Rozměry hlavičky plodu. Malá šikmá velikost

V porodnictví je zvykem rozlišovat segmenty hlavy – velké a malé

Největší segment hlavy je největším obvodem, který při porodu prochází různými rovinami malé pánve. Samotný pojem „velký segment“ je podmíněný a relativní. Jeho konvence je dána tím, že největší obvod hlava, přísně vzato, není segment, ale obvod roviny, který podmíněně rozděluje hlavu na dva segmenty (velký a malý). Relativita konceptu spočívá v tom, že v závislosti na prezentaci plodu je různý největší obvod hlavičky procházející rovinami malé pánve. Když je tedy hlava v ohnuté poloze (okcipitální prezentace), její velký segment je kruh procházející v rovině malé šikmé velikosti. Při mírné extenzi (přední cefalická prezentace) prochází obvod hlavy v rovině přímé dimenze, při maximální extenzi (obličejová prezentace) - v rovině vertikální dimenze.

Jakýkoli segment hlavy, který má menší objem než hlavní segment, je vedlejší segment hlavy.

TECHNIKY LEOPOLD-LEVITSKÉHO

· Prvním krokem je určení výšky děložního fundu a části plodu, která se v fundu nachází. Dlaně obou rukou jsou umístěny na spodní části dělohy, konce prstů směřují k sobě, ale nedotýkají se. Po stanovení výšky děložního fundu ve vztahu k xiphoidnímu výběžku nebo pupku se určí část plodu umístěná v děložním fundu. Pánevní konec je definován jako velká, měkká a nevybíravá část. Hlava plodu je definována jako velká, hustá a hlasovací část.

· Pomocí druhé techniky Leopolda-Levitského se určí poloha, poloha a typ plodu. Ruce se pohybují od spodní části dělohy k bočním plochám dělohy (přibližně k úrovni pupku). Laterální části dělohy jsou palpovány pomocí palmárních ploch rukou. Po obdržení představy o umístění zad a malých částí plodu je učiněn závěr o poloze plodu. Se zády obrácenými dozadu (pohled zezadu) jsou malé části palpovány zřetelněji. V některých případech může být obtížné a někdy nemožné určit typ plodu pomocí této techniky.

· Pomocí třetí techniky se určí prezentační část a její vztah ke vstupu do pánve. Technika se provádí jednou pravou rukou. V tomto případě se palec oddaluje od ostatních čtyř co nejvíce. Prezentační část se uchopí mezi palcem a prostředníkem. Tato technika může určit symptom hlasování hlavou.

· Čtvrtá technika Leopolda-Levitského určuje povahu prezentující části a její umístění ve vztahu k rovinám malé pánve. Při provádění této techniky se lékař otočí čelem k nohám vyšetřované ženy. Ruce jsou umístěny laterálně ke střední čáře nad horizontálními větvemi stydkých kostí. Postupným pohybem rukou mezi prezentující částí a rovinou vstupu do malé pánve určete povahu prezentující části (co prezentuje) a její umístění. Hlava může být pohyblivá, přitlačená ke vchodu do pánve nebo fixovaná malým či velkým segmentem.

Segment je třeba chápat jako část hlavičky plodu umístěnou pod rovinou běžně protaženou touto hlavičkou. V případě, kdy v rovině vstupu do malé pánve byla část hlavy fixována pod svou maximální velikostí pro danou inzerci, hovoří se o fixaci hlavy malým segmentem. Pokud největší průměr hlavy, a tedy i rovina, kterou běžně prochází, klesla pod rovinu vstupu do malé pánve, má se za to, že hlava je upevněna velkým segmentem, protože její větší objem je umístěn pod první letadlo.

100. Segmenty hlavičky plodu Při prvním stupni extenze hlavice (anterocefalické úpony), jejíž obvod bude hlavice procházet pánevní dutinou, odpovídá její přímé velikosti. Tento kruh je velký segment s předním cefalickým úponem.Při druhém stupni extenze (frontální úpon) odpovídá největší obvod hlavy velkému šikmému rozměru. Tento kruh je velký segment hlavy s čelním zasunutím.Při třetím stupni extenze hlavy (obličejové zasunutí) je největší kruh, který odpovídá „vertikální“ velikosti. Tento kruh odpovídá velkému segmentu hlavičky při jejím zavádění obličeje Stanovení míry zasunutí hlavičky plodu při porodu Základem pro stanovení výšky hlavičky při vaginálním vyšetření je schopnost určit vztah dolního pólu hlavy k linea interspinalis. Hlava je nad vchodem do pánve: když prstem jemně zatlačíte nahoru, hlava se oddálí a vrátí se do původní polohy. Palpačně je přístupná celá přední plocha křížové kosti a zadní plocha symfýzy stydké. Hlava je malý segment u vstupu do malé pánve: dolní pól hlavy je určen 3-4 cm nad linea interspinalis nebo v její úrovni, sakrální dutina je ze 2/3 volná. V dolním a středním úseku je palpována zadní plocha symfýzy stydké Hlava je v pánevní dutině: dolní pól hlavy je 4-6 cm pod linea interspinalis, ischiální trny nejsou vymezeny, téměř celá sakrální dutina je vyplněna hlavou. Zadní plocha stydké symfýzy není palpační přístupná Hlava na pánevním dnu: hlavice vyplňuje celou sakrální dutinu včetně oblasti kostrče, palpovat lze pouze měkké tkáně; vnitřní povrchy kostních identifikačních bodů jsou obtížně přístupné pro výzkumná a terapeutická opatření.

101 Management těhotenství a porodu s defektní jizvou na děloze Nejčastější příčinou děložních jizev jsou operace a traumatická poranění. Jizvy v dolním segmentu dělohy se tvoří po císařských řezech provedených k ukončení těhotenství ve druhém trimestru a k pozdějšímu porodu z porodnických a somatických indikací. Jizvy ve fundu a těle dělohy mohou být důsledkem poškození (perforace) dělohy při potratu. Jizvy na děloze zůstávají po odstranění intermuskulárních uzlin myomů, excizi podslizničních uzlin na stopce nebo po plastické operaci pro defekty ve vývoji dělohy. Mezi těhotnými se často vyskytují pacientky, které mají na děloze dvě nebo i tři jizvy po císařském řezu nebo např. císařském řezu a myomektomii, případně císařském řezu a perforaci dělohy, u některých žen dochází k úplné regeneraci dělohy. k řezu dochází s rozvojem svalové tkáně, ostatní - převládá pojivová tkáň s prvky svalové tkáně vrostlé do ní. Jak se časové období od okamžiku chirurgického zákroku prodlužuje, začnou se v oblasti jizvy a dokonce i na dálku vyvíjet výrazné dystrofické procesy a sekundární fibróza významné části myometria, v důsledku čehož je jeho kontraktilní funkce narušena a zvyšuje se riziko prasknutí. Tento proces trvá dlouho: morfologické známky selhání jizvy se stávají výraznějšími 5 a více let po operaci. Ve 2-4. roce je stav jizvy nejpříznivější, kromě časového faktoru závisí na charakteru hojení morfologická a funkční životaschopnost jizvy. Infekce děložní tkáně zasahuje do procesu hojení a přispívá ke vzniku dolní jizvy Průběh těhotenství. Pokud je na děloze jizva, těhotenství může probíhat hladce. V důsledku zhoršené hybnosti a plastického tonu svalů operované dělohy se častěji tvoří nesprávné polohy a prezentace plodu koncem pánevním. Kdykoli (zejména v posledních 2-3 týdnech) však může být průběh těhotenství komplikován rupturou dělohy Klinický obraz. Ruptura dělohy podél jizvy má atypický klinický obraz, protože nemá výrazné příznaky hrozící ruptury dělohy. Celkový stav těhotné ženy zůstává po dlouhou dobu uspokojivý. Ruptura dělohy nastává pomalu, podobně jako selhání jizvy, její „šíření“. Je obzvláště obtížné určit příznaky selhání jizvy na zadní stěně dělohy. Těhotná žena může pociťovat bolest v epigastrické oblasti, v jakékoli části břicha nebo v oblasti jizvy. Bolest může být ve formě nepříjemných pocitů, brnění, plazení „husí kůže“; někdy k nim dochází při pohybu plodu, změně polohy těla, při fyzické aktivitě, močení nebo defekaci. Bolestivé pocity lze zaměnit za hrozící potrat nebo předčasný porod.V důsledku narušení uteroplacentárního oběhu se při „rozšíření jizvy“ objevují příznaky intrauterinní hypoxie plodu. Fetální srdeční dysfunkce je extrémně důležitým příznakem, který se může objevit jako první a signalizovat počátek ruptury. Pokud je placenta umístěna na přední stěně dělohy a pokrývá oblast bývalého řezu, pak jsou příznaky hrozící ruptury dělohy ještě méně nápadné. U některých žen může ruptura dělohy nastat náhle, rychle a být doprovázena prudký klinický obraz. Nejčastěji se jedná o ruptury v jizvě po tělesném císařském řezu nebo odstranění velké myomové uzliny s otevřením dutiny děložní. Méněcennost jizev po takových operacích lze odhalit dlouho před narozením. V těchto případech se rychle rozvíjejí příznaky traumatického a hemoragického šoku. Plod umírá Řízení těhotenství. Lékař, kterého žena s jizvou na děloze kontaktuje při první návštěvě prenatální poradny, musí vyřešit několik otázek: je možné udržet těhotenství s jizvou na děloze, jaká je taktika zvládání těhotenství a porodu, možný výsledek pro matku a plod První věc, kterou je třeba udělat, je - zjistit příčinu výskytu jizvy na děloze: zda to souviselo s těhotenstvím nebo ne; kde, kdy a kým byla pomoc poskytnuta; jaký druh operace byl proveden? Pokud má těhotná žena výpis z anamnézy, pak odpovědi na otázky najdete v dokumentech. V některých případech je nutné vyžádat si další údaje od jiných zdravotnických zařízení, výpisy z provozních deníků. Záznamy v tabulce těhotných žen, jako je „jizva na děloze“, neposkytují skutečnou představu o povaze poškození dělohy, a proto je obtížné předvídat nadcházející těhotenství. Posoudit stav dělohy jizva, je nutné znát indikace předchozího císařského řezu, prováděného plánovaně nebo urgentně, charakter možných poporodních komplikací (pooperační) období: znaky hojení rány, přítomnost teploty, subinvoluce dělohy, endometritida . Upřesněte délku pobytu v nemocnici po operaci, charakter léčby: podávání antibiotik, infuzní terapie Je nutné znát životní situaci v rodině těhotné: přítomnost žijících dětí, chuť či nechuť pokračovat v těhotenství. Pokud jsou odpovědi na všechny tyto otázky příznivé, může těhotenství pokračovat pod pečlivým dohledem lékaře a ultrazvukovým sledováním stavu jizvy: po 32 týdnech se provádí každých 7-10 dní.Pro echografickou charakterizaci stavu zóny předchozí ruptury, ultrazvuková kritéria, jako je tvar spodního segmentu, jeho tloušťka, kontinuita obrysu, přítomnost defektů v něm, rysy struktury echa. Dolní segment je považován za úplný, pokud je tloušťka jeho stěn větší než 3-4 mm a svalové složky převažují nad pojivovými. Ztenčení oblasti dřívějšího řezu na děloze na 3 mm nebo méně, heterogenní struktura myometria s mnoha zhutněními nebo ostrým lokálním ztenčením, diskontinuita obrysu jsou příznaky nižšího dolního segmentu pouze u 70 % z nich zkoumal; ostatní mají falešně pozitivní i falešně negativní výsledky. Pomocnou metodou je proto ultrazvuk dolního segmentu. Pokud se objeví sebemenší stížnosti nebo změny stavu dolního segmentu (podle výsledků ultrazvuku), je indikována urgentní hospitalizace ve vysoce kvalifikované porodnické nemocnici. Plánovaná hospitalizace na prenatálním oddělení nastává ve 36.–37. týdnu. těhotenství, kde těhotná žena zůstává až do porodu. Po důkladném vyšetření se zvolí způsob a načasování porodu. Donedávna převládalo přesvědčení: „jeden císařský řez, vždy císařský řez“. V současné době se po celém světě nashromáždily značné zkušenosti se zvládáním porodu s jizvou na děloze přirozeným porodním kanálem. Porod porodními cestami je možný za následujících podmínek: nekomplikovaný průběh pooperačního období v minulosti, absence komplikací tohoto těhotenství, dostatečná velikost pánve, připravené porodní cesty, středně velký plod, bez známek narušení jeho životních funkcí. Důležité je, jak dlouho jizva na děloze existuje. Za nejpříznivější dobu pro další těhotenství po předchozí operaci se považuje interval od 2 do 4 let, ve všech ostatních situacích je indikován plánovaný císařský řez, který se provádí ve 38. týdnu těhotenství. Pokud se v těle těhotné ženy objeví sebemenší stížnosti a změny, které lze interpretovat jako známky ruptury dělohy, je indikován nouzový císařský řez. Operaci by měl provádět zkušený lékař, neboť mohou vzniknout obtíže v důsledku srůstů v dutině břišní.Při zjištění odchylek od normálního průběhu porodu přistoupí k chirurgickému porodu. V případě příznivého výsledku porodu přirozenými porodními cestami je nutné provést manuální vyšetření dutiny děložní, aby se vyloučilo poškození jejích stěn. Při zjištění ruptury dělohy je indikován urgentní výkon - odstranění dělohy.Prevence. Aby nedošlo k ruptuře dělohy podél jizvy, měla by prevence začít již při předchozí operaci při obnově celistvosti děložní stěny. K tomuto účelu se neustále zdokonalují metody šití řezu na děloze, používá se biologicky inertní šicí materiál Průběh a vedení porodu. Vaginální porod se provádí v kvalifikovaném porodnickém zařízení. Sleduje se stav matky a plodu a charakter porodu (pomocí kardiotokografie). Sledujte stav dolního segmentu dělohy.

102 Metody resuscitace novorozence. Asfyxie novorozence může nastat v důsledku různých perinatálních komplikací a je charakterizována hypoxémií a hyperkapnií. U mnoha novorozenců jsou pozorovány srdeční a respirační abnormality (zejména srdeční frekvence pod 100 min–1, arteriální hypotenze, hypoventilace nebo apnoe). Skutečná asfyxie novorozenců se však vyskytuje pouze u 1,0–1,5 % porodů. U nedonošených dětí se riziko asfyxie zvyšuje na 9 %, u donošených nepřesahuje 0,5 %. Asfyxie je zodpovědná za 20 % úmrtí novorozenců. I. Účelem KPR je co nejdříve odstranit hypoxémii, hyperkapnii a normalizovat mikrocirkulaci. To pomáhá předcházet hypoxickému poškození mozku a dalších orgánů. Resuscitační opatření se provádějí v následujícím pořadí: 1) pro snížení potřeby kyslíku se dítě rychle otře do sucha a položí na vyhřívaný stůl; 2) obnovit průchodnost dýchacích cest - odsát jejich obsah (hleny, mekonium); 3) poskytovat podporu dýchání; 4) poskytují podporu krevního oběhu.

Etiologie. Příčiny asfyxie u novorozenců mohou zahrnovat účinky léků a drog, trauma, krvácení, malformace, infekce a diagnostické intervence (viz tabulka 32.1). B. Patogeneze asfyxie novorozenců byla experimentálně studována navozením asfyxie u savců (viz obr. 32.1). Při nedostatku kyslíku zpočátku dochází ke krátkodobému zvýšení krevního tlaku a dušnosti. Pokud se hypoxie zvýší, rozvine se primární apnoe s jediným agonálním dechem. Pokud pak nedojde k doplnění nedostatku kyslíku, rozvine se sekundární apnoe. Další pokles srdeční frekvence s poklesem krevního tlaku je doprovázen hypoxickým poškozením mozku a dalších orgánů. Pokud se v této fázi nezahájí resuscitační opatření, dítě zemře. Snížený průtok krve mozkem a hypoxémie vedou k mozkovému edému a hypoxické encefalopatii. Může se vyvinout hemoragická infiltrace ischemické mozkové tkáně. III. KPR. Tato část shrnuje pokyny pro neonatální KPR vyvinuté American Heart Association a American Academy of Pediatrics. A. Základní principy 1. Příprava. Důležité je předběžné zhodnocení klinické situace a předběžná příprava zdravotnického personálu. 2. V porodnici by měl být vždy neonatolog, který má dovednosti KPR pro novorozence. 3. Vždy by mělo být připraveno vybavení a léky nezbytné pro resuscitaci (viz tabulka 32.2). 4. Resuscitační opatření se provádějí v přesně stanoveném pořadí. A. Zajištění průchodnosti dýchacích cest. Dítě je uloženo tak, aby usnadnilo pohyb vzduchu při dýchání.Odsává se obsah nosohltanu a orofaryngu. V některých případech může být vyžadována intubace a debridement trachey. b. Dýchání je stimulováno pomocí hmatové stimulace. Při absenci dýchání je zahájena mechanická ventilace dýchacím vakem přes masku nebo endotracheální trubici. PROTI. Nepřímá srdeční masáž slouží k udržení krevního oběhu. Je zahájena infuzní terapie. B. Před zahájením KPR se dítě položí na vyhřívaný stůl a otře do sucha. 1. Stav dítěte je hodnocen během prvních sekund jeho života. Při určování indikací pro KPR se primárně bere v úvahu dechová frekvence, srdeční frekvence a barva kůže. Pokud je pomocí těchto parametrů diagnostikována asfyxie během první minuty života dítěte, je okamžitě zahájena KPR, než se zhodnotí stav dítěte na stupnici Apgar (viz Tabulka 32. 3). Pokud je Apgar skóre dítěte po 5 minutách pod 7 minut, hodnocení se opakuje každých 5 minut po dobu 20 minut nebo dokud Apgar skóre dítěte není 7 nebo vyšší. Hodnocení stavu dítěte pomocí Apgarové škály v 5. a 10. minutě života pomáhá posoudit riziko akutního víceorgánového selhání. 2. První aktivity by neměly trvat déle než několik sekund. A. Dítě se položí na vyhřívaný stůl a vytře se do sucha předehřátými plenkami. Nedoporučuje se ukládat dítě do Trendelenburgovy polohy. b. Dítě je umístěno na zádech nebo na boku. Hlava je mírně odhozena dozadu. Odsává se obsah nosohltanu a orofaryngu. Aby se obsah horních cest dýchacích nedostal do dolních cest dýchacích, nejprve vyčistěte ústa gumovou kuličkou. Pro usnadnění pohybu vzduchu dýchacími cestami položte dítěti pod ramena několikrát složený ručník. PROTI. Pokud je v orofaryngu velké množství obsahu, je hlava dítěte otočena na jednu stranu, aby nedošlo k aspiraci. d. Tření těla a dezinfekce dýchacích cest reflexně stimuluje dýchání. Pokud po těchto manipulacích dítě nezačne dýchat, lehce mu poplácejte nohy a otřete si záda teplým ručníkem. Jiné metody stimulace dýchání by se neměly používat kvůli riziku komplikací. Pokud se dýchání nedostaví do 10-15 sekund, je zahájena mechanická ventilace. B. Další fáze KPR 1. Zhodnoťte dechovou frekvenci, srdeční frekvenci a barvu kůže. Provádí se neustálé zaznamenávání srdeční frekvence a srdečního rytmu. 2. Při narušení frekvence a rytmu dýchání je zahájena mechanická ventilace 100% kyslíkem pomocí dýchacího vaku a masky. Během normální exkurze hrudníku se hodnotí srdeční frekvence. 3. Pokud je srdeční frekvence dítěte vyšší než 100 min–1, vyhodnoťte barvu pokožky. Pokud je tepová frekvence nižší než 100 min–1, je zahájena mechanická ventilace. 4. Centrální cyanóza s tepovou frekvencí nad 100 min–1 je indikací pro zvýšení obsahu kyslíku (více než 80 %) ve vdechované směsi. 5. Při poklesu dechové frekvence dochází k jednotlivým agonálním nádechům a úplné absenci dýchání nebo při poklesu srdeční frekvence pod 100 min–1 je zahájena mechanická ventilace. Použitím inhalace kyslíku a naděje na stimulaci spontánního dýchání může dojít ke ztrátě času pro účinnou resuscitaci (viz obr. 32.2), což povede k hypoxickému poškození mozku a dalších orgánů. D. Větrání dýchacím vakem přes masku. Porodní sál by měl mít veškeré vybavení pro novorozeneckou KPR (viz tabulka 32.2). Dýchací vak s maskou odpovídající velikosti připojený ke zdroji kyslíku by měl být vždy k dispozici a v dobrém stavu. Při poklesu dechové frekvence dochází k ojedinělým agonálním nádechům, dochází k úplné absenci dýchání nebo při tepové frekvenci pod 100 min–1 je zahájena mechanická ventilace pomocí dýchacího vaku a masky. Před zahájením ventilace je hlava dítěte mírně zakloněna dozadu. Maska by měla dítěti zakrývat nos a ústa. Několikanásobným stisknutím dýchacího vaku zkontrolujte těsnost masky. Účinnost ventilace se hodnotí exkurzí hrudníku. Pokud je rozsah pohybu hrudníku nedostatečný, je nutné: 1) změnit polohu masky; 2) změnit polohu hlavy dítěte; 3) zkontrolovat průchodnost dýchacích cest, v případě potřeby provést jejich sanitaci; 4) ujistěte se, že ústa dítěte jsou mírně otevřená; 5) zvýšit inspirační tlak. Pokud není pozorována exkurze hrudníku, je indikována okamžitá tracheální intubace. Tepová frekvence se zjišťuje po ventilaci 100% kyslíkem po dobu 15-30s. Srdeční frekvence se zaznamenává po dobu 6 s a výsledné číslo se vynásobí 10. Pokud je srdeční frekvence vyšší než 100 min–1, provedou se měření popsaná v tabulce. 32.4. D. Nepřímá srdeční masáž začíná, když po 15-30 hodině s mechanickou ventilací se 100% kyslíkem zůstane srdeční frekvence pod 60 min-1 nebo trvale zůstane v rozmezí 60-80 min-1. Srdeční masáž se provádí současně s mechanickou ventilací 100% kyslíkem. Dítě se položí na vyhřívaný stůl na tvrdou podložku a provede se masáž tlakem na hrudní kost s frekvencí alespoň 90 min–1, posunutím do hloubky 1-2 cm. jedním z resuscitátorů, dále se pokračuje s frekvencí 30 min–1. Poměr frekvence tlaku a foukání by měl být 3:1. Resuscitátor provádějící srdeční masáž by měl nahlas počítat tlaky, aby resuscitátor provádějící mechanickou ventilaci věděl, v jakých okamžicích se nadechnout. Doporučuje se následující rytmus: „a - jedna, a - dva, a - tři a - nádech...“. Pokud po 30 s překročí srdeční frekvenci 80 min-1, nepřímá srdeční masáž se zastaví a pokračuje se pouze v mechanické ventilaci, pokud je srdeční frekvence pod 80 min-1, pokračuje se v obou. Na Obr. Obrázek 32.3 ukazuje různé metody stlačování hrudníku. E. Tracheální intubace 1. Indikace. Tracheální intubace může být nutná, pokud je mechanická ventilace s dýchacím vakem neúčinná (žádné zvýšení srdeční frekvence nebo nedostatečná exkurze hrudníku), pokud je nutný tracheální debridement, komprese hrudníku, obstrukce dýchacích cest zvětšeným jazykem (například s Beckwith-Wiedemannovým syndromem ), stejně jako s Bochdalkovou kýlou. 2. Příprava a. Velikost endotracheální trubice se volí podle gestačního věku nebo hmotnosti dítěte (viz tabulka 32.5). Trubka se odřízne na 13 cm a nasadí se na ni adaptér. Pro usnadnění intubace se používá vedení endotracheální trubice. b. Dítě je položeno na záda na vyhřívaný stůl, hlavu má mírně zakloněnou dozadu. PROTI. Laryngoskop se drží levou rukou a hlava se drží pravou. Čepel laryngoskopu je protažena za kořen jazyka a umístěna pod epiglottis a pohybuje se s ní směrem nahoru, aby byla glottis viditelná. d. Endotracheální trubice je posunuta podél lopatky a vložena mezi hlasivky. Hloubka zavedení hadičky (od jejího distálního konce ke rtům dítěte) se vypočítá následovně: k hmotnosti dítěte v kilogramech přičtěte 6. Výsledek je vyjádřen v centimetrech. d. Proximální konec zavedené trubice je držen a laryngoskop a vodicí drát jsou odstraněny. e. K endotracheální trubici se připojí dýchací vak a zahájí se mechanická ventilace. a. Ujistěte se, že dýchání probíhá dobře a že exkurze hrudníku je dostatečná. h. Trubka je zajištěna lepicí páskou. A. Poloha trubice se kontroluje pomocí radiografie. G. Medikamentózní léčba zahrnuje krevní náhražky a inotropy. Zlepšují srdeční činnost a prokrvení tkání, obnovují acidobazickou rovnováhu. Medikamentózní léčba je předepsána v případech, kdy do 30 s není pozorován účinek umělé ventilace se 100% kyslíkem a komprese hrudníku (nedochází k tepům nebo srdeční frekvence zůstává pod 80 min–1). 1. Je pohodlnější podávat léky do pupeční žíly, protože je snazší do ní zavést katetr. Epinefrin může být podáván endotracheální trubicí. Zvláštní pozornost je zvláště u předčasně narozených dětí věnována rychlosti aplikace léku, protože náhlé změny krevního tlaku a osmolality krve u nich mohou způsobit cévní mozkovou příhodu. V tabulce 32.6 uvádí charakteristiky jednotlivých léků používaných pro KPR u novorozenců. 2. Primární opatření jsou zaměřena na zlepšení funkce myokardu, prokrvení tkání a odstranění acidózy. Pokud po 30 sekundách stlačování hrudníku a mechanické ventilaci 100% kyslíkem zůstává tepová frekvence pod 80 min–1, je předepsán adrenalin, 0,1-0,3 ml roztoku 1:10 000. V případě potřeby se podání opakuje každé 3- 5 minut. V některých případech je určená dávka adrenalinu podávána endotracheálně. Vzhledem k tomu, že absorpce léku ze sliznice průdušnice a průdušek probíhá nerovnoměrně, je co nejdříve instalován žilní katétr (zejména pokud jsou resuscitační opatření neúčinná). Atropin a doplňky vápníku jsou v této fázi novorozenecké resuscitace kontraindikovány. 3. Zavedení krevních náhrad pomáhá eliminovat hypovolémii a zlepšuje dodávku kyslíku do tkání. Akutní ztráta krve se může vyvinout v důsledku feto-materské transfuze před narozením. Hypovolemie by měla být podezřelá v případech, kdy jsou resuscitační opatření neúčinná nebo je pozorována arteriální hypotenze. Obvykle se používá fyziologický roztok, Ringerův roztok s laktátem, 5% roztok albuminu nebo jiná krevní náhrada. Podávejte 10 ml/kg IV během 5-10 minut. 4. Poruchy acidobazické rovnováhy. Metabolická acidóza by měla být podezřelá, pokud jsou KPR, epinefrin a krevní produkty neúčinné. Při podezření na metabolickou acidózu se podává hydrogenuhličitan sodný (viz tabulka 32.6). Tento lék se používá pouze při absenci respirační acidózy. Při nedostatečné ventilaci plic není oxid uhličitý zcela odstraněn a vzniká smíšená acidóza. Přidání hydrogenuhličitanu sodného v této situaci může zvýšit smíšenou acidózu v žilní krvi a zhoršit pokles pH tkání.

PLOD JAKO PŘEDMĚT ZROZENÍ

Spolu s rozměry pánevních rovin je pro správné pochopení mechanismu porodu a proporcionality pánve a plodu nutné znát rozměry hlavičky a trupu donošeného plodu a také topografické rysy hlavy plodu. Při vaginálním vyšetření během porodu se lékař musí zaměřit na určité identifikační body (sutury a fontanely).

Lebka plodu se skládá ze dvou předních, dvou parietálních, dvou spánkových kostí, týlní, sfenoidní a etmoidní kosti.

V porodnické praxi jsou důležité následující stehy:

Sagitální (sagitální); spojuje pravou a levou temenní kost, vpředu přechází ve velkou (přední) fontanelu, vzadu v malou (zadní);

Čelní sutura; spojuje čelní kosti (u plodu a novorozence nejsou čelní kosti ještě srostlé);

Koronální sutura; spojuje čelní kosti s temenními kostmi, umístěnými kolmo na sagitální a čelní stehy;

Okcipitální (lambdoideální) steh; spojuje týlní kost s temenními kostmi.

Na křižovatce stehů jsou fontanely, z nichž velká a malá mají praktický význam.

Velká (přední) fontanela nachází se na přechodu sagitálních, frontálních a koronálních stehů. Fontanela má tvar kosočtverce.

Malý (zadní) fontanel představuje malou prohlubeň na přechodu sagitálních a okcipitálních stehů. Fontanel má trojúhelníkový tvar. Na rozdíl od velké fontanely je malá fontanela pokryta vazivovou ploténkou, u zralého plodu je již vyplněna kostí.

Z porodnického hlediska je velmi důležité při palpaci rozlišovat mezi velkou (přední) a malou (zadní) fontanelou. Ve velkém fontanelu se setkávají čtyři stehy, v malém fontanelu jsou stehy tři a sagitální steh končí v nejmenší fontanelu.

Díky stehům a fontanelám se mohou lebeční kosti plodu vzájemně posouvat a překrývat. Při různých prostorových obtížích pro pohyb v pánvi hraje důležitou roli plasticita hlavičky plodu.

Největší význam v porodnické praxi mají rozměry hlavičky plodu: každá varianta prezentace a momentu mechanismu porodu odpovídá určité velikosti hlavičky plodu, se kterou prochází porodními cestami (obr. 5.5).

Rýže. 5.5. Lebka novorozence.1 - lambdoideální sutura; 2 - koronální sutura; 3 - sagitální sutura; 4 - větší fontanel; 5 - malý fontanel; 6 - rovná velikost; 7 - velká šikmá velikost; 8 - malá šikmá velikost; 9 - vertikální velikost; 10 - velká příčná velikost; 11 - malý příčný rozměr

Malá šikmá velikost- od subokcipitální jamky k přednímu rohu velké fontanely; 9,5 cm Obvod hlavy odpovídající této velikosti je nejmenší a je 32 cm.

Středně šikmá velikost- od subokcipitální jamky k temeni čela; rovných 10,5 cm.Obvod hlavy dle této velikosti je 33 cm.

Velká šikmá velikost- od brady k nejvzdálenějšímu bodu zadní části hlavy; 13,5 cm. Obvod hlavy podél velkého šikmého rozměru -

největší ze všech kruhů a je 40 cm.

Rovná velikost- od hřbetu nosu k týlnímu výběžku; 12 cm, obvod hlavy v rovné velikosti je 34 cm.

Vertikální velikost- od vrcholu koruny (koruny) k hyoidní kosti; 9,5 cm, obvod odpovídající této velikosti je 32 cm.

Velká velikost kříže- největší vzdálenost mezi parietálními tuberkulami je 9,5 cm.

Malý křížový rozměr- vzdálenost mezi nejvzdálenějšími body koronálního stehu je 8 cm.

V porodnictví je také běžné konvenční rozdělení hlavičky na velký a malý segment.

Velký segment Hlavička plodu se nazývá jeho největší obvod, se kterým prochází rovinou pánve. Podle typu cefalické prezentace plodu je různý největší obvod hlavičky, kterým plod prochází rovinami malé pánve. Při okcipitální prezentaci (ohnutá poloha hlavy) je její velký segment kruh v rovině malé šikmé velikosti; s přední cefalickou prezentací (střední prodloužení hlavy) - kruh v rovině rovné velikosti; s čelní prezentací (výrazné prodloužení hlavy) - v rovině velké šikmé velikosti; s obličejovou prezentací (maximální prodloužení hlavy) - v rovině vertikálního rozměru.

Malý segment hlava je jakýkoli průměr, který je menší než velký.

Na těle plodu se rozlišují následující rozměry:

- příčný rozměr věšáku; rovná 12 cm, obvod 35 cm;

- příčná velikost hýždí; rovna 9-9,5 cm, obvod 27-28 cm.

Velký význam pro praktické porodnictví má přesná znalost polohy plodu, polohy plodu v děloze, jeho polohy, typu a prezentace.

Kloubení plodu (habitus) - vztah jeho končetin a hlavy k tělu. Při normální artikulaci je trup prohnutý, hlava nakloněna k hrudníku, nohy pokrčené v kyčelních a kolenních kloubech a přitisknuté k břichu, paže zkřížené na hrudi. Plod má tvar vejčitého vajíčka, jehož délka při donošeném těhotenství je v průměru 25-26 cm.Široká část vejcovodu (pánevní konec plodu) se nachází ve fundu dělohy, úzká část (occiput) směřuje ke vchodu do pánve. Pohyby plodu vedou ke krátkodobé změně postavení končetin, ale nenarušují typické postavení končetin. K porušení typické artikulace (extenze hlavy) dochází v 1.-2 % porod a komplikuje jeho průběh.

Poloha plodu (situs) - poměr podélné osy plodu k podélné ose (délce) dělohy.

Rozlišují se následující polohy plodu:

Podélný ( situs longitudinis; rýže. 5.6) - podélná osa plodu (čára probíhající od zadní části hlavy k hýždím) a podélná osa dělohy se shodují;

Příčné ( situs transversus; rýže. 5.7, a) - podélná osa plodu protíná podélnou osu dělohy pod úhlem blízkým přímce;

Šikmé ( situs obliquus) (obr. 5.7, b) - podélná osa plodu svírá s podélnou osou dělohy ostrý úhel.

Rýže. 5.6. Podélná poloha plodu A - podélná hlavička; B - podélná pánevní

Rýže. 5.7. Poloha plodu. Příčná a šikmá poloha plodu A - příčná poloha plodu, druhá poloha, pohled zepředu; B - šikmá poloha plodu, první poloha, pohled zezadu

Rozdíl mezi šikmou polohou a příčnou polohou je umístění jedné z velkých částí plodu (pánev nebo hlavička) vzhledem k hřebínkům kyčelních kostí. Při šikmé poloze plodu se jedna z jeho velkých částí nachází pod hřebenem kyčelního kloubu.

Normální podélná poloha plodu je pozorována na 99,5 % všech rodů. Za patologické jsou považovány polohy příčné a šikmé, vyskytují se u 0,5 % porodů.

Poloha plodu (pozici) - poměr zadní části plodu k pravé nebo levé straně dělohy. Jsou zde první a druhé pozice. Na první pozici zadní strana plodu směřuje k levé straně dělohy, s druhý- doprava (obr. 5.8). První poloha je častější než druhá, což se vysvětluje rotací dělohy levou stranou dopředu. Hřbet plodu není otočen pouze vpravo nebo vlevo, ale také mírně vpředu nebo vzadu, podle toho, jaký typ polohy se rozlišuje.

Rýže. 5.8. Poloha plodu. A - první poloha, čelní pohled; B - první poloha, pohled zezadu

Typ pozice (visus) - vztah zadní části plodu k přední nebo zadní stěně dělohy. Pokud záda směřují dopředu, říkají o přední pozice, pokud zpět - o zpětný pohled(viz obr. 5.8) .

Fetální prezentace (preesentatio) - poměr velké části plodu (hlavičky nebo zadečku) ke vchodu do pánve. Pokud je hlava plodu umístěna nad vchodem do pánve matky - cefalická prezentace (viz obr. 5.6, a), pokud koncem pánevním, tak prezentace závěru (viz obr. 5.6, b).

V příčných a šikmých polohách plodu polohu neurčují záda, ale hlavička: hlavička vlevo je první poloha, vpravo druhá poloha.

Prezentační část(pars praevia) je nejnižší část plodu, která prochází porodními cestami jako první.

Prezentace hlavy může být okcipitální, přední cefalická, frontální nebo obličejová. Typické je týlní postavení (typ flexe). V anterocefalické, frontální a obličejové prezentaci je hlava v různém stupni extenze.

Obsah tématu „Plod jako objekt porodu.“:

Plod v určitých obdobích vývoje. Dva (II) měsíce starý plod. Úroveň vývoje dvou (II) měsíců starého plodu.
Úroveň vývoje plodu starého tři až šest měsíců. Známky tří až šestiměsíčního plodu.
Vývojová úroveň sedmi až osmiměsíčního plodu. Zralost novorozence. Známky zralosti novorozence.
Plod jako objekt zrození. Fetální lebka. Šití lebky plodu. Fontana fetální lebky.

Rozměry hlavičky plodu. Malá šikmá velikost. Středně šikmá velikost. Rovná velikost. Velká šikmá velikost. Vertikální velikost.

Neméně důležité než stehy a fontanely jsou rozměry hlavičky zralého a donošeného plodu – každý moment porodního mechanismu odpovídá určité velikosti hlavičky plodu, při které prochází porodními cestami.

1. Malá šikmá velikost jde od subokcipitální jamky (tato jamka se nachází pod týlním výběžkem) k přednímu úhlu velké fontanely a rovná se 9,5 cm. Obvod hlavy odpovídající této velikosti je nejmenší ze všech obvodů hlavy - 32 cm.

2. Středně šikmá velikost- od subokcipitální jamky k přední hranici temene - rovná se 10,5 cm. obvod hlavy podle této velikosti 33 cm.

3. Rovná velikost- od hřbetu nosu (glabella) k týlnímu výběžku - rovné 12 cm, obvod hlavy v rovné velikosti 34 cm.

4. Velká šikmá velikost- od brady k nejvíce vyčnívající části hlavy vzadu na hlavě - 13-13,5 cm, obvod hlavy je velký šikmý 38-42 cm.

5. Vertikální velikost- od vrcholu koruny (koruny) po hyoidní kost - rovná 9,5 cm. Kruh odpovídající této velikosti je 32 cm.

6. Velká velikost kříže- největší vzdálenost mezi parietálními tuberkulami je rovna 9,25 cm.

7. Malý křížový rozměr- vzdálenost mezi nejvzdálenějšími body koronálního švu je rovna 8 cm.

Obvykle se po narození dítěte spolu s velikostí hlavy měří i velikost ramenního pletence. V průměru se velikost ramen (průměr ramenního pletence) rovná 12 cm, a jejich obvod je 35 cm.

Rýže. Novorozená lebka.
a - boční pohled: 1 - rovná velikost, 2 - velká šikmá velikost,
3 - malá šikmá velikost, 4 - vertikální velikost;
b - pohled shora: 1 - velký příčný rozměr, 2 - malý příčný rozměr,
3 - zadní (malý) fontanel,
4 - přední (velký) fontanel, 5 - lambdoideální steh,
6 - koronální sutura, 7 - sagitální sutura.

Segmenty hlavy

V porodnictví je zvykem rozlišovat segmenty hlavy – velké a malé

Větší segment hlavy se nazývá největší obvod, z něhož během porodu prochází různými rovinami malé pánve Samotný pojem „velký segment“ je podmíněný a relativní.Jeho konvence je dána tím, že největší obvod hlavy, přesně řečeno , není segment, ale obvod roviny, která konvenčně řeže hlavu na dva segmenty (velký a malý). Relativita konceptu spočívá v tom, že v závislosti na prezentaci plodu je různý největší obvod hlavičky procházející rovinami malé pánve. Když je tedy hlava v ohnuté poloze (okcipitální prezentace), její velký segment je kruh procházející v rovině malé šikmé velikosti. Při mírné extenzi (přední cefalická prezentace) prochází obvod hlavy v rovině přímé dimenze, při maximální extenzi (obličejová prezentace) - v rovině vertikální dimenze.

Lebka plodu se skládá ze dvou předních, dvou parietálních, dvou spánkových kostí, týlní, sfenoidní a etmoidní kosti.

V porodnické praxi jsou důležité následující stehy:

sagitální (sagitální); spojuje pravou a levou temenní kost, vpředu přechází ve velkou (přední) fontanelu, vzadu v malou (zadní);

čelní steh; spojuje čelní kosti (u plodu a novorozence nejsou čelní kosti ještě srostlé);

koronální sutura; spojuje čelní kosti s temenními kostmi, umístěnými kolmo na sagitální a čelní stehy;

okcipitální (lambdoideální) sutura; spojuje týlní kost s temenními kostmi.

Na křižovatce stehů jsou fontanely, z nichž velká a malá mají praktický význam.

Velká (přední) fontanela nachází se na přechodu sagitálních, frontálních a koronálních stehů. Fontanel má tvar kosočtverce. Malý (zadní) fontanel představuje malou prohlubeň na přechodu sagitálního a okcipitálního stehu. Fontanela má trojúhelníkový tvar. Na rozdíl od velké fontanely je malá fontanela pokryta vazivovou destičkou, u zralého plodu je již vyplněna kostí.

Rozměry hlavičky plodu mají v porodnické praxi největší význam: každá varianta prezentace a momentu mechanismu porodu odpovídá určité velikosti hlavičky plodu, se kterou prochází porodními cestami.

Malá šikmá velikost - od subokcipitální fossa k přednímu rohu velkého fontanelu; 9,5 cm Obvod hlavy odpovídající této velikosti je nejmenší a je 32 cm.

Průměrná šikmá velikost - od subokcipitální jamky k temeni čela; rovných 10,5 cm.Obvod hlavy dle této velikosti je 33 cm.

Velká šikmá velikost - od brady k nejvzdálenějšímu bodu zadní části hlavy; rovna 13,5 cm.Obvod hlavy podél velkého šikmého rozměru je největší ze všech kruhů a je 40 cm.

Rovná velikost - od hřbetu nosu k týlnímu výběžku; 12 cm, obvod hlavy v rovné velikosti je 34 cm.

Vertikální velikost - od vrcholu koruny (koruny) po hyoidní kost; 9,5 cm, obvod odpovídající této velikosti je 32 cm.

Velká příčná velikost - největší vzdálenost mezi parietálními tuberkulami - 9,5 cm.

Malá příčná velikost - vzdálenost mezi nejvzdálenějšími body koronálního švu - 8 cm.

V porodnictví je také běžné konvenční rozdělení hlavičky na velký a malý segment.

Velký segment hlavy plodu nazývá se její největší obvod, kterým prochází rovinami malé pánve. Podle typu cefalické prezentace plodu je různý největší obvod hlavičky, kterým plod prochází rovinami malé pánve. Při okcipitální prezentaci (ohnutá poloha hlavy) je její velký segment kruh v rovině malé šikmé velikosti; s přední cefalickou prezentací (střední prodloužení hlavy) - obvod v rovině přímé velikosti; s čelní prezentací (výrazné prodloužení hlavy) - v rovině velké šikmé velikosti; s obličejovou prezentací (maximální prodloužení hlavy) - v rovině vertikálního rozměru.

Malý segment hlavy Označuje se jakýkoli průměr, který je menší než ten větší.

Na těle plodu se rozlišují následující rozměry:

příčný rozměr věšáku; rovná 12 cm, obvod 35 cm;

příčná velikost hýždí; rovna 9-9,5 cm, 27-28 cm v obvodu.