Voroněžský stát

Lékařská akademie pojmenovaná po.

PUNKCE A KATETRIZACE

PODKLÁVNÍ ŽILA

Voroněž - 2001

MDT 611,14

Maleev a katetrizace podklíčkové žíly.: Edukační a metodická příručka pro studenty a lékaře. – Voroněž, 2001. – 30 s.

Vzdělávací manuál byl sestaven pracovníky oddělení operační chirurgie a topografické anatomie Voroněžské státní lékařské akademie pojmenované po. . Určeno pro studenty a chirurgické lékaře. Příručka rozebírá problematiku topograficko-anatomického a fyziologického zdůvodnění volby přístupu, způsoby tišení bolesti, způsoby katetrizace vena subclavia, indikace a kontraindikace této manipulace, její komplikace, problematiku péče o katetr, jakož i v děti.

Rýže. 4. Bibliografie: 14 titulů.

Recenzenti:

doktor lékařských věd, profesor,

Doktor lékařských věd, profesor

Klinika anesteziologie a reanimatologie

Punkce a katetrizace žil, zejména centrálních, jsou rozšířené manipulace v praktické medicíně. V současné době se někdy uvádějí velmi široké indikace pro katetrizaci vena subclavia. Zkušenosti ukazují, že tato manipulace není dostatečně bezpečná. Je nesmírně důležité znát topografickou anatomii podklíčkové žíly a techniku ​​provádění této manipulace. V této edukační příručce je věnována velká pozornost topografickému, anatomickému a fyziologickému zdůvodnění jak výběru přístupu, tak technice katetrizace žil. Indikace a kontraindikace, stejně jako možné komplikace, jsou jasně formulovány. Navržený manuál je navržen tak, aby usnadnil studium tohoto důležitého materiálu díky jasné logické struktuře. Při psaní manuálu byly použity domácí i zahraniční údaje. Příručka nepochybně pomůže studentům i lékařům při studiu této části a také zvyšuje efektivitu výuky.

Hlava Klinika anesteziologie a reanimatologie FUV

VSMA pojmenovaný po. , doktor lékařských věd,

Profesor

Během jednoho roku je po celém světě instalováno více než 15 milionů centrálních žilních katétrů. Mezi žilními přítoky dostupnými pro punkci je nejčastěji katetrizována podklíčková žíla. V tomto případě se používají různé metody. Klinická anatomie podklíčkové žíly, přístupy, stejně jako technika punkce a katetrizace této žíly nejsou plně popsány v různých učebnicích a příručkách, což je způsobeno použitím různých technik pro provádění této manipulace. To vše vytváří potíže studentům i lékařům při studiu této problematiky. Navržený manuál usnadní asimilaci studovaného materiálu důsledným systematickým přístupem a měl by přispět k utváření solidních odborných znalostí a praktických dovedností. Příručka je napsána na vysoké metodické úrovni, odpovídá standardnímu učebnímu plánu a lze ji doporučit jako vodítko pro studenty i lékaře při studiu punkce a katetrizace vena subclavia.

Profesor Kliniky anesteziologie a reanimatologie

VSMA pojmenovaný po. , doktor lékařských věd

Mente prius chirurgus achát quam manu armata

První punkce podklíčkové žíly byla provedena v roce 1952 Aubaniac. Popsal techniku ​​punkce z podklíčkového přístupu. Wilson et al. v roce 1962 byl použit podklíčkový přístup ke katetrizaci podklíčkové žíly a jejím prostřednictvím i horní duté žíly. Od té doby se perkutánní katetrizace podklíčkové žíly široce používá pro diagnostické studie a léčbu. Yoffa v roce 1965 zavedl do klinické praxe supraklavikulární přístup k zavedení katétru do centrálních žil přes podklíčkovou žílu. Následně byly navrženy různé modifikace supraklavikulárního a podklíčkového přístupu s cílem zvýšit pravděpodobnost úspěšné katetrizace a snížit riziko komplikací. Podklíčková žíla je tedy v současnosti považována za vhodnou cévu pro centrální žilní katetrizaci.

Klinická anatomie vena subclavia

Podklíčková žíla(obr. 1,2) je přímým pokračováním axilární žíly, přecházející do ní na úrovni dolního okraje prvního žebra. Zde se ohýbá kolem prvního žebra shora a leží mezi zadní plochou klíční kosti a předním okrajem předního svalu scalene, umístěného v prescalenním prostoru. Posledně jmenovaná je frontálně umístěná trojúhelníková štěrbina, která je zezadu omezena předním m. scalene, zepředu a zevnitř m. sternohyoidním a sternothyroidním a zepředu a vně m. sternocleidomastoideus. Podklíčková žíla se nachází v nejnižší části štěrbiny. Zde se přibližuje k zadní ploše sternoklavikulárního kloubu, splývá s v. jugularis interna a spolu s ní tvoří v. brachiocephalica. Místo fúze je označeno jako venózní úhel Pirogova, který se promítá mezi laterální okraj spodní části sternocleidomastoideus a horní okraj klíční kosti. Někteří autoři (1982) při popisu topografické anatomie vena subclavia vyzdvihují oblast klavikulární. Ta je omezena: nad a pod - čarami probíhajícími 3 cm nad a pod klíční kostí a rovnoběžně s ní; zevní – přední okraj m. trapezius, akromioklavikulární skloubení, vnitřní okraj m. deltoideus; zevnitř - vnitřním okrajem sternocleidomastoideus, dokud se neprotne nahoře - s horní hranicí, pod - s dolní. Za klíční kostí se podklíčková žíla nejprve nachází na prvním žebru, které ji odděluje od dómu pohrudnice. Zde žíla leží za klíční kostí, vpředu - od předního svalu scalene (phrenicový nerv prochází podél předního povrchu svalu), který odděluje podklíčkovou žílu od tepny stejného jména. Ten zase odděluje žílu od kmenů brachiálního plexu, které leží nad a za tepnou. U novorozenců je podklíčková žíla oddělena od stejnojmenné tepny ve vzdálenosti 3 mm, u dětí do 5 let - 7 mm, u dětí starších 5 let - 12 mm atd. Nachází se nad kopulí dómu pleura, podklíčková žíla někdy svým okrajem svým průměrem pokrývá polovinu stejnojmenné tepny.

Podklíčková žíla se promítá podél čáry procházející dvěma body: horní bod je 3 cm dolů od horního okraje sternálního konce klíční kosti, spodní bod je 2,5-3 cm dovnitř od korakoidního výběžku lopatky. U novorozenců a dětí do 5 let se v. subclavia promítá do středu klíční kosti a ve vyšším věku se projekce posouvá na hranici mezi vnitřní a střední třetinou klíční kosti.

Úhel, který tvoří podklíčková žíla se spodním okrajem klíční kosti u novorozenců, je 125-127 stupňů, u dětí do 5 let - 140 stupňů a ve starším věku - 145-146 stupňů. Průměr podklíčkové žíly u novorozenců je 3-5 mm, u dětí do 5 let - 3-7 mm, u dětí starších 5 let - 6-11 mm, u dospělých - 11-26 mm v terminálním úseku plavidlo.

Podklíčková žíla probíhá v šikmém směru: zdola nahoru, zvenčí dovnitř. Nemění se pohyby horní končetiny, protože stěny žíly jsou spojeny s hlubokou vrstvou vlastní krční fascie (třetí fascie podle klasifikace, Richetova skapuloklavikulární aponeuróza) a jsou úzce spojeny s periostem klíční kost a první žebro, stejně jako s fascií podklíčkových svalů a klíční - prsní fascie.

Obrázek 2 Klinická anatomie systému horní duté žíly; pohled zepředu (podle)

1 – pravá podklíčková žíla; 2 – levá podklíčková žíla; 3 – pravá vnitřní jugulární žíla; 4 – pravá brachiocefalická žíla; 5 – levá brachiocefalická žíla; 6 – horní dutá žíla; 7 – přední jugulární žíla; 8 – jugulární žilní oblouk; 9 – zevní jugulární žíla; 10 – nepárový žilní plexus štítné žlázy; 11 – vnitřní prsní žíla; 12 – nejnižší žíly štítné žlázy; 13 – pravá podklíčková tepna; 14 – oblouk aorty; 15 – přední sval skalenový; 16 – plexus brachialis; 17 – klíční kost; 18 – první žebro; 19 – hranice manubria hrudní kosti.

Délka podklíčkové žíly od horního okraje odpovídajícího m. pectoralis minor po zevní okraj žilního úhlu s abdukovanou horní končetinou je v rozmezí od 3 do 6 cm.Podél průběhu podklíčkové žíly probíhají následující žíly proudí do jeho horního půlkruhu: supraskapulární, příčná žíla krku, zevní jugulární, hluboká krční, vertebrální. Kromě toho mohou hrudní (levý) nebo jugulární (pravý) lymfatický kanál proudit do terminálního úseku vena subclavia.

Topograficko-anatomické a fyziologické zdůvodnění výběru podklíčkové žíly pro katetrizaci

1. Anatomická dostupnost. Podklíčková žíla se nachází v preskalenovém prostoru, oddělená od stejnojmenné tepny a kmenů brachiálního plexu předním skalenovým svalem.

2. Stabilita polohy a průměru lumenu. V důsledku splynutí pochvy vena subclavia s hlubokou vrstvou fascie krku, periostu prvního žebra a klíční kosti, klavipektorální fascie zůstává lumen žíly konstantní a ani se nezhroutí s nejtěžším hemoragickým šokem.

3. Značný (dostatečný) průměr žíly.

4. Vysoká rychlost průtoku krve (ve srovnání s žilami končetin).

Na základě výše uvedeného se katétr umístěný v žíle téměř nedotýká jejích stěn a přes něj vstřikované tekutiny se rychle dostávají do pravé síně a pravé komory, což přispívá k aktivnímu ovlivnění hemodynamiky a v některých případech (při resuscitačních opatřeních ), dokonce umožňuje nepoužívat intraarteriální injekci léků. Hypertonické roztoky vstřikované do podklíčkové žíly se rychle mísí s krví, aniž by dráždily intimu žíly, což umožňuje zvýšit objem a délku infuze při správném umístění katétru a vhodné péči o něj. Pacienti mohou být transportováni bez rizika poškození žilního endotelu katetrem a mohou začít časně motorickou aktivitu.

Indikace katetrizace podklíčkové žíly

1. Neúčinnost a nemožnost infuze do periferních žil (včetně venesekce):

a) v důsledku těžkého hemoragického šoku, vedoucího k prudkému poklesu arteriálního i venózního tlaku (periferní žíly kolabují a infuze do nich je neúčinná);

b) se síťovitou strukturou, nedostatečným výrazem a hlubokým umístěním povrchových žil.

2. Potřeba dlouhodobé a intenzivní infuzní terapie:

a) k doplnění ztráty krve a obnovení rovnováhy tekutin;

b) z důvodu nebezpečí trombózy periferních žilních kmenů, když:

Prodloužený pobyt jehel a katétrů v cévě (poškození žilního endotelu);

Nutnost podávání hypertonických roztoků (podráždění žil intimy).

3. Potřeba diagnostických a kontrolních studií:

a) stanovení a následné sledování dynamiky centrálního žilního tlaku, které umožňuje stanovit:

Rychlost a objem infuzí;

Proveďte včasnou diagnózu srdečního selhání;

b) sondování a kontrastování dutin srdce a velkých cév;

c) opakované odběry krve na laboratorní vyšetření.

4. Transvenózní stimulace.

5. Provádění mimotělní detoxikace metodami krevní chirurgie - hemosorpce, hemodialýza, plazmaferéza atd.

Kontraindikace katetrizace podklíčkové žíly

1. Syndrom horní duté žíly.

2. Paget-Schroetterův syndrom.

3. Těžké poruchy systému srážení krve.

4. Rány, vředy, infikované popáleniny v oblasti punkce a katetrizace (nebezpečí generalizace infekce a rozvoje sepse).

5. Poranění klíční kosti.

6. Oboustranný pneumotorax.

7. Těžké respirační selhání s plicním emfyzémem.

Dlouhodobý majetek a organizace

punkce a katetrizace podklíčkové žíly

Léky a léky:

1) roztok novokainu 0,25% - 100 ml;

2) roztok heparinu (5000 jednotek v 1 ml) – 5 ml (1 lahvička) nebo 4% roztok citrátu sodného – 50 ml;

Stoh sterilních nástrojů a materiálů:

1) stříkačka 10-20 ml – 2;

3) jehla pro punkční katetrizaci žíly;

4) intravenózní katétr s kanylou a zátkou;

5) vodicí čára 50 cm dlouhá a tloušťka odpovídající průměru vnitřního lumen katétru;

6) obecné chirurgické nástroje;

7) šicí materiál.

Sterilní materiál v krabici:

1) list – 1;

2) řez plenka 80 x 45 cm s kulatým výřezem o průměru 15 cm ve středu - 1 nebo velké ubrousky - 2;

3) chirurgická maska ​​– 1;

4) chirurgické rukavice – 1 pár;

5) obvazový materiál (gázové kuličky, ubrousky).

Punkční katetrizace podklíčkové žíly by měla být prováděna na ošetřovně nebo v čisté (nehnisavé) šatně. V případě potřeby se provádí před nebo během operace na operačním stole, na lůžku pacienta, na místě incidentu atd.

Manipulační stůl je umístěn vpravo od obsluhy na místě vhodném pro práci a přikryt sterilním prostěradlem přeloženým napůl. Na list jsou umístěny sterilní nástroje, šicí materiál, sterilní bixový materiál a anestetikum. Operátor si nasadí sterilní rukavice a ošetří je antiseptikem. Poté je operační pole dvakrát ošetřeno antiseptikem a je omezeno na sterilní řezací plenu.

Po těchto přípravných opatřeních začíná punkční katetrizace podklíčkové žíly.

Anestézie

1. Lokální infiltrační anestezie 0,25% roztokem novokainu - u dospělých.

2. Celková anestezie:

a) inhalační anestezie – obvykle u dětí;

b) nitrožilní anestezie – častěji u dospělých s nevhodným chováním (pacienti s duševními poruchami a neklidní lidé).

Vyberte přístup

Byly navrženy různé body pro perkutánní punkci podklíčkové žíly (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 a kol.). Provedené topografické a anatomické studie však umožňují identifikovat nikoli jednotlivé body, ale celé zóny, ve kterých je možné propíchnout žílu. To rozšiřuje přístup punkce do podklíčkové žíly, protože v každé zóně lze označit několik bodů pro punkci. Obvykle existují dvě takové zóny: 1) supraklavikulární a 2) podklíčkové.

Délka supraklavikulární zóna je 2-3 cm Jeho hranice: mediálně - 2-3 cm směrem ven od sternoklavikulárního kloubu, laterálně - 1-2 cm směrem dovnitř od hranice mediální a střední třetiny klíční kosti. Jehla se zavede 0,5-0,8 cm nahoru od horního okraje klíční kosti. Během punkce je jehla nasměrována pod úhlem 40-45 stupňů vzhledem ke klíční kosti a pod úhlem 15-25 stupňů vzhledem k přední ploše krku (k frontální rovině). Nejčastěji je bod, kde je jehla zavedena Joffe, který se nachází v úhlu mezi laterální hranou klavikulární nohy m. sternocleidomastoideus a horní hranou klíční kosti (obr. 4).

Nadklíčkový přístup má určitá pozitiva.

1) Vzdálenost od povrchu kůže k žíle je kratší než u podklíčkového přístupu: k dosažení žíly musí jehla projít kůží s podkožím, povrchovou fascií a podkožním svalem krku, povrchovou vrstvou vlastní fascie krku, hluboká vrstva vlastní fascie krku, vrstva volného vlákna, obklopující žílu, stejně jako prevertebrální fascie, která se podílí na tvorbě fasciálního pouzdra žíly. Tato vzdálenost je 0,5-4,0 cm (průměrně 1-1,5 cm).

2) Při většině operací je místo vpichu pro anesteziologa dostupnější.

3) Není potřeba umisťovat pod ramenní pletenec pacienta polštář.

Vzhledem k tomu, že se u člověka tvar nadklíčkové jamky neustále mění, může však spolehlivá fixace katétru a ochrana obvazem představovat určité obtíže. Navíc se pot často hromadí v nadklíčkové jámě, a proto se mohou častěji vyskytovat infekční komplikace.

Podklíčkové pásmo(obr. 3) je omezena: shora - spodní okraj klíční kosti od jejího středu (bod č. 1) a nedosahující 2 cm k jejímu sternálnímu konci (bod č. 2); laterálně – svisle, sestupně 2 cm dolů od bodu č. 1; mediálně – svisle, sestupně 1 cm dolů od bodu č. 2; dole – čára spojující spodní konce svislic. Proto při punkci žíly z podklíčkového přístupu může být místo vpichu jehly umístěno do hranic nepravidelného čtyřúhelníku.

https://pandia.ru/text/79/152/images/image004_66.jpg" width="521" height="391 src=">

Obrázek 4. Body používané k punkci podklíčkové žíly.

1 – bod Joffe; 2 – Bod Obanyak;

3 – Wilsonův bod; 4 – Gilesův bod.

Při podklíčkovém přístupu je vzdálenost od kůže k žíle větší než při supraklavikulárním přístupu a jehla musí projít kůží s podkožím a povrchovou fascií, prsní fascií, velkým prsním svalem, volnou tkání, klavipektorální fascií (Gruber), mezera mezi prvním žebrem a klíční kostí, podklíčkový sval s fasciálním obalem. Tato vzdálenost je 3,8-8,0 cm (průměrně 5,0-6,0 cm).

Obecně je punkce podklíčkové žíly z podklíčkového přístupu opodstatněnější topograficky a anatomicky, protože:

1) velké žilní větve, hrudní (vlevo) nebo jugulární (vpravo) lymfatické kanály proudí do horního půlkruhu vena subclavia;

2) nad klíční kostí je žíla blíže dómu pohrudnice, pod klíční kostí je od pohrudnice oddělena prvním žebrem;

3) zajištění katétru a aseptického obvazu v podklíčkové oblasti je mnohem jednodušší než v nadklíčkové oblasti, je zde méně podmínek pro rozvoj infekce.

To vše vedlo k tomu, že v klinické praxi se punkce v. subclavia častěji provádí z podklíčkového přístupu. V tomto případě by u obézních pacientů měl být upřednostněn přístup, který umožňuje nejjasnější identifikaci anatomických orientačních bodů.

žíly pomocí Seldingerovy metody z podklíčkového přístupu

Úspěch punkce a katetrizace vena subclavia je z velké části způsoben poddajností každý požadavky na provádění této manipulace. Zvláštní význam má správné umístění pacienta.

Poloha pacienta vodorovně s polštářem umístěným pod ramenním pletencem („pod lopatkami“), 10-15 cm vysokým. Hlavový konec stolu je snížen o 25-30 stupňů (Trendelenburgova poloha). Horní končetinu na punkční straně přiložíme k tělu, spustíme pletenec ramenní (s asistentem tahem horní končetiny dolů), hlavu otočíme v opačném směru o 90 stupňů. V případě vážného stavu pacienta lze punkci provést v polosedě a bez podložení polštáře.

Pozice lékaře– stojící ze strany vpichu.

Preferovaná strana: vpravo, protože hrudní nebo jugulární lymfatické kanály mohou proudit do terminálního úseku levé podklíčkové žíly. Navíc při provádění elektrické srdeční stimulace, sondování a kontrastování srdečních dutin, kdy je potřeba zavést katétr do horní duté žíly, je snazší to provést vpravo, protože pravá brachiocefalická žíla je kratší než levá a její směr se blíží vertikále, zatímco směr levé brachiocefalické žíly je blíže k horizontále.

Po ošetření rukou a odpovídající poloviny přední části krku a podklíčkové oblasti antiseptikem a omezení operačního pole řezací plenou nebo ubrousky (viz část „Základní prostředky a organizace punkční katetrizace centrálních žil“) se provede anestezie ( viz část „Anestezie“).

Je stanoven princip centrální žilní katetrizace Seldinger (1953). Punkce se provádí speciální jehlou ze sady pro katetrizaci centrálních žil namontovanou na injekční stříkačce s 0,25% roztokem novokainu. U pacientů při vědomí ukažte jehlu pro punkci podklíčkové žíly vysoce nežádoucí , protože se jedná o silný stresový faktor (jehla dlouhá 15 cm nebo více s dostatečnou tloušťkou). Když jehla propíchne kůži, vzniká značný odpor. Tento okamžik je nejbolestivější. Proto musí být provedena co nejrychleji. Toho je dosaženo omezením hloubky vpichu jehly. Lékař provádějící manipulaci omezuje jehlu prstem ve vzdálenosti 0,5-1 cm od jejího hrotu. Tím se zabrání nekontrolovatelnému zasunutí jehly hluboko do tkáně, když je při propíchnutí kůže vyvinuta značná síla. Lumen punkční jehly se při propíchnutí kůže často ucpe tkání. Proto je ihned po průchodu jehly kůží nutné obnovit její průchodnost uvolněním malého množství roztoku novokainu. Jehla se zavede 1 cm pod klíční kost na hranici její mediální a střední třetiny (Aubanacův bod). Jehla by měla směřovat k postero-superiornímu okraji sternoklavikulárního kloubu nebo podle (1996) ke středu šířky klavikulárního pediklu m. sternocleidomastoideus, tedy poněkud laterálně. Tento směr zůstává výhodný i při různých polohách klíční kosti. V důsledku toho je nádoba proražena v oblasti žilního úhlu Pirogova. Posunu jehly by měl předcházet proud novokainu. Po propíchnutí podklíčkového svalu jehlou (pocit selhání) by měl být píst vytažen směrem k sobě a pohybem jehly v daném směru (ve stříkačce lze vytvořit vakuum pouze po uvolnění malého množství roztoku novokainu, aby se zabránilo ucpání lumen jehly tkání). Po vstupu do žíly se ve stříkačce objeví pramínek tmavé krve a jehla by se neměla zasouvat dále do cévy kvůli možnosti poškození protilehlé stěny cévy s následným výstupem vodiče tam. Pokud je pacient při vědomí, měl by být požádán, aby při nádechu zadržel dech (prevence vzduchové embolie) a skrz lumen jehly vyjmuté ze stříkačky zaveďte vodítko vlasce do hloubky 10-12 cm, poté jehla je odstraněna, zatímco vodítko se drží a zůstává v žíle . Poté se katetr posune po vodicím drátu ve směru hodinových ručiček do předem určené hloubky. V každém konkrétním případě je třeba dodržet zásadu výběru katétru o maximálním možném průměru (u dospělých je vnitřní průměr 1,4 mm). Poté se vodicí drát odstraní, do katétru se vstříkne roztok heparinu (viz část „Péče o katétr“) a zavede se zátková kanyla. Aby se zabránilo vzduchové embolii, měl by být lumen katétru při všech manipulacích zakryt prstem. Pokud je punkce neúspěšná, je nutné vytáhnout jehlu do podkoží a posunout ji vpřed jiným směrem (změny směru jehly během procesu vpichu vedou k dalšímu poškození tkáně). Katétr je připevněn ke kůži jedním z následujících způsobů:

1) pruh baktericidní náplasti se dvěma podélnými štěrbinami je nalepen na kůži kolem katétru, načež je katétr pečlivě fixován středním pruhem adhezivní náplasti;

2) pro zajištění spolehlivé fixace katétru doporučují někteří autoři jeho přišití ke kůži. K tomu je kůže v bezprostřední blízkosti místa výstupu katétru sešita ligaturou. První dvojitý uzel ligatury se uváže na kůži, druhý uzel se fixuje na kožní steh, třetí uzel se uváže podél ligatury v úrovni kanyly a čtvrtý uzel se uváže kolem kanyly, což zabraňuje katétru z pohybu podél osy.

žil pomocí Seldingerovy metody ze supraklavikulárního přístupu

Poloha pacienta: vodorovně, není potřeba pod ramenní pletenec (“pod lopatky”) umisťovat polštář. Hlava stolu je snížena o 25-30 stupňů (Trendelenburgova pozice). Horní končetina na straně vpichu je přivedena k tělu, ramenní pletenec je spuštěn, s asistentem tahem horní končetiny dolů, hlava je otočena opačným směrem o 90 stupňů. V případě vážného stavu pacienta lze punkci provést v polosedě.

Pozice lékaře– stojící ze strany vpichu.

Preferovaná strana: správně (odůvodnění – viz výše).

Jehla se zavede do bodu Joffe, který se nachází v úhlu mezi bočním okrajem klavikulární nohy m. sternocleidomastoideus a horním okrajem klíční kosti. Jehla je nasměrována pod úhlem 40-45 stupňů vzhledem ke klíční kosti a 15-20 stupňů vzhledem k přední ploše krku. Při zavádění jehly se ve stříkačce vytvoří mírný podtlak. Obvykle je možné vstoupit do žíly ve vzdálenosti 1-1,5 cm od kůže. Lumenem jehly se do hloubky 10-12 cm zavede vodítko lešení, načež se jehla odstraní, přičemž se vodítko přilepí a zůstane v žíle. Poté se katetr posune po vodicím drátu šroubovacími pohyby do předem určené hloubky. Pokud katetr neprochází volně do žíly, lze jeho posun usnadnit otočením kolem jeho osy (opatrným). Poté se vodicí drát odstraní a do katétru se vloží zátková kanyla.

Technika perkutánní punkce a katetrizace podklíčkové žíly podle principu „katétr přes katetr“

Punkci a katetrizaci podklíčkové žíly lze provádět nejen podle Seldingerova principu („katétr nad vodičem“), ale také podle principu "katétr přes katetr" . Posledně jmenovaná technika byla možná díky novým technologiím v medicíně. Punkce vena subclavia se provádí pomocí speciální plastové kanyly (externí katétr) nasazené na jehle pro katetrizaci centrálních žil, která slouží jako punkční stylet. Při této technice je mimořádně důležitý atraumatický přechod z jehly do kanyly a v důsledku toho malý odpor k průchodu katétru tkání a zejména stěnou podklíčkové žíly. Poté, co kanyla s jehlou styletu vstoupí do žíly, injekční stříkačka se vyjme z pavilonu jehel, kanyla (externí katétr) se přidrží a jehla se odstraní. Speciální vnitřní katétr s mandrelem se protáhne zevním katétrem do požadované hloubky. Tloušťka vnitřního katetru odpovídá průměru lumen vnějšího katetru. Externí katetrizační pavilon se připojuje pomocí speciální svorky k vnitřnímu katétrovému pavilonu. Z posledně jmenovaného se odstraní mandrin. Na pavilonu je umístěno zapečetěné víko. Katétr je připevněn ke kůži.

Požadavky na péči o katetr

Před každou injekcí léčivé látky do katetru je nutné injekční stříkačkou získat z ní volný průtok krve. Pokud se to nepodaří a tekutina je volně vstřikována do katétru, může to být způsobeno:

S katétrem opouštějícím žílu;

S přítomností visícího trombu, který při pokusu o získání krve z katétru funguje jako ventil (zřídka pozorován);

S řezem katétru opřeným o stěnu žíly.

Není možné provést infuzi do takového katétru. Nejprve jej musíte mírně utáhnout a znovu se pokusit z něj dostat krev. Pokud se to nepodaří, je nutné katétr bezpodmínečně odstranit (riziko paravenózního zavedení nebo tromboembolie). Je nutné vyjmout katétr z žíly velmi pomalu a vytváří podtlak v katétru pomocí injekční stříkačky. Touto technikou je někdy možné odstranit visící trombus ze žíly. V této situaci je přísně nepřijatelné vyjmout katétr z žíly rychlými pohyby, protože to může způsobit tromboembolismus.

Abyste se vyhnuli trombóze katétru po diagnostickém odběru krve a po každé infuzi, měli byste jej okamžitě opláchnout jakýmkoli infuzním roztokem a nezapomeňte do něj vstříknout antikoagulant (0,2-0,4 ml). K tvorbě krevních sraženin může dojít, když pacient silně kašle v důsledku zpětného toku krve do katétru. Častěji je to pozorováno na pozadí pomalé infuze. V takových případech musí být do transfuzního roztoku přidán heparin. Pokud byla tekutina podávána v omezeném množství a nedocházelo k neustálé infuzi roztoku, lze použít tzv. heparinový zámek („heparinová zátka“): po ukončení infuze 2000–3000 jednotek (0,2–0,3 ml ) heparinu ve 2 ml se vstříknou do fyziologického roztoku katetru a ten se uzavře speciální zátkou nebo zátkou. Tak je možné zachovat cévní píštěl po dlouhou dobu. Přítomnost katétru v centrální žíle vyžaduje pečlivou péči o kůži v místě vpichu (každodenní ošetřování místa vpichu antiseptikem a každodenní výměna aseptického obvazu). Délka setrvání katétru v podklíčkové žíle se podle různých autorů pohybuje od 5 do 60 dnů a měla by být určena terapeutickými indikacemi, nikoli preventivními opatřeními (1996).

Možné komplikace

1. Poranění podklíčkové tepny. To je detekováno pulzujícím proudem šarlatové krve vstupující do injekční stříkačky. Jehla se odstraní a místo vpichu se stlačí po dobu 5-8 minut. Chybná punkce tepny obvykle není následně doprovázena žádnými komplikacemi. Je však možná tvorba hematomu v předním mediastinu.

2. Punkce kopule pohrudnice a apexu plic s rozvojem pneumotoraxu. Bezpodmínečným příznakem poškození plic je výskyt podkožního emfyzému. Pravděpodobnost komplikací u pneumotoraxu se zvyšuje při různých deformacích hrudníku a při dušnosti s hlubokým dýcháním. V těchto stejných případech je pneumotorax nejnebezpečnější. Současně je možné poškození podklíčkové žíly s rozvojem hemopneumotoraxu. To se obvykle děje při opakovaných neúspěšných pokusech o propíchnutí a hrubých manipulacích. Hemotorax může být také způsoben perforací stěny žíly a parietální pleury s velmi tuhým vedením katétru. Použití takových vodičů by mělo být zakázáno. Rozvoj hemotoraxu může být také spojen s poškozením podklíčkové tepny. V takových případech může být hemotorax významný. Při punkci levé podklíčkové žíly v případě poškození hrudního lymfatického kanálu a pleury může dojít k rozvoji chylothoraxu. Ten se může projevit jako hojný vnější lymfatický únik podél stěny katétru. Dochází ke komplikaci hydrothoraxu v důsledku instalace katétru do pleurální dutiny s následnou transfuzí různých roztoků. V této situaci je po katetrizaci v. subclavia nutné provést kontrolní RTG hrudníku, aby se tyto komplikace vyloučily. Je důležité vzít v úvahu, že pokud je plíce poškozena jehlou, může dojít k rozvoji pneumotoraxu a emfyzému během několika minut a několika hodin po manipulaci. Proto je při obtížné katetrizaci, a tím spíše při náhodné punkci plíce, nutné specificky vyloučit přítomnost těchto komplikací nejen bezprostředně po punkci, ale i v průběhu následujících 24 hodin (častá auskultace plic v průběhu času , kontrola rentgenem atd.).

3. Pokud jsou vodič a katétr zavedeny příliš hluboko, může poškození stěn pravé síně a také trikuspidální chlopně vést k závažným srdečním poruchám a tvorbě nástěnných trombů, které mohou sloužit jako zdroj embolie. Někteří autoři pozorovali kulovitý trombus, který vyplnil celou dutinu pravé komory. To je pozorováno častěji při použití pevných polyetylenových vodicích drátů a katétrů. Jejich aplikace by mělo být zakázáno. Příliš elastické vodiče se doporučuje před použitím vystavit dlouhodobému varu: to snižuje tuhost materiálu. Pokud není možné vybrat vhodný vodič a standardní vodič je velmi tuhý, někteří autoři doporučují provést následující techniku ​​- distální konec polyetylenového vodiče nejprve mírně ohneme tak, aby byl vytvořen tupý úhel. Takový vodič je často mnohem jednodušší zavést do lumen žíly, aniž by došlo k poranění jejích stěn.

4. Embolie s vodicím drátem a katétrem. K embolii s vodičem dochází v důsledku odříznutí vodiče okrajem hrotu jehly při rychlém zatažení vodiče hluboko zasunutého do jehly směrem k sobě. Embolie katetru je možná, když se katetr náhodně přeřízne a sklouzne do žíly při stříhání dlouhých konců fixačního závitu nůžkami nebo skalpelem nebo při odstraňování závitu fixujícího katetr. Vodič nelze z jehly vyjmout. V případě potřeby vyjměte jehlu spolu s vodicím drátem.

5. Vzduchová embolie. V podklíčkové žíle a horní duté žíle může být tlak normálně negativní. Příčiny embolie: 1) nasávání vzduchu do žíly při dýchání přes otevřené pavilony jehly nebo katétru (toto nebezpečí hrozí nejspíše při silné dušnosti s hlubokými nádechy, při punkci a katetrizaci žíly s pacientem vsedě popř. se zvednutým trupem); 2) nespolehlivé spojení katétrového pavilonu s tryskou pro jehly transfuzních systémů (žádná těsnost nebo nepozorovaná separace při dýchání doprovázená nasáváním vzduchu do katétru); 3) náhodné odstranění zátky z katétru při inhalaci. Aby se zabránilo vzduchové embolii při punkci, je třeba jehlu napojit na injekční stříkačku a zavést katétr do žíly, odpojit stříkačku od jehly a otevřít pavilon katétru během apnoe (pacient zadrží dech při nádechu) nebo v Trendelenburgově poloze. Uzavření otevřeného pavilonu jehly nebo katétru prstem zabrání vzduchové embolii. Při umělé ventilaci se prevence vzduchové embolie dosahuje ventilací plic zvýšenými objemy vzduchu s vytvořením pozitivního koncového exspiračního tlaku. Při provádění infuze do žilního katetru je nutné neustálé pečlivé sledování těsnosti spojení mezi katetrem a transfuzním systémem.

6. Poranění brachiálního plexu a krčních orgánů (zřídka pozorováno). K těmto zraněním dochází, když je jehla zavedena hluboko se špatným směrem injekce a při velkém počtu pokusů o propíchnutí žíly v různých směrech. To je zvláště nebezpečné při změně směru jehly po jejím hlubokém zapíchnutí do tkáně. V tomto případě ostrý konec jehly poraní tkáně, podobně jako na principu stěrače čelního skla automobilu. K odstranění této komplikace je třeba po neúspěšném pokusu o punkci žíly jehlu zcela vyjmout z tkáně, změnit úhel jejího zavedení vzhledem ke klíční kosti o 10-15 stupňů a teprve poté provést punkci. V tomto případě bod vložení jehly se nemění. Pokud vodič neprochází jehlou, musíte použít injekční stříkačku, abyste se ujistili, že jehla je v žíle, a znovu, mírným přitažením jehly k sobě, se pokuste vodič zavést bez násilí. Dirigent musí procházet zcela volně do žíly.

7. Zánět měkkých tkání v místě vpichu a intrakatétrová infekce jsou vzácné komplikace. Při provádění punkce je nutné odstranit katétr a přísněji dodržovat požadavky asepse a antisepse.

8. Flebotrombóza a tromboflebitida vena subclavia. Vyskytuje se extrémně vzácně i při dlouhodobém (několikaměsíčním) podávání roztoků. Výskyt těchto komplikací se snižuje při použití kvalitních netrombogenních katétrů. Pravidelné proplachování katétru antikoagulantem snižuje výskyt flebotrombózy nejen po infuzích, ale i při dlouhých intervalech mezi nimi. Při vzácných transfuzích se katétr snadno ucpe sraženou krví. V takových případech je nutné rozhodnout o vhodnosti ponechání katétru v podklíčkové žíle. Pokud se objeví známky tromboflebitidy, katétr by měl být odstraněn a předepsána vhodná terapie.

9. Dispozice katetru. Zahrnuje průchod vodiče a poté katétru z podklíčkové žíly do jugulární žíly (vnitřní nebo vnější). Při podezření na dispozice katétru se provádí RTG kontrola.

10. Obstrukce katetru. To může být způsobeno srážením krve v katétru a trombózou. Při podezření na krevní sraženinu je třeba katétr odstranit. Vážnou chybou je vnutit krevní sraženinu do žíly „propláchnutím“ katetru zavedením tekutiny pod tlakem do něj nebo pročištěním katetru vodícím drátem. Obstrukce může být také způsobena tím, že katétr je ohnutý nebo jeho konec spočívá na stěně žíly. V těchto případech umožňuje mírná změna polohy katetru obnovit jeho průchodnost. Katetry instalované v podklíčkové žíle musí mít na konci průřez. Použití katétrů se šikmým řezem a s bočními otvory na distálním konci je nepřijatelné. V takových případech se objevuje zóna lumen katétru bez antikoagulancií, na které se tvoří visící tromby. Je nutné důsledné dodržování pravidel pro péči o katétr (viz část „Požadavky na péči o katétr“).

11. Paravenózní podávání infuzně-transfuzních médií a dalších léků. Nejnebezpečnější je zavádění dráždivých tekutin (chlorid vápenatý, hyperosmolární roztoky atd.) do mediastina. Prevence spočívá v povinném dodržování pravidel pro práci s žilním katétrem.

Vlastnosti punkce a katetrizace podklíčkové žíly u dětí

1. Punkce a katetrizace musí být prováděny za podmínek dokonalé anestezie, zajišťující absenci motorických reakcí u dítěte.

2. Při punkci a katetrizaci podklíčkové žíly musí být tělo dítěte uloženo v Trendelenburgově poloze s vysokým polštářem pod lopatkami; hlava se zakloní a otočí se opačným směrem, než je ta proražená.

3. Výměna aseptického krytí a ošetření kůže kolem místa vpichu by mělo být prováděno denně a po každém výkonu.

4. U dětí do 1 roku je vhodnější punkce podklíčkové žíly z podklíčkového přístupu v úrovni střední třetiny klíční kosti (Wilsonův bod), u starších dětí - blíže k hranici mezi vnitřní a střední třetiny klíční kosti (Aubanacův bod).

5. Punkční jehla by neměla mít průměr větší než 1-1,5 mm a délku větší než 4-7 cm.

6. Punkce a katetrizace by měly být prováděny pokud možno atraumaticky. Při provádění punkce, aby se zabránilo vzduchové embolii, musí být na jehlu umístěna injekční stříkačka s roztokem (0,25% roztok novokainu).

7. U novorozenců a dětí v prvních letech života se při pomalém vytahování jehly (při současném nasávání) často objevuje krev ve stříkačce, protože punkční jehla, zvláště nenabroušená, kvůli pružnosti dětských tkání snadno proráží přední a zadní stěnu žíly. V tomto případě se špička jehly může objevit v lumen žíly pouze tehdy, když je odstraněna.

8. Vodiče pro katétry by neměly být tuhé, je nutné je zavádět do žíly velmi opatrně.

9. Když je katétr zaveden hluboko, může snadno vstoupit do pravé strany srdce, do vnitřní jugulární žíly, jak na straně vpichu, tak na opačné straně. Při jakémkoli podezření na nesprávnou polohu katétru v žíle je třeba provést RTG kontrolu (do katétru se vstříknou 2-3 ml radiokontrastní látky a provede se snímek v předozadní projekci). Jako optimální se doporučuje následující hloubka zavedení katétru:

Předčasně narození novorozenci – 1,5-2,0 cm;

Donošení novorozenci – 2,0-2,5 cm;

Kojenci – 2,0-3,0 cm;

Děti ve věku 1-7 let – 2,5-4,0 cm;

Děti ve věku 7-14 let – 3,5-6,0 cm.

Vlastnosti punkce a katetrizace podklíčkové žíly

u starších lidí

U starších lidí po propíchnutí podklíčkové žíly a protažení vodiče přes ni často naráží zavedení katétru na značné potíže. To je způsobeno změnami ve tkáni souvisejícími s věkem: nízkou elasticitou, sníženým turgorem kůže a prověšením hlubších tkání. Zároveň se zvyšuje pravděpodobnost úspěchu zavedení katétru, když k němu dojde smáčení(fyziologický roztok, novokainový roztok), v důsledku čehož klesá tření katetru. Někteří autoři doporučují pro eliminaci odporu přeříznout distální konec katetru pod ostrým úhlem.

Doslov

Primum ne nocere.

Perkutánní punkce a katetrizace podklíčkové žíly je účinná, ale ne bezpečná manipulace, a proto ji může povolit pouze speciálně vyškolený lékař s určitými praktickými dovednostmi. Dále je nutné seznámit ošetřující personál s pravidly používání katetrů v podklíčkové žíle a péči o ně.

Někdy, když jsou splněny všechny požadavky na punkci a katetrizaci vena subclavia, může dojít k opakovaným neúspěšným pokusům o katetrizaci cévy. V tomto případě je velmi užitečné „změnit ruce“ - požádejte jiného lékaře, aby tuto manipulaci provedl. Lékaře, který punkci provedl neúspěšně, to nijak nediskredituje, ale naopak povznese v očích jeho kolegů, neboť přílišná vytrvalost a „tvrdohlavost“ v této věci může pacienta významně poškodit.

Literatura

1. Brown základy chirurgické technologie. – Rostov na Donu: nakladatelství „Phoenix“, 1999. – 544 s.

2. , Sinelnikovova anatomie člověka. T. IV. Nauka o plavidlech. – M.-L.: „Medgiz“, 1948. – 381 s.

3. , Toporov - chirurgické zdůvodnění taktiky v terminálních podmínkách. – M.: Medicína, 1982. – 72 s.

4. Eliseev za poskytování rychlé a neodkladné péče. – Rostov na Donu: Rostovské univerzitní nakladatelství, 1994. – 669 s.

5. , Suchorukovovy operace. – M.: Medicína, 1985. – 160 s.

6. Lubotského topografická anatomie. - M.: Medgiz, 1953. – 648 s.

7. Matyushin o operační chirurgii. – Gorkij: Kniha Volgovjat. nakladatelství, 1982. – 256 s.

8. Rodionov - metabolismus elektrolytů, formy poruch, diagnostika, principy korekce. Punkce a katetrizace podklíčkové žíly / Pokyny pro podřízené a interny. – Voroněž, 1996. – 25 s.

9. , NSU. Shang. Perkutánní centrální žilní katetrizace. – M.: Medicína, 1986. – 160 s.

10. Serebrov anatomie. – Tomsk: Tomské univerzitní nakladatelství, 1961. – 448 s.

11., Epstein a žilní katetrizace / Manuál pro lékaře. – Petrohrad: Petrohradské lékařské nakladatelství, 2001. – 55 s.

12. Moderní infuzní terapie. Parenterální výživa. – M.: Medicína, 1982. – 496 s.

13. , Nevolin-Lopatinova punkce a dlouhodobá katetrizace podklíčkové žíly u dětí / Pediatrie. – 1976. - č. 12. – S. 51-56.

14. a kol. Komplikace centrální žilní katetrizace. Způsoby snížení rizika / Bulletin intenzivní péče. – 1999. - č. 2. – S. 38-44.

Historické pozadí……………………………………………………………………….4

Klinická anatomie vena subclavia………………………………………………4

Topograficko-anatomické a fyziologické zdůvodnění

výběr podklíčkové žíly pro katetrizaci………………………………………..8

Indikace katetrizace vena subclavia………………………………9

Kontraindikace katetrizace vena subclavia…………………………10

Základní vybavení a organizace punkce

a katetrizace podklíčkové žíly …………………………………………………10

Úleva od bolesti ……………………………………………………………………….. 12

Výběr přístupu………………………………………………………………………………………………..12

Technika perkutánní punkce a podklíčkové katetrizace

žíly pomocí Seldingerovy metody z podklíčkového přístupu…………………16

Technika perkutánní punkce a podklíčkové katetrizace

žíly Seldingerovou metodou ze supraklavikulárního přístupu…….………………….19

Technika perkutánní punkce a podklíčkové katetrizace

žíly podle principu „katétr přes katetr“………………………………………..20

Požadavky na katetrizační péči………………………………………………………………..20

Možné komplikace……………………………………………………………….21

Vlastnosti punkce a katetrizace podklíčkové žíly

u dětí………………………………………………………..……..26

Vlastnosti punkce a katetrizace podklíčkové žíly

u starších lidí ………………………………………………… 27

Doslov ………………………………………………………….. 28

Literatura………………………………………………………………………………….29

Chirurg musí pracovat s myslí před svou ozbrojenou rukou (lat.)

Za prvé – neubližujte! (lat.)

20764 0

Na podklíčkový přístup V podklíčkové oblasti lze použít několik bodů: Aubaniakovy, Wilsonovy a Gilesovy body. Aubaniakův bod se nachází 1 cm pod klíční kostí podél linie oddělující vnitřní a střední třetinu klíční kosti; Wilsonův bod 1 cm pod klíční kostí podél střední klíční čáry; Gilesův bod je 1 cm pod klíční kostí a 2 cm směrem ven od hrudní kosti. U dospělých se k punkci nejčastěji používá bod Aubaniak.

Jehla směřuje k hornímu okraji sternoklavikulárního kloubu tak, aby injekce mezi jehlou a klíční kostí byla 45 °, a k rovině hrudníku - 25 °. Za stálého vytahování pístu stříkačky naplněné novokainem nebo fyziologickým roztokem pomalu posouvejte jehlu ve zvoleném směru (aniž byste ji měnili!). Vzhled krve ve stříkačce naznačuje, že hrot jehly vstoupil do lumen cévy. Pokud se ve stříkačce neobjeví krev, ale jehla vstoupila do tkáně dostatečně hluboko, musíte ji začít pomalu vytahovat opačným směrem (směrem k sobě) a pokračovat ve vytváření vakua ve stříkačce.

Stává se, že jehla projde oběma stěnami a krev se dostane do lumen jehly pouze při vytažení v opačném směru. Poté se stříkačka odpojí a skrz lumen jehly se zavede vodič. Pokud vodič neprochází, je vhodné otočit jehlu kolem její osy. Podle našeho názoru je změna polohy jehly v žíle, jak doporučuje V.D. Malyshev (1985), nepřijatelná, protože s sebou nese nebezpečí prasknutí žíly. Násilné posunutí vodiče a jeho zpětné odstranění by nemělo být povoleno. To je spojeno s nebezpečím odříznutí vodiče a jeho vniknutí do nádoby. Po vyjmutí jehly podél vodícího drátu se jemnými rotačními pohyby zavede polyetylenový katétr do požadované hloubky. Připojením stříkačky ke katétru určete správnou polohu: krev by měla volně proudit do stříkačky. Katétr je naplněn roztokem heparinu - 1000 U na 5 ml izotonického roztoku NaCl.

Katétrová kanyla je uzavřena zátkou, která je překryta sterilním ubrouskem. Někteří lékaři zajišťují katétr ke kůži stehem. Místo vpichu musí být ošetřeno zářivě zelenou barvou nebo ještě lépe pokryto aerosolem Lifusol.Katetr je připevněn ke kůži pomocí baktericidní adhezivní náplasti.

Na supraklavikulární přístup bod vpichu je umístěn v úhlu, který tvoří laterální noha m. sternocleidomastoideus a klíční kost. Jehla směřuje ke spodnímu okraji sternoklavikulárního kloubu, její sklon vůči kůži je 15°. Zbývající manipulace se provádějí ve stejném pořadí jako u subclaviálního přístupu.

Vnitřní jugulární žíla punkce pouze vpravo, protože punkce levé jugulární žíly nese riziko poškození hrudního lymfatického kanálu. Pacient je polohován stejně jako při punkci vena subclavia. Jehla se zavede mezi nohy m. sternocleidomastoideus 1-1,5 cm nad sternoklavikulárním kloubem. Jehla by měla svírat úhel se sagitální rovinou 60° as povrchem kůže - 30-45°.

Katetrizace zevní jugulární žíly vzniklé po jeho chirurgické izolaci.

Pro infuzní terapii se používají jednorázové systémy, u kterých je velikost trysky navržena tak, aby objem kapky byl 0,05 ml. 1 ml tedy bude obsahovat 20 kapek. Aby bylo možné stanovit rychlost podávání roztoků v kapkách za minutu, je nutné vydělit objem plánované infuze trojnásobkem doby, po kterou se předpokládá, že bude infuze probíhat.

METODICKÉ DOPORUČENÍ KE KATETRIZÁCI VENA SUBCLAVIA A PÉČE O KATÉTR

VŠEOBECNÉ NEMOCNICE PRO ŠKOLENÍ ZDRAVOTNICKÉHO PERSONÁLU PRO KATERIZACI CENTRÁLNÍCH ŽÍL, PÉČI O KATÉTR A PREVENCI KOMPLIKACÍ.

1. Přidělit okruh zdravotnického personálu a místo pro provádění punkční katetrizace centrálních žil a péči o katétr.

2. Na odděleních anesteziologie a intenzivní medicíny pořádat konference o punkčních katetrizacích centrálních žil s diskusí o možných chybách a jejich prevenci.

3. Proveďte instruktážní sezení s nemocničními lékaři, abyste určili indikace pro punkční katetrizaci centrálních žil, péči o katétry a prevenci komplikací.

4. Proveďte instruktáž se sestrami v manipulačních místnostech o péči o katetry umístěné v centrálních žilách pomocí tohoto systému a předcházení možným komplikacím

5. Tyto akce by se měly každoročně opakovat s diskusí o nových pokrocích v oblasti centrální žilní katetrizace.

ANATOMIE, INDIKACE, TECHNIKY, KOMPLIKACE KATETRIZACE PODKLÍČOVÉ ŽÍLY.

PÉČE O KATETR.

Výsledek léčby těžce nemocných pacientů, intenzivní péče v mimořádných situacích závisí nejen na kvalitě a množství léků, ale také na místě a rychlosti podání, schopnosti stanovení centrálního žilního tlaku, možnosti opakovaných odběrů krve, možnostech opakovaného odběru krve, možnosti opakovaného odběru krve. a další studie. Tomu napomáhá katetrizace centrálních žil, která je ve zkušených rukou specialistů při dodržení všech opatření obvykle úspěšně dokončena, což nelze říci, pokud zdravotnický personál léčí indikace katetrizace, samotný výkon a použití infuzního systému bez dostatečné opatrnosti, přičemž se dopouštějí chyb, které vedou k určitým komplikacím.

Nejčastěji používanou katetrizací v posledních třech desetiletích je katetrizace podklíčkové žíly (SVC), jejíž metodu popsal v roce 1952 Abaniak. Tato velká žíla je těsně srostlá s okolními tkáněmi. Je pokračováním axilární žíly a má délku 2-3 cm, její lumen v poloze na zádech a bez deficitu objemu cirkulující krve je u mužů 9 mm, u žen 8 mm, cyklicky se mění v souvislosti s dýcháním a může při nádechu zcela ustoupit. Poloha žilního úhlu N. I. Pirogova, průsečík podklíčkové žíly s dolním okrajem klíční kosti, úhel mezi podklíčkovou žílou (SV) a klíční kostí, poměr žíly a tepny, počet a lokalizace žil. ventily mají variace, které mohou způsobit potíže a poruchy se standardní technikou CPV (13 - 15 %).

V. subclavia začíná od spodní hranice 1. žebra, obchází jej shora, v místě úponu na 1. žebro předního m. scalene se odchyluje dovnitř, dolů a mírně dopředu a vstupuje do dutiny hrudní. Za sternoklavikulárním kloubem se spojují s vena jugularis interna a tvoří v. brachiocephalica, která v mediastinu se stejnou levou stranou tvoří horní dutou žílu. Před PV je klíční kost. Nejvyšší bod PV je anatomicky určen na úrovni středu klíční kosti na jejím horním okraji.

Laterálně od středu klíční kosti je žíla umístěna před a pod podklíčkovou tepnou. Mediálně za žílou se nacházejí snopce předního m. scalene, arteria subclavia a dále kopule pohrudnice, která vystupuje nad sternální konec klíční kosti. PV prochází anteriorně k bráničnímu nervu. Vlevo hrudní lymfatický kanál ústí do brachiocefalické žíly.

Obr. 1

Přístup do PV může být buď podklíčkový nebo supraklavikulární. První je nejběžnější (pravděpodobně kvůli jeho dřívější implementaci). Existuje mnoho bodů pro punkci a katetrizaci podklíčkové žíly, některé z nich (pojmenované autory) se odrážejí v Obr.2

Obr.2

Hojně se používá Abaniakův bod, který se nachází 1 cm pod klíční kostí podél linie rozdělující vnitřní a střední třetinu klíční kosti (v podklíčkové jámě). Z vlastní zkušenosti lze zjistit (to je důležité zejména u obézních pacientů), pokud je druhý prst levé ruky (s CPV vlevo) umístěn v jugulárním zářezu na hrudní kosti a první a třetí prst klouzejte podél dolního a horního okraje klíční kosti, dokud první prst nenarazí na podklíčkovou jamku. Jehla pro punkci PV by měla směřovat pod úhlem 45 ke klíční kosti do projekce sternoklavikulárního kloubu mezi klíční kostí a 1. žebrem (podél linie spojující první a druhý prst), neměla by být propíchnuta hlouběji .

Obr.3

Wilsonův bod se nachází pod klíční kostí podél střední klavikulární linie. Směr punkce PV je mezi klíční kostí a 1. žebrem v projekci jugulárního zářezu. Gilesův bod je určen 2 cm vně od hrudní kosti a 1 cm pod klíční kostí. Dráha jehly by měla být za klíční kostí v projekci horního okraje sternoklavikulárního kloubu.

Při supraklavikulárním přístupu se Ioffe bod určuje v úhlu, který svírá vnější okraj laterální hlavice m. sternocleidomastoideus a horní okraj klíční kosti. Jehla je umístěna pod úhlem 45° k sagitální rovině a 15° k frontální rovině do hloubky obvykle 1 - 1,5 cm.

Podrobné studium anatomie PV, bodů pro punkci, orientačních bodů a směru pohybu jehly může významně snížit technické chyby a komplikace.

INDIKACE pro katetrizaci mohou zahrnovat:

Nepřístupnost periferních žil pro infuzní terapii;

Dlouhé operace s velkou ztrátou krve;

Potřeba dlouhodobé a intenzivní terapie;

Potřeba parenterální výživy, včetně transfuze koncentrovaných, hypertonických roztoků;

Potřeba diagnostických a kontrolních studií (měření centrálního žilního tlaku v dutinách srdce, RTG kontrastní studie, vícenásobné odběry krve atd.).

KONTRAINDIKACE k PV katetrizaci jsou:

Syndrom horní duté žíly:

Paget-Schroeterův syndrom;

Ostré poruchy systému srážení krve směrem k hypokoagulaci;

Lokální zánětlivé procesy v místech žilní katetrizace;

Těžké respirační selhání s plicním emfyzémem;

Bilaterální pneumotorax;

Poranění oblasti klíční kosti.

V případě neúspěšného CPV nebo jeho nemožnosti se ke katetrizaci používají vnitřní a vnější jugulární nebo femorální žíly.

Pro CPV potřebujete

drogy:

Novokainový roztok 0,25% - 100 ml;

Roztok heparinu (5000 jednotek v 1 ml) - 5 ml;

2% roztok jódu;

70° alkohol;

Antiseptikum pro ošetření rukou lékaře provádějícího operaci;

sterilní nástroje:

Špičatý skalpel;

Stříkačka 10 ml;

Injekční jehly (subkutánní, intravenózní) - 4 kusy;

Jehla pro punkční katetrizaci žil;

Chirurgická jehla;

Držák jehly;

Nůžky;

Chirurgické svorky a pinzety, každá po 2 kusech;

Intravenózní katétr s kanylou, zátkou a vodicím drátem odpovídající tloušťce průměru vnitřního lumen katétru a dvojnásobku jeho délky;

Nádoba na anestetikum,

Bix s prostěradlem, plena, gázová maska, chirurgické rukavice, obvazy (kuličky, ubrousky).

Katetrizační technika

Místnost, kde se provádí CPV, musí být na sterilním operačním sále: šatna, jednotka intenzivní péče nebo operační sál.

Při přípravě na CPV je pacient umístěn na operační stůl s hlavou sníženou o 15°, aby se zabránilo vzduchové embolii.

Hlava je otočena opačným směrem, než je propichovaná, paže jsou nataženy podél těla. Za sterilních podmínek se stovka kryje výše uvedenými nástroji. Doktor si umyje ruce jako před běžnou operací a nasadí si rukavice. Operační pole je dvakrát ošetřeno 2% roztokem jódu, překryto sterilní plenou a opět ošetřeno 70° lihem. Podává se lokální anestezie (u pacientů v bezvědomí a vyšinutého stavu se CPV provádí v anestezii). Pomocí katetrizační jehly s injekční stříkačkou s obsahem novokainu (je nutné, aby se volně oddělily) se provede kožní punkce z vybraného bodu v projekci PV. Na tomto místě můžete nejprve provést řez do kůže skalpelem. Jehla se nejprve promyje novokainem, tkáň se dodatečně anestetizuje, poté se tahem pístu vytvoří podtlak.

Vstup do PV lze definovat jako selhání následované objevením se krve ve stříkačce. Jehla se musí pohybovat pouze jedním zvoleným směrem a její změny jsou možné pouze při zasunutí konce jehly do podkožního prostoru. Někdy, zejména u obézních pacientů, je obtížné dostat se do podklíčkového prostoru za klíční kostí, k tomu je z vlastní zkušenosti jehla před vpichem mírně ohnutá ve vzdálenosti 3 - 5 cm od hrotu. V tomto případě musíte jehlu pevněji držet za pavilon, aby se nepřetočila a nezpůsobila komplikace. Po vstupu do PV se jehla pod kontrolou průtoku krve zavede ještě hlouběji do žíly o 2 - 3 mm. Poté se injekční stříkačka odstraní, vstup do jehly se uzavře prstem. Vodič se zavádí jehlou ve vzdálenosti 15 cm, přičemž z vlastní zkušenosti by měla být jeho fixace poněkud uvolněna. Jehla s opatrností, aby nedošlo k vytažení vodiče, se odstraní a rotačním pohybem se podél ní vede katétr do hloubky 6 cm (jeho konec by měl být v horní duté žíle, kde je dobrá krev). průtok a dochází k menší trombóze). Pokud katétr obtížně prochází tkání, je nutné katétr roztavit plamenem po průměru vodiče nebo použít bougie, lze použít kovový vodič-provázek s ohebným a zaobleným koncem. Po odstranění vodícího drátu je umístění katétru v žíle monitorováno průtokem krve do stříkačky. Poté se katétr promyje a infuzní systém se napojí nebo uzavře gumovou sterilní zátkou bez defektů, aby se vytvořil „heparinový zámek“ (zátku se vstříkne 10 ml roztoku heparinu, který se připravuje rychlostí 1 jednotky heparin v 1 ml fyziologického roztoku chloridu sodného). Katétr se přišije ke kůži hedvábnými ligaturami pomocí dvojitých uzlů: první sada uzlů se uváže na kůži, druhá se zde fixuje ke katétru, třetí je po přišití uší na kanyle. U velmi dlouhých infuzí je možné vést katétr podkožním tunelem do axilární oblasti s jeho další fixací na kůži. Je vhodnější propíchnout PV vpravo, aby se předešlo možnému poškození ductus thoracica, který se nachází vlevo.

Komplikace s CPV

Nesprávná poloha vodícího drátu a katétru.

Vede to k:
- poruchy srdečního rytmu;
- perforace stěny žíly, srdce;
- migrace žilami;
- paravazální podání tekutiny (hydrothorax, infuze do vlákna);
- zkroucení katétru a vytvoření uzlu na něm.

V těchto případech je nutná korekce polohy katétru, pomoc konzultantů a případně jeho odstranění, aby nedošlo ke zhoršení stavu pacienta.

Punkce podklíčkové tepny obvykle nevede k vážným následkům, pokud je včas zjištěna pulzující jasně červenou krví.

Aby se zabránilo vzduchové embolii je nutné zachovat těsnost systému. Po katetrizaci je většinou nařízen RTG snímek hrudníku k vyloučení možného pneumotoraxu.

Když je katétr v PV delší dobu Mohou nastat následující komplikace:

Trombóza žil.

katetrizační trombóza,

Trombo- a vzduchová embolie, infekční komplikace (5 - 40 %), jako hnisání, sepse atd.

Aby se těmto komplikacím zabránilo O katétr je nutné správně pečovat. Před všemi manipulacemi byste si měli umýt ruce mýdlem, osušit je a ošetřit 70° alkoholem. Abyste předešli AIDS a sérové ​​hepatitidě, používejte sterilní gumové rukavice. Nálepka se denně mění a kůže kolem katétru se ošetřuje 2% roztokem jódu, 1% roztokem brilantně zelené nebo methylenovou modří. Infuzní systém se denně mění. Katétr se po každém použití propláchne roztokem heparinu, aby se vytvořil „heparinový zámek“. Je nutné zajistit, aby katetr nebyl naplněn krví. Katétr se mění pomocí vodítka každých 5 - 10 dní, aby se předešlo komplikacím. Pokud k tomu dojde, katetr se okamžitě odstraní.

CPV je tedy poměrně složitá operace, která má své vlastní indikace a kontraindikace. Vzhledem k individuálním charakteristikám pacienta, porušení katetrizační techniky, opomenutí v péči o katétr mohou nastat komplikace s poškozením pacienta, proto byly vytvořeny pokyny pro všechny úrovně zdravotnického personálu s tím související (ošetřující lékař, tým provádějící CPV, sestra na manipulačním sále). Všechny komplikace je nutné zaznamenat a podrobně projednat na oddělení.

A) Indikace pro centrální žilní vstup zahrnují:
- Parenterální výživa vysoce kalorickými roztoky
- Měření centrálního žilního tlaku
- Nouzový přístup pro zhroucené periferní žíly
- Dlouhodobá infuzní terapie

b) Přístup. Typická místa přístupu jsou podklíčkové, vnitřní jugulární, zevní jugulární, femorální a ulnární žíly.

PROTI) Technika katetrizace centrální žíly. Jasně definujte indikace a používejte aseptickou techniku. Po punkci žíly zaveďte tenký vodicí drát (Seldingerova metoda) kanylou o větším průměru. Vyjměte kanylu a veďte katétr podél vodícího drátu, dokud nevstoupí do duté žíly. Venesekce (viz níže) je k tomu nutná velmi zřídka. Techniky pro dva nejběžnější přístupy k horní duté žíle (tj. podklíčkové a vnitřní jugulární katétry) budou popsány níže.

já Podklíčkový žilní katétr: propíchněte žílu pod klíční kostí na hranici její střední a laterální třetiny pod úhlem 45 stupňů ve směru k páteři (spojení krční a hrudní oblasti). Aspirace žilní krve potvrzuje správnou polohu jehly.

Varování: Pozor na pleurální punkci.

Protáhněte kanylu Seldingerovo vodítko.

Po vyjmutí punkční kanyly protáhněte katétr po vodicím drátu, v případě potřeby proveďte předběžnou dilataci místa vpichu.

Odstraňte vodicí drát a přitom udržujte katétr v cévě ve správné poloze.

Získejte rentgenové potvrzení (špička katétru by měla být vodorovně).

Zajistěte katétr stehem a aplikujte sterilní obvaz.

Varování: před zahájením infuze je nutné rentgenové vyšetření k potvrzení polohy katétru a vyloučení pneumotoraxu, neúspěšné punkce a skládání katétru.

Katetrizace podklíčkové žíly: místo vpichu pod klíční kostí na hranici střední a laterální třetiny (a),
punkce cévy kanylou se širokým otvorem (b), zavedení ohebného vodiče (Seldingerův drát) kanylou (c),
po odstranění punkční kanyly se katétr zavede podél vodítka (d).

Video techniky katetrizace podklíčkové žíly

II. Vnitřní jugulární žilní katétr: punkce za sterilních podmínek a v lokální anestezii s pacientem ležícím na zádech s mírně sníženou hlavou stolu. Předběžné objasnění průběhu žíly pomocí ultrazvuku usnadní postup. Nahmatejte krční tepnu ukazováčkem a prostředníčkem levé ruky. Infiltrujte lokální anestetikum do středního m. sternocleidomastoideus, počínaje jeho průsečíkem s vnější jugulární žílou směrem k vnitřní jugulární žíle, která leží bezprostředně laterálně od společné karotidy.

Polohu jehly potvrďte aspirací. Zaveďte punkční kanylu pod úhlem 45 stupňů k ose těla, laterálně k hmatné tepně. Aspirace žilní krve potvrzuje správnou polohu. Pokračujte v postupu jako u podklíčkové katetrizace.

G) Péče o centrální katetr. Péče zahrnuje každodenní výměnu obvazu za aseptických podmínek, zabránění kontaminaci spojů a zavedení katétru na jiné místo, pokud se objeví horečka neznámého původu nebo se v místě vpichu kůže rozvine infekce. Při vyjímání katétru vždy zkontrolujte jeho neporušenost a odešlete hrot katétru na bakteriologické vyšetření.

d) Komplikace. Trombóza duté žíly, embolie, flebitida, sepse, pneumotorax, hemotorax, arteriální punkce, hematom, perforace cévy, srdeční perforace, vzduchová embolie, katetrizační embolie, poškození brachiálního plexu nebo zvratného nervu, arytmie při zavedení do pravé síně.

Pokud se u pacienta s katetrem vena cava objeví nevysvětlitelná horečka, je třeba katetr znovu zavést.

Místo punkce vnitřní jugulární žíly.

Katetrizační technika

Místnost, kde se provádí CPV, musí být na sterilním operačním sále: šatna, jednotka intenzivní péče nebo operační sál.

Při přípravě na CPV je pacient umístěn na operační stůl s hlavou sníženou o 15°, aby se zabránilo vzduchové embolii.

Hlava je otočena opačným směrem, než je propichovaná, paže jsou nataženy podél těla. Za sterilních podmínek se stovka kryje výše uvedenými nástroji. Doktor si umyje ruce jako před běžnou operací a nasadí si rukavice. Operační pole je dvakrát ošetřeno 2% roztokem jódu, překryto sterilní plenou a opět ošetřeno 70° lihem.

Podklíčkový přístup. Pomocí injekční stříkačky s tenkou jehlou se intradermálně vstříkne 0,5% roztok prokainu, aby se vytvořila „citronová kůra“ v bodě umístěném 1 cm pod klíční kostí na linii oddělující střední a vnitřní třetinu klíční kosti. Jehla je posouvána mediálně směrem k hornímu okraji sternoklavikulárního kloubu a nepřetržitě aplikuje roztok prokainu. Jehla se prostrčí pod klíční kost a tam se vstříkne zbytek prokainu. Jehla se vyjme. Silnou ostrou jehlou, omezující hloubku jejího zapíchnutí ukazováčkem, se kůže propíchne do hloubky 1-1,5 cm v místě „citronové kůry“. Jehla se vyjme. Stříkačka o objemu 20 ml se naplní do poloviny 0,9% roztokem chloridu sodného a přidá se nepříliš ostrá (aby se zabránilo propíchnutí tepny) jehla dlouhá 7-10 cm s tupě zkoseným koncem. obléci. Směr úkosu by měl být vyznačen na kanyle. Při zavádění jehly by její zkosení mělo být orientováno kaudálně-mediálně. Jehla se zavede do vpichu, který byl předtím proveden ostrou jehlou (viz výše) a hloubka možného zavedení jehly by měla být omezena na ukazováček (ne více než 2 cm). Jehla se posunuje mediálně směrem k hornímu okraji sternoklavikulárního kloubu, periodicky táhne píst zpět a kontroluje tok krve do stříkačky. Pokud se to nezdaří, jehla je zatlačena zpět, aniž by byla zcela odstraněna, a pokus se opakuje, přičemž se směr posunu změní o několik stupňů. Jakmile se v injekční stříkačce objeví krev, její část se vstříkne zpět do žíly a znovu se nasaje do injekční stříkačky ve snaze získat spolehlivý zpětný průtok krve. Pokud je výsledek pozitivní, požádejte pacienta, aby zadržel dech a vyndal injekční stříkačku z jehly, přičemž prstem zatlačte na její otvor. Do jehly se lehkými šroubovacími pohyby zavede do poloviny vodič, jehož délka je o něco více než dvojnásobná délka katétru. Pacient je znovu požádán, aby zadržel dech, vodítko se odstraní, otvor katétru se uzavře prstem a poté se na něj nasadí pryžová zátka. Poté je pacientovi umožněno dýchat. Pokud je pacient v bezvědomí, všechny manipulace spojené s odtlakováním lumen jehly nebo katétru umístěného v podklíčkové žíle se provádějí při výdechu.Katetr je připojen k infuznímu systému a fixován ke kůži jedním hedvábným stehem. Aplikujte aseptický obvaz.