Operační komplikace pankreatitidy. Operace pankreatu pro akutní pankreatitidu: indikace a kontraindikace

Pohotovostní a neodkladné operace, které se provádějí v prvních hodinách a dnech onemocnění. Indikacemi pro takové operace jsou enzymatická peritonitida a akutní pankreatitida způsobená blokádou velké duodenální bradavky.
Opožděné operace prováděné ve fázi tání a rejekce mrtvých ložisek pankreatu a retroperitoneální tkáně. Takové operace se provádějí 10-14 dní po nástupu onemocnění.
Plánované operace prováděné v období úplného zastavení akutního zánětu ve slinivce břišní. Takové operace se provádějí pouze po důkladném vyšetření pacienta, aby se zabránilo relapsům akutní pankreatitidy. Doba operace je 4-6 dní po prvním záchvatu.

Chirurgické zákroky na slinivce břišní (operace akutní pankreatitidy)

Nejprve se otevře slinivka a dutina omentální burzy se uvolní z krve smíchané s pankreatickým sekretem. Poté se sešijí povrchové ruptury slinivky břišní a teprve poté se cévy otevírají a podvazují.

V závislosti na typu pankreatické patologie se provádějí různé operace. V případě prasknutí pankreatického toku jsou na něj umístěny samostatné stehy. Pokud dojde k závažnějšímu poškození vývodu slinivky břišní, provádí se pankreaticojejunostomie.

Nebo v případě ruptur samotné slinivky břišní je proximální konec zcela sešit a distální konec je spojen s oblastí jejuna.

Při výraznějších poruchách ocasu pankreatu je postižena slezina při distální pankreatektomii (levostranná resekce orgánu).

Může se stát, že dojde k destrukci hlavičky žlázy a části dvanáctníku, následně se odstraní části slinivky břišní a dvanáctníku.

Operace slinivky břišní: odstranění kamenů (operace pro akutní pankreatitidu)

Pokud jsou kameny v hlavních pankreatických vývodech slinivky břišní, stěny vývodu nad kamenem (kamenem) a slinivkou se vypreparují a poté se kámen odstraní. Vypreparovaná tkáň pankreatu se sešije samostatnými stehy; Provádí se vnější odvodnění potrubí.

Při výskytu více konkrementů (velké množství konkrementů), které se zjišťují během operace intraoperační pankreatografií, se provádí disekce podél celé slinivky. Kameny se odstraní (odstranění pankreatických kamenů), poté se provede pankreaticojejunostomie. Pokud dojde k lokalizaci kamenů v ústí pankreatického kanálu, jsou odstraněny po disekci v oblasti velké duodenální papily.

Operace k odstranění pankreatických cyst (operace pro akutní pankreatitidu)

Pokud je pankreatická cysta lokalizována, provádí se cystektomie (odstranění cysty s částí pankreatu). Stává se také, že se používá resekce celého orgánu spolu s vytvořenou cystou.

Moderní kliniky nabízejí svým pacientům mnohem šetrnější operaci, která spočívá v drenáži dutiny cysty „žaludkem“ (cystogastrostomie). Operace k drenáži pankreatických cyst z duodena se nazývají cystoenterostomie.

Kromě toho mnoho klinik po celém světě provádí chirurgické zákroky při léčbě zevních pankreatických píštělí. V této situaci jsou píštěle vyříznuty po celé délce. Někdy se resekce pankreatické cysty provádí spolu s píštělovým traktem.

Operace nádorů slinivky břišní

Karcinom pankreatu se léčí jedinou radikální intervencí – gastropankreatoduodenální resekcí (resekcí orgánových lézí). Při této operaci se odstraní vývod žaludku, hlava slinivky břišní a spojení s dvanácterníkem.

U rakoviny těla a ocasu pankreatu se používá resekce pankreatu se splenektomií. V případě rakoviny hlavy a ocasu slinivky břišní se odstraňuje celá slinivka, slezina a dvanáctník. Tato operace se nazývá splenopankreatodudenektomie.

Některé kliniky nabízejí robotické operace, které zvyšují úroveň technologie samotné operace a minimalizují škody způsobené na lidském těle.

Akutní peritonitida– jedno z nejnebezpečnějších onemocnění břišních orgánů, které je mimořádně významným a komplexním problémem urgentní chirurgie. Proto je léčba purulentní peritonitidy pro praktickou chirurgii obtížná.

Akutní peritonitida se podle různých autorů vyskytuje u 3,1 % - 43,1 % z celkového počtu pacientů hospitalizovaných v chirurgických nemocnicích a mortalita na rozvoj různých forem akutní peritonitidy zůstává na vysoké úrovni a pohybuje se od 9,2 % do 71,7 %.

V současné době jsou hlavními opatřeními komplexní léčby akutní peritonitidy: adekvátní předoperační příprava ke stabilizaci hemodynamických a elektrolytových poruch, odlehčení horní části gastrointestinálního traktu.

Vícesložková nouzová chirurgická intervence, včetně následujících fází:

výběr metody úlevy od bolesti;
široká laparotomie, odstranění exsudátu a odstranění zdroje peritonitidy;
důkladná sanitace břišní dutiny;
dekomprese gastrointestinálního traktu;
výběr způsobu dokončení operace;
víceúčelový pooperační.

Dosud byla prokázána proveditelnost a nutnost předoperační přípravy na akutní zánět pobřišnice a není předmětem diskusí. Délka a rozsah předoperační přípravy závisí na příčině peritonitidy a stupni její progrese. V případě akutní peritonitidy reaktivního stadia se používá krátkodobá příprava (1-2 hodiny pacienti s akutní peritonitidou toxického a terminálního stadia podstupují delší předoperační přípravu (od 2 do 6 i více hodin);

Přítomnost vnitřního krvácení určuje indikace pro naléhavou naléhavou operaci na pozadí masivní transfuze tekutin. Celý komplex předoperačních opatření u akutní peritonitidy lze rozdělit na diagnostický a terapeutická a nápravná stádia.

Diagnostická fáze předoperační přípravy

Zahrnuje, kromě diagnostiky zánětu pobřišnice, identifikaci doprovodné patologie a stupně narušení vitálních funkcí (respirační, srdeční, vylučovací atd.), jakož i identifikaci stupně narušení homeostázy. Je nutné sledovat dynamiku arteriálního a centrálního žilního tlaku a také provádět elektrokardiografii a některé hemodynamické testy (například Stange, Gench, Mott, Barach atd.), Což je poměrně informativní studie srdeční aktivity.

Terapeutické a nápravné

Terapie v předoperačním období může být prezentována jako následující schéma:

boj proti syndromu bolesti;
dekomprese žaludku a pokud možno tlustého střeva;
odstranění metabolické acidózy;
korekce kardiovaskulárních poruch;
korekce rovnováhy vody a elektrolytů s kompenzací nedostatku tekutin pod kontrolou diurézy;
korekce anémie;
odstranění poruch mikrocirkulace;
korekce poruch bílkovin;
antibakteriální terapie;
terapie zaměřená na zlepšení funkcí parenchymálních orgánů (především jater a ledvin);
antienzymová terapie;
okamžitá příprava léku před operací (premedikace).

Závažné funkční poruchy orgánů a systémů vysvětlují nutnost brát anestetickou metodu vážně. V této situaci je preferována celková anestezie, tracheální intubace s umělou ventilací a dobrá svalová relaxace břišní stěny je velmi účinná jak ve fázi operace, tak v pooperačním období.

V současné době, co se týče chirurgického přístupu u akutní peritonitidy, zastává názor naprosté většiny chirurgů jednostřední laparotomie. Během operace může být nutné provést další řezy, aby se zabránilo infekci břišní dutiny.

Po otevření dutiny břišní je jedním z důležitých bodů operace provedení novokainové blokády reflexogenních zón. U těžkých forem akutní peritonitidy se doporučuje provést celkovou prodlouženou retroperitoneální neurovegetativní blokádu podle Bensmana. Od 90. let se na Ukrajině používá laparoskopická metoda léčby zánětu pobřišnice zaměřená na odstranění zdroje, sanitaci a drenáž břišní dutiny a nachází si stále více příznivců. U této patologie existují dva typy endoskopických intervencí: radikální laparoskopie a diagnostická laparoskopie s konverzí na laparoskopicky asistovanou minilaparotomii.

V pooperačním období se dle indikací provádí plánovaná relaparoskopie a sanitace dutiny břišní s odstupem 2-3 dnů.

Laparoskopické operace se staly hlavními u gynekologických a pankreatogenních zánětů pobřišnice. Poté, po zhodnocení exsudátu, je-li množství výpotku dostatečně velké, by měla být břišní dutina co nejvíce zbavena patologické tekutiny pomocí elektrického odsávání nebo gázových tampónů a teprve poté začít s postupným vyšetřením orgánů, aby bylo možné identifikovat zdroj peritonitidy.

Po identifikaci zdroje patologického procesu jej začnou spolehlivě odstraňovat pomocí nejméně traumatického a snadno proveditelného chirurgického zákroku. Pokud není možné odstranit zdroj zánětu pobřišnice, měl by být spolehlivě ohraničen tampony z volné dutiny břišní. Třetí možností eliminace zdroje peritonitidy je její drenáž, jejíž indikací je neodstranitelné purulentně-nekrotické ložisko v dutině břišní a šíření purulentně-nekrotického procesu do retroperitoneální tkáně.

Po odstranění zdroje peritonitidy je hlavním cílem maximální dekontaminace povrchu parietálního a viscerálního peritonea. Dnes nejběžnější a téměř všemi chirurgickými školami uznávaná metoda intraoperační simultánní sanitace zůstává výplach břišní dutiny pomocí antiseptik a antibiotických roztoků. Zároveň se v literatuře objevují i negativní názory na intraoperační výplach dutiny břišní z obavy z šíření infekce přes ni. U pacientů s fekální peritonitidou se břišní dutina navíc promyje 500 ml 0,25% roztoku novokainu s přídavkem peroxidu vodíku.

Atomový kyslík vznikající při kontaktu peroxidu vodíku s pobřišnicí potlačuje anaerobní i reziduální infekci. Účinné je také použití fyzikálních metod sanitace dutiny břišní. V posledních letech řada autorů navrhla použití ultrazvukové nízkofrekvenční kavitace pomocí přístroje URSK-7N-18. Jako sonikační médium se používá roztok furatsilinu, vodný roztok chlorhexidinu, roztok furaginu nebo širokospektrá antibiotika. Pozitivně působí i ultrafialové ozařování dutiny břišní, laserové ozařování dutiny břišní, vysávání dutiny břišní, ošetření tryskovým ultrazvukem antiseptiky, expozice dutiny břišní pulzujícímu proudu antibiotik. V poslední době má ozon určité místo v léčbě rozšířené hnisavé peritonitidy. Ozonizované roztoky s koncentrací ozonu 3-4 mg/l mají baktericidní, fungicidní, virocidní účinek a zlepšují krevní oběh.

Byly také popsány pozitivní výsledky použití fyzioterapeutického proudu argonové plazmy u akutní peritonitidy. Svého času bylo období nadšení pro detergenty za účelem mechanického ošetření dutiny břišní. Nicméně, použití povrchově aktivních látek je nyní uznáváno jako anachronismus. Jedním z hlavních patogenetických mechanismů rozvoje endogenní intoxikace je poškození jater u běžných forem peritonitidy a zejména inhibice monooxygenázového systému (MOS) orgánu. V tomto ohledu se používají jednoduché elektrochemické systémy využívající různé nosiče kyslíku – nepřímá elektrochemická oxidace krve. Jedním z těchto nosičů kyslíku je chlornan sodný (NaClO), získaný nepřímou elektrochemickou oxidací z izotonického roztoku chloridu sodného v přístrojích EDO-4, EDO-3M. Je však třeba říci, že i když je u akutní peritonitidy jednostupňová sanitace dutiny břišní na operačním stole základním prvkem léčby, měla by „přecházet“ v jednu z možností prodloužené sanitace.

Důležitým krokem v léčbě akutní peritonitidy je intraoperační dekomprese gastrointestinálního traktu. V různých případech lze k tomuto účelu použít jak nasointestinální intubaci, tak i stomii.

V současné době existuje několik možností, jak dokončit operaci akutní peritonitidy. Nejvýhodnější možností ukončení operace je podle většiny autorů, zejména u běžných forem onemocnění, peritoneostomie, která je u této extrémně těžké kategorie pacientů poměrně vysoce účinným prostředkem k uzdravení. Díky peritoneostomii je možné regulovat nitrobřišní tlak, snížit traumatizaci tkání operační rány, zabránit narušení mikrocirkulace měkkých tkání, což pomáhá předcházet hnisavým komplikacím a eliminuje použití drahých materiálů a přístrojů. Často se používá tradiční drenáž dutiny břišní několika drény s uzavřenou suturou laparotomické rány a masivní pooperační antibiotická terapie. Jsou popsány metody průtokové, frakční a kombinované peritoneální laváže. Mnohem méně často se používá prodloužená relaparotomie a slepá sutura laparotomické rány bez drenáže. Existuje metoda samostatné autonomní drenáže dutiny břišní pomocí autonomního mikroirigátor-pás, podle které musí být každá oblast, sinus, kanál a burza dutiny břišní drénována samostatně mikroirigátorem (pro následné podání dialyzátu) a širokým pryžovým páskem (pro odtok exsudátu). V literatuře lze nalézt popis způsobu aspirační drenáže podle A.I. Generalov pro apendikální peritonitidu, podle kterého se drenáž provádí dodatečnou punkcí a operační rána je pevně sešita, čímž se zabrání hnisání hlavní rány a rozvoji eventrace.

Je popsána metoda plošné sorpční drenáže dutiny břišní dle Mikulicze-Makokha hemosorbentem VNIITU-1 v kombinaci s regionální lymfotropní terapií. Tato metoda díky účinku lymfosanitace (jak dokládá benigní hyperplazie regionální lymfatické uzliny v důsledku zvětšení oblastí kortikální a dřeňové, kortikálních a medulárních sinusů, T- a B-dependentních zón) podporuje aktivaci lokální imunity, posílení drenážních, transportních a detoxikačních funkcí lymfatické oblasti a umožňuje zkrátit dobu šití dutiny břišní při otevřeném vedení, zlepšit výsledky léčby a snížit úmrtnost pacientů.

Víceúčelová pooperační terapie je zaměřena na úpravu homeostázy pomocí intravenózních a intraarteriálních infuzí proteinů, elektrolytů a hemodynamických léků, antibakteriální, imunokorektivní a detoxikační terapii s využitím mimotělních detoxikačních metod (hemosorpce, lymfosorpce, plazmaferéza, autologní okysličení krve a hyperbarická oxygenace, ultrafialová a ultrafialová ozařování krve , mimotělní spojení xenosleziny a xenopeneru) a kvantová terapie, enterosorpce, ultrazvuk, zevní hypotermie břicha, reflexní terapie, mechanická ventilace, léčba zaměřená na obnovu střevních funkcí, ale i prevence pooperačních komplikací z životně důležitých orgánů a systémů.

Dobré výsledky při léčbě akutní peritonitidy jsou pozorovány při podávání antibakteriálních léků přímo do lymfatického řečiště. Účinným způsobem úpravy poruch homeostázy u akutní peritonitidy může být komplexní terapie 400 ml 1,5% roztoku reamberinu s přídavkem ex tempore 1 ml 0,005% roztoku imunofanu a 10 ml pentoxifylinu. Nízkointenzivní laserové záření lze použít při léčbě akutní peritonitidy. Existují dva hlavní patogenetické směry působení fotonové energie u pacientů s peritonitidou: stimulace motorické funkce gastrointestinálního traktu a optimalizace procesů reparativní regenerace pobřišnice. V klinické praxi se používají domácí instalace infračerveného laserového záření „Uzor“ a „RIKTA“ s vlnovou délkou 890 nm, opakovací frekvencí pulsů 50 a 150 Hz a průměrným výkonem záření 5 a 3 mW. Nejvýhodnější časový rámec pro použití laserového ošetření je první nebo druhý den po operaci. Expozice pro každé laserové pole je 1 minuta. Ozáření se provádí ze čtyř polí: pravé ilické oblasti, pravé mezogastrické oblasti, epigastrické oblasti a levé mezogastrické oblasti. Kurz laserové terapie obvykle vyžaduje 2-3 ozařování denně.

Navzdory velkému počtu možností léčby akutní peritonitidy zůstává mortalita u tohoto onemocnění vysoká. Hledání nových přístupů a metod pro léčbu peritoneálních onemocnění proto zůstává mimořádně aktuální a v budoucnu zlepší efektivitu terapie, zvýší frekvenci příznivých výsledků, sníží frekvenci komplikací, sníží ekonomické náklady a usnadní kontrolu léčby.

Pankreas sousedí s páteří a velkými cévami retroperitoneálního prostoru je častou lézí orgánu. Nouzové operace pro akutní pankreatitidu se provádějí v prvních hodinách nebo dnech onemocnění, opožděné chirurgické zákroky jsou indikovány 2 týdny po rozvoji patologie. Plánované operace se provádějí k prevenci relapsů akutní pankreatitidy a pouze při absenci nekrotické složky.

Zánět je běžné orgánové poškození.

Indikace k zásahu

Indikace pro chirurgický zákrok jsou:

akutní zánět s pankreatickou nekrózou a peritonitidou;
neúčinnost léčby drogami do 2 dnů;
silná bolest s progresí patologie;
zranění s krvácením;
různé novotvary;
obstrukční žloutenka;
abscesy (hromadění hnisu);
kameny ve žlučníku a kanálech;
cysty doprovázené bolestí;
chronická pankreatitida se silnou bolestí.

Chirurgická léčba činí patologický proces stabilní, bolest klesá 2-3 dny po operaci. Klíčovým projevem závažného doprovodného onemocnění je nedostatek enzymů.

Druhy

Před operací se zjišťuje rozsah poškození slinivky břišní. To je nezbytné pro výběr způsobu provedení operace. Nemocniční chirurgie zahrnuje:

Otevřená metoda. Jedná se o laparotomii, otevření abscesu a odvodnění tekutých útvarů jeho dutiny, dokud není zcela vyčištěno.
Laparoskopická drenáž. Pod kontrolou laparoskopu se otevře absces, odstraní se purulentně-nekrotická tkáň a nainstalují se drenážní kanály.
Vnitřní drenáž. Absces je otevřen přes zadní stěnu žaludku. Tato operace může být provedena laparotomicky nebo laparoskopicky. Výsledkem operace je uvolnění obsahu abscesu vytvořenou umělou píštělí do žaludku. Cysta se postupně obliteruje (přerůstá), otvor píštěle se po operaci rychle uzavírá.

Terapie zlepšuje vlastnosti krve, je pozorována minimalizace poruch mikrocirkulace.

Výživa po operaci akutní pankreatitidy

V pooperačním období musí pacient dodržovat speciální výživová pravidla. Po operaci je nutné úplné hladovění po dobu 2 dnů. Poté můžete do stravy zavést:

Omeleta;
převařená kaše;
vegetariánská polévka;
tvaroh;
sušenky

Prvních 7-8 dní po operaci by měla být jídla zlomková. Jídlo by mělo být přijato až 7-8krát během dne. Velikost porce by neměla přesáhnout 300 g Pokrmy by měly být vařené nebo dušené. Kaše se vaří pouze ve vodě; Užitečné jsou zeleninové pyré, pudinky a želé.

Od 2 týdnů po operaci musí pacient dodržovat dietu předepsanou pro patologie trávicího systému. Doporučuje se po dobu 3 měsíců. Může být použito:

libové druhy masa a ryb, drůbež;
slepičí vejce (ne více než 2 kusy denně);
tvaroh;
zakysaná smetana;
šípkový odvar;
ovocné nápoje;
zelenina;
máslo nebo rostlinný olej jako přísada do pokrmů.

Pití alkoholických nápojů po operaci je kontraindikováno.

Rekonvalescence v nemocnici trvá až 2 měsíce, během kterých se musí trávicí trakt adaptovat na další provozní podmínky, které jsou založeny na enzymatickém procesu.

Možné následky a komplikace

Po chirurgické léčbě slinivky břišní nelze vyloučit některé důsledky:

náhlé krvácení v břišní dutině;
nesprávný průtok krve v těle;
zhoršení stavu pacientů s diabetes mellitus;
purulentní peritonitida;
porucha srážení krve;
infikovaná pseudocysta;
nedostatečné fungování močového systému a jater.

Nejčastější komplikací po operaci je purulentní pankreatitida. Jeho znaky:

zvýšená tělesná teplota;
výskyt silné bolesti v žaludku a játrech;
zhoršení stavu až šok;
leukocytóza;
zvýšené hladiny amylázy v krvi a moči.

Exacerbace Hirschsprungovy choroby (excize fragmentů slinivky břišní) vede k přetrvávající zácpě. Pankreatický šok podporuje nekrózu zbývající části žlázy.

Pozdní komplikace se objevují po 12-14 dnech, kdy infekce pronikne do těla a rozvoj sekundárního patologického procesu. Mezi ně patří:

tvorba abscesu v břišní dutině;
tvorba píštělí ve střevech;
sepse;
vnitřní (vnější) krvácení;
vývoj novotvarů v žláze a okolní tkáni.

V důsledku kardiotonické terapie může dojít k poruchám srážlivosti krve. Při středně těžké intersticiální pankreatitidě se objevují příznaky intrasekreční insuficience.

Operace pankreatu pro pankreatitidu: důsledky, dieta, výživa

Pankreatitida: léčba + dieta. Účinná léčba slinivky břišní bez léků nebo s léky.

Obsah tématu "Léčba pankreatitidy. Akutní cholecystitida.":

Operace pro akutní pankreatitidu. Technika operace pro akutní pankreatitidu.

Chirurgická intervence pokud jde o infikovanou nebo neinfikovanou pankreatickou nekrózu, nemá žádné významné rozdíly a spočívá v odstranění nekrotické tkáně. (Doufáme, že nemáte příliš mnoho důvodů k operacím pro sterilní pankreatickou nekrózu?)

Klíčové otázky operačního manuálu:
Čas - časná nebo pozdní operace.
Přístup - transperitoneální nebo retroperitoneální.
Technika - resekce žlázy nebo odstranění nekrotické tkáně (nekrektomie).
Dokončení operace - uzavřený nebo otevřený (laparostomický) management.
Pooperační management – s kontinuální irigací lůžka pankreatu nebo bez ní.
Opakovaná operace - plánovaná nebo urgentní.

Do zóny nekrózy se můžete dostat přes frontální, transperitoneální přístup nebo extraperitoneálně - řezem v boční stěně. Ten ochrání břišní dutinu před kontaminací a sníží počet komplikací v ráně, ale tato „slepá“ technika je plná vysokého rizika poškození tlustého střeva a retroperitoneálního krvácení.

Navíc tento přístup znesnadňuje expozice slinivky břišní a nekrektomii. Preferujeme dlouhý transperitoneální příčný řez (ve tvaru šipky), který zajistí dostatečný přístup do celé dutiny břišní. Střední laparotomie také poskytuje adekvátní přístup, ale manipulaci může bránit spodní tenké střevo, zvláště pokud je plánována reoperace nebo je nutná laparostomie.

Extraperitoneální přístupy získat význam v těch vzácných případech, kdy je proces lokalizován v oblasti ocasu, levé části žlázy nebo v oblasti hlavy vpravo. Nejčastěji se tyto přístupy používají k odstranění nekrotických sekvestrů tuku při následných reoperacích.

Vaše hlavní cíle během operace:
- Evakuujte nekrotické a infikované substráty.
- Vypusťte toxické produkty procesu.
- Zabraňte dalšímu hromadění těchto produktů.
- Zabraňte poškození sousedních orgánů a cévních struktur.

Zdůrazněme to infikovaná pankreatická nekróza se zásadně liší od jiných typů chirurgických infekcí, se kterými se setkáváte, protože tato nekróza je náchylná k progresi, a to i přes zjevně dostatečné čištění nekrotické tkáně a drenáž omentální burzy.

Veškeré materiály na místě připravovali specialisté z oboru chirurgie, anatomie a specializovaných oborů.
Všechna doporučení jsou orientační a bez konzultace s lékařem nejsou použitelná.

Paraproktitida je purulentní zánět tkáně obklopující konečník. Infekce se tam může dostat buď hematogenně (krevním řečištěm), ale nejčastěji jde o přímý vstup z konečníku přirozenými průchody – kryptami.

Krypty jsou kapsy ve stěně konečníku, do kterých ústí kanálky análních žláz. Vnější konec krypty má přístup k perirektální tkáni. Proto za určitých okolností (snížená imunita, mikrotrauma, zácpa) se infekce z konečníku dostává přímo do tohoto vlákna.

typy paraproktitidy

Kolem konečníku je několik buněčných prostorů. Proto je paraproktitida odlišná:

Subkutánní (infiltrát se nachází přímo pod kůží v anální oblasti).
Submukózní (nachází se pod sliznicí ve stěně střeva).
Ischio-rektální.
Pánev-rektální.

Paraproktitida se také dělí na akutní a chronickou.

Taktika léčby rozvinuté paraproktitidy

Paraproktitida (zejména akutní) je absolutní indikací k operaci.

Akutní paraproktitida je hnisavý zánět tkáně. Jakékoli hnisavé ložisko v těle se může vyřešit s několika výsledky:

Nejpříznivější: hnis si sám najde cestu ven, léze se vyprázdní, rána se zahojí a dojde k samohojení.
Hnis nevychází, ale uvnitř, šíří se tkáněmi, taví všechny okolní tkáně a orgány, vstupuje do krve a šíří se po celém těle. Prognóza je nepříznivá.
Hnisavé ohnisko není zcela vyprázdněno, část je zapouzdřena, vzniká chronické ohnisko s neustálou recidivou.
Hnis může vytéct úplně, ale dovnitř se neustále dostává i průchod, kterým vyšel, infekce z okolí. Výsledkem je také chronický zánětlivý proces.

Tak, první nejpříznivější výsledek u neléčené paraproktitidy je možný pouze v 10-15% případů. Tato informace je pro ty, kteří odmítají operaci v naději, že „všechno dopadne“.

Proto, když je stanovena diagnóza akutní paraproktitidy, nelze operaci odložit.

Jaké mohou být následky, pokud nebude paraproktitida včas operována?

Důsledky odmítnutí intervence a nezávislých pokusů o léčbu paraproktitidy bez operace jsou následující:

Průnik zánětu do hlubších oblastí tkáně s rozvojem flegmóny.
Pánevní pelvioperitonitida.
Průnik infekce do dutiny břišní s rozvojem peritonitidy.
Sepse.
Hnisavé tání pánevních orgánů - stěny konečníku, močového měchýře, močové trubice, genitálií.
Trombóza a tromboflebitida pánevních žil.
Výsledkem je chronická paraproktitida.

Fáze operace akutní paraproktitidy

Otevření a čištění hnisavého ohniska.
Vyloučení spojení purulentního zaměření s konečníkem.

Pokud jsou obě etapy dokončeny, můžeme mluvit o radikálním chirurgickém zákroku v 80-85%.

Ne vždy je však možné provést radikální operaci najednou. Otevření hnisavého ohniska během paraproktitidy by mělo být provedeno co nejdříve, jedná se o nouzovou situaci, takový zásah se provádí v nejbližší chirurgické nemocnici.

Excize hnisavého traktu a postižené krypty vyžaduje zručnost chirurga koloproktologa a měla by být provedena na specializovaném proktologickém oddělení. Druhá fáze operace se často provádí nějakou dobu po první.

Celkový přehled provozu

Pitva akutní paraproktitidy je nouzový výkon prováděný z důvodů záchrany života. Proto je příprava na něj minimální a existuje pouze jedna kontraindikace - extrémně vážný stav pacienta.

Otevření paraproktitidy se obvykle provádí v celkové nebo epidurální anestezii, protože vyžaduje maximální svalovou relaxaci.

Nejjednodušší způsob otevření vředů je s povrchovou paraproktitidou - podkožní a submukózní. Jsou také nejsnáze diagnostikovatelné – stačí celkové vyšetření a rektoskopie (vyšetření rekta pomocí rektálního zrcátka).

Řezy používané u akutní paraproktitidy: 1 – perianální absces; 2 – retrorektální; 3 – ischiorektální

Na podkožní paraproktitida V místě největšího kolísání a průsvitu hnisu se vede půlměsíčitý řez kolem řitního otvoru. Hnis se uvolní, všechny můstky, které rozdělují hnisavou dutinu na několik částí, jsou zničeny. Hnisavá dutina se co nejvíce vyčistí, promyje se antiseptiky a antibiotiky a rána se vypustí. Je možná tamponáda s antiseptickými mastmi (Levosin, Levomekol, Višnevská mast).

S vysoce kvalifikovaným chirurgem může být druhá fáze provedena současně: excize hnisavého traktu, který jde do konečníku. K tomu je do rány vložena sonda ve tvaru knoflíku, pomocí které je nalezen průchod. Na straně rekta v místě vyčnívajícího konce sondy se nachází postižená krypta. Je vyříznut do zdravé tkáně. Na stěnu střeva se stehy zpravidla neukládají.

Pokud si chirurg není jistý, může být druhá fáze operace odložena o 1-2 týdny (to je období, během kterého se hnisavá rána maximálně vyčistí a začne se hojit, ale stále bude možné najít její vnitřní otvor ve stěně rekta Navíc negramotná jednokroková excize zevního svěrače může vést k jeho insuficienci v pooperačním období.

Na submukózní paraproktitidařez je veden ze strany konečníku. Nejprve se provede digitální vyšetření a vyšetření rekta ve spekulu. Do místa největšího výčnělku se zavede punkční jehla. Při získání hnisu se na tomto místě provede řez. Poté kleštěmi procházejí tupě do dutiny abscesu, pokud je to nutné, řez se rozšiřuje. Do otevřeného abscesu se zavede gumová drenáž a její konec se vyvede ven přes řitní otvor.

Největší obtíž představuje operace, kdy ischiorektální, pánevní-rektální a retrorektální paraproktitida. Hnis v těchto formách je lokalizován hluboko. Hluboké formy paraproktitidy nejsou vždy rychle diagnostikovány. K objasnění diagnózy a přesné lokalizaci je někdy zapotřebí CT nebo MRI oblasti pánve.

Volba přístupové metody u takové paraproktitidy je pro chirurga vždy obtížná. Zde je možný perkutánní přístup a vyprázdnění abscesu s následnou excizí hnisavého traktu nebo otevřením abscesu pouze z rekta.

Prohlédne se píštělový trakt. Pokud je lokalizována transsfinktericky, je jako u podkožní paraproktitidy vypreparována pomocí sondy do rektální dutiny.

Pokud je píštěl umístěn extrasfinktericky, bývá excidován parciální sfinkterotomií (disekce svěrače) nebo je píštěl eliminován metodou ligatury.

Podstatou metody ligatury je, že se do píštěle zavede silná nit. Řez je prodloužen tak, že závit je umístěn podél přední nebo zadní střední čáry svěrače. Nit je svázaná. Následně každé 2-3 dny při podvazování se nit utahuje stále pevněji, což vede k postupnému křížení svěrače a eliminaci píštěle. Taková postupná, spíše než náhlá disekce svěrače umožňuje vyhnout se vzniku jeho nedostatečnosti po operaci.

Chronická paraproktitida

Chronická paraproktitida vzniká po spontánně otevřené nebo nedostatečně léčené paraproktitidě. V 10-15 % případů může nastat po řádné adekvátní drenáži akutní paraproktitidy.

Chronická paraproktitida je ve skutečnosti píštěl, která se vyskytuje v měkkých tkáních perirektální oblasti. Může být úplný (se dvěma výstupními otvory - v kůži hráze a ve stěně konečníku) a neúplný (jeden otvor je vnější nebo vnitřní). Může mít také více větví a více otvorů.

Přítomnost píštěle implikuje neustálou infekci z prostředí a neustálou recidivu zánětu v perirektální tkáni.

Léčba chronické paraproktitidy je chirurgická. Operace může být buď nouzová (při exacerbaci onemocnění) nebo plánovaná.

Nejpříznivější prognózou je provedení plánované operace u subakutních případů po určité přípravě (protizánětlivá a antibakteriální terapie). Nedoporučuje se provádět operaci v období stabilní remise, protože v tuto chvíli nemusí být nalezen vnitřní otvor píštěle.

Typy operací u chronické paraproktitidy

Hlavním cílem chirurgické intervence u chronické paraproktitidy je odstranění píštěle. Rozsah operace závisí na umístění píštěle.

Pro přesnou lokalizaci otvorů píštěle se do rány vstřikují barviva (methylenová modř). Někdy se při radiografii používá rentgenkontrastní kontrast.

Typy operací pro chronickou paraproktitidu:

Disekce píštěle.
Excize píštěle.
Ligaturní metoda.
Plastická chirurgie.
Laserová obliterace píštěle.
Obliterace píštěle kolagenovou nití.

Při transsfinkterické lokalizaci píštěle je možné vypreparovat píštělový trakt od lumen rekta nebo jej vyříznout (Gabrielova operace) po celé délce s následným úplným nebo částečným sešitím rány.

V případě extrasfinkterické lokalizace píštěle (po pánevní-rektální nebo ischiorektální paraproktitidě) se provádí excize píštěle dávkovanou sfinkterotomií nebo ligaturní metodou.

Plastická chirurgie zahrnuje excizi píštěle a uzavření jejího vnitřního otvoru lalokem střevní sliznice.

Nové metody - laserová koagulace píštěle nebo její vyplnění kolagenovou nití - jsou možné v případě, že píštěl má jednoduchý lineární tvar.

Po operaci

Po operaci akutní nebo chronické paraproktitidy je důležité dodržovat některá pravidla. Prvních pár dní, i po otevření povrchové paraproktitidy, je vhodné strávit v nemocnici. Předepisují se antibiotika a léky proti bolesti. Převazy se provádějí denně a mohou být docela bolestivé.

Bezprostředně po operaci je předepsána bezstrusková dieta - krupicová nebo rýžová kaše s vodou, dušené masové kuličky, vařené ryby, dušené omelety. Po operaci je nutné zadržet stolici 2-3 dny.

Po 2-3 dnech, pokud není nezávislá stolice, se podává čistící klystýr. Je velmi důležité předcházet jak zácpě, tak průjmu. Normální stolice nemá vliv na hojení ran. Postupně se do stravy přidávají pečená jablka, vařená zelenina, odvar ze sušeného ovoce a produkty kyseliny mléčné. Je důležité vypít alespoň 5 sklenic tekutin denně.

Zcela vyloučena jsou kořeněná, slaná jídla a alkohol. Měli byste se zdržet syrové zeleniny a ovoce, luštěnin, pečiva, plnotučného mléka a sycených nápojů.

Pokud je pooperační období normální, může být pacient po několika dnech poslán domů. Další převazy může provádět sám. Obvykle zahrnují ošetření rány peroxidem vodíku, následné omytí antiseptikem (roztok chlorhexidinu, miramistinu nebo furatsillinu) a aplikaci sterilní ubrousku s antibakteriální mastí.

Po každé stolici je nutná důkladná toaleta hráze, žádoucí jsou sedací koupele a nový obklad. V případě retence stolice lze použít mikroklystýry.

Z rány nejprve vyteče hnisavý obsah, ichor. Hygienické vložky budou vyžadovány. Postupem času bude výtok z rány méně a méně.

Doba pracovní neschopnosti po nekomplikované operaci je cca 8-10 dní. K úplnému zhojení hnisavé rány dochází obvykle po 3-4 týdnech.

Pacient je také upozorněn, že částečná insuficience řitního svěrače může přetrvávat 1-2 měsíce po operaci. To se může projevit periodickou inkontinencí plynů a řídké stolice. Pro prevenci je předepsána speciální gymnastika pro svěrač.

Neváhejte a navštivte lékaře

Často, když se objeví bolest v konečníku, pacienti nespěchají k lékaři, protože se stydí ukázat lékaři své intimní partie. Léčí se sami, v lékárnách nakupují masti a čípky na hemoroidy a používají pochybné recepty z internetu. To vše jen zhoršuje situaci a může vést ke komplikacím.

Navíc celou tu dobu musím snášet opravdu velmi silnou a narůstající bolest. Podle recenzí pacientů, kteří podstoupili operaci, po otevření abscesu silná bolest téměř okamžitě zmizí.

Shrneme-li vše výše uvedené, musíme těm, kteří pochybují a cítí se trapně, říci: pokud se bolest v řiti objeví v kombinaci s horečkou a celkovou malátností, měli byste se co nejdříve poradit s lékařem, nejlépe koloproktologem.

Paraproktitida je hrozivé onemocnění, které je obtížné léčit i v počátečních stádiích. Následky mohou být nevratné.

Náklady na operaci paraproktitidy

Otevření a drenáž abscesu periintestinální tkáně lze provést urgentně a zdarma na jakémkoli chirurgickém oddělení. Samozřejmě je vhodné i v nouzové situaci zajít na specializované oddělení, kde mohou současně provést radikální operaci - tedy likvidaci hnisavého traktu.

Pokud to není možné, budete muset podstoupit opakovanou operaci excize krypty na koloproktologickém oddělení.

Ceny v placených klinikách:

Otevření abscesu - od 5 000 rublů.
Radikální operace pro akutní paraproktitidu - od 16 000 rublů.
Excize rektální píštěle - od 12 000 rublů.
Excize chronické paraproktitidy laserem - od 15 000 rublů.