Poklep na břicho normálně produkuje zvuk. Fyzikální vyšetření na onemocnění trávicího traktu

Podmínky pro topografický poklep břišní dutiny jsou velmi nepříznivé, protože žaludek a střeva produkují hlasitý tympanický zvuk vytvářející velkou rezonanci. Proto je nutné používat tiché perkuse, které umožňují lépe identifikovat patologické procesy v dutině břišní. Přestože bubínkový zvuk získaný nad oblastí střeva je vyšší než nad oblastí žaludku, pouze ve vzácných případech je možné určit hranici mezi žaludkem a střevy pomocí poklepu.

U pneumoperitonea (hromadění volného plynu v dutině břišní), ke kterému dochází při perforaci žaludečního nebo dvanácterníkového vředu, se poklepový zvuk stává hlasitým, bubínkovým a zcela jednotným po celém břiše. Plyn obvykle zaujímá nejvyšší polohu a nachází se také mezi přední plochou jater a vnitřní plochou dolních žeber, takže mizí perkusní jaterní tupost.

Stejný jednotný hlasitý tympanický zvuk je detekován během plynatosti.

S pneumoperitoneem a plynatostí, jak se zvyšuje množství plynů v břišní dutině nebo střevech, zvyšuje se napětí hustých prvků, v prvním případě - břišní stěny, ve druhém - střevních stěn. V důsledku toho se zvyšuje jejich schopnost vibrovat a zvyšuje se jejich podíl na tvorbě perkusního zvuku.

Když se obsah plynu ve střevech sníží nebo když je přeplněné tekutými nebo pevnými výkaly, může být zvuk perkusí tupý nebo zcela tupý. Při velmi silné břišní stěně je slyšet tupý bicí zvuk, protože v tomto případě úder perkusí nepronikne do plynu obsaženého ve střevech a žaludku.

Nad nádory nebo zánětlivými infiltráty v břišní dutině mohou být pozorovány omezené oblasti tuposti až poklepu nebo oblasti úplné tuposti, pokud jsou dostatečně velké a nacházejí se blízko přední břišní stěny.

Diagnostický význam má poklep podle Mendelovy metody, která se používá ke stanovení lokálních oblastí bolesti v dutině břišní. Provádí se příklepovým kladívkem nebo prostředníčkem pravé ruky, který naráží na horní části obou přímých břišních svalů. Při žaludečním nebo duodenálním vředu se nad místem lokalizace objevuje bolest, někdy ostrá. Příčinou bolesti je v tomto případě zvýšená citlivost parietální vrstvy pobřišnice v místě odpovídajícím nemocnému orgánu (viscerosensorický reflex).

7. Metoda perkusní palpace (sucuse) žaludku podle metody V.P. Obraztsová. Diagnostická hodnota.

Perkusní palpace (sucuse) žaludku podle metody V.P. Obraztsová. Slouží k určení velikosti žaludku, umístění jeho většího zakřivení a stavu tonusu jeho stěn. Šplouchání může být způsobeno, pokud je v žaludku kapalina a vzduch a vzduch se nachází před kapalinou. Chcete-li detekovat šplouchání, použijte loketní hranu mírně ohnuté levé ruky a zatlačte na oblast xiphoidního výběžku. V tomto případě bude vzduch plynové bubliny distribuován po povrchu kapaliny. Dále se čtyřmi napůl ohnutými prsty pravé ruky vytvoří krátké body v epigastrické oblasti, mírně pod výběžkem xiphoid, a postupným pohybem dolů způsobí šplouchání, až prsty sklouznou z většího zakřivení žaludku. . Zastavení šplouchání indikuje umístění spodního okraje žaludku. Normálně se šplouchání nevyskytuje pod linií spojující horní trny kyčelních hřebenů (linea biiliaca). Pokud je šplouch stanoven pod touto linií, měl by být rozpoznán prolaps dolního okraje žaludku (gastroptóza, dilatace žaludku).

U zdravých lidí se krátce po jídle ozývají šplouchání. Pokud je detekován hlasitý šplouchání na lačný žaludek nebo 6-7 hodin po jídle, je snížena motorická funkce žaludku nebo je narušena jeho evakuační schopnost. To může být způsobeno spasmem nebo stenózou pyloru. Šplouchající zvuk vpravo od střední čáry břicha je detekován, když se předpylorická část žaludku rozšíří (Vasilenkův příznak).

Normálně je bubínkový perkusní zvuk detekován v celé břišní dutině, výše nad střevy a níže nad žaludkem. Ne vždy je však možné odlišit spodní hranici žaludku od střev.

K určení dolní hranice jater, sleziny, encystovaného exsudátu, ascitu, cysty slinivky nebo vaječníků, povrchových nádorů je nutné použít tiché nebo tiché poklepy, protože střevo obklopující tyto orgány vydává hlasitý zvuk se silným poklepem, který způsobuje je těžké určit jejich hranice.

Detekce ascitu – přítomnost volné tekutiny v dutině břišní

Nepřímými známkami přítomnosti velkého množství volné tekutiny je zvětšení objemu břicha a vypouklý pupek.

Hlavní metodou je fluktuační metoda (pacient musí nejprve vyprázdnit močový měchýř).

U pacienta ve vzpřímené poloze se perkuse provádí shora dolů podél střední a střední klavikulární linie, od hypochondria a výběžku xiphoidu, od bubínku, dokud se neobjeví tupost podél výše uvedených linií (hranice tuposti má tvar konkávní čára uprostřed), určí se odhadovaná hladina kapaliny (tupý zvuk) ( obr. 35).

Lékař položí dlaně na boky pod úroveň tuposti, obvykle na úroveň pupku. Dlaň levé ruky je pevně přitisknuta k břišní stěně. Ohnutými prsty pravé ruky protlačí břišní stěnu o 2-3 cm. Protože se tekutina prakticky nestlačuje, vedou trhavé pohyby na jedné straně k tomu, že lékařova levá dlaň zažívá trhavé vyboulení břišní stěna (kolísání). Aby se zabránilo možnosti šíření vlny podél břišní stěny na úrovni dlaní lékaře, je ruka pacienta stlačena podél střední čáry s okrajem. Ke stejnému účelu můžete použít palec levé ruky lékaře, který je posunutý dozadu a stlačený podél střední čáry (obr. 36).

Doplňkovou metodou je perkuse (obr. 37). Provádí se zpravidla u lůžkových pacientů. Pacient je umístěn na boku a přítomnost horizontální úrovně tuposti je určena poklepem shora dolů. Pokud je detekována tupost, je pacient umístěn na druhou stranu a poklepáván shora dolů. Přítomnost volné tekutiny v břišní dutině je charakterizována pohybem tuposti.

Palpace břicha

Existují dva typy palpace: povrchní indikativní a metodická, hluboká, posuvná, prováděná podle metody Obraztsov-Strazhesko.

Obecná pravidla palpace

Je nutné dobře rozumět topografii břišních orgánů.

Palpace se provádí v poloze pacienta na zádech (obr. 38). V tomto případě jsou nohy pacienta mírně ohnuté v kolenou. Výzkumník zaujme místo napravo od ležícího pacienta.

Ruce lékaře by měly být teplé s nehty ostříhanými nakrátko.

Naučte pacienta „dýchat břichem“ (s hlubokou palpací).

Objektivní vyšetření pacientů s patologií trávicích orgánů zpravidla začíná vyšetřením, poté pokračuje poklepem, palpací a auskultací. Vyšetření pacientů by mělo být prováděno ve dvou polohách - vertikální a horizontální. Důvodem je skutečnost, že určité známky onemocnění břišních orgánů (kýly, drobné nahromadění tekutiny, prolaps žaludku, jater, střev a dalších orgánů) se zřetelněji projevují ve vertikální poloze pacientů; ve stoje některé odchylky od normy ve tvaru břicha se projevují výrazněji (vyčnívající, prohnuté, povislé břicho apod.). Základní údaje nutné pro rozpoznání onemocnění břišních orgánů však získáme vyšetřením pacienta v horizontální poloze. Diagnostický význam vyšetření pacienta ve vertikální a horizontální poloze by se však neměl dávat do kontrastu, spíše se doplňují a rozšiřují možnosti vyšetření jako výzkumné metody.

Jak známo, rozlišuje se celkové a lokální vyšetření pacientů. V případě patologie jícnu není lokální vyšetření použitelné, protože jícen není přístupný přímému pozorování. Žaludek a střeva také nejsou vidět, ale jejich změny se často projevují změnami na povrchu břicha, což se o jícnu říci nedá.

Při celkovém vyšetření se patologie trávicích orgánů projeví změnami na kůži, úbytkem hmotnosti a někdy i nuceným postavením pacienta. Barva kůže se u onemocnění trávicího traktu mění poměrně často a to závisí na konkrétním typu patologického procesu. Při rakovině jícnu, žaludku nebo střev kůže bledne a voskuje. Někdy se kůže stává zemitou šedou barvou. Kůže během neoplastického procesu bledne v důsledku inhibice hematopoézy kostní dřeně, která je způsobena intoxikací rakovinou. V některých případech je příčinou bledosti kůže hemoragický syndrom. Anémie se může vyvinout nejen v důsledku ztráty krve v důsledku rakoviny, ale také s erozivními a ulcerózními lézemi jícnu, žaludku a střev jako nezávislý patologický proces. K velmi masivnímu krvácení dochází z křečových žil jícnu, žaludku a střev s primární patologií jater ve formě mikronodulární cirhózy. Současně také zbledne kůže, jako se to stává u jakékoli formy posthemoragické anémie. Bledá kůže může být důsledkem nedostatečné krvetvorby u chronické gastritidy se sníženou sekrecí a chronické enteritidy v důsledku nedostatečného vstřebávání vitamínů a železa (v druhém případě), nebo nedostatečného zpracování železa z potravy (v prvním případě) žaludeční šťávou, kyselina chlorovodíková přeměňuje trojmocné železo na dvojmocné železo, jmenovitě posledně jmenované přechází do tvorby hemoglobinu.

U chronické enteritidy a kolitidy kůže někdy získá špinavě šedý odstín nebo ložiskovou nahnědlou pigmentaci v důsledku polyglandulární insuficience, zejména kůry nadledvin, a hypovitaminózy RR.

Nedostatek vitamínů a železa vede kromě změny barvy kůže k suchosti, šupinatění, někdy i hyperkeratóze, podobné ichtyóze (kůže ve formě rybích šupin). Kožní deriváty, zejména vlasy a nehty, jsou matné, první se štěpí a vypadávají, druhé získávají zvýšené rýhy, matné inkluze a drolí se.

Vyšetření kůže končí posouzením její elasticity a vlhkosti. Kožní turgor v zásadě klesá s věkem, ale onemocnění gastrointestinálního traktu, doprovázená sekreční insuficiencí, vedou také ke snížení elasticity kůže. Posledně jmenovaný je také pozorován s negativní vodní bilancí - opakované profuzní zvracení u peptických vředů s jizvačnou ulcerativní deformací bulbu duodena a stenózou pyloru, profuzní průjmy u cholery, enteropatie, enteritida a kolitida nespecifické etiologie vedou k dehydrataci organismu a snížení elasticity kůže. Chcete-li zjistit turgor kůže na hřbetu ruky, palcem a ukazováčkem zmáčkněte kůži do záhybu a poté ji uvolněte a sledujte, jak se narovná. Normálně se pokožka rychle vrátí do původní polohy a vzhledu. Když se elasticita kůže sníží, záhyb se pomalu narovná.

Vizuální hodnocení vlhkosti pokožky se provádí zkoumáním dlaní, podpaží, obličeje a trupu. U osob s vagotonií, tzn. převaha parasympatického oddělení autonomního nervového systému, dlaně jsou vlhké, z podpaží vytékají potůčky potu, na obličeji je lehký pot, pokožka těla je zvlhčená a jakoby mírně oteklá. Na dolních končetinách jsou někdy patrné zjevné otoky, které se u onemocnění trávicího traktu často nevyskytují (hypoproteinemické edémy v důsledku hladovění bílkovin, nádorová kachexie apod.).

Identifikaci úbytku tělesné hmotnosti, zjištěnou při celkovém vyšetření, objasníme dotazem pacienta na jeho výšku a hmotnost a určením indexu tělesné hmotnosti, který se vypočítá vydělením hmotnosti v kg výškou v m2. Normálně se pohybuje v rozmezí 20 – 25. Čísla pod 19 znamenají pokles tělesné hmotnosti. 19 – 20 je hraniční pásmo mezi normální váhou a hubnutím. Ke ztrátě tělesné hmotnosti dochází při rakovině jícnu, žaludku a střev, v pokročilých případech achalázie kardie, jizvité ulcerózní stenóze pyloru, prodloužené exacerbaci duodenálního vředu, chronické enteritidě s malabsorpčním syndromem (malabsorpce), choleře, poškození střev při AIDS.

Zvýšení tělesné hmotnosti se udává při indexu nad 30, od 25 do 30 je hranice mezi fyziologickým nárůstem tělesné hmotnosti a obezitou, která je jako projev gastrointestinální patologie vzácná.

Celkové vyšetření pacientů s patologií gastrointestinálního traktu často odhalí nucenou polohu: v případě achalázie kardie (II. – III. stadium) - vertikální poloha po jídle, poloha koleno-lokty - v případě peptického vředu se syndromem silné bolesti.

Typ konstituční postavy u onemocnění gastrointestinálního traktu se liší. U pacientů s erozemi pylorického antra žaludku a duodena a jejich ulcerózními lézemi je častější astenický typ těla. Posledně jmenovaný je také pozorován u chronické enteritidy, enteropatií a prolapsu vnitřních orgánů, zejména žaludku a střev.

Lokální vyšetření na patologii trávicích orgánů začíná dutinou ústní. Pozornost je přitom věnována rtům, stavu ústní sliznice, žvýkacímu aparátu, jazyku, mandlím a hltanu.

Změny na rtech mohou ovlivnit jejich barvu, vlhkost, vzhled plaku na jejich povrchu a praskliny v koutcích úst.

Normální barva rtů je světle růžová. Jejich barva může být intenzivnější s erytrocytózou, pozorovanou u pacientů s erozemi a duodenálními vředy.

U pacientů s chronickou enteritidou se v koutcích úst velmi často objevují kožní praskliny, tzv. „záseky“, které svědčí o malabsorpci vitamínů B. Na vnitřním povrchu dutiny ústní lze pozorovat ohraničené bělavé kulaté popř. hvězdicovité plaky, které se označují jako drozd a indikují kandidomykózní léze trávicího traktu při dlouhodobém užívání antibiotik a mohou být projevem střevní dysbiózy.

Absence zubů nebo jejich kaz se zánětem dásní je markantní i při vyšetření dutiny ústní a patologie žvýkacího aparátu je často příčinou chronické gastritidy či enteritidy.

Centrální místo při vyšetřování dutiny ústní zaujímá vizuální vyšetření jazyka, který je jakýmsi zrcadlem žaludku. Obvykle se věnuje pozornost jeho tvaru, barvě, obsahu vlhkosti, stavu papil, přítomnosti nebo nepřítomnosti plaku, prasklin, vředů a otisků zubů na bočním povrchu.

Tvar jazyka má nejčastěji vzhled špachtle s oválným nebo kuželovitým zaoblením, jeho barva je růžová, obsah vlhkosti je střední intenzity, papily jsou dobře viditelné okem, plak, praskliny, vředy a stopy po zubech chybí. Když se v gastrointestinálním traktu objeví zánětlivý proces, na jazyku se objeví bělavý, šedý nebo hnědý povlak. Někdy se barva jazyka změní z bledé na tmavě červenou. První je častěji pozorována s atrofií žaludeční a střevní sliznice, druhá - s hyperplastickými procesy. K podobným změnám dochází na jazyku a jednoznačně je odhalíme při prohlídce dutiny ústní. Při sekreční insuficienci žaludku se papily zmenšují a poté zcela atrofují, snižuje se hladina vlhkosti a jazyk se stává suchým a hrubým. To druhé lze určit dotykem jazyka masem malíčku. Suchý jazyk bývá také často pozorován při zánětech žlučníku, slinivky, střev a při peritonitidě (zánět pobřišnice) po perforaci (tj. průlom, perforace), žaludečních vředech, duodenálních vředech, gangrenózních formách apendicitidy, cholecystitidě a dalších patologických stavech. Nadměrná vlhkost, závažnost papilárního aparátu jazyka s jeho mírným zvýšením a intenzivním zbarvením je pozorována u chronické gastritidy se zvýšenou sekrecí, obří hypertrofické gastritidy (Menetrierova choroba), erozí a vředů pylorické části žaludku a dvanáctníku. Hypertrofie jazyka se stopami zubů na jeho bočním povrchu je také pozorována u akromegalie, což je onemocnění, které nesouvisí s gastrointestinální patologií, ale je spojeno s poškozením hypofýzy, která je součástí endokrinního systému. Zánět sliznice jazyka je také pozorován u onemocnění krve, zejména u vitaminu B 12 - anémie z nedostatku kyseliny listové (Günterova glositida), jazyk s tímto onemocněním má zpočátku vzhled zeměpisné mapy s vypouklými a prohlubněmi , vzhled prasklin a ohniskového plaku šedé nebo hnědé barvy. Poté přichází deskvamace sliznice jazyka, která se stává hladkou, jakoby vyleštěnou, se zcela atrofovanými papilami. S tímto onemocněním je také pozorována atrofická gastritida, takže změny na jazyku a žaludku zde probíhají v harmonii.

Intenzivně červeně zbarvený jazyk se vyskytuje u pacientů s cirhózou jater a označuje se jako jazyk barvy kardinálského roucha (kardinální jazyk).

Při chemickém poleptání kyselinami nebo zásadami se při vyšetření dutiny ústní zjistí přítomnost plaku ve formě bělavých a našedlých krust na povrchu rtů, jazyka a ústní sliznice a také na viditelné části hltanu. Při odmítnutí krust se vizuálně zjišťují eroze nebo vředy nepravidelného tvaru a obrysu s krvácejícími malými cévami a uvolněnou granulační tkání různého stupně vývoje.

Vyšetření dutiny ústní končí zhodnocením čichových vjemů, které mohou být vyjádřeny nepřítomností zápachu (nejčastěji) nebo výskytem nepříjemného hnilobného zápachu v přítomnosti zánětlivého procesu v kazivých zubech, dásních, jazyku, mandle, hltan, jícen nebo žaludek, stejně jako při potížích s průchodem potravy gastroezofageálním svěračem, s pylorospasmem, jizvačnou ulcerativní deformací pylorobulbární zóny, rozvojem neoplastického procesu v dolní třetině jícnu nebo ve vývodu břicho.

Při aktivní hepatitidě a cirhóze jater může být z úst zjištěn jaterní zápach (foeter ex ore hepaticus), svědčící o nepříznivém průběhu onemocnění a rozvoji selhání jaterních buněk.

Vyšetření břicha musí být prováděno ve svislé a vodorovné poloze pacienta a snažit se jej umístit tak, aby světlo dopadalo zpoza zad vyšetřujícího na břicho. Potřeba vyšetřit břicho ve stoje a vleže je dána skutečností, že některá onemocnění, například kýla, se lépe identifikují ve svislé poloze a někdy nejsou ve vodorovné poloze vůbec viditelné. Změna tvaru břicha při pohybu z vertikální do horizontální polohy pacienta navíc umožňuje vyřešit otázku, co je příčinou zvětšení břicha (obezita, ascites nebo flatulence) a zda pacient má prolaps vnitřních orgánů.

Při vyšetření břicha je potřeba zhodnotit tvar břicha, stav kůže, přítomnost či nepřítomnost symetrického nebo asymetrického výběžku, viditelnou peristaltiku nebo pulzaci.

U zdravých lidí normostenického typu postavy ve vzpřímené poloze je horní část břicha vyhlazená, střední a spodní část vyčnívá dopředu až o 5 cm, při pohledu z profilu.

U osob s astenickým tělesným typem je plochost břicha určena od výběžku xiphoidní k symfýze stydké. Při hyperstenické postavě břicho rovnoměrně vyčnívá dopředu až o 10 cm ve srovnání s linií probíhající podél přední plochy hrudní kosti, opět při pohledu z profilu.

Při enteroptóze (výhřez střev) horní část břicha mírně klesá, spodní část vyčnívá dopředu.

Při vyšetření pacientů s obezitou, plynatostí a ascitem lze pozorovat rovnoměrný nárůst objemu břicha. Při obezitě je nárůst podkožního tuku zaznamenán nejen na přední břišní stěně, ale i na jiných místech (na bocích, horní části trupu, pažích, obličeji). Kůže je nerovnoměrně zhutněná, pupek je vtažený. Ve vodorovné poloze břicho mírně poklesne, ale nerozšíří se do stran, jak se to stává u ascitu. Při hromadění tekutiny v dutině břišní dochází kromě zvětšení objemu břicha často k vyboulení pupku s viditelností pupeční žíly. Kůže přední stěny břišní je ztenčená, někdy jako list pergamenu, hladká, s průsvitnými a často vystupujícími žilkami. Při přechodu pacienta z vertikální do horizontální polohy nabývá břicho s ascitem tvar žáby, tzn. ostře se zplošťuje a vyboulí do stran.

Při plynatosti způsobené hromaděním plynů v tenkém střevě je břicho výrazně zvětšené ve střední části břicha a zůstává stejné ve stoje i vleže pacienta (kopulovité, jako hora) . U pacientů s převažujícím poškozením tlustého střeva lze vysledovat hromadění plynů v místech jeho topografického umístění, což se projevuje zvětšením břicha, především v bocích v podobě stoupající plošiny. Ten je lépe detekován ve vodorovné poloze pacienta.

U těhotné ženy lze zjistit rovnoměrné symetrické zvětšení objemu břicha, které lze v zásadě snadno zjistit anamnézou. Výběžek břicha pouze v jeho spodní části, i když symetrický, se označuje jako prověšené břicho. Tato forma břicha se obvykle vyskytuje při oslabení břišních svalů, při ochablosti a provázeném výhřezem vnitřních orgánů. Poměrně často k tomu dochází u vícerodic.

Protruze břicha pouze v jeho spodní části může být způsobena i nafouknutým močovým měchýřem při poruše jeho vyprazdňování u pacientů s cévní mozkovou příhodou, kdy pacienti nemohou o svém stavu mluvit kvůli ztrátě řeči.

Asymetrické výběžky břicha vznikají zvětšením jednotlivých orgánů (játra, slezina, ledviny), rozvojem neoplastického procesu, v jakémkoliv orgánu břišní dutiny nebo opuštěného prostoru, vznikem cyst slinivky břišní, ledvin, vaječníků.

V některých případech lze u pylorické stenózy jizvově-ulcerózního (častěji) nebo nádorového (méně často) charakteru detekovat vyboulení horní části břicha v epigastrické oblasti, které nezůstává nehybné, ale fragmentárně se pohybuje od zleva doprava v důsledku silné peristaltiky žaludku. Ten je lépe detekován ve vodorovné poloze pacienta. Dlouho přetrvávající pylorická stenóza je doprovázena postupným slábnutím peristaltiky žaludku nebo její úplnou absencí. Omezené vyčnívání břicha v epigastrické oblasti u takových pacientů je zcela jasně uvedeno na pozadí obecného poklesu výživy.

Pokud jsou překážky v jiných částech trávicího traktu, nejčastěji v tenkém střevě, i když může být i v tlustém střevě, dochází k výběžku břicha podél střeva umístěného nad místem obtíží. V takových případech se někdy na přední břišní stěně zřetelně objeví obrysy oteklého střeva. K této situaci dochází, když jsou střeva zkroucená, sevřená nataženými intraperitoneálními srůsty, stlačena nádorem zvenčí nebo když jsou střeva neprůchodná v důsledku růstu nádoru ve střevním lumen.

Vpáčené břicho se vyskytuje poměrně často při celkovém vyčerpání pacientů s nádorem trávicího traktu jakékoli lokalizace, těžkými a častými průjmy pozorovanými při choleře a jiných infekčních onemocněních střeva, s vyčerpáním hypofýzy (Symondsova choroba) a dalšími onemocněními.

Při vyšetření břicha si kromě peristaltiky můžete všimnout pulzačních vibrací přední břišní stěny. Nejčastěji je to zaznamenáno v epigastrické oblasti a zpravidla není spojeno s patologií trávicích orgánů. Obvykle je nutné vyřešit otázku možné souvislosti mezi pulzačními oscilacemi přední stěny břišní a činností srdce, pulzací břišní aorty nebo jater. K tomu by mělo být provedeno vyšetření ve vertikální a horizontální poloze pacienta, ale v souvislosti s aktem dýchání, tzn. při nádechu a výdechu.

Pulzace pravé komory je viditelná přímo pod xiphoidním výběžkem jasněji ve vertikální poloze během inspirace. V tomto stavu klesá bránice a s ní i srdce, jehož pulzace se stává znatelnější. Pulzace břišní aorty při nádechu slábne, ale při výdechu se zvýrazní a je lepší, když je pacient ve vodorovné poloze. Při výdechu se bránice pohybuje nahoru spolu se srdcem, přední břišní stěna klesá a pulsace břišní aorty se stává znatelnější. Kromě toho je vidět nejen pod xiphoidním procesem, ale také o něco níže. Pulsace jater se šíří doprava. Pulzace cév umístěných na přední břišní stěně zpravidla není viditelná, i když směr průtoku krve v nich lze snadno určit. K tomu pomocí dvou ukazováčků, zpočátku umístěných vedle sebe kolmo k průběhu cévy, vytlačit krev ze žíly do vzdálenosti přibližně 5 cm a střídavě vytahovat spodní nebo vyšší prsty. Pokud průtok krve jde zdola nahoru, pak se po odstranění spodního prstu nádoba rychle naplní krví. A naopak, když se krev pohybuje shora dolů, dochází k rychlému plnění, když je prst umístěný nahoře odstraněn.

Žilní obrazec na přední stěně břišní je známkou portální hypertenze, která je nejčastěji pozorována u pacientů s mikronodulární cirhózou a bude o ní podrobněji pojednáno v odpovídající části diagnostiky interních onemocnění.

Při vyšetření přední břišní stěny u některých pacientů mimovolně upoutá pozornost omezená změna barvy kůže v podobě fokálního mozaikového ztmavnutí, které se označuje jako tygří nebo leopardí kůže. Tečkovaná nahnědlá pigmentace kůže v pravém podžebří je nejčastěji důsledkem častého používání nahřívací podložky při bolestech u pacientů s cholelitiázou, v epigastrické oblasti - u pacientů s peptickými vředy, v oblasti pupku - u pacientů s tenkým střevem kolika, v levém a pravém boku a odpovídajících iliakálních oblastech – u pacientů s kolikou tlustého střeva. Při zánětu střev někdy získává kůže břicha šedavý odstín nebo omezenou pigmentaci bez jasného ohraničení. Na kůži břicha se při některých infekčních onemocněních (tyfus, hemoragická horečka) při pečlivém místním vyšetření může objevit bodová (petechiální) hemoragická vyrážka, u některých endokrinních onemocnění (Itsenko-Cushingova choroba) a u vícerodiček - a v prvním případě načervenalé barvy a - bělavé barvy ve druhém případě pruhy natažené kůže o šířce 1–2 cm a délce 10–15 cm v inferolaterálních úsecích přední břišní stěny a stehen, které jsou označeny jako strie.

Určitou diagnostickou hodnotu má identifikace pooperačních jizev při vyšetření břicha. Jejich lokalizace může pomoci (s typickým umístěním řezů) vyřešit otázku povahy chirurgického zákroku a pravděpodobně určit orgán, na kterém byl proveden. V pravém hypochondriu jizva svědčí o operaci na žlučníku pro cholelitiázu nebo cholecystitidu, vertikální jizva v epigastrické oblasti - na žaludku nebo dvanáctníku pro vřed nebo nádor, v pupku - na střevech, šikmá jizva vpravo iliakální oblast - na apendixu, horizontální jizva nad symphysis pubis - na pánevních orgánech. Důležité je samotné posouzení jizvy. Tenká jizva svědčí o hojení primárním záměrem, široká, nerovná, ztluštělá jizva svědčí o hojení sekundárním záměrem s možným rozvojem perivisceritidy a srůstů v dutině břišní.

Při vyšetření břicha je třeba věnovat zvláštní pozornost jeho účasti na aktu dýchání. Nejzřetelněji se to projevuje u mužů, kteří se vyznačují břišním typem dýchání, ale u žen je také nutné věnovat pozornost dechovým pohybům přední břišní stěny, vyzvat je k hlubokému nádechu a výdechu a zjistit, zda žaludek se při nádechu zvedá rovnoměrně a při výdechu klesá. Za přítomnosti patologického procesu v žaludku nebo dvanáctníku (eroze nebo jednoduchý vřed) přední břišní stěna v epigastrické oblasti během inspirace mírně zaostává za ostatními oblastmi. Pokud dojde k poškození hepatobiliárního systému, pak je v pravém hypochondriu pozorováno omezení respirační exkurze přední břišní stěny.

Podobné změny v pravé ilické oblasti se mohou vyskytnout při apendicitidě nebo zánětu céka s perivisceritidou, v levé iliační oblasti - se sigmoiditidou s periprocesem. Postižení pobřišnice v patologickém procesu s perforovaným vředem, perforace apendixu u pacientů s gangrenózní apendicitidou nebo žlučníku s podobnou formou cholecystitidy je doprovázena rozvojem peritonitidy, kdy se břicho stává prkénkem a prakticky ne neúčastnit se aktu dýchání.

Poklep břicha. Poklep břicha má za cíl zjistit poklepové charakteristiky předních a bočních ploch přední břišní stěny ve střední zóně a boků nad orgány ležícími v hloubce - nad žaludkem v epigastrické oblasti, nad játry, umístěnými vpravo hypochondrium, nad tlustým střevem, umístěný v pravém a levém boku (vzestupný a sestupný tračník), nad příčným tračníkem, umístěný nad pupkem nebo na jeho úrovni, nad cékem a sigmoidním tračníkem, ležící v pravém a levém ileu oblasti a nad tenkým střevem, zabírající periumbilikální zónu, hlavně pod pupkem. Husté orgány, mezi něž patří játra a slezina, vydávají při poklepu tupý zvuk; ty, které se nacházejí vedle nich, nebo spíše pod nimi (žaludek a střeva) - tympanické, a proto lze poklepem najít polohu prvního pomocí topografických perkuse, která se provádí slabými perkusními údery .

Topografické rozlišení mezi žaludkem, tenkým a tlustým střevem je poměrně obtížné, protože všechny výše uvedené orgány produkují bubínkový zvuk, který se liší pouze barvou, takže zde lze provést pouze srovnávací perkuse - vertikálně mezi žaludkem, velkým a malým střeva, horizontálně mezi tlustým střevem (vzestupným a sestupným), umístěným v tomto pořadí na pravém a levém boku, slepým a sigmoidním tlustým střevem, ležícími v pravé a levé ilické oblasti) a tenkým střevem, zabírající celou střední zónu. Všechny dutinové orgány (žaludek, tenké střevo a tlusté střevo) po poklepu vydávají bubínkový zvuk, lišící se pouze zabarvením - nad žaludkem, který má ve srovnání se střevem největší množství husté tkáně, bude mít vysoký zabarvení. tlusté střevo, které má ve srovnání se žaludeční stěnou tenčí tkáň a obsahuje kašovitý střevní obsah - bude mít střední barvu a přes tenké střevo, které má velmi tenkou stěnu a velké množství plynů s polotekutým obsahem, zvuk perkusí bude bubínkový s nízkým zabarvením, ale s podtóny, které zvuk zesilují díky plynům ve střevech a napjaté střevní stěně.

Metodologicky platí obecné pravidlo pro perkuse, že jejich směr by měl být od čistého zvuku k hluchému. V tomto ohledu by výchozím bodem pro umístění prstového pesimetru měl být pupek. Poté se perkuse provádí směrem nahoru k výběžku xiphoid, dolů k symfýze stydké, doprava a doleva směrem k bočním plochám břicha. Při poklepu vzhůru nad tenké střevo máme bubínek s podtóny, těsně nad pupkem nad příčným tračníkem - bubínek středního zabarvení, dále nad žaludkem - tupý bubínek, nad játry nad žaludkem - tupý zvuk. Při poklepu směrem dolů se bubínkový zvuk tenkého střeva (s podtóny) rozšiřuje až k stydké symfýze. Vpravo a vlevo se tympanitida tenkého střeva mění v bubínkový zvuk středního zabarvení.

Když se břicho zvětší v důsledku ukládání tuku v přední břišní stěně, poklepový zvuk si zachová celý rozsah přechodů popsaných výše, jen s tím rozdílem, že zvuk bude všude zeslaben díky zesílené přední břišní stěně. . Při nadýmání bude bubínkový zvuk s podtóny dominovat celému povrchu břicha. Pokud je tekutina v břišní dutině ve svislé poloze, kličky tenkého střeva, které se vznášejí nad tekutinou, vydávají bubínkový zvuk s podtóny, pod hladinou tekutiny se ozve tupý zvuk. Hladina kapaliny je určena tichým nárazem shora dolů. V horizontální poloze pacienta lze detekovat bubínek v celé střední zóně. Při poklepu od pupku do stran boků se tympanitida mění v tupý zvuk na laterální ploše břicha, jehož hladina závisí na množství tekutiny v dutině břišní. Když se pacient otočí na pravou nebo levou stranu, tekutina se přesune do spodní části a poté dojde k zánětu bubínku nad bokem umístěným nahoře, který se změní v tupý zvuk těsně nad nebo pod linea alba břicha. S malým množstvím kapaliny lze zaznamenat tupý zvuk pouze v boku umístěném níže. K identifikaci velmi malého množství volné tekutiny v břišní dutině se doporučuje provádět poklep v poloze kolena a lokte pacienta. V tomto případě je detekován tupý zvuk v oblasti pupku.

U velkých množství kapaliny lze tuto kapalinu detekovat kolísáním. K tomu je levá ruka položena naplocho na boční plochu břicha vpravo a vyšetřující prsty pravé ruky krátce udeří (1, 2 nebo 3) do levé poloviny pacientova břicha. . Tyto nárazy způsobují vibrace tekutiny, které se přenášejí na opačnou stranu a jsou vnímány dlaní levé ruky (příznak zvlnění nebo vlnění). Aby se fluktuace přenášela přes tekutinu a ne po přední břišní stěně, doporučuje se položit ruku asistenta hranou na linea alba břicha, která zabrání přenosu vlny po stěně.

Srovnávací poklep břicha někdy odhalí oblasti otupělosti v místech, kde by se za normálních okolností ozýval bubínek. Může se jednat o zánětlivou infiltraci, perivisceritidu, adhezivní onemocnění nebo neoplastický proces. Někdy je podobný obraz detekován u cyst různých břišních orgánů (slinivka, ledviny, retroperitoneum, vaječníky u žen) nebo děložních myomů. Zapomínat bychom neměli ani na těhotenství, stejně jako na zvětšený močový měchýř.

Auskultace jícnu. Auskultace pacientů s patologií jícnu má dva cíle: 1 – posoudit zvukový obraz funkčního stavu jícnu z hlediska jeho motility a pohybu potravy a 2 – identifikovat možné hemodynamické poruchy v cévách jícnu.

Polknutí a průchod tekuté potravy nebo vody jícnem je doprovázeno výskytem dvou zvuků, které následují jeden po druhém v intervalu 6–9 sekund. První zvuk se shoduje se začátkem polykání, je krátkodobý a připomíná „hluk šplouchajícího proudu“. Druhý hluk se objevuje 6–9 sekund po prvním, je delší, ale méně hlasitý a závisí na průchodu tekuté potravy nebo vody v nejnižším segmentu jícnu, označovaný jako „tlačný hluk“ (A.A. Kovalevsky, 1961). . Vzhled zúžení jícnu při jeho vstupu do žaludku během kardiospasmu, neoplastického procesu nebo komprese zvenčí je doprovázen zpožděním druhého hluku.

Technika auskultace zvuků polykání a průchodu tekuté potravy nebo vody je následující: do rohu mezi xiphoidním výběžkem a levým žeberním obloukem je instalován stetoskop. Subjekt je požádán, aby si vzal do úst trochu vody nebo mléka a na povel si dal jeden doušek. Současně se zaznamenává čas pomocí stopek a poslouchá se průchod tekutiny jícnem od začátku polykání (první zvuk), dokud se neobjeví zvuk tlačení. Poslech jícnu lze provádět i zezadu v mezilopatkovém prostoru vlevo u páteře na úrovni VII hrudního obratle nebo spodního úhlu lopatky.

Druhým účelem auskultace jícnu je možná detekce hemodynamických šumů vycházejících z jícnových varixů u pacientů s cirhózou jater s portální hypertenzí. V tomto případě se auskultace provádí podél předního povrchu hrudníku nad hrudní kostí podél jeho levého okraje (od manubria k xiphoidnímu procesu). Turbulentní pohyb krve svinutými rozšířenými žilami jícnu je doprovázen výskytem hudebního hluku s jemným pískáním a vytí, který není spojen s auskultačním obrazem srdeční činnosti. Podobný obrázek najdeme při poslechu jícnu zezadu v mezilopatkovém prostoru vlevo podél páteře.

Auskultace žaludku. Přítomnost tekutého obsahu (žaludeční šťávy nebo potravy) a vzduchu v žaludku může být doprovázena výskytem „šplouchání“, které lze slyšet pouhým uchem nebo fonendoskopem, když se vzduch a tekutý obsah rychle nebo prudce pohybují. v žaludku. V.P. Vzorky založené na tomto zvukovém jevu navrhly metodu pro určení místa většího zakřivení žaludku. Pacient by měl být v poloze na zádech, vyšetřující by měl sedět na pravé straně pacienta. Se čtyřmi nataženými prsty pravé ruky, které se nacházejí v epigastrické oblasti 3–5 cm pod výběžkem xiphoid, se provede rychlý ponor hluboko do břicha a pohyb shora dolů. Ulnární okraj levé ruky se nachází nad xiphoidním výběžkem a žeberními oblouky přiléhajícími k hrudní kosti s lehkým tlakem na hrudní kost, aby se vzduch přesunul do spodní části žaludku. Při pohybu pravé ruky je slyšet šplouchání. Vymizení šplouchání při pohybu palpující ruky shora dolů ukazuje na místo většího zakřivení žaludku. K detekci posledně jmenovaného se také používá metoda auskultačního perkuse, jejíž podstatou je, že fonendoskop je instalován přímo pod xiphoidním výběžkem a ukazováčkem pravé ruky jsou na kůži aplikovány krátké perkusně-kluzné údery. epigastrické oblasti ve směru shora dolů podél přední střední čáry. Dokud je prst pravé ruky nad žaludkem, budou údery prstu vytvářet „šustivý zvuk“, který bude jasně detekován při současné auskultaci. Jakmile prst pravé ruky opustí žaludek, „šumění“ zmizí nebo prudce zeslábne. Toto místo bude indikovat umístění většího zakřivení žaludku. Perkusní posuvné pohyby se provádějí podél levého a pravého žeberního oblouku podobným způsobem. Spojením tří bodů najdeme obrys většího zakřivení žaludku.

Auskultace střev. Při poslechu normálního břicha lze určit peristaltické zvuky střev, ke kterým dochází při pohybu plynu a střevního obsahu při kontrakci jeho hladkých svalů. Intenzita těchto zvukových jevů je nízká, i když někdy je lze slyšet i pouhým uchem, tzn. bez fonendoskopu. Jejich frekvence je běžně 2–3 za minutu. Střevní peristaltické zvuky zesilují a stávají se častějšími se střevní kolikou a střevní stenózou. Oslabení peristaltiky je doprovázeno poklesem intenzity a frekvence peristaltického šumu. Někdy nejsou vůbec posloucháni. Jedná se o velmi závažný příznak, který ukazuje na výskyt paralytické střevní obstrukce po chirurgických zákrocích na břišních orgánech, ale je také poměrně častý u habituální zácpy u žen.

Technika auskultace střeva spočívá v postupném poslechu pravé kyčelní oblasti (1. bod poslechu - zóna ileocekálního úhlu), periumbilikální oblasti (2. Porgesův bod, umístěný 1-2 cm vlevo a nahoru od pupku - zóna poslechu tenkého střeva) a oblast levého ilea (3. bod poslechu - sigmoidální tračník). V 1. bodě jsou slyšet zvláštní bublavé zvuky, které se objevují při průchodu kašovitého nebo tekutého obsahu z tenkého střeva do slepého střeva přes Bauginovu chlopeň. Ve 2. bodě je slyšet především peristaltika tenkého střeva, ve 3. bodě - esovité tlusté střevo.

Poslech břicha je zakončen poslechem pravého a levého hypochondria, jehož technika a diagnostická hodnota je nastíněna při vyšetřování pacientů s onemocněním jater a žlučových cest.

PALPAČNÍ BŘICHA

Lékaři označují palpaci (pocit) jako fyzickou metodu vyšetření pacienta. Předchází mu objasnění potíží, anamnéza a celkové vyšetření. Jak se provádí palpace žaludku, proč se používá ta či ona metoda a co lékař tímto způsobem určuje?

Kvalita vstupního vyšetření žaludku palpací závisí na kvalifikaci lékaře.

Obecná kontrola

V této fázi lékař zjistí následující příznaky gastrointestinálních onemocnění:

• Ztráta váhy. Je to dáno tím, že pacient záměrně omezuje jídlo, aby se vyhnul bolesti po jídle. Vředové, zvláště muži, jsou často asteničtí, tedy nadměrně hubení.
• Bledá kůže (často lepkavá, studený pot) ukazuje na zjevné/skryté ulcerativní krvácení.
• Šedá, nažloutlá kůže. Tento příznak může naznačovat rakovinu žaludku.
• Jizvy na břiše po předchozích operacích trávicího traktu.

Břišní stěna se také přímo vyšetřuje (za předpokladu dobrého osvětlení). Například, pokud jeho pohyb „zaostává“ při bráničním dýchání, je to považováno za známku lokálního zánětlivého procesu pobřišnice.

Metody palpace žaludku

Podle lékařských předpisů se technika palpace břicha provádí v přísném pořadí. Jeho účelem je posoudit stav přední břišní stěny, dutinových orgánů a identifikovat patologie. Toto vyšetření se provádí nalačno, střeva musí být vyprázdněna. Pacient je uložen na záda na gauči.

Povrchní

Tento postup vám umožní rozhodnout:

• velikost, tvar hmatné části žaludku, blízké orgány;
• napětí břišních svalů (za normálních podmínek by mělo být nevýznamné);
• lokalizace bolesti, která umožňuje provést předběžnou diagnózu v akutních procesech (například tvrdé, bolestivé břicho, svalové napětí na pravé straně - apendicitida).

Povrchová palpace se provádí lehkým přitlačením plochých prstů jedné ruky na břišní stěnu v určitých oblastech. Začínají vlevo, v oblasti třísel, pak pohybují rukou 5 cm nad počátečním bodem, pak se pohybují do epigastrické, pravé ilické oblasti. Pacient by měl ležet uvolněně, s rukama podél těla a odpovídat na otázky lékaře o svých pocitech. Tato metoda se nazývá indikativní povrchová palpace.

Existuje také srovnávací povrchová palpace. Provádí se podle principu symetrie, zkoumá se zprava a zleva:

• iliakální, periumbilikální oblast;
• boční části břicha;
• hypochondrium;
• epigastrická oblast.

Linea alba se také kontroluje na kýlu.

Hluboké (metodické) klouzání

Technika je:

Během tohoto vyšetření lékař postupně cítí:

• střeva (sekvence - sigmoid, konečník, příčný tračník),
• žaludek;
• pylorus (svěrač oddělující žaludek a ampulku duodena).

Rovněž se doporučuje provádět hlubokou klouzavou palpaci, když pacient stojí. Pouze tímto způsobem lze cítit menší zakřivení a vysoce umístěné novotvary pyloru. Hluboká posuvná palpace v polovině případů (u pacientů s normální polohou orgánu) umožňuje zkontrolovat větší zakřivení žaludku, ve čtvrtině případů - pylorus.

Cítit strážce brány

Tento svěrač - „separátor“ leží na přesně určeném místě, trojúhelníku ohraničeném určitými liniemi těla. Pod prsty je cítit jako elastický válec (měnící se v souladu s fázemi kontrakce/relaxace vašich vlastních svalů), někdy zhuštěný, někdy necítitelný. Při jeho palpaci je někdy slyšet mírné dunění způsobené „prouděním“ bublinek kapaliny a plynu do dvanáctníku.

Ausculto-perkuse, ausculto-afriction

Podstata těchto dvou metod je podobná. Cílem je určit velikost žaludku a najít spodní hranici. Normálně se posledně jmenovaný nachází mírně nad pupkem (3-4 cm u mužů, několik cm u žen). Pacient je uložen na záda a lékař umístí fonendoskop doprostřed mezi spodní část hrudní kosti a pupek. Během auskulto-perkuse lékař používá jeden prst k provádění povrchových úderů v kruhovém směru vzhledem k fonendoskopu.

Při auskultním postižení není prst „zasažen“, ale je tažen podél břišní stěny a „oškrábán“. Zatímco prst „jede“ přes žaludek, ve phonendosco

Pomocí této techniky se určí velikost žaludku

není slyšet žádné šustění. Když překročí tyto limity, zastaví se. Místo, kde zvuk zmizel, označuje spodní hranici varhan. Odtud odborník provádí hlubokou palpaci: ohýbáním prstů a položením ruky do této oblasti nahmatá břicho podél střední čáry. Pevný útvar je zde nádor. V 50 % případů je pod prsty pociťováno větší zakřivení orgánu (měkký „váleček“ probíhající příčně podél páteře).

Bolest při palpaci většího zakřivení je signálem zánětu, ulcerózního procesu.

Poklep břicha je dalším stupněm objektivního vyšetření břicha. Pomocí perkuse můžete určit, proč se břicho zvětšuje. Pokud poklep odhalí tympanitidu, znamená to, že příčinou nadýmání jsou střevní kličky naplněné plynem. Tlumení poklepového zvuku ukazuje na přítomnost nádorového útvaru nebo nahromadění tekutiny v břišní dutině. Lehký poklep břicha může odhalit distribuci kapaliny a plynu ve střevním lumen. Tlumení poklepového zvuku v laterálních částech břicha za přítomnosti zvonivého poklepového zvuku v jeho středních částech svědčí o hromadění volné tekutiny v břišní dutině. Při velkém množství volné tekutiny (například u pacientů s cirhózou jater nebo peritoneální karcinomatózou) se při poklepu na břicho objevují charakteristické vlny. Velké množství volného plynu v břišní dutině (zejména s perforací tlustého střeva nebo chronickým duodenálním vředem) vede k vymizení oblastí otupělosti bicích zvuků, které normálně existují (například nad játry). Vždy je nutné provést poklep jater a sleziny i případných nádorovitých útvarů v břiše, abychom si ujasnili jejich tvar a velikost.

Břicho může být zvětšeno v důsledku nahromadění ascitické tekutiny nebo krve v břišní dutině. Při poklepu na břicho, prováděném v různých polohách pacienta, posun hranice tuposti poklepového zvuku indikuje, že v dutině břišní (tj. mimo lumen střeva) je volná tekutina. Konečně, poklep břicha je mnohem šetrnější způsob, jak odhalit zánět pobřišnice, než standardní metody podráždění pobřišnice (ostré odstranění ruky lékaře z přední břišní stěny při hluboké palpaci břicha). U pacientů s akutní apendicitidou a lokálním podrážděním parietálního pobřišnice způsobuje poklep břicha nad oblastí zaníceného apendixu lokální bolestivost a ochranné napětí svalů přední břišní stěny, avšak bez zcela zbytečného celkového nepohodlí. Poklep břicha v levém dolním kvadrantu u těchto pacientů často způsobuje Rovsingův příznak, při kterém pacient pociťuje odkazovanou bolest v pravé ilické jámě. Tato technika by vlastně měla nahradit běžně používanou tradiční metodu identifikace příznaků peritoneálního podráždění, kdy při intenzivní hluboké palpaci břicha chirurg prudce oddálí ruku od přední břišní stěny, což vede ke zvýšené bolesti (bolest jakoby „následuj“ ruku). To mnoha pacientům způsobuje značné nepohodlí (někdy vede k nesprávné diagnóze) a často je překvapuje.

Nepřístrojové vyšetření bolesti břicha

• Poklep na břicho při bolesti