Odstranění neúplné píštěle. Chirurgie jako jediný způsob odstranění píštěle v konečníku: seznam hlavních metod

Akce, jako je léčba paraproktitidy po operaci, vyžaduje podrobné pokrytí. Po zákroku se perirektální absces léčí v nemocničním prostředí – nejprve a poté ambulantně. Včasná aktivace pacienta po operaci paraproktitidy rychle normalizuje střevní motorickou aktivitu a močové funkce, což je důležité zejména ve stáří. To má příznivý psychologický efekt, zlepšuje spánek a chuť k jídlu a umožňuje dřívější předání pacientů do ambulantní následné péče. Fistula po operaci se může vyvinout v jakékoli formě onemocnění, aby se tomu zabránilo, je třeba dodržovat několik doporučení a omezení. Kromě níže uvedených metod se využívá i fyzioterapie.

Vytvořená píštěl v nepřítomnosti léčby pankreatitidy

Anestézie

Během příštího týdne je nutné odstranit bolest po operaci. Bolest se zmírňuje různými léky. To může být:

léky pro intravenózní podání;
plynová anestetika.

Používají se také místní blokády:

s epidurální anestezií, centrální blokáda segmentu;
spinální anestezie.

Rehabilitace po operaci někdy zahrnuje léčbu bolesti, kterou si pacient řídí sám. V tomto případě speciální elektronické zařízení pro čerpání tekutin určitou rychlostí stanovenou lékařem zavádí léčivo do těla jedním ze dvou způsobů:

intravenózní;
epidurální.

V případě nedostatku léku ze zavedeného čerpání má pacient právo zvýšit dávku léku stisknutím speciálního tlačítka na přístroji. Zařízení je také schopno monitorovat koncentraci léčiva v krvi, aby nedošlo k předávkování. Proces je řízen zdravotnickým personálem, ale samotné přístroje lze umístit na rameno a chodit s nimi. Na další schůzce s pacientem se pak specialista podívá na míru dodatečné úlevy od bolesti a celý proces upraví podle obdržených dat.

Přiměřená úleva od bolesti pro pooperační období zajišťuje zlepšení celkového stavu, normalizuje střevní motilitu, obnovuje samostatné močení a umožňuje provést kompletní převaz. Kromě toho dobrá úleva od bolesti v pooperačním období umožňuje vyhnout se komplikacím u starších pacientů a u osob se souběžnými plicně-kardiálními onemocněními.

Pro usnadnění pooperačního období je nutné užívat léky proti bolesti

Obvazy

Léčba paraproktitidy po operaci zahrnuje obvazy. Vyrábějí se denně. První převaz se provádí 24 hodin po operaci. 10–20 ml Višnevského tekuté masti se vstříkne do konečníku trubicí pro výstup plynu a trubice se odstraní. Poté se odstraní i tampon zavedený do konečníku po vydatném navlhčení roztokem peroxidu vodíku. Kůže hráze kolem rány se ošetří 2% alkoholovým roztokem jódu. Pod proudem peroxidu vodíku se z poškozené perinea postupně odstraňují tampony.

V případech šití rány nebo pohybu sliznice distálního rekta je nutné zvláště pečlivé sledování stavu rány.

Režim

Aktivní péče o pacienty v bezprostředním pooperačním období pomáhá obnovit hemodynamiku, objem dýchání, normalizuje močení, zlepšuje proces hojení ran a obnovuje tělesný tonus. Režim pro pacienta se volí v závislosti na typu pararektálního onemocnění:

Režim pacienta po operaci akutního perirektálního abscesu je aktivní. Po všech typech chirurgických zákroků může pacient druhý den vstát z postele. Omezení mohou být způsobena touhou vyhnout se časnému nutkání na stolici. Proto do 3-4 dnů po operaci smí pacient pouze vstát a projít se po oddělení, umýt se, jít na toaletu nebo do šatny;
Režim pacientů po operaci chronické paraproktitidy je obecně aktivní, ale podrobně závisí na způsobu chirurgického zákroku. Klid na lůžku trvá od 1 do 7 dnů. Omezení v režimu může být způsobeno metodou chirurgické intervence. Při šití rektálního svěrače není vhodné časný aktivní režim. Pacienti, kteří podstoupili operace bez sutury svěračů, mohou být převedeni na obecný režim od druhého dne.

Po operaci je pacientovi doporučen klid na lůžku.

Strava

Zotavení po operaci nutně zahrnuje změny ve stravě. Po operaci perirektálního abscesu by měla být dieta v prvních třech dnech omezena na potraviny bez strusky a v dalších dnech na potraviny obsahující minimální množství struskotvorných produktů. Je povoleno velké množství tekutiny, s výjimkou následujících nápojů:

sycené nápoje;
šťávy;
kompoty.

spíše řídká kaše;
vývary;
vejce;
tvaroh;
jakékoli libové maso a dušené ryby;
potraviny bohaté na rostlinnou vlákninu.

Od 4. dne lze dietu postupně rozšiřovat, čímž se dosáhne normalizace střevních pohybů střev. Zakázáno až na 3 měsíce:

kořeněná jídla;
ovoce, kromě pečených jablek;
koření;
koření s pepřem, cibulí, česnekem;
konzervy;
alkohol.

Během rehabilitačního období se doporučuje konzumovat hlavně tekuté potraviny

Drogová terapie

Jak léčit paraproktitidu po operaci pomocí farmaceutických přípravků je jasné podle indikací. V prvních 5 dnech se používají antibiotika - pomáhají zmírnit akutní zánětlivý proces. V případě nutnosti antibiotické terapie pak zohlední kultivační údaje hnisavého výtoku, citlivost bakterií na antibiotika a jakou má pacient teplotu po operaci. Existují recenze, že v některých případech se v oblasti, kde byla operace provedena, tvoří zhutnění a z rány se objevuje hojný výtok. V těchto situacích se obvykle předepisují antibiotika a v nejhorším případě se své práce opět ujme chirurg. Užívání sedativ a tonik, kardiovaskulárních a antihypertenzních léků, antiseptik a uroseptik je přísně regulováno stavem pacienta.

Pooperační management pacientů při odstraňování píštěle

Pooperační léčba pacientů závisí na následujících faktorech:

typ provedeného chirurgického zákroku;
jak souvisí píštělový trakt s vlákny svěrače;
jak vyvinutý je jizevnatý proces v konečníku a podél fistulózního traktu;
přítomnost dutin s hnisem v perirektálních prostorech s vláknem;
typ píštěle.

Léčba pacientů po operaci intrasfinkterických píštělí

Bez ohledu na typ operace jsou pacienti prvních 24 hodin v klidu na lůžku, první převaz se mění druhý den a poté každý den. Látky zadržující stolici nejsou předepsány. Od 3. dne dávají 2x denně 30 ml vazelínového oleje a 4. den dávají čistící klystýr. Poté jsou pacienti převedeni na rozsáhlejší dietu. Před převazem absolvují pacienti celkovou koupel nebo vzestupnou bidetovou sprchu, převazy se aplikují 10% roztokem NaCl po dobu 3–4 dnů a poté Višnevského mastí. Obvykle do 5.–6. dne je rána v oblasti análního kanálu a hráze pokryta dobře definovanou granulační tkání. 7.–8. den jsou pacienti propouštěni k ambulantní kontrole.

Léčba pacientů po operaci transfinkterických píštělí

Převazy začínají 24 hodin po operaci k odstranění paraproktitidy. Prvních 24 hodin musíte zůstat na lůžku a pro ty, kteří podstoupili excizi píštěle, při šití dna rány nebo částečném šití a odvodnění dutiny hnisem, další den. Léky, které oddalují defekaci, nejsou předepisovány. První stolice je vyvolána protiklystýrem 4. den po předběžném podání vazelínového oleje. Další management této skupiny pacientů nemá žádné zvláštní rysy. Pacienti jsou obvykle propuštěni domů po 10–12 dnech.

Odstranění píštěle je zákrok prováděný chirurgicky.

Léčba pacientů po operaci extrasfinkterických píštělí

Povaha vedení v tomto případě souvisí se složitostí píštěle. Po excizi píštěle, která doprovází suturu pahýlu v perineální ráně a dávkovanou zadní sfinkterotomii, je délka klidu na lůžku 6–7 dní. V této fázi dostávají pacienti fixační prostředky na stolici; od 6–7 dnů by pacienti měli používat vazelínový olej 30 ml 2krát denně; pokud máte nutkání na stolici, potřebujete očistný klystýr. Akt defekace předchází přechodu na obecný režim a rozšíření pacientovy stravy.

Převazy začínají 24 hodin po práci chirurga, poté každý den. Od 3. dne se do střeva nezavádějí těsné tampony. Pacienti jsou propouštěni ve dnech 20.–22. Poškození řitního otvoru je do této doby zcela zahojeno. Když je píštěl vyříznuta sešitím svěrače, je pozorován klid na lůžku po dobu 5 nebo 6 dnů, během kterých dávají fixační prostředky na stolici. Po uplynutí této doby je předepsán vazelínový olej a pokud se objeví nutkání na stolici, provede se čistící klystýr. Stehy z ran na povrchu kůže se odstraňují 8.–9. Pacienti mohou být propuštěni 16–18 dní po práci chirurga. Pokud byla píštěl vyříznuta a byl proveden plastický pohyb sliznice distálního rekta, pak je indikován 6–7denní klid na lůžku. Během této doby je defekace zpožděna se zácpou. 5. – 6. den je indikováno použití vazelíny, při nutkání na stolici se podává očistný klystýr. Po první stolici je typický pooperační management. Každý den se během převazů sleduje životaschopnost posunutého slizničního laloku. Délka hospitalizace je 16–18 dní.

Po excizi píštěle s ligaturou

V tomto případě je dodržován klid na lůžku po dobu 3 dnů, léky, které zpomalují pohyb střev, nejsou předepsány. Od 4. dne je předepsán vazelínový olej a při nutkání na stolici se podává klystýr na očistu. Při převazech je nutné sledovat stav ligatury provlečené vnitřním otvorem: jak se uvolňuje, je tažena tak, aby těsně obepínala tkáňový můstek pod ní. Obvykle do 11–12 dnů tkáňový můstek pod ligaturou sám vybuchne. Do 22.–25. dne mohou být pacienti propuštěni do ambulantní následné léčby.

Při prvních příznacích paraproktitidy byste se měli poradit s lékařem

Obvazy na rány análního kanálu a hráze

Při léčbě ran hráze a řitního otvoru je nutné vzít v úvahu fázi procesu rány. Během fáze hydratace by měly být převazy prováděny 10% roztokem NaCl. V období limitujícího zánětu a zejména s počínajícím výskytem mladé granulační tkáně se k obkladům používá 5–10% emulzní mast z propolisu a interferonu. Tato technika diferencovaného ošetřování ran by měla být pozorována zejména u hlubokých a rozsáhlých ran, které pronikají přes střevní stěnu do perirektální tkáně. V ostatních případech zůstává použití jakékoli antiseptické masti.

Specializace: infračervená koagulace hemoroidů; skleroterapie; podvázání hemoroidů latexovými kroužky. Vzdělání: diplom v oboru „Pediatrie“, Státní lékařská akademie Omsk (1995) Pobyt v oboru…

je chronická forma paraproktitidy, charakterizovaná tvorbou hlubokých patologických kanálků (píštěl) mezi konečníkem a kůží nebo perirektální tkání. Projevuje se jako krvavě-hnisavý nebo krvavý výtok z dírky v kůži u konečníku, lokální svědění, bolest, macerace a podráždění kůže. Diagnostika zahrnuje sondování patologických cest, anoskopii, fistulografii, sigmoidoskopii, irrigoskopii, ultrasonografii, sfinkterometrii. Léčba je chirurgická, včetně různých metod excize rektální píštěle v závislosti na její lokalizaci.

MKN-10

K61 Absces řitního otvoru a konečníku

Obecná informace

Příčiny

Podle odborníků v oblasti moderní proktologie je asi 95 % rektálních píštělí výsledkem akutní paraproktitidy. Infekce, pronikající hluboko do střevní stěny a okolní tkáně, způsobuje vznik perirektálního abscesu, který se otevírá a vytváří píštěl. Tvorba rektální píštěle může být spojena s tím, že pacient včas nenavštívil lékaře nebo s neradikálností chirurgického zákroku u paraproktitidy.

Rektální píštěle mohou být i poúrazového nebo pooperačního původu (v důsledku resekce rekta). Fistuly spojující konečník a pochvu jsou často důsledkem porodních poranění (s prezentací plodu koncem pánevním, rupturou porodních cest, používáním porodnických pomůcek, prodlouženým porodem apod.) nebo komplikovanými gynekologickými intervencemi. Patologie se často vyskytuje u pacientů s Crohnovou chorobou, divertikulární chorobou, rakovinou konečníku, rektální tuberkulózou, aktinomykózou, chlamydiemi, syfilisem, AIDS.

Klasifikace

V závislosti na počtu a umístění otvorů mohou být rektální píštěle úplné nebo neúplné. U kompletní píštěle je vstupní otvor umístěn na stěně konečníku; vývod je na povrchu kůže kolem řitního otvoru. Často u kompletní píštěle existuje několik vstupních otvorů, které splývají hluboko v perirektální tkáni do jediného kanálku, jehož výstup ústí na kůži.

Neúplná rektální píštěl je charakterizována přítomností pouze vstupního otvoru a končí slepě v perirektální tkáni. V důsledku hnisavých procesů probíhajících během paraproktitidy však často propuká neúplná píštěl, která se mění v úplnou. Na základě umístění vnitřního otvoru na stěně rekta se rozlišují píštěle přední, zadní a laterální lokalizace.

Podle umístění píštěle vzhledem k análnímu svěrači jsou rektální píštěle intrasfinkterické, transsfinkterické a extrasfinkterické. Intrasfinkterické (okrajové subkutánně-submukózní) píštěle rekta mají zpravidla přímý píštělový trakt s vnějším otvorem vystupujícím v blízkosti řitního otvoru a vnitřním otvorem umístěným v jedné z krypt. U píštělí transsfinkterální lokalizace může být kanál píštěle lokalizován v subkutánní, povrchové nebo hluboké části svěrače. V tomto případě jsou píštěle často rozvětvené, s přítomností hnisavých kapes v tkáni a výrazným zjizvením v okolních tkáních.

Extrasfinkterálně umístěné rektální píštěle se ohýbají kolem vnějšího svěrače a otevírají se vnitřním otvorem v oblasti krypty. Obvykle jsou výsledkem akutní paraproktitidy. Píštěl je dlouhý, klikatý, s hnisavými pruhy a jizvami, může mít tvar podkovy a několik otvorů pro píštěle.

Extrasfinkterické rektální píštěle se liší stupněm složitosti. Fistuly prvního stupně mají úzký vnitřní otvor a relativně rovný průběh; V tkáni nejsou žádné jizvy, infiltráty ani vředy. U píštělí 2. stupně složitosti je vnitřní otvor obklopen jizvami, ale nedochází k žádným zánětlivým změnám. Extrasfinkterické píštěle 3. stupně se vyznačují úzkým vnitřním otvorem bez jizev, ale přítomností purulentně-zánětlivého procesu v tkáni. Se 4. stupněm složitosti je vnitřní otvor rektální píštěle zvětšený, obklopený jizvami, zánětlivými infiltráty, hnisavými pruhy v tkáni.

Příznaky píštělí

Pacient trpící rektální píštělí si všimne přítomnosti rány na kůži perianální oblasti - píštělového traktu, ze kterého se periodicky uvolňuje ichor a hnis a barví spodní prádlo. V tomto ohledu je pacient nucen často měnit vložky, mýt hráz a dělat sedací koupele. Hojný výtok z píštěle způsobuje svědění, maceraci a podráždění kůže, doprovázené nepříjemným zápachem.

Pokud je rektální píštěl dobře odvodněna, bolestivý syndrom je mírný; silná bolest se obvykle vyskytuje s neúplnou vnitřní píštělí v důsledku chronického zánětu v tloušťce svěrače. Zvýšená bolest je pozorována v době defekace, kdy fekální bolus prochází konečníkem; po dlouhém sezení, při chůzi a kašli.

Rektální píštěle mají vlnovitý průběh. K exacerbaci dochází při zablokování píštěle granulační tkání a purulentně-nekrotickou hmotou. To může vést ke vzniku abscesu, po jehož spontánním otevření akutní jevy ustupují: snižuje se výtok z rány a bolest. K úplnému zhojení zevního otvoru píštěle však nedochází a po nějaké době se akutní příznaky obnoví.

Během období remise se celkový stav pacienta nemění a při pečlivé hygieně kvalita života příliš netrpí. Dlouhý průběh rektální píštěle a neustálé exacerbace onemocnění však mohou vést k astenii, špatnému spánku, bolestem hlavy, periodickému zvyšování teploty, snížené schopnosti pracovat, nervozitě a snížené potenci.

Komplikace

Komplexní rektální píštěle, které existují dlouhodobě, jsou často doprovázeny závažnými lokálními změnami - deformace análního kanálu, změny jizevnatého svalu a nedostatečnost análního svěrače. V důsledku rektální píštěle se často vyvine pektenóza - zjizvení stěn análního kanálu, což vede k jeho zúžení.

Diagnostika

Rozpoznání rektální píštěle se provádí během konzultace s proktologem na základě stížností, klinického vyšetření a instrumentálního vyšetření (sondování, barvivový test, fistulografie, ultrasonografie, sigmoidoskopie, irrigoskopie atd.).

Při úplné píštěli rekta je na kůži perianální oblasti patrný vnější otvor, při stisku dochází k uvolnění hlenu a hnisu. Fistuly, které se vyskytují po akutní paraproktitidě, mají zpravidla jeden vnější otvor. Přítomnost dvou otvorů a jejich umístění vlevo a vpravo od řitního otvoru naznačuje podkovovitou píštěl konečníku. Vícenásobné vnější otvory jsou charakteristické pro specifické procesy.

U paraproktitidy je výtok z píštěle obvykle hnisavý, žlutý a bez zápachu. Rektální tuberkulóza je doprovázena výtokem vydatného tekutého výtoku z píštěle. V případě aktinomykózy je výtok skromný a drobivý. Přítomnost krvavého výtoku může sloužit jako signál malignity rektální píštěle. U neúplné vnitřní píštěle rekta je pouze vnitřní otvor, proto se přítomnost píštěle zjišťuje rektálním digitálním vyšetřením. U žen je povinné provést gynekologické vyšetření k vyloučení přítomnosti vaginální píštěle.

Sondování rektální píštěle pomáhá určit směr píštělového traktu, jeho větvení v tkáních, přítomnost hnisavých kapes a vztah traktu ke svěrači. Stanovení délky a tvaru patologického kanálu, stejně jako lokalizace vnitřního otvoru píštěle, je objasněno během anoskopie a testu s barvivem (roztok methylenové modři). Pokud je test na barvivo negativní nebo k němu navíc, je indikována fistulografie.

Všichni pacienti s rektálními píštělemi podstupují sigmoidoskopii, která umožňuje posoudit stav rektální sliznice, identifikovat novotvary a zánětlivé změny. Irrigoskopie s baryovým klystýrem v diagnostice rektální píštěle má pomocnou diferenciální hodnotu.

Pro posouzení funkčního stavu análního svěrače u recidivujících a dlouhodobých rektálních píštělí je vhodné provést sfinkterometrii. Ultrasonografie je mimořádně informativní v komplexní diagnostice rektální píštěle. Diferenciální diagnostika rektálních píštělí se provádí s cystami pararektální tkáně, osteomyelitidou pánevních kostí, epiteliálním kokcygeálním traktem.

Léčba rektálních píštělí

Radikální léčba píštěle může být pouze chirurgická. Během remise, při uzavírání otvorů píštěle, není operace vhodná pro nedostatek jasně viditelných orientačních bodů, možnost neradikální excize píštěle a poškození zdravé tkáně. V případě exacerbace paraproktitidy je absces otevřen a purulent je eliminován: je předepsána masivní antibiotická terapie a fyzioterapie (elektroforéza, ultrafialové ozařování), po které se provádí operace v „chladném“ období.

U různých typů rektálních píštělí lze provést disekci nebo excizi píštěle do lumen rekta, dodatečné otevření a drenáž hnisavých netěsností, sešití svěrače, posunutí hlenu nebo mukomuskulárního laloku k uzavření vnitřního otvoru píštěle. Volba techniky je dána lokalizací píštěle, stupněm jizevnatých změn, přítomností infiltrátů a hnisavých kapes v pararektálním prostoru.

Pooperační průběh může být komplikován recidivami rektální píštěle a insuficience análního svěrače. Těmto komplikacím lze předejít adekvátní volbou operační techniky, včasným poskytnutím chirurgické pomoci, správným technickým provedením operace a absencí chyb v managementu pacienta po výkonu.

Prognóza a prevence

Intrasfinkterické a nízké transsfinkterické píštěle rekta lze obvykle trvale vyléčit a nezpůsobují vážné komplikace. Hluboké transsfinkterické a extrasfinkterické píštěle se často opakují. Dlouhodobé píštěle, komplikované zjizvením stěny rekta a hnisavými netěsnostmi, mohou být doprovázeny sekundárními funkčními změnami. Prevence tvorby píštěle vyžaduje včasnou léčbu paraproktitidy a vyloučení faktorů rektálního traumatu.

Veškeré materiály na místě připravovali specialisté z oboru chirurgie, anatomie a specializovaných oborů.
Všechna doporučení jsou orientační a bez konzultace s lékařem nejsou použitelná.

Rektální píštěl je otvor ve stěně střeva, který pokračuje měkkými tkáněmi s výstupem ven (nejčastěji do kůže hráze). Fekální obsah neustále vstupuje do tohoto fistulózního traktu a je uvolňován ven otvorem v kůži.

Anální píštěle tvoří 20–30 % všech proktologických onemocnění.

Fistuly v této oblasti jsou nejčastěji výsledkem akutní paraproktitidy. Asi třetina pacientů s akutní paraproktitidou lékaře nenavštíví. To je plné následků (někdy velmi vážných, dokonce i smrti). Akutní absces perirektální tkáně se skutečně může otevřít sám bez chirurgického zákroku. Ale v tomto případě se v 85% případů vyskytuje tvorba píštěle a chronická paraproktitida.

V případě neradikálního chirurgického zákroku (pouze otevření abscesu bez odstranění hnisavého traktu) je tvorba píštěle možná v 50 % případů.

A dokonce i při radikálních operacích může 10-15 % případů vyústit v chronickou píštěl.

Méně často se píštěle tvoří u jiných onemocnění – chronická ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, rakovina konečníku.

Co jsou rektální píštěle?

Fistuly mohou být:

Ve vztahu ke svěrači se píštěle dělí

Intrasfinkterický (protíná pouze část vláken zevního svěrače).
Transsphikterózní (překračuje svěrač).
Extrasphincteric (kurz prochází mimo svěrač, zpravidla jde vysoko, nejčastěji komplexní).

Jaká je taktika v přítomnosti rektální píštěle?

Přítomnost píštěle v jakémkoli orgánu je nepřirozená a vede k nejrůznějším nepříznivým následkům. Fistula v konečníku je průchod, kterým neustále vytéká fekální obsah, infikuje měkkou tkáň podél píštěle a udržuje chronický zánětlivý proces.

Z otvoru píštěle je neustále výtok - fekální obsah, hnis, ichor. To nejen způsobuje nepříjemnosti, musíte neustále používat podložky a to vše je doprovázeno nepříjemným zápachem. Pacient začíná pociťovat sociální potíže a omezuje komunikaci.

Pouhá přítomnost ohniska chronické infekce má nepříznivý vliv na organismus jako celek a oslabuje imunitní systém. Na pozadí píštělí se může vyvinout proktitida a proktosigmoiditida. U žen je možná infekce pohlavních orgánů s rozvojem kolpitidy.

Pokud píštěl přetrvává delší dobu, část vláken svěrače je nahrazena jizvou, což vede k inkompetenci řitního svěrače a částečné inkontinenci stolice a plynů.

Kromě toho se chronická paraproktitida periodicky zhoršuje a objevuje se bolest, horečka a příznaky intoxikace. V takových případech bude nutná nouzová operace.

Dlouho existující píštěl se může stát maligní.

Neměli byste doufat, že se píštěl zahojí sama. To se stává velmi zřídka. Chronická píštěl je tkáňová dutina obklopená jizvou. Aby se mohla zahojit, musí být tato jizva vyříznuta na zdravou, nezměněnou tkáň.

Proto je jedinou metodou radikální léčby píštěle operace.

Příprava na operaci odstranění píštěle

Operace k odstranění rektální píštěle je obvykle předepisována rutinně. Když se chronická paraproktitida zhorší, absces je obvykle naléhavě otevřen a píštěl je odstraněna po 1-2 týdnech.

Pro diagnostiku průběhu píštěle a určení rozsahu nadcházející operace se provádí následující:

Příprava na operaci se příliš neliší od přípravy na jiné chirurgické zákroky: předepisují se krevní a močové testy, biochemická analýza, fluorografie, EKG, u žen vyšetření terapeutem a gynekologem.

Pokud má pacient souběžná chronická onemocnění, je nutné jejich léčbu korigovat k dosažení kompenzace základních tělesných funkcí (srdeční selhání, diabetes, arteriální hypertenze, respirační funkce).

K identifikaci hlavního patogenu a stanovení citlivosti na antibiotika je vhodné kultivovat píštělové sekrety (v přítomnosti hnisu).

V případě zánětlivého procesu nízkého stupně se obvykle provádí předběžná protizánětlivá terapie - na základě výsledků kultivace se předepisují antibakteriální léky a také lokální terapie (mytí píštěle) antiseptickými roztoky.

Tři dny před operací je předepsána dieta s omezením vlákniny a potravin způsobujících plynatost (syrová zelenina, ovoce, sladkosti, tmavý chléb, luštěniny, mléko, sycené nápoje)

Čištění střev v předvečer operace se provádí pomocí čistících klystýrů (večer a ráno) nebo užívání laxativ. Chloupky v perineální oblasti se oholí.

Kontraindikace k operaci:

Těžký celkový stav.
Infekční onemocnění v akutním období.
Dekompenzace chronických onemocnění.
Porucha srážlivosti krve.
Selhání ledvin a jater.

V období přetrvávajícího ústupu zánětlivého procesu (kdy nedochází k výtoku z píštěle) se nedoporučuje provádět operaci k odstranění píštěle. Faktem je, že v této době může být vnitřní otvor uzavřen granulační tkání a nebude možné jej detekovat.

Typy operací

Operace se provádí v celkové anestezii nebo epidurální anestezii, protože je nutná úplná svalová relaxace.

Poloha pacientky je vleže na zádech s pokrčenými koleny (jako na gynekologickém křesle).

Volba chirurgické metody závisí na typu píštěle, její složitosti a umístění ve vztahu ke svěrači.

Typy operací k odstranění rektální píštěle:

Disekce píštěle.
Excize píštěle po celé její délce se sešitím rány nebo bez ní.
Ligaturní metoda.
Excize píštěle s plastickou operací vnitřního otvoru.
Laserová kauterizace píštěle.
Plnění píštěle různými biomateriály.

Intrasfinkterické a transsfinkterické píštěle vyříznuty do rektální dutiny klínovitě spolu s kůží a tkání. Svaly svěrače lze sešít, ale ne vždy, pokud jsou postiženy pouze hlubší vrstvy. Pokud je podél píštěle hnisavá dutina, otevře se, vyčistí a odvodní. Rána se zabalí gázovým tamponem s mastí (Levomekol, Levosin). Do konečníku je zavedena plynová trubice.

Extrasfinkterické píštěle jsou pro chirurga obtížnějším úkolem. Vznikají po hluboké (pánevní-rektální a ischiorektální) paraproktitidě. Takové píštěle jsou zpravidla poměrně rozsáhlé, mají podél svého toku mnoho větví a hnisavých dutin. Účel operace je stejný - je potřeba excidovat píštěle, hnisavé dutiny, eliminovat spojení s konečníkem a zároveň minimalizovat zásah na svěrač (aby se předešlo jeho nedostatečnosti po operaci).

U takových píštělí se často používá metoda ligatury. Po excizi píštěle se do jejího vnitřního otvoru vloží hedvábná nit a vyvede se podél píštěle. Ligatura je umístěna blíže ke střední čáře řitního otvoru (přední nebo zadní). K tomu se někdy kožní řez prodlužuje. Ligatura se sváže, dokud se těsně neobejde kolem svalové vrstvy řitního otvoru.

V následujících převazech se ligatura utahuje, dokud není svalová vrstva zcela proříznuta. Svěrač je tedy vypreparován postupně a nedochází k rozvoji jeho nedostatečnosti.

Další metodou operace je excize píštěle a uzavření jejího vnitřního otvoru mobilizovaným lalokem rektální sliznice.

Minimálně invazivní metody léčby chronické paraproktitidy

V poslední době získává na popularitě metoda vypalování píštěle s vysokou přesností. laserový paprsek. Tento zákrok je poměrně atraktivní, neboť se provádí bez velkých řezů, bez stehů, prakticky bez krve, pooperační období je rychlejší a téměř bezbolestné.

Laser může ošetřit pouze jednoduché píštěle, bez větví, bez hnisavých úniků.

Některé další nové metody pro léčbu anální píštěle jsou: naplnit je biomateriály.

Fistula Plug obturator je biotransplantát navržený speciálně pro uzavírání píštělí. Umístí se do píštěle, stimuluje klíčení píštěle zdravou tkání a píštěl se uzavře.

Existuje také metoda „utěsnění píštěle“ speciálním fibrinovým lepidlem.

Účinnost nových metod je dobrá, ale dlouhodobé výsledky ještě nebyly studovány.

Pooperační období

Po operaci je obvykle několik dní předepsán klid na lůžku. Antibakteriální terapie se provádí po dobu 7-10 dnů.

Po odstranění anální píštěle je nutné zadržovat stolici 4-5 dní. Za tímto účelem je předepsána dieta bez strusky. Při zvýšení peristaltiky je možné předepsat norsulfazol nebo chloramfenikol perorálně.

První převaz se obvykle provádí 3. den. Obvazy v této oblasti jsou poměrně bolestivé, takže se provádějí na pozadí léků proti bolesti. Tampony v ráně jsou namočené v peroxidu vodíku a odstraněny. Rána je ošetřena peroxidem vodíku, antiseptiky a volně naplněna tampony s mastí (Levomekol, Vishnevsky mast). Proužek masti se také zavádí do konečníku.

Od 3-4 dnů můžete do konečníku vložit čípky s extraktem z belladonny a novokainem.

Pokud není stolice, provádí se 4.–5. den očistný klystýr.

Bezprostředně po operaci jsou povoleny krupicové kaše s vodou, bujóny, dušené řízky, omelety, vařené ryby. Pití není omezeno. Jídlo by mělo být nesolené, bez koření. Po 3-4 dnech se jídelníček rozšíří o pyré vařené zeleniny (brambory, řepa), kysané mléčné výrobky, ovocné pyré nebo pečená jablka. Syrová zelenina a ovoce, luštěniny, sycené nápoje a alkohol jsou vyloučeny.

Jsou-li přítomny vnější kožní stehy, odstraňují se obvykle 7. den.

K úplnému zhojení rány dochází po 2-3 týdnech.

Částečná inkontinence plynů a tekutých výkalů může být pozorována po dobu 2-3 měsíců, pacient je na to upozorněn. K procvičení svalů svěrače existuje speciální soubor cviků.

Možné komplikace

Kompetentně provedená operace ve specializované nemocnici zaručuje úplné vyléčení v 90 % případů. Ale jako u každé operace může dojít k nežádoucím následkům:

Krvácení během operace i po ní.
Poškození močové trubice.
Hnisání pooperační rány.
Inkompetence análního svěrače (inkontinence stolice a plynů).
Recidiva píštěle (v 10-15% případů).

Rektální píštěl se často objevuje v důsledku paraproktitidy a jiných patologií střevního traktu. Člověk si někdy nemusí všimnout příznaků nemoci nebo je přisoudí jiným stavům svého těla. Takové chování může vést k růstu anální píštěle, hnisání a zánětu okolních tkání. Toto onemocnění nelze vyléčit samo o sobě, bude nutná operace.

Proč se tedy po operaci objevuje píštěl?

Popis patologie

Fistuly jsou kanály, které se rozšiřují do řitního otvoru ze střev. Buď vstupují do blízkých vnitřních orgánů, nebo vycházejí. Takové kanály jsou často naplněny infiltrátem a hnisem, do nich pronikají mikroby a výkaly. Zánětlivý proces v mnoha případech postihuje sousední tkáně a další části střeva.

Otvor je obklopen jizvou na výstupu z píštěle na ráně po operaci a také se zvětšuje. Infiltrát a hnis stále chybí. Tkáň jizvy zmizí, ale objeví se vředy. Kanál píštěle se vyznačuje velkým množstvím abscesů a větví. Ve píštěli je infiltrát.

Anorektální píštěle jsou pro pacienty samozřejmě vážným problémem, ale pokud se neléčí, komplikace mohou přinést ještě větší potíže. Proto je nutné píštěl po operaci rychle diagnostikovat, hlavně v počáteční fázi onemocnění, a pak bude snazší léčit.

Příčiny

Pararektální nebo anorektální píštěl se objevuje hlavně po neléčené nebo prodělané paraproktitidě. Existují však i jiné důvody pro tvorbu píštělí, a to:

Mnoho lidí se zajímá o to, jak dlouho trvá, než se píštěl po operaci uzdraví.

Problém často zhoršuje dlouhotrvající chronická zácpa, kdy se začne objevovat píštěl. Výkaly, které nejsou schopny včas opustit tělo, ucpávají tento průchod a produkují toxiny. Z tohoto důvodu se píštěl po operaci vyvíjí aktivněji a samotný proces se stává složitějším.

Známky patologie

Symptomy této patologie jsou často vyjádřeny do takové míry, že je jednoduše nelze zaměňovat se známkami jiných onemocnění. Pacienti si stěžují na následující příznaky:

Pacienti nemohou takové příznaky tolerovat po velmi dlouhou dobu, takže se snaží obrátit se na proktologa o pomoc za účelem excize píštěle, aby se odstranil nepříjemný problém a další příznaky onemocnění konečníku.

Diagnostické metody

Fistula po operaci může být diagnostikována docela jednoduše při sběru anamnézy, stejně jako vyšetření střev prstem. Aby však bylo možné potvrdit diagnózu a zjistit skutečnou příčinu, odborníci používají další diagnostické metody, které zahrnují:

Diagnostické metody umožňují stanovit správnou diagnózu a identifikovat příčiny píštěle v přítomnosti vnějších střevních onemocnění. To je také nezbytné, aby odborník mohl pacientovi sdělit, jak léčit samotnou rektální píštěl a další související patologie a komplikace.

Léčba této patologie

Je nemožné zbavit se píštěle doma pomocí lidových prostředků. Ani léky neposkytují ve všech případech pozitivní výsledek. S minimální pravděpodobností může píštěl odejít sama, v takové situaci byste nikdy neměli doufat v náhodu, protože následky neléčené patologie mohou být fatální.

Chirurgická intervence

Hlavní metodou léčby píštěle po operaci je chirurgický zákrok. Terapie bez chirurgického zákroku může být pouze v jednom případě, kdy se fibrinové lepidlo nalévá do průchodu píštěle až do úplného zaplnění a poté se sešijí dva otvory střevní píštěle. Ale taková léčba nezaručuje absolutní uzdravení a nemožnost tvorby nových píštělí, zvláště bez odstranění původní patologické příčiny.

Operace excize píštěle

Chirurgická intervence spočívá v excizi píštěle a drenáži existujících abscesů. Při procesu excize je velmi důležité neovlivňovat zdravou tkáň a jednoznačně operovat pouze postiženou oblast. Operace k odstranění píštěle v konečníku se provádí v celkové anestezii. Tito. pacient prostě spí a necítí bolest.

Období po operaci

Toto je velmi důležitá fáze pro zotavení člověka a prevenci možných relapsů. Je nutné dodržovat řadu doporučení.

Po operaci k odstranění rektální píštěle je předepsán klid na lůžku a antibiotická léčba po dobu 7 až 10 dnů. Pacient je kontraindikován k defekaci po dobu 4 až 5 dnů, což se provádí, aby nedošlo k poranění uzavřeného kanálu stolicí.

Pít smíte pouze vodu a odvary, glukóza se podává nitrožilně. Dále menu tvoří vývary, krupicová kaše s vodou, vařené ryby a dušené řízky. Všechny potraviny bez soli a koření. Pití není omezeno. Po pár dnech můžete přidat kysané mléčné výrobky, zeleninové a ovocné pyré ve vodě a pečená jablka. Výjimkou jsou luštěniny, čerstvá zelenina a ovoce a sycené nápoje.

Pokud po 5 dnech nedojde k pohybu střev, provede se čistící klystýr.

Pravidelně se přikládají obvazy a je povoleno použití mastí k úlevě od bolesti po operaci. Po každé stolici se doporučují sedací koupele s použitím furatsilinu a miramistinu.

Stehy (pokud existují) se odstraní po 7 - 10 dnech. Bude trvat dva až tři týdny, než se rána úplně zahojí.

Léčba trvá přibližně dva týdny. Abyste zabránili relapsu patologie, musíte v konkrétním případě zjistit její přesnou příčinu a pokusit se vyhnout se vlivu tohoto faktoru nebo léčit onemocnění, které takový jev vyvolává.

Komplikace této patologie

Zvažme, co nemoc ohrožuje? Kvůli píštěli mohou po operaci hemoroidů vzniknout komplikace. Když se hnis dostane do pobřišniční dutiny, může dojít k zánětu pobřišnice, který nejčastěji vede ke smrti.

Kromě toho může začít krvácení, což vede k anémii. Stagnující výkaly mohou způsobit intoxikaci, která negativně ovlivní pohodu pacienta a fungování jiných orgánů.

S četnými jizvami se mohou objevit poruchy činnosti svěrače a kvůli tomu se nebudou zadržovat výkaly.

V určitých situacích se může v důsledku píštěle vyvinout maligní novotvar. Je velmi důležité zahájit léčbu onemocnění okamžitě. Pokud je operace provedena včas, osoba se brzy bude moci vrátit ke svému normálnímu životnímu stylu.

Podívali jsme se na to, proč po operaci vzniká píštěl a jak ji správně léčit, aby nevznikaly komplikace.

Rektální píštěl je jedním z příznaků onemocnění, o kterém nikdo nebude diskutovat s rodinou. Mnoho lidí se s takovými problémy stydí hledat pomoc u specialistů. Paraproktitida je ale zákeřná nemoc, která způsobuje nejen morální utrpení, ale i fyzickou bolest. Nemoc jen málokdy odezní bez následků. Dá se však překonat pomocí mnoha léků. U rektální píštěle dochází k ostré bolesti v oblasti a perineu. Onemocnění je často doprovázeno poruchami vyprazdňování, zimnicí a horečkou. Často s paraproktitidou jsou potíže s močením. Specialisté obvykle navrhují chirurgický zákrok, aby pacienta zbavili nemoci. Někteří však praktikují léčbu rektální píštěle bez operace.

Proč se nemoc vyskytuje?

Proč paraproktitida vzniká? Příčin tohoto onemocnění je mnoho. Nejčastěji je onemocnění vyvoláno faktory, které mohou snížit imunitu. Mezi nimi stojí za to zdůraznit:

Špatná výživa.
Sedavý, sedavý způsob života.
Akutní nebo chronická forma infekce trávicího traktu.
Poruchy stolice: zácpa, průjem.
Chronická onemocnění.

Statistiky ukazují, že nemoc postihuje především ženy. Důvodem je nošení tang, bikin a přiléhavých kalhot. Obzvláště nebezpečné jsou oděvy vyrobené z husté tkaniny. Může třít kůži v perineální oblasti. Kromě toho může hypotermie způsobit zánět. Koneckonců, mnoho žen nosí v chladném počasí krátké sukně a tenké punčochové kalhoty. U starších lidí se paraproktitida obvykle vyskytuje v chronické formě. Ohroženi jsou ti, kteří v mládí prodělali akutní formu onemocnění.

počáteční fáze

Léčba rektální píštěle bez operace je možná. V počátečních stádiích tohoto onemocnění je obvykle předepisuje lékař.Musí být aplikovány na perineální oblast. Kromě toho odborníci doporučují provádět procedury, jako jsou teplé koupele a zmírňující klystýry. Taková opatření mohou výrazně zlepšit stav pacienta.

K léčbě rektální píštěle se obvykle předepisují antibiotika. Během léčby se pacientům doporučuje klid na lůžku.

Akutní forma

Léčba rektální píštěle bez chirurgického zákroku v akutní formě je také povolena. Taková terapie má však některé zvláštnosti. Lékaři zpravidla doporučují operaci, která zahrnuje otevření abscesu. Jak však ukazuje praxe, mnoho pacientů to dělá doma pomocí alternativní medicíny. V každém případě je následně nutné vyčistit vnitřní otvor. Pokud se tak nestane, může dojít k relapsu tohoto onemocnění, což vede k vytvoření další píštěle.

Vlastnosti onemocnění

I v jednoduchém případě se po odstranění rektální píštěle vytvoří v análním kanálu otvor. Zpravidla se neléčí. V tomto případě se vytvoří tekoucí píštěl. Je extrémně vzácné, že se objeví jizva.

Pokud nějaký faktor znovu vyvolá rozvoj paraproktitidy, může se ve stejném kanálu znovu vytvořit absces. Pokud je na tomto místě jizva, pak se vedle ní může objevit absces. Pokud se onemocnění opakuje, pak by jeho léčba měla být stejná jako u akutní formy.

Paraproktitida se může objevit i u kojenců. Léčba rektální píštěle tradičními metodami je v tomto případě nepřijatelná. Dítě by rozhodně mělo být předvedeno lékařům. Je třeba vzít v úvahu, že chirurgický zákrok je velmi obtížný, protože u malých dětí má hnisavý otvor malý průměr. To činí čištění kanálu mnohem obtížnější.

Jaký je nejlepší způsob léčby?

Je možné překonat rektální píštěl? Léčba bez operace, recenze ukazují, může být docela úspěšná. Během mnoha staletí se nashromáždilo mnoho metod, které umožňují nejen zbavit pacienta nemoci, ale také zabránit jejímu opětovnému rozvoji. Maximálního účinku však lze dosáhnout, pokud při léčbě rektální píštěle kombinujete tradiční a neoficiální medicínu.

Solné koupele proti rektální píštěli

Léčba rektální píštěle lidovými léky vám umožňuje vyrovnat se s onemocněním mnohem rychleji. Jak ukazuje mnoho recenzí, sedací koupele s přidanou solí mohou zmírnit stav pacienta a odstranit některé příznaky. Takové postupy se dobře vyrovnávají se zánětem a také pomáhají hnisu odtékat.

Tato koupel je velmi snadná na přípravu. Nejprve je třeba do nádoby nalít 5 litrů převařené vody. Jedlá soda, mořská sůl a běžná sůl by měly být rozpuštěny v kapalině. Od každé složky stačí vzít lžíci. Hotový roztok by měl být filtrován. Tato koupel by měla trvat 10 minut. Léčba rektální píštěle lidovými léky by měla být prováděna v kurzech. Musíte dělat solné koupele po dobu 15 dnů, jeden postup denně. Po koupelích je třeba používat speciální masti. Obvykle je předepisuje lékař.

Bylinné koupele

Jak jinak můžete odstranit rektální píštěl? Příznaky, léčba, stejně jako zotavení z nemoci - to vše způsobuje spoustu negativních emocí a nepohodlí. Ke zmírnění nemoci si můžete dopřát sedací koupele, nikoli však solným roztokem, ale bylinkovým odvarem. Můžete si ho připravit doma.

K léčbě rektální píštěle se zpravidla používá odvar z třezalky, dubové kůry, měsíčku, bergénie, řebříčku, kalamusu a dalších bylin. K přípravě produktu potřebujete 50 až 60 gramů bylin. Toto množství suroviny musí být nalito vroucí vodou (1,5 litru) a umístěno na oheň. Bylinky je třeba přivést k varu a povařit 20 minut. Nyní by měl produkt vyluhovat. To trvá asi 40 minut Hotový vývar je třeba důkladně scedit, poté nalít do nádoby vhodné velikosti a zředit teplou vodou (5 litrů). Tyto koupele by měly trvat 10-15 minut.

Recepty do koupele

Rektální píštěl, která se doporučuje léčit doma pouze pod dohledem lékaře, je velmi nepříjemný jev. K terapii lze použít následující sedací koupele:

70 gramů popela je třeba nalít vodou (7 litrů) a umístit na oheň. Produkt by měl být vařen po dobu půl hodiny. Po této nápravě je třeba odvar přefiltrovat a zchladit na teplotu 35 až 37 °C. Měli byste se koupat asi 25 minut Počet takových procedur není omezen a závisí na stupni onemocnění.
Dva litry mléka se musí přivést k varu. Dále do nádoby přidejte několik středně velkých cibulí a 4 stroužky česneku. Tento produkt musíte vařit po dobu 2 minut a poté mírně vychladnout. Koupel by měla být horká. V tomto případě by tělo mělo být zabaleno do deky. Postup nelze zastavit, dokud mléko zcela nevychladne. Kurz trvá až do úplného zotavení.

Microclysters

Léčba rektální píštěle bez operace pomocí lidových léků je obtížný proces, který vyžaduje vytrvalost a trpělivost. Použití mikroklystýrů může zvýšit šance pacienta na uzdravení. K provedení takových postupů je nutná speciální žárovka s gumovou špičkou. Nástroj musí být před použitím řádně vyčištěn. Aby nedošlo k poškození tkáně, špička by měla být mazána smetanou nebo rostlinným olejem. Zde je několik účinných receptů:

Lžíce medu by měla být rozpuštěna ve 100 gramech vody. Poté musíte připravit infuzi bylin. K tomu budete potřebovat heřmánek, řebříček a šalvěj. Směs musí být nalita s 200 gramy vroucí vody. V samostatné nádobě musíte smíchat oba produkty, přičemž z každého si vezmete 1 dezertní lžičku. Tento roztok by měl působit alespoň 30 minut. Před spaním se můžete osprchovat. Poté by se měl postup opakovat, ale pouze s použitím bylinné infuze o objemu asi 40 mililitrů. Kromě toho se doporučuje vypít 1/3 tohoto léku.
Syrové brambory se musí důkladně omýt a nastrouhat spolu se slupkou. Výsledná hmota by měla být pečlivě vytlačena. Výsledná šťáva by měla být použita pro douching. Lžíce přípravku by měla být injikována do konečníku v noci. Kurz je 10 dní.
Na rektální píštěl pomáhá mikroklystýr s roztokem připraveným z čerstvých květů měsíčku lékařského. Nejprve musíte produkt připravit. Je třeba nalít 20 gramů květů měsíčku do sklenice vroucí vody. Výrobek by měl dobře sedět. To trvá několik hodin. Hotová infuze by měla být filtrována a může být použita pro zamýšlený účel.

Tuk proti rektální píštěli

Badger, a také pomůže odstranit rektální píštěl. Léčba bez operace je dlouhý proces. Během terapie můžete použít různé alternativní léky. Kromě mikroklystýrů a sedacích koupelí můžete použít tampony. Měly by být namočené v tuku a vložené do řitního otvoru na noc.

Pokud tyto suroviny nemáte, můžete použít čerstvé bramborové tyčinky. Používají se jako tukové tampony. Stojí za zmínku, že brambory jsou dobré při zklidnění podráždění a také hojí a zakrývají eroze a praskliny umístěné v anální oblasti.

Čajové recepty

Léčba rektální píštěle bez chirurgického zákroku může být provedena nejen s použitím topických prostředků. K překonání nemoci můžete pít různé čaje. Takové prostředky pomáhají vyrovnat se s paraproktitidou.

K přípravě drogy budete potřebovat 100 gramů listů jitrocele a kořenů proskurníku, stejně jako 75 gramů řebříčku. Všechny komponenty je třeba rozdrtit a poté smíchat. Večer zalijte tři polévkové lžíce 700 mililitry vroucí vody. Výrobek by měl stát přes noc. Ráno je třeba hotový nálev přecedit. Doporučuje se vypít 150 mililitrů tohoto léku denně před jídlem. Pro větší účinek je potřeba užívat přípravek alespoň 4x během dne. Stojí za zmínku, že infuze vám umožňuje vyrovnat se s paraproktitidou a samozřejmě s píštělí.

Rektální píštěl: léčba třezalkou a dalšími bylinami

To je další účinný způsob léčby rektální píštěle, stejně jako onemocnění, které ji způsobilo. Pro přípravu vezměte sklenici 50 mililitrů

bylinky, jako je třezalka, bazalka, japonská pohovka a vlaštovičník. Dále budete potřebovat březové listy. Potřebujete několik těchto brýlí.

Všechny rozdrcené ingredience je nutné smíchat a poté spařit 1,2 litru vroucí vody. Nádoba s produktem by měla být umístěna na oheň a přivedena k varu. Drogu musíte vařit minutu na mírném ohni. Nyní by měl vývar odstát asi hodinu. Hotový produkt by měl být filtrován a užíván mezi hlavními jídly, nejméně třikrát denně. Dávkování - polévková lžíce.

Odborníci také doporučují používat infuzi těchto bylin na mikroklystýry. Mohou být prováděny až 4krát během dne. Po takových postupech by měl být na místa hnisání aplikován tampon navlhčený odvarem. Tento lék pomůže rychle odstranit rektální píštěl. Léčba bez chirurgického zákroku pomocí výše popsaných metod umožňuje rychlejší zotavení z onemocnění.