Je známo, že každý lék spolu s cennými vlastnostmi má určité nevýhody. Téměř všechny používané léky a metody tlumení bolesti jsou pro operovaného více či méně nebezpečné. A některé léky neposkytují svalovou relaxaci nebo úlevu od bolesti potřebnou pro operaci.

Volba správného způsobu tišení bolesti znamená pacienta nepoškozovat a vytvářet mu nejlepší podmínky během operace i v pooperačním období a poskytnout operatérovi klidnou práci a maximální komfort.

Při anestezii jednou omamnou látkou se jí musí pacientovi podat poměrně velké množství.

Kombinovaná anestezie má za cíl využít pouze pozitivních vlastností anestetik a zabránit toxickým účinkům.

Existuje mnoho typů kombinované anestezie. Pro odstranění nebo omezení nedostatků anestetika a zlepšení průběhu anestezie volí anesteziolog pro každého pacienta speciální kombinaci anestetik v závislosti na celkovém stavu, charakteru operace apod. Kombinace dvou, někdy i tří popř. používá se více anestetik. Postupně lze použít dva nebo tři různé typy anestezie: úvodní, udržovací a doplňkovou.

Indukční anestezie. Indukční anestezie není samostatným typem anestezie, ale pouze součástí kombinované celkové anestezie. Tento typ anestezie se používá vždy na začátku, před ztrátou vědomí, nebo když ještě nebylo dosaženo povrchové celkové anestezie.

Navození anestezie lze provést pomocí různých látek a různými způsoby. Můžete použít intravenózní, rektální, inhalační cestu. Z léků, které dokážou pacienta při nitrožilní aplikaci uspat během několika sekund, se nejčastěji používají krátkodobě působící barbituráty – hexenal, thiopental sodný aj. K navození anestezie fluorothan, cyklopropan, oxid dusný a další inhalační léky které nezpůsobují podráždění sliznice se používají dýchací cesty. Indukční anestezie je vždy krátkodobá.

Podpůrná, hlavní nebo, jak se tomu říká, hlavní anestezie je lék používaný po celou dobu operace. Pokud se k posílení hlavní omamné látky použije jiný typ anestezie, pak se takový lék nazývá doplňkový. Když se tedy například v kombinované anestezii použije thiopental sodný a oxid dusný s mírným přídavkem fluorothanu, thiopental sodný se nazývá úvodní lék, oxid dusný je hlavní lék a přidaný fluorothan se nazývá doplňkový lék.

Látky, které nemají narkotické vlastnosti, ale zesilují účinek léků a zlepšují průběh anestezie, se nazývají pomocné látky. Patří mezi ně svalová relaxancia, neuroplegické látky, analgetika atd.

Výše bylo ukázáno, kolik druhů celkové anestezie existuje, jaká jsou dostupná léčiva, která jim umožňují selektivně působit na různé funkce těla. To vše výrazně rozšířilo možnosti moderní anesteziologie a umožnilo opustit nutnost dosáhnout všech složek anestezie podáním jedné omamné látky. V současnosti se nejčastěji používá kombinovaná intubační anestezie. Jde o nejkontrolovatelnější, nejspolehlivější a nejbezpečnější metodu celkové anestezie. Kombinovaná intubační anestezie je metoda celkové anestezie, která díky kombinaci různých anestetik, svalových relaxancií a neurolepanalgetik zajišťuje maximální eliminaci nežádoucích patofyziologických reakcí organismu na operační trauma. Kombinace výše uvedených léků umožňuje vyhnout se nepříznivým účinkům inhalačních anestetik a zvýšit přiměřenost anestezie.

Metodika pro kombinovanou anestezii.

Fáze 1 - indukční anestezie. Intravenózní anestezie se používá jako indukce, často pomocí barbiturátů. Vzhledem k tomu, že při podávání léků této skupiny lze pozorovat respirační útlum, provádí se na konci indukční anestezie pomocí masky umělá plicní ventilace. Díky nitrožilní indukční anestezii dochází k poměrně hlubokému anestetickému spánku bez fáze vzrušení

2. fáze - tracheální intubace. Na pozadí indukční anestezie se provádí tracheální intubace, před níž se podávají krátkodobě působící myorelaxancia a pokračuje se v mechanické ventilaci. Ventilace je přerušena pouze v okamžiku intubace. K tomu je vyhrazeno 30-40 sekund. K provedení intubace musí být pacient umístěn do vhodné polohy. Jsou dvě možnosti. Obojí navrhuje Jackson. První možností je „klasická“ pozice.

Hlava pacienta je plynule natažena v atlantookcipitálním kloubu. V této poloze se osy hltanu a hrtanu neshodují, ale osa úst se přibližuje k ose hrtanu. Nevýhodou této polohy je prodloužení vzdálenosti od zubů k glottis. Tuto nevýhodu lze odstranit použitím jiného ustanovení – „vylepšeného“. Pro vytvoření této polohy je hlava zvednuta podložkou o výšce 10-12 cm Díky tomu se krk více prohne a hlava zůstane mírně narovnaná. V tomto případě osy hrtanu a hltanu téměř splývají, osa úst je umístěna v tupém úhlu k této jediné ose. Vytažení dolní čelisti vpřed způsobí, že se všechny tři osy téměř spojí a vytvoří jednu linii. Tato poloha je nejvhodnější pro provádění laryngoskopie a intubace.

Intubaci lze provést jedním ze čtyř způsobů: naslepo nosem, přes vodič, pod přímou laryngoskopií nosem nebo ústy. Poslední možnost se používá častěji. K intubaci je nutný laryngoskop a endotracheální trubice.

Nejprve se provádí laryngoskopie. V anesteziologické praxi se používá přímá laryngoskopie, to znamená, že lékař pomocí laryngoskopu vidí glottis přímo okem.

Laryngoskop se skládá z čepele s osvětlovacím zařízením a rukojetí se zdrojem energie. Čepel laryngoskopu může být rovná nebo zakřivená a může mít různou délku. Při zavádění laryngoskopu lékař nejprve vidí dutinu ústní, kořen jazyka, poté se posune dopředu k epiglottis a pomocí čepele laryngoskopu ji posune nahoru, čímž glottis otevře. Poté, co se hrtan a hlasivková štěrbina stanou viditelnými, je endotracheální trubice vpravo od lopatkového kanálu vedena do průdušnice pod vizuální kontrolou, dokud dolní čelist nezmizí za hlasivkami. Laryngoskopie by měla být prováděna bez velkého úsilí, bez zaměření na zuby horní čelisti (může dojít k poškození). Je třeba si uvědomit, že laryngoskopie může poškodit horní ret, epiglottis a oblouky horního patra. Při kombinované anestezii se laryngoskopie provádí na pozadí svalové relaxace s vypnutým vědomím — to značně usnadňuje proces intubace.

Endotracheální rourky jsou dostupné v různých průměrech (různá čísla). Jsou vyrobeny z pryže nebo speciálního plastu a lze je zakřivit rovnoměrně nebo pod úhlem. Trubice je na distální části opatřena speciální manžetou. Používá se k obstrukci lumen mezi stěnou trubice a stěnou průdušnice. Manžeta je připojena k opačnému konci hadičky tenkou vsuvkou s kontrolní patronou. Elasticita nafouknutého balónku se používá k posouzení stupně nafouknutí manžety. Pro určení hloubky zavedení endotracheální trubice se na ni aplikují značky. Po zavedení endotracheální trubice do průdušnice a nafouknutí manžety je tato připojena k ventilátoru.

Při intubaci mohou nastat komplikace.

Nesprávné zavedení hadičky do jícnu. Vede k rychlému rozvoji hypoxie, přetížení žaludku (možná ruptura).

Diagnostika. 1) při auskultaci nad plícemi není slyšet charakteristický plicní zvuk; 2) když je vzduch vháněn do úst trubicí, je slyšet bublání a epigastrická oblast se zvedá.

V takových situacích se endotracheální trubice odstraní a provede se reintubace.

Příliš hluboké zasunutí trubice. V takové situaci hrot endotracheální trubice prochází bifurkací a zpravidla vstupuje do pravého bronchu. V důsledku toho je levá plíce vypnuta z dýchání a následně vzniká atelektáza.

Diagnostika. Dýchání plic není slyšet.

Trubka není zasunuta dostatečně hluboko. Manžeta v tomto případě končí na úrovni hlasivek a při nafouknutí je může poškodit.

Pro hrubou intubaci Při použití trubice většího průměru dochází k různému stupni poškození hrtanu, hlasivek a sliznice průdušnice.

Prevence všech těchto komplikací spočívá v dodržování intubačních technik. Po intubaci je nutné zkontrolovat, zda je trubice správně umístěna. Teprve poté se v anestezii pokračuje.

3. fáze - základní anestezie. Po provedení intubace a připojení endotracheální kanyly k anesteziologickému přístroji pomocí hadic je provedena mechanická ventilace a je dodáváno inhalační anestetikum. K tomuto účelu se používá směs oxidu dusného a kyslíku, fluorotanu atd. Anestezie se provádí pomocí polouzavřeného čítače. Umělou ventilaci lze provádět rytmickým mačkáním vaku nebo speciálního ventilátoru. Anestezie se udržuje na první nebo druhé úrovni chirurgického stupně. K dosažení dobré svalové relaxace se podávají dlouhodobě působící myorelaxancia. Při operaci se také podávají neuroleptika (droperidol) k potlačení nežádoucích autonomních reakcí (při zvýšeném krevním tlaku) a analgetika (fentanyl) ke snížení citlivosti na bolest (při zvýšené tepové frekvenci).

Pacient je po celou dobu pečlivě sledován. Tlak a tepová frekvence se měří periodicky (každých 10-15 minut). Provádějte neustálé monitorování srdeční činnosti. Dále je nutné sledovat ukazatele acidobazického stavu (Po, Pso, pH, BE) pro kontrolu plicní ventilace a metabolických poruch.

Důležitým bodem je posouzení přiměřenosti anestezie. V první řadě se anesteziolog zaměřuje na klinické projevy. Následující příznaky mohou být kritérii pro adekvátnost anestezie: suchá kůže normální barvy; neexistuje tachykardie a arteriální hypertenze; diuréza je 30-50 ml/hod. Lze využít i monitorování včetně encefalografie. Při dostatečné anestezii se zaznamenává normální tepová frekvence, krevní tlak, normální ventilační frekvence a normální úroveň saturace krve kyslíkem a oxidem uhličitým a na EKG nejsou žádné změny. Neexistují žádné konkrétní údaje, které by naznačovaly, zda je anestezie adekvátní, protože stresová norma pro chirurgickou agresi dosud nebyla stanovena. Periodická odchylka těchto ukazatelů o 20–25 % od výchozí úrovně se považuje za přijatelnou.

V posledních letech se rozšířila tzv. bezstresová anestezie. Zahrnuje podávání velkého množství léků během operace s cílem zcela zablokovat všechny reakce těla na chirurgické trauma.

Do anesteziologického záznamu jsou zapsány všechny hlavní ukazatele (puls, krevní tlak a centrální žilní tlak, dechová frekvence, parametry mechanické ventilace), všechna stadia anestezie a operace a také podaná léčiva (indikující dávky).

Fáze 4 - zotavení z anestezie.

Při nekomplikovaném průběhu operace a celkové anestezie anesteziolog na konci operace změní anesteziologický okruh z polouzavřeného na pootevřený a nejprve sníží a poté zastaví přívod inhalační omamné látky. Postupně, jak účinek myorelaxancií odezní, se spontánní dýchání začíná obnovovat. V případě potřeby je bronchiální strom dezinfikován. Poté, co pacient přejde na samostatné dýchání a obnoví svalový tonus, je endotracheální trubice odstraněna (extubace). Povinným prvkem je sledování obnovení vědomí pacienta. Anesteziolog musí s pacientem navázat verbální kontakt. Na operačním stole lze přes masku anesteziologického přístroje vdechovat kyslík. Po stabilním obnovení životních funkcí je pacient přeložen na jednotku intenzivní péče. Po ukončení anestezie se do anesteziologického záznamu zapíše celkové množství všech podaných léků a indikují se případné komplikace. Anesteziologická karta je součástí anamnézy.

V období po anestezii je pacient sledován pro včasné odhalení možných komplikací a je prováděna léková korekce různých tělesných funkcí.

Stomatologie využívá moderní lokální anestetika, která umožňují lékařům provádět šetrnou, vysoce účinnou lokální anestezii, která tvoří snad 99 % úlevy od bolesti při stomatologickém ošetření. Použití izolované lokální anestezie ve stomatologické praxi však podle některých odborníků neřeší řadu problémů, které vznikají při zubním ošetření a protetice. Mezi tyto problémy patří běžné fobie spojené s očekáváním nevyhnutelné bolesti během zubního ošetření, prodloužená nucená poloha v zubařském křesle a také exacerbace chronických onemocnění na pozadí emočního přetížení. K řešení těchto problémů se používá následující typ anestezie ve stomatologii - kombinovaná anestézie, která umožňuje odstranit emoční stres z pacienta, snížit závažnost nepohodlí během lokální anestézie, sledovat a v případě potřeby korigovat fungování všech orgánů a systémy. Ponoření pacienta do medikovaného spánku na dobu léčby, která může trvat až 6-8 hodin, eliminuje všechny nepříjemné vzpomínky a mnoho dalšího. V tomto případě okamžitě po dokončení všech manipulací pacient samostatně opustí zubařské křeslo.

Princip kombinované úlevy od bolesti

Při kombinované úlevě od bolesti existují dva hlavní typy. První je lokální anestezie v kombinaci s užíváním tabletových léků, nicméně tento přístup ztěžuje regulaci koncentrace látek v lidském těle. Druhým typem kombinované anestezie je nitrožilní sedace a lokální anestezie. Před zahájením lokální anestezie, většinou kondukční, jsou pacientovi aplikovány nitrožilně léky, které zabraňují vzniku bolesti a uspávají, čímž se eliminují nepříjemné vzpomínky. Technika intravenózní sedace vám umožňuje udržovat kontakt s pacientem dostatečný k tomu, abyste se řídili pokyny operujícího chirurga. To může pokračovat po požadovanou dobu k dokončení všech fází operace.

Indikace pro použití kombinované anestezie

S přihlédnutím k rozvoji anesteziologie se indikace pro provádění stomatologických výkonů v kombinované anestezii částečně staly téměř absolutními. Proč? Zubní zásah je totiž stresující pro celé tělo. Absolutní indikací pro kombinovanou anestezii je dlouhodobá volumetrická léčba postihující několik oblastí v dutině ústní. Pro pacienta je ideální mnohočetné extrakce zubů, cysty, záchovné operace, jakýkoli chirurgický zákrok v kombinované anestezii - bez bolesti a stresu. Pro mě je důležitý nejen konečný výsledek operace, ale také naprostá bezpečnost pro samotného pacienta při ní.

V jakém věku lze použít kombinovanou anestezii?

Mohu říci více jako klinický praktik než jako teoretik: v jakémkoli věku. V ambulantní stomatologii mám zkušenost s podáváním anestezie dvouletému pacientovi. Ošetření dětí zubním lékařem bez anesteziologické podpory způsobuje nenapravitelné poškození dětské psychiky. Toto psychické trauma v budoucnu způsobí u dospělého nevědomý strach ze zubaře.

Čas na ošetření zubů v anestezii

K efektivnímu vykonání obrovského množství práce v dutině ústní zpravidla stačí 4 - 6 hodin. Použití lokálních anestetik v kombinaci s léky na nitrožilní sedaci zesiluje účinek lokální anestezie a může prodloužit dobu operace. Nejdůležitější je, že tyto léky chrání pacienta před stresem, různými komplikacemi a exacerbací doprovodných onemocnění. Stav pacienta je neustále sledován anesteziologem pomocí speciálního vybavení během sedace.

Rehabilitace po použití kombinované anestezie

Moderní anesteziologické techniky vyžadují pooperační pozorování po dobu přibližně dvou hodin. Po ukončení chirurgické léčby je pacient v kombinované anestezii převezen na specializované oddělení k dynamickému pozorování. Hodinu až dvě po ukončení sedace může pacient vykonávat téměř všechny činnosti kromě řízení, jde však o standardní omezení. Pacient může být poslán domů s doprovodem. V pooperačním období by zubní specialisté měli sledovat stav pacienta pravidelným telefonickým kontaktováním.

Bolest po velkém zubním ošetření

Během operace a na jejím konci se zpravidla doporučují protizánětlivé a analgetické léky, které umožní, aby pacient během dne nepociťoval bolest. V budoucnu se pacienti řídí doporučeními odborníků, která jsou sestavována individuálně s přihlédnutím ke složitosti operace a celkovému stavu pacienta. Orální diskomfort může být pociťován během prvních 7 až 10 dnů po operaci.

Vyšetření před použitím kombinované anestezie

Každý pacient musí absolvovat předoperační vyšetření a přípravu před operací. Společná konzultace mezi zubním lékařem a anesteziologem vám umožní co nejúplněji posoudit nadcházející rozsah stomatologické intervence a míru anestetického rizika. Anesteziolog ve stomatologii, stejně jako ve všeobecné lékařské praxi, musí být skutečným psychoterapeutem jeho schopnost poskytnout podrobné informace o nadcházející léčbě v přístupné formě umožňuje pacientovi vyhnout se strachu z neznámého.

Kontraindikace kombinované anestezie

Neexistují žádné absolutní kontraindikace kombinované anestezie. U pacientů trpících polyvalentními alergiemi a závažnými doprovodnými patologiemi je však provádění jakýchkoli manipulací, jak v lokální anestezii, tak v celkové anestezii, spojeno s vyšším rizikem rozvoje různých komplikací během operace a v pooperačním období. Proto je vhodné, aby tato skupina pacientů absolvovala stomatologické ošetření v narkóze v nemocničním prostředí. Zvláštní skupinu tvoří pacienti, kteří léčbu pomocí kombinované anestezie motivovaně odmítají. Anestetické riziko se týká pravděpodobnosti komplikací, jako je anafylaktický šok, infarkt myokardu a cévní mozková příhoda, které se vyvinou během operace s anestetickou podporou. Je však třeba si uvědomit, že rozvoj těchto komplikací je pravděpodobnější při provádění izolované lokální anestezie bez anesteziologické podpory specialistou. Při pečlivé předoperační přípravě a dodržování všech léčebných algoritmů jsou rizika anestezie snížena na nulu.

Výhody zubního ošetření v kombinované anestezii

Pozitivní aspekty chirurgické léčby v anestezii nebo kombinované anestezii jsou zřejmé. Při provádění kombinované anestezie jsou pacientovi podávány léky, které zlepšují pohodu, normalizují krevní tlak, stimulují přívod krve do tkání a také poskytují protizánětlivou a antibakteriální terapii. Naším úkolem je nejen poskytnout pacientovi chirurgickou léčbu v co nejpohodlnějších a nejbezpečnějších podmínkách, ale také vytvořit všechny potřebné podmínky pro rychlou a bezbolestnou pooperační rehabilitaci.

Celková anestezie, neboli anestezie, - stav charakterizovaný dočasným vypnutím vědomí, citlivostí na bolest, reflexy a relaxací kosterního svalstva, způsobený působením omamných látek na centrální nervový systém.

Podle cesty podání omamných látek do organismu se rozlišuje inhalační a neinhalační anestezie.

Teorie anestezie. V současné době neexistuje žádná teorie anestezie, která by jasně definovala mechanismus narkotického působení anestetických látek. V chronologickém pořadí lze hlavní teorie prezentovat takto:

1. Koagulační teorie Clauda Bernarda (1875).

2. Lipoidní teorie Meyera a Overtona (1899 – 1901).

3. Teorie „udušení Verwornových nervových buněk“ (1912).

4. Adsorpční teorii (mezní napětí) navrhl Traube (1904 – 1913) a podpořil ji Warburg (1914 –1918).

5. Paulingova teorie vodných mikrokrystalů (1961).

V posledních letech se rozšířila membránová teorie mechanismu účinku celkových anestetik na subcelulární molekulární úrovni. Vývoj anestezie vysvětluje vlivem anestetik na mechanismy polarizace a depolarizace buněčných membrán.

Narkotika způsobují charakteristické změny ve všech orgánech a systémech. Během období nasycení těla omamnou látkou je pozorován určitý vzorec (fáze) ve změnách vědomí, dýchání a krevního oběhu. V tomto ohledu se rozlišují určité fáze, které charakterizují hloubku anestézie. Obzvláště zřetelně se fáze objevují během éterové anestezie. V roce 1920 rozdělil Gwedel anestezii do čtyř stupňů. Tato klasifikace je v současnosti hlavní.

Existují 4 fáze: I - analgezie, II - vzrušení, III - operační stadium, rozdělené do 4 úrovní a IV - probuzení.

Stádium analgezie ( já ). Pacient je při vědomí, ale letargický, dřímá a na otázky odpovídá jednoslabičně. Nedochází k povrchové citlivosti na bolest, ale hmatová a tepelná citlivost je zachována. Během tohoto období je možné provádět krátkodobé intervence (otevření flegmón, vředy, diagnostické studie). Etapa je krátkodobá, trvá 3-4 minuty.

Fáze excitace ( II ). V této fázi dochází k inhibici center mozkové kůry, zatímco subkortikální centra jsou ve stavu vzrušení: chybí vědomí, je vyjádřena motorická a řečová excitace. Pacienti křičí a snaží se vstát z operačního stolu. Kůže je hyperemická, pulz je rychlý a krevní tlak je zvýšený. Zornička je široká, ale reaguje na světlo, je zaznamenáno slzení. Často se objevuje kašel, zvýšená bronchiální sekrece a je možné zvracení. Chirurgické manipulace nelze provádět na pozadí agitovanosti. Během tohoto období je nutné pokračovat v saturaci těla narkotikem k prohloubení anestezie. Délka fáze závisí na stavu pacienta a zkušenostech anesteziologa. Excitace obvykle trvá 7-15 minut.

Chirurgické stadium ( III ). S nástupem této fáze anestezie se pacient zklidňuje, dýchání se stává rovnoměrným, tepová frekvence a krevní tlak se blíží původní úrovni. Během tohoto období jsou možné chirurgické zákroky. V závislosti na hloubce anestezie existují 4 úrovně anestezie stupně III.

První úroveň ( III ,1): pacient je klidný, dýchání je rovnoměrné, krevní tlak a puls dosahují původních hodnot. Zornička se začíná zužovat, reakce na světlo je zachována. Dochází k plynulému pohybu očních bulv a jejich excentrickému umístění. Rohovkový a faryngolaryngeální reflex jsou zachovány. Svalový tonus je zachován, takže provádění břišních operací je obtížné.

Druhá úroveň (III,2): pohyb očních bulbů se zastaví, jsou umístěny v centrální poloze. Zorničky se začínají postupně rozšiřovat, reakce zornice na světlo slábne. Rohovkový a faryngolaryngeální reflex slábnou a mizí do konce druhé úrovně. Dýchání je klidné a rovnoměrné. Krevní tlak a puls jsou normální. Začíná pokles svalového tonusu, což umožňuje provádět břišní operace. Obvykle se anestezie provádí na úrovni III.1-III.2.

Třetí úroveň (III,3)- to je úroveň hluboké anestezie. Zorničky jsou rozšířené, reagují pouze na silný světelný podnět a chybí rohovkový reflex. V tomto období dochází k úplné relaxaci kosterního svalstva včetně mezižeberních svalů. Dýchání se stává mělkým, bráničním. V důsledku uvolnění svalů dolní čelisti může v takových případech dojít k prověšení kořene jazyka a uzavření vchodu do hrtanu, což vede k zástavě dechu. Abychom předešli této komplikaci, je nutné předklonit dolní čelist a v této poloze ji udržovat. Puls na této úrovni je rychlý a málo naplňovaný. Krevní tlak klesá. Musíte vědět, že provádění anestezie na této úrovni je nebezpečné pro život pacienta.

Čtvrtá úroveň ( III ,4): maximální rozšíření zornice bez její reakce na světlo, rohovka je matná a suchá. Dýchání je mělké, provádí se v důsledku pohybů bránice v důsledku nástupu paralýzy mezižeberních svalů. Puls je vláknitý, častý, krevní tlak je nízký nebo není vůbec zjistitelný. Prohloubení anestezie na čtvrtou úroveň je pro život pacienta nebezpečné, protože může dojít k zástavě dechu a oběhu.

Agonální fáze ( IV ): je důsledkem nadměrného prohloubení anestezie a může vést k nevratným změnám v buňkách centrálního nervového systému, pokud její trvání přesáhne 3 až 5 minut. Zorničky jsou extrémně rozšířené, bez reakce na světlo. Neexistuje žádný rohovkový reflex, rohovka je suchá a matná. Plicní ventilace je prudce snížena, dýchání je mělké a brániční. Kosterní svaly jsou paralyzovány. Krevní tlak prudce klesá. Puls je častý a slabý, často není vůbec zjistitelný.

Vyjmutí z narkózy, které Zhorov I.S. definuje jako fázi probuzení, začíná od okamžiku, kdy ustane dodávka anestetika. Koncentrace anestetika v krvi klesá, pacient prochází všemi fázemi anestezie v obráceném pořadí a probouzí se.

Příprava pacienta na anestezii.

Anesteziolog se přímo podílí na přípravě pacienta na anestezii a operaci. Pacient je před operací vyšetřen, přičemž je věnována pozornost nejen základnímu onemocnění, pro které má být operace provedena, ale také je podrobně objasněna přítomnost doprovodných onemocnění. Pokud je pacient operován podle plánu. poté se v případě potřeby provádí léčba doprovodných onemocnění a sanitace ústní dutiny. Lékař zjišťuje a hodnotí psychický stav pacienta, zjišťuje alergologické anamnéza, objasňuje, zda pacient v minulosti podstoupil operace a anestezii. Věnuje pozornost tvaru obličeje, hrudníku, struktury krku a závažnosti podkožního tuku. To vše je nutné pro výběr správného způsobu úlevy od bolesti a narkotika.

Důležitým pravidlem při přípravě pacienta na anestezii je očista trávicího traktu (výplach žaludku a očistné klystýry).

K potlačení psycho-emocionální reakce a potlačení funkce bloudivého nervu jsou pacientovi před operací podávány speciální léky - premed IR ace . Účelem premedikace je zmírnění psychické zátěže, zklidnění účinku, prevence nežádoucích neurovegetativních reakcí, snížení slinění, bronchiální sekrece, jakož i zvýšení anestetických a analgetických vlastností omamných látek. Toho je dosaženo použitím komplexu farmakologických léků. Na duševní sedaci jsou účinné zejména trankvilizéry, barbituráty, neuroleptika apod. Pomocí lze dosáhnout zvýšené aktivity bloudivých nervů a také snížení sekrece sliznic tracheobronchiálního stromu a slinných žláz. atropinu, metacinu nebo skopolaminu. Široce se používají antihistaminika, která mají dodatečný sedativní účinek.

Premedikace se nejčastěji skládá ze dvou fází. Večer, v předvečer operace, se perorálně předepisují prášky na spaní v kombinaci s trankvilizéry a antihistaminiky. U zvláště dráždivých pacientů se tyto léky opakují 2 hodiny před operací. Všem pacientům jsou navíc obvykle podávána anticholinergika a analgetika 30–40 minut před operací. Pokud anesteziologický plán neobsahuje cholinergní léky, pak lze podání atropinu před operací zanedbat, nicméně anesteziolog by měl mít vždy možnost jej podat během anestezie. Je třeba pamatovat na to, že pokud plánujete během anestezie použít cholinergní léky (sukcinylcholin, fluorotan) nebo instrumentální dráždění dýchacích cest (tracheální intubace, bronchoskopie), pak hrozí bradykardie s možnou následnou hypotenzí a rozvojem závažnějších poruchy srdečního rytmu. V tomto případě je povinná premedikace anticholinergními léky (atropin, metacin, glykopyrolát, hyoscin) k blokování vagových reflexů.

Premedikace pro elektivní operace se typicky podávají intramuskulárně, orálně nebo rektálně. Intravenózní způsob podání je nepraktický, protože Současně je doba působení léků kratší a vedlejší účinky jsou výraznější. Pouze u urgentních chirurgických výkonů a speciálních indikací se podávají intravenózně.

M – anticholinergika.

Atropin. Pro premedikaci se atropin podává intramuskulárně nebo intravenózně v dávce 0,01 mg/kg. Anticholinergní vlastnosti atropinu mohou účinně blokovat vagové reflexy a snižovat sekreci bronchiálního stromu.

V naléhavých případech, při absenci žilního přístupu, standardní dávka atropinu zředěného v 1 ml fyziologického roztoku poskytuje rychlý účinek při intratracheálním podání.

U dětí se atropin používá ve stejných dávkách. Aby se předešlo negativnímu psycho-emocionálnímu dopadu intramuskulární injekce na dítě, lze 90 minut před indukcí podat per os atropin v dávce 0,02 mg/kg. V kombinaci s barbituráty lze při použití tohoto způsobu navození anestezie podat atropin i do rekta.

Je třeba mít na paměti, že nástup účinku atropinu u dětí prvního roku života s bradykardií je delší, a aby bylo dosaženo rychlého pozitivně chronotropního účinku, musí být atropin podán co nejdříve.

Existuje jen málo kontraindikací pro použití atropinu. Patří mezi ně onemocnění srdce doprovázené přetrvávající tachykardií, individuální nesnášenlivost, která je poměrně vzácná, a také glaukom.

Metacin. Metacin má silnější účinek na periferní cholinergní receptory než atropin a je také aktivnější při ovlivňování bronchiálních svalů a silněji tlumí sekreci slinných a průduškových žláz.

Ve srovnání s atropinem je metacin výhodnější pro použití, protože díky menšímu mydriatickému účinku umožňuje sledovat změny průměru zornice během operace. Pro premedikaci je také výhodný metacin, protože zvýšení srdeční frekvence je méně výrazné a jeho bronchodilatační účinek je výrazně lepší než atropin.

Metacin se používá k premedikaci při císařských řezech. Užívání léku snižuje amplitudu, trvání a frekvenci děložních kontrakcí.

skopolamin(hyoscin). Jeho účinek na periferní cholinergní receptory je podobný účinku atropinu. Způsobuje sedativní účinek: snižuje motorickou aktivitu, může mít hypnotický účinek.

Je nutné vzít v úvahu velmi širokou variabilitu individuální citlivosti na skopolamin: poměrně často obvyklé dávky nezpůsobují sedaci, ale neklid, halucinace a další nežádoucí účinky.

Kontraindikace jsou stejné jako při předepisování atropinu.

Glykopyrolát. Glykopyrolát se předepisuje v dávkách, které jsou poloviční než dávka atropinu. K premedikaci se podává 0,005-0,01 mg/kg, obvyklá dávka pro dospělé je 0,2-0,3 mg. Glykopyrolát pro injekci je dostupný ve formě roztoku obsahujícího 0,2 mg/ml (0,02 %).

Ze všech m-anticholinergních činidel je glykopyrolát nejúčinnějším inhibitorem sekrece slinných žláz a žláz sliznice dýchacích cest. Tachykardie nastává, když je lék podáván intravenózně, ale ne intramuskulárně. Glykopyrolát má delší trvání účinku než atropin (2-4 hodiny po intramuskulární injekci a 30 minut po intravenózní injekci).

Narkotická analgetika. V poslední době se poněkud změnil přístup k používání narkotických analgetik pro premedikaci. Od užívání těchto léků se začalo upouštět, pokud je cílem dosáhnout sedativního účinku. Je to dáno tím, že při užívání opiátů dochází pouze u některých pacientů k sedaci a euforii. Jiní však mohou v různé míře pociťovat nežádoucí dysforii, nevolnost, zvracení, hypotenzi nebo respirační depresi. Proto jsou opioidy zahrnuty do premedikace, pokud může být jejich použití přínosné. To se týká především pacientů se syndromem silné bolesti. Navíc použití opiátů může zvýšit potenciační účinek premedikace.

Antihistaminika.

Používají se jako premedikace k prevenci účinků histaminu v reakci na stresovou situaci. To platí zejména pro pacienty s anamnézou závažných alergií (bronchiální astma, atopická dermatitida atd.). Z léků používaných v anesteziologii mají např. některá myorelaxancia (d-tubokurarin, atrakurium, mivakurium hydrochlorid aj.), morfin, RTG kontrastní látky s obsahem jódu, velkomolekulární sloučeniny (polyglucin aj.). významný účinek uvolňující histamin. Používají se také k premedikaci pro své sedativní, hypnotické, centrální a periferní anticholinergní a protizánětlivé vlastnosti.

Difenhydramin- má výrazný antihistaminový účinek, sedativní a hypnotické účinky. Jako složka premedikace se používá 1% roztok v dávce 0,1-0,5 mg/kg intravenózně a intramuskulárně.

Suprastin- derivát ethylendiaminu, má výraznou antihistaminovou a také periferní anticholinergní aktivitu, sedativní účinek je méně výrazný. Dávky - 2% roztok - 0,3-0,5 mg/kg intravenózně a intramuskulárně.

Tavegil- ve srovnání s difenhydraminem má výraznější a dlouhodobější antihistaminový účinek a má středně sedativní účinek. Dávky - 0,2% roztok - 0,03-0,05 mg/kg intramuskulárně a intravenózně.

Prášky na spaní.

fenobarbital(luminální, sedonální, adonální). Dlouhodobě působící barbiturát 6-8 hodin. V závislosti na dávce má sedativní nebo hypnotický účinek a antikonvulzivní účinek. V anesteziologické praxi se fenobarbital předepisuje jako hypnotikum v předvečer operace v noci v dávce 0,1-0,2 g perorálně, u dětí jednorázově 0,005-0,01 g/kg.

Uklidňující prostředky.

Droperidol. Neuroleptikum ze skupiny butyrofenonů. Neurovegetativní inhibice způsobená droperidolem trvá 3-24 hodin. Droga má také výrazný antiemetický účinek. Pro účely premedikace použijte v dávce 0,05-0,1 mg/kg IV, IM. Standardní dávky droperidolu (bez kombinace s jinými léky) nezpůsobují respirační depresi, naopak lék stimuluje reakci dýchacího systému na hypoxii. Přestože se pacienti po premedikaci droperidolem zdají klidní a lhostejní, mohou ve skutečnosti pociťovat pocity úzkosti a strachu. Premedikaci proto nelze omezit pouze na podávání samotného droperidolu.

Diazepam(Valium, Seduxen, Sibazon, Relanium). Patří do skupiny benzodiazepinů. Dávka pro premedikaci je 0,2-0,5 mg/kg. Má minimální vliv na kardiovaskulární systém a dýchání, má výrazné sedativní, anxiolytické a antikonvulzivní účinky. V kombinaci s jinými tlumivými látkami nebo opioidy však může tlumit dechové centrum. Je to jedno z nejčastěji používaných sedativ u dětí. Předepsáno 30 minut před operací v dávce 0,1-0,3 mg/kg intramuskulárně, 0,1-0,25 mg/kg perorálně, 0,075 mg/kg rektálně. Jako možnost premedikace na stole je možné intravenózní podání bezprostředně před operací v dávce 0,1-0,15 mg/kg spolu s atropinem.

midazolam(dormicum, flormidal). Midazolam je ve vodě rozpustný benzodiazepin s rychlejším nástupem a kratší dobou účinku než diazepam. K premedikaci se používá v dávce 0,05-0,15 mg/kg. Po intramuskulárním podání dosahují plazmatické koncentrace vrcholu po 30 minutách. Midazolam je lék široce používaný v dětské anesteziologii. Jeho použití umožňuje rychle a účinně uklidnit dítě a předejít psycho-emocionálnímu stresu spojenému s odloučením od rodičů. Perorální podání midazolamu v dávce 0,5-0,75 mg/kg (s třešňovým sirupem) poskytuje sedaci a zmírňuje úzkost do 20-30 minut. Po této době začíná účinnost klesat a po 1 hodině její účinek končí. Intravenózní dávka pro premedikaci je 0,02-0,06 mg/kg, intramuskulárně - 0,06-0,08 mg/kg. Kombinované podávání midazolamu je možné – v dávce 0,1 mg/kg intravenózně nebo intramuskulárně a 0,3 mg/kg rektálně. Vyšší dávky midazolamu mohou způsobit respirační depresi.

Rohypnol(flunitrazepam). Derivát benzodiazepinu se sedativními, hypnotickými a antikonvulzivními účinky. Podává se intramuskulárně v dávce 0,03 mg/kg, intravenózně v dávce 0,015-0,03 mg/kg.

Některé funkce:

a) diazepam lze podávat rektálně v dávce 0,075 mg/kg.
b) midazolam lze podat perorálně (s třešňovým sirupem) v dávce 0,5-0,75 mg/kg nebo rektálně v dávce 0,75-0,1 mg/kg 30 minut před indukcí.

Chcete-li zabránit aspiraci:

Cerucal - 0,15 mg/kg IV;
- cimetidin - 3 mg/kg im.

Pro prevenci pooperační nevolnosti a zvracení:

Droperidol v dávce 0,075 mg/kg IV, přednostně před indukcí;
- lorazepam 0,01 mg/kg, nejlépe před indukcí.

Intravenózní anestezie

Výhodou intravenózní celkové anestezie je rychlé navození anestezie, absence vzrušení, příjemné pro pacient usne. Nicméně omamné látky pro intravenózní podání vytváří krátkodobou anestezii, což znemožňuje jejich použití v čisté formě pro dlouhodobé chirurgické zákroky.

Deriváty barbiturické kyseliny - thio Perože l-n A pokusit se A ge ks en al- způsobit rychlý nástup narkotického spánku, nedochází k žádné fázi vzrušení a probuzení je rychlé. Klinický obraz anestezie thiopental- sodík a hexenal identické. Hexenal má menší respirační depresi.

Použijte čerstvě připravené roztoky barbituráty. K tomu se obsah lahvičky (1 lék) před zahájením anestezie rozpustí ve 100 ml izotonického roztoku chloridu sodného (1%řešení) . Punctate do žíly a roztok se pomalu injikuje rychlostí 1 ml za 10-15 s. Po podání 3-5 ml roztoku během 30 sekund zjistěte pacientovu citlivost na barbituráty, poté se v podávání léku pokračuje až do chirurgického stadia anestezie. Doba trvání anestezie je 10-15 minut od nástupu narkotického spánku po jednorázovém podání léku. Délka anestezie je zajištěna frakčním podáním 100-200 mg lék. Celková dávka léku by neměla přesáhnout 1000 mg. Během podávání léku sestra sleduje puls, krevní tlak a dýchání. Anesteziolog sleduje stav zornice, pohyb očních bulbů, přítomnost rohovka reflex k určení úrovně anestezie.

Anestézie barbituráty, zejména thiopeital- sodík je spojen s útlumem dýchání, což vyžaduje přítomnost dýchacího přístroje. Když apnoe k zahájení umělé plicní ventilace je třeba použít dýchací masku (ventilátor). Rychlý úvod thiopental- sodík může vést ke snížení krevního tlaku a útlumu srdeční činnosti. V tomto případě je nutné podávání léku přerušit. V chirurgické praxi anestezie barbituráty používá se ke krátkodobým operacím v délce 10-20 minut (otevření abscesů, flegmon, snížení dislokace, repozice kostí trosky). Barbituráty se také používají k navození anestezie.

Viadryl(predion pro injekci) se používá v dávce 15 mg/kg, celková dávka v průměru 1000 mg. Viadrylčasto se používá v malých dávkách spolu s oxidem dusným. Ve velkých dávkách může lék vést k hypotenze. Použití léku je komplikováno rozvojem flebitidy a tromboflebitidy. K jejich prevenci se doporučuje podávat lék pomalu do centrální žíly ve formě 2,5% roztoku. Viadryl používá se k úvodu do anestezie a k endoskopickým vyšetřením.

propanidid(Epontol, Sombrevin) je dostupný v ampulích po 10 ml 5% roztoku. Dávka léku 7-10 mg/kg, podáno intravenózně, rychle (vše dávka 500 mg za 30 s). Spánek přichází okamžitě - „na konci jehly“. Délka anestetického spánku je 5-6 minut. Probuzení je rychlé a klidné. Aplikace propanidida příčiny hyperventilace, který se objeví ihned po ztrátě vědomí. Někdy k tomu může dojít apnoe. V tomto případě je nutné provést mechanické větrání pomocí dýchacího přístroje. Nevýhodou je možnost vývoje hypoxie na pozadí podávání léků. Monitorování krevního tlaku a pulsu je povinné. Lék se používá k navození anestezie, v ambulantní chirurgické praxi k drobným výkonům.

Oxybuty ve společnosti nat iya Gama-hydroxybutyrát je normální složkou metabolismu savců. Nachází se v jakékoli buňce lidského těla, kde plní roli živiny (živinový produkt). V mozku se nejvyšší koncentrace GHB nacházejí v hypotalamu a bazálních gangliích. Je také přítomen ve vysokých koncentracích v ledvinách, srdci a kosterních svalech. Je považován za neurotransmiter, i když plně nesplňuje všechny požadavky pro tuto třídu látek. Je prekurzorem kyseliny gama-aminomáselné (GABA), ale neovlivňuje přímo její receptory.

GHB byl poprvé izolován v roce 1874. Postup syntézy byl publikován v roce 1929. Tato látka nevzbudila mezi výzkumníky velký zájem, dokud A. Laborie nezačal studovat její biologickou roli.

Laborie zjistil, že GHB má řadu účinků, které nejsou charakteristické pro GABA. Intenzivní výzkum GHB byl prováděn již mnoho let. V Evropě se tento lék intenzivně používá jako celkové anestetikum, dále k léčbě narkolepsie (denní ospalost), v porodnictví (zesiluje kontrakce, podporuje dilataci děložního hrdla), k léčbě alkoholismu a abstinenčních příznaků a také k léčbě různé jiné účely.

FARMAKOLOGIE GHB

GHB dočasně inhibuje uvolňování dopaminu z mozkových buněk. To může vést ke zvýšení zásob dopaminu a následnému zvýšenému uvolňování této látky, když účinky GHB odezní. To může vysvětlovat jev nočního buzení, typický pro velké dávky GHB, stejně jako pocit skvělého, bezstarostného a rozrušeného dne po jeho užití.

GHB také stimuluje uvolňování růstového hormonu (somatotropní hormon, GH). V jedné metodicky správné studii japonští vědci zjistili 9- a 16násobné zvýšení sérových koncentrací GH u šesti zdravých mužů ve věku 25-40 let 30 a 60 minut po intravenózním podání GHB v množství 2,5 g. 120 minut po injekci zůstala hladina GH zvýšená 7krát ve srovnání s výchozí hodnotou. Mechanismus účinku nebyl dosud studován. Je známo, že dopamin stimuluje uvolňování GH z hypofýzy, ale GHB inhibuje uvolňování dopaminu. To naznačuje, že účinek GHB na hladiny GH je zprostředkován prostřednictvím některých dalších mechanismů.

Hladina prolaktinu v séru se zvyšuje 5krát od počáteční hodnoty v průměru 60 minut po užití léku. Na rozdíl od GH je tento účinek zcela zprostředkován inhibicí uvolňování dopaminu, stejně jako účinky neuroleptik. Ačkoli je prolaktin v některých ohledech antagonistou GH, 16násobné zvýšení hladiny GH tento odpor překonává.

GHB způsobuje zřetelnou relaxaci kosterních svalů. Ve Francii a Itálii se používá v porodnictví. GHB podporuje dilataci děložního hrdla, snižuje úzkost, zvyšuje sílu a frekvenci děložních kontrakcí a zvyšuje citlivost myometria na oxytocin. U novorozenců netlumí dýchání a má dokonce antihypoxický účinek, zvláště když je spleten pupeční šňůrou.

GHB je v těle kompletně metabolizován na vodu a oxid uhličitý a nezanechává žádné toxické metabolity. Metabolismus je tak účinný, že 4-5 hodin po injekci již není lék detekovatelný v krvi a lze jej detekovat pouze v moči.

GHB aktivuje metabolickou dráhu známou jako „pentózový zkrat“, která hraje obrovskou roli v syntéze proteinů. Aktivace této dráhy také poskytuje efekt šetřící proteiny, inhibuje rozklad tělesných proteinů.

Velké (anestetické) dávky GHB způsobují mírné zvýšení krevního cukru a výrazné snížení hladiny cholesterolu. Dýchání se stává vzácnějším, ale hlubším. Krevní tlak se může mírně snížit nebo zvýšit nebo zůstat stejný. Může se objevit střední bradykardie.

GHB byl kdysi nazýván „téměř dokonalou pilulkou na spaní“. Ve středních dávkách způsobuje relaxaci a klid, které vytvářejí skvělé podmínky pro přirozené usínání, ve velkých dávkách je hypnotikem.

Nevýhodou mnoha prášků na spaní je, že narušují strukturu spánkového cyklu, což brání úplnému zotavení. Snad nejvýraznější vlastností spánku indukovaného GHB je jeho úplná identita s přirozeným spánkem. Schopnost reagovat na bolestivé podněty je zachována. To omezuje hodnotu GHB na operačním sále. Během spánku vyvolaného GHB se hladina GH v krvi zvyšuje. Také, na rozdíl od jiných léků na spaní, GHB nesnižuje potřebu kyslíku v těle.

Hlavní nevýhodou hydroxybutyrátu jako léku na spaní je jeho krátké trvání, obvykle asi 3 hodiny Během působení léku se spánek ukazuje jako hluboký a úplný, ale po odeznění účinku léku dochází k předčasnému probuzení. možné a tento jev se stává výraznějším se zvyšující se dávkou.

FARMAKOKINETIKA

• nástup účinku: 10 - 20 minut po perorálním podání
• doba působení: 1 - 3 hodiny
• zbytkové účinky: 2 - 4 hodiny
• maximální plazmatická koncentrace: 20 - 60 minut po perorálním podání
• clearance: 14 ml/min/kg
• T1/2: 20 min.

Účinek léku se zvyšuje, když se užívá na prázdný žaludek.

ZÁVISLOST "ÚČINEK DÁVKY"

Malé dávky:účinky jsou podobné lehké intoxikaci alkoholem. Mírná relaxace, zvýšená sociabilita, snížená přesnost pohybů, mírné závratě. Nedoporučuje se řídit auto nebo obsluhovat nebezpečné stroje.

Průměrné dávky: zvyšuje se relaxace, objevuje se psychická nestabilita. Někteří zaznamenávají zvýšenou citlivost na hudbu a touhu po tanci. Vaše nálada se zlepší. Objevuje se určité zmatení řeči, nedostatečnost a hloupost. Někdy se objeví nevolnost. V mnoha případech je zaznamenána hypersexualita: zvýšená citlivost na dotek, u mužů - zvýšená erekce, zvýšený orgasmus.

Vysoké dávky navodit spánek. Při zachovaném vědomí – nerovnováha, slabost, slabost.

Předávkovat dochází velmi snadno. Například čtvrt gramu navíc – a euforii vystřídá pocit nevolnosti a zvracení. Tento problém je možná hlavním problémem při mimonemocničním užívání drogy. Při kombinaci GHB s jinými psychofarmaky se situace může stát nezvladatelnou. Například kombinace GHB a alkoholu způsobuje zvracení a ztrátu vědomí.

Ket a(Calipsol, Ketagest, Ketalar, Kalipsol, Ketaject, Ketalar, Ketamin, Ketapest, Keto1ar, Vetalar). Je to lék, který má při intravenózním a intramuskulárním podání celkový anestetický a analgetický účinek. Zvláštností anestetického účinku ketaminu je rychlý a krátkodobý účinek se zachováním nezávislého adekvátního dýchání při narkotických dávkách. Celková anestezie způsobená ketaminem se nazývá disociativní, protože účinek léku je spojen především s inhibičním účinkem na asociativní zónu a subkortikální formace thalamu. Ketamin se v těle metabolizuje demetylací. Hlavní část biotransformačních produktů je vyloučena do 2 hodin močí, ale malé množství metabolitů může zůstat v těle několik dní. Při opakovaném podávání léku není pozorována žádná akumulace. Odhadovaná dávka léčiva je 2-5 mg/kg.

Lék snižuje citlivost somatické bolesti více a méně citlivost viscerální bolesti, což je třeba vzít v úvahu při operacích břicha. Ketamin se používá při mononarkóze a kombinované anestezii, zejména u pacientů s nízkým krevním tlakem, nebo při nutnosti zachování spontánního dýchání, nebo při umělé ventilaci dýchacími směsmi, které neobsahují oxid dusný.

Ketamin lze užívat v kombinaci s neuroleptiky (droperidol aj.) a analgetiky (fentanyl, promedol, depidolor aj.). V těchto případech se dávka ketaminu snižuje. Při použití ketaminu je nutné vzít v úvahu vlastnosti jeho obecného účinku na tělo. Lék obvykle způsobuje zvýšení krevního tlaku (o 20 - 30 %) a zvýšení srdeční frekvence se zvýšením srdečního výdeje; periferní vaskulární rezistence klesá. Stimulace srdeční činnosti může být snížena užíváním diazepamu (Sibazone). Ketamin obvykle netlumí dýchání, nezpůsobuje laryngo- a bronchospasmus, nepotlačuje reflexy z horních cest dýchacích: nevolnost a zvracení se zpravidla nevyskytují. Při rychlém intravenózním podání může dojít k útlumu dýchání. Ke snížení slinění se podává roztok atropinu nebo metacinu. Užívání ketaminu může být doprovázeno mimovolními pohyby, hypertonicitou a halucinačními jevy. Těmto účinkům předchází nebo je zmírňuje podávání trankvilizérů a také droperidolu. Při intravenózním podání roztoku ketaminu je někdy možná bolest a zarudnutí kůže podél žíly po probuzení, psychomotorické vzrušení a relativně dlouhotrvající dezorientace. Ketamin je kontraindikován u pacientů s cerebrovaskulárními poruchami (včetně těchto poruch v anamnéze), těžkou hypertenzí, eklampsií s těžkou oběhovou dekompenzací, epilepsií a dalšími onemocněními doprovázenými křečovitou pohotovostí. Při operacích na hrtanu je třeba dbát opatrnosti (je nutné použití myorelaxancií). Nemíchejte roztoky ketaminu s barbituráty (budou se tvořit sraženiny).

Kombinovaná celková anestezie.

Kombinovaná anestezie je anestezie dosažená současným nebo sekvenčním použitím kombinace různých léků: celková anestetika, trankvilizéry, analgetika, myorelaxancia. To umožňuje výrazně snížit koncentraci anestetik a jejich toxický účinek na tělo.

Neuroleptanalgezie(NLA) je jedním z typů kombinované úlevy od bolesti, při které se pomocí kombinace neuroleptik a narkotických analgetik dosahuje zvláštního stavu těla – neurolepsie. Projevuje se poklesem duševní a motorické aktivity, stavem lhostejnosti, až katatonií a katalepsií, ztrátou citlivosti bez vypnutí vědomí. Tento stav je způsoben selektivním účinkem léků používaných pro NPA na thalamus, hypotalamus a retikulární formaci. Nejčastěji používanou kombinací je antipsychotikum droperidol (dehydrobenzperidol) a analgetikum fentanyl.

Ataralgesie. V posledních letech se v anesteziologické praxi používá kombinace trankvilizéru diazepemu s narkotickými analgetiky (fentanyl, pentazocin). Tato anestezie se nazývá ataralgezie. Z hlediska účinku na organismus má tato metoda mnoho společného s NLA. Vzhledem k tomu, že diazepam snižuje krevní tlak méně než droperidol, je hypotenze s ataralgezií pozorována méně často.

Vše druhy úlevy od bolesti rozdělena do 2 skupin:

1). Celková anestezie (anestezie).

2). Lokální anestezie.

Narkóza je uměle vyvolaná reverzibilní inhibice centrálního nervového systému způsobená podáváním omamných látek, doprovázená ztrátou vědomí, všech typů citlivosti, svalového tonu, všech podmíněných a některých nepodmíněných reflexů.

Z historie anestezie:

V roce 1844 použil H. Wells inhalaci oxidu dusného k extrakci zubů. Ve stejném roce Ya.A. Chistovich použil éterovou anestézii pro amputaci kyčle. První veřejná ukázka použití anestezie během operace se konala v Bostonu (USA) v roce 1846: zubař W. Morton podal pacientovi éterovou anestézii. Brzy W. Squire navrhl přístroj pro éterovou anestezii. V Rusku byl éter poprvé použit v roce 1847 F.I.

• 1857 – C. Bernard prokázal účinek kurare na nervosvalovou synapsi.
• 1909 - poprvé byla použita nitrožilní anestezie hedonalem (N.P. Kravkov, S.P. Fedorov).
• 1910 - byla poprvé použita tracheální intubace.
• 1920 - Popis příznaků anestezie (Guedel).
• 1933 – Do klinické praxe byl zaveden thiopental sodný.
• 1951 – kojení syntetizovaného fluorothanu. V roce 1956 byl poprvé použit na klinice.
• 1966 – Enfluran byl poprvé použit.

Teorie anestezie

1). Teorie koagulace(Kühn, 1864): Léky způsobují koagulaci intracelulárních proteinů v neuronech, což vede k narušení jejich funkce.

2). Lipidová teorie(Hermann, 1866, Meyer, 1899): většina omamných látek je lipotropních, v důsledku čehož blokují membrány neuronů a narušují jejich metabolismus.

3). Teorie povrchového napětí(adsorpční teorie, Traube, 1904): anestetikum snižuje sílu povrchového napětí na úrovni neuronálních membrán.

4). Redoxní teorie(Verworn, 1912): omamné látky inhibují redoxní procesy v neuronech.

5). Hypoxická teorie(1920): anestetika způsobují hypoxii centrálního nervového systému.

6). Teorie vodních mikrokrystalů(Pauling, 1961): Léky ve vodném roztoku tvoří mikrokrystaly, které zabraňují vzniku a šíření akčních potenciálů podél nervových vláken.

7). Membránová teorie(Hober, 1907, Winterstein, 1916): Léky způsobují narušení transportu iontů přes neuronální membránu, čímž blokují výskyt akčního potenciálu.

Žádná z navržených teorií plně nevysvětluje mechanismus anestezie.

Moderní reprezentace : V současné době většina vědců na základě učení N.E. Vvedenskij, A.A. Ukhtomsky a I.P. Pavlov, věří, že anestezie je druh funkční inhibice centrálního nervového systému ( fyziologická teorie inhibice centrálního nervového systému- V.S.Galkin). Podle P.A. Anokhin, retikulární formace mozku je nejcitlivější na účinky omamných látek, což vede ke snížení jejího vzestupného vlivu na mozkovou kůru.

Klasifikace anestezie

1). Podle faktorů ovlivňujících centrální nervový systém:

• Farmakodynamická anestezie- účinek omamných látek.
• Elektronarkóza- působení elektrického pole.
• Hypnonarkóza- účinek hypnózy.

2). Podle způsobu zavedení léku do těla:

• Inhalace:

Maska.

Endotracheální (ETN).

Endobronchiální.

• Bez inhalace:

Intravenózní.

Intramuskulární (zřídka používané).

Rektální (obvykle pouze u dětí).

3). Podle množství omamných látek:

• Mononarkóza- Používá se 1 lék.
• Smíšená anestezie- užívá se několik léků současně.
• Kombinovaná anestezie- užívání různých omamných látek v různých fázích operace; nebo kombinace léků s léky, které selektivně působí na jiné tělesné funkce (myorelaxancia, blokátory ganglií, analgetika atd.).

4). V závislosti na fázi operace:

• Úvodní anestezie- krátkodobá, probíhá bez excitační fáze. Používá se k rychlému navození anestezie.
• Udržovací anestezie- používá se po celou dobu provozu.
• Základní anestezie- je to jako pozadí, na kterém se provádí hlavní anestezie. Efekt základní anestezie nastupuje krátce před operací a přetrvává ještě nějakou dobu po jejím ukončení.
• Dodatečná anestezie- na pozadí udržovací anestezie se podávají další léky ke snížení dávky hlavního anestetika.

Inhalační anestezie

Přípravky pro inhalační anestezii

1). Tekutá anestetika- při odpařování působí narkoticky:

• Ftorotan (narcotan, halothan) - používá se ve většině domácích zařízení.
• Méně často se používá enfluran (ethran), methoxyfluran (ingalan, pentrane).
• Isofluran, sevofluran, desfluran jsou nová moderní anestetika (používaná v zahraničí).

Moderní anestetika mají silný narkotický, antisekreční, bronchodilatační, ganglioblokující a myorelaxační účinek, rychlé navození anestezie s krátkou excitační fází a rychlým probuzením. Nedráždí sliznice dýchacích cest.

Vedlejší účinky fluorotan: možnost deprese dýchacího systému, pokles krevního tlaku, bradykardie, hepatotoxicita, zvyšuje citlivost myokardu na adrenalin (proto by se tyto léky neměly používat při anestezii fluorotanem).

Ether, chloroform a trichlorethylen se v současnosti nepoužívají.

2). Plynná anestetika:

Nejběžnější je oxid dusný, protože způsobuje rychlé navození anestezie prakticky bez fáze vzrušení a rychlého probuzení. Používá se pouze v kombinaci s kyslíkem: 1:1, 2:1, 3:1 a 4:1. Snížit obsah kyslíku ve směsi pod 20 % je nemožné kvůli rozvoji těžké hypoxie.

Nevýhoda spočívá v tom, že způsobuje povrchovou anestezii, slabě tlumí reflexy a způsobuje nedostatečné uvolnění svalů. Proto se používá pouze pro krátkodobé operace, které nepronikají do tělních dutin, a také jako indukční anestezie u velkých operací. K udržovací anestezii je možné použít oxid dusný (v kombinaci s jinými léky).

Cyklopropan se v současnosti prakticky nepoužívá kvůli možnosti respirační a srdeční deprese.

Princip anesteziologických přístrojů

Každý anesteziologický přístroj obsahuje hlavní součásti:

1). Dozimetr - slouží k přesnému dávkování omamných látek. Nejčastěji se používají rotační dozimetry plovákového typu (výtlak plováku udává průtok plynu v litrech za minutu).

2). Vaporizér – slouží k přeměně kapalných omamných látek na páru a je nádobou, do které se nalévá anestetikum.

3). Lahve na plynné látky- kyslík (modré láhve), oxid dusný (šedé láhve) atd.

4). Dýchací blok- skládá se z několika částí:

• Dýchací vak- slouží k ruční ventilaci a také jako zásobník pro hromadění přebytečných omamných látek.
• Adsorbér- slouží k absorbování přebytečného oxidu uhličitého z vydechovaného vzduchu. Vyžaduje výměnu každých 40-60 minut provozu.
• Ventily- slouží k jednosměrnému pohybu omamné látky: inhalační ventil, výdechový ventil, pojistný ventil (pro vypouštění přebytečných omamných látek do vnějšího prostředí) a nevratný ventil (pro oddělení proudů vdechovaných a vydechovaných omamných látek)
  Za minutu by mělo být pacientovi dodáváno alespoň 8-10 litrů vzduchu (z toho alespoň 20 % tvoří kyslík).

V závislosti na principu činnosti dýchací jednotky existují 4 dýchací okruhy:

1). Otevřený okruh:

Inhalace - z atmosférického vzduchu přes výparník.

Výdech do vnějšího prostředí.

2). Polootevřený obvod:

Nádech - z přístroje.

Výdech do vnějšího prostředí.

Nevýhody otevřených a polootevřených obvodů jsou znečištění ovzduší na operačním sále a vysoká spotřeba omamných látek.

3). Polouzavřený okruh:

Nádech - z přístroje.

Výdech - částečně do vnějšího prostředí, částečně zpět do aparátu.

4). Uzavřený okruh:

Nádech - z přístroje.

Vydechněte do přístroje.

Při použití polouzavřených a uzavřených okruhů je vzduch procházející adsorbérem zbaven přebytečného oxidu uhličitého a znovu vstupuje do pacienta. Jediný nevýhoda z těchto dvou okruhů je možnost rozvoje hyperkapnie v důsledku selhání adsorbéru. Jeho výkon musí být pravidelně sledován (znakem jeho provozu je určité zahřívání, protože proces absorpce oxidu uhličitého nastává s uvolňováním tepla).

V současné době v provozu anesteziologické stroje Polynarcon-2, -4 a -5, které poskytují možnost dýchat podél kteréhokoli ze 4 okruhů. Moderní anesteziologické sály jsou kombinovány s ventilátory (RO-5, RO-6, PHASE-5). Umožňují vám upravit:

• Dechový a minutový objem plic.
• Koncentrace plynů ve vdechovaném a vydechovaném vzduchu.
• Poměr doby nádechu a výdechu.
• Výstupní tlak.

Nejoblíbenější importovaná zařízení jsou Omega, Draeger a další.

Fáze anestezie(Gwedel, 1920):

1). Stádium analgezie(trvá 3-8 minut): postupná útlum vědomí, prudký pokles citlivosti na bolest; jsou však zachovány záchytné reflexy, stejně jako teplotní a hmatová citlivost. Dýchání a hemodynamické parametry (puls, krevní tlak) jsou v normě.

Ve stadiu analgezie se rozlišují 3 fáze (Artusio, 1954):

• Počáteční fáze- zatím žádná analgezie nebo amnézie.
• Fáze úplné analgezie a částečné amnézie.
• Fáze úplné analgezie a úplné amnézie.

2). Fáze excitace(trvá 1-5 minut): zvláště výrazný byl při použití éterové anestezie. Bezprostředně po ztrátě vědomí začíná motorická a řečová excitace, která je spojena s excitací subkortexu. Zrychluje se dech, mírně stoupá krevní tlak a rozvíjí se tachykardie.

3). Fáze narkotického spánku (chirurgická fáze):

Jsou v něm 4 úrovně:

já - U Úroveň pohybu oční bulvy: oční bulvy dělají plynulé pohyby. Zorničky jsou zúžené, reakce na světlo je zachována. Reflexy a svalový tonus jsou zachovány. Hemodynamické parametry a dýchání jsou v normě.

II - Úroveň absence rohovkového reflexu: oční bulvy jsou nehybné. Zorničky jsou zúžené, reakce na světlo je zachována. Reflexy (včetně rohovky) chybí. Svalový tonus se začíná snižovat. Dýchání je pomalé. Hemodynamické parametry jsou v normě.

III - Úroveň dilatace zornic: zorničky jsou rozšířené, jejich reakce na světlo je slabá. Prudký pokles svalového tonu, kořen jazyka může klesnout a zablokovat dýchací cesty. Puls se zvyšuje, tlak klesá. Dušnost až 30 za minutu (začíná převažovat brániční dýchání nad kostním, výdech je delší než nádech).

IV - Úroveň bráničního dýchání: zorničky jsou rozšířené, bez reakce na světlo. Pulz je častý, nitkovitý, tlak je prudce snížený. Dýchání je mělké, arytmické, zcela brániční. Následně dochází k paralýze dýchacích a vazomotorických center mozku. Čtvrtá úroveň je tedy známkou předávkování drogou a často vede ke smrti.

Hloubka anestezie při použití inhalační mononarkózy by neměla překročit I-II stupeň chirurgického stadia pouze krátkodobě lze prohloubit na stupeň III. Při použití kombinované anestezie její hloubka obvykle nepřesahuje 1 úroveň chirurgického stadia. Navrhuje se operovat ve stadiu anestezie (anestezie Rausch): lze provádět krátkodobé povrchové intervence, při použití myorelaxancií lze provést téměř jakýkoli výkon.

4). Fáze probuzení(trvá několik minut až několik hodin, v závislosti na přijaté dávce a stavu pacienta): nastává po zastavení přísunu omamné látky a vyznačuje se postupným obnovením vědomí ostatních tělesných funkcí v opačném pořadí.

Tato klasifikace se pro intravenózní anestezii používá zřídka, protože chirurgického stadia je dosaženo velmi rychle a premedikace narkotickými analgetiky nebo atropinem může významně změnit reakci zornice.

Maska anestezie

Anestezie maskou se používá:

• Pro krátké operace.
• Pokud není možné provést tracheální intubaci (anatomické rysy pacienta, trauma).
• Při vstříknutí do anestezie.
• Před tracheální intubací.

Technika:

1). Hlava pacienta je zakloněna dozadu (je to nutné pro zajištění větší průchodnosti horních cest dýchacích).

2). Naneste masku tak, aby zakrývala ústa a nos. Anesteziolog musí masku udržovat po celou dobu anestezie.

3). Pacient se nechá párkrát nadechnout přes masku, pak se připojí čistý kyslík a teprve poté se podá lék (postupně se zvyšuje dávka).

4). Poté, co anestezie vstoupí do chirurgické fáze (stupeň 1-2), dávka léku se již nezvyšuje a je udržována na individuální úrovni pro každou osobu. Při prohlubování anestezie na 3. stupeň operačního stadia musí anesteziolog nasunout dolní čelist pacienta dopředu a v této poloze ji držet (aby nedošlo k zatažení jazyka).

Endotracheální anestezie

Používá se častěji než ostatní, hlavně při dlouhodobých břišních operacích a také při operacích krčních orgánů. Intubační anestezie byla poprvé použita v experimentu N.I. Pirogova v roce 1847, během operací - K.A. Rauchfuss v roce 1890

Výhody ETN oproti ostatním jsou:

• Přesné dávkování omamných látek.
• Spolehlivá průchodnost horních cest dýchacích.
• Aspirace je prakticky eliminována.

Technika tracheální intubace:

Předpoklady pro zahájení intubace jsou: bezvědomí, dostatečná svalová relaxace.

1). Provádí se maximální extenze hlavy pacienta. Dolní čelist je posunuta dopředu.

2). Laryngoskop (s rovnou nebo zakřivenou čepelí) se vloží do úst pacienta, na straně jazyka, a používá se ke zvednutí epiglottis. Provádí se vyšetření: pokud se hlasivky pohybují, nelze intubaci provést, protože můžete jim ublížit.

3). Pod kontrolou laryngoskopu se do hrtanu a následně do průdušnice (u dospělých obvykle č. 7-12) zavede endotracheální rourka požadovaného průměru a tam se fixuje dávkovaným nafouknutím speciální manžety, která je součástí rourky. Příliš velké nafouknutí manžety může vést k proleženinám stěny průdušnice a příliš malé nafouknutí poruší těsnění.

4). Poté je nutné poslouchat dýchání přes obě plíce pomocí fonendoskopu. Pokud je intubace příliš hluboká, trubice může vstoupit do tlustšího pravého bronchu. V tomto případě bude dýchání vlevo oslabeno. Pokud trubice spočívá na bifurkaci průdušnice, nikde nebudou slyšet žádné zvuky dýchání. Pokud se sonda dostane do žaludku, při absenci dýchacích zvuků začne otékat epigastrium.

V poslední době se stále více používá laryngeální maska. Jedná se o speciální trubici se zařízením pro přívod dýchací směsi ke vstupu do hrtanu. Jeho hlavní výhodou je snadné použití.

Endobronchiální anestezie

používá se při plicních operacích, kdy je třeba ventilovat pouze jednu plíci; nebo obě plíce, ale v různých režimech. Používá se intubace jak jedné, tak obou hlavních bronchů.

Indikace :

1). Absolutní (anestetikum):

• Hrozba infekce dýchacích cest z bronchiektázie, plicních abscesů nebo empyému.
• Únik plynu. Může nastat při prasknutí průdušky.

2). příbuzný (chirurgický): zlepšení chirurgického přístupu do plic, jícnu, přední plochy páteře a velkých cév.

Zhroucené plíce na chirurgické straně zlepšuje chirurgický přístup, snižuje traumatizaci plicní tkáně, umožňuje chirurgovi pracovat na průduškách bez úniku vzduchu a omezuje šíření infekce krví a sputem do protější plíce.

Pro endobronchiální anestezii se používají následující:

• Endobronchiální obturátory
• Dvoulumenové trubice (pravostranné a levostranné).

Rozšíření zhroucené plíce po operaci:

Průdušky zhroucené plíce by měly být do konce operace zbaveny sputa. I při otevřené pleurální dutině na konci operace je nutné nafouknout zhroucenou plíci pomocí ruční ventilace pod vizuální kontrolou. Pro pooperační období je předepsána fyzioterapie a oxygenoterapie.

Koncept přiměřenosti anestezie

Hlavními kritérii pro adekvátnost anestezie jsou:

• Úplná ztráta vědomí.
• Kůže je suchá a normální barvy.
• Stabilní hemodynamika (puls a tlak).
• Diuréza není nižší než 30-50 ml/hod.
• Absence patologických změn na EKG (pokud se provádí monitorování).
• Normální objemové indikátory plicní ventilace (stanovené pomocí anesteziologického přístroje).
• Normální hladiny kyslíku a oxidu uhličitého v krvi (určené pomocí pulzního oxymetru, který je umístěn na pacientově prstu).

Premedikace

Jedná se o podávání léků před operací za účelem snížení pravděpodobnosti intraoperačních a pooperačních komplikací.

Cíle premedikace:

1). Snížené emoční vzrušení a pocity strachu před operací. Používají se hypnotika (fenobarbital) a trankvilizéry (diazepan, fenazepam).

2). Stabilizace autonomního nervového systému. Používají se neuroleptika (aminazin, droperidol).

3). Prevence alergických reakcí. Používají se antihistaminika (difenhydramin, suprastin, pipolfen).

4). Snížená sekrece žláz. Používají se anticholinergika (atropin, metacin).

5). Posílení účinku anestetik. Používají se narkotická analgetika (promedol, omnopon, fentanyl).

Bylo navrženo mnoho premedikačních režimů.

Schéma premedikace před urgentní operací:

• Promedol 2% - 1 ml im.
• Atropin - 0,01 mg/kg s.c.
• Difenhydramin 1% - 1-2 ml IM nebo (podle indikace) droperidol.

Schéma premedikace před plánovanou operací:

1). Večer před spaním si vezměte prášek na spaní (fenobarbital) nebo sedativum (fenazepam).

2). Ráno, 2-3 hodiny před operací - antipsychotikum (droperidol) a trankvilizér (fenazepam).

3). 30 minut před operací:

• Promedol 2% - 1 ml im.
• Atropin - 0,01 mg/kg s.c.
• Difenhydramin 1% - 1-2 ml IM.

Intravenózní anestezie

Jedná se o anestezii způsobenou nitrožilním podáním omamných látek.

Hlavní výhody intravenózní anestezie jsou:

1). Rychlé uvedení do anestezie, příjemné pro pacienta, prakticky bez stadia vzrušení.

2). Technická snadnost implementace.

3). Možnost přísného účtování omamných látek.

4). Spolehlivost.

Metoda však není bez nedostatky:

1). Trvá krátkou dobu (obvykle 10-20 minut).

2). Neumožňuje úplné uvolnění svalů.

3). Ve srovnání s inhalační anestezií je větší pravděpodobnost předávkování.

Proto se nitrožilní anestezie zřídka používá samostatně (ve formě mononarkózy).

Mechanismus účinku téměř všech léků pro nitrožilní anestezii spočívá ve vypnutí vědomí a hluboké inhibici centrálního nervového systému, přičemž k potlačení citlivosti dochází sekundárně. Výjimkou je ketamin, jehož účinek se vyznačuje dostatečnou úlevou od bolesti při částečně nebo zcela zachovaném vědomí.

Hlavní léky používané pro intravenózní anestezii

1). barbituráty:

• Hlavním lékem je thiopental sodný.
• Hexenal, thiaminal - se používají méně často.

Použitý pro úvodní anestezii a pro krátkodobou anestezii při menších operacích. Mechanismus účinku se vysvětluje inhibičním účinkem na retikulární formaci mozku.

Roztok se připraví před operací: 1 lahvička (1 gram) se rozpustí ve 100 ml fyziologického roztoku (získá se 1% roztok) a aplikuje se intravenózně rychlostí přibližně 5 ml za minutu. 1-2 minuty po začátku podávání obvykle dochází k nevyjádřené excitaci řeči (disinhibice subkortikálních struktur). Pohyb motoru není typický. Po další 1 minutě se vědomí zcela vypne a pacient vstoupí do chirurgického stadia anestezie, která trvá 10-15 minut. Dlouhého trvání anestezie se dosáhne frakčním podáním 0,1-0,2 g léčiva (tj. 10-20 ml roztoku). Celková dávka léčiva není větší než 1 g.

Možné vedlejší účinky: respirační a srdeční deprese, pokles krevního tlaku. Barbituráty jsou kontraindikovány při akutním selhání jater.

2). Ketamin (ketalar, calypsol).

Použitý pro krátkodobou anestezii, dále jako součást kombinované anestezie (v udržovací fázi anestezie) a ataralgezie (společně s trankvilizéry).

Mechanismus působení Tento lék je založen na dočasném rozpojení nervových spojení mezi různými částmi mozku. Má nízkou toxicitu. Může být podáván buď intravenózně nebo intramuskulárně. Obecná dávka je 1-2 mg/kg (intravenózně) nebo 10 mg/kg (intramuskulárně).

Analgezie nastává 1-2 minuty po podání, ale vědomí je zachováno a můžete s pacientem mluvit. Po operaci si pacient kvůli rozvoji retrográdní amnézie nic nepamatuje.

Jedná se o jediné anestetikum, které stimuluje kardiovaskulární systém, proto jej lze použít u pacientů se srdečním selháním a hypovolémií; Kontraindikováno u pacientů s hypertenzí.

Možné vedlejší účinky: zvýšený krevní tlak, tachykardie, zvýšená citlivost srdce na katecholaminy, nevolnost a zvracení. Charakteristické jsou děsivé halucinace (zejména po probuzení). K jejich prevenci se v předoperačním období podávají trankvilizéry.

Ketamin je kontraindikován v případech zvýšeného ICP, hypertenze, anginy pectoris a glaukomu.

3). Deprivan (propofol). Ampule 20 ml 1% roztoku.

Jedna z nejmodernějších drog. Má krátký účinek, a proto obvykle vyžaduje kombinaci s jinými léky. Je to lék první volby pro úvodní anestezii, ale lze jej použít i pro dlouhodobou anestezii. Jednotlivá dávka je 2-2,5 mg/kg po podání, anestezie trvá 5-7 minut;

Možné nežádoucí účinky jsou velmi vzácné: krátkodobá apnoe (do 20 sekund), bradykardie, alergické reakce.

4). Hydroxybutyrát sodný(GHB - kyselina gama-hydroxymáselná).

Používá se k navození anestezie. Lék má nízkou toxicitu, proto je lékem volby u oslabených a starších pacientů. Kromě toho má GHB také antihypoxický účinek na mozek. Lék musí být podáván velmi pomalu. Obvyklá dávka je 100-150 mg/kg.

Jeho jedinou nevýhodou je, že nezpůsobuje úplnou analgezii a svalovou relaxaci, což jej nutí kombinovat s jinými léky.

5).Etomidát – používá se především k navození anestezie a ke krátkodobému znecitlivění. Jednotlivá dávka (trvá 5 minut) je 0,2-0,3 mg/kg (lze znovu podat nejvýše 2krát). Výhodou tohoto léku je, že neovlivňuje kardiovaskulární systém.

Vedlejší účinky: Nevolnost a zvracení u 30 % dospělých a mimovolní pohyby bezprostředně po podání léku.

6). Propanidid (epontol, sombrevin).

Používá se především k navození anestezie, ale i ke krátkodobým operacím. K anestezii dochází „na konci jehly“, probuzení je velmi rychlé (po 5 minutách).

7). Viadryl (predion).

Používá se v kombinaci s oxidem dusným k navození anestezie a také při endoskopických vyšetřeních.

Propanidid a Viadryl se v posledních letech prakticky nepoužívají.

Svalové relaxanty

Existují 2 skupiny svalových relaxancií:

1). Antidepolarizační(dlouhodobě působící - 40-60 minut): diplacin, anatruxonium, dioxonium, arduan. Mechanismem jejich působení je blokáda cholinergních receptorů, v důsledku čehož nedochází k depolarizaci a svaly se nestahují. Antagonistou těchto léků jsou inhibitory cholinesterázy (prozerin), protože Cholinesteráza přestává ničit acetylcholin, který se hromadí v množství nezbytném k překonání blokády.

2). Depolarizující(krátkodobě působící - 5-7 minut): ditilin (listenon, myorelaxin). V dávce 20-30 mg vyvolává svalovou relaxaci, v dávce 40-60 mg zastavuje dýchání.

Mechanismus účinku je podobný jako u acetylcholinu, tzn. způsobují dlouhodobou přetrvávající depolarizaci membrán, bránící repolarizaci. Antagonistou je pseudocholinesteráza (nachází se v čerstvě citrátové krvi). Prozerin nelze použít, protože díky inhibici cholinesterázy zesiluje účinek ditilinu.

Pokud se obě skupiny svalových relaxancií používají současně, je možný „dvojitý blok“ - ditilin získává vlastnosti léků první skupiny, což vede k prodlouženému zastavení dýchání.

Narkotická analgetika

snižují excitabilitu receptorů bolesti, způsobují euforii, protišokové, hypnotické, antiemetické účinky, sníženou gastrointestinální sekreci.

Vedlejší účinky:

deprese dechového centra, snížená peristaltika a gastrointestinální sekrece, nevolnost a zvracení. Závislost rychle vzniká. Pro snížení nežádoucích účinků kombinujte s anticholinergiky (atropin, metacin).

Použitý k premedikaci, v pooperačním období a také jako součást kombinované anestezie.

Kontraindikace: celková vyčerpanost, nedostatečnost dechového centra. Nepoužívá se k úlevě od porodních bolestí.

1). Omnopon (Pantopon) - směs opiových alkaloidů (obsahuje až 50% morfinu).

2). Promedol – ve srovnání s morfinem a omnoponem má méně nežádoucích účinků, a je proto lékem volby pro premedikaci a centrální analgezii. Analgetický účinek trvá 3-4 hodiny.

3). Fentanyl má silný, ale krátkodobý (15-30 minut) účinek, proto je lékem volby při neuroleptanalgezii.

V případě předávkování narkotickými analgetiky se používá naloxon (antagonista opiátů).

Klasifikace intravenózní anestezie

1). Centrální analgezie.

2). Neuroleptanalgezie.

3). Ataralgesie.

Centrální analgezie

Podáváním narkotických analgetik (promedol, omnopon, fentanyl) se dosahuje výrazné analgezie, která hraje hlavní roli. Narkotická analgetika se obvykle kombinují se svalovými relaxancii a dalšími léky (deprivan, ketamin).

Vysoké dávky léků však mohou vést k útlumu dýchání, což často vyžaduje použití mechanické ventilace.

Neuroleptanalgezie (NLA)

Metoda je založena na kombinovaném použití:

1). Narkotická analgetika (fentanyl), která poskytují úlevu od bolesti.

2). Neuroleptika (droperidol), která tlumí autonomní reakce a vyvolávají u pacienta pocit lhostejnosti.

Používá se také kombinovaný lék obsahující obě látky (thalamonal).

Výhody metody je rychlý nástup lhostejnosti ke všemu kolem; omezení vegetativních a metabolických změn způsobených operací.

Nejčastěji se NLA používá v kombinaci s lokální anestezií a také jako složka kombinované anestezie (fentanyl s droperidolem se podává na pozadí anestezie oxidem dusným). V druhém případě se léky podávají ve frakcích každých 15-20 minut: fentanyl - na zvýšení srdeční frekvence, droperidol - na zvýšený krevní tlak.

Ataralgesie

Jedná se o metodu, která využívá kombinaci léků ze 2 skupin:

1). Trankvilizéry a sedativa.

2). Narkotická analgetika (promedol, fentanyl).

V důsledku toho dochází ke stavu ataraxie („deprivace“).

Ataralgezie se obvykle používá pro drobné povrchové operace a také jako součást kombinované anestezie. V druhém případě se k výše uvedeným lékům přidávají následující léky:

• Ketamin – k zesílení narkotického účinku.
• Neuroleptika (droperidol) – pro neurovegetativní ochranu.
• Svalové relaxanty - ke snížení svalového tonusu.
• Oxid dusný - k prohloubení anestezie.

Koncept kombinované anestezie

Kombinovaná intubační anestezie je v současnosti nejspolehlivější, kontrolovaná a univerzální metoda anestezie. Použití několika léků vám umožní snížit dávku každého z nich, a tím snížit pravděpodobnost komplikací. Proto je to metoda volby pro velké traumatické operace.

Výhody kombinované anestezie:

• Rychlé uvedení do anestezie prakticky bez fáze vzrušení.
• Snížení toxicity anestezie.
• Přidání svalových relaxancií a neuroleptik umožňuje operovat na 1. stupni chirurgického stadia anestezie a někdy i ve stadiu analgezie. Tím se snižuje dávka hlavního anestetika a tím se snižuje riziko komplikací anestezie.
• Endotracheální podání dýchací směsi má i své výhody: rychlé zvládnutí anestezie, dobrá průchodnost dýchacích cest, prevence aspiračních komplikací a možnost sanitace dýchacích cest.

Fáze kombinované anestezie:

1). Indukční anestezie:

Obvykle se používá jeden z následujících léků:

• barbituráty (thiopental sodný);
• Hydroxybutyrát sodný.
• Deprivan.
• Propanidid v kombinaci s narkotickým analgetikem (fentanyl, promedol) se používá zřídka.

Na konci indukční anestezie může dojít k útlumu dýchání. V tomto případě je nutné zahájit mechanickou ventilaci pomocí masky.

2). Tracheální intubace:

Před intubací se intravenózně podávají krátkodobě působící myorelaxancia (ditylin), přičemž se pokračuje v mechanické ventilaci přes masku po dobu 1-2 minut čistým kyslíkem. Poté se provede intubace, na tuto dobu se zastaví mechanická ventilace (nedochází k dýchání, takže intubace by neměla trvat déle než 30–40 sekund).

3). Základní (udržovací) anestezie:

Základní anestezie se provádí dvěma hlavními způsoby:

• Používají se inhalační anestetika (fluorothan; nebo oxid dusný v kombinaci s kyslíkem).
• Neuroleptanalgezie (fentanyl s droperidolem) se také používá samostatně nebo v kombinaci s oxidem dusným.

Anestezie se udržuje na 1.-2. stupni chirurgického stadia. Pro uvolnění svalů se anestezie neprohlubuje na stupeň 3, ale podávají se krátkodobě působící (ditilin) ​​nebo dlouhodobě působící svalové relaxancia (arduan). Myorelaxancia však způsobují parézy všech svalů včetně dýchacích, proto se po jejich podání vždy přechází na mechanickou ventilaci.

Ke snížení dávky hlavního anestetika se navíc používají antipsychotika a hydroxybutyrát sodný.

4). Zotavení z anestezie:

Ke konci operace se postupně ukončuje podávání omamných látek. Pacient začne sám dýchat (v tomto případě anesteziolog vyjme endotracheální trubici) a nabude vědomí; všechny funkce se postupně obnovují. Pokud se spontánní dýchání neobnoví po dlouhou dobu (například po použití dlouhodobě působících myorelaxancií), provádí se dekurarizace pomocí antagonistů - inhibitorů cholinesterázy (prozerin). Ke stimulaci dýchacích a vazomotorických center se podávají analeptika (cordiamin, bemegride, lobeline).

Sledování podání anestezie

Během anestezie anesteziolog neustále sleduje následující parametry:

1). Krevní tlak a tepová frekvence se měří každých 10-15 minut. Je vhodné sledovat centrální žilní tlak.

2). U lidí se srdečním onemocněním se provádí monitorování EKG.

3). Řídí parametry mechanické ventilace (dechový objem, minutový objem dýchání atd.), dále částečné napětí kyslíku a oxidu uhličitého ve vdechovaném, vydechovaném vzduchu a v krvi.

4). Sledujte indikátory acidobazického stavu.

5). Každých 15-20 minut anesteziolog provádí auskultaci plic (ke sledování polohy endotracheální rourky) a také kontroluje průchodnost rourky speciálním katétrem. Pokud dojde k porušení těsnosti trubice k průdušnici (v důsledku uvolnění svalů průdušnice), je nutné do manžety napumpovat vzduch.

Anesteziologická sestra vede anesteziologickou kartu, kde jsou zaznamenány všechny uvedené parametry a také omamné látky a jejich dávky (s přihlédnutím ke stadiu anestezie, ve kterých byly aplikovány). Anesteziologická karta je součástí anamnézy pacienta.