Cecum. Vermiformní slepé střevo (příloha, slepé střevo)

Červovité slepé střevo (apendix) u dětí je druh kuželovitého divertiklu slepého střeva, vzniklý během embryonálního vývoje. Jak roste, prodlužuje se a má podobu tenké, duté trubice. Jeho základna se vždy nachází na posteromediální stěně céka, 2,5 cm pod ileocekální chlopní, kde se stýkají tři stuhy podélných svalů.

Lokalizace apendixu v břišní dutině závisí na poloze dómu slepého střeva (obr. 22.1). Může být umístěn pod játry, v pánvi v pravé nebo levé ilické oblasti. Červovitý doplněk je upevněn pouze na základně, zatímco jeho vrchol může být, jako hodinová ručička, umístěn v libovolném bodě kruhu.

Rozlišují se následující pozice procesu:

· mediální (nad nebo pod ileem) - 7-9%;

· ostrohu (u výběžku křížové kosti) - 4-8%,

· pánevní (v pánvi, v sousedství močového měchýře, konečníku, dělohy a jejích příloh) - 15 - 20%.

· Často je nalezen lhát podél ilických cév - 2-4%

nebo mezi vnější stěnou slepého střeva a parietálním pobřišnicí boční kanál - 3 - 5%,

častěji - za slepým střevem ( retrocecal) - 12-15%.

Retrocekální pozice zase rozdělena na:

Intraperitoneální (9–10 % ),

- retroperitoneální (3-5 %) a

Intramurální (ve stěně slepého střeva) - 0,1%.

· Při vysoké poloze céka může být umístěn apendix podjaterní , dosahující spodního povrchu pravého laloku jater a dna žlučníku - 0,4-2,0% .

· Při koloptóze se slepé střevo spolu s apendixem nachází v malé pánvi.

V důsledku vývojové vady (malrotace, neúplná rotace střeva) může být cékum a apendix umístěno před žaludkem pod játry,

· a s obráceným uspořádáním vnitřních orgánů (situs viscerus inversus) - v levé ilické jámě (0,1 % případů).

· Pozice pro levou ruku může být způsobeno mobilní slepé střevo, mající dlouhou mezenterii.

Rýže. 6-1. Možnosti umístění přílohy:

1 - typický;

2 - za slepým střevem (retrocekální);

3 - retroperitoneální;

4 - subhepatální;

5 - v pánvi;

6 - mediální (mezi smyčkami tenkého střeva);

7 - v pravém laterálním kanálu.

Červovité slepé střevo má tvar válečku o průměru 6-8 mm. Jeho délka se pohybuje od 1 do 30-40 cm (průměrně 5-10 cm).

Popsáno abnormality slepého střeva: zdvojení (úplné a částečné) a ztrojení a úplné zdvojnásobení procesu může být také doprovázeno zdvojením slepého střeva a ztrojení je obvykle spojeno s více anomáliemi ve vývoji jiných orgánů a systémů.

Nejčastěji je přívěsek pokryt ze všech stran pobřišnicí ( intraperitoneální umístění) a má mezenterie, ve kterém procházejí cévy (a. appendicularis, doprovodné žíly a lymfatické cévy) a nervy (větve plexus mesenterica superior). Vzácně chybí mezenterium a poté cévy a nervy procházejí pod viscerálním pobřišnicí.

Mezi ženami od spodiny výběžku k pravému širokému vazu dělohy se nachází záhyb pobřišnice (lig. appendicoovaricum, parta Clado), ve kterém procházejí lymfatické a krevní cévy. Vznikají tak anatomické podmínky pro šíření infekce z nemocného orgánu do zdravého.

Stěna přílohy sestává ze serózních, svalových, submukózních a slizničních vrstev. Serózní obal na něj přechází z céka, svalová vrstva je také pokračováním jeho podélných a kruhových svalů. Submukózní vrstva je tvořena pojivovou tkání, ve které procházejí krevní a lymfatické cévy.

Submukózní vrstva obsahuje velké množství lymfatické folikuly objeví se 2 týdny po porodu. Pak se jejich počet postupně zvyšuje a po 10-20 letech dosahuje 200-600. Někdy se folikuly mohou navzájem sloučit a vytvářet folikulární plaky různých velikostí (" Dodatek - mandle břišní dutiny ", - Sali). Po 30 letech se počet folikulů snižuje a do 60 let zcela zmizí. Progresivní atrofie lymfoidní tkáně nastává současně s fibrózou stěny procesu a částečnou nebo úplnou obliterací jeho lumen.

Sliznice proces je lemován sloupcovým epitelem, má mnoho záhybů, tvořících hluboké krypty a lakuny. Na jeho povrchu se otevírají četné vývody tubulárních žláz, které produkují hlen.

Červovité slepé střevo komunikuje se slepým střevem úzkým otvorem, který má někdy semilunární záhyby sliznice - ventily Gerlach, který hraje roli ventilu. Při jejich nepřítomnosti a štěrbinovitém zúžení lumen v oblasti základny se slepé střevo špatně vyprázdní od střevního obsahu, který se do něj dostal („Příloha je odpadkový koš břišní dutiny“).

Dodávka krve apendix se provádí z a.ileocolica, což je větev a.mesenterica sup. Jeho konečná větev - tepna appendicular appendicularis (a.appendicularis) - obvykle opouští jeden, méně často několik stonků a prochází jeho mezenterií. Je důležité si uvědomit, že samotná a. appendicularis a její větve jsou v 60 % případů funkčně cévami konečného typu, to znamená, že nemají anastomózy ani se sousedními větvemi ileokolické tepny.

Odtok žilní krve probíhá přes v.ileocolica, kterou krev proudí do horní mezenterické a poté do portální žíly.

Lymfodrenáž z procesu se provádí do iliakálních lymfatických uzlin umístěných v oblasti ileocekálního úhlu, poté do uzlin kořene mezenteria tenkého střeva. Existuje rozvinutá síť anastomóz s lymfatickými uzlinami jiných oblastí (paraaortální a umístěná podél dolní mezenterické tepny).

slepé střevo inervovat větve bloudivého nervu a větve sympatických nervů vycházející z celiakie a superior mezenterických plexů. Meissnerovy a Auerbachovy plexy, umístěné ve stěně procesu, nezávisle zajišťují motorické a sekreční funkce.

Jeden z prvků slepého střeva, slepé střevo, je důležitým orgánem imunitního systému gastrointestinálního traktu. Má individuální rysy umístění pravé strany břišní dutiny. Dříve lékaři odstranili přívěsek jako nepotřebný, ale poté se zjistilo, že se mentální schopnosti a imunita dětí zhoršují a takové manipulace byly zastaveny. Slepé střevo reguluje střevní mikroflóru a pomáhá ničit patogenní organismy. Při zánětu slepého střeva je diagnostikována apendicitida, která je doprovázena silnou bolestí a vyžaduje okamžitou excizi. Samoléčba a ignorování nemoci jsou nepřijatelné.

Slepé střevo je střevní atavismus, který nehraje zvláštní roli při trávení, ale je velmi nebezpečný při zánětu.

Co je to slepé střevo?

Červovitý přívěsek slepého střeva ve střevě je slepé střevo. Proces céka má podlouhlý tvar a nachází se na posterolaterální stěně céka. Rozměry lidského slepého střeva jsou asi 7-10 cm na délku a 1 cm v průměru. Táhne se od střev až k pánvi. Zánět slepého střeva se nachází na pravé straně v boku, ale možnosti lokalizace podle ostatních orgánů v těle jsou individuální. Zánět slepého střeva se nazývá apendicitida. V průběhu evoluce člověka se anatomie slepého střeva změnila. Dříve to byl funkční orgán trávicí soustavy.

Možné atypické umístění slepého střeva. V tomto případě se příznaky zánětu mohou lišit od hlavních indikátorů. Oblast ohraničující střevo se skládá ze záhybů (buňky sliznice). Po mnoho let považovala medicína slepé střevo za nepotřebný a neužitečný orgán. Jeho význam a role nebyly stanoveny, proto byl odstraněn. Uvnitř slepého střeva je mnoho ostrůvků lymfoidní tkáně, která je součástí imunitního systému těla.

Kde se nachází a možnosti jeho umístění v těle?

Nejčastější je pánevní umístění apendixu.

Vermiformní slepé střevo má pánevní polohu. Umístěním je iliakální oblast fossa na pravé straně. Stává se, že se nachází na jiném místě: nad nebo pod zadanou oblastí. Vzácně se nachází v břišní dutině. V závislosti na jednotlivých strukturálních rysech těla je uložení apendixu u pacienta různé. Topografie přílohy je uvedena v tabulce níže.

Pozice pánve je nejčastější, nachází se téměř u každého druhého člověka. S patologií přílohy v této poloze u žen jsou příznaky onemocnění zaměňovány s gynekologickými problémy. Jelikož je apendix v retroperitoneální dutině, je obtížné ho vyšetřit.

Provedené funkce

Slepé střevo konečníku je užitečný orgán dutiny břišní. Hlavní funkcí je pomoci imunitnímu systému chránit se před negativními mikroorganismy. Jeho funkce souvisí s trávicí soustavou a ovlivňují duševní schopnosti dětí. Pokud dojde z nějakého důvodu k vyplavení prospěšných bakterií v gastrointestinálním traktu, funkci obnovy mikroflóry plní slepé střevo spolu se slepým střevem. V důsledku toho je zabráněno dysbakterióze. Medicína se liší v pojetí toho, jakou váhu střevní apendix zabírá a proč je to potřeba, ale je přesně stanoveno, že když je střevní přívěsek odstraněn, snižuje se u dítěte rychlost zapamatování informací a vnímání a objevují se problémy s trávicím systémem. To je způsobeno nedostatkem potřebných mikroorganismů produkovaných slepým střevem.

Nemoci a jejich léčba

Při zánětu slepého střeva se objevuje nevolnost a stoupá tělesná teplota.

Vermiformní slepé střevo, appendix vermiforrnis, je rudimentárním pokračováním slepého střeva. Začíná od mediálně-zadní nebo mediální strany céka, délka apendixu u dospělého je průměrně 9 cm, průměr asi 8 mm.

Červovité slepé střevo se nachází intraperitoneálně a má obvykle dobře definované mezenterium, mezoappendix, ve kterém procházejí cévy a nervy. Díky mezenteriu má periferní část apendixu výraznou pohyblivost.

Poloha základny přílohy je také velmi variabilní. Častěji se promítá na přední stěnu břicha v místě mezi pravou a střední třetinou linea bispinalis(Lancův bod), méně často - mezi vnější a střední třetinou linie spojující pupek s pravou přední horní kyčelní páteří (bod Mac Barney).

Obě tyto projekce však v méně než polovině případů odpovídají poloze báze apendixu.

Jsou možné následující polohy slepého střeva v břišní dutině:

1) pánevní, nebo sestupné postavení apendixu, - proces směřuje dolů do pánevní dutiny;

2) mediální poloha apendixu- proces leží paralelně s ileem;

3) laterální poloha slepého střeva- proces se nachází v pravé laterální parakolické rýze (kanálu);

4) přední poloha apendixu- proces leží na přední ploše céka;

5) ascendentní, neboli subhepatální poloha apendixu, - proces směřuje svým vrcholem nahoru, často do subhepatálního recesu;

6) retrocekální poloha slepého střeva- proces se nachází za slepým střevem.

S touto polohou apendixu jsou možné dvě možnosti: apendix leží intraperitoneálně, těsně přiléhající k peritoneu zadní stěny céka; proces probíhá retroperitoneálně nebo retroperitoneálně. V druhém případě je apendix umístěn v retroperitoneální tkáni, často dosahuje bodu, kde femorální nerv opouští intermuskulární mezeru mezi m. psoas major a m. ileacus.

To vysvětluje možné ozařování bolesti do stehna s apendicitidou. Často

Krevní zásobení slepého střeva a slepého střeva provádí ileokolická tepna, koncová větev a. mesenterica superior. A. ileocolica putuje v retroperitoneální tkáni do ileocekálního úhlu, kde se dělí na větve zásobující terminální ileum, počáteční část vzestupného tračníku (ascendentní větev), slepé střevo a apendix. Tepna slepého střeva, a. appendicularis, prochází tloušťkou jeho mezenteria až do konce procesu.

Žíly slepého střeva a slepého střeva forma v. ileocolica, která se vlévá do horní mezenterické žíly.

Odtok lymfy z céka a slepého střeva.

Regionální uzliny pro eferentní lymfatické cévy céka a apendix jsou uzliny umístěné v oblasti ileocekálního úhlu. Jedná se o nodi prae-caecales, retrocaecales a appendiculares, které se nacházejí na přední a zadní stěně střeva a v blízkosti apendixu. Dále lymfa jde podél ileokolických cév do horních mezenterických uzlin.

Inervace slepého střeva a červovitého slepého střeva prováděné větvemi horního mezenterického plexu, dosahující ileocekálního úhlu podél krevních cév.

Chirurgické přístupy a techniky apendektomie.

Apendektomie – odstranění slepého střeva.

Technika apendektomie:

A. Online přístup

Dnes se nejčastěji používá přístup Volkovich-Dyakonov.

Linie řezu prochází McBurneyho bodem, který se nachází na hranici mezi vnější a střední třetinou linie spojující pupek s přední horní páteří pravého kyčelního kloubu. Řez probíhá kolmo na čáru uvedenou výše, přičemž jedna třetina délky řezu připadá na oblast nad čárou a dvě třetiny pod čáru. Délka řezu by měla poskytovat dobrý výhled na chirurgickou oblast a mění se v závislosti na tloušťce podkožního tuku pacienta. Typická délka řezu je 6-8 cm.

Za kůží se nachází podkožní tuková tkáň, která se při větším množství vypreparuje skalpelem, při malém množství vlákniny se tupo zatlačí zpět pomocí tuferu (nebo opačného konce skalpelu). Povrchová fascie je naříznuta a za ní se zviditelní vlákna aponeurózy zevního šikmého břišního svalu. Tato vlákna jsou podélně řezána pomocí Cooperových nůžek, čímž se otevírá přístup k svalové vrstvě. Vlákna vnitřních šikmých a příčných svalů jsou od sebe odtahována pomocí dvou uzavřených hemostatických kleští. Po svalové vrstvě přichází preperitoneální tkáň, která je tupým způsobem zatlačena zpět, a poté pobřišnice. Parietální pobřišnice se podebere dvěma svorkami, přičemž se ujistěte, že pod svorkami není žádné střevo. Poté se vypreparuje pobřišnice a ocitneme se v dutině břišní.

22272 0

Výše byl rozebrán klinický obraz akutní apendicitidy s nejčastější typickou variantou anatomického umístění apendixu v pravé ilické jámě mediálně nebo bezprostředně pod cékem. Může však zaujímat i jiné polohy v dutině břišní, což významně ovlivňuje lokální klinické projevy onemocnění (obrázek 13).

Obrázek 13. Varianty odchylek od typického umístění apendixu: 1 - v pravém laterálním kanálu, 2 - za cékem, 3 - „retroperitoneální“, 4 - subhepatální, 5 - v pánvi, 6 - mediálně, mezi kličky tenkého střeva

Celkové příznaky přirozeně zůstávají identické, bez ohledu na lokalizaci apendixu.Významnou pomocí v diagnostice atypického umístění apendixu je fakt, že bez ohledu na jeho lokalizaci si nástup onemocnění zachovává klasický varianta, kdy bolest začíná v epigastrické, periumbilikální oblasti nebo v celém břiše, nosí konstantní, bolavý charakter. Pak je bolest v závislosti na lokalizaci procesu lokalizována například v bederní nebo tříselné oblasti.

Při atypickém umístění apendixu může být diagnostika výrazně komplikovaná nejen kvůli necharakteristické lokalizaci bolesti, ale také kvůli tomu, že zanícené apendix může přiléhat k jiným orgánům a způsobit „kontaktní“ zánět a vzhled symptomů odpovídajících poškození těchto orgánů (obrázek 14).

Obrázek 14. Některé polohy slepého střeva v dutině břišní, způsobující příznaky poškození odpovídajícího sousedního orgánu: 1 - žlučníku; 2 - do pravé ledviny; 3 - do mezenteria tenkého střeva; 4 - do ilea; 5 - do sigmoidního tlustého střeva; 6 - do dělohy; 7- do močového měchýře; 8 - do vnitřního tříselného kruhu a herniálního vaku

Pokud červovité slepé střevo zaujímá laterální polohu mezi cékem a bočním povrchem břišní stěny, nazývá se to retrocekální poloha, protože v tomto případě slepé střevo překrývá apendix. retroperitoneální umístění apendixu, protože se prakticky nedotýká volné břišní dutiny.

V této situaci se lokální klinické projevy onemocnění liší od obvyklých. Bolest může být lokalizována jak v pravé ilické i bederní oblasti. Navíc, pokud dojde k ohraničení z volné břišní dutiny nejen slepým střevem, ale i srůsty, pak se při palpaci přední stěny břišní bolest téměř nezvýší a ve SVALech přední části břicha nedojde k napětí. stěny, protože sousední parietální pobřišnice není zapojena do zánětu. Palpace přední břišní stěny se tak stává málo informativní. Symptom Barthomier-Michelson může indikovat retrocekální polohu procesu. Palpace bederní oblasti může odhalit bolest, nejvýraznější v projekci Petitova trojúhelníku (příznak Yaure-Rozanov). Jeho mechanismus je dán tím, že díky ztenčení zadní břišní stěny v této oblasti lze při palpaci maximálně dosáhnout mechanického dráždění zadní vrstvy pobřišnice a červovitého apendixu, který k ní přiléhá.

Užitečné informace pro diagnostiku retrocekální lokalizace procesu lze získat díky jeho stlačení mezi zadní stěnou céka a m. ileopsous následovaná kontrakcí posledně jmenovaného. Chcete-li to provést, zatlačte rukou na břišní stěnu v projekci slepého střeva tak, aby byla spolu s apendixem fixována ke dnu kyčelní jamky. Poté je pacient požádán, aby zvedl narovnanou pravou nohu. V důsledku kontaktu zaníceného procesu s pohybující se myší (m. Ileopsous) dochází k bolesti v ilické oblasti (Obraztsovův symptom) (obrázek 15).

Diagnostika akutní apendicitidy s retrocekální lokalizací apendixu může být extrémně obtížná, což může vést k diagnostickým chybám a v důsledku toho k opožděné operaci a závažným komplikacím. Přilnavost apendixu k močovodu nebo ledvině ztěžuje správnou diagnózu. Jako příklad uvádíme naše pozorování.

Obrázek 15. Vznik nebo zesílení bolesti v pravé kyčelní oblasti při zvedání narovnané pravé nohy je způsobeno podrážděním zadního parietálního pobřišnice staženým m. psoas. Charakteristické pro retrocekální umístění slepého střeva.

Pacient E., 79 let, byl doručen na kliniku s doporučenou diagnózou akutní cholecystopankreatitida 4. den od počátku onemocnění. Při příjmu si stěžovala na bolesti hlavy, nevolnost a opakované zvracení.

Při příjmu byl stav vážný. Zpomalil. Dýchání v plicích je drsné, provádí se symetricky, nedochází k sípání. Puls 80 za minutu. Krevní tlak - 140/80 mm Hg. Umění. Jazyk je vlhký a pokrytý bílým povlakem. Břicho je výrazně zvětšeno na objemu díky tukové tkáni. Při palpaci je měkký, v dolních partiích mírně bolestivý. Játra nejsou zvětšená.Ortnerovy příznaky. Murphy, MeYO-Robson, Rovzing, Sitkovsky jsou negativní. Peritoneální příznaky. Nádorové útvary v dutině břišní nejsou hmatatelné. Pasternatského znaménko je na obou stranách záporné. Rektální a vaginální vyšetření neodhalilo žádnou patologii. Krevní leukocyty - 4,5x10 9 /l. Při celkové analýze moči jsou v zorném poli jednotlivé erytrocyty, 5-7 leukocytů. Tělesná teplota - 39,5°C.

S ohledem na hypertermii a přítomnost neurčité citlivosti při palpaci v podbřišku bylo rozhodnuto provést diagnostickou laparoskopii k vyloučení akutní apendicitidy. V lokální anestezii byla propíchnuta břišní dutina podél spodního obrysu pupku, aplikováno karboxyperitoneum a zaveden laparoskop. V dutině břišní není žádný výpotek, větší omentum je značné velikosti, fixované planárními adhezemi k pobřišnici přední stěny břišní a pravému laterálnímu kanálu. K vyšetření je přístupný levý jaterní lalok a proximální část přední stěny žaludku, jednotlivé kličky tenkého střeva v levé části břicha. Tyto orgány se nemění. V pánvi není žádný výpotek, pobřišnice není hyperemická. Děloha a její přívěsky jsou atrofické, bez organických a zánětlivých změn. Další grokar byl vložen do levé ilické oblasti. Nebylo možné vytěsnit větší omentum a vyšetřit žlučník, slepé střevo a apendix pomocí manipulátoru. Závěr endoskopisty: "Silné srůsty." Pacient byl sledován dynamicky. Pacient má podezření na pyelonefritidu. Byla zahájena terapie uroseptiky. Tělesná teplota se vrátila do normálu. Můj zdravotní stav se poněkud zlepšil. Po 2 dnech se však náhle objevily silné bolesti v podbřišku, objevily se peritoneální příznaky a pacient byl urgentně operován. Byla provedena střední laparotomie. Ve spodním patře břišní dutiny je malé množství zakaleného výpotku s nepříjemným zápachem. Pravá polovina dutiny břišní je kryta větším omentem, fixovaným srůsty, které jsou ostře dělené, slepé střevo je deformováno srůsty a fixováno v jámě ilické. Vermiformní slepé střevo nebylo nalezeno. Parietální pobřišnice laterálního kanálu byla naříznuta, cékum bylo mobilizováno, načež bylo z retrocekálního prostoru uvolněno asi 100 ml hustého, zapáchajícího hnisu. Bylo zjištěno, že za cékem byl absces, v jehož dutině se nacházel nekrotický apendix. Byla provedena apendektomie, dutina abscesu byla drénována Penroseovou metodou (gumovou gázou) přes kontraperturu. Pooperační období komplikovala anaerobní neklostridiová infekce rány. Pomalé zotavení.

V popisovaném případě se ani přes laparoskopii nepodařilo vyhnout diagnostické chybě. Úplné oddělení apendixu od dutiny břišní vedlo ke vzniku retrocekálního abscesu a teprve po otevření abscesu do dutiny břišní byla diagnostikována peritonitida.

S retrocekální lokalizací apendixu se infekce může rozšířit do retroperitoneální tkáně.

Pacient P. 75 pet byl přijat na kliniku s diagnózou peritonitida neznámé etiologie. Kontakt s pacientem je omezen z důvodu předchozí cévní mozkové příhody. Stav je extrémně vážný, sténá bolestí břicha. Podle doprovázejících příbuzných byl asi 5 dní nemocný, kdy začal být neklidný na lůžku, odmítal jíst a poslední 2 dny si stěžoval na bolesti břicha. Při vyšetření bylo zjištěno napětí ve svalech přední břišní stěny ve všech jejích částech, více však v pravé polovině. Pozitivní Shchetkinův příznak ve všech částech břicha. Kromě toho se objevila výrazná bolest v pravé bederní oblasti a určité vyboulení boční stěny břicha vpravo s ostrou bolestí při palpaci. Rektální vyšetření neodhalilo žádný převis ani bolestivost přední stěny rekta. Diagnóza rozšířené peritonitidy nebyla pochybná. Předpokládalo se, že příčinou peritonitidy je perforace tumoru vzestupného tračníku. Po předoperační přípravě na JIP byla pacientka urgentně operována. Byla provedena střední laparotomie, ve všech částech dutiny břišní byl páchnoucí hnis. Střevní kličky jsou pokryty fibrinem. Při inspekci dutiny břišní bylo zjištěno, že cékum a vzestupný tračník byly posunuty dopředu a ve volné břišní dutině chyběl červovitý apendix. Z retrocekálního prostoru vytéká hustý, páchnoucí hnis. Pobřišnice laterálního kanálu je ostře infiltrovaná, s mnohočetnými ložisky nekrózy šedozelené barvy, kterými při tlaku vytéká hnis. Cékum a vzestupný tračník byly mobilizovány disekcí pobřišnice laterálního kanálu a byla otevřena obrovská dutina zabírající parakolární prostor. Obsahuje sekvestry tukové tkáně a nekrotické slepé střevo umístěné za tlustým střevem.Při další kontrole bylo zjištěno rozšíření hnisu do mezisvalových prostor břišní stěny. Byla provedena apendektomie, chirurgický debridement retroperitoneálního prostoru a břišní stěny vpravo s nekrosekvestrektomií. Břišní dutina byla omyta a byla odstraněna fibrinózní usazenina. Parakolový prostor vpravo je široce odváděn přes protiotvor v bederní oblasti. V pooperačním období, den po operaci, bylo plánováno provedení revize dutiny břišní. I přes intenzivní léčbu však pacient 18 hodin po operaci zemřel.

Pokud se červovité slepé střevo nachází v pánvi, pak jsou diagnostické potíže a chyby vzniklé v souvislosti s tím obvykle spojeny se skutečností, že palpace přední břišní stěny není příliš informativní. Bolest, která může být lokalizována supra-pubicky, v pravé ilio-inguinální oblasti, při palpaci nezesiluje, není přítomno svalové napětí ani symptom peritoneálního dráždění. To s tím souvisí. že zánět je lokalizován v pánvi a zanícená pobřišnice a apendix nejsou přístupné pohmatem. Vzhledem k tomu, že s pánevním umístěním slepého střeva může sousedit s konečníkem a močovým měchýřem, objevují se příznaky z těchto orgánů. Zejména při kontaktu zaníceného apendixu s konečníkem se u pacientů může objevit tenesmus (falešné nutkání na stolici) a rektální vyšetření odhalí ostrou bolest v přední stěně konečníku. Při „zájmu močového měchýře“ se objevuje časté močení, mohou se objevit křeče a při analýze moči se objevují leukocyty (jako výsledek reaktivního zánětu).Největší diagnostické potíže však nastávají při provádění diferenciální diagnostiky pánevního umístění. slepého střeva a gynekologické patologie. Při diagnostice pánevního umístění apendixu je vhodné použít laparoskopii.

Průběh akutní apendicitidy je ještě zákeřnější v případech, kdy se apendix nachází v subhepatickém prostoru. S touto polohou procesu je bolest lokalizována v pravém hypochondriu. To vede k tomu, že v první řadě existuje podezření, že pacient má akutní cholecystitidu, exacerbaci duodenálního vředu. Posledně jmenované onemocnění je vyloučeno relativně jednoduše, protože charakteristická anamnéza vředové choroby nám zpravidla umožňuje tuto chorobu odmítnout.

Provedení diferenciální diagnózy s akutní cholecystitidou může být extrémně obtížné a někdy nemožné bez dalších výzkumných metod. Potíž je v tom, že lokální projevy onemocnění, kdy se apendix nachází v těsné blízkosti žlučníku, budou přirozeně naprosto totožné s příznaky akutní cholecystitidy. Lékař by měl vždy pamatovat na možnost takového umístění apendixu a kriticky zhodnotit každou klinickou situaci, která přesahuje klasický průběh onemocnění. Zejména pokud mladý muž bez anamnestických údajů charakteristických pro cholelitiázu vykazuje všechny příznaky typické pro destruktivní cholecystitidu, nelze se s touto diagnózou definitivně spokojit, dokud nebudou obdrženy další informace - v popsané situaci by byl nejlepší ultrazvuk, který potvrdí nebo odmítne zánět žlučníku. U starších lidí, zejména žen, u kterých je pravděpodobnost cholelitiázy, a tedy akutní cholecystitidy, poměrně vysoká a výskyt akutní apendicitidy je nízký, je extrémně obtížné podezřívat subhepatální umístění apendixu. Chyba v diferenciální diagnostice v takové situaci vede k tragickým následkům, protože aktivní vyčkávací léčebná taktika přijatá pro akutní cholecystitidu je pro akutní apendicitidu nepřijatelná.

Pacient Sh., 68 let, byl doručen na kliniku 15. dubna 1988. s diagnózou akutní cholecystitida. Při příjmu si stěžovala na bolest v pravém podžebří. Onemocněla před 3 dny, kdy se objevila tupá bolestivá bolest v pravém podžebří, která byla doprovázena nevolností a několikrát zvracela. Během posledních 24 hodin se bolest poněkud zmírnila, nicméně při chůzi přetrvávala. Všechny dny jsem měl nízké horečky. Z anamnézy je známo, že ji v posledních 8 letech opakovaně trápí bolesti v pravém podžebří, při vyšetření byly zjištěny žlučové kameny. Celkový stav pacienta byl hodnocen jako střední. Správná stavba těla, zvýšená výživa. Kůže a viditelné sliznice mají normální barvu. V plicích je těžké dýchání, prováděné symetricky, nedochází k dušnosti. Puls 88 tepů za minutu. Krevní tlak - 150/80 mm Hg. Umění. Jazyk je vlhký a pokrytý bílým povlakem. Břicho je pravidelného tvaru, poněkud zvětšené v důsledku tukové tkáně. Při dýchání zpoždění pravé poloviny břišní stěny. Při palpaci byla výrazná bolest v pravém hypochondriu, zde svalové napětí, které znemožňovalo provést hlubokou palpaci a identifikovat jakékoli nádorové útvary. Poklep podél pravého žeberního oblouku je prudce bolestivý (Ortnerův symptom, charakteristický pro akutní cholecystitidu), Rovzingův a Sitkovského symptomy jsou negativní. Rektální vyšetření nezjistilo žádný převis ani bolestivost přední stěny rekta, propadlé hemoroidy, vaginální vyšetření nebolestivé, organická patologie nebyla zjištěna. Tělesná teplota 37,8 °C, leukocyty v krvi - 12x10 9 /l, diagnostikována akutní destruktivní cholecystitida. Byla zahájena konzervativní (spasmodická, antibakteriální, infuzní) terapie. O den později se stav pacientky zlepšil, spontánní bolesti břicha se snížily a svalové napětí přední stěny břišní zmizelo. V pravém hypochondriu začal být detekován velký bolestivý infiltrát, bez zřetelných kontur. Přetrvávala horečka nízkého stupně. Za klinické projevy byla považována tvorba perivezikálního infiltrátu způsobeného zánětem žlučníku. Nebyly žádné známky tvorby abscesu. Konzervativní terapie pokračovala. 8 dní od začátku onemocnění a 5 dní po přijetí do nemocnice se stav pacienta prudce zhoršil. Bolest v pravém hypochondriu náhle zesílila a rychle se rozšířila do celého břicha. Břicho se při vyšetření nepodílelo na dýchání, palpací bylo zjištěno výrazné napětí ve svalech přední břišní stěny ve všech partiích. Pozitivní příznaky peritoneálního podráždění. Byla diagnostikována rozsáhlá peritonitida způsobená otevřením perivezikálního abscesu. Pacient podstoupil urgentní chirurgický zákrok. Při laparotomii bylo zjištěno, že subhepatální prostor je obsazen velkým zánětlivým infiltrátem tvořeným spodní plochou jater a žlučníku, slepým střevem a velkým omentem, zpod omenta vycházel hustý páchnoucí hnědý hnis. Hnisavý exsudát se šířil podél pravého laterálního kanálu do malé pánve, malé množství exsudátu bylo v prostorech mezi kličkami. Masivní ložiska fibrinu v podjaterním prostoru, v ostatních částech břicha se fibrin na pobřišnici nenachází. Při dělení infiltrátu bylo zjištěno, že žlučník je již podruhé vyměněn a obsahuje velké kameny. V subhepatálním prostoru se nacházela abscesová dutina 8x5x2 cm, která ústila do dutiny břišní podél okraje jater. V abscesu byl červovitý apendix šedozelené barvy, v oblasti spodiny perforovaný otvor, ze kterého vycházel hnis. Byla provedena apendektomie, břišní dutina byla promyta fyziologickým roztokem obsahujícím dioxidin, do dutiny abscesu byl přes protiaperturu vložen tampon z pryžové gázy. Rána břišní stěny se sešije přes všechny vrstvy, stehy se zavážou mašličkami. V pooperačním období byla provedena sanitace a revize dutiny břišní. Nebylo možné se vyhnout rozsáhlému hnisání operační rány. Pomalé zotavení

D.G. Krieger, A.V. Fedorov, P.K. Voskresensky, A.F. Dronov

22272 0

S retrocekální lokalizací apendixu se infekce může rozšířit do retroperitoneální tkáně.

D.G. Krieger, A.V. Fedorov, P.K. Voskresensky, A.F. Dronov