Je vyvinuta podkožní tuková vrstva. Stanovení stupně rozvoje podkožní tukové tkáně

Vývoj podkožní tukové vrstvy je určen:

a) tloušťkou horizontálního kožního tukového záhybu v epigastriu. K tomu se v epigastriu uchopí palec a ukazováček pravé ruky v záhybu za kůži a vrstvu podkožního tuku. Pomocí metru odhadněte tloušťku záhybu na jeho základně.

Normálně je tloušťka takového záhybu 1-2 cm Tloušťka záhybu větší než 2 cm se hodnotí jako nadměrné ukládání tuku (obezita), méně než 1 cm - jako pokles výživy.

b) podle Brockova indexu výšky a hmotnosti:

správná tělesná hmotnost (v kg) = výška (v cm) -100.

Hmotnost nad vypočítanou hodnotou je považována za obézní; pod vypočtenou hodnotu - jako pokles výživy.

Obě metody umožňují zhruba posoudit vývoj podkožní tukové vrstvy: normální, více či méně než normální.

Klinické hodnocení

Tělesná hmotnost pod vypočtenou hodnotou je hodnocena jako snížená výživa. Extrémní stupeň nutričního deficitu je hodnocen jako kachexie. Je charakterizována náhlou vyhublostí, fyzickou slabostí a rychlým duševním vyčerpáním (astenie).

Tělesná hmotnost nad vypočtenou se hodnotí jako nadměrné ukládání tuku v těle. Obezita je tedy nadměrné ukládání tuku s nárůstem tělesné hmotnosti.

Stupeň obezity se posuzuje nadměrnou tělesnou hmotností ve srovnání s maximálním normálem.

Pokud skutečná tělesná hmotnost překročí normu o 10-20%, je to hodnoceno jako obezita I. stupně, o 21-49% - obezita II. stupně, o 50-99% - obezita III. stupně, o 100% nebo více - obezita čtvrtého stupně.

Rozložení podkožní tukové vrstvy se zjišťuje vyšetřením. Při obezitě spojené s přejídáním (nutriční obezita) je tuk distribuován rovnoměrně po celém těle.

Klinický význam zjištěných poruch metabolismu lipidů

1. Pro pacienty s chronickými hnisavými plicními chorobami je typická snížená výživa, až rozvoj kachexie. Metabolické poruchy u nich jsou spojeny s dlouhodobou ztrátou bílkovin s velkým množstvím hnisavého sputa; narušení syntézy proteinů v důsledku chronické intoxikace; zvýšený energetický výdej těla během nemoci.

Na druhou stranu s poklesem tělesné hmotnosti výrazně roste energetická „cena“ dodávky kyslíku do tkání v klidu a při fyzické aktivitě. Vzniká tak začarovaný kruh: zvýšení energetického výdeje těla u chronických hnisavých plicních onemocnění vede k poklesu výživy; naopak pokles výživy vede k ještě většímu nárůstu spotřeby energie, což způsobuje další pokles tělesné hmotnosti atd. Proto je v klinické praxi velmi důležité u takových pacientů sledovat dynamiku tělesné hmotnosti. Zlepšená chuť k jídlu a přibírání na váze jsou prvními známkami začínajícího zotavení.

2. Obezita má prudce negativní vliv na funkční stav plic. Již v nejranějších stadiích se objem plicní ventilace snižuje a rozvíjí se hypoventilace. Podporuje rozvoj a vleklý průběh zánětlivých procesů v plicích (bronchitida, zápal plic).

V důsledku ukládání tuku se výrazně zvyšuje nitrobřišní tlak. Proto je bránice u obézních lidí umístěna výše než obvykle a její pohyby jsou omezené. To vše vede nejen k hypoventilaci, ale i ke snížení celkové kapacity plic s rozvojem oblastí atelektázy, které prakticky nejsou ventilovány a dále komplikují výměnu plicních plynů.

Tukové zásoby v zadním mediastinu stlačují žíly. Žilní kongesce se vyskytuje v plicním oběhu, pocení a hromadění serózní tekutiny (transudátu) v pleurálních dutinách.

Konečně u obézních pacientů dochází ke snížení elasticity hrudníku.

V důsledku všech těchto poruch tedy i při I-II stupni obezity musí obézní pacienti vynaložit podstatně větší úsilí k udržení (adekvátní) výměny plicních plynů nezbytné pro život než lidé s normální tělesnou hmotností. S fyzickou aktivitou se tento rozdíl zvyšuje. Rozvíjí se respirační selhání, které je charakterizováno zvýšením parciálního tlaku oxidu uhličitého v arteriální krvi (hyperkapnie) a snížením parciálního tlaku kyslíku (hypoxémie). Dlouhodobá existence hypoxémie a hyperkapnie vede ke zvýšení tlaku v plicním oběhovém systému – plicní hypertenzi.

Klinicky se hyperkapnie a hypoxémie u obézních pacientů projevují ospalostí, těžkou difuzní cyanózou, cyanózou rtů, jazyka a smíšenou dušností I-III stupně.

Patologický stav, který se vyskytuje při obezitě u lidí nízkého nebo průměrného vzrůstu a projevuje se častým mělkým dýcháním, ospalostí, celkovou slabostí, těžkou difuzní cyanózou, tachykardií, tendencí k prodlouženým zánětlivým procesům v plicích, rychlým a časným rozvojem chronické plicní srdeční onemocnění se nazývá Pickwickův syndrom.

3. Detekce edému.

Periferní edém je nahromadění tekutiny v podkožní tukové vrstvě.

Detekce edému se provádí pomalým, ale poměrně silným tlakem prostředníku pravé ruky na hřbet obou nohou, na přední plochu obou nohou (kde je kůže přitisknuta k tibii) a na křížovou kost. V těchto oblastech je kůže velmi volně spojena se základní aponeurózou a je zde hustá základna (kost), ke které ji lze přitlačit.

Pokud po stlačení na povrchu kůže dojde k otoku, zůstává více či méně výrazný otvor. Pokud není okem viditelná žádná jamka, přejeďte konečky prstů po vyšetřovaném povrchu. Při tomto zadržování tekutiny můžete pociťovat mírnou depresi, která je hodnocena jako pastozita.

Klinické hodnocení

Výskyt edému u pacientů s chronickými plicními chorobami je hodnocen jako známka chronického plicního srdečního selhání (chronické plicní srdeční onemocnění) ve fázi dekompenzace.

Vzhledem k tomu, že hydrostatický faktor má významný význam v mechanismu rozvoje periferního edému u plicního srdečního selhání, u pacientů s aktivním motorickým režimem se periferní edém objevuje nejprve na chodidlech, poté se šíří do nohou. Diagnostický význam má v tomto případě pouze edém, který se vyvine současně na obou končetinách. Edém u pacientů, kteří tráví většinu dne vleže na zádech, se objevuje nejprve na křížové kosti.

Klinické příznaky periferního edému objevující se při plicním srdečním selhání:

a) nejprve se otok objeví pouze večer a přes noc sám odezní;

b) otok narůstá pomalu;

c) zvýšení edému je doprovázeno rostoucí letargií a ospalostí;

d) pacient leží na lůžku s nízkým čelem;

e) kůže v oblasti edému je cyanotická a teplá na dotek.

4. Palpace hrudníku.

1. Palpační stanovení bolesti na hrudi. Výchozí poloha pacienta je ve stoje nebo vsedě. Poloha lékaře je otočena k pacientovi:

a) studium lokální bolesti na hrudníku ve výstupních bodech citlivých větví mezižeberních nervů - koncem prostředníku pravé ruky je tlak aplikován postupně v každém mezižeberním prostoru vpravo a vlevo na okraji hrudní kosti, podél střední axilární linie, paravertebrální linie.

Stanoví se lokalizace identifikované bolesti.

b) bolest podél mezižeberních prostor je určena sekvenční palpací všech mezižeberních prostorů vpravo a vlevo;

c) lokální bolest je zjištěna při stlačování hrudníku v předozadním směru (bolest se objevuje v jedné z jeho bočních částí) a při stlačování hrudníku ze stran (bolest se objevuje v přední nebo zadní části jedné z půlek hrudníku ).

Klinické hodnocení

Omezené oblasti bolesti při palpaci hrudníku jsou charakteristické pro radikulární syndrom. Bolest zesílí při předklonu na zdravou stranu.

Místní bolest, která se objeví při stlačení hrudníku (nikoli v oblasti komprese!), indikuje přítomnost trhliny nebo zlomeniny žebra. Přesněji se lokalizace zlomeniny určí až následnou palpací.

2. Stanovení synchronicity pohybu symetrických polovin hrudníku. Studie se provádí, pokud je nemožné ji určit během vyšetření z důvodu obezity nebo mělkého dýchání.

Výchozí poloha: pacient stojí nebo sedí. Lékař je umístěn za pacientem čelem k němu.

Dlaně obou rukou lékaře jsou pevně přitisknuty k subskapulárním oblastem hrudníku pacienta. Poté je pacient požádán, aby se 2-3 zhluboka nadechl.

Posuzuje se současný pohyb obou polovin hrudníku.

Klinické hodnocení

Menší pohyblivost jedné z polovin hrudníku (jeho zpoždění během dýchání) naznačuje lokalizaci patologického procesu na této straně.

Omezení dechové exkurze poloviny hrudníku může být způsobeno: tekutinou v pleurální dutině; vzduch v pleurální dutině (pneumotorax); masivní zápal plic; obstrukční atelektáza; masivní pleurální překryvy (úvazy) zbývající po prodělané pohrudnici; masivní rozvoj sklerotické tkáně po zánětlivém procesu (fibrothorax).

3. Detekce pastovité kůže v oblasti hrudníku.

Výchozí poloha: pacient sedí nebo stojí. Doktor stojí čelem k němu.

Palec a ukazováček obou rukou uchopí kožní tukový záhyb v symetrických oblastech postupně podél přední, laterální a zadní (obvykle v subskapulární) ploše hrudníku.

Tloušťka záhybu u jeho základny v symetrických oblastech se posuzuje hmatem. Jak záhyb houstne, je mírně stlačen. Pokud se objeví pastovitost, prsty se poněkud zaboří do kůže záhybu.

Klinické hodnocení

Při absenci patologie dýchacího systému je tloušťka záhybů v symetrických oblastech hrudníku stejná, neexistuje žádná pastovitost. V patologii je tloušťka záhybu na postižené straně mnohem větší. Ztluštění kožního tukového záhybu na straně postižené plíce je způsobeno mírným otokem a pastovitostí v důsledku lokálních poruch krevního a lymfatického oběhu.

4. Studium elasticity hrudníku.

Výchozí poloha: pacient stojí čelem k lékaři. Dlaně lékaře jsou umístěny vpravo a vlevo v symetrických oblastech bočního povrchu hrudníku. Poté je provedeno několik energických pružných pohybů, které stlačují hrudník ve frontální rovině.

Hodnotí se elastický odpor vyvíjený hrudníkem.

Všichni studenti musí několikrát určit elasticitu hrudníku u zdravých lidí (svých přátel), aby jasně asimilovali pocit normální elasticity hrudníku.

Klinické hodnocení

Diagnostický význam má pouze snížená elasticita (rigidita) hrudníku.

Oboustranné snížení elasticity hrudníku bez respiračních onemocnění se objevuje u starších a senilních lidí v důsledku osifikace mezižeberních chrupavek. U plicního emfyzému je spojen se zvýšeným intraalveolárním tlakem.

Jednostranné snížení elasticity hrudníku je charakteristické pro hromadění tekutiny v pleurální dutině; masivní rozvoj pojivové tkáně v plicích (fibrothorax).

Hlasový třes je hmatatelné chvění hrudníku při vyslovení jakýchkoli slov. V tomto případě je zvuk vznikající v glottidě veden bronchiálním systémem přes vzduchovou hmotu alveolů, pleurální štěrbinu a měkkou tkáň hrudníku na její povrch.

V každé poloze rukou lékaře je pacient požádán, aby nahlas řekl frázi skládající se ze 3–4 slov obsahujících písmeno „r“: „třicet tři červených rajčat“, „červené hrozny rostou na hoře Ararat“, „třicet- tři červené traktory“ atd. . Studenti si fráze mohou vymýšlet i sami.

V každé poloze se posuzuje hlasitost zvuku a jeho rovnoměrnost na obou stranách.

1. poloha: poloha pacienta – ve stoje, se sklopenými pažemi; Doktor stojí ve stoje čelem k němu. Palmární povrch obou rukou je těsně přiložen k supraklavikulárním oblastem rovnoběžně s klíční kostí.

2. pozice: palmární plocha rukou je těsně přiložena k podklíčkovým oblastem.

3, 4, 5 pozic: poloha pacienta ve stoje s rukama zvednutým na opasku nebo na hlavě. Ruce lékaře jsou umístěny postupně v horní, střední a dolní zóně boční plochy hrudníku.

6. pozice: poloha pacienta stojí, se sklopenými pažemi, lékař je vzadu a čelem k němu; Ruce lékaře jsou umístěny v supraskapulárních oblastech.

7. pozice: poloha pacienta stojí, drží se za lokty. Poloha lékaře je zezadu, čelem k němu. Ruce lékaře jsou umístěny v mezilopatkové oblasti.

8. pozice: ruce lékaře jsou umístěny v subskapulárních oblastech.

Všichni studenti musí hlasový třes několikrát studovat se zdravými lidmi (jejich přáteli), aby se naučili normální objem vokálního třesu.

Klinické hodnocení

Zvýšení nebo snížení hlasových třesů je detekováno pouze s plicními změnami, jejichž plocha je srovnatelná s oblastí dlaně lékaře. Čím větší jsou změny na plicích, tím prudší je změna hlasového třesu a tím lépe je zachycena.

Chvění hlasu je při pneumotoraxu oslabeno ve všech oblastech na jedné straně v důsledku toho, že zvuk je tlumen vzduchem nahromaděným v pleurální dutině; obstrukce hlavní průdušky nádorem nebo zvětšenými lymfatickými uzlinami.

Chvění hlasu je oslabeno v jedné nebo několika (v závislosti na velikosti léze) oblastech na jedné straně v důsledku nahromadění tekutiny v pleurální dutině; obstrukční atelektáza, v případech, kdy se obstrukce vyvíjí na úrovni lobárního bronchu; masivní pleurální překryvy (úvazy).

Hlasový třes se zesílí, když se v plicích vytvoří dutina, když v ní rezonuje zvuk; zhutnění plicní tkáně, kdy přes adduktor bronchus zvuk z glottis dosáhne zhutnění a je dobře veden na povrch hrudníku. Toto zhutnění plicní tkáně se vyskytuje ve dvou variantách: se zánětlivou infiltrací (pneumonie); s kompresní atelektázou - v důsledku komprese plic nahromaděním tekutiny v pleurální dutině. Současně se pohybuje nahoru, dovnitř a dozadu a tlačí na kořen. V důsledku toho jsou nad úrovní akumulace tekutiny a směrem dovnitř z ní detekovány zvýšené vokální třesy s kompresní atelektázou.

PERKUZE PLÍCÍ

Subkutánní tuková tkáň je volná pojivová tkáň s tukovými usazeninami, která spojuje kůži s hlubšími tkáněmi. Tvoří podkožní prostory, ve kterých jsou umístěny koncové úseky potních žláz, cév, lymfatických uzlin a kožních nervů.

Anatomie a histologie

Základ slinivky břišní tvoří vazivové vazivové provazce tvořené svazky kolagenových vláken s příměsí elastických vláken (viz Pojivová tkáň), vycházející z retikulární vrstvy a směřující do povrchové fascie, která ohraničuje slinivku od podložní tkáně (vlastní fascie, periost, šlachy). Na základě své tloušťky jsou vláknité šňůry klasifikovány jako 1., 2. a 3. řádu. Mezi prameny 1. řádu jsou tenčí prameny 2. a 3. řádu. Buňky, ohraničené vláknitými provazci různých řádů, jsou zcela vyplněny lalůčky tukové tkáně, tvořící tuková ložiska (panniculus adiposus). Struktura PFA určuje jeho mechanické vlastnosti – pružnost a pevnost v tahu. V místech vystavených tlaku (dlaň, ploska, dolní třetina hýždí) převládají silné vazivové provazce, pronikající do podkoží kolmo k povrchu těla a vytvářející kožní retinaculum (retinacula cutis), které těsně fixují kůži k podložce. tkání, což omezuje jeho pohyblivost. Podobným způsobem je pokožka hlavy spojena se šlachovou helmou. Tam, kde je kůže pohyblivá, jsou vláknité provazce umístěny šikmo nebo rovnoběžně s povrchem těla a tvoří lamelární struktury.

V dospělém těle mají v průměru cca. 80 % z celkové hmotnosti PFA (procento se velmi liší v závislosti na věku, pohlaví a typu těla). Tuková tkáň chybí pouze pod kůží očních víček, penisu, šourku, klitorisu a malých stydkých pysků. Jeho obsah v podkoží čela, nosu, vnějšího ucha a rtů je zanedbatelný. Na flexorových plochách končetin je obsah tukové tkáně větší než na extenzorových plochách. Největší tukové zásoby se tvoří na břiše, hýždích, u žen také na hrudi. Existuje úzká korelace mezi tloušťkou slinivky břišní v různých segmentech končetin a na trupu. Poměr tloušťky pankreatu u mužů a žen je v průměru 1: 1,89; jeho celková hmotnost u dospělého muže dosahuje 7,5 kg, u ženy 13 kg (14, resp. 24 % tělesné hmotnosti). Ve stáří se celková masa tukové tkáně pod kůží zmenšuje a její distribuce se stává neúměrnou.

V některých částech těla obsahuje slinivka svaly, při jejich stahování se kůže v těchto místech shromažďuje do záhybů. Příčně pruhované svaly se nacházejí v podkoží obličeje [obličejové svaly (obličejové svaly, T.)] a krku (podkožní svalstvo šíjové), hladké svaly - v podkoží spodiny zevního genitálu (zejména v masité schránce hl. šourek), řitní otvor, bradavka a isola, mléčná žláza.

PFA je bohatá na krevní cévy. Tepny, které do ní pronikají z podložních tkání, tvoří hustou síť na hranici s dermis. Odtud probíhají jejich větve ve vláknitých provazcích a jsou rozděleny do kapilár obklopujících každý tukový lalůček. Ve slinivce břišní se tvoří žilní pleteně, ve kterých se tvoří velké safény. Lymfatické cévy slinivky břišní vycházejí z hluboké lymfatické sítě kůže a jdou do regionálních lymfatických uzlin. Nervy tvoří široce smyčkový plexus v hluboké vrstvě slinivky břišní. Citlivá nervová zakončení jsou v podkoží zastoupena lamelárními tělísky - Vater-Paciniho tělísky.

Fyziologický význam

Funkce PZhK jsou rozmanité. Na něm do značné míry závisí vnější tvar těla, kožní turgor a pohyblivost a závažnost kožních rýh a záhybů. PFA je energetickým depotem těla a aktivně se podílí na metabolismu tuků; plní roli tepelného izolantu těla a hnědý tuk přítomný u plodů a novorozenců je orgánem výroby tepla. Díky své elasticitě působí PZhK jako tlumič vnějších mechanických vlivů.

stupeň vývoje, povaha distribuce, tloušťka podkožních tukových záhybů na břiše, hrudníku, zádech, končetinách, obličeji;

Přítomnost bobtnání a zhutnění;

Tkáňový turgor.

Určitou představu o množství a distribuci podkožní tukové vrstvy lze získat při celkovém vyšetření dítěte, ale konečný úsudek o stavu podkožní tukové vrstvy je učiněn až po palpaci.

K posouzení podkožní tukové vrstvy je potřeba o něco hlubší palpace než při vyšetření kůže – palcem a ukazováčkem pravé ruky se do záhybu uchopí nejen kůže, ale i podkoží. Tloušťka podkožní tukové vrstvy by neměla být stanovena v jedné konkrétní oblasti, ale na různých místech, protože v patologických případech se ukládání tuku na různých místech ukazuje jako nerovnoměrné. Podle tloušťky podkožní tukové vrstvy hovoří o normálním, nadměrném a nedostatečném ukládání tuku. Pozornost je věnována rovnoměrnému (po celém těle) nebo nerovnoměrnému rozložení podkožní tukové vrstvy.

Tloušťku podkožní tukové vrstvy je lepší určit v následujícím pořadí: nejprve na břiše - na úrovni pupku a mimo něj, poté na hrudi - na okraji hrudní kosti, na zádech - pod lopatky, na končetinách - vnitřní povrch stehna a ramene a nakonec na obličeji - v oblasti tváří.

Měli byste věnovat pozornost přítomnosti otoku a jeho prevalenci (na obličeji, očních víčkách, končetinách, celkový edém - anasarka nebo lokalizovaný). Otok je při vyšetření snadno rozpoznatelný, pokud je dobře vyjádřen nebo lokalizován na obličeji. Chcete-li zjistit přítomnost edému v dolních končetinách, musíte stisknout ukazováčkem pravé ruky v oblasti bérce nad holenní kostí. Pokud se po stisknutí vytvoří díra, která postupně zmizí, jedná se o otok podkoží; v případě, že dírka okamžitě zmizí, pak hovoří o slizničním edému. U zdravého dítěte se fossa nevytvoří.

^ Stanovení turgoru měkkých tkání se provádí stlačením kůže a všech měkkých tkání na vnitřním povrchu stehna a ramene palcem a ukazováčkem pravé ruky, přičemž je vnímán pocit odporu nebo elasticity, nazývaný turgor . Pokud je turgor snížen u malých dětí, pak při jejich zmáčknutí je určen pocit letargie nebo ochablost.

Více k tématu Podkožní tuková vrstva::

Praktická doporučení pro studium podkožní tukové vrstvy.
Anatomie a fyziologie podkožního tuku - studium vztahu mezi celulitidou a pohlavím in vivo pomocí magnetické rezonance

Podkožní tuková tkáň (podkoží, podkoží, podkoží) je volné vazivo s tukovými usazeninami, které spojuje kůži s podložními tkáněmi. Má elasticitu a pevnost v tahu, svou tloušťku
nerovnoměrné na různých částech těla, nejvýznamnější tukové zásoby jsou na břiše, hýždích a u žen na hrudi. Vrstva podkožního tuku u žen je téměř 2x silnější než u mužů (m:f = 1:1,89). U mužů je množství tuku asi 11% tělesné hmotnosti, u žen - asi 24%. Podkožní tuková tkáň je bohatě zásobena krevními a lymfatickými cévami, nervy v ní tvoří široce smyčkové pleteně.
Podkožní tuková tkáň se podílí na tvorbě vnějšího tvaru těla, kožního turgoru, podporuje pohyblivost kůže, podílí se na tvorbě kožních záhybů a rýh. Funguje jako tlumič vnějších mechanických vlivů, slouží jako zásobárna energie těla, podílí se na metabolismu tuků a působí jako tepelný izolant.
Při klinickém hodnocení vývoje podkožní tukové tkáně se používají termíny „výživa“ a „tuk“. Výživa se dělí na normální, zvýšenou nebo nadměrnou (obezita), sníženou (hubnutí, vyhublost) a vyčerpání (kachexie). Výživa se posuzuje vizuálně, ale objektivněji se posuzuje palpačním vyšetřením tloušťky tukové vrstvy, tělesné hmotnosti a jejího vztahu ke správné hmotnosti a procenta tuku v těle. Pro tyto účely se používají speciální vzorce a nomogramy.
Závažnost podkožní tukové vrstvy výrazně závisí na typu konstituce: hyperstenici jsou náchylní ke zvýšené výživě, astenici - k nízké výživě. Proto je třeba při určování správné tělesné hmotnosti počítat s korekcí na typ konstituce.
Ve věku 50 a více let se zvyšuje množství tuku, zejména u žen.
Zdravý člověk může mít různou míru tloušťky, která závisí na typu konstituce, dědičné predispozici, životním stylu [strava, fyzická aktivita, charakter práce, návyky (kouření, pití alkoholu)]. Vyšší věk, nadměrné stravování, pití alkoholu, zejména piva, a sedavý způsob života přispívají k nadměrnému hromadění tuku – obezitě. Špatná výživa, závislost na určitých dietách, půst, vyčerpávající fyzická práce, psycho-emocionální přetížení, obvyklá intoxikace (kouření, alkohol, drogy) může vést ke ztrátě hmotnosti a vyčerpání.
Obezita a hubnutí jsou pozorovány u některých onemocnění nervového a endokrinního systému. Hubnutí různého stupně
vyskytuje se u mnoha somatických, infekčních a onkologických onemocnění. Nadměrné ukládání tuku a jeho prudký pokles může být generalizovaný a lokální, omezený, fokální. Lokální změny v závislosti na příčině mohou být symetrické nebo jednostranné.
Zpočátku se výživa posuzuje vizuálně s přihlédnutím k pohlaví, konstitučnímu typu a věku.
Při normální výživě existuje:

správný poměr výšky a tělesné hmotnosti, správný poměr jeho jednotlivých částí - horní a dolní polovina těla, velikost hrudníku a břicha, šířka ramen a pánve, objem boků;
na obličeji a krku jsou mírné tukové zásoby, na bradě a zadní části hlavy nejsou žádné záhyby;
svaly trupu a končetin jsou dobře vyvinuté a jasně tvarované;
kostěné výběžky - klíční kosti, lopatky, trnové výběžky páteře, kyčelní kosti, kolenní čéšky mírně vyčnívají;
hrudník je dobře vyvinutý, jeho přední stěna je na úrovni přední stěny břišní;
žaludek je střední velikosti, pas je jasně viditelný, na břiše a pase nejsou žádné tukové záhyby;
mírné ukládání tuku na hýždích a stehnech.

Při zvýšené výživě (obezita) se vizuálně snadno zjistí zvětšení objemu těla. Může být jednotný nebo nerovnoměrný. Uniformní je typické pro nutričně-konstituční obezitu a hypotyreózu. Převládající ukládání tuku je možné v obličeji, horním pletenci ramenním, mléčných žlázách a břiše (obezita horního typu), přičemž končetiny zůstávají také relativně plné. To je typické pro hypotalamo-hypofyzární obezitu. U hypoovariální obezity je pozorováno převládající ukládání tuku v oblasti břicha, pánve a stehen (obezita nižšího typu). Pozorována je i obezita průměrného typu, u tohoto typu se tuk ukládá především v oblasti břicha a trupu, končetiny často vypadají neúměrně hubené.
Při přebytečné výživě se obličej zakulacuje, rozšiřuje, otéká tukem s výraznou bradou, mizí jemné vrásky, objevují se velké záhyby na čele, bradě, zadní části hlavy,
na břiše, v oblasti pasu. Při obezitě mizí kontury svalů, vyhlazují se přirozené prohlubně (nadklíčkové, podklíčkové jamky atd.), kostní výběžky „zapadají“ do tukové tkáně.
Pokles výživy se projevuje zmenšením tělesné velikosti, zmenšením nebo vymizením tukové vrstvy a zmenšením objemu svalů. Rysy obličeje se zostřují, tváře a oči se propadnou, rýsují se jařmové oblouky, prohlubují se nadklíčkové a podklíčkové jamky, zřetelně se konturují klíční kosti, lopatky, trnové výběžky, pánevní kosti, zřetelně se rýsují mezižeberní prostory a žebra, mezispinální prostory na rukou. Extrémní vyčerpání se nazývá kachexie.
Palpační vyšetření podkožní tukové vrstvy se provádí ke stanovení stupně jejího rozvoje v různých částech těla, k identifikaci tukových a nemastných útvarů v její tloušťce a v jiných tkáních, k identifikaci bolesti a otoku.
Palpace se provádí klouzavým pohybem palmární plochy prstů v místech největšího hromadění tuku a zejména tam, kde je neobvyklá konfigurace povrchu kůže a jejích záhybů. Takové oblasti jsou navíc pociťovány tím, že je zakryjete dvěma nebo třemi prsty ze všech stran, přičemž je třeba věnovat pozornost konzistenci, pohyblivosti a bolesti.
U zdravého člověka je podkožní tuková vrstva elastická, pružná, nebolestivá, snadno odstranitelná a její povrch je hladký. Při pečlivém palpaci není těžké určit jeho jemně laločnatou strukturu, zejména na žaludku, vnitřních plochách horních a dolních končetin.
Tloušťku podkožní tukové vrstvy zjišťujeme uchopením kožního tukového záhybu dvěma nebo třemi prsty na určitých místech (obr. 36).
Podle tloušťky kožního tukového záhybu na různých místech lze usuzovat na závažnost a povahu rozložení tukové tkáně a v případě obezity na typ obezity. Při normální výživě tloušťka kožní tukové rýhy kolísá v rozmezí 1-2 cm, zvětšení na 3 cm a více ukazuje na nadbytečnou výživu, snížení pod 1 cm na podvýživu. Tloušťku kožní tukové rýhy lze měřit speciálním posuvným měřítkem, ale v praktické medicíně se nepoužívají (obr. 37).
Existují případy úplného vymizení podkožní tukové vrstvy se zdravým svalovým stavem, což může být způsobeno vrozenou generalizovanou lipodystrofií. Existence

Rýže. 36. Místa pro studium tloušťky kožního tukového záhybu.

- na žaludku na okraji žeberního oblouku a na úrovni pupku podél střední klavikulární linie; 2 - na přední hrudní stěně podél střední klavikulární linie na úrovni 2. mezižeberního prostoru nebo 3. žeber; 3 - v úhlu ostří; 4 - na rameni nad tricepsem; 5 - nad kyčelním hřebenem nebo na hýždě; 6 - na vnější nebo přední ploše stehna.

Rýže. 37. Měření tloušťky kožního tukového záhybu pomocí posuvného kompasu.
Existuje speciální varianta lipodystrofie - vymizení podkožní tukové vrstvy na pozadí nadměrného svalového rozvoje - hypermuskulární lipodystrofie, její geneze je nejasná. Tyto vlastnosti je třeba vzít v úvahu při posuzování tělesné hmotnosti a výpočtu procenta tělesného tuku.
Lokální zvýšení tukové vrstvy nebo omezená akumulace tukových hmot je pozorována u lipomatózy, lipomu, Dercumovy choroby po subkutánních injekcích.
K omezenému ztluštění tukové vrstvy dochází při zánětu v podkožní tukové tkáni – panikulitida. To je doprovázeno bolestí, zarudnutím a zvýšenou místní teplotou.
Lokální redukce nebo vymizení tukové vrstvy je možná na obličeji, horní polovině těla, nohou a stehnech. Jeho geneze je nejasná. V místech opakovaných injekcí dochází k ložiskovému vymizení podkožní tukové vrstvy. To je často pozorováno v místech, kde je systematicky podáván inzulín - na ramenou a kyčlích.
Když znáte svůj index tělesné hmotnosti (BMI), můžete použít vzorec pro výpočet procenta tělesného tuku, což je důležité pro identifikaci obezity a pro sledování během léčby.
Vzorec pro muže - (1,218 x index tělesné hmotnosti) - 10.13
Vzorec pro ženy - (1,48 x index tělesné hmotnosti) - 7,0
Při výpočtu indexu tělesné hmotnosti a procenta tělesného tuku je nutné vyloučit přítomnost edému, zejména skrytého.

Tloušťka podkožní Tuková vrstva se určuje uchopením kožního tukového záhybu dvěma nebo třemi prsty na určitých místech.
Podle tloušťky kožní tukové rýhy na různých místech lze posoudit závažnost a povahu distribuce tukové tkáně a v případě obezity - typ obezity. Při normální výživě tloušťka kožní tukové rýhy kolísá v rozmezí 1-2 cm, zvětšení na 3 cm a více ukazuje na nadbytečnou výživu, snížení pod 1 cm na podvýživu. Tloušťku kožního tukového záhybu lze měřit speciálním posuvným měřítkem, ale v praktické medicíně se nepoužívají.

Byly pozorovány případy úplného vymizení podkožní tukové vrstvy s dobrým svalovým stavem, což může být způsobeno vrozenou generalizovanou lipodystrofií. Existuje speciální varianta lipodystrofie - vymizení podkožní tukové vrstvy na pozadí nadměrného svalového rozvoje - hypermuskulární lipodystrofie, její geneze je nejasná. Tyto vlastnosti je třeba vzít v úvahu při posuzování tělesné hmotnosti a výpočtu procenta tělesného tuku.

Místní nárůst tukové vrstvy nebo omezená akumulace tukových hmot je pozorována u lipomatózy, lipomu, Dercumovy choroby po subkutánních injekcích.
Omezené ztluštění tukové vrstvy vzniká při zánětu v podkožní tukové tkáni – panikulitida. To je doprovázeno bolestí, zarudnutím a zvýšenou místní teplotou.

Lokální redukce nebo vymizení tukové vrstvy je možná na obličeji, horní polovině těla, nohou a stehnech. Jeho geneze je nejasná. V místech opakovaných injekcí dochází k ložiskovému vymizení podkožní tukové vrstvy. To je často pozorováno v místech, kde je systematicky podáván inzulín - na ramenou a kyčlích.

Edém u pacientů

Otok- představují nadměrné hromadění tekutiny v tkáních, vedoucí ke zvětšení jejich objemu a snížení elasticity. Edém může být generalizovaný a lokální. Vyskytují se při poruchách celkového nebo lokálního krevního oběhu, lymfatického oběhu, onemocnění ledvin, jater, hladovění, při poruše metabolismu vody, soli, bílkovin, při poruše inervace, rozvoji zánětů, alergiích. Edém se vyskytuje u pacientů užívajících určité léky: butadion (fenylbutazon), mineralokodtikoidy, androgeny, estrogeny, reserpin, kořen lékořice. Idiopatické otoky se vyskytují zejména u žen ve fertilním věku se sklony k obezitě a vegetativním poruchám, nejčastěji se vyskytují v premenstruačním období (cyklické otoky).

Otok jsou možné i u prakticky zdravých lidí. Jsou pozorovány během normálního těhotenství a jsou způsobeny částečným stlačením dolní duté žíly zvětšenou dělohou. Edém u zdravých lidí se může objevit v důsledku hrubého porušení režimu soli a vody. Při nekontrolovaném omezení chloridu sodného v potravě tedy dochází k hyponatremickému edému, k edému dochází při nadměrném příjmu tekutin. Někdy se edém objevuje u lidí, kteří trpí zácpou a zneužívají projímadla, což vede k chronické ztrátě draslíku. Mírné otoky v oblasti chodidel a kotníkových kloubů jsou často pozorovány u lidí s nadváhou, zejména žen, v horkém období, při dlouhém stání (kadeřníci, prodavači, strojníci, kuchaři, zubaři). To se často vyskytuje u lidí trpících křečovými žilami.

OBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ DĚTÍ............................................................ .............................. 3

1. Metodika provádění objektivního vyšetření dětí................................................ 3

1.1. Metody vyšetření kůže, podkožního tuku a sliznic 3

1.2. Metodika studia kosterního a svalového systému................................................ ........ 3

1.3. Metodika vyšetření dýchacích orgánů................................................ ........................... 3

1.4. Metodika studia kardiovaskulárního systému................................................ 3

1.5. Metodika studia krvetvorných orgánů................................................ ........ 3

1.6. Metodika studia trávicích orgánů ................................................ ........ .3

1.7. Metodika vyšetření močových orgánů................................................ ........ 3

PÉČE A MONITOROVÁNÍ DĚTÍ S ONEMOCNĚNÍMI RŮZNÝCH ORGÁNŮ A SYSTÉMŮ 3

1. Péče a sledování dětí s respiračním onemocněním................................................ 3

1.1. Algoritmus pro počítání dýchacích pohybů u dětí................................................ .......... 3

1.2. Vytvoření zvýšené a drenážní polohy v posteli................................................

1.3. Péče a sledování dětí s respiračními poruchami................................................ 3

1.4. Technika nanášení kruhových hořčičných omítek................................................ ............... 3

1.5. Technika hořčičného zábalu ................................................ ........................ 3

1.6. Technika koupelí nohou s hořčicí ................................................................ ............................. 3

1.7. Technika provádění vibrační masáže u dětí................................................. .............. 3

1.8. Inhalační technika pro děti ................................................................ ...................................... 3

1.9. Technika provádění pleurální punkce............................................ ........... 3

2. Pozorování dětí s nemocemi oběhové soustavy................... 3

2.1.Technika měření krevního tlaku (TK) u dětí................................... 3

2.2. Technika počítání pulzů (PS) ................................................ ...................................................... 3

3. Péče o děti s onemocněním trávicího ústrojí................................................. 3

3.1. Technika frakční žaludeční intubace................................................. 3

3.2. Technika frakční duodenální intubace................................................. 3

3.3. Technika výplachu žaludku ................................................................ ........................ 3

3.4. Vložení plynové trubky ................................................................ ...................................................... 3

3.5. Technika provádění čisticího klystýru................................................ ............... 3

3.6. Technika provádění léčebného klystýru................................................................ ............... 3

3.7. Technika sifonového klystýru ................................................ ........................ 3

OBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ DĚTÍ

Metodika provádění objektivního vyšetření dětí

Metody vyšetření kůže, podkožního tuku a sliznic

Kůži dítěte je nejlepší vyšetřit v teplé místnosti. Sestra by si měla nejprve umýt a ohřát ruce. Dítě musí být zcela svlečené, ale u starších dětí to může způsobit rozpaky, proto se svlékají postupně. Malé děti je nejlepší vyšetřovat na přebalovacím pultu. Pokud dítě pláče, je třeba ho uklidnit pomocí jasné hračky a jemného hlasu a poté pokračovat ve vyšetření.

Kontrola se obvykle provádí shora dolů. Zvláštní pozornost je třeba věnovat vyšetření kožních záhybů za ušima, na krku, v podpaží, v oblasti třísel, na stehnech, pod a mezi hýžděmi a v prostorech mezi prsty. V tomto případě jsou záhyby rozložené nebo mírně roztažené. Neméně pečlivě je vyšetřena kůže pokožky hlavy, dlaní, chodidel a řitního otvoru.

Stav dětské pokožky se posuzuje podle její barvy, stupně vlhkosti, turgoru, elasticity a čistoty. Kůže zdravého dítěte je světle růžová, sametová, hladká. Některé děti mohou mít tmavou pleť se stopami opálení.

Pod vlivem patologických, ale i některých fyziologických stavů může dojít ke změně barvy kůže. Nejčastěji je bledá kůže pozorována v důsledku anémie, otoku, vazospasmu (zimnice, strach, zvracení), jakož i nedostatečného naplnění cévního řečiště krví, například nedostatečnost aortálních chlopní.

Zarudnutí kůže (hyperémie) jako fyziologický jev se může objevit pod vlivem vysokých a nízkých teplot, psychické stimulace a mechanického dráždění kůže. Tato hyperémie je dočasná a je obvykle omezena na jednu nebo několik oblastí. Patologická hyperémie se objevuje u onemocnění doprovázených horečkou, s erytrocytózou (zvýšený počet červených krvinek). Omezená hyperémie s charakteristickou lokalizací na krku, tvářích, nose a kolem očí je charakteristická pro diseminovaný lupus erythematodes. Lokální hyperémie doprovází ložiska zánětu – zanícené klouby, infiltráty, rány.

Žlutost kůže a skléry pro dítě (s výjimkou novorozence) je vždy známkou nemoci. Žloutekové zbarvení kůže se může objevit, když dítě konzumuje velké množství potravin nebo léků obsahujících barviva (mrkev, mandarinky, kdoule). U tohoto druhu žloutenky se obarví pouze kůže, zatímco u pravé (jaterní) žloutenky také bělma zežloutne. Nejprve se objeví žloutnutí (ikterické, subikterické) skléry, spodního povrchu jazyka a měkkého patra.

Cyanóza (cyanóza) se objeví, když hladina oxyhemoglobinu klesne pod 95 %. Rozlišují se celkové cyanózy, pokrývající celý povrch těla a regionální: periorální - kolem úst, cyanóza nasolabiálního trojúhelníku, cyanóza distálních částí těla - špičky nosu, ušní boltce, rty, špička jazyka ruce a nohy, nazývané akrocyanóza.

Mnohem méně často u dětí můžete vidět bronzové zbarvení kůže, které je pozorováno při chronické adrenální insuficienci.

Při vyšetření kůže byste měli věnovat pozornost vývoji žilní sítě. Při kongesci v systému portálních žil se může objevit výrazný žilní obrazec v podobě hlavy medúzy. Při hydrocefalu a křivici se rozšiřuje žilní síť na pokožce hlavy. Někdy kožní cévy tvoří tzv. pavoučí žíly, mírně vyčnívající nad úroveň kůže, s četnými větvemi (objevují se u chronických onemocnění jater). Angiom - vaskulární nádory - mohou dosáhnout významných velikostí, někdy prorůstají do podložních tkání a orgánů.

Při vyšetření můžete zjistit hyperémii a maceraci v záhybech kůže - plenkovou vyrážku, která se často vyskytuje u dětí s exsudativně-katarální a alergickou diatézou. Oblast pupku u novorozenců by měla být vyšetřena zvláště pečlivě, protože pupeční rána je otevřenou vstupní branou pro infekci.

Morfologické prvky kůže jsou vnějším projevem patologického procesu vyskytujícího se v kůži. Morfologické prvky se konvenčně dělí na primární a sekundární. Primární zahrnují vyrážky, které se objevují na nezměněné kůži (skvrna, papule, tuberkula, uzel, puchýř, vezikula, absces); až sekundární - vyrážky, které se objevují v důsledku vývoje primárních prvků (škála, hyperpigmentace, depigmentace, krusta, vřed, eroze, jizva, lichenifikace, atrofie). Primární prvky se zase dělí na kavitární, naplněné serózním, hemoragickým nebo hnisavým obsahem (vezikula, bublina, absces), kavitární (skvrna, papule, uzel, puchýř, tuberkula).

Při popisu prvků vyrážky je třeba dodržovat určitá pravidla. Je nutné stanovit čas výskytu, lokalizaci, velikost a počet prvků, jejich tvar a barvu. Jsou označeny všechny části těla, na kterých je vyrážka přítomna, a identifikována převládající lokalizace. Podle množství se rozlišují jednotlivé prvky (jejich přesný počet je uveden), lehká vyrážka (rychle spočítaná při vyšetření) a hojná vyrážka (více nepočitatelných prvků). Velikost prvků se měří v milimetrech nebo centimetrech podle nejrozvinutějších a dominantních prvků. Tvar prvků je popisován jako kulatý, oválný, nepravidelný, hvězdicový. Okraje jsou jasné nebo rozmazané. Zvláštní pozornost je věnována barvě vyrážky. Je třeba si povšimnout rysů sekundárních prvků vyrážky: povaha a lokalizace peelingu, doba spadnutí krust atd.

Palpace by měla být povrchní a měla by být prováděna opatrně, aniž by dítěti způsobovala bolest, zejména v místě zánětlivých infiltrátů. Pomocí palpace se zjišťuje tloušťka a elasticita, vlhkost a teplota kůže.

Chcete-li zjistit tloušťku a elasticitu kůže, musíte ukazováčkem a palcem uchopit kůži (bez vrstvy podkožního tuku) do malého záhybu a poté prsty odstranit. Pokud se kožní řasa narovná ihned po odstranění prstů, je elasticita kůže považována za normální. Dochází-li k narovnání kožní řasy postupně, dochází ke snížení elasticity kůže. Měli byste uchopit kůži v záhybu, kde je malá vrstva podkožního tuku: na hřbetu ruky, na přední straně hrudníku nad žebry, v lokti. Elasticitu lze hodnotit i na břiše.

Vlhkost pokožky se zjišťuje hlazením kůže prsty lékaře na symetrických oblastech těla: hrudník, trup, podpaží a třísla, na končetinách včetně dlaní a chodidel. Stanovení obsahu vlhkosti v kůži na zadní straně hlavy má zvláštní diagnostický význam u kojenců. Normálně má dětská pokožka mírnou vlhkost.

Teplota kůže se zjišťuje palpací. U nemocných dětí může být teplota kůže zvýšená nebo snížená v závislosti na celkové tělesné teplotě. Je také možné místní zvýšení nebo snížení teploty. K lokálnímu zvýšení teploty dochází při zánětech kloubů, chladu končetin při vazospasmu, poškození centrálního a periferního nervového systému.

Ke zjištění stavu cév se používá několik příznaků, zejména jejich zvýšená křehkost.

Turniketový příznak (příznak Konchalovsky-Rumpel-Leede). Gumička nebo manžeta z přístroje na měření krevního tlaku se přikládá přímo do střední třetiny nadloktí. V tomto případě by síla, kterou je turniket aplikována, měla zastavit venózní odtok, aniž by došlo k narušení arteriálního přítoku, tzn. Radiální pulz by měl být zachován. Při aplikaci manžety se tlak v ní zvýší na úroveň nepřesahující systolický tlak. Po 3-5 minutách pečlivě prohlédněte kůži v oblasti lokte a předloktí. Obvykle se kůže nemění, ale se zvýšenou křehkostí krevních cév se na kůži objeví petechiální vyrážka. Vzhled více než 4-5 petechiálních prvků v oblasti lokte je považován za patologický.

Příznak štípnutí. Palcem a ukazováčkem obou rukou je nutné uchopit kožní řasu (bez vrstvy podkožního tuku), nejlépe na přední nebo boční ploše hrudníku (vzdálenost mezi prsty pravé a levé ruky by měla být cca 2-3 mm) a jeho části posuňte po délce přehybu v opačném směru. Pozitivním příznakem je výskyt krvácení v místě sevření.

Příznak kladiva. Provádějte poklepávání mírnou silou, která dítěti nezpůsobuje bolest, pomocí bicího kladívka v oblasti hrudní kosti. Když se na kůži objeví krvácení, příznak je považován za pozitivní.

Mezi další metody kožního vyšetření patří stanovení dermografismu. Zkoumání dermografismu se provádí tak, že se špičkou ukazováčku pravé ruky nebo rukojetí kladiva přejíždí shora dolů po kůži hrudníku a břicha. Po nějaké době se v místě mechanického podráždění kůže objeví bílý (bílý dermografismus) nebo červený pruh (červený dermografismus). Zaznamenává se typ dermografismu (bílá, červená), rychlost jeho výskytu a mizení a velikost (rozlité nebo nerozlité).

K posouzení podkožní tukové vrstvy je potřeba o něco hlubší palpace než při vyšetření kůže: palcem a ukazováčkem pravé ruky se do záhybu uchopí nejen kůže, ale i podkoží. Tloušťka podkožní tukové vrstvy by měla být stanovena ve více než jedné oblasti, protože u řady onemocnění se ukládání tuku na různých místech ukazuje jako nerovnoměrné.

Dbejte na rovnoměrné (po celém těle) nebo nerovnoměrné rozložení podkožní tukové vrstvy. Objektivně je tloušťka podkožní tukové vrstvy u dětí prvních tří let života určena následujícím

Obrázek: na obličeji – v oblasti tváří (normální 2-2,5 cm); na žaludku - na úrovni pupku mimo něj (norma je 1-2 cm); na těle - pod klíční kostí a pod lopatkou (normální 1-2 cm); na končetinách - podél zadní plochy ramene (norma 1-2 cm) a na vnitřní ploše stehen (norma 3-4 cm). U dětí starších 5-7 let je tloušťka vrstvy podkožního tuku určena čtyřmi kožními záhyby: nad bicepsem (normální 0,5-1 cm); nad tricepsem (normální 1 cm); nad osou ilium (normální 1-2 cm); nad lopatkou – vodorovný záhyb (norma 1,5 cm). K poklesu podkožní tukové vrstvy může dojít při určitých onemocněních, stejně jako při podvýživě. K nadměrnému ukládání tuku může dojít v důsledku překrmování, sedavého způsobu života nebo zhoršeného metabolismu.

Při palpaci kožního záhybu byste měli věnovat pozornost konzistenci podkožní tukové vrstvy. Může být ochablý, hustý a elastický. V některých případech dochází ke zhoustnutí podkožní tukové vrstvy, a to buď v jednotlivých malých oblastech, nebo v celém podkoží (skleréma). Spolu se zhutněním lze pozorovat i otok podkožní tukové vrstvy – screedém. Nabobtnání ze zhutnění se liší tím, že v prvním případě se při působení tlaku vytvoří prohlubeň, která postupně mizí, ve druhém případě se při působení tlaku nevytvoří díra.

Měli byste věnovat pozornost přítomnosti otoku a jeho rozložení (na obličeji, očních víčkách, končetinách, celkový otok - anasarka nebo lokalizovaný). Chcete-li zjistit přítomnost edému v dolních končetinách, musíte stisknout ukazováčkem pravé ruky v oblasti bérce nad holenní kostí. Pokud se po stisknutí objeví díra, která postupně zmizí, pak se jedná o skutečný edém. Pokud díra nezmizí, znamená to edém sliznice. U zdravého dítěte se fossa nevytvoří.

Stanovení turgoru měkkých tkání se provádí stlačením kůže a všech měkkých tkání na vnitřní ploše stehna a ramene palcem a ukazováčkem pravé ruky. V tomto případě je cítit odpor nebo elasticita, nazývaná turgor. Pokud je u malých dětí snížen tkáňový turgor, pak při jejich stlačení se zjistí pocit letargie nebo ochablost.

Sliznice zdravého dítěte mají růžovou barvu, čistý, hladký a vlhký povrch. Sliznice oka (spojivka) se vyšetřuje stažením dolního víčka. Sliznice dutiny ústní se vyšetřuje pomocí špachtle. Vzhledem k tomu, že toto vyšetření způsobuje u dítěte nepohodlí, je nejlepší jej provést na konci vyšetření. Sliznice tváří, dásní, jazyka a mandlí by měla být pečlivě vyšetřena a posouzena. Bledá nebo zarudnutí sliznice, její suchost, přítomnost vředů, plaku a krvácení svědčí o onemocnění dítěte.

Jazyk dítěte by měl být čistý, růžový, vlhký, se středně výraznými papilami. Děti trpící exsudativní diatézou mají často takzvaný „geografický jazyk“ s nepravidelně tvarovanými skvrnami a bělavými pruhy, které připomínají geografickou mapu. Při onemocněních trávicího traktu vzniká na jazyku šedobílý povlak.

Kůže je jedním z hlavních bariérových systémů těla, který má morfologické a funkční rozdíly v různých obdobích dětství a odráží stav vnitřních orgánů a dalších systémů zdravého i nemocného dítěte.

Kůže je indikátorem nitroděložního věku. Kožní rýhy na chodidlech se tedy objevují ve 32.–34. týdnu v horní části chodidla a probíhají příčně. Cca 37 týdnů. drážky zabírají přibližně 2/3 plochy chodidla, hlavně v horních částech. Do 40 týdnů celé chodidlo je pokryto brázdami. Zhruba od 20. týdne nitroděložního vývoje vellus vlasy pokrývají celé tělo plodu. Od cca 33 týdnů. začnou postupně mizet nejprve z obličeje, poté z trupu a končetin. Do 40 týdnů vellus vlasy zůstávají pouze v oblasti lopatek a do 42 týdnů. úplně zmizet. Od 34. týdne začínají vyčnívat bradavky a dvorce mléčných žláz nad kůži, od 36. týdne jsou nahmatatelné uzliny žlázové tkáně (1-2mm), jejichž velikost se rychle zvětšuje.

Kůže AFO:

V kůži dítěte, stejně jako u dospělého, se rozlišuje mezi epidermis a dermis, mezi nimiž je bazální membrána. Epidermis se skládá z povrchového tenkého stratum corneum, představovaného 2-3 řadami volně propojených a neustále exfoliačních epiteliálních buněk, a také z bazální vrstvy, ve které dochází k proliferaci epiteliálních buněk zajišťujících doplňování keratinizačních prvků. Dermis neboli samotná kůže se skládá z papilárních a retikulárních částí. Dermis má špatně vyvinutou pojivovou tkáň, elastické a svalové prvky. U dospělého člověka zajišťuje dobrý vývoj pojivové a elastické tkáně bazální membrány těsné spojení mezi vrstvami kůže. V dětství, zejména u novorozenců, je bazální membrána velmi jemná a volná, což určuje slabé spojení mezi epidermis a dermis.
Když se dítě narodí, jeho kůže je pokryta poměrně silnou vrstvou maziva podobného sýru. Sýrový lubrikant se skládá z tuku, cholesterolu a obsahuje hodně glykogenu. Obsahuje také exfoliační epidermis. Po odstranění lubrikantu a očištění pokožky od náhodných nečistot při průchodu porodními cestami je pokožka novorozence poněkud oteklá a bledá. Počáteční bledost je pak nahrazena reaktivním zarudnutím s poněkud cyanotickým nádechem – „fyziologický katar kůže“ novorozenců; U nedonošených dětí je fyziologický kožní katar zvláště výrazný.
Vlasy. Jsou poměrně vyvinuté, ale nemají vlasovou cibulku, což způsobuje jejich snadné vypadávání a neumožňuje tvorbu vředů s hnisavým jádrem. Kůže, zvláště na ramenou a zádech, je pokryta vellus (lanugo), nápadnější u nedonošených dětí; obočí a řasy jsou špatně vyvinuté, ale jejich růst později zesílí.
Nehty donošených novorozenců jsou dobře definované a dosahují až ke konečkům prstů. V prvních dnech života dochází k dočasnému zpoždění růstu nehtů, které se projevuje výskytem příčného „fyziologického“ rysu na nehtové ploténce.
Mazové žlázy jsou rozmístěny po celé kůži, s výjimkou dlaní a chodidel. Jsou plně formovány morfologicky a začínají fungovat již v 7. měsíci intrauterinního období a histologicky se neliší od struktury u dospělých.
Počet potních žláz při narození dítěte je stejný jako u dospělého. Nedostatečné rozvinutí vylučovacích cest potních žláz je spojeno s nedokonalým pocením. Tvorba vylučovacích cest potních žláz je částečně zaznamenána již v 5. měsíci života a zcela končí až po 7 letech. Tvorba potních žláz na čele a hlavě končí dříve. V tomto případě často dochází ke zvýšenému pocení doprovázenému neklidem dítěte a plešatostí týlu. Později dochází k pocení na kůži hrudníku a zad. S dozráváním struktury potních žláz a autonomního nervového systému se mění i práh pro pocení. Přiměřenost pocení se vyvíjí během prvních 7 let života. Malé děti často reagují pocením na snížení okolní teploty a zpravidla nedokážou při poklesu teploty pocení zabránit.
Apokrinní potní žlázy u malých dětí nefungují vůbec. Nástup jejich aktivity se odhalí až zhruba v 8-10 letech.
Ochrannou funkci, která chrání tělo před nepříznivými vnějšími vlivy, plní také pigment melanin, který chrání tělo před přebytkem ultrafialových paprsků. U novorozenců a malých dětí není tato funkce v důsledku slabého vývoje stratum corneum a nízké aktivity lokální imunity dostatečně vyvinuta, což podmiňuje snadnější zranitelnost kůže.
Melanin také určuje barvu pleti, proto jsou děti růžové.
pH kůže je neutrální, u dospělých je kyselé, což má za následek vznik hnisavých onemocnění.
Tenkost stratum corneum a přítomnost dobře vyvinutého cévního systému poskytují zvýšená resorpční funkce kůže.
Zároveň je málo rozvinutá vylučovací funkce spojená s pocením.
To je základem pro kontraindikaci použití určitých mastí, krémů, past, protože místo terapeutického účinku je možný obecný toxický účinek. Ze stejných důvodů je nebezpečí infekce přes neporušenou kůži u malých dětí mnohem větší než u starších dětí.
Termoregulační funkce kůže je špatně vyvinutá, protože k tvorbě center regulace teploty dochází pouze po 3-4 měsících; potní žlázy nefungují dostatečně. V důsledku toho se dítě může snadno přehřát nebo podchlazení.
Dýchací funkce kůže je stokrát silnější než u dospělých. Má bohatou síť krevních kapilár, tenkou vrstvu epidermis a unikátní strukturu cévní stěny, která umožňuje plynům poměrně snadno difundovat cévní stěnou. Tvrzení je správné: novorozenci „dýchají“ kůží. Kontaminace kůže ji vypíná z procesu dýchání, což negativně ovlivňuje pohodu zdravého dítěte a zhoršuje průběh onemocnění.
Kůže hraje důležitou roli při poskytování mechanické, hmatové, teplotní a bolestivé citlivosti díky přítomnosti velkého počtu různých receptorů v ní. To nám umožňuje považovat kůži za jeden z pěti smyslů. V prvním měsíci života, kvůli nedostatečnému rozvoji orgánů zraku a sluchu, dítě „poznává“ ruce matky prostřednictvím hmatového vnímání. Přitom nadměrné podráždění kůže (například mokré a špinavé plenky) může u novorozence vyvolat úzkost, narušení jeho spánku, chuti k jídlu, rozvoj podvýživy.
Funkce syntetické kůže. Kůže se působením ultrafialového záření aktivně podílí na tvorbě melaninového pigmentu a antirachitického vitaminu D3.
Podkožní tuková tkáň se začíná tvořit v 5. měsíci nitroděložního života a ukládá se v plodu především v posledních 1,5-2 měsících. těhotenství.
Od narození je podkožní tuková tkáň vyvinutější na obličeji (tukové tělísky na tvářích - Bishiny bulky), končetinách, hrudníku, zádech; slabší - na žaludek. U malých dětí tvoří podkožní tuková vrstva v průměru 12 % tělesné hmotnosti, u dospělých je normální – ne více než 5 %.
Vrstva podkožního tuku je lépe vyjádřena u donošených novorozenců. U předčasně narozených dětí platí, že čím větší je stupeň nedonošenosti, tím je menší. Tuková tkáň plní různé funkce: mechanickou ochranu, tepelnou izolaci, termogenezi, energii, ukládání rozpustných tuků. U novorozenců a kojenců se podkožní tuková tkáň liší v řadě znaků: tukové buňky jsou menší a obsahují jádra, poměr podkožní tukové vrstvy u 1letých dětí k tělesné hmotnosti je relativně větší než u dospělého. V hrudníku, břišních dutinách a retroperitoneálním prostoru nedochází téměř k žádné akumulaci tukové tkáně. V podkoží těchto dětí jsou zachovány oblasti embryonální tkáně s funkcí hromadění tuku a krvetvorby.
Charakteristickým znakem podkožní tukové tkáně plodu a novorozence je hnědá tuková tkáň (1–3 % tělesné hmotnosti).
Hlavní funkcí hnědé tukové tkáně je tzv. nekontraktilní termogeneze, tedy produkce tepla nesouvisející se svalovou kontrakcí. Hnědá tuková tkáň má maximální kapacitu pro produkci tepla v prvních dnech života: u donošeného dítěte poskytuje ochranu před mírným ochlazením po dobu 1-2 dnů. S věkem se schopnost hnědé tukové tkáně produkovat teplo snižuje.
Tvorba lymfatických uzlin začíná od 2. měsíce nitroděložního života a končí v postnatálním období.
U novorozenců je pouzdro mízních uzlin velmi tenké a jemné, trabekuly nejsou dostatečně vyvinuté, proto je palpace obtížná. Lymfatické uzliny jsou měkké a uložené v uvolněném podkožním tuku. Do jednoho roku věku jsou lymfatické uzliny u většiny dětí hmatné. Spolu s postupným nárůstem objemu dochází k jejich další diferenciaci.
Reakce lymfatických uzlin na různá agens, nejčastěji infekční, bývá zjištěna u dětí od 3. měsíce života. U dětí prvních dvou let života je bariérová funkce lymfatických uzlin nízká, což vysvětluje častou generalizaci infekce v tomto věku (rozvoj sepse, meningitidy, generalizované formy tuberkulózy atd.). Nedostatečný rozvoj lymfoidního aparátu trávicího traktu v době narození způsobuje, že děti, zejména prvního roku života, jsou snadno náchylné ke střevním infekcím a časné alergizaci organismu enterální cestou. V předškolním období již mohou lymfatické uzliny fungovat jako mechanická bariéra reagovat na zavlečení patogenů infekčních onemocnění zánětlivou reakcí. U dětí v tomto věku je častá lymfadenitida, včetně purulentní a kaseózní (s tuberkulózní infekcí). Ve věku 7-8 let je možné imunologicky potlačit infekci v lymfatické uzlině. U starších dětí se patogenní mikroorganismy dostávají do lymfatických uzlin, ale nezpůsobují hnisání ani jiné specifické změny.
Brzlík. Po narození dítěte se brzlík dále zvětšuje až do puberty. Do této doby jeho hmotnost dosahuje 30–40 g. Počínaje 7. dnem po narození se brzlík nastavuje stejný režim činnosti jako u dospělých. Rozkvět jeho aktivity nastává ve věku 3–4 let, poté slábne. V pubertě začíná brzlík degradovat a jeho lalůčky jsou nahrazeny tukovou tkání. Oslabené imunologické a endokrinní funkce brzlíku přitom přetrvávají do vysokého věku.
Slezina poměrně velký nepárový orgán o hmotnosti asi 150 g, při narození slezina nedokončí svůj vývoj: trabekuly a pouzdro jsou špatně vyvinuté. Zároveň jsou lymfatické folikuly dobře vyvinuté a zabírají většinu orgánu. Hmotnost sleziny se zvyšuje s věkem, ale po celé dětství zůstává konstantní ve vztahu k celkové tělesné hmotnosti, činí 0,25 - 0,3%.
Peyerovy náplasti. V lidských a zvířecích tělech je poměrně hodně „zdarma“ lymfoidní tkáň, neuzavřené v pouzdru pojivové tkáně a umístěné ve stěnách trávicích, dýchacích a urogenitálních orgánů. Lymfoidní tkáň může být prezentována ve formě difuzní infiltrace nebo ve formě uzlů. V tenkém střevě se takové uzliny nazývají Peyerovy náplasti. K tvorbě Peyerových plátů dochází v nejranějších fázích ontogeneze. Když se dítě narodí, jsou dobře vyjádřeny.

správný poměr výšky a tělesné hmotnosti, správný poměr jeho jednotlivých částí - horní a dolní polovina těla, velikost hrudníku a břicha, šířka ramen a pánve, objem boků;
na obličeji a krku jsou mírné tukové zásoby, na bradě a zadní části hlavy nejsou žádné záhyby;
svaly trupu a končetin jsou dobře vyvinuté a jasně tvarované;
kostěné výběžky - klíční kosti, lopatky, trnové výběžky páteře, kyčelní kosti, kolenní čéšky mírně vyčnívají;
hrudník je dobře vyvinutý, jeho přední stěna je na úrovni přední stěny břišní;
žaludek je střední velikosti, pas je jasně viditelný, na břiše a pase nejsou žádné tukové záhyby;
mírné ukládání tuku na hýždích a stehnech.

Rýže. 36. Místa pro studium tloušťky kožního tukového záhybu.

- na žaludku na okraji žeberního oblouku a na úrovni pupku podél střední klavikulární linie; 2 - na přední hrudní stěně podél střední klavikulární linie na úrovni 2. mezižeberního prostoru nebo 3. žeber; 3 - v úhlu ostří; 4 - na rameni nad tricepsem; 5 - nad kyčelním hřebenem nebo na hýždě; 6 - na vnější nebo přední ploše stehna.

Podkožní tuk Má elasticitu a pevnost v tahu, jeho tloušťka je na různých částech těla nerovnoměrná, nejvýraznější tukové zásoby jsou na břiše, hýždích, u žen na hrudi. Vrstva podkožního tuku u žen je téměř 2x silnější než u mužů (m:f = 1:1,89). U mužů je množství tuku asi 11% tělesné hmotnosti, u žen - asi 24%. Podkožní tuková tkáň je bohatě zásobena krevními a lymfatickými cévami, nervy v ní tvoří široce smyčkové pleteně.

Podkožní tuk podílí se na tvorbě vnějšího tvaru těla, kožního turgoru, podporuje pohyblivost kůže, podílí se na tvorbě kožních záhybů a rýh. Funguje jako tlumič vnějších mechanických vlivů, slouží jako zásobárna energie těla, podílí se na metabolismu tuků a působí jako tepelný izolant.

V klinické Posouzení vývoj podkožní tukové tkáně se používají termíny „výživa“ a „tuk“. Výživa se dělí na normální, zvýšenou nebo nadměrnou (obezita), sníženou (hubnutí, vyhublost) a vyčerpání (kachexie). Výživa se posuzuje vizuálně, ale objektivněji se posuzuje palpačním vyšetřením tloušťky tukové vrstvy, tělesné hmotnosti a jejího vztahu ke správné hmotnosti a procenta tuku v těle. Pro tyto účely se používají speciální vzorce a nomogramy.

Expresivita podkožní Tuková vrstva výrazně závisí na typu konstituce: hyperstenici jsou náchylní ke zvýšené výživě, astenici - k nízké výživě. Proto je třeba při určování správné tělesné hmotnosti počítat s korekcí na typ konstituce.
Ve věku 50 a více let se zvyšuje množství tuku, zejména u žen.

Zdravý muž může mít různý stupeň tloušťky, což závisí na typu konstituce, dědičné predispozici, životním stylu [strava, fyzická aktivita, charakter práce, návyky (kouření, pití alkoholu)]. Vyšší věk, nadměrné stravování, pití alkoholu, zejména piva, a sedavý způsob života přispívají k nadměrnému hromadění tuku – obezitě. Špatná výživa, závislost na některých dietách, půst, vyčerpávající fyzická práce, psycho-emocionální přetížení, obvyklá intoxikace (kouření, alkohol, drogy) může vést ke ztrátě hmotnosti a vyčerpání.

Obezita a hubnutí pozorované u některých onemocnění nervového a endokrinního systému. K úbytku hmotnosti různého stupně dochází u mnoha somatických, infekčních a onkologických onemocnění. Nadměrné ukládání tuku a jeho prudký pokles může být generalizovaný a lokální, omezený, fokální. Lokální změny v závislosti na příčině mohou být symetrické nebo jednostranné.