Struktura přední břišní stěny je vrstva po vrstvě. Krevní zásobení, žilní a lymfatická drenáž, inervace břišních stěn, břišních orgánů a retroperitoneálního prostoru
Hranice: nad - žeberní oblouky a xiphoidní proces; dole - iliakální hřebeny, inguinální vazy, horní okraj symfýzy; vně - svislá čára spojující konec žebra XI s hřebenem kyčelní kosti.
Rozdělení do oblastí
Pro praktické účely je anterolaterální stěna břicha rozdělena na tři části pomocí dvou horizontálních linií (horní spojuje nejnižší body desátých žeber; dolní - oba přední trny kyčelní horní) na tři části: epigastrium, epigastrium. břicho a hypogastrium. Dvěma svislými liniemi probíhajícími podél vnějšího okraje přímých břišních svalů je každá ze tří částí rozdělena do tří oblastí: epigastrium zahrnuje epigastrické a dvě subkostální oblasti; děloha - pupeční, pravé a levé boční oblasti; hypogastrium - stydké, pravé a levé tříslo.
Projekce orgánů na přední stěně břišní:
2. Pravé podžebří - pravý lalok jater, žlučník, pravý ohyb tlustého střeva, horní pól pravé ledviny;
3. Levé hypochondrium - fundus žaludku, slezina, ocas slinivky břišní, levé ohyb tlustého střeva, horní pól levé ledviny;
4. Kraj pupeční - kličky tenkého střeva, příčný tračník, dolní horizontální a vzestupné části duodena, větší zakřivení žaludku, ledvinový hilum, močovody;
5. Pravá laterální oblast - vzestupný tračník, část kliček tenkého střeva, dolní pól pravé ledviny;
6. Pubická oblast - močový měchýř, dolní části močovodů, děloha, kličky tenkého střeva;
7. Pravá tříselná oblast - cékum, terminální ileum, apendix, pravý ureter;
8. Levá tříselná oblast - sigmoidální tračník, kličky tenkého střeva, levý ureter.
Topografie vrstvy po vrstvě:
1. Kůže je tenká, pohyblivá, snadno napnutá, pokrytá chloupky v oblasti stydké, stejně jako podél bílé linie břicha (u mužů).
2. Podkožní tuk je vyjádřen různě, někdy dosahuje tloušťky 10-15 cm.Obsahuje povrchové cévy a nervy.
V dolní části břicha jsou tepny, které jsou větvemi stehenní tepny:
Laterální kožní nervy jsou větve mezižeberních nervů, které propichují vnitřní a vnější šikmé svaly na úrovni přední axilární linie a dělí se na přední a zadní větve, které inervují kůži bočních úseků anterolaterální břišní stěny. Přední kožní nervy – koncové větve mezižeberního, iliohypogastrického a ilioingvinálního nervu, propichují pouzdro přímého břišního svalu a inervují kůži nepárových oblastí.
3. Povrchová fascie je tenká, v úrovni pupku je rozdělena na dvě vrstvy: povrchovou (přechází do stehna) a hlubokou (hustší, připojená k tříselnému vazu). Mezi vrstvami fascie je tuková tkáň a procházejí povrchové cévy a nervy.
4. Fascia propria – pokrývá vnější šikmý sval břicha.
5. Svaly anterolaterální stěny břišní jsou umístěny ve třech vrstvách.
Vnější šikmý sval břicha začíná od osmi spodních žeber a probíhá v široké vrstvě ve směru mediálně-dole, je připojen k hřebenu kyčelní kosti, je zasunut dovnitř ve formě žlábku a tvoří tříselný vaz , podílí se na tvorbě přední ploténky přímého břišního svalu a ve spojení s aponeurózou na opačné straně tvoří linea alba.
Vnitřní šikmý sval břicha začíná povrchovou vrstvou lumbodorsální aponeurózy, hřebenem kyčelního kloubu a bočními dvěma třetinami tříselného vazu a jde vějířovitě ve směru mediálně nadřazeném, blízko vnějšího okraje přímého svalu přechází v aponeurózu, která se nad pupkem podílí na tvorbě obou stěn břišních svalů přímé pochvy, pod pupkem - přední stěna, podél střední čáry - bílá čára břicha.
Příčný abdominis sval pochází z vnitřního povrchu šesti spodních žeber, hluboké vrstvy lumbodorsální aponeurózy, hřebene kyčelního a bočních dvou třetin tříselného vazu. Svalová vlákna probíhají příčně a přecházejí po zakřivené poloměsíčité (spigelovské) linii do aponeurózy, která se nad pupkem podílí na tvorbě zadní stěny přímé břišní pochvy, pod pupkem - přední stěna, podél střední čáry - bílá linie břicha.
Přímý břišní sval začíná od předního povrchu chrupavek žeber V, VI, VII a výběžku xiphoidního a je připojen k stydké kosti mezi symfýzou a tuberkulou. Podél svalu jsou 3-4 příčně probíhající šlachové můstky, těsně spojené s přední stěnou pochvy. Ve vlastní epigastrické a pupeční oblasti je přední stěna pochvy tvořena aponeurózou zevního šikmého a povrchovou vrstvou aponeurózy vnitřních šikmých svalů, zadní stěna je tvořena hlubokou vrstvou aponeurózy svalstva. vnitřní šikmý a aponeuróza příčných břišních svalů. Na rozhraní pupeční a stydké oblasti se zadní stěna pochvy odlomí a vytvoří obloukovitou linii, protože v oblasti stydké všechny tři aponeurózy procházejí před přímým svalem a tvoří pouze přední desku jeho pochvy. Zadní stěnu tvoří pouze příčná fascie.
Linea alba je vazivová ploténka mezi přímými svaly, vzniklá propletením šlachových vláken širokých břišních svalů. Šířka bílé čáry v horní části (v úrovni pupku) je 2-2,5 cm, pod ní se zužuje (až 2 mm), ale stává se silnější (3-4 mm). Mezi šlachovými vlákny linea alba, kde se objevují kýly, mohou být mezery.
Pupek vzniká po odpadnutí pupečníku a epitelizaci pupečního prstence a je reprezentován následujícími vrstvami – kůží, fibrózní jizvou, pupeční fascií a parietálním pobřišnicí.
Čtyři provazce pojivové tkáně se sbíhají na okrajích pupečního prstence na vnitřní straně přední stěny břicha:
Horní provazec je přerostlá pupeční žíla plodu, směřující k játrům (u dospělého tvoří kulaté vazivo jater);
Tři spodní provazce představují zanedbaný močový kanál a dvě obliterované pupeční tepny. Pupeční prstenec může být místem pupeční kýly.
6. Transverzální fascie je konvenčně rozlišovaná část intraabdominální fascie.
7. Preperitoneální tkáň odděluje příčnou fascii od pobřišnice, v důsledku čehož se peritoneální vak snadno odlupuje od spodních vrstev.
Obsahuje hluboké tepny a žíly:
Horní žaludeční tepna je pokračováním a. thoracica interna, směřuje dolů, proniká do pochvy přímého břišního svalu, prochází za svalem a v oblasti pupku se spojuje se stejnojmennou tepnou inferior;
Dolní epigastrická tepna je větev zevní kyčelní tepny, probíhající vzhůru mezi příčnou fascií a parietálním pobřišnicí a vstupuje do pochvy přímého břišního svalu;
Hluboká cirkumflexní ilická tepna je větví zevní ilické tepny a paralelně s tříselným vazem ve tkáni mezi peritoneem a transverzální fascií směřuje k hřebenu kyčelnímu;
Pět dolních mezižeberních tepen, vycházejících z hrudní aorty, prochází mezi vnitřními šikmými a příčnými břišními svaly;
Mezi těmito svaly jsou umístěny čtyři bederní tepny.
Hluboké žíly anterolaterální stěny břišní (vv. epigas - tricae superiores et inferiores, vv. intercostales a vv. lumbales) provázejí (někdy i dvě) stejnojmenné tepny. Lumbální žíly jsou zdrojem azygos a polocikánských žil.
8. Parietální pobřišnice v dolních částech anterolaterální břišní stěny pokrývá anatomické útvary, tvoří záhyby a jamky.
Peritoneální záhyby:
1. Střední pupeční rýha - probíhá od horní části močového měchýře k pupku nad zarostlým močovodem;
2. Mediální umbilikální záhyb (párový) - probíhá od laterálních stěn močového měchýře k pupku nad obliterovanými pupečními tepnami;
3. Boční pupeční záhyb (párový) - jde nad dolní epigastrické tepny a žíly.
Mezi záhyby pobřišnice jsou jamky:
1. Supravesikální jamky - mezi středním a mediálním pupečním záhybem;
2. Mediální tříselné jamky - mezi mediálním a laterálním záhybem;
3. Laterální inguinální jamky - mimo laterální pupeční záhyby. Pod tříselným vazem je femorální jamka, která vyčnívá na femorální prstenec.
Tyto jamky jsou slabými místy anterolaterální břišní stěny a jsou důležité při výskytu kýly.
Inguinální kanál
Tříselný kanál se nachází ve spodní části oblasti třísel - v tříselném trojúhelníku, jehož strany jsou:
1. Nahoře - vodorovná čára vedená od hranice vnější a střední třetiny tříselného vazu;
2. Mediálně - zevní okraj přímého břišního svalu;
3. Dole je tříselný vaz.
V tříselném kanálu jsou dva otvory neboli prstence a čtyři stěny.
Otvory tříselného kanálu:
1. Povrchový tříselný prstenec tvoří rozbíhající se mediální a laterální nohy aponeurózy zevního šikmého břišního svalu, upevněné interpedunkulárními vlákny, zaoblujícími mezeru mezi nohama do prstence;
2. Hluboký tříselný prstenec je tvořen příčnou fascií a představuje její trychtýřovitou retrakci při přechodu z přední břišní stěny k elementům semenného provazce (kulaté vazivo dělohy); Odpovídá laterální inguinální jámě na straně břišní dutiny.
Stěny tříselného kanálu:
1. Přední - aponeuróza zevního šikmého břišního svalu;
2. Zadní - příčná fascie;
3. Horní - převislé okraje vnitřních šikmých a příčných svalů;
4. Dolní - tříselný vaz.
Prostor mezi horní a spodní stěnou inguinálního kanálu se nazývá inguinální mezera.
Obsah tříselného kanálu:
1. Spermatický provazec (u mužů) nebo kulaté vazivo dělohy (u žen);
2. Ilioingvinální nerv;
3. Genitální větev femorálně-genitálního nervu.
Femorální kanál
Femorální kanál se tvoří při tvorbě femorální kýly (když herniální vak vystupuje z břišní dutiny v oblasti femorální jamky, mezi povrchovou a hlubokou vrstvou vlastní fascie a vystupuje pod kůží stehna přes oválnou jamku).
Otvory femorálních kanálků:
1. Vnitřní otvor odpovídá femorálnímu prstenci, který je omezen:
Vpředu - inguinální vaz;
Zezadu - vazivový vaz;
Mediálně - lakunární vaz;
Laterálně - femorální žíla;
2. Vnější otvor je podkožní štěrbina (oválná jamka dostává toto jméno po prasknutí etmoidní fascie).
Stěny femorálního kanálu:
1. Přední - povrchová vrstva vlastní fascie stehna (v tomto místě se nazývá horní roh falciformního okraje);
2. Zadní - hluboká vrstva vlastní fascie stehna (v tomto místě se nazývá petineální fascie);
3. Laterální - pouzdro femorální žíly.
Vlastnosti anterolaterální břišní stěny u novorozenců a dětí
U kojenců má břicho tvar kužele, přičemž úzká část směřuje dolů. Přední břišní stěna v kojeneckém věku vystupuje dopředu a poněkud se propadá, což souvisí s nedostatečným rozvojem svalů a aponeuróz. Později, když dítě začíná chodit, se zvýšeným svalovým tonusem boule postupně mizí.
Kůže břicha u dětí je citlivá, podkožního tuku je relativně hodně, zejména v suprapubické a tříselné oblasti, kde jeho tloušťka může dosahovat 1,0-1,5 cm.Povrchová fascie je velmi tenká a má jednu vrstvu i při nadváze a fyzicky vyvinuté děti. Svalstvo břišní stěny u dětí do jednoho roku je špatně vyvinuté, aponeurózy jsou jemné a poměrně široké. Jak dítě roste, dochází k diferenciaci svalů, aponeurotická část se postupně zmenšuje a ztlušťuje. Mezi Spigeliánskou linií a laterální hranou přímých břišních svalů, od žeberního oblouku až po Pupartův vaz, se na obě strany táhnou aponeurotické pruhy široké 0,5-2,5 cm.Tyto oblasti břišní stěny jsou nejslabší u malých dětí a mohou sloužit jako místa pro tvorbu kýlních výběžků ( kýla Spigelian line). Pochva přímého břišního svalu je málo vyvinutá, zejména jeho zadní stěna.
Linea alba u kojenců je poměrně široká a tenká. Dolů od pupečního prstence se postupně zužuje a přechází ve velmi úzký pruh. V jeho horní části, v blízkosti pupku, jsou často pozorovány ztenčené oblasti, ve kterých se mezi aponeurotickými vlákny nacházejí defekty ve formě protáhlých úzkých štěrbin. Některými z nich procházejí neurovaskulární svazky. Často jsou vstupní branou k kýlám bílé linie břicha. Příčná fascie a parietální peritoneum u malých dětí jsou ve vzájemném těsném kontaktu, protože preperitoneální tuková tkáň není exprimována. Začíná se tvořit po dvou letech života a jeho množství se zvyšuje s věkem, zvláště prudce v období puberty.
Vnitřní povrch přední břišní stěny u malých dětí vypadá hladší než u dospělých. Supravezikální jamka téměř chybí. V postranních pupečníkově-vezikálních záhybech zůstávají pupeční tepny ještě nějakou dobu po narození průchodné. Cévy umístěné ve vrstvách přední břišní stěny u malých dětí jsou velmi elastické, snadno se hroutí a při řezání málo krvácejí.
Po odpadnutí pupeční šňůry (5-7 dní po porodu) se na jejím místě v důsledku splynutí kůže s okrajem pupečního prstence a parietální vrstvou pobřišnice vytvoří „pupek“, který je zatažená jizva pojivové tkáně. Současně s tvorbou pupku se uzavírá pupeční prstenec. Nejhustší je její spodní půlkruh, kde končí tři provazce pojivové tkáně, odpovídající obliterovaným pupečním tepnám a močovému vývodu.
Ten se během prvních týdnů života dítěte spolu s Wartonovým želé, které je pokrývá, promění v hustou jizevnatou tkáň a splynutím se spodním okrajem pupečního prstence poskytuje jeho pevnost v tahu.Horní polovina prstenu je slabší a může sloužit jako místo pro vznik kýly, neboť tudy prochází pupeční žíla tenkostěnná membrána, pokrytá pouze tenkou vrstvou pojiva a pupeční fascií. Pupeční fascie u novorozenců někdy nedosahuje až k hornímu okraji pupečního prstence a vytváří anatomický předpoklad pro vznik kýlního otvoru. U ročních dětí fascie zcela nebo částečně pokrývá oblast pupku.
U malých dětí je tříselný kanál krátký a široký a směr je téměř rovný - zepředu dozadu. Jak dítě roste, jak se zvětšuje vzdálenost mezi křídly kyčelní kosti, průběh kanálu se stává šikmým a jeho délka se zvětšuje. Tříselný kanál u novorozenců a často u dětí prvního roku života je zevnitř vystlán serózní membránou nesrostlého poševního výběžku pobřišnice.
Břišní stěna je rozdělena na anterolaterální a zadní část. Anterolaterální úsek je shora ohraničen žeberním obloukem, dole tříselnými záhyby a po stranách střední axilární linií. Dvěma vodorovnými čarami procházejícími spodními body desátých žeber a předními horními kyčelními trny je tato část břišní stěny rozdělena do tří oblastí: epigastrická, celiakální a hypogastrická. Každá z těchto oblastí je rozdělena dvěma svislými čarami odpovídajícími vnějším okrajům přímých břišních svalů na další tři oblasti (obr. 1).
Anatomicky se anterolaterální stěna břišní skládá ze tří vrstev. Povrchová vrstva zahrnuje kůži, podkoží a povrchovou fascii. Střední, svalová vrstva ve střední části se skládá z přímých a pyramidálních břišních svalů, v boční části - ze dvou šikmých (vnějších a vnitřních) a příčných svalů (obr. 2). Tyto svaly spolu s torako-abdominální bariérou, pánevní bránicí a svaly zadní břišní stěny tvoří břišní lis, jehož hlavní funkcí je držet břišní orgány v určité poloze. Kromě toho kontrakce břišních svalů zajišťuje močení, defekaci a porod; tyto svaly se podílejí na dýchání, dávivých pohybech atd. Šikmé a příčné břišní svaly vpředu přecházejí v aponeurózy, které tvoří pouzdro přímého břišního svalu a podél střední čáry se spojuje bílá linie břicha. Místo, kde svalové snopce příčného svalu přecházejí ve snopce šlachové, je konvexní vnější linie nazývaná lunate. Zadní stěna přímého pouzdra končí pod pupkem obloukovitě.
Hluboká vrstva anterolaterální břišní stěny je tvořena transverzální fascií, preperitoneální tkání a. Zbytek močového vývodu (urachus), obliterované pupeční cévy i dolní epigastrické cévy procházející tloušťkou tkáně tvoří na pobřišnici záhyby, mezi kterými se objevují prohlubně nebo jamky, které mají velký význam v patogenezi. kýl inguinální oblasti. Neméně důležité v patogenezi kýl mají linea alba a (viz).
Rýže. 1. Oblasti břicha (schéma): 1 - levé hypochondrium; 2 - levá strana; 3 - levé ilické; 4 - suprapubická; 5 - pravá ilioingvinální; 6 -; 7 - pravá strana; 8 - epigastrické vlastní; 9 - pravé hypochondrium.
Rýže. 2. Břišní svaly: 1 - přední stěna přímé břišní pochvy; 2 - přímý sval břišní; 3 - propojka šlach; 4 - vnitřní šikmý břišní sval; 5 - vnější šikmý břišní sval; b - pyramidální sval; 7 - příčný; 8 - oblouková čára; 9 - semilunární linie; 10 - příčný břišní sval; 11 - bílá linie břicha. Zadní část břišní stěny tvoří dolní hrudní a bederní část páteře s přilehlými ventrálně umístěnými svaly - quadratus a iliopsoas a dorzálně uloženými - m. extensor a m. latissimus dorsi.
Krevní zásobení břišní stěny se provádí větvemi interkostálních, bederních a femorálních tepen, inervace větvemi mezižeberních nervů VII-XII, iliohypogastrických a ilioinguinálních. Lymfatická drenáž z integumentu anterolaterální stěny břišní směřuje do axilárních lymfatických uzlin (z horní poloviny břicha), do tříselných lymfatických uzlin (z dolní poloviny břicha), do mezižeberní, bederní a kyčelní lymfatické lymfatické uzliny. uzliny (z hlubokých vrstev břišní stěny).
ZÁKLADNÍ KÝLY
I. Hastinger, V. Husák, F. Köckerling,
I. Horntrich, S. Schwanitz
S 202 figurkami (16 barevných) a 8 tabulkami
MUNTSEKH, KITIS Hannover - Doněck - Chotěbuz
Obecná informace
O kýly břišní stěny
S její chirurgickou anatomií
Kýla břišní stěny je onemocnění, při kterém se protruze útrob, krytá parietální vrstvou pobřišnice, vyskytuje v oblastech nechráněných svaly nebo jimi překrytých, ale s menším počtem vrstev („slabá“ místa).
Uvolnění vnitřních orgánů nepokrytých pobřišnicí se v případě poškozené kůže nazývá prolaps nebo eventrace.
Mezi „slabé“ oblasti patří například: inguinální prostor, mediální třetina cévní lakuny, pupeční oblast, linea alba, semilunární (spigelovská) linie, jamka nebo fisura v xiphoidním výběžku hrudní kosti a další (obr. 1.1).
Výběžky, které zde vznikají, se nazývají inguinální, femorální, pupeční, linea alba, spihelian a xiphoidní výběžkové vnější kýly. Poslední dva typy kýl jsou podle různých autorů pozorovány v 0,12-5,2 % případů (Krymov A. 1950; Voskresensky N., Gorelik S. 1965).
Kýly se také dělí na vrozené a získané. Ty druhé jsou traumatické, patologické a umělé. Traumatické kýly vznikají po poraněních břišní stěny.
Patří sem i pooperační a recidivující kýly. Patologické kýly se tvoří, když
poškození celistvosti jednotlivých vrstev břišní stěny v důsledku různých onemocnění.
Kýly se rozlišují na kompletní a neúplné, redukovatelné a neredukovatelné, komplikované a nekomplikované.
Nejzávažnější komplikací je uškrcení vnitřností v oblasti kýlního otvoru. V tomto případě mohou být orgány životaschopné nebo s nevratnými patologickými změnami, stejně jako s flegmonózním procesem v oblasti herniálního výběžku.
Při vzniku kýl hraje primární roli faktor zvýšeného nitrobřišního tlaku (funkční předpoklad) a přítomnost „slabého“ místa (bezsvalová oblast) větší než průměrné velikosti (anatomický předpoklad). Tvorba kýly je možná pouze při současné kombinaci výše uvedených předpokladů.
Faktory, které zvyšují nitrobřišní tlak, mohou být: častý pláč v kojeneckém a dětském věku; vyčerpávající kašel; zácpa, průjem; různé nemoci, které ztěžují močení; těžká fyzická práce; časté zvracení; hra na dechové nástroje; opakované těžké porody apod.
Tvorba kýly tedy může být způsobena místními a obecnými důvody.
Posledně jmenované lze rozdělit na predisponující a produkující. Predisponujícími faktory jsou dědičnost, věk, pohlaví, stupeň tučnosti, tělesný typ, nedostatečná tělesná výchova atp.
Mezi vyvolávající příčiny patří zvýšený intraabdominální tlak a oslabení břišní stěny. Místní příčiny jsou způsobeny zvláštnostmi anatomické struktury oblasti, kde se kýla vytvořila.
Mezi místní predisponující příčiny je třeba poznamenat: neinfekce processus vaginalis pobřišnice, slabost zadní stěny a hluboké otevření tříselného kanálu atd.
Pochopení výše uvedených ustanovení a chirurgická léčba kýly jsou spojeny se znalostí topografické anatomie přední břišní stěny. Této problematice bylo věnováno mnoho studií (Fruchaud H., 1956; Lanz T. von, Wachsmuth W, 1972; Spaw A.T., Ennis B.W., SpawLR, 1991; Loeweneck H., Feifel G., 1993; Sobotta J., Becher H., 1993; Mameren H.V., Go P.M., 1994; Annibali Ft., 1995).
Proto považujeme za nutné pozastavit se pouze u základních, prakticky důležitých detailů chirurgické anatomie uvažované oblasti.
Vrstvy přední břišní stěny
Vrstvy přední břišní stěny jsou: kůže, podkožní tuk, povrchová a vnitřní fascie, svaly, transverzální fascie, preperitoneální tkáň, parietální peritoneum.
Kůže v oblasti pupku je pevně srostlá s pupečním prstencem a jizvou, která je zbytkem pupečníku.
Povrchová fascie se skládá ze dvou vrstev.
Povrchový list přechází na stehno, aniž by se připojoval k tříselnému vazu. Hluboká vrstva (Thomsonova destička) je lépe vyjádřena v hypogastrické oblasti a obsahuje více vláknitých vláken.
Hluboký list je připojen k tříselnému (pupartovému) vazu, s čímž je nutné počítat při operaci tříselné kýly.
Při aplikaci stehů na podkožní tkáň je třeba uchopit hlubokou vrstvu fascie jako podpůrnou anatomickou tkáň.
Vlastní břišní fascie pokrývá zevní šikmý sval, jeho aponeurózu, přední stěnu přímého pouzdra a je připojena k tříselnému vazu.
Je anatomickou překážkou pro sestup tříselné kýly pod Pupartovo vazivo a také neumožňuje posun femorální kýly nahoru.
Dobře ohraničený list fascia propria u dětí a žen je někdy mylně považován za aponeurózu zevního šikmého břišního svalu.
Plavidla přední stěna břišní tvoří povrchové a hluboké sítě, mají podélný a příčný směr (obr. 1.2).
Povrchový podélný systém je tvořen: a. epigastrica superficialis, vychází z a. femoralis a povrchových větví a. epigastrica superior, z vnitřní mléčné tepny.
Povrchová epigastrická tepna protíná vpředu tříselné vazivo na hranici jeho vnitřní a střední třetiny a směřuje do pupku, kde anastomózuje s povrchovou a hlubokou větví a. epigastricus superior a také s a. epigastrica inferior, z hluboké sítě.
Rýže. 1.1."Slabá" místa přední břišní stěny
1 - tříselný prostor; 2 - mediální třetina vaskulární lakuny a vnější prstenec femorálního kanálu; 3 - oblast pupku; 4 - bílá linie břicha; 5 - semilunární (spigeliánská) linie
Rýže. 1.2. Krevní cévy a nervy povrchové vrstvy přední břišní stěny (podle Voylenko V.N. et al.)
1 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. mezižeberní; 2 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricus; 3 - a. et v. pudenda externa; 4 - v. femoralis; 5 - a. et v. epigastrica superficialis; 6 - rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 - v. torakoepigastrica
Rýže. 1.3. Svaly přední stěny břišní. Vlevo byla částečně odstraněna přední poševní stěna m. recti abdominis a pyramidální sval je obnažený (podle Voylenka V.N. et al.)
1 - m. obliquus externus abdominis; 2 - t. rectus abdominis; 3 - intersectio tendinea; 4 - aponeuróza m. obliqui externi abdominis; 5 - m. pyramidalis; 6 - funiculus spermaticus; 7 - n. ilioinguinalis; 8 - n. iliogipogastricus; 9 - přední stěna pochvy m. přímé břišní svaly; 10 - nn. intercostales
Rýže. 1.4. Přední břišní stěna. Na pravé straně je odstraněn m. obliquus externus abdominis a částečně byla excidována pochva m.. přímé břišní svaly; vlevo je obnažena m. transversus abdominis a zadní stěna pochvy. přímé břišní svaly (podle Voylenka V.N. et al.)
1 - a. et v. epigastrica superior; 2 - zadní stěna pochvy m. přímé břišní svaly; 3 - aa., vv. et nn. mezižeberní; 4 - m. transversus abdominis; 5 - n. iliogipogastricus; 6 - linea arcuata; 7 - a. et v. epigastrica inferior; 8 - m. přímý břišní sval; 9 - n. ilioinguinalis; 10 - m. obliquus internus abdominis; 11 - aponeuróza t. obliqui interni abdominis; 12 - přední a zadní stěna pochvy m. přímé břišní svaly
Systém příčného povrchového krevního zásobení zahrnuje: povrchové větve šesti dolních mezižeberních a čtyř bederních tepen, a. cir-cumflexa ilium superficialis, a.pudenda externa.
Povrchová tepna obklopující kyčelní kloub probíhá nahoru a ven k přední horní kyčelní páteři. Zevní pudendální tepna jde do zevního genitálu a rozvětvuje se do samostatných větví v místě připojení Pupartova vazu k pubickému tuberkulu.
Hluboké prokrvení břišní stěny: podélné - hluboké větve a. epigastrica superior a a. epi-gastrica inferior - leží za přímým svalem (nejprve na zadní stěně jeho pochvy, poté na zadní ploše samotného svalu nebo v jeho tloušťce).
Příčný hluboký systém - hluboké větve šesti dolních mezižeberních a čtyř bederních tepen (umístěných mezi vnitřními šikmými a příčnými svaly), a. circumflexa ilium profunda, z a. iliaca externa, leží s a. il. epigastrica inferior v preperitoneálním tuku mezi transverzální fascií a peritoneem.
Venózní odtok se provádí stejnojmennými žilami, které zajišťují spojení mezi axilárním a femorálním žilním systémem a tvoří rozsáhlé kava-kavální anastomózy. Kromě toho žilní síť přední stěny břišní v oblasti pupku anastomózuje s vv. pa-raumbilicales, umístěný v kulatém vazu jater; V důsledku toho se vytvoří spojení mezi portálovým systémem a dutou žilou (portokavální anastomózy).
Lymfatické cévy Lymfa je odváděna z horní poloviny břišní stěny do axilární a z dolní poloviny do tříselných lymfatických uzlin. Přicházejí
podél průběhu horních a dolních epigastrických tepen. První tok do předních mezižeberních uzlin doprovázející a. thoracica interna, druhá - do lymfatických uzlin, které se nacházejí podél vnější ilické tepny.
Inervace Povrchová vrstva přední břišní stěny je nesena větvemi šesti dolních mezižeberních nervů (procházejících mezi vnitřními šikmými a příčnými svaly), jakož i větvemi iliohypogastrických a ilioinguinálních nervů. Ten inervuje kůži ve stydké oblasti a p. iliohypogastricus - v oblasti vnějšího otvoru tříselného kanálu (Mandelkow H., Loeweneck H., 1988) (obr. 1.2, 1.3).
Hranice: nahoře – žeberní oblouky a xiphoidní proces; dole – kyčelní hřebeny, tříselné vazy, horní okraj symfýzy; vně - svislá čára spojující konec žebra XI s hřebenem kyčelní kosti.
Rozdělení do oblastí
Pro praktické účely je anterolaterální stěna břicha rozdělena na tři části pomocí dvou horizontálních linií (horní spojuje nejnižší body desátých žeber; dolní – oba přední trny kyčelní horní) na tři části: epigastrium, linii břicho a hypogastrium. Dvěma svislými liniemi probíhajícími podél vnějšího okraje přímých břišních svalů je každá ze tří částí rozdělena do tří oblastí: epigastrium zahrnuje epigastrické a dvě subkostální oblasti; děloha - pupeční, pravé a levé boční oblasti; hypogastrium - stydké, pravé a levé tříslo.
Projekce orgánů na přední stěnu břišní
1. epigastrická oblast- žaludek, levý lalok jater, slinivka, dvanáctník;
2. pravé hypochondrium- pravý lalok jater, žlučník, pravá flexura tlustého střeva, horní pól pravé ledviny;
3. levé hypochondrium- fundus žaludku, slezina, ocas slinivky břišní, levá flexura tlustého střeva, horní pól levé ledviny;
4. oblast pupeční- kličky tenkého střeva, příčný tračník, dolní horizontální a vzestupné části duodena, větší zakřivení žaludku, renální hilum, močovody;
5. oblast pravé strany- vzestupný tračník, část kliček tenkého střeva, dolní pól pravé ledviny;
6. stydká oblast- močový měchýř, spodní části močovodů, děloha, kličky tenkého střeva;
7. oblast pravého třísla- slepé střevo, terminální ileum, slepé střevo, pravý ureter;
8. oblast levého třísla- esovité tlusté střevo, kličky tenkého střeva, levý močovod.
Topografie vrstvy po vrstvě
1. Kůže– tenké, pohyblivé, snadno natahovatelné, pokryté ochlupením v oblasti ohanbí a také podél bílé linie břicha (u mužů).
2. Podkožní tuk vyjádřeno různě, někdy dosahuje tloušťky 10–15 cm.Obsahuje povrchové cévy a nervy. V dolní části břicha jsou tepny, které jsou větvemi stehenní tepny:
* povrchová epigastrická tepna – jde do pupku;
* povrchová tepna, circumflex ilium - jde do hřebene kyčelního;
* zevní genitální tepna – jde do zevního genitálu.
Uvedené tepny doprovázejí stejnojmenné žíly, které ústí do vena femoralis.
V horních částech břicha mezi povrchové cévy patří: torakoepigastrická tepna, laterální hrudní tepna, přední větve mezižeberních a bederních tepen a torakoepigastrické žíly.
Povrchové žíly tvoří v oblasti pupku hustou síť. Prostřednictvím torakoepigastrických žil, které ústí do axilární žíly, a povrchové epigastrické žíly, která ústí do vena femoralis, se provádějí anastomózy mezi systémy horní a dolní duté žíly. Žíly přední stěny břišní přes vv. paraumbilicales, nacházející se v okrouhlém vazu jater a vtékající do portální žíly, tvoří portokavální anastomózy.
Laterální kožní nervy jsou větve mezižeberních nervů, které prorážejí vnitřní a vnější šikmé svaly na úrovni přední axilární linie a dělí se na přední a zadní větve, které inervují kůži laterálních úseků anterolaterální břišní stěny. Přední kožní nervy, koncové větve mezižeberního, iliohypogastrického a ilioingvinálního nervu, propichují pouzdro přímého břišního svalu a inervují kůži nepárových oblastí.
3. Povrchová fascie tenký, na úrovni pupku je rozdělen na dvě vrstvy: povrchní (přechází do stehna) a hluboká (hustší, připojená k tříselnému vazu). Mezi vrstvami fascie je tuková tkáň a procházejí povrchové cévy a nervy.
4. Vlastní fascie- kryje zevní šikmý sval břišní.
5. Svaly Anterolaterální stěna břišní se nachází ve třech vrstvách.
* Vnější šikmý sval Břicho začíná od osmi spodních žeber a probíhá v široké vrstvě mediálně-dolním směrem, připojuje se k hřebenu kyčelního kloubu, otáčí se dovnitř ve formě rýhy, tvoří tříselné vazivo, podílí se na tvorbě přední ploténku přímého břišního svalu a srostlá s aponeurózou opačné strany tvoří linea alba.
* Vnitřní šikmý sval břicho začíná od povrchové vrstvy lumbodorsální aponeurózy, hřebene kyčelního a laterálních dvou třetin tříselného vazu a jde vějířovitě ve směru mediálně-superior, u vnějšího okraje přímého svalu přechází v aponeurózu , která se nad pupkem podílí na tvorbě obou stěn přímého pouzdra, pod pupkem - přední stěna, podél střední čáry - bílá čára břicha.
* Příčný břišní sval začíná od vnitřního povrchu šesti spodních žeber, hluboké vrstvy lumbodorsální aponeurózy, hřebene kyčelního a laterálních dvou třetin tříselného vazu. Svalová vlákna probíhají příčně a přecházejí po zakřivené poloměsíčité (spigelovské) linii do aponeurózy, která se nad pupkem podílí na tvorbě zadní stěny přímé břišní pochvy, pod pupkem - přední stěna, podél střední čáry - bílá linie břicha.
* Přímý břišní sval začíná od předního povrchu chrupavek žeber V, VI, VII a výběžku xiphoidního a připojuje se k stydké kosti mezi symfýzou a tuberkulou. Podél svalu jsou 3–4 příčně probíhající šlachové můstky, těsně spojené s přední stěnou pochvy. Ve vlastní epigastrické a pupeční oblasti je přední stěna pochvy tvořena aponeurózou zevního šikmého a povrchovou vrstvou aponeurózy vnitřních šikmých svalů, zadní stěna je tvořena hlubokou vrstvou aponeurózy svalstva. vnitřní šikmý a aponeuróza příčných břišních svalů. Na rozhraní pupeční a stydké oblasti se zadní stěna pochvy odlomí a vytvoří obloukovitou linii, protože v oblasti stydké všechny tři aponeurózy procházejí před přímým svalem a tvoří pouze přední desku jeho pochvy. Zadní stěnu tvoří pouze příčná fascie.
* Linea alba Jedná se o vazivovou ploténku mezi přímými svaly, která vzniká propletením šlachových vláken širokých břišních svalů. Šířka bílé čáry v horní části (v úrovni pupku) je 2-2,5 cm, pod ní se zužuje (až 2 mm), ale stává se silnější (3-4 mm). Mezi šlachovými vlákny linea alba, kde se objevují kýly, mohou být mezery.
* Pupek vzniká po odpadnutí pupečníku a epitelizaci pupečního prstence a je reprezentován následujícími vrstvami - kůží, vazivovou jizvou, pupeční fascií a parietálním pobřišnicí. Čtyři provazce pojivové tkáně se sbíhají na okrajích pupečního prstence na vnitřní straně přední stěny břicha:
– horní provazec – přerostlá pupeční žíla plodu, směřující do jater (u dospělého tvoří kulaté vazivo jater);
– tři spodní provazce představují zanedbaný močový kanál a dvě obliterované pupeční tepny. Pupeční prstenec může být místem pupeční kýly.
6. Transversalis fascia je podmíněně přidělená část intraabdominální fascie.
7. Preperitoneální tkáň odděluje příčnou fascii od pobřišnice, v důsledku čehož se pobřišniční vak snadno odlupuje od podkladových vrstev. Obsahuje hluboké tepny a žíly:
* horní žaludeční tepna je pokračováním vnitřní prsní tepny, směřuje dolů, proniká do pochvy přímého břišního svalu, prochází za svalem a v oblasti pupku se spojuje se stejnojmennou tepnou inferior;
* dolní epigastrická tepna je větev zevní ilické tepny, probíhající vzhůru mezi příčnou fascií a parietálním pobřišnicí, vstupuje do pouzdra přímého břišního svalu;
* arteria circumflex ilium, je větev zevní ilické tepny a rovnoběžně s tříselným vazem ve tkáni mezi peritoneem a příčnou fascií směřuje k hřebenu kyčelní kosti;
* pět dolních mezižeberních tepen, vycházející z hrudní části aorty, jdou mezi vnitřní šikmé a příčné břišní svaly;
* čtyři bederní tepny umístěné mezi těmito svaly.
Hluboké žíly anterolaterální stěny břišní (vv. epigastricae superiores et inferiores, vv. intercostales a vv. lumbales) provázejí (někdy i dvě) tepny stejného jména. Lumbální žíly jsou zdrojem azygos a polocikánských žil.
8. Parietální pobřišnice v dolních částech anterolaterální stěny břicha pokrývá anatomické útvary, tvoří záhyby a jamky.
Peritoneální záhyby:
1. střední pupeční záhyb- jde od horní části močového měchýře k pupku nad zarostlým močovodem;
2. mediální umbilikální záhyb (párový)– jde od bočních stěn močového měchýře k pupku nad obliterovanými umbilikálními tepnami;
3. laterální pupeční záhyb (párový)- jde nad dolní epigastrické tepny a žíly.
Mezi záhyby pobřišnice jsou jamky:
1. supravezikální jamky– mezi středním a mediálním pupečním záhybem;
2. mediální tříselná jáma– mezi mediálními a laterálními záhyby;
3. laterální tříselná jamka– mimo postranní pupeční záhyby. Pod tříselným vazem je femorální jamka, která vyčnívá na femorální prstenec.
Tyto jamky jsou slabými místy anterolaterální břišní stěny a jsou důležité při výskytu kýly.
Normální anatomie přední břišní stěny
Přední břišní stěna člověka plní velmi důležité funkce:
- Podpora břišních orgánů;
- Odolnost vůči kolísání intraabdominálního tlaku;
- Účast na pohybech trupu, ramene a pánevního pletence;
- Udržování polohy těla;
- Také břišní svaly jsou zapojeny do procesu močení a defekace;
Lidská břišní stěna je vícevrstvá struktura, která zahrnuje kůži, podkožní tuk, svaly a tenké vrstvy pojivové tkáně, které je oddělují (fascie). Břišní svaly mají šlachy, které se spojují uprostřed břicha a tvoří linea alba, spojenou šlachu břišního svalu (aponeuróza).
Kůže je úplně první vrstvou přední břišní stěny. Vlastnosti kůže přímo závisí na počtu let, genetice a životním stylu pacienta. Pacienti, kteří přijdou k chirurgovi na plastiku břicha, mají nataženou a nepružnou kůži.
Tuková tkáň představuje další vrstvu, ležící přímo pod kůží. Tloušťka tukové vrstvy je u všech lidí různá. Průměrná tloušťka tukové tkáně je 2-5 cm, ale může být mnohem tenčí nebo silnější. Tuková tkáň se skládá ze dvou vrstev:
- povrchová vrstva
- hluboká vrstva.
Mezi povrchovou a hlubokou vrstvou se nachází tenká destička pojivové tkáně – povrchová fascie.
Povrchová vrstva je prokrvena lépe než hluboká a vyznačuje se hustým typem tuku.
Za vrstvou tukové tkáně jsou břišní svaly. Vertikální přímé svaly probíhají po obou stranách břicha.
Existuje několik forem přímých svalů a linea alba.
 |  |
1 forma - v oblasti pupku;
První forma bílé čáry je nejběžnější. Je vlastní polovině mužů a 3/4 žen.
2 forma - nad pupkem;
Vyskytuje se u 1/3 mužů a velmi vzácně u žen s mužským tvarem břicha.
3 forma - pod pupkem
Tato forma je poměrně vzácná a je charakteristická pouze pro něžné pohlaví.
4 forma – tvar připomíná úzkou, rovnoměrnou stuhu, která se zužuje v hypogastriu.
Typ 4 bílé čáry je typický pro válcovité břicho a vyskytuje se u 15–16 % mužů a žen.
U žen se během těhotenství přímé břišní svaly rozcházejí, aby se plod cítil pohodlně. Stupeň divergence přímých břišních svalů je u každého jiný a závisí na fyzické zdatnosti ženy.
Zpravidla se po porodu stahují přímé břišní svaly a začnou se sbíhat zpět do středu. Ne každý se ale dostane do původního stavu, což vede k diastáze (divergenci) přímých břišních svalů.
Kromě přímých svalů zahrnuje svalová aponeurotická vrstva přední břišní stěny:
6 širokých bočních břišních svalů
Patří mezi ně pravé a levé vnější šikmé svaly, vnitřní šikmé svaly a příčné svaly,
Svalové šlachy (aponeurózy).
Všechny tyto svaly jsou spolu úzce spojeny, sdílejí stejné nervy;
Pod vrstvami svalů je pobřišnice. Pobřišnice je membrána, za kterou se nacházejí vnitřní orgány.
Nasycení břišní stěny krví zajišťuje velké množství tepen vycházejících z hrudníku a pánve. Mezi všemi tepnami přivádějícími krev do břišní dutiny jsou hlavní tepny horní epigastrické, které se nacházejí v přímých břišních svalech.
Uprostřed přímého svalu se horní epigastrické tepny setkávají s dolními epigastrickými tepnami a vytvářejí mezi sebou mnoho spojení. Tyto hlavní arteriální cévy kromě břišního svalového systému prokrvují kůži a podkožní tuk.
Z těchto cév vybíhají po celé jejich délce perforující tepny. Perforující tepny, jdoucí nahoru, zásobují krví povrchové tkáně. Největší počet perforujících cév je soustředěn v oblasti pupku.
Dolní části břišní stěny jsou zásobovány krví prostřednictvím dolních epigastrických tepen. Jeho boční úseky jsou zásobovány krví přicházející z mezižeberních tepen, které díky větvím z aorty velmi intenzivně prokrvují.
Díky tomuto množství velkých tepen a mnoha spojům (anastomózám) mezi nimi jsou vytvořeny výborné podmínky pro prokrvení břišní stěny v jejích různých částech.
