Časné primární opožděné primární pozdní primární stehy. Primární sutura

SEKUNDÁRNÍ ŠV- spojení okrajů granulující rány po dokončení procesu jejího biologického čištění.

Jsou zde V. sh. časné, aplikuje se před tvorbou jizev, které brání přiblížení okrajů rány k sobě, a V. sh. pozdní, používá se v případech, kdy jsou okraje rány již fixovány jizvou. Brzy V. sh. lze aplikovat 8-15 den po vyčištění rány, pozdě - po 2 týdnech. a více. Oba typy V. sh. patří mezi zákroky urychlující hojení granulujících ran.

Příběh

Zmínka o V. sh. dostupné v učebnici operační chirurgie T. Kochera. Delorme (E. Delorme) psal o sekundárním spojení okrajů granulační rány 30 let před první světovou válkou. Poprvé V. sh. bitevní rány byly použity ve francouzštině. armády v první světové válce po práci A. Carrela a jeho kolegů, kteří studovali bakteriální flóru ran utržených během nepřátelských akcí. Na základě těchto prací A. Carrel navrhl předpřipravit ránu pomocí chemikálií. antiseptiky zavlažováním po dobu 4-20 dnů a po bakteriální kontrole aplikujte V. sh. Franz. chirurgové neměli mnoho zkušeností s používáním V. sh. při léčbě střelných poranění. Tak Tuffier (Th. Tuffier) ​​uvalil V. sh. 121krát, R. Leriche - 142krát. Lenormand (Ch. Lenormant) a M. Chevassu informovali, že po skončení první světové války V. sh. Francouzi byli zapomenuti. chirurgové Chirurgové ostatních válčících států V. sh. téměř nepoužívaný.

Domácí chirurgové (N. N. Burdenko, A. E. Rauer, A. M. Zabludovský, Z. A. Landers, D. A. Entin, L. M. Ballon aj.) začali používat V. sh. i během první světové války. Masivní využívání V. sh. se odehrálo pouze během Velké vlastenecké války. Do roku 1943 měl N. N. Burdenko materiál v 9 520 případech, B. D. Dobychin - ve 13 350 případech, I. V. Krivorotoe - ve 12 163, N. N. Elanskij - ve 22 000 případech. Podle T. Ya.Arieva, získaného jako výsledek vývoje materiálů z Velké vlastenecké války, V. sh. byla aplikována alespoň u 8 % všech poranění měkkých tkání. V naprosté většině případů V. sh. byl aplikován bez bakteriální kontroly a hojení rány probíhalo bez komplikací ohrožujících zdraví nebo život zraněného. Tím je priorita masového využití V. sh. zcela ve vlastnictví lékařů. služby sovětské armády.

Na základě materiálů z Velké vlastenecké války, 80 % V. sh. byl aplikován na poranění měkkých tkání a pouze 20 % na střelné zlomeniny kostí. Nejlepších výsledků bylo dosaženo při aplikaci V. sh. na rány kůže, měkkých tkání a povrchů ran po amputacích. Průběh a hojení ran po aplikaci V. sh. do určité míry závisí na jejich umístění: nejlépe se hojí rány na obličeji a měkkém tělu lebky; rány distálních částí dolních končetin se hojí hůře než proximální, rány horních končetin - lépe než dolní.

Indikace

Rána je značných rozměrů, díky čemuž její hojení sekundárním záměrem trvá velmi dlouho, obvykle s tvorbou rozsáhlých jizev, které zhoršují funkci.

Kontraindikace

Přítomnost kapes v ráně, svinuté průchody, hojný hnisavý výtok, ochablé granulace pokryté fibrinózním plakem, nerejekovaná nekrotická tkáň, otok granulací, zanícené a edematózní okraje rány, pyodermie kolem rány, přítomnost lymfangitidy, lymfadenitida. Nemožnost přiblížit okraje rány k sobě bez výrazného napětí slouží také jako kontraindikace aplikace V. sh. V. sh. by neměl být aplikován. ve vážném stavu pacienta, provázeném výrazným poklesem výživy a sníženou regenerační schopností tkání (anémie, nutriční dystrofie, nedostatek vitamínů, rozšířená tuberkulóza aj.).

Metodologie

Před aplikací V. sh. Bakteriol, kontrola mikroflóry rány je žádoucí. Neschopnost produkovat bakterie, studie neslouží jako překážka pro šití, protože klinické ukazatele umožňují s jistotou posoudit nepřítomnost aktivní infekce v ráně. K přípravě ran pro aplikaci V. sh. Byla navržena řada léků, zejména proteolytické enzymy (V.I. Struchkov et al.; 1967). Preparace rány se v zásadě provádí podle zákonů akceptovaných v chirurgii: zajišťují drenáž rány, chrání její okraje před macerací, odstraňují z rány nekrotickou tkáň, která narušuje normální proces regenerace, používají prostředky, které stimulují růst granulací a prostředky, které mají baktericidní a bakteriostatický účinek na mikroflóru (viz Rány, rány).

Provoz aplikace V. sh. vyžaduje přísnou asepsi a musí být prováděna na operačním sále. V naprosté většině případů se provádí v lokální anestezii a pouze výjimečně v celkové anestezii. Při přípravě operačního pole se granulace neošetřují jódem. Při ošetření různých vrstev rány se nástroje mění. Krvácení se zastaví aplikací tenkých katgutových ligatur a tamponů namočených v horkém fyziologickém roztoku. Pro V. sh. používají hedvábí, nylon a méně často tenký bronzovo-hliníkový nebo stříbrný drát.

Při aplikaci raného V. sh. granulace se neodstraňují, pouze se osvěžují okraje kožní rány. Stehy se umístí ve vzdálenosti 1-2 cm od sebe, 1-1,5 cm od okraje kožní rány, zachycují boční stěny a dno, aniž by propíchly granulace. Teprve po aplikaci všech stehů se stehy postupně zavazují, počínaje od rohů rány. V časných stádiích hojení se používá metoda nekrvavého sblížení okrajů rány situačním kleolem (obr. 1) a adhezivními obvazy. Tuto metodu přibližování okrajů rány používal na počátku 19. století A. Charukovsky a nazval ji „suchým stehem“, na rozdíl od „krvavých stehů“.

Překryv pozdního V. sh. vzniklé po excizi kůže, granulaci a mobilizaci okrajů rány. Před aplikací V. sh. ve zvlášť pozdním termínu (po 2 měsících a více) se rána úplně vyřízne a odstraní se veškerá jizva (obr. 2). Ve všech případech aplikace V. sh. je třeba dbát na to, aby byly stehy aplikovány bez napětí na tkáň, protože to zajišťuje hladké hojení rány. Není-li možné se napětí úplně vyhnout, je třeba upustit od konvenčních stehů a ránu uzavřít dlahami (viz Chirurgické stehy).

K prevenci infekce po aplikaci V. sh. Doporučuje se celkové a lokální použití antibiotik (infiltrace tkáně kolem rány při operaci, u rozsáhlých ran periodické vyplachování rány v prvních 3-4 dnech po operaci přes do ní zavedenou drenáž) s ohledem na citlivost rány. mikroflóra. Pokud se rána nachází na končetině, je tato po operaci imobilizována.

Výsledky aplikace V. sh.

K dispozici jsou následující údaje o obecných výsledcích V. sh. během Velké vlastenecké války: primární hojení - 54 %, neúplná (částečná) dehiscence sutury - 37 % a úplná dehiscence sutury - 9 %. Je třeba poznamenat, že s hromaděním zkušeností a získáváním technických dovedností při používání V. sh. primární hojení ran dosahuje vyšší rychlosti ve srovnání s uvedenými údaji. Takže například E. L. Berezov obdržel 86 % primárního uzdravení, N. N. Elanskij - 87 %, M. I. Kuslik - 88 %, A. N. Bakulev, E. I. Zacharov, B. D. Do-bychin a další - ještě vyšší procento.

Zkušenosti z Velké vlastenecké války ukázaly, že V. sh. lze použít u nejméně 24 % všech raněných a u poloviny z nich léčba končí za méně než měsíc, obecně použití V. sh. zkracuje dobu hojení ran na polovinu.

Bohaté zkušenosti s používáním V. sh. při ošetřování ran za války, úspěšně se používá v mírové chirurgické praxi. To platí pro ošetření rozsáhlých otevřených poranění, kdy po chirurgickém ošetření tržné rány je aplikace primárních stehů z toho či onoho důvodu nemožná nebo kontraindikovaná. V. sh. Používají se také k urychlení hojení granulujících ran vzniklých po otevření abscesů, flegmon a dalších hnisavých procesů, pokud existuje naprostá jistota, že purulentně-zánětlivý proces skončil a došlo k odmítnutí veškeré nekrotické tkáně.

Efektivní využití V. sh. v době míru přispívají k: 1) léčbě pacientů ve specializované léčbě. instituce nebo oddělení nemocnice od začátku onemocnění do uzdravení; 2) možnost produkce bakterií, sledování rány v období inkubace, šíření a lokalizace infekce s charakteristikami mikroflóry a její citlivostí na různá antibiotika; 3) použití širokospektrých antibiotik a proteolytických enzymů k přípravě rány pro aplikaci V. sh., použití antibiotik při operaci a v pooperačním období.

Kombinované použití V. sh. a antibiotika zkracují dobu léčby u pacientů s těžkým otevřeným traumatem a rozsáhlými granulujícími ranami.

Bibliografie: Burdenko N. N. Collected Works, svazek 2, str. 267, M., 1951; Vishnevsky A. A. a Shreiber M. I. Vojenská polní chirurgie, M., 197 5; Voskresensky L.N. Sekundární šev, pozdní šev, opožděný šev, slepý šev, M., 1942; Kamaev M. F. Infikovaná rána a její léčba, M., 1970, bibliogr.; L e r i sh R. Co dělat po excizi svalových ran způsobených vojenskými granáty: primární sutura, sádrový obvaz nebo sekundární sutura? v knize: Poznámky k vojenské polní chirurgii, ed. S. S. Yudina, str. 131, M., 1943; Zkušenosti sovětské medicíny ve Velké vlastenecké válce 1941-1945, svazek 1, s. 145, M., 1951; Struchkov V. I., Grigoryan A. V. a Gostishchev V. K. Hnisavá rána, M., 19 75, bibliogr.; R e b e r H. Infektionshospitalismus, Chi-rurg, S. 154, 1967, Bibliogr.; Rostock P. Die Wunde, B., 195u; Schmitt W., Mulier G.u. Richter E. Altes Krankenhaus und „moderner“ Hospitalismus, Zbl. Chir., S. 2940, 1967.

Indikace pro použití sekundárního stehu: normalizace tělesné teploty, uspokojivý celkový stav pacienta, normalizace složení krve a ze strany rány - vymizení otoku a hyperémie kůže kolem ní, čištění nekrotické tkáně, vzhled zdravých, jasných, šťavnatých granulí. Kromě toho se berou v úvahu ukazatele nespecifické imunobiologické reaktivity těla: obsah bílkovin, proteinové frakce krevního séra, normalizace krevního vzorce. Trend k normalizaci těchto ukazatelů spolu s klinickými údaji je považován za příznivé pozadí pro provádění plastické chirurgie.

Mikroflóra v ráně není kontraindikací aplikace slepého stehu. Také N.N. Burdenko (1946), hodnotící rozsáhlé zkušenosti s ošetřováním ran během Velké vlastenecké války, poznamenal, že je možné vyříznutou ránu pevně sešít, i když v ní zůstávají stafylokoky a bakterie perfringens. Po aplikaci slepého stehu nerozhoduje o výsledku hojení počet mikroorganismů, ale biologický stav granulační tkáně. Sekundární stehy lze použít, aniž by se přikládal velký význam výsledkům bakteriologického vyšetření. S úbytkem lokálních zánětlivých jevů a mizením hnisavých a nekrotických hmot klesá bakteriální kontaminace rány na úroveň umožňující plastickou operaci.

Před aplikací časné sekundární sutury lze dosáhnout sterility operační rány u 25 % pacientů, v ostatních případech je bakteriální kontaminace rány výrazně pod kritickou úrovní. Vlastnosti mikroflóry se mění ve směru snižování virulentních vlastností mikroorganismů.

V předvečer aplikace sekundárních stehů se na ránu aplikuje obvaz s proteolytickými enzymy podle obecně uznávané metody. Nejprve se provede důkladná toaleta tkání obklopujících ránu, kůže se ošetří 0,5% roztokem amoniaku.

Excize granulací, okrajů rány a kyretáž granulací se neprovádí v případech, kdy je použita časná sekundární sutura. Aplikaci pozdních sekundárních stehů, kdy dochází k tvorbě jizevnaté tkáně podél okraje rány a vrůstání epitelu do hloubky rány, předchází excize okrajů rány. Pozdní sekundární sutura se v podmínkách enzymoterapie používá zřídka. Operace se provádí v lokální anestezii 0,25% nebo 0,5% roztokem lidokainu, novokainu.

Příznivý výsledek sekundární sutury závisí nejen na přípravě rány k operaci, ale také na zvládnutí pooperačního období.

V pooperačním období je pacientům předepsán klid na lůžku 1. den po operaci a od 2. dne je umožněna chůze. První převaz se provede druhý den po operaci, odstraní se uvolnění gumy a přiloží se aseptický obvaz. Když dojde ke zhutnění v oblasti rány, zahájí se UHF, ultrazvuk nebo laserová terapie.

Do 2-3 dnů po operaci se nasazují antibiotika s přihlédnutím k citlivosti mikroflóry na ně a enzymové přípravky parenterálně (chymotrypsin, trypsin) 5 mg 2x denně. Pro diabetes mellitus je předepsán inzulín, pro kardiovaskulární onemocnění - srdeční léky, symptomatická léčba.

Otázka sekundární sutury v léčbě granulačních ran je vyřešena, debata se týká předoperační přípravy a postoje ke granulační tkáni. U široké škály šicích metod je vždy nutné maximální srovnání a konvergence okrajů, stěn a dna rány. Gumová drenáž rukavice je ponechána na místě po dobu jednoho dne a pro velké rány a vydatný výtok se používá vakuová drenáž. Sekundární stehy musí být odstranitelné bez ohledu na techniku ​​použitou k jejich aplikaci.

Při aplikaci časné sekundární sutury je granulační vrstva ponechána, protože excize granulací neurychluje hojení, ale pouze vytváří technické potíže a otevírá dveře k infekci. Vrstva mladé granulační tkáně ponechaná v ráně je schopna vytvořit silnou adhezi rychleji, než když se operační rána hojí primárním záměrem. Na tvorbě srůstů se podílejí nejen mladé kapiláry s mnoha fibroblastickými elementy, ale i buněčné elementy rány.

Při nerovných okrajích rány a nadměrných granulacích je však nutné okraje zarovnat nebo pozměněné granulace částečně odstranit.

Aplikace sekundárních stehů na granulující rány po akutních purulentně-zánětlivých onemocněních měkkých tkání představuje určité obtíže v závislosti na heterogenitě sešívaných prvků a někdy i na hloubce rány. V těchto případech jednoduchý přerušovaný steh často nesplňuje požadavky na sekundární stehy (opatrné přiblížení okrajů rány, přizpůsobení stěn), pravidelný smyčkový nebo matracový steh neposkytuje dostatečně úplný kontakt mezi okraji a stěny rány.

Donatiho steh byl vhodný pro uvedení okrajů a stěn rány do kontaktu. Obdobný steh je použitelný v případech povrchových, mělkých ran, kdy jedním stehem lze obejít okraje, stěny a dno rány bez poškození granulací. K tomuto účelu můžete použít i S.I. steh. Spasokukotsky.

Chirurgické stehy se používají ke spojení okrajů ran pomocí vstřebatelné (catgut) nebo nevstřebatelné (hedvábí, nylon, nylon a jiné syntetické nitě). Existují (viz), aplikované bezprostředně po operaci nebo poranění, a sekundární sutura (viz), aplikovaná na granulující ránu. Chirurgické stehy aplikované na ránu, ale neutažené, se nazývají provizorní. Jsou vázány 3-4 den po aplikaci v nepřítomnosti zánětlivého procesu v ráně. Odložená primární sutura se aplikuje 2-4 dny po úvodní chirurgické léčbě. Na kůži jsou umístěny snímatelné stehy, které se po zahojení rány odstraní. Chirurgické stehy z nevstřebatelného materiálu umístěné v hluboké tkáni jsou většinou ponechány v tkáni trvale.

Rýže. 1. Typy chirurgických stehů: 1 - přerušované;
2 - spojitý; 3 - šňůrka na kabelku; 4 - tvar Z; 5 - rovný uzel; 6 - dvojitý uzel.

Rýže. 2. Navlékání jehly.

Chirurgické stehy mohou být vzhledově přerušované (obr. 1.1), kontinuální (obr. 1.2), šňůrkové (obr. 1.3), ve tvaru Z (obr. 1.4) a ovíjecí. Po přiložení stehů se stahují k sobě tak, aby se okraje rány dotýkaly, a svažují se nerozpleteným rovným (mořským) uzlem (obr. 1.5). Některé šicí materiály (nylon, nylon) se vážou na dvojitý (obr. 1.6) nebo trojitý uzel z důvodu, že se jinak snadno rozvazují.

Pro šití se používají držáky jehel a zakřivené nebo rovné jehly různého zakřivení a průřezů. Nit se navléká shora do očka jehly (obr. 2). Stále více se používají mechanické stehy využívající (viz) a šicím materiálem jsou kovové sponky (většinou tantal).

Obr. 3 Odstranění švu.

Samostatně pracující záchranář může aplikovat stehy pro náhodné řezné, nekontaminované rány na kůži, obličeji, rtech a prstech. Stehy doprovázené chirurgickým ošetřením rány provádí pouze lékař. Odstranění stehů je často svěřeno záchranáři nebo šatně. Provádí se 7-10 den po aplikaci (dříve - na obličeji, krku, při absenci napětí tkání a dobrém hojení ran, později - u starších a senilních pacientů). Po namazání linie stehu lihovým roztokem jódu uchopte jeden z konců sutury anatomickou pinzetou a zatáhněte za něj tak, aby se pod uzlem objevila část nitě nezbarvená jódovou tinkturou (obr. 3). Překříží se nůžkami a celý šev se sundá tahem. Po sekundární lubrikaci sutury lihovým roztokem jódu se aplikuje kleolový obvaz. Příprava materiálu na švy - viz.

Na některých tkáních a orgánech se používají speciální typy chirurgických stehů - střevní sutura (viz), neurální sutura (viz), (viz), (viz). Chirurgické stehy spojující kosti – viz Osteosyntéza.

Chirurgické stehy jsou krvavé a nekrvavé metody spojování okrajů náhodných a chirurgických ran. Krvavé chirurgické stehy vznikají průchodem šicího materiálu tkání. Pokud je šicí materiál odstraněn po zhojení rány, pak se takové chirurgické stehy nazývají snímatelné, pokud zůstanou, nazývají se ponorné. Obvykle jsou snímatelné chirurgické stehy umístěny na kůži a ponořitelné na vnitřní orgány a tkáně.

Chirurgické stehy, které mají držet tkáň pohromadě pouze během jedné fáze operace, se nazývají dočasné nebo trvalé stehy. Podle načasování aplikace chirurgických stehů na rány se rozlišují primární chirurgické stehy na čerstvé ráně, primární opožděné, časné a pozdní sekundární stehy. Odložený primární je steh, který se na ránu nasazuje nikoli na konci její chirurgické léčby, ale během prvních 5-7 dnů (než se objeví granulace). Typ odložené chirurgické sutury je provizorní steh, při kterém jsou nitě na konci operace protaženy okraji rány, ale nejsou utaženy, dokud se nezjistí, že nedošlo k infekci. Sekundární sutura je chirurgický steh aplikovaný na granulující ránu bez excize granulací (časná sekundární sutura) nebo po excizi granulačního defektu a okolních jizev (pozdní sekundární sutura).

Podle způsobů aplikace a použitých materiálů se rozlišují tyto chirurgické stehy: nekrvavé, kovová plátová kůže (podle Listera), kost z kovového drátu, měkké ligaturní nitě (nejčastější), mechanické kovové sponky.

Nekrvavý chirurgické stehy - stahování okrajů rány náplastí nebo provlékání nití materiálem (flanel) nalepeným po okrajích rány, se doporučují především k urychlení hojení granulujících ran (obr. 1). U ran hrudníku a břicha se doporučuje umístit přes chirurgické řezy plastové „můstky“, které by měly usnadnit rychlejší hojení. Zkoumá se možnost využití metod spojování okrajů ran měkkých tkání a kostí pomocí syntetického kyanoakrylátového lepidla (Eastman-910, USA; Tsiakrin, SSSR; Aron-Alpha, Japonsko).

Rýže. 1. Lepicí obvaz se šněrovacími stehy.
Rýže. 2. Drátějte švy plechů.
Rýže. 3. Přerušené kožní stehy na válečcích.
Rýže. 4, a a b. Drátěné kostní stehy: a - dvě skoby a upevnění drátem; b - utažení drátěného švu.

Kovový drát chirurgické stehy se používaly již v první polovině 19. století (olověné hedvábí chirurgické stehy N. I. Pirogov; hliníkové Neiderfer). Chirurgické stehy s drátěnou dlahou umožňují přiblížit okraje k sobě i u relativně velkých tkáňových defektů, a proto jsou indikovány pro okraje rány s vysokým napětím (obr. 2). Chcete-li snížit napětí a vyhnout se prořezávání kožních stehů, můžete je udělat přerušené pomocí měkkých ligaturních nití, které nejsou spojeny do uzlů, ale jsou na každé straně svázány na válečcích (obr. 3).

Kovové drátěné kosti chirurgické stehy procházejí otvory vytvořenými vrtákem v kostních úlomcích (obr. 4, a), nebo se kost stahuje drátem nebo prochází rýhovanými zářezy (obr. 4, 6). Konce drátu jsou zkroucené.

Rýže. 5. Poloha ruky při použití držáku jehly: a - ruka v pronační poloze (injekce); b - ruka v supinační poloze (punkce); c - atraumatická jehla.

Rýže. 6. Typy ligaturních uzlů: a - dvojité chirurgické; b - šikmý; v - moři, nebo rovnou.

Pro chirurgické stehy s měkkými ligaturními nitěmi, stejně jako flexibilní kovový drát se používají chirurgické rovné nebo zakřivené jehly; posledně jmenované jsou manipulovány pomocí držáku jehly. Nejjednodušší a nejpohodlnější držák jehly je typ Hegar s ráčnou. Jehla se zasune do držáku jehly tak, že se upne na hranici střední a zadní třetiny (obr. 5).

Jehla se zasune do látky kolmo k prošívané ploše a posouvá se po jejím zakřivení.

Pro hustší tkáně (kůže) je třeba použít trojúhelníkovou (řezací) zakřivenou jehlu, pro méně husté tkáně (vnitřnosti) - kulatou (bodací) zakřivenou nebo rovnou jehlu, která se používá k šití bez držáku jehly. Konvenční chirurgické jehly s otevřeným uchem poškozují tkáň, protože nitě přeložené napůl jsou taženy šicím kanálem. V tomto ohledu se v cévní, oční, kosmetické chirurgii a v urologii používají atraumatické jehly, vyznačující se tím, že hrot nitě je vtlačen do lumen zadního konce jehly (obr. 5). Aby bylo eliminováno nežádoucí otáčení u jehel kruhových zakřivených jehel, začaly se vnitřní plochy pracovních čelistí jehelních držáků potahovat diamantovými třískami (diamantovými jehelními držáky). Podle návrhu E.N. Taubeho by část jehly, která je sevřena držákem jehly, měla být oválná spíše než kulatá.

Chirurgické stehy se aplikují postupně ve směru zleva doprava nebo k sobě, ale ne směrem od sebe. Nejjednodušším typem chirurgického stehu s měkkou nití je vázaný (starý termín je „uzlový“) chirurgický steh, ve kterém je každý steh aplikován samostatnou nití a svázán dvojitým chirurgickým (obr. 6, a) nebo námořním stehem. (obr. 6, c), ale ne šikmý ( "ženský", obr. 6, b) uzel. K vázání uzlu se používají různé techniky (obr. 7, a-e). U dlouhých nebo složitě tvarovaných ran kůže a podkoží se nejprve aplikují vodicí (situační) stehy: jeden steh uprostřed rány, poté jeden nebo dva další v místech největší divergence okrajů a jsou jistě svázaný dvojitým chirurgickým uzlem. Obvykle jsou kožní stehy umístěny v intervalech 1-2 cm a odstraněny v průměru po 7 dnech. Po zvednutí uzlu pinzetou lehce vytáhněte nit z kanálku, abyste při vytahování nitě nemuseli protahovat tu část, která byla mimo kanálek, poté nit pod uzlem odstřihněte (obr. 8 ) a odstraňte jej.

Rýže. 7. Techniky vázání uzlů:
a a b - vázání první smyčky dvojitého chirurgického uzlu; nit se předává malíčkem zprava, rukou zleva doprava;
c - první smyčka dvojitého uzlu je svázána;
d - vázání druhé smyčky mořského uzlu; nit se vede třetím a čtvrtým prstem levé ruky zprava doleva;
d a f - Morozova technika: smyčka na konci nitě je nahozena na špičku napíchnuté jehly a automaticky se utahuje, když je vytažena.

Rýže. 8. Technika odstranění kožního přerušovaného stehu.

Aponeurotické a pleuromuskulární stehy by měly být umístěny často - ve vzdálenosti 0,5-1 cm od sebe. Konce hedvábné nitě jsou odříznuty, přičemž úponky zůstávají ne více než 2 mm od uzlu. Konce nitě katgut se obvykle odstřihnou ve vzdálenosti minimálně 1 cm od uzlu s přihlédnutím k možnosti sklouznutí nitě a rozmotání uzlu (i trojitého!). Při sešívání svalů příčně k ose jejich snopců se používají matracové, přerušované stehy nebo stehy ve tvaru U, aby se zabránilo erupci (obr. 9). Jako hemostatické nebo punkční lze zhotovit přerušované stehy ve tvaru Z (obr. 10) podle Zultana nebo kabelkové stehy (obr. 11) Zlepšení techniky aplikace kabelových stehů na střeva je dosaženo při použití nástrojů z VNIIKHAI (obr. 12).

Rýže. 9. Sutura ve tvaru U na svalu, vypreparovaná napříč průběhem snopců.
Rýže. 10. Přerušovaná sutura ve tvaru Z na střevě podle Zultana.
Rýže. 11. Kabelkový steh pro ponoření pahýlu slepého střeva.

Rýže. 12. Nástroje a jehla VNIIKHAI (1) pro aplikaci kabelových stehů: a - na duodenum; b - do tenkého střeva; c - do slepého střeva; d - schéma přímé jehly (1).

Rýže. 13. Michel sponky pro kožní stehy (a) a zásobník pinzety (b) pro aplikaci svorek.

Výhodou přerušovaných kožních stehů (obr. 14, a) je, že odstraněním jednoho stehu lze uvolnit výtok z rány.

Souvislý steh se aplikuje rychleji než přerušovaný, ale pokud se závit na jednom místě přetrhne nebo je nutné ránu částečně otevřít, rozchází se po celé délce. Nepřetržité chirurgické stehy se dodávají v různých typech: jednoduché (obr. 14, b), pletací podle P. Ya. Multanovského (obr. 14, c), matracové (obr. 14, d), kožešnické podle Schmidena (obr. 14 , e) , intradermální kosmetika podle Halsteada (obr. 14, e). Pokud je obtížné přiblížit okraje rány (například žebra) k sobě, jsou utaženy blokovým polyspastovým stehem (obr. 15, a). Pro zpevnění fasciálně-aponeurotické vrstvy se zdvojí (obr. 15, b) nebo se vytvoří tzv. přebalovací záhyb (obr. 15, c). Ke zpevnění přední břišní stěny dávají přednost zhotovení dvou nebo dokonce tří vrstev stehů, nepočítaje suturu umístěnou na parietálním pobřišnici, namísto složitějšího Moserova stehu (obr. 16). Aby se uzavřela řada stehů umístěných na stěně dutého orgánu se serózní membránou (pobřišnice, pohrudnice), umístí se nad tuto první řadu stehů druhý serózní steh - serózní serózní steh, nazývaný invaginační nebo imerzní ( odlišit od ponorných, viz výše).

Rýže. 14. Různé typy měkkých ligaturních stehů: a - řada správně aplikovaných přerušovaných kožních stehů; b - jednoduchý průběžný šev a způsob jeho vázání; c - souvislý průběžný šev podle Multanovského; g - průběžný šev matrace; d - kožešnický šev podle Schmiedena; e - intradermální kosmetický steh podle Halsteada.

Rýže. 15. Stehy pro posílení fasciálně-aponeurotických vrstev: a - bloková kladka; b - zdvojené; c - šev v podobě „záhybu kabátu“.

Rýže. 16. Sutura pro zpevnění přední břišní stěny dle Mosera: horní steh - na kůži, podkožní tukové tkáni a svalech; nižší - na pobřišnici.

Získá se tak dvoupatrový šev. V některých případech může být nezbytný třípatrový šev.

Mechanické imerzní stehy se aplikují kovovými sponkami, které se celosvětově rozšířily po zavedení šicích zařízení vyvinutých ve VNIIKHAI do praxe. Michel (P. Michel) navrhl svorky pro snímatelné kožní stehy (obr. 13).

K vytvoření anastomóz dutých orgánů (střeva, cévy) se kromě ručních a mechanických stehů používají různé přístroje, určené k usnadnění operační techniky, zajištění větší pevnosti stehů a aseptičnosti. Pro operace na střevech byla navržena pulpa a jehla I. G. Skvortsova; pro operace krevních cév - nástroje G.M. Shpuga a N.K. Talankina, V.I. Bulynina, V.I. Pronin a N.V. Dobrova, prsteny D.A. Doněckého.

Viz také Střevní sutura, Nervová sutura, Osteosyntéza, Cévní sutura, Šití šlach, Chirurgické nástroje, Materiál na sešívání.

POHLEDY

1. Aplikujte aplikační techniku. 1). Uzlové stehy, v případech lícování okrajů rány bez napětí. 2). Kosmetické intradermální stehy s katgutem a atraumatickými jehlami, zejména při lokalizaci ran na obličeji. 3).Sutury ve tvaru „P“ se aplikují při výrazné divergenci okrajů rány a potřebě jejich napnutí. 4). Švy běhounu ve tvaru písmene „P“ (s různými těsněními) jsou aplikovány s výrazným napětím tkáně, aby se zabránilo jejich erupci.

2. Na základě doby aplikace existují 4 typy stehů.

1) Primární sutura - nitě jsou protaženy a okamžitě utaženy. Používá se při ošetření čerstvých, nekontaminovaných ran, kdy je důvěra v jejich zhojení primárním záměrem.

2) Primární opožděná sutura, kdy jsou nitě protaženy, ale nejsou utaženy. Rána je plná antiseptik. Pokud nedojde k hnisání, závity se utahují po 2-3 dnech.

3) Časné sekundární stehy se aplikují na rány zbavené nekrózy a granulující rány, obvykle ve dnech 7-14, aby se okraje přiblížily k sobě a urychlilo se hojení. K zajištění odtoku exsudátu se zřídka aplikují uzlové stehy. Pro vysoké napětí se používají švy ve tvaru „U“.

4) Pozdní sekundární stehy se aplikují ve dnech 30-35. Taková rána se vyřízne spolu s jizvou a aplikují se kosmetické stehy. Někdy se používá kožní transplantace s lokálními tkáněmi.

CHIRURGICKÉ OŠETŘENÍ RÁNY - chirurgický zákrok spočívající v široké disekci rány, excizi jejích okrajů, stěn a dna spolu s neživotaschopnými tkáněmi, zastavení krvácení za účelem prevence infekce rány a vytvoření příznivých podmínek pro hojení rány.

Existuje primární a sekundární chirurgická léčba ran. Chirurgická léčba prováděná první den po poranění se obvykle nazývá časná, 24-48 hodin po poranění - opožděná a po 48 hodinách - pozdě.

Operační ošetření rány provádí lékař v místním znecitlivění nebo v celkové anestezii.

Primární včasná léčba začíná řezem rány. K excizi kůže a podkoží kolem rány se používá hraniční řez o šířce 0,5-1 cm. Dále se podél kožní incize vyřízne fascie a aponeuróza. Po disekci rány jsou odstraněny zbytky oděvu, krevní sraženiny a uvolněná cizí tělesa a je zahájena excize rozdrcených a kontaminovaných tkání ve zdravých tkáních s obnovením anatomických vztahů.

Opožděná a pozdní chirurgická léčba se provádí podle stejných pravidel jako časná, ale při známkách hnisavého zánětu přichází na řadu odstranění cizích těles a nekrotické tkáně, otevření netěsností, kapes, hematomů, abscesů, aby poskytují dobré podmínky pro odtok tekutiny z rány. Primární chirurgické ošetření rány je ukončeno drenáží nebo sešitím.

Primární opožděná sutura se aplikuje do 5-7 dnů po prvotním chirurgickém ošetření rány, dokud se neobjeví granulace, za předpokladu, že nedošlo k hnisání rány.

Po pominutí nebezpečí hnisání se na granulující ránu aplikuje sekundární steh, aby se urychlilo hojení. Časná sekundární sutura se aplikuje na granulující rány během 8 až 15 dnů. Pokud jsou okraje rány pohyblivé, nejsou vyříznuty. Pozdní sekundární sutura se aplikuje později (po 2 týdnech), kdy na okrajích a stěnách rány došlo k zjizveným změnám, okraje jsou mobilizovány a tkáň jizvy je vyříznuta.

Indikacemi pro sekundární chirurgické ošetření ran je rozvoj ranné infekce, purulentně-resorpční horečka a sepse způsobená hnisavými úniky, flegmónou a sekundární nekrózou tkání. Když je zánětlivý proces lokalizován podél kanálu rány, otevře se široce další disekcí rány, odstraní se nahromadění hnisu a vyříznou se ložiska nekrózy. Drenáž rány se provádí pomocí perforovaných jedno- a dvouprůsvitových trubic, kterými se rána vyplachuje antiseptickými roztoky.

Léčba ran po primární a sekundární chirurgické léčbě pomocí antibakteriálních látek, imunoterapie, proteolytických enzymů, sorbentů, ultrazvuku atd.

80. Zásady ošetřování hnisavých ran.

Existují 3 fáze průběhu hnisavých ran:

1) stadium zánětu;

2) fáze regenerace;

3) etapa reorganizace jizvy.

Stádium zánětu je charakterizováno bolestí, často trhavou povahou, výrazným otokem kolem rány, jasnou hyperémií s neostrými okraji, zvýšenou tělesnou teplotou a lokálně kolem rány. Při jeho revizi: na dně a stěnách je odhalena přítomnost purulentně-nekrotických hmot, fibrinových ložisek a hojný hnisavý výtok, jehož povaha závisí na typu mikroflóry. Doba trvání této fáze je 4-5 dní (ale s pyogenní mikroflórou).

Léčba v této fázi by měla být obecná a lokální. Lokální léčba v této fázi zahrnuje: časté převazy, omývání antiseptiky, lokální enzymoterapii, kvalitní drenáž rány antiseptiky nebo mastmi rozpustnými ve vodě za účelem potlačení infekce a urychlení rejekce nekrózy. Z fyzikálních faktorů lze lokálně využít ultrafialové záření, laserové ozařování, ultrazvukovou kavitaci, hyperbarickou oxygenaci nebo gnotobiologické metody oxygenoterapie.

Během fáze regenerace, která je dána výskytem granulací, je hlavním cílem jejich pečlivá konzervace, potlačení zbytkové infekce, vyčištění rány od nekrózy, přiblížení stěn k sobě a prevence keloidu.

Převazy by měly být prováděny pouze v prvních dnech, dokud nejsou odstraněny zbytky nekrózy, a poté by měly být prováděny denně, pokud možno co nejméně (v závislosti na extravazaci). Rány se omývají antiseptiky, drenážují mastovými obvazy s antiseptiky.Po očištění rány od hnisavých-nekrotických hmot se aplikují buď časné sekundární stehy, nebo pokud pro to nejsou podmínky, provádějí se metodou sekundárního záměru pomocí masti nebo aerosolových antiseptik obsahujících vitamíny „A“ a „E“ nebo rakytníkového oleje, který je na ně bohatý.

Během fáze reorganizace jizvy jsou stěny rány staženy fibrotizující jizvovou tkání z fibroblastů a epitelizována z okrajů. Hlavním zaměřením léčby je zabránit vzniku keloidní jizvy. Používají se převazy hyaluronidázovými přípravky a elektroforézou nebo ultrazvukem „Lidase“, přípravky obsahující vitamíny „A“ a „E“. Proces je dlouhý. Při vzniku deformující jizvy se zhoršenou funkcí kloubu nebo při vzniku kosmetického defektu se aplikují pozdní sekundární stehy, tedy vlastně plastická operace.

Primární stehy aplikuje se na ránu předtím, než se začne vyvíjet granulace, a rána se hojí primárním záměrem.

Nejčastěji se primární stehy aplikují bezprostředně po dokončení operace nebo pooperační chirurgické léčby rány, pokud není vysoké riziko rozvoje hnisavých komplikací. Primární stehy se nedoporučuje používat při pozdním pooperačním ošetření, pooperačním ošetření ve válečném období nebo pooperačním ošetření střelného poranění.

Stehy se odstraňují po vytvoření husté adheze pojivové tkáně a epitelizace v určitém časovém rámci.

Primární opožděné stehy také aplikován na ránu, dokud se nevyvine granulační tkáň (rána se hojí primárním záměrem). Používají se v případech, kdy existuje určité riziko rozvoje infekce.

Technika: rána po operaci (PSO) není sešívána, zánětlivý proces je kontrolován a při jeho odeznění jsou aplikovány primární odložené stehy 1.-5.

Existuje celá řada primárních zpožděných stehů provizorní stehy: na konci operace jsou aplikovány stehy, ale nitě nejsou zavázány, takže okraje rány nejsou spojeny. Nitě jsou vázány po dobu 1-5 dnů, kdy zánětlivý proces ustoupí. Rozdíl od konvenčních primárních odložených stehů je v tom, že není potřeba opakované anestezie a sešívání okrajů rány.

Sekundární švy aplikován na granulující rány, které se hojí sekundárním záměrem. Účelem použití sekundárních stehů je zmenšení (nebo odstranění) dutiny rány. Snížení objemu defektu rány vede ke snížení počtu granulací potřebných k jeho vyplnění. V důsledku toho se zkracuje doba hojení a obsah pojivové tkáně ve zhojené ráně je ve srovnání s ranami léčenými otevřeně mnohem menší. To má příznivý vliv na vzhled a funkční vlastnosti jizvy, její velikost, pevnost a elasticitu. Přiblížení okrajů rány k sobě snižuje potenciální vstupní bod pro infekci.

Indikací k aplikaci sekundárních stehů je granulující rána po eliminaci zánětlivého procesu, bez hnisavých pruhů a hnisavého výtoku, bez oblastí nekrotické tkáně. Pro objektivizaci ústupu zánětu lze použít kultivaci výtoku z rány – při absenci růstu patologická mikroflóra mohou být aplikovány sekundární stehy.

Zvýraznit časné sekundární stehy(aplikují se 6-21 dní) a pozdní sekundární stehy(aplikace se provádí po 21 dnech). Zásadní rozdíl mezi nimi je v tom, že do tří týdnů po operaci se na okrajích rány vytvoří jizva, která brání jak přiblížení okrajů, tak procesu jejich srůstu. Proto při aplikaci časných sekundárních stehů (před zjizvením okrajů) stačí okraje rány jednoduše sešít a spojit je k sobě zavázáním nití. Při aplikaci pozdních sekundárních stehů je nutné za aseptických podmínek vyříznout zjizvené okraje rány („obnovit okraje“) a poté přiložit stehy a zavázat nitě.

Pro urychlení hojení granulující rány můžete kromě šití využít stahování okrajů rány proužky lepicí pásky. Metoda zcela a spolehlivě neodstraní dutinu rány, ale lze ji použít i před úplným odezněním zánětu.
Stahování okrajů rány náplastí se široce používá k urychlení hojení hnisavých ran.