Poruchy emočního přizpůsobení podle MKN. Kazuistika F43.22 Smíšená úzkostná a depresivní reakce v důsledku poruchy adaptace

/F40 - F48/ Neurotické, příbuzné se stresem a somatoformními poruchamiÚvod Neurotické poruchy, poruchy související se stresem a somatoformní poruchy jsou seskupeny kvůli jejich historickému spojení s konceptem neurózy a spojení hlavní (i když ne dobře zavedené) části těchto poruch s psychologickými příčinami. Jak je uvedeno v obecném úvodu k MKN-10, koncept neurózy nebyl zachován jako základní princip, ale za účelem usnadnění identifikace těch poruch, které někteří specialisté mohou stále považovat za neurotické ve svém vlastním chápání tohoto termínu (viz pozn. o neurózách obecný úvod). Často jsou pozorovány kombinace příznaků (nejčastější je koexistence deprese a úzkosti), zejména v případech méně závažných poruch, se kterými se běžně setkáváme v primární péči. Ačkoli bychom se měli snažit identifikovat vedoucí syndrom, pro ty případy kombinace deprese a úzkosti, kdy by bylo umělé trvat na takovém řešení, je poskytnuta smíšená kategorie deprese a úzkosti (F41.2).

/F40/ Fobické úzkostné poruchy

Skupina poruch, u kterých je úzkost způsobena výhradně nebo převážně určitými situacemi nebo předměty (vnějšími vůči subjektu), které nejsou aktuálně nebezpečné. Výsledkem je, že se těmto situacím obvykle vyhýbají nebo je prožívají s pocitem strachu. Fobická úzkost se subjektivně, fyziologicky a behaviorálně neliší od jiných typů úzkosti a může mít různou intenzitu od mírného nepohodlí až po teror. Obavy pacienta se mohou soustředit na jednotlivé symptomy, jako je bušení srdce nebo pocit točení hlavy, a často se kombinují se sekundárními obavami ze smrti, ztráty sebekontroly nebo šílenství. Úzkost nesnižuje vědomí, že ostatní lidé nepovažují situaci za nebezpečnou nebo ohrožující. Pouhá představa, že jste ve fobické situaci, obvykle předem spouští anticipační úzkost. Přijetí kritéria, že fobický objekt nebo situace je externí vůči subjektu, znamená, že mnoho obav z přítomnosti nějaké nemoci (nosofobie) nebo deformity (dysmorfofobie) je nyní klasifikováno pod F45.2 (hypochondriální porucha). Pokud však strach z nemoci vzniká a opakuje se především z důvodu možného kontaktu s infekcí nebo kontaminací, nebo jde jednoduše o strach z lékařských zákroků (injekce, operace atd.), nebo z léčebných ústavů (zubní ordinace, nemocnice atd.), v V tomto případě by byla vhodná kategorie F40.- (obvykle F40.2, specifické (izolované) fobie). Fobická úzkost často koexistuje s depresí. Preexistující fobická úzkost se téměř vždy zvyšuje během přechodné depresivní epizody. Některé depresivní epizody jsou doprovázeny přechodnou fobickou úzkostí a nízká nálada často doprovází některé fobie, zejména agorafobii. Zda by měly být stanoveny dvě diagnózy (fobická úzkost a depresivní epizoda) nebo pouze jedna, závisí na tom, zda se jedna porucha jasně vyvinula před druhou a zda jedna porucha v době diagnózy jednoznačně převládá. Pokud byla kritéria pro depresivní poruchu splněna dříve, než se poprvé objevily fobické symptomy, pak by měla být první porucha diagnostikována jako základní porucha (viz poznámka v obecném úvodu). Většina fobických poruch, kromě sociálních fobií, je častější u žen. V této klasifikaci záchvat paniky (F41. 0), vyskytující se v ustálené fobické situaci, se má za to, že odráží závažnost fobie, která by měla být nejprve kódována jako základní porucha. Panická porucha jako taková by měla být diagnostikována pouze při absenci jakýchkoli fobií uvedených pod F40.-.

/F40.0/ agorafobie

Termín agorafobie je zde používán v širším smyslu, než když byl původně zaveden nebo než se v některých zemích stále používá. Nyní zahrnuje obavy nejen z otevřených prostranství, ale také ze situací jim blízkých, jako je přítomnost davu a nemožnost okamžitě se vrátit na bezpečné místo (obvykle domů). Pojem tedy zahrnuje celý soubor vzájemně souvisejících a obvykle se překrývajících fobií, které zahrnují strach z opuštění domu: vstup do obchodů, davů nebo na veřejná místa nebo cestování o samotě ve vlacích, autobusech nebo letadlech. Ačkoli se intenzita úzkosti a závažnost vyhýbavého chování může lišit, jedná se o nejvíce maladaptivní z fobických poruch a někteří pacienti se stávají zcela upoutáni na domácnost. Mnoho pacientů je zděšeno při pomyšlení, že spadnou a zůstanou na veřejnosti bezmocní. Nedostatek okamžitého přístupu a výstupu je jedním z klíčových rysů mnoha agorafobických situací. Většina pacientů jsou ženy a počátek poruchy se obvykle objevuje v rané dospělosti. Mohou být přítomny i depresivní a obsedantní symptomy a sociální fobie, které však v klinickém obrazu nedominují. Při absenci účinné léčby se agorafobie často stává chronickou, i když obvykle postupuje ve vlnách. Diagnostické pokyny: Aby bylo možné stanovit definitivní diagnózu, musí být splněna všechna následující kritéria: a) psychologické nebo autonomní symptomy musí být primárním vyjádřením úzkosti a nikoli sekundární k jiným symptomům, jako jsou bludy nebo vtíravé myšlenky; b) úzkost by měla být omezena pouze (nebo převážně) alespoň na dvě z následujících situací: davy lidí, veřejná místa, pohyb mimo domov a cestování o samotě; c) hlavním rysem je nebo bylo vyhýbání se fobickým situacím. Je třeba poznamenat: Diagnóza agorafobie zahrnuje chování spojené s vyjmenovanými fobiemi v určitých situacích, zaměřené na překonání strachu a/nebo vyhnutí se fobickým situacím, vedoucí k narušení obvyklého životního vzorce a různému stupni sociální nepřizpůsobivosti (až k úplnému odmítnutí jakékoli aktivity venku domov). Diferenciální diagnostika: Je třeba mít na paměti, že někteří pacienti s agorafobií pociťují pouze mírnou úzkost, protože se jim vždy podaří vyhnout se fobickým situacím. Přítomnost dalších symptomů, jako je deprese, depersonalizace, obsedantní symptomy a sociální fobie, není v rozporu s diagnózou za předpokladu, že nedominují klinickému obrazu. Pokud však byl pacient již jasně v depresi, když se poprvé objevily fobické symptomy, vhodnější primární diagnózou může být depresivní epizoda; toto je častější v případech s pozdním nástupem poruchy. Přítomnost nebo nepřítomnost panické poruchy (F41.0) ve většině případů expozice agorafobickým situacím by měla být vyjádřena pomocí pátého znaku: F40.00 bez panické poruchy; F40.01 s panickou poruchou. Zahrnuje: - agorafobii bez anamnézy panické poruchy; - panická porucha s agorafobií.

F40.00 Agorafobie bez panické poruchy

Zahrnuje: - agorafobii bez anamnézy panické poruchy.

F40.01 Agorafobie s panickou poruchou

Zahrnuje: - panickou poruchu s agorafobií. F40.1 Sociální fobie Sociální fobie často začínají v dospívání a soustřeďují se kolem strachu ze zažívání pozornosti ostatních v relativně malých skupinách lidí (na rozdíl od davů), což vede k vyhýbání se sociálním situacím. Na rozdíl od většiny ostatních fobií jsou sociální fobie stejně časté u mužů i žen. Mohou být izolované (například omezeny pouze na strach z jídla na veřejnosti, mluvení na veřejnosti nebo setkání s opačným pohlavím) nebo rozptýlené, včetně téměř všech sociálních situací mimo rodinný kruh. Strach ze zvracení ve společnosti může být důležitý. V některých kulturách může být přímá konfrontace tváří v tvář obzvláště děsivá. Sociální fobie jsou obvykle kombinovány s nízkým sebevědomím a strachem z kritiky. Mohou se projevovat stížnostmi na zčervenání obličeje, třes rukou, nevolnost nebo nutkání na močení, přičemž pacient je někdy přesvědčen, že jedním z těchto sekundárních projevů jeho úzkosti je základní problém; příznaky mohou přejít v záchvaty paniky. Významné je často vyhýbání se těmto situacím, které v extrémních případech může vést až k téměř úplné sociální izolaci. Diagnostické pokyny: Aby bylo možné stanovit definitivní diagnózu, musí být splněna všechna následující kritéria: a) psychologické, behaviorální nebo autonomní symptomy musí být primárně projevem úzkosti a nikoli sekundární k jiným symptomům, jako jsou bludy nebo vtíravé myšlenky; b) úzkost by měla být omezena pouze nebo převážně na určité sociální situace; c) výrazným rysem by mělo být vyhýbání se fobickým situacím. Diferenciální diagnóza: Agorafobie a depresivní poruchy jsou běžné a mohou přispívat k pacientovu bezdomovectví. Pokud je rozlišení sociální fobie a agorafobie obtížné, měla by být agorafobie nejprve kódována jako základní porucha; Deprese by neměla být diagnostikována, pokud není přítomen úplný depresivní syndrom. Zahrnuje: - antropofobii; - sociální neuróza.

F40.2 Specifické (izolované) fobie

Jedná se o fobie, které se omezují na přesně definované situace, jako je pobyt v blízkosti určitých zvířat, výšky, bouřky, tma, létání v letadlech, uzavřených prostorách, močení nebo defekace na veřejných toaletách, konzumace určitých potravin, návštěva zubaře, zrak krve nebo poškození a strach z vystavení určitým nemocem. I když je spouštěcí situace izolovaná, dostat se do ní může vyvolat paniku jako u agorafobie nebo sociální fobie. Specifické fobie obvykle začínají v dětství nebo mladé dospělosti a pokud se neléčí, mohou přetrvávat desítky let. Závažnost poruchy vyplývající ze sníženého výkonu závisí na tom, jak snadno se subjekt může vyhnout fobické situaci. Strach z fobických předmětů nevykazuje tendenci ke kolísání intenzity, na rozdíl od agorafobie. Běžnými cíli fobií z nemocí jsou nemoc z ozáření, sexuálně přenosné infekce a v poslední době AIDS. Diagnostické pokyny: Pro definitivní diagnózu musí být splněna všechna následující kritéria: a) psychologické nebo autonomní symptomy musí být primárním projevem úzkosti a nikoli sekundární k jiným symptomům, jako jsou bludy nebo vtíravé myšlenky; b) úzkost musí být omezena na konkrétní fobický objekt nebo situaci; c) fobickým situacím se vyhýbejte, kdykoli je to možné. Diferenciální diagnostika: Obvykle se zjistí, že na rozdíl od agorafobie a sociální fobie neexistují žádné další psychopatologické příznaky. Fobie z pohledu na krev a poškození se od ostatních liší tím, že vedou spíše k bradykardii a někdy k synkopě než k tachykardii. Obavy z určitých nemocí, jako je rakovina, srdeční onemocnění nebo pohlavně přenosné nemoci, by měly být klasifikovány jako hypochondrická porucha (F45.2), pokud se netýkají konkrétních situací, ve kterých lze nemoc získat. Pokud víra v přítomnost nemoci dosáhne intenzity bludu, použije se rubrika „porucha s bludy“ (F22.0x). Pacienti, kteří jsou přesvědčeni, že mají postižení nebo deformaci určité části těla (často obličeje), kterou ostatní objektivně nepostřehnou (někdy definovanou jako tělesná dysmorfická porucha), by měli být klasifikováni jako hypochondrická porucha (F45.2) nebo bludy porucha (F22.0x), v závislosti na síle a vytrvalosti jejich přesvědčení. Zahrnuje: - strach ze zvířat; - klaustrofobie; - akrofobie; - fobie ze zkoušek; - jednoduchá fobie. Vyloučeno: - dysmorfofobie (bez bludů) (F45.2); - strach z onemocnění (nosofobie) (F45.2).

F40.8 Jiné fobické úzkostné poruchy

F40.9 Fobická úzkostná porucha blíže neurčená Zahrnuje: - fobii NOS; - fobické stavy NOS. /F41/ Jiné úzkostné poruchy Poruchy, u nichž je hlavním příznakem úzkost, nejsou omezeny na konkrétní situaci. Mohou být přítomny také depresivní a obsedantní symptomy a dokonce i některé prvky fobické úzkosti, ale ty jsou jednoznačně sekundární a méně závažné.

F41.0 Panická porucha

(epizodická záchvatovitá úzkost)

Hlavním příznakem jsou opakované záchvaty těžké úzkosti (panika), které se neomezují na konkrétní situaci nebo okolnost, a jsou proto nepředvídatelné. Stejně jako u jiných úzkostných poruch se dominantní příznaky liší pacient od pacienta, ale mezi běžné příznaky patří náhlé bušení srdce, bolest na hrudi a pocit dušení. závratě a pocit neskutečnosti (depersonalizace nebo derealizace). Sekundární strachy ze smrti, ztráty sebekontroly nebo šílenství jsou také téměř nevyhnutelné. Útoky obvykle trvají jen minuty, i když někdy déle; jejich frekvence a průběh poruchy jsou značně variabilní. Při panickém záchvatu pacienti často pociťují prudce narůstající strach a vegetativní příznaky, které vedou k tomu, že pacienti urychleně opouštějí místo, kde se nacházejí. Pokud k tomu dojde v konkrétní situaci, například v autobuse nebo v davu, může se pacient následně situaci vyhnout. Stejně tak časté a nepředvídatelné záchvaty paniky způsobují strach být sám nebo na přeplněných místech. Záchvat paniky často vede k neustálému strachu z dalšího záchvatu. Diagnostická doporučení: V této klasifikaci je panický záchvat, který se objeví v nastolené fobické situaci, považován za vyjádření závažnosti fobie, což by mělo být v diagnóze zohledněno jako první. Panická porucha by měla být diagnostikována jako primární diagnóza pouze v nepřítomnosti jakékoli z fobií v F40.-. Pro spolehlivou diagnózu je nutné, aby během cca 1 měsíce došlo k několika těžkým atakám vegetativní úzkosti: a) za okolností nesouvisejících s objektivním ohrožením; b) útoky by se neměly omezovat na známé nebo předvídatelné situace; c) mezi záchvaty by měl být stav relativně bez příznaků úzkosti (ačkoli anticipační úzkost je běžná). Diferenciální diagnostika: Panickou poruchu je třeba odlišit od panických ataků, které se vyskytují jako součást prokázaných fobických poruch, jak již bylo uvedeno. Záchvaty paniky mohou být sekundární k depresivním poruchám, zejména u mužů, a pokud jsou také splněna kritéria pro depresivní poruchu, neměla by být panická porucha stanovena jako primární diagnóza. Zahrnuje: - záchvat paniky; - záchvat paniky; - panický stav. Nepatří sem: - panická porucha s agorafobií (F40.01).

F41.1 Generalizovaná úzkostná porucha

Hlavním rysem je úzkost, která je zobecněná a trvalá, ale není omezena na žádné konkrétní okolnosti prostředí a ani se za těchto okolností nevyskytuje s jasnou preferencí (to znamená, že je „nefixovaná“). Stejně jako u jiných úzkostných poruch jsou dominantní příznaky velmi variabilní, ale mezi běžné stížnosti patří pocity neustálé nervozity, třes, svalové napětí, pocení, bušení srdce, závratě a nepohodlí v epigastriu. Často se vyjadřují obavy z toho, že pacient nebo jeho příbuzný brzy onemocní, nebo že se jim stane nehoda, a další různé starosti a předtuchy. Tato porucha je častější u žen a je často spojena s chronickým environmentálním stresem. Průběh je jiný, ale jsou tu tendence k vlnění a chronizaci. Diagnostické pokyny: Pacient musí mít primární úzkostné symptomy po většinu dní po dobu alespoň několika týdnů v řadě a obvykle několik měsíců. Mezi tyto příznaky obvykle patří: a) obavy (obavy z budoucích neúspěchů, pocity úzkosti, potíže se soustředěním atd.); b) motorické napětí (znepokojenost, tenzní bolesti hlavy, třes, neschopnost se uvolnit); c) autonomní hyperaktivita (pocení, tachykardie nebo tachypnoe, epigastrický diskomfort, závratě, sucho v ústech atd.). Děti mohou mít silnou potřebu být uklidněny a opakující se somatické potíže. Přechodný nástup (několik dní) dalších příznaků, zejména deprese, nevylučuje generalizovanou úzkostnou poruchu jako hlavní diagnózu, ale pacient nemusí splňovat všechna kritéria pro depresivní epizodu (F32.-), fobickou úzkostnou poruchu (F40.-), panická porucha (F41 .0), obsedantně-kompulzivní porucha (F42.x). Zahrnuje: - stav úzkosti; - úzkostná neuróza; - úzkostná neuróza; - alarmující reakce. Nepatří sem: - neurastenie (F48.0).

F41.2 Smíšená úzkostná a depresivní porucha

Tato smíšená kategorie by měla být použita, pokud jsou přítomny symptomy úzkosti i deprese, ale ani jedna sama o sobě není jasně dominantní nebo dostatečně závažná, aby odůvodňovala diagnózu. Pokud je těžká úzkost s menším stupněm deprese, používá se jedna z dalších kategorií pro úzkostné nebo fobické poruchy. Pokud jsou přítomny depresivní a úzkostné symptomy a jsou natolik závažné, že vyžadují samostatnou diagnózu, měly by být obě diagnózy kódovány a současná kategorie by se neměla používat; Pokud lze z praktických důvodů stanovit pouze jednu diagnózu, měla by být upřednostněna deprese. Měly by existovat určité autonomní příznaky (jako je třes, bušení srdce, sucho v ústech, bolest břicha atd.), i když nejsou konstantní; Tato kategorie se nepoužívá, pokud existuje pouze úzkost nebo nadměrné zaujetí bez autonomních příznaků. Pokud se symptomy splňující kritéria pro tuto poruchu vyskytují v těsné souvislosti s významnými životními přechody nebo stresujícími životními událostmi, pak se použije kategorie F43.2x, porucha přizpůsobení. Pacienti s touto směsí relativně mírných příznaků jsou často pozorováni při počátečním projevu, ale v populaci jich je mnohem více, kteří se nedostanou do pozornosti lékařů. Zahrnuje: - úzkostnou depresi (mírnou nebo nestabilní). Nezahrnuje: - chronickou úzkostnou depresi (dysthymii) (F34.1).

F41.3 Jiné smíšené úzkostné poruchy

Tato kategorie by se měla používat pro poruchy, které splňují kritéria F41.1 pro generalizovanou úzkostnou poruchu a mají také jasné (ačkoli často přechodné) rysy jiných poruch v F40 až F49, aniž by plně splňovaly kritéria pro tyto jiné poruchy. Běžnými příklady jsou obsedantně-kompulzivní porucha (F42.x), disociativní (konverzní) poruchy (F44.-), somatizační porucha (F45.0), nediferencovaná somatoformní porucha (F45.1) a hypochondrická porucha (F45.2). Pokud se symptomy splňující kritéria pro tuto poruchu objevují v těsné souvislosti s významnými životními změnami nebo stresujícími událostmi, používá se kategorie F43.2x, porucha přizpůsobení. F41.8 Jiné specifikované úzkostné poruchy Je třeba poznamenat: Tato kategorie zahrnuje fobické stavy, u kterých jsou symptomy fobie doplněny masivními konverzními symptomy. Zahrnuta: - alarmující hysterie. Nepatří sem: - disociativní (konverzní) porucha (F44.-).

F41.9 Úzkostná porucha blíže neurčená

Zapíná: - úzkost NOS.

/F42/ Obsedantně-kompulzivní porucha

Hlavním rysem jsou opakující se obsedantní myšlenky nebo nutkavé činy. (Pro stručnost bude k označení příznaků následně použit termín „obsedantní“ místo „obsedantně-kompulzivní“.) Obsedantní myšlenky jsou nápady, představy nebo pudy, které pacientovi přicházejí znovu a znovu ve stereotypní podobě. Jsou téměř vždy bolestivé (protože mají agresivní nebo obscénní obsah nebo prostě proto, že jsou vnímány jako nesmyslné) a pacient se jim často neúspěšně snaží vzdorovat. Přesto jsou vnímány jako vlastní myšlenky, i když vznikají nedobrovolně a jsou nesnesitelné. Nutkavé činy nebo rituály jsou stereotypní chování, které se znovu a znovu opakuje. Neposkytují vnitřní potěšení a nevedou k dokončení skutečně odměňujících úkolů. Jejich smyslem je zabránit jakýmkoli objektivně nepravděpodobným událostem, které způsobí újmu pacientovi nebo pacientovi. Obvykle, i když ne nezbytně, je takové chování pacientem vnímáno jako nesmyslné nebo neplodné a opakuje se mu pokusy bránit; ve velmi dlouhodobých podmínkách může být odpor minimální. Časté jsou autonomní příznaky úzkosti, ale časté jsou i bolestivé pocity vnitřního nebo psychického napětí bez zjevného autonomního vzrušení. Mezi obsedantními symptomy, zejména obsedantními myšlenkami, a depresí existuje silný vztah. U pacientů s obsedantně-kompulzivní poruchou se často objevují depresivní příznaky au pacientů s rekurentní depresivní poruchou (F33.-) se mohou během depresivních epizod rozvinout obsedantní myšlenky. V obou situacích je zvýšení nebo snížení závažnosti depresivních symptomů obvykle doprovázeno paralelními změnami závažnosti obsedantních symptomů. Obsedantně-kompulzivní porucha může postihnout muže i ženy stejnou měrou a osobnostní rysy jsou často založeny na ankankastických rysech. K nástupu obvykle dochází v dětství nebo dospívání. Průběh je variabilní a při absenci výrazných depresivních příznaků je pravděpodobnější její chronický typ. Diagnostické pokyny: Pro přesnou diagnózu se obsedantní symptomy nebo kompulzivní chování nebo obojí musí vyskytovat v co největším počtu dní po dobu alespoň 2 po sobě jdoucích týdnů a být zdrojem úzkosti a poškození. Obsedantní symptomy musí mít následující charakteristiky: a) musí být považovány za pacientovy vlastní myšlenky nebo impulsy; b) musí existovat alespoň jedna myšlenka nebo čin, kterému se pacient neúspěšně brání, i když existují další, kterým se pacient již nebrání; c) myšlenka na provedení akce by sama o sobě neměla být příjemná (pouhé snížení napětí nebo úzkosti není v tomto smyslu považováno za příjemné); d) myšlenky, obrazy nebo impulsy se musí nepříjemně opakovat. Je třeba poznamenat: Provádění nutkavých akcí nemusí ve všech případech nutně korelovat se specifickými obsedantními strachy nebo myšlenkami, ale může být zaměřeno na zbavení se spontánně vznikajícího pocitu vnitřního nepohodlí a/nebo úzkosti. Diferenciální diagnostika: Rozlišení mezi obsedantně-kompulzivní poruchou a depresivní poruchou může být obtížné, protože tyto 2 typy příznaků se často vyskytují společně. V akutní epizodě by měla být dána přednost poruše, jejíž příznaky se objevily jako první; když jsou přítomny oba, ale ani jeden není dominantní, je obvykle lepší považovat depresi za primární. U chronických poruch by měla být dána přednost tomu, jehož symptomy přetrvávají nejčastěji při absenci symptomů druhého. Občasné záchvaty paniky nebo mírné fobické příznaky nejsou překážkou diagnózy. Nicméně obsedantní symptomy, které se vyvinou v přítomnosti schizofrenie, Gilles de la Tourette syndromu nebo organické duševní poruchy, by měly být považovány za součást těchto stavů. Ačkoli obsedantní myšlenky a nutkavé činy obvykle koexistují, je vhodné u některých pacientů stanovit jeden z těchto typů symptomů jako dominantní, protože mohou reagovat na různé typy terapie. Zahrnuje: - obsedantně-kompulzivní neurózu; - obsedantní neuróza; - anancastická neuróza. Nepatří sem: - obsedantně-kompulzivní porucha osobnosti (F60,5x). F42.0 Převážně rušivé myšlenky nebo přemítání (mentální žvýkání) Mohou mít podobu myšlenek, mentálních představ nebo impulsů k akci. Obsahově se velmi liší, ale téměř vždy jsou pro téma nepříjemné. Žena je například trýzněna strachem, že by mohla náhodou podlehnout nutkání zabít své milované dítě, nebo obscénními nebo rouhačskými a cizími obrazy, které se opakují. Někdy jsou nápady prostě zbytečné, včetně nekonečných kvazi-filozofických spekulací o nedůležitých alternativách. Toto nerozhodování o alternativách je důležitou součástí mnoha dalších obsedantních přemítání a je často kombinováno s neschopností činit triviální, ale nezbytná rozhodnutí v každodenním životě. Vztah mezi obsedantně-kompulzivní poruchou a depresí je obzvláště silný: diagnóza obsedantně-kompulzivní poruchy by měla být upřednostňována pouze v případě, že se ruminace vyskytuje nebo přetrvává bez přítomnosti depresivní poruchy.

F42.1 Převážně nutkavé jednání

(obsedantní rituály)

Většina obsedantního chování (nutkání) se týká čistoty (zejména mytí rukou), neustálého sledování, aby se předešlo potenciálně nebezpečné situaci, nebo udržování pořádku a úhlednosti. Vnější chování je založeno na strachu, obvykle z nebezpečí pro pacienta nebo z nebezpečí způsobeného pacientem, a rituální akce je marným nebo symbolickým pokusem odvrátit nebezpečí. Nutkavé rituální chování může každý den zabrat mnoho hodin a je někdy spojeno s nerozhodností a prokrastinací. Vyskytují se stejně u obou pohlaví, ale rituály mytí rukou jsou častější u žen a pomalost bez opakování je běžnější u mužů. Kompulzivní rituální chování je méně spojeno s depresí než obsedantní myšlenky a je snáze přístupné behaviorální terapii. Je třeba poznamenat: Kromě nutkavých akcí (obsedantních rituálů) - akcí přímo souvisejících s obsedantními myšlenkami a/nebo úzkostnými strachy a zaměřených na jejich prevenci, by tato kategorie měla zahrnovat také nutkavé akce prováděné pacientem, aby se zbavil spontánně vznikajícího vnitřního nepohodlí a/nebo nebo úzkost.

F42.2 Smíšené obsedantní myšlenky a činy

Většina obsedantně-kompulzivních pacientů má prvky jak obsedantního myšlení, tak kompulzivního chování. Tato podkategorie by měla být použita, pokud jsou obě poruchy stejně závažné, jak tomu často bývá, ale doporučuje se přiřadit pouze jednu, pokud je jasně dominantní, protože myšlenky a činy mohou reagovat na různé typy terapie.

F42.8 Jiné obsedantně-kompulzivní poruchy

F42.9 Obsedantně-kompulzivní porucha, blíže neurčená

/F43/ Reakce na těžký stres a adaptační poruchy

Tato kategorie se od ostatních liší tím, že zahrnuje poruchy, které jsou definovány nejen na základě symptomatologie a průběhu, ale také na základě přítomnosti jednoho nebo druhého ze dvou příčinných faktorů: mimořádně závažná stresující životní událost způsobující akutní stresovou reakci, nebo výrazná životní změna vedoucí k dlouhotrvajícím nepříjemným okolnostem vedoucím k rozvoji adaptační poruchy. Ačkoli méně závažný psychosociální stres („životní událost“) může vyvolat nástup nebo přispět k velmi široké škále poruch zařazených jinde v této třídě, jeho etiologický význam není vždy jasný a závisí v každém případě na individuálních, často specifických, zranitelnostech. . Jinými slovy, přítomnost psychosociálního stresu není ani nezbytná, ani dostatečná k vysvětlení výskytu a formy poruchy. Na rozdíl od toho se zdá, že poruchy diskutované v této části vždy vznikají jako přímý důsledek akutního těžkého stresu nebo dlouhodobého traumatu. Stresující událost nebo dlouhotrvající nepříjemná okolnost je primárním a základním příčinným faktorem a bez jejich vlivu by porucha nevznikla. Tato kategorie zahrnuje reakce na těžký stres a poruchy přizpůsobení ve všech věkových skupinách, včetně dětí a dospívajících. Každý z jednotlivých příznaků, které tvoří akutní stresovou reakci a poruchu přizpůsobení, se může vyskytovat u jiných poruch, ale ve způsobu, jakým se tyto příznaky projevují, existují určité zvláštní rysy, které ospravedlňují seskupení těchto stavů do klinické jednotky. Třetí stav v této podkapitole, posttraumatická stresová porucha, má poměrně specifické a charakteristické klinické příznaky. Poruchy v této sekci lze tedy považovat za narušené adaptační reakce na těžký dlouhodobý stres v tom smyslu, že zasahují do fungování mechanismu úspěšné adaptace a vedou tedy k narušení sociálního fungování. Sebepoškozování, nejčastěji sebeotrava předepsanými léky, které se shoduje s nástupem stresové reakce nebo poruchy přizpůsobení, by mělo být zaznamenáno pomocí dodatečného kódu X z třídy XX MKN-10. Tyto kódy nerozlišují mezi pokusem o sebevraždu a „parasebevraždou“, protože oba pojmy jsou zahrnuty do obecné kategorie sebepoškozování.

F43.0 Akutní reakce na stres

Přechodná porucha významné závažnosti, která se vyvíjí u jedinců bez zjevné duševní poruchy v reakci na výjimečný fyzický a psychický stres a která obvykle odezní během hodin nebo dnů. Stres může být vážný traumatický zážitek, včetně ohrožení bezpečnosti nebo fyzické integrity jednotlivce nebo blízkého (např. přírodní katastrofa, nehoda, bitva, kriminální chování, znásilnění) nebo neobvykle náhlá a ohrožující změna společenského postavení a /nebo prostředí pacienta, např. ztráta mnoha blízkých nebo požár v domě. Riziko rozvoje poruchy se zvyšuje s fyzickým vyčerpáním nebo přítomností organických faktorů (například u starších pacientů). Individuální zranitelnost a adaptační schopnost hrají roli ve výskytu a závažnosti akutních stresových reakcí; Svědčí o tom i fakt, že ne u všech lidí vystavených silnému stresu se tato porucha rozvine. Příznaky vykazují typický smíšený a kolísavý vzorec a zahrnují počáteční stav „omámení“ s určitým zúžením pole vědomí a sníženou pozorností, neschopností adekvátně reagovat na vnější podněty a dezorientací. Tento stav může být doprovázen buď dalším stažením se z okolní situace (až disociativní strnulost - F44.2), nebo agitovaností a hyperaktivitou (reakce útěku nebo fugy). Často jsou přítomny autonomní známky panické úzkosti (tachykardie, pocení, návaly horka). Příznaky se obvykle rozvinou během několika minut po vystavení stresujícímu podnětu nebo události a zmizí během dvou až tří dnů (často hodin). Může být přítomna částečná nebo úplná disociativní amnézie (F44.0) epizody. Pokud symptomy přetrvávají, pak vyvstává otázka změny diagnózy (a léčby pacienta). Diagnostické pokyny: Musí existovat jasný a jasný časový vztah mezi expozicí neobvyklému stresoru a nástupem příznaků; Obvykle se pumpuje okamžitě nebo během několika minut. Kromě toho příznaky: a) mají smíšený a obvykle se měnící vzorec; kromě počátečního stavu strnulosti lze pozorovat deprese, úzkost, vztek, zoufalství, hyperaktivitu a stažení se, ale žádný z příznaků dlouhodobě nepřevažuje; b) rychle přestat (nejvýše do několika hodin) v případech, kdy je možné stresovou situaci eliminovat. V případech, kdy stres pokračuje nebo ze své podstaty nemůže přestat, symptomy obvykle začnou mizet po 24-48 hodinách a jsou minimalizovány do 3 dnů. Tuto diagnózu nelze použít k označení náhlých exacerbací symptomů u osob, které již mají symptomy splňující kritéria pro jakoukoli duševní poruchu kromě těch v F60.- (specifické poruchy osobnosti). Předchozí historie duševní poruchy však nečiní použití této diagnózy nevhodným. Zahrnuje: - nervovou demobilizaci; - krizový stav; - reakce na akutní krizi; - akutní reakce na stres; - bojová únava; - duševní šok. F43.1 Posttraumatická stresová porucha Vyskytuje se jako opožděná a/nebo zdlouhavá reakce na stresovou událost nebo situaci (krátkodobou nebo dlouhodobou) výjimečně ohrožujícího nebo katastrofického charakteru, která v zásadě může vyvolat všeobecnou tíseň téměř u každého člověka (např. -způsobené katastrofy, bitvy, vážné nehody, sledování násilné smrti druhých, obětí mučení, terorismu, znásilnění nebo jiného trestného činu). Predisponující faktory, jako jsou osobnostní rysy (například kompulzivní, astenické) nebo předchozí neurotické onemocnění mohou snížit práh pro vznik tohoto syndromu nebo zhoršit jeho průběh, ale nejsou nutné a nedostatečné k vysvětlení jeho výskytu. Mezi typické rysy patří epizody opětovného prožívání traumatu ve formě vtíravých vzpomínek, snů nebo nočních můr, doprovázené chronickým pocitem otupělosti a citové otupělosti, odtažitostí od ostatních lidí, nedostatečnou vnímavostí k okolí, anhedonií a vyhýbáním se aktivitám a situace připomínající trauma. Typicky se jedinec bojí a vyhýbá se tomu, co mu připomíná původní trauma. Vzácně dochází k dramatickým, akutním výbuchům strachu, paniky nebo agrese, které jsou spuštěny podněty, které vyvolávají nečekanou vzpomínku na trauma nebo původní reakci na něj. Obvykle se vyskytuje stav zvýšené autonomní vzrušivosti se zvýšenou úrovní bdělosti, zvýšenou reakcí na strach a nespavostí. Výše uvedené příznaky a příznaky jsou obvykle doprovázeny úzkostí a depresí, časté jsou sebevražedné myšlenky a komplikujícím faktorem může být nadměrné užívání alkoholu nebo drog. K nástupu této poruchy dochází po traumatu po latentním období, které se může lišit od několika týdnů do měsíců (ale zřídka déle než 6 měsíců). Průběh je zvlněný, ale ve většině případů lze očekávat zotavení. V malé části případů může stav vykazovat chronický průběh po mnoho let a přechod k přetrvávající změně osobnosti po prožití katastrofy (F62.0). Diagnostické pokyny: Tato porucha by neměla být diagnostikována, pokud neexistuje důkaz, že k ní došlo do 6 měsíců od těžké traumatické události. „Předpokládaná“ diagnóza je možná, pokud je interval mezi příhodou a nástupem delší než 6 měsíců, ale klinický obraz je typický a neexistuje možnost alternativní klasifikace poruchy (např. úzkostná nebo obsedantně-kompulzivní porucha nebo depresivní epizoda ). Důkazy o traumatu musí být doplněny opakujícími se rušivými vzpomínkami na událost, denními fantaziemi a představami. Výrazné emoční stažení, umrtvení pocitů a vyhýbání se podnětům, které by mohly vyvolat vzpomínky na trauma, jsou běžné, ale pro diagnózu nejsou nezbytné. Autonomní poruchy, poruchy nálady a poruchy chování mohou být zahrnuty do diagnózy, ale nemají primární význam. Dlouhodobé chronické účinky vysilujícího stresu, tj. ty, které se projevují desítky let po vystavení stresu, by měly být klasifikovány v F62.0. Zahrnuje: - traumatickou neurózu.

/F43.2/ Porucha adaptivních reakcí

Stavy subjektivní tísně a emočního narušení, obvykle narušující sociální fungování a produktivitu a vyskytující se v období přizpůsobení se významné životní změně nebo stresující životní události (včetně přítomnosti nebo možnosti vážného fyzického onemocnění). Stresový faktor může ovlivnit integritu sociální sítě pacienta (ztráta blízkých, separační úzkost), širší systém sociální podpory a sociální hodnoty (migrace, status uprchlíka). Stresor může ovlivnit jedince nebo také jeho mikrosociální prostředí. Individuální predispozice či vulnerabilita hraje v riziku vzniku a rozvoje projevů adaptačních poruch významnější roli než u jiných poruch v F43.-, přesto se má za to, že bez stresového faktoru by stav nevznikl. Projevy se liší a zahrnují depresivní náladu, úzkost, neklid (nebo jejich směs); pocit neschopnosti zvládnout, plánovat nebo zůstat v současné situaci; stejně jako určitý stupeň snížené produktivity v každodenních činnostech. Jedinec se může cítit náchylný k dramatickému chování a agresivním výbuchům, ale ty jsou vzácné. Mohou se však vyskytnout i poruchy chování (např. agresivní nebo disociální chování), zejména u dospívajících. Žádný symptom není tak významný nebo převládající, aby naznačoval specifičtější diagnózu. Součástí symptomatologie jsou často regresivní jevy u dětí, jako je enuréza nebo baby talk či cucání palce. Pokud tyto vlastnosti převažují, je třeba použít F43.23. K nástupu obvykle dochází do měsíce po stresující události nebo životní změně a trvání symptomů obvykle nepřesáhne 6 měsíců (kromě F43.21 – prodloužená depresivní reakce v důsledku poruchy přizpůsobení). Pokud symptomy přetrvávají, diagnóza by měla být upravena podle současného klinického obrazu a jakýkoli pokračující stres může být kódován pomocí jednoho z kódů „Z“ třídy XX MKN-10. Kontakty s lékařskými a duševními službami kvůli normálním reakcím na zármutek, které jsou pro jednotlivce kulturně vhodné a obvykle nepřesahují 6 měsíců, by neměly být označeny tímto kódem třídy (F), ale měly by být kvalifikovány podle kódů třídy XXI MKN-10, např. jako , Z-71.- (poradenství) nebo Z73. 3 (stresový stav jinde nezařazený). Reakce smutku jakéhokoli trvání, které jsou kvůli své formě nebo obsahu hodnoceny jako abnormální, by měly být kódovány jako F43.22, F43.23, F43.24 nebo F43.25 a ty, které zůstávají intenzivní a trvají déle než 6 měsíců – F43.21 (dlouhodobá depresivní reakce v důsledku poruchy adaptace). Diagnostické pokyny: Diagnóza závisí na pečlivém posouzení vztahu mezi: a) formou, obsahem a závažností symptomů; b) anamnestické údaje a osobnost; c) stresující událost, situace a životní krize. Přítomnost třetího faktoru musí být jasně prokázána a musí existovat silný, i když možná sugestivní důkaz, že bez něj by porucha nevznikla. Pokud je stresor relativně malý a nelze-li určit dočasný vztah (méně než 3 měsíce), měla by být porucha klasifikována jinam podle prezentujících znaků. Zahrnuje: - kulturní šok; - reakce smutku; - hospitalizace u dětí. Vyloučeno:

Separační úzkostná porucha u dětí (F93.0).

Pokud jsou splněna kritéria pro adaptační poruchy, musí být klinická forma nebo převládající příznaky specifikovány pomocí pátého znaku. F43.20 Krátkodobá depresivní reakce v důsledku poruchy přizpůsobení Přechodný mírný depresivní stav, který netrvá déle než 1 měsíc. F43.21 Prodloužená depresivní reakce v důsledku adaptační poruchy Mírný depresivní stav v reakci na dlouhodobé vystavení stresové situaci, netrvá však déle než 2 roky. F43.22 Smíšená úzkostná a depresivní reakce v důsledku poruchy přizpůsobení Výrazné úzkostné a depresivní příznaky, ale jejich úroveň není větší než u smíšené úzkostné a depresivní poruchy (F41.2) nebo u jiné smíšené úzkostné poruchy (F41.3).

F43.23 Adaptační porucha

s převahou narušení jiných emocí

Příznaky jsou obvykle několik typů emocí, jako je úzkost, deprese, neklid, napětí a hněv. Příznaky úzkosti a deprese mohou splňovat kritéria pro smíšenou úzkostnou a depresivní poruchu (F41.2) nebo jinou smíšenou úzkostnou poruchu (F41.3), ale nejsou tak rozšířené, aby bylo možné diagnostikovat jiné specifičtější depresivní nebo úzkostné poruchy. Tato kategorie by se měla používat také u dětí, kde dochází k regresivnímu chování, jako je enuréza nebo cucání palce.

F43.24 Adaptační porucha

s převahou poruch chování

Základní poruchou je porucha chování, což je reakce dospívajícího smutku vedoucí k agresivnímu nebo disociálnímu chování. F43.25 Smíšená porucha emocí a chování v důsledku poruchy přizpůsobení Výraznými charakteristikami jsou jak emocionální symptomy, tak poruchy chování. F43.28 Jiné specifické převládající příznaky v důsledku poruchy přizpůsobení F43.8 Jiné reakce na silný stres Je třeba poznamenat: Do této kategorie patří nosogenní reakce vznikající v souvislosti s s těžkým somatickým onemocněním (poslední působí jako traumatická událost). Strach a úzkostné obavy ze špatného zdravotního stavu a nemožnosti úplné sociální rehabilitace v kombinaci se zvýšeným sebepozorováním, přehnaným hodnocením zdraví ohrožujících následků nemoci (neurotické reakce). Při vleklých reakcích vystupují do popředí fenomény rigidní hypochondrie s pečlivou registrací sebemenších známek tělesného neduhu, nastolením šetrného „ochranného“ režimu před možnými komplikacemi či exacerbacemi somatického onemocnění (dieta, prim. odpočinku nad prací, vyloučení jakýchkoli informací vnímaných jako „stresující“, tvrdá regulace fyzické aktivity, užívání léků atd. V řadě případů není vědomí patologických změn v činnosti těla doprovázeno úzkostí a strachem, ale touhou překonat nemoc s pocitem zmatenosti a odporu („hypochondrie zdraví“). Stává se běžnou otázkou, jak mohlo dojít ke katastrofě, která postihla tělo. Dominantními myšlenkami je úplné obnovení „za každou cenu“ fyzického a sociálního postavení, odstranění příčin nemoci a jejích následků. Pacienti v sobě cítí potenciální schopnost snahou vůle „zvrátit“ běh událostí, pozitivně ovlivnit průběh a výsledek somatického utrpení, „modernizovat“ léčebný proces zvyšující se zátěží nebo fyzickými cvičeními prováděnými v rozporu s lékařská doporučení. Syndrom patologického popření onemocnění je běžný především u pacientů s život ohrožující patologií (zhoubné novotvary, akutní infarkt myokardu, tuberkulóza s těžkou intoxikací aj.). Úplné popření nemoci spojené s vírou v absolutní zachování tělesných funkcí je poměrně vzácné. Častěji existuje tendence minimalizovat závažnost projevů somatické patologie. Pacienti v tomto případě nepopírají nemoc jako takovou, ale jen ty její aspekty, které mají hrozivý význam. Tím je vyloučena možnost smrti, invalidity a nevratných změn v těle. Zahrnuje: - „hypochondrie zdraví“. Nepatří sem: - hypochondrická porucha (F45.2).

F43.9 Reakce na silný stres, blíže neurčená

/F44/ Disociativní (konverzní) poruchy

Společnými rysy, které charakterizují disociativní a konverzní poruchy, jsou částečná nebo úplná ztráta normální integrace mezi vzpomínkou na minulost, vědomím identity a bezprostředními pocity na jedné straně a kontrolou tělesných pohybů na straně druhé. Obvykle existuje značný stupeň vědomé kontroly nad vzpomínkami a vjemy, které lze vybrat pro okamžitou pozornost, a nad pohyby, které je třeba provést. Předpokládá se, že u disociativních poruch je tato vědomá a selektivní kontrola narušena natolik, že se může měnit ze dne na den a dokonce z hodiny na hodinu. Rozsah ztráty funkce pod vědomou kontrolou je obvykle obtížné posoudit. Tyto poruchy byly obecně klasifikovány jako různé formy "hysterie s konverzí". Tento termín je nežádoucí používat pro jeho nejednoznačnost. Předpokládá se, že zde popsané disociativní poruchy jsou „psychogenního“ původu a úzce souvisí v čase s traumatickými událostmi, neřešitelnými a nesnesitelnými problémy nebo narušenými vztahy. Proto lze často předpokládat a interpretovat jednotlivé způsoby zvládání netolerovatelného stresu, ale koncepty odvozené ze specifických teorií, jako je „nevědomá motivace“ a „sekundární zisk“, nejsou zahrnuty mezi diagnostická doporučení nebo kritéria. Termín "konverze" je široce používán pro některé z těchto poruch a implikuje nepříjemný vliv generovaný problémy a konflikty, které jedinec nedokáže vyřešit a převést do symptomů. Nástup a konec disociativních stavů jsou často náhlé, ale jsou zřídka pozorovány, s výjimkou speciálně navržených interakcí nebo postupů, jako je hypnóza. Změna nebo vymizení disociativního stavu může být omezena délkou trvání těchto postupů. Všechny typy disociativních poruch mají tendenci po několika týdnech nebo měsících odeznít, zvláště pokud byl jejich nástup spojen s traumatickou životní událostí. Někdy se mohou rozvinout pozvolnější a chronickější poruchy, zejména paralýza a anestezie, pokud je začátek spojen s neřešitelnými problémy nebo narušenými mezilidskými vztahy. Disociativní stavy, které přetrvávaly 1-2 roky před kontaktováním psychiatra, jsou často rezistentní vůči léčbě. Pacienti s disociativními poruchami obvykle popírají problémy a obtíže, které jsou ostatním zřejmé. Jakékoli problémy, které jsou jimi rozpoznány, připisují pacienti disociativním symptomům. Depersonalizace a derealizace zde nejsou zahrnuty, protože typicky ovlivňují pouze omezené aspekty osobní identity a nedochází ke ztrátě senzorické, paměťové nebo pohybové výkonnosti. Diagnostické pokyny: Pro spolehlivou diagnózu musí být: a) přítomnost klinických příznaků uvedených pro jednotlivé poruchy v F44.-; b) nepřítomnost jakékoli fyzické nebo neurologické poruchy, která by mohla být spojena s identifikovanými příznaky; c) přítomnost psychogenního podmiňování v podobě jasné časové souvislosti se stresujícími událostmi nebo problémy nebo narušenými vztahy (i když to pacient popírá). Nezvratné důkazy o psychologickém podmínění může být obtížné najít, i když je důvodné podezření. V případě známých poruch centrálního nebo periferního nervového systému by měla být diagnóza disociativní poruchy prováděna s velkou opatrností. Při absenci důkazů o psychologické příčině by měla být diagnóza dočasná a mělo by být provedeno další vyšetření fyzických a psychologických aspektů. Je třeba poznamenat: Všechny poruchy této kategorie, pokud přetrvávají, mají nedostatečnou souvislost s psychogenními vlivy, odpovídají charakteristikám „katonie pod rouškou hysterie“ (přetrvávající mutismus, strnulost), identifikují známky narůstající astenie a/nebo změny osobnosti schizoida typ by měl být zařazen do pseudopsychopatické (psychopatické) schizofrenie (F21.4). Zahrnuta: - konverzní hysterie; - konverzní reakce; - hysterie; - hysterická psychóza. Nezahrnuje: - „katonie pod rouškou hysterie“ (F21.4); - simulace nemoci (vědomá simulace) (Z76.5). F44.0 Disociativní amnézie Hlavním příznakem je ztráta paměti, obvykle na nedávné důležité události. Není způsobeno organickým duševním onemocněním a je příliš závažné na to, aby se dalo vysvětlit běžnou zapomnětlivostí nebo únavou. Amnézie se obvykle zaměřuje na traumatické události, jako jsou nehody nebo neočekávaná ztráta blízkých, a je obvykle částečná a selektivní. Obecnost a úplnost amnézie se často mění ze dne na den a podle různých vyšetřovatelů, ale konzistentním společným rysem je neschopnost pamatovat si v bdělém stavu. Úplná a generalizovaná amnézie je vzácná a obvykle představuje projev stavu fugy (F44.1). V tomto případě by měl být jako takový klasifikován. Afektivní stavy, které amnézii doprovázejí, jsou různé, ale těžká deprese je vzácná. Zmatek, úzkost a různé stupně chování vyžadujícího pozornost mohou být zřejmé, ale někdy je evidentní postoj klidného souhlasu. Nejčastěji se onemocnění vyskytuje v mladém věku, nejextrémnější projevy se obvykle objevují u mužů vystavených stresu z bitvy. U starších osob jsou neorganické disociativní stavy vzácné. Může docházet k bezcílnému bloudění, které je obvykle doprovázeno zanedbáváním hygieny a zřídka trvá déle než jeden nebo dva dny. Diagnostická doporučení: Spolehlivá diagnóza vyžaduje: a) amnézii, částečnou nebo úplnou, na nedávné události traumatické nebo stresující povahy (tyto aspekty lze objasnit, pokud jsou přítomni další informátoři); b) nepřítomnost organických poruch mozku, intoxikace nebo nadměrné únavy. Diferenciální diagnostika: U organických duševních poruch se obvykle vyskytují další známky dysfunkce nervového systému, která je kombinována se zjevnými a konzistentními známkami zmatenosti, dezorientace a kolísání vědomí. Ztráta paměti na velmi nedávné události je častější u organických stavů, bez ohledu na jakékoli traumatické události nebo problémy. Alkoholové nebo drogově závislé palimpsesty jsou úzce spjaty v čase se zneužíváním návykových látek a ztracenou paměť nelze obnovit. Ztráta krátkodobé paměti v amnestickém stavu (Korsakoffův syndrom), kdy okamžitá reprodukce zůstává normální, ale je ztracena po 2-3 minutách, není detekována u disociativní amnézie. Amnézie po otřesu mozku nebo vážném poranění mozku je obvykle retrográdní, i když v těžkých případech může být anterográdní; disociativní amnézie je obvykle převážně retrográdní. Hypnózou lze upravit pouze disociativní amnézii. Amnézie po záchvatech u pacientů s epilepsií a při jiných stavech strnulosti nebo mutismu, někdy zjištěná u pacientů se schizofrenií nebo depresí, může být obvykle odlišena jinými charakteristikami základního onemocnění. Nejobtížnější je odlišit od vědomého simulování a může vyžadovat opakované a pečlivé posouzení premorbidní osobnosti. Záměrné předstírání amnézie je obvykle spojeno se zjevnými finančními problémy, rizikem válečné smrti nebo možným uvězněním či rozsudkem smrti. Vylučuje se: - amnestická porucha způsobená požitím alkoholu nebo jiných psychoaktivních látek (F10-F19 se společným čtvrtým znakem.6); - amnézie NOS (R41.3); - anterográdní amnézie (R41.1); - nealkoholický organický amnestický syndrom (F04.-); - postiktální amnézie u epilepsie (G40.-); - retrográdní amnézie (R41.2).

F44.1 Disociativní fuga

Disociativní fuga má všechny znaky disociativní amnézie v kombinaci s navenek zaměřeným cestováním, během kterého se pacient stará o sebe. V některých případech je přijata nová osobní identita, obvykle na několik dní, ale někdy na dlouhou dobu as překvapivou mírou úplnosti. Organizovaný výlet může být na místa dříve známá a emocionálně významná. Přestože je období fugy amnézické, může se chování pacienta během této doby zdát nezávislým pozorovatelům zcela normální. Diagnostická doporučení: Pro spolehlivou diagnózu musí být: a) známky disociativní amnézie (F44.0); b) cílevědomé cestování mimo hranice běžného každodenního života (rozlišení mezi cestováním a touláním by mělo být prováděno s přihlédnutím k místním specifikům); c) udržování osobní péče (jídlo, mytí atd.) a jednoduchá sociální interakce s cizími lidmi (např. pacienti kupují jízdenky nebo benzín, ptají se na cestu, objednávají jídlo). Diferenciální diagnostika: Odlišení od postiktální fugy, která se vyskytuje převážně po epilepsii temporálního laloku, není obvykle obtížné vzhledem k anamnéze epilepsie, absenci stresových událostí nebo problémů a méně soustředěným a roztříštěnějším aktivitám a cestování u pacientů s epilepsií. Stejně jako u disociativní amnézie může být velmi obtížné odlišit ji od vědomé simulace fugy. Vyloučeno: - fuga po záchvatu epilepsie (G40.-).

F44.2 Disociativní strnulost

Chování pacienta splňuje kritéria pro stupor, ale vyšetření a vyšetření neodhalí jeho fyzický stav. Stejně jako u jiných disociativních poruch lze nalézt další psychogenní vliv ve formě nedávných stresových událostí nebo významných interpersonálních nebo sociálních problémů. Stupor je diagnostikován na základě prudkého poklesu nebo absence dobrovolných pohybů a normálních reakcí na vnější podněty, jako je světlo, hluk a dotyk. Pacient leží nebo sedí v podstatě nehybně dlouhou dobu. Zcela nebo téměř zcela chybí řeč a spontánní a účelné pohyby. I když může být přítomen určitý stupeň poruchy vědomí, svalový tonus, poloha těla, dýchání a někdy otevírání očí a koordinované pohyby očí jsou takové, že je jasné, že pacient nespí ani není v bezvědomí. Diagnostické pokyny: Pro spolehlivou diagnózu musí být: a) výše popsaný stupor; b) nepřítomnost fyzické nebo duševní poruchy, která by mohla vysvětlit strnulost; c) informace o nedávných stresujících událostech nebo aktuálních problémech. Diferenciální diagnóza: Disociativní stupor je nutné odlišit od stuporu katatonického, depresivního nebo manického. Stuporu u katatonické schizofrenie často předcházejí symptomy a behaviorální znaky připomínající schizofrenii. Depresivní a manická strnulost se vyvíjejí poměrně pomalu, takže rozhodující mohou být informace získané od jiných informátorů. Vzhledem k rozšířenému používání léčby afektivních onemocnění v raných stádiích se v mnoha zemích stávají depresivní a manické stupory méně časté. Vyloučeno: - katatonický stupor (F20.2-); - depresivní stupor (F31 - F33); - manická strnulost (F30.28).

F44.3 Trans a posedlost

Poruchy, při kterých dochází k dočasné ztrátě jak pocitu osobní identity, tak plného uvědomění si svého okolí. V některých případech jsou jednotlivé akce řízeny jinou osobou, duchem, božstvem nebo „sílou“. Pozornost a uvědomění mohou být omezené nebo zaměřené na jeden nebo dva aspekty bezprostředního prostředí a často existuje omezený, ale opakující se rozsah pohybů, pohybů a promluv. To by mělo zahrnovat pouze ty transy, které jsou nedobrovolné nebo nechtěné a narušují každodenní fungování tím, že se vyskytují nebo přetrvávají mimo náboženské nebo jiné kulturně přijatelné situace. To by nemělo zahrnovat transy, které se rozvinou během schizofrenie nebo akutní psychózy s bludy a halucinacemi nebo mnohočetnou poruchou osobnosti. Tato kategorie by se neměla používat ani v případech, kdy se předpokládá, že stav transu úzce souvisí s jakoukoli fyzickou poruchou (jako je epilepsie temporálního laloku nebo traumatické poranění mozku) nebo intoxikací látkami. Vyloučeno: - stavy spojené s akutními nebo přechodnými psychotickými poruchami (F23.-); - stavy spojené s poruchou osobnosti organické etiologie (F07.0x); - stavy spojené s postotřesovým syndromem (F07.2); - stavy spojené s intoxikací způsobenou užíváním psychoaktivních látek (F10 - F19) se společným čtvrtým znakem 0; - stavy spojené se schizofrenií (F20.-). F44.4 - F44.7 Disociativní poruchy pohybu a čití Tyto poruchy zahrnují ztrátu nebo potíže s pohybem nebo ztrátu citlivosti (obvykle kožní citlivost). Zdá se tedy, že pacient trpí tělesnou nemocí, i když nelze nalézt žádnou takovou nemoc, která by vysvětlila symptomy. Symptomy často odrážejí pacientovo chápání fyzické nemoci, což může být v rozporu s fyziologickými nebo anatomickými principy. Hodnocení psychického stavu a sociální situace pacienta navíc často naznačuje, že snížení produktivity v důsledku ztráty funkce mu pomáhá vyhnout se nepříjemným konfliktům nebo nepřímo vyjádřit závislost či odpor. Ačkoli problémy nebo konflikty mohou být ostatním zřejmé, postižený často popírá jejich existenci a připisuje své potíže symptomům nebo snížené produktivitě. V různých případech se stupeň zhoršení produktivity vyplývající ze všech těchto typů poruch může lišit v závislosti na počtu a složení přítomných lidí a emočním stavu pacienta. Jinými slovy, kromě základní a trvalé ztráty citlivosti a pohybu, která není pod dobrovolnou kontrolou, může docházet k určitému stupni chování, které vyžaduje pozornost. U některých pacientů se symptomy rozvíjejí v těsné souvislosti s psychickým stresem, u jiných se tato souvislost nezjistí. Klidné přijetí vážného zhoršení produktivity („krásná lhostejnost“) může být nápadné, ale není vyžadováno; vyskytuje se také u dobře adaptovaných jedinců, kteří se potýkají s problémem zjevné a těžké fyzické nemoci. Běžně se vyskytují premorbidní abnormality v osobnosti a vztazích; Kromě toho se mezi blízkými příbuznými a přáteli může vyskytnout fyzické onemocnění s příznaky podobnými symptomům pacienta. Mírné a přechodné varianty těchto poruch jsou často pozorovány v dospívání, zejména u dívek, ale chronické varianty se obvykle vyskytují u mladých dospělých. V některých případech se ustavuje recidivující typ reakce na stres v podobě těchto poruch, které se mohou projevit ve středním a vyšším věku. Zde jsou zahrnuty poruchy pouze se ztrátou citlivosti, zatímco poruchy s dalšími pocity, jako je bolest nebo jiné komplexní pocity, na kterých je zapojen autonomní nervový systém, jsou zařazeny pod nadpis

Pracovní skupina pro přípravu diagnostických kritérií MKN-11 pro stresové poruchy představila ve třetím čísle časopisu World Psychiatry pro rok 2013 (aktuálně pouze v angličtině, ruský překlad se připravuje) návrh nové sekce mezinárodní klasifikace.

PTSD a porucha přizpůsobení patří celosvětově mezi nejpoužívanější diagnózy v péči o duševní zdraví. Přístupy k diagnostice těchto stavů však zůstávaly po dlouhou dobu předmětem vážných sporů kvůli nespecifičnosti mnoha klinických projevů, obtížím při odlišení bolestivých stavů od běžných reakcí na stresové události, přítomnosti významných kulturních charakteristik v reakci na stres, poruchám diagnostiky, poruchám diagnostiky, poruchám chování a poruchám. atd.

Kritéria pro tyto poruchy v DSM-IV a DSM-5 byla vznesena mnoho kritiky. Například podle členů pracovní skupiny je porucha přizpůsobení jednou z nejméně definovaných duševních poruch, a proto je v psychiatrickém klasifikačním schématu často popisována jako diagnóza „popelnice“. D Diagnóza PTSD byla kritizována pro svou širokou kombinaci různých shluků symptomů, nízký diagnostický práh, vysokou míru komorbidity a ve vztahu ke kritériím DSM-IV pro skutečnost, že více než 10 tisíc různých kombinací 17 symptomů může vést k této diagnóze.

To vše posloužilo jako důvod k poměrně vážné revizi kritérií pro tuto skupinu poruch v projektu MKN-11.

První inovace se týká názvu pro skupinu poruch souvisejících se stresem. V MKN-10 je nadpis F43 „Reakce na těžký stres a poruchy přizpůsobení“, který patří do oddílu F40 - F48 „Neurotické, stresem podmíněné a somatoformní poruchy“. Pracovní skupina doporučuje vyhnout se běžně používanému, ale matoucímu termínu „ poruchy související se stresem“, vzhledem k tomu, že se stresem mohou být spojeny četné poruchy (například deprese, poruchy spojené s požíváním alkoholu a jiných psychoaktivních látek atd.), ale většina z nich se může vyskytovat i při absenci stresového nebo traumatického události života. V tomto případě mluvíme pouze o poruchách, u kterých je stres obligatorní a specifickou příčinou jejich rozvoje. Pokusem zdůraznit tento bod v návrhu MKN-11 bylo zavedení termínu „poruchy specificky spojené se stresem“, který lze pravděpodobně nejpřesněji přeložit do ruštiny jako „ poruchy, přímo související se stresem" Toto je plánovaný název sekce, kde budou umístěny níže uvedené poruchy.

Návrhy pracovní skupiny pro konkrétní poruchy zahrnují:

• více úzké pojetí PTSD, který neumožňuje stanovit diagnózu pouze na základě nespecifických příznaků;
• nová kategorie" komplexní PTSD"("komplexní PTSD"), která kromě základních příznaků PTSD navíc zahrnuje tři skupiny příznaků;
• nová diagnóza prodloužená reakce smutku“, používá se k charakterizaci pacientů, kteří zažívají intenzivní, bolestivou, invalidizující a abnormálně přetrvávající reakci na zármutek;
• významná revize diagnostiky" poruchy přizpůsobení“, včetně specifikace příznaků;
• revize koncepty« akutní reakce na stres„v souladu s představou tohoto stavu jako normálního jevu, který však může vyžadovat klinickou intervenci.

Obecně lze návrhy pracovní skupiny prezentovat takto:

	Předchozí kódy ICD-10	Hlavní diagnostické příznaky v novém vydání
Posttraumatická stresová porucha (PTSD)		Porucha, která se rozvine po vystavení extrémně ohrožující nebo děsivé události nebo sérii událostí a je charakterizována třemi „základními“ rysy: znovu prožít traumatickou událost(ii) v přítomném čase ve formě živých rušivých vzpomínek doprovázených strachem nebo hrůzou, flashbacky nebo nočními můrami; vyhýbání se myšlenkám a vzpomínkám o události (událostech) nebo vyhýbání se činnostem nebo situacím připomínajícím událost (události); stav subjektivní pocity trvalého ohrožení ve formě hypervigilance nebo zvýšených strachových reakcí. Příznaky musí trvat alespoň několik týdnů a způsobit výrazné zhoršení fungování. Pro zvýšení diagnostického prahu je nezbytné zavedení kritéria pro poruchu funkce. Autoři projektu se navíc pomocí identifikace snaží také zvýšit snadnost diagnostiky a snížit komorbiditu základní prvky PTSD, a nikoli seznamy ekvivalentních „typických příznaků“ poruchy, což je zjevně určitá odchylka od obvyklého provozního přístupu v diagnostice pro ICD k myšlenkám bližším těm z ruské psychiatrie o syndromu.
Komplexní posttraumatická stresová porucha		Porucha, ke které dochází po vystavení extrémnímu nebo dlouhodobému stresoru, ze kterého je obtížné nebo nemožné se zotavit. Porucha je charakteristická hlavní (základní) příznaky PTSD(viz výše), stejně jako (kromě nich) rozvoj trvalých, end-to-end poruch v afektivní sféře, postoji k sobě a sociálnímu fungování, včetně: potíže s regulací emocí, cítit se jako ponížený, poražený a bezcenný člověk, potíže s udržováním vztahů Komplexní PTSD je nová diagnostická kategorie nahrazuje svou překrývající se kategorii ICD-10 F62.0 „Trvalé změny osobnosti po zážitku z katastrofy“, které nepřitáhly vědecký zájem a nezahrnovaly poruchy vyplývající z dlouhodobého stresu v raném dětství. Tyto příznaky se mohou objevit po vystavení jedinému traumatickému stresoru, ale častěji se objevují po silném dlouhodobém stresu nebo po více či opakovaných nežádoucích událostech, kterým se nelze vyhnout (např. vystavení genocidě, sexuálnímu zneužívání dětí, vystavení dětem ve válce, závažnému domácímu násilí mučení nebo otroctví).
Dlouhá reakce smutku		Porucha, při které po smrti blízkého přetrvává přetrvávající a všeobjímající smutek a stesk po zesnulém nebo neustálé pohroužení se do myšlenek o zesnulém. Údaje o zkušenostech: trvat neobvykle dlouhou dobu ve srovnání s očekávanou sociální a kulturní normou (například alespoň 6 měsíců nebo déle v závislosti na kulturních a kontextových faktorech), jsou dostatečně závažné, aby způsobily významné narušení fungování člověka. Tyto zážitky lze také charakterizovat jako potíže s přijímáním smrti, pocit ztráty části sebe sama, hněv ze ztráty, pocity viny nebo potíže se zapojením do společenských a jiných aktivit. Několik zdrojů důkazů naznačuje potřebu zavést prodlouženou reakci smutku: Existence této diagnostické jednotky byla potvrzena v širokém spektru kultur. Faktorová analýza opakovaně prokázala, že centrální složka prodloužené reakce smutku (touha po zemřelém) je nezávislá na nespecifických symptomech úzkosti a deprese. Tyto zkušenosti však nereagují na léčbu antidepresivy (zatímco depresivní syndromy spojené se ztrátou ano), a psychoterapie, která se strategicky zaměřuje na symptomy dlouhotrvajícího smutku, se ukázala být účinnější při zmírňování jeho projevů než léčba zaměřená na depresi Lidé s dlouhodobým zármutkem mají významné psychosociální a zdravotní problémy, včetně jiných psychických problémů, jako je sebevražedné chování, zneužívání návykových látek, sebedestruktivní chování nebo fyzické poruchy, jako je vysoký krevní tlak a zvýšený výskyt kardiovaskulárních onemocnění. Existují specifické mozkové dysfunkce a kognitivní vzorce spojené s prodlouženými reakcemi na smutek
Porucha přizpůsobení		Špatná adaptace na stresovou událost, pokračující psychosociální potíže nebo kombinaci stresujících životních událostí, ke kterým obvykle dochází do jednoho měsíce po vystavení stresoru a má tendenci odeznít do 6 měsíců, pokud stresor nepřetrvává delší dobu. Reakce na stresor je charakterizována symptomy zaujatosti problémem, jako jsou nadměrné obavy, opakující se a stresující myšlenky na stresor nebo neustálé přemítání o jeho důsledcích. Je zde neschopnost adaptace, tzn. příznaky narušují každodenní fungování dochází k potížím se soustředěním nebo poruchám spánku, což vede ke zhoršení výkonnosti. Příznaky mohou být spojeny i se ztrátou zájmu o práci, společenský život, péči o druhé nebo volnočasové aktivity, což vede k narušení společenského nebo profesního fungování (omezený sociální okruh, konflikty v rodině, absence v práci apod.). Pokud jsou splněna diagnostická kritéria pro jinou poruchu, měla by být diagnostikována tato porucha místo poruchy přizpůsobení. Podle autorů projektu neexistují žádné důkazy o platnosti podtypů poruchy přizpůsobení popsaných v MKN-10, a proto budou z MKN-11 odstraněny. Takové podtypy mohou být zavádějící tím, že se zaměřují na dominantní obsah úzkosti, čímž zakrývají základní společné rysy těchto poruch. Podtypy nejsou relevantní pro volbu léčby a nejsou spojeny se specifickou prognózou
Reaktivní porucha vazby
Disinhibovaná porucha vazby		Viz Rutter M, Uher R. Klasifikační problémy a výzvy v dětské a adolescentní psychopatologii. Int Rev Psychiatry 2012; 24:514-29
Stavy, které nejsou poruchami a jsou uvedeny v části „Faktory ovlivňující stav veřejného zdraví a návštěvy zdravotnických zařízení“ (kapitola Z v MKN-10)
Akutní reakce na stres		Týká se rozvoje přechodných emocionálních, kognitivních a behaviorálních symptomů v reakci na výjimečný stres, jako je extrémní traumatický zážitek, který má za následek vážné poškození nebo ohrožení bezpečnosti nebo fyzické integrity osoby nebo osob blízkých (např. přírodní katastrofy, nehody, vojenské útoky, přepadení, znásilnění) nebo neočekávané a nebezpečné změny v sociálním postavení a/nebo prostředí jednotlivce, jako je ztráta rodiny v důsledku přírodní katastrofy. Zvažují se příznaky jako normální spektrum reakcí způsobené extrémní závažností stresoru. Příznaky se většinou najdou po dobu několika hodin až několika dnů od vystavení stresovým podnětům nebo událostem a obvykle začnou ustupovat do týdne po události nebo po vyřešení ohrožující situace. Podle autorů projektu je navrhovaný popis akutní reakce na stres podle MKN-11 " nesplňuje požadavky definice duševní poruchy“ a trvání příznaků pomůže odlišit akutní stresové reakce od patologických reakcí spojených se závažnějšími poruchami. Pokud si však vzpomeneme např. na klasické popisy těchto stavů od E. Kretschmera (kterého autoři projektu zřejmě nečetli a poslední vydání jeho „Hysteria“ v angličtině pochází z roku 1926), pak nicméně jejich odstranění za hranice patologických stavů vyvolává určité pochybnosti. Pravděpodobně by podle této analogie měly být hypertenzní krize nebo hypoglykemické stavy odstraněny ze seznamu patologických stavů a ​​záhlaví MKN. Jsou to také jen přechodné stavy, ale ne „poruchy“. V tomto případě autoři interpretují medicínsky nejasný pojem porucha blíže pojmu nemoc než syndrom, i když podle obecného (pro všechny odbornosti) koncepčního modelu použitého k přípravě MKN-11 může pojem „porucha“ zahrnovat obojí nemocí a syndromů.

Dalšími kroky ve vývoji projektu MKN-11 o poruchách přímo souvisejících se stresem bude veřejná diskuse a testování v terénu.

Seznámení s projektem a diskuse návrhů bude probíhat pomocí beta platformy ICD-11 ( http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/f/en). Terénní studie zhodnotí klinickou přijatelnost, klinickou užitečnost (např. snadnost použití), spolehlivost a v možném rozsahu platnost návrhů definic a diagnostických pokynů, zejména ve srovnání s MKN-10.

WHO bude používat dva hlavní přístupy k testování návrhů sekcí MKN-11: online studie a studie v klinickém prostředí. Online výzkum bude prováděn především v rámci , které v současnosti zahrnuje více než 7 000 psychiatrů a lékařů primární péče. Již nyní se plánuje výzkum poruch přímo souvisejících se stresem. Výzkum v klinickém prostředí bude prováděn prostřednictvím mezinárodní sítě spolupracujících center klinického výzkumu WHO.

Pracovní skupina se těší na spolupráci s kolegy z celého světa na testování a dalším zdokonalování návrhů diagnostických pokynů pro poruchy specificky související se stresem v MKN-11.

Líbí se: 3

Odeslat svou dobrou práci do znalostní báze je jednoduché. Použijte níže uvedený formulář

Studenti, postgraduální studenti, mladí vědci, kteří využívají znalostní základnu ve svém studiu a práci, vám budou velmi vděční.

GOU DPO "ST. PETERSBURG LÉKAŘSKÁ AKADEMIE POSTGRADUÁLNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ"

ODDĚLENÍ DĚTSKÉ PSYCHIATRIE, PSYCHOPACIE A LÉKAŘSKÉ PSYCHOLOGIE

ABSTRAKT TÉMA:

ADAPTOVACÍ PORUCHY. SOMATOFORMNÍ PORUCHY

Účinkující: STOLNÍKOVÁ YU.N.

MÍSTO PRÁCE: GUZ

„REGIONÁLNÍ PSYCHONEUROLOGICKÉ

NEMOCNICE č. 5"

MAGNITOGORSK, 2008.

ÚVOD

Celá historie psychiatrie svědčí o tom, že předmětem studia psychiatrů byly téměř vždy psychotické formy duševní patologie a organické patologie jako klinicky nejvýraznější choroby, vedoucí k nejtěžším formám maladaptace a vyžadující neodkladná opatření léčit a předcházet komplikacím. Přirozeně, že mnoho klinicky nevyjádřených, amorfních, atypických, nepsychotických forem duševní patologie se zcela odlišným vývojovým stereotypem často nebylo povšimnuto, ignorováno a možná ani jako takové interpretováno. Dnes se obvykle označují jako hraniční (lehké) duševní poruchy - neurózy, neurotické reakce a stavy, poruchy osobnosti, projevy chování, adaptační poruchy, somatoformní poruchy, psychosomatické poruchy.

ADAPTOVACÍ PORUCHY

Definice adaptačních poruch, etiologie

Adaptační poruchy (F43.2) podle MKN-10 jsou charakterizovány stavem subjektivní tísně a emočních poruch, které vznikají v období adaptace na významnou změnu v životě nebo na stresující událost a vytvářejí životní obtíže. Stresující událost může narušit integritu sociálních vazeb jedince nebo systému sociální podpory a hodnot (migrace, status uprchlíka) nebo vnést změny do života (nástup do vzdělávací instituce, začátek nebo konec profesní činnosti, selhání k dosažení požadovaného cíle atd.). Individuální predispozice a zranitelnost jsou důležité, ale porucha adaptace nastává právě v reakci na traumatický faktor. Takže například poruchy adaptace jsou častější u lidí s extrémně vysokou osobní úzkostí, s vážnými somatickými onemocněními, lidí se zdravotním postižením, lidí, kteří ztratili rodiče v raném dětství nebo zažili nedostatek mateřské péče. Adaptační poruchy jsou nejtypičtější pro adolescenci, což však nevylučuje možnost jejich výskytu v jakémkoli věku. Většina příznaků se časem zlepší bez léčby, zvláště poté, co stresor skončí; s možným chronickým průběhem hrozí sekundární deprese, úzkosti a zneužívání návykových látek.

Diagnostika adaptačních poruch

Adaptační poruchy jsou diagnostikovány, pokud stav splňuje následující kritéria:

1) identifikovaný psychosociální stres, který nedosahuje extrémního nebo katastrofálního rozsahu, příznaky se objevují do měsíce;

2) individuální příznaky (s výjimkou bludů a halucinací), které splňují kritéria pro afektivní (F3), neurotické, stresové a somatoformní (F4) poruchy a poruchy sociálního chování (F91), které plně neodpovídají žádnému z nich ;

3) symptomy nepřesahují 6 měsíců od okamžiku, kdy stres nebo jeho následky ustaly, s výjimkou prodloužených depresivních reakcí (F43.21).

Příznaky se mohou lišit vzorem a závažností. Poruchy adaptace se v závislosti na dominantních projevech v klinickém obrazu rozlišují takto:

F43.20 krátkodobá depresivní reakce přechodný stav mírné deprese netrvající déle než měsíc;

F43.21 prodloužená depresivní reakce – mírný depresivní stav jako reakce na dlouhotrvající stresovou situaci, netrvající déle než dva roky;

F43.22 smíšená úzkostná a depresivní reakce - jsou prezentovány úzkostné i depresivní symptomy, intenzita nepřesahující smíšenou úzkostnou a depresivní poruchu (F41.2) nebo jiné smíšené úzkostné poruchy (F41.3);

F43.23 s převahou poruch jiných emocí - symptomy mají pestrou strukturu afektu, prezentují se úzkosti, deprese, neklid, napětí a hněv. Příznaky úzkosti a deprese mohou splňovat kritéria pro smíšenou úzkostnou a depresivní poruchu (F41.2) nebo jiné smíšené úzkostné poruchy (F41.3), ale jejich závažnost není dostatečná pro diagnostiku specifičtějších úzkostných nebo depresivních poruch. Tato kategorie by měla být použita také pro reakce z dětství, kde jsou přítomny další známky regresivního chování, jako je enuréza nebo cucání palce;

F43.24 s převahou poruchy chování - porucha postihuje převážně sociální chování, např. jeho agresivní nebo disociální formy ve struktuře reakce smutku v dospívání;

F43.25 smíšená porucha emocí a chování – určující jsou jak emoční projevy, tak poruchy sociálního chování;

F43.28 jiné specifické převládající příznaky.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika poruch přizpůsobení by měla zahrnovat posttraumatickou stresovou poruchu, akutní stresovou reakci, krátkou psychotickou poruchu a nekomplikované úmrtí. Posttraumatická stresová porucha a akutní stresová reakce se vyznačují tím, že tyto diagnózy jsou definovány neobvyklou povahou stresu, který přesahuje běžné lidské zkušenosti, např. válka, hromadné neštěstí, přírodní katastrofa, znásilnění, braní rukojmí. Krátká psychotická porucha je charakterizována halucinacemi a bludy. K nekomplikovanému zármutku dochází před očekávanou smrtí blízké osoby nebo krátce po ní; profesní nebo sociální fungování se v očekávaném období zhorší, pak se spontánně vrátí do normálu.

Léčba

Pro léčbu adaptačních poruch je preferována psychoterapie, která zahrnuje zkoumání významu stresoru pro pacienta, poskytování podpory, povzbuzování k hledání alternativních způsobů řešení problému a projevování empatie. Pokud převládá úzkost, pak je vhodné využít techniky biofeedbacku, relaxace a hypnózy. Cílem intervence během krize je pomoci pacientovi rychle vyřešit problém pomocí metod podpory, sugesce, přesvědčování a úpravy prostředí. V případě potřeby je možná hospitalizace. U závažných poruch je indikována medikamentózní terapie. K léčbě lze použít anxiolytika nebo antidepresiva v závislosti na typu poruchy, ale je třeba dbát na to, aby nedošlo k drogové závislosti (zejména u benzodiazepinů).

SOMATOFORMNÍ PORUCHY

Relevance problematiky somatoformních poruch

Problém psychosomatických vztahů je předmětem debat nejen pro psychiatrii, ale i pro obecnou lidskou patologii. Otázka vlivu normálních a patologických tělesných vjemů na duševní sféru a rozvoj různých psychopatologických jevů je nepochybná. Přítomnost somatopsychických poruch je spolehlivým důkazem existence spojení mezi tělem a psychikou.

Stále bohatší klinická data však naznačují, že změny v duševní sféře mohou způsobit tělesné (včetně patologických) změn, a tím způsobit rozvoj tzv. psychosomatických onemocnění.

Problém somatopsychické patologie je dostatečně podrobně popsán v lékařské literatuře. Co se týče psychosomatických poruch, ty nejsou dostatečně prozkoumány a řada otázek souvisejících s tímto problémem není ještě zdaleka vyřešena. Mezi nimi zůstává problém somatoformních poruch zvláště kontroverzním a nedostatečně rozvinutým obecným lékařským a psychiatrickým problémem. Názory lékařů na tento problém jsou krajně rozporuplné, často dokonce diametrálně odlišné a vzájemně se vylučující.

Včasná diagnostika a adekvátní léčba těchto stavů jsou považovány za priority systému veřejného zdravotnictví. Posuny, ke kterým dochází v moderní psychiatrii, diktují relevanci a potřebu koncepčního studia somatoformních poruch. Tyto posuny jsou na jedné straně determinovány posunem důrazu od „velké“ k „malé“ psychiatrii, stálým růstem hraniční duševní patologie; na druhé straně je potřeba porozumět nashromážděným datům a informacím o maskované depresi, konverzních poruchách, hypochondrii a psychovegetativních poruchách, které jsou vlastně obsahem somatizovaných duševních poruch. Konečně potřeba studovat somatoformní poruchy je dána ekonomickými zájmy - proveditelností dodatečných, někdy neodůvodněných materiálních a finančních výdajů.

Definice

Somatoformní poruchy jsou skupinou poruch charakterizovaných neustálými stížnostmi pacienta na porušení jeho stavu, připomínající somatické onemocnění; přitom neodhalí žádný patologický proces, který by vysvětloval jejich výskyt. Porucha není způsobena jinou duševní nemocí nebo poruchou užívání návykových látek. Pokud má pacient fyzické onemocnění, údaje z anamnézy, fyzikálního vyšetření a laboratorních testů nemohou vysvětlit příčinu a závažnost potíží. Příznaky nejsou záměrně vymyšlené, na rozdíl od uměle prokázaných poruch a simulování. Přestože vznik a přetrvávání příznaků často úzce souvisí s nepříjemnými událostmi, obtížemi či konflikty, pacienti většinou odolávají pokusům o diskuzi o možnosti jejich psychické příčiny; k tomu může dojít i za přítomnosti zřetelných depresivních a úzkostných symptomů. Dosažitelný stupeň porozumění příčinám symptomů je často zklamáním a frustrujícím jak pro pacienta, tak pro lékaře.

Někteří badatelé jsou přesvědčeni, že somatoformní příznaky jsou vlastně projevy latentní deprese a na tomto základě se léčí antidepresivy, jiní se domnívají, že jde o zvláštní konverzi, tedy disociativní poruchy, a proto by se měly léčit psychoterapeutickými metodami.

Frekvence somatoformních poruch je 0,1-0,5 % populace. Somatoformní poruchy jsou častěji pozorovány u žen.

Somato klasifikaceformy poruchy (podle MKN-10)

F45.0 Somatizační porucha.

F45.1 Nediferencovaná somatoformní porucha.

F45.2 Hypochondrická porucha.

F45.3 Somatoformní dysfunkce autonomního nervového systému.

F45.4 Přetrvávající somatoformní bolestivá porucha.

F45.8 Jiné somatoformní poruchy.

F45.9 Somatoformní porucha, blíže neurčená.

Vybrané syndromy nalezené u somatoformních poruch

Pozoruhodné jsou zejména konverzní syndromy, astenické stavy, depresivní syndromy, syndrom mentální anorexie, syndrom dysmorfofobie (dysmorfomanie), které jsou součástí struktury různých somatoformních poruch.

Konverzní syndromy. Vyznačuje se změnou nebo ztrátou jakékoli tělesné funkce (anestezie a parestézie končetin, hluchota, slepota, anosmie, pseudoceisis, paréza, choreiformní tiky, ataxie atd.) v důsledku psychického konfliktu nebo potřeby, zatímco pacienti nejsou vědomi si toho, jaká psychologická příčina poruchu určuje, takže ji nemohou svévolně ovládat. Konverze - transformace emočních poruch na motorické, senzorické a autonomní ekvivalenty; Tyto příznaky jsou v ruské psychiatrii obvykle zvažovány v rámci hysterické neurózy.

Astenické stavy patří v praxi praktického lékaře k nejčastějším. Rychlé vyčerpání se v těchto případech vyskytuje na pozadí zvýšené neuropsychické excitability. K somatickým potížím, se kterými pacient přichází, patří především proměnlivé a různorodé bolesti hlavy, někdy typu „neurastenické helmy“, ale také mravenčení na čele a v zadní části hlavy, pocit „zatuchlé hlavy“. bolest zesílí s psychickým vypětím a obvykle nabývá na intenzitě těžké odpoledne astenické stavy mohou napodobovat příznaky charakteristické pro konkrétní somatické onemocnění, jsou to zpravidla bušení srdce, labilita krevního tlaku, časté močení, dysmenorea, snížené libido, potence atd.

Depresivní syndromy se také vyskytují poměrně často (asi v polovině případů je stav somatoformních pacientů klasifikován jako depresivní). Zvláště zajímavá je tzv. somatizovaná (maskovaná) deprese.

Syndrom anorexie nervosa- progresivní sebeomezení v jídle při zachování chuti k jídlu za účelem hubnutí kvůli přesvědčení, že jste příliš tlustí, nebo ze strachu z tloušťky. Tento stav se vyskytuje převážně u žen v období dospívání. Syndrom, vyjádřený ve své celistvosti, je charakterizován triádou: odmítání jídla, významný úbytek hmotnosti (asi 25 % premorbidní hmotnosti), amenorea.

Syndrom dysmorfofobie (dysmorfomanie). Jedná se o typ hypochondrického syndromu, který se vyskytuje především v dospívání (až 80 %). U dysmorfofobie existuje patologické přesvědčení buď o přítomnosti nějaké fyzické vady, nebo o šíření nepříjemných pachů na pacienta. Pacienti se zároveň obávají, že si těchto nedostatků všimnou ostatní, budou o nich diskutovat a budou se jim smát. Pro těžký tělesný dysmorfický syndrom je typická triáda znaků: představy o tělesném postižení, představy o postoji, depresivní nálada.

Vzhledem k přesvědčení o existenci imaginární vady nebo přítomnosti jakékoli drobné tělesné vady s jejím přílišným zveličováním pacienti vytrvale vyhledávají pomoc u lékařů různých specializací - kosmetologů, zubních lékařů, endokrinologů, plastických chirurgů.

Pacienti s dysmorfofobií se vyznačují tendencí přetvářet svůj stav. V tomto ohledu je důležité poznamenat přítomnost dvou charakteristických příznaků, které lze identifikovat při dotazování pacientů a jejich příbuzných: jedná se o „zrcadlové“ příznaky (podrobné zkoumání sebe sama v zrcadle, abychom se ujistili, že se jedná o tělesnou vadu a pokusit se najít výraz obličeje, který tuto „vadu“ skryje) a „fotografie“ (ta je považována za dokumentární důkaz podřadnosti vlastního vzhledu, a proto se fotografování vyhýbá).

Klinika somatoformních poruch

Uvažujme o nejčastějších variantách průběhu somatoformních poruch.

Somatizační porucha. Hlavním příznakem je přítomnost mnohočetných, opakujících se a často se měnících somatických příznaků, které se obvykle objevují v průběhu řady let před návštěvou pacienta u psychiatra. Většina pacientů má za sebou dlouhou a náročnou cestu, včetně primárních a odborných lékařských služeb, při kterých byly získány negativní výsledky vyšetření a mohlo dojít k zbytečným operacím. Příznaky se mohou týkat jakékoli části těla nebo systému, ale nejčastějšími jsou gastrointestinální pocity (bolest, říhání, regurgitace, zvracení, nevolnost atd.), stejně jako abnormální kožní pocity (svědění, pálení, brnění, necitlivost, bolestivost ). atd.). Sexuální a menstruační potíže jsou běžné.

Často se vyskytuje jasná deprese a úzkost. To může ospravedlnit specifickou léčbu. Průběh poruchy je chronický a kolísavý, často kombinovaný s dlouhodobými poruchami sociálního, interpersonálního a rodinného chování. Porucha je výrazně častější u žen než u mužů a často začíná v mladém věku.

Závislost nebo zneužívání drog (obvykle sedativ nebo analgetik) je často zjištěno v důsledku častých drogových kurzů.

Somatoformní dysfunkce autonomního nervového systému. Stížnosti jsou pacientům podávány, jako by byly způsobeny tělesnou poruchou systému nebo orgánu, který je převážně nebo zcela pod vlivem autonomního nervového systému, tedy kardiovaskulárního, gastrointestinálního nebo dýchacího systému. (Částečně sem patří i urogenitální systém). Nejběžnější a nejvýraznější příklady se týkají kardiovaskulárního systému ("neuróza srdce"), dýchacího systému (psychogenní dušnost a škytavka) a gastrointestinálního systému ("žaludeční neuróza" a "nervový průjem"). Příznaky jsou obvykle dvojího typu, z nichž žádný nenaznačuje fyzickou poruchu postiženého orgánu nebo systému. První typ příznaků, na kterých je diagnóza z velké části založena, je charakterizován obtížemi odrážejícími objektivní známky autonomního vzrušení, jako jsou palpitace, pocení, návaly horka a třes. Druhý typ je charakterizován více idiosynkratickými, subjektivními a nespecifickými příznaky, jako jsou pocity prchavé bolesti, pálení, tíhy, napětí, nadýmání nebo protahování. Tyto stížnosti se týkají pacientů s určitým orgánem nebo systémem (který může také zahrnovat autonomní symptomy). Charakteristickým klinickým obrazem je jasné postižení autonomního nervového systému, další nespecifické subjektivní obtíže a neustálé poukazování pacienta na konkrétní orgán nebo systém jako na příčinu jeho poruchy.

Mnoho pacientů s touto poruchou má známky psychického strádání nebo obtíží a problémů, které se zdají souviset s poruchou. U významné části pacientů, kteří splňují kritéria pro tuto poruchu, však nebyly identifikovány přitěžující psychologické faktory. V některých případech mohou být přítomny i drobné poruchy fyziologických funkcí, jako je škytavka, plynatost a dušnost, ale ty samy o sobě nenarušují základní fyziologické fungování příslušného orgánu nebo systému.

Chronická somatoformní bolestivá porucha. Mezi příčiny chronické somatoformní poruchy bolesti se rozlišují psychodynamické - bolest se projevuje jako způsob, jak dosáhnout lásky, vyhnout se trestu a odčinit vinu, způsob manipulace s blízkými. Důležitý je tedy sekundární přínos daného symptomu. Prezentace bolesti může být také způsobem držení milostného předmětu blízko sebe nebo jako reflex po dlouhém období somatické nebo neurologické bolesti. V etiologii bolesti jsou důležité centrální mechanismy spojené s hladinou endorfinů.

Obecné příznaky této poruchy jsou: 1) trvání algopatických stavů je minimálně 6 měsíců; 2) nepřítomnost somatické patologie potvrzená v důsledku speciálních vyšetření, která by mohla způsobit výskyt bolesti; 3) závažnost stížností na bolest a související pokles adaptace v případech souběžné somatické patologie výrazně převyšuje očekávané důsledky somatických symptomů. Další obecné příznaky algopatií jsou: 1) nepřítomnost příznaků endogenního onemocnění (schizofrenie, MDP) a organického poškození centrálního nervového systému; 2) srovnatelnost s pocity bolesti pozorovanými u somatické patologie.

Bolest se často objevuje v kombinaci s emočním konfliktem nebo psychosociálními problémy, které jsou považovány za hlavní příčinu. Zpravidla se objevují bolesti hlavy, bolesti zad, hrudní kosti a krku.

Hypochondrická porucha. Navzdory skutečnosti, že hypochondrie je jedním z nejčastějších psychopatologických jevů, není problematika nozologického hodnocení a výběru adekvátních léčebných opatření dostatečně rozvinuta.

Co je hypochondrie? Je to přehnaná pozornost věnovaná vlastnímu zdraví, která nemá žádný reálný základ, zaujatost byť jen drobným onemocněním nebo víra v přítomnost vážné nemoci, poruch ve fyzické sféře nebo deformace.

U hypochondrie se nebavíme jen o úzkostné podezřívavosti jako takové, ale o odpovídajícím mentálním, intelektualizovaném zpracování určitých bolestivých vjemů ze somatické sféry. Věc často končí konstrukcí konceptu určité nemoci, po níž následuje boj o její rozpoznání a léčbu. Psychopatologickou podstatu hypochondrie potvrzuje fakt, že když se spojí se skutečným somatickým onemocněním, pacient tomu druhému nevěnuje ani zlomek pozornosti, kterou věnuje imaginární poruše.

Hypochondrické stavy se často rozvíjejí v dospělosti nebo ve stáří, stejně často u mužů i žen.

Mezi hlavní strukturální prvky hypochondrického syndromu patří především parestézie - pocity necitlivosti, mravenčení, plazení atd., které nejsou způsobeny vnějšími podněty. Následuje psychoalgie, která není způsobena žádnou specifickou lézí, ale je důsledkem fyziologického zvýšení prahu bolesti. Jsou to běžné bolesti bez jakéhokoli skutečného důvodu, často mnohočetné. Dalším takovým prvkem je senestoalgie, která je svojí povahou bizarnější a zvláštnější. Například bolesti hlavy jsou zde již palčivé, střelecké, piercingové, bodavé. Následují senestopatie – také spontánně vznikající a extrémně bolestivé pocity, které neodpovídají lokalizací konkrétním anatomickým útvarům. Senestopatie se vyznačují novostí a rozmanitostí vjemů; pro pacienty je obtížné je přesně popsat. A konečně synestezie – pocit nejasného celkového fyzického nevolnosti nebo malátnosti se zvláštními, těžko popsatelnými poruchami motoriky (neočekávaná fyzická slabost, kymácení a nejistota při chůzi, tíha či prázdnota v těle).

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika somatoformních poruch se provádí u celé skupiny onemocnění, u kterých pacienti vykazují somatické obtíže. Diferenciální diagnóza od hypochondrického bludu je tedy obvykle založena na pečlivém vyšetření případu. Přestože představy pacienta dlouho přetrvávají a zdá se, že odporují zdravému rozumu, míra přesvědčení většinou do určité míry a na krátkou dobu pod vlivem argumentace, ujišťování a nových vyšetření klesá. Přítomnost nepříjemných a děsivých fyzických pocitů může být navíc považována za kulturně přijatelné vysvětlení rozvoje a udržování přesvědčení o fyzické nemoci.

Diferenciální diagnostika se somatickými poruchami je nutná, i když pacienti většinou chodí k psychiatrovi po somatických lékařích. Pravděpodobnost nezávislé somatické poruchy u takových pacientů však není nižší než u běžných lidí ve stejném věku.

Afektivní (depresivní) a úzkostné poruchy. Deprese a úzkosti různého stupně často doprovázejí somatizační poruchy, neměly by však být popisovány samostatně, pokud nejsou dostatečně zřejmé a stabilní, aby ospravedlnily vlastní diagnózu. Výskyt mnohočetných somatických příznaků po 40. roce věku může naznačovat projev primární depresivní poruchy.

Je také nutné vyloučit disociativní (konverzní) poruchy, poruchy řeči, kousání nehtů, psychologické a/nebo behaviorální faktory spojené s poruchami nebo nemocemi zařazenými jinde, sexuální dysfunkce nezpůsobené organickými poruchami nebo nemocemi, tiky, Gilles de la Tourette syndrom, trichotilománie.

Léčba

Terapie somatoformních poruch zahrnuje širokou škálu terapeutických a preventivních opatření, která vyžadují účast jak internisty, psychiatra, tak psychoterapeuta.

Velký praktický význam má skutečnost, že příslušné duševní poruchy nemusí pacient sám rozpoznat nebo je může zastírat. Pacienti obvykle odolávají pokusům diskutovat o možnosti psychické příčiny symptomů, a to i za přítomnosti jasných depresivních nebo úzkostných projevů. V důsledku toho je v současnosti základním směrem v léčbě pacientů se somatoformními poruchami psychoterapie. Využívá se téměř celá škála moderních forem a metod psychoterapie. Široce se využívá racionální terapie, autogenní trénink, hypnoterapie, skupinová, analytická, behaviorální, pozitivní, klientsky zaměřená terapie atd. Přes prioritu psychoterapeutické korekce však prevalence somatovegetativních složek v klinickém obrazu neumožňuje obejít se bez medikamentózní terapie. V počátečním období ani přísně direktivní metody neumožňují rychle dosáhnout požadovaného výsledku, což v konečném důsledku ohrožuje psychoterapii jako metodu.

Farmakoterapie somatoformních poruch zahrnuje použití širokého spektra psychofarmak – především anxiolytik, dále antidepresiv, nootropik a antipsychotik. Použití psychofarmak v klinice somatoformních poruch má však své vlastní charakteristiky. Při předepisování psychofarmak je vhodné omezit se na monoterapii s použitím snadno použitelných léků. S přihlédnutím k možnosti zvýšené citlivosti a také k možnosti nežádoucích účinků jsou psychofarmaka předepisována v malých dávkách (ve srovnání s těmi, které se používají ve „velké“ psychiatrii). Mezi požadavky patří také minimální vliv na somatické funkce, tělesnou hmotnost, minimální behaviorální toxicita a teratogenní účinek, možnost použití během laktace a nízká pravděpodobnost interakce se somatotropními léky.

ZÁVĚR

Výrazná klinická patomorfóza samotných somatoformních poruch, výrazné rozšíření jejich klasifikační rubrikace a zvýšení podílu somatických patologií vyskytujících se s hraničními duševními poruchami vyžaduje revizi a upřesnění kritérií pro diferenciální diagnostiku a vytváří předpoklady pro vývoj nových diagnostické a terapeutické přístupy. Včasný záchyt a adekvátní diagnostika somatoformních poruch je rozhodující pro úspěšnou terapii a příznivou prognózu onemocnění.

V tomto ohledu se jeví jako vhodné začlenit systém psychoterapeutické péče do obecných somatických léčebných a preventivních struktur a otevřít psychosomatická oddělení ve struktuře všeobecných somatických nemocnic. Je také nutné zdůraznit důležitou roli zvyšování znalostí lékařů v obecné lékařské síti. Pro praktické lékaře by měla být zajištěna výuka základů lékařské etiky, deontologie a psychoterapie a pro psychoterapeuty - hloubkový odborný výcvik. Velmi relevantní je rozvoj speciálních školicích programů o specifických problémech psychosomatické patologie (klinické, diagnostické, terapeutické), pořádání tematických konferencí a seminářů a pořádání pokročilých školicích kurzů.

BIBLIOGRAFIE

1. T.B. Dmitrieva. „Klinická psychiatrie. Průvodce pro lékaře a studenty" 1998.

2. G.I. Kaplan. B.J. Sadok. „Klinická psychiatrie. Ze synopse o psychiatrii ve 2 svazcích“, 1994.

3. Journal of Neurology and Psychiatry pojmenovaný po S.S. Korsakov.

4. MKN-10. Klinická klasifikace.

Podobné dokumenty

Teoretické a metodologické aspekty psychosomatických onemocnění. Jejich definice a klasifikace. Relevance problematiky somatoformních poruch. Jejich klinika a léčba. Klasifikace a jednotlivé syndromy nalezené u somatoformních poruch.

abstrakt, přidáno 02.05.2012


Příčiny somatoformních poruch, u kterých nevědomé motivace vedou k poruchám citlivosti. Stanovení konverzních poruch emoční reakcí na somatická onemocnění. Klinické příznaky onemocnění.

článek, přidáno 17.11.2013


Vývoj nauky o neurózách. Příčiny somatoformní poruchy u člověka jako duševní poruchy. Hlavní příznaky konverze, somatizace a syndrom psychogenní bolesti. Poskytování primární péče lékaři.

prezentace, přidáno 27.10.2016


Vztah mezi cévními onemocněními mozku a výskytem duševních poruch. Kategorie cerebrovaskulárních poruch v MKN-10. Klinický obraz a patogeneze. Diagnostika duševních poruch cerebrovaskulárního původu.

prezentace, přidáno 12.9.2014


Pojem somatoformních poruch, představy o jejich vzniku. Psychopatologické syndromy vznikající v důsledku somatogenních vlivů. Neurotické a duševní poruchy, které se vyvíjejí v důsledku zkreslené reakce na onemocnění.

abstrakt, přidáno 06.08.2010


Definice a příznaky úzkostné poruchy. Jejich klasifikace a charakteristika, predisponující faktory a příčiny vzniku. Fáze diagnostiky TR. Rozdíly v kognitivním přístupu k problémům zákazníků. Modely emočních a osobnostních poruch.

test, přidáno 01.08.2014


Koncept deprese. Stížnosti provázející skupinu biopsychosociálních problémů. Studium role genetických faktorů při výskytu depresivních poruch. Hypotézy monogenní dědičnosti afektivní poruchy. Moderní teorie neurotransmiterů.

prezentace, přidáno 21.03.2014


Hlavní predisponující příčiny vedoucí k SDR. Vedoucí článek v patogenezi SDR. Klinika. Celkové příznaky. Škála pro hodnocení závažnosti respiračních poruch u novorozenců. Průběh syndromu respirační tísně. Diagnostika. Léčba. Předpověď.

přednáška, přidáno 25.02.2002


Mechanismy vlivu psychotraumatických faktorů (stres, konflikty, krizové stavy) na psychiku. Prevalence psychosomatických poruch, klasifikace psychosomatických onemocnění. Obecné příznaky psychosomatických poruch.

prezentace, přidáno 25.09.2017


Příčinné faktory vývoje, vývojový proces, znaky projevu neurotických poruch u dětí. Neurotické dítě vnímá svůj stav. Důsledky neurotických poruch u dětí. Psychoterapie neurotických poruch u dětí.

Tato skupina poruch se od ostatních skupin liší tím, že zahrnuje poruchy identifikované nejen na základě symptomů a průběhu, ale také na základě průkazu vlivu jedné nebo i obou příčin: výjimečně nepříznivá životní událost, která způsobila akutní stresová reakce nebo výrazné změny v životě vedoucí k dlouhodobým nepříjemným okolnostem a způsobující poruchy adaptace. Ačkoli méně závažný psychosociální stres (životní okolnosti) může urychlit nástup nebo přispět k manifestaci široké škály poruch zastoupených v této třídě nemocí, jeho etiologický význam není vždy jasný a v každém případě bude rozpoznána závislost. na jednotlivci, často na jeho přecitlivělosti a zranitelnosti (tj. životní události nejsou nutné ani dostatečné k vysvětlení výskytu a formy poruchy). Naproti tomu poruchy shromážděné pod touto hlavičkou jsou vždy považovány za přímý důsledek akutního těžkého stresu nebo dlouhodobého traumatu. Stresové události nebo dlouhotrvající nepříjemné okolnosti jsou primárním nebo převládajícím příčinným faktorem a bez jejich vlivu by porucha nevznikla. Poruchy zařazené do této položky lze tedy považovat za zvrácené adaptivní reakce na silný nebo dlouhodobý stres, které narušují úspěšné zvládání stresu a následně vedou k problémům v sociálním fungování.

Akutní reakce na stres

Přechodná porucha, která se vyvine u osoby bez jakýchkoliv dalších příznaků duševního zdraví v reakci na neobvyklý fyzický nebo duševní stres a obvykle odezní po několika hodinách nebo dnech. V prevalenci a závažnosti stresových reakcí hraje roli individuální zranitelnost a sebekontrola. Symptomy vykazují typicky smíšený a proměnlivý vzorec a zahrnují počáteční stav „omámení“ s určitým zúžením oblasti vědomí a pozornosti, neschopnost plně si uvědomit podněty a dezorientaci. Tento stav může být doprovázen následným „stažením se“ z okolní situace (do stavu disociativní strnulosti - F44.2) nebo agitovaností a hyperaktivitou (reakce útěku či fugy). Typicky jsou přítomny některé rysy panické poruchy (tachykardie, nadměrné pocení, návaly horka). Příznaky obvykle začínají během několika minut po vystavení stresujícímu podnětu nebo události a vymizí během 2-3 dnů (často během několika hodin). Může být přítomna částečná nebo úplná amnézie (F44.0) na stresující událost. Pokud výše uvedené příznaky přetrvávají, je nutné změnit diagnózu. Akutní: krizová reakce, reakce na stres, nervová demobilizace, krizový stav, psychický šok.

A. Vystavení čistě lékařskému nebo fyzickému stresoru.
B. Příznaky se objevují bezprostředně po expozici stresoru (do 1 hodiny).
B. Existují dvě skupiny příznaků; Reakce na akutní stres se dělí na:
F43.00 světlo je splněno pouze následující kritérium 1)
F43.01 mírné kritérium 1) je splněno a jsou přítomny jakékoli dva příznaky z kritéria 2)
F43.02 závažné kritérium 1) je splněno a jsou přítomny jakékoli 4 příznaky z kritéria 2); nebo existuje disociativní stupor (viz F44.2).
1. jsou splněna kritéria B, C a D pro generalizovanou úzkostnou poruchu (F41.1).
2. a) Vyhýbání se nadcházejícím sociálním interakcím.
b) Zúžení pozornosti.
c) Projevy dezorientace.
d) Hněv nebo verbální agrese.
e) Zoufalství nebo beznaděj.
f) Nepřiměřená nebo bezcílná hyperaktivita.
g) Nekontrolovatelné a nadměrné prožívání smutku (považováno v souladu s
místní kulturní standardy).
D. Pokud je stresor dočasný nebo jej lze zmírnit, měly by začít příznaky
pokles po ne více než osmi hodinách. Pokud stresor přetrvává,
Příznaky by měly začít ustupovat nejpozději do 48 hodin.
D. Nejčastěji používaná vylučovací kritéria. Reakce se musí rozvinout
nepřítomnost jakékoli jiné duševní poruchy nebo poruchy chování v MKN-10 (kromě F41.1 (generalizované úzkostné poruchy) a F60- (poruchy osobnosti)) a alespoň tři měsíce po skončení epizody jakékoli jiné duševní poruchy nebo poruchy chování .

Posttraumatická stresová porucha

Vyskytuje se jako opožděná nebo vleklá reakce na stresovou událost (krátkou nebo dlouhodobou) výjimečně ohrožujícího nebo katastrofického charakteru, která může způsobit hluboký stres téměř u každého. Predisponující faktory, jako jsou osobnostní rysy (kompulzivita, astenie) nebo anamnéza nervového onemocnění, mohou snížit práh pro rozvoj syndromu nebo zhoršit jeho průběh, ale nikdy nejsou nutné nebo dostatečné k vysvětlení jeho výskytu. Mezi typické příznaky patří epizody opakovaného prožívání traumatické události v rušivých vzpomínkách („flashbacky“), myšlenkách nebo nočních můrách, které se objevují na pozadí přetrvávajícího pocitu otupělosti, emoční zábrany, odpoutání se od ostatních lidí, nereagování na okolí a vyhýbání se činností a situací, které trauma připomínají. Obvykle se vyskytuje nadměrné vzrušení a těžká hypervigilance, zvýšená úleková reakce a nespavost. Úzkost a deprese jsou často spojeny s výše uvedenými příznaky a sebevražedné myšlenky nejsou neobvyklé. Nástupu příznaků poruchy předchází latentní období po úrazu v rozsahu od několika týdnů do několika měsíců. Průběh poruchy je různý, ale ve většině případů lze očekávat uzdravení. V některých případech se stav může po mnoho let stát chronickým s možnou progresí k trvalým změnám osobnosti (F62.0). Traumatická neuróza

A. Pacient musí být vystaven stresové události nebo situaci (krátkodobé i dlouhodobé) extrémně ohrožující nebo katastrofické povahy, která může způsobit všeobecnou tíseň téměř u každého jedince.
B. Přetrvávající vzpomínky nebo „opětovné prožívání“ stresoru v dotěrných vzpomínkách, živých vzpomínkách nebo opakujících se snech nebo znovu prožívání zármutku při vystavení okolnostem, které stresor připomínají nebo jsou s ním spojeny.
B. Pacient musí vykazovat skutečné vyhýbání se nebo touhu vyhnout se okolnostem, které se podobají nebo jsou spojeny se stresorem (které nebyly pozorovány před vystavením stresoru).
D. Buď z těchto dvou:
1. psychogenní amnézie (F44.0), částečná nebo úplná, pokud jde o důležité aspekty období expozice stresoru;
2. Přetrvávající příznaky zvýšené psychické citlivosti nebo vzrušivosti (nepozorované před stresorem), reprezentované dvěma z následujících:
a) potíže s usínáním nebo udržením spánku;
b) podrážděnost nebo výbuchy hněvu;
c) potíže se soustředěním;
d) zvýšení úrovně bdělosti;
e) zesílený quadrigeminální reflex.
Kritéria B, C a D nastávají do šesti měsíců od stresové situace nebo na konci stresového období (pro některé účely může být zahrnut nástup poruchy opožděný o více než šest měsíců, ale tyto případy musí být jasně definovány odděleně).

Porucha přizpůsobení

Stav subjektivní tísně a emočního narušení, který vytváří obtíže v sociálních aktivitách a chování, vyskytující se v období adaptace na významnou životní změnu nebo stresující událost. Stresující událost může narušit integritu sociálních sítí jedince (úmrtí, odloučení) nebo širší systém sociální podpory a hodnot (migrace, status uprchlíka) nebo může představovat širokou škálu změn a zlomů v životě (nástup do školy). , stát se rodičem, nedosažení osobních cílů, odchod do důchodu). Individuální predispozice nebo zranitelnost hrají důležitou roli v riziku vzniku a formě projevu poruch adaptačních reakcí, ale možnost vzniku takových poruch bez traumatického faktoru není připuštěna. Projevy jsou velmi variabilní a zahrnují depresivní náladu, ostražitost nebo úzkost (nebo jejich kombinaci), pocity neschopnosti vyrovnat se, plánovat dopředu nebo se rozhodnout zůstat v současné situaci a také zahrnují určitý stupeň snížené schopnosti fungovat v každodenním životě. život. Zároveň se mohou vyskytnout poruchy chování, zejména v dospívání. Charakteristickým rysem může být krátkodobá nebo dlouhodobá depresivní reakce nebo narušení jiných emocí a chování: Kulturní šok, Reakce smutku, Hospitalizace u dětí. Nezahrnuje: separační úzkostnou poruchu u dětí (F93.0)

A. K rozvoji symptomů musí dojít do jednoho měsíce od vystavení identifikovatelnému psychosociálnímu stresoru, který není neobvyklého nebo katastrofického typu.
B. Příznaky nebo poruchy chování typu nalezeného u jiných afektivních poruch (F30-F39) (kromě bludů a halucinací), jakékoli z poruch v F40-F48 (neurotické, stresové a somatoformní poruchy) a poruch chování (F91- ), ale při absenci kritérií pro tyto specifické poruchy. Příznaky se mohou lišit formou a závažností. Převládající rysy symptomů lze určit pomocí pátého znaku:
F43.20 Krátká depresivní reakce.
Přechodný mírný depresivní stav, který netrvá déle než jeden měsíc
F43.21 Prodloužená depresivní reakce.
Mírný depresivní stav vyplývající z dlouhodobého vystavení stresové situaci, který však netrvá déle než dva roky.
F43.22 Smíšená úzkostná a depresivní reakce.
Příznaky úzkosti i deprese jsou výrazné, ale na úrovních, které nejsou vyšší než ty, které jsou definovány pro smíšenou úzkostnou a depresivní poruchu (F41.2) nebo jiné smíšené úzkostné poruchy (F41.3).
F43.23 S převahou poruch jiných emocí
Příznaky jsou obvykle několika emocionálních typů, jako je úzkost, deprese, neklid, napětí a hněv. Příznaky úzkosti a deprese mohou splňovat kritéria pro smíšenou úzkostně-depresivní poruchu (F41.2) nebo jiné smíšené úzkostné poruchy (F41.3), ale nejsou tak dominantní, aby byly diagnostikovány jiné specifičtější depresivní nebo úzkostné poruchy. Tato kategorie by se měla používat také pro reakce u dětí, které mají také regresivní chování, jako je noční pomočování nebo cucání palce.
F43.24 S převahou poruch chování. Hlavní porucha zahrnuje chování, např. u adolescentů se smutková reakce projevuje jako agresivní nebo antisociální chování.
F43.25 Se smíšenými poruchami emocí a chování. Výrazné jsou jak emoční symptomy, tak poruchy chování.
F43.28 S jinými specifikovanými převládajícími příznaky
B. Symptomy netrvají déle než šest měsíců po odeznění stresu nebo jeho následků, s výjimkou F43.21 (prodloužená depresivní reakce), ale toto kritérium by nemělo bránit prozatímní diagnóze.

... prevalence duševních poruch způsobených poruchami adaptace u dospělých je 25 - 30 %.

Samotný pojem „porucha přizpůsobení“ se v posledních desetiletích rozšířil v psychiatrii. Tato diagnostická kategorie byla poprvé představena ve třetím vydání Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch III (DSM-III), ale byla podrobněji rozpracována v následných klasifikacích nemocí. V Mezinárodní klasifikaci nemocí, 10. revize (MKN-10) jsou poruchy přizpůsobení zařazeny do rubriky poruchy související se stresem. V DSM-IV jsou klasifikovány jako samostatná kategorie, ale jsou popsány jako duševní poruchy, v jejichž patogenezi hraje důležitou roli emoční stres.

V moderním běžném chápání je „porucha přizpůsobení“ psychologicky pochopitelná reakce na konkrétní stresor nebo stresory, která vede ke klinicky významným emocionálním nebo behaviorálním symptomům (poruchy přizpůsobení se vyskytují v jakékoli věkové skupině). V souladu s Mezinárodní klasifikací nemocí, 10. revize, jsou diagnostická kritéria pro poruchu přizpůsobení následující:

A. Porucha je pozorována v období adaptace na výraznou změnu sociálního postavení (ztráta blízkých nebo dlouhodobé odloučení od nich, status uprchlíka apod.) nebo na stresující životní událost (včetně vážného fyzického onemocnění).

B. Individuální predispozice (zranitelnost), ale v kombinaci s důkazem, že bez stresoru by porucha nenastala.

C. Přítomnost příznaků:
- depresivní nálada, úzkost, neklid;
- pocit neschopnosti vyrovnat se se situací, přizpůsobit se jí;
- určitý pokles produktivity v každodenních činnostech;
- sklon k dramatickému chování, výbuchy agrese.

Nejčastěji je maladjustace charakterizována úzkostnou náladou, pocitem neschopnosti zvládnout situaci, až snížením schopnosti fungovat v běžném životě. Úzkost se projevuje difúzním, krajně nepříjemným, často neurčitým pocitem strachu z něčeho, pocitem ohrožení, pocitem napětí, zvýšenou podrážděností, plačtivostí. Pacient pociťuje „úzkost z očekávání“, zaujetí orientované na budoucnost, které odráží připravenost vyrovnat se s nadcházejícími negativními událostmi. Někdy pacient vyjadřuje obavy ohledně skutečných a/nebo domnělých nepříjemných událostí. Svému okolí může takový pacient například vyjadřovat různé katastrofické myšlenky související s celosvětovou ekonomickou krizí: „...a do jara bude u nás každý jíst výhradně černý chléb a vodu. A na ulici nebudou žádná auta – nebudou peníze na tankování. Dokážete si představit – prázdné ulice...“ Pokud je posluchač také náchylný k úzkosti, pak slova pacienta padla na úrodnou půdu, úzkost začíná pokrývat („infikovat“) pacientovo prostředí. Toto šíření úzkosti je typické zejména v obdobích sociálního znevýhodnění. Úzkost u této kategorie pacientů se přitom může projevovat jako specifické obavy, především obavy o vlastní zdraví. Pacienti se obávají možného rozvoje mozkové mrtvice, infarktu, rakoviny a dalších závažných onemocnění. Tato kategorie pacientů se vyznačuje častými návštěvami lékaře, četnými opakovanými instrumentálními studiemi a důkladným studiem lékařské literatury. Adaptační porucha s depresivní náladou je charakterizována nízkou základní náladou, někdy dosahující úrovně melancholie, a omezením obvyklých zájmů a tužeb. Pacienti vyjadřují pesimistické myšlenky týkající se aktuálních událostí, jednotně negativně interpretují jakékoli události, obviňují sebe a/nebo ostatní ze své neschopnosti události ovlivnit. Budoucnost se jim jeví výhradně v černých barvách. Tato kategorie pacientů se vyznačuje duševním a fyzickým vyčerpáním, sníženou koncentrací, poruchou paměti a ztrátou zájmů. Pacienti poznamenávají, že je pro ně obtížné shromáždit své myšlenky, jakýkoli podnik se zdá být nemožný a k udržení každodenních činností je vyžadováno velké úsilí. Zaznamenávají potíže se soustředěním na jeden problém, potíže s rozhodováním a poté s jeho uvedením do praxe. Pacienti si své selhání zpravidla uvědomují, ale snaží se to skrývat a uvádějí různé důvody, aby ospravedlnili svou nečinnost. Hlavní příznak deprese, špatná nálada (smutek), je pacientem často aktivně popírán nebo jím považován za nevýznamný sekundární příznak spojený se somatickou patologií. V některých případech může být depresivní afekt skryt za dalšími duševními příznaky: podrážděnost, hypochondrické představy, úzkost, fobické příznaky. Více než polovina pacientů s poruchami přizpůsobení si neuvědomuje, že trpí duševní poruchou a vykazuje pouze somatické potíže. Když se lékař snaží diskutovat o emocionálních zážitcích pacienta, pacient téměř vždy vykazuje negativní reakci. Pacient může také ignorovat zúžení zájmů a ztrátu potěšení (druhý nejdůležitější příznak deprese); nebo určitá životní omezení považuje za nevyhnutelný následek somatického onemocnění. V takových případech, abychom pochopili důvody špatného přizpůsobení pacienta, jsou nezbytné objektivní informace od blízkých příbuzných.

D. Prokázaná dočasná souvislost mezi stresorem a vzniklou poruchou není delší než tři měsíce.

Kromě toho, že příznaky poruchy přizpůsobení začínají do 3 měsíců po nástupu stresoru, neměly by trvat déle než 6 měsíců po jeho vymizení. Pokud je stresor akutní (například náhlé propuštění z práce), nástup poruchy je obvykle okamžitý (nebo během několika dnů) a její trvání je relativně krátké (ne více než několik měsíců). Pokud se traumatický dopad nebo jeho následky prodlužují, může se adaptační porucha prodloužit. Přetrvávání poruch přizpůsobení nebo progrese do závažnější poruchy (např. depresivní epizoda) je pravděpodobnější u dětí a dospívajících. Předpokládá se, že porucha přizpůsobení by se měla vyřešit do 6 měsíců po skončení stresoru (nebo jeho následků). Uvádí se také, že symptomy mohou přetrvávat po delší dobu (tj. déle než 6 měsíců), pokud se objeví jako reakce na chronický stresor nebo stresor, který má trvalé následky (např. finanční a emocionální potíže v důsledku rozvodu).

Výzkumníci uvádějí, že stresor může být jednorázový (například konec romantického vztahu) nebo opakovaný (vážné profesní potíže nebo rodinné problémy), stejně jako aktuální (spojený se sezónními profesními krizemi) nebo nepřetržitý (život v sousedství). s kriminálními živly nebo drogově závislými). Stresory mohou ovlivnit jednotlivce, mikrosociální skupinu (například rodinu, vojenskou jednotku) nebo celou komunitu či komunity (v případě přírodní nebo člověkem způsobené katastrofy). Některé stresory mohou doprovázet události spojené s normálním lidským vývojem (například nástup do školy, svatba, narození dětí, nedosažení profesních cílů, odchod do důchodu).

Řada autorů zdůrazňuje (C.T. Kaelber, D.S.Rae, 1998; Yu.V. Popov, V.D. Vid, 2006; atd.), že „porucha přizpůsobení“ je zbytková kategorie používaná k popisu klinických projevů, které jsou reakcí na jakýkoli identifikovatelný stresor , ale tyto projevy „nesmí splňovat kritéria pro jiné, specifičtější poruchy“ (například úzkost nebo porucha nálady) a nesmějí být pouze exacerbací již existující duševní patologie. Porucha přizpůsobení však může být diagnostikována v přítomnosti jiných forem poruchy, pokud nevysvětlují klinický obraz symptomů, které se objevily v reakci na stresor, například u pacienta se po ztrátě zaměstnání může rozvinout krátkodobá depresivní reakce , a zároveň má již dříve diagnostikovanou obsedantně-kompulzivní poruchu.

Moderní vědci zdůrazňují, že při diagnostice adaptační poruchy je nutné vzít v úvahu specifické kulturní, věkové a genderové charakteristiky pacientů. Při provádění klinických úsudků o vhodnosti reakce člověka na určitý stresor je třeba vzít v úvahu kulturní postoje člověka.

Základní, patogeneticky orientovanou složkou léčby adaptačních poruch je psychoterapie, neboť psychogenie hrají při vzniku těchto poruch vedoucí roli. U krátkodobých (do 3 měsíců) adaptačních poruch, jejichž klinický obraz je dán především mírnou a/nebo středně těžkou úzkostnou, psychovegetativní a astenickou symptomatologií, zcela postačí doplnit psychoterapii užíváním anxiolytika (trankvilizéru ) drogy. V tomto případě je vhodné dodržet zásadu dynamického sledování stavu pacienta s přidáním antidepresiva při objevení se nebo zesílení symptomů deprese. Řada klinických příznaků umožňuje objasnit indikace pro předepisování antidepresiv: prodloužený průběh adaptační poruchy s depresivními příznaky; prohloubení depresivních symptomů s výskytem v klinickém obrazu autochtonní hypothymie, fenomény somatizace afektu, zvýšené motivačně-volní a afektogenní kognitivní poruchy. Principy léčby depresivních epizod a adaptačních poruch jsou přitom do značné míry podobné.

dodatečné informace: