiore del busto.

Sotto pubertà prematura (PPS) comprendono la comparsa dei caratteri sessuali secondari (SCH) prima dei 7 anni e delle mestruazioni prima dei 10 anni. Esistono forme di PPP isosessuali (i VPS corrispondono al sesso del bambino) ed eterosessuali (i VPS sono opposti al sesso del bambino). Indipendentemente dalla genesi della malattia, viene fatta una distinzione tra forme complete e incomplete di PPS. Il completo si manifesta con lo sviluppo della passerella e delle mestruazioni, incompleto - con la presenza di almeno una passerella in assenza di mestruazioni.

Pubertà precoce di tipo femminile (tipo di sviluppo sessuale isosessuale). L'obiettivo del trattamento è eliminare i disturbi cerebrali insorti a seguito di processi patologici di natura prevalentemente organica o funzionale con simultanea inibizione del PPS. I principi di gestione e le misure terapeutiche per i disturbi dello sviluppo sessuale dipendono dalla forma della malattia e dal livello di regolazione ormonale al quale si verifica una particolare lesione.

Genesi centrale della malattia

Di grande importanza nella prevenzione di questo tipo di PPS è la lotta contro le patologie intranatali e prenatali (asfissia alla nascita, trauma alla nascita). Ha un effetto dannoso diretto e crea un contesto favorevole per gli effetti di fattori tossici e infettivi durante il periodo neonatale e la prima infanzia. Tutte le misure dovrebbero mirare al trattamento della patologia diencefalica: terapia della disidratazione, vitamine, APT. Se viene rilevato un amartoma (tomografia computerizzata), viene eseguito un trattamento ormonale conservativo. Con il telarca transitorio isolato (ingrossamento delle ghiandole mammarie) all'età di 2-4 anni, l'uso di qualsiasi tipo di terapia in questo gruppo di ragazze è inappropriato. L'osservazione del dispensario da parte di un ginecologo pediatrico è indicata prima dell'inizio della pubertà (fino a 4 anni, una volta ogni sei mesi, dopo 4 anni - una volta all'anno), prevenzione di malattie virali, malattie respiratorie, astinenza dalle vaccinazioni (ad eccezione della poliomielite) fino a le manifestazioni della PPS scompaiono completamente.

I pazienti con telarca precoce isolato devono essere sotto la supervisione di un ginecologo pediatrico (una volta ogni sei mesi) fino alla pubertà. Con la vera PPS, le pazienti non hanno disfunzioni mestruali, la fertilità si verifica in tenera età e i tempi corrispondono a parametri fisiologici (vale a dire, il periodo generativo aumenta). Una volta raggiunta l'età riproduttiva, questi pazienti soffrono di bassa statura (altezza 130-150 cm).

Farmacoterapia

Farmacoterapia

La terapia sostitutiva con cortisolo è il trattamento di scelta. Allo stesso tempo viene compensata l’insufficienza surrenalica e viene soppressa la secrezione eccessiva di androgeni. Il trattamento viene effettuato continuamente, per tutta la vita. All'inizio del trattamento è richiesto un test con desametasone (grandi dosi del farmaco), seguito dalla selezione individuale della dose terapeutica di desametasone o prednisolone. È necessario tenere conto del livello di 17-KS nelle urine, dell’età ossea del bambino e del grado all’inizio del trattamento. La dose è considerata adeguata quando il livello di 17-KS nelle urine quotidiane rimane entro limiti normali. La dose aumenta con l'età e con malattie infettive concomitanti. L'uso a lungo termine del prednisolone inibisce la virilizzazione, arresta la rapida crescita e lo sviluppo e la femminilizzazione avviene nelle ragazze. Nella forma di CADC con perdita di sale, la terapia con prednisolone è integrata con la somministrazione orale di sale da cucina e DOX.

Chirurgia

Effettuare contemporaneamente alla terapia con glucocorticoidi sotto forma di chirurgia plastica dei genitali esterni (amputazione del clitoride ipertrofico - fino a 3-5 anni; dissezione del seno urogenitale - a 10-12 anni).

Si sviluppa con disfunzione primaria dell'ovaio. Può essere primario - congenito o secondario, che appare in età successiva. La malattia si basa sull'assenza totale o parziale della funzione ovarica. Le forme congenite di amenorrea primaria sono spesso determinate geneticamente e sono una conseguenza di anomalie cromosomiche nel sistema dei cromosomi sessuali. Di questi, il più comune è l’amenorrea con disgenesia gonadica. La patologia congenita delle gonadi dovuta a un'anomalia nel sistema dei cromosomi sessuali o ad alcuni effetti avversi nel periodo prenatale iniziale. La disgenesia gonadica si manifesta sotto forma di sindrome di Shereshevsky-Turner. Forme "pure" e "miste" La sindrome di Shereshevskij-Turner si sviluppa nell'utero.

La diagnosi si basa solitamente sui segni clinici della malattia. I pazienti sono bassi di statura (non superiori a 135-145 cm). Anche il peso corporeo alla nascita è generalmente basso: 2000-2300 g per una gravidanza a termine. All'esame, si rivela un collo corto, spesso con pieghe a forma di ali che vanno dalla spalla alle orecchie, spalle larghe, un petto a forma di botte e capezzoli delle ghiandole mammarie ampiamente distanziati. Gli angoli esterni degli occhi sono cadenti (forma dell'occhio mongoloide), viene spesso rilevata la terza palpebra e talvolta la ptosi. Il palato è alto, la voce è nasale. Si riscontrano spesso malformazioni congenite del sistema cardiovascolare (coartazione dell'aorta, dotto arterioso pervio), dei reni e del sistema urinario (rene a ferro di cavallo, biforcazione degli ureteri). Lo sviluppo mentale non è compromesso, l'orientamento sessuale è femminile. Durante la pubertà i caratteri sessuali secondari sono debolmente espressi. Durante una visita ginecologica, i segni pronunciati di infantilismo sessuale attirano l'attenzione. La pneumopelviografia o l'ecografia rivelano aplasia o grave ipoplasia delle ovaie, anche l'utero è fortemente ipoplastico, a volte ha l'aspetto di una corda. studi genetici che confermano un'anomalia cromosomica: le cellule cromatina-positive sono assenti o il loro contenuto è ridotto in mosaicismo. Uno studio dermatoglifico rivela un aumento dell'angolo a 55-60 gradi Studio ormonale: un forte aumento del contenuto di follitropina e luteotropina nel sangue. L'escrezione di estrogeni è drasticamente ridotta Indicatori di test diagnostici funzionali: temperatura basale costantemente bassa, fenomeni di pupilla e felce sono assenti, indice cervicale - 1-2 punti. In uno striscio vaginale viene rilevato fino al 50% delle cellule parabasali.

Il trattamento prima della pubertà dovrebbe essere mirato a stimolare la crescita. Vengono prescritti steroidi anabolizzanti Dopo 15-17 anni è possibile effettuare la terapia sostitutiva con estrogeni. Successivamente si passa alla terapia ormonale ciclica con estrogeni e gestageni. che provoca sanguinamento uterino ciclico.

Forma “pura” di disgenesia gonadica. La malattia è patogeneticamente identica alla sindrome di Shereshevsky-Turner, ma differisce da essa per l'assenza o la gravità insignificante delle anomalie somatiche. Di solito i pazienti sono alti o di statura media, con un fenotipo femminile. Quando si analizzano i morfogrammi, un fisico intersessuale viene determinato con un aumento della circonferenza del torace e una moderata diminuzione delle dimensioni trasversali del corpo. Presenta una corporatura di tipo eunucoide con aumento della lunghezza degli arti e diminuzione delle dimensioni trasversali del corpo. Non sono presenti anomalie somatiche. Un esame ginecologico rivela una scarsa crescita dei peli sessuali e un pronunciato infantilismo sessuale (sottosviluppo dei genitali esterni, della vagina e dell'utero). L'ecografia, la laparoscopia o la pneumopelviografia rivelano un utero infantile, ovaie sotto forma di corde o bruscamente ipoplastiche, qualche volta assenti (agonismo).

Durante uno studio genetico, le cellule positive alla cromatina non vengono rilevate o il loro contenuto è normale (con cariotipo 46 XY il contenuto ormonale è lo stesso della sindrome di Shereshevski-Turner); Poiché nei pazienti con disgenesia “forma pura” non si osserva ritardo della crescita, non vengono utilizzati ormoni anabolizzanti.

"Forma mista" di disgenesia gonadica. Una delle forme di ermafroditismo (intersessualismo). Caratterizzato da un fenotipo indeterminato con struttura intersessuale dei genitali esterni. Al posto delle gonadi, da un lato c'è un cordone indifferenziato, dall'altro un testicolo disgenetico

Diagnosi Sono frequenti i casi di ritardo della crescita, come nella sindrome di Shereshevskij-Turner, anche se la crescita può essere normale. Poiché alla nascita dei bambini affetti da questa patologia i genitali esterni sono intersessuali, il sesso sul passaporto è determinato sia come maschio che come femmina. Durante la pubertà, con l'attivazione della funzione testicolare, il fenotipo si avvicina a quello dell'uomo, aumenta l'ipertrofia clitoridea, crescono i peli puberali di tipo maschile, si verifica ipertricosi e cambia il timbro della voce. Morfogrammi di tipo maschile. Le anomalie somatiche sono spesso assenti e talvolta si nota un ritardo della crescita. In questo gruppo di pazienti le gonadi sono soggette a tumori maligni, quindi è necessario un esame particolarmente accurato. Un testicolo disgenetico può trovarsi in uno scroto rudimentale, nella sede dell'ovaio o nel canale inguinale; quando si verifica un tumore, i sintomi della virilizzazione sono particolarmente pronunciati. L'esame ginecologico rivela peli sessuali di tipo maschile, clitoride ipertrofico, vagina e utero ipotrofico, spesso seno urogenitale. Studi ormonali: l'escrezione di 17-KS è aumentata a 40-60 µmol/giorno (normale per gli uomini), 17-OKS - entro limiti normali. L'escrezione di follitropina e luteotropina aumenta notevolmente - rispettivamente a 20-30 e 300-500 UI/die, anche il contenuto di follitropina e luteotropina nel sangue aumenta - rispettivamente a 20 e 30 mcg"l. gli estrogeni sono drasticamente ridotti - a 5-15 nmol /giorno

I risultati dei test e della diagnostica funzionale sono gli stessi del trattamento della sindrome di Shereshevsky-Turner. Nel periodo prepuberale, castrazione con chirurgia plastica genitale. Se si sospetta un tumore a qualsiasi età, è necessaria la laparotomia, in cui vengono rimossi sia il tumore che la gonade; Dopo l'intervento chirurgico, viene eseguita la terapia ormonale volta a potenziare la femminilizzazione: femminilizzazione testicolare - falso ermafroditismo maschile. Caratterizzato da vari gradi di femminilizzazione in individui con sesso genetico maschile, cariotipo 46 XY. Nella sindrome completa (sindrome di Morris) - morfogrammi tipicamente femminili, ghiandole mammarie normalmente sviluppate e genitali esterni in presenza di amenorrea primaria i peli sessuali sono assenti o insignificanti. In caso di sindrome incompleta, si osserva un ingrossamento del clitoride, morfogrammi di tipo maschile e assenza di ghiandole mammarie. All'esame, la maggior parte dei pazienti presenta un'ernia inguinale in cui i testicoli sono palpati, a volte si trovano nelle grandi labbra, meno. spesso nella cavità addominale durante un esame ginecologico viene rivelata una vagina (a volte rudimentale), che termina alla cieca, l'utero è assente. L'esame radiografico rivela l'aplasia uterina. La determinazione della cromatina sessuale è di grande importanza diagnostica: la percentuale di cellule cromatiniche positive non è superiore a 5, il 20-70% delle cellule contiene corpi di cromatina Y (la norma per gli uomini). .

Amenorrea gno-ormonale, non associata a patologia dei cromosomi sessuali Quando il tessuto ovarico che produce ormoni viene danneggiato durante l'infanzia, si verifica un'amenorrea primaria, accompagnata da difetti nello sviluppo somatico. Quando le ovaie vengono danneggiate durante il periodo riproduttivo, si verifica un'amenorrea secondaria senza patologia somatica

Amenorrea con danno ovarico nell'infanzia (eunucoidismo). La patologia si verifica quando le ovaie vengono distrutte a causa del processo di tubercolosi nella pelvi, tifo, nonché dopo la rimozione chirurgica delle ovaie, la radioterapia. Diagnostica. Si esprime l'infantilismo sessuale con sviluppo sproporzionato: crescita elevata con predominanza di dimensioni corporee longitudinali: torace stretto, arti lunghi, bacino stretto. Le ghiandole mammarie non sono sviluppate (Ma1) e talvolta si verifica un eccessivo deposito di grasso nell'addome, nelle cosce e nelle ghiandole mammarie. La crescita dei peli sessuali è debolmente espressa (AX 1 e PI). Un esame ginecologico rivela sottosviluppo e debole pigmentazione delle grandi e piccole labbra e una vagina stretta. L'utero è piccolo, rotondo, la cervice è lunga. L'ecografia e il pneumopelviogramma determinano l'ipoplasia delle ovaie e dell'utero. studi ormonali sulla funzione pituitaria (livelli nettamente aumentati di follitropina e luteotropina nel sangue e nelle urine) Indicatori. Esami diagnostici funzionali: temperatura basale monofase, assenza della pupilla e fenomeno della felce, indice cervicale 1-3 punti. In uno striscio vaginale - cellule parabasali< 70-80%). Экскреция эстрогенов снижена, прегнандиол не определяется, содержание эстрадиола и прогестерона в крови также резко снижено Лечение рассчитано на стимуляцию развития половых органов, молочных же­лез и замедление роста (первый этап), а затем - на появление циклических кро­вотечений (второй этап). Гормональную терапию проводят под контролем на­сыщенности организма.

Amenorrea con danno ovarico durante il periodo riproduttivo. L'ipofunzione ovarica è spesso associata a processi infettivi cronici.

Diagnostica. A seconda della gravità della malattia, si distinguono due gradi di amenorrea:

/ gravità da lieve a moderata - insufficienza ovarica relativamente lieve, in cui l'amenorrea è secondaria, l'utero è di dimensioni normali, l'endometrio funziona;

// - insufficienza ovarica grave - profonda, osservata con amenorrea di lunga durata, quando l'utero è significativamente ridotto di dimensioni, denso, l'endometrio non funziona. L’amenorrea di secondo grado è più comune nelle persone di età superiore ai 30 anni.

Quando si stabilisce una diagnosi di amenorrea, sono cruciali i dati su precedenti malattie infettive e di altro tipo, fattori dannosi e precedenti studi ormonali. I risultati dipendono dal grado di ipostrogenia. Con patologia grave, si osserva una diminuzione dell'escrezione di estrogeni nel sangue e nelle urine. I risultati dei test funzionali indicano una carenza di estrogeni di vario grado: temperatura basale monofase, assenza o debole espressione (+) della pupilla e fenomeni di felce, una diminuzione dell'IC allo 0-10% e (o) la presenza di cellule parabasali nello striscio vaginale l'esame istologico del raschiamento endometriale indica la completa assenza di effetto del progesterone: le ghiandole sono diritte, con sezione trasversale rotonda. Il trattamento inizia con l'eliminazione di possibili intossicazioni, condizioni di lavoro e di vita sfavorevoli. Si effettua la terapia ormonale ciclica (3-6 mesi).

L'AMENORREA uterina Si sviluppa quando la funzione del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio rimane invariata a seguito di un processo patologico a livello dell'endometrio. Se la distruzione dell'endometrio è avvenuta prima dell'inizio della pubertà, l'amenorrea è primaria; se dopo - secondario.

Diagnostica. Sviluppo somatico e sessuale normale L'amenorrea si verifica dopo endometrite tubercolare o gonorroica, infusioni intrauterine di iodio, curettage uterino, dopo parto o aborto. L'isterosalpingografia e l'isteroscopia hanno valore diagnostico. la temperatura basale è bifasica, entro un mese compaiono fenomeni di pupilla e felce (3 punti), l'indice cervicale varia da 7 a 12 punti. L'escrezione degli ormoni e il loro contenuto nel sangue sono entro limiti normali o leggermente ridotti. I risultati dei test ormonali sono di grande importanza per la diagnosi differenziale con altre forme di amenorrea: nella forma di amenorrea uterina il test con progesterone è negativo (nessun sanguinamento dopo la somministrazione di progesterone) Anche il test combinato con estrogeni e progesterone è negativo ( assenza di sanguinamento dopo la somministrazione di entrambi i farmaci). Entrambi i test sono positivi per ipofunzione ovarica. Il trattamento dipende dal fattore eziologico che ha causato la patologia. In presenza di aderenze intrauterine (sindrome di Asherman) che si verificano dopo ripetuti curettage o l'introduzione di sostanze cauterizzanti nella cavità uterina, il trattamento consiste nella distruzione delle aderenze con l'introduzione obbligatoria di protettori polivinilici nella cavità uterina per un periodo di 3- 4 settimane. Dopo l'operazione, viene prescritta la diatermia al basso addome e la terapia ormonale ciclica.

1 Istituto di formazione professionale a bilancio dello Stato federale “Accademia medica russa di formazione professionale continua” del Ministero della sanità della Federazione Russa, Mosca; GBUZ "Ospedale clinico della città dei bambini dal nome. DIETRO. Bashlyaeva" DZ Mosca
2 Istituto di istruzione di bilancio statale federale per l'istruzione professionale superiore RMANPE del Ministero della sanità russo, Mosca, Russia
3 Associazione dei pediatri, Mosca, Russia

Per preventivo: Zaplatnikov, Zakharova I.N., Ovsyannikova E.M. Farmaci antipiretici nella pratica di un pediatra: tattica di scelta e terapia razionale della febbre nei bambini // RMZh. 2000. N. 13. P.576

Accademia medica russa di formazione post-laurea del Ministero della sanità della Federazione Russa

La febbre è un aumento della temperatura corporea a seguito di una reazione protettiva-adattativa non specifica del corpo, caratterizzata da una ristrutturazione dei processi di termoregolazione e che si verifica in risposta all'esposizione a stimoli patogeni.

L'aumento della temperatura corporea nei bambini è uno dei motivi più comuni per cercare aiuto medico nella pratica pediatrica. In questo caso, la febbre può essere una manifestazione non solo di processi infettivi e (o) infiammatori, ma anche una conseguenza di disturbi della termoregolazione di natura non infettiva. Negli anni 80-90, sulle pagine dei periodici scientifici e pratici pediatrici e delle pubblicazioni monografiche, si è avviata una discussione sulla necessità di razionalizzare l'uso di vari termini che caratterizzano un aumento della temperatura corporea. Pertanto, è stato proposto di chiamare febbre solo quei casi di aumento della temperatura corporea basati su processi infettivi e infiammatori, e i restanti casi dovrebbero essere considerati reazioni ipertermiche. Tuttavia, queste proposte non hanno ricevuto un ampio sostegno e attualmente nella pratica è consuetudine distinguere la febbre di origine infettiva-infiammatoria da quella non infettiva.

Febbre di origine infettivo-infiammatoria

La febbre di origine infettiva-infiammatoria si verifica più spesso e si sviluppa indirettamente attraverso l'interleuchina-1 e le prostaglandine E in risposta all'esposizione a pirogeni microbici (eso- ed endotossine batteriche, virus, ecc.) e di origine non infettiva (complessi immunitari, prodotti di decadimento dei tessuti , eccetera.) .

Differenze fondamentali nei meccanismi di sviluppo della febbre e nella normale termogenesi furono ipotizzate molto tempo fa, ma divennero chiare solo dopo i lavori scientifici fondamentali di C. Liebermeister (1870), S.P. Botkin (1884), A.A. Likhachev e P.P. Aurorova (1902), che dimostrò in modo convincente che la febbre si basa su peculiari cambiamenti nell'attività dei centri nervosi che regolano lo scambio termico. Questi cambiamenti mirano a portare l’omeostasi della temperatura a un livello più elevato aumentando contemporaneamente la produzione di calore e limitando la perdita di calore. Una decifrazione dettagliata della patogenesi della febbre è diventata possibile solo dopo una potente svolta nel campo dell'immunologia e della biochimica.

È stato stabilito che una componente integrale della patogenesi della febbre sono le cellule del sangue fagocitiche (neutrofili, monociti) e i macrofagi tissutali. Un cambiamento nell'omeostasi del corpo durante un'invasione infettiva o un processo infiammatorio non infettivo porta all'attivazione della fagocitosi e all'aumento della sintesi da parte dei fagociti di una sostanza biologicamente attiva, portando ad un aumento della temperatura corporea - pirogeno dei leucociti. Il pirogeno dei leucociti è un gruppo di proteine, tra le quali sono stati isolati 2 polipeptidi attivi. Queste ultime, secondo la proposta di J. Oppenheim (1979), sono attualmente designate come interleuchina-1 (IL-1). IL-1 è considerato uno dei mediatori chiave nella patogenesi della febbre e di altri processi della fase acuta dell'infiammazione. IL-1 stimola la secrezione di prostaglandine, amiloidi A e P, proteina C-reattiva, aptoglobina, a-1-antitripsina e ceruloplasmina. Sotto l'influenza di IL-1, viene avviata la produzione di interleuchina-2 da parte dei linfociti T e aumenta l'espressione dei recettori cellulari. Inoltre si osserva un aumento della proliferazione dei linfociti B, la stimolazione della secrezione di anticorpi e l'espressione del recettore Ig di membrana. In condizioni normali, IL-1 non penetra la barriera ematoencefalica. Tuttavia, quando l'omeostasi immunitaria è disturbata (infiammazione infettiva o non infettiva), IL-1 raggiunge la regione preottica della parte anteriore dell'ipotalamo e interagisce con i recettori dei neuroni del centro di termoregolazione. Attraverso l'attivazione della cicloossigenasi (COX), la sintesi delle prostaglandine e l'aumento del livello intracellulare di adenosina monofosfato ciclico (cAMP), avviene una ristrutturazione dell'attività dei centri di produzione e trasferimento di calore con un aumento della formazione di calore energia e una diminuzione del trasferimento di calore. L'aumento della produzione di calore si ottiene migliorando i processi metabolici e la termogenesi contrattile. Allo stesso tempo, si verifica la vasocostrizione della pelle e del tessuto sottocutaneo, la velocità del flusso sanguigno vascolare periferico diminuisce, il che porta ad una diminuzione del trasferimento di calore. Si stabilisce un nuovo livello più elevato di omeostasi della temperatura, che provoca un aumento della temperatura corporea.

Febbre di origine non infiammatoria

La febbre di origine non infiammatoria può essere associata a disturbi neuroumorali, effetti riflessi, squilibrio autonomico e dei mediatori. In questo caso si distingue la febbre non infiammatoria:

. genesi centrale (difetti dello sviluppo e lesioni acquisite del sistema nervoso centrale);

. psicogeno (nevrosi, disturbi mentali, stress emotivo, effetti dell'ipnosi, ecc.);

. genesi riflessa (sindrome dolorosa dovuta a urolitiasi, colelitiasi, irritazione peritoneale, ecc.);

. genesi endocrina (ipertiroidismo, feocromocitoma);

. origine medicinale (somministrazione enterale o parenterale di farmaci quali caffeina, efedrina, blu di metilene, soluzioni iperosmolari, antibiotici, difenina, sulfamidici).

Ognuna di queste varianti della febbre ha caratteristiche specifiche di patogenesi e quadro clinico. Spesso il collegamento principale nella patogenesi è una diminuzione del trasferimento di calore senza un aumento della produzione di calore. Di norma, questi pazienti hanno una buona tolleranza all'ipertermia e non presentano differenze significative tra la temperatura rettale e quella ascellare. Inoltre, non vi è alcun aumento adeguato della frequenza cardiaca insieme all’aumento della temperatura. Va sottolineato in particolare che la febbre di origine centrale non è controllata dagli antipiretici. Anche la terapia antibatterica e antinfiammatoria non ha alcun effetto. La reazione termica di origine centrale può normalizzarsi spontaneamente poiché le funzioni compromesse del sistema nervoso centrale e la crescita del bambino vengono compensate. I disturbi autonomici accompagnati da febbre sono più comuni nei bambini in età prescolare e scolare, soprattutto durante la pubertà. In questo caso, la temperatura aumenta spesso durante la veglia, l'attività fisica e lo stress emotivo. I periodi di aumento della temperatura sono stagionali (di solito in autunno e inverno) e possono durare da alcune settimane a diversi anni. Di norma, dopo la pubertà, la temperatura nella maggior parte degli adolescenti ritorna normale. Gli antipiretici non vengono utilizzati per la febbre di origine vegetativa. Vengono utilizzati farmaci sedativi, buoni effetti si ottengono dalla terapia fisica, dal massaggio, dall'agopuntura, dall'ipnoterapia e dal training autogeno.

Se la temperatura corporea aumenta a causa di una maggiore formazione di ormoni (tiroxina, catecolamine) o di un sovradosaggio di farmaci, non è necessaria nemmeno la prescrizione di antipiretici. La temperatura solitamente si normalizza man mano che viene trattata la malattia di base.

L'effetto della febbre sul corpo

La febbre di origine infettiva è la più comune e si sviluppa in risposta all'esposizione a pirogeni di natura virale o batterica. È ormai generalmente accettato che la febbre nelle malattie infettive sia una reazione protettiva formata durante il processo di evoluzione. Un aumento della temperatura corporea attiva i processi metabolici, le funzioni del sistema nervoso, endocrino e immunitario (aumenta la produzione di anticorpi e interferone, viene stimolata l'attività fagocitaria dei neutrofili), aumenta la funzione antitossica del fegato e il flusso sanguigno renale aumenta. La maggior parte dei virus patogeni perde le sue proprietà virulente ad una temperatura di 39°C. A questo proposito, i bambini inizialmente sani, con buona reattività e con un'adeguata risposta al processo infettivo quando la temperatura sale a 39°C, non necessitano della prescrizione di antipiretici. Tuttavia, la febbre, come ogni reazione protettiva-adattativa aspecifica, con esaurimento dei meccanismi compensatori o con una variante iperergica, può essere la causa dello sviluppo di condizioni patologiche. In questo caso, un background premorboso gravato è di notevole importanza. Pertanto, nei bambini con gravi malattie degli organi circolatori e respiratori, la febbre può portare allo scompenso di queste malattie. Nei bambini con patologie del sistema nervoso centrale (encefalopatia perinatale con equivalenti convulsivi, sindrome del liquido ematocerebrospinale, epilessia, ecc.), La febbre può scatenare lo sviluppo di un attacco di convulsioni. L’età del bambino non è meno importante quando si parla di febbre. Più piccolo è il bambino, più pericoloso è per lui un aumento rapido e significativo della temperatura a causa dell'alto rischio di disturbi metabolici progressivi, edema cerebrale con transmineralizzazione e compromissione delle funzioni vitali.

Sindrome ipertermica

Separatamente, esiste la sindrome ipertermica - una variante patologica della febbre, in cui si verifica un aumento rapido e inadeguato della temperatura corporea, accompagnato da compromissione della microcircolazione, disturbi metabolici e disfunzione progressivamente crescente di organi e sistemi vitali. Lo sviluppo della febbre sullo sfondo di disturbi microcircolatori e metabolici acuti alla base della tossicosi (spasmo seguito da dilatazione capillare, shunt artero-venoso, fango piastrinico ed eritrocitario, aumento dell'acidosi metabolica, ipossia e ipercapnia, transmineralizzazione, ecc.) porta all'aggravamento del processo patologico . Lo scompenso della termoregolazione si verifica con un forte aumento della produzione di calore, un trasferimento di calore inadeguatamente ridotto e la mancanza di effetto dei farmaci antipiretici.

Trattamento della febbre

Gli interventi terapeutici comuni per le reazioni febbrili nei bambini includono:

Riposo a letto in caso di cattiva salute del bambino e febbre superiore a 38-38,5°C;

Bere molti liquidi per garantire un aumento del trasferimento di calore dovuto alla sudorazione profusa (composta, tè zuccherato, decotto di rosa canina);

Alimentazione a seconda dell'appetito (non forzare il bambino a mangiare!). In questo caso si consigliano cibi prevalentemente a base di carboidrati. L'assunzione di latte fresco deve essere limitata a causa della possibile ipolattasia nel pieno dello stato febbrile;

Assunzione di acido ascorbico (la norma di età può essere aumentata di 1,5-2 volte);

Monitoraggio dei movimenti intestinali regolari (clistere detergente con acqua a temperatura ambiente).

Con la febbre “rosa”, per favorire la trasmissione del calore, il bambino deve essere spogliato e frizionato con acqua a temperatura ambiente. Non ha senso pulire il bambino con vodka o acqua ghiacciata, poiché una forte diminuzione della temperatura corporea porta a vasospasmo e una diminuzione del trasferimento di calore.

La febbre entro 38-38,5°C in assenza di tossicosi non richiede terapia con farmaci antipiretici. Tuttavia, nei bambini a rischio, sono possibili varie complicazioni sullo sfondo di un aumento meno significativo della temperatura, che determina la necessità di utilizzare farmaci antipiretici. IN gruppo a rischio di complicanze In caso di reazioni febbrili, i bambini dovrebbero essere inclusi:

All'età fino a 2 mesi di vita in presenza di temperatura corporea superiore a 38°C;

Con una storia di convulsioni febbrili;

Con malattie del sistema nervoso centrale;

Con patologia cronica del sistema circolatorio;

Con malattie metaboliche ereditarie.

Secondo le raccomandazioni degli specialisti dell'OMS, la terapia antipiretica dovrebbe essere effettuata nei bambini inizialmente sani ad una temperatura corporea di almeno 39-39,5°C. Tuttavia, se un bambino, sullo sfondo della febbre, indipendentemente dalla gravità dell'ipertermia, manifesta un peggioramento delle condizioni, brividi, mialgia, cattiva salute, pallore della pelle e altre manifestazioni di tossicosi ("variante pallida della febbre"), antipiretici la terapia deve essere prescritta immediatamente.

I bambini a rischio di sviluppare complicanze dovute alla febbre richiedono la prescrizione di farmaci antipiretici anche con febbre lieve (Tabella 1).

Nei casi in cui i dati clinici e anamnestici indichino la necessità di una terapia antipiretica, è opportuno seguire le raccomandazioni degli specialisti dell'OMS, prescrivendo farmaci efficaci e sicuri (farmaci di scelta). I farmaci di scelta per la febbre nei bambini sono il paracetamolo e l’ibuprofene. Si ritiene che l'ibuprofene possa essere utilizzato come terapia iniziale nei casi in cui l'uso del paracetamolo sia controindicato o inefficace (FDA, 1992). Tuttavia, i pediatri nazionali usano ancora spesso l'acido acetilsalicilico e l'analgin come terapia antipiretica iniziale, i quali, a causa dei gravi effetti collaterali in molti paesi, sono vietati per l'uso nei bambini sotto i 12 anni o sono completamente esclusi dalle farmacopee nazionali.

Abbiamo notato un effetto antipiretico più pronunciato e duraturo dell'ibuprofene rispetto a dosi comparabili di paracetamolo. La persistenza più lunga dell'effetto antipiretico dell'ibuprofene è associata al suo effetto antinfiammatorio, potenziando l'attività antipiretica. Si ritiene che questo sia ciò che potenzia e prolunga l'effetto antipiretico e analgesico dell'ibuprofene rispetto al paracetamolo, che ha un'attività antinfiammatoria meno significativa. È stato dimostrato che con l'uso a breve termine dell'ibuprofene il rischio di sviluppare effetti indesiderati è basso quanto quello del paracetamolo, che è considerato minimamente tossico tra tutti i farmaci analgesici-antipiretici.

Va notato in particolare che l'uso naturale degli antipiretici è inaccettabile senza una seria ricerca delle cause della febbre. Allo stesso tempo aumenta il pericolo di errori diagnostici (sintomi mancanti di gravi malattie infettive e infiammatorie, come polmonite, meningite, pielonefrite, appendicite, ecc.). Nei casi in cui un bambino riceve una terapia antibatterica, anche l'uso regolare di antipiretici è inaccettabile, perché può contribuire a un ritardo ingiustificato nella decisione se sostituire l’antibiotico. Poiché uno dei criteri più antichi e oggettivi per l'efficacia degli agenti antimicrobici è la diminuzione della temperatura corporea.

Se viene rilevata la “febbre pallida”, è consigliabile associare l'uso di farmaci antipiretici a vasodilatatori (papaverina, dibazolo, papazolo). In questo caso, le dosi singole di farmaci antipiretici sono standard (ibuprofene - 5-10 mg/kg, paracetamolo - 10-15 mg/kg). Tra i farmaci vasodilatatori, la papaverina viene spesso utilizzata in una singola dose di 5-20 mg, a seconda dell'età. Solo nei casi in cui la somministrazione orale o rettale di farmaci antipiretici di prima linea (paracetamolo, ibuprofene) non è possibile, è indicata la somministrazione parenterale di analgin (metamizolo).

In caso di febbre persistente, accompagnata da disturbi e segni di tossicosi, così come nella sindrome ipertermica, è consigliabile la somministrazione parenterale di una combinazione di antipiretici, vasodilatatori e antistaminici (o antipsicotici) in dosaggi specifici per l'età. Per la somministrazione intramuscolare è consentita una combinazione di questi farmaci in una siringa. I bambini con sindrome ipertermica, così come con “febbre pallida” intrattabile, dovrebbero essere ricoverati in ospedale dopo le cure di emergenza.

L'introduzione di un sistema di formulari per l'uso dei farmaci nella pratica sanitaria è finalizzata a standardizzare e razionalizzare la selezione e la prescrizione dei farmaci farmacologici. L'attuazione rigorosa e rigorosa delle raccomandazioni proposte dal Formulario federale per l'uso dei farmaci non solo eviterà errori medici, ma ottimizzerà anche la farmacoterapia per le condizioni patologiche più comuni, compresa la febbre. I principi di base delle tattiche terapeutiche razionali per la febbre nei bambini, basati su documenti dell'OMS e del Ministero della Salute della Federazione Russa, sono riassunti e presentati di seguito.

Pertanto, la prescrizione di farmaci antipiretici è indicata solo nei casi di febbre infettiva-infiammatoria quando la reazione ipertermica ha un effetto negativo sulle condizioni del bambino o minaccia lo sviluppo di gravi complicanze. L'uso di farmaci antipiretici per le “febbri non infiammatorie” è da considerarsi infondato e inaccettabile.

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Ibuprofene -

Nurofen (nome commerciale)

(Stivali Healthcare International)

Principi di base delle tattiche terapeutiche razionali per la febbre nei bambini 1. Nei bambini dovrebbero essere usati solo farmaci antipiretici sicuri. 2. I farmaci di scelta per la febbre nei bambini sono il paracetamolo e l'ibuprofene. 3. La prescrizione di analgin è possibile solo in caso di intolleranza ai farmaci di scelta o se è necessaria la somministrazione parenterale di un farmaco antipiretico. 4. La prescrizione di antipiretici per la febbre lieve è indicata solo per i bambini a rischio. 5. La prescrizione di farmaci antipiretici nei bambini sani con reazione termica favorevole è indicata per febbre >39°C. 6. Per la febbre “pallida” è indicata l'associazione di un analgesico-antipiretico + vasodilatatore (se indicato, antistaminici). 7. L'uso naturale di analgesici-antipiretici per scopi antipiretici è inaccettabile. 8. L'uso di farmaci antipiretici è controindicato nelle “febbri non infiammatorie” (centrale, neuroumorale, riflessa, metabolica, medicinale, ecc.).

L'amenorrea di origine centrale comprende la disfunzione sia della corteccia cerebrale che delle strutture sottocorticali (amenorrea ipotalamo-ipofisaria). I disturbi del sistema ipotalamo-ipofisario possono essere funzionali, organici o conseguenza di patologie congenite.

L'amenorrea di origine centrale è più spesso funzionale e, di regola, si verifica a seguito dell'esposizione a fattori ambientali sfavorevoli. I meccanismi del disturbo si realizzano attraverso strutture neurosecretorie del cervello che regolano la secrezione tonica e ciclica delle gonadotropine. Sotto l'influenza dello stress si verifica un rilascio eccessivo di oppioidi endogeni, che riducono la formazione di dopamina, nonché una diminuzione della formazione e del rilascio di gonadoliberine, che può portare ad amenorrea. Con disturbi minori, aumenta il numero di cicli anovulatori e appare il deficit della fase luteinica.

Molto spesso, l'insorgenza di forme centrali di amenorrea è preceduta da traumi mentali, neuroinfezioni, intossicazione, stress, gravidanza e parto complicati. L'amenorrea è osservata in ogni terzo paziente con schizofrenia e psicosi maniaco-depressiva, specialmente durante l'esacerbazione. Importanti sono lo stress psicologico e le malattie infettive subite durante l’infanzia. Il sovraccarico fisico associato a un significativo stress emotivo e volitivo può causare amenorrea con disturbi mentali, astenonevrotici, astenodepressivi o astenoipocondriaci. Le mestruazioni si fermano improvvisamente. Insieme all'amenorrea, si osservano irritabilità, pianto, mal di testa, disturbi della memoria, disturbi delle prestazioni e disturbi del sonno. Durante la guerra, a causa della fame forzata, le donne persero drasticamente peso, il che portò a disturbi nella regione ipotalamo-ipofisaria e alla cosiddetta amenorrea bellica. A ciò ha contribuito anche lo stress psico-emotivo.

I disturbi funzionali del sistema ipotalamo-ipofisi portano allo sviluppo anoressia nervosa, malattia di Itsenko-Cushing, gigantismo, iperprolattinemia funzionale. Cause di disturbi funzionali del sistema ipotalamo-ipofisi:

Stress psicogeno cronico;

Infezioni croniche (mal di gola frequenti) e soprattutto neuroinfezioni;

Malattie endocrine;

Assunzione di farmaci che riducono le riserve di dopamina nel sistema nervoso centrale (reserpina, oppioidi, inibitori delle monoaminossidasi) e influenzano la secrezione e il metabolismo della dopamina (aloperidolo, metoclopramide).

Disturbi anatomici delle strutture ipotalamo-ipofisarie, che portano a La sindrome di Schiehen E iperprolattinemia, sono come segue:

Tumori ipofisari ormonalmente attivi: prolattinoma, adenomi ipofisari misti secernenti prolattina e ACTH;

Danni al peduncolo pituitario a seguito di lesioni o interventi chirurgici, esposizione a radiazioni;

Necrosi del tessuto ipofisario, trombosi dei vasi ipofisari.

La patologia congenita del sistema ipotalamo-ipofisi può portare a distrofia adiposogenitale.

Indipendentemente dalle cause del danno alla regione ipotalamo-ipofisaria, la produzione di GnRH ipotalamico viene interrotta, il che porta a cambiamenti nella secrezione di FSH, LH, ACTH, STH, TSH e prolattina. In questo caso, la ciclicità della loro secrezione potrebbe essere interrotta. Quando la funzione di produzione degli ormoni della ghiandola pituitaria cambia, si verificano varie sindromi. Una diminuzione della secrezione di FSH e LH porta ad uno sviluppo compromesso dei follicoli e, di conseguenza, ad una produzione insufficiente di estrogeni da parte delle ovaie. L'ipoestrogenismo secondario, di regola, è accompagnato da iperandrogenismo, che, a sua volta, contribuisce all'emergere della sindrome virile, moderatamente espressa nei disturbi ipotalamo-ipofisari.

Poiché l'ipofisi è responsabile anche dei processi metabolici, quando viene colpita la regione ipotalamo-ipofisaria i pazienti presentano un aspetto caratteristico: obesità, viso a forma di luna, grembiule grasso, smagliature sull'addome e sulle cosce, ma magrezza eccessiva con Sono possibili anche caratteri sessuali secondari debolmente espressi. L'obesità e la grave perdita di peso a seguito di disturbi della regione ipotalamo-ipofisaria aggravano le manifestazioni della disfunzione ormonale.

Con l'amenorrea anoressia nervosa porta ad una forte diminuzione della secrezione di gonadotropine. Ciò è spesso osservato con un desiderio persistente di perdere peso e una rapida diminuzione del peso corporeo del 15% o più. Questa patologia è comune tra le adolescenti che si stancano con la dieta e l'attività fisica e può essere l'inizio di una malattia mentale. La mancanza di mestruazioni è uno dei primi segni dell'insorgenza della malattia, che porta le ragazze dal ginecologo. All'esame, si nota una forte diminuzione del tessuto adiposo sottocutaneo nelle donne con un tipo di corpo femminile. I caratteri sessuali secondari si sviluppano normalmente. Un esame ginecologico rivela una moderata ipoplasia degli organi genitali esterni ed interni. La continua perdita di peso può portare a bradicardia, ipotensione e ipotermia. Successivamente compaiono irritabilità, aggressività e cachessia con completa perdita di appetito e avversione al cibo. Lo stato ipoestrogenico, insieme alla mancanza di nutrizione, predispone i pazienti all'osteoporosi.

Sindrome di Itsenko-Cushing (malattia) caratterizzato da un aumento della produzione di corticoliberina da parte dell'ipotalamo. Ciò provoca l'attivazione della funzione adreno-corticotropa della ghiandola pituitaria anteriore a causa dell'iperplasia delle cellule basofile e, di conseguenza, ipertrofia e iperfunzione delle ghiandole surrenali, formazione eccessiva di glucocorticosteroidi e androgeni. La conseguenza di tali disturbi ormonali è l'ipercorticismo, che porta ad acidosi ipokaliemica, aumento della gliconeogenesi, aumento della glicemia e, infine, diabete steroideo. La malattia si verifica a qualsiasi età. Nei bambini, la malattia di Itsenko-Cushing è accompagnata da virilizzazione di varia gravità, negli adulti si osserva amenorrea all'inizio della malattia e compaiono successivamente segni di virilizzazione; Caratterizzato da obesità sproporzionata con deposito di grasso sottocutaneo sul viso, sul collo e sulla metà superiore del corpo. I pazienti hanno una faccia rotonda, rosso cianotico.

La pelle è secca, atrofica, con disegno marmorizzato e zone di pigmentazione e acne. Sono presenti smagliature rosso-violacee sul petto, sull'addome e sulle cosce.

Gigantismo diventa anche una conseguenza dell'iperplasia delle cellule eosinofile dell'ipofisi con aumento della produzione di ormoni somatotropici e lattogeni. Con l'iperproduzione di GH, la crescita è eccessivamente elevata, relativamente proporzionale o sproporzionata. Un aumento eccessivo di altezza viene solitamente notato durante i periodi prepuberale e puberale, per un periodo di anni. Nel corso del tempo, può svilupparsi un ingrandimento acromegaloide dei tratti facciali. Fin dall'inizio della malattia si osservano ipogonadismo, amenorrea primaria o cessazione anticipata delle mestruazioni.

A La sindrome di Schiehen portare a cambiamenti strutturali nella ghiandola pituitaria dovuti a massicci sanguinamenti postpartum o post-aborto. In questo caso vengono rilevati cambiamenti necrotici e trombosi intravascolare nella ghiandola pituitaria. L'ischemia ipofisaria è facilitata anche da una fisiologica diminuzione del rilascio di ACTH nel periodo postpartum. La trombosi intravascolare porta anche a cambiamenti nel fegato, nei reni e nelle strutture cerebrali. La gravità delle manifestazioni cliniche della sindrome di Sheen dipende dalla dimensione e dalla posizione della lesione della ghiandola pituitaria e, di conseguenza, dall'insufficienza delle sue funzioni gonadotrope, tiroide-tropiche e adrenocorticotrope. La malattia è spesso accompagnata da un quadro clinico di ipofunzione della tiroide o distonia vegetativa-vascolare di tipo ipotonico (mal di testa, aumento dell'affaticamento, brividi). Una diminuzione della funzione ormonale ovarica si manifesta con oligomenorrea e infertilità anovulatoria. I sintomi di ipofunzione totale dell'ipofisi sono causati da grave insufficienza delle funzioni gonadotrope, tireotrope e adrenocorticotrope: amenorrea persistente, ipotrofia degli organi genitali e delle ghiandole mammarie, calvizie, perdita di memoria, debolezza, adinamia, perdita di peso.

Quando si raccoglie l'anamnesi, viene chiarita la connessione tra l'insorgenza della malattia e il parto complicato o l'aborto. La diagnosi può essere chiarita da una diminuzione dei livelli ematici di gonadotropine, TSH, ACTH, nonché estradiolo, cortisolo, T 3 e T 4.

Iperprolattinemia. L'insorgenza di amenorrea di origine ipotalamo-ipofisaria è spesso accompagnata da un'eccessiva secrezione di prolattina - iperprolattinemia. La prolattina è l'unico ormone della ghiandola pituitaria anteriore, la cui secrezione è costantemente soppressa dall'ipotalamo e aumenta bruscamente dopo che la ghiandola pituitaria viene liberata dal controllo ipotalamico. L'iperprolattinemia fisiologica si osserva durante la gravidanza e l'allattamento, in donne praticamente sane durante il sonno, dopo l'esercizio fisico e anche durante lo stress. L'iperprolattinemia è possibile a causa del danno ai recettori intrauterini con frequente curettage della mucosa del corpo uterino, esame manuale delle pareti dell'utero dopo il parto.

Eziologia e patogenesi. La causa dell'iperprolattinemia può essere sia disturbi anatomici che funzionali nel sistema ipotalamo-ipofisi. Inoltre, la produzione di prolattina è influenzata da:

Estrogeni, contraccettivi orali contenenti estrogeni;

Farmaci che influenzano la secrezione e il metabolismo della dopamina (aloperidolo, metoclopramide, sulpiride);

Farmaci che riducono le riserve di dopamina nel sistema nervoso centrale (reserpina, oppioidi, inibitori delle monoaminossidasi);

Stimolanti del sistema serotoninergico (allucinogeni, anfetamine);

Ipofunzione della tiroide.

La patogenesi dell'iperprolattinemia è una violazione del controllo tonico inibitorio dopaminergico della secrezione di prolattina causata dalla disfunzione dell'ipotalamo. Tra le sostanze endogene che inibiscono la prolattina, la dopamina è la più importante. Una diminuzione del suo contenuto nell'ipotalamo porta ad una diminuzione del livello del fattore che inibisce la prolattina e ad un aumento della quantità di prolattina circolante. La stimolazione continua della secrezione di prolattina porta all'iperplasia dei prolattotrofi e quindi si possono formare micro e macroadenomi della ghiandola pituitaria.

Il 30-40% delle donne con iperprolattinemia presenta livelli aumentati di androgeni surrenalici: DHEA e DHEA-S. L'iperandrogenismo nell'iperprolattinemia è spiegato dalla comunanza della regolazione ipotalamica delle funzioni di secrezione di prolattina e ACTH della ghiandola pituitaria. Inoltre, nella zona reticolare della corteccia surrenale sono stati trovati recettori per la prolattina.

Il meccanismo della disfunzione riproduttiva dovuta all'iperprolattinemia è il seguente. Nell'ipotalamo, sotto l'influenza della prolattina, la sintesi e il rilascio di GnRH e, di conseguenza, LH e FSH diminuiscono. Nelle ovaie, la prolattina inibisce la sintesi degli steroidi gonadotropina-dipendente e riduce la sensibilità delle ovaie alle gonadotropine esogene.

Sintomi clinici. L'iperprolattinemia si manifesta con disturbi del ciclo mestruale come ipo-, oligo-, opso- e amenorrea, nonché infertilità.

Le donne con iperprolattinemia spesso sperimentano galattorrea e non sempre è correlata ai livelli di prolattina. Pertanto, la galattorrea è possibile anche quando il suo livello è normale, il che è associato all'ipersensibilità dei recettori della prolattina nella ghiandola mammaria.

Esiste la cosiddetta iperprolattinemia asintomatica, in cui il livello di prolattina biologicamente attiva aumenta. Circa il 50% delle donne con iperprolattinemia riferisce mal di testa e vertigini e un aumento transitorio della pressione sanguigna.

Diagnostica l'iperprolattinemia comprende uno studio della storia generale e ginecologica, un esame terapeutico generale dettagliato. Un'attenzione particolare merita lo stato del sistema endocrino, principalmente la ghiandola tiroidea e la corteccia surrenale.

Un aumento del livello di prolattina nel plasma sanguigno periferico è una delle conferme dell'iperprolattinemia. Anche il rapporto tra il contenuto di gonadotropi e ormoni sessuali è importante. Per la diagnosi differenziale dell'iperprolattinemia, e in particolare della sua forma transitoria, è necessario determinare ripetutamente la prolattina nel tempo. I più informativi sono i test funzionali con l'agonista della dopamina bromocriptina (Parlodel ♠) e l'antagonista della dopamina metoclopramide (Cerucal ♠). L'iperprolattinemia funzionale non è accompagnata da

cambiamenti della sella turcica alla radiografia, alla TC e alla risonanza magnetica in caso di aumento dei livelli di prolattina fino a 2000 mIU/l.

Per escludere cambiamenti anatomici nella ghiandola pituitaria, viene eseguito un esame radiografico del cranio per identificare i cambiamenti nell'area della sella turcica. Con il macroadenoma ipofisario, la dimensione della sella turcica è aumentata, il suo fondo è di 2-3 contorni e vi sono segni di sclerosi della sella turcica. Il livello di prolattina nel macroadenoma supera i 5000 mIU/l. Con il macroadenoma ipofisario si osservano amenorrea e galattorrea. La diagnosi di microadenoma ipofisario è possibile utilizzando la TC o la RM. I livelli di prolattina nel microadenoma variano da 2500 a 10.000 mIU/l.

Trattamento l'iperprolattinemia viene effettuata tenendo conto della sua forma. Gli agonisti della dopamina sono ampiamente usati per trattare l’iperprolattinemia funzionale. Il trattamento inizia con la somministrazione di 1/2 compressa di bromocriptina al giorno ai pasti, quindi la dose viene aumentata ogni due giorni di 1/2 compressa, portando a 3-4 compresse al giorno sotto il controllo dei livelli di prolattina nel sangue e della temperatura basale. Quando vengono ripristinati i cicli mestruali ovulatori, la dose viene ridotta a 1 compressa al giorno; Questo trattamento viene effettuato per 6-8 mesi. La fertilità viene ripristinata nel 75-90% dei casi. Se la 2a fase del ciclo non è sufficiente, puoi prescrivere inoltre il clomifene dal 5 al 9 giorno del ciclo mestruale, che stimola l'ovulazione. I farmaci di ultima generazione nel trattamento dell'iperprolattinemia comprendono la chinagolide (norprolac ♠) e la cabergolina (dostinex ♠) (1 mg a settimana per 3-4 settimane). Questi sono farmaci ad azione prolungata con effetti collaterali minimi.

Per il microadenoma ipofisario la terapia viene effettuata anche con bromocriptina o suoi analoghi. Con il trattamento a lungo termine si sviluppano cambiamenti distrofici nel tumore; diminuisce fino a scomparire del tutto. La gravidanza durante il trattamento in pazienti con microadenoma ipofisario procede in sicurezza. Durante la gravidanza è obbligatoria l'osservazione da parte di un neurologo e un oculista.

Il macroadenoma ipofisario è un'indicazione per il trattamento chirurgico eseguito da un neurochirurgo o per la radioterapia.

Distrofia adiposogenitaleè una conseguenza della patologia congenita della regione ipotalamo-ipofisaria. La malattia è accompagnata da progressiva obesità a causa dell'interruzione della regolazione centrale del senso di sazietà a causa del danno ai nuclei paraventricolari dell'ipotalamo. Una diminuzione della funzione gonadotropica della ghiandola pituitaria provoca il sottosviluppo del sistema riproduttivo (ipogonadismo). I processi infettivi nella regione ipofisaria e l'adenoma ipofisario con iperplasia delle cellule ipofisarie eosinofile possono portare all'iperproduzione di GH e ad una crescita eccessivamente elevata (gigantismo relativamente proporzionale o sproporzionato).

Amenorrea ovarica

Le forme di amenorrea ovarica sono causate da alterazioni funzionali, organiche e patologie congenite delle ovaie. La causa più comune di disturbi funzionali e morfologici in

il livello ovarico di regolazione del ciclo mestruale è sindrome delle ovaie policistiche(PCOS). Si osserva una diminuzione o un esaurimento della funzione ormonale ovarica quando sindrome ovarica resistente(SRY) e sindrome da deperimento ovarico(SIYA). I cambiamenti organici nelle ovaie, accompagnati da disfunzione mestruale, sono causati da tumori ovarici ormonalmente attivi(vedi “Tumori ovarici”).

PCOS- patologia della struttura e della funzione delle ovaie con un quadro clinico molto diversificato, la cui componente più costante è l'anovulazione. La PCOS consiste in cambiamenti morfologici significativi nelle ovaie. Si tratta di una tunica albuginea liscia e densa, proliferazione del tessuto connettivo, aumento del numero di follicoli cistici in assenza di un follicolo dominante. Le ovaie policistiche sono ingrandite di volume (>9 cm 3) per effetto della proliferazione del tessuto connettivo, la tunica albuginea è bianco perlacea. Quando viene tagliata, la corteccia ricorda un nido d'ape, poiché i follicoli hanno diametri diversi.

La PCOS è accompagnata da anovulazione cronica, infertilità, spesso disturbi metabolici, ridotta tolleranza al glucosio, nonché iperandrogenismo e, di conseguenza, virilizzazione. Una produzione eccessivamente elevata di androgeni è promossa dalla proliferazione del tessuto interstiziale

con PCOS.

In base ai risultati di numerosi studi ormonali e clinici si distinguono l'ovaio policistico primario (sindrome di Stein-Leventhal, descritta nel 1935) e quello secondario, quest'ultimo che si sviluppa con iperandrogenismo surrenale, iperprolattinemia e sindromi neurometabolico-endocrine.

Il più conveniente per l'uso nella pratica clinica è quello proposto da M.L. Classificazione della Crimea, comprese tre forme:

Una forma tipica, accompagnata prevalentemente da iperandrogenismo ovarico, è l'ovaio policistico primario;

Forma combinata o mista con iperandrogenismo sia ovarico che surrenale;

Forma centrale con iperandrogenismo e grave disfunzione delle parti centrali del sistema riproduttivo con predominanza delle ovaie policistiche secondarie.

Eziologia e patogenesi. L'eziologia e la patogenesi dipendono dalla forma della PCOS. Negli anni '60 del XX secolo, la patogenesi forma tipica La PCOS (sindrome di Stein-Leventhal) è stata associata ad un deficit geneticamente determinato di enzimi ovarici che bloccano la conversione degli androgeni in estrogeni. Successivamente è stato tuttavia dimostrato che l’attività delle cellule della granulosa dipende dall’FSH. L'interruzione del processo di aromatizzazione degli androgeni in estrogeni porta all'accumulo di testosterone (androgeno attivo) e alla diminuzione dei livelli di estrogeni nelle ovaie. Di conseguenza, la secrezione ciclica delle gonadotropine viene interrotta da un meccanismo di feedback che, a sua volta, porta all'iperplasia dello stroma ovarico e delle cellule della teca, alla produzione eccessiva o aumentata di androgeni. Gli androgeni vengono parzialmente convertiti in estrone e parte dell'estrone viene convertita in estradiolo. Tuttavia, questo non è sufficiente

il verificarsi di picchi preovulatori e luteali. Il ciclo mestruale diventa monofasico.

Nella patogenesi misti (forme La PCOS può essere innescata da una disfunzione primaria della corteccia surrenale o da un eccesso transitorio di androgeni surrenalici durante il periodo dell'adrenarca. Nei tessuti periferici gli androgeni vengono parzialmente convertiti in estrogeni. Quando viene raggiunto un peso corporeo critico, aumenta la conversione periferica degli androgeni nel tessuto adiposo. Ciò è accompagnato da un aumento della sintesi di LH nella ghiandola pituitaria e da una violazione del rapporto LH/FSH, che porta all'iperplasia delle cellule della teca e dello stroma ovarico. Le strutture elencate sintetizzano gli androgeni in quantità eccessive. L’iperandrogenismo impedisce la maturazione follicolare, porta all’anovulazione e sopprime ulteriormente la secrezione di FSH. Questo chiude un circolo vizioso.

Partecipazione delle strutture cerebrali allo sviluppo forma centrale La PCOS è confermata dalla connessione cronologica tra l'esordio della malattia e uno stato stressante (inizio dell'attività sessuale, trauma mentale, parto, aborto). La disfunzione del sistema nervoso centrale può essere una conseguenza di un'infezione o di un'intossicazione acuta o cronica. Allo stesso tempo, aumenta la sintesi e il rilascio di oppioidi endogeni, che interrompono la regolazione dopaminergica della secrezione di GnRH, portando ad un aumento del livello basale della secrezione di LH, una relativa diminuzione della produzione di FSH e una compromissione della follicologenesi. Un aumento della secrezione di LH nella PCOS è dovuto sia ad una compromissione primaria della sintesi del GnRH che all'anovulazione cronica; questi effetti si potenziano a vicenda.

La moderna comprensione della patogenesi della PCOS, oltre ai disturbi del complesso ipotalamo-ipofisi, delle ovaie e delle ghiandole surrenali, comprende disturbi metabolici e fattori autoparacrini che regolano la steroidogenesi nelle ovaie. I disordini metabolici sono associati al sistema insulina-glucosio, poiché l'insulina è coinvolta nella produzione di androgeni ovarici. L'obesità non gioca un ruolo decisivo nella patogenesi della PCOS, tuttavia, a causa dell'iperinsulinemia e della resistenza all'insulina, i disturbi endocrini esistenti vengono aggravati. Nei pazienti obesi con resistenza all’insulina, l’iperinsulinemia cronica stimola la formazione del fattore di crescita insulino-simile-1 (IGF-1). Quest'ultimo, attraverso specifici recettori, aumenta la formazione di androgeni nelle cellule e nel tessuto interstiziale delle ovaie. Inoltre, l'insulina è in grado di inibire la formazione di globuline nel fegato che legano gli ormoni sessuali, a seguito della quale aumenta la frazione biologicamente attiva libera del testosterone nel sangue.

Secondo l'ipotesi esistente, l'effetto stimolante dell'insulina sulla sintesi degli androgeni nell'ovaio è dovuto ad una predisposizione genetica.

La PCOS si sviluppa nelle donne con peso corporeo normale. Nel loro sangue aumenta il livello dell'ormone della crescita, che provoca la formazione di IGF-1 nelle cellule della granulosa e migliora la formazione di androgeni ovarici. Lo studio della biosintesi degli ormoni nelle cellule della granulosa delle ovaie policistiche è stato finora avviato

Si è scoperto che le cellule luteinizzate perdono la capacità di sintetizzare il progesterone. Questo è uno dei possibili meccanismi di anovulazione nei pazienti

Sintomi clinici. Le manifestazioni cliniche della PCOS sono molto diverse, ma le principali in tutte le forme di PCOS sono l'ipo-, l'opso-, l'oligo- e l'amenorrea. Le violazioni della follicologenesi portano allo sviluppo di infertilità primaria e secondaria anovulatoria.

Nella forma tipica di PCOS, le irregolarità mestruali iniziano con il menarca. Nella forma mista di PCOS, il menarca tardivo si associa a irregolarità mestruali successive simili all'amenorrea secondaria. Durante l'età riproduttiva si osservano anovulazione cronica e infertilità, spesso primaria. Nella forma centrale della PCOS, il menarca è normale, ma il ciclo mestruale è instabile. Ciò porta successivamente a ipo-, opso-, oligo- o amenorrea. I disturbi della funzione riproduttiva comprendono aborto spontaneo a breve termine e infertilità secondaria. Oltre alla disfunzione mestruale, si nota la disfunzione del sistema ipotalamo-ipofisario. L'esordio della malattia può essere associato a stress, infezione da adenovirus o lesioni cerebrali.

Il motivo principale per cui i pazienti giovani si rivolgono al medico è l'eccessiva crescita dei capelli, la cui frequenza nella PCOS, secondo vari autori, varia dal 50 al 100%. L'irsutismo nella forma tipica della PCOS si sviluppa gradualmente a partire dal periodo del menarca. Si nota un'eccessiva crescita di peli sul labbro superiore, sul mento e lungo la linea bianca dell'addome. L'irsutismo grave e l'ipertricosi non sono tipici di questa forma di PCOS, ma nella forma mista l'irsutismo si osserva in tutti i pazienti. Le aree di crescita eccessiva dei peli sono le superfici interne ed esterne delle cosce, la linea bianca dell'addome, il labbro superiore e la parte inferiore delle gambe. La crescita dei capelli inizia al menarca o prima. Nella forma centrale della PCOS, l'irsutismo viene rilevato nel 90% dei pazienti, si verifica 3-5 anni dopo la disfunzione mestruale, già sullo sfondo dell'obesità, ed è più pronunciato durante l'età riproduttiva. In questi pazienti si possono notare alterazioni degenerative: smagliature sul petto, sull'addome, sui fianchi, unghie e capelli fragili.

Il quadro clinico della PCOS è in gran parte determinato da disturbi metabolici generali, come dislipidemia, disturbi del metabolismo dei carboidrati e un aumento del rischio di sviluppare processi iperplastici genitali. Questi disturbi possono causare lo sviluppo precoce di alterazioni aterosclerotiche nei vasi sanguigni, ipertensione e malattia coronarica. Nel 50% dei pazienti con una forma tipica di PCOS, a partire dall'adolescenza si verifica un aumento del peso corporeo con una distribuzione uniforme del grasso sottocutaneo. Nelle forme miste di PCOS, l’obesità è rara. Nella forma centrale, la lamentela principale riguarda l'eccesso di peso corporeo. L'obesità raggiunge il II-III grado; il tessuto adiposo è localizzato principalmente sul cingolo scapolare, sul basso addome e sulle cosce.

Diagnostica La PCOS deve iniziare con un attento esame della storia medica e dei risultati fisici. La formazione della PCOS inizia con la pubertà

lungo periodo ed è accompagnato da un'interruzione della formazione della funzione mestruale. Le ovaie policistiche primarie causano mestruazioni irregolari a partire dalla pubertà, cosa che le distingue dalle ovaie policistiche secondarie.

Il criterio clinico per diagnosticare la PCOS è l'irsutismo (nel 69% dei pazienti), che compare contemporaneamente all'inizio della pubertà. La gravità delle altre manifestazioni cliniche dell'iperandrogenismo varia. Con la progressione dei sintomi di virilizzazione (ipertrofia del clitoride, defeminizzazione della figura, diminuzione della voce), è necessario escludere tumori ormonalmente attivi delle ovaie e delle ghiandole surrenali; Questo di solito non è tipico della PCOS.

I principali metodi per diagnosticare la PCOS comprendono l'ecografia degli organi pelvici, lo studio degli ormoni del plasma sanguigno, la laparoscopia con biopsia e l'esame istologico del tessuto ovarico.

L'ingrossamento bilaterale delle ovaie è patognomonico della PCOS, spesso con utero ipoplastico, chiaramente determinato dall'ecografia. Un quadro ecoscopico delle ovaie con ecografia transvaginale (Fig. 9.1) mostra un aumento del volume delle ovaie di oltre 9 cm 3 (in media 16-20 cm 3), stroma iperplastico, più di 10 follicoli atresici situati lungo il periferia sotto una capsula ispessita.

I criteri ormonali per diagnosticare la PCOS includono un rapporto LH/FSH superiore a 2,5-3. Tuttavia, negli ultimi anni è stato dimostrato che livelli normali di ormoni gonadotropici non escludono la diagnosi di PCOS. Pertanto, il livello di DHEA e DHEA-S è normale nella forma tipica e aumenta in presenza della componente surrenalica (forma mista di PCOS). Nella forma centrale della PCOS il rapporto LH/FSH è lo stesso della forma tipica, ma un'anamnesi e sintomi clinici appropriati consentono di verificare la diagnosi.

Riso. 9.1. Sindrome delle ovaie policistiche. Ultrasuoni

Una fase obbligatoria nell'esame dei pazienti con PCOS è la diagnosi dei disturbi metabolici: iperinsulinemia e resistenza all'insulina. Un BMI superiore a 25 kg/m2 e una dislipidemia indicano iperinsulinemia e resistenza all'insulina.

Tipico quadro laparoscopico delle ovaie nella PCOS: dimensioni aumentate (fino a 5-6 cm di lunghezza e 4 cm di larghezza), capsula liscia, ispessita, perlacea. L'assenza di piccole cisti follicolari traslucide e di stimmi dell'ovulazione indica uno spessore pronunciato della capsula ovarica, che talvolta complica la biopsia (Fig. 9.2).

Trattamento. La sequenza delle misure terapeutiche nei pazienti con PCOS dipende dai disturbi, dalle manifestazioni cliniche e dall'età del paziente. Poiché la ragione principale per consultare un medico nei pazienti in età riproduttiva è l'infertilità, gli obiettivi del trattamento sono il ripristino della funzione mestruale e allo stesso tempo riproduttiva, la prevenzione dei processi iperplastici negli organi bersaglio e la correzione del complesso dei sintomi prevalenti. A questo scopo vengono utilizzati metodi di trattamento conservativi e chirurgici.

Per l'obesità, la prima fase del trattamento (indipendentemente dalla forma della malattia) è la normalizzazione del peso corporeo. Tuttavia il digiuno terapeutico è controindicato; L'effetto terapeutico maggiore si ottiene combinando la dietoterapia con misure fisioterapeutiche: massaggio, fisioterapia, agopuntura. La perdita di peso corporeo porta alla normalizzazione del profilo sanguigno endocrino, alla diminuzione dei livelli di insulina e androgeni e al ripristino delle mestruazioni regolari. Nella PCOS di origine centrale, l'uso di farmaci che correggono il metabolismo dei neurotrasmettitori (fenitoina - difenina *, beclamide - cloracon *) è patogeneticamente giustificato. È possibile prescrivere l'orlistat, che inibisce selettivamente il metabolismo dei lipidi, oppure la subitramina, che blocca il centro di saturazione.

La fase successiva del trattamento è la stimolazione dell'ovulazione. La stimolazione inizia con l'uso del clomifene, che conferisce un effetto antiestrogenico bloccando i recettori dell'estradiolo. Dopo la sospensione del farmaco, la funzione gonadotropica si normalizza. Il clomifene non stimola direttamente

Riso. 9.2. Biopsia ovarica. Laparoscopia

specificamente le ovaie, ma provoca l'ovulazione dovuta alla normalizzazione a breve termine del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio. Al farmaco vengono prescritti 100 mg dal 5o al 10o giorno del ciclo mestruale. Il trattamento con clomifene ripristina l'ovulazione nel 48-80% dei pazienti, la gravidanza si verifica nel 20-46%. In caso di resistenza al clomifene, la stimolazione dell'ovulazione può essere effettuata con farmaci gonadotropinici (pergonale ♠, humegon ♠) secondo schemi individuali. Tuttavia, la stimolazione dell’ovulazione, soprattutto in caso di livelli elevati di insulina e obesità, aumenta il rischio di sviluppare la sindrome da iperstimolazione o può portare alla mancata risposta ovarica.

Il trattamento delle donne che non stanno pianificando una gravidanza è mirato a ripristinare il ciclo mestruale, trattare l'irsutismo e prevenire le conseguenze a lungo termine della PCOS, che peggiorano la qualità della vita. A questo scopo vengono utilizzati contraccettivi orali combinati (COC), che riducono il livello di androgeni, normalizzano il ciclo mestruale e aiutano a prevenire i processi iperplastici endometriali. Nelle pazienti con PCOS e disturbi del metabolismo lipidico è consigliabile associare i COC alla terapia farmacologica per l'insulino-resistenza. La combinazione di COC con antiandrogeni potenzia la diminuzione della secrezione di androgeni. Gli antiandrogeni bloccano i recettori degli androgeni nel tessuto bersaglio e sopprimono la secrezione gonadotropica. L'uso di farmaci con proprietà antiandrogeniche (Diane-35*) ha ampliato significativamente le opzioni terapeutiche per la PCOS. L'effetto antiandrogeno di Diane-35 ♠ può essere potenziato dalla somministrazione aggiuntiva di ciproterone (androcur ♠) 25-50 mg dal 5° al 15° giorno del ciclo mestruale. La durata del trattamento va da 6 mesi a 2 anni o più.

Lo spironolattone (veroshpiron ♠) ha un effetto antiandrogeno, bloccando i recettori periferici e la sintesi degli androgeni nelle ghiandole surrenali e nelle ovaie. Il suo uso a lungo termine alla dose di 100 mg/giorno riduce l'irsutismo. Tuttavia, il trattamento farmacologico dell’irsutismo non è sempre efficace.

I metodi chirurgici per il trattamento della PCOS vengono spesso eseguiti utilizzando un approccio endoscopico. Il trattamento chirurgico normalizza la secrezione gonadotropica riducendo il volume dei tessuti che secernono androgeni delle ovaie policistiche. Di conseguenza, il livello di estrogeni extragonadici, che aumenta la sensibilità della ghiandola pituitaria al GnRH, diminuisce. I metodi chirurgici per correggere la PCOS comprendono la resezione a cuneo, la cauterizzazione termica (Fig. 9.3), la vaporizzazione termica e la decapsulazione delle ovaie policistiche. Il trattamento chirurgico è più efficace per la forma tipica di PCOS.

L'inefficacia della resezione a cuneo delle ovaie in alcuni pazienti indica un iperandrogenismo surrenale-ovarico combinato.

La frequenza dello sviluppo dei processi iperplastici endometriali e il rischio di cancro dell'endometrio nelle pazienti con PCOS, soprattutto con le forme tipiche e centrali, determinano tattiche di gestione attiva (isteroscopia con curettage diagnostico separato) anche in assenza di disturbi. La diagnosi tempestiva e il trattamento di tali pazienti sono misure per prevenire il cancro dell'endometrio.

Riso. 9.3. Ovaia dopo cauterizzazione. Laparoscopia

Sindrome ovarica resistente. In rari casi, l’insufficienza ovarica può essere causata dalla sindrome dell’ovaio resistente (ROS; sindrome di Savage). Nelle donne di età inferiore ai 35 anni si osservano amenorrea, infertilità, ovaie micro e macroscopicamente invariate con alti livelli di gonadotropine. I caratteri sessuali secondari si sviluppano normalmente. Le cause dei ROS non sono state studiate; si presume la natura autoimmune di questa patologia. È noto che l'amenorrea ipergonadotropa può associarsi a malattie autoimmuni: malattia di Hashimoto, miastenia grave, alopecia, porpora trombocitopenica, anemia emolitica autoimmune. La resistenza ovarica ad alti livelli di gonadotropine può essere dovuta ad un'anomalia della molecola FSH o alla mancanza di attività biologica dell'ormone. Un ruolo importante è dato ai fattori intraovarici coinvolti nella regolazione della funzione ovarica. Esistono dati sull'influenza dei fattori iatrogeni: radioterapia, farmaci citotossici, immunosoppressori, interventi chirurgici sulle ovaie. Lo sviluppo di ovaie resistenti può essere facilitato dal danno al tessuto ovarico dovuto alla tubercolosi, alla parotite e alla sarcoidosi.

Sintomi clinici e diagnosi. La maggior parte dei pazienti associa l'insorgenza della malattia allo stress e a gravi infezioni virali. La prima mestruazione, di regola, si verifica in modo tempestivo e dopo 5-10 anni si sviluppa l'amenorrea, ma l'84% dei pazienti ha successivamente le mestruazioni sporadicamente. La gravidanza e il parto si verificano nel 5% dei pazienti. I pazienti con SRS hanno un fisico corretto, un'alimentazione soddisfacente e caratteristiche sessuali secondarie ben sviluppate. Periodicamente si avvertono vampate di calore alla testa. All'esame mediante test diagnostici funzionali, rivelano segni di ipofunzione ovarica: assottigliamento delle mucose della vulva e della vagina, fenomeno della “pupilla” debolmente positivo, bassi valori di CPI (da 0 a 25%).

Durante la visita ginecologica, l'ecografia e la laparoscopia, l'utero e le ovaie erano leggermente ridotti. La maggior parte degli autori ritiene che la diagnosi di EOC possa essere posta solo dopo laparoscopia e biopsia ovarica seguite da esame istologico, che rivela

Esistono follicoli primordiali e preantrali. Durante la laparoscopia, nelle ovaie sono visibili follicoli traslucidi.

Gli studi ormonali indicano alti livelli di FSH e LH nel plasma sanguigno. I livelli di prolattina sono normali.

I test ormonali hanno un grande valore diagnostico. Una diminuzione del livello di FSH con l'introduzione di estrogeni e un aumento del livello di FSH e LH in risposta alla somministrazione di luliberina indicano la conservazione del meccanismo di feedback tra il sistema ipotalamo-ipofisi e gli steroidi sessuali.

Trattamento. Il trattamento del SOC presenta grandi difficoltà. Sono stati ottenuti dati contrastanti con il trattamento con gonadotropine. Alcuni autori hanno notato un aumento dei follicoli e delle secrezioni simili a quelle mestruali durante la somministrazione di FSH e LH, mentre altri hanno notato solo la crescita dei follicoli (follicoli vuoti) senza aumento del livello di estrogeni nel sangue.

La prescrizione di estrogeni si basa sul blocco delle gonadotropine endogene e sul conseguente effetto di rimbalzo (effetto di riflessione). Inoltre, gli estrogeni aumentano il numero dei recettori gonadotropinici nelle ovaie e, possibilmente, potenziano così la risposta dei follicoli alle gonadotropine endogene. Il ripristino della funzione generativa è possibile solo con l'aiuto delle tecnologie di riproduzione assistita (IVF di un ovulo donatore).