Pooperační suturní seroma - co to je, příčiny a vlastnosti léčby. Ultrazvukové vyšetření po chirurgické léčbě karcinomu prsu Objemový cystický útvar v pooperační jizvě

Histologicky změněná oblast děložní stěny, vytvořená po jejím poškození během chirurgických a diagnostických zákroků nebo traumatu. U netěhotných žen není klinicky evidentní. Během těhotenství a porodu může být komplikován rupturou s odpovídajícími příznaky. K posouzení stavu jizevnaté tkáně se používá hysterografie, hysteroskopie a ultrazvuk pánevních orgánů. V případě hrozící ruptury se doporučují metody dynamického sledování stavu plodu (CTG, Dopplerografie uteroplacentárního prokrvení, ultrazvuk plodu). Patologii nelze léčit, ale je jedním z klíčových faktorů ovlivňujících volbu přirozeného nebo chirurgického porodu.

Obecná informace

Podle různých zdrojů se v posledních letech zvýšil počet těhotných žen s jizvou na děloze na 4–8 % nebo i více. Na jedné straně je to dáno častějšími porody císařským řezem (v Rusku je takto dokončeno až 16 % těhotenství a v Evropě a USA až 20 %). Na druhou stranu se díky využití moderních operačních technik zlepšily reprodukční schopnosti žen s diagnózou děložních myomů nebo anatomických odchylek tohoto orgánu. Kromě toho, pokud je to indikováno, gynekologové stále častěji rozhodují o odstranění myomů ve 14-18 týdnech těhotenství. Vysoká pravděpodobnost komplikací během těhotenství a porodu v přítomnosti jizvy na děložní stěně vyžaduje zvláštní přístup k jejich léčbě.

Příčiny děložní jizvy

Zjizvení děložní stěny nastává po různých traumatických účincích. Nejčastější důvody pro nahrazení svalových vláken myometria tkání jizvy jsou:

• C-sekce. Plánovaný nebo nouzový porod je dokončen chirurgicky sešitím řezu. To je zdaleka nejčastější příčina děložních jizev.
• Gynekologické ordinace. Zjizvená tkáň ve stěně dělohy se tvoří po myomektomii, tubektomii pro mimoděložní těhotenství, rekonstrukční plastické chirurgii s odstraněním rudimentárního rohu dvourohé dělohy.
• Ruptura dělohy během porodu. Často, když tělo nebo děložní čípek praskne za vnitřním os, je rozhodnuto orgán zachovat. V tomto případě se rána sešije a po jejím zhojení se vytvoří jizva.
• Poškození v důsledku invazivních postupů. Perforace děložní stěny může vést k chirurgickému potratu, diagnostické kyretáži a mnohem méně často endoskopickým výkonům. Po takovém poškození je jizva obvykle malá.
• Poranění břicha. Ve výjimečných případech je celistvost děložní stěny poškozena pronikajícími ranami dutiny břišní a pánve při dopravních nehodách, průmyslových nehodách apod.

Patogeneze

Vznik jizvy na děloze je přirozeným biologickým procesem její obnovy po mechanickém poškození. V závislosti na úrovni obecné reaktivity a velikosti řezu, ruptury nebo punkce může dojít k hojení děložní stěny dvěma způsoby - restitucí (plná regenerace) nebo substitucí (neúplná obnova). V prvním případě je poškozená oblast nahrazena vlákny hladkého svalstva myometria, ve druhém - hrubými svazky pojivové tkáně s ohnisky hyalinizace. Pravděpodobnost tvorby jizev pojivové tkáně se zvyšuje u pacientek se zánětlivými procesy v endometriu (poporodní, chronická specifická nebo nespecifická endometritida atd.). Úplné vyzrání jizvy obvykle trvá nejméně 2 roky. Funkční životaschopnost dělohy přímo závisí na typu hojení.

Klasifikace

Klinická klasifikace děložních jizev je založena na typu tkáně, která nahradila poškozenou oblast. Specialisté v oboru porodnictví a gynekologie rozlišují:

• Bohaté jizvy- elastické oblasti, které jsou tvořeny vlákny myometria. Schopný smrštění v okamžiku smrštění, odolný vůči natažení a výraznému zatížení.
• Neschopné jizvy- málo elastické oblasti tvořené pojivovou tkání a nedostatečně vyvinutými svalovými vlákny. Při kontrakcích se nemohou stahovat a nejsou odolné proti prasknutí.

Při stanovení plánu vyšetření a porodnické taktiky je důležité vzít v úvahu lokalizaci jizev. Spodní segment, tělo a krk s oblastí přiléhající k vnitřnímu hltanu mohou být zjizvené.

Příznaky jizvy na děloze

Mimo těhotenství a porod se jizvivé změny na stěně dělohy klinicky neprojevují. V pozdním gestačním období a porodu se může nekompetentní jizva rozcházet. Na rozdíl od primární ruptury jsou klinické projevy v těchto případech méně akutní, u některých těhotných žen mohou v počáteční fázi chybět příznaky. Pokud hrozí opakující se ruptura v prenatálním období, žena zaznamenává bolesti různé intenzity v epigastriu, podbřišku a kříži. Na stěně dělohy může být pociťována prohlubeň. Jak se patologie zhoršuje, zvyšuje se tonus děložní stěny a objevuje se krvavý výtok z pochvy. Dotýkat se břicha těhotné ženy je extrémně bolestivé. Dokončená ruptura v jizvě je indikována prudkým zhoršením zdravotního stavu se slabostí, bledostí, závratěmi a dokonce ztrátou vědomí.

Ruptura staré jizvy během porodu má téměř stejné klinické příznaky jako během těhotenství, nicméně některé rysy příznaků jsou způsobeny porodem. Když začne poškození tkáně jizvy, kontrakce a pokusy zesílí nebo zeslábnou, stanou se častými, nepravidelnými a po prasknutí se zastaví. Bolest, kterou pociťuje rodící žena při kontrakcích, neodpovídá jejich síle. Pohyb plodu po porodních cestách je opožděn. Pokud děloha při posledním zatlačení praskne podél staré jizvy, zpočátku nejeví žádné známky porušení celistvosti její stěny. Po odloučení placenty a porodu placenty přibývají typické příznaky vnitřního krvácení.

Komplikace

Cikatrické změny na děložní stěně způsobují abnormality v umístění a úponu placenty – její nízké umístění, prezentace, těsné přichycení, akrece, vrůstání a rašení. U takto těhotných žen jsou častěji pozorovány známky fetoplacentární insuficience a fetální hypoxie. S výraznou velikostí jizvy a její lokalizací na isthmicko-tělním oddělení se zvyšuje hrozba abrupce placenty, samovolného potratu a předčasného porodu. Nejzávažnější hrozbou pro těhotné ženy s jizvovými změnami na děložní stěně je ruptura dělohy při porodu. Tento patologický stav je často doprovázen masivním vnitřním krvácením, syndromem diseminované intravaskulární koagulace, hypovolemickým šokem a v naprosté většině případů prenatálním úmrtím plodu.

Diagnostika

Klíčovým úkolem diagnostického stadia u pacientek s podezřením na děložní jizvu je posouzení její konzistence. Nejinformativnější vyšetřovací metody jsou v tomto případě:

• Hysterografie. Selhání jizevnaté tkáně dokládá změněná poloha dělohy v pánevní dutině (obvykle s jejím výrazným posunem dopředu), defekty výplně, ztenčení a zubaté obrysy vnitřního povrchu v oblasti možné jizvy.
• Hysteroskopie. V oblasti zjizvení může být pozorována retrakce, což naznačuje ztenčení myometria, ztluštění a bělavé zbarvení v přítomnosti velkého množství pojivové tkáně.
• Gynekologický ultrazvuk. Jizva pojivové tkáně má nerovný nebo nesouvislý obrys a myometrium je obvykle ztenčené. Ve stěně dělohy je mnoho hyperechogenních inkluzí.

Údaje získané během výzkumu jsou zohledněny při plánování dalšího těhotenství a vypracování plánu jeho řízení. Od konce 2. trimestru takto těhotné ženy podstupují každých 7-10 dní ultrazvukové vyšetření děložní jizvy. Doporučuje se fetální ultrazvuk a dopplerografie průtoku krve placentou. Při podezření na hrozivou rupturu podél porodní jizvy se pomocí externího porodnického vyšetření posuzuje tvar dělohy a její kontraktilní aktivita. Během ultrazvuku se zjišťuje stav jizevnaté tkáně, identifikují se oblasti ztenčení myometria nebo jeho defekty. K monitorování plodu se používá ultrazvuk s dopplerovským vyšetřením a kardiotokografie. Diferenciální diagnostika se provádí u hrozícího potratu, předčasného porodu, renální koliky, akutní apendicitidy. V pochybných případech se doporučuje vyšetření urologem a chirurgem.

Léčba děložní jizvy

V současné době neexistují žádné specifické metody pro léčbu změn jizev na děloze. Porodnická taktika a preferovaný způsob porodu jsou určeny stavem zóny jizvy, charakteristikou gestačního období a porodu. Pokud ultrazvukové vyšetření zjistí, že se oplodněné vajíčko přichytilo ke stěně dělohy v oblasti pooperační jizvy, doporučuje se ženě ukončit těhotenství pomocí vakuové odsávačky. Pokud pacientka odmítá potrat, je zajištěno pravidelné sledování stavu dělohy a vyvíjejícího se plodu.

Prognóza a prevence

Volba správné porodnické taktiky a dynamické sledování těhotné minimalizuje pravděpodobnost komplikací během těhotenství a během porodu. Pro ženu, která prodělala císařský řez nebo gynekologickou operaci, je důležité plánovat těhotenství nejdříve 2 roky po operaci, a pokud k otěhotnění dojde, pravidelně navštěvovat porodníka-gynekologa a řídit se jeho doporučeními. Aby se zabránilo opětovné ruptuře, je nutné zajistit kompetentní vyšetření pacienta a neustálé sledování jizvy, zvolit optimální způsob porodu s ohledem na možné indikace a kontraindikace.

Problém novotvarů v mléčné žláze může postihnout každou ženu v jakémkoli věku, bez ohledu na její sociální postavení. Pro včasné odhalení onemocnění prsu je velmi důležité zahájit diagnostiku včas. Hypoechogenní novotvar znamená, že se jeho struktura neliší od struktury tkáně. Obvykle takový závěr ultrazvuku naznačuje, že k objasnění diagnózy je zapotřebí další výzkum.

Vlastnosti hypoechogenní formace

Ve většině případů jsou typy rakoviny prsu: Echostruktura nádoru se liší a závisí na mnoha faktorech: přítomnost oblastí nekrózy, fibrózy, kalcifikací atd.

Musíte vědět, že se nejedná o konečnou diagnózu, ale pouze o popis struktury nádoru.

Pouze se zjistí. Během tohoto postupu ultrazvukový senzor produkuje vysokofrekvenční zvukové vibrace. Zařízení také snímá odražené signály.

Hodnocení ultrazvukových vln vycházejících z převodníku je velmi subjektivní. Záleží na mnoha faktorech:

• vlnové frekvence;
• některé anatomické rysy osoby;
• kvalifikační úroveň lékaře;
• úplnost informací o známkách konkrétního onemocnění u pacienta.

Hypoechogenita předmětu v mléčné žláze závisí na akustické hustotě jeho tkáně. Na fotografii se objeví jako oblast s tmavou barvou. V této oblasti se vysokofrekvenční zvuk pohybuje mnohem pomaleji než v jakémkoli jiném prostoru. Tyto vlastnosti má nejčastěji předmět naplněný kapalinou.

Co to znamená, je-li zjištěna odchylka v mléčné žláze?



Přítomnost hypoechogenní formace na obrázku naznačuje taková onemocnění.

• Karcinom prsu. Má nejasné obrysy, stejně jako akustický stín. Navíc je nerovnoměrná ve své struktuře.
• Adenóza. Tato patologie má podobné znaky - nejasné hranice a hypoalergennost.
• Typická cysta. Má sníženou echogenitu. Typická cysta má pravidelné a jasné obrysy.
• Atypická cysta má velmi silné stěny. Uvnitř je patrný růst.
• přítomnost jasných a rovných obrysů. Vypadá jako maligní objekt s pomalým růstem.



Odhalit pomáhá i diagnostika mléčných žláz. Pomocí ultrazvuku se zjišťuje přítomnost bolestivých jevů v mléčné žláze, hypoechogenních lemů atd.

Jaké patologie tato formace naznačuje?

Přítomnost hypoechogenního předmětu v mléčné žláze způsobuje. Nádory, které dávají hvězdicový vzhled vzoru, mají scirhózní typ struktury. Ve středu nádoru je zobrazena jedna nebo více oblastí vazivové tkáně. Podél periferie takové tkáně jsou oblasti nádorových buněk vytvořených z epiteliální tkáně. Ultrazvukové vyšetření prsu může odhalit infiltrativní duktální karcinom.



Hypoechogenní obsah je také charakteristický pro medulární a koloidní rakovinné nádory. Medulární rakovina má kulatý nebo lobulární tvar. Lobuly jsou od sebe velmi zřetelně ohraničené a nemají uvnitř pouzdro. S růstem takového nádoru jsou nalezeny mrtvé oblasti s nedostatkem echogenicity.

Někdy mohou anechoické oblasti naznačovat přítomnost oblasti aktivního růstu maligního nádoru v mléčné žláze. Tyto typy rakoviny jsou po menopauze zřídka pozorovány.

Koloidní rakovina roste velmi pomalu. Jeho buňky produkují velké množství slizničního sekretu. Tvorba koloidu v mléčné žláze je charakterizována sníženou echogenitou.

Intrakavitární rakovina je také poměrně vzácná. U starších pacientů se často vyskytuje hypoechogenní tvorba dutin se zesílenými stěnami a výrůstky. Obtížnost diagnostiky spočívá v tom, že není snadné je odlišit od benigních formací.

Hypoechogenní struktury v mléčné žláze také naznačují vývoj edematózní-infiltrativní formy maligního novotvaru. Klinicky se tato rakovina vyznačuje zarudnutím a ztluštěním kůže. V některých případech to vypadá jako citronová kůra. Snímek ukazuje ztluštění kůže, zvýšení echogenní schopnosti tukové tkáně a také přítomnost hypoechogenních tubulárních struktur.

S metastázami do mléčné žlázy je vizualizován hypoechogenní útvar s heterogenní strukturou. Jeho tvar je kulatý a má definovatelné obrysy. Metastázy se mohou nacházet i v oblasti pod kůží.

Echogenicita benigních nádorů

Mezi všemi benigními nádory nejčastější. Obvykle se tvoří v důsledku nesprávného vývoje žlázy. Velikost fibroadenomu se může lišit. Občas - ne více než 20 procent případů, jsou vícečetné.

Echograficky se jedná o útvar s jasnými a hladkými okraji. Komprese fibroadenomu senzorem vede ke skluznému efektu, to znamená, že se nádor pohybuje v okolních tkáních. Pokud je velikost nádoru menší než jeden centimetr v průměru, má taková formace správnou strukturu a tvar. Čím větší je velikost fibroadenomu, tím častěji je detekován jeho hypoechogenní lem. V jednom ze čtyř případů jsou vizualizovány mikrokalcifikace.

Fibroadenom o průměru větším než 6 cm je gigantický. Vyznačuje se závažností akustického stínu. Hypoechogenní fibroadenom je obvykle špatně definován, pokud má mléčná žláza hodně tukové tkáně.



Fyloidní nádor je velmi vzácný. V jednom z deseti případů se může zvrhnout v sarkom. Benigitu nebo malignitu takového nádoru lze určit pouze histologicky.

Ultrazvukový obraz lipomu je rovněž hypoechogenní a homogenní. Pokud jsou v něm hyperechogenní inkluze, někdy vyčnívá okraj. Někdy může být poměrně obtížné určit na ultrazvuku kvůli vysokému obsahu tukové tkáně v mléčné žláze.

Další diagnostika prsu



Jak již bylo zmíněno, přítomnost hypoechogenního útvaru v mléčné žláze je indikací pro další diagnostiku za účelem upřesnění diagnózy. Tak, detekuje nově vzniklé nádorové struktury.

A také power dopplerovská sonografie je vysoce informativní typ výzkumu. Díky nim je možné odhalit mnohem větší množství nádorových útvarů.

Kromě toho se k diagnostice mléčné žlázy používají následující metody:

• biopsie prsní tkáně;
• CT vyšetření;
• magnetická rezonance;
• Mammoscintigrafie.



Mamografická rakovina prsu

Ženy by si měly pamatovat, že po dovršení čtyřicítky by všechny ženy měly pravidelně podstupovat mamografii. Počítačová tomografie a magnetická rezonance poskytují nejpřesnější diagnostické výsledky.

Mammoscintigrafie je jedním z nejnovějších typů vyšetření prsů. Lékař určuje povahu rakoviny v žláze pomocí radioaktivních látek. Ženy se užívání takových látek nemusí bát, protože jsou neškodné.

A samozřejmě by každá žena měla věnovat zvláštní pozornost samovyšetření mléčných žláz. Ve většině případů ženy jdou k lékaři poté, co si všimnou podezřelého nádoru.

Závěr

Hypoechogenní tvorba mléčných žláz ještě nenaznačuje malignitu procesu. Může však být příznakem mnoha nemocí. Pouze komplexní diagnostika může přesně určit onemocnění.
Ženy by se po ultrazvukovém vyšetření neměly bát dalších diagnostických opatření. Ve většině případů pomáhají stanovit správnou diagnózu a předepisují účinnou léčbu.

Článek zveřejňuji ne proto, aby napsali „spoustu dopisů“, ale protože je to pro mě důležité, a tedy v plném rozsahu. Kdo je příliš líný číst, nemusí to vůbec komentovat. Kdo to potřebuje, čtěte pro své zdraví :)

"Přitěžující okolnost." Porod s jizvou na děloze.

V současné době se jizva na děloze stále více stává společníkem těhotenství. Jak může tato okolnost ovlivnit průběh těhotenství a výsledek porodu? Je možné, aby žena s jizvou na děloze porodila přirozeně nebo je císařský řez nevyhnutelný?

Jizva na děloze může být výsledkem:

• předchozí císařský řez;
• konzervativní myomektomie. Děložní myomy jsou nezhoubný nádor svalové vrstvy dělohy, který se odstraňuje při zachování orgánu; tato operace se nazývá „konzervativní myomektomie“. Tato chirurgická intervence obvykle obnoví schopnost pacientek otěhotnět, ale po operaci je vždy jizva na děloze;
• perforace dělohy (proražení stěny) při instrumentálním odstranění oplodněného vajíčka nebo děložní sliznice při potratu;
• odstranění trubice během tubárního těhotenství, zejména pokud je trubice odstraněna spolu s malou částí dělohy, ze které pochází - děložním úhlem.

Konzistence děložní jizvy

Pro průběh těhotenství a prognózu nadcházejícího porodu s děložní jizvou je důležitý charakter hojení jizvy. V závislosti na stupni hojení může být jizva považována za úplnou, nebo bohatou, a podřadnou nebo insolventní.

Jizva, ve které došlo po operaci k úplné obnově svalových vláken, je považována za zdravou. Taková jizva se může protahovat s přibývajícím gestačním věkem a růstem dělohy, je elastická a při kontrakcích schopná stahu. Pokud množství pojivové tkáně v jizvě převažuje, bude taková jizva považována za méněcennou, protože pojivová tkáň není schopna se natahovat a stahovat tak, jak to dokáže svalová tkáň.

Stupeň obnovy děložní jizvy je tedy ovlivněn následujícími faktory:

1. Typ chirurgického zákroku, po kterém se tato jizva vytvořila. Pokud se jizva vytvoří po císařském řezu, pak těhotná žena potřebuje vědět, který řez byl použit k provedení operace. Obvykle se při plném termínu a plánované operaci provádí řez v příčném směru v dolním děložním segmentu. V tomto případě jsou podmínky pro vznik plnohodnotné jizvy, která „odolá těhotenství a porodu“, příznivější, než kdyby byla děloha vypreparována podélně. Je to dáno tím, že svalová vlákna v místě řezu jsou umístěna příčně a po disekci srůstají a lépe se hojí, než kdyby řez nebyl veden podél svalové vrstvy. Podélný řez v děloze se provádí především při nutnosti nouzového porodu (při krvácení, akutní hypoxii plodu (hypoxie – nedostatek kyslíku), dále u císařského řezu prováděného do 28. týdne.
   Jizva na děloze může vzniknout nejen císařským řezem, ale také konzervativní myomektomií, sešitím perforace dělohy a odstraněním vejcovodu.
   Pokud měla žena před těhotenstvím děložní myomy a podstoupila konzervativní myomektomii (odstranění uzlin benigního nádoru - myomů při zachování dělohy), pak povaha umístění odstraněných uzlin, operační přístup a skutečnost otevření děložní dutina je důležitá. Obvykle jsou malé fibroidy umístěné na vnější straně dělohy odstraněny, aniž by se otevřela dutina dělohy. Jizva po takové operaci bude konzistentnější než při otevření dutiny děložní k odstranění intermuskulárních myomatózních uzlin umístěných intermuskulárně nebo mezi vlákny myometria. Pokud se jizva na děloze vytvoří v důsledku perforace dělohy po umělém potratu, pak je porodnická prognóza příznivější, pokud se operace omezí pouze na sešití perforace bez dodatečné disekce děložní stěny.
2. Délka těhotenství po operaci. Stupeň zhojení děložní jizvy závisí také na době, která od operace uplynula. Každá tkáň totiž potřebuje čas na zotavení. Totéž platí pro stěnu dělohy. Bylo zjištěno, že k obnovení funkční užitečnosti svalové vrstvy po operaci dochází během 1-2 let po operaci. Nejoptimálnější je proto nástup těhotenství v intervalu 1-2 roky po operaci, nejpozději však 4 roky, protože dlouhý interval mezi porody vede k nárůstu pojivové tkáně v oblasti jizvy, což snižuje její elasticitu . Proto ženám, které podstoupily operaci dělohy, ať už císařský řez nebo konzervativní myomektomii, doporučují porodníci-gynekologové antikoncepci v následujících 1-2 letech.
3. Průběh pooperačního období a možné komplikace. Proces obnovy děložní tkáně po operaci závisí také na charakteristikách pooperačního období a možných komplikacích. Mezi komplikace císařského řezu tedy můžeme zařadit poporodní endometritidu - zánět vnitřní výstelky dělohy, subinvoluci dělohy (nedostatečná kontrakce dělohy po porodu. Na co si dát pozor), retence částí placenty v dutině děložní s následnou kyretáží komplikuje vznik plnohodnotné jizvy.

Diagnostika stavu děložní jizvy

Ženu s děložní jizvou je potřeba vyšetřit na konzistenci jizvy již před otěhotněním, aby měla kompletní informace o prognóze těhotenství a porodu. Mimo těhotenství je nutné posoudit konzistenci děložní jizvy u pacientek, které podstoupily operace spojené s rizikem vzniku defektní jizvy. Mezi takové operace patří konzervativní myomektomie s otevřením dutiny děložní, císařský řez s podélným řezem na děloze, operace sešití perforace v děloze po potratu s otevřením dutiny děložní. Vyšetření děložní jizvy je možné pomocí hysterosalpingografie, hysterografie a ultrazvuku. Pokud již došlo k otěhotnění, pak je diagnostika stavu jizvy možná pouze pomocí dynamického ultrazvukového vyšetření.

Hysterosalpingografie je rentgenové vyšetření dělohy a vejcovodů po injekci kontrastní látky do dutiny děložní. V tomto případě se kontrastní látka (viditelná na rentgenovém snímku) vstříkne do děložní dutiny a poté se provede série rentgenových snímků. Na základě jejich výsledků lze usuzovat na stav vnitřního povrchu pooperační jizvy, určit polohu, tvar dutiny děložní a její odchylku od střední čáry. U této metody se méněcennost jizvy projeví výrazným posunem dělohy, její fixací k přední stěně, deformacemi, nikami a nerovnými obrysy jizvy. Vzhledem k nedostatečnému informačnímu obsahu je tato studie v současnosti využívána poměrně zřídka nebo jako doplňková výzkumná metoda.

Nejinformativnější instrumentální metodou pro studium stavu děložní jizvy je hysteroskopie - vyšetření děložní dutiny pomocí ultratenkého optického zařízení, hysteroskopu, který se zavádí do děložní dutiny přes pochvu.

Po operaci se hysteroskopie provádí po 8-12 měsících a 4.-5. den menstruačního cyklu. V současné době existují hysteroskopy malého průměru, které umožňují tento výkon provést ambulantně a v lokální anestezii. Růžová barva jizvy při hysteroskopii naznačuje její užitečnost a konzistenci, naznačuje svalovou tkáň a bělavé inkluze a deformace v oblasti jizvy naznačují její méněcennost.

Komplikace po konzervativní myomektomii mohou zahrnovat krvácení, tvorbu hematomů (odběr krve) a endometritidu.

Mezi nepříznivé faktory pro vznik pooperační jizvy patří také potraty a kyretáž dutiny děložní, prováděné po předchozí operaci, při kterých dochází k poranění dutiny děložní. Výrazně zhoršují prognózu nadcházejícího porodu a zvyšují riziko vzniku defektní jizvy.

Stav děložní jizvy se obvykle hodnotí v těhotenství pomocí ultrazvuku.

Známky indikující méněcennost jizvy jsou např. její nerovnost, nespojitost vnější kontury, ztenčení jizvy na méně než 3-3,5 mm.

Vlastnosti řízení práce

Ještě před pár lety se mnoho porodníků-gynekologů při určování taktiky porodu řídilo heslem: „Jednou císařský řez, vždy císařský řez“.

V současnosti se však názor odborníků změnil. Císařský řez byl a zůstává závažným chirurgickým zákrokem, po kterém mohou nastat vážné komplikace. I přes osvědčené metody chirurgického porodu je třeba uznat, že riziko pooperačních komplikací je výrazně vyšší ve srovnání s pacientkami, které rodily přes vagínu. A proces obnovy těla po vaginálním porodu je mnohem rychlejší.

Komplikace po operaci mohou být spojeny jak se samotným operačním výkonem, tak se způsobem anestezie. Nejvyšší riziko představují tromboembolické komplikace (při každé operaci hrozí vznik krevních sraženin, které mohou způsobit ucpání cév), těžké krvácení, poškození sousedních orgánů a infekční komplikace.

Když to vezmeme v úvahu, během posledních 10 let se lékaři pokoušeli porodit ženy s děložní jizvou přirozeným porodním kanálem.

K vyřešení otázky způsobu porodu se všem těhotným ženám s jizvou na děloze doporučuje podstoupit plánovanou prenatální hospitalizaci ve 37-38 týdnech těhotenství za účelem úplného komplexního vyšetření. V nemocnici se analyzuje porodnická anamnéza (počet a výsledky těhotenství), zjišťují se doprovodná onemocnění (např. z kardiovaskulárního, bronchopulmonálního systému apod.), provádí se ultrazvukové vyšetření včetně posouzení pooperační jizvy, a hodnotí se stav plodu (Doppler – studium průtoku krve, kardiotokografie – studium srdeční činnosti plodu).

Indikace pro vaginální porod

Přirozený porod je možný, pokud jsou splněny následující podmínky:

1. Těhotná žena má pouze jednu silnou jizvu na děloze.
2. První operace byla provedena pro „přechodné“ indikace; to je název pro indikace k operaci, které se poprvé objevily během předchozího porodu a nemusí se nutně objevit v následujících. Tyto zahrnují:
   • chronická intrauterinní hypoxie plodu – nedostatečné zásobení plodu kyslíkem během těhotenství. Tento stav může nastat z různých důvodů, ale nebude se opakovat v dalším těhotenství;
   • slabost porodu - nedostatečně účinné kontrakce, které nevedou k dilataci děložního čípku;
   • prezentace koncem pánevním - plod je umístěn koncem pánevním směrem k výstupu z dělohy. Tato poloha plodu sama o sobě není indikací k operaci, ale slouží jako důvod k císařskému řezu pouze ve spojení s jinými indikacemi a nemusí se nutně opakovat při dalším těhotenství. Jiné vadné postavení plodu, jako je příčná poloha (ve které se dítě nemůže spontánně narodit), se také nemusí opakovat při dalším těhotenství;
   • velké ovoce (více než 4000 g);
   • předčasný porod (porody před 36.-37. týdnem těhotenství jsou považovány za předčasné);
   • infekční onemocnění zjištěná v předchozím těhotenství, zejména exacerbace herpetické infekce genitálií krátce před porodem, která byla důvodem císařského řezu, se nemusí nutně vyskytovat před dalším porodem.
   Při propuštění ženy po porodu z porodnice je lékař povinen ženě přesně vysvětlit, pro jaké indikace byl císařský řez proveden. Pokud by indikace k císařskému řezu souvisely pouze s charakteristikami prvního těhotenství (abrupce nebo placenta previa, klinicky úzká pánev atd.), pak druhé těhotenství může dobře (a v ideálním případě by mělo) skončit přirozeným porodem.
3. První operace by měla být provedena v dolním děložním segmentu příčným řezem. Pooperační období by mělo probíhat bez komplikací.
4. První dítě musí být zdravé.
5. Toto těhotenství by mělo probíhat bez komplikací.
6. Ultrazvukové vyšetření provedené v donošeném těhotenství nevykazuje známky selhání jizvy.
7. Musí tam být zdravý plod. Odhadovaná hmotnost plodu by neměla přesáhnout 3800 g.

Spontánní porody u těhotných žen s jizvou na děloze by měly probíhat v porodnické nemocnici, kde je nepřetržitá vysoce kvalifikovaná chirurgická péče, anesteziologické a novorozenecké služby. Porod probíhá za stálého monitorování srdce. To znamená, že přímo při porodu jsou na těhotnou napojeny speciální senzory. Jeden z nich zaznamenává kontrakční činnost dělohy, kontrakce a druhý zaznamenává srdeční frekvenci plodu. Takové sledování umožňuje zjistit stav dítěte během porodu a také sílu kontrakcí. Přirozený porod u ženy s děložní jizvou by měl probíhat za takových podmínek, aby v případě hrozby ruptury dělohy nebo prasknutí dělohy podél jizvy bylo možné poskytnout chirurgickou pomoc včas, v nejbližším Pár minut.

Při podezření na nedostatek jizvy během těhotenství by měla být pacientka hospitalizována dlouho před porodem, ve 34.–35. týdnu těhotenství.

Indikace k operaci

Pokud nějaké známky naznačují podřadnou jizvu na děloze, porod by měl být operativní – pouze je nutné určit načasování porodu v závislosti na stavu plodu a matky.

Indikace pro opakovaný císařský řez jsou:

1. Jizva na děloze po tělesném císařském řezu, nebo operaci prováděné podélným řezem v děloze (v tomto případě má velmi vysoké riziko selhání).
2. Jizva po dvou a více operacích.
3. Selhání jizvy, určené příznaky a ultrazvukovými údaji.
4. Umístění placenty v oblasti děložní jizvy. Pokud se placenta nachází v oblasti pooperační jizvy, pak jsou její prvky hluboko zapuštěny do svalové vrstvy dělohy, což zvyšuje riziko prasknutí dělohy, když se stahuje a natahuje.

Pokud žena s děložní jizvou rodila poševním porodním kanálem, je povinnou poporodní akcí manuální vyšetření stěn poporodní dělohy k vyloučení neúplné ruptury dělohy podél jizvy. Tato operace se provádí v intravenózní anestezii. V tomto případě lékař vloží ruku ve sterilní rukavici do děložní dutiny, pečlivě prohmatá stěny dělohy a samozřejmě oblast pooperační jizvy na děloze. Pokud je v oblasti jizvy zjištěn defekt, pokud částečně nebo úplně praskla, aby se zabránilo intraabdominálnímu krvácení, je nutný urgentní chirurgický zákrok k sešití oblasti ruptury, což ohrožuje život matka.

Možné komplikace

Jizva na děloze může způsobit některé komplikace během těhotenství. Nejčastěji hrozí ukončení těhotenství v různou dobu (zjištěno u každé třetí těhotné s jizvou na děloze) a placentární nedostatečnost (tj. nedostatečný přívod kyslíku a živin placentou). Tato patologie se často vyskytuje, když je placenta připojena k oblasti pooperační jizvy a objevuje se v důsledku toho, že placenta není připojena v oblasti plné svalové tkáně, ale v oblasti změněné tkáně jizvy.

Hlavním nebezpečím, kterému žena při porodu čelí, je však ruptura dělohy podél jizvy. Problémem je, že ruptury dělohy v přítomnosti jizvy často probíhají bez výraznějších příznaků.

Během porodu je proto stav jizvy neustále sledován. Odborníci ji zjišťují palpací přes přední břišní stěnu, tedy prohmatáním oblasti jizvy. I přes kontrakce by měla zůstat hladká, s jasnými hranicemi a prakticky bezbolestná. Důležitá je povaha krvavého výtoku během porodu (mělo by ho být málo) a stížnosti matky na bolest. Nevolnost, zvracení, bolest v pupku, slábnoucí kontrakce mohou být příznaky začínající ruptury jizvy. K objektivnímu posouzení stavu jizvy při porodu slouží ultrazvukové vyšetření. A pokud se objeví známky jeho méněcennosti, mezi které patří především oslabení porodu nebo jiné komplikace při porodu, přistoupí k porodu císařským řezem.

Spontánní porod je tedy u ženy s děložní jizvou přípustný pouze v případě, že jizva je neporušená a matka i plod jsou v normálním stavu, měly by být prováděny ve velkých specializovaných centrech, kde lze rodící ženě poskytnout vysoce kvalifikovanou pomoc kdykoli.

Jizvy a zúžení jizevnaté tkáně: Operace na játrech, ledvinách a dalších orgánech zanechávají jizvy. Nejsnáze detekovatelná je zjizvená tkáň, která se tvoří po ablačních operacích u nádorů velkých parenchymálních orgánů, jako jsou játra. Konstrikce jizevnaté tkáně, které existují po několik nebo desetiletí, mohou způsobit místní anatomické změny.

Příklad takových změn je přemístění orgánů horní patro dutiny břišní na levou stranu, ke kterému obvykle dochází po částečné gastrektomii nebo jiném rozsáhlém chirurgickém výkonu v horním patře dutiny břišní (nemožnost zobrazení posunutého žlučníku nebo slinivky břišní kvůli srůstům mezi těmito orgány a střevními kličkami kryjícími jim).

Chirurgické intervence na hrudi: operace hrudníku může způsobit i anatomické změny v horní dutině břišní. Příkladem takových změn může být posun jater směrem nahoru v důsledku obrny bráničního nervu na pravé straně a zhoršené pohyblivosti plic (například v důsledku adhezí k bazální pleuře). V těchto případech zpravidla nejsou játra a slezina vizualizovány ultrazvukem.
Doporučení pro provádění ultrazvuku:
Játra a žlučník jsou identifikovány ve vysoké mezižeberní rovině na pravé straně.
Pankreas je určen po naplnění žaludku tekutinou.

Transplantace orgánů:
Typická lokalizace renálního aloštěpu v pánvi, denervace a expanze pyelocaliceálního systému. Upozornění: Tento stav může být zaměněn za obstrukci močových cest.

Pneumobilie: Vzduch je vždy přítomen ve žlučovodech po chirurgické rekonstrukci žlučovo-intestinální anastomózy a často se v nich nachází po endoskopické papilotomii (totální sfinkterotomii). Za daných okolností je to považováno za normální vzorec. Cholangiektázie (asymptomatická dilatace omezená na extrahepatální žlučovody): může se vytvořit v důsledku cholecystektomie. častěji je však spojena se změnami souvisejícími s věkem.

Střevní anastomózy a intestinální resekce: ultrazvukové vyšetření je možné pouze v určitých případech, např. při opakované stenóze ileokolické anastomózy u Crohnovy choroby, při hepato(choledocho)jejunostomii u karcinomu.

Patologické nahromadění tekutin

Při léčbě pooperačních pacientů je ultrazvuk nejužitečnější pro detekci nebo vyloučení patologických tekutin.

Hromadění tekutiny na periferii parenchymálních orgánů, akumulace mezi střevními kličkami a v Douglasově váčku jsou považovány za normální pro pooperační období. Větší kolekce tekutin s klinickými projevy jsou suspektní z hlediska ascitu, nitrobřišního krvácení, hnisání nebo prosakování (žlučové, z trávicího traktu nebo slinivky břišní). Pozor: Relativně neškodný hematom může být zaměněn za serom nebo absces.

Císařský řez je nejčastěji prováděnou břišní operací, která svou frekvencí předčí apendektomii a opravu kýly. Zvýšení frekvence císařských řezů vytváří nový problém, protože přibývá žen s operovanou dělohou a jizva na děloze je v budoucnu často jedinou indikací k reoperaci. Otázky optimální frekvence císařského řezu jsou středem diskusí mezi porodníky a gynekology, výrazné zvýšení frekvence chirurgických porodů v zahraničí i v Rusku se stalo „alarmujícím problémem“, protože touha řešit všechny porodnické problémy prostřednictvím operace se ukázala jako neudržitelná. Četnost císařských řezů v MONIIAG, kam jsou zahrnuty i pacientky s operovanou dělohou, byla v roce 2008 23,7 % a v roce 2009 24,9 %, v moskevském regionu se toto číslo pohybuje od 17,7 do 20,6 %, přičemž je zde tendence ke zvýšení počtu chirurgických porodů v moskevské oblasti jako celku, což s sebou nese nárůst počtu pooperačních komplikací.

Je známo, že riziko komplikací u matky při porodu břicha se zvyšuje 10-26krát. Při urgentních operacích frekvence těchto komplikací dosahuje 18,9% a při plánovaných operacích - 4,2%. Dosud je nejčastější endometritida (od 17 do 40 % případů). Pokud se dříve endometritida vyvinula po plánovaném císařském řezu v 5–6 % případů a po nouzovém stavu - ve 22–85 %, pak použití antibiotické profylaxe umožnilo snížit tato čísla o 50–60 %. Poporodní endomyometritida je hlavní příčinou tvorby defektní jizvy na děloze. Důležitým problémem při tvorbě úspěšné jizvy je aktivita opravy tkáně v oblasti rány na děloze. Průběh procesu hojení je dán velkým množstvím faktorů, mezi které patří: stav makroorganismu, operační technika, použitý šicí materiál, délka operace a krevní ztráty a průběh pooperačního období. Endometritida a závažnější komplikace se často skrývají za těmito maskujícími diagnózami: krvácení v poporodním období, subinvoluce dělohy, lochio- a hematometra atd. V posledních letech se lékaři stále častěji potýkají s problémem inkompetence děložní jizvy v pozdní pooperační období a ve fázi plánování dalšího těhotenství.

Účelem studie je predikce těhotenských komplikací u žen s jizvou na děloze po císařském řezu.

materiály a metody

Bylo vyšetřeno 35 pacientek se selháním děložní jizvy, 4 pacientky v I. trimestru těhotenství, 31 ve fázi předkoncepční přípravy. Průměrný věk pacientek po porodu byl 29 let. Důvodem návštěvy lékaře byla chronická pánevní bolest; exacerbace „chronického zánětu příloh“; dysurické poruchy; sekundární neplodnost; plánování těhotenství; potvrzení dříve stanovené diagnózy nekompetentní jizvy.

Císařský řez v dolním děložním segmentu byl proveden v období 1 až 5 let před zahájením studie, a to jak rutinně, tak z naléhavých indikací. Šest vyšetřených pacientek podstoupilo opakovaný císařský řez, 2 s excizí první jizvy, 4 bez excize oblasti předchozí jizvy. Informace o předchozích operacích byly získány pouze ze slov pacientů, výpovědi o indikacích k operaci, vlastnostech operace a pooperačním období ve většině pozorování chyběly. Pouze pečlivým sběrem anamnézy a pečlivým dotazováním bylo možné identifikovat rysy průběhu předchozího těhotenství a pooperačního období. K rozvoji komplikací přispěla „zánětlivá“ porodnická a gynekologická anamnéza: 34,2 % pacientek mělo po porodu endometritidu; mastitida - 8,5 %; infekce rány - 23,5 %; endometritida po potratu - 18,2 %; cervikální eroze - 22,8 %; akutní salpingooforitida - 11,4 %, chronická - 22,8 % pacientů; anamnéza předchozí neplodnosti se vyskytla u 25,7 % žen po porodu; nošení IUD před skutečným těhotenstvím - 5,7 %.

Analýza porodní anamnézy, která není ve všech případech k dispozici, umožnila zjistit přítomnost technických chyb během operace: použití hrubých manuálních technik pro odstranění hlavičky (11,2 %), použití kontinuálního stehu pro sešití dělohy (34,2 %), použití reaktogenního materiálu (11,2 %), provedení nedostatečné hemostázy (8,5 %); délka operace byla více než 2 hodiny (5,7 %), přítomnost patologických krevních ztrát (8,5 %).

Charakteristiky průběhu a managementu poporodního období u pacientek byly: dlouhé období nízké horečky (85,7 %); dysfunkce střev (14,2 %); přítomnost močového syndromu - epizody častého a/nebo bolestivého močení (31,4 %); přítomnost infekce v ráně (17,1 %); použití různých metod lokální sanitace dělohy u 74,3 % žen po porodu (hysteroskopie, vakuum aspirace, dutinová kyretáž, laváž); předepisování masivní infuzní terapie a dlouhodobé nebo opakované kúry antibakteriální terapie v pooperačním období (85,7 %).

Všichni pacienti podstoupili transvaginální a transabdominální ultrazvukové vyšetření a trojrozměrnou rekonstrukci. V některých případech byla k potvrzení diagnózy použita hydrosonografie a hysteroskopie.

Výsledky a diskuse

Následující příznaky byly považovány za kritéria pro konzistenci děložní jizvy v dlouhodobém pooperačním období:

• typické postavení jizvy (obr. 1);
• nepřítomnost deformací, „výklenků“, oblastí stažení ze serózní membrány a děložní dutiny;
• tloušťka myometria v oblasti dolního děložního segmentu;
• nepřítomnost hematomů ve struktuře jizvy, inkluze pojivové tkáně, tekuté struktury;
• vizualizace ligatur v myometriu v závislosti na délce operace a použitém šicím materiálu;
• dostatečný průtok krve;
• stav vesikouterinní rýhy, Douglasův váček, parametria.

Rýže. 1. Atypické postavení jizvy, heterogenita struktury.

Ve 4 případech byla zjištěna inkompetentní jizva v I. trimestru těhotenství. U jedné pacientky byl proveden tělesný císařský řez a císařský řez Stark. Selhání bylo definováno jako ruptura korporální jizvy s prolapsem oplodněného vajíčka pod serózní membránou dělohy (2,8 %). Ve 3 (8,6 %) případech bylo zjištěno prudké ztenčení jizvy se zachováním myometria ne více než 2 mm, retrakce vnější kontury, retrakce ze strany dutiny děložní. Vzhledem k vysokému riziku porodnických komplikací bylo ve všech případech provedeno ukončení těhotenství a plastická operace dolního děložního segmentu (obr. 2, 3).

Rýže. 2. Dokonalá jizva.

Rýže. 3. Těhotenství 7 týdnů. Dvě jizvy na děloze, ruptura dělohy podél jizvy.

1 - nezávislá jizva po císařském řezu dle Starka; 2 - ruptura dělohy, oplodněné vajíčko vyčnívá přes korporální jizvu.

Známky selhání jizvy mimo těhotenství se projevily v podobě deformace vnějšího obrysu dělohy v dolním segmentu a v úrovni istmu (obr. 4), retrakce serózní membrány (obr. 5), prudké ztenčení myometria (obr. 6), přítomnost „výklenku“ na straně dutiny dělohy nebo destruktivní změny v jizvové zóně s tvorbou mnohočetných dutin v myometriu (obr. 7, 8).

Rýže. 5. Neschopná jizva. Průřez. Retrakce vesikouterinního záhybu.

Rýže. 6.Částečné selhání jizvy. Ztenčení myometria, inkluze pojivové tkáně v oblasti jizvy.

Rýže. 7. Retrodeviace dělohy. Defekt tkáně v oblasti jizvy (1).

Rýže. 8. Insolventní jizva po třech císařských řezech. Tekuté inkluze ve spodním segmentu. Myometrium není definováno.

Ve 3 (8,57 %) případech byly důvodem návštěvy lékaře dysurické projevy, pacienti byli sledováni a léčeni urologem několik let po předchozí operaci. Ultrasonografie odhalila nekonzistenci děložní jizvy, výrazný adhezivní proces mezi dělohou a močovým měchýřem a endometriózu močového měchýře. Operační léčba byla provedena: ve 2 případech - laparoskopický přístup, v 1 případě - laparotomie s excizí endometrioidního infiltrátu, plastická operace dolního děložního segmentu (obr. 9, 10).

Rýže. 9. Nekompetentní jizva, myometrium v ​​oblasti jizvy není stanoveno, endometrióza močového měchýře.

1 - děložní čípek; 2 - defekt jizvy, endometrióza.

Rýže. 10. Dvě jizvy na děloze, endometrióza vesikouterinního záhybu. Šipky označují defekt myometria nahrazený endometriálním infiltrátem.

Diagnostika nekompetentní děložní jizvy je vždy obtížná, zvláště ve fázi plánování těhotenství nebo v raných fázích již založeného těhotenství. Obvykle nejsou ani pacienti, ani lékaři ochotni přijmout diagnózu založenou na jediném ultrazvukovém vyšetření. Ověření diagnózy se ve všech případech provádí při konziliárním vyšetření a plánování chirurgické léčby pomocí hydrosonografie a hysteroskopie.

Přítomnost „výklenku“ na straně dutiny byla ve všech případech potvrzena hysteroskopií. V 16 případech se selhání jizvy potvrdilo a byla provedena chirurgická léčba - excize jizvy a plastická operace dolního segmentu při laparotomii nebo laparoskopickém přístupu. Selhání sutury, reoperace a generalizace procesu nebyly v žádném případě zaznamenány. U všech pacientek byla obnovena menstruační funkce. K otěhotnění následně došlo u 7 pacientek, všechny donosily těhotenství až do termínu a byly ihned porozeny jako živé děti. Zbývajících 22 pacientek odmítlo v této fázi těhotenství plánovat kvůli vysokému riziku.

S ohledem na nízký věk většiny pacientů, abych to trochu parafrázoval, lze bezvýhradně souhlasit s názorem Ya.P. Solsky, že „...z hlediska svých sociodemografických důsledků je nepříznivý nebo invalidizující výsledek porodnické komplikace mnohem významnější než výsledek komplikace jiné etiologie“.

Je třeba si uvědomit, že v blízké budoucnosti nelze očekávat pokles počtu pooperačních komplikací. Je to způsobeno nejen nárůstem počtu pacientů s imunopatologií a extragenitální patologií (obezita, diabetes mellitus), ale také významným zvýšením operační aktivity v. Hovoříme zejména o výrazném nárůstu počtu porodů břišních.

Věříme, že identifikace hlavních příčin vzniku nekompetentní sutury na děloze po císařském řezu a včasná implementace moderních diagnostických a chirurgických opatření zlepší reprodukční prognózu u pacientek se závažnými poporodními komplikacemi a zrealizuje reprodukční funkce i v těch nejobtížnějších klinických podmínkách. situace.

Literatura

1. Kovganko P.A. Operace císařského řezu – minulost a současnost (http://www.noviyegrani.com/archives/title/343).