Typické příčiny vnější infekce jsou: Komplikace žilní katetrizace

Katetrizace žil (centrální nebo periferní) je postup, který umožňuje plný žilní přístup do krevního řečiště u pacientů vyžadujících dlouhodobé nebo kontinuální nitrožilní infuze a také rychlejší neodkladnou péči.

Žilní katétry jsou buď centrální nebo periferní, v souladu s tím se první používají k punkci centrálních žil (podklíčkové, jugulární nebo femorální) a mohou být instalovány pouze resuscitátorem-anesteziologem a druhé jsou instalovány do lumen periferní (ulnární) žíly. Poslední manipulaci může provádět nejen lékař, ale i sestra nebo anesteziolog.

Centrální žilní katétr Jedná se o dlouhou ohebnou trubici (asi 10-15 cm), která je pevně instalována v lumenu velké žíly. V tomto případě je zajištěn speciální přístup, protože centrální žíly jsou umístěny poměrně hluboko, na rozdíl od periferních safén.

Periferní katetr Představuje ji kratší dutá jehla s tenkou jehlovou jehlou umístěnou uvnitř, která propíchne kůži a žilní stěnu. Následně je jehla styletu odstraněna a tenký katétr zůstává v lumen periferní žíly. Zpřístupnění safény obvykle není obtížné, takže zákrok může provést sestra.

Výhody a nevýhody techniky

Nespornou výhodou katetrizace je rychlý přístup do krevního řečiště pacienta. Kromě toho při zavádění katétru odpadá nutnost každodenní punkce žíly za účelem provádění nitrožilních kapání. To znamená, že pacientovi stačí zavést katetr pouze jednou místo toho, aby musel každé ráno „píchat“ žílu znovu.

Mezi výhody patří také dostatečná aktivita a mobilita pacienta s katétrem, protože pacient se po infuzi může pohybovat a s nainstalovaným katétrem nejsou žádná omezení pohybu rukou.

Mezi nevýhody patří nemožnost dlouhodobé přítomnosti katétru v periferní žíle (ne více než tři dny) a také riziko komplikací (ač extrémně nízké).

Indikace pro zavedení katétru do žíly

Často v akutních stavech nelze z mnoha důvodů (šok, kolaps, nízký krevní tlak, zhroucení žil atd.) zajistit přístup do cévního řečiště pacienta jinými metodami. V tomto případě je pro záchranu života vážně nemocného pacienta nutné podávat léky tak, aby se okamžitě dostaly do krevního oběhu. A tady přichází na pomoc centrální žilní katetrizace. Tím pádem, hlavní indikací pro zavedení katétru do centrální žíly je poskytnutí neodkladné a neodkladné péče na jednotce intenzivní péče nebo oddělení, kde je poskytována intenzivní péče pacientům se závažným onemocněním a poruchami životních funkcí.

Někdy lze provést katetrizaci stehenní žíly, např. pokud provádějí lékaři (umělá ventilace + komprese hrudníku), jiný lékař zajistí žilní vstup a nezasahuje své kolegy do manipulací na hrudníku. Katetrizaci femorální žíly lze také zkusit v ambulanci, když nelze nalézt periferní žíly a v případě nouze je nutné podání léků.

katetrizace centrální žíly

Kromě toho existují následující indikace pro zavedení centrálního žilního katétru:

Provádění otevřené operace srdce pomocí přístroje srdce-plíce (ACB).
Zajištění přístupu do krevního řečiště u kriticky nemocných pacientů v intenzivní péči a intenzivní péči.
Instalace kardiostimulátoru.
Zavedení sondy do srdečních komor.
Měření centrálního žilního tlaku (CVP).
Provádění rentgenových kontrastních studií kardiovaskulárního systému.

Instalace periferního katétru je indikována v následujících případech:

Včasné zahájení infuzní terapie během neodkladné lékařské péče. Při hospitalizaci v nemocnici pacient s již nainstalovaným katétrem pokračuje v započaté léčbě, čímž šetří čas na zavedení IV.
Instalace katétru u pacientů, kteří jsou naplánováni na těžké a/nebo nepřetržité infuze léků a lékařských roztoků (fyziologický roztok, glukóza, Ringerův roztok).
Intravenózní infuze pro pacienty v chirurgické nemocnici, kdy může být kdykoli vyžadován chirurgický zákrok.
Použití intravenózní anestezie pro menší chirurgické zákroky.
Instalace katetru pro rodící ženy na začátku porodu, aby nebyly problémy s žilním přístupem při porodu.
Nutnost opakovaného odběru žilní krve pro výzkum.
Krevní transfuze, zejména vícenásobné.
Pacient se nemůže živit perorálně a pak může být podávána parenterální výživa pomocí žilního katétru.
Intravenózní rehydratace pro dehydrataci a změny elektrolytů u pacienta.

Kontraindikace žilní katetrizace

Instalace centrálního žilního katétru je kontraindikována, pokud má pacient zánětlivé změny na kůži v podklíčkové oblasti, při poruchách krvácení nebo poranění klíční kosti. Vzhledem k tomu, že katetrizaci podklíčkové žíly lze provádět vpravo i vlevo, přítomnost jednostranného procesu nezabrání instalaci katétru na zdravé straně.

Mezi kontraindikace pro periferní žilní katetr patří přítomnost ulnární žíly u pacienta, ale opět, pokud je potřeba katetrizace, lze manipulaci provést na zdravé paži.

Jak se postup provádí?

Pro katetrizaci centrálních i periferních žil není nutná žádná speciální příprava. Jedinou podmínkou při zahájení práce s katétrem je plné dodržování pravidel asepse a antisepse, včetně čištění rukou personálu, který katétr instaluje, a důkladného čištění kůže v oblasti, kde bude punkce žíly provedena. Práce s katetrem je samozřejmě nutná za pomoci sterilních nástrojů – katetrizační soupravy.

Centrální žilní katetrizace

Katetrizace podklíčkové žíly

Při katetrizaci podklíčkové žíly (s „podklíčkem“, ve slangu anesteziologů) se provádí následující algoritmus:

Video: katetrizace podklíčkové žíly - tréninkové video

Katetrizace vnitřní jugulární žíly

katetrizace vnitřní jugulární žíly

Katetrizace vnitřní jugulární žíly se mírně liší technikou:

Poloha a anestezie pacienta jsou stejné jako při katetrizaci v. subclavia,
Lékař, který je u hlavy pacienta, určuje místo vpichu - trojúhelník tvořený nohama sternocleidomastoideus, ale 0,5-1 cm směrem ven od sternálního okraje klíční kosti,
Jehla se zavádí pod úhlem 30-40 stupňů směrem k pupku,
Zbývající kroky při manipulaci jsou stejné jako u katetrizace vena subclavia.

Katetrizace femorální žíly

Katetrizace femorální žíly se výrazně liší od výše popsaných:

Pacient je položen na záda se stehnem abdukovaným směrem ven,
Vizuálně změřte vzdálenost mezi přední kyčelní páteří a stydkou stydkou (symphysis pubis),
Výsledná hodnota se vydělí třemi třetinami,
Najděte hranici mezi vnitřní a střední třetinou,
Určete pulsaci stehenní tepny v tříselné jámě v získaném bodě,
Femorální žíla se nachází 1-2 cm blíže k genitáliím,
Žilní přístup se provádí pomocí jehly a vodícího drátu pod úhlem 30-45 stupňů směrem k pupku.

Video: Centrální žilní katetrizace – edukační film

Katetrizace periferních žil

Z periferních žil jsou z hlediska punkce nejvýhodnější laterální a mediální žíla na předloktí, střední ulnární žíla a žíla na hřbetu ruky.

katetrizace periferních žil

Algoritmus pro zavedení katétru do žíly na paži je následující:

Po ošetření rukou antiseptickými roztoky se vybere požadovaná velikost katétru. Obvykle jsou katetry označeny podle velikosti a mají různé barvy – fialovou pro nejkratší katetry s malým průměrem a oranžovou pro nejdelší s velkým průměrem.
Na rameno pacienta nad místem katetrizace se aplikuje turniket.
Pacient je požádán, aby „pracoval“ pěstí, stiskl a uvolnil prsty.
Po palpaci žíly je kůže ošetřena antiseptikem.
Punkce kůže a žíly se provádí jehlou.
Jehlová jehla se vytáhne ze žíly, zatímco kanyla katetru se zavede do žíly.
Dále je ke katétru připojen systém pro intravenózní infuze a jsou infuzovány léčivé roztoky.

Video: punkce a katetrizace ulnární žíly

Péče o katetr

Aby se minimalizovalo riziko komplikací, je třeba o katétr náležitě pečovat.

Za prvé, periferní katétr by neměl být instalován déle než tři dny. To znamená, že katétr může zůstat v žíle ne déle než 72 hodin. Pokud pacient vyžaduje další infuzi roztoků, první katétr by měl být odstraněn a druhý by měl být umístěn na druhé paži nebo do jiné žíly. Na rozdíl od periferních centrální žilní katétr může zůstat v žíle až dva až tři měsíce, ale s výhradou týdenní výměny katétru za nový.

Za druhé, zátka na katétru by měla být propláchnuta heparinizovaným roztokem každých 6-8 hodin. To je nezbytné, aby se zabránilo tvorbě krevních sraženin v lumen katétru.

Za třetí, jakákoli manipulace s katetrem musí být prováděna podle pravidel asepse a antisepse - personál si musí pečlivě umýt ruce a pracovat v rukavicích a místo katetrizace musí být chráněno sterilním obvazem.

Za čtvrté, aby se předešlo náhodnému přestřižení katétru, je přísně zakázáno používat při práci s katétrem nůžky, například stříhat lepicí pásku, která připevňuje obvaz ke kůži.

Uvedená pravidla při práci s katétrem mohou výrazně snížit výskyt tromboembolických a infekčních komplikací.

Jsou možné komplikace při žilní katetrizaci?

Vzhledem k tomu, že žilní katetrizace je zásahem do lidského těla, nelze předvídat, jak bude tělo na tento zásah reagovat. Naprostá většina pacientů samozřejmě nepociťuje žádné komplikace, ale v extrémně vzácných případech je to možné.

Při instalaci centrálního katétru se tedy mezi vzácné komplikace řadí poškození sousedních orgánů – podklíčkové, karotické nebo femorální tepny, brachiálního plexu, perforace (perforace) pleurální kopule s průnikem vzduchu do pleurální dutiny (pneumotorax), poškození průdušnice nebo jícen. K tomuto typu komplikací patří i vzduchová embolie – průnik vzduchových bublin z okolí do krevního oběhu. Prevencí komplikací je technicky správná centrální žilní katetrizace.

Při instalaci centrálních i periferních katétrů jsou závažné tromboembolické a infekční komplikace. V prvním případě je možný vývoj trombózy, ve druhém - systémový zánět až (otrava krve). Prevencí komplikací je pečlivé sledování katetrizační oblasti a včasné odstranění katétru při sebemenších lokálních či celkových změnách – bolest podél katetrizované žíly, zarudnutí a otok v místě vpichu, zvýšená tělesná teplota.

Závěrem je třeba poznamenat, že ve většině případů katetrizace žil, zejména periferních, probíhá bez zanechání stopy pro pacienta, bez komplikací. Ale terapeutickou hodnotu katetrizace je obtížné přeceňovat, protože žilní katétr umožňuje objem léčby, který je pro pacienta nezbytný v každém jednotlivém případě.

60 AktualizaceAmesthesia

PŘÍSTUP A MONITOROVÁNÍ CENTRÁLNÍ ŽÍLY

G, hocking (Surrey, Spojené království)

Přístup do centrální žíly zahrnuje zavedení katétru do žíly, která proudí přímo do hlavních žil a poté do srdce. Hlavní indikace pro katetrizaci centrální žíly jsou:

měření centrálního žilního tlaku (CVP)
nemožnost katetrizace periferních žil
předepisování inotropních a vazopresorických léků, které nelze aplikovat do periferní žíly
předepisování hypertonických roztoků včetně roztoků pro parenterální výživu
hemodialýza a plazmaferéza

^ Která centrální žíla by měla být katetrizována?

Existují různé centrální žíly a způsoby jejich katetrizace. Je třeba mít na paměti, že s výjimkou zevní jugulární žíly jsou všechny ostatní centrální žíly umístěny poměrně hluboko a jsou propíchnuty téměř naslepo. V tomto ohledu může být punkce a katetrizace centrálních žil doprovázena poškozením sousedních anatomických struktur, zvláště když manipulaci provádí nezkušený operátor. Žíly jsou zpravidla umístěny vedle tepen a nervů, které jsou snadno

Při nesprávném nasměrování jehly může dojít k jeho zasažení. Kromě toho se podklíčková žíla nachází vedle kupole pleury, jejíž poškození může vést k rozvoji pneumotoraxu. Výběr centrální žíly tedy závisí na řadě faktorů, uvedených v tabulce 1. Typy centrálních žilních katétrů Existují katétry, které se liší délkou, vnitřním průměrem, počtem portů (kanálů), způsobem zavádění, materiálem a způsobem fixace. Nejčastěji používané katetry jsou 20 cm dlouhé (pro podklíčkové a vnitřní jugulární žíly) a 60 cm dlouhé (pro femorální a hlavní žíly). Metody zavádění katétru Pro zavedení katétru do centrální žíly bylo navrženo několik metod: Katétr zapnutý jehla, Tento katétr je rozšířenou modifikací konvenční intravenózní kanyly, lze jej zavést v krátké době a vyžaduje minimální množství dalších materiálů. Průměr katétru je větší než průměr jeho jehly, což snižuje riziko krvácení z žíly. Použití této techniky však může do určité míry zvýšit riziko komplikací z neúmyslné punkce tepny. Kromě toho byste si měli být vědomi možnosti poškození katétru jeho jehlou.

Tabulka 1. Faktory určující volbu centrální žíly

Trpěliví:

Operátor:

Specifikace:

Potřebné vybavení:

Na jak dlouho je potřeba katétr?

Pro měření CVP musí být hrot katétru umístěn v hrudníku, takže katétr umístěný ve femorální žíle musí mít dostatečnou délku.

Teoretické znalosti a praktické zkušenosti – je nutné mít specialisty, kteří znají techniku centrální katetrizace žil a mají zkušenosti s jejím prováděním.

Míra úspěšné žilní katetrizace

Frekvence umístění katétru umožňující monitorování CVP

Míra komplikací

Mohou být prováděny různými věkovými skupinami

Snadnost učení

Punkce viditelné a hmatatelné žíly nebo „slepá“ punkce na základě

Znalost anatomických mezníků

Dostupnost vybavení potřebného pro katetrizaci

Náklady na proceduru

Možnost dlouhodobého používání katétru

^ Aktualizace v anestezii 61

Rýže. 1. Různé katetrizační metody.

Katetr na vodícím drátu (Seldingerova technika), Tato metoda se používá nejčastěji. Pro punkci žíly je lepší použít jehlu o relativně malém průměru (18 nebo 20 G). Jehlou se do žíly zavede vodicí drát, načež se jehla vyjme. Obvykle je vodicí drát vybaven ohebným koncem ve tvaru písmene J, aby se snížilo riziko perforace stěny žíly a aby se napomohlo průchodu vodícího drátu ventily (jako například během katetrizace vnější jugulární žíly). Katétr se posouvá po vodicím drátu do žíly. Vodicí drát by neměl být posunut příliš daleko, jinak se zvyšuje riziko tvorby uzlu, perforace cévní stěny a arytmií. Použití speciálních dilatátorů, stejně jako malý kožní řez v místě vpichu, umožňuje vstup

Vedení katetru je dostatečně velké

Velikost.

^ Katétr zavedený jehlou nebo kanylou. Katétr se zavádí jehlou nebo kanylou umístěnou v žíle. Tato metoda se používá stále méně často, protože průměr jehly přesahuje průměr katétru, což vytváří předpoklady pro únik krve kolem katétru. Pokud navíc dojde k problémům s posunem katétru hluboko do žíly, jeho odstranění jehlou může být doprovázeno odříznutím části katétru a vznikem hmotné embolie. Tato metoda může sloužit pouze jako záložní technika pro antekubitální přístup.

62 AktualizaceAmesthesia

Tabulka 2. Vybavení a nástroje pro katetrizaci centrální žíly

^U Lůžko, nosítka, lehátko nebo operační stůl

U Sterilní souprava pro katetrizaci centrální žíly a antiseptický roztok

S Lokální anestetikum - například 5 ml 1% roztoku lidokainu

^U Katétr vhodné velikosti

S Stříkačky a jehly

U Běžný nebo heparinizovaný fyziologický roztok pro plnění a proplachování katétru

^U Materiál na šití - například hedvábí 2/0. Pokud je hedvábí na rovné jehle, pak není držák jehly potřeba.

U Sterilní obvaz

U Příslušenství na holení

^U Možnost RTG hrudníku

U Další nástroje pro centrální monitorování žilního tlaku - hadičky, třícestný kohout, sterilní fyziologický roztok s nitrožilním infuzním systémem, stupnice odstupňovaná v cm, nebo zařízení pro invazivní monitorování

^ Příprava na katetrizaci centrální žíly

Hlavní opatření pro přípravu na centrální žilní katetrizaci jsou přibližně stejná, bez ohledu na její techniku a přístup. Lékaři provádějící centrální žilní katetrizaci by měli být v této technice vyškoleni zkušeným lékařem. Při absenci dostatečných zkušeností je nejmenší počet komplikací pozorován při katetrizaci hlavních a femorálních žil. Obecné události

Potvrďte potřebu centrální žilní katetrizace a vyberte nejvhodnější přístup pro danou situaci. Vysvětlete pacientovi, co budete dělat.
Pokud je místo vpichu pokryto chloupky, oholte je (zejména v oblasti stehen).
Pečlivě dodržujte pravidla asepse a připravte si veškeré potřebné vybavení a nástroje. Přečtěte si pokyny k katétru.
Ošetřete kůži pacienta v oblasti vpichu antiseptikem a zakryjte ji sterilní plenou.
Vstříkněte roztok lokálního anestetika do místa vpichu a hlubších tkání. Pokud očekáváte potíže s

katetrizaci použijte stejnou jehlu k identifikaci žíly, abyste mohli zavést větší jehlu v již známém směru. Tato technika snižuje riziko poškození anatomických struktur umístěných vedle žíly. Umístěte pacienta do polohy požadované pro zvolený přístup. Nenechávejte pacienta v Trendelenburgově poloze po dlouhou dobu, zvláště pokud dojde k respiračnímu selhání. Znovu identifikujte anatomické orientační body a zaveďte jehlu v požadovaném směru. Po průchodu kůží posuňte jehlu směrem k žíle a neustále vytahujte píst injekční stříkačky. Pokud je jehla zasunuta dostatečně hluboko, pomalu ji vyjměte a pokračujte v aspiraci (žilka je často ve zhrouceném stavu; v tomto případě se její stěna může „přisát“ ke zkosení jehly). Pokud používáte jehlový katetr nebo katetr zavedený jehlou nebo kanylou, zasuňte katetr do žíly, vyjměte jehlu, propláchněte katetr fyziologickým roztokem a zajistěte jej.

Pokud používáte vodicí drát (Seldingerova technika), vložte konec ve tvaru J do žíly a vyjměte jehlu. Katétry s relativně malým průměrem lze instalovat přímo nad vodicí drát. Ujistěte se, že vodicí drát vždy vyčnívá za proximální konec katétru, jinak může zcela migrovat do žíly. Při použití větších katétrů je často nutné před zavedením rozšířit otvor v kůži. K tomu se provede malý řez do kůže a fascie v místě, kam vstupuje vodicí drát. Následně je podél vodiče kroutivými pohyby zaveden dilatátor. Při vkládání je třeba se vyvarovat nadměrné síly. Při vyjímání dilatátoru z žíly dávejte pozor, abyste nevytáhli zaváděcí drát. Po vyjmutí dilatátoru se do žíly zavede katétr přes vodicí drát (viz výše). Zkontrolujte, zda lze krev odebrat ze všech portů katetru a propláchněte katetr fyziologickým roztokem.

^ Aktualizace v Anestezii 63

Zajistěte katétr k povrchu kůže stehem a překryjte jej sterilním obvazem. Zajistěte intravenózní hadičky páskou, abyste zabránili vzniku smyček a nadměrného napětí, které může vést k dislokaci katétru.

Připojte katetr k IV systému.

^ Po instalaci katétru

Ujistěte se, že fyziologický roztok volně proudí do katétru a my z katétru odebereme krev.
Pokud je to možné, nechte pacienta posadit se na rentgen hrudníku, aby zkontroloval umístění hrotu katétru a vyloučil pneumo-, hydro- nebo hemotorax. Pronajmout si-

Tabulka 3. Problémy s centrální žilní katetrizací

Tepenná punkce

Podezření na pneumotorax

Vzduchová embolie

Průvodce nepostupuje do žíly

Pokračující krvácení v místě vpichu

Zpravidla se snadno diagnostikuje, když se z jehly objeví pulzující průtok krve. Identifikace arteriální punkce může být obtížná kvůli hypoxii a hypotenzi. V pochybné situaci můžete na jehlu připojit plastovou hadičku naplněnou fyziologickým roztokem a změřit výšku sloupce kapaliny (pokud je punkce tepny > 30 cm). Odstraňte jehlu a aplikujte kompresi na místo vpichu po dobu alespoň 10 minut. Pokud je v oblasti vpichu minimální otok, můžete se pokusit žílu znovu napíchnout nebo použít jiný přístup.

Vzniká při volném nasávání vzduchu do stříkačky (obdobná situace může nastat i při volném kontaktu jehly a stříkačky); může být doprovázeno dušností. Je nutné zastavit pokusy o katetrizaci žíly pomocí tohoto přístupu. Objednejte rentgen hrudníku a pokud je přítomen pneumotorax, umístěte hrudní trubici. Pokud existují absolutní indikace pro katetrizaci centrální žíly, použijte alternativní přístup NA STEJNÉ STRANĚ nebo propíchněte femorální žílu. Abyste předešli riziku oboustranného pneumotoraxu, NEPOKOUŠEJTE se propíchnout podklíčkovou nebo jugulární žílu z opačné strany.

Objeví se, když je vodič nebo katétr zaveden příliš hluboko (do pravé komory). Průměrná hloubka katétru u dospělých je 15 cm (pro podklíčkové a jugulární žíly). Pokud dojde k arytmii, vytáhněte katétr.

Vyskytuje se zpravidla na pozadí hypovolémie při otevření pavilonu kanyly nebo jehly. Prevencí je pečlivé dodržování techniky punkce a poskytnutí Trendlenburgovy polohy pacientovi.

Zkontrolujte, zda je jehla v žíle. Opláchněte ji fyziologickým roztokem. Zkuste mírně změnit směr jehly podél lumen žíly nebo ji otočit. Znovu nasajte krev. Pokud vodicí drát prochází jehlou, ale je obtížné jej zavést do žíly, opatrně jej vyjměte zpět. Pokud při vyjímání vodícího drátu cítíte odpor, odstraňte jej spolu s jehlou; tím se snižuje riziko přestřižení vodícího drátu špičkou jehly. Pokračujte v manipulaci.

Použijte tlak na místo vpichu pomocí sterilního ubrousku. Pokud pacient nemá koagulopatii, krvácení by se mělo zastavit. Závažné krvácení může vyžadovat chirurgický zákrok.

64 AktualizaceAmesthesia

a dislokací. Přestože tento přístup dosahuje vysoké úspěšnosti, míra komplikací katetrizace podklíčkové žíly je vyšší než v jiných případech. Při koagulopatii je třeba se vyhnout katetrizaci podklíčkové žíly. Anatomie. Vena subclavia se nachází ve spodní části nadklíčkového trojúhelníku (obr. 2) a sbírá krev ze žil horní končetiny. Mediálně vena subclavia hraničí se zadním okrajem m. sternocleidomastoideus, kaudálně se střední třetinou klíční kosti a laterálně s předním okrajem m. trapezius. Podklíčková žíla je pokračováním axilární žíly a začíná na úrovni spodního okraje prvního žebra. Poté překročí první žebro a stoupá mediálním směrem, načež se odchyluje směrem dolů a mírně

Genografii je lepší provést 3-4 hodiny po punkci, protože její dřívější provedení nemusí odhalit příznaky charakteristické pro výše uvedené komplikace. Při monitorování CVP by měl být hrot katétru umístěn v horní duté žíle nad jejím spojením s pravou síní. Zkontrolujte, zda se o pacienta může starat kvalifikovaná sestra. Dejte své sestře písemné pokyny k používání katétru a řekněte jí, na koho se má v případě problémů obrátit. Praktické problémy společné centrální žilní katetrizaci

Rýže. 2. Anatomie krční oblasti

Tabulka 3 uvádí problémy, které mohou nastat během centrální žilní katetrizace. Komplikace

Hlavní komplikace, které mohou nastat při centrální žilní katetrizaci, jsou uvedeny v tabulce 4. Výskyt komplikací se liší podle různých přístupů.

^ Podklíčková žíla

Podklíčková žíla má poměrně široký průměr (1-2 cm u dospělých). Zpravidla nedochází ke kolapsu žíly v důsledku fixace okolními tkáněmi. Někteří autoři však v situaci šoku preferují provedení venesekce nebo punkce zevní jugulární žíly. Podklíčkový přístup do centrální žíly se často používá u pacientů při vědomí a také při podezření na poranění krční páteře. Podklíčkový katétr se snadněji fixuje; k jejímu posunu dochází méně často

^ Tabulka 4. Možné komplikace

Brzy

Tepenná punkce

Krvácející

Poškození hrudního lymfatického kanálu

Poškození nervu

Vzduchová embolie

Materiální embolie

Pneumotorax

Pozdě

Trombóza žil

Perforace a srdeční tamponáda

Infekce

Hydrothorax

^ Aktualizace v Anesthesia 65

Vpřed, překračující bod, kde přední sval skalní vychází z prvního žebra. V této úrovni vstupuje podklíčková žíla do hrudní dutiny, kde se nachází za sternoklavikulárním kloubem a spojuje se s vnitřní jugulární žílou. Vpředu po celé délce žílu kryje klíční kost; za a nad ní je podklíčková tepna. Za tepnou, nad sternálním koncem klíční kosti, leží kopule pohrudnice.

^ Příprava na žilní vstup a poloha těla pacienta, Pacient leží na zádech, ruce podél těla. Lůžko je nakloněno čelem dolů; tato poloha zvyšuje plnění centrálních žil a pomáhá předcházet vzduchové embolii. Pacient je vyzván, aby otočil hlavu opačným směrem, než je místo vpichu (s výjimkou poškození krční páteře). Výhodná je katetrizace pravé podklíčkové žíly; je to kvůli riziku poškození hrudního lymfatického kanálu při venepunkci vlevo. Metodologie. Postavte se na venepunkční stranu vedle pacienta. Identifikujte střed klíční kosti a jugulární zářez hrudní kosti. Jehla se zavede 1 cm pod klíční kost na straně střední klavikulární linie. Držte jehlu vodorovně, posuňte ji za klíční kost a namiřte ji na jugulární zářez. Pokud jehla zasáhne klíční kost, vyjměte ji a změňte směr injekce tak, aby byla o něco hlubší, aby přesahovala klíční kost. Neprotahujte jehlu za sternoklavikulární kloub. Komplikace. Při katetrizaci podklíčkové žíly mohou nastat všechny výše uvedené komplikace. Ve srovnání s jinými přístupy je častější pneumotorax (2-5 %), hemotorax a chylotorax (nahromadění lymfy v pleurální dutině v důsledku poškození hrudního mízovodu). V některých případech katétr neskončí v hrudní dutině, ale v jugulární žíle nebo vena subclavia naproti vpichu. To neumožňuje spolehlivé monitorování centrálního žilního tlaku a infuze řady léků (hypertonické roztoky, vazokonstriktory).

^ Praktické problémy specifické pro podklíčkový přístup Jehla spočívá na klíční kosti: Zkontrolujte, zda jste zvolili správný bod vpichu. Změňte směr injekce tak, aby byla o něco hlubší, aby se dostala za klíční kost; zároveň je nutné zabránit poškození pohrudnice. Zkuste dát

Položte pacientovi polštář pod ramena nebo požádejte asistenta, aby stáhl pacientovu paži dolů.

^ Nemohu najít žílu: namiřte jehlu o něco kraniálněji.
Po mnoha pokusech není možné propíchnout žílu: NEVYTRVÁVEJTE, protože s každým dalším pokusem se zvyšuje riziko komplikací. Zkuste použít alternativní přístup NA STEJNÉ STRANĚ. Kontralaterální stranu lze použít k venepunkci až poté, co rentgenem vyloučíte pneumotorax.
^ Špička katétru se nenachází v hrudní dutině: Zpravidla se diagnostikuje rentgenem hrudníku. Dalším příznakem dislokace katétru může být absence kolísání sloupce tekutiny při dýchání. Jednoduchým testem, který určí, zda se podklíčkový katétr přesunul do jugulární žíly, je rychlá injekce 10 ml fyziologického roztoku do katétru. V tomto případě se auskultace provádí v projekci jugulární žíly na krku. Pokud je katetr umístěn v jugulární žíle, uslyšíte charakteristický zvuk. Průchod bolusu fyziologického roztoku přes jugulární žílu lze navíc určit palpací.

^ Vnitřní jugulární žíla Vnitřní jugulární žíla je velká žíla často používaná k vytvoření žilního přístupu. Tato žíla sbírá krev z oblasti mozku a obličeje. Ve srovnání s vena subclavia je katetrizace vnitřní jugulární žíly spojena s menším počtem komplikací. Na rozdíl od podklíčkového přístupu není neúspěšná punkce jugulární žíly na jedné straně kontraindikací pro provedení manipulace na straně opačné (výjimkou jsou případy, kdy došlo k nechtěnému propíchnutí karotidy). K punkci vnitřní jugulární žíly se používají různé přístupy. Vyšší přístupy snižují riziko pneumotoraxu, ale zvyšují riziko punkce karotidy. Při nižších přístupech je pozorován opačný obraz. Mediánový přístup je popsán níže. Anatomie. Vnitřní jugulární žíla začíná na úrovni jugulárního foramenu spodiny lební a je tvořena z esovitého žilního sinu, který prochází mastoidní částí spánkové kosti, než opustí lebku. Krční žíla klesá -

66 Aktualizace Amesthesia

Stéká po krku, nachází se nejprve za vnitřní krční tepnou, poté laterálně a nakonec anterolaterálně. Jak se zvyšuje objem cirkulující krve, může se žíla pohybovat ještě více laterálně. V úrovni sternoklavikulárního skloubení se v. jugularis interna spojuje s v. subclavia; spolu tvoří innominátní žílu (obr. 2). Pacient leží na zádech, ruce podél těla. Lůžko je nakloněno čelem dolů; tato poloha zvyšuje plnění centrálních žil a pomáhá předcházet vzduchové embolii. Hlava pacienta je otočena ve směru opačném k místu vpichu. Otočení hlavy by mělo být mírné; jinak se zvyšuje riziko arteriální punkce. Metodologie. Postavte se na konec postele. Nahmatejte kricoidní chrupavku a laterálně od ní krční tepnu; posun jehly by neměl směřovat k ní. Držte prsty na tepně a zaveďte jehlu pod úhlem 30-40° ke kůži. Namiřte jehlu na ipsilaterální bradavku pacienta. Žíla se nachází v hloubce 2-3 cm od povrchu kůže. Pokud žílu nelze propíchnout, nasměrujte jehlu více laterálně. Komplikace. S určitými praktickými zkušenostmi je tento přístup spojen s nízkou mírou komplikací. Při punkci tepny je nutné aplikovat kompresi na místo vpichu. Pokud není jehla zavedena hluboko, pneumotorax je vzácný. Praktické problémy

^ Nemůžete nahmatat puls v krční tepně. Zkontrolujte stav pacienta! Zkuste nahmatat puls na opačné straně krku. Pokud problémy s identifikací krční tepny přetrvávají, je lepší použít jiný přístup, než se pokusit o slepou punkci krční žíly.
^ Tepenná punkce. Vyjměte jehlu a tlačte na místo vpichu po dobu 10 minut.
Nemohu najít žílu. Znovu zkontrolujte anatomické orientační body. Ujistěte se, že nestlačujete krční tepnu; v tomto případě můžete také komprimovat jugulární žílu. Zvyšte sklon hlavového konce lůžka. Pokud je pacient těžce hypovolemický, ale centrální žilní katetrizace může být odložena a je dostupný periferní žilní přístup, zvyšte rychlost tekutinové resuscitace. Zároveň se žíly postupně zaplní a zesvětlí

identifikovat při opakované punkci. Pokuste se jehlu zamířit mírně více mediálně, ale uvědomte si riziko arteriální punkce. Vnější jugulární žíla Vzhledem k tomu, že vnější jugulární žíla je umístěna spíše povrchně na krku, je obvykle dobře vidět a nahmatat. V tomto ohledu při punkci této žíly chybí mnoho nebezpečí slepé katetrizace, ke kterým dochází při přístupu k jiným centrálním žilám. Katetrizace zevní jugulární žíly je výhodnější, když operátor nemá praktické zkušenosti, při urgentní infuzní terapii a při zástavě oběhu, kdy není možné nahmatat puls v karotické tepně. Vzhledem k anatomickým rysům však v 10–20 % případů katétr z vnější jugulární žíly neprochází do horní duté žíly. V této situaci je monitorování centrálního žilního tlaku obtížné, ale infuzní terapie a odběry krve jsou možné.

Anatomie. Zevní jugulární žíla je tvořena soutokem zadní větve zadní lícní žíly a zadní žíly ušního boltce a sbírá krev z povrchových struktur obličeje a pokožky hlavy. Z úhlu dolní čelisti jde zevní jugulární žíla dolů, diagonálně protíná m. sternocleidomastoideus a končí uprostřed klíční kosti, kde se vlévá do podklíčkové žíly. Velikost žíly se velmi liší. V nadklíčkové oblasti a na soutoku s podklíčkovou žilou je zevní jugulární v. vybavena chlopněmi. Přítomnost posledně jmenovaného může bránit dalšímu průchodu katétru. Při použití vodícího drátu s hrotem J lze odpor na úrovni chlopní na výstupu z vnější jugulární žíly překonat otáčením vodícího drátu. Navíc stav zevní jugulární žíly do značné míry závisí na individuálních variacích a na stavu pacienta. Příprava na katetrizaci a poloha pacienta, Pacient leží na zádech, ruce podél těla. Lůžko je nakloněno čelem dolů; tato poloha zvyšuje plnění centrálních žil a pomáhá předcházet vzduchové embolii. Hlava pacienta je otočena ve směru opačném k místu vpichu. Metodologie. Postavte se na konec postele. Identifikujte vnější jugulární žílu v místě, kde protíná sternocleidomastoideus

^ Aktualizace v Anestezii 67

Se svalem. Pokud není žíla vizualizována nebo nahmatána, použijte jiný přístup. Jehla se zavede do místa, kde je žíla nejlépe viditelná a hmatná. Protáhněte vodicí drát jehlou nebo kanylou a katetr jí protáhněte.

Komplikace

Pokud je žíla dobře viditelná a hmatná, je přístup doprovázen minimálním počtem komplikací. ^ Praktické problémy

Vídeň není vidět: Požádejte pacienta, aby se zhluboka nadechl a napnul se (Valsalvův manévr). Pokud pacient podstupuje mechanickou ventilaci, nafoukněte plíce na krátkou dobu. Stiskněte oblast kůže nad středem klíční kosti; v tomto bodě se zevní jugulární žíla spojuje s podklíčkovou žílou a hrudníkem. Pokud žádná z těchto technik nezviditelní vnější jugulární žílu, použijte jinou žílu.
^ Katétr neprochází do podklíčkové kosti žíla: Zatlačte na oblast kůže nad středem klíční kosti. Pokuste se projít katétrem jeho otáčením kolem jeho osy nebo při proplachování fyziologickým roztokem. Pokud používáte drát, zkuste jej také otočit, pokud cítíte odpor. Otočte hlavu pacienta na jednu nebo druhou stranu. Ve většině případů je vhodné žílu nejprve propíchnout běžnou intravenózní kanylou a poté přes ni protáhnout vodicí drát. V tomto případě nehrozí přeříznutí vodiče jehlou při jeho posuvu a otáčení.

^ Femorální žíla

Tato žíla je pro punkci nejbezpečnější. Navíc je nejjednodušší punkce u dětí na pozadí resuscitačních opatření a absence periferního žilního přístupu. Vzhledem k tomu, že katetrizace femorální žíly má minimální riziko závažných komplikací, je optimální, když operátor nemá praktické zkušenosti. Femorální žílu lze používat pouze po omezenou dobu z důvodu rizika rozvoje sepse závislé na katetru, když do katetru proniknou mikroorganismy žijící v oblasti třísel. U poranění pánve a břišních orgánů je lepší použít alternativní přístup. Katetrizace femorální žíly není technikou volby pro monitorování CVP, protože její ukazatele budou záviset na intraabdominálním tlaku. Spolehlivé indikátory

Centrálního žilního tlaku lze dosáhnout pouze zavedením dlouhého katétru do femorální žíly, jehož hrot se nachází nad úrovní bránice. Anatomie. Femorální žíla začíná od safénového otvoru stehna a doprovází femorální tepnu a končí na úrovni tříselného záhybu, kde se stává zevní ilickou žílou. Ve femorálním trojúhelníku leží femorální žíla mediálně k tepně a zaujímá střední část femorální pochvy, která se nachází mezi tepnou a femorálním kanálem. Femorální nerv leží laterálně od tepny. Žíla je oddělena od kůže povrchovou a hlubokou fascií.

^ Příprava na katetrizaci a poloha pacienta, Abundujte kyčle a mírně ji zevně otočte.

Metodologie. Identifikujte pulsaci femorální tepny 1-2 cm pod tříselným záhybem. Zaveďte jehlu 1 cm mediálně k tomuto bodu a veďte jehlu hlavou a mediálně pod úhlem 20-30° ke kůži. U dospělých se žíla obvykle nachází v hloubce 2-4 cm od povrchu kůže. U malých dětí leží žíla povrchněji, proto je vhodné zmenšit úhel jehly na 10-15°. Komplikace. Pokud je jehla nasměrována laterálně, je možné propíchnutí femorální tepny a poškození femorálního nervu. K infekčním komplikacím dochází častěji než u jiných přístupů, proto není katetr do femorální žíly určen k dlouhodobému používání. Praktické problémy

^ Nemůžete nahmatat puls ve femorální tepně. Zkuste nahmatat puls na opačné straně. Změřte si krevní tlak. Ošetřete hypotenzi a zkuste znovu identifikovat puls. Pokud není možný jiný přístup, zkuste zkušební punkci femorální žíly tenkou, malou (intramuskulární) jehlou. Pokud je testovací punkce úspěšná, propíchněte stehenní žílu běžnou jehlou v blízkosti testovacího místa vpichu. Při punkci tepny sevřete místo vpichu prsty a nasměrujte jehlu více mediálně.
^ Nemohu najít žílu: Zkontrolujte anatomické orientační body. Pamatujte, že při palpaci femorální tepny můžete stlačit femorální žílu. Uvolněte tlak na tepnu, ale nechte prsty na kůži v její projekci. Zopakujte venepunkci. Opatrně veďte jehlu

68 AktualizaceAmesthesia

Lu je trochu více laterálně, ale snažte se nepropíchnout tepnu. ^ Antekubitální žíly

Přední žíly poskytují nejbezpečnější žilní přístup. K zavedení do centrální žíly se používá katétr o délce 60 cm. Přestože je v loketní jamce několik žil, je vhodnější propíchnout ty, které se nacházejí na její mediální straně. Anatomie.Žilní krev proudí z horní končetiny hlavní a hlavovou žílou, vzájemně propojenými systémem komunikujících žil (obr. 3).

Rýže. 3. Žilní systém horní končetiny

^ Hlavní žíla. Prochází po paži podél mediální plochy předloktí a sbírá krev z mediální části horní končetiny. V oblasti lokte se hlavní žíla nachází před mediálním epikondylem. Na této úrovni do ní proudí střední ulnární žíla. Následně hlavní žíla probíhá podél mediálního okraje ramene. Ve střední části ramene proniká hlubokou fascií a stává se axilární žílou, umístěnou vedle brachiální tepny. Hlavová žíla. Prochází podél anteromediální části paže. Na úrovni lokte komunikuje s hlavní žílou

Střední ulnární žíla. Hlavová žíla pak stoupá podél laterálního povrchu m. biceps brachii do dolní části velkého prsního svalu. Zde proniká do klavipektorální fascie a poté prochází pod klíční kostí a odtéká do axilární žíly. V některých případech může cefalická žíla komunikovat se zevní jugulární žílou.V terminální části je cefalická žíla vybavena chlopněmi. Přítomnost chlopní a ostrý úhel vstupu do axilární žíly často znesnadňují průchod katetru přes cefalickou žílu. Střední ulnární žíla. Střední loketní žíla je velká žíla, která vychází z cefalické žíly v dolní části lokte, přechází ji a vtéká do hlavní žíly v horní části loketní jamky. Střední kubitální žíla sbírá krev z žil horní části předloktí, která může být také cílem katetrizace. Tato žíla je oddělena od brachiální tepny zesílenou částí hluboké fascie (biceps brachii aponeurosis).

^ Příprava na katetrizaci a poloha pacienta, Přiložte škrtidlo na horní končetinu, abyste protáhli žíly a vybrali optimální žílu pro punkci.

Priorita žil pro punkci je v následujícím pořadí:

Žíla na mediální straně loketní jamky je bazilická nebo střední ulnární žíla. I když tyto žíly nejsou viditelné, jsou obvykle snadno hmatatelné.
Žíla na posteromediální části předloktí je větví hlavní žíly. K ověření žíly při punkci je nutná rotace paže.
Hlavová žíla.

Pacient leží na zádech, paže je abdukována od těla o 45°, hlava je otočena k operatérovi (ten brání vstupu katétru do vnitřní jugulární žíly na straně vpichu).

Metodologie. Postavte se na tu stranu končetiny, kde je určena punkce žíly. Určete délku katetru potřebnou k dosažení horní duté žíly. Propíchněte žílu kanylou, vyjměte jehlu a zaveďte katétr na krátkou vzdálenost (2-4 cm u dospělých, 1-2 cm u dětí). Sundejte škrtidlo z končetin. Veďte katétr do požadované vzdálenosti.

Komplikace. Pokud je průměr katétru menší než průměr jehly použité k propíchnutí žíly, může dojít k místnímu krvácení. Aplikujte tlak na místo vpichu pomocí sterilního ubrousku.

^ Aktualizace v anestezii 69

Hodnoty CVP jsou nízké
Tabulka 5. Schématická interpretace ukazatelů CVP na pozadí hypotenze

Léčba

Infuzní zátěž*, dokud se centrální žilní tlak nestabilizuje. Při zvýšení centrálního žilního tlaku, ale přetrvávající hypotenzi a poklesu diurézy se používají inotropy.

M mám diagnózu

Hypovolemie

Jiné možné Předpokládá se

příznaky

Infuzní zátěž (viz výše), inotropy nebo vazopresory.

Sepse

Tachykardie
Normální krevní tlak
nebo hypotenze
Snížená diuréza
Sníženo o
kapilární náplň
příkop
^ Nízká, nebo nor- Tachykardie
malý, nebo ty- Známky infekce
šťavnatý Hypertermie

Náplň infuze (viz výše). Venokonstrikce může udržovat normální centrální žilní tlak.

Hypovolemie

Normální

Vazodilatace/vazokonstrikce Tachykardie Snížený výdej moči Snížené plnění kapilár

Tenzní pneumotorax

Pleurální punkce a drenáž

Vysoký

Jednostranné dýchání

Srdeční selhání

Kyslík, diuretika, polosed, případně inotropy.

Vysoký

Asymetrie hrudníku Krabicový zvuk při poklepu Posun průdušnice Tachykardie Dušnost

Třetí srdeční zvuk Růžový pěnivý sputum Edém

Srdeční tamponáda Punkce a drenáž perikardiální dutiny

^ Velmi vysoká

Hepatomegalie Tachykardie Tlumené srdeční ozvy

* Náplň infuze. V případě hypotenze na pozadí normálních hodnot CVP je předepsán infuzní zátěžový test - bolusová injekce 250-500 ml intravenózního roztoku. Při jeho posuzovánízahrnují centrální žilní tlak, krevní tlak, krevní tlak, diurézu a plnění kapilár. V případě potřeby proveďte zátěžový testse opakují, dokud se zbývající hemodynamické parametry nenormalizují nebo do bodu, ve kterémkde centrální žilní tlak začíná překračovat své normální hodnoty. Na pozadí akutní ztráty krve, kroměinfuze koloidních a krystaloidních roztoků vyžadují krevní transfuzi. Mezi krystaloidypřednost se dává Ringerovu roztoku a fyziologickému roztoku (při průjmech, střevní neprůchodnosti, zvracení, popáleninách atd.).

^ Praktické problémy

Katétr nezasahuje do horní duté žíly: Neposunujte katetr násilím. Pokud používáte techniku katétru přes jehlu a jste si jisti, že katétr je v žíle, vyjměte jehlu ze žíly a posuňte ji k proximálnímu konci katétru. Tato technika vám umožňuje svobodně

Manipulujte s katétrem bez rizika odříznutí jeho částí. Pokuste se projít katétrem jeho otáčením kolem jeho osy nebo při proplachování fyziologickým roztokem. Změňte polohu pacientovy ruky. Udržování centrálního žilního katétru Dodržujte pravidla asepse při instalaci katétru, zavádění různých

70 AktualizaceAmesthesia

Nová řešení a měnící se nitrožilní linky.

Místo, kde katetr vstupuje do kůže, by mělo být pokryto sterilním suchým hadříkem.
Ujistěte se, že je katétr dobře zajištěn a nehrozí jeho dislokace (posun katétru zvyšuje riziko infekčních komplikací a krevních sraženin).
Pokud se objeví známky infekčních komplikací, vyměňte katétr.
Odstraňte katétr, jakmile již není potřeba. Čím déle katétr zůstává v žíle, tím vyšší je riziko sepse a trombotických komplikací.
Pro snížení rizika trombózy a katetrizační sepse doporučují někteří autoři výměnu katétru každých 7 dní. Při dodržení pravidel asepse a bez známek zánětu a sepse lze tuto pozici zpochybnit. Rutinní výměna katétru, která není založena na klinické potřebě, vede ke zbytečnému nárůstu počtu opakovaných kanylací a potenciálních komplikací, což s sebou nese další riziko pro pacienta.

^ Centrální žilní tlak - co to je

Krev z žil systémového oběhu vstupuje do pravé síně. Tlak v pravé síni je centrální žilní tlak (CVP). CVP je dána funkcí pravých částí srdce a tlakem

Tableb.

Léze žilní krve v duté žíle. Normálně vede zvýšení žilního návratu ke zvýšení srdečního výdeje bez výrazných změn žilního tlaku. Při poruše funkce pravé komory nebo při obstrukci plicního průtoku krve se však CVP prudce zvyšuje. Krevní ztráty nebo vazodilatace naopak vedou ke snížení žilního návratu a poklesu centrálního žilního tlaku. CVP se často používá k posouzení funkce oběhového systému, především srdeční funkce a objemu cirkulující krve (CBV). Bohužel CVP tyto parametry přímo neodráží, ale v kombinaci s dalšími symptomy může být tento ukazatel velmi informativní. Jak je známo, přívod krve v systémovém oběhu závisí na funkci levé komory. Při normální srdeční funkci CVP koreluje s tlakem v levé síni, při srdečním selhání jsou však v různé míře narušeny funkce levého a pravého úseku. Tuto situaci lze klinicky posoudit pouze katetrizací plicní tepny a měřením tlaku v zaklínění plicnice (viz níže). Indikace pro měření centrálního žilního tlaku

Hypotenze refrakterní na konvenční terapii
Progresivní hypovolemie v důsledku závažných poruch vody a elektrolytů

Nemoci
Situace

Plicní embolie Vysoký nitrohrudní tlak

Selhání levé komory

Konstrikční perikardium

Zablokovaná bavlněná zátka v horní části tlakoměru Kompletní srdeční blok

Stenóza/regurgitace trikuspidální chlopně

^ Vliv na centrální žilní tlak

Zvýšený odpor plicních cév, funkce levého srdce a tlak v nich však mohou být v mezích normy. K zajištění adekvátního návratu krve do míšního traktu může být vyžadována vyšší než normální hladina centrálního žilního tlaku.

Zvýšený plicní žilní tlak a zatížení pravého srdce.

Zpočátku může být CVP normální, ale s progresí selhání levé komory se CVP také zvyšuje.

Paradoxní zvýšení centrálního žilního tlaku při nádechu a snížení při výdechu (normálně nastává opačná situace). Absolutní hladina centrálního žilního tlaku bude vyšší v důsledku poruchy srdečního plnění. Kapalina v potrubí nedělá translační pohyby.

Vlny „gun“ v křivce CVP jsou pulsačním prvkem vlny: kontrakce síně proti uzavřené trikuspidální chlopni posílá zpětnou vlnu zpět do horní duté žíly. Průměrný CVP se může zvýšit.

^ Aktualizace v anestezii 71

Rýže. 4. A - měření centrálního žilního tlaku manometrem s fyziologickým roztokem a třícestným ventilem. B - měření centrálního žilního tlaku pomocí motýlkové jehly zavedené do pryžové části standardního infuzního systému.

Inotropní/vazopresorická podpora ^Jak opatření CVP

CVP lze měřit pomocí manometru naplněného intravenózní tekutinou a připojeného k centrálnímu žilnímu katétru. Před měřením je nutné „vynulovat“ na úrovni pravé síně, přibližně podél střední axilární linie ve čtvrtém mezižeberním prostoru s pacientem v poloze na zádech. Opakovaná měření by měla být provedena ve stejné poloze; „nulovací“ bod je označen křížkem na kůži pacienta. Zkontrolujte průchodnost katétru, možnost zavádění roztoků do něj a odběr krve z katétru. Otevřete třícestný ventil a naplňte spojovací potrubí fyziologickým roztokem. Vylučte přítomnost překážek v různých částech systému. Zkontrolujte, zda není vatová zátka na horní straně měřidla ucpaná nebo mokrá. Otočte kohoutkem tak, aby katétr komunikoval s manometrem. Hladina kapaliny v manometru odpovídá centrálnímu tlaku a měří se v cm vodního sloupce (cm vodního sloupce). Tekutý meniskus během dýchání kolísá a může mírně pulzovat, proto je nutné zaznamenávat průměrné hodnoty tohoto ukazatele. Alternativní možností měření centrálního žilního tlaku je motýlková jehla, do které se zavádí

Část nitrožilního infuzního systému přiléhající ke katétru (obr. 4). Tato oblast je vyrobena z pryže a používá se jako vstřikovací port. Na jednotce intenzivní péče a na operačním sále se CVP měří zpravidla pomocí elektronického snímače, který umožňuje sledovat na displeji ukazatele a tvar křivky CVP. Na monitoru se CVP zaznamenává v mm rtuti (mmHg). Jednotky měření CVP lze snadno vzájemně korelovat s vědomím, že 10 cm vody. Umění. odpovídají 7,5 mmHg nebo 1 kPa. Interpretace centrálního žilního tlaku

Jak již bylo řečeno, CVP přímo neodráží stav bcc a závisí na funkci pravého srdce, žilním návratu, poddajnosti pravého srdce, nitrohrudním tlaku a poloze pacienta. Kromě CVP je nutné brát v úvahu i další parametry srdeční funkce a vodní bilance (puls, krevní tlak, diuréza atd.). Z klinického hlediska nejsou nejdůležitější absolutní hodnoty těchto ukazatelů, ale jejich dynamika během terapie. Normální hodnoty centrálního žilního tlaku jsou 5-10 cm vody. Umění.; mechanickou ventilací se zvětší o dalších 3-5 cm vody. Umění. I na pozadí hypovolemie mohou být hodnoty CVP v normálních mezích

72 AktualizaceAmesthesia

Kvůli venokonstrikci. Schématický výklad ukazatelů CVP je uveden v tabulce. 5.

^ Klinické příklady interpretace ukazatelů CVP

20letá žena s masivním poporodním krvácením. I přes zahájení infuzní terapie přetrvávala hypotenze, refrakterní na zvýšení objemu infuze. Bylo zahájeno monitorování centrálního žilního tlaku. Hemodynamické parametry: tep 130 tepů/min, krevní tlak 90/70 mmHg, centrální žilní tlak +1 cm vody. Umění. Hodnota CVP potvrzuje pokračující hypovolémii. Po dalším zvýšení rychlosti infuzní terapie se tachykardie snížila; krevní tlak a centrální žilní tlak se vrátily k normálu.
Dvaatřicetiletý muž se zraněním hrudníku a dolních končetin, zraněn při dopravní nehodě. Při příjmu byl zjištěn pravostranný pneumotorax. Pleurální dutina je drenážována. Na tomto pozadí bylo dosaženo zlepšení funkce zevního dýchání, avšak i přes infuzní zátěž hypotenze přetrvávala. Po zahájení monitorování centrálního žilního tlaku byly zaznamenány tyto hemodynamické parametry: srdeční frekvence 120 tepů/min, krevní tlak 90/60 mmHg, centrální žilní tlak +15 cm vody. Umění. Otok krčních žil také naznačoval vysoký centrální žilní tlak. Klinická data byla přehodnocena a byl detekován levostranný tenzní pneumotorax. Po drenáži levé pleurální dutiny se stav zlepšil.
Devatenáctiletý muž byl přijat s infikovanou ránou dolní končetiny. Tep 135 tepů/min, krevní tlak 80/30 mmHg, centrální žilní tlak +7 cm vody. Art., hyperdynamický typ krevního oběhu. Tachykardie a hypotenze byly refrakterní na infuzní zátěž; byla zahájena inotropní léčba. V tomto případě je hypotenze způsobena přítomností septikémie.

^ Proč mohou být měření CVP nespolehlivá?

Použití CVP indikátorů pro hodnocení srdeční funkce a krevního objemu je založeno na předpokladu, že pacient nemá dysfunkci pravé komory a plicní hypertenzi. V tabulce Tabulka 6 uvádí některé situace, ve kterých je interpretace CVP obtížná.

^ Odstranění katétru

Odstraňte ochranný obvaz z katétru a odstraňte stehy. Požádejte pacienta, aby se nadechl a

Úplně vydechněte. Při zadržování dechu vyjměte katétr a aplikujte kompresi na místo vpichu po dobu alespoň 5 minut. Při vyjímání katétru nepoužívejte nadměrnou sílu. Pokud máte problémy s vyjmutím katétru, zkuste jej otočit a tím jej postupně vyjmout. Pokud máte stále problémy s odstraněním katétru, překryjte jej sterilním obvazem a přivolejte na pomoc zkušenějšího kolegu.

^ Katetrizace plicní tepny Swan-Ganzovým katétrem

Swan-Ganzův katétr je centrální žilní katétr s malým nafukovacím balónkem na konci. Katétr se zavede do centrální žíly a následně pomocí balónku vplouvá do pravé síně, pravé komory a plicnice. Polohu katetru při jeho posunu lze určit posouzením tvaru křivky a hodnot tlaku v různých částech cévního řečiště. Ve správné poloze, v nafouknutém stavu, balónek uzavírá jednu z větví plicní tepny, což umožňuje měřit tlak distálně od místa uzávěru (tlak na uzávěr plicní tepny nebo tlak „klínu“, protože balónek je zaklíněný v tepně). Po nafouknutí balónku se mezi špičkou katétru a levou síní objeví konstantní sloupec tekutiny. Velikost tlaku v zaklínění je tak nezávislá na funkci srdečních chlopní nebo plicní patologii. V tomto ohledu ve srovnání s CVP umožňuje tlak v klínu přesnější posouzení žilního návratu do levého srdce. Tato metoda je však invazivnější a dražší. Navíc katetrizace plicní tepny vyžaduje vyšší zručnost operátora a je doprovázena vyšším počtem komplikací.

Katetrizace plicní tepny se používá zpravidla u pacientů s patologií aparátu srdeční chlopně, selháním pravé komory a plicními chorobami, tedy v situacích, kdy CVP nespolehlivě odráží změny tlaku v levé síni. Při použití speciálního počítače používajícího Swan-Ganzův katétr lze srdeční výdej vypočítat termodilucí. To mnohým pacientům značně usnadňuje správnou volbu terapie. Dosud však nebyly získány žádné výsledky potvrzující, že katetrizace plicní tepny může

Aktualizace v anestezii 73

Rozhodně zlepšit klinický výsledek (viz reference).

Literatura

Příručka perkutánní centrální žilní katetrizace. Rosen M, Latto IP, ShangNgW. Společnost WB Saunders Ltd. 1981

Watters DA, Wilson IH. Praxe monitorování centrálního žilního tlaku v tropech. Tropický lékař 1990; 20(2): 56-60 Connors AF et al. Efektivita pravostranné srdeční katetrizace v počáteční péči o kriticky nemocné pacienty. JAMA 1996; 276(11):889-97

Poranění podklíčkové tepny. To je detekováno pulzujícím proudem šarlatové krve vstupující do injekční stříkačky. Jehla se odstraní a místo vpichu se stlačí po dobu 5-8 minut. Chybná punkce tepny obvykle není následně doprovázena žádnými komplikacemi. Je však možná tvorba hematomu v předním mediastinu.

Punkce kopule pohrudnice a vrcholu plic s rozvojem pneumotoraxu. Bezpodmínečným příznakem poškození plic je výskyt podkožního emfyzému. Pravděpodobnost komplikací u pneumotoraxu se zvyšuje při různých deformacích hrudníku a při dušnosti s hlubokým dýcháním. V těchto stejných případech je pneumotorax nejnebezpečnější. Současně je možné poškození podklíčkové žíly s rozvojem hemopneumotoraxu. To se obvykle děje při opakovaných neúspěšných pokusech o propíchnutí a hrubých manipulacích. Hemotorax může být také způsoben perforací stěny žíly a parietální pleury s velmi tuhým vedením katétru. Použití takových vodičů by mělo být zakázáno. Rozvoj hemotoraxu může být také spojen s poškozením podklíčkové tepny. V takových případech může být hemotorax významný. Při punkci levé podklíčkové žíly v případě poškození hrudního lymfatického kanálu a pleury může dojít k rozvoji chylothoraxu. Ten se může projevit jako hojný vnější lymfatický únik podél stěny katétru. Dochází ke komplikaci hydrothoraxu v důsledku instalace katétru do pleurální dutiny s následnou transfuzí různých roztoků. V této situaci je po katetrizaci v. subclavia nutné provést kontrolní RTG hrudníku, aby se tyto komplikace vyloučily. Je důležité vzít v úvahu, že pokud je plíce poškozena jehlou, může dojít k rozvoji pneumotoraxu a emfyzému během několika minut a několika hodin po manipulaci. Proto je při obtížné katetrizaci, a tím spíše při náhodné punkci plíce, nutné specificky vyloučit přítomnost těchto komplikací nejen bezprostředně po punkci, ale i v průběhu následujících 24 hodin (častá auskultace plic v průběhu času , kontrola rentgenem atd.).

Při příliš hlubokém zavedení vodiče a katétru může poškození stěn pravé síně a také trikuspidální chlopně vést k závažným srdečním poruchám a tvorbě nástěnných trombů, které mohou sloužit jako zdroj embolie. Někteří autoři pozorovali kulovitý trombus, který vyplnil celou dutinu pravé komory. To je pozorováno častěji při použití pevných polyetylenových vodicích drátů a katétrů. Jejich aplikace by mělo být zakázáno. Příliš elastické vodiče se doporučuje před použitím vystavit dlouhodobému varu: to snižuje tuhost materiálu. Pokud není možné vybrat vhodný vodič a standardní vodič je velmi tuhý, někteří autoři doporučují provést následující techniku - distální konec polyetylenového vodiče nejprve mírně ohneme tak, aby byl vytvořen tupý úhel. Takový vodič je často mnohem snazší zavést do lumen žíly, aniž by došlo k poškození jejích stěn.

Embolie s vodicím drátem a katétrem. K embolii s vodičem dochází v důsledku odříznutí vodiče okrajem hrotu jehly při rychlém zatažení vodiče hluboko zasunutého do jehly směrem k sobě. Embolie katetru je možná, když se katetr náhodně přeřízne a sklouzne do žíly při stříhání dlouhých konců fixačního závitu nůžkami nebo skalpelem nebo při odstraňování závitu fixujícího katetr. Vodič nelze z jehly vyjmout. V případě potřeby vyjměte jehlu spolu s vodicím drátem.

Vzduchová embolie. V podklíčkové žíle a horní duté žíle může být tlak normálně negativní. Příčiny embolie: 1) nasávání vzduchu do žíly při dýchání přes otevřené pavilony jehly nebo katétru (toto nebezpečí hrozí nejspíše při silné dušnosti s hlubokými nádechy, při punkci a katetrizaci žíly s pacientem vsedě popř. se zvednutým trupem); 2) nespolehlivé spojení katétrového pavilonu s tryskou pro jehly transfuzních systémů (žádná těsnost nebo nepozorovaná separace při dýchání doprovázená nasáváním vzduchu do katétru); 3) náhodné odstranění zátky z katétru při inhalaci. Aby se zabránilo vzduchové embolii při punkci, je třeba jehlu napojit na injekční stříkačku a zavést katétr do žíly, odpojit stříkačku od jehly a otevřít pavilon katétru během apnoe (pacient zadrží dech při nádechu) nebo v Trendelenburgově poloze. Uzavření otevřeného pavilonu jehly nebo katétru prstem zabrání vzduchové embolii. Při umělé ventilaci se prevence vzduchové embolie dosahuje ventilací plic zvýšenými objemy vzduchu s vytvořením pozitivního koncového exspiračního tlaku. Při provádění infuze do žilního katetru je nutné neustálé pečlivé sledování těsnosti spojení mezi katetrem a transfuzním systémem.

Poranění brachiálního plexu a krčních orgánů (zřídka pozorováno). K těmto zraněním dochází, když je jehla zavedena hluboko se špatným směrem injekce a při velkém počtu pokusů o propíchnutí žíly v různých směrech. To je zvláště nebezpečné při změně směru jehly po jejím hlubokém zapíchnutí do tkáně. V tomto případě ostrý konec jehly poraní tkáně, podobně jako na principu stěrače čelního skla automobilu. K odstranění této komplikace je třeba po neúspěšném pokusu o punkci žíly jehlu zcela vyjmout z tkáně, změnit úhel jejího zavedení vzhledem ke klíční kosti o 10-15 stupňů a teprve poté provést punkci. V tomto případě bod vložení jehly se nemění. Pokud vodič neprochází jehlou, musíte použít injekční stříkačku, abyste se ujistili, že jehla je v žíle, a znovu, mírným přitažením jehly k sobě, se pokuste vodič zavést bez síly. Dirigent musí procházet zcela volně do žíly.

Zánět měkkých tkání v místě vpichu a intrakatétrová infekce jsou vzácné komplikace. Při provádění punkce je nutné odstranit katétr a přísněji dodržovat požadavky asepse a antisepse.

Flebotrombóza a tromboflebitida vena subclavia. Vyskytuje se extrémně vzácně i při dlouhodobém (několikaměsíčním) podávání roztoků. Výskyt těchto komplikací se snižuje při použití kvalitních netrombogenních katétrů. Pravidelné proplachování katétru antikoagulantem snižuje výskyt flebotrombózy nejen po infuzích, ale i při dlouhých intervalech mezi nimi. Při vzácných transfuzích se katétr snadno ucpe sraženou krví. V takových případech je nutné rozhodnout o vhodnosti ponechání katétru v podklíčkové žíle. Pokud se objeví známky tromboflebitidy, katétr by měl být odstraněn a předepsána vhodná terapie.

Dispozice katetru. Zahrnuje průchod vodiče a poté katétru z podklíčkové žíly do jugulární žíly (vnitřní nebo vnější). Při podezření na dispozice katétru se provádí RTG kontrola.

Obstrukce katetru. To může být způsobeno srážením krve v katétru a trombózou. Při podezření na krevní sraženinu je třeba katétr odstranit. Vážnou chybou je vnutit krevní sraženinu do žíly „propláchnutím“ katetru zavedením tekutiny pod tlakem do něj nebo pročištěním katetru vodícím drátem. Obstrukce může být také způsobena tím, že katétr je ohnutý nebo jeho konec spočívá na stěně žíly. V těchto případech umožňuje mírná změna polohy katetru obnovit jeho průchodnost. Katetry instalované v podklíčkové žíle musí mít na konci průřez. Použití katétrů se šikmým řezem a s bočními otvory na distálním konci je nepřijatelné. V takových případech se objevuje zóna lumen katétru bez antikoagulancií, na které se tvoří visící tromby. Je nutné důsledné dodržování pravidel pro péči o katétr (viz část „Požadavky na péči o katétr“).

Paravenózní podávání infuzně-transfuzních médií a jiných léků. Nejnebezpečnější je zavádění dráždivých tekutin (chlorid vápenatý, hyperosmolární roztoky atd.) do mediastina. Prevence spočívá v povinném dodržování pravidel pro práci s žilním katétrem.

Nejčastějšími důvody selhání a komplikací během periferní žilní katetrizace jsou nedostatek praktických dovedností mezi zdravotnickým personálem a také porušení techniky pro zavedení žilního katetru a péči o něj.

Všechny komplikace spojené s katetrizací periferních žil lze rozdělit na celkové a lokální. Lokální vznikají v místě instalace katétru nebo v jeho bezprostřední blízkosti (např. podél žíly, ve které se nachází PVK), patří sem hematom, infiltrace, flebitida a žilní trombóza. Celkové komplikace jsou spojeny s generalizací lokálních komplikací nebo se zpočátku rozvíjejí mimo umístění nitrožilního katétru (vzduchová embolie, tromboembolie, katetrizační sepse). Způsobují vážné narušení celkového stavu těla.

Lokální komplikace.

Hematom je nahromadění krve v tkáních. Hematom se může vytvořit v důsledku úniku krve z cévy do tkání sousedících s místem katétru. K tomu může dojít v důsledku neúspěšné punkce žíly ihned při založení PVK nebo v důsledku následného odstranění katétru. Proto, aby nedošlo ke vzniku hematomu způsobeného instalací PVK, je nutné zajistit adekvátní plnění žíly a také pečlivě vybrat umístění katétru.

Prevence: neprovádějte venepunkci na špatně tvarovaných cévách. Tvorbě hematomu při vyjímání katétru se lze vyhnout tlakem na místo venepunkce po dobu 3-4 minut po vyjmutí PVK. Můžete také zvednout končetinu.

K trombóze žil dochází, když se v lumen cévy vytvoří krevní sraženina. K tomu může dojít, pokud dojde k nesouladu mezi průměrem žíly a velikosti katétru nebo k defektům v péči.

Prevence. Aby se zabránilo rozvoji trombózy, je nutné vybrat správnou velikost katétru v souladu s velikostí propíchnuté žíly a dodržovat pravidla péče. Kanyly vyrobené z vysoce kvalitních materiálů (polyuretan, polytetrafluoretylen, kopolymer fluoroetylenpropylenu) jsou méně trombogenní než polyetylenové a polypropylenové katétry. Prevencí trombózy je také mazání oblasti kůže nad místem, kde má být katetr v žíle, heparinovými gely (Lioton).

K infiltraci dochází, když léky nebo infuzní roztoky vstupují do kůže spíše než do žíly. Průnik určitých roztoků do tkáně, jako jsou hypertonické, alkalické nebo cytostatické roztoky, může způsobit nekrózu tkáně. Proto je velmi důležité detekovat infiltraci v raných fázích. Když se objeví první známky infiltrace, PVC by mělo být okamžitě odstraněno. Abyste zabránili infiltraci, použijte flexibilní kapilární katétry a pečlivě je zajistěte.

Prevence. Pokud je poslední katétr instalován v ohybu, použijte ke stabilizaci katétru turniket. Zkontrolujte, zda nedošlo ke snížení teploty tkáně a případnému otoku v okolí místa zavedení katétru.

Flebitida je zánět intimy žíly, který se může objevit v důsledku chemického, mechanického podráždění nebo infekce. Nejčastějšími původci katétrových infekcí jsou koaguláza-negativní stafylokoky a Staphylococcus aureus, enterokoky, Candida (často na pozadí antibiotické terapie), odolné vůči mnoha antimikrobiálním lékům.

Kromě zánětu se může vytvořit i krevní sraženina, která vede k rozvoji tromboflebitidy. Ze všech faktorů, které přispívají k rozvoji flebitidy (jako je velikost katétru, místo venepunkce atd.), je zvláště důležitá doba, po kterou katétr zůstává v žíle, a typ injikované tekutiny. . Důležitá je osmolarita léčiva (těžká flebitida vzniká při osmolaritě vyšší než 600 mOsm/l, tabulka 8.1) a pH injekčního roztoku (mezní hodnoty pH ovlivňují vznik flebitidy). Veškerý intravenózní přístup by měl být pravidelně sledován na příznaky flebitidy. Každý případ flebitidy by měl být zdokumentován. Typicky je výskyt flebitidy 5 % nebo méně.

Prvními příznaky flebitidy jsou zarudnutí a bolest v místě katétru. V pozdějších stádiích je pozorován otok a tvorba hmatatelného „žilního provazce“. Zvýšení teploty kůže v místě katetru může naznačovat přítomnost lokální infekce. Ve zvláště závažných případech se erytém rozšiřuje o více než 5 cm proximálně ke konci katétru a v místě zavedení a odstranění katétru může vytékat hnis. To může vést k purulentní flebitidě a/nebo septikémii, které patří k nejzávažnějším komplikacím intravenózní terapie a jsou spojeny s vysokou mortalitou. Při podezření na krevní sraženinu a/nebo při podezření na infekci katétru se po vyjmutí hrot kanyly vyřízne sterilními nůžkami, vloží se do sterilní zkumavky a odešle se k vyšetření do bakteriologické laboratoře. Pokud se objeví hnisavá flebitida nebo septikémie, je nutné odebrat hemokulturu a vyšetřit cito! Pro prevenci flebitidy: při provádění PVC je třeba přísně dodržovat pravidla asepse a antiseptik; dát přednost co nejmenší velikosti katétru pro konkrétní terapeutický program; zajistit spolehlivou fixaci PVK; vybrat vysoce kvalitní katétry; Před podáním léků je nařeďte a nacvičte pomalou infuzi; místo, kde se má v žíle nacházet katétr, namažte kůži protizánětlivými prostředky v kombinaci s heparinizovanými gely (Fastum-gel, Lyoton), před aplikací gelu odmastěte kůži roztokem alkoholu. Pro preventivní účely se také doporučuje pravidelně měnit žílu, ve které je periferní žilní katétr umístěn (každých 48-72 hodin), nicméně v klinickém prostředí je tento požadavek obtížně splnitelný, takže pokud nejsou žádné známky flebitidou nebo jinými komplikacemi lze moderní kvalitní periferní žilní katétry držet v žíle po celou dobu nezbytnou k provedení infuzní terapie.

Obecné komplikace

Tromboembolismus nastává, když se krevní sraženina na katétru nebo stěně žíly odlomí a putuje krevním řečištěm do srdce nebo plicního oběhového systému. Riziko krevních sraženin lze výrazně snížit použitím malého katétru, který zajistí vždy uspokojivý průtok krve kolem katétru.

Prevence. Vyvarujte se zavádění PVK do žil dolních končetin, protože v tomto případě je riziko trombózy vyšší. Pokud je infuze zastavena kvůli tvorbě krevní sraženiny na konci katétru, měla by být odstraněna a vložena nová podle schématu pro změnu místa jeho instalace. Proplachování katétru ucpaného trombem může vést k odlomení sraženiny a její migraci směrem k srdci.

Nejvzácnější komplikací je ruptura a migrace periferního žilního katétru.

KAPITOLA 3 Praktická část

3.1 Statistické srovnání

#1 Chtěli byste? Nechat si během léčby zavést žilní katétr?

č. 2 Jste spokojeni s péčí personálu o katetr?

č. 3 Vyskytly se po instalaci PVC nějaké komplikace?

č. 4 Chtěli byste v budoucnu používat při léčbě žilní katétr?

Výsledky srovnání

Provedl jsem průzkum mezi pacienty ve zdravotnických zařízeních ve městě Sevastopol. Díky průzkumu se ukázalo, že většina pacientů má k používání PVC dobrý vztah, ale jsou i lidé (pacienti), kteří nové metody infuzní terapie zcela neznají. Mnoho pacientů neví, co je katétr a jaké je jeho využití v léčbě.

ZÁVĚR

Při psaní své kurzové práce jsem si podrobně prostudoval principy infuzní terapie. Hlavním cílem fluidní terapie je udržení efektivního intravaskulárního objemu bez nadměrného nárůstu intersticiální tekutiny, takže správné použití tekutých roztoků v adekvátních dávkách ve správný čas může zlepšit výsledky léčby chirurgických pacientů, zatímco přetížení tekutinou je potenciálně zhoršuje.

Intraoperační infuzní terapie je vážným nástrojem snižování mortality a výskytu komplikací. Udržení adekvátní hemodynamiky v intraoperačním období, zejména preload a srdeční výdej, je naprosto nezbytné pro prevenci závažných kardiovaskulárních komplikací jak při úvodu, tak při hlavní anestezii. Znalost farmakologie anestetik, správné umístění pacienta, kontrola teploty, podpora dýchání, volba operační techniky, plocha a délka operace, stupeň krevní ztráty a traumatizace tkáně jsou faktory, které je třeba vzít v úvahu při stanovení objemu infuze.

Udržování dostatečného objemu intravaskulární tekutiny a předběžného zatížení je důležité pro udržení normální perfuze tkání. I když je množství podávané tekutiny jistě hlavním hlediskem, je třeba vzít v úvahu i kvalitativní charakteristiky podávané tekutiny: schopnost zvýšit dodávku kyslíku, vliv na srážení krve, rovnováhu elektrolytů a acidobazický stav. V tuzemské literatuře se objevily směrodatné a podrobné studie, které rovněž prokazují přímé i nepřímé ekonomické efekty při použití roztoků hydroxyethylškrobu.

U kritických stavů, které jsou doprovázeny generalizovaným poškozením endotelu a poklesem onkotického tlaku v plazmě, jsou léky volby v programu infuzní terapie roztoky hydroxyethylškrobu různých koncentrací a molekulových hmotností (Refortan, Stabizol a další).
Při rozhodování o objemu a kvalitě tekutinové terapie je třeba vzít v úvahu rozdíl mezi dehydratací a hypovolémií. Dehydratace způsobená zvýšenými ztrátami moči, pocením a hladověním vyžaduje korekci pomocí krystaloidních roztoků, zatímco akutní deficit intravaskulárního objemu (hypovolémie) doprovázený sníženým srdečním výdejem může často vyžadovat použití koloidních roztoků, i když jejich použití je stále diskutováno.
Pro prevenci rozvoje hypervolémie je vhodné se při stanovení objemu infuzní terapie zaměřit na makrohemodynamické parametry oběhového systému a pečlivě udržovat adekvátní denní rovnováhu.
Koloidní infuzní přípravky včetně HES jsou indikovány k léčbě hypovolémie způsobené akutní ztrátou krve bez překročení maximálních denních dávek.

BIBLIOGRAFIE

1. „Pohotovostní lékařská péče“, ed. J.E. Tintinally, R. Kroma, E. Ruiz, Překlad z angličtiny Dr. med. Vědy V.I. Kandrora, MUDr M.V. Neverová, Dr. med. Sciences A.V. Suchková, Ph.D. A.V. Nizovoy, Yu.L. Amčenková; upravil Doktor lékařských věd V.T. Ivashkina, doktor lékařských věd P.G. Bryusova; Moskva "Medicína" 2011

2. Intenzivní terapie. Resuscitace. První pomoc: Učebnice / Ed. V.D. Malysheva. – M.: Medicína. – 2010.

3. A.A. Ragimov G. N. Shcherbakova Průvodce infuzní-transfuzní terapií - M: MAI, 2008

4. V. Hartig Moderní infuzní terapie. Parenterální výživa - M: Medicína,

5. O. B. Pavlov, V. M. Smirnov. Poruchy metabolismu voda-elektrolyt a acidobazického stavu. infuzní terapie. - Minsk, 2007

6. M.M.Gorn W.I.Heitz, P.L. Rovnováha voda-elektrolyt a acidobazická rovnováha. - Petrohrad: Něvský dialekt, 2011

7. „Základy anesteziologie a resuscitace“, editoval V.N. Kokhno. Tutorial. Novosibirsk Sibmedizdat. NSMU. 2012 435 stran.

8. Barykina N.V., Zaryanskaya V.G. Ošetřovatelství v chirurgii

B Studijní příručka. - Ed. 12. Řada "Střední odborné vzdělávání". Rostov na Donu, Phoenix, 2012.

9. „Základy anesteziologie a resuscitace“, editoval V.N. Kokhno. 2. vydání, přepracované a rozšířené. Tutorial. Novosibirsk Sibmedizdat. NSMU. 2010 526 stran

Ale podle názoru N. K. Permyakova (1985), který analyzoval různé traumatické komplikace léčby, se doba neodůvodněné lehkomyslnosti ve vztahu k tzv. „jednoduchým“ chirurgickým lékařským postupům nadměrně prodlužuje. Zdánlivá jednoduchost a možnost implementace v podmínkách nejzákladnějšího technického vybavení přispěla k vytvoření iluze, že tyto metody jsou obecně dostupné s nejskromnějšími technickými dovednostmi. V tomto ohledu je vhodné ještě jednou připomenout, že punkce lidských orgánů, dutin a různých cév je vždy spojena s rizikem různých komplikací.

Bohužel tento typ lékařského zásahu je plný nebezpečných komplikací, včetně smrti pacienta. Jedním z důležitých pravidel každé katetrizace je objektivizace kontroly konečného umístění katetru. K tomu použijte rentgenové kontrastní katétry nebo proveďte test s rentgenovým kontrastem.

Všechny v současnosti známé komplikace při punkci a katetrizaci cév lze rozdělit do dvou skupin: komplikace vzniklé při punkci a komplikace spojené s katetrizací a následným setrváním katétru v žíle.

Mezi příčiny komplikací spojených s porušením techniky punkce nebo katetrizace cév (tepny a žíly) lze zaznamenat následující:

nadměrné mechanické poškození krevních cév s krvácením;
mechanické poškození orgánů a anatomických struktur;
zavedení infuzních roztoků do perivaskulárního prostoru s nekrózou tkáně (nebo bez ní) a aseptickým zánětem;
zavedení nebo migrace cizích těles do krevních cév a srdce (například katétry a jejich fragmenty);
nesprávné zavedení katétru (například místo horní duté dutiny - do vnitřní jugulární žíly atd.).

Arteriální katetrizace se nejčastěji provádí při operacích srdce pomocí umělého oběhu. Nutnost opakovaného odběru krve ke stanovení napětí plynu a koncentrací elektrolytu slouží jako další indikace pro zavedení katétru do tepny.

Pro zajištění parenterální výživy a sledování centrálního žilního tlaku na vstupu duté žíly do pravé síně se nejčastěji zavádí centrální žilní katétr. V některých případech se podává k odsávání vzduchu a jiných embolií, k vytvoření dočasného transvenózního přístupu, podávání vaskulárně aktivních léků a infuzí, když pro to nejsou jiné možnosti (Reed A. N., Kanlan J. A. 1997).

A. N. Reed a J. A. Kaplan (1997) poskytují následující seznam komplikací během arteriální katetrizace:

snížení nebo zastavení průtoku krve;
oslabení pulsace distálních částí tepny;
cyanóza v distálních částech končetiny;
ztráta končetiny v důsledku okluze tepny (brachiální, axilární, femorální) trombóza katétru;
ischemie střev, nohou, dolních končetin při kanylaci umbilikální tepny;
embolie mozkových cév systémem karotické tepny při katetrizaci temporální tepny;
centrální embolus v důsledku použití zařízení, která vytvářejí vysokotlaké toky;
porušení krevní sraženiny vytvořené při opětovném zavedení jehly s horní částí katétru;
vzduchové bubliny;
poškození loketního nervu při katetrizaci ulnární tepny;
poškození jiných senzorických nervů;
krvácení v důsledku divergence připojení katetru;
nesprávné výsledky měření;

Z tohoto výčtu vyplývá, že komplikace jsou velmi různorodé. Za nejčastější komplikace autoři považují narušení průtoku krve v tepně buď při zavádění katétru, nebo po dekanylaci. Tato komplikace je založena na trombóze, arteriálním spasmu nebo selhání kolaterálního oběhu.

Punkce a katetrizace a. femoralis s následnou retrográdní katetrizací aorty se v klinické praxi využívá k provádění kontrapulzací u převážně levého srdečního selhání a také k různým dalším terapeutickým a diagnostickým výkonům.

V posledních letech se rozšířila punkce a katetrizace horní duté žíly přes subclavia cava (subclavia cavacatetrization). Analýza literatury a našich vlastních údajů o důsledcích použití této metody nám umožnila mezi příčinami různých komplikací punkce a katetrizace zdůraznit následující:

lékařova neznalost topografických a anatomických rysů nadklíčkových a podklíčkových oblastí;
traumatická punkce a katetrizace;
nedodržování pravidel pro provádění punkce a katetrizace;
porušení pravidel asepse a antisepse při punkci a katetrizaci, stejně jako při péči o katetr;
technické závady v činnosti katétru, včetně ponechání krve, proteinových přípravků a fyziologických roztoků v katétru;
nedostatečné připevnění katetru ke kůži;
dlouhodobá (více než 10 dní) přítomnost katétru v žíle.

L. K. Ageev a kol. (1982) analyzovali výsledky patoanatomických pitev 569 zemřelých, kteří během svého života podstoupili podklíčkovou kavatetrizaci. Povaha a frekvence komplikací, které se objevily, byly následující:

flebotrombóza a tromboflebitida (u 29,8 % pacientů);
sepse (u 1,93 % pacientů);
tromboembolie plicních tepen (u 1,76 % pacientů);
poškození podklíčkové tepny (0,53 % pacientů).

perforace katetru:

horní dutá žíla (0,53 % pacientů);
pravá síň (0,17 % pacientů);
poškození plic katetrem (0,53 % pacientů).

Navrhujeme následující základní klasifikaci komplikací punkce a katetrizace vena subclavia.

Klasifikace komplikací punkce a katetrizace podklíčkových neštovic. Komplikace punkce podklíčkové žíly:

Neúspěšná punkce;
Neplánovaná (náhodná) punkce blízkých orgánů a tkání, punkce nebo ruptura krevních cév: chybná punkce nebo dvojitá punkce podklíčkové tepny místo stejnojmenné žíly;
Ruptura podklíčkové žíly;
punkce pleury;
Poškození lymfatického kanálu s lymforeou;
Punkce průdušnice s rozvojem emfyzému krku, mediastina;
Punkční poškození štítné žlázy nebo brzlíku;
Poškození blízkých nervových kmenů a uzlů;
Poškození rekurentního nervu;
Poškození bráničního nervu;
Poškození horního hvězdicového ganglionu;
Poškození brachiálního plexu;
Punkce jícnu s následným rozvojem mediastinitidy;
Vnější krvácení, hematom;
Nasávání vzduchu a vzduchová embolie v okamžiku vyjmutí šíře z jehly 2. Komplikace katetrizace a následného setrvání katétru v žíle;
Chybná retrográdní katetrizace jugulárních žil vena subclavia opačné strany, jiných větví nebo periferní části v. subclavia, vena cava inferior;
Dirigent uniká do žíly a migruje do dutiny pravého srdce;
Náhodné odstranění (odstranění nebo ztráta) katétru.;
Paravenózní umístění katétru, podávání tekutin:
Otok okolních tkání a stlačení podklíčkové žíly;
Nekróza v místě paravazálního podání léku;
Katetrizace pleurální dutiny;
hydrothorax;
Přerušení cévní části katétru, vodiče (řezání nebo incize jehlou), s jeho migrací do dutiny srdce nebo plic;
Prokluz a migrace katétru do žíly a srdce;
Úplné ohnutí katétru v žíle;
Nodulace katétru ve tvaru osmičky v horní duté žíle;
Nasávání vzduchu se vzduchovou embolií v okamžiku vytažení šířky z jehly nebo když katétr není dostatečně „uzamčen“.
Trombotické komplikace;
Katetrizační trombóza s výskytem parakatetrizačního trombu;
Trombóza žíly, pravá strana srdce, spojená s poškozením konce katétru cévní stěny (endotel, endokard);
Otok podkoží v důsledku trombózy vena subclavia na soutoku hrudního lymfatického kanálu;
Tromboembolismus plicních cév;
Obliterace lumen žíly v důsledku organizace krevní sraženiny;
Traumatické poškození stěn krevních cév a srdce;
Perforace pěnové stěny, pravé síně a pravé komory koncem katétru;
perikardiální hemotamponáda;
Vnitřní krvácení;
Infekční a septické komplikace;
Infekce katetru v důsledku dlouhodobého pobytu v nádobě;
Lokální zánětlivé procesy (abscesy, flegmona, tromboflebitida);
mediastinitida;
katetrizační sepse;
Syndrom bolesti a oblasti srdce;
Jiné komplikace katetrizace.