Vlastnosti anestetického managementu laparoskopických výkonů u dětí. Aplikace metody v gynekologické oblasti

TROMBOTICKÉ KOMPLIKACE LAPARSKOPICKÉ

Trombotické komplikace laparoskopických operací jsou chápány především jako rozvoj flebotrombózy a tromboflebitidy na dolních končetinách a pánvi s hrozbou následné plicní embolie. Kromě samotné chirurgické agrese jsou při laparoskopických operacích do patogeneze zahrnuty další faktory.

Patří sem:

– zvýšený nitrobřišní tlak v důsledku pneumoperitonea,

– poloha pacienta na stole se zvednutou hlavou,

Video: Jsou možné komplikace po laparoskopické urologické operaci?

- dlouhá doba trvání operace.

I přesto, že naše zkušenosti a literární údaje neumožňují hovořit o výrazně častějším výskytu tromboembolie po laparoskopických operacích, stávající předpoklady pro žilní stázu na dolních končetinách nás nutí věnovat zvýšenou pozornost prevenci trombotických komplikací laparoskopické operace.

Za tímto účelem považujeme za nezbytné:

Elastické bandážování dolních končetin před operací a po celé pooperační období bez ohledu na přítomnost křečových žil u pacienta.
Pokud je to možné, použijte během operace pneumatickou kompresi dolních končetin.
Použití antikoagulancií v malých dávkách před a po operaci. Nyní je známo, že podávání heparinu 5000 jednotek před a každých 12 hodin po operaci (nebo fraxiparinu každých 24 hodin) nezvyšuje riziko krvácení, ale snižuje riziko trombózy.

Taková prevence může a měla by být prováděna při všech laparoskopických zákrocích. Příslušné předpisy předepisuje chirurg před operací.

PLICNÍ A KARDIOVASKULÁRNÍ KOMPLIKACE LAPARSKOPICKÝCH OPERACÍ

Hlavní příčiny této skupiny komplikací při endovideochirurgických operacích jsou následující:

omezení exkurzí plic v důsledku stlačení bránice během pneumoperitonea.
reflexní inhibice motorické funkce bránice v pooperačním období v důsledku jejího přetažení při laparoskopické intervenci.
negativní vliv absorbovaného oxidu uhličitého na kontraktilní funkci myokardu, útlum centrálního nervového systému, zejména dechového centra, zejména při dlouhodobém karboxypneumoperitoneu.
snížený srdeční výdej v důsledku sníženého žilního návratu do srdce v důsledku ukládání krve v žilách pánve a dolních končetin.
další negativní dopad polohy těla pacienta - Trendelenburg nebo Fowler.
ischemické poruchy v mikrovaskulatuře břišních orgánů v důsledku stlačení během pneumoperitonea, jakož i v důsledku reflexního spasmu v reakci na rozvoj hypotenze a hyperkapnie.
posunutí mediastina a snížení objemů plic při torakoskopických zákrocích v důsledku pneumotoraxu a laterální polohy pacienta.

Tyto důvody vedou k rozvoji intra- nebo pooperačních kardiopulmonálních poruch, jejichž rozvoj se může stát základem pro přechod na „otevřenou“ intervenci, způsobit zástavu dechu nebo rozvoj zápalu plic, infarktu myokardu či jiných závažných komplikací po operaci. Jejich prevence je z velké části úkolem anesteziologicko-resuscitační péče. Chirurg by si měl dát na tuto skupinu komplikací pozor a případně rozšířit komplex předoperačních funkčních vyšetření pacienta.

Organizačně by mělo být během endovideochirurgické operace a v časném pooperačním období zajištěno monitorování krevních plynů, pulsu, krevního tlaku a případně elektrokardiogramu.

Video: Obstrukce potrubí

Dále je nutné pamatovat na možnost vzniku pneumo- nebo hydrothoraxu po laparoskopických operacích. Příčinou může být průnik plynu nebo kapaliny (při masivní laváži dutiny břišní při operaci) přes fyziologické nebo patologické defekty bránice. Tyto komplikace mohou být oboustranné nebo jednostranné, kombinované s pneumomediastinem a podkožním emfyzémem. Jejich léčba není příliš náročná – měla by být provedena punkce nebo v některých případech drenáž hrudní dutiny. Včasná diagnostika může být obtížnější. Někteří chirurgové v tomto ohledu nabízejí rutinní RTG vyšetření plic na operačním stole při dlouhodobých (více než 1 hodině) laparoskopických operacích.

PORUCHY A KOMPLIKACE LAPARSKOPICKÝCH OPERACÍ PŘI VZNIKU PNEUMOPERITONEA

Vytvoření pneumoperitonea je potenciálně jednou z nejnebezpečnějších fází jakékoli laparoskopické operace. Velké množství komplikací laparoskopických operací může přímo souviset s technikou provedení manipulace. Jsou primárně způsobeny nedostatkem zrakové kontroly při punkci břišní dutiny Veressovou jehlou a zavedení prvního trokaru.

Komplikace laparoskopických operací, které vznikají při aplikaci pneumoperitonea, lze rozdělit do následujících skupin:

Spojeno s extraperitoneální injekcí plynu.
Souvisí s přímým mechanickým poškozením různých anatomických struktur.

Nejčastější jsou situace, kdy z různých důvodů (chyby při testech nebo jejich zanedbání) dochází k insuflaci plynu do podkoží, preperitonea, do tkáně většího omenta nebo kulatého vazu jater.

Pneumatizace buněčných prostor by měla být klasifikována jako selhání, nikoli jako komplikace operace, protože je lze snadno rozpoznat, když k nim dojde vizuálně, stejně jako podle indikací insuflátoru, a i když jsou dostatečně závažné, prakticky nejsou ovlivnit průběh pooperačního období.

Velké nebezpečí představují případy vniknutí plynu do žilního systému v důsledku náhodného propíchnutí žilní cévy nebo jejího poranění v přítomnosti pneumoperitonea. A pokud při insuflaci do vlákna není léčba zpravidla nutná, pak plynová embolie vyžaduje okamžitou aktivní akci.

Nezbytné:

Odstraňte pneumoperitoneum.
Přemístěte pacienta do Durantovy polohy – na levou stranu se zvednutou nohou stolu.
Aspirujte plyn z pravé síně centrální žílou.
Zajistěte ventilaci čistým kyslíkem.
Proveďte resuscitační terapii.

K mechanickému poškození cév a střev dochází v 0,14-2 % případů.

Poškození cév přední břišní stěny zpravidla nepředstavuje bezprostřední ohrožení života pacienta, ale vede k tvorbě hematomů s rizikem následného hnisání.

Poranění velkých cév retroperitoneálního prostoru - aorty, duté žíly, ilických tepen a žil jsou nebezpečnější a vyžadují okamžitý aktivní zásah k odstranění poškození. Úmrtnost v těchto případech dosahuje 40 %.

Nejčastěji takové komplikace laparoskopických operací vznikají při zavedení prvního trokaru - v 66-100% případů, méně často - při zavedení jehly Veress. K. Bett (1996) a někteří další autoři poukazují na pravděpodobnost poškození velkých cév při provádění periumbilikálního řezu skalpelem.

Kromě toho lze v literatuře nalézt příklady selhání při provedení pneumoperitonea, které se projevují až značnou dobu po operaci. Je zde například popsán případ uškrcení transmezosigmoidní kýly 5 měsíců po poškození mezenteria sigmoidálního tračníku při laparoskopické intervenci.

Velké množství různých komplikací při aplikaci pneumoperitonea, které bezprostředně ohrožuje život pacienta, vyžaduje povinné dodržování řady pravidel pro provádění tohoto postupu. Přísné provádění každého z nich umožňuje maximální bezpečnost pro pacienta i chirurga.

Aby se snížilo riziko možného nepoznaného poškození vnitřních orgánů a cév při tvorbě pneumoperitonea, je nutné na začátku každé laparoskopické operace provést vyšetření dutiny břišní. Ve všech obtížných a pochybných případech by měla být dána přednost technice otevřené laparoskopie. Pokud dojde k jakékoli komplikaci, při nedostatečné kontrole situace byste měli přistoupit k otevřené operaci se zapojením, pokud je to nutné a možné, specialisty příslušného profilu (například cévní chirurgové).

TEPELNÉ A Koagulační poškození

Použití přístrojového vybavení, zejména monopolární koagulace, má v podmínkách endovideochirurgických operací svá specifika.

Ten druhý je definován takto:

omezení zrakové kontroly -
přítomnost několika nástrojů v operační oblasti, přičemž pracovní částí téměř každého z nich může být vodič elektrického proudu.
větší délka nástroje, přítomnost neustálého dodatečného kontaktu přes trokar s břišní stěnou -
použití irigace během chirurgického zákroku, což může vést k elektrickému vedení podél dielektrických povrchů nástrojů nebo abnormálním cestám průtoku tekutinou.

Základní mechanismy elektrokoagulačních poranění:

přímý škodlivý účinek pracovní části nástroje předčasným sešlápnutím pedálu nebo nesprávnou orientací v tkáních nebo při koagulaci „naslepo“ -
přímý škodlivý účinek nástroje s prodlouženou kovovou pracovní částí (některé typy disektorů), která je v době koagulace mimo dohled -
přímé škodlivé účinky v důsledku selhání izolace nebo kapacitního selhání -
nepřímé (dotykem jiného nástroje, včetně laparoskopu) poškození -
přímé poškození v důsledku dotyku nástroje s jakýmkoli orgánem bezprostředně po koagulaci, kdy si pracovní část stále udržuje zvýšenou teplotu -
koagulace v blízkosti klipů nebo mechanického švu - v tomto případě se klipy stávají elektrickými vodiči, což způsobuje nekrózu tkáně -
dlouhodobá koagulace tenkých struktur způsobující abnormální pohyb proudu, např. při elektrokoagulaci vejcovodu - přes jeho fimbriální konec, který může poškodit sousední orgány -
dlouhodobé používání koagulace v podmínkách nedostatečné viditelnosti v blízkosti tubulárních struktur (choledochus) vede k rozvoji jejich opožděných striktur;
popáleninové poškození vnitřních orgánů laparoskopem ponechaným v dutině břišní bez pneumoperitonea při jakékoliv manipulaci (např. vyjmutí orgánu z dutiny břišní) -
hoří v oblasti desky (pasivní elektroda) v důsledku zmenšení oblasti jejího kontaktu s povrchem těla.

INFEKČNÍ KOMPLIKACE LAPARSKOPICKÝCH OPERACÍ

Infekce trokarových ran jsou v endovideochirurgii podle četných literárních údajů poměrně vzácné, frekvence této komplikace nepřesahuje 1 %. Pravidla pro prevenci infekce jsou dobře známá: pečlivé zacházení s tkáněmi, odstranění orgánu v nádobě řezem v oblasti nejmenší tloušťky břišní stěny, antibiotická profylaxe.

Zároveň bychom rádi upozornili na možná úskalí včasného rozpoznání infekčních komplikací laparoskopických operací. V naší praxi jsme pozorovali subgaleální absces v oblasti epigastrické punkce po cholecystektomii. Bolest v epigastriu, která se objevila 3. den po operaci, byla zpočátku mylně považována za projev pooperační pankreatitidy. Správná diagnóza byla stanovena až v okamžiku perforace abscesu do dutiny břišní. Důvody pozdní diagnózy byly: absence vnějších projevů kvůli malé velikosti kožního řezu, nedostatek bdělosti. Ten je hlavní podmínkou pro včasnou prevenci a léčbu jakýchkoli komplikací.

POOPERAČNÍ KÝLA

Jsou poměrně vzácné. Preventivním opatřením je sešití všech defektů trokaru v aponeuróze o průměru větším než 1 cm, které lze na konci operace snadno kontrolovat palpací.

METODY K NÁPRAVĚ KOMPLIKACÍ LAPARSKOPICKÝCH OPERACÍ

Účinné akce k odstranění komplikací laparoskopické chirurgie začínají včasným rozpoznáním. Proto by každá endovideochirurgická operace měla začínat průzkumnou laparoskopií, jejíž jedním z úkolů je včasná diagnostika komplikací v počáteční fázi operace.

Pokud je zjištěno poranění některého orgánu (například střeva), je nutné jej sešít. Zároveň se domníváme, že pokud dojde k poškození střeva Veressovou jehlou, je bezpečnější okamžitě aplikovat ponorný šedoserózní steh, než dávat přednost vyčkávací taktice, jak doporučují někteří chirurgové. Pokud je použití laparoskopické technologie nemožné, měli byste přejít na mikrolaparotomii nebo plnohodnotnou, která zajistí maximální spolehlivost manipulací.

Poranění cév během operace představuje bezprostřední nebezpečí jak pro normální průběh operace, tak někdy i pro život pacienta. Chirurgická taktika závisí na povaze poškození cévy a intenzitě krvácení.

Pokud je krvácení mírné, můžete zvolit postup vyčkávání, pokud intenzita krvácení spontánně klesá, není potřeba žádná další opatření. Při zvýšení intenzity nebo zpočátku středně těžkého krvácení je nutné dosáhnout dočasné hemostázy např. tamponádou s přítomným orgánem (žlučník, střevo) k tomu často používáme gázový tampon zavedený přes trokar 10 mm. Někdy lze dočasné hemostázy dosáhnout zachycením cévy disektorem nebo atraumatickou svorkou. Po zhodnocení situace lze koagulovat cévy do průměru jednoho, někdy i 2 mm, pokud je důvěra, že nehrozí poškození okolních orgánů, nebo seříznout. Stříhání by mělo být také prováděno pod vizuální kontrolou.

Pro bezpečné provádění těchto manipulací považujeme za nutné mít sebevědomé znalosti bimanuální operační techniky. V tomto případě považujeme za optimální pracovat s disektorem nebo atraumatickou svorkou v levé ruce a elektrickou odsávačkou v pravé. Technika pro zástavu krvácení je následující: s neustálým zavlažováním a odsáváním tekutiny a krve, odstraněním okolní tkáně disektorem, pokud je to nutné, je céva jasně vizualizována. Dosáhne se situace, kdy je tryskající krev nasávána přímo z cévy. Ten se zachytí atraumatickým nástrojem, odstraní se hrot elektrického odsávacího zařízení, přes tento trokar se zavede klipový aplikátor a céva se pod jasnou vizuální kontrolou upne klipy.

V případě těžkého krvácení, v případě neúspěšných pokusů o zastavení krvácení, v případě nemožnosti dosažení 100% vizualizace a nebezpečí v důsledku toho dalšího poškození je nutné provést adekvátní laparotomii.

Taktika chirurga při poranění cév retroperitoneálního prostoru má svá specifika. Při důvodném podezření na poranění aorty, dolní duté žíly nebo jejich větví je nutné provést okamžitou laparotomii a sešití defektu cévy.

Pokud dojde k poranění malých cév v této oblasti, je možný přístup na počkání. Domníváme se, že detekce retroperitoneálního hematomu bez zjevných známek zvětšení po aplikaci pneumoperitonea nám umožňuje dodržet následující algoritmus akcí: odstranit pneumoperitoneum na 1-5 minut, poté po jeho opětovném vytvoření posoudit velikost hematomu. Pokud se nezvýšily, proveďte operaci. Na jejím konci zhodnoťte velikost hematomu po odstranění a opětovné aplikaci pneumoperitonea. Pokud nejsou žádné známky zvětšení, nejsou nutné další chirurgické zákroky. V pooperačním období je vhodné podávat antibiotickou terapii.

Rád bych zdůraznil, že jakékoli pochybnosti o stabilitě chirurgické hemostázy, zejména v případech poškození velkých cév, by měly končit konverzí.

Zastavení krvácení z poškozených cév přední břišní stěny není snadný úkol. Praxe ukazuje, že perkutánní sutura epigastrických tepen nebo jejich velkých větví je většinou neúčinná a vede k horším kosmetickým výsledkům. Pokud takové komplikace nastanou, považujeme za optimální použít kožešníkovou jehlu, která umožňuje zachytit nití dostatečné pole hluboko ležících tkání břišní stěny z téměř jedné vnější injekce. To umožňuje zaručit propíchnutí cévy bez narušení kosmetiky.

Drobné krvácení z injekcí trokaru se často spontánně zastaví ke konci operace. Pokud se tak nestane nebo tryskající krev vytváří potíže pro hlavní fázi operace, lze takové krvácení zastavit elektrokoagulací. Jedna z těchto úspěšně používaných metod: na konci operace se přes trokar zavede koagulační nástroj (například disektor), trokar se vytáhne z dutiny břišní a nástroj se nainstaluje tak, že jeho pracovní část je v tloušťce břišní stěny. Stěny poraněného trokarového kanálu jsou koagulovány.

Pro dosažení spolehlivé hemostázy je vždy na konci operace nutné prohlédnout možná místa krvácení při hladině snížené na 7-8 mm Hg. Umění. intraabdominální tlak. Tím se eliminuje tamponující účinek pneumoperitonea.

Endovideochirurgie nemůže být absolutně bezpečná a bez poruch a komplikací. Domníváme se, že každý chirurg provádějící endoskopické výkony by neměl zanedbat žádný detail v předoperačním vyšetření a přípravě pacienta k operaci, stejně jako v přípravě a seřízení přístrojového vybavení. Kromě toho musí mít operující chirurg jasný algoritmus akcí v případech určitých komplikací. To vše je zásadní bod, který umožňuje předejít nebo v případě potřeby rychle a bezpečně odstranit komplikaci laparoskopické operace.

Laparoskopie (z jiného řeckého „laparo“ - děloha, „skopie“ - dívám se) označuje moderní, nízkotraumatický typ chirurgické léčby patologií vnitřních orgánů. Tento typ chirurgické léčby je výbornou alternativou k tradičním operacím, protože je pro pacienta maximálně šetrný. Žádný chirurgický zákrok byste však neměli brát na lehkou váhu: vždyť každý lékařský zákrok může mít nepříjemné komplikace. Co potřebujete vědět o laparoskopii, jaké jsou její silné a slabé stránky a jaké komplikace mohou nastat po laparoskopii.

Laparoskopie je minimálně invazivní chirurgický zákrok. K provedení léčby může chirurg vstoupit do břišní dutiny malými (asi 5-10 mm) otvory pomocí speciálního nástroje - laparoskopu.

Laparoskop připomíná pevnou trubici vybavenou mikrokamerou a světelným zdrojem a připojenou k monitoru. Digitální matrice v moderních laparoskopických modelech poskytují vysoce přesné snímky během operace. Díky chytrému designu vám laparoskop umožňuje vyšetřit břišní dutinu pacienta a na monitoru vidět, co se v ní nachází. Při laparoskopické operaci chirurg kontroluje operační pole zvětšené desítkykrát. V důsledku toho je detekována i minimální patologie (včetně drobných srůstů ve vejcovodech).

Při srovnání laparoskopie s konvenční chirurgií má tento typ intervence zjevné „výhody“ spočívající v:

• minimální trauma, což snižuje riziko adhezivního onemocnění a urychluje zotavení po operaci;
• minimální riziko pooperační infekce rány;
• možnost podrobného vyšetření břišní dutiny;
• není potřeba hrubých stehů v místech řezu;
• minimální ztráta krve;
• krátkou dobu hospitalizace.

Laparoskopická operace může být použita jak pro diagnostiku, tak pro léčbu. Laparoskopie je mnohem bezpečnější než konvenční operace a pacienti ji mnohem snáze akceptují.

Laparoskopie se však neobejde bez tradičních operačních atributů v podobě anestezie, incizí a používání chirurgických nástrojů, což může někdy vést k různým komplikacím.

I přes zdánlivou jednoduchost mají laparoskopické intervence některé rysy a omezení. Tato „ale“ zahrnují nuance související s:

• možné pouze s použitím speciálního profesionálního vybavení a plně vybaveného operačního sálu;
• obrovská role lidského faktoru: pouze speciálně vyškolený profesionální chirurg má právo provádět laparoskopii.

Indikace k laparoskopii v gynekologii

Laparoskopické operace se nejčastěji provádějí v oblasti břicha nebo pánve. Podobnou technikou se provádějí operace jako cholecystektomie (odstranění kamenů ze žlučníku), gastrektomie (odstranění části nebo celého žaludku), hernioplastika (reparace kýly) a operace střev.

Laparoskopie se zvláště často používá k diagnostice nebo léčbě v gynekologii. Tento typ minimálně invazivní intervence se používá u téměř 90 % gynekologických operací.

Laparoskopie často umožňuje ženám, které se již dávno rozloučily s nadějí na mateřství, stát se šťastnými matkami.

Indikace pro laparoskopii nejčastěji zahrnují případy diagnózy nebo léčby:

• akutní gynekologické stavy (ruptura cysty, obstrukce nebo mimoděložní těhotenství atd.);
• chronická pánevní bolest;
• adhezivní onemocnění;
• myomatózní děložní léze;
• abnormality dělohy;
• endometrióza;
• ovariální patologie (včetně cyst, apoplexie, sklerocystózy nebo);
• torze cysty nebo samotného vaječníku;
• podvázání vejcovodů;
• nádorové novotvary (včetně cyst);
• neplodnost neznámé etiologie a neúčinná hormonální terapie;
• před IVF;
• vedení nebo vaječníky;
• sledování výsledků léčby.

Potřeba použití laparoskopie pro diagnostiku a obnovu zdraví žen je plně odůvodněna skutečností, že tato metoda je nejvíce v souladu s principem operací zachování orgánů, které ženě umožňují následně se stát matkou.

Endochirurgické komplikace v gynekologii

Mnohem méně často než u konvenčních operací může mít laparoskopie také někdy nepředvídané následky, které ohrožují zdraví nebo dokonce život pacienta. V různých zemích jsou komplikace po takových zákrocích zohledňovány a hodnoceny odlišně. Například ve Spojených státech je za komplikaci považován pobyt pacienta v nemocnici po zákroku delším než jeden den.

Němečtí lékaři zaznamenávají pouze případy zranění nebo poškození během laparoskopie (střeva, močového měchýře nebo střev). A francouzští lékaři rozdělují komplikace na drobné, velké a potenciálně smrtelné. V poslední době se někteří západní vědci obávají nárůstu urologických komplikací po laparoskopických zákrocích v gynekologii.

Kontraindikace laparoskopie

Jako každá operace má i laparoskopie své kontraindikace. Dělí se na absolutní a relativní.

Absolutní kontraindikace pro laparoskopii v gynekologii jsou následující případy:

• stav kómatu nebo šoku;
• závažné kardiopulmonální patologie;
• těžké vyčerpání těla;
• poruchy krvácení, které nelze napravit;
• těžké bronchiální astma nebo hypertenze;
• akutní selhání ledvin a jater;
• zhoubné nádory vaječníků nebo vejcovodů;
• nemožnost dát pacientovi Trendelenburgovu polohu (naklonění operačního stolu hlavou dolů): v případě poranění mozku přítomnost jícnových otvorů nebo posuvné brániční kýly;
• kýly (bránice, přední stěna břišní, bílá linie břicha).

Relativní (tedy situační a platnou do odstranění těchto zdravotních potíží) kontraindikací laparoskopie jsou zdravotní potíže v podobě:

• těhotenství delší než 16 týdnů;
• difuzní peritonitida;
• polyvalentní alergie;
• komplexní adhezivní proces v pánvi;
• nádory vaječníků o průměru větším než 14 cm;
• fibroidy po dobu delší než 16 týdnů;
• výrazné abnormality v testech krve a moči;
• ARVI (a minimálně měsíc po něm).

Co je součástí přípravy na laparoskopii?

Pozitivní výsledek operace do značné míry závisí na správné přípravě na laparoskopii.

Laparoskopii lze provést elektivně nebo urgentně. V naléhavých případech není čas ani příležitost se na zásah plně připravit. V takových situacích je důležitější zachránit život ženy.

Před plánovanou laparoskopií jsou nutné následující studie:

• krev (biochemická, obecná, koagulabilita, Rh faktor, glukóza, nebezpečná onemocnění (syfilis, hepatitida, HIV);
• moč (obecná analýza);
• vaginální nátěr;
• fluorografie;
• gynekologický ultrazvuk.

Před zákrokem je také zpracován názor terapeuta na možnost použití anestezie. Anesteziolog se pacienta ptá na alergie a toleranci k anestezii. V případě potřeby lze před intervencí použít lehké trankvilizéry.

Před laparoskopickou operací by pacient obvykle neměl jíst asi 6-12 hodin.

Podstata laparoskopie

Po laparoskopii jsou pacienti většinou propuštěni v den operace nebo následující den.

Po celkové anestezii chirurg provede malé řezy (asi 2-3 cm) v blízkosti pupku. Plynný oxid uhličitý je pak vstřikován do břicha pomocí jehly Veress.

Plyn zlepšuje viditelnost orgánů a uvolňuje prostor pro terapeutické procedury.

Do břišní dutiny se řezem zavede laparoskop. Obrazy vnitřních orgánů jsou pro chirurga viditelné prostřednictvím projekce na monitoru.

Kromě laparoskopu lze do řezů vložit další chirurgické nástroje. Do pochvy lze také zavést další manipulátor, který posune dělohu požadovaným směrem. Po dokončení laparoskopie se z dutiny břišní uvolní plyn a následně se přiloží stehy a obvazy.

Vlastnosti pooperačního období

Po operaci pacienti často pociťují bolestivost v oblasti řezu, nevolnost nebo zvracení a bolest v krku při použití endotracheální anestetické trubice. Takové jevy však procházejí poměrně rychle.

Mezi další příznaky, které mohou pacienti po laparoskopii pociťovat, patří nadýmání nebo bolest břicha a také bolest v ramenou po dobu 1-7 dnů. V tomto případě jsou obvykle předepsány léky proti bolesti.

Často mají ženy v prvních dnech po laparoskopii krvavý vaginální výtok. Brzy tento jev pomine.

Zotavení po laparoskopii obvykle trvá asi 5-7 dní.

Příčiny komplikací po laparoskopii

Přestože je laparoskopie jednou z nejbezpečnějších metod chirurgické intervence, každá operace má své vlastní rizikové faktory. Pro úspěšné absolvování laparoskopie musí „srůst dohromady“ mnoho důležitých faktorů, protože v chirurgii prostě nejsou žádné maličkosti.

Jednou z hlavních podmínek úspěchu laparoskopických operací je vysoká zručnost operatéra.

Zahraniční vědci spočítali, že k získání vysoké kvalifikace v oboru laparoskopické chirurgie potřebuje odborník seriózní laparoskopickou praxi. K tomu musí chirurg provést alespoň 4-5 laparoskopií týdně po dobu 5-7 let.

Zvažme, jaké jsou příčiny možných komplikací při laparoskopii. Nejčastěji se takové potíže mohou objevit v následujících případech:

1. Porušení lékařských doporučení pacientem před nebo po operaci.
2. Lékařské porušení (například pravidla pro sanitaci břišní dutiny).
3. Připojení zánětlivých procesů.
4. Problémy spojené s podáváním anestezie.

Laparoskopické operace jsou považovány za obtížné kvůli nedostatečné schopnosti kontrolovat stav vnitřních orgánů (jako je tomu u otevřených operací) a mnoho manipulací se provádí „naslepo“.

Hlavní faktory, které přispívají ke vzniku komplikací, jsou:

1. Technologická náročnost provozu. Pokud v době zásahu selže alespoň jedno zařízení z optického systému, je to spojeno s nesprávnými kroky ze strany chirurga. Často, když se zařízení porouchá, je nutné přejít na otevřený provoz.
2. Zúžení zorného pole při použití laparoskopu, které neumožňuje vidět, co se děje mimo zařízení.
3. Neschopnost používat hmatové vjemy, kterými chirurg rozlišuje patologicky změněné tkáně.
4. Chyby ve zrakovém vnímání v důsledku obtížného přechodu z konvenčního trojrozměrného vidění na dvourozměrné (přes okulár laparoskopu).

Hlavní typy komplikací a jejich příčiny

Ve srovnání s klasickými operacemi mají laparoskopické operace mírnější a méně časté komplikace.

Podívejme se na hlavní komplikace, které mohou nastat po laparoskopii.

Komplikace dýchacího a kardiovaskulárního systému

Takové komplikace mohou být spojeny s:

• omezené pohyby plic v důsledku uměle vytvořeného bráničního tlaku a deprese centrálního nervového systému;
• negativní účinky oxidu uhličitého na myokard a tlakové hladiny;
• respirační deprese v důsledku zhoršujícího se pohybu bránice v důsledku jejího nadměrného extenze v době operace;
• snížený žilní oběh v důsledku nahromadění krve v žilách pánve a dolních končetin;
• ischemie břišní dutiny a snížení objemu plic v důsledku umělé komprese mediastina;
• negativní vliv vynucené polohy pacienta.

Taková porušení během laparoskopie mohou vést k závažným komplikacím, jako je zápal plic, riziko srdečního infarktu nebo zástavy dýchání.

Je také možné vyvinout pneumo- nebo hydrothorax v důsledku průniku plynu nebo kapaliny do plic přes brániční defekty.

Prevence

Prevence kardiopulmonálních poruch je úkolem resuscitátorů a anesteziologů. V době operace a bezprostředně po ní je třeba sledovat krevní tlak, krevní plyny, puls a srdeční kardiogram. Přestože oxid uhličitý snižuje riziko poranění orgánů, může ovlivnit krevní tlak. Proto „jádra“ používají nejnižší úroveň tlaku oxidu uhličitého.

Pokud operace trvala déle než 1 hodinu, často se provádí rentgen hrudníku k vyloučení a identifikaci plicních komplikací.

Trombotické komplikace

Tvorba krevních sraženin je spojena s krvácivými poruchami (tromboflebitida, flebotrombóza) v pánvi a dolních končetinách. Zvláště nebezpečnou patologií je plicní embolie.

Starší ženy a pacienti s kardiovaskulárními patologiemi (srdeční vady, hypertenze, ateroskleróza, obezita, křečové žíly, předchozí infarkty) častěji trpí trombotickými komplikacemi.

Takové komplikace jsou spojeny s následujícími predisponujícími faktory:

• poloha na operačním stole pacienta (se zvednutou hlavou);
• trvání operace;
• umělé zvýšení nitrobřišního tlaku v důsledku čerpání plynu do dutiny břišní (pneumoperitoneum).

Prevence

K prevenci těchto komplikací se používají následující metody:

1. Podávání heparinu (antikoagulans) 5000 jednotek každých 12 hodin po ukončení operace (nebo fraxiparinu 1x denně).
2. Přiložení elastického obvazu na dolní končetiny před a po operaci nebo jiného typu pneumokomprese nohou v době operace.

Komplikace spojené se vznikem pneumoperitonea při laparoskopii

Pneumoperitoneum je zavádění plynu do dutiny břišní (umělé vytvoření kolapsu). To je nezbytné pro laparoskopii, ale může představovat hrozbu pro pacienta. V důsledku toho může jak samotný plyn, tak mechanické poškození orgánů při jeho podávání způsobit zdravotní problémy pacienta. Důsledky těchto porušení mohou zahrnovat:

• Plyn vstupující do podkoží, omenta nebo vaziva jater pacienta. (To je snadno odstranitelné a nepředstavuje zvláštní ohrožení zdraví).
• Plyn vstupující do žilního systému (plynová embolie). Jedná se o nebezpečný stav, který vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc. Když dojde k plynové embolii, používají se následující metody:

1. Zastavte vstřikování plynu a zaveďte kyslík.
2. Naléhavě otočte pacienta na levý bok zvednutím nožního konce stolu.
3. Aspirační a resuscitační opatření k odstranění plynu.

Mechanické poškození cév a orgánů, popáleniny při laparoskopii

Během této operace může dojít k poškození krevních cév ne více než 2% případů. Je to způsobeno tím, že chirurg je periodicky nucen vkládat nástroje do tělní dutiny „naslepo“.

Popáleniny vnitřních orgánů jsou spojeny s minimální viditelností operačního pole. Přispívají k tomu i závady na přístrojích. Nedetekovaná popálenina může způsobit nekrózu tkáně nebo peritonitidu.

Cévní poranění se mohou lišit co do složitosti. Například poškození cév přední břišní stěny neohrožuje život pacienta, ale může následně vést k hematomům s rizikem hnisání. Poranění velkých cév (duté žíly, aorty, kyčelních tepen atd.) jsou však velmi vážná a vyžadují naléhavá opatření k záchraně života. Cévy se mohou poranit při zavádění chirurgických nástrojů (skalpel, trokar, Veressova jehla atd.)

Prevence

Poranění velkých cév může vést ke smrti pacienta. Proto existuje řada opatření ke snížení rizika takových komplikací a zahrnují:

1. vyšetření břišní dutiny před laparoskopií;
2. použití otevřené laparoskopie (bez injekce plynu) ve všech složitých případech;
3. dodržování bezpečnostních pravidel při elektrokoagulaci krevních cév, kontrola elektrické izolace nástrojů;
4. přechod na otevřenou operaci a zapojení specialistů k odstranění problému (resuscitátor, cévní chirurg atd.);
5. použití speciálních ochranných krytek pro stylety, tupého jádra jehly Veress a provedení speciálních testů před zavedením nástrojů.

Další komplikace po laparoskopii

Kromě výše uvedených typických komplikací se u tohoto postupu občas vyskytují komplikace, jejichž procento je nízké:

• Hnisání kolem trokarové rány. K tomu může dojít v důsledku špatné asepse v době operace, nízké imunity a chování samotného pacienta. Někdy pacienti sami porušují pokyny lékaře první den po operaci.

Aby se předešlo takovým komplikacím, je důležité dodržovat klid na lůžku a opatrně zacházet s katétrem v ráně, aby nedošlo k jeho vypadnutí. Pokud katetr vypadne, existuje vysoké riziko infekce v okolí trokarové rány. Dodržování režimu je důležité pro další normální hojení ran.

• Metastázy v oblasti trokarových otvorů. Tato komplikace je možná při odstranění orgánu postiženého rakovinnými buňkami. Proto se před laparoskopií provádějí testy k vyloučení onkologie. Také při všech manipulacích v době laparoskopie se k umístění odebraného orgánu nebo jeho části používají uzavřené plastové nádoby. Nevýhodou takových kontejnerů je jejich vysoká cena.
• Kýly. Kýly jsou vzácné dlouhodobé následky laparoskopie. Aby tomu zabránil, musí chirurg sešít všechny pooperační otvory větší než 1 cm v průměru. Lékař navíc používá metodu povinného palpace k identifikaci neviditelných ran.

Jako žádnou jinou nelze laparoskopii nazvat zákrokem zaručeným proti všem komplikacím. Alternativou tohoto šetrného zásahu je však klasická operace, jejíž komplikace jsou mnohonásobně vyšší. Pokud je laparoskopie prováděna vysoce kvalifikovaným chirurgem a anesteziologem, podle všech pravidel, v souladu s jasným operačním plánem, pak jsou komplikace při této manipulaci sníženy na nulu. Neměli byste se bát laparoskopie, protože za jakýchkoli nepředvídaných okolností v době její realizace může chirurg situaci snadno napravit přechodem na tradiční chirurgii.

Svět J. Surg. 1999, 23: 794-800

CO 2 - Pneumoperitoneum: Co víme a co bychom o něm měli vědět

(Holthausen UH, Nagelschmidt M, Troidl H, CO 2 Pneumoperitonem: Co víme a co potřebujeme vědět. World J. Surgery, 1999, 23:794-800)

Ulla H. Holthausen, Manfred Nagelschmidt, Hans Troidl

2. chirurgická klinika Univerzity v Kolíně nad Rýnem
Kolín nad Rýnem, Německo.

Abstraktní

Zavedení laparoskopické technologie do chirurgie bylo tak ohromující, že vědecké hodnocení nedrželo krok s praxí. Zatímco výzkumníci pokračovali v diskuzi o účinku pneumoperitonea na zdravé tělo, laparoskopie se již používala u pacientů s akutním břichem, které se vyvinulo v důsledku břišního traumatu nebo akutního onemocnění. Proto jsou naléhavě nutné další experimenty a klinické studie s jasně definovanými cíli, které by poskytly důkazy o přínosech diagnostické laparoskopie u kriticky nemocných pacientů.

Při pokusech na prasatech autoři prokázali, že i u zdravého organismu pneumoperitoneum s insuflací CO 2 do dutiny břišní způsobuje inhibici perfuze a energetického metabolismu tenkého střeva. U stavů syndromu systémové zánětlivé odpovědi způsobené infuzí endotoxinu se významně zvýšily negativní patofyziologické účinky CO 2 pneumoperitonea.

Bylo také zjištěno, že zvýšený intrakraniální tlak při traumatu hlavy se zhoršuje vytvořením pneumoperitonea, zatímco při alternativní (mechanické) expanzi břišní dutiny k tomu nedochází. Současná literatura týkající se vlivu pneumoperitonea na stav kriticky nemocných je velmi rozporuplná. Údaje získané autory článku, kteří se domnívají, že zavedení pneumoperitonea u pacientů a obětí s akutním onemocněním a poraněním břišních orgánů je dalším přitěžujícím faktorem, který v některých případech může vést k terminálnímu stavu (v anglickém textu - „může vést ke katastrofě“). Pro nedostatek důkazů stále zůstává aktuální rozšíření laparoskopické praxe v urgentní chirurgii lidský experiment, které musí být prováděny s maximální odpovědností, být doprovázeny monitorováním četných fyziologických parametrů a musí být prováděny v souladu s požadavky na klinický výzkum.

Od doby, kdy Georg Kelling provedl první endoskopické vyšetření břišní dutiny psa v roce 1901, se název a technika této procedury mnohokrát změnily, ale základní principy zůstaly nezměněny a jsou plně v souladu se základními principy moderní video lapaparoskopie. Druhým „průlomem“ v historii vývoje této metody bylo vytvoření automatického zařízení pro insuflaci plynu do dutiny břišní, navrženého v 60. letech dvacátého století gynekologem Kurtem Semmem.

Zatímco gynekologové dlouhodobě a úspěšně využívají diagnostickou a léčebnou laparoskopii a desítky let sbírají zkušenosti s různými zákroky, praktičtí chirurgové tuto techniku ​​až do konce 80. let minulého století prakticky ignorovali. Do té doby jejich odpor k nové metodě ustoupil přílišnému nadšení a seznam indikací pro její použití se rozšiřoval každé 2-3 týdny. Dříve uznávané kontraindikace laparoskopie u některých onemocnění nebo u určitých skupin pacientů byly v nebývale krátké době zrušeny. Ale i dnes jsou skeptičtí lidé více erudovaní chirurgové upozorňují své kolegy, aby nepoužívali laparoskopii u tak zvláštních stavů, jako je těhotenství, zhoubné nádory, zánět pobřišnice nebo sepse.

I když užitečnost laparoskopie je „Chirurgická technologie, která je k pacientovi co nejšetrnější“ hromadění důkazů o patofyziologických změnách způsobených karboxypneumoperitoneem a zvýšeným nitrobřišním tlakem, jak je dokumentováno v nesčetných publikacích, zaostává za „sáhovými kroky“ této terapeutické a/nebo diagnostické metody. Hodnocení nové technologie s pozicí medicíny založené na důkazech, založené na získávání důkazů nezbytných pro klinická rozhodnutí ohledně konkrétních pacientů, není projevem „vědeckého aktivismu“ (Thomas Kuhn), ale etickou nutností. Výzkum založený na důkazech, jak ho definuje Sackett, znamená výzkum zaměřený na řešení praktických problémů v klinické praxi, řešící základní i aplikované problémy.

Experimentální studie
patofyziologické aspekty pneumoperitonea.
(Metodologie)

Zatímco četné publikace referují o minimálně invazivní povaze laparoskopické chirurgie na základě tvrzení o menším traumatu, komparativní bezpečnosti a účinnosti, jiné zprávy popisují negativní účinky (i terminální stavy s fatálním koncem) nitrobřišní insuflace oxidu uhličitého na kardiovaskulární systém resp. zvýšený nitrobřišní tlak na oběh v tenkém střevě nebo zvýšený intrakraniální tlak.

Aby autoři získali spolehlivá data o patofyziologických změnách, ke kterým dochází během nebo bezprostředně po ukončení pneumoperitonea, provedli jsme několik experimentů stejného typu. Účinky karboxypneumoperitonea byly porovnány s účinky helia pneumoperitonea a tyto techniky byly také porovnány s bezplynovou laparoskopií, při které bylo rozšíření operačního pole dosaženo laparoliftingem.

Experimentální zvířata (laboratorní prasata) byla náhodně rozdělena do skupin (série experimentů), anestetizována, intubována, ventilována a připojena k měřicímu zařízení, které umožňovalo sledování fyziologických parametrů v souladu s protokolem experimentu. Zvláštní pozornost byla věnována hodnocení systémové hemodynamiky, acidobazické rovnováhy, zánětlivých mediátorů, cirkulace v tenkém střevě, ale i integrity bariéry mezi krví a tlustým střevem nebo intrakraniálního tlaku.

V průběhu experimentu, po adaptační době na pozadí stabilního stavu nejdůležitějších fyziologických parametrů, bylo provedeno karboxypneumoperitoneum s nitrobřišním tlakem 15 mm Hg, neboli lifting břišní stěny v délce 3 hodin s následným dalším sledováním. po dobu 2 hodin.

Během experimentů byla ověřena hypotéza, že pneumoperitoneum ovlivňuje systémovou a intraabdominální hemodynamiku, systémovou a střevní acidobazickou rovnováhu, uvolňování mediátorů a také energetický metabolismus ve stěně tenkého střeva zdravého organismu. Kromě toho se autoři snažili odlišit fyziologické důsledky pneumoperitonea v závislosti na povaze použitého plynu (CO 2 nebo helium).

Karboxypneumoperitoneum způsobilo významné zvýšení středního arteriálního a portálního tlaku spolu se zvýšením tlaku v duté žíle a v plicním oběhu (zejména tlaku v zaklínění plicnice). Hodnotil se také parciální tlak CO 2 v krvi. Srdeční výdej, srdeční index a pH arteriální krve se významně snížily. Helium pneumoperitoneum způsobilo podobné, ale méně výrazné hemodynamické změny, které se rychleji vrátily do výchozího stavu po desuflaci dutiny břišní. Navíc helium nezpůsobilo systémovou acidózu, která je charakteristická pro karboxypneumoperitoneum.

Bez ohledu na chemické vlastnosti insuflovaného plynu způsobilo pneumoperitoneum snížení pH sliznice tenkého střeva, což svědčilo o jeho zhoršení transportu kyslíku do tkání tohoto orgánu, tzn. k oběhové hypoxii. Metabolické parametry (aktivita jaterních enzymů, hladina laktátu v séru) a koncentrace různých zánětlivých mediátorů v krvi (histamin, TNF-a, IL-I a IL- 6 ) se v důsledku experimentu výrazně nezměnily.

Na závěr pozorování zvířat byl ve vzorcích tkáně tenkého střeva zkoumán obsah adenosintrifosfátu (ATP) jako integrující indikátor stavu energetického metabolismu tohoto orgánu. Bylo zjištěno, že insuflace oxidu uhličitého do břišní dutiny vede k výraznému snížení obsahu ATP, na rozdíl od zavádění inertního helia do břišní dutiny. Tyto údaje opět potvrzují rozvoj hypoxie tenkého střeva, která je zatížena porušením integrity jeho sliznice a životaschopnosti fyziologických mechanismů, které brání translokaci střevní flóry do krevního řečiště.

Shrnutím výsledků těchto experimentů autoři dospěli k závěru, že pneumoperitoneum způsobuje výrazné změny krevního oběhu a acidózu u zdravých zvířat, nejvýraznější při použití oxidu uhličitého. Šetrnější verze pneumoperitonea využívající helium je plná většího rizika plynové embolie.

Klinický význam těchto výsledků ve vztahu ke zdravým subjektům lze považovat za nevýznamný, zatímco u pacientů se závažnými doprovodnými onemocněními, již existujícími poruchami krevního oběhu a zejména s ischemií ve splanchnickém systému lze tyto údaje považovat za kontraindikaci endoskopické operace .

u zvířat s modelem traumatického poranění mozku:
CO 2 -pneumoperitoneum neboli zvedání břišní stěny

Laparoskopie se doporučuje pro posouzení stavu břišních orgánů u obětí, ačkoli bezpečnost tohoto doporučení nebyla dosud prokázána (studie byla provedena v letech 1966-1999 a článek byl publikován v roce 1999). Až 40 % obětí s mnohočetným traumatem má intraabdominální a intrakraniální poranění. V posledních letech několik hlášených klinických pozorování, stejně jako experimentální studie na zvířatech, prokázalo souvislost mezi zvýšeným intraabdominálním tlakem a zvýšeným intrakraniálním tlakem. Účelem tohoto fragmentu experimentální studie na prasatech bylo porovnat účinky CO 2 pneumoperitonea a retrakce břišní stěny, jako alternativní metody laparoskopie, u zvířat s modelem intrakraniální hypertenze (20 mm Hg), vytvořeného nafouknutím balónek zavedený do epidurálního prostoru před zavedením oxidu uhličitého do břišní dutiny nebo začátkem trakce břišní stěny.

Na pozadí karboxypneumoperitonea se intrakraniální tlak výrazně zvýšil a během pozorování po desuflaci se postupně vrátil na výchozí úroveň, ale zůstal mírně zvýšený. Retrakce břišní stěny nezpůsobila výrazné zvýšení intrakraniálního tlaku. Po ukončení liftingu se však opět zvýšila na úroveň výrazně vyšší, než byla její hodnota před zahájením bezplynové laparoskopie. To mohlo být způsobeno neléčeným traumatickým poraněním mozku a přehydratací zvířat během experimentu.

Výsledky studie ukázaly, že pneumoperitoneum potencuje intrakraniální hypertenzi v důsledku snížení žilního návratu a zpomalení mozkové cirkulace. Zvýšení parciálního tlaku CO 2 v krvi normoventilovaných zvířat by mohlo způsobit další zvýšení intrakraniálního tlaku v důsledku zvýšeného průtoku krve mozkem během pneumoperitonea.

Debata o významu diagnostické laparoskopie u tupého poranění břicha pokračuje. Insuflace plynu do břišní dutiny by měla být prováděna pouze za podmínek pečlivého sledování četných indikátorů u pacientů s podezřením na intrakraniální poranění. V těchto případech se laparoskopie nejlépe provádí bezplynovou metodou.

Účinek pneumoperitonea
na hemodynamiku a stav tenkého střeva při endotoxémii:
CO 2 nebo helium.

Seznam indikací plynové laparoskopie se v 90. letech neustále rozšiřoval. Dříve formulované kontraindikace k němu zkolabovaly pod tlakem klinické reality. Tato technika byla stále více používána u akutních onemocnění břišních orgánů u pacientů se septickými stavy, přestože důkazní základnu představovalo pouze několik publikací. Rozvoj nitrobřišního septického ložiska u kriticky nemocných pacientů na jednotce intenzivní péče nebo jednotce intenzivní péče není v žádném případě vzácným jevem. Nedostatek spolehlivosti různých diagnostických metod často vedl k pozdní urgentní operaci. Na druhou stranu neodůvodněná laparotomie u takové skupiny pacientů je zatížena výrazným nárůstem výskytu komplikací a mortality. Využití laparoskopie u této speciální skupiny pacientů může být výbornou diagnostickou a terapeutickou metodou. Účelem tohoto experimentálního výzkumu bylo vyhodnotit patofyziologické účinky oxidu uhličitého nebo helia pneumoperitonea na hemodynamiku a integritu bariéry tenkého střeva. (v originále - "intestinal integrity") u zvířat s modelem sepse.

Kontrolní skupinou byla skupina zdravých laboratorních prasat, která nebyla podrobena pneumoperitoneu, ale po celou dobu pozorování byly studovány různé parametry jejich stavu. Zvířata z druhé skupiny dostávala kontinuální intravenózní infuzi endotoxinu (2,0 ug endotoxinu/kg tělesné hmotnosti/hodinu) k simulaci syndromu systémové zánětlivé reakce (SIRS). U dalších dvou skupin zvířat byl podobným způsobem modelován SIRS, poté bylo vytvořeno pneumoperitoneum s oxidem uhličitým (skupina 3) nebo heliem (skupina 4). Infuze endotoxinu byla zahájena 30 minut před insuflací. Stejně jako v dříve popsaných experimentálních sériích, po 3hodinovém období pneumoperitonea a desuflace následovalo 2hodinové období fyziologického monitorování.

Metodika modelování SIRS infuzí endotoxinu byla zvolena s očekáváním iniciačních projevů tohoto syndromu, jehož přítomnost byla stanovena podle předem stanovených kritérií:

1. snížení středního arteriálního tlaku o 20 % oproti výchozí hodnotě
2. zvýšení středního tlaku v plicnici o 20 %
3. snížení pH krve o 1 % a sliznice tenkého střeva o 1,5 %.
4. snížení počtu leukocytů o 30%

U všech zvířat druhé skupiny (endotoxin a pneumoperitoneum) byla identifikována kritéria pro tento stav. Pneumoperitoneum (zejména při použití oxidu uhličitého) potencovalo pokles krevního tlaku v aortě a plicnici a také snižovalo koncentraci vodíkových iontů v arteriální krvi, která se při použití CO 2 snížila pod 7,2. Pokles počtu bílých krvinek byl výraznější po pneumoperitoneu v důsledku SIRS.

Při karboxypneumoperitoneu se rozvinula a prohloubila acidóza sliznice tenkého střeva, svědčící o zhoršení parametrů krevního oběhu ve střevní stěně. Na konci experimentu byl obsah ATP ve tkáni tenkého střeva o třetinu nižší než u ostatních skupin, což ukazuje na zhoršení metabolismu energetických substrátů. Navíc v této skupině byla 2 hodiny po desuflaci koncentrace endotoxinu v krvi významně vyšší než u jiných skupin s modelem SIRS.

Autoři dospěli k závěru, že pneumoperitoneum u stavů endotoxémie způsobuje zhoršení systémové hemodynamiky a acidobazické rovnováhy. Některé z uvedených účinků byly docela nebezpečné (v originále - "některé z efektů ohrožují životní stabilitu"). Bez ohledu na volbu plynu způsobil pneumoperitoneum zhoršení stavu kyslíku ve střevní stěně. Vedlejším účinkem insuflace CO 2 bylo zhoršení syntézy ATP a zhoršení energetického metabolismu střevní sliznice, která plní vitální funkci bariéry proti translokaci patogenní mikroflóry. Snížený přísun energie do střevní bariérové ​​funkce se projevil vyšší hladinou koncentrace endotoxinu v krvi, která nebyla při použití helia zaznamenána. Výsledky tohoto experimentu vyžadují minimálně pečlivější sledování v případech laparoskopie u septických a extrémně kriticky nemocných pacientů.

Recenze literatury:
Patologické aspekty Pneumoperitonea -
Co víme?

Normálně je průměrný nitrobřišní tlak nulový nebo nižší, takže významné zvýšení tohoto fyziologického parametru bylo pečlivě studováno ve vztahu k různým klinickým problémům. Kromě těžkého intraabdominálního krvácení a některých případů abdominálního traumatu se vytvoření pneumoperitonea pro laparoskopii stalo další klinickou situací, kdy se akutně zvyšuje břišní tlak. Navíc chemická povaha insuflovaného plynu k vytvoření pneumoperitonea má také mnohostranný vliv na průběh nejdůležitějších fyziologických procesů. Výzkum patologických změn v těle během pneumoperitonea byl prováděn dlouho předtím, než chirurgové začali tuto metodu denně používat ve své praxi u různých onemocnění, ale vědecký „aktivismus“ vedl v posledních letech k bezpočtu publikací kvůli rostoucí popularitě laparoskopické chirurgie . V následujících částech článku je učiněn pokus odpovědět na otázku, co víme o fyziologických aberacích způsobených pneumoperitoneem.

Změny systémové hemodynamiky
a acidobazickou rovnováhu

V klinických podmínkách a experimentech byly studovány patofyziologické důsledky pneumoperitonea - poruchy hemodynamiky, acidobazické rovnováhy a dýchání, dále vliv chemických vlastností plynu a tlaku v dutině břišní. Observační a kontrolované randomizované studie hodnotily vliv polohy pacienta na operačním stole a důsledky plynové laparoskopie u skupin pacientů s různými kombinacemi rizikových faktorů. Tyto studie byly velmi různorodé, lišily se úkoly, konečnými cíli a metodami výzkumu. Jejich výsledky nám neumožňují charakterizovat dopad laparoskopie jako celku, představující pouze jednotlivé cihly přidané k základům lékařských znalostí.

Hemodynamické změny u mladých lidí a nezatížených průvodními onemocněními hodnocené škálou ASA (Stupnice hodnocení závažnosti Americké společnosti anesteziologů) jeden nebo dva body (ASA-1 a ASA-2) byly snížení srdeční ejekční frakce, zvýšení středního arteriálního tlaku a celkového periferního odporu. Pouze malý počet studií analyzoval patofyziologické důsledky laparoskopie u pacientů s vyšší závažností ASA. Stuttmann et al shrnuli výsledky sledování 20 pacientů s ASA 3-4 při laparoskopické cholecystektomii. Došli k závěru, že tato operace může způsobit přechodnou koronární insuficienci v důsledku hemodynamických změn. Tito autoři však považovali operaci za přijatelnou za předpokladu dobré informovanosti o vlastnostech těchto pacientů, řádného monitorování a včasné korekce nežádoucích patofyziologických účinků. Další skupina autorů provedla srovnávací analýzu této skupiny pacientů.

Karboxypneumoperitoneum způsobuje změny acidobazické rovnováhy, jako je pokles pH, bikarbonátu a BE (alkalická rezerva), zvýšení parciálního tlaku oxidu uhličitého bez ohledu na dobu trvání operace a pneumoperitonea a bez zohlednění objem insuflovaného plynu. Kromě absorpce CO2 to může být důsledek hypoperfuze tkání. U nezatížených pacientů nevedly změny zaznamenané těmito autory ke zjevným klinickým následkům.

Různé skupiny výzkumníků testovaly alternativní plyny k vytvoření pneumoperitonea ke snížení vedlejších účinků způsobených insuflací oxidu uhličitého. Někteří z nich testovali helium pneumoperitoneum v klinických podmínkách. Zjistili, že na rozdíl od CO 2 tento plyn nezpůsobuje respirační acidózu a je potenciálně výhodnější u pacientů s onemocněním dýchacího systému. Navíc tato pozorování ukázala minimální změny na srdci, což byla další výhoda u pacientů se srdečním onemocněním. Klinici se obávají, že použití helia s sebou nese zvýšené riziko plynové embolie během laparoskopie, což omezuje jeho použití v klinickém prostředí. Tyto aspekty však nejsou reflektovány v publikacích autorů, kteří testovali helium v ​​„humánních experimentech“: jejich zkušenosti jsou příliš malé na jakékoli závěry.

Změny intraabdominální makro- a mikrocirkulace

Změny v nitrobřišní cirkulaci během pneumoperitonea, nejčastěji vyvolané použitím oxidu uhličitého, byly prokázány v četných experimentálních a klinických studiích. Krevní oběh břišních orgánů (a retroperitoneálního prostoru - anatomické objasnění provedené překladatelem a kompilátorem materiálů pankreatické školy - doktorem lékařských věd. Krasnorogov V.B.): játra, ledviny a gastrointestinální duté orgány byly měřeny nepřímými metodami (např. tonometrií) nebo přímými měřeními (např. laserovou Dopplerovou průtokoměrou). Při hodnocení výsledků takových studií je třeba mít vždy na paměti omezení vyplývající z metodologických aspektů fyziologických měření. Publikovaná pozorování například fatální střevní ischemie po laparoskopické cholecystektomii však vyžadují další rozsáhlou studii.

Klinická studie zjistila, že nitrobřišní zvýšení tlaku snižuje objem průtoku krve orgány v žaludku, játrech, jejunu a tlustém střevě v závislosti na délce intervence. Shrneme-li tato data, autoři poznamenávají, že v podmínkách již existující patologie střevních cév může pneumoperitoneum s vysokým tlakem přispívat k rozvoji ischemických poruch v dutých orgánech trávicího traktu a může způsobit terminální stavy.

Změny intrakraniálního tlaku

Laparoskopické vyšetření břišní dutiny obětí s traumatickým poraněním bylo navrženo již dávno - koncem 70. let minulého století. Vzhledem k tomu, že abdominální trauma je často kombinováno s traumatickým poraněním mozku, bylo studium vztahu mezi zvýšeným intraabdominálním tlakem při laparoskopii a intrakraniální hypertenzí celkem rozumné. Někteří vědci uvedli klinická a experimentální pozorování, ve kterých zvýšený tlak v břišní dutině způsobil zvýšení intrakraniálního tlaku a také tlaku v cévách mozku. Údaje, které získali, se týkaly obětí jak s již existujícím poškozením mozku, tak bez takových anamnestických indikací. Patogenetické souvislosti mezi nitrobřišní a intrakraniální hypertenzí nejsou zcela jasné, i když se v jejím vzniku předpokládá úloha narušení odtoku žilní krve z mozku a s tím spojený pokles efektivní perfuze mozkové tkáně. Insuflace helia nebo oxidu dusného do dutiny břišní rovněž významně zvýšila intrakraniální tlak, i když v mnohem menší míře než u karboxypneumoperitonea. Tyto nálezy by měli chirurgové ošetřující akutní traumatická poranění vzít v úvahu, aby zvýšili svou bdělost a usnadnili adekvátní monitorování během diagnostické nebo terapeutické laparoskopie u pacientů s možným poraněním mozku.

Účinky pneumoperitonea
pro akutní hypovolémii

Ho H. S. c c Autoři byli mezi prvními, kdo studovali hemodynamické účinky karbopneumoperitonea u zvířat s modelem hemoragického šoku. Tito autoři se snažili posoudit bezpečnost diagnostické laparoskopie u skupiny pacientů v akutním období těžkého mechanického traumatu. Zjistili, že v šokových stavech dochází i přes masivní objemovou terapii k prudkému poklesu tepového objemu a acidémie nebo hyperkapnie v případě pneumoperitonea je nevyhnutelná a nevratná. Tito výzkumníci ukázali že insuflace CO 2 do břišní dutiny pacientů ve stavu těžké hypovolémie může být smrtelná. Naopak v některých klinických studiích prováděných za podobných podmínek byly získané výsledky přesně opačné. Léčba mimoděložního těhotenství u stavů hypovolemického šoku byla cílem studie skupiny autorů z Izraele. Autoři dospěli k závěru, že bezpečnou laparoskopickou operaci lze zajistit optimální anestezií a informativním sledováním kardiovaskulárních parametrů. Na základě dostupných dat by bylo předčasné deklarovat hemodynamickou nestabilitu jako absolutní kontraindikaci laparoskopie, ale důkazy o opaku jsou stále nedostatečné a každý takový případ by měl být zvažován na optimální úrovni klinické odbornosti.

Patofyziologické změny
pro peritonitidu a septické stavy.

Vzhledem k tomu, že laparoskopie je stále více používána v případech komplikovaných peritonitidou a septickými stavy, přetrvává teoretická obava, že karboxypneumoperitoneum zvyšuje bakteriémii. Prokázání technické proveditelnosti intervencí, jako je reparace perforovaných peptických vředů, neposkytuje přesvědčivý důkaz o bezpečnosti této metody, a to i přes eliminaci septikémie. Malé série případů nemohou poskytnout dostatečné důkazy o tom, že laparoskopické intervence v podmínkách septikémie snižují riziko (nízká kvalita studií).

Eleftheriadis E. et al. v pokusech na krysách prokázali, že pneumoperitoneum způsobuje střevní ischemii, tvorbu volných kyslíkových radikálů a translokaci bakterií v důsledku mechanického působení plynu na střevní stěnu a mikrobiální těla. Další skupiny výzkumníků zkoumaly otázku, zda pneumoperitoneum zvyšuje prevalenci nebo závažnost peritonitidy a bakteriémie na různých zvířecích modelech. Experimentální peritonitida byla reprodukována různými metodami: perforace vředu, ligace a punkce céka, intraperitoneální inokulace bakterií nebo stolice, perforace nebo okluze tenkého střeva. Výsledky těchto studií byly velmi rozporuplné. Zatímco někteří autoři uváděli absenci fenoménu zvýšené bakteriémie, tvorby nitrobřišních abscesů a korelátů sepse, jiní vědci uváděli výsledky nárůstu bakteriální translokace, závažnosti peritonitidy a sepse, což se shoduje se závěry autorů tohoto článku získaného v modelu endotoxémie.

Klinická studie provedená ve Francii zjistila, že u pacientů se septickými procesy v dutině břišní, kteří podstupují laparoskopickou léčbu, nedochází k bakteriémii ani ke zvýšení výskytu komplikací [39]. Navíc byla laparoskopie použita u kriticky nemocných pacientů s intraabdominální infekcí a byla autory doporučena jako bezpečná a vhodná léčebná metoda [11, 40]. V tomto případě se opět setkáváme s rozporem mezi experimentálními výsledky svědčícími o potřebě vyváženého a pečlivého přístupu k laparoskopii v řadě klinických situací na jedné straně a zprávami o vynikajících výsledcích při použití této metody na straně druhé. .

Patologické aspekty pneumoperitonea:
Co bychom o nich měli vědět?

Laparoskopické operace otevřely nový směr v chirurgické praxi a bezpočet experimentálních a klinických studií je v rozporu s našimi zjištěními (jak ohledně bezpečnosti, hospodárnosti a dostupnosti, tak patofyziologických jevů spojených s laparoskopií). Naše znalosti o patofyziologických aspektech pneumoperitonea v současnosti nepředstavují úplný obraz fyziologických poruch způsobených insuflací plynu do dutiny břišní. Je překvapivé, že výsledky studií o účincích insuflace plynu v břišní dutině získané z experimentálních zvířecích modelů často vykreslují děsivý obraz, zatímco klinické studie, které lze nazvat „pokusy na lidech“, ignorující alarmující údaje získané na zvířatech, mají tendenci hlásit dobré výsledky laparoskopické chirurgie, což odráží míru rozporu mezi světem vědeckých zpráv a světem reality.

Co opravdu potřebujete vědět o patofyziologických aspektech karboxypneumoperitonea? Podle našeho názoru jsme dosud neshromáždili data o změnách v těle na molekulární úrovni. Nejprve však musíme shromáždit klinické informace, které jsou nezbytné k prevenci nepříznivých výsledků u našich pacientů, a to jak bezprostředně, tak dlouhodobě po laparoskopii. Musíme určit užitečná prognostická kritéria pro posouzení proveditelnosti laparoskopie ve zvláštních situacích a u určitých skupin pacientů. Kdo je ohrožen smrtelnou střevní ischemií? Při jakém stupni hemodynamické nestability by se laparoskopie neměla provádět? U které oběti traumatu se rozvine kritická intrakraniální hypertenze? Která těhotná žena přijde o své dítě po laparoskopické operaci? Vědci potřebují na tyto otázky najít odpovědi založené na důkazech, aby zajistili nejvyšší kvalitu péče.

Reference

1. Kelling, G.: Uber Ezofagoskopie, Gastroskopie a Koelioskopie. Žvýkat. Med. Wochenschr. 49:21, 1901

2. Sackett, D. L., Rosenberg, W. M. C., Gray, I.A.M., Haynes, R.B., Richardson, W.S.: Medicína založená na důkazech: co to je a co není. B.M.I. 312:71, 1996

3. Ho, H. S., Saunders, C.I., Corso, F.A., Wolfe, B.M..: Účinky CO2 pneumoperitonea na hemodynamiku u hemoragických zvířat. Surgery 114: 318, 1993

4. Ishizaki, Y., Bandai, Y., Shimomura, K., Abe, H., Ohtomo, Y., Idezuki, Y..: Změny ve splanchnickém průtoku krve a kardiovaskulární účinky po peritoneální insuflaci oxidu uhličitého. Surg. Endosc. 7:420, 1993

5. Paul, A., Troidl, H., Peters, S., Stuttmann R.: Fatální střevní ischémie po laparoskopické cholecystektomii. Br. já Surg. 81:1207,1994

6. Iosephs, L. G., Este-McDonald, IR., Birkett, D.H., Hirsch, E.F..: Diagnostická laparoskopie zvyšuje intrakraniální tlak. já Trauma -16: 815,1994

7. Berci, G., Sackier, I.M., Paz-Parlow, M.: Pohotovostní laparoskopie. Dopoledne. já Surg. 161:332,1991

8. Gennarelli, T.A., Champion, H.R., Sacco, W.I., Copes, W.S., Alves, W.M..: Mortalita pacientů s poraněním hlavy a extrakraniálním poraněním léčených v traumatologických centrech. já Trauma 29: 1193, 1989

9. Mijangos, I. L., Thwin, N., Hinchey, E.I., Oung, C.M.: Změny intrakraniálního tlaku během pneumoperitonea oxidu uhličitého u normovolemických a hypovolemických zvířat. Surg. Forum 45:583, 1994 10. Irgau, I., Koyfman, Y., Tikellis, I.I.: Elektivní intraoperační monitorování intrakraniálního tlaku při laparoskopické cholecystektomii. Oblouk. Surg. 130:1011,1995

11. Brandt, C., Priebe, P., Eckhauser, M..: Diagnostická laparoskopie u pacienta na jednotce intenzivní péče. Surg. Endosc. 7:168,1993

12. Gill, T.H.I..: Využití náhodně chovaných a geneticky definovaných zvířat v biomedicínském výzkumu. Dopoledne. já Pathol. 100:21, 1981

13. Troidl, H., Wechsler, A.S., McKneally, M.F.: Jak vybrat relevantní koncový bod. In: Chirurgický výzkum: Základní principy a klinická praxe, H. Troidl, M.F. McKncally, D.S. Mulder, A.S. Wechsler, B. McPeek, W.O. Spitzer, redakce. Berlin, Springer, 1998, str. 303

14. Schechter, M.T., LeBlanc, F.E., Lawrence, V.A.: Kritické zhodnocení publikovaného výzkumu. In: Principy a praxe výzkumu, H. Troidl, W.O. Spitzer, D.S. Mulder, A.S. Wechsler, B. McPeek, M.F. McKneally, C.M. Balch, redakce. Berlin, Springer, 1991, str. 81

15. Johannsen, G., Andersen, M., Iuhl, B..: Vliv celkové anestezie na hakmodynamické děje při laparoskopii s insufiací CO2. Acta Anaesthesiol. Scand. 33:132,1989

16. Cunningham, A.I., Soustružník já, Rosenbaum, S., Rafferty, T.. Transezofageální echokardiografické hodnocení hemodynamické funkce při laparoskopické cholecystektomii. Br. já Anaesth. 70:621, 1993

17. Critchley, L.A.H., Critchley, I.A.I.H., Gin, T.: Hemodynamické změny u pacientů podstupujících laparoskopickou cholecystektomii: měření transtorakální elektrickou bioimpedancí. Br. já Anaesth. 70:681,1993

18. Stuttmann, R., Vogt, C., Eypasch, E., Dochn, M..: Hemodynamické změny při laparoskopické cholecystcctomii u vysoce rizikového pacienta. Endosc. Surg. 3:174, 1995

19. Schulte-Steinberg, H., Meyer, G., Forst, H..: Sind Risikopcienten zur miniinvazive Operation with CO2-Pneumopcritoneum gccignet? Chirurg 67:72, 1996

20. Gandara, V., de Vega, D.S., Escriu, N., Zorrilla, I.G..: Změny acidobazické rovnováhy při laparoskopické cholecystcctomii. Surg. Endosc. 11:707,1997

21. Bongard, F.S., Pianim, N.A., Leighton, T.A., Dubecz, S., Davis, I.A., Lippmann, M., Klein, S., Liu, S.Y.: Insuflace heliem pro laparoskopickou operaci. Surg. Gynecol. Obstet. 177:140, 1993

22. Declan Fleming, R.Y., Dougherty, T.B., Feig, B.W..: Bezpečnost helia pro abdominální insuflaci. Surg. Endosc. 11:230, 1997

23. Dwerryhouse, S.I., Melsom, D.S., Burton, P.A., Thompson, M.H.: Akutní střevní ischémie po laparoskopické cholecystektomii. Br. já Surg. 82:1413,1995

24. Schilling, M.K., Rcdaelli, C.R., Kriihenbiihl, L., Signer, C., Biichler, M.W..: Splanchnické změny mikrocirkulace při CO2 laparoskopii. já Dopoledne. ColI. Surg. 184:378,1997

25. Gazzaniga, A.B., Slanton, W.W., Bartlett, R.H.: Laparoskopie v diagnostice tupých a penetrujících poranění břicha. Dopoledne. já Surg. 131:315,1976

26. BJoomfield, G. L., Dalton, I.M., Sugerman, AHOJ., Ridings, PC, DeMaria, E.I., Bullock, R.: Léčba zvyšujícího se nitrolebního tlaku sekundárního k akutnímu syndromu břišního kompartmentu u pacienta s kombinovaným poraněním břicha a hlavy. já Trauma 39:1168, 1995

27. Schbb, O.M., Allen, D.C., Benzel, E., Curet, M.I., Adams, M.S., Baldwin, N.G., Largiader, F., Zucker, K.A.: Srovnání patofyziologických účinků oxidu uhličitého, oxidu dusného a helia pneumoperitonea na intrakraniální tlak. Dopoledne. já Surg. 172:248,1996

28. Soriano, D., Yefet, Y., Oelsner, G., Goldenberg, M., Mashiach, S., Seidman, D.S.: Operativní laparoskopie pro management mimoděložního těhotenství u pacientek s hypovolemickým šokem. já Dopoledne. Doc. Gynecol. Laparosc. 4:363, 1997

29. Miserez, M., Eypasch, E., Spangenberger, W., Lefering, R., Troidl, H..: Laparoskopický a konvenční uzávěr perforovaného peptického vředu. Surg. Endosc. 10:831, 1996

30. Druart, M. L., Van Hee, R., Etienne, J., Cadiere, G. B., Gigot, J. F., Legrand, M., Limbosch, J. M., Navez, B., Tugilimana, M., Van Vyve, E., Vereecken, L., Wibin, E., Yvergneaux, J.P..: Laparoskopická oprava perforovaného duodenálního vředu: prospektivní multicentrická klinická studie. Surg. Endosc. 11:1017, 1997

31. Eleftheriadis, E., Kotzampassi, K., Papanotas, K., Heliadis, N., Sarris, K.: Střevní ischemie, oxidační stres a bakteriální translokace při zvýšeném abdominálním tlaku u potkanů. Svět J. Surg. 20:11, 1996

32. Gurtner, G.C., Robertson, CS, Chung, S.C.S., Ling, T.K.W., Ip, S.M., Li, A.K.C.:Účinek pneumoperitonea oxidu uhličitého na bakteriémii a endotoxémii na zvířecím modelu peritonitidy. Br. J. Surg. 82:844, 1995

33. Bloechle, C., Emmermann, A., Treu, H., Achilles, E., Mack, D., Zornig, C., Broelsch, C.E..: Vliv pneumoperitonea na rozsah a závažnost peritonitidy vyvolané perforací žaludečního vředu u potkanů. Surg. Endosc. 9:898, 1995

34. Evasovich, M.R., Clark, T.C., Horattas, M.C., Holda, S., Treen, L..: Zvyšuje pneumoperitoneum při laparoskopii bakteriální translokaci? Surg. Endosc. 10:1176,1996

35. Ozguc, H., Yilmazlar, T., ZorluogJu, A., Gcdikoglu, S., Kaya, E..: Vliv CO2 pneumoperitonea na bakteriémii u experimentální peritonitidy. Eur. Surg. Res. 28:124,1996

36. Jacobi, C.A., Ordemann, J., Bbhm, B., Zicrcn, H.U., Volk, H.D., Lorenz, W., Halle, E., Muller, J.M..: Zvyšuje laparoskopie haktkrmii a cndotoxcmii u modelu pkritonitidy? Surg. Endosc. 11:235,1997

37. Berguer, R., Alarcon, A., Fcng, S., Gutt, C..: Laparoskopická ligace a punkce slepého střeva u potkana. Surg. Endosc. 11: 1206, 1997

38. Bustos, B., Gomez-Ferrer, F., Balique, J.G., Procheron, J., Gobernado, M., Canton, E..: Laparoskopie a scptická diskminace způsobená malou perioperační perforací okludovaného střeva: experimentální studie. Surg. Laparosc. Endosc. 7:228, 1997

39. Benoit, J., Cruaud, P., Lauroy, J., Boutelier, P., Champault, G..: Má laparoskopická léčba abdominálních infekcí za následek haktkrmie? Prospektivní studie: 75 případů. J. Chit. (Paříž) 132:472, 1995 40. Orlando, R., Crowell, K.L.: Laparoskopie u kriticky nemocných. Surg. Endosc. 11:1072,1997

40. Orlando, R., Crowell, K.L..: Laparoskopie u těžce nemocných. Surg Endosc. 11:1072,1997.

Laparoskopie je metoda přímého optického vyšetření břišních orgánů.

V závislosti na době provedení lze laparoskopii naplánovat nebo provést nouzově, před operací a v časném nebo pozdním pooperačním období.

V současné době lze v operační gynekologii rozlišit tři hlavní oblasti laparoskopického výzkumu – diagnostickou, terapeutickou a kontrolní.

Terapeutická laparoskopie může být konzervativní a operační. Konzervativní terapeutická laparoskopie je provádění neinvazivních léčebných metod pod kontrolou laparoskopu (podávání léků, řezání tkáně apod.). Operační terapeutická laparoskopie je chirurgický zákrok doprovázený narušením integrity orgánů a tkání (disekce tkáně, drenáž dutin, koagulace krvácejících oblastí atd.). V současné době se v laparoskopii objevil nový trend - její využití ke sledování průběhu hojivých procesů, účinnosti chirurgického zákroku na pohlavních orgánech a dlouhodobých výsledků léčby (kontrolní laparoskopie).

Diagnostická laparoskopie je konečná, nikoli počáteční fáze diagnózy. Praktický lékař by neměl zapomínat na přední význam klinických diagnostických metod, kdy je ve více než polovině případů stanovena diagnóza podle anamnézy. Nepřijatelné jsou však příliš dlouhé vyšetřování, bezdůvodně opakovaná a mnohaletá neúspěšná léčba pacientů bez ověření diagnózy, což vede k pokročilým formám onemocnění, snižuje obranyschopnost organismu a zhoršuje prognózu léčby.

Velké možnosti moderní endoskopie výrazně rozšířily indikace k laparoskopii a prudce zúžily kontraindikace. Obecně lze říci, že indikací k laparoskopii je nemožnost stanovení diagnózy pomocí konvenčních klinických vyšetření nebo nutnost diferenciální diagnózy.

Poloha pacienta na stole. Příprava operačního pole. Dítě je umístěno na operačním stole lícem nahoru, připevněno ke stolu popruhy. Operační pole je ošetřeno antiseptickými roztoky, jako při klasickém chirurgickém zákroku. Poté se střední pole, kde se plánují vpichy, překryje sterilními plenami a prostěradly.
Anestézie. Laparoskopie u dětí se doporučuje provádět pouze v celkové anestezii [Okulov A. B., 1969; Cadranel S. a kol., 1977; Burdelski M., 1979].

Podle zkušeností anesteziolog, lze použít charakter nadcházející laparoskopie a dobu trvání intervence, intubaci nebo anestezii maskou. Používají se různé kombinace omamných látek (fluorotan s oxidem dusným a kyslíkem), neuroleptanalgezie v kombinaci s oxidem dusným, nitrožilní anestezie v kombinaci s oxidem dusným. Při použití maskové anestezie v určitých fázích laparoskopie je zapotřebí vytvoření umělé apnoe, čehož je dosaženo podáváním myorelaxancií. Za tímto účelem je pacient převeden na nucenou ventilaci přes masku, dokud účinek svalových relaxancií nevymizí.

Aplikace pneumoperitonea. Bod pro aplikaci pneumoperitonea je vybrán s ohledem na topografické umístění břišních orgánů a anatomické rysy přední břišní stěny. Bod pro první vpich by měl být nejméně nebezpečný z hlediska možného poškození břišních orgánů jehlou. Metoda navržená A.B. pomáhá zajistit punkci. Okulov (1969). Skládá se ze sešití kůže přední břišní stěny hustou hedvábnou ligaturou spolu s aponeurózou v oblasti pupečního prstence, vlevo a vpravo od něj. Konce ligatury se uchopí Kocherovou svorkou a břišní stěna s aponeurózou se nadzvedne co nejvíce nahoru (obr. 166).

Poté podél střední čáry 1 cm pod pupkem se pomocí špičatého skalpelu provede řez na kůži o délce 0,2-0,3 cm Prostřednictvím řezu se do žaludku zavede Veressova jehla pod úhlem 45-65° s břišní stěnou zvednutou nahoru. co nejvíce, dokud to nebude mít pocit „pádu do prázdna“. Místo navržené pro zavedení jehly Veress obsahuje nejmenší počet cév, což minimalizuje riziko poranění. Konec jehly by se měl volně pohybovat v břišní dutině. Pro potvrzení, že je jehla v břišní dutině, je k ní připojena 10gramová injekční stříkačka Record s volně posuvným pístem, když je píst přitahován k sobě, ve stříkačce se objeví krev, vzduch a obsah střeva; lze předpokládat, že jehla je buď v cévě nebo ve střevě.

Upřesněte umístění Pomáhá i test s novokainem. Pokud pod tlakem pístu novokain volně vstoupí do břišní dutiny a když je jehla uvolněna ze stříkačky, v jejím kanálu zůstane konkávní meniskus kapaliny, pak je jehla v břišní dutině. Pokud špička jehly spočívá na tkáni nebo stěně orgánu, bude novokain vytékat po kapkách z jehly.

Nějaký autorů Místo vpichu u kojenců se doporučuje volit na úrovni mediálního okraje levého přímého břišního svalu. Je to dáno tím, že při tenké a slabé břišní stěně uniká vzduch ven vpichem ve střední čáře a je obtížné udržet potřebný tlak v dutině břišní.

Pokud dojde k výraznému hepatomegalie, splenomegalie nebo velký nádor dutiny břišní, je vhodné provést první punkci břišní stěny na hranici vnější a střední třetiny linie spojující pupek a horní přední páteř levé kyčelní kosti. V zásadě by měla být punkce provedena daleko od očekávané lokalizace patologického procesu.

Na začátku vstříkněte 20-30 ml. Pokud nedojde ke změně stavu pacienta, pokračuje se v podávání plynu po dobu 2-3 minut. Po podání 300-400 ml plynu mizí otupělost jater. Správnější je brát v úvahu nikoli celkové množství zavedeného plynu, ale tlak, který vytváří v břišní dutině. U anestetizovaného a uvolněného dítěte je optimální tlak 1,33-2,67 kPa (10-20 mm Hg) a rychlost vstřikování plynu by neměla překročit 1 l/min. Nedostatečný tlak neposkytuje podmínky nutné pro vizuální pozorování. Výrazné zvýšení tlaku ohrožuje stlačení vena cava.

Mít jistý dovednost a osobní zkušenosti lékař dokáže palpací a poklepem břišní stěny stanovit požadovaný stupeň pneumoperitonea a podle toho určit možnost dalšího stadia laparoskopie - zavedení trokaru.