Riziko během operace na horní mezenterické tepně. Akutní poruchy mezenterického oběhu

Vyšší mezenterický syndrom (mezenterický) tepny je vzácná patologie způsobená částečnou kompresí dolní horizontální části duodena a. mesenterica superior.

Synonyma

Wilkieho syndrom(Wilkie)
syndrom horní mezenterické tepny

Epidemiologie

Zřídka se vyskytující, ale snadno rozpoznatelné. V anglicky psané literatuře bylo popsáno asi 400 případů. Je častější u žen a obvykle začíná v dětství a dospívání.

Anatomie

Horní mezenterická tepna vychází na úrovni prvního bederního obratle a odstupuje z aorty v ostrém úhlu. Horizontální (spodní) část dvanáctníku ( pars horizontalis /inferior/), protíná aorto-mezenterický úhel v úrovni třetího bederního obratle, levá renální žíla prochází pod duodenem. Normálně je aorto-mezenterický úhel 38–65° a vzdálenost mezi cévami je v rozmezí 13–34 mm.

Patologie

Mezi anatomické příčiny syndromu patří výrazná bederní lordóza, abnormálně vysoký úpon duodenojejunální flexury Treitzova ligamenta, abnormálně nízký původ SMA nebo snížení množství tukové tkáně v aorto-mezenterickém úhlu.

Diagnostika

Diagnóza syndromu horní mesenterické tepny je založena na kombinaci klinického obrazu a zobrazovacích nálezů indikujících obstrukci. Diagnostická kritéria pro syndrom SMA zahrnují zmenšení úhlu na 6–16° a zmenšení vzdálenosti na 5–11 mm.

CT/MRI

CT a MR angiografie může zobrazit kompresi horní mezenterické tepny duodena měřením úhlu počátku a vzdálenosti mezi SMA a aortou:

Normálně se úhel mezi SMA a aortou pohybuje v rozmezí 38–65° a vzdálenost mezi cévami je 13–34 mm
se syndromem horní mezenterické tepny jsou obě hodnoty sníženy a pohybují se v rozmezí 6°-16° a 5-11 mm.

Naše klinika provedla unikátní operaci k obnovení průchodnosti mezenterické tepny a kmene celiakie. Stav pacienta se zlepšil téměř okamžitě.

Syndrom chronické abdominální ischemie- onemocnění, ke kterému dochází při poruše krevního oběhu v některých větvích břišní aorty, které vyživují vnitřní orgány (celiakální kmen, horní a dolní mezenterické tepny). Pokud dojde ke stenóze (zúžení) nebo okluzi (úplné ucpání) mezenterické tepny nebo kmene celiakie, pacient pociťuje neustálé bolesti břicha, které se mohou po jídle zintenzivnit a také jsou značně ovlivněny motoricko-sekreční a absorpční funkce střeva. Někteří pacienti výrazně zhubnou.

Přišla k nám 51letá žena, která již několik měsíců trpěla bolestmi břicha, které se po jídle značně zhoršily. Při vyšetření na chirurgickém oddělení v místě bydliště byly identifikovány uzávěry kmene celiakie a a. mezenterica superior. Vzhledem ke složitosti léze však zdravotnické zařízení nebylo schopno pacientovi poskytnout pomoc.

Na oddělení RTG chirurgie inovativního cévního centra jsme punkcí a. radialis (bez jediného řezu na břiše) provedli aortografii, arteriografii viscerálních větví, balónkovou angioplastiku kmene celiakie a arteria mezenterica superior. . Do mezenterické tepny byly umístěny dva stenty uvolňující léčivo. Operace byla provedena výhradně v lokální anestezii a trvala asi dvě hodiny.

MSCT odhalilo okluzi kmene celiakie a arteria mesenterica superior, což bylo potvrzeno přímou angiografií.

Při selektivní angiografii jsme identifikovali ostiální okluzi kmene celiakie a rekanalizovali ji vodičem, což umožnilo kontrastovat distální úseky. Byla provedena angioplastika ústí - obnovena průchodnost trupu.

Dalším krokem je zavedení vodiče do okludované horní mezenterické tepny. Průchodnost byla obnovena angioplastikou. Pro udržení lumen byly implantovány dva stenty uvolňující léčivo. Na kontrolním angiogramu byla zcela obnovena průchodnost a. mesenterica superior.

Čtyři hodiny po operaci si pacientka pochutnala na večeři. Při jídle nebyla žádná bolest. Druhý den po operaci byla propuštěna domů.

Strana 26 z 34

Dosud byly operace na mezenterických cévách prováděny u omezeného počtu pacientů. Světová literatura uvádí ne více než 200 případů chirurgických zákroků na mezenterických cévách pro toto onemocnění. Nejčastěji byla prováděna embolektomie z a. mesenterica superior, mnohem méně často - trombus a trombinthymektomie, bypass, angioplastika, reimplantace, záměna cév, trombektomie z portálních a horních mezenterických žil.
Tato část je založena na zkušenostech ze 46 chirurgických výkonů na mezenterických cévách.
Přístup k mezenterickým cévám. Expozici arteria mesenterica superior lze provést dvěma přístupy: předním a zadním.
Předním přístupem (vpravo vzhledem ke kořeni mezenteria tenkého střeva) se do rány zavede příčný tračník a jeho mezenterium se protáhne. Napřímí se mezenterium tenkého střeva, střevní kličky se posunou doleva a dolů. Počáteční úsek mezenteria je také natažen v souladu se začátkem jejuna. Pobřišnice je odříznuta od Treitzova vazu podél linie spojující vaz s ileocekálním úhlem. Délka řezu je 8-10 cm Palpace cévy napomáhá k přesnějšímu nalezení kmene a. mesenterica superior s štíhlou mezenterií. V případech, kdy je tuková mezenterie nebo je pozorován její otok, můžete použít následující techniku. Tahem za mezenterii transverzálního tračníku se okem nebo palpací určí poloha střední kolikové tepny a poté ji obnaží směrem k ústům dosáhnou kmene a. mesenterica superior, načež ji pod zrakovou kontrolou obnaží nahoru a dolů od počátku střední koliky.
Expozice krevních cév vyžaduje, aby chirurg byl opatrný a respektoval tkáň. Poškození mezenterických cév činí další operaci na cévě problematickou.
Linie řezu mezenterického pobřišnice se koaguluje, poté se pobřišnice opatrně vypreparuje skalpelem. V budoucnu je vhodné použít cévní nůžky. Tkáň se stříhá nůžkami mezi anatomickými pinzetami, kterými chirurg a jeho asistent tkáň zvedají podél linie řezu. Malé množství tkáně by mělo být uchopeno pinzetou, aby byly vidět cévní větve, které jsou koagulovány nebo okamžitě podvázány tenkými hedvábnými nitěmi. Velké větve horní mezenterické žíly ležící nad kmenem tepny (většinou jsou 1-3) jsou mobilizovány, zvednuty nad tepnu, ale v žádném případě ne zkřížené. Mobilizace žilních kmenů umožňuje jejich následný posun pomocí cévních chytů nebo háčků. Pokud jsou lymfatické cévy poškozeny, měly by být pokud možno podvázány nebo koagulovány. Kmen a větve horní mezenterické tepny jsou obnaženy na 6-8 cm.
Podobným způsobem je obnažena horní mezenterická žíla. Linie řezu by měla být umístěna 1-2 cm vpravo.
Při zadním přístupu k a. mesenterica superior (vlevo ve vztahu ke kořeni mezenteria tenkého střeva) je do rány přiveden i příčný tračník a jeho mezenterie je protaženo. Střevní kličky jsou posunuty doprava a dolů. Treitzův vaz se napíná tahem za počáteční úsek jejuna. Vazivo se pak přeřízne a tato část jejuna se mobilizuje dolů do dvanáctníku.

Rýže. 50. Přední přístup k a. mesenterica superior.

- kmen horní mezenterické tepny;
- střední tepna tlustého střeva; 3 - střevní tepny; 4 - ilická tepna tlustého střeva.

Rýže. 51. Zadní přístup k a. mesenterica superior.
1 - horní mezenterická tepna; 2 - levá renální žíla; 3 - aorta; 4 - dolní mezenterická tepna; 5 - spodní dutá pěna.

Dále se nad aortou nařízne pobřišnice, takže se získá zakřivený řez nebo řez ve tvaru L. Lepší je pitvat tkáň zespodu: obnaží se aorta, pak levá ledvinová žíla, která se mobilizuje a stahuje dolů cévním háčkem. Nad žílou je obnaženo ústí horní mezenterické tepny. Je třeba si uvědomit, že jeho počáteční část 1,5-2 cm je pokryta vláknitou tkání, což vyžaduje ostrou, spíše než tupou přípravu. Pro aplikaci parietální svorky na aortu je nutné vybrat úsek aorty nad a pod ústím tepny. Kmen a. mesenterica superior se obnaží na 5-6 cm. Při obnažení prvního segmentu tepny by se nemělo zapomínat, že z něj odchází dolní pankreatoduodenální tepna a může z ní odcházet akcesorická tepna hepatická.
Disekce pobřišnice s podložními tkáněmi může být prodloužena dolů podél aorty a obnažit dolní mezenterickou tepnu. Při trombóze ústí a. mesenterica superior je lepší začít s expozicí zdola - od a. mesenterica inferior a jít po aortě nahoru.
Po operaci na cévě se na vypreparovanou tkáň aplikují vzácné hedvábné stehy. Ke kontrole a odtoku krve a lymfy je k cévě přivedena polyetylenová hadička o průměru 0,5-1,0 cm (obr. 50, 51).

Embolektomie

Embolektomii z a. mesenterica superior s nepříznivým výsledkem provedl poprvé Ya.B.Ryvlin v roce 1940, poté N.I.Blinov (1950), Klass (1951). Embolektomii s uzdravením pacienta provedl Steward v roce 1951. U nás první úspěšnou embolektomii z a. mezenterica superior provedl A. S. Lyubsky v roce 1961. Na Fakultní chirurgické klinice pojmenované po. S. I. Spasokukotsky tuto operaci poprvé provedl v roce 1966 B. D. Komarov s příznivým výsledkem - v roce 1968 K. G. Kislovou spolu s resekcí střeva, bez resekce - v roce 1972 V. S. Saveljevem.
Dosud byla provedena embolektomie z arteria mezenterica superior u 27 pacientů, z toho u 10 v čisté formě, u 17 spolu s resekcí střeva.
V čisté formě byla operace provedena do 4 až 26 hodin od vzniku onemocnění (u 8 pacientů v ischemickém stadiu, u 2 ve stadiu infarktu s poškozením pouze střevní sliznice).
Tabulka 25
EMBOLEKTOMIE Z NADŘEJŠÍ MEZENTERICKÉ TEPINY

	Segment tepny
Typ embolektomie

Přímá embolektomie
Nepřímá embolektomie
Embolektomie z arteriálního pahýlu

Embolektomie spolu s resekcí střeva byla provedena v rozmezí 9 až 98 hodin u 6 pacientů ve stádiu infarktu, u 11 ve stádiu peritonitidy.
Přímá embolektomie byla provedena u 14 pacientů, nepřímá - u 13 (tabulka 25).
Technika provádění přímé a nepřímé embolektomie je poněkud odlišná.
Během prvního segmentu tepny je možná přímá i nepřímá embolektomie, během druhého a třetího segmentu je výhodnější embolektomie přímá. Pro jakékoli umístění embolu je indikován přední přístup k tepně.
Při předním přístupu k tepně obvykle nejsou obnaženy první 2-3 cm trupu a jeho ústí. Pokud je embolus lokalizován v proximálním segmentu prvního segmentu kmene tepny, lze jej snadno odstranit Fogartyho sondou. Pokud je embolus umístěn o něco níže, na úrovni počátku prvních střevních tepen, pak lze provést přímou embolektomii.
U obou typů operací je obnaženo ústí arteria prostředního tračníku, kmen arteria mesenterica superior nad a pod ním v délce přibližně 2 cm v každém směru (přímá embolektomie vyžaduje obnažení arterie nad horním pólem embolu) a všechny střevní tepny, počínaje první, vybíhající z kmene vybrané segmentové tepny (obvykle ne více než 4-5).
Na kmen a. mesenterica superior se nasazují turnikety z copánku nebo kulaté pryže a na větve se nasazují hedvábné turnikety ve formě kličky provlečené pryžovou hadičkou (hedvábí č. 4 nebo 5) nebo cévními svorkami. Je třeba dbát na to, že umístění hedvábné nitě pod nádobu malého průměru vyžaduje velkou opatrnost, protože rychlá a hrubá manipulace může způsobit roztržení nádoby. Uzavření lumenu nádoby by se nemělo provádět tolik tahem za konce hedvábné nitě, ale snížením gumové trubice.
Po zablokování kmene a. mesenterica superior a jeho větví pomocí turniketů, cévních nůžek nebo skalpelu se provede arteriotomie. Lze provést podélnou arteriotomii (Baue a Austen, 1963; Zuidema et al, 1964) nebo příčnou (Rutledge, 1964). Je lepší pitvat tepnu v příčném směru, protože v tomto případě se po aplikaci stehů céva nezužuje. Délka arteriotomického otvoru by neměla přesáhnout XU nebo 1/3 obvodu tepny. Příčný řez tepny musí být proveden s přihlédnutím k původu větví tepny, aby v případě potřeby bylo možné zavést Fogartyho sondu do střední tepny tlustého střeva a alespoň jedné ze střevních tepen. Tyto požadavky obvykle odpovídají místu těsně nad ústím střední tepny tlustého střeva (4-5 mm od ní). Pokud se arteriotomický otvor nachází blíže střední tepně tlustého střeva, může dojít při šití k deformaci jejího ústí. Pokud je embolus umístěn výše, musí být arteriotomický otvor vytvořen 1,5-2 cm od ústí střední tepny tlustého střeva. Pokud je během operace potřeba provést revizi některé větve Fogartyho sondou, do které není zavedení sondy přes arteriotomický otvor nemožné, měla by být provedena druhá transverzální arteriotomie.
Při provádění nepřímé embolektomie se používají sondy Fogarty: 5, 6 nebo 7 pro kmen tepny, 3 nebo 4 pro větve. Zavedením sondy do proximálního segmentu tepny a následnou trakcí s nafouknutým balónkem na konci sondy se embolus odstraní. Poté se kontroluje distální segment tepny a její větve. V tomto případě se nejprve uvolní turnikety a zkontroluje se retrográdní průtok krve z distálního segmentu tepny, střeva a střední tepny tlustého střeva. Podle indicií jsou tyto kmeny kontrolovány pomocí Fogartyho sond. Je třeba mít na paměti, že i u průchodných tepen může být retrográdní průtok krve slabý nebo zcela chybějící (obr. 52).
Přímá embolektomie se provádí pomocí cévních kleští. Pokud má embolus významnou velikost, aby nedošlo k poranění arteriotomického otvoru, je embolus odstraněn po částech. K tomu je zničen arteriotomickým otvorem pomocí čelistí hemostatické svorky. Embolus lze vytlačit prsty nebo stlačením cévy tupperem.
Rýže. 53. Přímá embolektomie z prvního segmentu kmene a. mesenterica superior.

Rýže. 52. Nepřímá embolektomie z prvního segmentu kmene a. mesenterica superior.
Po odstranění trombu se prohlédne kmen arteria mesenterica superior nad a pod arteriotomickým otvorem a větvemi cévy. Dobré obnovení průtoku krve se posuzuje podle silného pulzujícího proudu krve z centrálního segmentu tepny (obr. 53).
Když je embolus lokalizován ve druhém segmentu arterie, ústí arteria colica medium, kmen arteria mesenterica superior v celém druhém segmentu a mírně pod, ústí arteria ileokolica a střevní arterie na tomto segmentu tepny (jak nepulzující, tak pulsující) jsou obnaženy. Nad embolem se provádí arteriotomie. Pokud se embolus nachází na úrovni počátku cévy, pak se tepna otevře 1 cm nad ústím ileokolické tepny. Při embolektomii je nutná revize ileokolické tepny (obr. 54). Pokud je embolus lokalizován ve třetím segmentu tepny, pak by mělo být obnaženo místo jeho vzniku, kmen nad a pod embolem a v této oblasti odbočující střevní tepny. Je-li průměr tepny malý, lze arteriotomický otvor udělat vyšší a provést nepřímou embolektomii. Pokud je po resekci střeva provedena embolektomie z a. mesenterica superior, pak se jako arteriotomický otvor použije otvor pahýlu cévy. Povinné pro tento typ zásahu je obnažení odchozích větví tepny. V případě potřeby se výše podél kmene tepny provádí arteriotomie pro revizi a odstranění trombotických hmot z odcházejících větví.
Embolektomie z pahýlu a. mesenterica superior je indikována pro rozsáhlou střevní gangrénu a závažný stav pacienta. Cévní stadium operace trvá trochu času (obr. 55).
Před sešitím cévy se distálním směrem zavede polyethylenový katétr a infuzí se podá 10 000 jednotek heparinu zředěného ve 40–50 ml izotonického roztoku chloridu sodného.
Arteriotomický otvor se sešije evertujícím stehem ve tvaru U: přerušený podle Brianda a Jaboulei (1896) nebo kontinuální podle Dorrance (1906). Tenké hedvábí se používá na atraumatickou jehlu.
Při aplikaci přerušovaných stehů ve tvaru U je vhodnější nejprve aplikovat dva stehy, aniž byste je vázali na okrajích arteriotomického otvoru. Utažením stehů se okraje spojí ve formě rtu, což usnadňuje aplikaci stehů na střední část řezu. Obvykle se aplikují 3-4 stehy ve tvaru U. Teprve po nanesení všech stehů se zavážou. Pro lepší utěsnění je ret tepny sešíván obalujícím stehem, k němuž se používá jedna z polovičních nití krajního stehu ve tvaru U (obr. 56). Pokud dojde k spasmu tepny před sešitím, pak se periarteriálně podá novokain (před obnažením tepny je nutná infiltrace novokainem), papaverin se aplikuje intravenózně (pokud to stav pacienta dovolí).

Rýže. 54. Přímá embolektomie z druhého segmentu kmene a. mesenterica superior.

Rýže. 55. Embolektomie z pahýlu a. mesenterica superior.

Rýže. 56. Aplikace stehů ve tvaru U na arteriotomický otvor arteria mezenterica superior.
I, II, III - etapy operace.

Na tepnu se přiloží tampony namočené v horkém izotonickém roztoku chloridu sodného. Pokud to nestačí, můžete použít následující techniku. Do arteriotomického otvoru se vloží svorka a odtlačením jejích větví se céva natáhne. Tuto techniku lze použít pouze tehdy, když jsou stěny nádoby nezměněny.
Obnovení průtoku krve se provádí následovně. Nejprve se turniket uvolní na distální části trupu, poté na větvích cévy a až jako poslední v proximální části.
Aby se zabránilo vazospasmu, pod adventicií tepny se injikuje 1% roztok novokainu nebo se provádí periarteriální sympatektomie. Do mezenteria se vstříkne 60-80 ml 0,25% roztoku novokainu.
Účinné obnovení průtoku krve se posuzuje podle pulsace trupu a větví horní mezenterické tepny, vasa recta, vzhledu růžové barvy střev a peristaltiky. Pochybné oblasti (cyanóza, nedostatek peristaltiky) se zahřejí překrytím velkými tampony navlhčenými horkým izotonickým roztokem chloridu sodného (což by se nemělo provádět v přítomnosti okluze).
Resekují se úseky střeva se zjevnými gangrenózními změnami. Oblasti s pochybnou životaschopností jsou buď ponechány, nebo resekovány. Pokud jsou ponechány, je v budoucnu nutná relaparotomie. Uveďme příklad.
Pacient K., 46 let, byl přijat 10. listopadu 1974 ve 22:35 na chirurgické oddělení 1. městské klinické nemocnice v Moskvě. Akutně onemocněl v 1 hodině 30 minut, když se náhle objevila silná neustálá bolest v epigastrické oblasti, zvracení a jediná řídká stolice.

Od roku 1960 pacient trpí revmatickým onemocněním srdce. Při přijetí byl stav středně závažný. Kůže je bledá, cyanóza kůže obličeje a rtů. Neklidný, snaží se ležet na levém boku, přitahuje nohy k břichu. Hranice srdce se rozšiřují všemi směry, jsou slyšet systolické a diastolické šelesty. Puls 96 za minutu, arytmický, bez deficitu. Krevní tlak 190/100 mm Hg. Umění. EKG ukazuje ischemii v anteroseptální oblasti levé komory.
Jazyk je suchý a pokrytý bílým povlakem. Břicho je normálního tvaru, rovnoměrně se účastní aktu dýchání, měkké, nebolestivé. Játra vyčnívají zpod žeberního okraje o 5 cm, jejich okraj je hladký a hustý. V šikmých oblastech břicha nejsou žádné tuposti. Peristaltika je poněkud posílena.
Tělesná teplota 37° C. Leukocytů 11 - 103 v 1 μl krve.
Subkutánně byly injikovány 4 ml 2% roztoku papaverinu, poté se bolesti břicha výrazně snížily. Následně bolest opět zesílila. Je podezření na embolii a. mesenterica superior.
V 5:11/IV, 9 hodin 30 minut po propuknutí nemoci, začala operace. Řez je veden od xiphoidního výběžku do středu vzdálenosti mezi pupkem a stydkou kostí. Neexistuje žádný výpotek. Horní mezenterická tepna pulsuje 5 cm, poté se pulsace zastaví. Tenké střevo je téměř celé světlé s namodralým nádechem. Diagnóza embolie byla potvrzena.
Horní mezenterická tepna je obnažena předním přístupem v délce 6 cm se čtyřmi větvemi, které z ní vycházejí. Byly použity turnikety. Nad embolem byla provedena transverzální arteriotomie. Metodou „dojení“ byl odstraněn tmavě červený embolus o rozměrech 2x0,8 cm, kmen tepny byl prohlédnut Fogartyho sondou (sonda č. b) v centrálním a distálním směru a dále jeho větve (sonda č. 3). Byl získán pulzující centrální průtok krve a dobrý průtok krve z periferního segmentu tepny a jejích větví. Distálním směrem bylo do tepny injikováno 10 000 jednotek heparinu zředěného ve 40 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Arteriotomický otvor se zašije třemi přerušovanými stehy ve tvaru U (hedvábnými nitěmi na atraumatické jehle), poté zavinovacími. Po obnovení průtoku krve byla zaznamenána dobrá pulsace tepen, zrůžovělo tenké střevo a objevila se peristaltika. Do kořene mezenteria bylo injikováno 60 ml 0,25% roztoku novokainu. V jejunu, asi 20 cm dlouhém, 50 cm od Treitzova vazu, se vyvinul otok s namodralým nádechem. Ke kořeni mezenteria byla pro kontrolu připevněna polyetylenová hadička o průměru 1 cm, do břišní dutiny bylo injikováno 2 000 000 jednotek kanamycinu a rána břišní stěny byla sešita.
Vzhledem k významné době, která uplynula od okamžiku uzávěru do revaskularizace (více než 10 hodin), a přítomnosti známek pochybné viability jejuna, byla provedena kontrolní relaparotomie (30 hodin po první operaci). Při kontrole byla zaznamenána dobrá pulzace kmene a. mezenterica superior a jejích větví. Zůstává otok střev na cm, ale není namodralý odstín, dochází k peristaltice a pulzaci přímých tepen. Bylo zjištěno, že celé střevo je životaschopné.

Rýže. 57. Laparotomie.
Rýže. 58. Horní mezenterická tepna je obnažena.

Rýže. 59. Přímá embolektomie z arteria mesenterica superior. Emb-llova ústa jsou viditelná.

Rýže. 60. Odstraněné části embolu.

Rýže. 61. Střevo před revaskularizací.

Klerika. 62. Střevo po revaskularizaci.

V pooperačním období pacient dostával antikoagulační, antibakteriální, antispasmodickou a symptomatickou terapii. Střevní paréza trvala 4 dny, poté se stolice vrátila do normálu. 17/V byl vybit v uspokojivém stavu (obr. 57-62).

Popis

Vnitřní orgány umístěné v břišní dutině jsou zodpovědné za trávení a jsou hojně zásobovány krví. Průtok krve k nim zajišťují velké cévy - větve aorty. Existuje několik velkých významných tepenných kmenů – nepárových: kmen celiakie, horní mezenterická tepna (malé a část tlustého střeva), dolní mezenterická tepna a párové – renální tepny.

Zhoršený průtok krve viscerálními tepnami vede k nedostatečnému prokrvení vnitřních orgánů a v důsledku toho k akutnímu nebo chronickému narušení jejich funkce. Akutní porucha průtoku krve se rozvine, když je céva rychle zablokována trombem nebo fragmenty aterosklerotického plátu. V tomto případě orgán, který tepna napájela, nestihne kompenzovat nedostatek krve ze sousedních, volných tepen. Například při ucpání renální tepny vzniká infarkt ledviny, při ucpání horní mezenterické tepny se úsek tenkého střeva stane nekrotickým. Tyto stavy mají vysoké riziko úmrtí a často vyžadují urgentní chirurgickou léčbu.

Při chronických poruchách průtoku krve (při zúžení nebo stlačení tepny zvenčí sousedními anatomickými strukturami) je průtok krve orgánem zachován, ale výrazně snížen. Orgán zažívá neustálý nedostatek kyslíku a živin, jeho funkce jsou narušeny, což se projevuje symptomy charakteristickými pro mnoho dalších onemocnění vnitřních orgánů (chronická gastritida, žaludeční a dvanáctníkové vředy, chronická pankreatitida, kolitida). Některé orgány, jako je žaludek, slinivka a játra, jsou velmi dobře zásobeny krví, což jim umožňuje kompenzovat nedostatek průtoku krve. Postupem času se však rozvíjí dekompenzace samotného orgánu nebo patologické změny v sousedních orgánech - tzv. „syndrom stealing blood flow“, kdy krev ze společného cévního bazénu proudí tam, kde je velká potřeba krevních složek, např. Výsledkem je, že ostatní orgány „nedostávají dostatek“ normálního objemu krve, chybí jim kyslík a živiny.

Základní diagnostické metody:

Stenózu viscerální arterie lze detekovat pomocí duplexního ultrazvukového skenování břišních cév, přímou angiografií a víceřezovou počítačovou tomografickou angiografií.

Klasifikace forem onemocnění:

1. Stenóza kmene celiakie (zásobuje krví játra, slezinu, žaludek, slinivku břišní)

Jedná se o stav, kdy se lumen kmene celiakie zužuje, může být získaný – vzniká při poškození cévy aterosklerózou, nebo vrozený – při stlačení obloukovitého vaziva bránice zvenčí (mnohem méně často – při zánětlivých onemocněních , aneuryzmata aorty, vrozené vývojové vady, komprese novotvary dutiny břišní). První důvod se často kombinuje s poškozením jiných tepen (koronární - intrakardiální tepny, karotidy, tepny dolních končetin), druhým důvodem je vrozený stav, jehož projevy se rozvíjejí v mladém věku. Hlavní orgány trpící nedostatečným zásobováním krví jsou žaludek, játra a slinivka břišní, ale také střeva trpí kvůli „syndromu krádeže“. Za výrazné zúžení průsvitu tepny se v současnosti považuje více než 50 % původního průměru. Příznaky onemocnění - bolesti břicha, nadýmání, poruchy stolice ve formě střídavého průjmu a zácpy, nevolnost, hubnutí - se spojují do jediného syndromu - syndromu „chronické ischemie břicha“ (chronické ischemické onemocnění trávicích orgánů, ischemická choroba břišní).

Příčinu zúžení cévy lze určit pomocí:

duplexní skenování břišních cév,
provádění angiografie nebo multislice počítačové tomografické angiografie (MSCT angiografie).

Při stanovení indikací a výběru způsobu chirurgické léčby se bere v úvahu věk pacienta, závažnost potíží, účinnost konzervativní léčby (bez chirurgického zákroku) a stupeň kompenzace funkcí dotčených orgánů. Indikace k chirurgické léčbě by podle moderních standardů měly být stanoveny společně gastroenterologem a cévním chirurgem.

Existují následující typy operací:

Endovaskulární balónková angioplastika se stentováním osy celiakie. Tato intervence se provádí punkcí ve stehenní kosti a méně často v jiných tepnách. Pomocí speciálních tenkých nástrojů se zúžená část kmene celiakie rozšiřuje zevnitř, dokud se neobnoví normální průměr lumen, a je instalován stent - tenký „rám“ vyrobený z inertních slitin, který následně zabraňuje opětovnému zúžení. tepna. Nejčastěji se používá při poškození kmene celiakie aterosklerózou.
Laparoskopická dekomprese kmene celiakie. Operace se provádí minimálně invazivně pomocí samostatných punkcí. Tato metoda umožňuje naříznout vazivo bránice a „uvolnit“ kmen celiakie z jeho tlaku. V tomto případě se tepna narovná a nakonec obnoví svůj normální průměr. Dříve se takové operace prováděly na otevřené dutině břišní, což bylo někdy doprovázeno těžkým pooperačním obdobím, charakteristickým pro otevřené operace, takže jejich prevalence byla omezená. Rozvoj laparoskopické chirurgie umožnil tyto výkony provádět s dobrými pooperačními i kosmetickými výsledky.
Shuntové operace pro zúžení/blokaci kmene celiakie nebo jeho protetiky. Provádějí se v pokročilých stádiích aterosklerózy, kdy není možné zavést stent nebo odstranit aterosklerotický plát z cévy. Podstatou operací je vytvoření bypassového průtoku krve kromě postiženého kmene celiakie, případně jeho nahrazení umělou protézou. Tyto výkony jsou technicky složité, provádějí se pouze v otevřené dutině břišní a vyžadují vysoce kvalifikované cévní chirurgy.

2. Stenóza a. mesenterica superior

Je mnohem méně častá než celiakální stenóza. Nejčastější příčinou onemocnění je aterosklerotické zúžení průsvitu a. mezenterica superior (na pozadí systémové aterosklerózy) a vrozená porucha struktury stěny tepny – fibromuskulární dysplazie. Horní mezenterická tepna se větví do mnoha menších cév, které zásobují tenké střevo a část tlustého střeva. Onemocnění často probíhá bez jakýchkoli příznaků a je obtížné jej diagnostikovat, dokud nenastanou závažné komplikace – úplné ucpání a. mesenterica superior nebo jejích větví. V tomto stavu jsou pacienti přijímáni do chirurgické nemocnice se známkami přechodné nekrózy prokrveného úseku střeva, který je někdy velmi obtížné odlišit od jiných akutních chirurgických onemocnění břicha. V tomto případě je nutná nouzová operace - resekce neživotaschopného úseku střeva.

V počátečních fázích můžete provést diagnózu pomocí:

Dopplerovský ultrazvuk břišní aorty a jejích větví (diagnostická účinnost je asi 50%),
zobrazování magnetickou rezonancí (diagnostická účinnost je asi 80 %),
angiografie břišní aorty a jejích větví (umožňuje nám určit přítomnost zúžení cévy v 90 % případů).

Léčba včasného záchytu stenózy a. mesenterica superior je podobná léčbě systémové aterosklerózy, při výrazném zúžení tepny je však možná chirurgická intervence – endovaskulární angioplastika.

3. Stenóza renální tepny

Zúžení renálních tepen se vyvíjí v důsledku aterosklerotických lézí, stejně jako u vzácnějšího onemocnění - fibromuskulární dysplazie. Porušení průtoku krve do jedné nebo obou ledvin je doprovázeno obecnou negativní reakcí těla. Ledvina trpící nedostatkem krve dostává falešnou „informaci“ o celkovém objemu krve a začíná reagovat, jako by se celkové množství krve v těle snížilo. Procesy syntézy hormonů jsou zesíleny, zaměřené na zadržování vody v těle, aby se udržoval konstantní objem tekutiny v obecném krevním řečišti. Tento mechanismus je patologický, protože množství krve zůstává stejné a v důsledku produkce renálních hormonů se do krevního řečiště dostává další objem vody z buněk. V důsledku toho se rozvíjí perzistentní renální arteriální hypertenze - zvýšení krevního tlaku nad normální hodnoty, které je obtížné snížit léky. Objevují se otoky a srdeční dysfunkce. Tento typ arteriální hypertenze je většinou ošetřujícími lékaři včas rozpoznán a ultrazvukovým vyšetřením lze často odhalit poškození renálních tepen. Otevřená operace k obnovení průtoku krve renální tepnou - bypass, protetika (náhrada) postižené oblasti se dnes provádí stále méně často, nahrazují je minimálně invazivní endovaskulární metody - angioplastika a stentování.

Je důležité vědět!

Podezření na poškození viscerálních tepen může vzniknout, pokud je léčba gastroenterologických onemocnění neúčinná.

Embolie a. mesenterica superior se projevuje jako akutní nástup intenzivní bolesti břicha, obvykle lokalizované v oblasti pupku, ale někdy i v pravém dolním kvadrantu břicha. Intenzita bolesti často neodpovídá údajům získaným objektivním vyšetřením takových pacientů. Břicho zůstává při palpaci měkké, nebo je jen mírná bolestivost a napětí ve svalech přední břišní stěny. Často je slyšet střevní peristaltika. Pacienti s embolií mesenterické tepny superior často pociťují nevolnost, zvracení a často průjem. V časných stádiích onemocnění odhalí vyšetření stolice pozitivní reakci na skrytou krev, i když zpravidla ve stolici není velké množství krve.

Pečlivá anamnéza onemocnění může naznačit příčinu embolie. Klasicky mají takoví pacienti vždy známky onemocnění kardiovaskulárního systému, nejčastěji fibrilace síní, nedávný infarkt myokardu nebo revmatické léze srdečních chlopní. Pečlivá anamnéza často odhalí, že pacienti již dříve měli epizody embolie, a to jak ve formě mrtvice, tak periferní arteriální embolie. Angiografie může identifikovat následující možnosti lokalizace embolie:

Ústa (5,2 %)

– je narušeno prokrvení celého tenkého střeva a pravé poloviny tlustého střeva

I segment (64,5 %) – embolus je lokalizován do původu media a.colica

– stejně jako když je embolus lokalizován v ústí arteria mesenterica superior, je narušeno prokrvení celého tenkého střeva a pravé poloviny tlustého střeva

II segment (27,6 %) – embolus je lokalizován v oblasti mezi místy vzniku a.colica media a a.ileocolica

– je narušeno prokrvení ilea a vzestupného tračníku do jaterní flexury

III segment (7,9 %) – embolus je lokalizován v oblasti pod počátkem a.ileocolica

– je narušen přívod krve do ilea

Kombinace embolie segmentu I s uzávěrem a. mesenterica inferior

– je narušeno prokrvení celého tenkého a tlustého střeva

Léčba. Pro léčbu embolie mezenterické artérie bylo navrženo velké množství konzervativních způsobů léčby. Přestože konzervativní léčebné metody jsou někdy úspěšné u pacientů s akutní embolií a. mezenterica superior, nejlepší výsledky jsou pozorovány při chirurgickém zákroku. Po laparotomii je arteria mesenterica superior obvykle otevřena v příčném směru ve svém počátku z aorty za slinivkou. Provede se embolektomie a jakmile se obnoví průtok krve horní mezenterickou tepnou, tenké střevo se pečlivě vyšetří, aby se určila jeho životaschopnost. K identifikaci nevratných ischemických změn ve střevní stěně bylo navrženo poměrně velké množství různých testů. Nejčastěji se provádí rutinní vyšetření střeva, které často zcela postačí. Konečný závěr o stavu střevní stěny se udělá po zahřátí střeva po dobu 30 minut buď jeho spuštěním do dutiny břišní, nebo přikrytím ubrousky navlhčenými teplým fyziologickým roztokem. Pokud jsou známky nekrózy, provádí se střevní resekce s end-to-end interintestinální anastomózou pomocí stapleru. Po operaci je pacient odeslán na jednotku intenzivní péče. Někdy se u pacientů, kteří podstoupili resekci střeva z důvodu jeho nekrózy v důsledku akutní embolie a. mesenterica superior, po 24 hodinách provádí druhý výkon, tzv. za účelem vyšetření anastomózovaných okrajů střeva a zajištění jejich životaschopnosti. . Při první operaci někteří chirurgové raději neprovádějí interintestinální anastomózu, ale sešívají oba konce střeva pomocí staplerů. Při reoperaci, pokud je přítomno životaschopné střevo, se provádí interintestinální anastomóza.

Existuje několik důvodů pro relativně vysokou mortalitu po embolektomii z arteria mesenterica superior. Takoví pacienti mají často velmi závažná kardiovaskulární onemocnění, která jim neumožňují podstoupit velké chirurgické zákroky. Někdy je diagnóza embolie a. mezenterica superior stanovena pozdě, což vede k rozvoji rozsáhlé střevní nekrózy. Systémové purulentně-septické komplikace a enterální insuficience v důsledku resekce velkého úseku střeva také zhoršují stav pacientů a často vedou ke smrti.