Hlavní cévy dutiny hrudní. Krevní zásobení hrudní dutiny

14.1. HRANICE A OBLASTI HRUDNÍKU

Hrudník je horní část těla, jejíž horní hranice probíhá podél okraje jugulárního zářezu hrudní kosti, klíčních kostí a dále podél linie akromioklavikulárních kloubů až k vrcholu trnového výběžku VII krčního obratle . Dolní hranice probíhá od báze xiphoidního výběžku hrudní kosti podél okrajů žeberních oblouků, předních konců XI a XII žeber a dále podél spodního okraje XII žeber k trnovému výběžku XII hrudního obratle . Hrudník se dělí na hrudní stěnu a hrudní dutinu.

Na hrudní stěně (přední a zadní) se rozlišují tyto topograficko-anatomické oblasti (obr. 14.1):

Presternální oblast nebo přední střední oblast hrudníku;

Oblast hrudníku nebo přední oblast horní části hrudníku;

Inframamární oblast nebo dolní přední oblast hrudníku;

Oblast obratle nebo zadní mediální oblast hrudníku;

Oblast lopatky nebo zadní horní část hrudníku;

Subskapulární oblast nebo zadní dolní oblast hrudníku. Poslední tři oblasti se podle mezinárodní anatomické terminologie týkají oblastí zad.

Hrudní dutina je vnitřní prostor hrudníku, ohraničený intrathorakální fascií vystýlající hrudník a bránici. Obsahuje mediastinum, dvě pleurální dutiny, pravou a levou plíci.

Kostní základ tvoří hrudní koš, tvořený hrudní kostí, 12 páry žeber a hrudní páteří.

Rýže. 14.1. Oblasti hrudníku:

1 - presternální oblast; 2 - pravá hrudní oblast; 3 - levá hrudní oblast; 4 - pravá inframamární oblast; 5 - levá inframamární oblast; 6 - oblast obratle; 7 - levá oblast lopatky; 8 - pravá oblast lopatky; 9 - levá podlopatková oblast; 10 - pravá podlopatková oblast

14.2. HRUDNÍ STĚNA

14.2.1. Presternální oblast nebo přední mediální oblast hrudníku

Hranicepresternální oblast (regio presternalis) odpovídají hranicím projekce hrudní kosti.

Vnější orientační body: manubrium hrudní kosti, tělo hrudní kosti, sternální úhel, xiphoidní výběžek hrudní kosti, jugulární zářez manubria hrudní kosti.

Vrstvy.Kůže je tenká, nepohyblivá, inervovaná větvemi nadklíčkových nervů. Subkutánní tuková tkáň není vyjádřena, obsahuje safény, tepny a nervy. Povrchová fascie srůstá s vlastní fascií, která má charakter hutné aponeurotické ploténky srostlé s periostem hrudní kosti.

Tepny, žíly, nervy, lymfatické uzliny. Vnitřní prsní tepna probíhá podél okraje hrudní kosti a je umístěna na zadní ploše žeberních chrupavek. Anastomózuje s mezižeberními tepnami a je doprovázena stejnojmennými žilami. Podél vnitřních hrudních cév v mezižeberních prostorech jsou peristernální lymfatické uzliny.

14.2.2. Hrudní oblast nebo přední horní část hrudníku

Hraniceoblast hrudníku (regio pectoralis): horní - dolní okraj klíční kosti, dolní - okraj třetího žebra, mediální - okraj hrudní kosti, boční - přední okraj deltového svalu.

Vnější orientační body: klíční kost, žebra, mezižeberní prostory, korakoidní výběžek lopatky, zevní okraj m. pectoralis major, subclavia fossa, přední okraj m. deltoideus, delto-prsní rýha.

Vrstvy(obr. 14.2). Kůže je tenká, pohyblivá, složená, kožní přívěsky: pot, mazové žlázy, vlasové folikuly. Inervace kůže je prováděna větvemi supraklavikulárních nervů (větve cervikálního plexu), kožními větvemi prvních-třetí interkostálních nervů. Podkoží je špatně exprimováno, obsahuje dobře definovanou žilní síť (vv. perforantes), tepny vyživující kůži (aa. perforantes) a supraklavikulární nervy z cervikálního plexu, stejně jako přední a boční větve mezižeberních nervů . Povrchová fascie obsahuje vlákna m. platysma. Vlastní fascie hrudníku je představována tenkou destičkou, která laterálně přechází do axilární fascie a nahoře se spojuje s povrchovou vrstvou vlastní fascie krku. Fascie pokrývá velký prsní sval, serratus anterior sval. Při sestupu dolů přechází vlastní fascie hrudníku do vlastní fascie břicha.

Velký prsní sval představuje první svalovou vrstvu. Další vrstvou je hluboká fascie hrudníku neboli klavipektorální fascie (připojená ke korakoidnímu výběžku lopatky, klíční kosti a horních žeber), která tvoří pochvu pro podklíčkové a prsní svaly (druhá vrstva svalů). pochva pro axilární cévy, kmeny brachiálního plexu v oblasti klíční kosti a korakoidního výběžku, reprezentované hustou deskou; na dolním okraji velkého prsního svalu splývá s fascií hrudníku.

V této oblasti se rozlišují dva buněčné prostory. Prostor povrchové subpektorální tkáně se nachází mezi velkým prsním svalem a klavipektorální fascií, nejvýrazněji u klíční kosti, a komunikuje s tkání axily. Hluboký subpektorální buněčný prostor se nachází mezi zadní plochou m. pectoralis minor a hlubokou vrstvou klavipektorální fascie.

Rýže. 14.2.Schéma vrstev hrudní oblasti na sagitálním řezu: 1 - kůže; 2 - podkoží; 3 - povrchová fascie; 4 - mléčná žláza; 5 - vlastní fascie hrudníku; 6 - velký prsní sval; 7 - mezihrudní buněčný prostor; 8 - klavipektorální fascie; 9 - podklíčkový sval; 10 - malý prsní sval; 11 - subpektorální buněčný prostor; 12 - vnější mezižeberní sval; 13 - vnitřní mezižeberní sval; 14 - intrathorakální fascie; 15 - prepleurální tkáň; 16 - parietální pleura

Tepny, žíly a nervy. Větve laterálních hrudních, interkostálních, vnitřních hrudních a torakoakromiálních tepen. Tepny jsou doprovázeny žilami stejného jména. Svaly jsou inervovány větvemi z laterálních a mediálních prsních nervů a svalovými větvemi brachiálního plexu.

Lymfodrenáž do prsních, axilárních a periosternálních lymfatických uzlin.

14.2.3. Topografie mezižeberního prostoru

Mezižeberní prostor - prostor mezi sousedními žebry, zevně ohraničený prsní fascií, vnitřně - vnitřní

ztuhlost fascie; obsahuje

zevní a vnitřní mezižeberní svaly a mezižeberní neurovaskulární svazek (obr. 14.3).

Zevní mezižeberní svaly vyplňují mezižeberní prostor od páteře vzadu po žeberní chrupavky vpředu, od žeberních chrupavek k hrudní kosti probíhá aponeuróza, směr svalových vláken je šikmý shora dolů a dopředu. Vnitřní mezižeberní svaly probíhají od rohů žeber k hrudní kosti. Svalová vlákna mají opačný směr – zdola nahoru a zpět. Mezi vnějšími a vnitřními mezižeberními svaly je vlákno, ve kterém leží mezižeberní cévy a nervy. Mezižeberní cévy a nervy probíhají podél spodního okraje žebra od žeberního úhlu ke střední axilární linii v žeberní rýze, pak není neurovaskulární svazek chráněn žebrem. Nejvyšší polohu zaujímá mezižeberní žíla, pod ní leží tepna a ještě níže je mezižeberní nerv. Vzhledem k poloze neurovaskulárního svazku je nutné provést pleurální punkci v sedmém-osmém mezižeberním prostoru

Rýže. 14.3.Topografie mezižeberního prostoru:

I - žebro; 2 - mezižeberní žíla; 3 - interkostální tepna; 4 - mezižeberní nerv; 5 - vnitřní mezižeberní sval; 6 - vnější mezižeberní sval; 7 - plíce; 8 - viscerální pleura; 9 - parietální pleura; 10 - pleurální dutina;

II - intrathorakální fascie; 12 - správná fascie hrudníku; 13 - pilovitý přední sval

di midaxilární linie, bezprostředně u horního okraje spodního žebra.

Za vnitřním mezižeberním svalem je malá vrstva volné tkáně, dále nitrohrudní fascie, prepleurální tkáň a parietální vrstva pleury.

Znaky anatomické stavby a topografie mezižeberních prostorů mají velký klinický význam, protože jsou místem provádění pleurální punkce a torakotomie (otevření hrudní dutiny) při plicních operacích.

14.3. KLINICKÁ ANATOMIE PRSU

Mléčná žláza se nachází u žen na úrovni III-VII žeber mezi parasternální a přední axilární linií. Struktura mléčné žlázy je složitá alveolární žláza. Skládá se z 15-20 lalůčků, obklopených a oddělených ostruhami povrchové fascie, která shora fixuje žlázu ke klíční kosti závěsným vazem. Lobuly žlázy jsou uspořádány radiálně, vylučovací cesty probíhají po poloměrech až k bradavce, kde jsou zakončeny otvory, tvořícími nejprve nástavce ve formě ampulí. V oblasti mléčné žlázy je několik vrstev vláken: mezi kůží a povrchovou fascií, mezi vrstvami povrchové fascie, mezi zadní vrstvou povrchové fascie a vlastní prsní fascií. Žláza je spojena s hlubokými vrstvami kůže silnými vazivovými přepážkami.

Dodávka krveMléčná žláza pochází ze tří zdrojů: z vnitřní mléčné žlázy, laterální mléčné žlázy a mezižeberních tepen.

Venózní drenážz povrchových částí žlázy přechází do podkožní žilní sítě a dále do axilární žíly, z tkáně žlázy do hlubokých žil, které provázejí výše uvedené tepny.

Inervace.Kůže v oblasti prsu je inervována větvemi supraklavikulárních nervů (větve cervikálního plexu) a postranními větvemi druhého až šestého interkostálního nervu. Inervace žlázové tkáně se provádí větvemi prvního až pátého mezižeberního nervu, supraklavikulárních (z cervikálního plexu), předních hrudních nervů (z brachiálního plexu), jakož i vláken sympatických nervů, které se dostanou do žlázy přes krevní cévy.

Lymfatické drenážní cesty (Obrázek 14.4). Lymfatické cévy a regionální lymfatické uzliny mléčné žlázy mají důležitý klinický význam, především jako cesty metastáz rakoviny prsu. V žláze jsou dvě lymfatické sítě – povrchová a hluboká, vzájemně úzce propojené. Odtokové lymfatické cévy z laterální části žlázy směřují do axilární

Rýže. 14.4.Dráhy lymfatické drenáže z mléčné žlázy (od: Peterson B.E. et al., 1987):

I - retrotorakální lymfatické uzliny; 2 - periosternální lymfatické uzliny; 3 - mezihrudní lymfatické uzliny (Rotter); 4 - lymfatické cévy do uzlin epigastrické oblasti; 5 - Bartelsova lymfatická uzlina; 6 - Zorgiova lymfatická uzlina; 7 - subskapulární lymfatické uzliny; 8 - laterální axilární lymfatické uzliny; 9 - centrální axilární lymfatické uzliny; 10 - podklíčkové lymfatické uzliny;

II - supraklavikulární lymfatické uzliny

lymfatické uzliny, tyto cévy jsou ve většině případů přerušeny lymfatickou uzlinou nebo uzlinami (Zorgius) umístěnými pod spodním okrajem velkého prsního svalu v úrovni žeber. Tyto

Uzliny u rakoviny prsu jsou postiženy dříve než ostatní. Z horní části žlázy dochází k odtoku lymfy hlavně do podklíčkových a supraklavikulárních, stejně jako axilárních lymfatických uzlin, z mediální části mléčné žlázy - do periosternálních lymfatických uzlin umístěných podél vnitřní mléčné tepny a žíly, ze spodní části žlázy - do lymfatických uzlin a cév preperitoneálního vlákna a do subfrenických lymfatických uzlin. Z hlubokých vrstev žlázy dochází k proudění lymfy do lymfatických uzlin umístěných mezi velkým a malým prsním svalem.

U rakoviny prsu se rozlišují následující cesty metastáz:

Pektorální - do paramamárních a poté do axilárních lymfatických uzlin;

Subclavian - do podklíčkových lymfatických uzlin;

Parasternální - do periosternálních lymfatických uzlin;

Retrosternální - přímo do mediastinálních lymfatických uzlin, obchází parasternální;

Kříž - do axilárních lymfatických uzlin opačné strany a do mléčné žlázy.

14.4. PLEURA A PLEURÁLNÍ DUTINY

Pleura je serózní membrána umístěná v hrudní dutině po stranách mediastina. V každé polovině hrudní dutiny je pleura rozdělena na parietální a viscerální, neboli plicní, pleuru. Parietální pleura se dělí na kostální, mediastinální a brániční část. Mezi parietální a viscerální pleurou se vytvoří uzavřená štěrbinovitá pleurální dutina nebo pleurální dutina, která obsahuje malé množství (až 35 ml) serózní tekutiny a obklopuje plíce ze všech stran.

Viscerální pleura pokrývá plíce. U kořene plic přechází viscerální pleura do mediastinální části parietální pleury. Pod kořenem plic tvoří toto spojení plicní vazivo.

Hranice.Horní část temenní pleury - kopule pohrudnice - vyúsťuje horním hrudním otvorem do spodní části krku a dosahuje úrovně příčného výběžku VII krčního obratle.

Proto mohou být poranění dolní části krku doprovázena poškozením pleury a pneumotoraxem.

Přední hranice pohrudnice je linií přechodu žeberní části pohrudnice do mediastinální části. Přední okraje levé a pravé pleury za tělem hrudní kosti na úrovni II-IV žeber jsou umístěny svisle, paralelně k sobě. Vzdálenost mezi nimi je až 1 cm. Nad a pod touto úrovní se přední hranice pravé a levé pleury rozcházejí a tvoří horní a dolní interpleurální pole. V horním interpleurálním poli se u dětí nachází brzlík, u dospělých tuková tkáň. V dolním interpleurálním poli srdce, pokryté osrdečníkem, přímo sousedí s hrudní kostí. Perkuse v těchto mezích určuje absolutní srdeční tupost.

Spodní hranice parietální pleury (obr. 14.5) začíná od chrupavky žebra VI, jde dolů, ven a dozadu, překračuje žebro VII podél střední klavikulární linie, žebro X podél střední axilární linie, žebro XI podél linie lopatky a XII žebra podél linie obratle.

Pleurální dutiny. Pleurální sinus je chápán jako prohlubeň v pleurální dutině umístěná podél linie přechodu jedné části parietální pleury do druhé.

Rýže. 14.5.Skeletotopie pohrudnice a plic: a - pohled zepředu; b - pohled zezadu. Tečkovaná čára je hranice pohrudnice; čára je hranice plic.

1 - horní interpleurální pole; 2 - dolní interpleurální pole; 3 - kostofrenický sinus; 4 - spodní lalok; 5 - průměrný podíl; 6 - horní lalok

V každé pleurální dutině se rozlišují tři pleurální dutiny: kostodiafragmatický (sinus costodiaphragmaticus), kostomediastinální (sinus costomediastinalis) a bráničně-mediastinální (sinus diaphragmomediastinalis).

Nejhlubší a klinicky nejvýznamnější je sinus costophrenic, umístěný vlevo a vpravo kolem odpovídající kopule bránice na přechodu žeberní části parietální pleury do brániční pleury. Nejhlubší je vzadu. Plíce do tohoto sinu nevstoupí ani při maximální expanzi během inhalační fáze. Kostofrenický sinus je nejčastějším místem pro pleurální punkci.

14.5. KLINICKÁ ANATOMIE PLIC

Každá plíce má vrchol a základnu, pobřežní, mediastinální a brániční povrch. Na mediastinálním povrchu se nachází hilum plic a také levá plíce má srdeční depresi (obr. 14.6).

Nomenklatura bronchopulmonálních segmentů (obr. 14.7)

Levá plíce je interlobární štěrbinou rozdělena na dva laloky: horní a dolní. Pravá plíce je rozdělena na tři laloky dvěma interlobárními štěrbinami: horní, střední a dolní.

Hlavní bronchus každé plíce se dělí na lobární průdušky, ze kterých vznikají průdušky 3. řádu (segmentové průdušky). Segmentové bronchy spolu s okolní plicní tkání tvoří bronchopulmonální segmenty. Bronchopulmonální segment - úsek plic, ve kterém se větví segmentální bronchus a plicní větev

Rýže. 14.6.Mediální povrchy a brány plic (od: Sinelnikov R.D., 1979)

a - levá plíce: 1 - vrchol plíce; 2 - bronchopulmonální lymfatické uzliny; 3 - pravý hlavní bronchus; 4 - pravá plicní tepna; 5 - pobřežní plocha; 6 - pravé plicní žíly; 7 - vertebrální část; 8 - plicní vaz; 9 - membránová plocha; 10 - spodní okraj; 11 - průměrný podíl; 12 - srdeční deprese; 13 - náběžná hrana; 14 - mediastinální část; 15 - horní lalok; 16 - místo průsečíku pleury;

b - pravá plíce: 1 - vrchol plíce; 2 - místo průsečíku pleury; 3 - mediastinální část; 4 - horní lalok; 5 - levé plicní žíly; 6 - horní lalok; 7 - srdeční deprese; 8 - svíčková ze srdce; 9, 17 - šikmý zářez; 10 - uvula levé plíce; 11 - spodní okraj; 12 - spodní lalok; 13 - plicní vaz; 14 - bronchopulmonální lymfatické uzliny; 15 - pobřežní plocha; 16 - levý hlavní bronchus; 18 - levá plicní tepna

Rýže. 14.7.Segmenty plic (od: Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N.,

2005).

a - pobřežní plocha: 1 - apikální segment horního laloku; 2 - zadní segment horního laloku; 3 - přední segment horního laloku; 4 - laterální segment středního laloku vpravo, horní lingulární segment horního laloku vlevo;

5 - mediální segment středního laloku vlevo, infero-lingulární segment horního laloku vpravo; 6 - apikální segment dolního laloku; 7 - mediální bazální segment; 8 - přední bazální segment; 9 - boční bazální segment; 10 - zadní bazální segment;

6 - mediastinální plocha: 1 - apikální segment horního laloku; 2 - zadní segment horního laloku; 3 - přední segment horního laloku; 4 - laterální segment středního laloku vpravo, horní lingulární segment horního laloku vlevo; 5 - mediální segment středního laloku vlevo, infero-lingulární segment horního laloku vpravo; 6 - apikální segment dolního laloku; 7 - mediální bazální segment; 8 - přední bazální segment; 9 - boční bazální segment; 10 - zadní bazální segment

tepny 3. řádu. Segmenty jsou odděleny vazivovými přepážkami, ve kterých procházejí intersegmentální žíly. Každý segment, kromě názvu, který odráží jeho polohu v plicích, má sériové číslo, které je v obou plicích stejné.

V levé plíci mohou apikální a zadní segmenty splývat v jeden, apikálně-zadní (C I-II). Mediální bazální segment může chybět. V takových případech se počet segmentů v levé plíci sníží na 9.

Kořen plic(radix pulmonis) - soubor anatomických útvarů umístěných mezi mediastinem a hilem plic a pokrytých přechodnou pleurou. Kořen plic zahrnuje hlavní bronchus, plicní tepnu, horní a dolní plicní žíly, bronchiální tepny a žíly, plicní nervový plexus, lymfatické cévy a uzliny a volnou tkáň.

U kořene každé plíce zaujímá hlavní bronchus zadní polohu a před ním jsou umístěny plicní tepny a plicní žíly. Ve vertikálním směru, v kořeni a hilu levé plíce, zaujímá plicní tepna nejvyšší polohu, pod a zadní - hlavní bronchus a vpředu a pod - plicní žíly (A, B, C). V kořeni a hilu pravé plíce zaujímá hlavní bronchus superoposteriorní polohu, vpředu a níže - plicní tepna a ještě níže - plicní žíly (B, A, C). Skeletotopicky kořeny plic odpovídají úrovni III-IV žeber vpředu a V-VII hrudních obratlů vzadu.

Syntopie kořenů plic. Před pravým bronchem je horní dutá žíla, ascendentní aorta, osrdečník, částečně pravá síň a nad a za v. azygos. Za kořenem pravé plíce ve tkáni mezi pravým hlavním bronchem a žílou azygos leží pravý bloudivý nerv. K levému bronchu přiléhá oblouk aorty. Jeho zadní povrch je pokryt jícnem. Levý vagusový nerv se nachází za levým hlavním bronchem. Brniční nervy protínají kořeny obou plic vpředu a procházejí tkáni mezi vrstvami mediastinální pleury a perikardu.

Hranice plic.Horní hranice plic se nachází vpředu 3-4 cm nad klíční kostí, vzadu odpovídá trnovému výběžku VII krčního obratle. Hranice předního a zadního okraje plic se téměř shodují s hranicemi pohrudnice. Ty spodní jsou jiné.

Dolní hranice pravé plíce odpovídá podél sternální linie chrupavce VI žebra, podél střední klavikulární linie horní hranici VII.

žebra, podél střední axilární - VIII žebro, podél lopatky - X žebro, podél paravertebrální - XI žebro.

Dolní hranice levé plíce začíná na chrupavce VI žebra podél parasternální linie kvůli přítomnosti srdečního zářezu, zbývající hranice jsou stejné jako v pravé plíci.

Syntopie plic. Vnější povrch plic přiléhá k vnitřnímu povrchu žeber a hrudní kosti. Na mediastinální ploše pravé plíce je prohlubeň, ke které vpředu přiléhá pravá síň, nahoře je rýha z prohlubně dolní duté žíly, v blízkosti apexu je rýha z pravé podklíčkové tepny. . Za branou leží prohlubeň z jícnu a těl hrudních obratlů. Na mediální ploše levé plíce před branou přiléhá levá srdeční komora, směrem nahoru obloukovitá rýha z počáteční části oblouku aorty, v blízkosti apexu rýha levého podklíčku a společné krční tepny. Za hilem přiléhá hrudní aorta k povrchu mediastina. Spodní, brániční, povrch plíce směřuje k bránici, přes bránici přiléhá pravá plíce k pravému laloku jater, levá plíce přiléhá k žaludku a slezině.

Dodávka krveprobíhá systémem plicních a bronchiálních cév. Bronchiální tepny vycházejí z hrudní aorty, větví se podél průdušek a zásobují krví plicní tkáň, kromě alveolů. Plicní tepny vykonávají funkce výměny plynů a zásobují alveoly. Mezi bronchiálními a plicními tepnami jsou anastomózy.

Venózní drenážz plicní tkáně je vedena přes bronchiální žíly do azygos neboli polocikánské žíly, tzn. do systému horní duté žíly a také do plicních žil.

Inervaceprováděné větvemi sympatického kmene, větvemi bloudivého nervu, jakož i bráničních a mezižeberních nervů, tvořících přední a nejvýraznější zadní nervové plexy.

Lymfatické cévy a uzliny. Lymfatická drenáž z plic probíhá hlubokými a povrchovými lymfatickými cévami. Obě sítě se navzájem anastomují. Lymfatické cévy povrchové sítě se nacházejí ve viscerální pleuře a směřují do regionálních bronchopulmonálních lymfatických uzlin. Hluboká síť lymfatických cév se nachází kolem alveol, průdušek, podél průdušek a krevních cév, v pojivové tkáni

oddíly. Lymfatické cévy směřují podél průdušek a cév do regionálních lymfatických uzlin, po cestě jsou přerušovány lymfatickými uzlinami, které se nacházejí uvnitř plic u kořenů segmentů, laloků plic, rozdělení průdušek a pak přejděte do bronchopulmonálních lymfatických uzlin umístěných v hilu plic. Eferentní cévy ústí do horních a dolních tracheobronchiálních uzlin, lymfatických uzlin předního a zadního mediastina, levého hrudního kanálu a pravého lymfatického kanálu.

14.6. MEDIASTINUM

Mediastinum (mediastinum) je chápáno jako komplex orgánů a anatomických útvarů, který zaujímá střední polohu v dutině hrudní a je ohraničen vpředu hrudní kostí, vzadu hrudní páteří a po stranách mediastinálními částmi parietální pleura (obr. 14.8, 14.9).

V domácí anatomii a medicíně je zvykem dělit mediastinum na přední a zadní a přední na horní a dolní úsek.

Hranicí mezi předním a zadním mediastinem je frontální rovina, vedená podél zadních stěn průdušnice a hlavních průdušek. Průdušnice je rozdělena na levý a pravý hlavní průdušek na úrovni IV-V hrudních obratlů.

V horní části předního mediastina jsou postupně zepředu dozadu umístěny: brzlík, pravá a levá brachiocefalická a horní dutá žíla, oblouk aorty a od něj vybíhající začátky brachiocefalického kmene, levá společná krkavice a podklíčkové tepny, hrudní trachea.

Nejmohutnější je spodní část předního mediastina, kterou představuje srdce a osrdečník. V zadním mediastinu jsou hrudní jícen, hrudní aorta, azygos a semigypsy žíly, levý a pravý bloudivý nerv a hrudní kanál.

V mezinárodní anatomické terminologii je uvedena odlišná klasifikace, podle které se rozlišuje horní a dolní mediastinum a v dolní - přední, střední a zadní.

Přední mediastinum je podle této terminologie buněčný prostor mezi zadní plochou hrudní kosti a přední stěnou osrdečníku, ve kterém se nachází levá a pravá vnitřní prsní tepna s doprovodnými žilami a prekordiálními lymfatickými uzlinami. Střední mediastinum obsahuje srdce a osrdečník.

Rýže. 14.8.Topografie orgánů mediastina. Pohled zprava (od: Petrovsky B.V., ed., 1971):

1 - brachiální plexus; 2 - pravá podklíčková tepna; 3 - klíční kost; 4 - pravá podklíčková žíla; 5 - jícen; 6 - průdušnice; 7 - pravý bloudivý nerv; 8 - pravý brániční nerv a perikardiálně-frenická tepna a žíla; 9 - horní dutá žíla; 10 - vnitřní hrudní tepna a žíla; 11 - levá plicní tepna a žíla; 12 - levá plicní žíla; 13 - srdce s osrdečníkem; 14 - pravý bloudivý nerv; 15 - žebra; 16 - membrána; 17 - žíla azygos; 18 - sympatický kmen; 19 - pravý hlavní bronchus; 20 - mezižeberní tepna, žíla a nerv

Rýže. 14.9.Topografie orgánů mediastina. Pohled zleva (od: Petrovsky B.V., ed., 1971):

1 - kopule pohrudnice; 2, 12 - žebra; 3, 8 - mezižeberní svaly; 4 - levý vagusový nerv; 5 - rekurentní nerv; 6 - sympatický kmen; 7 - interkostální neurovaskulární svazek; 9 - levý hlavní bronchus; 10 - velký splanchnický nerv; 11 - hemizygos žíla; 13 - aorta; 14 - membrána; 15 - srdce s osrdečníkem; 16 - brániční nerv; 17 - perikardiálně-frenická tepna a žíla; 18 - plicní žíly; 19 - plicní tepna; 20 - vnitřní hrudní tepna a žíla; 21 - horní dutá žíla; 22 - jícen; 23 - hrudní lymfatický kanál; 24 - klíční kost; 25 - levá podklíčková žíla; 26 - levá podklíčková tepna; 27 - brachiální plexus

14.7. KLINICKÁ ANATOMIE SRDCE

Rýže. 14.10.Srdce. Čelní pohled. (od: Sinelnikov R.D., 1979). 1 - pravá podklíčková tepna; 2 - pravý bloudivý nerv; 3 - průdušnice; 4 - štítná chrupavka; 5 - štítná žláza; 6 - brániční nerv; 7 - levá společná krkavice; 8 - tyrocervikální kmen; 9 - brachiální plexus; 10 - přední sval skalenový; 11 - levá podklíčková tepna; 12 - vnitřní prsní tepna; 13 - levý vagusový nerv; 14 - oblouk aorty; 15 - vzestupná aorta; 16 - levé ucho; 17 - arteriální kužel; 18 - levá plíce; 19 - přední mezikomorová rýha; 20 - levá komora; 21 - vrchol srdce; 22 - kostofrenický sinus; 23 - pravá komora; 24 - membrána; 25 - brániční pleura; 26 - osrdečník; 27 - žeberní pleura; 28 - pravá plíce; 29 - pravé ucho; 30 - plicní kmen; 31 - horní dutá žíla; 32 - brachiocefalický kmen

Anatomické vlastnosti.

FormulářA velikosti. Tvar srdce u dospělých se blíží zploštělému kuželu. U mužů je srdce často kuželovitého tvaru, u žen spíše oválného tvaru. Rozměry srdce u dospělých: délka 10-16 cm, šířka 8-12 cm, předozadní velikost 6-8,5 cm Hmotnost srdce u dospělých se pohybuje od 200-400 g, průměrně 300 g u mužů a 220 g u žen.

Vnější budova. Srdce má základnu, vrchol a povrchy: přední (sternokostální), zadní (vertebrální), dolní (brániční), laterální (plicní; často se popisuje jako levý a pravý okraj srdce).

Na plochách srdce jsou 4 rýhy: koronární (sulcus coronarius), přední a zadní mezikomorové (sulci interventriculares anterior et posterior), interatriální (obr. 14.10).

Komory a chlopně srdce. V pravé síni jsou 3 sekce: sinus vena cava, vlastní síň a pravé ucho. Horní dutá žíla se vlévá do dutého sinusu shora a dolní dutá žíla zdola. Před chlopní dolní duté žíly ústí koronární sinus srdce do síně. Pod spodinou pravého ucha proudí přední žíly srdce do síně a někdy do dutiny ucha.

Na mezisíňovém septu ze strany pravé síně je oválná jamka, ohraničená konvexním okrajem.

V levé síni, stejně jako v pravé, jsou 3 sekce: sinus plicních žil, vlastní síň a levé ucho. Sinus plicních žil tvoří horní část síně a obsahuje 4 plicní žíly v rozích horní stěny: dvě pravé (horní a dolní) a dvě levé (horní a dolní).

Dutiny pravé a levé síně komunikují s dutinami odpovídajících komor pravým a levým atrioventrikulárním otvorem, po jehož obvodu jsou připevněny cípy atrioventrikulárních chlopní: pravá - trikuspidální a levá - bikuspidální, nebo mitrální . Atrioventrikulární otvory jsou ohraničeny vazivovými prstenci, které jsou nezbytnou součástí vazivového skeletu srdce (obr. 14.11).

V pravé komoře jsou 3 sekce: vstupní a svalová sekce, které tvoří samotnou komoru, a výstupní, neboli tepenný kužel, a také 3 stěny: přední, zadní a mediální.

Levá komora je nejvýkonnější částí srdce. Jeho vnitřní povrch má četné masité trabekuly, více

Rýže. 14.11.Vláknitá kostra srdce:

1 - plicní kmen; 2 - aorta; 3 - cípy trikuspidální chlopně; 4 - cípy mitrální chlopně; 5 - membranózní část mezikomorového septa; 6 - pravý vláknitý prstenec; 7 - levý vazivový prstenec;

8 - centrální vláknité těleso a pravý vláknitý trojúhelník;

9 - levý vláknitý trojúhelník; 10 - vaz arteriálního konusu

tenčí než v pravé komoře. V levé komoře jsou vstupní a výstupní úseky umístěny v ostrém úhlu k sobě a pokračují k apexu do hlavního svalového úseku.

Převodní systém srdce (Obrázek 14.12). V uzlech převodního systému srdce se v určitém rytmu automaticky generují vzruchové impulsy, které jsou vedeny do kontraktilního myokardu.

Převodní systém zahrnuje sinoatriální a atrioventrikulární uzliny, svazky srdečních vodivých myocytů vycházející z těchto uzlin a jejich větve ve stěně síní a komor.

Sinoatriální uzel se nachází pod epikardem na horní stěně pravé síně mezi ústím horní duté žíly a pravým úponem. Uzel obsahuje dva typy buněk: kardiostimulátor (P-buňky), generující excitační impulsy, a vodič (T-buňky), který tyto impulsy vede.

Rýže. 14.12.Schéma převodního systému srdce:

1 - sinusově-síňový uzel; 2 - horní nosníky; 3 - boční svazky; 4 - spodní nosník; 5 - přední vodorovný nosník; 6 - zadní vodorovný nosník; 7 - přední internodální svazek; 8 - zadní internodální svazek; 9 - atrioventrikulární uzel; 10 - atrioventrikulární svazek (His); 11 - levá větev svazku; 12 - pravá větev svazku

Následující vodivé svazky se táhnou od sinoatriálního uzlu ke stěnám pravé a levé síně: horní svazky (1-2) stoupají ve stěně horní duté žíly podél jejího pravého půlkruhu; dolní svazek směřuje podél zadní stěny pravé síně, větví se na 2-3 větve, k ústí dolní duté žíly; postranní snopce (1-6) se rozprostírají směrem k vrcholu pravého ucha a končí v m. pectineus; mediální snopce (2-3) se přibližují k intervenóznímu svazku, umístěnému vertikálně na zadní stěně pravé síně od ústí vena cava inferior ke stěně horní duté žíly; přední horizontální svazek prochází z přední plochy pravé síně

doleva a dosahuje myokardu levého ucha; zadní horizontální svazek jde do levé síně a dává větve do ústí plicních žil.

Atrioventrikulární (atrioventrikulární) uzel se nachází pod endokardem mediální stěny pravé síně na pravém vazivovém trojúhelníku, mírně nad střední třetinou báze septálního cípu pravé atrioventrikulární chlopně. V atrioventrikulárním uzlu je výrazně méně beta buněk než v sinoatriálním uzlu. Vzruch do atrioventrikulárního uzlu ze sinoatriálního uzlu se šíří přes 2-3 internodální svazky: přední (Bachmannův svazek), střední (Wenckenbachův svazek) a zadní (Thorelův svazek). Internodální svazky jsou umístěny ve stěně pravé síně a mezisíňovém septa.

His atrioventrikulární svazek sahá od atrioventrikulárního uzlu ke komorovému myokardu, který proniká přes pravý vazivový trojúhelník do membranózní části mezikomorového septa. Nad hřebenem svalové části přepážky je svazek rozdělen na levou a pravou nohu.

Levá noha, větší a širší než pravá, je umístěna pod endokardem na levém povrchu mezikomorové přepážky a je rozdělena na 2-4 větve, z nichž vybíhají vodivá vlákna Purkyňova svalu, končící v myokardu levé komory .

Pravá noha leží pod endokardem na pravé ploše mezikomorového septa ve formě jednoho kmene, z něhož se větve rozšiřují do myokardu pravé komory.

Perikardiální topografie

Perikard obklopuje srdce, vzestupnou aortu, kmen plicnice a otvory duté žíly a plicních žil. Skládá se z vnějšího vazivového perikardu a serózního perikardu. Fibrózní perikardium zasahuje až ke stěnám extraperikardiálních úseků velkých cév. Serózní osrdečník (parietální ploténka) podél hranice ascendentní aorty a jejího oblouku na plicním kmeni před rozdělením u ústí duté žíly a plicních žil přechází do epikardu (viscerální ploténky). Mezi serózním perikardem a epikardem se vytvoří uzavřená perikardiální dutina, která obklopuje srdce a obsahuje 20-30 mm serózní tekutiny (obr. 14.13).

V perikardiální dutině jsou tři sinusy, které mají praktický význam: anterioinferior, příčný a šikmý.

Topografie srdce

Holotopie.Srdce pokryté osrdečníkem se nachází v hrudní dutině a tvoří spodní část předního mediastina.

Prostorová orientace srdce a jeho částí je následující. Vzhledem ke střední čáře těla se přibližně 2/3 srdce nachází vlevo a 1/3 vpravo. Srdce zaujímá v hrudníku šikmou polohu. Podélná osa srdce, spojující střed jeho základny s vrcholem, má šikmý směr shora dolů, zprava doleva, zezadu dopředu a vrchol směřuje doleva, dolů a dopředu.

Rýže. 14.13.Perikardiální dutina:

1 - sinus anterior inferior; 2 - šikmý sinus; 3 - příčný sinus; 4 - plicní kmen; 5 - horní dutá žíla; 6 - vzestupná aorta; 7 - dolní dutá žíla; 8 - horní pravá plicní žíla; 9 - dolní pravá plicní žíla; 10 - horní levá plicní žíla; 11 - dolní levá plicní žíla

Prostorové vztahy srdečních komor mezi sebou jsou určeny třemi anatomickými pravidly: za prvé, srdeční komory jsou umístěny pod a nalevo od síní; druhá - pravé části (atrium a komora) leží vpravo a před odpovídajícími levými částmi; za třetí, bulbus aorty se svou chlopní zaujímá centrální polohu v srdci a je v přímém kontaktu s každou ze 4 částí, které ji jakoby obalují.

Skeletotopie.Čelní silueta srdce se promítá na přední hrudní stěnu, odpovídající její přední ploše a velkým cévám. Čelní silueta srdce má pravou, levou a spodní hranici určenou na živém srdci poklepem nebo rentgenem.

U dospělých probíhá pravá hranice srdce vertikálně od horního okraje chrupavky 2. žebra v místě jejího úponu na hrudní kosti dolů k 5. žebru. Ve druhém mezižeberním prostoru je to 1-1,5 cm od pravého okraje hrudní kosti. Od úrovně horního okraje třetího žebra vypadá pravý okraj jako mírný oblouk, konvexně směřující doprava, ve třetím a čtvrtém mezižeberním prostoru je 1-2 cm od pravého okraje hrudní kosti.

Na úrovni V žebra přechází pravá hranice do dolní, která jde šikmo dolů a doleva, protíná hrudní kost nad bází výběžku xiphoidního a poté dosahuje pátého mezižeberního prostoru 1,5 cm mediálně od střední kosti. linie, kde se promítá srdeční vrchol.

Levá hranice se táhne od spodního okraje 1. žebra k 2. žebru 2-2,5 cm vlevo od levého okraje hrudní kosti. Na úrovni druhého mezižeberního prostoru a třetího žebra prochází 2-2,5 cm, třetí mezižeberní prostor - 2-3 cm směrem ven od levého okraje hrudní kosti a pak jde prudce doleva a tvoří oblouk, konvexní směrem ven, jehož okraj je ve čtvrtém a pátém mezižeberním prostoru určen 1,5-2 cm mediálně od levé středoklavikulární linie.

Srdce celou svou přední plochou nepřiléhá k přední hrudní stěně, jeho periferní části jsou od hrudní stěny odděleny zde vybíhajícími okraji plic. Proto jsou na klinice tyto skeletotopické hranice popisovány jako hranice relativní srdeční tuposti. Hranice přední plochy srdce, určené poklepem, přímo (přes osrdečník) přiléhající k přední hrudní stěně, jsou popisovány jako hranice absolutní srdeční tuposti.

Na přímém rentgenovém snímku tvoří pravý a levý okraj srdečního stínu postupné oblouky: 2 podél pravého okraje srdce a 4 podél levého. Horní oblouk pravého okraje je tvořen horní dutou žílou, dolní - pravou síní. Doleva postupně

shora dolů tvoří první oblouk oblouk aorty, druhý kmen plicnice, třetí levé ucho a čtvrtý levá komora.

Změny tvaru, velikosti a polohy jednotlivých oblouků odrážejí změny v odpovídajících částech srdce a cév.

Projekce ústí a chlopní srdce na přední stěnu hrudníku je uvedena v následující podobě.

Pravý a levý atrioventrikulární otvor a jejich chlopně se promítají podél čáry vedené od místa úponu na hrudní kost chrupavky pátého pravého žebra do místa úponu chrupavky třetího levého žebra. Pravý foramen a trikuspidální chlopeň zabírají pravou polovinu hrudní kosti na této čáře a levý foramen a bikuspidální chlopeň zabírají levou polovinu hrudní kosti na stejné čáře. Aortální chlopeň je promítnuta za levou polovinu hrudní kosti v úrovni třetího mezižeberního prostoru a plicní chlopeň na jejím levém okraji v úrovni úponu chrupavky třetího žebra k hrudní kosti.

Pro operaci srdečních chlopní na přední hrudní stěně je nutné zřetelně odlišit anatomickou projekci na přední hrudní stěně ústí a srdečních chlopní od poslechových bodů, jejichž poloha se liší od anatomické projekce srdečních chlopní. ventily.

Práce pravé atrioventrikulární chlopně je slyšet na bázi xiphoidního výběžku hrudní kosti, mitrální chlopně - v pátém mezižeberním prostoru vlevo na projekci srdečního hrotu, aortální chlopni - ve 2. mezižeberní prostor při pravém okraji hrudní kosti, pulmonální chlopeň - ve druhém mezižeberním prostoru při levém okraji hrudní kosti.

Syntopie.Srdce je ze všech stran obklopeno osrdečníkem a jeho prostřednictvím přiléhá ke stěnám hrudní dutiny a orgánů (obr. 14.14). Přední plocha srdce částečně přiléhá k hrudní kosti a chrupavkám levého III-V žebra (pravé ucho a pravá komora). Před pravou síní a levou komorou jsou kostomediastinální sinusy levé a pravé pleury a přední okraje plic. U dětí je před horní částí srdce a osrdečníkem spodní část brzlíku.

Spodní plocha srdce leží na bránici (hlavně na jejím středu šlachy), přičemž pod touto částí bránice se nachází levý lalok jater a žaludek.

Vlevo a vpravo od srdce jsou mediastinální pleura a plíce. Rozšiřují se poněkud na zadní povrch srdce. Ale hlavní část zadní plochy srdce, hlavně levá síň mezi ústy plicních žil, je v kontaktu s jícnem, hrudní aortou, vagusovými nervy, v horní

oddělení - s hlavní průduškou. Část zadní stěny pravé síně leží v přední a dolní části pravého hlavního bronchu.

Krevní zásobení a žilní drenáž

Cévy srdce tvoří koronární oběh, ve kterém jsou věnčité tepny, jejich velké subepikardiální větve, intraorgánové tepny, mikrovaskulatura, intraorgánové žíly, subepikardiální eferentní žíly, koronární sinus srdce (obr. 14.15, 14.16).

Rýže. 14.14.Horizontální řez hrudníku na úrovni VIII hrudního obratle (od: Petrovsky B.V., 1971):

1 - pravá plíce; 2, 7 - sympatický kmen; 3 - žíla azygos; 4 - hrudní lymfatický kanál; 5 - aorta; 6 - hemizygos žíla; 8 - žeberní pleura; 9 - viscerální pleura; 10 - levá plíce; 11 - vagusové nervy; 12 - cirkumflexní větev levé koronární tepny; 13 - dutina levé síně; 14 - dutina levé komory; 15 - interventrikulární přepážka; 16 - dutina pravé komory; 17 - kostomediastinální sinus; 18 - vnitřní prsní tepna; 19 - pravá koronární tepna; 20 - dutina pravé síně; 21 - jícen

Rýže. 14.15.Tepny a žíly srdce.

Čelní pohled (od: Sinelnikov R.D., 1952):

1 - levá podklíčková tepna; 2 - oblouk aorty; 3 - arteriální vaz; 4 - levá plicní tepna; 5 - plicní kmen; 6 - ouška levé síně; 7 - levá koronární tepna; 8 - cirkumflexní větev levé koronární tepny; 9 - přední interventrikulární větev levé koronární tepny; 10 - velká žíla srdce; 11 - přední podélná drážka; 12 - levá komora; 13 - vrchol srdce; 14 - pravá komora; 15 - arteriální kužel; 16 - přední žíla srdce; 17 - koronální drážka; 18 - pravá koronární tepna; 19 - ouška pravé síně; 20 - horní dutá žíla; 21 - vzestupná aorta; 22 - pravá plicní tepna; 23 - brachiocefalický kmen; 24 - levá společná krkavice

Rýže. 14.16.Tepny a žíly srdce. Pohled zezadu (od: Sinelnikov R.D., 1952): 1 - levá společná krkavice; 2 - brachiocefalický kmen; 3 - oblouk aorty; 4 - horní dutá žíla; 5 - pravá plicní tepna; 6 - pravé plicní žíly; 7 - pravá komora; 8 - dolní dutá žíla; 9 - malá žíla srdce; 10 - pravá koronární tepna; 11 - ventil koronárního sinu; 12 - koronární sinus srdce; 13 - zadní interventrikulární větev pravé koronární tepny; 14 - pravá komora; 15 - střední žíla srdce; 16 - vrchol srdce; 17 - levá komora; 18 - zadní žíla levé komory; 19 - cirkumflexní větev levé koronární tepny; 20 - velká žíla srdce; 21 - šikmá žíla levé síně; 22 - levé plicní žíly; 23 - levá síň; 24 - levá plicní tepna; 25 - arteriální vaz; 26 - levá podklíčková tepna

Hlavním zdrojem krevního zásobení srdce je pravá a levá věnčitá tepna srdce (aa. coronariae cordis dextra et sinistra), vybíhající z počáteční části aorty. U většiny lidí je levá koronární tepna větší než pravá a zásobuje krví levou síň, přední, boční a většinu zadní stěny levé komory, část přední stěny pravé komory a přední 2 /3 mezikomorového septa. Pravá koronární tepna zásobuje krví pravou síň, většinu přední a zadní stěny pravé komory, malou část zadní stěny levé komory a zadní třetinu mezikomorového septa. Jedná se o jednotnou formu přívodu krve do srdce.

Individuální rozdíly v prokrvení srdce se omezují na dvě krajní formy: levou koronární a pravou koronární, u kterých je výrazná převaha ve vývoji a oblastech prokrvení, respektive levé, respektive pravé koronární tepny.

Venózní odtok ze srdce se vyskytuje třemi způsoby: podél hlavních - subepikardiálních žil, proudících do koronárního sinu srdce, umístěného v zadní části koronární rýhy; podél předních žil srdce, teče nezávisle do pravé síně, z přední stěny pravé komory; podél nejmenších žil srdce (vv. cordis minimae; žíly Viessen-Tebezia), umístěných v intrakardiální přepážce a ústících do pravé síně a komory.

Mezi žíly proudící do koronárního sinusu srdce patří velká srdeční žíla, procházející v přední mezikomorové rýze, střední žíla srdce, umístěná v zadní mezikomorové rýze, malá srdeční žíla, zadní žíly levá komora a šikmá žíla levé síně.

Inervace.Srdce má sympatickou, parasympatickou a senzorickou inervaci (obr. 14.17). Zdrojem sympatické inervace jsou krční (nadřazené, střední, hvězdicové) a hrudní uzliny levého a pravého sympatického kmene, z nichž vybíhají do srdce horní, střední, dolní krční a hrudní srdeční nervy. Zdrojem parasympatické a senzorické inervace jsou vagusové nervy, z nichž odcházejí horní a dolní krční a hrudní srdeční větve. Kromě toho jsou horní hrudní míšní uzliny dalším zdrojem citlivé inervace srdce.

Rýže. 14.17.Inervace srdce (od: Petrovský B.V., 1971): 1 - levý horní krční nerv; 2 - levý krční plexus; 3 - levý okraj sympatický trup; 4 - levý vagusový nerv; 5 - levý brániční nerv; 6, 36 - přední sval skalenový; 7 - průdušnice; 8 - levý pažní plexus; 9 - levá podklíčková tepna; 10 - levý dolní krční srdeční nerv; 11 - levá společná krkavice; 12 - oblouk aorty; 13 - levý zvratný laryngeální nerv; 14 - levá plicní tepna; 15 - přední síňový plexus; 16 - plicní žíly; 17 - levé ucho; 18 - plicní kmen; 19 - levá koronární tepna; 20 - levý přední plexus; 21 - levá komora; 22 - pravá komora; 23 - pravý přední plexus; 24 - uzlové pole v oblasti arteriálního kužele; 25 - pravá koronární tepna; 26 - pravé ucho; 27 - aorta; 28 - horní dutá žíla; 29 - pravá plicní tepna; 30 - lymfatická uzlina; 31 - žíla azygos; 32 - pravý dolní krční srdeční nerv; 33 - pravý zvratný laryngeální nerv; 34 - pravá dolní krční srdeční větev; 35 - pravý hrudní uzel; 37 - pravý bloudivý nerv; 38 - pravý okraj sympatický kmen; 39 - pravý zvratný laryngeální nerv

14.8. OPERACE Hnisavé mastitidy

Mastitida je hnisavé zánětlivé onemocnění prsní tkáně. Příčiny jsou stagnace mléka u kojících matek, popraskané bradavky, infekce přes bradavku, akutní zánět žlázy v pubertě.

Podle lokalizace se rozlišuje mastitida subareolární (ohnisko kolem dvorce), antemamární (subkutánní), intramamární (ložisko přímo ve tkáni žlázy), retromamární (v retromamárním prostoru) mastitida (obr. 14.18).

Anestézie:intravenózní anestezie, lokální infiltrační anestezie 0,5% roztokem novokainu, retromamární blokáda 0,5% roztokem novokainu.

Chirurgická léčba spočívá v otevření a odvodnění abscesu v závislosti na jeho umístění. Při provádění řezů je třeba vzít v úvahu radiální směr kanálků a krevních cév a neovlivňovat bradavku a izolu.

Rýže. 14.18.Různé typy purulentní mastitidy a řezy pro ni: a - schéma různých typů mastitid: 1 - retromamární; 2 - intersticiální; 3 - subareolární; 4 - předmamární; 5 - parenchymální; b - řezy: 1, 2 - radiální; 3 - pod mléčnou žlázou

kruh. Radiální řezy se používají u předmamární a intramamární mastitidy. Řezy se provádějí na anterolaterálním povrchu žlázy nad místem zhutnění a hyperémie kůže. Pro lepší odtok se provede další řez. Rána se zkontroluje, zničí se všechny můstky a netěsnosti, dutiny se promyjí antiseptikem a drénují. Retromamární flegmony, stejně jako hluboké intramamární abscesy, se otevírají obloukovitým řezem podél dolního okraje žlázy podél přechodného záhybu (Bardenheyerův řez). Po disekci povrchové fascie se odlupuje zadní plocha žlázy, penetruje a drénuje retromamární tkáň. Subareolární absces se otevírá kruhovým řezem, lze ho otevřít malým radiálním řezem bez překročení dvorce.

14.9. PUNKCE PLEURÁLNÍ DUTINY

Indikace:zánět pohrudnice, velkoobjemový hemotorax, valvulární pneumotorax.

Anestézie:

Poloha pacienta: vsedě nebo vleže na zádech, s rukou na straně vpichu umístěnou za hlavou.

Nástroje:tlustá jehla s gumovou hadičkou připojenou k jejímu pavilonu, jejíž druhý konec je připojen k injekční stříkačce, hemostatická svorka.

Technika punkce. Před punkcí je nutné rentgenové vyšetření. V přítomnosti zánětlivého exsudátu nebo nahromadění krve v pleurální dutině se punkce provádí v místě největší tuposti, určeném poklepem. Kůže hrudníku je ošetřena jako při přípravě na operaci. Poté se v místě nadcházející punkce aplikuje lokální infiltrační anestezie. Při volně se pohybující tekutině v pleurální dutině je standardním bodem pro punkci bod umístěný v sedmém nebo osmém mezižeberním prostoru podél zadní nebo střední axilární linie. Chirurg fixuje kůži v místě zamýšlené injekce v odpovídajícím mezižeberním prostoru ukazováčkem levé ruky a mírně ji posune do strany (takže po vyjmutí jehly vznikne stočený kanál). Jehla prochází do mezižeberního prostoru podél horního okraje spodního žebra,

aby nedošlo k poškození mezižeberního neurovaskulárního svazku. Okamžik propíchnutí parietální vrstvy pohrudnice je pociťován, jako by propadala. Krev z pleurální dutiny musí být odstraněna úplně, ale vždy pomalu, aby nedošlo k reflexním změnám srdeční a dýchací činnosti, ke kterým může dojít při rychlém posunu orgánů mediastina. Při odpojování stříkačky musí být hadička sevřena svorkou, aby se zabránilo vniknutí vzduchu do pleurální dutiny. Na konci punkce se kůže ošetří jódovou tinkturou a aplikuje se aseptický obvaz nebo nálepka.

Dojde-li po odsátí vzduchu k tenznímu pneumotoraxu, je lepší ponechat jehlu na místě, zajistit ji ke kůži obvazem a překrýt obvazem.

14.10. PUNKCE PERIIKARDNÍ DUTINY

Indikace:hydroperikard, hemoperikard.

Anestézie:lokální infiltrační anestezie 0,5% roztokem novokainu.

Poloha pacienta: napůl sedí. Nástroje: Silná jehla s injekční stříkačkou.

Technika punkce. Nejčastěji se perikardiální punkce provádí v Larreyově bodě, který se promítá do levého sternokostálního úhlu, protože je považován za nejbezpečnější (obr. 14.19). Po

Rýže. 14.19.Perikardiální punkce (od: Petrovský B.V., 1971)

anestezii kůže a podkožního tuku, jehla se ponoří do hloubky 1,5-2 cm, směřuje vzhůru pod úhlem 45? a provádí se do hloubky 2-3 cm. V tomto případě jehla prochází Larreyovým trojúhelníkem membrány. Perikard se propíchne bez větší námahy. Dostat se do jeho dutiny začíná být cítit, když se přibližuje k srdci přenosem pulzních kontrakcí. Na konci punkce se místo vpichu ošetří jodovou tinkturou a aplikuje se aseptický obvaz nebo nálepka.

14.11. OPERACE PRŮNIKU RÁN NA Hrudníku

Existují dvě skupiny ran: nepenetrující rány hrudníku – bez poškození nitrohrudní fascie, penetrující – s poškozením nitrohrudní fascie a parietální vrstvy pleury. Při penetrujících ranách hrudníku mohou být poškozeny plíce, průdušnice, velké průdušky, jícen, bránice, nejnebezpečnější jsou poranění v blízkosti střední čáry, která vedou k poškození srdce a velkých cév. Při poškození hrudníku vznikají komplikace ve formě kardiopulmonálního šoku, hemotoraxu, pneumotoraxu, chylothoraxu a emfyzému.

Hemotorax je nahromadění krve v pleurální dutině v důsledku poškození krevních cév nebo stěny srdce. Může být zdarma nebo encyklopedie. Diagnostika se provádí rentgenem a pomocí punkce pleurální dutiny. Při kontinuálním krvácení a výrazném hemotoraxu se provádí torakotomie a podvázání poškozené cévy. Hemopneumotorax je nahromadění krve a vzduchu v pleurální dutině.

Pneumotorax je nahromadění vzduchu v pleurální dutině v důsledku poškození pohrudnice. Pneumotorax může být uzavřený, otevřený nebo chlopenní. Při uzavřeném pneumotoraxu se vzduch dostává do pleurální dutiny v době poranění a je charakterizován mírným posunem orgánů mediastina na zdravou stranu a může se vyřešit sám. Otevřený pneumotorax nastává, když je v hrudní stěně zející rána, komunikace mezi pleurální dutinou a atmosférickým vzduchem. První pomoc - aplikace aseptického okluzivního krytí s následným urgentním uzávěrem rány hrudní stěny (šitím nebo plastickou operací),

drenáž pleurální dutiny. Šití otevřeného pneumotoraxu se provádí pomocí endotracheální anestezie se samostatnou intubací. Položte pacienta na záda nebo na zdravý bok s pevnou paží na místě. Provádí se pečlivé chirurgické ošetření rány hrudní stěny a podvázání krvácejících cév; pokud nedojde k poškození plic, rána hrudní stěny se sešije a drénuje. Při uzavírání otvoru v pleuře stehy zachycují vnitřní prsní fascii a tenkou vrstvu přilehlých svalů (obr. 14.20). Při poškození plíce se rána sešije nebo se provede resekce v závislosti na rozsahu poškození.

Nejnebezpečnější je chlopenní pneumotorax, který vzniká, když se kolem rány vytvoří chlopeň, kterou v okamžiku nádechu proniká vzduch do pleurální dutiny, při výdechu se chlopeň uzavře a vzduch z pleurální dutiny nevypustí. Dochází k tzv. tenznímu pneumotoraxu, dochází ke stlačení plic a k posunu mediastinálních orgánů na opačnou stranu. Valvulární pneumotorax může být vnější nebo vnitřní. U pneumotoraxu zevní chlopně se rána hrudní stěny sešije a drénuje. U pneumotoraxu s vnitřní chlopní je vzduch neustále odstraňován z pleurální dutiny několik dní pomocí drenáže. Pokud nedojde k žádnému účinku, provede se radikální zásah k odstranění příčiny pneumotoraxu.

Rýže. 14:20.Zašití penetrující rány hrudní stěny (od: Petrovský B.V., 1971)

Operace srdečních ran. Srdeční rány dělíme na průchozí, slepé, tangenciální, penetrující a nepenetrující. Penetrující rány srdce jsou doprovázeny těžkým, často smrtelným krvácením. Nepenetrující rány mají poměrně příznivý průběh. Je důležité poskytnout pomoc v nouzi. V endotracheální anestezii se provádí přední nebo anterolaterální přístup podél pátého-šestého mezižeberního prostoru vlevo v závislosti na lokalizaci rány. Pleurální dutina je otevřena, krev je odstraněna a osrdečník je široce otevřen. Po odstranění krve z osrdečníkové dutiny stiskneme prstem levé ruky ránu srdce a aplikujeme přerušované stehy na myokard, osrdečník se sešije vzácnými stehy. Rána hrudní stěny se sešije, pleurální dutina se drénuje.

14.12. RADIKÁLNÍ PLICNÍ OPERACE

Operativním přístupem pro operace plic je anterolaterální, laterální, posterolaterální torakotomie (otevření hrudní stěny).

Mezi radikální operace plic patří: pneumonektomie, lobektomie a segmentální resekce nebo segmentektomie.

Pneumonektomie je operace k odstranění plic. Klíčovou fází pneumonektomie je průsečík kořene plic po předběžném podvázání nebo sešití jeho hlavních prvků: hlavního bronchu, plicní tepny a plicních žil.

V moderní plicní chirurgii se tato etapa provádí pomocí staplerů: UKB - sutura pahýlu průdušek - pro aplikaci sponkového stehu na hlavní bronchus a UKL - sutura plicního kořene - pro aplikaci dvoulinkového sponkového stehu na plicní cévy kořene plic .

Lobektomie je operace k odstranění jednoho laloku plic.

Segmentální resekce je operace k odstranění jednoho nebo více postižených segmentů plic. Takové operace jsou nejšetrnější a častěji se používají mezi ostatními radikálními operacemi na plicích. Využití šicích zařízení (UKL, OU - orgánové suturační zařízení) pro šití tkáně při těchto operacích

plicní a segmentální nohy zjednodušují operační techniku, zkracují dobu jejího provedení a zvyšují spolehlivost operační techniky.

14.13. Operace srdce

Operace srdce tvoří základ velkého odvětví moderní chirurgie – kardiochirurgie. Kardiochirurgie vznikla v polovině dvacátého století a nadále se intenzivně rozvíjí. Rychlý rozvoj kardiochirurgie napomohly úspěchy řady teoretických a klinických oborů, které zahrnují nové údaje o anatomii a fyziologii srdce, nové diagnostické metody (kardiální katetrizace, koronarografie atd.), nové přístrojové vybavení, nové diagnostické metody (např. především zařízení pro umělý krevní oběh, vytvoření velkých, dobře vybavených kardiochirurgických center.

V současné době se na srdci provádějí následující operace v závislosti na typu patologie:

Operace srdečních ran ve formě šití srdečních ran (kardiografie) a odstraňování cizích těles ze stěny a dutin srdce;

Operace perikarditidy;

Operace vrozených a získaných srdečních vad;

Operace koronárního srdečního onemocnění;

Operace srdečních aneuryzmat;

Operace tachyarytmií a blokád;

Operace transplantace srdce.

U všech hlavních typů poškození srdce je tedy možná chirurgická léčba dle indikací. Většinu tvoří operace srdečních vad a ischemické choroby srdeční, které jsou základem moderní kardiochirurgie.

Chirurgické intervence prováděné u srdečních vad a velkých cév jsou uvedeny v následující klasifikaci.

Typy operací srdečních vad a velkých cév: I. Operace perikardiálních cév.

A. Operace otevřeného ductus arteriosus:

1. Podvázání ductus arteriosus.

2. Disekce a sešití konců ductus arteriosus.

3. Resekce a sutura konců ductus arteriosus.

B. Operace pro koarktaci aorty:

1. Resekce s end-to-end anastomózou.

2. Resekce a protetika aorty.

3. Istmoplastika.

4. Aortální bypass.

B. Intervaskulární anastomózy s Fallotovou tetralogií. D. Operace cévní transpozice.

II. Operace na intrakardiální přepážce.

A. Operace defektů septa síní ve formě

šití nebo plastická operace defektu. B. Operace defektů komorového septa ve formě

šití nebo plastická operace defektu.

III. Operace srdečních chlopní.

A. Komisurotomie a valvotomie pro stenózu chlopně: mitrální, trikuspidální, aortální a pulmonální chlopeň.

B. Výměna ventilu.

B. Plastové klapky ventilů.

Výše uvedená klasifikace dává představu o rozmanitosti operací pro různé vrozené a získané srdeční vady.

Kardiochirurgie má významný potenciál v léčbě ischemické choroby srdeční. Mezi takové operace patří:

1. Operace bypassu koronární tepny, jejíž podstatou je použití volného autoštěpu z velké safény stehna pacienta, který je na jednom konci anastomován ascendentní aortou a na druhém konci s koronární tepnou nebo její větví distálně od ní. místo zúžení.

2. Koronothorakální anastomóza, kdy je jedna z vnitřních hrudních tepen anastomována s koronární tepnou nebo její větví.

3. Balónková dilatace zúžené oblasti věnčité tepny pomocí katétru zavedeného do tepny s nafouknutým balónkem.

4. Stenting věnčité tepny, který spočívá v zavedení stentu do zúžené oblasti intravaskulárním katétrem – pomůckou, která zabraňuje zúžení tepny.

První dvě operace zlepšují prokrvení myokardu vytvořením kruhové cesty pro krev, obcházením zúženého úseku koronární tepny nebo její velké větve. Další dvě operace rozšíří zúžený úsek věnčité tepny, čímž se zlepší prokrvení myokardu.

14.14. TESTOVACÍ ÚKOLY

14.1. Určete pořadí uspořádání vrstev hrudní stěny v anterosuperiorní oblasti hrudníku:

1. Velký prsní sval.

2. Nitrohrudní fascie.

3. Prsní fascie.

4. Kůže.

5. Malý prsní sval a klavipektorální fascie.

6. Parietální pleura.

7. Povrchová fascie.

8. Podkožní tuková tkáň.

9. Žebra a mezižeberní svaly.

10. Subpektorální buněčný prostor.

14.2. V mléčné žláze se počet radiálně umístěných laloků rovná:

1. 10-15.

2. 15-20.

3. 20-25.

4. 25-30.

14.3. Prsní pouzdro je tvořeno:

1. Klavipektorální fascie.

2. Povrchová fascie.

3. Povrchová vrstva fascie hrudníku.

14.4. Metastáza u karcinomu prsu se může vyskytovat v různých skupinách regionálních lymfatických uzlin pod vlivem řady specifických podmínek, včetně lokalizace nádoru. Určete nejpravděpodobnější skupinu lymfatických uzlin, kde se mohou objevit metastázy, pokud je nádor lokalizován v horní části mléčné žlázy:

1. Sternální.

2. Podklíčkové.

3. Axilární.

4. Subpektorální.

14.5. Umístění cév a nervu v interkostálním neurovaskulárním svazku shora dolů je následující:

1. Tepna, žíla, nerv.

2. Žíla, tepna, nerv.

3. Nerv, tepna, žíla.

4. Žíla, nerv, tepna.

14.6. Mezižeberní neurovaskulární svazek nejvíce vyčnívá zpod okraje žebra:

1. Na přední stěně hrudníku.

2. Na boční stěně hrudníku.

3. Na zadní stěně hrudníku.

14.7. Výpotek v pleurální dutině se nejprve začne hromadit v sinu:

1. Kostofrénní.

2. Pobřežní-mediastinální.

3. Mediastinálně-frenické.

14.8. Určete nejčastější místo pro pleurální punkci přirovnáním jednoho čísla a jednoho písmena.

1. Mezi přední a střední axilární linií.

2. Mezi střední a zadní axilární linií.

3. Mezi střední axilární a lopatkovou linií.

A. V šestém nebo sedmém mezižeberním prostoru. B. V sedmém nebo osmém mezižebří.

B. V osmém nebo devátém mezižeberním prostoru.

14.9. Při provádění pleurální punkce by jehla měla projít mezižeberním prostorem:

1. Na spodním okraji překrývajícího žebra.

2. Uprostřed vzdálenosti mezi žebry.

3. Na horním okraji spodního žebra.

14.10. Pneumotorax jako komplikace pleurální punkce se může objevit:

1. Pokud je plíce poškozena jehlou.

2. Pokud jehla poškodí membránu.

3. Přes punkční jehlu.

14.11. Intraperitoneální krvácení jako komplikace pleurální punkce se může objevit v důsledku poškození:

1. Membrány.

2. Játra.

3. Sleziny.

14.12. V hilu levé plíce jsou hlavní bronchus a plicní cévy umístěny shora dolů v následujícím pořadí:

1. Tepna, bronchus, žíly.

2. Bronchius, tepna, žíly.

3. Žíly, bronchus, tepna.

14.13. U brány pravé plíce jsou hlavní bronchus a plicní cévy umístěny shora dolů v následujícím pořadí:

1. Tepna, bronchus, žíly.

2. Bronchius, tepna, žíly.

3. Žíly, bronchus, tepna.

14.14. Lobární bronchus ve větvení průdušek plic je:

1. Bronchom 1. řádu.

2. Bronchotomie 2. řádu.

3. Bronchotomie 3. řádu.

4. Bronchotomie 4. řádu.

14.15. Segmentový bronchus ve větvení průdušek plic je:

1. Bronchom 1. řádu.

2. Bronchotomie 2. řádu.

3. Bronchotomie 3. řádu.

4. Bronchotomie 4. řádu.

14.16. Segment plic je úsek plic, ve kterém:

1. Segmentový bronchus se větví.

2. Segmentový bronchus a větev 3. řádu větve plicní tepny.

3. Vzniká segmentální bronchus a větev 3. řádu větve plicní tepny a odpovídající žíla.

14.17. Počet segmentů v pravé plíci je:

1. 8.

2. 9.

3. 10.

4. 11.

5. 12.

14.18. Počet segmentů v levé plíci se často rovná:

1. 8. 4. 11.

2. 9. 5. 12.

3. 10.

14.19. Spojte názvy segmentů horního a středního laloku pravé plíce s jejich sériovými čísly:

1. Segmentuji. A. Boční.

2. II segment. B. Mediální.

3. III segment. V. Verchušechnyj.

4. IV segment. G. Přední.

5. V segment. D. Zadní.

14:20. V horním laloku pravé plíce jsou segmenty:

1. Apikální, laterální, mediální.

2. Apikální, zadní, přední.

3. Apikální, horní a dolní ligulární.

4. Přední, střední, zadní.

5. Přední, boční, zadní.

14.21. Horní a spodní segment rákosu se nachází v:

14.22. Mediální a laterální segmenty se nacházejí v:

1. Horní lalok pravé plíce.

2. Horní lalok levé plíce.

3. Střední lalok pravé plíce.

4. Dolní lalok pravé plíce.

5. Dolní lalok levé plíce.

14.23. Spojte názvy segmentů dolního laloku levé a pravé plíce s jejich sériovými čísly:

1. VI segment. A. Přední bazální.

2. VII segment. B. Zadní bazální.

3. VIII segment. B. Apikální (horní).

4. segment IX. D. Laterální bazální.

5. X segment. D. Mediální bazální.

14.24. Mezi segmenty horního laloku levé plíce se mohou sloučit dva z následujících:

1. Apikální.

2. Zadní.

3. Přední.

4. Horní rákos.

5. Dolní rákos.

14:25. Mezi uvedenými segmenty dolního laloku levé plíce mohou chybět následující:

1. Apikální (horní).

2. Zadní bazální.

3. Laterální bazální.

4. Mediální bazální.

5. Přední bazální.

14.26. Nejzávažnější poruchy jsou pozorovány u pneumotoraxu:

1. Otevřete.

2. Zavřeno.

3. Ventil.

4. Spontánní.

5. Kombinované.

14.27. Určete korespondenci orgánů s odděleními mediastina:

1. Přední mediastinum. A. Brzlík.

2. Zadní mediastinum. B. Jícen.

B. Srdce s osrdečníkem. G. Průdušnice.

14.28. Určete korespondenci cév s mediastinálními úseky:

1. Přední mediastinum.

2. Zadní mediastinum.

A. Horní dutá žíla.

B. Vnitřní mléčné tepny.

B. Ascendentní aorta. D. Hrudní kanál. D. Aortální oblouk.

E. Plicní kmen.

G. Sestupná aorta.

H. Azygos a polocikánské žíly.

14.29. Určete pořadí umístění anatomických útvarů zepředu dozadu:

1. Aortální oblouk.

2. Průdušnice.

3. Brzlík.

4. Brachiocefalické žíly.

14:30. Bifurkace průdušnice ve vztahu k hrudním obratlům je na úrovni:

14:31. Srdce je umístěno v dolní části předního mediastina asymetricky vzhledem ke střední rovině těla. Určete správnou verzi tohoto uspořádání:

1. 3/4 vlevo, 1/4 vpravo

2. 2/3 vlevo, 1/3 vpravo

3. 1/3 vlevo, 2/3 vpravo

4. 1/4 vlevo, 3/4 vpravo

14:32. Stanovte shodu mezi polohou membrán srdeční stěny a jejich nomenklaturními názvy:

1. Vnitřní výstelka srdeční stěny A. Myokard.

2. Střední vrstva srdeční stěny B. Perikard.

3. Vnější výstelka srdeční stěny B. Endokard.

4. Perikardiální vak G. Epikardium.

14:33. Dvojité názvy ploch srdce odrážejí jeho prostorovou polohu a vztah k okolním anatomickým útvarům. Spojte synonyma pro názvy povrchů srdce:

1. Boční.

2. Zadní.

3. Spodní.

4. Přední

A. Stenocostal. B. Brániční.

B. Plicní.

G. Vertebral.

14,34. U dospělých se pravá hranice srdce nejčastěji promítá do druhého až čtvrtého mezižeberního prostoru:

1. Podél pravého okraje hrudní kosti.

2. 1-2 cm směrem ven od pravého okraje hrudní kosti.

3. Podél pravé parasternální linie.

4. Podél pravé středoklavikulární linie.

14:35. U dospělých se nejčastěji promítá vrchol srdce:

1. Ve čtvrtém mezižeberním prostoru směrem ven od střední klavikulární linie.

2. Ve čtvrtém mezižeberním prostoru mediálně od středoklavikulární linie.

3. V pátém mezižeberním prostoru směrem ven od střední klavikulární linie.

4. V pátém mezižeberním prostoru mediálně od střední klavikulární linie.

14,36. Anatomický výběžek trikuspidální chlopně se nachází za pravou polovinou těla hrudní kosti na linii spojující místa připojení k hrudní kosti:

14,37. Anatomický výběžek mitrální chlopně se nachází za levou polovinou těla hrudní kosti na linii spojující místa připojení k hrudní kosti:

1. 4. pravá a 2. levá žeberní chrupavka.

2. 5. pravá a 2. levá žeberní chrupavka.

3. 5. pravá a 3. levá žeberní chrupavka.

4. 6. pravá a 3. levá žeberní chrupavka.

5. 6. pravá a 4. levá žeberní chrupavka.

14,38. Aortální chlopeň je projektována:

1. Za levou polovinou hrudní kosti v úrovni úponu druhých žeberních chrupavek.

2. Za levou polovinou hrudní kosti na úrovni třetího mezižeberního prostoru.

3. Za pravou polovinou hrudní kosti v úrovni úponu druhých žeberních chrupavek.

4. Za pravou polovinou hrudní kosti v úrovni úponu třetích žeberních chrupavek.

14,39. Plicní chlopeň je projektována:

1. Za levým okrajem hrudní kosti v úrovni úponu druhých žeberních chrupavek.

2. Za pravým okrajem hrudní kosti v úrovni úponu druhých žeberních chrupavek.

3. Za levým okrajem hrudní kosti v úrovni úponu třetích žeberních chrupavek.

4. Za pravým okrajem hrudní kosti v úrovni úponu třetích žeberních chrupavek.

14:40. Při auskultaci srdce je nejlépe slyšet práce mitrální chlopně:

2. Nad anatomickou projekcí ve druhém mezižeberním prostoru vlevo od hrudní kosti.

3. Pod a vlevo od anatomické projekce ve čtvrtém mezižeberním prostoru vlevo od hrudní kosti.

4. Pod a vlevo od anatomické projekce v pátém mezižeberním prostoru na srdečním hrotu.

14,41. Při auskultaci srdce je nejlépe slyšet funkce trikuspidální chlopně:

1. V místě jeho anatomické projekce.

2. Nad anatomickou projekcí na manubrium hrudní kosti.

3. Pod anatomickou projekcí v úrovni úponu na hrudní kost 6. pravé žeberní chrupavky.

4. Pod anatomickou projekcí na xiphoidním výběžku.

14,42. Při auskultaci srdce je slyšet činnost plicní chlopně:

1. V místě jeho anatomické projekce.

14,43. Při auskultaci srdce je slyšet práce aortální chlopně:

1. V místě jeho anatomické projekce.

2. Ve druhém mezižeberním prostoru u pravého okraje hrudní kosti.

3. Ve druhém mezižeberním prostoru u levého okraje hrudní kosti.

14,44. Stanovte správné pořadí částí převodního systému srdce:

1. Internodální svazky.

2. Nohy atrioventrikulárního svazku.

3. Atrioventrikulární svazek (His).

4. Atrioventrikulární uzel.

5. Síňové svazky.

6. Sinoatriální uzel.

14:45. Velká srdeční žíla se nachází:

1. V přední interventrikulární a pravé části koronárního sulcus.

2. V přední interventrikulární a levé části koronárního sulku.

3. V zadní interventrikulární a pravé části koronárního sulku.

4. V zadní interventrikulární a levé části koronárního sulku.

14,46. Koronární sinus srdce se nachází:

1. V přední mezikomorové rýze.

2. V zadní mezikomorové rýze.

3. V levé části koronárního sulku.

4. V pravé části koronárního sulku.

5. V zadní části koronárního sulku.

14,47. Koronární sinus srdce ústí do:

1. Horní dutá žíla.

2. Dolní dutá žíla.

3. Pravá síň.

4. Levá síň.

14,48. Přední žíly srdce odtékají do:

1. Do velké žíly srdce.

2. Do koronárního sinu srdce.

3. Do pravé síně.

14,49. Perikardiální punkce se provádí v Larreyho bodě. Upřesněte jeho umístění:

1. Mezi xiphoidním výběžkem a levým žeberním obloukem.

2. Mezi xiphoidním výběžkem a pravým žeberním obloukem.

3. Ve čtvrtém mezižeberním prostoru vlevo od hrudní kosti.

1. Pod úhlem 90? na povrch těla.

2. Nahoru pod úhlem 45? na povrch těla.

3. Nahoru a doleva pod úhlem 45? na povrch těla.

14,51. Při provádění perikardiální punkce se jehla zavede do sinu perikardiální dutiny:

1. Nakloním se.

2. Anteroinferior.