Zakázané a povolené léky během kojení. Farmakokinetika léčiv během laktace nízká perorální biologická dostupnost

Léky užívané matkou během těhotenství mohou mít nežádoucí účinky na plod a novorozence. Žádný lék, včetně těch pro místní použití, nelze považovat za absolutně bezpečný. Podle statistik je nejméně 5 % všech vrozených anomálií spojeno s léky. Průnik léčiv přes placentu závisí na jejich fyzikálně-chemických vlastnostech, stavu placenty a prokrvení placentou. V případě nutnosti použití léků je třeba vzít v úvahu, že většina z nich proniká placentární bariérou a rychlost jejich inaktivace a eliminace v embryu a plodu není dostatečně vysoká, což zvyšuje riziko jejich nežádoucích účinků na plod.

V intrauterinním vývoji plodu se rozlišují tři kritická období, která se liší citlivostí na škodlivé exo- a endogenní faktory:

- 1. týden těhotenství– stadium preimplantačního vývoje. V této době se toxický účinek léčivých faktorů projevuje nejčastěji smrtí embrya.

- Fáze organogeneze, která trvá cca 8 týdnů. Riziko poškození plodu je zvláště vysoké v prvních 3-6 týdnech po početí. Lék používaný v této době při léčbě těhotné ženy může:

Nemají žádný viditelný účinek na plod;

Způsobit spontánní potrat;

Způsobit hrubou subletální anomálii ve vývoji orgánu, který se vyvíjel nejintenzivněji v době užívání léku matkou (skutečný teratogenní účinek);

Způsobit ne tak významnou, ale nevratnou metabolickou nebo funkční poruchu (latentní embryopatii), která se může projevit později v životě.

- 18-22 týdnů těhotenství když se u plodu rychle mění bioelektrická aktivita mozku, aktivně se tvoří hematopoetický a endokrinní systém

Léky předepsané těhotné těsně před porodem mohou ovlivnit jejich průběh a způsobit různé poruchy u kojenců, zejména nedonošených, v prvních hodinách a dnech života. Mezi účinky léků u těhotné ženy se rozlišují embryotoxické, embryoletální, teratogenní a fetotoxické.

Podle možného rizika nežádoucích účinků se léky dělí do skupin vysokého, významného a středního rizika (tab. 5.1).

Tabulka 5.1. Rozdělení léků v závislosti na stupni rizika rozvoje nežádoucích účinků na plod.

Vysoce rizikové léky	Léčivé přípravky se středním rizikem	Léčivé přípravky se středním rizikem
Cytostatika Antifungální antibiotika Protinádorová antibiotika Imunosupresiva Pohlavní hormony (androgeny, diethylstilbestrol)	Antibiotika Antiprotozoální léky (deriváty aminochinolinu) Antikonvulziva (fenytoin, karbamazepin) Antiparkinsonika Lithiové soli Glukokortikosteroidy (systémové působení) NSAID Perorální hypoglykemická léčiva Neuroleptika Ethylalkohol Nepřímá antikoagulancia Antityreóza (mercazolivakain) Bupivakain, iodides	Sulfonamidy metronidazol trankvilizéry Pohlavní hormony (estrogeny) artikain lidokain propranolol diuretika

V mnoha zemích jsou léky rozděleny do kategorií v závislosti na možném riziku nežádoucích účinků na plod, schválené americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv – FDA (Food and Drug Administration).

Kategorie drog	Účinek na plod
A	v důsledku adekvátních a přísně kontrolovaných studií neexistuje žádné riziko nežádoucích účinků na plod v prvním trimestru těhotenství a neexistují žádné údaje o podobném riziku v následujících trimestrech
V	reprodukční studie na zvířatech neodhalily riziko nežádoucích účinků na plod a nebyly provedeny adekvátní a přísně kontrolované studie u těhotných žen
S	reprodukční studie na zvířatech odhalily nepříznivé účinky na plod a u těhotných žen nebyly provedeny adekvátní a přísně kontrolované studie, ale potenciální přínosy spojené s užíváním léků u těhotných žen mohou jeho použití ospravedlnit, a to i přes možná rizika
D	Existují důkazy o riziku nežádoucích účinků léků na lidský plod, získané výzkumem nebo praxí, nicméně potenciální přínosy spojené s užíváním léků u těhotných žen mohou jeho užívání i přes možné riziko ospravedlnit.
X	Testy na zvířatech nebo klinické studie odhalily poruchy vývoje plodu a/nebo existují důkazy o riziku nežádoucích účinků léku na lidský plod získané během výzkumu nebo v praxi; riziko spojené s užíváním léků u těhotných žen převažuje nad potenciálními přínosy.

Mechanismy nepříznivých účinků na plod léků přijatých od matky během těhotenství:

Přímé účinky na embryo způsobující letální, toxické nebo teratogenní účinky;

Změny funkční aktivity placenty (vazokonstrikce) s narušením výměny plynů a živin mezi matkou a plodem;

Narušení dynamiky biochemických procesů v těle matky, které nepřímo ovlivňuje fyziologický stav plodu;

Narušení hormonální, vitamínové, uhlohydrátové a minerální rovnováhy v těle těhotné ženy, což negativně ovlivňuje plod.

Při předepisování léků během těhotenství je třeba vzít v úvahu následující body:

Vliv léků na průběh těhotenství;

Vliv těhotenství na účinek léku.

Většina léků může procházet placentou. Množství látky vstupující do plodu je úměrné její koncentraci v krvi matky a závisí na stavu placenty. Propustnost placenty se zvyšuje do konce 32-35 týdne. Lipofilní léky s nízkou molekulovou hmotností lépe pronikají placentou a jsou rychle distribuovány do tkáně plodu. Teratogenní účinek může být způsoben nejen přímým vlivem léku vstupujícího do těla embrya, ale také poruchami metabolismu a prokrvení dělohy, které způsobila v těle matky.

Některé léky se při průchodu placentou metabolizují a mohou vznikat toxické produkty rozkladu. Jakmile se dostanou do pupeční žíly, dostanou se do jater plodu, kde jsou také metabolizovány. Vzhledem k tomu, že aktivita oxidačních enzymů v plodu je snížena, metabolismus léčiv je pomalý.

V případě toxikózy těhotných žen se v důsledku zadržování tekutin v extracelulárním prostoru mění distribuce léků. Klesá glomerulární filtrace, je narušen jaterní metabolismus, prodlužuje se jejich poločas, což vede ke zvýšení plazmatické koncentrace a možnému rozvoji toxických účinků (tab. 5.3).

Tabulka 5.3. Změny farmakokinetiky léků během těhotenství.

Farmakokinetický parametr	Směr změny	Poznámka
Vstřebávání	Pokles v pozdním těhotenství v důsledku pomalejší evakuace ze žaludku do střev
Komunikace s proteiny	ovlivňuje rychlost a množství léku vstupujícího do placenty (čím užší spojení s mateřskými bílkovinami, tím menší množství se dostane k plodu)	U vysoce lipofilních léků to není významné
Distribuční objem	Zvýšení zdánlivého distribučního objemu léků v důsledku zvýšení objemu krve a celkové tělesné hmotnosti	Nemá žádný klinický význam, protože Současně se zvyšuje clearance a klesá vázaná frakce léčiva
Metabolismus	snížená konjugace a oxidace zvýšená sulfatizace Clearance léků s vysokým jaterním extrakčním koeficientem se nemění
Výběr	zvyšuje se glomerulární filtrace a eliminace léků, které jsou vylučovány převážně ledvinami. V pozdním těhotenství se může zpomalit průtok krve ledvinami a může se snížit vylučování léku.	V pozdním těhotenství je vylučování léků ovlivněno polohou těla těhotné ženy.

Faktory predisponující k riziku rozvoje nežádoucích účinků u matky, plodu a novorozence během zubního ošetření těhotné nebo kojící pacientky:

I trimestr těhotenství;

Opakované těhotenství, zejména u vícerodičky;

Věk těhotné ženy (nad 25 let);

Složená porodnická a gynekologická anamnéza;

Anamnéza zhoršená somatickou patologií, zejména onemocněním vylučovacích orgánů (játra, ledviny, střeva);

Těhotenství vyskytující se s toxikózou;

Užívání léků, které procházejí placentou a do mateřského mléka;

Významná dávka léku;

Vlastnosti neuropsychického stavu pacientky a negativní postoj pacientky k těhotenství a nadcházejícímu porodu.

Potřeba předepisování lékové terapie kojícím ženám není v naší době nikterak vzácná. A pokud v případě akutního onemocnění mírné závažnosti nebo chronické patologie ve stavu částečné remise, můžete se pokusit zvládnout bez léků, pak v případech, které ohrožují život nebo zdraví matky, se o této možnosti ani nemluví. Žádný lékař nenechá pacienta s hnisavou mastitidou a hrozbou sepse bez antibiotické terapie nebo ženu s progredujícím makroprolaktinomem bez bromokriptinu. V takových situacích ukrajinští lékaři obvykle doporučují vyhnout se kojení. Je takové doporučení vždy oprávněné? Ukázalo se, že ne. Ve vyspělých zemích, kde umělé krmení není považováno za vhodnou alternativu k přirozenému krmení, se od takového formálního přístupu dlouho upustilo. Evropští odborníci nejen povolují, ale také důrazně doporučují zachovat laktaci ve většině případů medikamentózní léčby pro kojící matku. K tomu potřebujete znát základní principy předepisování léků během laktace a také umět vybrat optimální lék.

Lyudmila Stackelberg (Berlínské centrum farmakovigilance) o tom hovořila ve své zprávě na XIV. Ruském národním kongresu „Člověk a medicína“ (Moskva, 16. dubna).

a embryonální toxicita).

Hlavními zdroji informací pro lékaře při posuzování bezpečnosti léků předepsaných během laktace jsou návod k použití léku, farmakologické referenční knihy, příručky klinické farmakologie a terapie. Ve většině případů tyto informace nestačí k tomu, aby lékař poskytl pacientce kompletní a komplexní konzultaci během kojení. V Berlínském centru farmakovigilance a fetální toxicity proto před několika lety vzniklo call centrum, jehož úkolem je poskytovat rady lékařům i samotným těhotným a kojícím ženám v otázkách medikamentózní terapie. Jaké otázky naše pacienty nejčastěji zajímají?

Po analýze hovorů přijatých centrem v roce 2006 (celkem 11 286 hovorů) jsme zjistili, že asi 63 % dotazů se týkalo užívání léků v těhotenství, 35 % během kojení a 2 % o užívání léků otcem dítěte. Nejčastěji kladené dotazy byly na bezpečnost psychofarmak, antihistaminik, protizánětlivých, hormonálních, antibakteriálních a analgetik.

Jak posoudit bezpečnost konkrétního léku a možnost jeho použití během laktace? To je samozřejmě určeno farmakokinetickými charakteristikami léku. Navíc v tomto případě je farmakokinetika studována z pohledu třísložkového modelu: matka - mléčná žláza - dítě.

Nejprve se bere v úvahu cesta vstupu léku do těla matky, jeho distribuce, metabolismus a vylučování. Neméně důležitým faktorem je charakteristika metabolismu v mléčné žláze, stupeň a mechanismus přechodu do mléka (pasivně, s pomocí nosiče, aktivně). Přestup léčiv do mateřského mléka usnadňují tyto vlastnosti: nízká molekulová hmotnost, nízký stupeň disociace, alkalické prostředí, dobrá rozpustnost v tucích, nízký stupeň vazby na bílkoviny. Je třeba mít na paměti, že v prvních dvou až třech dnech po porodu je struktura mléčných žláz taková, že látky s velkou molekulovou hmotností (imunoglobuliny, lipidy atd.) mohou pronikat do mléka, i když to neznamená nebezpečí kvůli malému množství produkovaného kolostra.

Rovněž je třeba vzít v úvahu farmakokinetiku léku v těle dítěte: perorální biologickou dostupnost, metabolismus, distribuci v těle dítěte, možnost průniku přes hematohistologické bariéry a cesty vylučování.

Orální biologická dostupnost se týká schopnosti léčiva dosáhnout systémové cirkulace po perorálním podání. Léky s nevýznamnou perorální absorpcí se buď prakticky nevstřebávají z gastrointestinálního traktu, nebo jsou neutralizovány v játrech před vstupem do systémového oběhu. Léky s prakticky nulovou perorální absorpcí jsou inzulín, infliximab, gentamicin, omeprazol, ceftriaxon, heparin a enoxaparin.

Můžeme tedy zdůraznit hlavní vlastnosti léků s nízkým rizikem během kojení:

- krátký poločas rozpadu;

- neaktivní nebo rychle vylučované metabolity;

- nízká relativní dávka;

- nízký toxický potenciál;

- nízká perorální biologická dostupnost.

Dva nejpoužívanější ukazatele pomáhají posoudit riziko pro dítě při mateřské farmakoterapii – relativní dětská dávka a poměr koncentrace léčiva v mateřském mléce a plazmě dítěte. Relativní dětskou dávkou se rozumí část mateřské denní dávky léku v %, přepočtená na kilogram tělesné hmotnosti matky, kterou dítě dostane při plném kojení během dne, na základě tělesné hmotnosti dítěte.

Poměr koncentrací léčiva v mateřském mléce k plazmě kojenců se používá k posouzení akumulace nebo ředění léčiva v mléce vzhledem k mateřské plazmě.

Existuje řada způsobů, jak minimalizovat riziko medikamentózní terapie pro kojící matku. V některých případech je možné léčbu odložit na pozdější dobu nebo zcela vysadit léky. Když není možné léky vysadit, musí lékař samozřejmě volit léky s minimálním průchodem do mateřského mléka. U některých onemocnění může být optimálním řešením změna formy nebo způsobu podávání léku, například inhalace místo tabletových forem atp.

Jedním z nejdůležitějších principů farmakoterapie během laktace je přestávka mezi kojením, kdy koncentrace účinné látky v krevní plazmě matky a v mléce dosahuje svého vrcholu. Pokud to léčebný režim umožňuje, měl by se lék užívat před nejdelším obdobím spánku dítěte, ve většině případů večer. Když matka nemůže léčbu odmítnout a drogové riziko pro dítě převyšuje přínos kojení, uchýlí se buď k dočasné pauze, nebo k odmítnutí krmit dítě mateřským mlékem.

Největší opatrnost při medikamentózní terapii pro kojící matku je třeba dodržovat v následujících případech: novorozenecké období, předčasně narozené děti, nemocné děti, použití vysokých dávek nebo dlouhodobá léčba.

Ráda bych upozornila na situace, kdy i přes převládající názor o nutnosti vzdát se kojení není tak razantní krok nutný. Naše zkušenosti ukazují, že laktaci lze zachovat lokální anestezií, užíváním hormonální antikoncepce, bromokriptinu, kabergolinu, tetracyklinů, sulfonamidů, kotrimoxazolu, glukokortikosteroidů, heparinu a nízkomolekulárních heparinů, perorálních antikoagulancií (profylaktické podávání vitaminu K novorozencům je nutné v prvních 4 týdnech života 1 mg 3krát týdně).

Analýza literárních údajů a statistických ukazatelů nám umožňuje dojít k závěru, že lékaři mají tendenci přeceňovat vedlejší účinky mateřské lékové terapie na tělo dítěte. Ito a kol. (1993), kteří studovali vliv léků užívaných kojící matkou na děti (počet párů dítě-matka - 838), zjistili, že pouze v 11 % případů byly u dítěte mírné příznaky (na pozadí antibiotické terapie - "měkká stolice", užívání psychofarmak - sedativní účinek, antihistaminika - excitabilita atd.). U žádného z dětí se nevyskytly žádné závažné vedlejší účinky mateřské lékové terapie.

Po analýze stovky odkazů v dnešní literatuře o výskytu nežádoucích účinků u kojených dětí během léčby matek, Anderson et al. zjistili, že mezi příznaky a medikací byla pravděpodobná souvislost ve 47 případech a možná souvislost v 53 případech. Došlo ke 3 úmrtím, z nichž všechna zahrnovala užívání psychotropních léků a děti měly další významné rizikové faktory. Upozorňuji, že 78 dětí ze sta bylo mladších 2 měsíců (63 novorozenců), pouze čtyři byly starší 6 měsíců.

Jeden z fatálních následků dítěte po medikamentózní terapii pro matku popsali Koren et al. (Lancet, 2006). Po analgetické terapii v souvislosti s epiziotomií (paracetamol 1000 mg 2x denně + kodein 60 mg 2x denně) se u matky objevila somnolence. Od 2. dne byla dávka léků snížena na polovinu, ale dítě začalo pociťovat oslabení sacího reflexu a od 7. dne letargii. 12. den byla pozorována šedá kůže a 13. den byla prohlášena smrt dítěte. Post mortem byla stanovena koncentrace morfin-aktivního metabolitu kodeinu v krvi a mléce, která byla 70 a 87 ng/ml. U dítěte a matky byl zjištěn familiární polymorfismus enzymu CYP2D6 s následným rozvojem intenzivního ultrarychlého metabolismu kodeinu na morfin.

Nejproblematičtější skupinou léků užívaných během laktace jsou psychofarmaka. Přesto lze pod přísným lékařským dohledem u mnoha neuropsychiatrických onemocnění udržet laktaci. Podle našich zkušeností jsou nejbezpečnějšími antiepileptiky pro dítě gabapentin, valproát, levetiracetam a vigabatrin.

Věříme, že kojící matka může v případě potřeby užívat antidepresiva. Mnoho tricyklických antidepresiv a selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu má nízkou relativní dávku (výjimkou jsou doxepin a fluoxetin, které by se neměly užívat během kojení).

Údaje, které jsme shromáždili, nám umožňují dojít k závěru, že z neuroleptik lze jako monoterapii použít fenothiaziny, klozapin, risperidon, kvetiapin a olanzapin. Matce může být povoleno krmit dítě mateřským mlékem při užívání léků na bázi lithia, pouze pokud rodiče na tom trvají, protože lithium má dlouhý poločas rozpadu (17–24 hodin, u novorozenců až 96 hodin), nízkou molekulovou hmotnost, nulovou vazbu na plazmatické proteiny a 100% orální biologická dostupnost. V tomto případě je nutné neustálé lékařské sledování a pravidelné stanovení koncentrace lithia v plazmě dítěte.

Při předepisování benzodiazepinů by měly být vybrány léky s krátkým poločasem a krátkodobě používány v nízkých dávkách. Nejpříznivější vlastnosti mají léky jako oxazepam (nízká rozpustnost v tucích, relativní dávka menší než 1 %) a lormetazepam (relativní dávka 0,04 %, stupeň vazby na plazmatické proteiny 88 %, neaktivní metabolit).

Při předepisování antiepileptik a antipsychotik během laktace je třeba mít na paměti několik základních pravidel. Monoterapie těmito léky je obvykle dětmi dobře snášena. V případě kombinované terapie je nutné dodržovat přísně individuální přístup s neustálým sledováním stavu dítěte. Je nutné upozornit maminku, že pokud se objeví sebemenší příznaky, je nutné se poradit s lékařem a pokud možno stanovit koncentraci účinné látky v krevním séru dítěte.

Kromě kombinované terapie s psychofarmaky je poměrně problematické předepisování léků, jako jsou cytostatika, radionuklidy a kontrastní látky s obsahem jódu v období laktace, stejně jako použití antiseptik s obsahem jódu na velkou plochu těla. V každém konkrétním případě se rozhoduje individuálně, v mnoha případech může být nutné dočasné nebo trvalé ukončení kojení.

Pro praktického lékaře je důležité vědět, jaké léky z nejčastěji předepisovaných skupin léků má při léčbě kojící matky volit. Lze použít nesteroidní protizánětlivé léky: ibuprofen, flurbiprofen, diklofenak, kyselina mefenamová. Do mléka se dostávají v malých množstvích, mají krátký poločas rozpadu a tvoří neaktivní metabolity. Nežádoucí je použití salicylátů, ketoprofenu, fenbufenu (aktivní metabolity), naproxenu, piroxikamu (dlouhý poločas), indomethacinu (proměnlivý poločas v důsledku enterohepatální cirkulace).

U bolestivého syndromu mohou být léky volby během laktace paracetamol (kombinace s kodeinem, kofeinem), ibuprofen, kyselina acetylsalicylová (ojedinělé případy), pro migrénu - sumatriptan. Pro účely antibakteriální terapie lze předepsat peniciliny, cefalosporiny, erythromycin, roxithromycin.

Skupina vědců zkoumala bezpečnost metronidazolu u kojících matek. Poměr koncentrace léčivé látky v mateřském mléce a v plazmě dítěte je 0,9. Při jednorázovém užívání 2 g per os nebo dlouhodobé terapii 1,2 mg/den byla koncentrace účinné látky v mléce naměřená po 2-4 hodinách v průměru 21 mcg/ml, maximum bylo 46 mcg/ml (Erickson Passmore, 1988; Relativní dávka nepřesáhla 20 % (průměrně 12 %) a odpovídala pediatrické dávce metronidazolu. Mezi 60 pozorovanými páry matka-dítě nebyly zaznamenány žádné případy specifické toxicity. Provedené studie nám tedy umožňují doporučit pokračování v kojení metronidazolem večer po posledním kojení.

K léčbě bronchiálního astmatu u kojící matky lze použít inhalační glukokortikoidy, beta-2-adrenergní agonisty, kromony, teofylin u alergických onemocnění - loratadin, cetirizin;

Při předepisování lékové terapie kojící ženě je třeba vzít v úvahu také účinek léků na laktaci. Řada léků jsou antagonisté dopaminu a stimulují sekreci prolaktinu a laktaci. Patří sem antipsychotika (fenothiaziny, haloperidol, risperidon, levosulpirid), α-methyldopa, domperidon, metoklopramid, reserpin. Opačný účinek mají deriváty ergotaminu (bromokriptin, kabergolin, lisurid, methylergometrin), amfetaminy, diuretika a estrogeny.

Shrneme-li vše výše uvedené, můžeme určit základní principy farmakoterapie během laktace. Za prvé je třeba připomenout, že nedostatek informací o snášenlivosti konkrétního léku během laktace neznamená absenci nebezpečí. Navíc se pravidelně objevují výsledky nových studií o bezpečnosti takové terapie a doporučení pro užívání léků u kojících žen se mohou časem měnit.

Neměli byste však situaci příliš dramatizovat. Toxické reakce se u dětí během léčby drogami u matky objevují poměrně zřídka a ve většině případů jsou mírné. V současné době odborníci zdůrazňují, že potřeba pauzy během laktace se vyskytuje zřídka a odmítání kojení se vyskytuje v ojedinělých případech. Pro většinu terapeutických indikací existují léky volby, které jsou pro kojené dítě prakticky bezpečné. Pokud je to možné, měla by se provádět monoterapie s dlouhým průběhem léčby, lék by se měl užívat večer po posledním krmení.

Podrobnější informace o práci Berlínského centra pro farmakovigilanci a embryonální toxicitu lze nalézt na webových stránkách: www.embryotox.de.

L. Stackelberg
Připravila Natalya Mishchenko

Většina léků difunduje z krve do mateřského mléka a jen velmi omezený počet léků nepřechází do mateřského mléka (inzulín). U řady léků chybí informace o možnosti jejich průchodu do mateřského mléka, což výrazně omezuje možnost klinického použití.

Při předepisování léků kojícím matkám je nutné vzít v úvahu možnost jejich ovlivnění laktačním procesem. Z léků, které mohou tlumit laktaci, je třeba uvést bromokriptin, atropin, sympatomimetika (adrenalin, norepinefrin), difenhydramin, kalcitonin, clemastin, piroxicam.

Mezi léky, které zvyšují laktaci, patří prolaktin, apilak a kyselina askorbová.

Průtok léků do mateřského mléka je ovlivněn o:

1. Fyzikálně-chemické vlastnosti léčiv:

a) lipofilita léčiva - se zvyšující se rozpustností léčiva v lipidech se zvyšuje jeho množství v mateřském mléce;

b) molekulová hmotnost – léky s nízkou molekulovou hmotností lépe pronikají do mléka.

2. Dávkovací režim léku – zvýšení koncentrace léku v systémovém oběhu při parenterálním podání.

3. Vlastnosti farmakokinetiky léčiv ovlivňující vazbu léčiv na krevní bílkoviny. Navíc, čím větší je volná frakce, tím více se léčivo hromadí v mléce.

4. Aktivita metabolických procesů probíhajících v mléčných žlázách. Zejména během laktace byly v mléčných žlázách nalezeny enzymy, včetně cytochromu P450, podílející se na procesech metabolických přeměn léčivých látek v těle. Například metamizol sodný (analgin) a veroshpiron se vylučují do mateřského mléka ve formě metabolitů.

Léky, které přecházejí do mateřského mléka

Doporučení	Drogy
Použití během laktace je kontraindikováno	kyselina aminosalicylová (PAS), alopurinol, alprazolam (Xanax), hydroxid hlinitý + hydroxid hořečnatý (Gastal, Maalox), amiodaron (Cordarone), amitriptylin, atropin, bisacodyl, kyselina valproová, verapamil, haloperidol, ganciklovir, hydrochlorothiazid, diazemidiltiazid difenhydramin, diklofenak, tetracyklin, domperidon (Motilium), zidovudin, lidský imunoglobulin, interferon, kalcitonin (miakalcik), kaptopril, karvedilol, klarithromycin, klemastin, klindamycin, co-trimoxazol, loratadin, metronidonfurin, kyselina nikotinofuradin, nitrodinofuralin , omeprazol, ofloxacin, pentoxifylin, piracetam, piroxicam, prednisolon, tetracyklin, fenobarbital, fentanyl, flukonazol (Diflucan), fosinopril (Monopril), ftivazid, chloramfenikol (chloramfenikol),aximimertikol, cefloxacinitrizecitrizec
Použití během laktace je možné	aminofylin (aminofylin), amoxicilin, kyselina askorbová, amoxicilin + kyselina klavulanová, atenolol, acyklovir, betaxolol, warfarin, vitamín E, digoxin, isoniazid, klonidin (klonidin), cholekalciferol (vit. D 3), levonorgestrel (postinor sodný), levothyroxin sodný , liothyronin (trijodtyronin), metoklopramid (cerucal), metoprolol, metformin, nifedipin, paracetamol, prokainamid (novokainamid), propranolol, streptomycin, sulfasalazin, vitamín B 1, kyselina listová, furanoosemid, cevicyfurtamintriaxon, cevicyfurtamintriaxon, erythromycin, etambutol

Toxický účinek léků na tělo dítěte se vyvíjí, pokud se léčivo dostane do mléka ve farmakologicky významných koncentracích. Koncentrace jodidů v mléce tedy převyšuje koncentraci v krevní plazmě matky, a proto se vyvíjí toxický účinek na tělo dítěte. Kyselina valproová proniká do mateřského mléka až do 10% koncentrace v plazmě matky, uhličitan lithný - až 50%, karbamazepin - až 60% koncentrace léku v těle matky.

Loratadin a jeho metabolit v mateřském mléce dosahují koncentrací ekvivalentních hladině léčiva v krevní plazmě.

V některých případech léky, které se dostanou do mléka, nemají škodlivý účinek na tělo dítěte a léčba kojící ženy může pokračovat i během kojení. Warfarin například přechází do mateřského mléka v neaktivní formě a na dítě nemá žádný vliv. Při terapii penicilinovými antibiotiky ani při předepisování paracetamolu, isoniazidu nebo etambutolu nebyly zaznamenány žádné negativní účinky na organismus novorozence.

Účinek na tělo dítěte je také možný při nízkých koncentracích léku v mateřském mléce. Například méně než 1 % podané dávky přechází do mateřského mléka, ale i při takto nízké dávce může u kojence způsobit zvýšenou excitabilitu, poruchy spánku a záchvaty. Fenobarbital, klozapin (azaleptin), které se dostávají do mateřského mléka, inhibují sací reflex u novorozence.

V klinické praxi by se kojící žena měla při předepisování farmakoterapie vyhýbat lékům, které přecházejí do mateřského mléka a mohou způsobit nežádoucí reakce na těle kojence. Pokud je nutné použít potenciálně nebezpečné léky u kojící ženy, je třeba vyloučit kojení a dítě převést na nutriční formule.

Během kojení je někdy nutné užívat léky. Mohu nadále kojit své dítě? Odpovídá doktor Komarovský.

Léky užívané kojící matkou mohou přecházet do mateřského mléka, což je třeba vzít v úvahu během léčby.

Kojení při užívání léků (doporučení WHO/UNICEF, 2001)

Drogy	Riziko pro zdraví/potenciál kojení dítěte
Protinádorové léky (cytostatika, imunosupresiva)	Krmení je kontraindikováno
Antithyroidní léky	Krmení je kontraindikováno
Radioaktivní látky	Krmení je kontraindikováno
Lithiové přípravky	Krmení je kontraindikováno
Diuretika obsahující thiazid
Chloramfenikol, tetracyklin, chinolonová antibiotika, většina makrolidových antibiotik
Sulfonamidy	V krmení lze pokračovat, přičemž je třeba mít na paměti možnost vzniku žloutenky
Analgetika a antipyretika (paracetamol, ibuprofen)
Erythromycin, penicilinová antibiotika	Bezpečné v normálních dávkách, krmení může pokračovat
Antituberkulotika (kromě rifabutinu a para-aminosalicylátu)	Bezpečné v normálních dávkách, krmení může pokračovat
Antihelmintika (kromě metronidazolu, tinidazolu, dihydroemetinu, primachinu)	Bezpečné v normálních dávkách, krmení může pokračovat
Antimykotika (kromě flukonazolu, griseofulvinu, ketokonazolu, intrakonazolu)	Bezpečné v normálních dávkách, krmení může pokračovat
Bronchodilatancia	Bezpečné v normálních dávkách, krmení může pokračovat
Glukokortikosteroidy	Bezpečné v normálních dávkách, krmení může pokračovat
Antihistaminika	Bezpečné v normálních dávkách, krmení může pokračovat
Antacida	Bezpečné v normálních dávkách, krmení může pokračovat
Antidiabetické léky	Bezpečné v normálních dávkách, krmení může pokračovat
Antihypertenziva	Bezpečné v normálních dávkách, krmení může pokračovat
Digoxin	Bezpečné v normálních dávkách, krmení může pokračovat
Výživové doplňky (jód, vitamíny, mikroelementy)	Bezpečné v normálních dávkách, krmení může pokračovat

Užívání léků je po konzultaci s lékařem!

Pozor: neexistují žádná univerzální pravidla pro užívání léků kojícími matkami. Na základě toho musí být užívání jakýchkoli léků kojící matkou dohodnuto s lékařem!

Dva velmi názorné příklady:

• antialergická antihistaminika jsou během kojení bezpečná, ale lék clemastin (tavegil) je přísně kontraindikován;
• antibiotika makrolidové skupiny se během kojení nedoporučují, ale použití nejznámějšího léku této skupiny, erytromycinu, je zcela přijatelné.

Olesya Butuzova, pediatr:„Je velmi důležité pochopit, že jakákoli samoléčba je nepřijatelná. Dokonce i vitamíny, které většina kojících matek vnímá jako bezpečné pilulky, mohou být škodlivé, pokud se berou nekontrolovaně. Pamatujte, že pokud kojíte, jakýkoli lék, včetně vitamínů, bylinek a doplňků stravy, musí předepsat lékař!“

Expert: Olesya Butuzova, dětská lékařka
Evgeny Komarovsky, dětský lékař

Fotografie použité v tomto materiálu patří webu shutterstock.com

Farmakokinetické charakteristiky léků předepisovaných v tomto období mají zásadní význam pro realizaci účinné a bezpečné farmakoterapie v poporodním období. Podle P. J. Lewise (1982) jsou 2/3 všech léků užívaných klinicky u těhotných žen užívány v poporodním období. Maximální množství léků vstupujících do mateřského mléka nepřesahuje 1-2 % dávky podané kojící ženě, a proto pravděpodobně nemá žádný vliv na dětský organismus.

Vstup léčiv a jejich metabolitů do mateřského mléka ovlivňují stejné faktory jako jejich průchod jinými lipidovými membránami. Lék, který je v těle kojící ženy, vstupuje do mléka přes epiteliální buňky mléčných žláz. Epiteliální lipidová membrána je bariérou mezi mírně zásaditou sérovou krví a mírně kyselým mateřským mlékem.

Přestup léčiv z krve do mateřského mléka závisí na molekulové hmotnosti léčiv, jejich chemických vlastnostech, disociační konstantě, rozpustnosti v lipidech, stupni ionizace (pKa), stupni vazby na bílkoviny v krevním séru ženy a mateřském mléce. a hodnota pH mateřského mléka. Hladina pH mateřského mléka se pohybuje mezi 6,35 a 7,65. Tyto výkyvy mohou významně ovlivnit úroveň vylučování léčiv do mateřského mléka.

Nízkomolekulární léky přecházejí do mateřského mléka pasivní difúzí; vyšší stupeň přechodu je charakteristický pro neionizovaná léčiva, která jsou rozpustná v tucích. Průchod částečně ionizovaných léčiv membránou závisí na pH média a koeficientu M/P (M je koncentrace léčiva v mateřském mléce; P je koncentrace v plazmě). Bylo zjištěno, že M/P koeficient je nižší pro léky, které mají kyselou reakci než alkalickou [Soradi I., 1980].

Neionizované látky rozpustné v tucích s minimální schopností vázat se na plazmatické bílkoviny lépe difundují do mateřského mléka. Aby se lék dostal z krve do alveolárních buněk mléčné žlázy, musí projít endotelem kapilár, intersticiální tekutinou a buněčnými membránami. Protože neionizované molekuly léčiv jsou rozpustné v tucích a tuk je hlavní složkou buněčných membrán, léčiva s nízkou molekulovou hmotností (méně než 200 Da), neionizovaná a vysoce rozpustná v tucích (např. antipyrin) mohou rychle projít z krve do mateřského mléka.

Takže podle Ph. O. Andersen (1979), spolu s mateřským mlékem dostává dětský organismus takové léky jako indomethacin, antibiotika ze skupiny chloramfenikolů, benzylpenicilin, tetracykliny, sulfonamidy, kyselina nalidixová, neodikumarin, reserpin, aminazin a další deriváty fenothiazinu, antikonvulziva, psychotropní léky .

Důležité jsou také faktory, jako je úroveň průtoku krve v mléčné žláze, denní produkce mateřského mléka, jeho tukové a bílkovinné složení a také shoda času krmení dítěte a matky užívající lék.

Předním, ale ne vždy rozhodujícím faktorem je poměr koncentrací léčiva v mateřském mléce a v krevním séru matky. Nepříznivý účinek léku na kojence je obvykle pozorován v případech, kdy je tento koeficient ≥1. To však neznamená, že se vedlejší účinky musí nutně objevit v daném poměru. Množství léku, které projde mateřským mlékem k dítěti, závisí na stupni absorpce léku v trávicím traktu matky. Například digoxin, který má relativně vysoký poměr M/P, není v krvi dítěte detekován v toxických koncentracích. Některé léčivé látky, u kterých je tento koeficient nízký, přitom mohou u dětí vyvolat nežádoucí reakce.