Resekce žaludku podle Billrotha-II podle úpravy Hofmeistera-Finsterera. Technika resekce žaludku pro peptický vřed Náklady na resekci žaludku v Izraeli

U peptických vředů a nádorů žaludku je v některých případech indikována chirurgická léčba, která spočívá v excizi postiženého místa a obnovení průchodnosti trávicího traktu. Operace k odstranění části orgánu se nazývá resekce.

Existuje mnoho druhů tohoto typu operace, jednou z nich je Billroth 2 gastrektomie.

K odstranění vředů a žaludečních nádorů existují různé techniky, včetně gastrektomie (odstranění). Například, pokud je patologické ohnisko umístěno na větším zakřivení, je vyříznuto, čímž se ze žaludku vytvoří tenká trubice (resekce rukávu). Ale léze lokalizované v dolní a střední třetině žaludku se nejčastěji operují technikou Billroth 1 nebo 2.

Distální resekce byla vyvinuta Theodorem Billrothem. Navrhl cirkulární excizi postižené oblasti a obnovení průchodnosti gastrointestinálního traktu provedením end-to-end gastroduodenoanastomózy.

Vzhledem k tomu, že ne vždy bylo možné duodenum přitáhnout ke zbývající části žaludku tak, aby je fyziologicky propojila, objevila se další modifikace tohoto zásahu, Billroth 2. V tomto případě je vytvořena anastomóza mezi žaludkem a duodenem „stranou k strana." Tento chirurgický zákrok má řadu výhod:

• je snazší stáhnout smyčku střeva do žaludku;
• v případě rozsáhlého poškození je možné odstranit velkou plochu;
• v případě jizevnatých změn v duodenu, inoperabilních nádorů je to jediná možnost, jak obnovit průchod potravních hmot;
• s Billroth 2 je pravděpodobnost anastomotických vředů mnohem nižší.

Nevýhodou takového zásahu je možnost rozvoje pozdních komplikací v důsledku nefyziologického průchodu potravy. Patří sem:

Další modifikace Resekce žaludku podle Hoffmeistera-Finsterera- Jedná se o anastomózu „end to side“, při které jsou 2/3 distální části žaludku sešity a jedna třetina se podílí na vytvoření anastomózy. Tím se snižuje riziko návratu potravy do žaludeční dutiny a rozvoj syndromu dumpingu.

Indikace a kontraindikace pro postup

Volba metody závisí na umístění a velikosti léze a je vybrána v každém případě individuálně. Indikace k resekci podle Billrotha 2 jsou:

• žaludeční vředy lokalizované v kterékoli třetině (distální, střední, proximální) nepřístupné farmakoterapii, krvácení po dlouhou dobu, peptické;
• anastomotické vředy po resekci podle Billrotha 1;
• podezření na malignitu ulcerózních formací, detekce maligní degenerace (nádor), rakovina žaludku;
• obnovení průchodu potravy v případě deformace, stenózy antra v důsledku ulcerózních jizevnatých změn nebo nádorů.

Je také možné provést resekci Billroth 2 v případě perforace vředu, ale v této situaci rozhoduje lékař.

Způsob provozu

Resekce podle Billrotha 2 se provádí po předběžné přípravě, zahrnující opakovanou laváž žaludeční dutiny nazogastrickou sondou, podání fyziologických roztoků, albuminu a v případě potřeby doplnění objemu cirkulující krve. Resekce se provádí v celkové inhalační anestezii a zahrnuje následující kroky:

Aby se zabránilo hromadění potravy v aduktorovém tračníku, někdy se mezi adduktorem a eferentním tračníkem provádí boční anastomóza ve tvaru Y. Doba trvání operace je 1,5–2 hodiny.

Po ukončení intervence je pacient po 6–8 hodinách ponechán otočit se na lůžku, vzít si tekutou stravu a po 24 hodinách může vstát. Odtoky jsou odstraněny ve dnech 2.–3. 7–10 dní po zákroku jsou stehy odstraněny a pacient je propuštěn.

Jedinec bude muset dodržovat dietu, jíst často, v malých porcích. Dušená, vařená a nakrájená jídla jsou povolena. Je třeba vyloučit látky, které dráždí sliznici: koření, uzená masa, marinády, nakládaná zelenina, tučná a kořeněná jídla. Po 2 měsících se dieta stává méně přísnou, ale pacient musí pravidelně navštěvovat lékaře na preventivní prohlídky.

Užitečné video

Schéma je uvedeno v tomto videu.

Průměrné ceny za resekci

Resekce podle Billrotha 2 se provádí ve velkých gastroenterologických centrech a klinikách v Moskvě. Jedná se o technicky složitý zákrok, který vyžaduje vysoce kvalifikované chirurgy, doplňkový spotřební materiál a speciální šicí stroje.

Navíc pro úspěšný průběh pooperačního období a rehabilitace je někdy nutná seriózní předběžná příprava pacienta. Proto se ceny za resekci Billroth 2 liší a začínají od 110 do 120 tisíc rublů.

Obsah tématu "Operace žaludku. Operace jater.":

Resekce nebo částečné odstranění žaludku, prováděné u vředů, rozsáhlých ran a nádorů orgánů. Mezi mnoha modifikacemi resekce žaludku nejrozšířenější operace jsou ty navrhované Billroth(možnosti I a II) a vylepšenou verzi operace Billroth II Chamberlain - Finsterer.

Při prvním možnost resekce žaludku(Billroth I) po odstranění části žaludku se částečně sešije proximální pahýl, který má výrazný lumen, na straně menšího zakřivení, ale plocha na straně většího zakřivení odpovídá velikostí průměru zakřivení. duodenum je ponecháno nesešité. Mezi pahýlem žaludku a duodenem se provádí end-to-end anastomóza. Metoda je fyziologická, neboť vytváří podmínky pro normální pohyb potravy a žaludeční sliznice je propojena se sliznicí dvanáctníku, jak je běžné. Poslední okolnost vylučuje tvorbu peptických vředů anastomózy. Ne vždy je však možné přivést pahýl žaludku do dvanáctníku. Napětí konců při vytváření anastomózy je nepřijatelné, protože vede k řezání stehů a selhání anastomózy.

Při druhém možnost resekce žaludku(Billroth II) jsou pevně sešity pahýly duodena a žaludku a následně je vytvořena gastrojejunální anastomóza typu side-to-side. Smyčka jejuna je přivedena k pahýlu žaludku za příčným tračníkem otvorem v mesocolon transversum.

Modifikace této metody pomocí Komoříkovi - Finstererovi spočívá v tom, že gastroenteroanastomóza se provádí end-to-side (konec žaludečního pahýlu se přišije k bočnímu otvoru v tenkém střevě) v isoperistaltickém směru. Šířka lumen je 5-6 cm. Addukční konec střeva se přišije 2-3 stehy k žaludku blíže k menšímu zakřivení. Okraje mezokolonového řezu se přišijí k žaludku kolem vytvořené anastomózy přerušovanými stehy.

Tato metoda eliminuje nevýhody Billrothovy metody I, uvedené výše, ale dochází k jednostrannému vyloučení dvanáctníku z funkce trávicího traktu, které není fyziologické. Kromě toho se potrava přes aduktivní konec střeva může dostat do dvanáctníku, kde stagnuje a hnije. Aby se tomu zabránilo, Brown navrhl provedení enteroenteroanastomózy mezi adduktivním a eferentním koncem tenkého střeva.

Stejný cíl sleduje Operace Roux.

anonym, muž, 60 let

Dobrý den, mamince je 59 let, ultrazvuk odhalil kámen ve žlučníku, po kterém byla provedena endoskopie, nebyly nalezeny žádné vředy ani nádory, rozhodla se pro operaci laperoskopií, v důsledku toho po operaci, chirurg hlásil, že po zavedení kamery objevili prasklý žlučník, prý byl uchováván ve speciální ochranné fólii a kámen spadl do dvanáctníku a vytvořil kapku, a naléhavě byla provedena operace pruhu Billroth 2 (2 /3 byl odstraněn žaludek, můžete mi jen říct, jestli je to možné, jako když tento chirurg říká, že došlo k prasknutí žlučníku a ultrazvuk to neukázal, proč to okamžitě neukázali? informovat o tak závažné operaci a jaké jsou následky.... předem děkuji

Ahoj. Ano, taková situace je možná. Mezi žlučníkem a duodenem se tvoří píštěl. Toho si možná ani nevšimnete. Pravděpodobně nedošlo k prasknutí žlučníku. Pokud by bylo, pak by se jednalo o zánět pobřišnice a zcela jiný klinický obraz. Lékař při operaci postupoval tak, jak v dané situaci považoval za nutné a pouze on na základě zjištěné patologie akceptoval ten či onen způsob operace. Ve vaší situaci udělal, jak se očekávalo. A to bych udělal já. Pokud je vše provedeno správně, pak po operaci nejsou žádné následky. Po propuštění budete dodržovat dietní a výživový režim a vše se vrátí do normálu. Hodně zdraví.

anonymně

Děkuji moc za odpověď Promiňte, že vás znovu obtěžuji, jen se opravdu bojím o maminku... doktor říkal, že je tam i zánět pobřišnice, ale znepokojuje mě, že je už 5 dní na jednotce intenzivní péče! , a teplota stoupá večer na 38 a doktorka říká, že je potřeba najít antibiotikum, které jí bude vyhovovat, aby se tyto příznaky odstranily, nedělali opravdu před operací I.??? chtěla jsem se vás zeptat, jestli je normální, že po takové operaci zůstávají tak dlouho na jednotce intenzivní péče už jen to slovo intenzivní péče mě děsí ...ještě jednou se omlouvám za tyto otázky, jen mám velké obavy...nemůžu? Neptejte se osobně ošetřujícího lékaře, protože žiji daleko v zahraničí a vše se přenáší přes mého tátu, protože lékař osobně na telefonáty nereaguje...předem děkuji !vše nejlepší a pevné zdraví!

Vaše maminka má toto onemocnění, myslím píštěl dvanácterníku se žlučníkem, která se včera neobjevila. Normálně by se to stávat nemělo. A nějakou dobu „tento systém fungoval“, respektive narušil obvyklou práci jak močového měchýře, tak dvanácterníku, což se samozřejmě projevilo na zdraví. Byl odstraněn žlučník, odstraněny 2/3 žaludku a byly provedeny anastomózy. A nyní by celá tato „struktura“ měla fungovat. Tělo si na to musí zvyknout. Pokud je vše provedeno správně (doufejme) a tělo vaší matky se se situací dokáže vyrovnat, mělo by se vše zlepšit. Takoví pacienti mohou zůstat v intenzivní péči po dlouhou dobu. Nevím, proč teplota stoupá. Může to být městnavá pneumonie nebo možné komplikace po operaci (peritonitida není vtip). Omlouvám se, ale nemohu psát podrobněji, protože... Nemám všechny informace. Požádejte svého tatínka, aby měl bližší kontakt jak s resuscitátorem, tak s ošetřujícím lékařem, který by mu měl říci, co a jak.

anonymně

Dobrý den, psala jsem Vám již dříve o operaci Billroth Uplynulo 2...19 dní od operace, maminka je stále v nemocnici, stehy vyjmuty, ale na začátku stehu je hematom, který je. neustále krvácí, teplota pod 36, v průměru 35,5.. .a hemoglobin 86, drží dietu, ale je velmi slabá, rehabilitace je náročná, chodí po troškách, trápí mě otázka, jelikož operace stolice je černá a tekutá (omlouvám se za podrobnosti) doktor říká, že je to v normě, říkají, takto se čistí střeva, sama maminka si neví rady, jen pomocí klystýru , může se to stát, mám velké obavy, protože se jedná o regionální centrum a lékaři jsou ke svým pacientům často nedbalí

Indikace pro gastrektomii

Absolutní: zhoubné novotvary žaludku, podezření na maligní degeneraci vředu, opakované ulcerózní krvácení, stenóza pyloru. Relativní: dlouhodobě nehojící se vředy žaludku a dvanáctníku (zejména u starších osob), perforované vředy v dobrém stavu pacienta přijatého v prvních 6 hodinách po perforaci.

Pokud se provádí resekce pro peptický vřed, pak se snaží, aby se zabránilo relapsu, resekovat 2/3 – 3/4 těla žaludku spolu s oblastí pyloru. Při menším objemu resekce není dosaženo hlavního cíle – snížení sekreční aktivity žaludečního pahýlu, což může vést k relapsu vředu nebo ke vzniku peptického vředu jejuna. V případě rakoviny žaludku se musí odstranit 3/4 - 4/5 žaludku, někdy se orgán odstraňuje subtotálně nebo se dokonce provádí gastrektomie s menším a větším omentem. Rozsah resekce se rozšiřuje nejen díky samotnému žaludku, ale také díky regionálním lymfatickým kolektorům, kde je možná metastáza nádoru.

Operace zahrnuje 2 hlavní fáze:

1) excize postižené části žaludku (resekce samotného žaludku) a je žádoucí odstranit oblast žaludku, ve které se vylučuje gastrin, aby se snížila kyselost a množství žaludeční šťávy;

2) obnovení kontinuity gastrointestinálního traktu aplikací anastomózy mezi pahýlem žaludku a duodenem nebo jejunem.

Typy resekcí žaludku

​Podle objemu zásahu: ekonomický - odstranění 1/3 - 1/2 objemu žaludku, extenzivní - odstranění 2/3 objemu žaludku, mezisoučet - odstranění 4/5 objemu žaludku, celkový - odstranění 90 % objemu žaludku.

Podle řezů vyříznutých: distální resekce (odstranění distální části žaludku), proximální resekce (odstranění proximální části žaludku spolu s kardií), pylorektomie, anthrumektomie, kardioektomie, fundektomie.

Při rozsáhlé resekci žaludku je úroveň disekce malého zakřivení 2,5–3 cm distálně od jícnu, v místě, kde do žaludku vstupuje 1. větev levé žaludeční tepny; na větším zakřivení linie přechází k dolnímu pólu sleziny, v úrovni počátku 1. krátké žaludeční tepny, která jde do žaludeční stěny jako součást gastrosplenického vazu. Při resekci 1/2 žaludku se provádí disekce menšího zakřivení na úrovni vstupu do žaludku 2. větve levé žaludeční tepny; větší zakřivení je vypreparováno v místě, kde obě gastroepiploické tepny vzájemně anastomují. Antrumektomie podél přerušované čáry umožňuje snížit velikost odstraněné části orgánu v případě žaludečního vředu umístěného vysoko. V závislosti na způsobu obnovení kontinuity gastrointestinálního traktu mohou být různé možnosti pro gastrektomii reprezentovány 2 typy:

---------------- operace resekce žaludku na principu obnovení přímé gastroduodenální anastomózy podle typu Billroth-1;

---------------- resekční operace žaludku na principu vytvoření gastroenteroanastomózy s jednostranným vyloučením duodena dle typu Billroth-2.

Mobilizace žaludku

Břišní dutina se otevře řezem ve střední linii. Mobilizace žaludku podél většího zakřivení se provádí disekcí gastrokolického vazu. Začněte od střední třetiny většího zakřivení v relativně avaskulárním místě mezi větvemi gastroepiploických tepen. Do vytvořeného otvoru se vloží zakřivená svorka a sevře se přilehlá část vazu. Distálně od 1. svorky se přiloží 2. svorka a vypreparuje se komprimovaná část gastrokolického vazu. Takže v malých částech je větší zakřivení nejprve mobilizováno doleva a až do horní třetiny žaludku, čímž se uvolní avaskulární část většího zakřivení v proximálním směru. Při mobilizaci pylorické části žaludku musíte být obzvláště opatrní, protože v této oblasti sousedí mezenterium příčného tračníku s cévami, které ho vyživují, přímo s gastrokolickým vazivem. V pyloru jsou odděleně podvázány pravé gastroepiploické tepny a žíla. Po dokončení mobilizace většího zakřivení začnou mobilizovat menší zakřivení žaludku. Pomocí zakřivené svorky držené za žaludkem se v avaskulární oblasti menšího omenta vytvoří otvor a poté, uchopením menšího omenta v samostatných částech, jej rozříznou a doleva. Při mobilizaci menšího zakřivení žaludku je třeba dávat pozor na poškození akcesorní jaterní tepny, která často vychází z levé žaludeční tepny. (a. gastrica sinistra) a jde do levého laloku jater. Hlavním bodem této fáze je podvázání levé žaludeční tepny v gastropankreatickém vazu. Po překročení levé žaludeční tepny získává žaludek výraznou pohyblivost, zůstává fixován pouze pravou částí menšího omenta s procházejícími větvemi pravé žaludeční tepny. Poté pokračují v mobilizaci menšího zakřivení v oblasti pyloru, kde jsou podvázány a zkříženy pravé žaludeční tepny a žíly. Pokud je plánována resekce žaludku podle typu Billroth-1, je v některých případech nutná mobilizace duodena dle Kochera.

Mobilizace duodena

K tomu se vypreparují přední a zadní vrstvy gastrokolického vazu a vytažením pylorické části žaludku nahoru se obnaží větve pravé gastroepiploické tepny a žíly vedoucí do počáteční části duodena. Jsou zkříženy mezi svorkami a obvázány. Transekce gastrokolického vazu se obvykle provádí pod gastroepiploickými tepnami s ligací omentálních větví těchto tepen. Příčný tračník je spolu s velkým omentem spuštěn do břišní dutiny a tahem žaludku nahoru je na zadní stěně duodena přivázáno několik malých větví vycházejících z gastroduodenální tepny.

Resekce žaludku podle Billrotha typ-1

Po mobilizaci žaludku se určí distální hranice žaludku. Ve všech případech by měla procházet pod pylorem, což je dáno charakteristickým ztluštěním stěny ve formě válečku a odpovídající pre-pylorické žíly Mayo, probíhající v příčném směru vzhledem k ose žaludku. Střevní houba se aplikuje na dvanáctník pod pylorem. Nad pylorem se umístí drtící svorka a po horní hraně svorky se skalpelem překříží duodenum. Na střední třetinu žaludku se přiloží lis Payra a paralelně s ním 2 svorky. Poté je žaludek přiveden do duodena a po ustoupení 0,7–0,8 cm od svěrače je zadní stěna žaludku přišita seromuskulárními stehy k zadní stěně duodena. Nitě aplikovaných stehů jsou odstřiženy s výjimkou krajních, které později slouží jako držáky při aplikaci anastomózy. Poté se žaludek překročí mezi svěrač a lék se odstraní. Na menší zakřivení nad zbývajícím svěračem se umístí pobytová sutura a okraj žaludeční stěny se odřízne spolu s horním svěračem. Nejprve se na žaludeční pahýl nasadí kontinuální katgutový steh, který prochází všemi vrstvami žaludeční stěny, a poté přerušený seromuskulární steh. Po sešití horní části pahýlu odřízněte okraje stěny žaludku a dvanáctníku pod dřeňem. Na zadní rty anastomózy je aplikován kontinuální katgutový steh, počínaje zdola nahoru. Na horním okraji anastomózy se závit omotá a sutura pokračuje na předních rtech. Nad 1. řadou stehů je na přední stěnu anastomózy umístěna 2. řada seromuskulárních stehů. V tomto případě je třeba věnovat zvláštní pozornost sešití anastomózy v horním rohu na spojení 3 stehů, kde je vhodné aplikovat několik dalších stehů. Po anastomóze se přestřihnou držáky nití a sešijí defekty v gastrokolických a hepatogastrických vazech.

Přímá gastroduodenální anastomóza. V závislosti na způsobu vytvoření anastomózy mezi pahýlem žaludku a dvanácterníkem lze varianty typu Billroth-1 rozdělit do 4 skupin:

1. Gastroduodenální anastomóza typu end-to-end:

Ve větším zakřivení žaludku;

Při menším zakřivení žaludku;

Se zúžením lumen žaludečního pahýlu.

2. Gastroduodenální anastomóza typu end-to-side s celým lumen žaludku.

3. Gastroduodenální anastomóza typu side-to-end.

4. Side-to-side gastroduodenální anastomóza se nerozšířila kvůli technické složitosti.

Resekce žaludku podle Billrotha-1, upravená Habererem

Po resekci žaludku se lumen jeho pahýlu zúží řadou vlnitých stehů na obvod duodena, na jehož pahýl je end-to-end umístěna anastomóza.

Výhody a nevýhody . Funkčně je operace nejúplnější. Velkou výhodou operace Billroth-1 je, že celý zásah probíhá nad mezenterií příčného tračníku. Billroth-1 resekce v klasické formě se však provádí jen zřídka, především pro obtížnou mobilizaci duodena a nesoulad mezi lumen žaludku a duodena.

Resekce žaludku podle Billrotha typ-2

Rozdíly mezi resekcí Billroth-1 a Billroth-2 jsou:

v metodě uzavření žaludečního pahýlu;

- přišití kličky jejuna k žaludku (přední nebo zadní gastroenterostomie);

。 ve způsobu jeho umístění ve vztahu k příčnému tračníku (anterokolická nebo retrokolická gastroenteroanastomóza).

Klasická metoda resekce žaludku podle typu Billroth-2 má pouze historický význam. V moderní chirurgii se obvykle používají různé modifikace.

Indikace. Lokalizace vředu v pyloru nebo antru žaludku, absence jizevnatých změn v duodenu.

Klasická metoda resekce žaludku podle Billrotha-2 spočívá v následné aplikaci side-to-side gastrojejunostomie po resekci žaludku.

Hoffmeister-Finstererova metoda- jedna z nejběžnějších metod chirurgického zákroku. Podstatou operace je resekce 2/3 - 3/4 žaludku, sešití lumen žaludečního pahýlu po menším zakřivení, ponoření v podobě kýlu do lumen pahýlu a aplikace retrokoliky. gastroenteroanastomóza mezi krátkou kličkou adduktorové sekce jejuna ve vzdálenosti 4–6 cm od Treitzova vazu způsobem end-to-side se zbývajícím lumen žaludku. V tomto případě je aferentní smyčka fixována nad anastomózou v délce 2,5–3 cm k nově vytvořenému menšímu zakřivení. Takto vzniklá „ostruha“ zabraňuje zpětnému toku žaludečního obsahu do aferentní smyčky. Po mobilizaci žaludku a zpracování duodenálního pahýlu se žaludek odřízne a provede se anastomóza. K tomu jsou na žaludek umístěny 2 rovné žaludeční svěrače podél linie budoucí křižovatky. Jeden lis se aplikuje ze strany většího zakřivení a druhý - ze strany menšího zakřivení tak, aby se konce lisů dotýkaly; Vedle nich se na odstraněnou část žaludku přikládá drtivá žaludeční houba. Poté, co chirurg natáhne žaludek, odřízne jej skalpelem podél okraje drtícího svěrače a odstraní lék.

Vzhledem k tomu, že anastomóza podle této úpravy je aplikována pouze na část (asi 1/3) lumen žaludečního pahýlu, je nutné její zbytek sešít, jinými slovy je nutné vytvořit nové menší zakřivení žaludečního pahýlu. Většina chirurgů uzavírá pahýl 2- nebo 3řadým stehem. První sutura je umístěna kolem žaludečního svěrače stejným způsobem jako na pahýlu duodena. Steh se utáhne a kontinuální steh se aplikuje stejnou nití přes všechny vrstvy žaludečního pahýlu v opačném směru. Počínaje zničenou oblastí se aplikuje 2. řada přerušovaných serózně-svalových stehů podél menšího zakřivení tak, aby byl předchozí steh zcela ponořen, zejména v oblasti horního rohu. Nitě posledního švu nejsou odstřiženy, ale jsou nabírány na svorku, která je používá jako držák. Po sešití horní části žaludečního pahýlu začnou aplikovat samotnou gastroenteroanastomózu. K tomu se žaludeční pahýl otočí Kocherovou svorkou přední zadní stěnou a jejunální klička, předem připravená a protažená okénkem mezenteria příčného tračníku, se přitáhne k žaludečnímu pahýlu a umístí se tak, aby addukční konec smyčky směřuje k menšímu zakřivení a abducentní konec - k většímu zakřivení žaludku. Délka aferentní smyčky od ohybu duodenum-jejuna po začátek anastomózy by neměla přesáhnout 8–10 cm. Aferentní smyčka střeva se přišije k pahýlu žaludku několika přerušovanými hedvábnými stehy v délce 3–4 cm. nad pobytovým stehem a eferentní smyčka s jedním stehem k velkému zakřivení. Nejprve se sešije zadní stěna žaludku přerušovanými seromuskulárními stehy přes celou šířku anastomózy až do největšího zakřivení s volným okrajem jejuna. Vzdálenost mezi švy je 7–10 mm. Všechny švy jsou odstřiženy kromě posledního (při větším zakřivení). Je nutné přišít střevo k žaludku tak, aby linie anastomózy probíhala uprostřed volného okraje střevní kličky. Každý steh zachycuje alespoň 5–6 mm serózních a svalových membrán střeva a žaludku. Všechny konce závitů, s výjimkou držáků, jsou odříznuty. Poté, ustoupením od linie stehu o 6–8 mm a rovnoběžně s ní, se otevře střevní lumen na délku odpovídající lumenu žaludečního pahýlu. Obsah střeva se odstraní elektrickým odsáváním.

Poté je na zadní pysky anastomózy aplikován kontinuální katgutový steh přes všechny vrstvy střeva a žaludku. Pomocí dlouhé katgutové nitě, počínaje větším zakřivením, se sešijí zadní stěny žaludku a střev kontinuálním souvislým stehem až k hornímu rohu anastomózy. Po dosažení rohu anastomózy se poslední steh stehu překryje a přední rty anastomózy se sešijí stejnou nití. V tomto případě se často používá Schmiedenův steh. Při utahování každého stehu tohoto stehu se ujistěte, že sliznice žaludku a střev jsou ponořeny uvnitř anastomózy, pomozte si pinzetou. Touto technikou se dostanou téměř do spodního rohu anastomózy a přesunou se k přední stěně, kde se podvážou a odstřihnou počáteční a konečné závity kontinuálního stehu. Vyměňte nástroje, ubrousky, umyjte si ruce a aplikujte 2. řadu přerušovaných seromuskulárních stehů na přední stěnu anastomózy. Poté se adduktorová část jejuna přišije k linii sutury menšího zakřivení, aby se zabránilo vhazování potravy do této smyčky a aby se zpevnilo nejslabší místo anastomózy. K tomu se umístí 2–3 stehy, které zachycují seromuskulární membránu obou stěn žaludku přímo na stehech menšího zakřivení a adduktorové části střeva. V případě potřeby je anastomóza posílena dalšími přerušovanými stehy v oblasti většího zakřivení. Zkontroluje se průchodnost anastomózy a ta se přišije k okrajům řezu v mezenteriu příčného tračníku. K tomu je příčný tračník vyjmut z břišní dutiny, mírně vytažen nahoru a přes okno jeho mezenteria je provedena anastomóza. Poté se okraje mezenteria přišijí ke stěně žaludku nad anastomózou 4–5 přerušenými stehy tak, aby mezi stehy nezůstaly velké mezery. Nedostatečná fixace anastomózy může způsobit průnik kliček tenkého střeva do mezenterického okénka s následným uškrcením.

Reichel-Polyova metoda používá se k zamezení stenózy výstupu ze žaludečního pahýlu. Podstatou operace je aplikace retrokolické gastroenteroanastomózy mezi celým lumen žaludečního pahýlu a krátkou kličkou jejuna (typ end-to-side) ve vzdálenosti 15 cm od Treitzova vazu.

Resekce žaludku podle Billrotha-2 upravená Spasokukotským

Po resekci žaludku se sešije 1/3 lumen pahýlu ze strany menšího zakřivení a na zbylé 2/3 pahýlu se aplikuje anastomóza do strany jejunální kličky.

Léčba duodenálního pahýlu

Důležitou fází gastrektomie je sešití pahýlu duodena. Při divergenci chirurgických stehů tvoří duodenální pahýl 90 % a pouze v 10 % případů selžou stehy gastroenteroanastomózy.

1. Doyenova metoda - aplikujte drtící svorku, obvažte střevo tlustým katgutem a rozřízněte je. Pahýl je ponořen do kabelového švu.

2. Schmiedenova metoda - je aplikován Schmidenův šroubovací steh a nahoře je aplikován Lambertův steh.

3. Moynigen-Mushkatin šev - průchozí obalový steh přes svorky, který je ponořen do serózně-svalového kabelového stehu.

47068 0

Technika resekcí žaludku. Horní-střední řez se používá k otevření břišní dutiny a vyšetření žaludku a dvanáctníku. Někdy se pro detekci vředu otevře omentální burza, rozřízne gastrokolický vaz (GC) a dokonce se provede gastrostomie s následným sešitím rány žaludku. Stanoví se objem resekované části žaludku, načež se žaludek a příčný OC vyjmou do rány. Vypreparuje se avaskulární oblast s nataženou VJS. ZhOS se po částech naberou na svorky a překříží. V rohu mezi hlavicí pankreatu a duodenem se nachází gastroepiploická tepna a spolu s gastrointestinálním traktem je zkřížena mezi dvěma svorkami a podvázána.

Pod kontrolou prstu protaženého přes menší omentum je pravá žaludeční tepna uchopena svorkami, zkřížena a podvázána. Menší omentum je vypreparováno do srdeční části žaludku. Je třeba poznamenat, že zde často procházejí cévy z levé žaludeční tepny do jater. Považuje se za nutné zkontrolovat, zda mezi nimi není jaterní tepna. Podvázání hlavního kmene hepatické tepny, který abnormálně vybíhá z levé žaludeční tepny (LVA), ohrožuje jaterní nekrózu. Řez se provede v serózní membráně v menším zakřivení žaludku nad místem rozdělení levé komory. Svorka je vložena do řezu podél stěny žaludku směrem k prstu přidržovanému k zadnímu povrchu žaludku v menším zakřivení.

Svorky jsou aplikovány na LVAD oddělené od žaludku, zkřížené a podvázané. Hranice resekce žaludku jsou nakonec určeny a v případě nutnosti jejich rozšíření se dodatečně mobilizuje větší zakřivení. Dvanáctník se uchopí svorkou blíže k pyloru, druhá svorka se přiloží na žaludek u pyloru. Mezi svorkami je žaludek odříznut podél duodena. V případech, kdy se vřed nachází v duodenu, je druhý zkřížený pod vředem, pokud to mobilizace střeva umožňuje, protože BDS se nachází na jeho posteromediální stěně ve vzdálenosti 2-8 cm od pyloru. Další průběh operace závisí na způsobu obnovení průchodnosti trávicího traktu. V souladu s tím se rozlišuje několik typů resekce žaludku: podle Billrotha-I, podle Billrotha-II gastrojejunoplastika.

Metody chirurgické léčby žaludečního vředu (podle A.A. Shalimova. V.F. Saenko):
1 — resekce žaludku podle Billrotha-1; 2 — resekce žaludku podle Billrotha-II; 3 - resekce srdeční části žaludku; 4 — žebříková resekce žaludku (podle Schoemakera, Schmiedena, Paucheta); 5 — resekce žaludku podle Kelling-Madlenera; 6 — resekce žaludku s inzercí tenkého střeva podle Zacharova; 7 - provoz Nissan; 8 — vagotomie s pyloroplastikou (podle Farris, Smith); 9 — resekce žaludku se zachováním pyloru (podle A.A. Shalimova); 10 — vagotomie, klínovitá resekce vředu, pyloroplastika (podle Zollingera); 11 — Provoz Nissan; 12 — selektivní vagotomie, anthrumektomie se zachováním pyloru (podle A.A. Shalimova); 13 — resekce srdeční části žaludku, selektivní vagotomie, gastroduodenostomie (podle A.A. Shalimova); 14 - selektivní proximální vagotomie, klínovitá resekce vředu, pyloroplastika (podle Holleho)

Mobilizace žaludku pro vředy:
a-c - ligace pravé gastroepiploické tepny a cév zadního povrchu duodena; d — podvázání levé komory

Resekce žaludku podle Billrotha-I. Při této operaci je žaludeční pahýl přímo spojen s duodenem. Indikací k resekci žaludku dle Billrotha-I je predispozice pacienta k dumpingovému syndromu. Existuje velké množství modifikací této metody. Nejběžnější je klasická metoda Billroth I. Po mobilizaci žaludku se na jeho odstraněnou část přiloží svorky (měkké) nebo se sešijí přístrojem UKL-60 a mobilizovaná část žaludku se odřízne. Na větším zakřivení je ponechán nesešitý úsek pahýlu žaludku, jehož průměr se rovná průsvitu duodena. Zbývající část žaludečního pahýlu se sešije kontinuálním katgutovým překrývajícím se nebo ponořeným stehem, kožešinovým stehem nebo Connellovým stehem. Aplikuje se druhá řada přerušovaných šedo-serózních stehů.

Při použití UKL-60 se tantalový steh pobřišnice šedo-serózními stehy s výjimkou oblasti většího zakřivení, která se po excizi stehu tantalovými sponkami anastomuje s duodenem. Nesešitá část pahýlu žaludku a dvanáctníku se spojí. Ve vzdálenosti 0,5 cm od okraje řezu jsou na zadní rty umístěny přerušované šedo-serózní stehy. Zadní ret anastomózy je sešit kontinuálním katgutovým překrývajícím se stehem a přední ret ponořeným Connellovým stehem. Šedo-serózní stehy jsou umístěny na předním rtu anastomózy, zpevňující rohy šedo-serózními stehy ve tvaru U. Větší omentum a v jeho nepřítomnosti mezenterium příčného OK je přišito k žaludku a dvanáctníku v oblasti vstupu do omentální burzy, čímž se eliminuje vstup do druhé.

Rozměry odstraněné části žaludku:
1 - mezisoučet resekce; 2 - resekce 2/3 žaludku; 3 - anthrumektomie

Aby se zabránilo divergenci anastomotických stehů na junkci, žaludeční pahýl se otočí o 90° a poté se připojí k duodenu nebo TC (Kirschner, 1932). Sutura nově vytvořeného menšího zakřivení se tedy nachází na zadním rtu anastomózy.

U vysoce umístěných vředů s menším zakřivením žaludku se žaludek prodlužuje (Shosmaker, 1957; P.M. Shorluyan, 1962). Když je odstraněna velká část žaludku a není zde žádný úsek většího zakřivení vhodný pro vytvoření trubice, aplikuje se GEA, tzn. operace je dokončena podle Billrotha II.

Úpravy resekce žaludku podle Billrotha-I (podle A.A. Shalimova, V.F. Saenka):
1 - Pean, Billroth; 2 — Rydygler, Billroth; 3 - Kocher; 4 - Schoemaker, Schmieden, Pauchet; 5, 6 - Haberer; 7— Goepel, Babcocr; 8 - Finsterer; 9 - Kutscha-Usserg, Pototschnig; 10 - Ito Soyesima; 11 - Horsley; 12 - Leriche; 13 - Lundblad; 14 - Winkelbauer; 15 - Oliani; 16 - Kirschner; 17— Mirizzi; 18 - Rechtenmacher; 19 - A. I. Lubbock; 20 - Obuvník; 21 - Corriego a Bayer, 22 - Vician; 23 - Clemens; 24 - A.A Shalimov; 25 - Tomoda; 26 - G.P. Zajcev; 27— A.A Shalimov; 28 - Andreoiu; 29.30 - AA Šalimov; 31.32— G.A Hai; 33 - Orr; 34,35 - G.S. Topver; 36 – Zacho, Amdrup

Řada autorů (Flym a Longmire, I9S9; Kilcer a Symbas, 1962; B.C. Pomslov et al, 1999) doporučuje zachovat pylorus během Billroth-I gastrektomie. Současně zcela odstraňují sliznici z oblasti žaludku zachované nad pylorem, spojují sliznici dvanáctníku se sliznicí pahýlu žaludku a poté překrývají linii stehu seromuskulární chlopní. A.A. Shalimov (1963) a T. Mayu (1967) navrhli vyříznutí suprapylorického segmentu o délce 1,5-2 cm při zachování žaludeční sliznice, což značně zjednodušuje techniku ​​a zlepšuje výsledky.

Pokud není možné dokončit operaci aplikací přímého GDA, provede se end-to-side anastomóza. Nejrozšířenější je terminolaterální GDA podle Haberer-Finney-Finsterer. V tomto případě se žaludeční pahýl sešije ze strany menšího zakřivení a ponechá se část podél většího zakřivení pro anastomózu s vertikálně vypreparovanou přední stěnou duodena (Andreotu, 1961; Tomoda, 1961; atd.).

Vzhledem k výhodám metody Billroth-I jako nejfyziologickější, prevence nebo významně snižující závažnost dumpingového syndromu, A.A. Shalimov (1962) vyvinul techniku ​​resekce žaludku, při které, pokud je ponechána alespoň malá část fundu žaludku, je pahýl žaludku spojen s duodenem bez tahu na stehy.

Resekce žaludku podle Billrotha-II je dodnes technicky nejrozvinutější operací. To vysvětluje jeho dostupnost a rozšířenost. Různé modifikace metody Billroth-II jsou klasifikovány následovně (A.L. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

I. Side-to-side GEA:
1) anastomóza přední přední koliky (Bilroth, 1985); Y-anastomóza (Schiassi, 1913);
2) anastomóza přední přední koliky s EEA (Braun, 1987);
3) přední retrokolická anastomóza (Dubourg, 1998);
4) zadní anastomóza předního tračníku (Eiselberg, 1899);
5) zadní retrokolická anastomóza (Braun, 1894; Hacker, 1894).

II. Side-to-end GEA je zadní retrokolická U-anastomóza (Roux, 1893).

III. Konec typu GEA u koní:
1) retrokolická U-anastomóza (Moskovicr, 1908);
2) U-anastomóza předního tračníku (Rydygier, 1904; Eoresi, 1921).

IV. End-to-side GEA:
1) totální Y-anastomóza předního tračníku (Klonlein, 1897);
2) totální anastomóza předního tračníku s Brownovou anastomózou (Balfour, 1927);
3) totální antiperistaltická anastomóza předního tračníku (Moynihan-II, 1923);
4) anastomóza přední koliky (Hacker, 1885; Eiselsberg, 1988), U-anastomóza (Cuneo, 1909);
5) totální anastomóza přední koliky (Reichel, 1908; Rolya, 1911);
6) U-anastomóza (Moynihon-I, 1919);
7) retrokolická horní anastomóza (Mayo, 1919);
8) retrokolická střední anastomóza (Wilms, 1911; Waes, 1947);
9) retrokolická dolní anastomóza (Hofmeister, 1911; Finsterer, 1914);
10) retrokolická dolní horizontální anastomóza (Neuber, 1927);
11) retrokolická dolní U-anastomóza (A.A. Opokin, 1938; IL. Ageenko, 1953);
12) retrokolická dolní anastomóza s příčnou disekcí TC (M.A. Mazuruk, 1968; Moise a Harvey, 1925).

Resekce žaludku podle Billrotha-I. Metodika A.A Shalimova:
a — šití menšího zakřivení; b — aplikace první řady stehů mezi pahýl žaludku a dvanáctník; c — tvorba gastroduodenální anastomózy; d – konečný vzhled po operaci

Existují následující modifikace resekce žaludku, ale Billroth-II.
Nejdůležitější a nejobtížnější fází jakékoli modifikace metody Billroth-II je sešití pahýlu duodena. Selhání duodenálního pahýlu je jednou z hlavních příčin nepříznivých výsledků resekcí v rozmezí od 0,2 (I.K. Pipiya, 1954) do 4,2 % (G.I. Shumakov, 1966), v závislosti na povaze vředu.

Modifikace resekce žaludku podle Billrotha-II (podle A.A. Shalimova, V.F. Saenka):
1 - Billroth; 2 – Hacker; 3 - Kronlein; 4 - Roux; 5,6 - Braun; 7— Dubourg; 8 - Elselsberg; 9 - Rydygier; 10 - Moskowicz; 11 - Reichel, Polya; 12 - Cuneo; 13-Wilms; 14 - Hofmeister, Finsterer; 15-Schiassi; 16 – Mayo; 17-Moynlnan; 18 - Goetze; 19 - Moynihan; 20 - Moise, Harvey; 21 - Balfour; 22— Neuber; 23 - AL. Opokina, I.A. Ageenko; 24 - Maingot

Všechny metody léčby duodenálního pahýlu jsou rozděleny do čtyř skupin (A.L. Shalimov, V.F. Saenko, 1987): 1) používané pro nezměněné duodenum; 2) s penetrujícím vředem; 3) s nízko položeným neodstranitelným vředem a 4) s vnitřní píštělí.

Při nezměněném duodenu se nejvíce používají metody Doyen-Beer, Moynigen-Toprover, šití přístrojem UKL-60, Rusanovova metoda aj.

Metodou Doyen-Beer duodenální pahýl je uprostřed prošit oběma stěnami a svázán. Dole se umístí kabelový steh a utáhne se, čímž se do něj ponoří pahýl. Aby byla zajištěna spolehlivost sutury, je duodenum přišito k pouzdru pankreatu.

Metodou Moynigen-Toprover WPC je šitý souvislým průběžným katgutovým švem, zachycujícím obě svorky v stehu. Stažením nití (zpočátku po jedné) se střevní pahýl hermeticky sešije. Na základnu stehu se umístí kabelový steh. Catgut nitě jsou svázány a pahýl je ponořen do kabelového stehu, jako u Doyen-Bierovy metody. Pro těsnost se někdy aplikuje další seromuskulární steh.

Rusanovovou metodou Duodenum se překříží mezi svorkami umístěnými na žaludku a zbylou částí střevního pahýlu, pahýl duodena se sešije pod svěračem zavinovacím stehem a svěrač se odstraní. Nit je utažena a svázána. Aplikuje se kabelový steh ve tvaru 8, nitě se zvednou, utáhnou a zavážou. Pokud to délka duodenálního pahýlu umožňuje, aplikuje se druhý podobný steh ve tvaru 8.

U nízko položených penetrujících vředů se nejčastěji používají metody Nissen (1933), Znamensky (1947), Sapozhkov (1950), Yudin (1950), Rozanov (1950), Shalimov (1968), Krivosheev (1953).

S metodou Nissen Duodenum je transekováno na úrovni vředu pronikajícího do pankreatu. Přerušené stehy jsou umístěny na distálním okraji vředu a přední stěně duodena přes všechny vrstvy. Přední stěna duodenálního pahýlu je přišita serózně-svalovými přerušovanými stehy k proximálnímu okraji penetrujícího vředu, zachycující pouzdro pankreatu. V tomto případě se ukáže, že vřed je ucpaný přední stěnou duodenálního pahýlu.

Znamenského metoda je modifikací Nissenovy metody. Při této metodě se duodenum nařeže příčně přes vřed, který proniká do slinivky břišní. Přední stěna duodena je přišita Pribramovými stehy k distálnímu okraji vředu. Druhá řada přerušovaných příbramských stehů slouží k přišití přední stěny duodena k proximálnímu okraji penetrujícího ulcerace. Přerušené stehy jsou umístěny v rozích střevního pahýlu přes všechny vrstvy stěny. Duodenální pahýl je peritonizován umístěním šedo-serózních přerušovaných stehů na pankreatické pouzdro a duodenální pahýl.

Při použití metoda "manžety" (podle Sapozhkova) po mobilizaci žaludku je stěna duodena vypreparována podél okraje vředu pronikajícího do pankreatu a příčně transekována. Duodenální hlen se ostře oddělí od okraje na 2-3 cm Odšroubuje se „manžeta“ vytvořená ze serózně-svalových vrstev střeva, na duodenální hlen se nasadí taškařice, utáhne se a zaváže. Okraje „manžety“ jsou sešity přerušovanými stehy. Duodenální pahýl se přišije seromuskulárními stehy k okrajům penetrujícího vředu k pouzdru pankreatu.

Šití pahýlu duodena podle Rusanova

S metodou „šneka“ (podle Yudina) mobilizovaný duodenum je v úrovni vředu šikmo překročen, přičemž zůstává většina přední stěny střeva. Na pahýl dvanáctníku se počínaje spodním rohem aplikuje kontinuální šroubovací kožešnický steh, který se zaváže v horním rohu pahýlu. Ze strany aplikovaného stehu je skrz celou tloušťku pahýlu protažen druhý steh, který tvoří poslední závit „šneka“. Steh tvořící „šneka“ se utáhne, „šnek“ se ponoří do penetrujícího vředu, načež se šev protáhne proximálním okrajem vředu, kde se zaváže. Přilehlý okraj „šneka“ je fixován k proximálnímu okraji vředu přerušovanými seromuskulárními stehy.

Šití pahýlu duodena podle Znamenského

Sapozhkovova metoda manžety

B.S. Rozanov zjednodušil aplikaci "šneka" snížením počtu závitů, čímž pomáhá snížit možnost poruch krevního oběhu v něm. Po překročení duodena v šikmém směru je ponechána většina přední stěny. Na pahýl dvanáctníku (od dolního rohu) se aplikuje souvislý šroubovací kožešnický steh a zaváže se v horním rohu pahýlu. Na sešitý pahýl se aplikuje druhé patro přerušovaných stehů. Horní roh WPC je stažen a upevněn s přerušovanými švy druhého patra. Do horního rohu pahýlu duodena se aplikuje marginální semi-kabelkový steh, jehož konce protáhneme proximálním okrajem penetrujícího vředu a podvážeme. Přerušené seromuskulární stehy jsou umístěny na duodenálním pahýlu a na „kapsli“ pankreatu.

Yudinova „šnečí“ metoda

Šití pahýlu dvanáctníku podle Rozanova

Na Krivosheevova metoda (metoda „ponorné kápě“) po vyříznutí jazýčkové chlopně ze stěny dvanácterníku a jejím sešití se vytvoří „kapuce“, která se invaginuje do lumen střeva kabelovým stehem umístěným na jeho spodině. Dno střeva je tamponováno druhým kabelovým stehem, který zachycuje okraje vředu.

Metodou A.A. Shalimová po mobilizaci žaludku se stěna duodena uvolní od kráteru vředu (při průniku do slinivky břišní) k jeho spodnímu okraji. Střevo je naříznuto šikmo, čímž se osvěží ulcerózní okraje a ponechá se většina přední stěny. Stěna duodena je ostře oddělena od distálního okraje kráteru vředu do hloubky 0,5-0,8 cm. Ketutová nit je vedena zvenčí dovnitř stěnou pokrytou serózní membránou na odděleném zadním okraji duodena. a zevnitř ven prochází nit částí střeva oddělenou od vředu, která není pokryta serózní membránou.

Steh zachycuje zjizvenou tkáň mezi stěnou střeva a vředem a nit se opět vede do lumen střeva. Zevnitř ven prochází nit stěnou pokrytou serózní membránou na jejím odděleném předním okraji. Ukáže se, že jde o „poloviční váček“, po utažení a uvázání se hermeticky sešije nejslabší část pahýlu dvanáctníku, kde se okraje duodena, konkávní do lumen, dotýkají. Sešitím zbytku duodenálního pahýlu vzniká „šnek“, který je pokryt kožešnickými stehy.

Boční plochy hlemýždě se sešijí šedo-serózními stehy a na horní část hlemýždě se umístí polokabelkový steh, který se používá k přišití k distálnímu okraji kráteru vředu. K vytvoření těsnění pomocí přerušovaných stehů ve tvaru U se pahýl dvanáctníku přišije k proximálnímu okraji kráteru vředu a k pouzdru pankreatu.

U choledochoduodenálních píštělí se provádí cut-off resekce v kombinaci s choledochostomií, cholecystoduodenostomií a choledochoduodenoanastomózou (CDA). V některých případech se považuje za možné píštěl odříznout a všít do duodena nebo TC.

V některých případech, v přítomnosti hustého infiltrátu kolem duodena, pokud není možné spolehlivě sešít jeho pahýl, je jako poslední možnost považováno za možné (přijatelné) použití externí duodenostomie. Do duodenálního pahýlu se zavede katétr, kolem kterého se pahýl sešije s fixací pahýlu. Katétr se překryje omentem a spolu s drenáží se odstraní samostatným řezem v pravém hypochondriu a fixuje se na kůži. Proveďte aspiraci. 8.–9. den se katétr upne a 10.–12. den se odstraní.

Mezi GEA byla nejpoužívanější metoda vyvinuta Hofmeisterem (1911) a Finstererem (1914).

Na nízko položené, neodstranitelné vředy k vypnutí se nejčastěji používá resekce žaludku. Metodu zpracování duodenálního pahýlu vyvinuli Finsterer (1918), Wilmans (1926), B.V. Kekalo (1961) a další autoři. V současnosti používané metody resekce žaludku k vyloučení umožňují úplné odstranění CO z antrální části žaludku, který produkuje gastrin. Existují různé metody resekce žaludku k odstranění vředu.

Finstererova metoda. Při mobilizaci žaludku je udržována výživa v horní části duodena a antrum žaludku 2-3 cm nad pylorem. Žaludek je zkřížený 3-4 cm nad ním. Žaludeční pahýl se sešije přes všechny vrstvy pomocí kontinuálního katgutového šití nebo submerzního či kožešinového stehu. Druhá řada stehů je šedo-serózně přerušená.

Wilmansova metoda. Antrum žaludku ve vzdálenosti 4-5 cm od pyloru je zachyceno svorkou. Seromuskulární membrána je vypreparována pod svorkou na CO. Na SB pahýlu se přiloží svorka a seero-svalová vrstva pahýlu se oddělí od SB k pyloru, kde se SB převáže obvazem a nad ní se odřízne. Antrální seromuskulární trubice je těsně přišita přes pahýl stehy ve tvaru U.

Kekalova metoda. Jde o modifikaci Wilmansovy techniky, lišící se způsobem sešití seromuskulární trubice. Po odstranění CO se vypreparuje seromuskulární kužel podél obou zakřivení a přední chlopeň se zkrátí na polovinu. Přerušené seromuskulární stehy jsou umístěny nad pahýlem kloubu a překryty. Druhá řada stehů zajišťuje okraj přední chlopně k zadní. Poté se zadní chlopeň otočí doprava, překrývá druhou řadu stehů, a přišije se k seróze přední chlopně.

Resekce k vypnutí dle Kekala

Technika operace Hoffmeister-Finsterer. Po mobilizaci žaludku výše popsanou metodou se zasvorkuje tvrdou svorkou na pylor, duodenum se přetne a sešije jednou z popsaných metod. Pokud je přístroj UKL-60 použit k sešití pahýlu dvanáctníku a žaludku, pahýl duodena se ponoří do kabelkového stehu a pahýl žaludku se sešije šedo-serózními stehy od menšího zakřivení až po začátek zamýšlené anastomózy. . Příčný OK je vytažen nahoru. Na úrovni levého okraje páteře se na ohybu duodenum-jejunum nachází klička jejuna. Ve vzdálenosti 10 cm od něj se přes intervaskulární úsek mezenteria najme na držák závitu smyčka jejuna.

V avaskulárním místě se vypreparuje mezenterium příčného OK a řezem se protáhne klička jejuna na držáku. Smyčka jejuna ve vzdálenosti 4-10 cm od ohybu duodenum-jejunum se přišije k zadní stěně žaludku od menšího zakřivení směrem k většímu zakřivení a dolů na 8 cm šedo-serózními přerušovanými stehy vedoucími k menšímu zakřivení. zakřivení a únos k většímu. Střevní klička je sešita tak, že je mírně pootočena kolem své dlouhé osy. První sutura z menšího zakřivení žaludku prochází středem vzdálenosti mezi volným a mezenterickým okrajem střeva. Následné stehy se postupně přesouvají k volnému okraji střeva. Tento steh by se měl shodovat se středem anastomózy. Následné stehy jdou na opačnou stranu střeva.

Poslední steh se nachází uprostřed střeva. Ve vzdálenosti 0,5-0,8 cm od aplikovaných šedo-serózních stehů se žaludek odřízne a pokud byl žaludek resekován na přístroji UKL-60, odstřihne se steh s tantalovými sponkami a přestřihne se vyboulený SB vypnuto. Ve vzdálenosti 0,5-0,6 cm od šedo-serózních stehů se vypreparuje boční stěna jejuna na 7 cm. Na zadní ret anastomózy se přes všechny vrstvy společných stěn aplikuje souvislý překrývající se steh.

Přední ret anastomózy se sešije katgutovou nití, propíchnutou zevnitř ven po poslední ovíjecí sutuře zadního rtu, kontinuálním ponořeným Connellovým stehem nebo kožešnickým stehem. Počáteční a poslední katgutové závity anastomózy jsou svázány. Na přední ret anastomózy jsou umístěny přerušené šedo-serózní stehy a v rohu horní části žaludku a střev - polokabelkový steh, uchopující stěnu žaludku a střev ze strany adduktorové koleno. V tomto případě je část žaludečního pahýlu umístěná nad anastomózou invaginována dovnitř.

Jedná se o tzv. Hofmeisterův penetrační šev. Finsterer (1918) místo tohoto stehu umístil dva nebo tři přerušené stehy, zachycující přední a zadní stěnu žaludku a střeva dvěma stehy a překryl tak spojení anastomotického stehu a menšího zakřivení. Kromě toho Kapeller (1919) navrhl použití závěsných stehů. V tomto případě je aferentní smyčka jejuna přišita k pahýlu několika polokabelovými šedo-sérovými stehy směrem k menšímu zakřivení, čímž se vytvoří ostruha a zmenší se lumen aferentního střeva.

Vznikem ostruhy a zúžením aferentní kličky jsou vytvořeny příznivé podmínky pro postup chymu do abduktorové končetiny. V gastrointestinálním rohu výstupní smyčky jsou navíc aplikovány dva nebo tři zpevňující stehy ve tvaru U. Pahýl žaludku je fixován k okrajům příčného řezu mezenterií kolem GEA ve vzdálenosti 1-1,5 cm od posledního, šedo-serózními přerušovanými stehy ve vzdálenosti 2 cm od sebe.

Resekce žaludku podle Billrotha-II:
a — průchod smyčky TC okénkem v mezenteriu příčného tračníku; b — začátek tvorby zadního rtu anastomózy; c – konečná tvorba anastomózy; d — aplikace závěsných stehů na menší zakřivení. Fixace žaludečního pahýlu v okénku mezenteria příčného tračníku

Metodou Reichel-Polya spojte celý lumen žaludku s lumen tlustého střeva. Anastomóza se provádí retrokolicky na krátké kličce. Wilms (1911) provedl anastomózu dolní, nesešitou částí pahýlu žaludku podobnou Hacker-Eiselsbergově technice, ale střevo prošel retrokolicky a zafixoval v okénku mezenteria příčného OK. Po provedení anastomózy mezi jejunem a dolní třetinou pahýlu se pahýl pohybuje doleva a nahoru. U Wilmsovy metody tak dochází k ohybu střeva s rozvojem stagnace v aferentní kličce.

S Kronleinovou metodou stejně jako u Reichel-Polnovy metody se GEA aplikuje do celého lumen žaludku, ale střevo se protáhne před transversální OC. Pro zlepšení evakuace duodenálního obsahu doplnil Balfour (1927) Kronleinovu techniku ​​aplikací Brownovy anastomózy mezi aferentní a eferentní smyčku.

S.I. Spasokukotsky(1925) navrhli fixaci volné horní části žaludeční sutury několika přerušovanými stehy ke zbytkům menšího omenta a k pouzdru pankreatu. Aby se omezilo vyhazování obsahu žaludečního pahýlu do aferentní smyčky, sešívá se při menším zakřivení a eferentní smyčka při větším zakřivení.

A. V. Melnikov(1941) kromě resekce podle Reichela-Polny provedl invaginaci menšího zakřivení, které je částečně zúžené GEA, superponované s celým lumen žaludku. S touto technikou je spojení čtyř švů více chráněno. Moynihon (1923) navrhl provedení anteriorní koliky antiperistaltické anastomózy. V tomto případě je žaludek zkřížený kolmo k podélné ose a celý jeho lumen je anastomózován.

Roux(1909) navrhli aplikovat anastomózu ve tvaru Y. Klička střeva je rozdělena a spojena se žaludkem a proximální část střeva je přišita na stranu eferentního tračníku. Následně byly navrženy různé varianty U-anastomózy, lišící se způsobem spojení žaludku a střev.

Neutrum(1927) navrhli aplikovat horizontálně umístěný izooperistaltický GEA podél většího zakřivení. Moise a Harvey (1925) navrhli při provádění anastomózy příčnou disekci střeva na polovinu jeho obvodu.

Resekce srdeční části žaludku. Obvykle se provádí, když je vřed. Hlavní fáze resekce: 1) mobilizace většího zakřivení žaludku; 2) mobilizace menšího zakřivení žaludku s podvázáním levé žaludeční tepny; 3) mobilizace duodena dle Kochera; 4) resekce proximální poloviny žaludku; 5) aplikace PVA.

Při této operaci je levý jaterní lalok mobilizován přeříznutím trojúhelníkového vazu a následně posunut doprava. Mobilizace žaludku začíná průsečíkem GJ v avaskulární oblasti na úrovni soutoku pravé gastroepiploické tepny a pokračuje zdola nahoru, z těla žaludku do jícnu. Svorky jsou aplikovány na VS a poté na gastrosplenické vazivo s krátkými žaludečními cévami a zkřížené.

Nakonec se vypreparuje vazivo jícnu a bránice a poté menší omentum. Levá žaludeční tepna a žíla jsou izolovány z gastropankreatického vaziva, podvázány a přeříznuty. Na jícen se přiloží Fedorovovy svorky a resekuje se proximální polovina žaludku. Aplikuje se druhá řada serózních přerušovaných stehů, přičemž oblast poblíž většího zakřivení se ponechá nesešitá pro anastomózu. Pahýl žaludku je umístěn pod jícnem. Pankreas se aplikuje ze strany většího zakřivení jedním ze způsobů, který zajistí pokud možno obnovu uzavírací funkce srdeční části žaludku.

Ztráta uzavírací funkce srdeční části žaludku je nahrazena vytvořením chlopňového mechanismu ve slinivce, použitím vložky s malou kolikou a plastickou přeměnou žaludku (G.P. Shorokh et al., 2000).

Aby se zabránilo refluxu, je břišní část jícnu uložena v submukózní vrstvě zadní stěny žaludečního pahýlu. Stěna žaludku je přišita přes jícen.

Plastika střeva při resekci žaludku. Aby se předešlo dumpingovému syndromu, ke kterému dochází po resekci žaludku podle Billrotha II, byly navrženy různé možnosti plastické operace tenkého a tlustého střeva, které jsou zaměřeny na zařazení dvanácterníku do trávení, zpomalení vyprazdňování žaludečního pahýlu a zvýšení kapacita toho druhého. Plastickou náhradu odstraněné distální části žaludku segmentem TC poprvé navrhl a experimentálně vyvinul P.A. Kupriyanov (1924).

V klinickém prostředí tuto operaci poprvé provedl E.I. Zacharov (1938). Jeho technika je následující. Po mobilizaci žaludku se vypreparuje avaskulární část příčného mezenteria, do otvoru se zavede iniciální klička jejuna o délce 20 cm a umístí se izooperistalticky vůči žaludku. Podél linie označené pro resekci se žaludek překříží mezi terminály a část, která má být odstraněna, se otočí doprava. Horní polovina lumen žaludečního pahýlu ze strany menšího zakřivení je sešita dvouřadým stehem.

Mesenterium střevní kličky určené k zavedení je vypreparováno směrem ke kořeni a mobilizováno natolik, že počáteční část štěpu může být přivedena k žaludečnímu pahýlu bez napětí. Střevní klička je vypreparována v příčném směru. Počáteční konec štěpu, který se tvoří, se sešije, ponoří do kabelového stehu a přišije k horní části žaludečního pahýlu. Mezi nesešitou částí pahýlu žaludku a zásobeným střevem se provádí dvouřadými stehy end-to-side anastomóza. Duodenum je rozděleno a část žaludku je odstraněna. Poté se protne eferentní klička jejuna a eferentní konec štěpu se všije do pahýlu duodena způsobem end-to-end.

Střevní průchodnost je obnovena sešitím jejuna end-to-end. Sešitá klička jejuna se přesouvá mezerou do mezenteria příčného OC do volné dutiny břišní. Mesenterium štěpu vpravo a vlevo je sešito zbytky LOS a fixováno k okrajům řezu mezenterií příčného OK. Existuje mnoho možností pro gastrojejunoplastiku po gastrektomii. U všech těchto variant gastrojejunoplastiky je štěp umístěn izooperistalticky. Pro zpomalení vyprazdňování žaludečního pahýlu a vytvoření podmínek pro jeho porcované vyprazdňování byla navržena antiperistaltická plastika tenkého střeva.

Možnosti primární gastrojejunoplastiky po gastrektomii (podle A.A. Shalimova, V.F. Saenka):
1 - podle Kupriyanova; 2, 6 - podle Zacharova; 3 - podle Biebla, Henleyho; 4 - podle Moroneyho; 5 - od Potha; 7, 9 - podle Rozanova; 8 - podle Kuricutse a Urbanoviče; 10, 12 - Poth a Cleveland; 11 - podle Rotkova

Grigoryan R.A.