Pro zátěžovou echokardiografii se zpravidla používají tři hlavní transtorakální polohy senzoru: parasternální (řez podél dlouhé osy, podél krátké osy na úrovni mitrální chlopně, papilárních svalů a srdečního hrotu), apikální (pět -, čtyř-, tří-, dvoukomorové projekce ) a subkostální (úsek podél dlouhé a krátké osy). Obecně přijímané schéma rozdělení do 16 segmentů, přijaté Americkou asociací echokardiografie, je, když každý segment odpovídá asi 6% LV oblasti srdce. Existuje dobrý vztah mezi izolovanými segmenty a koronárními tepnami přivádějícími krev do těchto segmentů.

DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA PRO UKONČENÍ STRESOVÉ ECHOKARDIOGRAFICKÉ STUDIE

Existují tři hlavní skupiny kritérií pro zastavení zátěžového echokardiogramu:

Kritéria stresového EchoCG pro implementaci výzkumného protokolu - dosažení maximální možné dávky farmakologické stresové látky, submaximální fyzická (elektrofyziologická) zátěž;

Dosažení maximální přípustné srdeční frekvence;

Pozitivní data ze zátěžové echokardiografie – výskyt a zhoršení asynergií.

2) klinická kritéria pro zastavení zátěžové echokardiografické studie;

3) elektrokardiografická kritéria pro zastavení zátěžové echokardiografické studie.

ANALÝZA STRESOVÝCH ECHOKARDIOGRAFICKÝCH STUDÍ

Normální a patologická reakce myokardu LK v reakci na různé typy stresu.

U zdravých jedinců způsobuje normální reakce LK na zátěžové testování hyperdynamický (hyperkinetický) pohyb všech stěn LK; zvýšené systolické ztluštění stěn LK; zvýšená ejekční frakce; zmenšení velikosti LV (měřeno v projekci SAX). Hyperkinetický pohyb stěny a dostatečné systolické ztluštění myokardu LK jsou hlavními známkami myokardu nepostiženého ischemií.

Patologická odpověď LK na zátěžový test. Patologickou reakcí LK na zátěžový test je výskyt regionálních, globálních a hemodynamických poruch.

Vlastními ultrazvukovými markery ischemie jsou: a) lokální poruchy kinetiky myokardu LK (akineze, hypokineze, dyskineze, aneuryzmatické vyboulení stěny); b) remodelace LK (dilatace dutin, změna tvaru LK, snížení rychlosti cirkulárního zkracování vláken myokardu); c) snížení rychlosti a změny fázových charakteristik průtoku krve v aortě a mitrální chlopní s různými typy dopplerovského záznamu průtoku krve.

Analýza regionální kontraktility

Ukázalo se, že u tranzitorní regionální ischemie mají největší senzitivitu, specificitu, klinický význam a diagnostické možnosti echokardiografické ukazatele regionální asynergie myokardu LK. V běžné klinické praxi je zátěžová echokardiografie také hodnocena primárně na základě analýzy regionální kontraktility myokardu LK. Analýza kinetiky stěn myokardu je hlavním předmětem studií zátěžové echokardiografie.

Analýza prací různých výzkumníků ukazuje, že zátěžová echokardiografická kritéria pro ischemii myokardu zahrnují:

Objevení se oblastí regionální asynergie myokardu LK, které před studií zátěžového testu chyběly;

Zhoršení poruch kinetiky stěn myokardu LK, které existovaly před studií zátěžového testu;

Žádné změny v kinetice stěn levé komory srdce, zůstávají hypokinetické, akinetické nebo dyskinetické, navzdory účinku zátěžového testu na myokard; - nepřítomnost náležitého zvýšení kinetiky stěn LK na pozadí dobutaminového zátěžového testu (považovaného řadou výzkumníků za abnormální ischemii myokardu).

Arteriální a plicní hypertenze, kardiomyopatie, léčba betablokátory a nízká úroveň cvičení mohou narušit normální hyperdynamickou odpověď. Blok levého raménka také komplikuje interpretaci kinetiky stěny. Praktické zkušenosti ukazují, že při zátěžové echokardiografické studii může být z různých důvodů obtížné identifikovat zóny aktivní ischemie v oblasti předchozího infarktu v prvních dnech po operaci srdce, včetně revaskularizačních operací.

V současné době se k analýze regionální kontraktility používají různé metody, které závisí na možnostech dostupného ultrazvukového zařízení, počítačového softwaru a cílech a záměrech, kterým studie čelí.

Metody analýzy regionální kontraktility

1. Kvalitativní nebo deskriptivní metoda analýzy, kdy se během studie vizuálně hodnotí poruchy kinetiky srdečních stěn na pětibodové škále změn kontraktility v 16 segmentech identifikovaných v LK.

2. Semikvantitativní metoda analýzy, kdy se index regionální poruchy kontraktility (INRS nebo WMSI - wall motion score index) vypočítává na pětibodové škále v 16 segmentech levé komory.

3. Metoda automatizované analýzy využívající specializované počítačové programy (metoda středové linie a metoda radiálního pohybu stěny) a specializované ultrazvukové technologie (barevná kineze a akustická kvantifikace).

Posouzení závažnosti regionálních poruch kontraktility

Závažnost a závažnost regionálních poruch kinetiky srdečních stěn závisí na počtu postižených segmentů a typu asynergických poruch. Za integrální ukazatel závažnosti lokálních poruch kontraktility je považován index regionální poruchy kontraktility (INRS. nebo WMSI). Index regionálního poškození kontraktility se vypočítá jako součet indexů lokálního poškození kontraktility LV dělený počtem analyzovaných segmentů, tzn. v 16. Bylo přijato, že v závislosti na závažnosti poruch kinetiky myokardu LK se každý typ regionální asynergie na základě analýzy směru a závažnosti systolického pohybu endokardu, povahy a stupně systolického ztluštění myokardu, je přiřazen vlastní index. Někteří autoři také identifikují takové porušení kinetiky stěn LK jako „aneuryzma s jizvou“ a přiřazují mu index 6.

Tabulka 2. Systém indexů pro hodnocení závažnosti regionálních poruch kontraktility

Pohyb stěny	Indexy zhoršení kontraktility	Spánkový aktuální pohyb endokardu	Systolické ztluštění myokardu
Normoi"ez		Normální, uvnitř	Normální (ne méně než ZON)
Hypokiny		Středně zmenšené, uvnitř	Snížené, ale chybí
		Chybí	Chybí
Dyskineze		Chybějící nebo vnější výstupek stěny	Chybějící nebo snížené systolické ztluštění
Aneuryzma		Diastola a deformace pokožky hlavy	Chybí

Podle hodnot indikátoru INRS se rozlišují 4 stupně závažnosti porušení regionální kontraktility. Posouzení závažnosti poruch regionální kontraktility LK:

1) INRS = 1,0 nebo méně – normální regionální kontraktilita;

2) INRS = 1,1-1,49 - mírné poruchy regionální kontraktility;

3) INRS = 1,5-1,99 - střední závažnost regionálního poškození kontraktility;

4) INRS = 2,0 nebo více – závažné poruchy regionální kontraktility myokardu.

Posouzení závažnosti ischemie myokardu při zátěžové echokardiografické studii a diagnostická hodnota metody závisí nejen na typu asynergických poruch kinetiky srdečních stěn a na počtu postižených svalů, ale také na komplexním vyúčtování. všech hlavních klinických a instrumentálních dat zátěžového testu .

Závažnost ischemie závisí na:

1) typ regionální asynergie

2) závažnost vznikající asynergie

3) čas výskytu pozitivních nebo jiných kritérií pro zastavení testu

4) doba zotavení

Zátěžová echokardiografie je klinická diagnostická metoda k identifikaci onemocnění koronárních tepen, u které jistě hrají důležitou roli klinické, EKG a echokardiografické změny. Konečné hodnocení zátěžové echokardiografie by mělo poskytnout integrální odpověď na úkol přidělený studii.

Při zátěžové echokardiografii se používají různé typy zátěží, které umožňují navodit ischemii myokardu různými způsoby. Nejčastěji používané typy zátěží jsou:

1. Cvičební testy:

Dynamic - VEM, test na běžeckém pásu,

Statická zátěž - izometrické napětí - echokardiografie.

2. Farmakologické zátěžové testy s různými mechanismy účinku:

Adrenergní stimulace - test dobutaminem;

Vazodilatace - test s dipyridamolem;

Vazokonstrikce koronárních tepen - test s ergonovinem;

Kombinované farmakologické zátěže – sekvenční užívání léků s různým mechanismem účinku).

3. Nefarmakologické zátěžové testy, které vyvolávají vazokonstrikci koronárních tepen:

Test s hyperventilací;

Studený test

Zátěžové testy s elektrickou stimulací srdce: - TEES.

U nás se při zátěžové echokardiografii nejvíce používají zátěžové testy, farmakologické testy a TEE.

Výhody TEES ve srovnání s fyzickou aktivitou jsou následující:

Test lze provést u pacientů, kteří nejsou schopni vykonávat fyzickou aktivitu,

Pacient se při cvičení nehýbe, a tím nebrání získání kvalitnějšího obrazu,

Test není provázen hypertenzní reakcí a je bezpečnější ve srovnání s fyzickou zátěží (okamžitý návrat k původní tepové frekvenci po ukončení stimulace, možnost zastavení paroxysmálních supraventrikulárních tachykardií a výrazně nižší pravděpodobnost komorových arytmií).

Nevýhody jsou:

Test je nefyziologický, se stimulací je pro pacienta určitý diskomfort, možnost rozvoje a-v blokády 2. stupně přibližně u 1/3 pacientů.

Statická zátěž nebyla zvolena náhodou, neboť při zátěžových testech s dynamickou zátěží nelze v důsledku výrazné tachykardie a tachypnoe analyzovat změny diastolické funkce LK, konkrétně diastolická funkce reaguje mnohem dříve na negativní procesy probíhající u funkčně defektního myokardu.

Hlavní výhodou farmakologických zátěžových testů je možnost provádět je u pacientů, kteří z jakéhokoli důvodu nejsou schopni vykonávat pohybovou aktivitu nebo dosáhnout požadované úrovně pohybové aktivity. Je také důležité mít možnost zaznamenávat pozice echoCG během celého testu.

Farmakologická léčiva používaná pro zátěžovou echokardiografii umožňují navodit ischemii myokardu různými mechanismy účinku, jsou relativně bezpečná, mají krátký poločas a jsou srovnatelná s fyzickou zátěží v citlivosti a specificitě v diagnostice stenotických lézí koronárního řečiště. Je také významné, že u pacientů se systolickou dysfunkcí levé komory mohou farmakologické zátěžové testy identifikovat životaschopný myokard.

Echokardiografický ultrazvuk (EchoCG) je neinvazivní metoda, která poskytuje informace o struktuře srdce (velké cévy), intrakardiální hemodynamice a kontraktilní funkci myokardu. EchoCG je absolutně bezpečná metoda výzkumu, která nevyžaduje žádnou speciální přípravu pacientů.

Pomocí echokardiografie se provádějí následující studie:

• vizualizace a kvantitativní hodnocení stupně změn chlopňového aparátu;
• stanovení tloušťky komorového myokardu a velikosti srdečních komor;
• kvantitativní hodnocení systolické a diastolické funkce obou komor;
• stanovení tlaku v plicní tepně;
• hodnocení průtoku krve ve velkých cévách;
• diagnostika:
  • akutní infarkt myokardu;
  • chronické formy ischemické choroby srdeční;
  • různé kardiomyopatie;
  • perikardiální patologie;
  • srdeční novotvary;
  • poškození srdce v důsledku systémových patologií;
  • vrozené a získané srdeční vady;
  • plicní onemocnění.

Indikace pro echokardiografii:

• podezření na srdeční vadu nebo nádor, aneuryzma aorty;
• poslech srdečních šelestů;
• změněné EKG;
• infarkt myokardu;
• arteriální hypertenze;
• vysoká fyzická aktivita.

Princip echokardiografie

Rýže. Princip činnosti echokardiografu: G-generátor; Osciloskop; Wu převodník; Us-zesilovač.

Metoda EchoCG je založena na principu odrazu ultrazvukových vln stejně jako při klasickém ultrazvukovém vyšetření. EchoCG využívá senzory v rozsahu 1-10 MHz. Odražené ultrazvukové vlny jsou zachycovány piezoelektrickými senzory, ve kterých se ultrazvuk přeměňuje na elektrické signály, které se následně zobrazují na obrazovce monitoru (echokardiogram) nebo zaznamenávají na fotocitlivý papír.

Echokardiograf může pracovat v následujících režimech:

• A-režim(amplituda) - amplituda elektrických impulzů je vynesena na ose x a vzdálenost od senzoru ke studovaným tkáním je vynesena na ose pořadnice;
• B-režim(jas) - intenzita přijímaných ultrazvukových signálů je reprezentována ve formě světelných bodů, jejichž jas závisí na intenzitě přijímaného signálu;
• M-režim(pohyb) - modální režim, ve kterém je vzdálenost od senzoru k vyšetřovaným tkáním vynesena podél vertikální osy a čas je vykreslen podél horizontální osy;
• Dopplerova EchoCG- používá se pro kvalitativní a kvantitativní charakteristiky intrakardiálních (intravaskulárních) průtoků krve.

V klinické praxi se nejčastěji používají tři režimy (M-mód, B-mód, Dopplerovská echokardiografie).

Rýže. Standardní pozice EchoCG (sekce): a) dlouhá osa; b) krátká osa; c) s pohledem na srdeční komory.

Rýže. Hlavní tomografické skenovací roviny používané v echokardiografii.

M-mód se používá jako pomocný režim pro echokardiografii (hlavně pro měření), umožňuje získat grafický obraz pohybu srdečních stěn a cípů chlopně v reálném čase a také posoudit velikost srdce a systolická funkce komor. Pro přesná měření v parasternální poloze musí být kurzor M-módu umístěn přesně kolmo k obrazu srdce.

Kvalita výsledného obrazu s M-režimem, stejně jako přesnost měření intrakardiálních struktur, je vyšší než u ostatních EchoCG režimů. Hlavní nevýhodou M-režimu je jeho jednorozměrnost.

Rýže. Princip snímání obrazu v M-režimu.

B-mód umožňuje vizualizovat obraz srdce (velkých cév) v reálném čase.

Rýže. Princip získávání snímků v B-režimu.

Vlastnosti režimu B:

• posouzení velikosti srdečních dutin;
• stanovení tloušťky stěny a kontraktility komor;
• posouzení stavu chlopňového aparátu a subvalvulárních struktur;
• přítomnost krevních sraženin.

Při studiu v B-módu se používají speciální oscilační senzory, u kterých ultrazvukový paprsek mění směr záření v rámci určitého sektoru, nebo senzory s elektronovou fázovou mřížkou, zahrnující až 128 piezoelementů, z nichž každý generuje vlastní ultrazvukový paprsek směřující pod určitým úhlem k předmětu studia. Přijímací zařízení shrnuje příchozí signály ze všech emitorů a vytváří na obrazovce monitoru dvourozměrný obraz srdečních struktur, který se mění s frekvencí 25-60 snímků za minutu, což umožňuje pozorovat pohyb srdečních struktur v reálný čas.

Rýže. Příklad dvourozměrné echokardiografie (zobrazení příčného řezu srdcem v projekci v dlouhé ose).

Dopplerovská echokardiografie na základě velikosti dopplerovského frekvenčního posunu registruje změnu v čase v rychlosti pohybu studovaného objektu (rychlost a směr pohybu krve v cévách).

Pro správné měření musí být snímač umístěn rovnoběžně se směrem zkoumaného průtoku krve (odchylka by neměla přesáhnout 20 stupňů), jinak bude přesnost měření neuspokojivá.

Existují dvě možnosti pro dopplerovské echokardiografické studie:

• impulzní studie- snímač transceiveru střídavě pracuje v emisním režimu a v režimu příjmu, což umožňuje upravit hloubku studie rychlosti průtoku krve;
• kontinuální vlnová studie- senzor nepřetržitě vysílá ultrazvukové pulzy a současně je přijímá, což umožňuje měřit vysoké průtoky krve ve velkých hloubkách, ale není možné upravovat hloubku studie.

Křivka Doppler-EchoCG zobrazuje průběh rychlosti průtoku krve v průběhu času (pod izočárou je znázorněn průtok krve přicházející ze senzoru; nahoře - do senzoru). Vzhledem k tomu, že k odrazu ultrazvukového pulzu dochází od různých malých předmětů (červených krvinek), které jsou v krvi a pohybují se různou rychlostí, je výsledek studie prezentován ve formě více světelných bodů, jejichž jas (barva) odpovídá měrné hmotnosti dané frekvence ve spektru. V režimu barevné dopplerovské echokardiografie jsou body odpovídající maximální intenzitě zbarveny červeně; v modré barvě - minimální.

Rýže. Princip fungování dopplerovské echokardiografie.

Dopplerovské možnosti používané v EchoCG:

• PW-pulzní vlna - pulzní Doppler;
• HFPW - vysokofrekvenční pulzní - pulzní vysokofrekvenční;
• CW - kontinuální vlna - konstantní vlna;
• Color Doppler - barva;
• Color M-mode - barva M-modal;
• Power Doppler - energie;
• Tissue Velosity Imaging - rychlost tkáně;
• Pulsed Wave Tissue Velosity Imaging - tkáňový pulz.

Široká škála technik dopplerovské echokardiografie umožňuje získat obrovské množství informací o fungování srdce bez použití invazivních metod.

Další typy echokardiografických studií:

• transezofageální echokardiografie(má vysoký informační obsah studie) - studium srdce přes jícen; kontraindikace - striktura jícnu;
• zátěžová echokardiografie pomocí fyzického nebo léčebného stresu - používá se při vyšetřování pacientů s onemocněním koronárních tepen;
• intravaskulární ultrazvuk(invazivní metoda používaná s koronografií) - studium koronárních tepen, do kterých je vložen speciální malý senzor;
• kontrastní echokardiografie- používá se ke kontrastování pravých srdečních komor (při podezření na defekt) nebo levých komor (studie perfuze myokardu).

POZORNOST! Informace poskytované na místě webová stránka slouží pouze pro informaci. Správa stránek nenese odpovědnost za možné negativní důsledky, pokud užíváte jakékoli léky nebo procedury bez lékařského předpisu!

Echokardiografie je rozšířená moderní ultrazvuková technika používaná k diagnostice různých srdečních patologií. V současné době se používá jak konvenční transtorakální, tak transezofageální a intravaskulární echokardiografie. Možnosti ultrazvukového vyšetření srdce se neustále zvyšují a objevují se nové metody založené na komplexních elektronických technologiích: druhá harmonická, tkáňový doppler, trojrozměrná echokardiografie, fyziologický M-mód atd. To umožňuje stále přesněji detekovat patologii srdce a hodnotit jeho funkci pomocí bezkrevných metod.

Klíčová slova: echokardiografie, ultrazvuk, dopplerovská echokardiografie, ultrazvukový senzor, hemodynamika, kontraktilita, srdeční výdej.

ECHOKARDIOGRAFIE

Echokardiografie (EchoCG) poskytuje možnost vyšetřit srdce, jeho komory, chlopně, endokard atd. pomocí ultrazvuku, tzn. je součástí jedné z nejrozšířenějších metod radiační diagnostiky – ultrasonografie.

Echokardiografie ušla dlouhou cestu ve vývoji a zdokonalování a nyní se stala jednou z digitálních technologií, ve kterých se analogová odezva – elektrický proud indukovaný v ultrazvukovém senzoru – převádí do digitální podoby. V moderním echokardiografu je digitální obraz maticí skládající se z čísel uspořádaných do sloupců a řádků (Smith H.-J., 1995). V tomto případě každé číslo odpovídá určitému parametru ultrazvukového signálu (například síle). Pro získání obrázku je digitální matice převedena na matici viditelných prvků - pixelů, kde je každému pixelu, v souladu s hodnotou v digitální matici, přiřazen odpovídající odstín šedé škály. Převedení výsledného obrazu do digitálních matric umožňuje jeho synchronizaci s EKG a záznam na optický disk pro následné přehrávání a analýzu.

EchoCG je rutinní, jednoduchá a nekrvavá metoda pro diagnostiku srdečních onemocnění, založená na schopnosti ultrazvukového signálu pronikat a odrážet se od tkáně. Odražený ultrazvukový signál je pak přijímán senzorem.

Ultrazvuk- jedná se o část zvukového spektra nad prahem slyšení lidského ucha, vlny s frekvencí nad 20 000 Hz. Ultrazvuk je generován snímačem, který je umístěn na kůži pacienta v prekordiální oblasti, ve druhém až čtvrtém mezižeberním prostoru vlevo od hrudní kosti nebo na vrcholu srdce. Mohou existovat i jiné polohy senzoru (například epigastrický nebo suprasternální přístup).

Hlavní součástí ultrazvukového senzoru je jeden nebo více piezoelektrických krystalů. Přivedením elektrického proudu na krystal dochází ke změně jeho tvaru, naopak jeho stlačení vede ke vzniku elektrického proudu v něm. Aplikace elektrických signálů na piezoelektrický krystal vede k řadě mechanických vibrací schopných generovat ultrazvuk

vysoké vlny. Dopad ultrazvukových vln na piezoelektrický krystal vede k jeho vibraci a vzniku elektrického potenciálu v něm. V současné době se vyrábějí senzory ultrazvukových zařízení, které jsou schopny generovat ultrazvukové frekvence od 2,5 MHz do 10 MHz (1 MHz se rovná 1 000 000 Hz). Ultrazvukové vlny jsou generovány snímačem v pulzním režimu, tzn. Každou sekundu je emitován ultrazvukový puls trvající 0,001 s. Zbývajících 0,999 s senzor funguje jako přijímač ultrazvukových signálů odražených od struktur srdeční tkáně. Mezi nevýhody metody patří nemožnost průchodu ultrazvuku plynnými médii, proto se pro bližší kontakt ultrazvukového senzoru s pokožkou používají speciální gely, aplikované na kůži a/nebo senzor samotný.

V současné době se pro echokardiografické studie používají tzv. fázové a mechanické senzory. První z nich se skládají z mnoha piezokrystalických prvků - od 32 do 128. Mechanické snímače tvoří kulatý plastový zásobník naplněný kapalinou, kde jsou rotační nebo výkyvné prvky.

Moderní ultrazvukové přístroje s programy pro diagnostiku kardiovaskulárních onemocnění jsou schopny poskytnout jasný obraz o strukturách srdce. Vývoj echokardiografie vedl k současnému používání různých echokardiografických technik a režimů: transtorakální echokardiografie v režimech B a M, transezofageální echokardiografie, dopplerovská echokardiografie v režimu duplexního skenování, barevné dopplerovské vyšetření, tkáňový doppler, použití kontrastních látek atd.

Transtorakální (povrchová, transtorakální) echokardiografie- rutinní ultrazvuková technika pro vyšetření srdce, ve skutečnosti technika, která se nejčastěji tradičně nazývá EchoCG, při níž ultrazvukový senzor přichází do kontaktu s kůží pacienta a jejíž hlavní techniky budou uvedeny níže.

Echokardiografie je moderní bezkrevná metoda, která umožňuje vyšetřovat a měřit struktury srdce pomocí ultrazvuku.

Při výzkumu pomocí metody transezofageální echokardiografie

miniaturní ultrazvukový senzor je připevněn k přístroji připomínajícímu gastroskop a je umístěn v těsné blízkosti bazálních částí srdce – v jícnu. Při konvenční transtorakální echokardiografii se používají generátory nízkofrekvenčního ultrazvuku, které zvyšují hloubku průniku signálu, ale snižují rozlišovací schopnost. Umístění ultrazvukového senzoru v těsné blízkosti zkoumaného biologického objektu umožňuje využití vysoké frekvence, která výrazně zvyšuje rozlišení. Navíc to umožňuje vyšetřovat části srdce, které jsou při transtorakálním přístupu chráněny před ultrazvukovým paprskem hustým materiálem (například levá síň - s mechanickou protézou mitrální chlopně) z „reverzní“ strany, z bazálních částí srdce. Nejdostupnější pro vyšetření jsou obě síně a jejich přívěsky, mezisíňová přepážka, plicní žíly a sestupná aorta. Srdeční vrchol je zároveň hůře dostupný pro transezofageální echokardiografii, proto by měly být použity obě metody.

Indikace pro transezofageální echokardiografii jsou:

1. Infekční endokarditida - s nízkým informačním obsahem transtorakální echokardiografie, ve všech případech endokarditidy umělé srdeční chlopně, s endokarditidou aortální chlopně k vyloučení paraaortálního abscesu.

2. Ischemická cévní mozková příhoda, ischemická mozková příhoda, případy embolie do systémových orgánů, zejména u osob do 50 let.

3. Prohlídka síní před obnovením sinusového rytmu, zvláště pokud je v anamnéze tromboembolismus a pokud jsou antikoagulancia kontraindikována.

4. Umělé srdeční chlopně (s příslušným klinickým obrazem).

5. I při normální transtorakální echokardiografii k určení stupně a příčiny mitrální regurgitace, podezření na endokarditidu.

6. Chlopenní vady srdce, k určení typu chirurgické léčby.

7. Defekt síňového septa. K určení velikosti a možnosti chirurgické léčby.

8. Nemoci aorty. Pro diagnostiku disekce aorty, intramurálního hematomu.

9. Intraoperační monitorování pro sledování funkce levé komory (LK) srdce, detekci reziduální regurgitace po dokončení chlopně šetřící srdeční operace a vyloučení přítomnosti vzduchu v dutině LK po kardiochirurgickém výkonu.

10. Špatné „ultrazvukové okno“, s výjimkou transtorakálního vyšetření (mělo by to být extrémně vzácná indikace).

Dvourozměrná echokardiografie (režim B) podle výstižné definice H. Feigenbauma (H. Feigenbaum, 1994) jde o „páteř“ ultrazvukového kardiologického výzkumu, protože echokardiografii v B-módu lze použít jako samostatnou studii a všechny ostatní techniky zpravidla , se provádějí na pozadí dvourozměrného obrazu, který jim slouží jako vodítko.

Nejčastěji se echokardiografické vyšetření provádí u subjektu umístěného na levé straně. Snímač se nejprve umístí parasternálně do druhého nebo třetího mezižeberního prostoru. Z tohoto přístupu se nejprve získá obraz srdce v dlouhé ose. Při echolokaci srdce zdravého člověka je nejprve vizualizován stacionární objekt (ve směru od senzoru k dorzální ploše těla) - tkáně přední stěny hrudníku, poté přední stěny pravé komory ( RV), pak -

Rýže. 4.1. Echokardiografický snímek srdce podél dlouhé osy z parasternální polohy senzoru a jeho schéma:

ASG - přední hrudní stěna; RV - pravá komora; LV - levá komora; AO - aorta; LA - levá síň; IVS - mezikomorová přepážka; ZS - zadní stěna levé komory

dutina RV, mezikomorová přepážka a kořen aorty s aortální chlopní, dutina LK a levá síň (LA), oddělená mitrální chlopní, zadní stěnou LK a levou síní (obr. 4.1).

Pro získání krátkoosého obrazu srdce se snímač ve stejné poloze otočí o 90°, aniž by se změnila jeho prostorová orientace. Poté se změnou sklonu senzoru získají řezy srdce podél krátké osy na různých úrovních (obr. 4.2a-4.2d).

Rýže. 4,2 a. Schéma pro získání obrázků řezů srdce podél krátké osy na různých úrovních:

AO - úroveň aortální chlopně; MKa - úroveň báze předního cípu mitrální chlopně; MKB - úroveň konců cípů mitrální chlopně; PM - úroveň papilárních svalů; TOP - úroveň apexu za základnou papilárních myší

Rýže. 4,2 b. Echokardiografický řez srdcem podél krátké osy v úrovni aortální chlopně a jeho schéma: ACL, LCL, NCL - pravý koronární, levý koronární a nekoronární hrbolky aortální chlopně; RV - pravá komora; LA - levá síň; RA - pravá síň; PA - plicní tepna

Rýže. 4,2 palce Echokardiografický řez srdcem podél krátké osy na úrovni cípů mitrální chlopně a jeho schéma:

RV - pravá komora; LV - levá komora; ASVK - přední cíp mitrální chlopně; PSMK - zadní cíp mitrální chlopně

Rýže. 4,2 g. Echokardiografický řez srdcem podél krátké osy na úrovni papilárních svalů a jeho schéma:

RV - pravá komora; LV - levá komora; PM - papilární svaly levé komory

Pro zobrazení obou srdečních komor a síní současně (čtyřkomorová projekce) je ultrazvukový senzor instalován na srdečním hrotu kolmo k dlouhé a sagitální ose těla (obr. 4.3).

Čtyřkomorový obraz srdce lze získat také umístěním snímače do epigastria. Pokud se echokardiografický senzor umístěný na srdečním hrotu otočí podél své osy o 90°, pravá komora a pravá síň se posunou za levou část srdce a získá se tak dvoukomorový obraz srdce. , ve kterém jsou vizualizovány dutiny LK a LA (obr. 4.4).

Rýže. 4.3.Čtyřkomorový echokardiografický snímek srdce z polohy snímače na srdečním hrotu:

LV - levá komora; RV - pravá komora; LA - levá síň; RA - pravá síň

Rýže. 4.4. Dvoukomorový echokardiografický snímek srdce z polohy senzoru na jeho vrcholu: LV - levá komora; LA - levá síň

Moderní ultrazvukové přístroje využívají různého technického vývoje ke zlepšení kvality vizualizace ve dvourozměrné echokardiografii. Příkladem takové techniky je tzv. druhá harmonická. Pomocí druhé harmonické se frekvence odraženého signálu zdvojnásobí a tím je

deformace, které nevyhnutelně vznikají, když ultrazvukový puls prochází tkání, jsou kompenzovány. Tato technika ničí artefakty a výrazně zvyšuje kontrast endokardu v B-módu, ale zároveň se snižuje rozlišovací schopnost metody. Při použití druhé harmonické se navíc mohou chlopňové cípy a mezikomorové septum jevit jako zesílené.

Transtorakální dvourozměrná echokardiografie umožňuje vizualizaci srdce v reálném čase a je vodítkem pro studium srdce v M-módu a dopplerovském ultrazvukovém módu.

Ultrazvukové vyšetření srdce v M-módu- jedna z prvních echokardiografických technik, která se používala ještě před vytvořením přístrojů, s nimiž bylo možné získat dvourozměrný obraz. V současné době se vyrábí snímače, které mohou současně pracovat v B a M režimu. Pro získání M-módu je kurzor odrážející průchod ultrazvukového paprsku superponován na dvourozměrný echokardiografický obraz (viz obr. 4.5-4.7). Při práci v M-režimu se získá graf pohybu každého bodu biologického objektu, kterým prochází ultrazvukový paprsek. Pokud tedy kurzor projde na úrovni kořene aorty (obr. 4.5), pak nejprve obdrží echovou odpověď v podobě přímky od přední hrudní stěny, poté vlnovky odrážející pohyby přední stěny pravé komory srdeční, následuje pohyb přední stěny kořene aorty, za kterou jsou patrné tenké čáry odrážející pohyby cípů (nejčastěji dvou) aortální chlopně, pohyb zadní stěny kořene aorty, za kterým se nachází dutina LA, a nakonec M-echo zadní stěny LA.

Když kurzor projde na úrovni cípů mitrální chlopně (viz obr. 4.6) (se srdcem subjektu v sinusovém rytmu), jsou z nich přijímány echo signály ve formě pohybu předního cípu ve tvaru písmene M a W -tvarovaný pohyb zadního cípu mitrální chlopně. Tento vzorec pohybu cípů mitrální chlopně vzniká proto, že v diastole, nejprve ve fázi rychlého plnění, kdy tlak v levé síni začíná převyšovat plnící tlak v LK, krev prochází do dutiny a cípy se otevírají. Pak, kolem střední diastoly, tlak mezi

Rýže. 4.5. Simultánní záznam 2D ​​echokardiografických snímků srdce a M-modu na úrovni kořene aorty:

ASG - přední hrudní stěna; RV - pravá komora; AO - lumen kořene aorty; LA - levá síň

Rýže. 4.6. Simultánní záznam dvourozměrných echokardiografických snímků srdce a M-modu na úrovni hrotů cípů mitrální chlopně:

ASVK - přední cíp mitrální chlopně; PSMK - zadní cíp mitrální chlopně

síň a komora jsou vyrovnány, průtok krve se zpomaluje a cípy se přibližují k sobě (diastolické krytí cípů mitrální chlopně v období diastázy). Nakonec následuje systola síní, která způsobí, že se chlopně znovu otevřou a poté zavřou s nástupem systoly LK. Podobně fungují cípy trikuspidální chlopně.

Pro získání echokardiografického obrazu mezikomorové přepážky a zadní stěny LK srdce v M-módu se echokardiografický kurzor na dvourozměrném snímku umístí přibližně doprostřed chord mitrální chlopně (viz obr. 4.7). . V tomto případě se po snímku stacionární přední hrudní stěny zobrazí M-echo pohybu přední stěny pravé srdeční komory, dále interventrikulární přepážky a následně zadní stěny levé komory. V dutině LK mohou být viditelné ozvěny z pohybujících se chord mitrální chlopně.

Rýže. 4.7. Simultánní záznam dvourozměrných echokardiografických snímků srdce a M-modu na úrovni chordae mitrální chlopně. Příklad měření end-diastolických (ED) a end-systolických (ESR) rozměrů levé srdeční komory.

ASG - přední hrudní stěna; RV - dutina pravé komory;

IVS - mezikomorová přepážka; ZSLZH - zadní stěna vlevo

komory; LV - dutina levé komory

Smyslem ultrazvukového vyšetření srdce v M-režimu je, že právě v tomto režimu se odhalují nejjemnější pohyby srdečních stěn a jeho chlopní. Nedávným úspěchem byl tzv. fyziologický M-mód, ve kterém je kurzor schopen rotovat kolem centrálního bodu a posouvat se, v důsledku čehož je možné kvantifikovat míru ztluštění libovolného segmentu LK. srdce (obr. 4.8).

Rýže. 4.8. Echokardiografický řez srdcem podél krátké osy na úrovni papilárních svalů a studium lokální kontraktility desátého (dolní střední) a jedenáctého (přední střední) segmentu pomocí fyziologického M-módu

Při vizualizaci srdce v M-módu se získá grafický obraz pohybu každého bodu jeho struktur, kterým prochází ultrazvukový paprsek. To umožňuje vyhodnotit jemné pohyby chlopní a stěn srdce a také vypočítat základní hemodynamické parametry.

Obvyklý M-mód umožňuje poměrně přesně měřit lineární rozměry levé komory v systole a diastole (viz obr. 4.7) a vypočítat hemodynamiku a systolickou funkci levé komory srdce.

V každodenní praxi se objemy LV srdce často vypočítávají v echokardiografii v M-módu pro stanovení srdečního výdeje. K tomuto účelu obsahuje program většiny ultrazvukových přístrojů vzorec L. Teicholtze (1972):

kde V je end-systolický (ESO) nebo end-diastolický (EDD) objem levé srdeční komory a D jsou její end-systolické (ESP) nebo end-diastolické (EDD) rozměry (viz obr. 4.7) . Zdvihový objem v ml (SV) se pak vypočítá odečtením end-systolického objemu LV srdce od end-diastolického objemu:

Měření objemů levé komory srdce a výpočty cévní mozkové příhody a srdečních výdejů provedené pomocí M-módu nemohou zohlednit stav jeho apikální oblasti. Program moderních echokardiografů proto zahrnuje tzv. Simpsonovu metodu, která umožňuje vypočítat objemové parametry LK v B-módu. K tomu je LK srdce rozdělena do několika sekcí ve čtyřkomorových a dvoukomorových polohách od srdečního hrotu (obr. 4.9) a její objemy (EDV a ESV) lze považovat za součet objemy válců nebo komolých kuželů, z nichž každý se vypočítá pomocí příslušného vzorce. Moderní vybavení umožňuje rozdělit dutinu NN na 5-20 takových úseků.

Rýže. 4.9. Měření objemů levé komory srdce v B-módu. Horní dva obrázky jsou čtyřkomorový pohled, diastola a systola, dva spodní obrázky jsou dvoukomorový pohled, diastola a systola.

Předpokládá se, že Simpsonova metoda umožňuje přesněji určit její objemové ukazatele, protože Během studie výpočet zahrnuje plochu jejího vrcholu, jejíž kontraktilita se při určování objemů pomocí Teikholzovy metody nebere v úvahu. Srdeční minutový objem (MV) se vypočítá vynásobením tepového objemu počtem tepů a korelací těchto hodnot s plochou povrchu těla se získají šokové a srdeční indexy (SI a CI).

Jako indikátory kontraktility levé srdeční komory se nejčastěji používají následující hodnoty:

stupeň zkrácení jeho předozadního rozměru dS:

dS = ((KDR - KSR)/KDR) ? 100%,

rychlost kruhového zkracování vláken myokardu V c f:

Vcf = (KDR - KSR)/(KDR? dt) ? s -1,

kde dt je doba kontrakce (ejekční perioda) levé komory,

ejekční frakce (EF) levé srdeční komory:

FI = (UO/KDO) ? 100%.

Dopplerovská echokardiografie- další ultrazvuková technika, bez které si dnes nelze představit výzkum srdce. Dopplerovská echokardiografie je metoda měření rychlosti a určení směru proudění krve v dutinách srdce a cév. Metoda je založena na C. J. Dopplerově efektu, který popsal v roce 1842 (C. J. Doppler, 1842). Podstatou efektu je, že pokud je zdroj zvuku stacionární, pak jím generovaná vlnová délka a jeho frekvence zůstávají konstantní. Pokud se zdroj zvuku (nebo jakékoli jiné vlny) pohybuje směrem k přijímacímu zařízení nebo k uchu osoby, pak se vlnová délka snižuje a její frekvence se zvyšuje. Pokud se zdroj zvuku vzdaluje od přijímacího zařízení, pak se vlnová délka zvětšuje a její frekvence klesá. Klasickým příkladem je hvizd jedoucího vlaku nebo siréna sanitky - když se přiblíží k člověku, výška zvuku, tzn. frekvence jeho vlny se zvyšuje, ale pokud se vzdaluje, pak výška zvuku a jeho hodina-

tota se snižují. Tento jev se používá k určení rychlosti pohybu předmětů pomocí ultrazvuku. Pokud je nutné měřit rychlost průtoku krve, měl by být předmětem studia vytvořený prvek krve - erytrocyt. Samotná červená krvinka však žádné vlny nevyzařuje. Proto ultrazvukový senzor generuje vlny, které se odrážejí od červených krvinek a přijímá je přijímací zařízení. Dopplerův frekvenční posun je rozdíl mezi frekvencí odraženou od pohybujícího se objektu a frekvencí vlny emitované generujícím zařízením. Na základě toho bude měřena rychlost objektu (v našem případě červené krvinky) pomocí rovnice:

kde V je rychlost pohybu předmětu (erytrocytu), f d je rozdíl mezi generovanou a odraženou ultrazvukovou frekvencí, C je rychlost zvuku, f t je frekvence generovaného ultrazvukového signálu, cos θ - kosinus úhlu mezi směrem ultrazvukového paprsku a směrem pohybu studovaného objektu. Protože se hodnota kosinu úhlu od 20° do 0 stupňů blíží 1, lze v tomto případě jeho hodnotu zanedbat. Pokud je směr pohybu objektu kolmý ke směru emitovaného ultrazvukového paprsku a kosinus úhlu 90° je 0, není možné takovou rovnici vypočítat, a proto není možné určit rychlost objektu. Pro správné určení rychlosti krve musí směr dlouhé osy senzoru odpovídat směru jejího toku.

Echokardiografie je nejjednodušší, nejdostupnější a nejpohodlnější metoda pro hodnocení nejdůležitějších ukazatelů srdeční kontraktility (především ejekční frakce LK) a hemodynamických parametrů (úderový objem a index, srdeční výdej a index). Jde o metodu diagnostiky patologie chlopní, dilatace srdečních dutin, lokální a/nebo difuzní hypokineze, kalcifikace srdečních struktur, trombózy a aneuryzmat a přítomnosti tekutiny v perikardiální dutině.

Základní techniky Dopplerova EchoCG, umožňující provádět výzkum pomocí moderních ultrazvukových zařízení,

jsou různé možnosti, jak kombinovat generátor a přijímač ultrazvukových vln a reprodukovat rychlost a směr proudění na obrazovce. V současné době poskytuje echokardiograf možnost použití minimálně tří možností pro dopplerovský ultrazvukový režim: tzv. spojitá vlna, pulzní vlna a barevný doppler. Všechny tyto typy dopplerovských echokardiografických studií se provádějí pomocí dvourozměrného obrazu srdce v režimu B-scan, který slouží jako vodítko pro správnou instalaci kurzoru konkrétního Dopplera.

Technika kontinuální echo dopplerografie je metoda pro stanovení rychlosti pohybu krve pomocí dvou zařízení: generátoru, který nepřetržitě produkuje ultrazvukové vlny o konstantní frekvenci, a také nepřetržitě pracujícího přijímače. V moderním vybavení jsou obě zařízení spojena do jednoho senzoru. S tímto přístupem všechny objekty vstupující do zóny ultrazvukového paprsku, například červené krvinky, vysílají odražený signál do přijímacího zařízení, a v důsledku toho je informace součtem rychlostí a směrů všech částic krve, které spadají do zóna paprsku. Rozsah měření rychlosti pohybu je přitom poměrně velký (až 6 m/s i více), nelze však určit lokalizaci maximální rychlosti v toku, začátek a konec toku. a její směr. Toto množství informací nestačí pro kardiologické studie, které vyžadují stanovení průtoku krve v konkrétní oblasti srdce. Řešením problému bylo vytvoření techniky pulzní vlnový Doppler.

S pulzní vlnovou Dopplerovou echokardiografií, na rozdíl od režimu konstantní vlny stejný senzor generuje a přijímá ultrazvuk, podobně jako v echokardiografii: ultrazvukový signál (pulz) s trváním 0,001 s je produkován jednou za sekundu a zbývajících 0,999 s je stejný senzor funguje jako ultrazvukový přijímač signálu. Stejně jako u dopplerovské sonografie s konstantní vlnou je rychlost pohybujícího se toku určena rozdílem ve frekvencích generovaného a přijímaného odraženého ultrazvukového signálu. Použití pulzního senzoru však umožnilo měřit rychlost pohybu krve v daném objemu. Použití přerušovaného ultrazvukového toku navíc umožnilo použít stejný senzor pro dopplerovský ultrazvuk jako pro EchoCG. V tomto případě je kurzor, na kterém je značka, omezen

Na dvourozměrném snímku srdce získaném v B-módu je zobrazen tzv. kontrolní objem, ve kterém se měří rychlost a směr průtoku krve. Pulzní dopplerovská echokardiografie má však omezení spojená se vznikem nového parametru – pulzní opakovací frekvence (PRF). Ukázalo se, že takový senzor je schopen určit rychlost objektů, což vytváří rozdíl mezi generovanými a odraženými frekvencemi nepřesahujícími 1/2 PRF. Tato maximální úroveň vnímaných frekvencí pulzního dopplerovského echokardiografického snímače se nazývá Nyquistovo číslo (Nyquistovo číslo je 1/2 PRF). Pokud se ve zkoumaném krevním toku pohybují částice rychlostí, která vytváří frekvenční posun (rozdíl) přesahující Nyquistův bod, pak je nemožné určit jejich rychlost pomocí pulzní dopplerografie.

Barevné dopplerovské skenování- typ dopplerovské studie, ve které je určitou barvou kódována rychlost a směr proudění (nejčastěji směrem k senzoru - červená, směrem od senzoru - modrá). Barevný obraz intrakardiálních toků je v podstatě variantou pulzně-vlnného režimu, kdy se nepoužívá jeden kontrolní objem, ale mnoho (250-500), tvořících tzv. rastr. Pokud jsou v oblasti, kterou zabírá rastr, průtoky krve laminární a rychlost nepřesahují Nyquistův bod, pak jsou zbarveny modře nebo červeně v závislosti na jejich směru vůči senzoru. Pokud rychlosti proudění překročí tyto limity a/nebo se proudění stane turbulentním, objeví se v rastru mozaikové, žluté a zelené barvy.

Cílem barevného dopplerovského skenování je detekovat regurgitaci chlopně a intrakardiální zkraty a také semikvantitativně posoudit stupeň regurgitace.

Tkáňový doppler kóduje ve formě barevné mapy rychlost a směr pohybu srdečních struktur. Dopplerovský signál odražený od myokardu, chlopňových cípů a prstenců atd. má výrazně nižší rychlost a větší amplitudu než signál přijímaný z částic v krevním řečišti. Touto technikou se pomocí filtrů odříznou rychlosti a amplitudy signálu charakteristické pro průtok krve a získají se dvourozměrné obrazy nebo M-mód, na kterých je směr a rychlost pohybu jakékoli části myokardu nebo vazivového atriovenózní prstence jsou určeny pomocí barvy.

trikulární chlopně. Metoda slouží k identifikaci kontrakční asynchronie (např. s fenoménem Wolff-Parkinson-White), studiu amplitudy a rychlosti kontrakce a relaxace stěn LK k identifikaci regionálních dysfunkcí, které vznikají např. při ischemii vč. při zátěžovém testu dobutaminem.

V dopplerovských echokardiografických studiích se používají všechny typy dopplerovských senzorů: nejprve se pomocí pulzního a/nebo barevného dopplera určí rychlost a směr průtoku krve v srdečních komorách a poté, pokud je detekován vysoký průtok, který překračuje jeho schopnosti se měří pomocí konstantní vlny.

Intrakardiální krevní toky mají své vlastní charakteristiky v různých komorách srdce a na chlopních. U zdravého srdce téměř vždy představují varianty laminárního pohybu krvinek. Při laminárním proudění se téměř všechny vrstvy krve pohybují v cévě nebo dutině komor nebo síní přibližně stejnou rychlostí a ve stejném směru. Turbulentní proudění znamená přítomnost turbulence v něm, což vede k vícesměrnému pohybu jeho vrstev a krevních částic. Turbulence se obvykle vytváří v místech, kde je rozdíl v krevním tlaku - například při stenóze chlopně, nedostatečnosti chlopně a zkratech.

Rýže. 4.10. Dopplerovská echokardiografie kořene aorty zdravého člověka v režimu pulzní vlny. Vysvětlení v textu

Obrázek 4.10 ukazuje dopplerogram v pulzním vlnovém režimu průtoku krve v kořeni aorty zdravého člověka. Kontrolní objem dopplerovského kurzoru je umístěn na úrovni cípů aortální chlopně, kurzor je nastaven rovnoběžně s dlouhou osou aorty. Dopplerův obraz je prezentován jako spektrum rychlostí směřujících dolů od nulové čáry, což odpovídá směru toku krve od senzoru umístěného na srdečním hrotu. K výronu krve do aorty dochází v systole levé komory srdce, její začátek se shoduje s vlnou S a její konec se shoduje s koncem vlny T synchronně zaznamenaného EKG.

Spektrum rychlostí průtoku krve v aortě ve svém obrysu připomíná trojúhelník s vrcholem (maximální rychlostí) mírně posunutým směrem k začátku systoly. V plicní tepně (PA) se maximální průtok krve nachází téměř uprostřed systoly pravé komory. Většinu spektra zabírá to, co je jasně vidět na obr. 4.10 je tzv. tmavá skvrna, odrážející přítomnost laminárního charakteru centrální části krevního toku v aortě a pouze na okrajích spektra dochází k turbulenci.

Pro srovnání na Obr. Obrázek 4.11 ukazuje příklad dopplerovské echokardiografie v režimu pulzní vlny průtoku krve normálně fungující mechanickou protézou aortální chlopně.

Rýže. 4.11. Pulzní dopplerovská echokardiografie pacienta s normálně fungující mechanickou protézou aortální chlopně. Vysvětlení v textu

Na protetických chlopních je vždy mírný tlakový rozdíl, který způsobuje mírné zrychlení a turbulence v průtoku krve. Obrázek 4.11 jasně ukazuje, že dopplerovská kontrolní hlasitost, stejně jako na Obr. 4.10, instalované na úrovni aortální chlopně (v tomto případě umělé). Je jasně vidět, že maximální (vrcholová) rychlost průtoku krve v aortě u tohoto pacienta je mnohem vyšší a „tmavá skvrna“ je mnohem menší, převládá turbulentní průtok krve. Navíc je dobře patrné dopplerovské spektrum rychlostí nad izolinií - jedná se o retrográdní proudění směrem k apexu LK, což představuje lehkou regurgitaci, která je zpravidla na umělých srdečních chlopních.

Zcela jiný charakter mají průtoky krve na atrioventrikulárních chlopních. Obrázek 4.12 ukazuje Dopplerovo spektrum rychlostí průtoku krve na mitrální chlopni.

Rýže. 4.12. Dopplerovská echokardiografie přenosu krve zdravého člověka v režimu pulzní vlny. Vysvětlení v textu

Značka kontrolního objemu je v tomto případě nastavena mírně nad bod uzavření cípů mitrální chlopně. Tok je reprezentován dvouvrcholovým spektrem směřujícím nad nulovou čáru směrem k senzoru. Proudění je převážně laminární. Tvar spektra rychlosti proudění připomíná pohyb předního cípu mitrální chlopně v M-režimu, což je vysvětleno stejnými procesy:

První vrchol průtoku, nazývaný vrchol E, představuje průtok krve mitrální chlopní během fáze rychlého plnění, druhý vrchol, vrchol A, představuje průtok krve během systoly síní. Normálně je vrchol E větší než vrchol A; při diastolické dysfunkci v důsledku zhoršené aktivní relaxace LK, zvýšené ztuhlosti atd. se poměr E/A v určité fázi stává méně než 1. Tento znak je široce používán ke studiu diastolického funkce LV srdce. Průtok krve pravým atrioventrikulárním ústím má podobný tvar jako převodní.

Z laminárního průtoku krve lze vypočítat rychlost průtoku krve. K tomu se vypočítá tzv. integrál lineární rychlosti průtoku krve pro jeden srdeční cyklus, který představuje plochu, kterou zabírá Dopplerovo spektrum lineárních rychlostí průtoku. Vzhledem k tomu, že tvar spektra rychlosti proudění v aortě je blízký trojúhelníku, lze jeho plochu považovat za rovnou součinu maximální rychlosti a periody vypuzení krve z LK, dělené dvěma. Moderní ultrazvukové přístroje mají zařízení (joystick nebo trackball), které umožňuje sledovat rychlostní spektrum, po kterém se automaticky vypočítá jeho plocha. Stanovení šokové ejekce krve do aorty pomocí pulzního vlnového Dopplera se zdá být důležité, protože takto měřená velikost tepového objemu závisí v menší míře na velikosti mitrální a aortální regurgitace.

Pro výpočet objemové rychlosti průtoku krve je třeba vynásobit integrál její lineární rychlosti plochou průřezu anatomické formace, ve které je měřena. Nejrozumnější je vypočítat objem krve z průtoku krve ve výtokovém traktu levé komory srdce, protože se ukázalo, že se průměr, a tedy i plocha výtokového traktu levé komory, mění málo během systoly. V moderních ultrazvukových diagnostických systémech je možné přesně určit průměr výtokového traktu z LK v B- nebo M- režimu (buď na úrovni vazivového prstence aortální chlopně, nebo z přechodu membranózní části interventrikulárního septa na bázi předního cípu mitrální chlopně) s jeho následným zavedením do vzorce v programu pro výpočet šokové ejekce pomocí ultrazvukového Dopplera:

OU = ? S ml,

kde je integrál lineární rychlosti výstřiku krve do aorty během jednoho srdečního cyklu v cm/s, S je plocha výtokového traktu levé komory srdce.

Pomocí pulzní vlnové dopplerovské echokardiografie je diagnostikována chlopenní stenóza a chlopenní insuficience a lze určit stupeň chlopenní insuficience. Pro výpočet tlakového spádu (gradientu) přes stenotickou chlopeň je nejčastěji nutné použít kontinuální vlnový Doppler. Je to proto, že ve stenotických otvorech dochází k velmi vysokým rychlostem průtoku krve, které jsou pro snímač pulzních vln příliš vysoké.

Tlakový gradient se vypočítá pomocí zjednodušené Bernoulliho rovnice:

kde dP je tlakový gradient přes stenotickou chlopeň v mmHg, V je lineární rychlost proudění v cm/s distálně od stenózy. Pokud se do vzorce zadá hodnota vrcholové lineární rychlosti, vypočítá se vrcholový (maximální) tlakový gradient, pokud je integrál lineární rychlosti průměrný. Dopplerovská echokardiografie také umožňuje určit oblast stenotického otvoru.

Rýže. 4.13. Dopplerovská echokardiografie průtoku krve v levé komoře v režimu barevného skenování. Vysvětlení v textu

Pokud se v oblasti rastru objeví turbulentní proudění a/nebo vysokorychlostní proudění, projevuje se to vznikem nerovnoměrného mozaikového zabarvení proudění. Barevná dopplerovská echokardiografie poskytuje vynikající pohled na průtok v srdečních komorách a stupeň chlopenní nedostatečnosti.

Obrázek 4.13 (a také viz příloha) ukazuje barevné skenování průtoků v levé srdeční komoře.

Modrá barva toku odráží pohyb od snímače, tzn. vypuzení krve do aorty z levé komory. Na druhé fotografii zobrazené na Obr. 4.13 je průtok krve v rastru zbarven červeně, proto se krev pohybuje směrem k senzoru, směrem k apexu LK - jde o normální přenosový tok. Je jasně vidět, že toky jsou téměř všude laminární.

Obrázek 4.14 (a také viz příloha) ukazuje dva příklady stanovení stupně insuficience atrioventrikulární chlopně pomocí barevného dopplerovského skenování.

Na levé straně Obr. Obrázek 4.14 ukazuje příklad barevného dopplerovského echokardiogramu pacienta s mitrální insuficiencí (regurgitací). Je vidět, že barevný dopplerovský rastr je instalován na mitrální chlopni a nad levou síní. Jasně viditelný je proud krve, zakódovaný při barevném dopplerovském skenování ve formě mozaikového vzoru. To ukazuje na přítomnost vysokých rychlostí a turbulencí v regurgitačním toku. Vpravo na Obr. Obrázek 4.14 ukazuje insuficienci trikuspidální chlopně identifikovanou pomocí barevného dopplerovského skenování, barevný signál mozaiky je jasně viditelný.

Rýže. 4.14. Stanovení stupně regurgitace na atrioventrikulárních chlopních pomocí barevné dopplerovské echokardiografie. Vysvětlení v textu

V současné době existuje několik možností, jak určit stupeň chlopenní nedostatečnosti. Nejjednodušší z nich je změřit délku regurgitačního výtrysku vzhledem k anatomickým orientačním bodům. Stupeň insuficience atrioventrikulární chlopně lze tedy určit následovně: proud končí bezprostředně za cípy chlopně (mitrální nebo trikuspidální) - I. stupeň, sahá do 2 cm pod cípy - II. stupeň, do středu síně - III. stupně, na celou síň - IV stupeň. Stupeň insuficience aortální chlopně lze vypočítat obdobně: regurgitační tryska zasahuje do středu cípů mitrální chlopně - I stupeň, aortální regurgitační tryska dosahuje konce cípů mitrální chlopně -

II stupně, regurgitační paprsek dosáhne papilárních svalů -

III stupeň, tryska zasahuje do celé komory - IV stupeň aortální insuficience.

Jedná se o nejprimitivnější, ale v praxi široce používané metody pro výpočet stupně chlopenní insuficience. Regurgitační proud, který je poměrně dlouhý, může být tenký, a proto hemodynamicky nevýznamný, může se odchýlit v srdeční komoře do strany a jako hemodynamicky významný nedosahovat anatomických útvarů, které určují jeho závažný stupeň. Proto existuje mnoho dalších možností pro posouzení závažnosti chlopenní insuficience.

Ultrazvukové techniky vyšetření srdce se neustále zdokonalují. Transezofageální echokardiografie, která je zmíněna výše, je stále častější. Pro intravaskulární ultrazvuk se používá ještě menší senzor. V tomto případě zřejmě intrakoronární stanovení konzistence aterosklerotického plátu, jeho plochy, závažnosti kalcifikace atd. jsou jedinou intravitální metodou hodnocení jejího stavu. Byly vyvinuty metody pro získání trojrozměrného obrazu srdce pomocí ultrazvuku.

Schopnost dopplerovského ultrazvuku určit rychlost a směr toků v dutinách srdce a ve velkých cévách umožnila aplikovat fyzikální vzorce a vypočítat s přijatelnou přesností objemové parametry průtoku krve a poklesy tlaku v místech stenózy, jako např. stejně jako stupeň chlopenní insuficience.

Používání zátěžových testů se současnou vizualizací srdečních struktur pomocí ultrazvuku se stává rutinní praxí. Zátěžová echokardiografie používá se především k diagnostice ischemické choroby srdeční. Metoda je založena na skutečnosti, že myokard v reakci na ischemii reaguje snížením kontraktility a zhoršenou relaxací postižené oblasti, ke kterým dochází dříve než změny na elektrokardiogramu. Nejčastěji se jako zátěžová látka používá dobutamin, který zvyšuje nároky myokardu na kyslík. Zároveň se při malých dávkách dobutaminu zvyšuje kontraktilita myokardu a jeho hibernované oblasti se začínají stahovat (pokud existují). To je základ pro identifikaci zón životaschopného myokardu pomocí dobutaminové zátěžové echokardiografie v B-módu. Indikace k zátěžové echokardiografii s dobutaminem jsou: klinicky nejasné případy s neinformativním elektrokardiografickým zátěžovým testem, nemožnost provedení fyzického zátěžového testu z důvodu poškození pohybového aparátu pacienta, přítomnost změn na EKG, které vylučují diagnózu přechodné ischemie (blokáda leva). větve Hisova svazku, Wolfův syndrom -Parkinson-White, posun ST segmentu v důsledku těžké hypertrofie levé komory), stratifikace rizika u pacientů po infarktu myokardu, lokalizace ischemického povodí, identifikace viabilního myokardu, stanovení hemodynamiky význam aortální stenózy s nízkou kontraktilitou levé srdeční komory, identifikace výskytu nebo zhoršení mitrální regurgitace při stresu.

Zátěžové testy se současnou vizualizací srdečních struktur pomocí ultrazvuku jsou nyní běžné. Zátěžová echokardiografie se používá především k diagnostice onemocnění koronárních tepen. Nejčastěji se jako zátěžová látka používá intravenózně podávaný dobutamin, který zvyšuje nároky myokardu na kyslík, který při stenóze koronární tepny způsobuje ischemii. Myokard reaguje na ischemii snížením lokální kontraktility v oblasti stenotické cévy, což je detekováno pomocí echokardiografie.

Tato kapitola představuje nejpoužívanější metody ultrazvukového vyšetření srdce v praxi.

Vznik miniaturních ultrazvukových senzorů vedl k vytvoření nových technik (transezofageální echokardiografie, intravaskulární ultrazvuk), které umožňují zobrazit struktury, které jsou pro transtorakální echokardiografii nepřístupné.

Echokardiografická diagnostika specifických srdečních onemocnění bude popsána v příslušných částech příručky.

49104 0

Fyzikální základy echokardiografie

Ultrazvuk je šíření vibrací podélných vln v elastickém prostředí s frekvencí >20 000 vibrací za sekundu. Ultrazvuková vlna je kombinací po sobě jdoucích kompresí a zředění a úplný vlnový cyklus se skládá z komprese a jednoho zředění. Frekvence ultrazvukové vlny je počet úplných cyklů za určité časové období. Jednotkou frekvence ultrazvukových kmitů je hertz (Hz), což je jeden kmit za sekundu. V lékařské praxi se ultrazvukové oscilace používají s frekvencí 2 až 30 MHz, a tedy v echokardiografii - od 2 do 7,5 MHz.

Rychlost šíření ultrazvuku v médiích s různou hustotou je různá; v lidských měkkých tkáních dosahuje 1540 m/s. V klinických studiích se ultrazvuk používá ve formě paprsku, který se šíří v prostředí s různou akustickou hustotou a při průchodu homogenním prostředím, tedy prostředím se stejnou hustotou, strukturou a teplotou, se šíří přímočaře. .

Prostorové rozlišení ultrazvukové diagnostické metody je určeno minimální vzdáleností mezi dvěma bodovými objekty, při které je lze ještě v obraze rozlišit jako samostatné body. Ultrazvukový paprsek se odráží od předmětů, jejichž velikost je alespoň 1/4 vlnové délky ultrazvuku. Je známo, že čím vyšší je frekvence ultrazvukových kmitů, tím užší je šířka paprsku a tím nižší je jeho pronikavost. Plíce jsou významnou překážkou šíření ultrazvuku, protože mají ze všech tkání nejmenší hloubku polovičního útlumu. Proto je studie transtorakálního echoCG (TT-echoCG) omezena na oblast, kde srdce leží na přední hrudní stěně a není pokryta plícemi.

K získání ultrazvukových vibrací se používá snímač se speciálními piezoelektrickými krystaly, který převádí elektrické impulsy na ultrazvukové impulsy a naopak. Když je dán elektrický impuls, piezoelektrický krystal změní svůj tvar a po narovnání generuje ultrazvukovou vlnu a odražené ultrazvukové vibrace vnímané krystalem změní svůj tvar a způsobí, že se na něm objeví elektrický potenciál. Tyto procesy umožňují současné použití ultrazvukového piezokrystalového senzoru jako generátoru i přijímače ultrazvukových vln. Elektrické signály generované piezoelektrickým krystalem snímače vlivem odražených ultrazvukových vln jsou následně převedeny a vizualizovány na obrazovce zařízení ve formě echogramů. Jak známo, paralelní vlny se lépe odrážejí, a proto jsou v obraze zřetelněji viditelné objekty umístěné v blízké zóně, kde je intenzita záření a pravděpodobnost šíření rovnoběžných paprsků kolmých na rozhraní mezi médii.

Délku blízké a vzdálené zóny můžete upravit změnou frekvence záření a poloměru ultrazvukového senzoru. Dnes pomocí konvergujících a divergujících elektronických čoček uměle prodlužují blízkou zónu a snižují divergenci ultrazvukových paprsků ve vzdálené zóně, což může výrazně zlepšit kvalitu výsledných ultrazvukových snímků.

Na klinice se pro echokardiografii používají mechanické i elektronické senzory. Senzory s elektronovou fázovou mřížkou, které mají 32 až 128 nebo více piezoelektrických prvků ve formě mřížky, se nazývají elektronické. Během studie echoCG senzor pracuje v takzvaném pulzním režimu, ve kterém je celková doba trvání emise ultrazvukového signálu<1% общего времени работы датчика. Большее время датчик воспринимает отраженные УЗ-сигналы и преобразует их в электрические импульсы, на основе которых затем строится диагностическое изображение. Зная скорость прохождения ультра звука в тканях (1540 м/с), а также время движения ультразвука до объекта и обратно к датчику (2.t), рассчитывают расстояние от датчика до объекта.

Vztah mezi vzdáleností od studovaného objektu, rychlostí šíření ultrazvuku v tkáních a časem je základem konstrukce ultrazvukového obrazu. Pulzy odražené od malého předmětu jsou zaznamenávány ve formě bodu, jeho poloha vzhledem k senzoru v čase je zobrazena skenovací čárou na obrazovce zařízení. Stacionární objekty budou znázorněny přímkou ​​a změna hloubky polohy způsobí, že se na obrazovce objeví vlnovka. Tento způsob záznamu echo signálů se nazývá jednorozměrná echokardiografie. V tomto případě je vzdálenost od srdečních struktur k senzoru zobrazena podél svislé osy na obrazovce echokardiografu a časové měřítko je zobrazeno podél vodorovné osy. Senzor pro jednorozměrnou echokardiografii může vysílat pulzy s frekvencí 1000 signálů za sekundu, což poskytuje vysoké časové rozlišení studie v M-módu.

Další etapou ve vývoji metody echokardiografie bylo vytvoření přístrojů pro dvourozměrné zobrazení srdce. V tomto případě jsou struktury skenovány ve dvou směrech – jak do hloubky, tak horizontálně v reálném čase. Při provádění dvourozměrné echokardiografie je průřez studovanými strukturami zobrazen v sektoru 60-90° a je konstruován z mnoha bodů, které mění polohu na obrazovce v závislosti na změně hloubky umístění studované struktury v čase vzhledem k ultrazvukovému senzoru. Je známo, že snímková frekvence dvourozměrných echoCG snímků na obrazovce echoCG zařízení je obvykle od 25 do 60 za sekundu, což závisí na hloubce skenování.

Jednorozměrná echokardiografie

Jednorozměrná echokardiografie je vůbec první metodou srdečního ultrazvuku v historii. Hlavním rozlišovacím znakem skenování v M-režimu je jeho vysoké časové rozlišení a schopnost vizualizovat nejmenší rysy srdečních struktur v pohybu. V současné době zůstává výzkum M-módu významným přírůstkem k hlavnímu dvourozměrnému echoCG.

Podstatou metody je, že snímací paprsek zaměřený na srdce, odražený od jeho struktur, je přijímán senzorem a po příslušném zpracování a analýze je celý blok přijatých dat reprodukován na obrazovce přístroje ve formě ultrazvukový snímek. Na echogramu v M-režimu tedy vertikální osa na obrazovce echokardiografu zobrazuje vzdálenost od srdečních struktur k senzoru a horizontální osa zobrazuje čas.

K získání hlavních řezů echoCG pro jednorozměrné echoCG se ultrazvuk provádí v parasternální poloze senzoru, aby se získal obraz podél dlouhé osy LV. Senzor je umístěn ve třetím nebo čtvrtém mezižeberním prostoru 1–3 cm vlevo od parasternální linie (obr. 7.1).

Rýže. 7.1. Směr ultrazvukového paprsku v hlavních řezech jednorozměrné echokardiografie. Dále: Ao - aorta, LA - levá síň, MK - mitrální chlopeň

Když je ultrazvukový paprsek nasměrován podél čáry 1 (viz obr. 7.1), je možné odhadnout velikost komor, tloušťku stěn komor a také vypočítat indikátory charakterizující kontraktilitu srdce (obr. 7.2 ) pomocí echokardiografie vizualizované na obrazovce (obr. 7.3). Snímací paprsek by měl kolmo procházet mezikomorovou přepážkou a poté procházet pod okraji mitrálních cípů na úrovni papilárních svalů.

Rýže. 7.2. Schéma pro stanovení velikostí komor a tloušťky Schéma pro stanovení velikostí komor a tloušťky stěn srdce v M-režimu. Dále: RV - slinivka břišní; LV - levá komora; RA (RA) - pravá síň; LP (LA) - levá síň; IVS - mezikomorová přepážka; AK - aortální chlopeň; RVOT - výtokový trakt pankreatu; LVOT - výtokový trakt levé komory; dAo - průměr aorty; CS - koronární sinus; ZS - zadní stěna (komory); PS - přední stěna; EDR - enddiastolická velikost LV; ESR - LV end-systolická velikost; E - maximální časné diastolické otevření; A - maximální otevření během systoly síní; MSS - mitrálně-septální separace

Rýže. 7.3. EchoCG obraz na úrovni papilárních svalů

Na základě výsledného snímku založeného na EDR a ESR LV jsou jeho EDV a ESR vypočteny pomocí Teicholtzova vzorce:

7 D 3

V = -------,

2,4+D

Kde V - objem LK, D - anteroposteriorní velikost LK.

Moderní echokardiografy mají schopnost automaticky vypočítat ukazatele kontraktility myokardu LK, mezi nimiž je třeba zvýraznit EF, frakční zkrácení (FS) a rychlost cirkulárního zkrácení myokardiálních vláken (Vcf). Výše uvedené ukazatele se počítají pomocí vzorců:

kde dt - doba kontrakce zadní stěny LK od začátku systolického vzestupu k apex.

Použití M-módu jako metody pro stanovení velikosti dutin a tloušťky stěn srdce je omezeno kvůli obtížnosti kolmého skenování vůči stěnám srdce.

Pro určení velikosti srdce je nejpřesnější metodou sektorové skenování (obr. 7.4), jehož technika je popsána níže.

Rýže. 7.4. Schéma měření srdečních komor pomocí dvourozměrné echokardiografie

Normální hodnoty měření v M-režimu pro dospělé jsou uvedeny v příloze 7.2.

Je třeba vzít v úvahu i zkreslení některých ukazatelů měření prováděných při skenování v M-módu u pacientů s poruchou segmentální kontraktility myokardu LK.

U této kategorie pacientů bude při výpočtu EF zohledněna kontraktilita zadní stěny LK a bazálních segmentů interventrikulárního septa, a proto je výpočet globální kontraktilní funkce u těchto pacientů prováděn jinými metodami. .

S podobnou situací se badatelé setkávají při výpočtu FU a Vcf. Na základě toho se při provádění jednorozměrného echoCG nepoužívají ukazatele EF, FU a Vcf u pacientů se segmentálními poruchami.

Zároveň je možné při provádění jednorozměrného echoCG identifikovat známky, které naznačují pokles kontraktility myokardu LK. Mezi tyto příznaky patří předčasné otevření aortální chlopně, kdy se tato otevře dříve, než je na EKG zaznamenán komplex QRS, zvětšení vzdálenosti od bodu E (viz obr. 7.2) k mezikomorové přepážce o více než 20 mm. jako předčasný uzávěr mitrální chlopně.

Pomocí výsledků měření v dané poloze snímacího paprsku s jednorozměrnou echokardiografií, pomocí vzorce Penn Convention, je možné vypočítat hmotnost myokardu LK:

Hmotnost myokardu LV (g) = 1,04 [(EDR + IVS + TZS) 3 - EAD 3 ] - 13,6,

Kde EDR - enddiastolický rozměr LK, IVS - tloušťka mezikomorového septa, TZS - tloušťka zadní stěny LK.

Při změně úhlu snímače a skenování srdce podél čáry 2 (viz obr. 7.1) jsou zřetelně zobrazeny stěny PK, IVS, přední a zadní cípy mitrální chlopně a také zadní stěna LK. na obrazovce (obr. 7.5).

Rýže. 7.5. Jednorozměrné echokardiografické skenování na úrovni cípů mitrální chlopně

Cípy mitrální chlopně provádějí charakteristické pohyby v diastole: přední je ve tvaru M a zadní ve tvaru W. V systole vytvářejí oba cípy mitrální chlopně šikmo vzestupnou linii. Je třeba poznamenat, že normálně je amplituda pohybu zadního cípu mitrální chlopně vždy menší než amplituda jejího předního cípu.

Pokračováním ve změně úhlu sklonu a nasměrováním senzoru po čáře 3 (viz obr. 7.1) získáme obraz stěny PK, mezikomorového septa a na rozdíl od předchozí polohy pouze předního cípu mitrální chlopně. , který dělá pohyb ve tvaru M, stejně jako stěna levé síně .

Nová změna úhlu senzoru podél čáry 4 (viz obr. 7.1) vede k vizualizaci výtokového traktu PK, kořene aorty a levé síně (obr. 7.6).

Na výsledném obrázku se přední a zadní stěna aorty jeví jako paralelní vlnovky. Hroty aortální chlopně jsou umístěny v lumen aorty. Normálně se cípy aortální chlopně rozcházejí v systole LK a uzavírají se v diastole, čímž tvoří uzavřenou křivku ve formě krabice v pohybu. Pomocí tohoto jednorozměrného snímku se určí průměr levé síně, velikost zadní stěny levé síně a průměr ascendentní aorty.

Rýže. 7.6. Jednorozměrné echokardiografické skenování na úrovni cípů aortální chlopně

Dvourozměrná echokardiografie

Dvourozměrná echokardiografie je hlavní metodou ultrazvukové diagnostiky v kardiologii. Snímač je umístěn na přední hrudní stěně v mezižeberních prostorech poblíž levého okraje hrudní kosti nebo pod žeberním obloukem nebo v jugulární jamce, stejně jako v oblasti apikálního impulsu.

Základní echokardiografické přístupy

Byly identifikovány čtyři hlavní ultrazvukové přístupy pro zobrazování srdce:

1) parasternální (cirkumsternální);

2) apikální (apikální);

3) subkostální (subkostální);

4) suprasternální (suprasternální).

Parasternální přiblížení dlouhé osy

Hlavní je ultrazvukový řez z parasternálního přístupu podél dlouhé osy LK, u něj začíná echokardiogramová studie a podél něj je orientována osa jednorozměrného skenování.

Parasternální přístup podél dlouhé osy LK umožňuje identifikovat patologii kořene aorty a aortální chlopně, subvalvulární obstrukci vývodu LK, posoudit funkci LK, zaznamenat pohyb, rozsah pohybu a tloušťku mezikomorového septa a zadní stěny, určit strukturální změny nebo dysfunkci mitrální chlopně nebo jejích podpůrných struktur, identifikovat dilataci koronárního sinu, zhodnotit levou síň a identifikovat v ní prostor zabírající útvar, stejně jako provést kvantitativní dopplerovské hodnocení mitrální nebo aortální insuficience a určit svalové defekty interventrikulárního septa pomocí barevné (nebo pulzní) Dopplerovy metody, stejně jako změřit velikost gradientu systolického tlaku mezi srdečními komorami.

Pro správnou vizualizaci je senzor umístěn kolmo k přední hrudní stěně ve třetím nebo čtvrtém mezižeberním prostoru poblíž levého okraje hrudní kosti. Skenovací paprsek je nasměrován podél hypotetické linie spojující levou ilickou jámu a střed pravé klíční kosti. Srdeční struktury nejblíže senzoru budou vždy zobrazeny v horní části obrazovky. Na vrcholu echoCG je tedy přední stěna PK, dále interventrikulární přepážka, dutina LK s papilárními svaly, chordae tendineae a cípy mitrální chlopně a zadní stěna LK je zobrazena v dolní části LK. echoCG. V tomto případě interventrikulární přepážka přechází do přední stěny aorty a přední mitrální hrbolek do zadní stěny aorty. U kořene aorty je viditelný pohyb dvou cípů aortální chlopně. Pravý věnčitý hrbolek aortální chlopně je vždy nadřazený a dolní hrbolek může být levý koronární nebo nekoronární v závislosti na snímací rovině (obr. 7. 7).

Normálně není pohyb cípů aortální chlopně jasně viditelný, protože jsou poměrně tenké. V systole jsou cípy aortální chlopně viditelné jako dva paralelní pruhy přiléhající ke stěnám aorty, které lze v diastole vidět pouze ve středu kořene aorty v místě uzávěru. Normální vizualizace cípů aortální chlopně nastává, když jsou zesílené nebo u jedinců s dobrým echo oknem.

Rýže. 7.7. Dlouhá osa LK, parasternální přístup

Cípy mitrální chlopně jsou obvykle dobře vizualizovány a provádějí charakteristické pohyby v diastole a mitrální chlopeň se otevírá dvakrát. Při aktivním průtoku krve ze síně LK v diastole se mitrální cípy rozcházejí a visí do dutiny LK. Poté se mitrální chlopně, přibližující se k síni, částečně uzavřou po ukončení časného diastolického plnění komory krví, což se nazývá časné diastolické uzavření mitrální chlopně.

Během systoly levé síně průtok krve podruhé způsobí diastolické otevření mitrální chlopně, jejíž amplituda je menší než časná diastolická. Při systole komor se uzavřou cípy mitrální chlopně a po fázi izometrické kontrakce se otevře aortální chlopeň.

Normálně při vizualizaci LK podél krátké osy tvoří její stěny svalový prstenec, jehož všechny segmenty se rovnoměrně ztlušťují a přibližují se ke středu prstence v komorové systole.

S parasternálním přístupem podél dlouhé osy vypadá LV jako rovnostranný trojúhelník, ve kterém je vrchol vrcholem srdce a základna je konvenční čára spojující bazální části protilehlých stěn. Jak se smršťují, stěny rovnoměrně houstnou a rovnoměrně se přibližují ke středu.

Parasternální obraz LK podél její dlouhé osy tak umožňuje výzkumníkovi posoudit rovnoměrnost kontrakce jejích stěn, interventrikulárního septa a zadní stěny. Zároveň tímto ultrazvukovým řezem není možné u většiny pacientů zobrazit apex LK a vyhodnotit jeho kontrakci.

Při tomto ultrazvukovém řezu je zobrazen koronární sinus v atrioventrikulární rýze – útvar menšího průměru než sestupná aorta. Koronární sinus shromažďuje venózní krev z myokardu a odvádí ji do pravé síně a u některých pacientů je koronární sinus mnohem širší než normálně a může být zaměněn s descendentní aortou. Ke zvětšení koronárního sinu ve většině případů dochází tím, že do něj ústí akcesorní levá horní dutá žíla, což je anomálie ve vývoji žilního systému.

Pro zhodnocení výtokového traktu RV a určení pohybu a stavu cípů plicní chlopně, stejně jako pro zobrazení proximální části PA a provedení dopplerovského měření průtoku krve přes PA chlopeň je nutné odstranit chlopeň PA podél s výtokovým traktem RV a plicním kmenem. Za tímto účelem, z parasternálního přístupu, po získání obrazu LV podél dlouhé osy, musí být senzor mírně otočen ve směru hodinových ručiček a nakloněn v ostrém úhlu k hrudníku, přičemž skenovací čára směřuje pod levý ramenní kloub (obr. 7.8). Pro lepší vizualizaci často pomáhá umístění pacienta na levou stranu se zadržením dechu při výdechu.

Tento snímek umožňuje vyhodnotit pohyb cípů plicní chlopně, které se pohybují stejně jako cípy aortální chlopně a v systole zcela přiléhají ke stěnám tepny a již nejsou vizualizovány. V diastole se uzavírají a brání zpětnému toku krve do slinivky břišní. Normální dopplerovské studie často odhalí slabý zpětný tok přes plicní chlopeň, což není typické pro normální aortální chlopeň.

Rýže. 7.8. Schéma výtokového traktu pankreatu, parasternální přístup podél dlouhé osy. PZhvyn. trakt - výtokový trakt slinivky břišní; KLA - ventil PA - výtokový trakt pankreatu; Ventil KLA - LA

Pro zobrazení přítokového traktu pankreatu je nutné nasměrovat ultrazvukový paprsek z vizualizačního bodu levé komory podél dlouhé osy do retrosternální oblasti a mírně pootočit senzor ve směru hodinových ručiček (obr. 7.9).

Rýže. 7.9. Pankreatický aferentní trakt (parasternální poloha, dlouhá osa). ZS - zadní cíp trikuspidální chlopně, PS - přední cíp trikuspidální chlopně

Touto snímací rovinou se celkem dobře určuje poloha a pohyb cípů trikuspidální chlopně, kdy přední cíp je relativně větší a delší než zadní nebo septální cíp. Normálně trikuspidální chlopeň prakticky opakuje pohyby mitrální chlopně v diastole.

Bez změny orientace senzoru je často možné identifikovat místo, kde koronární sinus proudí do pravé síně.

Parasternální přiblížení krátké osy

V reálném čase tento snímek umožňuje vyhodnotit pohyb mitrální a trikuspidální chlopně.

Normálně se během diastoly rozcházejí v opačných směrech a během systoly se pohybují k sobě. V tomto případě je třeba věnovat pozornost rovnoměrnosti kruhové kontraktility LK (všechny její stěny by se měly stahovat, přibližovat se ke středu ve stejné vzdálenosti a současně ztlušťovat), pohybu mezikomorového septa; Pankreas, který má v této části tvar půlměsíce nebo téměř trojúhelníkový, a jeho stěna se stahuje ve stejném směru jako mezikomorová přepážka.

Pro získání obrazu srdce z parasternálního přístupu s krátkou osou je nutné umístit senzor do třetího nebo čtvrtého mezižeberního prostoru vlevo od okraje hrudní kosti v pravém úhlu k přední hrudní stěně, poté otočit senzor ve směru hodinových ručiček, dokud rovina skenování není kolmá k dlouhé ose srdce. Dále, nakloněním senzoru směrem k apexu srdce, získáme různé úseky podél krátké osy. Na prvním řezu získáme parasternální krátkoosý obraz LK v úrovni papilárních svalů, které vypadají jako dva kulaté echogenní útvary umístěné blíže ke stěně LK (obr. 7.10).

Z výsledného příčného řezu srdcem na úrovni papilárních svalů by měla být skenovací rovina nakloněna směrem k srdeční bázi, aby se získal řez LK v krátké ose na úrovni mitrální chlopně (obr. 7.11). Poté nakloněním snímací roviny směrem k srdeční bázi zobrazíme ultrazvukovou rovinu na úrovni aortální chlopně (obr. 7.12a).

V této skenovací rovině jsou aortální kořen a hrbolky aortální chlopně ve středu obrazu a normálně, když jsou hrbolky zavřené, tvoří charakteristický obrazec připomínající písmeno Y. Pravý koronární hrbolek je umístěn nadřazeně. Nekoronární hrbolek sousedí s pravou síní a levý koronární hrbolek sousedí s levou síní. Během systoly se otvírají cípy aortální chlopně a vytvářejí obrazec ve tvaru trojúhelníku (obr. 7.12b). V této sekci můžete vyhodnotit pohyb klapek ventilů a jejich stav. V tomto případě se výtokový trakt pankreatu nachází před aortálním prstencem a na krátkou vzdálenost je viditelná počáteční část plicního kmene.

Rýže. 7.10. Parasternální přístup, zkrácený řez v úrovni papilárních svalů

Rýže. 7.11. Parasternální přístup, krátká osa v úrovni mitrální chlopně

Pro identifikaci vrozených abnormalit aortální chlopně, jako je bikuspidální aortální chlopeň, která je nejčastější vrozenou srdeční vadou, je tento úsek optimální.

Často je při stejné poloze senzoru možné určit ústí a hlavní kmen levé věnčité tepny, které jsou viditelné na omezenou snímací vzdálenost.

Při větším sklonu snímací roviny k bazi srdce získáme řez na úrovni bifurkace PA, který umožňuje zhodnotit anatomické rysy cévy, průměr jejích větví a používá se také pro dopplerovské měření rychlosti průtoku krve a stanovení jeho charakteru. Pomocí barevného dopplerovského ultrazvuku v dané poloze snímacího paprsku je možné detekovat turbulentní průtok krve z descendentní aorty do PA v místě bifurkace PA,

Rýže. 7.12. Aortální chlopeň (a - uzávěr; b - otevření), parasternální přístup, krátká osa, což je jedno z diagnostických kritérií pro průchodnost ductus arteriosus.

Pokud senzor nakloníte co nejvíce k srdečnímu hrotu, můžete získat jeho krátkoosý řez, který umožňuje vyhodnotit synchronicitu stahu všech segmentů LK, jejichž dutina v tomto sekce má obvykle zaoblený tvar.

Apikální přístup

Apikální přístup se používá především ke stanovení rovnoměrnosti kontrakce všech stěn srdce a také pohybu mitrální a trikuspidální chlopně.

Kromě strukturálního posouzení chlopní a studia segmentální kontraktility myokardu vytvářejí apikální snímky příznivější podmínky pro dopplerovské hodnocení průtoku krve. Právě touto polohou senzoru proudí krev paralelně nebo téměř paralelně se směrem ultrazvukových paprsků, což zajišťuje vysokou přesnost měření. Proto se pomocí apikálního přístupu provádějí dopplerovská měření, jako je stanovení rychlostí průtoku krve a tlakových gradientů přes chlopně.

Při apikálním přístupu je dosaženo vizualizace všech čtyř srdečních komor umístěním snímače na srdeční apex a nakláněním snímací linie, dokud se na obrazovce nezíská požadovaný obraz (obr. 7.13).

Pro dosažení nejlepší vizualizace by měl být pacient umístěn na levé straně a senzor by měl být instalován v oblasti apikálního impulsu rovnoběžně s žebry a nasměrován na pravou lopatku.

V současné době se nejčastěji používá orientace echoCG obrazu tak, že srdeční apex je v horní části obrazovky.

Pro lepší orientaci ve vizualizované echokardiografii je nutné počítat s tím, že septální cíp trikuspidální chlopně je připevněn k srdeční stěně o něco blíže k apexu než přední cíp mitrální chlopně. V dutině pankreatu je při správné vizualizaci detekována moderátorská šňůra. Na rozdíl od LK je trabekulární struktura výraznější v RV. Pokračováním ve vyšetření může zkušený operátor snadno získat krátkoosý snímek sestupné aorty pod levou síní.

Je třeba mít na paměti, že optimální vizualizace jakékoli struktury během ultrazvuku je dosaženo pouze tehdy, je-li tato struktura umístěna kolmo k dráze ultrazvukového paprsku; pokud je struktura umístěna paralelně, bude obraz méně jasný a pokud je tloušťka malá, dokonce nepřítomný. Proto se poměrně často z apikálního přístupu se čtyřkomorovým obrazem jeví centrální část interatriálního septa často jako chybějící. Pro identifikaci defektu síňového septa je tedy nutné použít jiné přístupy a počítat s tím, že u apikálního čtyřkomorového obrazu je mezikomorová přepážka nejzřetelněji zobrazena v její spodní části. Změny funkčního stavu segmentu interventrikulárního septa závisí na stavu koronární tepny zásobující krví. Zhoršení funkce bazálních segmentů interventrikulárního septa tedy závisí na stavu pravé nebo cirkumflexní větve levé věnčité tepny a apikální a střední segment septa závisí na přední sestupné větvi levé věnčité tepny. . Funkční stav laterální stěny LK tedy závisí na zúžení nebo okluzi cirkumflexní větve.

Rýže. 7.13. Apikální čtyřkomorový obraz

Pro získání apikálního pětikomorového obrazu je nutné po pořízení apikálního čtyřkomorového obrazu naklonit snímač směrem k přední břišní stěně a rovinu echoCG řezu orientovat pod pravou klíční kost (obr. 7.14) .

Při dopplerovské echokardiografii se apikální pětikomorový snímek používá k výpočtu hlavních ukazatelů průtoku krve ve výtokovém traktu LK.

Definováním čtyřkomorového apikálního obrazu jako počáteční polohy snímače je snadné vizualizovat apikální dvoukomorový obraz. Za tímto účelem se snímač otočí proti směru hodinových ručiček o 90° a nakloní se do strany (obr. 7.15).

LV, která se nachází nahoře, je od síně oddělena oběma mitrálními cípy. Stěna komory na pravé straně obrazovky je přední a na levé straně je zadní brániční.

Rýže. 7.14. Pětikomorový apikální obraz

Rýže. 7.15. Apikální poloha, levý dvoukomorový obraz

Vzhledem k tomu, že stěny LK jsou v této poloze zcela jasně viditelné, slouží k posouzení rovnoměrnosti kontrakce stěny LK levý dvoukomorový snímek z apikálního přístupu.

S tímto dynamickým obrazem je možné správně posoudit fungování mitrální a aortální chlopně.

Pomocí „kino smyčky“ v této echoCG poloze lze také určit segmentální kontraktilitu mezikomorového septa a posterolaterální stěny LK a na základě toho nepřímo posoudit průtok krve v cirkumflexní větvi levé koronární arterie, částečně i v pravé koronární tepně, které se podílejí na prokrvení posterolaterální stěny LK.

Subkostální přístup

Nejčastější příčinou shuntových toků a jejich akustických ekvivalentů jsou defekty síňového septa. Podle různých statistik tvoří tyto vady 3–21 % případů všech vrozených srdečních vad. Je známo, že se jedná o nejčastěji se rozvíjející defekt v dospělé populaci.

Při subkostálním čtyřkomorovém snímku (obr. 7.16) se poloha mezisíňového septa vzhledem k průběhu paprsků přibližuje ke kolmici. Proto je právě z tohoto přístupu dosaženo nejlepší vizualizace interatriálního septa a diagnostikovány jeho defekty.

Pro vizualizaci všech čtyř srdečních komor ze subkostálního přístupu je snímač umístěn na xiphoidním výběžku a skenovací rovina je orientována vertikálně a nakloněna nahoru tak, aby úhel mezi snímačem a břišní stěnou byl 30–40° (viz. Obrázek 7.16). Tímto úsekem nad srdcem se určuje i jaterní parenchym. Zvláštností tohoto ultrazvukového snímku je, že není možné vidět srdeční vrchol.

Přímým echoCG příznakem defektu je ztráta části septa, která se na snímku ve stupních šedi jeví jako černá ve srovnání s bílou.

V praxi echokardiografie vznikají největší obtíže při diagnostice defektu venózního sinu (sinus venosus), zejména vysokých defektů lokalizovaných na horní duté žíle.

Jak je známo, existují rysy ultrazvukové diagnostiky defektu venózního sinu spojeného s vizualizací interatriálního septa. Aby bylo možné vidět tento sektor interatriálního septa z výchozí polohy senzoru (ve kterém byla získána subkostální vizualizace čtyř srdečních komor), je nutné jej otočit ve směru hodinových ručiček s orientací roviny skenovacího paprsku pod pravé sternoklavikulární spojení. Výsledná echokardiografie jasně ukazuje přechod interatriálního septa do stěny horní duté žíly

Rýže. 7.16. Pozice subkostální dlouhé osy s vizualizací čtyř srdečních komor

Rýže. 7.17. Místo vstupu horní duté žíly do pravé síně (subkostální poloha)

Dalším krokem při vyšetření pacienta je získání snímků obou čtyř srdečních komor a vzestupné aorty pomocí subkostálního přístupu (obr. 7.18). K tomu je snímací čára snímače z výchozího bodu nakloněna ještě výše.

Je třeba poznamenat, že tato echoCG sekce je nejsprávnější a často používaná při vyšetření pacientů s emfyzémem, stejně jako u pacientů s obezitou a úzkými mezižeberními prostory ke studiu aortální chlopně.

Rýže. 7.18. Subkostální pohled na dlouhé ose zobrazující čtyři komory srdce a vzestupnou aortu

Pro získání krátkoosého snímku ze subkostálního přístupu by měl být snímač otočen ve směru hodinových ručiček o 90° na základě zobrazovací polohy subkostálního čtyřkomorového snímku. V důsledku provedených manipulací je možné získat řadu grafických řezů na různých úrovních srdce podél krátké osy, z nichž nejinformativnější jsou řezy na úrovni papilárních svalů, mitrální chlopně (obr. 7.19a) a na úrovni základny srdce (obr. 7.19b).

Dále, pro vizualizaci obrazu dolní duté žíly podél její dlouhé osy ze subkostálního přístupu, je senzor umístěn do epigastrické jamky a skenovací rovina je orientována sagitálně podél střední čáry, mírně nakloněna doprava. V tomto případě je dolní dutá žíla zobrazena za játry. Při nádechu se dolní dutá žíla částečně zhroutí a při výdechu se při zvýšení nitrohrudního tlaku rozšíří.

Určení obrazu abdominální aorty podél její dlouhé osy vyžaduje, aby byla skenovací rovina orientována sagitálně, se senzorem umístěným v epigastrické jámě a nakloněným mírně doleva. V této poloze je patrná charakteristická pulsace aorty a před ní je zřetelně zobrazena horní mezenterická tepna, která se po oddělení od aorty okamžitě stáčí dolů a probíhá paralelně s ní.

Rýže. 7.19. Subkostální poloha, krátká osa, řez na úrovni: a) mitrální chlopně; b) základ srdce

Pokud otočíte skenovací rovinu o 90°, uvidíte průřez jejich cév podél krátké osy. Při echokardiografii je dolní dutá žíla umístěna vpravo od páteře a má tvar blízký trojúhelníku, zatímco aorta je umístěna vlevo od páteře.

Suprasternální přístup

Suprasternální přístup se používá zejména k vyšetření ascendentní hrudní aorty a iniciální části její descendentní aorty.

Při umístění senzoru do jugulární jamky je rovina skenování směřována dolů a orientována podél průběhu oblouku aorty (obr. 7.20).

Pod horizontální částí hrudní aorty je zobrazen příčný řez pravou větví plicní tepny podél krátké osy. Z oblouku aorty lze v tomto případě jednoznačně odvodit původ arteriálních větví: brachiocefalický kmen, levá karotida a podklíčkové tepny.

Rýže. 7.20. 2D pohled na oblouk aorty v dlouhé ose (suprasternální pohled)

V této poloze je celá ascendentní hrudní aorta včetně aortální chlopně a části LK nejsprávněji zobrazena při naklonění snímací roviny mírně dopředu a doprava. Z tohoto výchozího bodu se skenovací rovina otočí ve směru hodinových ručiček, aby se získal příčný (krátká osa) příčný řez obloukem aorty.

Na této echokardiografii vypadá horizontální řez obloukem aorty jako prstenec a napravo od něj je horní dutá žíla. Dále pod aortou je vidět pravá větev PA podél dlouhé osy a ještě hlouběji - levá síň. V některých případech je možné vidět místo, kde všechny čtyři plicní žíly ústí do levé síně. Instalací senzoru do pravé supraklavikulární jamky a nasměrováním skenovací roviny dolů můžete vizualizovat horní dutou žílu po celé její délce.

Doporučení pro provádění echokardiografie u pacientů se srdeční patologií v souladu se směrnicemi pro klinické použití echokardiografie ACC, AHA a American Society of Echocardiology (ASE) (Cheitlin M.D., 2003) jsou uvedeny v tabulce. 7,1, 7,3–7,20.

Pomocí různých přístupů k srdci je tedy možné získat četné řezy, které umožňují vyhodnotit anatomickou stavbu srdce, velikost jeho komor a stěn a vzájemnou polohu cév.

Tabulka 7.1

*V těchto situacích by měla být první volbou TT echokardiografie a transesofageální echokardiografie by měla být použita pouze v případě, že je studie neúplná nebo jsou zapotřebí další informace. Transezofageální echokardiografie je technika indikovaná k vyšetření aorty, zejména v mimořádných situacích.

Klasifikace účinnosti a proveditelnosti použití určitého postupu

Třída I - přítomnost odborného konsenzu a/nebo důkazu o účinnosti, proveditelnosti použití a příznivých účincích postupu.

Třída II – kontroverzní důkazy a nedostatek odborného konsenzu ohledně účinnosti a vhodnosti postupu:

- Ano - „škály“ důkazů/konsensu odborníků váží ve prospěch účinnosti a účelnosti postupu;

- IIb - „škály“ důkazů/odborný konsensus tip směrem k neúčinnosti a neúčelnosti použití postupu.

Třída III - přítomnost odborného konsenzu a/nebo důkazů o neúčinnosti a nevhodnosti postupu, v některých případech dokonce o jeho škodlivosti.

Bohužel ne vždy je možné získat kvalitní obraz různými přístupy popsanými v této části, zejména pokud je srdce pokryto plícemi, mezižeberní prostory jsou úzké, břicho má silnou vrstvu podkožního tuku a krk je krátký a tlustý, pak se echokardiografie stává obtížnou.

Dopplerovská echokardiografie

Podstata metody je založena na Dopplerově jevu a ve vztahu k echoCG spočívá v tom, že ultrazvukový paprsek odražený od pohybujícího se objektu mění svou frekvenci v závislosti na rychlosti objektu. Zvláštnost frekvenčního posunu ultrazvukového signálu závisí na směru pohybu objektu: pokud se objekt pohybuje od senzoru, pak frekvence ultrazvuku odraženého od objektu bude nižší než frekvence ultrazvuku, která byla odeslané senzorem. A podle toho, pokud se objekt pohybuje ve směru senzoru, pak frekvence ultrazvukového signálu v odraženém paprsku bude vyšší než původní.

V tomto případě se analýzou změn ve frekvenci ultrazvuku odraženého od pohybujícího se objektu určí následující:

Rychlost objektu, která je větší, tím větší je frekvenční posun vysílaného a odraženého ultrazvukového signálu;

Směr pohybu objektu.

Změna frekvence odraženého ultrazvuku závisí také na úhlu mezi směrem pohybu předmětu a směrem snímacího ultrazvukového paprsku. Současně bude frekvenční posun největší, když se oba směry shodují. Pokud je vysílaný ultrazvukový paprsek orientován kolmo ke směru pohybu objektu, frekvence odraženého ultrazvuku se nezmění. Pro větší přesnost měření je tedy nutné usilovat o směrování ultrazvukového paprsku rovnoběžně s linií pohybu předmětu. Splnění této podmínky může být samozřejmě obtížné a někdy prostě nemožné. Z tohoto důvodu jsou moderní echokardiografy vybaveny programem úhlové korekce, který automaticky zohledňuje úhlovou korekci při výpočtu tlakového gradientu a také rychlosti průtoku krve.

K tomuto účelu se používá Dopplerova rovnice, která umožňuje správně určit rychlost průtoku krve s přihlédnutím ke korekci úhlu mezi směrem toku krve a linií emitovaného ultrazvuku:

Kde V je rychlost průtoku krve, c je rychlost šíření ultrazvuku v médiu (konstantní hodnota rovna 1560 m/s), Δf je frekvenční posun ultrazvukového signálu, f 0 je počáteční frekvence emitovaného ultrazvuku , Θ je úhel mezi směrem toku krve a směrem emitovaného ultrazvuku.

Při určování rychlosti průtoku krve v srdci a cévách jsou rolí pohybujícího se objektu erytrocyty, které se pohybují jak vůči ultrazvukovému paprsku senzoru, tak vůči odraženému signálu. Proto, jak je patrné z rovnice, je koeficient v čitateli roven 2, protože frekvenční posun ultrazvukového signálu nastává dvakrát.

Posun frekvence tedy závisí i na frekvenci vysílaného signálu: čím je nižší, tím vyšší lze měřit otáčky, což závisí na snímači, jehož frekvenci je nutné zvolit nejnižší.

V současné době existuje několik typů dopplerovských studií, a to: Doppler s pulzní vlnou, Doppler s kontinuální vlnou, Dopplerovské tkáňové zobrazování, Power Doppler (barevná dopplerovská energie), barevná dopplerovská echokardiografie (barevný doppler).

Dopplerovská echokardiografie s pulzní vlnou

Podstatou metody dopplerovské echokardiografie s pulzní vlnou je, že snímač využívá pouze jeden piezoelektrický krystal, který současně slouží k generování ultrazvukové vlny a k příjmu odražených signálů. V tomto případě záření přichází ve formě série pulzů, další je emitován po zaznamenání odražených předchozích ultrazvukových kmitů. Vyslané ultrazvukové pulsy, částečně odražené od objektu, jehož rychlost pohybu je měřena, mění frekvenci oscilací a jsou zaznamenávány senzorem. S přihlédnutím ke známé rychlosti šíření zvukové vlny v médiu (1540 m/s) má zařízení softwarovou schopnost selektivně analyzovat pouze vlny odražené od objektů umístěných v určité vzdálenosti od snímače v tzv. kontrole nebo zkušební objem. Pomocí pulzní vlnové dopplerovské echokardiografie ve velkých hloubkách je možné správně určit pouze průtok krve, jehož rychlost nepřesahuje 2 m/s. Zároveň je možné v menších hloubkách provádět poměrně přesná měření rychlejších průtoků krve.

Výhodou metody dopplerovské echokardiografie s pulzní vlnou tedy je, že poskytuje možnost určit rychlost, směr a povahu krevního toku v konkrétní zóně stanoveného objemu.

Mezi frekvencí opakování ultrazvukových signálů a maximální rychlostí průtoku krve existuje přímý vztah. Maximální rychlost průtoku krve měřená touto metodou je omezena Nyquistovým limitem. To je způsobeno výskytem zkreslení Dopplerova spektra při výpočtu rychlostí, které překračují Nyquistův limit. V tomto případě je vizualizována pouze část křivky Dopplerova spektra na opačné straně čáry nulové rychlosti a druhá část spektra je vyrovnána na rychlostní úrovni odpovídající Nyquistově limitu.

V tomto ohledu, aby byla zajištěna správnost měření, je frekvence opakování emitovaných pulzů snížena při studiu průtoků krve ve zkoumané oblasti, která se nachází daleko od senzoru. Aby se zabránilo zkreslení měření na spektrální Dopplerově křivce, při provádění dopplerovské studie pulzních vln je snížena hodnota maximální rychlosti průtoku krve, kterou lze určit. Na obrazovce je graf echoCG Dopplerova spektra prezentován jako průběh rychlosti v průběhu času. V tomto případě graf nad izočárou ukazuje průtok krve směrovaný do senzoru a pod izolinií - ze senzoru. Samotný graf se tedy skládá ze sady bodů, jejichž jas je přímo úměrný počtu červených krvinek pohybujících se určitou rychlostí v daném čase. Obraz grafu Dopplerova spektra rychlostí při laminárním proudění krve se vyznačuje malou šířkou v důsledku malého rozptylu rychlostí a jedná se o relativně úzkou čáru sestávající z bodů s přibližně stejnou jasností.

Turbulentní proudění se na rozdíl od laminárního typu krevního toku vyznačuje větším rozptylem rychlostí a zvětšením šířky viditelného spektra, protože se vyskytuje v místech, kde se zrychluje průtok krve při zúžení průsvitu cév. V tomto případě se graf Dopplerova spektra skládá z mnoha bodů různého jasu, které se nacházejí v různých vzdálenostech od základní rychlosti, a na obrazovce je vizualizován jako široká čára s rozmazanými obrysy.

Je třeba poznamenat, že pro správnou orientaci ultrazvukového paprsku při provádění dopplerovské studie mají echoCG přístroje zvukový režim poskytovaný metodou transformace Dopplerových frekvencí na běžné zvukové signály. Pro posouzení rychlosti a charakteru průtoku krve mitrální a trikuspidální chlopní pomocí pulzní vlnové dopplerovské echokardiografie je snímač orientován tak, aby získal apikální obraz s kontrolním objemem umístěným na úrovni cípů chlopně s mírným posunutím směrem k apexu od annulus fibrosus (obr. 7.21).

Rýže. 7.21. Pulzní vlnová dopplerovská echokardiografie (mitrální průtok krve)

Studium průtoku krve mitrální chlopní pomocí pulzní vlnové dopplerovské echokardiografie se provádí pomocí nejen čtyřkomorových, ale také dvoukomorových apikálních snímků. Umístěním kontrolního objemu na úroveň cípů mitrální chlopně se určí maximální rychlost přenosu krve. Normálně je diastolický mitrální průtok krve laminární a spektrum křivky mitrálního průtoku krve se nachází nad základní linií a má dva vrcholy rychlosti. První vrchol je normálně vyšší a odpovídá fázi rychlého plnění LK a druhý vrchol rychlosti je menší než první a je odrazem průtoku krve při kontrakci levé síně. Maximální rychlost přenosu krve je normálně v rozmezí 0,9-1,0 m/s. Při studiu průtoku krve v aortě v apikální poloze snímače je na normálním grafu rychlosti průtoku krve spektrum křivky průtoku krve aortou pod izočárou, protože průtok krve směřuje pryč od snímače. rychlost se zaznamenává na úrovni aortální chlopně, protože se jedná o nejužší místo.

Pokud je během studie dopplerovské pulzní vlny detekován vysokorychlostní průtok krve během mitrální regurgitace, pak je správné určení rychlosti průtoku krve nemožné kvůli Nyquistově limitu. V těchto případech se k přesnému určení vysokorychlostních toků používá kontinuální dopplerovská echokardiografie.

Kontinuální vlnová dopplerovská echokardiografie

V Dopplerově kontinuální vlně jeden nebo více piezoelektrických prvků nepřetržitě vysílá ultrazvukové vlny a další piezoelektrické prvky nepřetržitě přijímají odražené ultrazvukové signály. Hlavní výhodou metody je možnost studovat vysokorychlostní průtok krve v celé hloubce studia podél dráhy skenovacího paprsku bez zkreslení Dopplerova spektra. Nevýhodou této dopplerovské studie je však nemožnost prostorové lokalizace do hloubky místa průtoku krve.

Pro kontinuální vlnovou dopplerovskou echokardiografii se používají dva typy senzorů. Použití jednoho z nich umožňuje současně vizualizovat dvourozměrný obraz v reálném čase a zkoumat průtok krve nasměrováním ultrazvukového paprsku do místa diagnostického zájmu. Bohužel, vzhledem k jejich poměrně velké velikosti, je použití těchto senzorů nepohodlné u pacientů s úzkými mezižeberními prostory a je obtížné orientovat ultrazvukový paprsek pokud možno rovnoběžně s průtokem krve. Při použití senzoru s malým povrchem je možné dosáhnout dobré kvality Dopplerových studií s konstantní vlnou, ale bez získání dvourozměrného obrazu, což může pro výzkumníka způsobit potíže při orientaci skenovacího paprsku.

Aby bylo zajištěno přesné zacílení ultrazvukového paprsku, je nutné si před přechodem na snímač prstového typu zapamatovat umístění 2D snímače. Je také důležité znát charakteristické rysy průtokové grafiky pro různé patologie. Zejména tok trikuspidální regurgitace se na rozdíl od mitrální regurgitace při nádechu zrychluje a má delší tlakový poločas. Zároveň byste neměli zapomínat na používání různých přístupů. Studie průtoku krve u aortální stenózy se provádějí pomocí apikálního i suprasternálního přístupu.

Získané informace jsou poskytovány v akustické a grafické podobě, která zobrazuje rychlost proudění v čase.

Na Obr. Obrázek 7.22 ukazuje apikální obraz LK podél dlouhé osy, kde je směr ultrazvukové vlny do lumen aortální chlopně zobrazen jako plná čára. Graf rychlosti průtoku krve je křivka se zcela naplněným lumenem pod rámem a zobrazuje všechny rychlosti určené podél průběhu ultrazvukového paprsku. Maximální rychlost se zaznamenává podél ostré hrany paraboly a odráží rychlost průtoku krve v otvoru aortální chlopně. Při normálním průtoku krve je spektrum křivky pod základní linií, protože tok krve aortální chlopní je nasměrován pryč od senzoru.

Rýže. 7.22. Měření aortálního průtoku s kontinuální vlnovou Dopplerovou echokardiografií

Je známo, že čím větší je tlakový rozdíl nad a pod místem zúžení, tím větší je rychlost v oblasti stenózy a naopak; Z toho lze určit tlakový gradient. Tento vzor se používá k výpočtu tlakového gradientu na základě rychlosti průtoku krve v místě stenózy. Tyto výpočty se provádějí pomocí Bernoulliho vzorce:

ΔР = 4 V 2,

Kde ΔР - tlakový gradient (m/s), V - maximální rychlost proudění (m/s).

Stanovením maximální rychlosti a výpočtem maximálního systolického tlakového gradientu mezi komorou a odpovídající cévou lze tedy posoudit závažnost stenózy aorty a pulmonální chlopně.

V případě stanovení závažnosti mitrální stenózy se používá průměrný gradient diastolického tlaku přes mitrální chlopeň.

Tento gradient se vypočítá z průměrné rychlosti diastolického průtoku krve mitrálním otvorem. Moderní echokardiografy jsou vybaveny programy pro automatický výpočet průměrné rychlosti diastolického průtoku krve a tlakového gradientu. K tomu stačí vysledovat spektrum křivky přenosu krve.

Pro pacienty s defektem komorového septa má velký prognostický význam velikost gradientu systolického tlaku mezi LK a PK. Při výpočtu tohoto gradientu systolického tlaku se zjišťuje rychlost průtoku krve defektem z jedné srdeční komory do druhé. Za tímto účelem se provádí dopplerovská studie s konstantní vlnou se senzorem orientovaným tak, aby ultrazvukový paprsek procházel defektem co možná paralelně s průtokem krve.

Dopplerovská echokardiografie s kontinuální vlnou se tedy efektivně používá k určení vysokých okamžitých rychlostí průtoku krve. Kromě toho je metoda široce používána ke stanovení hodnot integrálu rychlost/čas, stejně jako maximální rychlosti průtoku krve, výpočtu tlakového gradientu a času pro snížení tlakového gradientu na polovinu. Pomocí dopplerovské studie s konstantní vlnou se měří tlakový gradient v PA, vypočítává se parametr dp/dt obou srdečních komor a měří se dynamický tlakový gradient při obstrukci výtokového traktu LK.

Barevná dopplerovská echokardiografie

Metoda barevné dopplerovské echokardiografie umožňuje automaticky zjišťovat povahu a rychlost průtoku krve současně ve velkém počtu bodů v daném sektoru a informace jsou poskytovány ve formě barvy, která je superponována na hlavní dvourozměrné obraz. Každý bod je kódován specifickou barvou v závislosti na směru a rychlosti pohybu červených krvinek v něm. Když jsou tečky umístěny dostatečně těsně a vyhodnocovány v reálném čase, lze získat obraz, který je vnímán jako pohyb barevných potůčků srdcem a cévami.

Princip barevného dopplerovského mapování se v podstatě neliší od pulzní vlnové dopplerovské echokardiografie. Jediný rozdíl je ve způsobu prezentace přijímaných informací. U pulzního vlnového Dopplera se kontrolní objem pohybuje přes dvourozměrný obraz v oblastech zájmu, aby se určil průtok krve, a získané informace se zobrazí jako graf rychlostí průtoku krve. Různé odstíny červené a modré obvykle ukazují směr průtoku krve, stejně jako průměrnou rychlost a přítomnost zkreslení Dopplerova spektra.

Směr toku v jednom směru může být v červeno-žlutém barevném spektru a ve druhém v modro-azurovém barevném spektru. Berou se v úvahu pouze dva hlavní směry: směrem k senzoru a pryč od senzoru. Obvykle se krevní toky směřující k senzoru na echokardiografii zobrazují červeně a toky směřující od senzoru se zobrazují modře (obr. 7.23).

Rychlost průtoku krve je odlišena jasem barevného spektra ve výsledném obrázku. Čím jasnější je barva, tím vyšší je průtok. Pokud je rychlost nulová a nedochází k žádnému průtoku krve, obrazovka se zobrazí černě.

Rýže. 7.23. Barevná dopplerovská echokardiografie, apikální přístup: a) diastola; b) systola

Všechny moderní echokardiografy zobrazují na obrazovce barevnou škálu, zobrazující korespondenci směru a rychlosti průtoku krve s konkrétním barevným spektrem.

Při turbulentním proudění se k primárním barvám - červené a modré - obvykle přidávají odstíny zelené, což se při barevném mapování projevuje jako barevná mozaika. Takové odstíny se objevují při záznamu regurgitace nebo toků stenotických lumenů. Jako každá metoda má i barevná dopplerovská echokardiografie své nevýhody, z nichž hlavní jsou relativně nízké časové rozlišení a také nemožnost zobrazit vysokorychlostní krevní toky bez zkreslení. Poslední nedostatek souvisí s jevem překmitu, ke kterému dochází, když detekovaná rychlost průtoku krve překročí Nyquistův limit a je zobrazena na obrazovce bílou barvou. Je třeba poznamenat, že při použití režimu mapování barev se kvalita 2D obrazu často zhoršuje.

Při studiu různých částí aorty je možné vizualizovat změnu směru toků ve vztahu ke skenovacímu paprsku senzoru. Ve vztahu k ultrazvukovému paprsku ve vzestupné aortě jde proudění krve opačným směrem a je zobrazeno v odstínech červené. V sestupné aortě je zaznamenán opačný směr průtoku krve (od skenovacího paprsku), který je podle toho zobrazen v odstínech modré. Pokud má průtok krve směr kolmý k ultrazvukovému paprsku, pak vektor rychlosti při promítání do směru skenování dává nulovou hodnotu. Tato oblast se zobrazí jako černý pruh oddělující červenou a modrou, což znamená nulovou rychlost. Pro správné vnímání zobrazovaného barevného gamutu je tedy nutné jasně porozumět směru toků vzhledem ke skenujícímu ultrazvukovému paprsku.

Tkáňový doppler

Podstatou metody je studium pohybu myokardu pomocí modifikovaného zpracování dopplerovského signálu. Předmětem studia jsou pohyblivé stěny myokardu, které poskytují barevně odlišený obraz v závislosti na směru jejich pohybu, podobně jako při studiu dopplerovského proudění. Pohyb studovaných srdečních struktur ze senzoru je zobrazen v odstínech modré a směrem k senzoru - v odstínech červené. Zobrazování myokardu pomocí dopplerovského echoCG v klinické praxi lze využít k posouzení funkce myokardu, analýze poruch regionální kontraktility myokardu (kvůli možnosti současného záznamu průměrné rychlosti pohybu všech stěn LK), kvantitativnímu hodnocení systolického a diastolického pohybu LK. myokardu a vizualizace dalších pohybujících se tkáňových struktur srdce.

Power Dopplerova studie Pomocí původní techniky pro power Dopplerovu studii je možné odhadnout intenzitu průtoku analýzou odraženého ultrazvukového signálu od pohybujících se červených krvinek. Informace se zobrazují barevně, jako by se překrývaly na černobílém dvourozměrném obrazu vyšetřovaného orgánu, vymezujícího cévní řečiště. Tato metoda dopplerovského výzkumu aktivně vstoupila do klinické medicíny a je poměrně široce používána při hodnocení prokrvení orgánů a stupně jejich perfuze. Diagnostické možnosti této metody byly prokázány při studiu cévního řečiště při trombóze hlubokých žil nohy a dolní duté žíly, odlišení uzávěru a. carotis interna od stenózy se slabým průtokem krve, identifikaci průběh vertebrálních tepen, zobrazení cév s výraznou tortuozitou, konturování plátů zužujících lumen cév, ale i transkraniální zobrazení mozkových cév.

M barevný režim

Pomocí techniky barevného M-režimu se na obrazovce echokardiografu zobrazí obraz odpovídající standardnímu M-režimu, který zobrazuje rychlost a směr průtoku krve, jako u barevné dopplerovské echokardiografie. Barevné znázornění krevních toků našlo své využití při hodnocení diastolické relaxace myokardu, stejně jako pro určení lokalizace a trvání turbulentních toků.

Transezofageální echokardiografie

Transezofageální echokardiografie - echokardiografie a dopplerovské echokardiografické vyšetření srdce pomocí endoskopické sondy se zabudovaným ultrazvukovým senzorem.

Jícen přímo sousedí s levou síní, která se nachází před ní, a sestupná aorta je zadní. V důsledku toho je vzdálenost od apertury transezofageálního senzoru k srdečním strukturám několik centimetrů nebo méně, zatímco TT senzor může dosáhnout mnoha centimetrů. To je jeden z určujících faktorů pro získání vysoce kvalitního obrazu. Podle pracovní skupiny ACC/AHA ve více než polovině případů poskytuje transezofageální echokardiografie nové nebo dodatečné informace o struktuře a funkci srdce a objasňuje prognózu a taktiku léčby. Poskytuje také okamžité výsledky v reálném čase o účinnosti rekonstrukčních operací a náhrady chlopně ihned po ukončení umělého oběhu. Obraz získaný přes jícen umožňuje překonat omezení typická pro standardní TT echokardiografii spojená s extrakardiálními faktory: 1) respirační artefakty – CHOPN (včetně emfyzému), hyperventilace; 2) obezita, přítomnost výrazné vrstvy podkožního tuku; 3) výrazný hrudní koš hrudníku; 4) vyvinuté mléčné žlázy; stejně jako u srdečních faktorů: 1) akustický stín protetické srdeční chlopně; 2) kalcifikace ventilu; 3) malá velikost formací zabírajících prostor. Tato metoda poskytuje téměř absolutní, jednotné akustické okno dobré kvality. Použití vysokofrekvenčních snímačů (5–7 MHz) umožňuje řádově zlepšit prostorové rozlišení v axiálním a bočním směru. To je další určující faktor pro získání vysoce kvalitních snímků, které nejsou dostupné standardní echokardiografií. Touto metodou je možné vyšetřit struktury, které jsou standardním echoCG nepřístupné: horní dutá žíla, ouška síní, plicní žíly, proximální části koronárních tepen, Valsalvovy sinusy, hrudní aorta.

Ve studiu pravého srdce se otevřely nové možnosti. Jedinečné schopnosti transezofageální echokardiografie byly identifikovány u pacientů v kritickém stavu s intraoperačním monitorováním komorové funkce, kdy je vyžadována diagnóza hypovolemie, komorové systolické dysfunkce, přechodné ischemie a IM. Metoda je vysoce účinná pro diferenciální diagnostiku objemových a běžně akceptovaných jako objemových útvarů srdce: nádorů, krevních sraženin; prekurzory systémové tromboembolie: spontánní echokardiografický kontrast dutiny, fibinová vlákna; malorozměrné vegetace, protetická vlákna šicích chlopní, falešné chordy komory, myxomatózní degenerace mitrální chlopně. Metoda transezofageální echokardiografie byla porovnána s jinými metodami, včetně těch, které jsou považovány za standardní, včetně standardní dvourozměrné echokardiografie (Kovalenko V.N. et al., 2003).

Protokol studie je dán konkrétní klinickou situací, transezofageální echokardiografii vždy předchází transtorakální echokardiografie.

Indikace pro transezofageální echokardiografii

1. Suboptimální standardní echokardiografie TT.

2. Identifikace koronární tepny způsobující infarkt.

3. Posouzení účinnosti rekonstrukčních operací, náhrady chlopně, transplantovaného srdce, životaschopnosti aortokoronárních mammo-koronárních bypassů bezprostředně po výstupu z umělého oběhu. Hodnocení stentování koronárních tepen.

4. Intraoperační monitorování celkové a lokální funkce komor; diagnóza ischemie, IM; diferenciace hypovolémie/komorové systolické dysfunkce.

5. Přesná diagnostika významu stenotických a regurgitačních toků u srdečních vad.

6. Patologické stavy aorty včetně disekujícího aneuryzmatu, koarktace.

7. Potřeba diferenciální diagnostiky prostor zabírajících a podmíněně akceptovaných jako prostor zabírajících srdečních útvarů:

7.1. Nádor.

7.2. Trombus.

7.3. Vegetace (infekční endokarditida).

7.4. Absces chlopňového kroužku.

7.5. Aneuryzmatická dilatace koronární tepny.

7.6. Aneuryzma síňového septa, jeho lipomatóza.

7.7. Myxomatózní degenerace plachet mitrální chlopně.

7.8. Falešná tětiva komory.

7.9. Síť Hiari.

7.10. Šicí závity protetické chlopně.

7.11. Spontánní echokardiografie kontrastující dutinu síně (předzvěst tromboembolie).

7.12. Fibrinové nitě (předzvěst tromboembolie).

7.13. Mikrobubliny.

8. Posouzení infekčních komplikací spojených s instalovanými katetry a elektrodami, včetně elektrody kardiostimulátoru.

9. Diagnostika defektů septa včetně drobných komunikací.

10. Přítomnost recidivujících rytmů PK (podezření na arytmogenní dysplazii PK srdce).

11. Podezřelý zdroj systémového tromboembolismu je v síních nebo atriálním ouška, vena cava inferior.

12. Detekce paradoxní vzduchové embolie u pacientů při neurochirurgických výkonech, laparoskopii, cervikální laminektomii.

13. TELA.

14. Sledování účinnosti perikardiocentézy a endomyokardiální biopsie.

15. Výběr dárců pro transplantaci srdce.

Komplikace výkonu transezofageální echokardiografie

Těžký

1. Perforace jícnu.

3. Trauma dutiny ústní.

4. Krvácení z křečových žil jícnu nebo v důsledku fragmentace intraezofageálního nádoru.

5. Fibrilace komor, ostatní komorové rytmy.

6. Laryngospasmus.

7. Bronchospasmus.

8. Tonikum, klonické křeče.

9. Ischemie myokardu.

Plíce

1. Přechodná hypo- a hypertenze.

2. Zvracení.

3. Poruchy supraventrikulárního rytmu.

4. Angína.

5. Hypoxémie.

Hlavní skenovací roviny

Technika transezofageální echokardiografie zahrnuje plán studie, který je rozdělen do tří fází. Bazální, čtyřkomorové a transgastrické skenování je možné v různých bodech lokalizace hrotu endoskopu vzhledem ke vzdálenosti od předních zubů pacienta (obr. 7.24).

Poté přejdou od obecného výzkumného plánu ke specifickému a získají standardní výsledné skenovací roviny. Skenováním podél bazální krátké osy se získají alespoň čtyři standardní pohledy: 1 až 4 (viz obr. 7.24). Ve čtyřkomorové sekci jsou tři pohledy: od 5 do 7, což přibližně odpovídá standardním TT dvourozměrným echoCG pohledům podél dlouhé osy. Při umístění konce endoskopu do fundu žaludku (krátkoosé transgastrické skenování) se získá průřez komor na úrovni středních úseků papilárních svalů LK (viz obr. 7.24 , pohled 8), kde je analyzována lokální funkce segmentů stěn komor a je sledována její celková funkce.

Úroveň zesílení signálu je zpočátku nastavena před získáním artefaktů – tedy vysoká, aby bylo možné určit skutečné obrysy endokardu.

Nakloněním konce endoskopu nahoru nebo jeho mírným vytažením se dosáhne sekvenčního skenování struktur podél bazální krátké osy (viz obr. 7.24, pohled 1).

Tím se hrot endoskopu umístí těsně za levou síň.

Rýže. 7.24. Schéma přechodu z primárních skenovacích rovin

V.N. Kovalenko, S.I. Deyak, T.V. Getman "Echokardiografie v kardiologii"

6709 0

Při provádění transezofageální echokardiografie existují dva hlavní přístupy.

• Při prvním přístupu se studie začíná z transgastrické polohy a poté se hodnotí srdeční struktury od apexu k bazálním řezům, poté se senzor otočí o 180° a zhodnotí se stav aorty.
• Při druhém přístupu studie začíná na úrovni srdeční základny a poté je senzor zasunut hlouběji směrem k žaludku s postupným hodnocením srdečních struktur a poté, když je senzor vytažen, je hodnocena aorta. Druhý přístup je preferován v laboratoři Mayo Clinic, kde se začalo s používáním transezofageální echokardiografie.

Transesofageální senzor má tři hlavní polohy:

• v jícnu na úrovni bazálních částí srdce (v hloubce 25-30 cm od předních řezáků);
• ve střední třetině jícnu, o něco níže než předchozí úroveň (v hloubce 30-35 cm od řezáků);
• v žaludku ve fundu (v hloubce 35-40 cm).

Průřezy základny srdce

Senzor je umístěn v jícnu na úrovni bazálních částí srdce. Mírným ohnutím distálního konce měniče v anteriorním směru je dosaženo vizualizace srdeční báze a aorty na úrovni cípů aortální chlopně. Pro správnou prostorovou orientaci v umístění různých částí srdce musíte vědět, že struktury umístěné za senzorem jsou umístěny v horním sektoru obrazovky a ty umístěné vpředu jsou v dolním sektoru. Levé komory srdce jsou umístěny na pravé straně obrazovky a pravé komory jsou umístěny na levé straně. V souladu s tím je levý koronární hrbolek aortální chlopně umístěn vpravo, pravý koronární hrbolek je umístěn dole a nekoronární hrbolek je umístěn vlevo.

Na této úrovni jsou také dobře patrné obě síně a mezisíňová přepážka s tenkou membránou ve středu (oválné okénko - fossa ovalis).

Pokračováním v ohýbání sondy dopředu a nasměrováním skenovací roviny nahoru lze zobrazit počátek a proximální segmenty koronárních tepen. Levá koronární tepna je obvykle jasněji viditelná než pravá. V této sekci je vizualizován úpon LA a levá horní plicní žíla proudící do LA. Přívěsek LA vypadá jako trojúhelníkové prodloužení LA, sdílející společnou stěnu s horní plicní žílou. Uvnitř přívěsku LA jsou identifikovány četné prsní svaly, které lze zaměnit za krevní sraženiny. Navíc v příčném řezu na úrovni srdeční báze s další rotací snímací plochy doprava, RA, úpon RA, horní a dolní dutá žíla, jakož i mezisíňové septum podél nejlépe se posuzuje celá jeho délka. Tato část pomáhá při diagnostice PAS včetně drobných defektů horní části mezisíňového septa. Horní dutá žíla se nachází na pravé straně obrazovky a přiléhá k ascendentní aortě, dolní dutá žíla je vlevo. Posunutím senzoru o 1-2 cm ven a mírným ohnutím dopředu umožňuje zobrazit řez na úrovni kmene plic a jeho rozvětvení. Tato část zobrazuje plicní kmen a jeho rozdělení na pravou a levou plicní tepnu, stejně jako horní dutou žílu a kořen aorty. Otáčení senzoru ve směru hodinových ručiček umožňuje identifikovat proximální část pravé plicní tepny a proti směru hodinových ručiček - levou plicní tepnu.

Podélné řezy základny srdce

Získání podélných i příčných řezů na úrovni srdeční základny je možné v hloubce 25-30 cm od předních řezáků. Po získání vodorovného řezu na úrovni cípů aortální chlopně výzkumník posune senzor o 1-2 cm do hloubky a přepne skenovací rovinu senzoru z příčné na podélnou. Z této polohy lze mírným ohnutím senzoru dopředu a jeho otáčením zleva doprava postupně získat: dvoukomorový řez LV a LA; úsek výtokového traktu pankreatu podél dlouhé osy; úsek výtokového traktu LK; úsek ascendentní aorty, síní a interatriálního septa; úsek dutých žil.

U dvoukomorového řezu LK a LA se úpon LA posuzuje v jiném - nikoli příčném, ale podélném - řezu, což umožňuje důkladně vyšetřit vnitřní lumen úponu. Rychlost průtoku krve v úponu LA je menší než 40 cm/s, přítomnost krevních sraženin a/nebo efekt výrazného spontánního kontrastu (III-IV stupně) je kontraindikací k obnovení srdečního rytmu elektrickým pulzem.

Tento řez lze také použít k posouzení strukturálních anomálií cípů mitrální chlopně a subvalvulárních struktur a závažnosti mitrální regurgitace. Otočením senzoru doprava získáte řez výtokového traktu slinivky břišní podél dlouhé osy, přičemž je také vizualizován kmen plicnice s rozvětvením do větví plicní tepny, plicní chlopně. Vyhodnocení těchto struktur pomáhá při diagnostice anomálií výtokového traktu pankreatu a také proximálního tromboembolismu v plicních cévách. Pokračováním v otáčení snímače doprava lze získat řez ascendentní aorty. Tato část je velmi důležitá při diagnostice disekce aorty, která začíná na úrovni kořene. Vysunutí endoskopu (vychýlení snímače dozadu) umožňuje získat čtyřkomorovou polohu.

V hloubce 30-35 cm od řezáků, ze střední třetiny jícnu, lze získat apikální řez zobrazující levé komory srdce v podélném řezu. Výhodou tohoto řezu je schopnost zobrazit přední a dolní stěnu LK až po srdeční apex; navíc jsou v tomto řezu jasně vizualizovány oba cípy mitrální chlopně.

Transgastrické srdeční sekce

Transezofageální senzor je umístěn ve fundu žaludku v hloubce 35-40 cm od předních řezáků. V této poloze jsou jasně viditelné levé komory srdce, mitrální chlopeň a papilární svaly. Tato poloha se používá pro dopplerovské vyšetření aortální chlopně. Otáčením senzoru ve směru hodinových ručiček je možné získat podélný řez pravými komorami srdce s posouzením trikuspidální chlopně a jejích subvalvulárních struktur.

Vizualizace sestupné aorty

Z transgastrického přístupu otočení endoskopu o 180° umožňuje vidět (při vyjímání sondy) sestupnou aortu, oblouk aorty a vzestupnou aortu v příčných a podélných řezech (při použití dvourovinných nebo vícerovinných sond).

Nástup vícerozměrných senzorů značně usnadnil transezofageální echokardiografii. Obecný princip víceúrovňových senzorů je tento: zajistěte, aby studovaná struktura byla ve středu obrazu, a pomalu otáčejte skenovací rovinou od 0 do 180°, zastavte se každých 30-40°. Standardní polohy se používají i pro vícerovinnou transezofageální echokardiografii (tab. 1, obr. 1).

stůl 1

Standardní polohy pro vícerovinnou transezofageální echokardiografii

Pozice	Standardní části srdce	Úhel skenování	Základní struktury srdce
Bazální	Aortální chlopeň	0-60°	Aortální chlopeň, koronární tepny, LA přívěsek, plicní žíly
	Interatriální septum	90-120°	Foramen ovale, horní dutá žíla, dolní dutá žíla
	Bifurkace plicní tepny	0-30°	Plicní chlopeň, kmen a. pulmonalis a její pravá větev, proximální část levé větve
Čtyřkomorový	LV	0-180°	LV (regionální, globální funkce), RV, trikuspidální chlopeň
	Mitrální chlopeň	0-180°
	Výtokový trakt LV	120-160°	Aortální chlopeň, ascendentní aorta, výtokový trakt LV, výtokový trakt RV, plicní chlopeň, plicní trup
Transgastrický	LV	0-150°	LV, RV, trikuspidální chlopeň
	Mitrální chlopeň	0-150°	Cípy mitrální chlopně, chordae, papilární svaly
Aortální	Koronární sinus	0°	Koronární sinus, trikuspidální chlopeň
	Aorta klesá	0°	Sestupná hrudní aorta
	Aortální oblouk	90°	Aortální oblouk, cévy aortálního oblouku, plicní tepna