Živiny pro různé druhy umělé výživy. Krmení vážně nemocného pacienta

Podle způsobu stravování se rozlišují následující formy výživy pacientů.

aktivní výživa– pacient se stravuje samostatně Při aktivní výživě si pacient sedá ke stolu, pokud to jeho stav dovoluje.

pasivní výživa– pacient jí za pomoci sestry. (vážně nemocné pacienty krmí sestra s pomocí mladšího zdravotnického personálu.)

umělá výživa– krmení pacienta speciálními nutričními směsmi ústy nebo sondou (žaludeční nebo střevní) nebo nitrožilní kapačkou léků.

Pasivní výživa

Když pacienti nemohou aktivně jíst, je jim předepsána pasivní výživa. při přísném klidu na lůžku pomáhá oslabeným a těžce nemocným a v případě potřeby i starším a senilním pacientům při krmení sestra. při pasivním krmení byste měli jednou rukou zvednout hlavu pacienta s polštářem a druhou mu přinést k ústům napitý hrnek s tekutou stravou nebo lžičku s jídlem. Pacient by měl být krmen v malých porcích, vždy by měl mít čas na žvýkání a polykání; Měli byste ho pít pomocí doušek nebo ze sklenice pomocí speciálního brčka. V závislosti na povaze onemocnění se může měnit poměr bílkovin, tuků a sacharidů. Je povinné vypít 1,5-2 litry vody denně. Důležitá je pravidelnost jídla s tříhodinovou přestávkou. Tělo pacienta potřebuje pestrou a výživnou stravu. všechna omezení (dieta) musí být přiměřená a odůvodněná.

Umělá výživa

Umělou výživou se rozumí zavedení potravy (živin) do těla pacienta enterálně (řecky entera - střeva), tzn. přes gastrointestinální trakt a parenterálně (řecky para - blízko, entera - střeva) - obcházením gastrointestinálního traktu. hlavní indikace umělé výživy.

Poškození jazyka, hltanu, hrtanu, jícnu: otok, traumatické poranění, rána, nádor, popáleniny, změny jizev atd.

Porucha polykání: po příslušné operaci, při poškození mozku - cévní mozková příhoda, botulismus, traumatické poranění mozku apod.

Nemoci žaludku s jeho neprůchodností.

Kóma. duševní nemoc (odmítání jídla).

Terminální stadium kachexie.

Postup k dokončení:

1. Zkontrolujte prostory

2. Ošetřete ruce pacienta (umyjte nebo otřete vlhkým teplým ručníkem)

3. Položte čistý ubrousek na krk a hrudník pacienta

4. Položte nádobí s teplým jídlem na noční stolek (stůl)

5. Poskytněte pacientovi pohodlnou polohu (sed nebo polosed).

6. Zvolte polohu, která je pohodlná pro pacienta i sestru (např. pokud má pacient zlomeninu nebo akutní cévní mozkovou příhodu).

7. Krmte malé porce jídla, ponechte pacientovi čas na žvýkání a polykání.

8. Dejte pacientovi něco k pití z hrnku nebo ze sklenice pomocí speciálního brčka.

9. Odstraňte nádobí, ubrousek (zástěru), pomozte pacientovi vypláchnout ústa, umýt (otřít) si ruce.

10. Umístěte pacienta do výchozí polohy. Výživa pacientů sondou

Enterální výživa je druh nutriční terapie, který se používá, když není možné adekvátně zajistit energetické a plastové potřeby těla přirozeným způsobem. v tomto případě se živiny podávají orálně buď žaludeční sondou, nebo intraintestinální sondou.

Hlavní indikace:

Novotvary, zejména v oblasti hlavy, krku a žaludku;

Poruchy centrálního nervového systému

Radiační a chemoterapie;

Gastrointestinální onemocnění;

Onemocnění jater a žlučových cest;

Výživa v předoperačním a pooperačním období

Trauma, popáleniny, akutní otravy;

Infekční onemocnění - botulismus, tetanus atd.;

Psychické poruchy – mentální anorexie, těžké deprese

Koncepty a schopnosti

Problém umělé výživy v případech, kdy pacient nemůže, nechce nebo by neměl jíst, zůstává stále jednou z hlavních priorit v domácí medicíně. Problematika krmení pacientů zůstává na okraji pozornosti mnoha resuscitátorů, přestože byly publikovány velké monografie o nutriční technice a jsou široce známé (A.L. Kostyuchenko, E.D. Kostina a A.A. Kurygina, A. Vretlind a AV. Sudzhyan). Znalost fyziologie nebrání někdy předepisovat anabolické steroidy při absenci jakékoli nutriční podpory a zavádět média určená k plastické asimilaci v prvních dnech po velkých operacích. Všechny tyto rozpory nutí připomenout si některé principy a možnosti moderní umělé výživy. Stejně jako přirozená výživa musí i umělá výživa řešit několik základních souvisejících problémů:

· udržení rovnováhy vody a iontů v těle s ohledem na ztrátu vody a elektrolytů,

zásobování energií a plastů v souladu s úrovní metabolismu charakteristickou pro danou fázi vývoje.

Je to nutriční stav, který do značné míry určuje schopnost pacienta snášet nemoci a kritické stavy (v důsledku úrazu, infekce, operace atd.) s menšími funkčními ztrátami a úplnější rehabilitací.

Výzkum domácích a zahraničních odborníků nám umožnil předložit tři základní principy umělá výživa.

1) včasné zahájení jeho provádění, které umožňuje vyloučit rozvoj obtížně reverzibilní kachexie;

2) optimální načasování umělé výživy, která by v ideálním případě měla být prováděna až do úplné stabilizace trofického stavu;

3) je třeba dodržovat přiměřenost umělé výživy ke stavu pacienta.

Množství a kvalita esenciálních i neesenciálních živin by měla zajistit nejen energii, ale i plastické procesy (obsahovat esenciální aminokyseliny, esenciální mastné kyseliny, elektrolyty, mikroelementy a vitamíny).

Existují dva hlavní typy nebo metody umělé výživy - enterální(sonda) a parenterální(intravenózní).

Enterální umělá výživa

Umělá výživa sondou byla nejoblíbenější v době, kdy byly možnosti parenterální nutriční podpory ještě velmi omezené. Za posledních 10-15 let byly v zahraničí vyvinuty protokoly, standardy a schémata, které oživují starou, ale více fyziologickou metodu založenou na nových principech a technologických možnostech.

Výživa sondou je stále indikována, pokud perorální příjem není možný, například při maxilofaciální operaci, poškození jícnu, poruchách vědomí nebo odmítání jídla. Neexistují žádné přesné formalizované hranice pro přechod z parenterální na enterální výživu; rozhodnutí je vždy v kompetenci ošetřujícího lékaře. Pro dřívější přechod na enterální výživu se používá zesílená parenterální výživa, která podporuje postupnou obnovu trávicích a resorpčních funkcí.

Základem pro oživení enterální umělé výživy se staly vyvážené diety - směsi živin, které dokážou kvalitativně i kvantitativně pokrýt potřeby organismu a jsou vyráběny v tekuté formě připravené k použití nebo ve formě prášků ředěných ve vodě.

Vyvážená strava se dělí na nízko a vysokomolekulární. Nositeli energie nízkomolekulárních diet jsou převážně sacharidy, ve vysokomolekulárních dietách převažují přírodní bílkoviny - maso, mléčné výrobky, sója. Obsah vitamínů, minerálů a stopových prvků se upravuje podle klinické situace a množství esenciálních živin. Důležitou výhodou vyvážených diet je možnost jejich průmyslové výroby.

Nejoblíbenější možností přístupu do trávicího traktu zůstává použití nazogastrických a nasoenterických katétrových trubic. Liší se délkou, tvarem a materiálem výroby, mohou být jednolumenové nebo dvoulumenové, s otvory v různých úrovních, což umožňuje kromě napájení řešit řadu dalších problémů.

Stále se často používá nejjednodušší žaludeční intubace nosem nebo ústy; Střevní zavádění sondy usnadňují různé olivy. V poslední době se spolu s vláknitými transnazálními sondami pro dlouhodobé použití ze silikonové pryže a polyuretanu objevují systémy pro perkutánní endoskopickou gastrostomii a punkční katetrizační jejunostomii řešící kosmetické problémy. Velkým přínosem pro způsob umístění katetrizačních sond byl vývoj endoskopické technologie, která umožňuje tyto manipulace provádět bezbolestně a atraumaticky. Důležitou etapou ve vývoji technologie bylo zavedení infuzních pump, které zajišťují kontinuální, jednotné podávání roztoků. Směs lze dodávat nepřetržitě, bez rušení nočního klidu. Ve většině případů to také umožňuje vyhnout se komplikacím, jako je pocit plnosti žaludku, nevolnost, zvracení a průjem, které nejsou při porcovaném podávání vyvážených směsí neobvyklé.

PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA

Základní pojmy

Parenterální výživou se rozumí speciální forma nitrožilní léčebné výživy, která zajišťuje korekci narušeného metabolismu (při různých patologických stavech) pomocí speciálních infuzních roztoků, které se mohou aktivně zapojit do metabolických procesů v těle, které jsou podávány obchvatem trávicího traktu. trakt

V praxi každého lékaře existují případy, kdy pacienti z toho či onoho důvodu pociťují výrazný nedostatek živin. Nejzávažnějším důvodem vzniklého nedostatku je nemožnost použít normální orální způsob výživy v případech, kdy pacient: 1) není schopen potravu polykat, 2) netoleruje ji nebo 3) není schopen potravu strávit dodávané enterální cestou.

Pokud je to možné, nutriční podpora musí být zajištěna pomocí sondy, protože přívod živin přímo do krevního řečiště obcházející enterální cestou je pro tělo zásadně nefyziologický, neboť obchází všechny ochranné mechanismy orgánů, které plní filtrační funkce (gastrointestinální trakt , játra) a transformátory. Avšak u pacientů, kteří nemohou normálně jíst, nemohou účinně vstřebávat živiny nebo jejichž stav se perorálním krmením zhoršuje, je indikována částečná nebo úplná parenterální výživa, dokud nejsou schopni přijímat potravu ústy a absorbovat ji.

Parenterální výživa ani při pečlivém sledování nevylučuje možnost komplikací. Proto je co nejrychleji zrušeno.

Druhy parenterální výživy

Podle objemu se parenterální výživa dělí na úplnou a částečnou.

Celková parenterální výživa

Totální parenterální výživa (TPN) spočívá v nitrožilním podávání všech složek výživy (dusík, voda, elektrolyty, vitamíny) v množství a poměrech, které nejvíce odpovídají aktuálním potřebám organismu. Taková výživa je obvykle potřebná během úplného a dlouhodobého půstu.

Účelem PPP je úprava poruch všech typů metabolismu.

Indikace pro celkovou parenterální výživu

Jak již bylo zmíněno výše, TPN je indikována u pacientů, kteří se nemohou, nemají nebo nechtějí živit enterálně. Patří mezi ně následující kategorie pacientů:

1. Pacienti, kteří nejsou schopni normálně jíst nebo trávit potravu. Při diagnostice malnutrice je u pacienta zohledňována přítomnost svalového ochabování, hypoalbuminémie, bezproteinového edému, zmenšení tloušťky kožní řasy a výrazné snížení tělesné hmotnosti. Izolovaný úbytek hmotnosti by však neměl být považován za známku podvýživy, protože přítomnost edému nebo předchozí obezity může maskovat skutečný stupeň endogenního vyčerpání dusíku.

2. Pacienti s původně uspokojivým nutričním stavem, kteří dočasně (z toho či onoho důvodu) nemohou jíst a aby se vyhnuli nadměrné malnutrici, potřebují TPN. To je důležité zejména u patologických stavů doprovázených zvýšeným katabolismem a deplecí tkání (pooperační, poúrazoví, septičtí pacienti).

3. Pacienti trpící Crohnovou chorobou, střevními píštělemi a pankreatitidou. Normální výživa u takových pacientů zhoršuje příznaky onemocnění a zhoršuje celkový stav pacientů. Jejich převod na PPP urychluje hojení píštělí a snižuje objem zánětlivých infiltrátů.

4. Pacienti s prodlouženým kómatem, kdy je krmení sondou nemožné (včetně po operaci mozku).

5. Pacienti s těžkým hypermetabolismem nebo výraznými ztrátami bílkovin, např. u pacientů s úrazy, popáleninami (i v případech, kdy je možná normální výživa).

6. Poskytnout nutriční podporu pacientům, kteří dostávají terapii zhoubných nádorů, zejména pokud je podvýživa způsobena sníženým příjmem potravy. Často jsou následky chemoterapie a ozařování nechutenství a záněty sliznic trávicího traktu, které omezují možnosti enterální výživy.

7. Je možné provést PPP u oslabených pacientů před nadcházející chirurgickou léčbou.

8. Pacienti s mentální anorexií. TPN u takových pacientů je nezbytná, protože teoreticky odůvodněná sondová výživa v anestezii je zatížena nebezpečím spojeným nejen s komplikacemi anestezie, ale také s možností plicních komplikací v důsledku vstupu potravy nebo žaludečního obsahu do dýchacího traktu.

Parciální parenterální výživa

Částečná parenterální výživa je nejčastěji doplňkem enterální výživy (přirozené nebo sondové), pokud tato plně nepokrývá nutriční deficit, ke kterému dochází z důvodů, jako jsou: 1) výrazné zvýšení nákladů na energii; 2) nízkokalorická dieta; 3) nedostatečné vstřebávání potravy atd.

Indikace pro částečnou parenterální výživu

Parciální parenterální výživa je indikována v případech, kdy enterální výživa neposkytuje požadovaný efekt z důvodu poruchy střevní motility nebo nedostatečného vstřebávání živin v trávicím traktu, dále pokud míra katabolismu překračuje energetické možnosti běžné výživy.

Seznam nemocí, u kterých je indikována částečná parenterální výživa:

žaludeční vřed a duodenální vřed;
patologie hepatobiliárního systému s funkčním selháním jater;
různé formy kolitidy;
akutní střevní infekce (úplavice, břišní tyfus);
výrazný katabolismus v časném období po velkých extraperitoneálních operacích;
popáleniny;
purulentně-septické komplikace poranění;
sepse;
hypertermie;
chronické zánětlivé procesy (abscesy plic, osteomyelitida atd.);
onkologická onemocnění;
těžká endo- a exotoxikóza;
závažná onemocnění krevního systému;
akutní a chronické selhání ledvin.

Podmínky účinnosti parenterální výživy

Aby byla zajištěna účinnost parenterální výživy, musí být splněny následující podmínky:

1. Zahájení parenterální výživy by měla předcházet co nejúplnější úprava BCC, EBV a acidobazického stavu. Hypoxie musí být odstraněna, protože za aerobních podmínek dochází k úplnému vstřebání složek parenterální výživy. Proto lze v prvních hodinách po velkých traumatických operacích, popáleninách, v časném poresuscitačním období, v terminálních stavech a klinických projevech těžké centralizace krevního oběhu použít pouze roztoky glukózy.

2. Rychlost podávání léků by měla odpovídat rychlosti jejich optimálního vstřebávání.

3. PPP je nanejvýš vhodné provádět na jednotce intenzivní péče, kde je možné provádět jak nepřetržitý dynamický monitoring pacienta, tak i vhodné sledování účinnosti opatření.

4. Při výpočtu denního obsahu kalorií v parenterální výživě by se neměl brát v úvahu příspěvek bílkovin, protože jinak nedostatek energie povede ke spalování aminokyselin a procesy syntézy nebudou plně realizovány.

5. Parenterální výživa musí být přiměřená, nedostatečná a nahrazující, což vyžaduje náležitý výzkum před zahájením a průběžně během léčby.

Cesty podávání parenterální výživy

Centrální žilní katetrizace. Tento způsob podávání umožňuje infuzi tekutin jakékoli osmolality a minimalizuje potřebu opakovaných venepunkcí. Pokud však katétr není správně zaveden a není správně udržován, existuje riziko rozvoje septických komplikací a/nebo trombózy. Základní principy zavádění katétru a péče o něj:

1. Katetry by měly být zaváděny a ošetřovány za použití aseptické techniky. Je nutné používat obličejovou masku a sterilní rukavice.

2. Před zahájením TPN s hypertonickými tekutinami by rentgenové vyšetření mělo zajistit, že katétr je v horní duté žíle. Pokud je hrot katétru v jakékoli jiné centrální žíle (například ve v. jugularis interna), může se vyvinout trombóza.

3. Katetry by měly být zaváděny punkcí velké centrální žíly, nikoli periferní.

4. Katétr by se neměl používat k odběru vzorků krve nebo měření centrálního žilního tlaku.

5. Místo vpichu kůže by mělo být pravidelně ošetřováno saponátem, roztokem jódu a překryto obvazem.

6. Katetry vyrobené ze silikonové pryže napuštěné baryem nepoškozují žíly, což snižuje pravděpodobnost vzniku fibrinové sraženiny kolem nich.

Infuze do periferních žil. Tento způsob podání je bezpečnější, protože je méně pravděpodobné, že způsobí vzduchovou embolii, sepsi nebo trombózu. Podávané tekutiny by však měly být izotonické nebo jen mírně hypertonické. Aby bylo zajištěno splnění těchto podmínek, měly by být lipidy využívány především jako zdroj neproteinové energie.

Metody a techniky totální parenterální výživy

Provedení PPP je závažný a komplexní terapeutický zákrok a vyžaduje dodržení řady podmínek.

Ošetřující lékař musí jednoznačně stanovit indikace TPN a zaznamenat to do anamnézy nebo speciální karty.

Při určování indikací a podmínek pro PPP je třeba vzít v úvahu povahu základní a doprovodné patologie a identifikovat hlavní syndrom, který vyžaduje prioritní korekci.

Nejprve je nutné vypočítat pacientovu denní potřebu energie, dusíku, tekutin, elektrolytů a vitamínů.

Základní přibližný výpočet denní potřeby lze provést pomocí speciálních tabulek. V procesu provádění PPP se na základě údajů získaných z kontrolních studií provádějí nezbytné úpravy.

Je sestaven denní infuzní program, který udává způsob a sled podávání léčiv, rychlost jejich podávání a objemy infuzních roztoků, potřebná doplnění léčiva, dobu a charakter kontrolních laboratorních vyšetření a stanovení hemodynamiky, respirace, stanovení hemodynamiky, respirace, infuze, infuze, infuze, nitroočního tlaku, nitroočního tlaku, krevního oběhu a pod. teplota atd.

Denní infuzní program se dokládá buď zápisem do anamnézy, nebo vyplněním speciální parenterální nutriční karty.

Poté se vyberou vhodná léčiva s přihlédnutím k jejich složení a vlastnostem a také k cílům infuzní terapie.

Technické vlastnosti poskytování parenterální výživy se prakticky neliší od vlastností obecných metod infuzní terapie.

Při provádění TPN existuje potřeba současného a jednotného zavádění velkého počtu přísad různých vlastností (sacharidy, bílkoviny, tuky atd.), což vytváří určité technické potíže. Přímé míchání roztoků v lahvičkách je nepřijatelné, protože když jsou odtlakovány, je ohrožena sterilita přípravků. Míchání se proto provádí přímo v infuzním systému pomocí speciálních T-kusů namontovaných nad injekční jehlou (katétrem). Je také možné kombinovat dva (nebo více) jednorázových systémů. Pokud existují perfuzní pumpy-dávkovače, jsou instalovány pod bodem, kde jsou systémy kombinovány.

Mělo by být zdůrazněno, že tato infuzní metoda je výhodnější než oddělené, střídavé podávání léků, protože umožňuje snížit negativní důsledky stejné alternativní restrukturalizace metabolismu pro každou z podávaných složek. To platí téměř pro všechny vícesložkové směsi a velkoobjemové nálevy. V takových případech se doporučuje smíchat všechny neinteragující (kompatibilní) léky pro infuzní terapii, zejména při poskytování parenterální výživy. Infuzní směsi by měly být připravovány s velkou opatrností a mohou je provádět pouze speciálně vyškolení lékárníci.

Komponenty parenterální výživy

Hlavní léky na parenterální výživu jsou:

1) roztoky aminokyselin, proteinové hydrolyzáty;

2) roztoky sacharidů;

3) tukové emulze;

4) roztoky elektrolytů;

5) vitamíny.

Pro kvalitní vstřebávání látek podávaných parenterálně jsou na hlavní režim parenterální výživy napojeny anabolické steroidní hormony.

Proteiny, proteinové přípravky a směsi aminokyselin

Normálně fungující tělo se snaží udržet rovnováhu bílkovin, tzn. přítok a odtok bílkovin se téměř shodují. K příjmu bílkovin do těla zvenčí dochází výhradně potravou. Proto při nedostatečné spotřebě bílkovinných produktů, stejně jako při vysoké spotřebě bílkovin, se nevyhnutelně vyvíjí negativní dusíková bilance. Možnými příčinami zvýšené konzumace bílkovin jsou ztráta krve, trávicích šťáv, nadměrná exsudace při popáleninách, hnisavé procesy (abscesy, bronchiektázie atd.), průjmy atd. Kromě ztráty bílkovin s tělními tekutinami existuje další cesta vedoucí k deficitu bílkovin - zvýšené katabolické procesy (hypertermie, intoxikace, stres a poststresové – pooperační a posttraumatické – stavy). Ztráty bílkovin mohou dosáhnout významných hodnot: až 10–18 g denně. Výskyt deficitu bílkovin je velmi nežádoucím jevem, proto je nutné minimalizovat možnost jeho rozvoje, a pokud tomu nebylo možné zabránit, pak jsou přijímána opatření k obnovení normální dusíkové bilance.

Dusíkatou složku v parenterální výživě diety mohou představovat proteinové hydrolyzáty a směsi aminokyselin získané syntézou. Jak již bylo zmíněno dříve, použití nestráveného proteinu (plazma, protein, albumin) pro parenterální výživu je neúčinné kvůli příliš dlouhému poločasu exogenního proteinu. Opodstatněnější je použití směsí aminokyselin, ze kterých se pak syntetizují specifické orgánové proteiny.

Směsi aminokyselin pro parenterální výživu musí splňovat následující požadavky:

2) být biologicky adekvátní, tzn. aby tělo mohlo transformovat aminokyseliny na vlastní bílkoviny;

3) po vstupu do cévního řečiště nevyvolávají nežádoucí reakce.

Z roztoků syntetických aminokyselin jsou nejpoužívanějšími léky Moriamin C-2, Moripron (Japonsko), Alvezin (Německo), Vamin, Freamin (Švédsko), Polyamin (Rusko), Aminosteril (Haemopharm), Azonutril (Francie). Tyto roztoky mají výrazný pozitivní vliv na metabolismus bílkovin, zajišťují syntézu bílkovin z podávaných aminokyselin, pozitivní dusíkovou bilanci a stabilizaci tělesné hmotnosti pacienta. Aminokyselinové směsi mají navíc detoxikační účinek snížením koncentrace amoniaku, což je spojeno s tvorbou netoxických metabolitů – glutaminu, močoviny.

Proteinové hydrolyzáty používané pro parenterální výživu jsou roztoky aminokyselin a jednoduchých peptidů získané hydrolytickým štěpením heterogenních bílkovin živočišného nebo rostlinného původu. Z léčiv této řady je u nás nejpoužívanější roztok hydrolysinu a jeho analog aminosol (Švédsko). U nás vyráběné proteinové hydrolyzáty jsou tělem mnohem hůře (ve srovnání se směsmi aminokyselin) využity díky přítomnosti vysokomolekulárních peptidových frakcí v nich. Nedostatečně úplné čištění od nečistot způsobuje nežádoucí reakce při jejich používání. Relativně nízká koncentrace dusíkatých složek (asi 5 %) zároveň způsobuje vnášení zvýšeného objemu tekutin do těla, což je zvláště u pacientů ve vážném stavu krajně nežádoucí.

Kontraindikace podávání proteinových hydrolyzátů a směsí aminokyselin:

dysfunkce jater a ledvin - selhání jater a ledvin;
jakákoli forma dehydratace;
šokové stavy;
stavy doprovázené hypoxémií;
akutní hemodynamické poruchy;
tromboembolické komplikace;
těžké srdeční selhání;
stavy, ve kterých je dlouhodobá kapací infuze obtížná.

Tukové emulze

Tukové emulze se při parenterální výživě rozšířily tím, že se jedná o vysoce kalorické energetické přípravky, a to umožňuje omezit se na relativně malý objem podávání tekutin při doplnění značné části energetického deficitu organismu. Hodnota tukových emulzí spočívá také v tom, že obsahují potřebné mastné kyseliny (linolová, linolenová, arachidonová). Podle výpočtů Wretlinda (1972) je optimální dávka tuku v klinických podmínkách 1–2 g/kg tělesné hmotnosti denně.

Podávání tukových emulzí v izolované formě je nepraktické a dokonce neužitečné, protože vede ke ketoacidóze. Aby se předešlo takové komplikaci, je nutné používat lipid-glukózový roztok v poměru 1:1 přijatých kalorií z obou zdrojů energie. Tato kombinace látek svou kvalitou připomíná běžnou stravu a to zabraňuje rozvoji hyperinzulinémie a hyperglykémie (Jeejeebhoy, Baker, 1987).

Nejpoužívanějšími léky u nás jsou Intralipid a Lipofundin. Výhodou Intralipidu je, že ve 20% koncentraci je izotonický s plazmou a lze jej aplikovat i do periferních žil.

Kontraindikace pro podávání tukových emulzí jsou v zásadě stejné jako pro podávání proteinových roztoků. Musíme pamatovat na to, že je nevhodné podávat pacientům s hyperlipidémií a diabetikům.

Roztoky sacharidů

Sacharidy se k parenterální výživě využívají z toho důvodu, že jsou pro organismus pacienta nejdostupnějším zdrojem energie. Jejich energetická hodnota je 4 kcal/g. Vzhledem k tomu, že denní energetická potřeba je asi 1 500–2 000 kcal, vyjasňuje se problém izolovaného využití sacharidů k jejímu pokrytí. Pokud převedeme výpočet na izotonický roztok glukózy, bude to vyžadovat transfuzi alespoň 7–10 litrů tekutiny, což může vést ke komplikacím, jako je nadměrná hydratace, plicní edém a kardiovaskulární poruchy.

Použití koncentrovanějších roztoků glukózy je zatíženo rizikem hyperosmolarity plazmy a také podrážděním intimy žil s rozvojem flebitidy a tromboflebitidy.

Aby se vyloučila osmotická diuréza, neměla by rychlost infuze glukózy překročit 0,4–0,5 g/kg/h. V přepočtu na izotonický roztok glukózy to pro pacienta vážícího 70 kg činí něco málo přes 500 ml. Aby se předešlo případným komplikacím způsobeným poruchou tolerance sacharidů, je nutné do roztoku glukózy přidat inzulin v poměru 1 IU inzulinu na 3–4 g sušiny glukózy. Kromě pozitivního vlivu na využití glukózy hraje inzulín důležitou roli při vstřebávání aminokyselin.

Mezi četnými sacharidy, které existují v přírodě, se v praxi parenterální výživy používají glukóza, fruktóza, sorbitol, glycerol, dextran a ethylalkohol.

Voda

Potřeba vody pro parenterální výživu se vypočítává na základě množství exkrece, necitlivých ztrát a hydratace tkání. Klinicky se to posuzuje podle následujících kritérií: množství moči a její relativní hustota; elasticita kůže, vlhkost jazyka; přítomnost nebo nepřítomnost žízně; změna tělesné hmotnosti.

Normálně požadavky na vodu převyšují diurézu o 1 000 ml. V tomto případě se nebere v úvahu endogenní tvorba vody.

Ztráta proteinů, elektrolytů a glukosurie výrazně zvyšují potřebu těla exogenní vody. Je nutné vést záznamy o ztrátách vody zvratky, stolicí, střevními píštělemi a drenážními drény.

Podle Elmana (1947) se u dospělých a dětí starších jednoho roku doporučuje podávat 30–40 ml vody na 1 kg tělesné hmotnosti. Předpokládá se, že digitální počet podaných kilokalorií by měl odpovídat digitální hodnotě objemu transfundované tekutiny (v mililitrech).

Elektrolyty

Elektrolyty jsou nedílnou součástí celkové parenterální výživy. Draslík, hořčík a fosfor jsou nezbytné pro optimální zadržování dusíku v těle a tvorbu tkání; sodík a chlór - pro udržení osmolality a acidobazické rovnováhy: vápník - pro prevenci demineralizace kostí.

K pokrytí potřeby organismu elektrolytů se používají tato infuzní média: izotonický roztok chloridu sodného, vyvážené roztoky elektrolytů (laktosol, acesol, trisol atd.), roztok 0,3% chloridu draselného, roztoky chloridu, glukonátu vápenatého a laktát, laktát a síran hořečnatý.

Při výpočtu objemu infuzí roztoků elektrolytů můžete použít tabulku průměrné denní potřeby minerálů a elektrolytů (Pokrovsky, 1965; Wretlind, 1972):

Vitamíny

Parenterální výživa zahrnuje použití vitamínových komplexů. Do zásobního roztoku pro parenterální výživu by mělo být přidáno množství vitamínů dostatečné k pokrytí denní potřeby. Použití vitamínů ve stravě je opodstatněné, pokud je kompletní přísun aminokyselin, jinak se prostě nevstřebávají a vylučují se převážně močí. Musíme také pamatovat na to, že by se nemělo podávat nadměrné množství vitamínů rozpustných v tucích (A, D), protože to výrazně zvyšuje riziko rozvoje hyperkalcémie a dalších toxických účinků.

Průměrná denní potřeba vitamínů při parenterální výživě (podle M.F. Nesterin, 1992).

Vyrábí se oddělené přípravky vitamínů rozpustných ve vodě a v tucích. V posledních letech se vyrábějí kombinované přípravky obsahující aminokyseliny, minerální prvky a glukózu. U nás se roztoky minerálů a vitamínů pro parenterální výživu donedávna nevyráběly.

Moderní úroveň vědeckých myšlenek a technologií umělé výživy nám umožňuje řešit klinické problémy, které byly před 20-30 lety nedostupné. Rozsáhlé střevní resekce, nekompetentní trávicí anastomózy a těžké malformace gastrointestinálního traktu se staly kompatibilními se životem a dokonce i normálním růstem. Než se však nejnovější výdobytky v této oblasti stanou u nás každodenní (a univerzální!) realitou, zbývá ještě poměrně dlouhá cesta, jejíž hlavní podmínkou je konzistentní, zásadní a objektivní vzdělávací program.

Pacienti, kteří nemohou samostatně polykat nebo odmítají jídlo, musí být krmeni žaludeční sondou, pomocí nutričních klystýrů nebo parenterálně. Mezi hlavní indikace umělé výživy pacientů lze identifikovat: rozsáhlá traumatická poranění a otoky jazyka, hltanu, hrtanu, jícnu; stav bezvědomí; obstrukce horní části gastrointestinálního traktu (nádory jícnu, hltanu atd.); odmítání jídla při duševní nemoci.

Při krmení pacienta sondou lze jakékoli jídlo (a lék) podávat v tekuté nebo polotekuté formě. Do jídla je nutné přidávat vitamíny. Obvykle se zavádí smetana, vejce, vývar, slizká zeleninová polévka, želé, čaj atd.

Ke krmení potřebujete: 1) sterilní žaludeční sondu o průměru 8 - 10 mm; 2) nálevka o objemu 200 ml nebo Janetova stříkačka; 3) Vazelína nebo glycerin.

Nástroje se před krmením vaří a ochlazují v převařené vodě a jídlo se zahřívá.

Před zavedením se konec žaludeční sondy namaže glycerinem. Sonda se zasune nosem, pomalu se pohybuje podél vnitřní stěny a přitom hází hlavu pacienta dozadu. Při průchodu 15 - 17 cm sondy do nosohltanu se hlava pacienta mírně předkloní, ukazováček se zasune do úst, nahmatá se konec sondy a lehkým přitlačením k zadní stěně hltanu se druhou rukou se postupuje dále. Pokud se sonda dostane do hrtanu místo do jícnu, pacient začne mít ostrý kašel. Pokud je pacient v bezvědomí a nemůže se posadit, zavádí se sonda v poloze na zádech, pokud možno pod kontrolou prstu zasunutého do úst. Po zavedení zkontrolujte, zda se sonda nedostala do průdušnice, k tomu přineste chmýří vaty k vnějšímu okraji sondy a zjistěte, zda se při dýchání kýve. V případě potřeby se sonda posune dále do žaludku. K vnějšímu konci sondy je připojena nálevka, do které se po malých porcích nalévá jídlo. Po krmení lze sondu v případě potřeby ponechat až do dalšího umělého krmení. Vnější konec sondy je složen a zajištěn na hlavě pacienta tak, aby mu nepřekážel.

Někdy jsou pacienti krmeni pomocí nutričních kapacích klystýrů. Živné klystýry se podávají až po vyprázdnění konečníku od obsahu. Pro lepší vstřebávání se do konečníku obvykle vstřikují roztoky zahřáté na 36 - 40 °C - 5% roztok glukózy, 0,85% roztok chloridu sodného, aminopeptid (lék obsahující celou sadu aminokyselin). Podává se po kapkách 100 - 200 ml roztoku 2 - 3x denně. Malé množství tekutiny lze podávat pomocí gumové kuličky.

U těžkých stavů pacientů mohou být živné roztoky podávány parenterálně, subkutánně nebo intravenózně; přednost se dává intravenóznímu podávání.

K tomuto účelu se používají přípravky obsahující produkty hydrolýzy proteinů: hydrolysin, aminopeptid, aminokrovin, proteinový hydrolyzát kaseinu TsOLIPK, polyamin a také tuková emulze - lipofundin. Kromě toho lze intravenózně podat 5-10% roztok glukózy nebo izotonický roztok chloridu sodného. Denně se podávají asi 2 litry roztoků.

Následující léky je třeba před podáním zahřát ve vodní lázni na teplotu 37 - 38°C: hydrolysin, hydrolyzát kaseinu, aminopeptid. Při aplikaci nitrožilních kapek těchto léků je třeba dodržet určitou rychlost aplikace: v prvních 30 minutách se roztoky podávají rychlostí 10 - 20 kapek za minutu, poté, pokud pacient podaný lék dobře snáší, rychlost dávka se zvyšuje na 30 - 40 kapek za minutu. Průměrně trvá podání 500 ml léčiva asi 3 - 4 hod. Při rychlejším podání proteinových léčiv může pacient pociťovat pocit horka, zčervenání obličeje, dýchací potíže.

Pokud je jídlo ucpáno jícnem, pacient je krmen přes píštěl (gastrostomii) vytvořenou chirurgicky. Fistulou se do žaludku zavede hadička, kterou se do žaludku nalévá potrava. Na volný konec zavedené sondy se připevní nálevka a do žaludku se po malých dávkách (50 ml) zavádí ohřátá potrava 6krát denně. Postupně se objem podávané tekutiny zvyšuje na 250 - 500 ml a počet krmení se snižuje na 4krát. V tomto případě je třeba zajistit, aby okraje gastrostomie nebyly kontaminovány jídlem, k tomu je zavedená sonda zpevněna lepicí náplastí a po každém krmení je kůže kolem píštěle vyčištěna, promazána 96% etyl alkohol nebo Lassar pasta a aplikuje se sterilní suchý obvaz.

Aby bylo možné dodržovat léčebný výživový režim, musí každé oddělení organizovat kontrolu potravin, které návštěvníci přinesou. Každé oddělení na odděleních musí mít lednice pro uchování potravin. Lékař a ošetřující personál systematicky kontroluje kvalitu produktů v lednicích nebo nočních stolcích.

Umělá výživa se používá v případech, kdy je krmení pacienta ústy obtížné nebo nemožné. Příčinou mohou být onemocnění jícnu (stenóza jícnu v důsledku popálenin nebo stlačení nádorem), onemocnění žaludku (rakovina žaludku), střevní onemocnění (nádory, Crohnova choroba atd.). Umělá výživa se používá při přípravě na operaci u oslabených, vyčerpaných pacientů s cílem zvýšit vitalitu a lépe snášet operaci. Umělou výživu lze provádět pomocí sondy zavedené do žaludku ústy nebo nosem nebo gastrostomické sondy.

Živné roztoky můžete podávat pomocí klystýru i parenterálně s obcházením trávicího traktu.

I. Trubkové krmení

Sestra musí plynule krmit pacienta hadičkou, což pacientovi způsobuje minimální nepohodlí.

Pro tento postup je třeba připravit:

Sterilní tenká pryžová sonda o průměru 0,5-0,8 cm;

vazelína nebo glycerin;

Janetův trychtýř nebo injekční stříkačka;

Tekuté jídlo.

Sekvenování.

1. Ošetřete sondu vazelínou nebo glycerinem.

2. Zaveďte sondu spodním nosním průchodem do hloubky 15-18 cm.

3. Prsty levé ruky určete její polohu v nosohltanu a přitiskněte ji k zadní stěně hltanu. Bez takové kontroly prstem může sonda skončit v průdušnici.

4. Předkloňte hlavu pacienta a pravou rukou zatlačte sondu do střední třetiny jícnu; pokud při výdechu nevychází vzduch a hlas pacienta je zachován, znamená to, že sonda je v jícnu.

5. Připojte volný konec sondy k nálevce.

6. Připravené jídlo pomalu nalévejte do nálevky.

7. Poté nalijte do nálevky čistou vodu, abyste sondu opláchli a nálevku sejměte.

8. Připevněte vnější konec sondy k hlavě pacienta tak, aby mu nepřekážel.

Sondu nevyjímejte po celou dobu krmení, která obvykle trvá 2-3 týdny.

Jako krmivo pro sondovou výživu můžete použít sladký čaj, syrová vejce, ovocnou šťávu, neperlivou minerální vodu, vývar, smetanu. Jednou sondou nelze podat více než 600-800 ml. K tomuto účelu existuje speciální přípravek ENPIT, což je homogenizovaná emulze vyvážená bílkovinami, tuky, sacharidy, vitamíny a minerálními solemi.

II. Krmení pacienta gastrostomickou sondou

Tato operace (umístění gastrostomie) se provádí pro obstrukci jícnu a stenózu (zúžení) pyloru. Gastrostomie přeložená z řečtiny (gaster - „žaludek“, stomie - „ústa, díra“) - „žaludeční píštěl“.

Gastrostomická trubice je pryžová trubice, která obvykle vyúsťuje v levém přímém břišním svalu. Způsob krmení gastrostomickou sondou je jednoduchý: na volný konec hadičky je připevněna nálevka, kterou se do žaludku v malých dávkách (50 ml) 6x denně zavádí ohřátá tekutá strava. Postupně se objem zaváděného jídla zvyšuje na 25-500 ml a počet krmení se snižuje na čtyřikrát. Někdy se pacientovi nechá jídlo rozžvýkat sám, poté se ve sklenici zředí tekutinou a již zředěný se nalije do nálevky. Při této možnosti krmení je zachována reflexní stimulace žaludeční sekrece.

III. Jíst s klystýrem

Kapací (živinové) klystýry jsou navrženy tak, aby měly resorpční účinek na tělo. Používá se k zavedení nutričních léků do střev pacienta. Použijte 0,85% roztok chloridu sodného, 5% roztok glukózy a 15% roztok aminokyselin. Tento způsob výživy se používá, když není možné zajistit přirozenou ani parenterální výživu. 20-30 minut po čistícím klystýru se aplikuje kapací klystýr. Na kapací klystýr byste si měli připravit:

Hrnek Esmarch (guma, smalt nebo sklo);

Dvě pryžové trubky spojené s kapátkem;

Tlustá žaludeční sonda. Pryžové hadičky a sonda jsou spojeny skleněnou hadičkou. K pryžové trubici nad kapátkem musí být připevněna šroubovací svorka;

Léčivý roztok zahřátý na 38-40°C. Nalije se do Esmarchova hrnku zavěšeného na stativu. Aby roztok nevychladl, zabalte hrnek do bavlněného obalu nebo nahřívací podložky;

Petrolatum.

Sekvenční řazení:

1. Umístěte pacienta do polohy, která je pro něj pohodlná (může být na zádech).

2. Po otevření svorky naplňte systém roztokem (z žaludeční sondy by se měl objevit roztok) a svorku zavřete.

3. Zaveďte sondu namazanou vazelínou do konečníku do hloubky 20-30 cm.

4. Pomocí svorky upravte rychlost toku kapek, ne rychleji než 60-100 za minutu. Během tohoto postupu by sestra měla zajistit, aby byla udržována konstantní rychlost a roztok zůstal teplý.

IV. Parenterální výživa

Předepisuje se pacientům s neprůchodností trávicího traktu, při nemožnosti normální výživy, po operacích jícnu, žaludku, střev apod., vyčerpaným pacientům připravujícím se na operaci.

Při infuzi živin podklíčkovou žílou se mohou rozvinout komplikace, jako je katetrizační infekce, cholestáza (stagnace žluči), poškození kostí a nedostatek mikroživin. Parenterální výživa by se proto měla používat ve výjimečných případech a podle přísných indikací. K tomuto účelu se používají přípravky obsahující produkty hydrolýzy bílkovin, aminokyseliny: hydrolysin, kaseinový proteinový hydrolyzát, fibrinosol, ale i umělé směsi aminokyselin - alvesin, levamin, polyamin; tukové emulze - lipofundin, indralipid, 10% roztok glukózy do 1 - 1,5 litru denně. Kromě toho je nutné podat až 1 litr roztoků elektrolytů, vitamínů B a kyseliny askorbové. Činidla pro parenterální podávání se podávají intravenózně. Před podáním se zahřejí ve vodní lázni na tělesnou teplotu 37 °C. Je nutné přísně dodržovat rychlost podávání léků: hydrolysin, proteinový hydrolyzát kaseinu, fibrinosol, polyamin se podávají v prvních 30 minutách rychlostí 10-20 kapek za minutu a při dobré snášenlivosti rychlost podávání se zvyšuje na 40-60 kapek za minutu. Polyamin se podává rychlostí 10-20 kapek za minutu během prvních 30 minut a poté 25-30 kapek za minutu. Rychlejší podávání je nepraktické, protože přebytečné aminokyseliny se nevstřebávají a jsou vylučovány močí. Lipofundin S (10% roztok) se podává v prvních 10-15 minutách rychlostí 15-20 kapek za minutu a poté se postupně během 30 minut rychlost aplikace zvyšuje na 60 kapek za minutu. Všechny léky se podávají během 3-5 hodin v množství 500 ml. Při rychlém podání proteinových přípravků může pacient pociťovat horkost, zčervenání obličeje a dýchací potíže.

Již po 3-4 dnech půstu se tkáňové proteiny stávají zdrojem energie. Jako první se mobilizují labilní bílkoviny trávicího traktu a cirkulující krev, poté se rozpadají bílkoviny vnitřních orgánů a svalů a jako poslední jsou bílkoviny nervového systému. Umělá výživa (AI) může být enterální (tuba) nebo parenterální.

Indikace pro aumělá (enterální a parenterální) výživa

Pokud pacient není schopen začít samostatně jíst během 2-3 dnů;
Pokud je nedostatek bílkovin a kalorií a nelze jej odstranit perorálním příjmem potravy.
Hypoproteinémie< 60 г/л или гипоальбуминемия < 30 г/л;
Index tělesné hmotnosti< 19 кг/м²;
< 50 мм рт. ст., SpO2 <90%;
Acidóza pH< 7,2;
Hladina laktátu v krvi > 3-4 mmol/l;
PaСO2 > 80 mm Hg. Svatý;
Umírající pacienti.

Známky protein-kalorické podvýživy

Rychlá a progresivní ztráta tělesné hmotnosti v důsledku existujícího onemocnění, dosahující 10 % nebo více za 1 měsíc nebo 20 % nebo více za 3 měsíce;
Hypoproteinémie< 60 г/л или гипоальбуминемии < 30 г/л;
Index tělesné hmotnosti< 19 кг/м²;
Index tělesné hmotnosti (BMI) se vypočítá pomocí vzorce: BMI kg/m²= m/h²
kde: m - tělesná hmotnost v kilogramech; h - výška v metrech;
Kontraindikace umělé (enterální a parenterální) výživy
Hypoxie, kterou nelze kompenzovat mechanickou ventilací: PaO2< 50 мм рт. ст., SpO2 <90%;
Acidóza pH< 7,2;
Hladina laktátu v krvi > 3-4 mmol/l;
PaСO2 > 80 mm Hg. Svatý;
Prvních 24-48 hodin po těžkém zranění, velkých operacích;
Umírající pacienti.

Výpočet potřeby pacienta na energii a živiny během IP

Nutriční požadavky lze předvídat pomocí vzorců nebo měřit pomocí nepřímé kalorimetrie. Při výpočtu potřeby energie se nepoužívá skutečná tělesná hmotnost pacienta, ale ideální.

Toto se navrhuje vzorec pro výpočet denní potřeby energie bez ohledu na pohlaví pacienta:

Denní potřeba energie v kcal/kg = 25 × (Výška (cm) - 100);

Denní potřeba bílkovin dospělého člověka je 1-1,5 g/kg tělesné hmotnosti. Pro minimalizaci štěpení bílkovin jsou energetické potřeby těla zajištěny dostatečným množstvím sacharidů a tuků. Pro většinu pacientů je vhodná dieta, která obsahuje 1 g bílkovinného dusíku na každých 100–150 nebílkovinných kilokalorií. Poměr bílkovin, tuků a glukózy by měl být přibližně 20:30:50 %.

Pokud nedochází k výraznému počátečnímu deficitu tělesné hmotnosti, mělo by být stanovené úrovně příjmu energie a bílkovin dosaženo postupně, během 3-5 dnů. Při aktivaci katabolických procesů (např. s) může potřeba energie překročit vypočtenou hodnotu bazálního metabolismu o 40-100 %. Při hyperkatabolismu je třeba podávat vyšší množství energetických substrátů a aminokyselin, zvýšit podíl lipidů na energii a snížit podíl glukózy a dodatečně podávat glutamin.

Laboratorní kontrola při umělé výživě

Obecná analýza krve, moči;
Krevní elektrolyty (Na, K, Mg, fosfáty);
Glukóza v krvi;
hladina bílkovin v krvi;
krevní albumin;
Hladiny krevních lipidů.

Hladina albuminu v krvi není zdaleka nejspolehlivějším ukazatelem nutriční přiměřenosti. Může se snižovat při ztrátě krve, akutních zánětlivých onemocněních a nejen při nedostatku bílkovin. Citlivějšími metodami (ale také hůře dostupnými) je stanovení hladiny krátkodobých sérových proteinů: prealbuminu, proteinu vázajícího retinol a transferinu.

Během parenterální výživy je zvláště důležité sledovat hladiny elektrolytů a lipidové profily. Nejprve se denně provádějí studie, v případě potřeby se upraví rychlost a objem podávání živné směsi. Měnit se může i INR, při dlouhodobé parenterální výživě často vzniká deficit vitaminu K.

V některých případech se zjišťuje bilance dusíku (například při podezření na vyčerpání skryté zadržováním tekutin). Připomeňme, že 6,25 g bílkovin obsahuje 1 g dusíku.

Denně se odebírá moč, stanoví se denní vylučování močovinového dusíku a pomocí vzorce se vypočítá dusíková bilance. Dusíková bilance = podaná bílkovina (g)/ 6,25 - dusík v moči (g) + (korekční faktor g/den).

Močovinový dusík v moči, g/den	Korekční faktor, g/den

Negativní dusíková bilance ukazuje na nutnost zvýšit příjem bílkovin. Dusíková bilance, která odráží rovnováhu mezi potřebami bílkovin a jejich dodávkou, je rozdíl mezi množstvím dusíku v a množstvím uvolněného dusíku. Kladná bilance (tj. když více získáme než ztratíme) znamená adekvátní příjem.

Enterální (trubková) výživa

Enterální výživa je preferovanou metodou umělé výživy u pacientů se zachovanou gastrointestinální funkcí. Potrava se podává pomocí nazogastrické sondy, jejunostomie, gastrostomie, cervikální ezofagostomie, nasoduodenální sondy. Včasná sondová výživa zabraňuje degenerativním změnám ve střevě a zajišťuje zachování ochranné funkce gastrointestinálního traktu. Ve srovnání s parenterální výživou stojí méně a způsobuje méně komplikací.

Pozornost. Obvykle je u pacientů, u kterých se neočekává zavedení perorální výživy v následujících 3-5 dnech, enterální výživa předepisována v prvních 1-2 dnech.

Kontraindikace použití enterální výživy:

Nesnášenlivost složek výživy;
Poruchy trávení a vstřebávání.

V současné době se nedoporučuje používat přírodní produkty a dětskou výživu pro enterální výživu. Přípravky (včetně homogenizovaných a komerčních přípravků bez laktózy nebo na bázi mléka) jsou komerčně dostupné a poskytují kompletní, vyváženou stravu. Mohou být použity pro běžné orální nebo sondové krmení.

Výživové vzorce se liší složením, obsahem kalorií, osmolaritou a obsahem elektrolytů. Ve srovnání s přírodními tekutými produkty plněji uspokojují potřeby těla pacienta na živiny, lépe se vstřebávají a je méně pravděpodobné, že způsobí střevní poruchy.

Směsi se liší svým účelem:

Univerzální (standardní) směsi obsahují vyvážený soubor základních živin a používají se jako základní výživa;
Modulární směsi obsahují pouze jednu živinu a používají se jako doplněk k hlavní stravě;
Specializované směsi jsou předepsány pro určité stavy a nemoci: plicní patologie, diabetes, těhotenství, ledvinové, jaterní selhání;
Při septických stavech jsou předepisovány imunomodulační směsi obsahující zvýšené koncentrace argininu, moderní tukové emulze (snížený poměr omega-6 ku omega-3 mastným kyselinám).

Pro snížení personálních nákladů na pracovní sílu by měly být upřednostňovány tekuté směsi připravené k použití. Standardní směsi jsou téměř izosmolární a obsahují všechny potřebné prvky, jejich obsah kalorií je přibližně 1 kcal na 1 ml. Pokud je nutné omezit objem vstřikované tekutiny, používejte nízkoobjemové směsi s obsahem kalorií 1,5-2 kcal/ml, jsou hyperosmolární.

Výběr a instalace sondy pro enterální výživu

Používá se malorážní, měkká nazogastrická nebo nazoenterická (např. nazoduodenální) sonda ze silikonu nebo polyuretanu. Pokud poškození nosu nebo jeho deformace znesnadňují umístění sondy, pak jsou umístěny orogastrické nebo oroenterické sondy. Výživa sondou po dobu delší než šest týdnů ve většině případů vyžaduje gastrostomii nebo jejunostomii k umístění sondy. Tato sonda se obvykle umísťuje endoskopicky, chirurgicky nebo rentgenově. Jejunostomické sondy jsou vhodné pro pacienty s kontraindikací gastrostomie (např. gastrektomie, střevní neprůchodnost nad jejunem).

Čím tenčí je žaludeční sonda, tím méně nepohodlí pacientovi způsobuje a tím méně často dochází ke komplikacím (krvácení, proleženiny, záněty dutin) při delším stání. Zároveň může být zavádění velmi tenkých sond obtížné a nelze jimi evakuovat žaludeční obsah, často jsou ucpané zbytky potravy. Optimální průměr se zdá být 3-4 mm (10-12 Fr).

Nejrespektovanější organizace zabývající se klinickou výživou (Americká asociace klinické výživy, Evropská asociace klinické výživy atd.) vyžadují, aby byla poloha sondy před zahájením enterální výživy potvrzena radiograficky. Provádí se rentgenový snímek hrudníku nebo břicha.

Obecně přijímaný způsob určování polohy hrotu sondy poslechem bublavých zvuků při auskultaci epigastrické oblasti během zavádění vzduchu do sondy se tedy nepovažuje za spolehlivou metodu. Podobný zvukový obraz lze získat, když sonda vstoupí do spodních částí plic.

Pozornost. Výživovou směs nemůžete podávat bez přestávek během dne, protože to vede k narušení procesu vstřebávání a průjmu.

Výživa sondou se provádí jako bolus nebo kontinuální infuzí směsi po dobu 12-18 hodin. Pokud je konec sondy instalován v tenkém střevě, nemůžete bolusovat nutriční směs. Pro bolusové podání se celkový denní objem rozdělí na 6 částí, které se podávají hadičkou s injekční stříkačkou nebo samospádem ze závěsného vaku. Po každém zavedení by měla být sonda opláchnuta vodou. Během enterální výživy a poté ještě 2 hodiny po dokončení jídla by pacienti měli být v sedě nebo v polosedě.

Kontinuální infuze se provádí pomocí dávkovacích zařízení nebo kapek. Při kontinuálním způsobu podávání nutriční směsi se snižuje pravděpodobnost nevolnosti a průjmu. Sonda se promyje a 4-6krát denně se střídá zavádění živné směsi s vodou.

Technika enterální výživy

Zavádění živné směsi do žaludku u pacientů s nezměněným střevem může začít zavedením plného (vypočteného) objemu pokrývajícího denní potřebu energie. V tomto případě žaludek sám odvádí dobrou práci při ředění nutriční směsi.

Při zavádění živné směsi do tenkého (duodenálního, jejuna) střeva nebo do žaludku při podezření na výrazné poruchy struktury sliznice tenkého střeva (sepse, operace trávicího traktu, dlouhé hladovění apod.). ), použije se startovací režim. V tomto případě začíná zavádění živné směsi při nízkých rychlostech - 15-25 ml/hod. Poté se denně rychlost podávání zvyšuje o 25 ml/hod, dokud nedosáhne vypočtené hodnoty, tzn. za 3-5 dní. Standardní nutriční směsi (1 kcal na 1 ml) neobsahují dostatek vody k pokrytí denní potřeby.

Množství vody, které chybí k denní potřebě, se podává jako bolus sondou nebo intravenózně - ve formě fyziologických roztoků a (nebo) 5% roztoků glukózy. Pokud je například denní potřeba energie plně uspokojena zavedením nutriční směsi, měl by pacient k udržení vodní rovnováhy přidat objem vody rovnající se 20-25 % celkového denního objemu směsi.

V dalších dnech se rychlost podávání živné směsi zvyšuje denně o 25 ml/hod, dokud nedosáhne vypočtené hodnoty cca 100 ml/hod. Při tomto postupném způsobu podávání se snižuje pravděpodobnost průjmu, nadýmání a zvracení. Není vhodné zvyšovat rychlost podávání nutriční směsi na více než 125 ml/hod.

U režimu bolusového krmení se celý denní objem rozdělí na 6 částí a v pravidelných intervalech se zavede do zkumavky. Před každým podáním se stanoví zbytkový objem směsi v žaludku: pokud překročí polovinu objemu předchozího podání, podání se odloží o 1 hodinu.

Krmení sondou během jejunostomie vyžaduje ještě větší ředění léku. Krmení obvykle začíná soustředěním< 0,5 ккал/мл и скорости 25 мл/ч. Зондовое питание отменяют, когда обычное питание обеспечивает не менее 75% суточных энергетических потребностей. Если зондовое питание не обеспечивает достаточный калораж, дополнительно назначается лечащим врачом парентеральное питание.

Sledování zbytkového obsahu žaludku

Příčinou zvýšení reziduálního objemu žaludečního obsahu (RGV) může být paréza žaludku, střev, stenóza pyloru nebo neprůchodnost tenkého střeva, užívání léků oslabujících gastrointestinální motilitu (opioidy, M-anticholinergika, katecholaminy atd.) . Je zřejmé, že hromadění tekutin a potravy v žaludku zvyšuje pravděpodobnost zvracení, regurgitace a významně zvyšuje riziko rozvoje aspiračních komplikací. Dynamické sledování reziduálního objemu žaludečního obsahu je nezbytnou součástí správně podávané enterální výživy.

Zde je návod, jak správně implementovat toto ustanovení:

Pro stanovení zbytkového objemu žaludečního obsahu v reálném čase je dostupnou metodou odsátí žaludečního obsahu velkoobjemovou injekční stříkačkou (minimálně 60 ml), nebo spuštěním konce otevřené sondy do nádobky umístěné pod úrovní lůžka;

Kontrolujte OSJ každé 4 hodiny po dobu prvních 2 dnů při intragastrické výživě pacienta. Po dosažení cíle enterální výživy (lze zajistit, aby pacientovi bylo podáváno 70-100 % formule denně), lze monitorování OSJ u pacientů, kteří nejsou v kritickém stavu, provádět méně často - každých 6- 8 hodin. U kriticky nemocných pacientů by však měla být prováděna každé 4 hodiny;

Pokud je OSJ po druhém měření >250 ml, měl by být u dospělých pacientů předepsán motorický stimulant;

Pokud je TFL větší než 500 ml, zastavte enterální výživu a přehodnoťte toleranci pomocí zavedeného algoritmu, který zahrnuje fyzikální vyšetření, hodnocení GI, dynamiku kontroly glykémie, minimalizaci úlevy od bolesti a zvažte předepsání léku na motilitu, pokud již není předepsán;

Rozhodnutí protáhnout sondu pod Treitzovým vazem by mělo být učiněno, pokud OSJ zůstala > 500 ml během následných měření;

Pozornost. Významná je zejména realizace opatření ke sledování OSJ v případě neizolovaných horních cest dýchacích pacienta.

K léčbě se používají prokinetika: 10 mg na tubu 3-4x denně, v případě potřeby se dávka zvyšuje na 60 mg/den, nebo metoklopramid 10 mg na tubu nebo IV 4x denně. Snaží se také minimalizovat užívání nebo eliminovat léky, které oslabují střevní motilitu.

Komplikace enterální výživy

Úspěch a bezpečnost postupu EN přímo souvisí s bezúhonností a kvalifikací především ošetřovatelského personálu. Porušení technologie EN je nejčastěji spojeno s nesouladem mezi předepsaným a podaným objemem tekutiny.

Použití dávkovačů, včetně injekčních, umožňuje normalizovat vodní rovnováhu a lépe kontrolovat postup. Průjem je častý u pacientů, kteří dostávají enterální výživu. Může být způsobeno špatnou tolerancí složek výživy, nebo může být důsledkem jiných důvodů: užívání antibiotik, laxativ, chemoterapeutických léků, infekce (Clostridium difficile atd.). Průjem není indikací k zastavení enterální výživy pacienta.

Snaží se zjistit a odstranit příčinu - snižují rychlost podávání nutriční směsi a zastavují její bolusové podávání. Pokud jsou tato opatření neúčinná, měla by být nutriční směs nahrazena např. směsí s vlákninou a menším množstvím tuku.

Protiprůjmová léčiva se používají pouze v případě neúčinnosti ostatních opatření a po vyloučení infekčních onemocnění. Předepisují se následující léky: loperamid (2-4 mg po každé řídké stolici, ale ne více než 16 mg/den). Někdy je účinnější Sandostatin 0,1 mg třikrát denně subkutánně.

Když dojde k aspiraci, potrava se dostane do plic a způsobí zápal plic. Aspirace je obvykle způsobena nesprávným umístěním sondy nebo refluxem. Aspirace je v kontroverzních případech potvrzena změnou barvy sputa po přidání barviva (methylenové modři) do nutriční směsi.

Metodou prevence je sed nebo polosed pacienta při krmení a pravidelné sledování správného umístění sondy a zbytkového objemu žaludečního obsahu. Sondy, zvláště ty velké, mohou přispět k erozi tkání v nose, hltanu nebo jícnu. Někdy se vyvine sinusitida. Měkké (zhroucené) sondy tyto komplikace minimalizují.

Poruchy rovnováhy elektrolytů, hladiny glukózy v krvi a osmolarity, pokud se vyskytnou, jsou korigovány podle stávajících pravidel.

Parenterální výživa

Při parenterální výživě (PN) se živiny podávají intravenózně. Pokud parenterální výživa plně odpovídá nutričním potřebám organismu, nazývá se kompletní. Pokud částečně - neúplné. Pomocná - kdy je PN předepsána současně s enterální nebo perorální.

Pro řádné provádění umělé výživy obecně a parenterální výživy zvláště musí ve zdravotnickém zařízení fungovat speciální nutriční podpůrná služba s personálem, speciálním vybavením (monitorování bazálního metabolismu, dávkovače), vybavená různými nutričními směsmi. a živin.

Většina nemocnic, včetně oddělení, kde pracuji, tohle všechno nemá. Neexistují ani předpoklady, že se situace v dohledné době změní k lepšímu. Ale nemocní potřebují jíst, bez toho se velmi špatně zotavují. Níže si povíme, jak vést PP na špatně vybavených odděleních. Hned řeknu, že jde o subjektivní pohled autora na tento problém.

Vážení kolegové, měli byste mít na paměti, že existují oficiální doporučení Ministerstva zdravotnictví Ruské federace o parenterální výživě v chirurgii. Pokud po přečtení uvedených doporučení rozumíte tomu, jak provádět PN a máte vhodné léky a vybavení, nemusíte číst níže uvedený text.

Indikace a zahájení parenterální výživy

Parenterální výživa je indikována, když perorální nebo enterální výživa není možná nebo neposkytuje pacientovi dostatek živin a energie. Mezi předními odborníky v této oblasti neexistuje shoda v tom, kdy začít s parenterální výživou (tabulka 1):

Tabulka 1. Načasování zahájení parenterální výživy

Evropská asociace pro klinickou výživu (ESPEN)

Americká asociace klinické výživy (ASPEN)

Všem pacientům, u kterých se neočekává dosažení normální výživy do 3 dnů, by měla být předepsána PN na 24–48 hodin, pokud není EV kontraindikována nebo ji pacient netoleruje.

U všech pacientů, kteří dostávají EV nižší než cílovou hodnotu, by se mělo po 2 dnech zvážit další předepsání PN.

Pokud EV není možná během prvních 7 dnů hospitalizace na JIP, není potřeba nutriční terapie. Zpočátku (před kritickým stavem), u prakticky zdravých pacientů bez známek protein-kalorické malnutrice, by mělo být použití PN odloženo a zahájeno až 7 dní po hospitalizaci (pokud není EV možná).

Pokud je v době hospitalizace prokázána protein-kalorická malnutrice a EV není možná, měla by být PN zahájena co nejdříve po hospitalizaci a adekvátní resuscitační opatření

Vzhledem k tomu, že ruská doporučení v tomto ohledu neříkají nic konkrétního, můžete se řídit některým z výše navržených doporučení nebo zvolit nějakou průměrnou, nejoptimálnější možnost pro vaši instituci.

Pokud má pacient již protein-kalorický deficit a perorální nebo enterální výživa jej neodstraní, pak ordinujeme neúplnou PN ihned, pokud pro to nejsou kontraindikace. Pokud je pro pacienta pravděpodobně nemožné zajistit adekvátní EV do 3-5 dnů, při absenci kontraindikací by měla být neúplná PN zahájena po 2-3 dnech. V této souvislosti by neúplná parenterální výživa měla zajišťovat přibližně 50 % potřeby energie a bílkovin.

Pokud po 5 dnech není možné zajistit adekvátní EV, měla by být předepsána plná PN. Parenterální výživa se provádí tak dlouho, dokud pacient není schopen přijímat potravu orálně nebo enterálně v množství dostatečném k pokrytí jeho metabolických potřeb.

Stanovení metabolických potřeb

Po ujištění, že je pacientovi indikována parenterální výživa a neexistují žádné kontraindikace, stanovíme:

Zajistíme kompletní nebo neúplnou parenterální výživu;
Zjišťujeme potřebu energie a bílkovin.
Určujeme, které živiny budeme používat pro parenterální výživu.

Směsi parenterální výživy

Stanovili jsme, jaký objem roztoku glukózy, směsí aminokyselin a tukových emulzí by měl být pacientovi podán. Ale aby se podávané směsi aminokyselin v maximální míře vstřebaly, musí být všechny složky parenterální výživy podávány současně po celý den.

Realizace této jednoduché a dlouho známé polohy se však v podmínkách průměrného anesteziologicko-reanimačního oddělení ukázala jako téměř nemožná. O specializovaných odděleních nemocnic nemluvě. Důvod je jednoduchý – neexistují žádná dávkovací zařízení. A bez nich se ukázalo jako nemožné zajistit jednotné nitrožilní podávání nutričních složek.

Zhruba před deseti lety se na našem trhu objevily hotové All-in-One směsi a to radikálně změnilo situaci.

Použití těchto léků výrazně zjednodušilo proces krmení, zvýšilo jeho bezpečnost a umožnilo zavádět všechny potřebné nutriční složky kontinuálně a konstantní rychlostí bez použití speciálních dávkovacích zařízení. Dalším velmi velkým plusem je, že některé léky na trhu lze aplikovat injekčně do periferních žil, což umožňuje efektivní PN provádět mimo jednotku intenzivní péče.

Pozornost. Pro ty nemocnice, kde není žádná nutriční podpůrná služba, jsou all-in-one léky na PN léky volby pro úplnou a neúplnou parenterální výživu.

Jak podávat produkty parenterální výživy All-in-One

Ruský trh nabízí léky od různých výrobců. Jejich výhody a nevýhody nebudeme rozebírat – na to jsou zástupci firem. Jedna věc je jasná - všechny předložené směsi jsou docela vhodné pro provádění PP. Připomeňme, že systém pro parenterální výživu se skládá ze tří částí: první obsahuje tukovou emulzi, druhá obsahuje roztok aminokyselin a elektrolytů, vitamíny a třetí obsahuje roztok glukózy. Jejich smíchání se provádí bezprostředně před podáním zničením přepážek oddělujících nádobku.

Roztoky s osmolaritou nižší než 900 mOsm/l lze vstřikovat do periferních žil. Pokud je PN nutná déle než týden, nebo je osmolarita roztoků vyšší než stanovená hodnota, je třeba k jejich podání použít centrální žilní katétr.

Pozornost. Při zavádění výživových směsí musíte dodržovat doporučení výrobce.

V každém případě platí, že čím pomaleji se nutriční směs zavádí, tím lépe se vstřebává a tím méně často se vyvíjejí vedlejší účinky. Proto je obvyklá praxe podávat jej nepřetržitě po dobu 24 hodin stejnou rychlostí, bez ohledu na zamýšlený objem.

Některé kontraindikace a omezení pro předepisování léků „vše v jednom“.

Nestává se příliš často, aby došlo k situacím, kdy se nedoporučuje používat All-in-One nutriční formule pro určitou osobu. Častěji je to způsobeno nedostatečným sortimentem léků. Například v evropských zemích je registrováno 32 typů OliClinomelu, což umožňuje jeho použití téměř ve všech klinických situacích. U nás je OliKlinomel N 4 k podání do periferní žíly a OliKlinomel N 7 k podání do centrální žíly.

Podívejme se na některé situace, kdy je lepší upustit od podávání standardních léků typu All-in-One nebo by měl být infuzní program upraven v souladu s klinickými požadavky:

1. U obézních pacientů se pro PN používají směsi aminokyselin a glukóza. Odmítnutí lipidů vám umožňuje mobilizovat endogenní tukové zásoby, čímž se zvyšuje jejich citlivost na inzulín;

2. U pacientů s respiračním selháním (těžké, ARDS) by lipidová emulze měla poskytovat většinu nebílkovinných kalorií, aby se minimalizovala produkce CO2 během metabolismu sacharidů. Přednostním využíváním tuku jako zdroje energie lze dosáhnout snížení respiračního kvocientu. Podíl nebílkovinných kalorií poskytovaných tukem by měl být alespoň 35 % (a pravděpodobně ne více než 65 %);

3. U pacientů trpících srdečním selháním je nutné omezit množství podávaných tekutin. Díky tomu je vhodnější provádět PN pomocí roztoků se zvýšenou koncentrací živin. Někdy tito pacienti potřebují omezit množství podávaného sodíku;

4. Pacienti s chronickým selháním ledvin a oligurií často potřebují omezit množství podávaného sodíku a draslíku a objem tekutin. Obecně se restrikce proteinů/dusíků nedoporučuje, protože může přispívat k malnutrici, která často doprovází chronické selhání ledvin. Schopnosti renální substituční terapie vzrostly natolik, že přebytek dusíku lze účinně odstranit i při neomezeném množství aminokyselin ve stravě atd.

Komplikace s parenterální výživou

Zvýšené hladiny glukózy, zejména při kompletní PN, jsou poměrně časté. V prvních dnech PN je třeba měřit hladinu glukózy třikrát až čtyřikrát denně. Pokud se zvýší, aplikuje se do roztoku pro PN 8-10 jednotek inzulinu a sníží se rychlost podávání roztoku. Pokud jsou tato opatření neúčinná, použije se subkutánní inzulín;
Metabolické komplikace (poruchy vody a elektrolytů, hypertriglyceridémie, zvýšené hladiny dusíku močoviny v krvi, zvýšené hladiny aminotransferáz atd.);
Nesnášenlivost složek nutriční směsi (kožní reakce, anafylaxe);
Komplikace spojené s instalací a používáním žilního katétru (infekční, trombóza a tromboembolie atd.).