Přípravky pro stimulaci zrakových funkcí při různých degenerativních onemocněních sítnice a neuropatiích. Neuroprotekce u glaukomu: moderní příležitosti a vyhlídky

Nootropika díky účinným složkám blokují faktory, které mohou ovlivnit poškození oční tkáně. Neuroprotekce také zlepšuje fungování celého těla posílením nervové tkáně. Neuroprotekce u glaukomu spočívá ve vytvoření ochrany sítnice a zrakových nervů.

Abychom si byli jisti pozitivním účinkem nootropik na nervový systém, bylo provedeno mnoho výzkumů, z nichž téměř všechny potvrdily pozitivní vliv na psycho-emocionální stav člověka.

Proto výběr a současné užívání několika léků s neuroprotektivními vlastnostmi může významně snížit rychlost rozvoje glaukomu a také mít příznivý účinek na celkovou pohodu.

Neuroprotektivní léčba glaukomu

Neuroprotektory pro glaukom Zdroj: poglazam.ru Neuroprotekce zahrnuje ochranu sítnice a vláken zrakového nervu před škodlivými účinky různých faktorů, především před ischemií. Neuroprotektivní terapie je zaměřena na úpravu metabolických poruch, ke kterým dochází při glaukomu v hlavě zrakového nervu, zlepšení místní mikrocirkulace a trofismu tkání a normalizaci reologických vlastností krve.

V současné době je zvykem rozlišovat dvě skupiny neuroprotektivních léků – přímé a nepřímé působení. Přímo působící neuroprotektory přímo chrání retinální neurony a vlákna zrakového nervu blokováním přímých faktorů poškození buněk, které způsobují zvýšení koncentrace produktů peroxidace lipidů (LPO) a volných radikálů, Ca++ iontů a acidózu.

Podobný účinek mají léky, které zlepšují mikrocirkulaci, reologické vlastnosti krve, snižují hladinu cholesterolu v krvi a nootropika. Neuroprotektivní terapie by měla být vždy prováděna s aktivní antihypertenzní léčbou (lékařskou, laserovou nebo chirurgickou) k dosažení cílového tlaku.

Je třeba poznamenat, že klasifikace léků podle povahy jejich neuroprotektivního účinku u glaukomu je velmi podmíněná, protože Ne všechny mechanismy účinku jsou dobře prostudovány a mechanismus apoptózy gangliových buněk sítnice u glaukomu je z velké části založen na teoretických předpokladech.

Snížení hladiny NOT, aby se zabránilo další nevratné progresi zrakového postižení. Dosažení „cílového tlaku“ (v průměru snížení IOP o 20-30 % z počáteční úrovně). Navíc, čím více je poškození zrakového nervu, tím nižší by měla být úroveň „cílového tlaku“.

Je nutné pravidelné sledování souladu tonometrického tlaku s „cílovým tlakem“. Horní hranice požadovaného oftalmotonu odpovídá:

v počáteční fázi je skutečný IOP (P0) 18-20 mm Hg. Umění. (tonometrický IOP (Pt) 22-24 mm Hg);
v pokročilém stadiu je skutečný IOP (P0) 15-17 mm Hg. (tonometrický IOP (Pt) 19-21 mm Hg);
v pokročilém stadiu je skutečný IOP (P0) 10-14 mm Hg. (tonometrický IOP (Pt) 16-18 mm Hg).

Medikamentózní léčba musí být účinná a dostatečná ke spolehlivé kontrole hladin NOT. V tomto případě je třeba pamatovat na tzv. účinek tachyfylaxe (tj. závislost na drogách) a nutnost včasné korekce terapie při zjištění sebemenších známek subkompenzace NOT.

Ruský farmaceutický trh obsahuje téměř všechny farmakologické skupiny antiglaukomatóz, které se ve světě rozšířily. V tomto ohledu má lékař možnost provést patogeneticky podloženou volbu léku, založenou především na údajích o jeho klinické účinnosti.

Vždy s ohledem na potřebu dosáhnout účinné léčby a mít možnost vybrat si lék byste měli věnovat pozornost takzvanému kritériu „cenové efektivity“.

Toto kritérium umožňuje zohlednit a porovnat náklady a účinnost předepsané terapie. Zpočátku dražší léky jsou často pro pacienty nakonec výhodnější, a to i díky účinnějšímu a kontrolovanějšímu poklesu hladiny NOT.

Obecné zásady pro výběr antihypertenzní medikamentózní léčby:

Před léčbou je stanoven odhadovaný „cílový tlak“ s přihlédnutím ke všem rizikovým faktorům přítomným u tohoto konkrétního pacienta.
Léčba začíná monoterapií lékem první volby. Při nedostatečné účinnosti je tento lék nahrazen jiným lékem z jiné farmakologické skupiny, pokud v tomto případě není možné dosáhnout adekvátního snížení NOT, přechází se na kombinovanou léčbu.
Pokud existuje nesnášenlivost nebo kontraindikace k použití vybraného léku, léčba začíná užíváním jiného léku.
Při provádění kombinované terapie byste neměli používat více než dva léky současně; Je vhodnější používat kombinované léky.
Při provádění kombinované terapie byste neměli používat léky patřící do stejné farmakologické skupiny (například nemůžete kombinovat dva různé b-blokátory nebo dva různé prostaglandiny).
Přiměřenost dosaženého hypotenzního účinku je pravidelně kontrolována dynamikou zrakových funkcí a stavem terče zrakového nervu.
Při hodnocení expozice léku je třeba vzít v úvahu následující:

typ vlivu na hydrodynamiku oka;
stupeň možného snížení NOT;
kontraindikace pro použití;
přenosnost;
požadovaná frekvence používání.

Poslední dva faktory mohou výrazně zhoršit kvalitu života pacientů a v konečném důsledku vést k nedodržování doporučeného léčebného režimu, což snižuje účinnost terapie.

Při výběru léku je nutné systematické srovnání získaného tonometrického tlaku s „cílovým tlakem“. IOP by neměl být vyšší než „cílový tlak“.

Léčba se provádí po celý život pacienta. Při provádění lékové terapie je vhodné změnit léky. Za tímto účelem je terapie měněna 2-3x ročně po dobu 1 měsíce, s výjimkou terapie prostaglandiny a inhibitory karboanhydrázy. Náhrada by měla být provedena lékem, který patří do jiné farmakologické skupiny.

Droga by měla:

účinně snížit nitrooční tlak;
udržovat nízkou hladinu IOP s mírnými výkyvy v jeho hodnotách po celý den;
udržet svůj hypotenzní účinek po dlouhou dobu;
mít minimum nežádoucích reakcí;
mají pohodlný a jednoduchý režim dávkování.

Klasifikace

Existují čtyři stupně změn nervových vláken u glaukomu:

Nenávratně ztraceno;
Akutní fáze degenerace;
Dystrofické změny;
Zachovalá struktura.

Neuroprotektory se dělí do dvou skupin:

Přímá přímo chrání neurony a vlákna sítnice a optického nervu.
Nepřímé neuroprotektory zvyšují odolnost organismu vůči poklesu reperfuzního tlaku.

Výběr specifické antiglaukomové terapie vyžaduje, aby lékař pacienta systematicky vyšetřoval. Provádí se na podkladě hemodynamických poruch a metabolických změn. Účinnost léčby by měla být sledována každých šest měsíců. Níže jsou uvedeny hlavní skupiny neuroprotektorů.

Blokátory vápníkových kanálů

Díky dobré propustnosti účinná látka rychle proniká do struktur oka a působí na receptory již v první hodině po nakapání. Ke snížení úrovně tlaku uvnitř oka se betaxolol instiluje dvakrát denně, ale někdy se frekvence zvýší na 3-4krát.

Použití tohoto léku je kontraindikováno u pacientů se srdeční dysfunkcí a rytmem, rohovkovou dystrofií a hypersenzitivitou. Opatrní by měli být pacienti s diabetes mellitus, tyreotoxikózou, svalovou slabostí a Raynaudovým syndromem. Totéž platí pro těhotné ženy.

Před plánovanou celkovou anestezií je vhodné lék vysadit. Během terapie je nutné minimálně jednou za půl roku sledovat stav očí (tvorbu slzné tekutiny, celistvost epitelu). Při místním použití betaxololu je vývoj systémových vedlejších účinků nepravděpodobný. Přípravky, které obsahují betaxolol jako účinnou látku:

Betoptik (0,5% roztok);
Beoptic S (0,25% roztok).

Enzymové antioxidanty

Superoxiddismutáza je jedním z přirozených antioxidačních ochránců těla. Ničí reaktivní formy kyslíku a působí protizánětlivě. Díky tomu je inhibován rozvoj degradace ve strukturách trabekulární síťoviny a vláken zrakového nervu.

Mechanismus účinku léků

Již 1-2 hodiny po instilaci se stanoví maximální koncentrace léčiva v tkáních oka. Proniká do cévnatky a sítnice a hromadí se v nich. Lék je předepsán 5-6krát denně. Někdy používají metodu nucené instilace, kdy se lék instiluje každých 10 minut po dobu jedné hodiny. Průběh léčby je 2 měsíce.

Léky vyráběné různými výrobci:

Erisod. Jde o lyofilizovaný prášek (400 tisíc a 1,6 milionu jednotek), ze kterého se připravují oční kapky.
Rexod (800 tisíc jednotek).

Neenzymatické antioxidanty

Histochrom dokáže neutralizovat ionty železa, které se obvykle hromadí v ischemické oblasti. Neutralizuje také volné radikály, zlepšuje energetický metabolismus a normalizuje reologické vlastnosti krve. Maximální koncentrace léčiva je dosaženo hodinu po podání. Způsoby podávání léčiva zahrnují subkonjunktivální a prebulbární.

Doba trvání terapie je 10 injekcí. Lék Histochrome je dostupný ve formě 0,02% roztoku v ampulích. Kyselina jantarová má pozitivní vliv na metabolické procesy. Zároveň se snižuje iontová permeabilita membrány, reguluje se metabolismus vápníku atd. soli této kyseliny jsou součástí mnoha doplňků stravy (mitomin, yantavit, enerlit).

Mexidol zlepšuje průtok krve v ischemické zóně a podporuje rychlé hojení defektů. Mexidol by neměl být předepisován při přecitlivělosti nebo v případech závažných onemocnění jater a ledvin. Mezi vedlejší účinky patří dyspepsie, sucho v ústech a alergie.

Mexidol se podává intramuskulárně (100 mg) dvakrát denně. Průběh terapie je 10-14 dní. Lék je dostupný ve formě 5% roztoku.

Emoxipin je jedním z nejstarších léků pro léčbu očních onemocnění doprovázených ischemií. Tato látka je strukturním analogem vitaminu B6. Lék stabilizuje membránu červených krvinek a hraje důležitou roli při poruchách mikrocirkulace.

Maximální koncentrace je pozorována po 15-30 minutách, během kterých se látka hromadí v buňkách sítnice. Při léčbě emoxipinem je nutné sledování krevního koagulogramu. Nemíchejte lék ve stejné injekční stříkačce s jinými léky. Účinnost léčby se zvyšuje, pokud je současně perorálně užíván alfa-tokoferol.

Emokipin lze podávat instilací, periokulární injekcí nebo jako oční film. Frekvence instilací je obvykle 5-6krát denně. Průběh léčby trvá 2-4 týdny. Lék je dostupný ve formě 1% roztoku nebo očních filmů.

Neuropeptidy

Cytomediny jsou alkalické polypeptidy. Kyselou extrakcí se čistí od nečistot. Tyto látky stimulují procesy buněčné diferenciace, ovlivňují humorální a buněčnou imunitu, hemostázu a mikrocirkulaci. Cytomediny, které se získávají z tkání mozku a sítnice, se podílejí na regulaci nervové tkáně.

V současné době se v oftalmologii používají kortexin a retinalamin. Retinalamin se podává intramuskulárně, parabulbárně (1x denně), Cortexin se podává pouze intramuskulárně. Kurz terapie trvá 10 dní. Chcete-li zlepšit hemodynamiku, můžete použít angioprotektory a antispasmodika.

Spazmolytika

V klinické praxi se používají purinové a indolové alkaloidy. Zvyšují koncentraci cAMP v cévní stěně a inhibují agregaci krevních destiček. Obvykle se předepisuje theofylin (250 mg třikrát denně) nebo xantinol nikotinát (150 mg třikrát denně).

Indolové alkaloidy zahrnují vinpocetin (užívaný perorálně 5 mg třikrát denně). Pro zvýšení účinnosti lze kurz zahájit intravenózním podáním. Mezi purinové alkaloidy patří chirantyl, trental. Při každodenním používání zlepšují reologické vlastnosti krve.

Angioprotektory

Tyto léky normalizují mikrocirkulaci, vaskulární permeabilitu, eliminují tkáňové edémy spojené se zhoršenou permeabilitou cévní stěny, snižují aktivitu plazmatických kininů a stimulují metabolické procesy. V praxi se používá doxium, parmidin a etamsylát. Vitamíny a nootropika pomáhají upravit metabolické poruchy.

Nootropika

Nejčastěji je z této skupiny léků předepisován piracetam, který zlepšuje mikrocirkulaci, metabolické procesy a zvyšuje využití glukózy. Použití léku je kontraindikováno v případech těžkého selhání ledvin, hemoragické mrtvice nebo přecitlivělosti. Lék bude předepisován perorálně v dávce 30-160 mg/kg/den. Průběh terapie je 6-8 týdnů.

Také v arzenálu lékaře existují kombinované přípravky obsahující piracetam a cinnarizin. Předepište lék 1-2 kapsle třikrát denně. Průběh terapie je 1-3 měsíce. Používají se také deriváty kyseliny gama-aminomáselné (picamelon). Má vazodilatační a nootropní účinek. Dalším analogem GABA je nooclerin.

Lék Semax je analogem ACTH. Zlepšuje energetický metabolismus v neuronech, zvyšuje jejich odolnost vůči hypoxii a poškození. Vkapává se do nosu, odkud se přes cévy sliznice vstřebává do systémového krevního řečiště. Délka léčby je 5-14 dní. Lék se také používá pro endonazální elektroforézu (Semax se podává z anody)

Léčba primárního glaukomu s otevřeným úhlem nootropiky

Glaukom je onemocnění charakterizované progresivní optickou neuropatií, patologickými změnami v zorných polích a ztrátou RGC. Podle IV. vydání European Glaucoma Guidelines zůstává glaukom hlavní příčinou slepoty v evropských zemích, přičemž značný počet pacientů s glaukomem ztrácí zrak nebo má výrazné zhoršení zorného pole na obou očích.

Snížení NOT nevede ke stabilizaci glaukomového procesu. Onemocnění se může dále vyvíjet navzdory skutečnosti, že hladiny NOT jsou udržovány v normálních mezích. Sledování stavu pacienta by se nemělo omezovat pouze na tonometrické ukazatele.

Za hlavní mechanismus progrese glaukomového procesu i při stabilizaci hladin NOT je považována apoptóza. Apoptóza je smrt buněk v důsledku aktivace mechanismu autolýzy, který je jim vlastní, nebo geneticky podmíněného programu fyziologické buněčné smrti.

Tento proces je zaměřen na zachování celistvosti těla a je realizován udržováním určitého poměru počtu buněk různých tkání a odstraňováním geneticky modifikovaných buněk. Apoptóza obvykle není doprovázena rozvojem zánětu, protože integrita buněčné membrány není narušena.

Na mechanismu apoptózy jsou založeny i fyziologické procesy jako programovaná destrukce buněk během embryogeneze, odstranění některých buněk při nadměrné proliferaci atd. Buněčná smrt během apoptózy zahrnuje následující fáze:

„spuštění programu“ apoptózy;
aktivace proapoptotických proteinů;
spuštění kaskády enzymů kaspázy;
destrukce struktury nebo restrukturalizace intracelulárních organel;
rozpad buněk s tvorbou apoptotických tělísek;
příprava buněčných fragmentů pro fagocytózu.

Důležité je především to, že do určité fáze je apoptóza reverzibilní proces, který ji výrazně odlišuje od buněčné smrti nekrózou. Spouštěcí a regulační mechanismy počáteční fáze apoptózy jsou velmi složité. Excitoaminokyseliny, virové proteiny nebo ionty Ca2+ mohou působit jako stimulátory apoptózy.

Proč nootropika vždy nefungují?

V počáteční fázi je stále možné zastavit nebo zpomalit apoptotický proces. Pokud počet „proapoptotických“ signálů převyšuje „antiapoptotické“, buňka vstupuje do stadia degradace (terminálu). Procesy buněčné změny v této fázi jsou již nevratné.

Mitochondrie hrají ústřední roli v procesech apoptózy nervové buňky. Změny permeability mitochondriálních membrán při oxidačním stresu a dalších podmínkách vedou k uvolňování iontů vápníku a aktivátorů apoptózy z mitochondrií, což určuje ireverzibilitu procesu smrti neurocytů.

V experimentu vedl účinek zvýšeného tlaku na buněčnou kulturu axonů zrakového nervu (ON) v důsledku hypoxie po dobu 3 dnů ke štěpení a narušení struktury mitochondrií, což přispělo k rozvoji apoptózy. Existují důkazy, že mitochondriální dysfunkce může být predisponujícím faktorem pro rozvoj glaukomu.

Při experimentálním modelování mechanického poškození sítnice a ischemického poškození se mediátor L-glutamát dostává do sklivce v přebytku. Zvýšení jeho koncentrace vede k hyperprodukci NO a O2, které následně stimulují procesy intoxikace a buněčné smrti.

U glaukomu klesá odolnost nervových buněk vůči stimulátorům apoptózy – excitoaminokyselinám, virovým proteinům nebo iontům Ca2+. Normálně v oku zemře až 5 tisíc gangliových buněk ročně, u glaukomu se toto číslo může zdvojnásobit.

Přítomnost spojení mezi „zvýšeným IOP a smrtí RGC“ u pacientů s glaukomem je nepochybná, nicméně zůstávají otázky týkající se primárního poškození oblasti hlavy optického nervu nebo sítnice a směru vývoje dystrofických změn. otázky k diskusi.

Podle výzkumných dat na experimentálním modelu glaukomu existuje korelace mezi úrovní NOT a závažností apoptotického procesu a byly získány výsledky ukazující na lokalizaci primární léze u glaukomu v buňkách sítnice.

Další experimentální a klinické studie umožnily potvrdit, že u primárního glaukomu s otevřeným úhlem (POAG) dochází k degenerativnímu procesu, který postihuje nejen sítnici a zrakový nerv, ale i celou zrakovou dráhu. V roce 1998 M. Schwatz a E. Yoles, kteří studovali strukturu zrakového nervu u glaukomu, identifikovali 4 stupně axonálních změn:

nenávratně ztraceno;
se známkami odpovídajícími akutní fázi degenerace;
s dystrofickými změnami, v jejichž důsledku by při zachování podmínek existence mohli zemřít;
axony, jejichž struktura byla zcela zachována.

Ovlivnění vazeb apoptotického procesu tedy může výrazně zpomalit progresi glaukomu a rozvoj komplikací. Soubor terapeutických opatření zaměřených na prevenci, snížení a v některých případech zvrácení procesů odumírání neuronových buněk se nazývá neuroprotekce nebo neuroprotektivní terapie.

Neuroprotektivní terapie se provádí s cílem omezit fenomén dystrofie v gangliových buňkách a zachovat integritu struktury nezměněných prvků.

Vezmeme-li v úvahu zapojení nejen GCS, ale i vláken zrakového nervu do patologického procesu, neuronální změny s největší pravděpodobností spadají pod definici „glaukomatózní neuroretinopatie“ a terapeutické přístupy k léčbě by měly být popsány jako neuroretinoprotekce.

Přímé neuroprotektory přímo chrání retinální neurony a vlákna zrakového nervu před faktory poškození buněk způsobenými rozvojem ischemie a zvýšením koncentrace produktů peroxidace lipidů (LPO), volných radikálů a iontů vápníku.

Léčiva s neuroprotektivním účinkem musí mít tyto vlastnosti: realizovat svůj účinek za přítomnosti specifických bodů aplikace ve strukturách sítnice, vykazovat neuroprotektivní aktivitu proti gangliovým buňkám, dostat se do sítnice a sklivce v dostatečných koncentracích.

Údaje o účinnosti léků musí mít vysokou úroveň průkaznosti. Přípravky s peptidovou strukturou ve skupině přímých neuroprotektorů přitahují pozornost závažností jejich tkáňově specifického působení.

Peptidy se vyznačují absencí toxicity, alergenicity, imunogenicity, karcinogenity a teratogenity a projevují svůj účinek jak v monoterapii, tak v kombinaci s jinými léčebnými metodami. Mezi léky s peptidovou strukturou, které splňují výše uvedená kritéria, patří Retinalamin.

Hlavní účinky Retinalaminu jsou prevence excitotoxicity a oxidačního stresu úpravou poruch buněčného metabolismu.

Mechanismus účinku léku je určen jeho metabolickou aktivitou: zlepšuje metabolismus v očních tkáních, intracelulární syntézu proteinů a normalizuje funkce buněčných membrán, reguluje procesy peroxidace lipidů a pomáhá optimalizovat energetické procesy.

Retinalamin má tedy mírný stimulační účinek na fotoreceptory a buněčné elementy sítnice, pomáhá zlepšovat funkční interakci pigmentového epitelu a zevních segmentů fotoreceptorů při dystrofických změnách a urychluje obnovu světelné citlivosti sítnice.

Na tomto pozadí se normalizuje vaskulární permeabilita, aktivují se reparační procesy při onemocněních a poraněních sítnice. V letech 2006–2007 Na základě Ústavu molekulární genetiky Ruské akademie věd byly provedeny in vitro studie vlivu Retinalaminu na přežívání nervových buněk a stav kultivovaných buněk sítnice v podmínkách oxidačního stresu.

Ochranný účinek byl pozorován jak před vznikem oxidačního stresu, tak po něm, tj. lék má preventivní i terapeutický potenciál. V experimentálních podmínkách Retinalamin také zvýšil aktivitu retinálních Müllerových buněk, což jsou inaktivátory glutamátu.

Změny v GCS byly pozorovány po 3 měsících. po objevení se patologických změn v trabekulární síti, což svědčí ve prospěch časného zahájení neuroprotektivní terapie.

V řadě klinických studií vedlo podávání Retinalaminu k významnému zvýšení průměrné tloušťky nervových vláken sítnice, zvýšení aktivity Müllerových buněk, objektivnímu zlepšení centrálního vidění a snížení počtu a hloubky skotomů.

Vzhledem k tomu, že známky apoptózy jsou detekovány již v počátečních stádiích glaukomu, zasluhuje hodnocení účinnosti Retinalaminu ve stádiu I a II onemocnění zvláštní pozornost.

Na základě Kliniky oftalmologie Lékařské fakulty Ruské státní lékařské univerzity v letech 2005 a 2008. Byly provedeny 2 studie ke stanovení terapeutické účinnosti Retinalaminu u pacientů s kompenzovaným POAG. Každá studie zahrnovala 90 pacientů s POAG, kteří byli rozděleni do 2 skupin: 1. – hlavní (retinalamin) a 2. – kontrola (placebo).

Rozdíl byl ve způsobu aplikace léku (v 1. studii byl Retinalamin použit parabulbárně, ve 2. - intramuskulárně) a délce terapie (v 1. studii bylo provedeno 10 injekcí Retinalaminu, ve 2. - 2 kúrách 10 injekcí s přestávkou 3 měsíce).

Použití Retinalaminu u pacientů s glaukomem vede ke zlepšení subjektivních a objektivních funkcí zrakového analyzátoru. Pozitivní dynamika kritické frekvence flicker fúze byla zjištěna u 76,4 % pacientů (p<0,05). Положительная динамика электрофизиологических показателей была выявлена у 84,7% пациентов.

Účinek se postupně zvyšoval a po 1 měsíci. po ukončení terapie překročil stav hlavních ukazatelů ukazatele zjištěné bezprostředně po ukončení léčby. Po 2. cyklu terapie bylo zaznamenáno zvýšení účinku léku.

V roce 2007 skupina výzkumníků zveřejnila výsledky použití Retinalaminu ve všech fázích POAG, včetně počáteční fáze. Studie zahrnovala pacienty ve stádiu I, II a III POAG, kteří měli normální NOT po laserové trabekuloplastice nebo jiných chirurgických operacích.

Retinalamin byl předepsán jako parabulbární injekce denně v dávce 5 mg. Opakované studie byly provedeny 10. den užívání drogy. Byl proveden vakuový kompresní test se záznamem vizuálně evokovaných kortikálních potenciálů a skenovací laserová tomografie sítnice.

Výsledky výzkumu

Analýza strukturálních změn v očním nervu (podle údajů HRT-II) ukázala významné zvýšení průměrné tloušťky nervových vláken sítnice u pacientů, kteří užívali Retinalamin ve stádiu I a II glaukomu. U pacientů ve stádiu I a II glaukomu bylo po ukončení léčby zaznamenáno významné zvýšení zrakové ostrosti a pokles absolutních skotomů v počátečních a pokročilých stádiích glaukomu.

U pacientů ve stádiu III došlo od zahájení léčby ke zlepšení studovaných parametrů zorných polí a zrakové ostrosti. Pozitivní dynamika elektrofyziologických parametrů a zvýšení tolerance zrakových nervů ke zvýšené zátěži byla zaznamenána v počátečním, rozvinutém i pokročilém stádiu glaukomu.

Také v roce 2007 byla provedena další studie zahrnující 120 pacientů s POAG. Všichni pacienti s POAG stadia I–III byli rozděleni do 3 skupin po 40 osobách. 1. skupina dostávala Retinalamin parabulbaricky po dobu 10 dnů, 1x ročně, pacienti 2. skupiny dostávali lék 1x v sub-Tenonově prostoru, 1x ročně, ve 3. skupině byl lék Cortexin předepisován 1x v sub. -Tenonův prostor, jednou za rok.

Standardní oftalmologické vyšetření a testování kontrastní citlivosti bylo provedeno po 10 dnech a také po 3, 6, 12, 18, 24, 36 měsících.

Počínaje 3 měsíci po léčbě byla pozorována pozitivní dynamika sledovaných parametrů ve skupinách užívajících Retinalamin, výraznější v počátečních a pokročilých stádiích onemocnění ve srovnání s výsledky léčby u pacientů v pokročilém stádiu a ve skupině užívající Cortexin.

Studie z roku 2013 zahrnovala 96 pacientů (192 očí) ve věku 50 až 70 let s glaukomem stadia I a II a normalizovaným NOT. Byli rozděleni do 2 skupin. Pacienti 1. (hlavní) skupiny (70 osob, 140 očí) dostávali Retinalamin a standardní systémovou terapii, pacienti 2. (kontrolní) skupiny (26 osob, 52 očí) dostávali pouze systémovou terapii.

Vyšetření, včetně visometrie, refraktometrie, počítačové statické perimetrie, tonometrie, oftalmoskopie očního pozadí, laserového skenovacího konfokálního retinotomogramu, byla provedena po 1, 3, 6, 12, 18, 24 a 30 měsících. Klinicky významné výsledky po použití Retinalaminu byly zaznamenány po 3, 6, 12 měsících.

Došlo k rozšíření hranic zorného pole, zvýšení zrakové ostrosti, průměrné tloušťky nervových vláken sítnice a stabilizaci glaukomového procesu dle oftalmoskopie. V kontrolní skupině na konci období sledování většina pacientů vykazovala progresi POAG.

Pro získání dalších údajů o účinnosti léku Retinalamin při intramuskulárním podání byla od listopadu 2013 do května 2014 provedena celoruská screeningová studie účinnosti Retinalaminu u pacientů s kompenzovaným POAG.

Do studie bylo zařazeno 453 pacientů (453 očí) ve věku od 28 do 89 let, průměrný věk pacientů byl 66,4±0,5 let. U většiny pacientů (199 očí, 43,9 % a 209 očí, 46,1 %) byla diagnostikována POAG stadia I a II. Nejmenšímu počtu pacientů zařazených do studie bylo diagnostikováno stadium III POAG (45 očí, 9,9 %).

Hodnotili jsme efektivitu 10denní léčby retinaminem podávaným intramuskulárně u pacientů s kompenzovaným POAG v ambulantní praxi. Do studie byli zařazeni pacienti s POAG stadia I–III s kompenzovanou hladinou NOT. Retinalamin byl podáván všem pacientům v dávce 5 mg IM po dobu 10 dnů.

Celková doba pozorování byla 3 měsíce. Během této doby protokol počítal se 4 kontrolními vyšetřeními pacientů: před léčbou, 10 dní po jejím zahájení, po 1 a 3 měsících.

Bylo provedeno komplexní vyšetření pacienta včetně posouzení zrakové ostrosti, tonometrie metodou Maklakov s následným převodem tonometrických hodnot nitroočního tlaku na pravé, perimetrie přístrojem Perikom s hodnocením zorných polí podél 8 meridiánů a součtu indikátory zorného pole podél 8 meridiánů a oftalmoskopie s posouzením průměru výkopu kotouče ZN.

Bylo zjištěno, že použití léku Retinalamin pro POAG po dobu 10 dnů intramuskulárně poskytuje:

zvýšení zrakové ostrosti ve všech obdobích pozorování;
pokles ukazatelů IOP ve všech obdobích pozorování v rámci normálních hodnot;
rozšíření hranic zorného pole po 1 a 3 měsících. po 10denním průběhu léčby;
stabilizace studovaných ukazatelů ve všech stádiích glaukomu;
zlepšení ukazatelů (zraková ostrost, zorné pole, IOP) po kúře Retinalaminu) nastává do 3 měsíců;
Největší účinnost neuroprotektivní terapie byla zaznamenána u pacientů ve stádiu I a II POAG.

V současné době stále více dat potvrzuje skutečnost, že glaukomatózní proces je doprovázen významnou ztrátou GCS. Je to dáno nejen zvýšením hladiny NOT, ale také řadou patologických mechanismů, mezi které patří porucha autoregulace, glutamátem indukovaná excitotoxicita, rozvoj ischemie, poruchy metabolismu vápníku, oxidační stres aj.

Podle výsledků morfologických a klinických studií ovlivňují patologické změny GCS v nejranějších stádiích glaukomu.

Podávání léku s peptidovou strukturou Retinalaminu se vyznačuje výrazným pozitivním účinkem na buněčné elementy sítnice, který se projevuje zvýšením zrakové ostrosti, zlepšením stavu zorných polí a elektrofyziologických parametrů.

Nejvýznamnější účinek je pozorován, když je Retinalamin předepsán pacientům ve stádiu I a II POAG. Další studium možností neuroprotektivní terapie určí nové nástroje prevence progrese glaukomu.

Sekundární neuroprotekce u glaukomu

Po mnoho let byla hlavní terapeutickou strategií antihypertenzní léčba glaukomu. V poslední době však v důsledku měnících se představ o podstatě onemocnění a jeho patogenezi nabývá na významu neuroprotektivní terapie glaukomu, která se v příštích letech může stát zásadní metodou v léčbě tohoto závažného onemocnění.

V souvislosti s neuroprotekcí je zvykem rozlišovat jak přímý neuroprotektivní účinek konkrétního léku, tak jeho nepřímý účinek (Levin L., 1999). Přímé neuroprotektory se zase dělí na primární a sekundární.

Primární neuroprotektory mají přímý neuroprotektivní účinek, jehož působení je zaměřeno na přerušení nejranějších procesů ischemické kaskády: léky blokující NMDA receptory - remacemid, magnézie, lubeluzol, glycin, eliprodil, flupirtin, memantin a antagonisté napěťově závislého vápníku kanály.

Sekundární neuroprotektory mají také přímý neuroprotektivní účinek, ale jejich působení je zaměřeno na přerušení opožděných mechanismů smrti neuronů.

Vzhledem k tomu, že neuroprotektivní léčba glaukomatózní neuropatie zrakového nervu (GON) by měla být kursového charakteru a předepisována pacientovi s glaukomem neustále, jsou k léčbě GON spíše indikovány léky, které nemají žádné kontraindikace a mohou působit preventivně.

V tomto aspektu jsou výhodná činidla související se sekundárními neuroprotektory. Z nich je nejslibnější použití peptidových bioregulátorů, antioxidantů a neuropeptidů.

Využití peptidových bioregulátorů v léčbě GON

Neuroprotektivní terapie je účinná pouze tehdy

dosažení „tolerantního tlaku“ kteréhokoli z výše uvedených

nové techniky. Toleranční tlak implikuje rozsah IOP,

bezpečné pro konkrétní osobu.

■ Blokátor vápníkových kanálů. Betaxolol 0,25% oční suspenze,

betaxolol 0,5% oční kapky. 1-2 kapky 2x denně.

■ Enzymatické antioxidanty. Superoxiddismutáza – lyofilizace

práškový prášek 400 tisíc jednotek a 1,6 milionu jednotek v ampulích a lahvičkách.

K přípravě roztoku (oční kapky) obsah lahvičky

■ Neenzymatické antioxidanty

✧ 1% roztok methylethylpyridinolu se podává subkonjunktiválně

Primární neuroretinoprotekce u glaukomu

Veselovská Z.F. Veselovská N.N.

Primární neuroprotekce u glaukomu

Z.F. Veselovská, N.N. Veselovská

Kyjevské městské oftalmologické centrum

Oftalmologická klinika Kyjevské státní lékařské univerzity, Kyjev

Účel: Studovat účinnost látek blokujících kalciový kanál (CCB) při léčbě glaukomu.

Materiál a metody: Studie se zúčastnili pacienti s časným glaukomem. Oftalmologické vyšetření sestávalo z testování zrakové ostrosti, perimetrie, tonometrie, pachymetrie, OCT. Bylo také provedeno biochemické vyšetření krve a pozorování prováděli také kardiologové, neurolog a interní specialista. V hlavní skupině byl předepsán amlodipin v dávce 5 mg denně, oční roztok betaxololu a oční roztok travoprostu. V kontrolní skupině byl jako hypotenzívum použit travoprost. Pozorování trvalo 3 roky.

Výsledky: 63 pacientů s nově diagnostikovaným POAG bylo odebráno do 1 vzorku, 43 — do druhého. V obou skupinách poklesla hladina NOT o 20-25 % oproti výchozí hodnotě. Všechny zkoumané ukazatele byly v hlavní skupině po celé sledované období stabilní. U 2. skupiny bylo zaznamenáno zhoršení všech funkčních ukazatelů bez ztráty zraku.

Závěr: CCB látky mají zjevný neuroprotektivní účinek a lze je doporučit pro komplexní léčbu pacientů s glaukomem.

Relevantnost

Analýza moderní statistiky zrakového postižení v důsledku glaukom ukazuje, že za posledních 20 let asi 27 % pacientů ztratilo zrak na jedno oko a asi 9 % pacientů ztratilo zrak na obě oči glaukom. Situaci jako celek zásadně neovlivňuje ani nasazení antihypertenzní terapie, neboť oboustranná slepota během léčby je zaznamenána u 4,4 % pacientů s glaukom. Normalizace NOT tedy není zárukou dosažení stabilní úrovně zrakových funkcí. Tato situace nemůže neznepokojovat oftalmology po celém světě. Dnes spojují své síly, aby dosáhli konsenzu o patogenezi, diagnostice a léčbě glaukom. Aktivně se provádí mnohostranný výzkum s cílem nalézt optimální způsoby řešení tohoto závažného problému. Přitom podle doporučení evropské glaukom Společnosti a mezinárodními standardy se počítá s udržením poměrně vysoké kvality života pacientů s glaukomem co nejdéle.

V současnosti není pochyb o tom, že progrese optické neuropatie u glaukomu je spojena s vaskulární dysregulací na lokální i systémové úrovni, reologickými a jinými metabolickými poruchami, které mají za následek chronickou ischemii a hypoxii. Neurofyziologické studie ukázaly, že nadměrné uvolňování glutamátu za ischemických podmínek má neurotoxický účinek v důsledku nekontrolovaného vstupu iontů vápníku do nervové buňky přes kanály iontů vápníku její somatické membrány.

Neurodystrofická povaha optické glaukomatózní neuropatie vyžaduje hledání účinných farmakologických léků s neuroprotektivními vlastnostmi. Hodnocení účinnosti neuroprotektivní léčby představuje určité potíže, protože její výsledky lze pozorovat až po dostatečně dlouhé době. Neurofyziologický výzkum v posledních letech umožnil identifikovat farmakologická léčiva, která mají přímé i nepřímé neuroprotektivní vlastnosti. Bylo zjištěno, že přímý neuroprotektivní účinek je realizován pouze na úrovni nervové synapse, tzn. somatické membrány nervových buněk v něm obsažených. Dnes je prokázáno, že tento účinek mají blokátory kalciových kanálů (CCB) a blokátory NMDA receptorů (NMDA). CCB (Betoptik S, norvasc, amlodipin atd.) tak blokují vápníkové kanály presynaptické membrány, zabraňují nadměrnému vstupu iontů vápníku do axonového zakončení a nadměrnému uvolňování neurotransmiteru glutamátu do synaptické štěrbiny. BNMDA (mamothin atd.) vážou glutamátem regulované iontové kanály postsynaptické membrány, čímž brání nadměrnému vstupu iontů vápníku do nervové buňky.

Léky skupiny BCC jsou dnes široce známé v kardiologické a neurologické praxi. Výrazný účinek CCB je způsoben skutečností, že přímé neuroprotektivní vlastnosti (blokáda vápníkových kanálů v somatické membráně nervových buněk) jsou také zesíleny vazoselektivními nebo nepřímými neuroprotektivními vlastnostmi blokováním vápníkových kanálů v somatické membráně buněk hladkého svalstva. cévní stěna.

Výsledky našeho společného projektu s Fyziologickým ústavem pojmenovaném po. A.A. Bogomolets NAS Ukrajiny (1999-2007) prokázal, že BCC mají nejen neuroprotektivní, ale také výrazné neuroretinoprotektivní vlastnosti díky regulaci toku Ca2+ iontů vysokoprahovými kalciovými iontovými kanály somatických membrán gangliových buněk a zakončení axonů, vytváří bariéru pro rozvoj neurotoxického poškození gangliových buněk v podmínkách chronické ischemie.

Studovat účinnost farmakologických léků ze skupiny blokátorů kalciových kanálů v komplexní léčbě pacientů s glaukomem.

Materiály a metody

Celkem bylo sledováno 63 pacientů (33 s POAG a 30 s IGT) po dobu 3 let (pravidelné vyšetření jednou za čtvrtletí). Kontrolní skupinu II tvořilo 43 pacientů (23 s POAG a 20 s IGT). Studijní skupiny zahrnovaly pouze pacienty s nově diagnostikovaným glaukomem. Oftalmologické vyšetření zahrnovalo stanovení zrakové ostrosti (ZO), zorného pole (FO) počítačovou kampiperimetrií (CCP), nitroočního tlaku (IOP) bezkontaktní tonometrií (BT) a dle Maklakova centrální tloušťka rohovky (CCT) kontaktem. keratopachymetrie, tloušťka vláken nervové vrstvy (TSNV) pomocí optické koherentní tomografie (OCT). Systémové vyšetření zahrnovalo biochemický krevní test (koagulogram, lipidogram), pozorování kardiologem, neurologem a terapeutem.

Komplexní léčba pacientů v hlavní skupině zahrnovala konstantní příjem Norvascu nebo amlodipinu (5 mg denně) po dohodě s kardiologem a oční kapky Betoptik S. Pacienti v kontrolní skupině nedostávali léky ze skupiny CCB. Travatan byl předepsán ke kompenzaci NOT v obou skupinách. Dvakrát ročně pacienti v obou skupinách absolvovali vaskulární terapii (Actovegin, Mildronate, vitamin C, Milgama nebo Neurovitan).

Výsledek

Srovnávací analýza počáteční distribuce pacientů podle věku, pohlaví, přítomnosti doprovodných onemocnění (HD), jakož i výsledky stanovení ZO, IOP, PV, TSNV, TCR naznačily kvantitativní a kvalitativní identitu složení hlavních a kontrolní skupiny. Kontrola NOT prokázala, že pacienti v obou skupinách dosáhli snížení NOT o 20–25 % oproti výchozí hodnotě.

Srovnávací analýza dynamiky změn studovaných ukazatelů za 3 roky na základě výsledků digitálních výzkumných metod naznačila stabilní úroveň stabilizace všech studovaných ukazatelů v hlavní skupině.

V kontrolní skupině bylo zaznamenáno nevratné zhoršení morfofunkčních ukazatelů bez poklesu centrální zrakové ostrosti. Pokles TSNV o 5-10 % (podle údajů OCT) a fotosenzitivity sítnice s MD koeficientem (podle údajů CCP) o 10-15 % byl tedy zaznamenán u 7 pacientů s POAG (30,4 % případů) a v r. 9 pacientů s IGT (44,1 % případů). I přes přísné dodržování medikačního režimu tedy v kontrolní skupině u 30,4 % pacientů s POAG a 44,1 % s IGT došlo k postupnému zhoršování morfofunkčních parametrů, což ukazuje na progresi glaukomové neuropatie zrakového nervu. To platilo spíše pro pacienty s glaukomem s normálním napětím. Stabilita morfofunkčních parametrů u pacientů s POAG i glaukomem s normálním tlakem byla zaznamenána u pacientů hlavní skupiny.

Lze předpokládat, že předepsaný průběh terapie se zařazením léků ze skupiny CCB pro systémové i lokální použití vytvořil určitou úroveň konstantní neuroretinoprotekce nebo ochrana gangliových a jiných buněk na úrovni vizuálního analyzátoru udržováním fyziologické hladiny kalciové homeostázy na úrovni somatické membrány gangliových a dalších buněk nervové synapse. Bez přímého neuroretinoprotekce na systémové a lokální úrovni nelze takovou úroveň ochrany zajistit, o čemž svědčí negativní dynamika morfofunkčních ukazatelů v kontrolní skupině.

1. Moderní údaje o úloze ischémie při vzniku neuropatie zrakového nervu u glaukomu poskytují opodstatnění pro použití léků s přímým neuroprotektivním účinkem v komplexní léčbě glaukomu.

2. Blokátory kalciových kanálů řízením vstupu iontů vápníku do gangliových buněk a vaskulárního endotelu mají výrazný neuroretinoprotektivní účinek zesílením přímého neuroprotektivního účinku se současným vazoselektivním nebo nepřímým neuroretinoprotektivním účinkem.

3. Systémové a lokální použití CCB v komplexní léčbě pacientů s glaukomem vytváří podmínky pro dlouhodobou ochranu gangliových buněk sítnice na úrovni jejich somatické membrány před destruktivními účinky ischemie, zajišťuje stabilnější rovnováhu v morfofunkčním stavu. vizuálního analyzátoru u pacientů s glaukomem.

Literatura

1. Anisimová S.Yu. Neuroprotektivní terapie glaukomu // Biolog. Miláček. - 2002. - S. 39-42.

2. Anisimov S.I. Výsledky konzervativní léčby parciální atrofie zrakového nervu u glaukomu // Glaukom: All-Russian. vědecko-praktické conf. Materiály. - M. 1999. - S. 332-333.

3. Astakhov Yu.S. Neuroprotektivní účinek léku s retinoly během léčby hlavní glaukom s otevřeným úhlem pomocí endonazální elektroforézy // ROOF: Coll. vědecký práce. - M. 2010. - T. 1. - S. 232-236.

4. Bunin A.Ya. Metabolické faktory patogeneze hlavní glaukom s otevřeným úhlem // Glaukom na přelomu tisíciletí: výsledky a vyhlídky: All-Russian. vědecko-praktické conf. Materiály. - 1999. - s. 9-12.

5. Veselovská Z.F. Nový přístup v medikamentózní terapii primárního glaukomu s nízkým úchopem založený na blokátorech kalciových kanálů // Oftalmol. časopis - 2006. - č. 3. -T. 1. - str. 88-89.

6. Veselovská Z.F. Moderní aspekty neuroprotekce v léčbě chronické vaskulární patologie vizuálního analyzátoru // Problémy environmentální a lékařské genetiky a klinické imunologie: Zb. Sci. do prdele. - Lugansk, 2011. - s. 80-86.

7. Vesnina N.A. Komplexní léčba glaukomu // Glaukom: teorie, trendy, technologie: VIII mezinárodní. conf. So. vědecký stat. - M. 2010. - s. 83-84.

8. Volkov V.V. Základní prvek glaukomového procesu, který se v klinické praxi nebere v úvahu.Ophthalmol. časopis - 1976. - č. 7. -S. 500-504.

9. Zavgorodnyaya N.G. Hlavní glaukom. Nový pohled na starý problém // Záporoží. - 2010. - 184 s.

10. Nesterov A.P. Hlavní glaukom s otevřeným úhlem: patogeneze a principy léčby // Klin. oftalmologie. - 2000. - T. 1. - č. 1. - S. 4-5.

11. Levi A. Úvod do neuroprotekce u glaukomu/ mechanismus a důsledky // Europ. J.Ophthalmol. - 1999. - Sv. 9. - S. 7-8.

12. Levin L.A. Neuroprotekce pro glaukom // Ethis Communications Inc. - New York, 2007. - 88 s.

13. Rogawski M.A. Nízkoafinitní (nekompetitivní) antagonisté NMDA receptoru blokující kanál jako terapeutická činidla – k pochopení jejich příznivé snášenlivosti // Aminokyseliny. - 2000. - Sv. 19. - S. 133-149.

14. Weinreb R.N. Neuroprotekce glaukomu // Wolters Kluwer Health. - Philadelphia, 2006.- 114 s.

4.7. Neuroprotektivní léčba glaukomové neuropatie zrakového nervu

Neuroprotekce zahrnuje ochranu sítnice a vláken zrakového nervu před škodlivými účinky různých faktorů, především před ischemií. Neuroprotektivní terapie je zaměřena na úpravu metabolických poruch, ke kterým dochází při glaukomu v hlavě zrakového nervu, zlepšení místní mikrocirkulace a trofismu tkání a normalizaci reologických vlastností krve.

V současné době je zvykem rozlišovat dvě skupiny neuroprotektivních léků – přímé a nepřímé působení.

Přímo působící neuroprotektory přímo chrání retinální neurony a vlákna zrakového nervu blokováním přímých faktorů poškození buněk, které způsobují zvýšení koncentrace produktů peroxidace lipidů (LPO) a volných radikálů, Ca++ iontů a acidózu.

Neuroprotektory nepřímého účinku, ovlivňující různé patofyziologické poruchy (pokles perfuzního tlaku, ateroskleróza, změny reologických vlastností krve, vazospasmus) a zvyšující odolnost různých funkčních systémů proti poklesu perfuzního tlaku kyslíku v tkáních, nepřímo působí protektivně. . Podobný účinek mají léky, které zlepšují mikrocirkulaci, reologické vlastnosti krve, snižují hladinu cholesterolu v krvi a nootropika.

Neuroprotektivní terapie by měla být vždy prováděna s aktivní antihypertenzní léčbou (lékařskou, laserovou nebo chirurgickou) k dosažení cílového tlaku.

4.7.1. Blokátory vápníkových kanálů

Dnes existují informace o existenci několika typů iontových kanálů a také různých léků, které blokují vstup Ca++ iontů do buňky přes tyto kanály. Blokátory kalciových kanálů nejen zvyšují odolnost buněk vůči ischemii, ale mají také vazodilatační účinek. Z léků této skupiny přitahuje největší pozornost oftalmologů selektivní b-blokátor - betaxolol (Betoptik, Betoptik S) (viz pododdíl 4.3.1.1.2).

4.7.2. Enzymové antioxidanty

SUPEROXID DISMUTASE (SOD) (ERISOD)

farmakologický účinek

Je přirozenou součástí antioxidační obrany organismu. Tím, že způsobuje destrukci reaktivních forem kyslíku, má SOD antioxidační a protizánětlivé účinky. SOD díky svému výraznému antioxidačnímu účinku inhibuje rozvoj degradačních procesů v trabekulární tkáni a vláknech zrakového nervu.

SOD dobře proniká do různých očních tkání pomocí různých způsobů podávání. Maximální koncentrace léčiva se stanoví po 60-120 minutách. Lék se nejlépe hromadí v cévnačce a sítnici. Nejvyšší koncentrace léčiva v sítnici jsou pozorovány při instilaci a subkonjunktivální aplikaci. Rychlost odstranění SOD z oční bulvy závisí na způsobu podání a struktuře zkoumané oční bulvy. V průměru je poločas asi 2 hodiny.

Dávkovací režim

Nejvhodnější instilace léku se podává 5-6krát denně. Je také možné použít metodu nucené instilace - během hodiny se 1 kapka léku nakape 6krát s intervalem 10 minut. Průběh léčby je 2-4 týdny, interval mezi cykly je 2 měsíce.

Kontraindikace

Individuální přecitlivělost na složky léku.

Místní vedlejší účinek

Zřídka pálení, podráždění.

Systémový vedlejší účinek

Mohou se vyvinout alergické reakce.

I. Základní principy lokální antihypertenzní terapie

1. Snížení hladiny NOT, aby se zabránilo další nevratné progresi zrakového postižení.

2. Dosažení „cílového tlaku“ (v průměru snížení IOP o 20-30 % z počáteční úrovně). Navíc, čím více je poškození zrakového nervu, tím nižší by měla být úroveň „cílového tlaku“. Je nutné pravidelné sledování souladu tonometrického tlaku s „cílovým tlakem“.

Horní hranice požadovaného oftalmotonu odpovídá:

v počáteční fázi je skutečný IOP (P0) 18-20 mm Hg. Umění. (tonometrický IOP (Pt) 22-24 mm Hg);

v pokročilém stadiu je skutečný IOP (P0) 15-17 mm Hg. (tonometrický IOP (Pt) 19-21 mm Hg);

v pokročilém stadiu je skutečný IOP (P0) 10-14 mm Hg. (tonometrický IOP (Pt) 16-18 mm Hg).

3. Medikamentózní léčba musí být účinná a dostatečná ke spolehlivé kontrole hladin NOT. V tomto případě je třeba pamatovat na tzv. účinek tachyfylaxe (tj. závislost na drogách) a nutnost včasné korekce terapie při zjištění sebemenších známek subkompenzace NOT.

4. Ruský farmaceutický trh obsahuje téměř všechny farmakologické skupiny antiglaukomatóz, které se ve světě rozšířily. V tomto ohledu má lékař možnost provést patogeneticky podloženou volbu léku, založenou především na údajích o jeho klinické účinnosti.

5. S neustálým vědomím potřeby dosáhnout účinné léčby a mít možnost vybrat si lék byste měli věnovat pozornost tzv. kritériu „cenové efektivity“. Toto kritérium umožňuje zohlednit a porovnat náklady a účinnost předepsané terapie. Zpočátku dražší léky jsou často pro pacienty nakonec výhodnější, a to i díky účinnějšímu a kontrolovanějšímu poklesu hladiny NOT.

II. Obecné zásady pro volbu antihypertenzní medikamentózní terapie

1. Před léčbou je stanoven očekávaný „cílový tlak“ s přihlédnutím ke všem rizikovým faktorům přítomným u tohoto konkrétního pacienta.

2. Léčba začíná monoterapií lékem první volby. Při nedostatečné účinnosti je tento lék nahrazen jiným lékem z jiné farmakologické skupiny, pokud v tomto případě není možné dosáhnout adekvátního snížení NOT, přechází se na kombinovanou léčbu.

3. Při nesnášenlivosti nebo kontraindikacích užívání vybraného léku začíná léčba užíváním jiného léku.

4. Při provádění kombinované terapie byste neměli užívat více než dva léky současně; Je vhodnější používat kombinované léky.

5. Při provádění kombinované terapie byste neměli užívat léky patřící do stejné farmakologické skupiny (například nemůžete kombinovat dva různé b-blokátory nebo dva různé prostaglandiny).

6. Přiměřenost dosaženého hypotenzního účinku je pravidelně kontrolována dynamikou zrakových funkcí a stavem terče zrakového nervu.

7. Při hodnocení expozice léku je třeba vzít v úvahu následující:

· druh vlivu na hydrodynamiku oka;

· stupeň možného snížení NOT;

· kontraindikace pro použití;

· přenositelnost;

· požadovaná frekvence používání.

Poslední dva faktory mohou výrazně zhoršit kvalitu života pacientů a v konečném důsledku vést k nedodržování doporučeného léčebného režimu, což snižuje účinnost terapie.

8. Při výběru léku je nutné systematické porovnávání získaného tonometrického tlaku s „cílovým tlakem“. IOP by neměl být vyšší než „cílový tlak“.

9. Léčba se provádí po celý život pacienta. Při provádění lékové terapie je vhodné změnit léky. Za tímto účelem je terapie měněna 2-3x ročně po dobu 1 měsíce, s výjimkou terapie prostaglandiny a inhibitory karboanhydrázy. Náhrada by měla být provedena lékem, který patří do jiné farmakologické skupiny.

III. Požadavky na ideální lék pro léčbu glaukomu

Droga by měla:

1) účinně snížit nitrooční tlak;

2) udržovat nízkou hladinu IOP s mírnými výkyvy jeho hodnot v průběhu dne;

3) udržet svůj hypotenzní účinek po dlouhou dobu;

4) mít minimum nežádoucích reakcí;

Principy neuroprotektivní terapie glaukomové neuropatie zrakového nervu

Jedním z nových směrů v léčbě glaukomu je neuroprotektivní terapie. Neuroprotekce zahrnuje ochranu sítnice a vláken zrakového nervu před škodlivými účinky různých faktorů.

Neuroprotektivní terapie je zaměřena především na úpravu metabolických poruch vyskytujících se při glaukomu v hlavě zrakového nervu, dále je cílem léčby zlepšit lokální mikrocirkulaci a trofismus tkání, normalizovat reologické vlastnosti krve a zvýšit hlavní a kolaterální oběh.

Neuroprotektivní terapie je účinná pouze tehdy, je-li „cílového tlaku“ dosaženo pomocí medikamentózní léčby, laseru nebo chirurgických zákroků.

Po studiu struktury zrakového nervu u glaukomu M. Schwatz a E. Yoles (1998) identifikovali 4 stupeň změny axonů: nenávratně mrtvý; někteří měli známky odpovídající akutní fázi degenerace; u některých byly pozorovány dystrofické změny, v jejichž důsledku, pokud byly zachovány podmínky existence, mohly zemřít a nakonec byly identifikovány axony, jejichž struktura byla zcela zachována.

S přihlédnutím k těmto údajům je třeba říci, že neuroprotektivní terapie je zaměřena především na snížení jevů dystrofie ve třetí skupině axonů a také na zachování integrity struktury nezměněných prvků.

V současné době je zvykem rozlišovat dvě skupiny neuroprotektivních léků – přímé a nepřímé neuroprotektory.

Podle této klasifikace přímé neuroprotektory přímo chrání retinální neurony a vlákna zrakového nervu. Tyto léky blokují hlavní faktory poškození buněk, které jsou způsobeny rozvojem ischemie v této oblasti, v důsledku čehož je pozorováno zvýšení koncentrace produktů PODLAHA a volné radikály, ionty Ca++. acidóza.

Přírodní vitamíny a flavonoidy - kyselina askorbová, α-tokoferol, vitamín A ,na- kyselina aminomáselná ( GABA); enzymy antioxidačního systému těla - superoxiddismutáza ( DRN); neenzymatické antioxidanty - emoxipin, mexidol a histochrom; blokátory kalciových kanálů - betaxolol, nifedipin; neuropeptidy - retinalamin, kortexin; antihypoxanty – cytochrom S.

V současnosti navíc probíhá hledání léků, které by mohly přímo eliminovat faktory podporující aktivaci apoptózy. Působení těchto léků je zaměřeno na snížení nežádoucích účinků glutamátu a dalších substrátů na axony gangliových neuronů.

Nepřímé neuroprotektivní působení implikuje vliv léků na různé faktory, které zvyšují riziko poškození buněk (pokles perfuzního tlaku, ateroskleróza, změny reologických vlastností krve, vazospasmus), stejně jako zvýšení odolnosti organismu proti poklesu perfuze kyslíku. tlak v tkáních.

Obdobně působí léky zlepšující mikrocirkulaci (teofylin ethylendiamin a nikotinát, vinpocetin, pentoxifylin aj.), reologické vlastnosti krve, snižující hladinu cholesterolu v krvi a nootropika.

Přímo působící léky by měly být vždy použity u všech pacientů s glaukomem, protože ovlivňují hlavní vazby patogeneze, které jsou přítomny téměř u každého pacienta.

Výběr nepřímo působících léků závisí na převaze v klinickém obrazu některých faktorů, které zhoršují průběh glaukomu. Výběr neuroprotektivní terapie tedy vyžaduje důkladné systémové vyšetření pacienta, které odhalí známky hemodynamických poruch (hypotenze a epizody nočních hypotenzních krizí, periferní vazospasmy, migrény, těžké aterosklerotické změny) a metabolických změn (sklon k hyperglykémii).

Proto je při vyšetřování pacientů nutné zapojit specialisty z jiných oborů (terapeuty, cévní chirurgy, neurology aj.).

Účinnost terapie by měla být vždy sledována 6 měsíce. Součástí vyšetření by měly být moderní metody sledování stavu zrakových funkcí (počítačové metody hodnocení stavu zorného pole a elektrofyziologické vyšetření včetně použití vakuových kompresních testů, visokontrastometrie apod.) a hlavice zrakového nervu pomocí přístrojů jako je např. heidelberský retinální tomograf, optické koherenční tomografy.

Popis hlavních skupin neuroprotektorů

Blokátory vápníkových kanálů.

Dnes existují informace o existenci několika typů iontových kanálů a také různých léků, které blokují tok iontů Ca++ do buňky těmito kanály. Blokátory kalciových kanálů nejen zvyšují odolnost buněk vůči ischemii, ale mají také vazodilatační účinek.

Z léků této skupiny přitahuje největší pozornost oftalmologů betaxolol, selektivní adrenergní blokátor, který se používá lokálně ve formě instilací do spojivkového vaku. Zároveň nejen účinně snižuje nitrooční tlak, ale má i přímý neuroprotektivní účinek.

Neuroprotektivní účinek betaxololu je spojen se snížením vaskulární rezistence v tepnách sítnice a zrakového nervu a zvýšením odolnosti neuronů sítnice vůči ischemii, což je spojeno s jeho vlivem na metabolismus vápníku a aktivitu některých enzymatických systémů. (například aspartátaminotransferáza).

Farmakokinetika

Betaxolol dobře proniká do všech struktur oční bulvy, včetně sítnice. Maximální koncentrace léčiva v tkáních oční bulvy nastává během první hodiny po jeho podání. Poločas rozpadu se v závislosti na části oční bulvy pohybuje od 1,5 před 2,0 hodin (tabulka 1).

Pro antihypertenzní účely se roztoky betaxololu instilují do spojivkové dutiny. 1-2 jednou denně. S přihlédnutím k farmakokinetickým údajům je však pro vytvoření účinné terapeutické dávky léku v zadní části oční bulvy nutné častější podávání léku (až 3-4 jednou denně).

Při předepisování betaxololu je třeba vzít v úvahu kontraindikace jeho použití:

přecitlivělost
dystrofie rohovky
sinusová bradykardie
srdeční selhání
atrioventrikulární blokáda II-III stupně,
kardiogenního šoku

Také byste měli být opatrní v následujících situacích: Diabetes mellitus. Měl by být předepisován s opatrností pacientům se sklonem k hypoglykémii, protože Betaxolol, který má beta-adrenergní blokující účinek, může maskovat příznaky akutní hypoglykémie (vzrušení, palpitace).

Tyreotoxikóza. Lék může maskovat některé příznaky hypertyreózy (například: tachykardie). U pacientů s podezřením na tyreotoxikózu by neměla být náhle vysazena, protože to může způsobit zhoršení příznaků. U pacientů s hypotyreózou se mění reakční doba reflexu. Svalová slabost.

Lék může způsobit příznaky podobné příznakům myasthenia gravis (například: diplopie, ptóza, celková slabost). Chirurgická operace. Před plánovanou operací by měl být lék postupně (ne najednou!) vysazován 48 hodin před celkovou anestezií, protože při celkové anestezii může snížit citlivost myokardu na stimulaci sympatiku nezbytnou pro srdeční činnost.

Měl by být používán s opatrností u pacientů s Raynaudovým syndromem a feochromocytomem (je možné prudké zvýšení krevního tlaku).

Těhotenství a kojení

Během těhotenství se používá, pokud očekávaný přínos pro matku převáží potenciální riziko pro plod.

Pokud je nutné jej používat během laktace, je třeba rozhodnout o otázce ukončení kojení.

Během léčby je nutné neustálé sledování ( 1 jednou za každý 6 měsíce) pro tvorbu slz a stav epitelu rohovky.

Při užívání léku je nutné počítat s možnými interakcemi s jinými léky (tab. 2).

Vedlejší efekty

Z kardiovaskulárního systému - bradykardie, poruchy srdečního vedení a srdeční selhání; se zvýšenou citlivostí může dojít ke snížení krevního tlaku;
Z dýchacího systému - bronchospasmus;
Z venku CNS- ospalost, nespavost, noční můry, závratě, deprese, neklid, astenie, parestézie, zvýšené příznaky myasthenia gravis;
Z gastrointestinálního traktu - průjem, zvracení;
Na straně kůže - alergické reakce (kopřivka, vyrážka), exacerbace psoriázy;
Na straně zrakového orgánu - suché oko, podráždění spojivky, otok epitelu rohovky, přesná povrchová keratitida, alergická blefarokonjunktivitida.
Jiné - snížená potence
Při lokální aplikaci je riziko rozvoje systémových nežádoucích účinků výrazně nižší než při systémovém užívání léků. Drogy
Betoptik - 0,5% oční kapky v plastových lahvičkách s kapátkem o kapacitě 5 ml.
Betoptik S - 0,25% oční sterilní suspenze v plastových lahvičkách s kapátkem o kapacitě 5 A 10 ml.

Enzymové antioxidanty

Přirozenou součástí antioxidační obrany těla je superoxiddismutáza ( DRN) je enzym, který katalyzuje záchyt superoxidových aniontových radikálů za vzniku kyslíku a peroxidu vodíku. Superoxiddismutáza ( DRN) patří do třídy metaloproteinů.

Jeho aktivita závisí na koncentraci superoxidového aniontového radikálu ve tkáních. Při dlouhodobém přetrvávání stresu nebo hypoxie je aktivita endogenní DRN klesá. Způsobuje zničení reaktivních forem kyslíku, DRN má antioxidační a protizánětlivé účinky.

Ve svém výzkumu V.N. Alekseev a E.B. Martynov to ukázal DRN. díky svému výraznému antioxidačnímu účinku inhibuje rozvoj degradačních procesů v trabekulární tkáni a vláknech zrakového nervu Farmakokinetika DRN dobře proniká do různých očních tkání pomocí různých způsobů podávání.

Maximální koncentrace léčiva se stanoví pomocí 60 -120 minut. Lék se nejlépe hromadí v cévnačce a sítnici. Nejvyšší koncentrace léčiva v sítnici jsou pozorovány při instilaci a subkonjunktivální aplikaci. Míra eliminace DRN z oční bulvy závisí na způsobu podání a struktuře studované oční bulvy. V průměru je doba eliminace přibližně 2 -x hodin.

Způsob podání a dávkování:

Vzhledem k farmakokinetickým údajům pro neuroprotektivní účely je nejvhodnější instilovat lék s frekvencí 5-6 jednou denně.

Je možné použít i metodu nucené instilace – do hodiny 1 kape se kapka drogy 6 časy v intervalech 10 minut. Průběh léčby je 2-4 týdnů, interval mezi kurzy 2 Měsíc.

Kontraindikace: přecitlivělost na složky léku.

Nežádoucí účinky: mohou se vyvinout alergické reakce.

Drogy

* Je třeba poznamenat, že DRN. získaný z rostlinných materiálů, má méně výrazné toxické vlastnosti.

Neenzymatické antioxidanty

Jeden z aktivátorů PODLAHA je hydroxylový radikál ( ALE*), který vzniká rozkladem molekul peroxidu vodíku za přítomnosti iontů železa a mědi (Haber-Weissova reakce). Jak ukázaly fyzikálně-chemické studie, echinochrom (histochrom) je schopen neutralizovat kationty železa hromadící se v ischemické zóně. Navíc působí jako lapač volných radikálů. Zlepšuje také energetický metabolismus v tkáních a reologické vlastnosti krve na pozadí ischemie.

Farmakokinetika

Při periokulárním podání se histochrom nejlépe akumuluje v komorové vodě přední komory, cévnatky a sítnice. Farmakokinetické parametry ve vztahu k sítnici při subkonjunktiválním a parabulbárním podání léku se mírně liší, takže při subkonjunktiválním podání je maximální koncentrace 47,6 mcg/mg a s parabulbárním podáním - 55,83 mcg/mg, doba k dosažení maximální koncentrace je v obou případech jedna hodina a poločas 1,5 hodin.

Kontraindikace: individuální nesnášenlivost ke složkám léku.

Nežádoucí účinky: alergické reakce, mírná bolest v místě vpichu.

Způsob podání a dávkování: lék se podává subkonjunktiválně nebo parabulbárně 0,3-0,5 ml denně. Průběh léčby 10 injekce.

Droga

Histochrome (Hystochrom) (Bryntsalov-A JSC, Rusko) - 0,02% roztok v ampulích 1 ml.

Dalším mechanismem pro zachování elektronových transportních systémů je aktivace alternativy NADH- oxidázová dráha. V časných stádiích hypoxie buňka k tomuto účelu využívá sukcinátoxidázovou dráhu. Přechod k převažující oxidaci sukcinátu je ochrannou reakcí buňky na nedostatek kyslíku.

Kyselina jantarová a její deriváty mají pozitivní vliv na průběh různých metabolických procesů: jsou schopny modifikovat fosfolipidy, zajistit jejich resyntézu, snížit iontovou permeabilitu membrán a podporovat uvolňování K+ podél koncentračního gradientu se podílejí na regulaci metabolismu vápníku a jsou schopny redukovat nadbytečné lipidy a jejich metabolity. Soli kyseliny jantarové jsou součástí různých potravinářských přísad (mitomin, enerlit, yantavit atd.).

Slibnější je však vytvoření heterocyklických sloučenin obsahujících sukcinát. Tyto zahrnují 2 -ethyl- 6 -methyl- 3 - oxypyridin sukcinát (Mexidol). Patří do skupiny syntetických fenolických sloučenin. Po zavedení do těla má Mexidol stejný biologický účinek jako přírodní fenolické sloučeniny.

V těle se přírodní fenolické sloučeniny nacházejí téměř ve všech tkáních a tvoří je 1-2% biomasa. Jsou synergisty kyseliny askorbové a tvoří pufrovací redoxní systém. Biologické účinky Mexidolu jsou rozmanité: má pozitivní vliv na procesy tvorby energie v buňce, aktivuje intracelulární syntézu bílkovin a nukleových kyselin.

Aktivací enzymatických procesů Krebsova cyklu léčivo podporuje využití glukózy a zvyšuje tvorbu ATP. Kromě toho je Mexidol schopen posílit procesy glykolýzy, které jsou kompenzační reakcí tkání za ischemických podmínek.

Jeho farmaceutický účinek je také dán jeho modulačním účinkem na membránově vázané enzymy a receptorové komplexy, což pomáhá zachovat strukturní a funkční organizaci membrán, transport mediátorů a zlepšit synaptický přenos.

Mexidol také zlepšuje průtok krve v ischemické oblasti, omezuje oblast ischemického poškození a stimuluje reparační proces. Stabilizuje membrány krevních buněk a zlepšuje reologické vlastnosti krve.

Farmakokinetika

Při parenterálním podání je maximální plazmatická koncentrace pozorována uvnitř 0,45-0,5 h, určuje se v plazmě uvnitř 4 h, průměrná doba zadržení léčiva v těle 0,7-1,3 h. Po parenterálním podání rychle přechází z krevního řečiště do různých tkání. Neexistují žádné údaje o stupni průniku do tkáně oční bulvy. Metabolizováno v játrech. Vylučuje se hlavně ledvinami.

Kontraindikace

Akutní renální a jaterní dysfunkce
Přecitlivělost na lék

Neexistují žádné údaje o bezpečnosti použití během těhotenství, kojení a pediatrie.

Primární glaukom s otevřeným úhlem (POAG) zůstává vážným zdravotním problémem ve všech zemích světa, vyžadující velké finanční náklady na diagnostiku a léčbu. Přes dostupný arzenál léků a aktualizované metody etiopatogenetické léčby zůstává POAG stále nepředvídatelný a je jednou z hlavních příčin nevyléčitelné slepoty.

V patogenezi optické neuropatie, která je příčinou snížené zrakové funkce u glaukomu, spolu s mechanickými a vaskulárními faktory hrají významnou roli metabolické reakce a apoptóza gangliových buněk sítnice.

V tomto ohledu je v současné době věnována zvláštní pozornost neuroprotektivní terapii při léčbě glaukomu. Neuroprotekcí se rozumí ochrana retinálních neuronů a nervových vláken zrakového nervu (tj. gangliových buněk sítnice a jejich axonů) před škodlivými účinky různých faktorů, jakož i normalizace interakce neuron-glie a stimulace makrogliových buněk k chrání neurony před toxickými účinky glutamátu a dalších patologických činitelů.

Neuroprotekce je nejúčinnější pouze tehdy, je-li nitrooční tlak (IOP) snížen na úroveň „cílového tlaku“.

Cortexin je klasifikován jako přímý neuroprotektor. Snižuje intenzitu oxidace volných radikálů, působí antioxidačně na nervovou tkáň, má neuroprotektivní a antiapoptotické účinky. Kromě toho byly získány údaje o jeho vlivu na obnovu autoregulační schopnosti prokrvení mozku a zlepšení oční hemodynamiky.

Cortexin je komplex peptidů izolovaných z mozkové kůry skotu. Cortexin obsahuje aminokyseliny, vitamíny a mikroelementy. Aminokyselinové složení je reprezentováno levotočivými molekulárními strukturami, což zvyšuje biologickou dostupnost léčiva.

Mikroelementy (mangan, selen, měď, zinek aj.) obsažené v léčivu se podílejí na regulaci apoptózy a podporují aktivitu intracelulárních proteinů a enzymů. Mechanismus účinku kortexinu je spojen s jeho metabolickou aktivitou: léčivo reguluje poměr inhibičních a excitačních aminokyselin, hladinu serotoninu a dopaminu, má antioxidační vlastnosti a snižuje hladinu protizánětlivého cytokinu TNF-α v krevní sérum.

Tradičně mezi léčebné režimy glaukomové neuropatie zrakového nervu patří vitaminy skupiny B. Jako prostředek metabolické terapie stimulují adaptačně-kompenzační mechanismy, oslabují závažnost různých patologických procesů, jako je hypoxie, zánět, peroxidace lipidů aj. Pro oftalmology jsou velmi důležité neurotrofní, antioxidační, regenerační, neuromodulační, antisklerotické, imunostimulační, antistresové účinky vitaminů B. Stejně jako jejich účast na všech typech metabolismu, syntéze myelinu, snižování hladiny homocysteinu, prevence NO inhibice a další účinky, které odůvodňují vhodnost použití vitamínů skupiny B při léčbě onemocnění zrakového nervu.

Mnoho vědců stále věnuje pozornost problematice použití vitamínů B v komplexní léčbě glaukomu. Takže Panchenko N.V. a kol. všimněte si pozitivní dynamiky elektrické citlivosti a lability vizuálního analyzátoru. Asregadoo ER. zjistil, že hladina thiaminu v krvi pacientů s POAG je významně nižší než u kontrolní skupiny. Yakovlev A.A. a Konde L.E. uvedli zlepšení zrakových funkcí u pacientů s glaukomem užívajícím Riboxin. McCarty M.F. indikuje hypotenzní účinek pyridoxinu (kvůli jeho modulačnímu účinku na produkci serotoninu). Kathleen Head zaznamenala při užívání vitaminu B12 stabilizaci glaukomu po dobu 5 let (bez zhoršení zorného pole, ale také bez vlivu na NOT).

Je známo, že s rostoucí atrofií zrakového nervu progredují dystrofické změny na sítnici. Podle Moshetové L.K. a kol. retinální patologie u POAG je detekována ve 42,3 % případů. Jako preventivní terapie dystrofických změn sítnice se v současnosti hojně využívá optimální kombinace esenciálních antioxidačních vitamínů (vitamíny C a E), minerálů (zinek a selen), luteinu a zeaxantinu – Okuwite Complete.

CÍLOVÁ

Zhodnotit účinnost použití kombinací neuroprotektorů s různými mechanismy účinku v léčbě primárního glaukomu s otevřeným úhlem (POAG) s kompenzovaným nitroočním tlakem.

MATERIÁLY A METODY

Bylo vyšetřeno 74 osob. (145 očí) ve věku od 49 do 64 let (průměr 57,3±0,9) se stadiem I a II POAG.

Počáteční stadium glaukomu bylo zaznamenáno u 28 osob. (46 očí), rozvinuté - u 32 osob. (53 očí), podle klasifikace A.P. Nesterová. Glaukom v anamnéze je v průměru 4,9±0,8 let. Byl tam stejný počet mužů a žen, všichni srovnatelní v somatickém stavu.

Podmínkou zařazení do studie bylo dosažení cílového NOT při medikamentózní i chirurgické léčbě v anamnéze. Všichni pacienti nedostávali neuroprotektivní léčbu po dobu 6 měsíců. (včetně léků Brimonal, Betaxolol aj. s prokázaným neuroprotektivním účinkem).

Kritéria pro vyloučení byla těžká zákal čočky, závažná makulární degenerace, vaskulární onemocnění sítnice a zrakového nervu, diabetická retinopatie, vysoký stupeň refrakční vady, závažná somatická patologie a nekompenzovaný oftalmotonus.

Všichni pacienti byli rozděleni do 3 skupin.

Skupina 1 - 28 pacientů (55 očí) dostávalo kombinovanou terapii v komplexní léčbě glaukomu: Cortexin IM 10 mg - 10 dní (opakování po 3 měsících), Neurovitan 1 tableta 3x denně - 1 měsíc, Oxibral 1 kapsle 2x ročně den - 1 měsíc a Okuwait kompletní 1 kapsli 2krát denně s jídlem - 6 měsíců.

Pacienti 2. skupiny - 25 osob. (50 očí) dostávali tradiční terapii: emoxipin 1% -1,0 p/b - 10 dní, poté o měsíc později ve formě instilací 1 kapky 4krát každých 10 minut - 20 dní: vitamíny B1, B6 - každý druhý den 1,0 i/m; Aevit kapsle ráno po jídle - 10 dní; Thiocetam 1 tableta 3x denně 30 minut před jídlem - 30 dní (opakovat po 3 měsících).

Skupina 3 zahrnovala 21 pacientů (40 očí), kteří dostávali pouze lokální antihypertenzní terapii ve formě instilací.

Rozdělení pacientů podle stadia glaukomu v každé skupině je uvedeno v tabulce. 1. Skupiny pacientů byly srovnatelné z hlediska stadií POAG.

U všech sledovaných pacientů byla provedena visometrie s nejlepší korekcí (BC), biomikroskopie, gonioskopie, počítačová perimetrie na analyzátoru zorného pole Humphrey (HFA II 740), tonografie, vyšetření očního pozadí čočkou VOLK 78D, stanovení prahu elektrické citlivosti (ESTH) a Sledována byla labilita zrakového nervu fosfenem (kritická frekvence vymizení flickrů fosfenem - CCIMF), optická koherentní tomografie (OCT), adherence pacienta k léčbě. Byla objasněna přítomnost nežádoucích účinků, pacientova compliance s instilačním režimem a změny v pacientově sebehodnocení jeho stavu a nálady. Pacienti byli sledováni po dobu 6 měsíců.

VÝSLEDEK

Je známo, že VA u glaukomové neuropatie zrakového nervu není objektivním ukazatelem průběhu GON, přesto významně ovlivňuje kvalitu života pacienta. Subjektivní zlepšení zrakové ostrosti prokázalo 20 pacientů (40 očí - 72,7 %) z první skupiny studie, 12 (24 očí - 48 %) - ve druhé skupině studie a ve třetí skupině 5 pacientů (9 očí - 22,5 %) byl zaznamenán pokles zrakové ostrosti (tabulka 2).

Změna prahu elektrické senzitivity pro fosfen (μA) u studovaných pacientů s POAG je uvedena v tabulce. 3. Bylo zjištěno, že výsledky byly rozděleny následovně: 1. skupina - pokles PAEF o 21,3 %, 2. - o 7,6 %, kontrola - nárůst o 6,6 % (p<0,05).

Za zmínku stojí následující anamnestická skutečnost: pokud byly prvním předepsaným lékem kapky ze skupiny analogů prostaglandinu, PECP byl vždy nižší než u ostatních, což samozřejmě souvisí s rychlejším dosažením cílového tlaku a zachováním elektrické citlivosti nervových vláken. Zjistili jsme vyšší účinnost z hlediska PECP u pacientů s POAG skupiny 1 při kombinované léčbě v komplexní léčbě s kratším glaukomovým zážitkem.

Současně byl nárůst CCIMF v 1. a 2. skupině o 13,4, resp.<0,05) (табл. 4).

Podle počítačové statické perimetrie (tab. 5) došlo ke zvýšení fotosenzitivity sítnice, více u skupiny 1, snížení počtu, plochy a hloubky skotomů, rozšíření oblasti s normální fotosenzitivitou.

U pacientů 1. skupiny došlo ke snížení velikosti a hloubky paracentrálních skotomů s nárůstem MD o 16,4 %, stejný údaj ve druhé skupině byl 7,0 % a ve třetí skupině došlo ke zhoršení ukazatel o 11,5 % (tabulka 5).

U pacientů 1. a 2. skupiny nebyly zjištěny statisticky významné odchylky v morfologických parametrech dle dat OST, v kontrolní skupině byla tendence k poklesu vrstvy nervových vláken. Ve všech fázích studie byla pozorována dobrá lokální a systémová snášenlivost léčiv.

ZÁVĚR

Nedostatek pozitivní dynamiky v kontrolní skupině pacientů a výrazné zlepšení zrakových funkcí při použití různých léčebných režimů vyžaduje neuroprotektivní terapii.

Stabilizace neurodegenerativních procesů a zlepšení funkční aktivity vizuálního analyzátoru bylo dosaženo pomocí patogeneticky založené kombinace neuropeptidů, vitamínů, antioxidantů a nootropik. V této skupině pacienti také zaznamenali zlepšení celkové pohody, zvýšenou pozornost a celkovou výkonnost.

Léčbu je vhodné opakovat jednou za 6 měsíců.

Ivanova Nanuli Viktorovna - doktor lékařských věd, profesor, přednosta. Oftalmologická klinika, Státní instituce „Krymská státní lékařská univerzita pojmenovaná po. S.I. Georgievsky."

Galina Ivanovna Kondratyuk - asistent na katedře oftalmologie, státní instituce "Krymská státní lékařská univerzita pojmenovaná po. S.I. Georgievsky“.

Dergalo Irina Ivanova - kandidátka lékařských věd, docentka katedry oftalmologie Krymské státní lékařské univerzity pojmenovaná po. S.I. Georgievsky“.

Usmanova Asie Salimovna - oftalmolog v městské nemocnici č. 4

Neuroprotektory se při léčbě glaukomu ve stádiu používaly ještě nedávno. Léky zároveň chrání sítnici a zrakový nerv. Tento typ terapie je zaměřen na úpravu metabolických poruch, zlepšení mikrocirkulace, výživy tkání, normalizaci reologických vlastností krve a nastolení bazálního a laterálního oběhu.

Je třeba poznamenat, že tato technika je účinná pouze tehdy, když je hladina nitroočního tlaku snížena medikamentózní terapií, laserem a chirurgickou léčbou.

Klasifikace

Existují čtyři stupně změn nervových vláken u glaukomu:

Nenávratně ztraceno;
Akutní fáze degenerace;
Dystrofické změny;
Zachovalá struktura.

Neuroprotektory se dělí do dvou skupin:

Přímá přímo chrání neurony a vlákna sítnice a optického nervu.
Nepřímé neuroprotektory zvyšují odolnost organismu vůči poklesu reperfuzního tlaku.

Blokátory vápníkových kanálů

Léky této skupiny zvyšují odolnost buněk vůči ischemickým účinkům a také rozšiřují cévy. Nejčastěji se používá betaxolol. Tento lék snižuje vaskulární rezistenci a zvyšuje stabilitu neuronů. Díky dobré propustnosti účinná látka rychle proniká do struktur oka a působí na receptory již v první hodině po nakapání.

Ke snížení úrovně tlaku uvnitř oka se betaxolol instiluje dvakrát denně, ale někdy se frekvence zvýší na 3-4krát.

Během terapie je nutné minimálně jednou za půl roku sledovat stav očí (tvorbu slzné tekutiny, celistvost epitelu).

Při místním použití betaxololu je vývoj systémových vedlejších účinků nepravděpodobný.

Přípravky, které obsahují betaxolol jako účinnou látku:

Betoptik (0,5% roztok);
Beoptic S (0,25% roztok).

Enzymové antioxidanty

Již 1-2 hodiny po instilaci se stanoví maximální koncentrace léčiva v tkáních oka. Proniká do cévnatky a sítnice a hromadí se v nich.

Lék je předepsán 5-6krát denně. Někdy používají metodu nucené instilace, kdy se lék instiluje každých 10 minut po dobu jedné hodiny. Průběh léčby je 2 měsíce.

Léky vyráběné různými výrobci:

Erisod. Jde o lyofilizovaný prášek (400 tisíc a 1,6 milionu jednotek), ze kterého se připravují oční kapky.
Rexod (800 tisíc jednotek).

Neenzymatické antioxidanty

Lék Histochrome je dostupný ve formě 0,02% roztoku v ampulích.

Kyselina jantarová má pozitivní vliv na metabolické procesy. Zároveň se snižuje iontová permeabilita membrány, reguluje se metabolismus vápníku atd. soli této kyseliny jsou součástí mnoha doplňků stravy (mitomin, yantavit, enerlit).

Heterocyklické sloučeniny obsahující sukcináty (například Mexidol) jsou slibnější léky. Tento lék tvoří pufrovací redoxní systém. Pozitivně ovlivňuje energetické procesy v buňkách, aktivuje syntézu nukleových kyselin a podporuje glykolýzu. Mexidol zlepšuje průtok krve v ischemické zóně a podporuje rychlé hojení defektů.

Mexidol by neměl být předepisován při přecitlivělosti nebo v případech závažných onemocnění jater a ledvin. Mezi vedlejší účinky patří dyspepsie, sucho v ústech a alergie.

Mexidol se podává intramuskulárně (100 mg) dvakrát denně. Průběh terapie je 10-14 dní. Lék je dostupný ve formě 5% roztoku.

Emoxipin je jedním z nejstarších léků pro léčbu očních onemocnění doprovázených ischemií. Tato látka je strukturním analogem vitaminu B6. Lék stabilizuje membránu červených krvinek a hraje důležitou roli při poruchách mikrocirkulace. Maximální koncentrace je pozorována po 15-30 minutách, během kterých se látka hromadí v buňkách sítnice.

Při léčbě emoxipinem je nutné sledování krevního koagulogramu. Nemíchejte lék ve stejné injekční stříkačce s jinými léky. Účinnost léčby se zvyšuje, pokud je současně perorálně užíván alfa-tokoferol.

Emokipin lze podávat instilací, periokulární injekcí nebo jako oční film. Frekvence instilací je obvykle 5-6krát denně. Průběh léčby trvá 2-4 týdny.

Lék je dostupný ve formě 1% roztoku nebo očních filmů.

Neuropeptidy

Cytomediny, které se získávají z tkání mozku a sítnice, se podílejí na regulaci nervové tkáně. V současné době se v oftalmologii používají kortexin a retinalamin.

Retinalamin se podává intramuskulárně, parabulbárně (1x denně), Cortexin se podává pouze intramuskulárně. Kurz terapie trvá 10 dní.

Chcete-li zlepšit hemodynamiku, můžete použít angioprotektory a antispasmodika.

Spazmolytika

V klinické praxi se používají purinové a indolové alkaloidy. Zvyšují koncentraci cAMP v cévní stěně a inhibují agregaci krevních destiček.

Obvykle se předepisuje theofylin (250 mg třikrát denně) nebo xantinol nikotinát (150 mg třikrát denně).

Indolové alkaloidy zahrnují vinpocetin (užívaný perorálně 5 mg třikrát denně). Pro zvýšení účinnosti lze kurz zahájit intravenózním podáním.

Mezi purinové alkaloidy patří chirantyl, trental. Při každodenním používání zlepšují reologické vlastnosti krve.

Angioprotektory

Vitamíny a nootropika pomáhají upravit metabolické poruchy.

Nootropika

Lék bude předepisován perorálně v dávce 30-160 mg/kg/den. Průběh terapie je 6-8 týdnů.

Také v arzenálu lékaře existují kombinované přípravky obsahující piracetam a cinnarizin. Předepište lék 1-2 kapsle třikrát denně. Průběh terapie je 1-3 měsíce.

Používají se také deriváty kyseliny gama-aminomáselné (picamelon). Má vazodilatační a nootropní účinek. Dalším analogem GABA je nooclerin.

Lék Semax je analogem ACTH. Zlepšuje energetický metabolismus v neuronech, zvyšuje jejich odolnost vůči hypoxii a poškození. Vkapává se do nosu, odkud se přes cévy sliznice vstřebává do systémového krevního řečiště. Délka léčby je 5-14 dní. Lék se také používá k endonazální elektroforéze (Semax se podává z anody).