Pro lékaře

V tropické džungli se úzká specializace stává klíčem k přežití. Existují květiny, které přijímají potravu pouze ve formě hmyzu, který chytají a zabíjejí. A existuje hmyz, který žere pouze své druhy chycené těmito květinami. Takže nyní v medicíně jsou univerzální lékaři nahrazováni ultraspecialisty, kteří se stali rukojmími rozvoje lékařské vědy a techniky. Před dvaceti lety byl oční lékař považován za úzkého specialistu, poté se objevili oční chirurgové a oftalmoterapeuti, dále neurooftalmologové, oční endokrinologové a refrakční chirurgové. Stále častěji se setkáváme s lékaři jedné operace a ve Fedorovově „Romashce“ byli dokonce lékaři jedné fáze chirurgické intervence.

V zahraničí se snaží zastavit nekonečné zužování specializace lékařů, vyvolané krachem nových technických novinek, vytvářením rozsáhlé vrstvy zdravotnických záchranářů, dle našeho názoru záchranářů, kteří vykonávají část lékařských funkcí souvisejících především s tzv. provádění diagnostických postupů pomocí poloautomatického zařízení. Nelze však překonat zúžení specializace iniciované rozvojem civilizace.

Úzká specializace vede k tomu, že v ostatních příbuzných oblastech se znalosti specialisty stávají povrchními. Tato kniha umožní očním lékařům z jiných oblastí oftalmologie a lékařům jiných specializací pochopit principy laserové korekce. Koneckonců, lékaři - „neoftalmologové“ mají příbuzné, přátele a pacienty, kteří žádají o radu ohledně laserové korekce. Vždy je příjemné, když je něčí názor vyvážený a odůvodněný.

Třetí část knihy, doufám, zaujme nejen zvídavé čtenáře, budoucí i bývalé pacienty a lékaře různých odborností, ale i samotné refrakční chirurgy. Každopádně pro začátečníky. Ne proto, že zde budou prezentována některá unikátní a špičková data o refrakční chirurgii. Zde bych naopak rád vyzdvihl praktickou stránku laserové korekce, která je ve vědeckých monografiích, článcích a tezích zmíněna jen letmo. Některé drobné techniky používané při diagnostických a chirurgických zákrocích. Vlastnosti interpretace aberometrických dat. Nové položky v refrakční chirurgii. Začínající chirurg by měl všechny tyto znalosti získat nikoli z populárně naučných knih, ale prostřednictvím praktického výcviku. V Rusku však zatím neexistuje jediné školicí středisko vyučující techniky korekce zraku excimerovým laserem.

Poskytuji vám tedy pár informací o excimerové laserové korekci ametropie a dalších aberací.

Pohled z druhé strany aneb opět o vyšetření

Znovu?

Zde chci odpovědět na otázku co nejpodrobněji, ale v rozumných mezích: "Proč je to nutné pro laserovou korekci?" Obecně jsou informace na úrovni „pokročilého uživatele“.

ametropie

Začněme klasifikací ametropie.

1. Silná (krátkozrakost) a slabá (hyperopie) refrakce.

2. Konvenčně sférické (bez astigmatismu) a asférické (s astigmatismem).

3. Slabá (méně než 3 dioptrie), střední (od 3,25 do 6 dioptrií) a vysoká (více než 6 dioptrií) ametropie.

4. Izometrické (rozdíl mezi očima je 1 dioptrie nebo méně) a anizotopické (rozdíl mezi očima je více než 1 dioptrie).

5. Vrozené, brzy získané (získané v předškolním věku), získané ve školním věku, pozdě získané.

6. Primární a sekundární (indukované).

7. Komplikované (se změnami anatomického a funkčního stavu oka) a nekomplikované.

8. Stacionární a progresivní.

Průzkum

První je, jak dlouho pacient kontaktní čočky nosí a jak dlouho si je naposledy sundal. Pokud jste se zeptali na toto, znamená to, že jste dokončili 50 % průzkumu.

Za druhé, kdy se krátkozrakost objevila a nyní progreduje? Pokud se objeví po osmnácti, pak lze v horším případě mít podezření na keratokonus, v lepším případě může po korekci progredovat krátkozrakost.

Třetí - epidemiologická anamnéza. Víte, k čemu je to potřeba, spolu s krevními testy na infekce, ale pro refrakční oftalmologii to není tak důležité. Stačí přinutit pacienta, aby daroval krev na analýzu.

Potřebné pouze pro visometrii („měření zraku“ - testování zrakové ostrosti) s korekcí. ARM zároveň poskytuje mnoho předběžných informací. Koule větší než +5 dioptrií je důvodem k zamyšlení o odmítnutí laserové korekce a případně aspirace průhledné čočky (tedy trojnásobné ultrazvukové biometrie pro následný výpočet optické mohutnosti umělé čočky).

Koule větší než –6 dioptrií nutí předem se zeptat, zda pacient podstoupil profylaktickou laserovou fotokoagulaci sítnice. Dnes je takové posílení sítnice kontroverzním postupem. Během oftalmoskopie však stále budete muset pozorně sledovat zlomeniny sítnice.

Keratometrie na jedné z os větší než 46 dioptrií a komplexní myopický astigmatismus se šikmými osami (asi 45° nebo 135°) mohou být známkami keratokonu. Existuje mnoho dalších nepřímých příznaků keratokonu, které by měly nutit pachymetrii a keratotopografii provádět opatrněji. Tyto zahrnují:

korigovaná zraková ostrost menší než 0,8;

výrazné zlepšení zrakové ostrosti bez brýlové korekce, ale přes bránici (malý otvor o průměru 1–3 mm);

překvapivě dobré vidění bez brýlí při velkých dioptriích;

patrné kolísání optické mohutnosti astigmatismu a jeho os při opakovaných měřeních (včetně cykloplegie).

Za zmínku také stojí, že pokud jsou keratometrie nižší než 40 dioptrií, pak snad pacient již podstoupil keratorefrakční operaci pro krátkozrakost.

Obecně je vhodné mít na paměti vztah mezi keratometrickými údaji a velikostí předozadního segmentu (APS) oční bulvy. Keratometrie je nepřímo úměrná PZO. Čím větší keratometrie, tím menší by měla být PZO a naopak čím menší keratometrie, tím větší by měla být PZO (až do nutnosti preventivní laserkoagulace u lehké krátkozrakosti).

Normálně například:

s údaji keratometrie? 43,0 dioptrií by PZO mělo být? 24,0 mm;

s údaji keratometrie? 46,0 dioptrií, PZO by mělo být? 23,0 mm;

s údaji keratometrie? 40,0 dioptrií by PZO mělo být? 25,0 mm.

údaje keratometrie? 43,0 a PZ? 26,0 mm, pak se jedná o lehkou nebo středně těžkou krátkozrakost (právě při tomto poměru může vzniknout potřeba preventivní laserové koagulace sítnice i přes nízký stupeň myopie);

údaje keratometrie? 46,0 a PZO? 26,0 mm, pak se jedná o vysokou krátkozrakost;

údaje keratometrie? 40,0 a PZO? 24,0 mm, pak se jedná o dalekozrakost.

Jakékoli porušení vztahu mezi keratometrií a PZO ve skutečnosti vede ke vzniku krátkozrakosti nebo dalekozrakosti. A laserová korekce pouze vrátí poměr keratometrie a PZO do normálu, čímž se změní zakřivení rohovky. Pokud jde o absolutní hodnoty keratometrie a PZO, které jsem právě uvedl v příkladu, jedná se pouze o přibližné hodnoty, které pouze ilustrují princip vzoru. Tyto poměry nezohledňují jednotlivé parametry čočky, které pro někoho mohou mít tloušťku 3 mm, pro jiného 5 mm (což lze zjistit provedením ultrazvukové biometrie současně s měřením PZO).

Mimochodem, mnohé parametry průzkumu se při neustálém vzájemném porovnávání stávají informativnějšími a spolehlivějšími. A takové žonglování s čísly je nutností při vyšetření každého pacienta.

Bezkontaktní tonometrie nitroočního tlaku (pneumotonometrie)

Zvýšený oftalmotonus u snadno vzrušivých (nervových) mladých pacientů se vyskytuje poměrně často a podezření na glaukom by nemělo být u každého. V takových případech je však také možné „mladý“ glaukom odstranit mrknutím. Dává smysl při 2–3 „navíc“ mmHg. Umění. přesto proveďte medikamentózní dilataci zornice (mydriáza), která by měla vyvolat zvýšení tlaku u glaukomu. A pokud u mydriázy tlak místo stoupání zůstává stejný nebo dokonce klesá, znamená to, že nějaký zátěžový test glaukom nepotvrdil. Pokud se nitrooční tlak z kapek přesto zvýší, ihned předepisujeme diuretika (proto je lepší se před mydriázou zeptat, zda pacient nemá adenom prostaty a pokud ano, raději nekapat). Pokud existuje podezření na glaukom, neměli byste takovou provokaci s mydriatiky provádět. K vývoji vyšetřovacího algoritmu je lepší přistupovat konzervativněji: tonometrie podle Maklakova, elektrotonografie, perimetrie. Dokud nestanovíte diagnózu glaukomu nebo ji nevyvrátíte, nedoporučuji laserovou korekci. Po korekci bude obtížnější stanovit diagnózu.

U „oční hypertenze“ nebo symptomatické hypertenze (sklon ke zvýšenému nitroočnímu tlaku) existuje riziko refrakční regrese výsledku LASIK. Tlak tlačí z vnitřku oka na rohovku, která po LASIKu náhle ztenčila, v prvních měsících před stabilizací hojení ji může trochu „vyboulit“ a vrátit se 1-2 dioptrie. Dodatečná korekce v tomto případě pomůže jako obvykle, ale na to musí být pacient předem upozorněn. A o zvýšené pozornosti svému nitroočnímu tlaku po čtyřiceti letech také. A aby se předešlo takové regresi, má smysl si měsíc po operaci instilovat léky snižující nitrooční tlak. Navíc je lepší předepisovat léky, které nezlepšují odtok (arutimol), ale snižují objem tvorby slz (betoptik).

A dál. Při předoperačním vyšetření by měl lékař věnovat pozornost vztahu mezi tonometrickými údaji a pachymetrickými údaji (tloušťka rohovky). Opět žonglování s čísly.

Zraková ostrost

Je nutné zaměřit pozornost pacienta na to, jakou nejnižší čáru čte s maximální brýlovou korekcí. Přesně tolik uvidí po laserové korekci, ale bez brýlí.

Exkurze do rozlišovacích charakteristik oka

Vývoj předoperačního vztahu mezi refrakčním chirurgem a pacientem vede ke zvýšení jeho povědomí o možných komplikacích a rysech očního stavu po LASIK. Hlavním kritériem pro hodnocení účinnosti refrakční chirurgie je samozřejmě zraková ostrost. Zraková ostrost je však pouze jednou ze složek širšího konceptu – „rozlišovací schopnosti oka“. Právě rozlišení nejúplněji charakterizuje kvalitativní parametry aktu vidění. Při posuzování účinnosti laserové korekce je proto nutné mít na paměti tři hlavní složky rozlišení oka:

zraková ostrost;

kontrastní citlivost;

odolnost proti oslnění.

Zraková ostrost

Následující refrakční faktory ovlivňují zrakovou ostrost:

přítomnost difrakce, chromatických a monochromatických aberací;

rozptyl některé části světla procházející optickými médii (s věkem se takový rozptyl zvyšuje);

absorpce (absorpce) části světelné energie optickými médii, která jsou ve skutečnosti průhledná pouze podmíněně (čím kratší vlnová délka, tím méně jí dosáhne na sítnici);

nejasné akomodační zaostření obrazu na sítnici v důsledku absence ostře definovaných „cílů“ v zorném poli.

Ale základem pro přehlednost vnímání obrazu je stále nejen refrakční mechanismus, ale také fungování sítnice, zrakové dráhy a mozkové kůry. Čím menší je vrozená velikost tyčinek a čípků, tím vyšší je zraková ostrost člověka. Zraková ostrost závisí také na procesu tvorby zrakového vjemu v mozku. Utváření zrakového vjemu má tři fáze.

Schopnost všimnout si přítomnosti předmětu. Schopnost zaznamenat podnět minimální velikosti, který narušuje kontinuitu viditelného homogenního prostoru, není konstantní pro všechny typy vizuálních objektů. Například černý vlas o tloušťce 0,12 mm je vidět na bílém pozadí ze vzdálenosti cca 12 m, ale bod o stejném průměru je viditelný pouze ze vzdálenosti 60 cm.Tato schopnost se využívá při testování kontrastní citlivosti, o kterých bude řeč níže.

Schopnost detailně rozeznat strukturu objektu.

Schopnost rozpoznat a identifikovat vizuální obraz v souladu s dříve známými představami o objektech ve vnějším světě. I když člověk není schopen jasně detailně vidět strukturu předmětu (předchozí schopnost), mozek je schopen na základě vlastní vizuální zkušenosti odhadnout, o jakém předmětu mluvíme. Takzvaný efekt ultravysoké zrakové ostrosti, který úzce souvisí nejen s množstvím dříve přijatých zrakových informací, ale také s úrovní duševního vývoje člověka. Chyby jsou zde samozřejmě možné. Při kontrole zrakové ostrosti pomocí tabulky Golovin-Sivtsev může osoba využívající svou schopnost identifikace zaměnit písmena „k“ a „b“, „y“ a „sh“, „i“ a „n“.

Kombinace určitých refrakčních vad s procesy tvorby vizuálního obrazu vede někdy k paradoxním jevům. Jedním z takových případů je pozorování objektu umístěného mimo rozlišení sítnice. To znamená, že obraz černého vlasu umístěného na bílém pozadí ve vzdálenosti 13 metrů od oka se promítá na sítnici jako předmět menší, než je průměr čípku. V souladu s tím by takový malý předmět neměl být viditelný. Rozptyl malé části světelné energie v optických médiích oka však vede k rozostření obrazu rozšířeného zrakového podnětu (vlasů) a k jeho zvětšení. A takový „rozmazaný“ objekt se stává přístupným pro vizualizaci díky refrakční nedokonalosti optického média oka a navzdory rozlišovací schopnosti velikosti retinálních fotoreceptorů.

Za další paradoxní jev lze považovat zlepšení zrakové ostrosti po vytvoření rohovkového laloku, avšak bez laserové ablace. Výskyt indukovaných monochromatických aberací vyššího řádu vede k rozostření klinického ohniska oka. Z několika obrazů si mozek pomocí schopnosti identifikovat vizuální obraz vybere ten nejjasnější a nejlépe rozpoznatelný.

Objektivní a správné srovnání zrakové ostrosti dvou lidí je proto nemožné. Všechny tyto hodnoty 1,0 a 0,1 závisí na příliš mnoha důvodech, než aby byly absolutní pravdou při posuzování účinnosti laserové korekce. Není náhodou, že v posledním desetiletí byly kvalitativní charakteristiky pooperačního vidění tak aktivně studovány.

Citlivost na kontrast

Kontrastní citlivost je schopnost detekovat minimální rozdíly v osvětlení dvou sousedních oblastí a odlišit je jasem.

Zraková ostrost odráží minimální velikost znaků viditelných okem, které mají maximální kontrast s pozadím. Nevýhodou měření zrakové ostrosti je, že je jednorozměrné. Citlivost na kontrast umožňuje vyhodnotit 2D a 3D objekty.

Kontrastní citlivost vizuálního analyzátoru umožňuje:

Informujte o malých detailech objektu.

Vnímejte holistický obraz předmětu.

Kvalitativně analyzujte obrysy objektu.

Odolnost proti oslnění

Když je jas pozadí silný a jas objektu je nízký, je obtížné vidět objekty, které jsou jasně viditelné v jiném poměru jasu. Tento jev lze pozorovat při pohledu na vzdálený strom na pozadí krytu jiskřícího pod sluncem. Bez speciálního filtru je také nemožné vidět částečné zatmění Slunce. V každodenním životě se řidiči často setkávají s oslepením – oslepením od světlometů protijedoucího auta: detaily vozovky již nejsou vidět.

Oslnění nebo efekt oslnění je pocit způsobený světlem objevujícím se v zorném poli, které je silnější než to, na které je oko adaptováno, a projevuje se zrakovým nepohodlím, sníženou viditelností nebo dočasnou ztrátou výkonu.

Katarakta, edém epitelu a zakalení stromatu rohovky vedou ke snížení odolnosti vůči oslnění, v důsledku čehož v přítomnosti zdroje oslnění klesá kontrastní citlivost, tedy zraková ostrost.

Po laserové korekci, zejména u tenké rohovky (a v důsledku toho zúžení zóny laserové ablace), si pacienti i přes dosaženou maximální možnou zrakovou ostrost někdy stěžují na zrakový diskomfort za špatných světelných podmínek. Takové stížnosti jsou spojeny s mírným poklesem kontrastní citlivosti a odolnosti proti oslnění. Před provedením laserové korekce musí refrakční chirurg upozornit pacienta na možnost takových poruch rozlišovací schopnosti oka. Někdy má lékař velké potíže, když se snaží vysvětlit podstatu poruch, ale o takových nákladech na pooperační kvalitu vidění musí rozhodnout pacient, než podstoupí laserovou korekci.

Biomikroskopie

Nezapomeňte prozkoumat přední část oční bulvy úzkou i širokou zornicí. U úzké zornice si můžete všimnout známky mírné subluxace čočky - chvění duhovky (iridodonéza), u široké zornice - jednobodové opacity vrozeného charakteru po periferii čočky. Obojí je lepší zaznamenat do vyšetřovacího listu a upozornit pacienta. Abyste se po LASIKu nemuseli vymlouvat na pacienta, u kterého se jako komplikace laserové korekce může objevit subluxace a „počáteční“ šedý zákal.

Biomikroskopie je zásobárnou informací a poskytovatelem kontraindikací. Je zbytečné je všechny vyjmenovávat. Jen několik prohlášení k nejoblíbenějším citlivým otázkám.

Těžká skleróza čočky (fakoskleróza) není kontraindikací laserové korekce. Pacient by si měl být vědom možnosti rozvoje šedého zákalu. Operaci odstranění čočky po laserové korekci lze provést nejdříve za 6 měsíců a chirurg musí být upozorněn na použitou metodu korekce.

Ztenčení nebo diskontinuita pigmentového okraje duhovky, exfoliace a mělká přední komora jsou příznaky glaukomu.

Pokud je spojivka náchylná k alergickým reakcím a obecně je-li sklon k chronickým projevům alergií, je nutné na první pooperační týden předepsat antihistaminické tablety (antialergické). Tímto způsobem můžete snížit riziko difuzní lamelární keratitidy.

Pokud pterygium vyčnívá více než 1 mm do „teritoria“ rohovky, je nutné nejprve pterygium odstranit a poté nejdříve za 1–2 měsíce provést LASIK.

V případě velmi širokého stařeckého oblouku (arcus sinilis) nebo jiných rohovkových dystrofií je lepší rok pozorovat na progresi. Senilní oblouk samozřejmě není kontraindikací laserové korekce, ale jiná nosologie jej může napodobit. Ne každý typ rohovkové dystrofie lze diagnostikovat bez dynamického pozorování a doplňkových vyšetření (konfokální mikroskopie, genetická konzultace atd.).

Přední a zadní synechie („přirůstání“ části duhovky k rohovce nebo čočce v důsledku zánětu nebo poranění), pokud je to možné, je nejlepší odstranit vhodným laserem několik dní před vyšetřením v cykloplegii. Zkreslení tvaru zornice v důsledku přítomnosti synechie při aberometrii může negativně ovlivnit spolehlivost vyšetření a následně výsledky LASIK.

Perimetrie

Vyšetření zorného pole, v tomto případě screening (rychlý a plošný), umožňuje diagnostikovat onemocnění sítnice a zrakového nervu, stejně jako neurologické patologie (zejména poškození chiasmatu adenomem hypofýzy atd.). Ne všechny jsou kontraindikací LASIK. Ztráta poloviny zorného pole (homonymní nebo heteronymní hemianopsie), pokud onemocnění neprogreduje a pacient s brýlovou korekcí vidí mnohem lépe než bez ní, není kontraindikací laserové korekce. Slovo „laser“ má na lidi často magický účinek a doufají, že s jeho pomocí vyléčí všechny oční choroby. Pacient by si neměl dělat falešné naděje a musí si být vědom rizika progrese neurologického onemocnění v budoucnu.

Jiná věc je, že při trvalé progresi onemocnění, zejména při taperetinální abiotrofii (dědičné onemocnění, kvůli kterému buňky sítnice postupně, ale nevratně odumírají), je laserová korekce v zásadě absolutně kontraindikována. Pokud na tom pacient trvá, mohou existovat výjimky. Pacient si ale musí uvědomit, že dříve nebo později bude zrakově postižený, a úkolem lékařů je ho na to emocionálně i profesně připravit a nenabízet mu laserovou korekci.

Oftalmoskopie

Je lepší podrobně zohlednit stav sítnice v konzultační zprávě, aby později nedocházelo k mylným představám, jako „v důsledku LASIK se objevil myopický kužel“. Předsudky a obavy rostou přímo úměrně s vírou lidí v neomezené možnosti laserů.

Ostatní diagnostické aspekty jsou standardní a bez komentáře.

V oftalmologii je rozšířen názor, že křeč akomodace je možná pouze v dětství a dospívání. A když je člověku přes čtyřicet, tak křeč prostě nemůže být. Chyba. Provedení cykloplegie u pacientů s presbyopií ve velmi významném procentu případů vede ke změně refrakce. Proto, bez ohledu na věk pacienta, je nutné vypočítat parametry laserové ablace POUZE pomocí dat získaných v rámci cykloplegie. Vím, že existují různé přístupy k této problematice, ale nebudu je zde zmiňovat.

Vizometrie se širokou zornicí není diagnostická ani nezískává skutečné parametry. Stačí řád a zvyk. Apertura, při které se testuje zraková ostrost široké zornice, neutralizuje dopad některých aberací (hlavně astigmatismu) na vidění a nekorigovaná zraková ostrost se zlepšuje (fenomén používaný u „dírkovitých“ laserových brýlí). Toto „vidění bránice“ nemá nic společného se skutečným životem pacienta.

Keratotopografie nebo aberometrie

Více o tom v další kapitole.

Ultrazvuková diagnostika

Ultrazvuková biometrie, A- a B-skenování.

Pachymetrie

Ultrazvukové nebo optické. Kardinální vyšetření. A konečná. Poté už zbývá jen rozhovor s pacientem.

Nejvýznamnější data jsou pachymetrická data v centru. A to ani ne ve středu, ale v místě, kde je tloušťka rohovky minimální. Pokud tento bod není blízko středu, ale blíže k dolní periferii rohovky, pak je to nepřímý příznak keratokonu. Nebo poškození epitelu rohovky při vyšetření (ultrazvuková pachymetrie, A-scan). Koneckonců, epitel je koneckonců tlustý asi 50 mikronů a jakákoliv indentace nebo mikroeroze může výrazně zkreslit údaje o pachymetrii.

Při korekci krátkozrakosti je nejhlubší část profilu laserové ablace uprostřed. A při korekci hypermetropie někteří používají pachymetrii v oblasti budoucího rohovkového sulku, 2,5–3 mm od středu rohovky. Rohovka je na periferii mnohem silnější než ve středu. Zdá se, že je možné vypočítat větší tloušťku ablace. Nemělo by se to dělat. Laserovou korekcí hypermetropie vytvoříme rohovkový profil pseudokeratokonu s lokálním „protruzí“ a nadměrně zmenšíme tloušťku rohovky po periferii. Existuje příliš velké riziko, že se pseudokeratokonus stane iatrogenním.

A nyní o vztahu mezi tloušťkou rohovky a nitroočním tlakem. Opět žonglování s čísly.

Pokud je nitrooční tlak (IOP) 23 mm Hg. Umění. (s normální hladinou do 21 mm Hg s pneumotonometrií) a tloušťkou rohovky 600 µm je normální. Protože pár mmHg. Umění. zvýšená „tuhost“ (biomechanické vlastnosti) tlusté rohovky přispívá ke skutečnému tlaku. To znamená, že skutečný tlak člověka není 23, ale přibližně 18 mm Hg. Umění.

Pokud je IOP 20 mm Hg. Umění. a tloušťka rohovky 480 mikronů znamená zvýšený nitrooční tlak. Protože tenká rohovka je příliš měkká a odolává tlaku vzduchu, který dostává při tonometrii s menší silou než průměrné oko, pro které je vše navrženo (tloušťka rohovky v optickém středu je v průměru? 550 mikronů).

Skutečný IOP pomáhá určit nově zavedený oftalmologický přístroj - analyzátor biomechanických vlastností rohovky.

Diagnostické drobnosti

Často tváří v tvář pacientům pracujícím ve tmě nebo ještě hůře žijícím v podmínkách polární noci, lékař začne při vyšetření věnovat pozornost velikosti zornice ve tmě. Pokud je průměr zornice ve tmě výrazně větší než zamýšlená zóna laserové ablace, může to vést k výraznému omezení vidění za šera a neschopnosti vykonávat pracovní povinnosti v noci. A na to musí být pacient před laserovou korekcí upozorněn.

Je pravda, že moderní algoritmy pro laserovou ablaci výrazně snížily riziko takových problémů. Při dostatečné tloušťce je možné vytvořit velmi plochou přechodovou zónu, tedy velmi pozvolný přechod mezi místem odpařování stromatu rohovky a periferií neovlivněnou laserovou expozicí.

Při vyšetření osoby s intelektuální prací nebo zástupce „kancelářského planktonu“ lékař cíleně začíná hledat známky syndromu suchého oka. Neocenitelnou diagnostickou metodou je zde Schirmerův test, určený ke stanovení objemu produkce slz. K tomu se za spodní víčka umístí kousky filtračního indikátorového papíru a požádá se, aby tam seděl se zavřenýma očima po dobu 5 minut. Pokud trhlina namočí 15 mm nebo více papíru za 5 minut, je výsledek testu dobrý a není důvod k obavám. 0 mm, 5 mm a 10 mm smáčení filtračního papíru slzami ukazuje na různou závažnost příznaku suchého oka.

Pro predikci spokojenosti pacientů s výsledky laserové korekce je důležitý i objem akomodace u pacientů s vysokým stupněm myopie. Akomodační schopnosti jsou v takových případech často oslabeny, což může po korekci způsobit problémy s viděním do blízka i v mladém věku.

Nemá smysl zde všechny takové diagnostické detaily vypisovat, existuje na to odborná literatura. Ale neměli byste na ně zapomínat.

Rozhovor s lékařem

Lev Tolstoj v poslední části románu „Válka a mír“ má tato slova: „Lékař... podle povinností lékařů považoval za svou povinnost vypadat jako člověk, jehož každá minuta je drahocenná pro trpící lidstvo. .." To je správně. V dnešní době tento typ lékařů často není afektovanou pózou, ale přirozeným stavem spojeným se stále se zvyšujícím tokem pacientů a případů. Zejména v oftalmologii, zejména v refrakční chirurgii.

Lékař, který provádí operaci LASIK někdy u více než třiceti pacientů denně, si začíná připadat jako dělník na montážní lince. Ano, vše v tomto dopravníku je odladěno a neselhává, ale na rozhovor s každým pacientem nezbývá čas (ve skutečnosti to byl jeden z motivů pro napsání této knihy). Musíme formulovat hlavní body toho, co by měl konkrétní pacient vědět, v krátkém proslovu a rozplývat se nad tím, a pak odpovědět na otázky, které vyvstanou. Zde je několik podobných zápasů, na které upozorňuji.

Pro pacienta s mírnou až středně těžkou krátkozrakostí

Máte takový a takový stupeň krátkozrakosti. Můžete mít laserovou korekci a odstranit veškerou krátkozrakost, kterou máte. Neexistují žádné potíže. Každý z nás se však léčí jinak. A pokud vaše hojení půjde nekonvenčně, pak se 15 procent krátkozrakosti, kterou nyní máte, může vrátit. Pokud k tomu dojde a zbytková myopie Vás trápí, pak nejdříve po třech měsících bude možné provést druhý stupeň laserové korekce (dodatečná korekce) a tuto zbytkovou krátkozrakost odstranit. Ne poprvé, ale podruhé budete mít vizi, kterou jsme vám slíbili. Jakou vizi vám slibujeme? Počet řádků, které nyní vidíte s brýlemi, bude vidět bez brýlí. Není to proto, že by zůstalo nějaké „mínus“, ale proto, že pro váš mozek je tento počet řádků stoprocentní. Takový zrak budete mít za předpokladu, že dodržíte všechna omezení uvedená v letáku. Hlavním omezením je, že se nemůžete dotknout nebo třít očí a očních víček (správnější by bylo říci „otřít“ než „otřít“, ale takto je to jasnější). Je lepší se nedotýkat ani tváře vedle oka. A tyto požadavky musíte dodržovat po dobu jednoho měsíce. Pak co chceš, ale musíš se měsíc starat.

Jediné brýle, které budete potřebovat, jsou brýle na čtení po čtyřicítce. Ne kvůli korekci, právě brýle na čtení jsou věkovou normou. Nějaké otázky?

Pro pacienta s vysokou myopií (zejména krátkozrakostí větší než 8–10 dioptrií nebo tloušťkou rohovky menší než 520 µm)

Máte vysokou krátkozrakost. Můžete mít laserovou korekci a odstranit veškerou krátkozrakost, kterou máte. Existuje však šance, že se část krátkozrakosti vrátí. Každý z nás se léčí jinak. A pokud vaše hojení probíhá nekonvenčně, pak se 15–20 procent krátkozrakosti, kterou nyní máte, může vrátit v prvním měsíci po korekci. Během života může také dojít k určité progresi krátkozrakosti. Pokud Vás trápí zbytková krátkozrakost, pak nejdříve po třech měsících bude možné provést druhý stupeň laserové korekce (dodatečná korekce) a tuto zbytkovou krátkozrakost odstranit. Ale pokud tloušťka rohovky (a není příliš velká) neumožňuje odstranit veškerou zbytkovou krátkozrakost, může částečně zůstat. Nikdy nebudete mít vysokou krátkozrakost, ale řekněme -1,0 může zůstat. S takovou krátkozrakostí nemusíte nosit brýle stále, ale někdy je možná budete muset použít (při řízení nebo sledování televize). Ale po čtyřiceti letech, kdy si všichni nasadí brýle na čtení, vám zbytková krátkozrakost dovolí takové brýle nenosit.

Pokud není zbytková krátkozrakost, tak po čtyřicítce budete samozřejmě potřebovat brýle na čtení. Brýle na čtení jsou přiměřené věku pro každého.

Co by tě ještě mohlo trápit? Porucha adaptace na tmu. Myslím, že se v šeru a tmě stále necítíte dobře? A po korekci tyto pocity zesílí. Ve tmě můžete mít kolem světelných zdrojů duhové kruhy, sloučení dvou blízkých světelných zdrojů, rozostření a určitou ztrátu periferního vidění. Postupně se tyto vady sníží, ale zbytkové účinky mohou přetrvávat po celý život. V běžném životě takové vady neruší, jen je třeba se o nich informovat před nápravou. Těžko však říci, kdy budete moci řídit za tmy.

Dovolte mi, abych vám připomněl, že budete muset dodržovat všechna omezení uvedená v poznámce. Hlavním omezením je, že se nemůžete dotýkat nebo třít oči a oční víčka. Je lepší se příliš nedotýkat tváře vedle oka. A tyto požadavky musíte dodržovat po dobu jednoho měsíce. Pak co chceš, ale musíš se měsíc starat. Nějaké otázky?

Pro pacienty s vysokým stupněm astigmatismu

Máte vysoký stupeň astigmatismu. Astigmatismus je vrozená nepravidelnost rohovky (průhledný povrch oka, kterým vidíme). To znamená, že horizontálně máte tolik dioptrií. A vertikálně - tolik. Rozdíl mezi nimi je tolik dioptrií. Pomocí laserové korekce se „zárukou“ můžete odstranit 4 dioptrie. Odstraníme téměř veškerý váš astigmatismus. Ale za ta léta (věk pacienta) si tělo na tuto nerovnost zvyklo a bude se snažit vrátit, co mělo. V období hojení se mu to může částečně podařit. Pokud dojde k částečnému návratu astigmatismu, pak nejdříve po třech měsících bude možné provést druhý stupeň laserové korekce (dodatečná korekce) a tento zbytkový astigmatismus odstranit. I po druhé fázi je však možný mírný zbytkový astigmatismus. Zrakovou ostrost to ale výrazně neovlivní.

V současné době je LASIK nejbezpečnější ze všech metod chirurgické korekce astigmatismu.

Jakou vizi vám slibujeme? Optimálním výsledkem je počet čar, které aktuálně v brýlích vidíte. Po laserové korekci je uvidíte i bez brýlí. Možná o jeden nebo dva řádky méně nebo více.

Co by tě ještě mohlo trápit? Porucha adaptace na tmu. Ve tmě můžete mít kolem světelných zdrojů duhové kruhy, sloučení dvou blízkých světelných zdrojů, rozostření a určitou ztrátu periferního vidění. Postupně se tyto vady sníží, ale zbytkové účinky mohou zůstat po celý život. V běžném životě takové vady neruší, jen je třeba se o nich informovat před nápravou. Kdy však budete moci řídit ve tmě, nedokážu říct.

Jediné brýle, které budete potřebovat, jsou brýle na čtení po čtyřicítce. Ne kvůli korekci, právě brýle na čtení jsou věkovou normou. Nějaké otázky?

U pacientů s hypermetropií více než +3,0 D

Máte takový a takový stupeň dalekozrakosti. Můžete mít laserovou korekci. Ale hlavním problémem laserové korekce dalekozrakosti je částečná návratnost dioptrií, které aktuálně máte. Vaše zraková ostrost se jistě zlepší, ale zbytkový přínos je možný. Nepotřebujete brýle, abyste je mohli nosit pořád. Možná budete časem potřebovat brýle při řízení auta a určitě dříve nebo později budete potřebovat brýle na čtení. Zvláště po čtyřiceti letech, kdy se objevuje i věkem podmíněná dalekozrakost.

Pokud je zbytková dalekozrakost dostatečně velká, pak je-li rohovka dostatečně tlustá, nejdříve po třech měsících bude možné provést druhý stupeň laserové korekce. Ale i po druhé fázi je možná mírná zbytková dalekozrakost.

Obvykle při korekci krátkozrakosti lze pacientovi slíbit dobré vidění během několika hodin. Při korekci dalekozrakosti, zvláště vysoké, jako je ta vaše, se zraková ostrost obnoví postupně. Za prvé, vidění na blízko se zlepší. Pak se bod jasného vidění začne postupně vzdalovat.

Dovolte mi, abych vám připomněl, že budete muset dodržovat všechna omezení uvedená v poznámce. Hlavním omezením je, že se nemůžete dotýkat nebo třít oči a oční víčka. Je lepší se příliš nedotýkat tváře vedle oka. A tyto požadavky musíte dodržovat po dobu jednoho měsíce. Pak co chceš, ale musíš se měsíc starat.

Otázky pacientů při rozhovoru s lékařem

Těch pár stereotypních krátkých řečí uvedených výše je velmi příkladných a variabilních. Obsahují však hlavní souhrn informací, které by měl pacient před operací znát. Samozřejmě, že po takové krátké zprávě se mnozí začnou ptát. Nejrozmanitější a nečekanější. Pacient je ve stresové situaci, nechová se zcela adekvátně a klade vhodné otázky. Určité zmatení vědomí znesnadňuje pacientovi vnímání, proto jsou některé body sdělení zveličené, maximálně zjednodušené a částečně opakované.

Níže jsou uvedeny odpovědi na nejčastější dotazy pacientů. Jiní lékaři mohou mluvit jinak a odpovídat na otázky jinak, ale každý lékař má svou vlastní motivaci, nesměřující k poškození pacienta.

Kdy mohu nosit kontaktní čočky?

Ne dříve než za rok. A budete je snášet s většími obtížemi než před operací. Kontaktní čočky se budou muset častěji vyjímat a v kursech bude nutné pravidelně vkapávat přípravky na umělé slzy (Oftagel, Systane atd.). Nebudete muset nosit čočky s dioptriemi (existují výjimky pro velmi vysokou krátkozrakost a dalekozrakost kvůli tenké rohovce). Mluvíme o barevných kontaktních čočkách pro změnu barvy očí.

První tři hodiny pocítíte slzení očí a světloplachost. Nebudete mít čas na vizuální stres. V budoucnu dle tolerance: unavený - odpočatý. Je pravda, že čím více vizuálního stresu je, tím větší je pravděpodobnost dočasného suchého oka, přechodné mlhy a periodického poklesu vidění. Přestože zrakový stres neovlivňuje konečný výsledek, doba hojení může být zpožděna (vkapávání kapek bude trvat déle). Toho se není třeba bát.

Kdy se můžete vrátit do práce?

Další den. Pokud však práce zahrnuje řízení nebo obtížné pracovní podmínky (prach ve vzduchu, škodlivé výpary, riziko poranění očního okolí atd.), může být nutné, abyste byli z práce omluveni (nemocnost „kvůli pracovním podmínkám“). . Situaci musíte posoudit sami s přihlédnutím ke všem omezením. Je těžké pracovat, nejste si jisti svou vlastní vizí - jdete na kliniku v místě práce (nebo bydliště) a „obviňujete“ kliniku laserové korekce. Ideální stav je, pokud vám potvrzení o pracovní neschopnosti vystaví klinika, kde jste byli operováni. Myslím, že pár dní „nemocenské“ bude docela stačit.

Jak dlouho byste měli nosit sluneční brýle?

Obvykle první tři hodiny, kdy je fotofobie. Brýle jsou pouze pro vaše pohodlí. Existuje další způsob, jak je použít. Je vhodné v nich spát několik nocí. Zabrání tomu, abyste si ve spánku omylem promnul oči. Některé kliniky k tomuto účelu používají okluzor a další přístroje.

Ale žádné domácí šátky! Samotný obvaz může posunout rohovku!

Kolik stojí druhá etapa?

Nejčastěji je to zdarma. Každá klinika má svá pravidla.

Kdy bude možné sportovat?

Po dobu jednoho měsíce je třeba se vyhnout mechanickým účinkům na oči. V souladu s tím vylučte kolektivní sporty (můžete se trefit do oka míčkem apod.) a bojová umění. Je vhodné, aby nedošlo k maximálnímu silovému zatížení po dobu jednoho měsíce. Například při cvičení silového trojboje, kulturistiky a vzpírání musíte snížit hmotnost vybavení, zvýšit počet přístupů a opakování a „pracovat na vytrvalosti“.

Poletím k moři. Umět?

Umět. Při pobytu venku se doporučuje nosit sluneční brýle (s UV ochranou). Nemůžete se potápět (tlak vodního sloupce je na vaše oči) a je lepší neplavat vůbec. Pro preventivní účely je lepší používat přípravky na umělé slzy.

Po korekci jdu docela daleko.

Pokud si omylem protřu oko, co mám dělat?

Pokud po náhodném promnutí oka pocítíte prudké zhoršení zraku, pocit cizího tělesa v oku, slzení a světloplachost, pak ihned kontaktujte nejbližší kliniku, která provádí laserovou korekci, nebo zavolejte tam, kde jste byli operováni . Čas se počítá na hodinách!

Co mám dělat, když si v prvním měsíci poraním oko a pocítím prudké zhoršení zraku, světloplachost, slzení a pocit cizího tělesa v oku?

V pokračování odpovědi na předchozí otázku doplním následující. Odborná pomoc při traumatické dislokaci rohovkového laloku musí být poskytnuta do několika hodin, v krajním případě do několika dnů.

Samotný lékařský postup je poměrně jednoduchý. Zvedněte klapku, opláchněte ji a umístěte ji na místo. Podrobněji viz kapitola komplikace laserové korekce.

Je nebezpečné provádět laserovou korekci podruhé?

Ne. Při provádění první korekce zůstává rezerva tloušťky rohovky, takže se nepředpokládají žádné potíže. Musíte pouze dodržovat omezení stejně jako poprvé.

Pokud máte velmi tenkou rohovku, druhá fáze není možná.

Kdy po laserové korekci krátkozrakosti dobře uvidím?

Obvyklá odpověď na takovou otázku je následující.

„V prvních třech hodinách budete mít slzení a světloplachost, takže během tohoto období není čas na ostrost vidění. Večer už budete mít 60 procent zrakové ostrosti. Druhý den ráno asi 80%. A do měsíce byste měli dostat svých sto procent."

Není to tak úplně pravda. U většiny pacientů se vše děje mnohem rychleji a lépe. Pro někoho je to delší a horší (pak můžeme mluvit o druhé fázi). Ale taková odpověď na otázku podle mého názoru umožňuje pacientovi naladit se na správný postoj k výsledku laserové korekce.

Komplikace laserové korekce

Komplikace po laserové korekci?

A řekli mi...

LASIK je laserová, povrchová, ambulantní operace. A proto jako u všech operací dochází ke komplikacím.

LASIK je jedním z nejbezpečnějších chirurgických zákroků na světě.

Naprostou většinu komplikací LASIK lze zvrátit. O některých z nich jsme hovořili v předchozí kapitole. Na to musí být pacient před korekcí samozřejmě upozorněn. Protože vše, co lékař po nápravě řekne, považuje za omluvu vlastní neprofesionality.

Existují však závažnější komplikace LASIK, které snižují zrakovou ostrost. Pravděpodobnost jejich výskytu je mnohonásobně menší než jedno procento, ale existují.

Tato nízká míra komplikací je pro chirurgii fenomenální. Není proto zvykem o těchto komplikacích pacientům mluvit, což samozřejmě klade na bedra operatéra velké břemeno odpovědnosti. Na tuto otázku existují následující názory.

Mezi lékaři existuje názor, že pacient by neměl znát všechny nuance léčby, protože je může nesprávně a subjektivně hodnotit. A odmítne léčbu a odsoudí se s mnohem vyšší pravděpodobností k smutnějšímu osudu. Nemluvě o nutnosti vštípit pacientovi optimismus pro vytvoření pozitivního emočního zázemí pro léčbu. Právně je to velmi nejistá pozice, protože podle zákona o ochraně spotřebitele má pacient právo znát všechny nuance.

Na druhou stranu systém zdravotního pojištění, který k nám přišel ze Západu, nutí lékaře seznámit pacienta s možnými komplikacemi chirurgického zákroku proti podpisu. Tam lékař ani tak nebojuje o zdraví a život pacienta všemi dostupnými metodami, ale spíše provádí algoritmus, který mu v tomto případě předepsaly pojišťovny. Snaží se pouze chránit sebe a pojišťovnu před právními nároky pacienta. To je cena za vysoké platy zdravotníků. Stejně jako nedostatek mistrovských děl je cena za velké rozpočty hollywoodských filmů. Tak jsme se dostali k tomuto systému. Zatím jen v excimer laseru a kosmetické chirurgii.

Refrakční chirurgové komplikace laserové korekce neskrývali, ale ani jim nedělali reklamu a snažili se sliby reklamy ospravedlnit svou profesionalitou. Nyní však i lékařský management dospívá k potřebě širšího pokrytí těchto problémů. Protože odpovědí na ticho byl bezuzdný nárůst fám o nebezpečí LASIKu. Stačí se podívat na fóra na internetu o laserové korekci. Směs neznalosti a předsudků. Je pravda, že se nyní objevilo několik odborných webových stránek, které vysvětlují a odpovídají na otázky budoucích pacientů.

Veřejné mínění je netečné, a pokud se růst nedůvěry k laserovým operacím nepodaří prolomit nyní, pak se to bude později těžko zdůvodňovat. Doufám, že tato kniha pomůže objektivně posoudit možnosti excimerové laserové chirurgie a určit její místo v poskytování lékařských služeb.

Komplikace PRK

Existují různé klasifikace komplikací. Podle doby výskytu, podle důvodu výskytu, podle lokalizace. V této knize je zřejmě nejvhodnější klasifikace podle míry ovlivnění výsledku laserové korekce.

opožděná reepitelizace;

filamentózní epiteliokeratopatie;

edém rohovky;

alergie na používané léky;

suché oko (mírná forma).

Komplikace, které vyžadují intenzivní léčbu drogami k jejich odstranění a někdy opakovaný zásah k odstranění následků:

exacerbace herpetické keratitidy;

syndrom suchého oka (závažný stupeň);

zakalení rohovky (jinými slovy, zákal, subepiteliální fibroplazie nebo fleur) (mírné);

bakteriální keratitida.

neúplné odstranění epitelu;

decentrace ablační zóny;

podkorekce;

hyperkorekce myopie;

regrese refrakčního efektu;

zakalení rohovky (jinými slovy, zákal, subepiteliální fibroplazie nebo fleur) (závažný stupeň).

Komplikace LASIK

Komplikace, které zhoršují (prodlužují, znepříjemňují) dobu hojení, ale neovlivňují konečný výsledek korekce:

poškození rohovkového epitelu zrcátkem očního víčka nebo při značení;

dočasná ptóza (některé poklesnutí očního víčka);

toxický účinek na epitel barviva nebo zbarvení prostoru subflapu po označení;

trosky (zbytky tkáně odpařené laserem pod chlopní, pro pacienta neviditelné a časem se rozpouštějící);

vrůstání epitelu pod chlopní (nezpůsobující zhoršené vidění nebo nepohodlí);

poškození epiteliální vrstvy během tvorby chlopní;

marginální nebo částečná keratomalacie (resorpce) chlopně;

syndrom suchého oka (mírná forma).

Komplikacemi, které vyžadují intenzivní medikamentózní léčbu k jejich odstranění a někdy opakovaný zásah k odstranění následků, jsou keratitida.

Komplikace, které vyžadují opakovaný zásah k odstranění:

nesprávné umístění klapky;

decentrace optické zóny laserové ablace;

podkorekce;

hyperkorekce;

zastrčení okraje chlopně;

posunutí klapky;

vrůstání epitelu pod chlopní (způsobující snížené vidění a nepohodlí);

trosky (pokud jsou ve středu optické zóny a ovlivňují zrakovou ostrost).

Komplikace, pro které se používají jiné léčebné metody:

nekvalitní střih klopy (decentrovaný, neúplný, tenký, natržený, malý, se striemi, plný střih klopy);

traumatické poškození chlopně (roztržení nebo roztržení chlopně);

syndrom suchého oka (chronická forma).

Pár slov o těch komplikacích, které lze eliminovat opakovaným zásahem.

Trosky a vrůstání epitelu pod chlopní

Během procesu laserové ablace, tedy odpařování hmoty rohovky, vznikají drobné částečky, z nichž většina se dostává do vzduchu. Odtud pochází „spálený“ zápach. Ale malé množství těchto částic se usadí zpět na rohovce. Rohovka je samozřejmě omyta, ale některé produkty laserové ablace spolu s odloučenými meibomickými žlázami (žlázy na okrajích víček), mastkem z rukavic chirurga atd. mohou zůstat pod rohovkovou klapkou. Tento „odpad“ se nazývá troska. Nejčastěji nijak neovlivňuje vidění ani neobtěžuje pacienta a postupně odezní. Pokud je úlomek dostatečně velký, nachází se blízko středu optické zóny rohovky a pacient si jej všimne jako skvrnu v zorném poli, pak se prostor pod chlopně umyje a chlopeň se přemístí. Nic zvláštního. Totéž se děje, když epitel (povrchová buněčná vrstva rohovky) roste pod chlopní.

K prorůstání dochází v důsledku nedostatečné přilnavosti rohovkového laloku, jeho nerovných okrajů nebo v důsledku vstupu buněk pod laloku při operaci. Buňky zachycené během operace se samy rozpouštějí. Epitel, který vyrůstá pod okrajem rohovky, má spojení s hlavní vrstvou a neustále se dobíjí. Proto může růst poměrně daleko. To způsobí lokální elevaci laloku, pocit cizího tělesa u pacienta a změnu refrakce směrem k narůstajícímu astigmatismu. Tento astigmatismus není třeba dále korigovat. Když je tento vrůst odstraněn, většina astigmatismu také zmizí. Ale relaps je docela možný. Faktem je, že pod operačním mikroskopem je epitel většinou neviditelný. Proto je docela obtížné to všechno odstranit. K vyloučení relapsu existují různé techniky, zejména použití barviv (která trvale zabarví celý prostor podlaloku), omytí prostoru podlaloku (rozhraní) slabým roztokem dexamethasonu a důkladné vyčištění místa vrůstání. V místě vrůstání epitelu je nutné deepitelizovat malou oblast rohovky. Okraj chlopně by neměl být natržený, ale hladký, a proto by měl těsněji přiléhat k rohovkovému lůžku.

Nesprávné umístění, zastrčení okraje nebo vychýlení chlopně

Pokud je operatér nedostatečně zkušený, může být chlopeň umístěna nesprávně (nerovně, nerovnoměrně). Nebo se pacient může náhodně dotknout očního víčka a zastrčit nebo posunout okraj rohovkové klapky. V takových případech se také provádí reinstalace.

Nekvalitní střih klapky

Pokud je klapka nekvalitní, posuzuje se možnost laserové ablace. Pokud je odkryta dostatečná plocha rohovkového lůžka, můžete pokračovat jako obvykle. Pokud není dostatek místa, pak se chlopeň opatrně umístí na místo (můžete si na pár dní nasadit kontaktní čočku pro fixaci) a po 3-6 měsících se provede nový řez a nová korekce. To vše platí pro decentralizované, neúplné, tenké, roztrhané (díra na dno a další možnosti), malé klopy a klopy s plným řezem.

Strie je chlopeň, která má záhyby. Záhyby se mohou objevit jak v důsledku nestandardního provozu mikrokeratomu nebo zvláštností stavu rohovky, tak v důsledku mechanických účinků na oko v prvních dnech. Pokud byla chlopeň posunuta ze svého místa, pak je samozřejmě nutné ji přemístit, ale zbytky záhybů (strie) zůstanou. Strie mohou vést ke snížení kvality vidění v důsledku aberací (o tom více v další kapitole). Druhý stupeň laserové korekce pomůže zlepšit situaci.

Decentrace optické zóny laserové ablace.

Podkorekce. Hyperkorekce

Každý slyšel o nanotechnologiích. Vědci vytvářejí zázraky manipulací s látkami na molekulární úrovni. K práci v tak miniaturním měřítku jsou zapotřebí super přístroje. Nanotechnologie otevírá lidstvu cestu do budoucnosti.

Při provádění laserové korekce je však nutné odpařit rohovku s přesností 1000 nanometrů. A k tomuto účelu se používá zařízení, které se svou složitostí blíží kosmickým lodím. Přesnost excimerového laseru se proto několikrát denně kontroluje - provádí se kalibrace.

Taková přesnost však nestačí. Každý člověk je příliš individuální. Existuje několik hypotéz, které vysvětlují občasné drobné nesrovnalosti mezi plánovanými a získanými výsledky laserové korekce.

Například hydratace v lidské tkáni kolísá v poměrně širokém rozmezí. Sám o tom víš. Některým lidem mohou po spánku otékat tváře. K večeru vám mohou otékat nohy, zvláště těm, kteří stojí celý den na jednom místě. Horší než to. Jedna osoba má volnou konstituci, tkáně jsou nasycené vodou, zatímco druhá má suchou, tenkou konstituci a téměř nikdy nepociťuje edém. A rohovka každého je jiná. A voda absorbuje ultrafialové záření, včetně ultrafialového excimerového laseru. Proto při stejné vypočítané dávce laserového záření může u osoby s uvolněnou vodnatou rohovkou dojít k podkorigování, protože voda hodně „sežere“. A u člověka s nízkou hustotou vody v rohovce může dojít k hyperkorekci, kdy se odpaří více mikrometrů tloušťky, než bylo plánováno.

Nebo existují např. vědecké práce, které dokazují na histologické úrovni rozdíl v reakci rohovky na LASIK. Při tvorbě rohovkového laloku a odpařování rohovkové tkáně dochází k odstranění části mikrovláken pojivové tkáně - kolagenních fibril (ze kterých se rohovka většinou skládá). Některé ze zbývajících fibril, které ztratily jedno ze svých vazebných míst, se zmenšují a ztlušťují. Tento proces má odstředivý charakter a může vést k mírnému, 1–2 mikronu, ztluštění periferie rohovky, které nemá téměř žádný vliv na její zakřivení. Téměř. Není možné předvídat míru tohoto vlivu a závažnost tohoto procesu individuálně v každém případě.

Toto je jen několik hypotéz, které se pokoušejí vysvětlit pravděpodobnost výskytu podkorigování nebo nadměrné korekce. Takových hypotéz je mnohem více.

V praxi jsou však takové komplikace extrémně vzácné a pokud nastanou, nezničí vám zbytek života. Vaše vidění se po korekci v každém případě zlepší. A druhý stupeň laserové korekce vám pomůže dosáhnout 100% výsledku.

Pokud jde o decentraci, hodně závisí na jemnosti provedených diagnostických manipulací a individuálních charakteristikách umístění optické osy oka. Objevení se v excimerových laserech sledovacích systémů pro polohu oční bulvy a nových aberometrů s funkcí určování nejen středu zornice a středu rohovky, ale i lokalizace optické osy, vedly téměř k odstranění možnost téměř úplné decentrace.

Decentrování je nejlépe korigovat excimerovým laserem, který dokáže eliminovat aberace vyšších řádů.

Suché oko (chronické)

Zdálo by se to jako maličkost. Tato maličkost ale někdy způsobí velké potíže. Není divu, že v posledních pěti letech hledalo řešení tohoto problému tolik oftalmologů.

Existuje mnoho důvodů pro syndrom suchého oka. Ekologie, vzduch z klimatizací, stres, zvýšená suchost vnitřního vzduchu, práce u počítače a samozřejmě zvýšená zraková zátěž.

Při delším zrakovém soustředění, ať už při řízení auta nebo sledování televize, člověk ve skutečnosti mrká méně často. Tak to příroda zamýšlela. A tento stav „vysušení“ oka a snížení produkce slz se stává chronickým. A pak je tu vzduch. A pak je tu laserová korekce, která poněkud naruší nervovou regulaci tvorby slz. Dočasně. Pokud jste ale měli syndrom suchého oka před korekcí, nezmizí ani po. A nějakou dobu to zesílí.

Přípravky na umělé slzy si budete muset nakapat, závislost na nich naštěstí nevzniká (ale přesto se snažte dělat při jejich užívání více pauz).

Keratitida

Keratitida je zánět rohovky doprovázený bolestí, sníženým viděním, těžkou fotofobií a slzením. Keratitida může být traumatická, bakteriální, virová, neurotrofická a neznámé etiologie (příčiny). Stejně jako mnoho jiných onemocnění, nikdo není imunní vůči keratitidě. Může se objevit u těchto:

kdo nosí kontaktní čočky;

kdo má chřipku;

který byl unesen;

kteří dostali smetí do očí;

koho bolí zub;

kdo má sinusitidu;

kdo zmokl v dešti nebo umrzl v mrazu.

Z akademického hlediska se etiologické faktory rozvoje keratitidy dělí na obecné a lokální. Mezi běžné příčiny, které mohou způsobit keratitidu, patří nachlazení (akutní infekce dýchacích cest, ARVI), onemocnění vedlejších nosních dutin, kazy, tuberkulóza, syfilis atd. Místními příčinami keratitidy jsou záněty spojivek, malá cizí tělesa rohovky, nesprávné používání kontaktních čoček, trauma atd.

Po laserové korekci oka je slabé místo a jakákoliv infekce v těle může vyvolat rozvoj keratitidy. Hlavní věc je včas diagnostikovat keratitidu a dobře ji léčit. Proto je před korekcí nutné podstoupit obecný krevní test, RW, Hbs Ag, HIV. Je vhodné poradit se s zubním lékařem, otolaryngologem a dalšími. V případě pomalých chronických onemocnění (od chronické pyelonefritidy po stomatitidu) by na ně měl pacient upozornit chirurga a v případě potřeby provést preventivní léčbu.

Keratitida, která se objeví bezprostředně po laserové korekci, je léčena kapkami a tabletami a nemá žádné důsledky pro vidění. Obvykle. Ale najdou se i výjimky.

Herpetická a plísňová keratitida je obtížně léčitelná. Pokud jste herpetickou keratitidu dříve prodělali a plánujete podstoupit laserovou korekci, pak varujte svého lékaře a začněte preventivní léčbu v předvečer operace. Herpes virus, který se jednou usadil v našem těle, ho téměř nikdy neopouští. Rýma na rtech totiž může být jen infekce přenášená od někoho poprvé. A podruhé, a všechny ostatní časy, je to často jen exacerbace nemoci kvůli snížené imunitě. Totéž se děje s okem – ultrafialové světlo z laseru může aktivovat herpes virus, který v minulosti dřímal v ohnisku zánětu v rohovce. V takových případech by měla být laserová korekce provedena pod záštitou vhodných léků (minimálně).

Co se týče léčby mykotických infekcí, kromě standardní léčby by neměly být opomíjeny moderní léky celkové antimykotické terapie (například flukostat). Neocenitelnou pomoc při včasné diagnostice může poskytnout sám pacient, který promptně připustil přítomnost chronických plísňových onemocnění lokalizovaných v jakékoli části těla (otomykózy, mykózy nohou apod.).

Komplikace LASIK, které mohou výrazně a nevratně snížit vidění

Nyní podrobněji o těch komplikacích LASIK, které mohou nevratně snížit vidění. Pravděpodobnost výskytu každého z nich se měří v desetinách a setinách procenta a pravděpodobnost nevratné ztráty zraku je ještě menší. Ale tato možnost existuje.

Traumatické poranění chlopně

Vážná traumatická poranění po LASIK jsou extrémně vzácná. Během prvního měsíce po LASIK se pacienti snaží dodržovat omezení a vyhýbat se i lehkému dotyku očního okolí. Zpravidla se jim to daří.

Ve světové oftalmologické vědecké literatuře existují popisy ztráty rohovkového laloku v důsledku poranění. U pacienta, který přišel o laloku rohovky, je samozřejmě indikována urgentní hospitalizace. Takto rozsáhlá rána rohovky se dlouho hojí a je bolestivá. Po skončení dlouhého procesu hojení má takový pacient velké „plusové“ dioptrie – indukované, či spíše iatrogenní hypermetropie. A vážné snížení kvality vidění. Další léčba spočívá v implantaci nitrooční čočky (umělé čočky, IOL) pacientovi místo (nebo společně, tj. fakické IOL) pacienta. Nitrooční čočka se volí tak, aby pokryla vzniklý deficit dioptrií a eliminovala iatrogenní dalekozrakost. Podobná operace se provádí při operaci šedého zákalu. Jedná se samozřejmě o operaci břicha. Ale to je východisko ze situace v případě ztráty rohovkového laloku.

Difuzní lamelární keratitida (DLK)

Keratitida již byla diskutována výše, ale DLK by měla být oddělena do samostatné skupiny.

Difuzní lamelární keratitida (DLK) je záludná v tom, že nikdo spolehlivě nezná příčinu jejího vzniku a neumí ji předvídat a předcházet. 2. až 4. den po LASIKu se objeví menší diskomfort doprovázený určitou ztrátou zraku a zamlžením jednoho oka. Poté začíná postupná progrese těchto příznaků.

Mnoho pacientů přichází na laserovou korekci z obydlených oblastí, někdy i vzdálených. S návratem není třeba spěchat. I když vám to lékař dovolí. Zůstaňte poblíž kliniky, kde jste podstoupili LASIK, asi týden. A v případě jakýchkoli nepříjemných příznaků se poraďte s lékařem.

Pokud není DLK léčena včas intenzivními kúry hormonální terapie, můžete ztratit několik linií zrakové ostrosti. Vzniklý zákal pod rohovkovou klapkou v optickém středu rohovky lze bez následků odstranit poměrně obtížně.

U DLK je nutné vkapávat do oka dexamethason (nejlépe oftan-dexamethason) nebo 1% prednisolonacetát 4-6x denně (někdy každou hodinu). Stejný dexamethason by měl být podáván pod spojivku. Někdy je indikována i celková hormonální terapie. Na specializované klinice je možný jednorázový výplach dexamethasonem pod lalokem rohovky.

Pro prevenci DLK je zatím jediná rada - alergikům je vhodné užívat profylaktická antihistaminika (Kestin, Zyrtec, Erius, Claritin, Loratadine aj.) v předvečer laserové korekce a po ní na 10–14 dní.

Existují návrhy, že příčinou DLK mohou být zbytky, mikrokeratomové mazivo nebo mastek z chirurgových rukavic, které se dostaly pod chlopeň během LASIK, ale nebyla nalezena žádná přímá souvislost s těmito faktory. Pro chirurga je však lepší hrát na jistotu a neriskovat.

Aberace a jejich korekce

Aberace

Představu oka jako dokonalého optického zařízení získáváme ze školy při studiu oboru fyziky „Optika“. Při studiu příslušných věd ve vyšších nebo středních specializovaných vzdělávacích institucích se tato myšlenka oka konsoliduje a získává další informace. Proto prohlášení S.N. Fedorov, že oko je nedokonalý nástroj a úkolem oftalmologa je jej vylepšit, vnímali mnozí lékaři po dlouhou dobu skepticky.

Co je to laserová korekce, když ne zlepšení přírodních chyb? Mezi přírodní chyby patří krátkozrakost, dalekozrakost a astigmatismus. A nejen to. Optici o tom vědí už dlouho. Věděli, že při návrhu i toho nejjednoduššího dalekohledu je nutné nejen zaostřit optickou soustavu na jeden bod (vyloučit krátkozrakost, dalekozrakost a astigmatismus dalekohledu), ale také zajistit kvalitu výsledného obrazu. Čočky, ze kterých je dalekohled vyroben, musí být z dobrého skla, téměř ideálního tvaru a s dobře opracovaným povrchem. Jinak bude obraz nejasný, zkreslený a rozmazaný. Tehdy začalo studium aberace– nejmenší drsnost a nerovnoměrnost lomu. A s příchodem přístrojů na identifikaci a měření aberací oka vstoupila do oftalmologie nová dimenze – aberometrie.

Aberace mohou být různého řádu. Nejjednodušší a nejznámější aberace jsou ve skutečnosti krátkozrakost, dalekozrakost a astigmatismus. Říká se jim rozostření nebo aberace druhého, nižšího řádu. Aberace nejvyššího řádu jsou stejné drsnosti a nerovnoměrnosti lomu, které již byly zmíněny výše.

Aberace vyšších řádů jsou také rozděleny do několika řádů. Obecně se uznává, že kvalitu vidění ovlivňují aberace především do sedmého řádu. Pro usnadnění vnímání existuje sada Zernikeových polynomů, které zobrazují typy monochromatických aberací jako trojrozměrný model refrakční nerovnoměrnosti. Sada těchto polynomů dokáže více či méně přesně zobrazit jakoukoli nerovnoměrnost lomu oka.

Odkud pocházejí aberace?

Každý je má. Ty tvoří individuální refrakční mapu oka. Moderní přístroje detekují aberace vyšších řádů, které nějakým způsobem ovlivňují kvalitu vidění, u 15 % lidí. Ale každý má individuální charakteristiky lomu.

Dodavateli aberací jsou rohovka a čočka.

Příčiny aberací mohou být:

vrozená anomálie (velmi malé nepravidelnosti, které mají malý vliv na vidění, lenticonus);

trauma rohovky (jizva rohovky napíná okolní tkáň a zbavuje rohovku sféricity);

chirurgie (radiální keratotomie, odstranění čočky rohovkovým řezem, laserová korekce, termokeratoplastika a další operace na rohovce);

onemocnění rohovky (následky keratitidy, katarakty, keratokonusu, keratoglobu).

Důvodem, proč oftalmologové věnují pozornost aberacím, je oční chirurgie. Oftalmologie bez ohledu na aberace a bez ohledu na jejich vliv na kvalitu vidění existovala poměrně dlouho. Dříve aberace zkoumali a bojovali proti jejich negativnímu vlivu pouze výrobci dalekohledů, dalekohledů a mikroskopů.

Operace na rohovce nebo čočce (myšleno rohovkový řez) zvyšují aberace vyšších řádů o několik řádů, což může někdy vést ke snížení pooperační zrakové ostrosti. Rozšířené zavedení implantace umělé čočky, keratotomie a laserové korekce do oftalmologické praxe proto přispělo k rozvoji diagnostického vybavení: objevily se keratotopografy, které analyzují refrakční mapu rohovky, a nyní aberometry, které analyzují celou vlnoplochu z předního povrchu rohovky. rohovky na sítnici.

Aberace způsobené LASIK

Korekcí defokusu (krátkozrakost, dalekozrakost) refrakční chirurg dodává pacientovi aberace vysokého řádu.

Tvorba rohovkového laloku mikrokeratomem vede ke zvýšení aberací vyšších řádů.

Komplikace během LASIK vedou ke zvýšení aberací vyšších řádů.

Proces hojení vede ke zvýšení aberací vyšších řádů.

Boj proti aberacím vyvolaným LASIK

Pomocí excimerového laseru se štěrbinovým paprskem nebylo možné odstranit mikrodrsnost a nerovnosti. Bylo vynalezeno a uvedeno do výroby zařízení s možností bodové ablace, to znamená, že průměr laserového paprsku u některých modelů je menší než milimetr. Pomocí Zernikeových polynomů byly uvedeny do praxe počítačové programy, které umožňují automaticky převést individuální mapu lomu získanou z aberometru v laserové instalaci na algoritmus, který řídí paprsek a eliminuje tak nejen zbytkové rozostření, ale i aberace vyšších řádů. Zernikeho polynomy se stávají sadou nástrojů, z nichž každý je navržen tak, aby odstranil určitou složku v komplexu aberací. Jako tesař je rovina na nivelaci, dláto na hloubení, pila na dělení, sekera na štípání. Tak jednoduché to samozřejmě není. Stejně jako sekera může mít ne jedno, ale deset použití, je polynom navržen k odstranění prostorově poměrně složitých tvarů. Ale základní princip je jasný.

Při provádění takové personalizované laserové ablace by se rohovka měla svým tvarem přiblížit na úroveň opticky ideální koule.

Super vidění

Po personalizované laserové korekci dosáhli někteří pacienti zrakové ostrosti vyšší než 1,0. Pacienti viděli nejen deset řádků, ale také jedenáct, dvanáct a ještě více. Tento jev se nazývá „dohled“.

Ve vědeckých kruzích se rozhořela diskuse téměř o porušování lidských práv. Jak správné je dát člověku příliš dobrý zrak, protože uvidí vady na tvářích svých blízkých, začne rozlišovat každý pixel na obrazovce počítače a televize a bude trpět přemírou vizuálních informací. Docela vědecký přístup. Možná bude tato debata aktuální za pár let.

Paralelně s tímto sporem se však objevily i komerční návrhy. Reklamy na excimerové kliniky slibovaly supervizi pro všechny. Ale supervize není předvídatelná! Některým pacientům se to podaří, desítkám dalších nikoli. Koneckonců, schopnost dohledu je určena velikostí fotodetektorů oka, stejných čípků na sítnici. Čím menší je kužel a čím větší je jeho hustota v makule, tím menší objekt člověk může vidět. Navíc vliv každého typu aberace vyššího řádu na vidění nebyl dosud dostatečně prozkoumán. Komerční nabídka dohledu formou superLASIK (viz výše) je tedy chybná. Můžeme mluvit pouze o personalizované laserové korekci.

Vliv aberací na vidění

V době studené války mezi SSSR a USA se vědecká a vojensko-průmyslová špionáž stala jednou z nejdůležitějších oblastí práce zpravodajských služeb obou zemí. Když nový sovětský stíhač MiG prokázal v místních válkách jasnou výhodu svých technických vlastností nad nepřátelskými letouny, americká rozvědka udělala vše pro to, aby se zmocnila tajných vývojů konstrukční kanceláře Artema Mikojana. Nakonec se jim podařilo získat téměř celý MiG.

Jednou z výhod MiGu oproti americkým protějškům byla jeho ovladatelnost a rychlost, způsobená v té době extrémně nízkým odporem vzduchu při letu. Zdálo se, že vzduch neklade tělu letadla vůbec žádný odpor a hladce obtéká jeho obrys.

K dosažení tohoto efektu se američtí letečtí konstruktéři snažili, aby povrch jejich letadla byl dokonale hladký, rovný a aerodynamický. Představte si jejich překvapení, když viděli nerovný, drsný povrch MiGu s vyčnívajícími hlavami „nýtů a šroubů“. Tajemství racionalizace ruského letadla se ukázalo jako jednoduché a důmyslné. Všechny tyto nerovnosti během letu vytvářely kolem těla letadla jakýsi vzduchový polštář, umožňující co nejvíce snížit odpor vzduchu.

Možná je to mýtus nebo legenda leteckých konstruktérů, ale toto přirovnání dokonale ilustruje postoj oftalmologů k aberacím nejvyššího řádu. Faktem je, že názory oftalmologů na problematiku vlivu aberací na vidění za posledních deset let prošly určitým vývojem, podobně jako vývoj amerických konstruktérů ohledně vlastností povrchu letadla.

Jak již bylo zmíněno výše, oftalmologové věnovali problematice aberací zvýšenou pozornost, a to především z důvodu zhoršení kvality vidění po korneorefrakčních operacích. Pacienti viděli požadovaný počet čar, ale stěžovali si na sníženou adaptaci tmy, zkreslení a neostrost hranic viditelných objektů. Našli se i tací, jejichž zraková ostrost s prakticky nulovou refrakcí (tedy s nepřítomností krátkozrakosti a dalekozrakosti) byla o 1–2 řádky menší než úroveň, kterou měli brýle před korekcí. Není divu, že postoj k aberacím byl čistě negativní, jako získaná nebo vrozená patologie. Právě tento postoj způsobil závod o ideální kulovitost rohovky a supervizi.

Nyní se názor očních lékařů mění. Prvním znakem byl legendární oční chirurg Pallikaris (světově proslulý refrakční chirurg a jeden ze zakladatelů laserové korekce). V roce 2001 v Cannes navrhl, že v každém člověku je kromě očních parametrů zaznamenaných pomocí moderních přístrojů také „dynamický vizuální faktor“. K čemu povede další výzkum v této oblasti, ukáže čas. Jedna věc je jistá: aberace mohou jak snížit, tak zvýšit zrakovou ostrost.

Možná bude další studium „dynamického vizuálního faktoru“ založeno na následující hypotéze.

LASIK vede ke zvýšení aberací vyšších řádů. Zúžit tyto aberace na sedm řádů z hlediska vědeckého výzkumu nemusí být zcela správné. Důležitý je zde rozdíl v optické hustotě v oblasti rozhraní (subflapkový prostor), drsnost výsledného povrchu rohovkového lůžka a procesy hojení (remodulace tvaru rohovky, trakce poškozených fibril, nerovnosti rohovkového lůžka). epiteliální vrstva atd.). To vše ve spojení s dalšími aberacemi vede k rozmazanému zaostření na sítnici a vzniku několika snímků. Mozek pomocí akomodačního mechanismu vybere ze všech předložených obrázků ten nejjasnější a nejuspokojivější v daném časovém úseku (princip multifokality). Právě individuální charakteristiky adaptace mozku na variabilitu výsledného obrazu budou tím „dynamickým vizuálním faktorem“, na kterém závisí, zda daný soubor aberací zlepší vidění u daného člověka nebo sníží jeho kvalitu. A to už souvisí s rovnováhou vědomí a podvědomí, psychomotorickými vlastnostmi, inteligencí, psychickým stavem...

Od džungle domněnek ke konkrétním otázkám. Co jsou aberace?

Chromatický, astigmatismus šikmých paprsků, kóma atd. To vše dohromady tvoří obraz okolního světa na sítnici, jehož vnímání je u každého člověka přísně individuální. Každý z nás skutečně vidí svět jen svým vlastním způsobem. Pouze úplná slepota může být pro všechny stejná.

Zde je několik typů aberací vyššího řádu.

1. Sférická aberace. Světlo procházející obvodem bikonvexní čočky se láme více než ve středu. Hlavním „dodavatelem“ sférické aberace v oku je čočka a sekundárně rohovka. Čím je zornice širší, tedy čím větší část čočky se účastní vizuálního aktu, tím je sférická aberace patrnější. V refrakční chirurgii sférická aberace nejčastěji vyvolává:

umělá čočka;

laserová termokeratoplastika.

2. Aberace úhlů sklonu optických paprsků. Asféričnost lomivých ploch. Představuje nesoulad mezi středy obrazů svítících bodů umístěných mimo osu optické soustavy. Dělí se na aberace velkých úhlů sklonu (astigmatismus šikmých paprsků) a malých úhlů sklonu (koma).

Kóma nemá nic společného se známou diagnózou resuscitátorů. Jeho aberrometrický vzor je podobný kruhu umístěnému v optickém středu rohovky a rozděleném čárou na dvě sudé poloviny. Jedna z polovin má vysokou optickou mohutnost a druhá polovina má nízkou optickou mohutnost. Při takové aberaci člověk vidí světelný bod jako čárku. Při popisu objektů lidé s takovou aberací používají slova „ocas“, „stín“, „dodatečný obrys“, „dvojité vidění“. Směr těchto optických efektů (meridián aberace) může být různý. Příčinou kómatu může být vrozená nebo získaná nerovnováha optického systému oka. Optická osa (na které se nachází ohnisko čočky) rohovky se neshoduje s osou čočky a celý optický systém není zaostřen ve středu sítnice, v makule. Kóma může být také jednou ze složek refrakčních nerovností u keratokonu. Při LASIKu se může objevit kóma jako důsledek decentrace zóny laserové ablace nebo hojící charakteristiky rohovky při laserové korekci dalekozrakosti.

3. Zkreslení - porušení geometrické podobnosti mezi objektem a jeho obrazem - zkreslení. Body objektu v různých vzdálenostech od optické osy jsou zobrazeny s různým zvětšením.

Laserová korekce není monopolní v korekci aberací. Již byly vyvinuty umělé čočky a kontaktní čočky, které kompenzují některé typy aberací vyšších řádů.

Exkurz do oftalmologické klasifikace aberací

Aberace se dělí do tří hlavních skupin:

difrakce;

chromatický;

monochromatický.

Difrakce Aberace se objevují, když paprsek světla prochází blízko neprůhledného předmětu. Světelná vlna je vychýlena ze svého směru a prochází blízko jasné hranice mezi průhledným prostředím (vzduchem) a neprůhledným prostředím. V oku je tímto neprůhledným médiem duhovka. Ta část světelného paprsku, která neprochází středem zornice, ale na jejím okraji, je vychýlena, což vede k rozptylu světla po obvodu.

Chromatický aberace vznikají v důsledku následujícího optického jevu. Sluneční světlo, jak již bylo zmíněno, se skládá ze světelných vln s velmi rozdílnými vlnovými délkami. Viditelné světlo sahá od krátkovlnných fialových paprsků po dlouhovlnné červené paprsky. Pamatujete si na počítací říkanku pro zapamatování spektra viditelného světla – barev duhy?

« NA každý Ó lovec a chce h ne, G de S jde F adhan."

NAČervené, Ó rozsah, ažlutá, h zelená, G modrý, S modrý, F nachový

Každý z těchto typů paprsků má svůj vlastní index lomu. Každá barva se v rohovce a čočce láme jinak. Zhruba řečeno, obraz modré a zelené části objektu je zaostřen emetronovou sítnicí a červenými částmi za ní. Výsledkem je, že obraz barevného předmětu na sítnici je více rozmazaný než černobílý. Trojrozměrné video je založeno na efektu spojeném s chromatickou aberací.

Jednobarevné aberace jsou ve skutečnosti hlavním předmětem studia refrakčních chirurgů. Právě monochromatické aberace se dělí na aberace vyšších a nižších řádů. Monochromatické aberace nízkého řádu: krátkozrakost, dalekozrakost a astigmatismus. Monochromatické aberace vyššího řádu: sférická aberace, kóma, astigmatismus šikmého paprsku, zakřivení pole, zkreslení, nepravidelné aberace.

K popisu komplexu monochromatických aberací vyššího řádu se používají polynomy Zernikeho (Zernikeho) matematického formalismu. Je dobré, když jsou blízko nule a střední kvadratická odchylka vlnoplochy RMS (mocná kvadrát) je menší než 1/14 vlnové délky nebo rovna 0,038 μm (Marechalovo kritérium). To jsou však jemnosti refrakční chirurgie.

Standardní tabulka Zernikeových polynomů je jakousi sadou trojrozměrných ilustrací aberací až do sedmého řádu: rozostření, astigmatismus, astigmatismus se šikmým paprskem, kóma, sférická aberace, trojlístek, čtyřlístek atd., až po osmilístek (trojlístek, čtyřlístek, pětilístek, šestilístek...) . „Trojlístky“ představují tři až osm jednotných sektorů kruhu se zvýšenou optickou mohutností. Jejich výskyt může souviset s hlavními dostředivými směry fibril stromatu, jakýchsi ztužujících žeber rohovky.

Vzor aberace oka je velmi dynamický. Monochromatické aberace maskují ty chromatické. Při rozšíření zornice v tmavší místnosti se sférické aberace zvětšují, ale difrakční aberace se snižují a naopak. S věkem podmíněným poklesem akomodačních schopností začínají aberace vyššího řádu, které byly dříve podnětem a zvyšovaly přesnost akomodace, snižovat kvalitu vidění. Proto je v současné době obtížné určit význam pozitivních a negativních účinků každého typu aberace na vidění každého člověka.

Role aberometrie (s funkcí keratotopografie) v předoperačním vyšetření

O tom už bylo řečeno vše. Na základě aberometrických dat je sestavena individuální mapa čela vlny, na základě jejíchž parametrů se provádí personalizovaná laserová korekce. U většiny pacientů je úroveň aberací vyšších řádů mírně řečeno velmi malá. A není potřeba používat personalizovanou laserovou ablaci. Data autorefraktokeratometrie jsou dostačující. To však neznamená, že byste neměli usilovat o personalizaci. Koneckonců, pokud máte aberace, lze je identifikovat pouze pomocí aberometrie. A s korekcí je pravděpodobnější, že získáte lepší zrakovou ostrost, než jste kdy měli s brýlemi nebo dokonce kontaktními čočkami.

Rýže. 17.

Analyzátor oční vlny (aberometr s funkcí keratotopografie). Podstata keratotopografie je následující. Světelné soustředné kruhy se promítají na přední povrch rohovky (Placido disk) (b) a jejich odraz je vyfotografován přístrojem (A). Na základě rozdílu mezi parametry promítnutých a odražených kružnic přístroj vypočítá zakřivení rohovky v 10 000 bodech a vygeneruje „mapu“ lomu

Personalizovaná laserová ablace se provádí také pro dodatečnou korekci, pro korekci po jiných operacích a pro tenké rohovky.

Co se týče diagnostiky jako takové, tedy pátrání po patologii, zde jde především o keratokonus nevynechat.

Ještě jednou o keratokonu

Pro refrakčního chirurga je poměrně snadné identifikovat keratokonus pomocí vhodného vybavení. Ale to není ten problém. Problém je zodpovědnost. Stejně jako obtížnost práce sapéra nespočívá pouze ve znalosti složitosti řemesla. Potíž je v tom, že sapér udělá pouze jednu chybu. S keratokonusem neuděláte chybu. Nikdy. A k tomu musíte mít neustále na paměti jeho nepřímé znaky:

myopický astigmatismus, často se šikmými osami;

optická mohutnost rohovky je více než 46 dioptrií;

tenká rohovka;

překvapivě dobré vidění bez brýlí a překvapivě špatné s brýlemi v přítomnosti těžkého astigmatismu;

progrese astigmatismu;

lokální protruze rohovky, často v dolním sektoru.

Právě tento výstupek nelze při keratotopografii (neboli aberometrii) minout. Protruze je doprovázena zvýšením optické mohutnosti. Všeobecně uznávaný standard barevné indikace barví oblasti s nižší optickou mohutností (dioptrie) v obrazu čela vlny modře a oblasti s vyšší optickou mohutností (dioptrie) červeně. Klasický keratokonus se objevuje jako červená skvrna v pravém dolním nebo levém dolním sektoru rohovky.

Mimochodem, normální astigmatismus vysokého stupně vypadá jako červený motýl. Někdy křídla tohoto motýla ztrácejí svou symetrii. Jedno křídlo se stává obrovské, pohybuje se dolů a druhé se zmenšuje. Jako písek v přesýpacích hodinách proudí optická síla shora dolů. To už by mohl být projev keratokonu. V tomto případě nelze provést laserovou korekci (viz kapitola 6).

Kdo hůře snáší aberace získané po LASIKu?

Mladí lidé s labilní psychikou a širokými zorničkami. Každý z nás má na světle jinou velikost zornice. Průměr jsou tři milimetry, ale někteří mají od narození o pár milimetrů víc. A čím větší je zornice, tím větší je plocha rohovky a čočky, která se účastní aktu vidění. A čím více malých drsností zkresluje obraz. Mozek si takové maličkosti zpravidla nevšímá. Stejně jako vylučuje plovoucí opacity ve sklivci z vizuálních informací (má je většina krátkozrakých lidí) a člověk jim věnuje pozornost jen někdy při pohledu na oslepující bílý sníh nebo řekněme na jasnou obrazovku počítače. Ale u subtilních, kreativních, nervózních povah je vnímání často zvýšené, což může přispět k tomu, že neustále věnují pozornost takovým podnětům. To není vybíravost, ale rys nervového systému, jako je individuální práh citlivosti na bolest.

V takových případech se můžete pokusit mozek na aberace přivyknout, nebo spíše odvést jeho pozornost od tohoto problému kapáním kapek, které zornici stahují (pilokarpin) na měsíc. Pokud tato taktika selže, bude nutné provést další korekci, aby se omezily aberace vyšších řádů.

Kde se v každodenní praxi může oftalmolog setkat s aberacemi vyššího řádu?

U keratokonu zraková ostrost s plnou brýlovou korekcí často nedosahuje 1,0. Při testování zraku přes aperturu tří milimetrů nebo méně se zraková ostrost výrazně zlepšuje (viz výše). V obou případech jsou důvodem toho, co se děje, aberace.

Po odstranění šedého zákalu s implantací umělé čočky pacient často ani při plné brýlové korekci nevidí 1,0. Ne ve všech případech je to spojeno s onemocněním sítnice, amblyopií nebo sekundární kataraktou.

Umělá čočka má menší průměr než přirozená. Někdy nemusí být umělá čočka v rovině. Při provádění operace rohovkovým řezem se mění kulovitý tvar rohovky. Všechny tyto důvody způsobují aberace nejvyššího řádu. Jako poslední možnost je lze snížit provedením personalizované laserové korekce (více o bioptice v další kapitole).

Aberometrii má smysl provádět při tzv. šerosleposti, která se projevuje zhoršením zrakové ostrosti za šera, ale neprovází ji známky závažných onemocnění sítnice (tapetoretinální abiotrofie apod.).

Existuje mnoho příkladů, které lze uvést. Při podezření na aberace může být pacient odeslán k vyšetření do centra refrakční chirurgie.

Chirurgické nuance

Ve vědeckých pracích, v projevech na konferencích a v jiných typech odborné komunikace mezi oftalmology po celém světě jsou diskutovány různé aspekty laserové korekce. Taková komunikace je mimořádně informativní a má velký vliv na zvyšování kvality poskytovaných lékařských služeb. Existuje však jedna oblast, na kterou se při takové komunikaci téměř nesáhne – praktické vlastnosti LASIKu. Tyto vlastnosti se obvykle přenášejí z učitele na studenta během přípravy na povolání již v zaměstnání. Nejčastěji na nich konečný výsledek laserové korekce nezávisí, ale jsou to oni, kdo vytváří individuální styl každého chirurga, každé kliniky. Hromadění malých kousků praktických znalostí v průběhu času vede ke vzniku nových metod, nástrojů a vývojových cest. Kvantita se mění v kvalitu.

Bohužel v Rusku neexistuje jediné školicí středisko pro laserovou korekci, které by ve své práci hromadilo takové nuance praktické práce refrakčních chirurgů.

V této exkurzi je představeno několik funkcí provádění LASIK pomocí standardní techniky.

Výpočet parametrů laserové ablace

1. Při nákupu excimerového laserového systému od výrobce jsou v kombinaci s vybavením zpravidla dodávány počítačové programy, které automaticky převádějí aberometrická data každého pacienta do prostorového algoritmu pro laserovou ablaci. Tento algoritmus zahrnuje tři fáze:

odstranění sférické ametropie;

odstranění cylindrické ametropie - astigmatismu;

odstranění nepravidelné složky lomu - monochromatické aberace vyššího řádu.

U většiny pacientů třetí stadium buď chybí, nebo zaujímá extrémně malou část celkové plánované hloubky laserové ablace. Pokud je předpokládaná hloubka laserové ablace ve třetí fázi malá (řekněme méně než 3 mikrony), je vhodné její provedení při LASIKu nevylučovat. Mírná nepravidelnost nejenže nemá významný vliv na pooperační zrakovou ostrost, ale obecně může jít o chybu v aberometrii spojenou s redistribucí slz.

Rozložení slz po povrchu rohovky při oftalmologickém vyšetření má totiž poměrně výrazný negativní dopad. Nakapání kapek, které rozšiřují zornici, dráždí oční sliznici a přispívá ke změně normální tvorby slz. Zejména u těch pacientů, kteří mají dlouhou historii nošení kontaktních čoček. Kromě toho během aberometrie lékař požádá pacienta, aby několik sekund nemrkal. Na pozadí kapání kapek je několik sekund často dostačujících k nepředvídatelné a nerovnoměrné redistribuci slz na povrchu rohovky až do výskytu „suchých míst“ - zón úplného vysušení slzného filmu na rohovka. Za takových podmínek lze zvýšit spolehlivost aberometrie povinným požádáním pacienta, aby těsně před studií několikrát mrkl. Je také vhodné provést aberometrii alespoň dvakrát na každém oku. Při výpočtu parametrů laserové ablace nám porovnání hodnot a obrysů třetího stupně, vypočtených na základě dvou nebo více studií, umožní posoudit spolehlivost a významnost získaných měření monochromatických aberací vyššího řádu.

2. Mezi hodnotami ametropie získanými během autorefraktokeratometrie a aberometrie bude nutně nepatrný rozdíl. Rozdíl v parametrech souvisí především s průměrem studované zóny. Autorefraktometr má studijní plochu obecně 3 mm, zatímco aberrometr má mnohem větší plochu. To je důvod, proč hodnocení refrakčního výsledku LASIK pomocí aberometrických dat a autorefraktometrických dat jsou „dva velké rozdíly“. A která z nich je správnější, bude určena pouze zrakovou ostrostí a kvalitou pacienta.

3. Dříve byl za klíč k absenci halo efektů považován pouze jeden parametr – průměr optické zóny laserové ablace. Čím větší je optická zóna, tedy čím větší je zóna pro korekci hodnoty lomu na rohovce, tím menší je pravděpodobnost negativních změn kvality vidění v podmínkách široké zornice (šero, částečná tma). Nyní je upřednostněn další parametr - postupný přechod z optické zóny na povrch rohovky, který nebyl vystaven laserovému ozařování (přechodná zóna). Profil přechodové zóny u moderních excimerových laserů může mít více než sedm gradací – od ostrého přechodu, ke kterému je nutné se uchýlit u tenké rohovky s vysokým stupněm ametropie, až po velmi hladký přechod, který může výrazně snížit pravděpodobnost nežádoucích světelných efektů. Pro získání příznivého profilu přechodové zóny je však nutné prodloužit její trvání. A prodloužení doby trvání přechodové zóny vede ke snížení optické zóny. Doporučený poměr průměrů optických a přechodových zón je 5,5 mm, 7,5 mm nebo více. Ale pokud jste nuceni volit ostrý přechod z optické do přechodové zóny, má smysl zvětšit velikost optické zóny a zmenšit velikost přechodové zóny. Toto je volba chirurga.

4. Velikost přechodové zóny musí být vypočtena s ohledem na plánovanou velikost rohovkového laloku. Pokud je průměr rohovky malý a její zakřivení velké, vzniká při operaci chlopeň menšího průměru.

Pokud je například plánován průměr klapky 8,5 mm, pak by velikost přechodové zóny neměla být větší než 7,5 mm. A s přihlédnutím k možnosti mírné decentrace klapky nebo nesouladu mezi jejím skutečným průměrem a plánovaným je vhodné zmenšit velikost přechodové zóny na 7 mm.

Fáze LASIK

1. Po uložení pacienta na operační stůl je obvykle na jeho prst umístěn snímač pulzního oxymetru, který umožňuje v reálném čase sledovat pacientovu tepovou frekvenci a hladinu kyslíku v krvi. Zvýšení tepové frekvence na 100 tepů za minutu a více lze považovat za přirozenou reakci člověka ve stresové situaci. Pokud je však puls nižší než 60 tepů za minutu, mělo by to lékaře upozornit. A tepová frekvence nižší než 50 může být považována za relativní kontraindikaci laserové korekce. Nejčastější příčiny vzácného pulzu (bradykardie): hypertrofie levé srdeční komory u lidí, kteří se dříve intenzivně věnovali sportu (atletika, běh, lyžování atd.) a sklon k mdlobám (kolapsový stav) kvůli stresu. Pokud lze bradykardii při hypertrofii levé komory přirovnat k normální variantě, pak je bradykardie jako předzvěst mdloby (kolapsu) při laserové korekci nežádoucím jevem.

Proto se při zpomalení pulsu doporučuje lékaři zahájit s pacientem rozhovor, při kterém se ho snaží uklidnit. Řeč lékaře by měla být klidná, sebevědomá a neuspěchaná. Zabarvení hlasu je co nejnižší. Je potřeba s pacientem soucítit. Stojí za to vyjádřit lítost, že se tak obává, a slíbit absenci bolesti. Můžete mu položit ruku na čelo nebo oblasti spánku (samozřejmě přes sterilní tkáň). Pokud se při tomto ošetření během 5-10 sekund zvýší puls na 70-80 tepů za minutu, můžete začít operovat. Během operace je třeba sledovat i tepovou frekvenci. Nejdůležitější v tomto smyslu je okamžik přiložení vakuového kroužku. Pokud jeho aplikace vyvolává zvýšení srdeční frekvence, je to příznivá reakce těla. Někdy (velmi vzácně) však může zvýšení nitroočního tlaku v důsledku aplikace vakuového kroužku vést k poklesu tepové frekvence. Taková reakce může být způsobena například přítomností patologického okulokardiálního reflexu u pacienta. Okulokardiální reflex je atypická reakce nervového systému na tlak na oční bulvy, projevující se zpomalením srdeční frekvence. V případě takové reakce a dalších stavů na omdlení je lepší laserovou korekci dočasně přerušit, aby se pacient uklidnil. Je-li puls zpočátku nízký (méně než 50), pro prevenci mdloby lze doporučit předepsat předoperační subkutánní nebo nitrožilní podání atropinu 0,1 %, asi 0,5 ml, nebo jiné medikace, počínaje tinkturou z kozlíku lékařského nebo mateřídoušky.

Vzhledem k tomu, že příčinou vzácného pulzu může být počínající malý epileptický záchvat, poinfarktový stav nebo dříve nediagnostikovaná porucha srdečního rytmu, je vhodné mít na operačním sále anesteziologa. Ne všichni pacienti snadno snášejí stres spojený s čekáním na operaci a anesteziolog jim pomůže zvládnout různé negativní reakce nervového systému.

2. Aplikace dilatátoru víček (blefarostat). První setkání pacienta s nástroji. Je vhodné, aby toto setkání proběhlo v přátelském duchu. Bolest na začátku LASIK přispěje k mimovolní kontrakci očních víček po celou dobu operace, tedy neustálé bolesti. To nejen sníží pacientovu schopnost ovládat fixaci vlastního pohledu, ale také poněkud zúží palpebrální štěrbinu, čímž ztíží provádění dalších manipulací. Bolestivé pocity při přikládání očního zrcátka usnadňuje kontakt rohovky s větví a reflexní spasmus víček.

Dotyk rohovky na větev blefarostatu je možný, pokud se pacient plně neovládá. U takového pacienta, když se lékař dotkne horního víčka, oči začnou „běžet“ v různých směrech s tendencí k rolování nahoru. Do očí můžete navíc kapat kapky zmírňující bolest a pokusit se pacienta uklidnit. I zde může lékařův klidný, sebevědomý a neuspěchaný projev „udělat zázrak“.

Po nasazení čelisti na dolní víčko často následuje reflexní spasmus. Neschopnost zavřít oční víčka jednoho oka může u některých pacientů dokonce vyvolat paniku a uvést do pohybu začarovaný kruh vzrušení: panika? zvýšená křeč očních víček? zvýšená bolest? panika. Aby se zabránilo takovému cyklu, doporučuje se rozšiřovat palpebrální štěrbinu postupně a mezi záchvaty kontrakce očních víček. Při použití pružinového blefarostatu postupně zvyšujte jeho maximální tlak a při použití šroubového blefarostatu dosáhněte požadované šířky palpebrální štěrbiny ve třech až čtyřech krocích. Pokud dojde k uzavřenému cyklu excitace, můžete uvolnit tlak čelistí na oční víčka a uklidnit pacienta. V tuto chvíli nemůžete použít kapky proti bolesti. Reflexní obranná reakce na vniknutí tekutiny do oka jen zesílí křeč očních víček.

3. Je nutné aplikovat mikrokeratomový vakuový kroužek s ohledem na umístění osy vidění. K tomu se pacient musí podívat na místo fixace. Při malém průměru rohovky však takové umístění prstence může vést k jednostrannému poškození perikorneálních cév při řezání. U malých rohovek je lepší umístit kroužek ve stejné vzdálenosti od limbu.

4. Před provedením řezu je nutné povrch rohovky navlhčit, protože v místech vysychání může dojít k lokální deepitelizaci nebo dokonce k perforaci laloku.

Při tvorbě rohovkového laloku je vhodné nespoléhat se zcela na automatickou zarážku pohybu hlavy, ale kontrolovat míru řezu pohledem. Bohužel to není možné u všech modelů mikrokeratomu. Vizuální kontrola umožňuje zastavit pohyb hlavice mikrokeratomu, pokud hrozí úplné proříznutí chlopně. V rotačních mikrokeratomech je více příležitostí zaznamenat riziko úplného řezu v čase než u lineárních, protože zátka jde po kružnici se středem v optické ose oka a její dráha je delší (polovina délky kruh je větší než jeho průměr, což dává chirurgovi více času reagovat na výskyt rizika úplného řezání).

Výhody automatických mikrokeratomů oproti manuálním jsou stejně významné jako výhody manuálních oproti automatickým.

Některé modely mikrokeratomu mají sníženou úroveň vakua, která se používá k ručnímu vystředění a udržení oční bulvy v poloze během laserové ablace. Podtlakový kroužek a jeho rukojeť však mohou rušit automatický systém sledování očí (automatické sledování). A pacientovo oko se samostředí mnohem přesněji (prostým pohledem na fixační značku) než pomocí kroužku. Nyní se tedy snížená úroveň vakua používá mnohem méně často. Například pokud má pacient vrozený nystagmus (mimovolné rytmické pohyby očí).

5. Při provádění laserové ablace je zásadní fixace pacientova pohledu na požadované místo. Pokud pacient špatně fixuje pohled, povede to k decentraci ablační zóny a nutnosti druhého stupně korekce.

Pro ilustraci si můžeme uvést možný algoritmus pro komunikaci s pacientem v situaci, kdy je potřeba fixovat pohled pacienta na červenou značku, tedy na paprsek zaměřovacího laseru (dioda nebo helium-neon).

Doktor:

Trpěliví: O to nejde.

Doktor: Ano. Je to spíše červená skvrna. Vidíš ho?

Trpěliví: Ano.

Doktor:

Takový dialog je nejpříznivější. Dokazuje, že pacient je dostatečně adekvátní a vidí znaménko, na které je potřeba se dívat. Lékař ví, že s odstraněným lalokem rohovky má pacient velmi rozmazané vidění. Červená tečka se mu jeví jako velká, nerovná, rozmazaná skvrna. Lékař záměrně provokuje pacienta do pomyslného sporu o absenci bodu, kontroluje přiměřenost a všímavost. Ale je možný i jiný obrat dialogu.

Doktor: Podívejte se prosím na červenou tečku.

Pacient mlčí.

Doktor: Vidíš tu červenou tečku?

Trpěliví: Ano. O to nejde.

S takovým rozvojem dialogu vzniká pochybnost o dostatečné úrovni pozornosti pacienta. Ale odpověď „Toto není bod“ naznačuje návrat pozornosti.

Doktor: Podívejte se prosím na červenou tečku.

Pacient mlčí.

Doktor: Vidíš tu červenou tečku?

Trpěliví: Ano.

Doktor: Je to spíš jako červená skvrna než tečka. Ano?

Trpěliví: Ano.

Doktor: Podívejte se pouze na střed červené skvrny. Nepoužívejte oči. Nyní dojde k havárii. Nelekejte se. Je to jen ostrý zvuk.

Zde má lékař pochybnosti o schopnosti pacienta přísně dodržovat pokyny. Při laserové ablaci existuje zvýšené riziko, že se oko vzdálí z požadované polohy. Lékař by měl být ve střehu a možná pacienta znovu poučit a varovat ho, aby neodvracel zrak od červené značky.

Pokud pacient neodpoví na otázky lékaře, laserová korekce nemůže pokračovat.

6. Pokyny pro vyrovnání pro zónu laserové ablace se mohou lišit. V zásadě by se střed ablační zóny měl nacházet v místě, kde optická osa oka protíná rohovku. Určení tohoto bodu během laserové korekce však může být někdy docela obtížné, a to i při přísném dodržování hlavní podmínky - upevnění pohledu pacienta na světelnou značku. Místo, kde rohovková optická osa protíná rohovku, se neshoduje s anatomickým středem rohovky a zornice, takže takové orientační body lze použít pouze pro přibližné vycentrování.

Existuje další způsob, jak zhruba určit střed ablační zóny. Když se červený laserový paprsek shoduje s optickou osou oka, odráží se od makuly přísně kolmo k ní, což vede ke vzniku odrazu, skvrn a halo kolem paprsku. Takový odraz se však může objevit, když se paprsek odráží nejen od makuly, ale také od paramakulární části sítnice.

V moderních počítačových programech pro výpočet parametrů laserové expozice na základě dat aberometrie existuje speciální funkce, která umožňuje určit polohu průsečíku rohovky s optickou osou oka vzhledem k anatomickému středu oka. rohovka. Tato metoda má však pouze poradní charakter, protože není možné zcela zopakovat polohu hlavy pacienta jak při aberometrii, tak při laserové korekci. A lokalizace anatomického středu rohovky není vždy spolehlivá.

Určení středu zóny laserové ablace je často orientační. Při korekci krátkozrakosti a myopického astigmatismu to však nemá zásadní význam. Zóna, ve které jsou refrakční změny po myopické ablaci stejně uspokojivé, má průměr jeden milimetr nebo více (v závislosti na stupni myopie). Chyba ve vyrovnání ablační zóny o několika desetinách milimetru tedy nepovede k významným důsledkům pro pooperační zrakovou ostrost.

Další věcí je laserová korekce dalekozrakosti. V ideálním případě by špička kuželovitého výběžku povrchu rohovky vytvořeného excimerovým laserem měla souhlasit s optickou osou oka. I nepatrná decentrace ablační zóny může mít za následek reziduální komplexní hypermetropický a nepravidelný astigmatismus. To je jedna z mnoha nevýhod excimerové laserové korekce hypermetropie a hypermetropického astigmatismu.

7. Před provedením laserové ablace má smysl věnovat pozornost parametrům vytvořeného rohovkového lůžka. V optice chirurgického mikroskopu zabudovaného v excimerovém laseru jsou značky, které umožňují zhruba (!) odhadnout velikost plánované zóny laserové ablace a její umístění. Pokud se v důsledku nějaké decentrace rohovkového laloku (a tím i rohovkového lůžka) nebo jeho nedostatečné velikosti hranice plánované ablace přibližuje k okraji lůžka a dokonce přesahuje, pak je nutné změnit nastavení excimerového laseru a snížení přechodových a optických zón. Pokud tato podmínka není splněna, pravděpodobně dojde k podkorekci a refrakční regresi.

8. Není vhodné přerušovat laserovou ablaci. Důvodem dočasného přerušení ablace je buď porušení zarovnání, nebo výskyt překážky, která narušuje dodávku laserového paprsku na povrch rohovkového lůžka.

K vychýlení u moderních laserů dochází hlavně při selhání auto-trackingu, systému pro automatické sledování polohy oční bulvy. Takový systém je nejen schopen po malých pohybech oka dostatečně rychle pohybovat hlavicí excimerového laseru, ale zároveň dokáže sám identifikovat střed rohovky a vůči němu stanovit zónu zamýšlené ablace. Chirurg by však tomuto nastavení polohy paprsku neměl zcela důvěřovat. Poloha orientačních bodů, a tedy parametry, na kterých systém automatického sledování funguje, mohou zkreslit nebo zcela skrýt následující faktory.

Příliš široká zornice. Ve většině případů lze tento problém snadno vyřešit zvýšením jasu osvětlení operačního pole. I při zbytkové mydriáze vyvolané léky reaguje zornice na světlo, její průměr se mírně zmenšuje. V případě kompletní mydriázy vyvolané léky je lepší laserovou korekci odložit.

Pokud se do „zorného pole“ systému automatického sledování dostane cizí předmět - tampon, ubrousek nebo dokonce nos pacienta atd. Je nutné odstranit rušivé předměty. V případě nosu je vhodné mírně natočit hlavu pacienta na stranu a tím oddálit zadní část nosu od operačního pole.

Výrazná drsnost povrchu rohovkového lůžka po jeho vysušení. Doporučuje se vycentrovat laser ručně. Nejčastěji po 3–8 laserových pulzech (scanech) přestane drsný povrch „oslňovat“ a auto-tracking již může fungovat (při laserové ablaci se provádí několik desítek skenů, někdy i více než sto). Nastává však i opačná situace – decentrace laserového paprsku při ablaci v důsledku chybného vystředění autotrackingu pod vlivem oslnění cizím světlem. Neustálé vizuální sledování operace automatického sledování ze strany chirurga umožňuje takovou poruchu včas identifikovat a opravit.

I při absenci uvedených důvodů, které narušují provoz automatického sledování, by měl být jeho provoz monitorován. Mohou se objevit poruchy automatického sledování, které zcela nesouvisejí s výše uvedenými faktory. Počínaje různými funkcemi návrhu systému nebo selháním softwaru, konče závadami v provozních pravidlech zařízení.

Výskyt překážky, která narušuje dodávku laserového paprsku na povrch rohovkového lůžka a vynucuje si přerušení laserové ablace, znamená:

Dostat se do ablační oblasti pomocí tupáku. To může nejen narušovat automatické sledování, ale také vést k nepravidelnému pooperačnímu astigmatismu. A smysl zde není ani tak v náhodném a letmém zásahu tupferem do středu operačního pole, ale v záměrné a dlouhodobé manipulaci pro nucenou trvalou drenáž rohovkového lůžka.

Náhlý pohyb hlavy pacienta jako reakce na hlasitý zvuk.

Vzhled rukou pacienta v oblasti chirurgického pole. Taková nouzová situace nutí nejen k přerušení ablace, ale i k opakování všech aseptických a antiseptických opatření, včetně ošetření operačního pole a rukou chirurga, výměny nástrojů atd.

Uvolnění víček pacienta z větví dilatátoru víček doprovázené mrkacími pohyby.

Spontánní pád nedostatečně fixovaného rohovkového laloku na rohovkové lůžko.

Průnik tekutiny na povrch rohovkového lůžka podstupující ablaci.

9. I když je v provozu automatické sledování, je vyžadováno neustálé vizuální sledování procesu laserové ablace. Účelem takové kontroly je především včasná detekce okamžiku výskytu vrstvy kapaliny na povrchu rohovkového lůžka. Tekutina na povrchu rohovkového lůžka je tvořena z:

zbytky léků nakapané do spojivkové dutiny a na povrch rohovky;

krev vytékající z poškozené perikorneální sítě;

tekutina uvolněná z rohovky při ablaci.

Ze spojivkové dutiny se tekutina dostává na povrch rohovkového lůžka, nejčastěji ze strany lalokového pediklu. V tomto místě tvoří záhyb rohovkového laloku jakousi kapiláru, do které se štěrbinou tvořenou přední plochou rohovky a spojivkou dostává tekutina. Někdy je nutná pravidelná nebo kontinuální drenáž této kapiláry pomocí suchého tamponu, a to i během ablace. Stejná opatření je třeba provést, když krev uniká z poškozené perikorneální sítě. K poškození perikorneální sítě dochází poměrně zřídka a je způsobeno:

velmi malý průměr rohovky;

výrazný rozdíl mezi vertikálním a horizontálním průměrem rohovky;

klíčení krevních cév do rohovky při dlouhodobém nošení kontaktních čoček.

Není těžké si všimnout vzhledu vrstvy kapaliny. Při ablaci vidí chirurg na povrchu rohovkového lůžka blikající modrou skvrnu. Vzhled vrstvy kapaliny je vizualizován jako neočekávaně se objevující a dostředivě se šířící „louže“ v oblasti blikajícího bodu. Změna jasu a rovnoměrnosti skvrny, stejně jako hlasitost doprovodného zvuku (praskání) jsou dalšími příznaky vzhledu kapaliny.

Pokud se na povrchu rohovkového lůžka objeví vrstva tekutiny, je nutné okamžitě ukončit laserovou ablaci a odstranit ji suchým tufem. Kapalina absorbuje většinu energie excimerového laserového paprsku, což může vést ke zbytkové ametropii a nepravidelnému astigmatismu.

Pooperační management pacienta

1. V prvních dnech po korekci hypermetropie je refrakce pacienta obvykle „minusová“. Pooperační myopie neboli lehký myopický astigmatismus je refrakce nejen prognosticky příznivá, ale dokonce žádoucí. Refrakční regrese po korekci jakéhokoli stupně hypermetropie nastává v naprosté většině případů. A časná myopická refrakce umožňuje, aby se konečný, dlouhodobý, stabilizovaný, dlouhotrvající výsledek laserové korekce hypermetropie více přibližoval emetropii.

2. Slabá myopická refrakce po laserové korekci myopie je pacientem nejpohodlněji tolerována. Nicméně, celá pointa je zde množství zbytkové ametropie. Někdy dokonce reziduální myopie –0,75 dioptrií snižuje zrakovou ostrost pacienta o 0,1–0,3. Pozornost si proto zaslouží i velmi slabá krátkozrakost první den po laserové korekci.

Algoritmus chování lékaře je následující. Nejprve se podívejte na míru akomodační křeče při předoperačním oftalmologickém vyšetření (tedy rozdíl mezi refrakcí bez cykloplegie a s cykloplegií). Přibližná shoda velikosti akomodačního spasmu s pooperační refrakcí bude dalším argumentem při hodnocení výsledků korekce jako uspokojivých. Zejména při vysoké zrakové ostrosti bez brýlové korekce.

Pokud je ale zraková ostrost bez brýlové korekce o něco nižší, než bylo plánováno, refrakce je -1,0 dioptrie a více (s mírným spasmem akomodace dle předoperačního vyšetření) a je zjištěn astigmatismus, pak mluvíme o podkorekci, nejspíše v důsledku decentrace laserové zónové ablace Známky decentrace lze spolehlivěji zjistit pomocí aberometrie. V každém případě se při skutečné reziduální krátkozrakosti doporučuje předepisovat instilaci léků snižujících hladinu nitroočního tlaku po dobu 1–2 měsíců. Stejný předpis by měl být předepsán, pokud existuje zvýšené riziko refrakční regrese spojené s tenkou rohovkou nebo vysokým stupněm krátkozrakosti.

Předepisování takových léků nejen snižuje stupeň možných vedlejších účinků glukokortikoidů, ale také zmírňuje tlak na rohovku zevnitř oka. To není běžný účel. Neexistuje žádný důkaz, že IOP podporuje remodulaci rohovky vedoucí k refrakční regresi. Spíše naopak existuje více důkazů o tom, že za refrakční regresi má větší vinu přetrvávající nárůst buněčných vrstev epitelu v oblastech pooperační „indentace“ zevního povrchu rohovky. Lékaři však dospěli k předepisování takových léků empiricky a v žádném případě z nich není žádná škoda.

Mimochodem, aby se snížila normální hladina nitroočního tlaku, je lepší používat ne léky, které zlepšují odtok (arutimol atd.), Ale léky, které snižují tvorbu nitrooční tekutiny, nebo kombinované léky (betoptik atd.). ).

3. Refrakční chirurg by neměl považovat dodatečnou korekci za nejlepší způsob uspokojení nároků pacienta, který není spokojen s výsledkem laserové korekce. Zvláště při hypermetropii. I přes tlustou rohovku a malou hloubku laserové ablace každá další korekce hypermetropie zvyšuje riziko rozvoje iatrogenního keratokonu. A výpočty s tím nemají nic společného. Tyto informace lékaři získali díky zraněným pacientům a neměli by být ignorováni. Kvalita vidění po korekci hypermetropie excimerovým laserem nemusí být uspokojivá, ale dodatečná korekce ne vždy pomůže. To je další argument proti korekci nejen vysoké, ale někdy i střední hypermetropie.

Existuje mnoho chirurgických nuancí (některé z nich jsou uvedeny v této kapitole). Některé zlepšují kvalitu výsledků laserové korekce, jiné jsou pouze charakteristikou individuálního rukopisu lékaře a jiné se mohou časem ukázat jako předsudky, které nemají žádný význam. Ale takové maličkosti si zaslouží pozornost, už jen proto, že mohou sloužit jako malé krůčky ke zlepšení dovedností chirurga.

Nové produkty v refrakční chirurgii

V oftalmologii se každým rokem objevuje řada nových diagnostických a léčebných metod. Za pár let se vše uvedené v této kapitole může stát běžnou součástí práce většiny oftalmologických klinik. A některé novinky budou v klinické praxi považovány za zbytečné a budou využívány pouze ve výzkumné činnosti.

Diagnostické zařízení

Keratotopograf s funkcí trojrozměrného obrazu předního segmentu oční bulvy (Pentacam). Umožňuje nejen studovat refrakci předního a zadního povrchu rohovky, ale také provádět bezkontaktní pachymetrii (určení tloušťky rohovky), určit optickou hustotu čočky, měřit úhel přední části rohovky. komory a obecně poskytují trojrozměrný obraz přední komory. Přístroj neposkytuje žádné nové vlastnosti pro refrakční chirurgii. Stejná keratotopografie jako obvykle. Možná, že diagnóza keratokonus je více prozrazující. Nejen lokální refrakční zvýraznění, ale i lokalizace protruze rohovky v sagitální rovině, tedy z profilu, a pachymetrie na apexu keratokonu. Zároveň podrobnější diagnostika duhovky a čočky při předoperačním vyšetření.

Optické skenery. Je jich velké množství. Zde je jen několik:

laserový skenovací konfokální oftalmoskop (retinotomograf HRT);

optický koherenční tomograf (Stratus OCT);

skenovací laserový polarimetr (GDx VCC);

analyzátor tloušťky sítnice (RTA).

Jejich hlavním účelem je digitální analýza stavu sítnice. Po laserové korekci se tloušťka rohovky zmenší, což znesnadňuje stanovení skutečného nitroočního tlaku. V takové situaci nemusí být vývoj glaukomu zaznamenán. Skenery mohou diagnostikovat glaukom bez ohledu na měření tlaku (tj. glaukom s nízkým tlakem). Detekují nepatrné změny na optické ploténce, která se propadá vlivem zvýšeného nitroočního tlaku u glaukomu nebo odpovídající změny tloušťky sítnice.

Navíc první dva skenery mají modifikace, které vám umožňují zkoumat rohovku. HRT laserový skenovací oftalmoskop má rohovkový modul, který umožňuje konfokální mikroskopii rohovky. A optický koherenční tomograf má modely, které umožňují pořizovat snímky rohovky v sagitální rovině. To umožňuje změřit nejen tloušťku rohovky, ale například i tloušťku rohovkového laloku nebo posoudit hloubku šedého zákalu apod. Takový přístroj lze využít nejen k předoperačnímu vyšetření, ale také např. pooperační dynamické sledování stavu rohovky po refrakční operaci rohovky (včetně LASIKu) .

Konfokální mikroskop. Takovým mikroskopem může být buď samostatné zařízení (Confoscan), nebo modul laserového skeneru (Rostock modul HRT retinotomografu). Jeho funkcí je intravitální histologie rohovky a dalších tkání předního segmentu oční bulvy. Zařízení se prakticky nedotýká oka, ale rohovka na buněčné úrovni se stává viditelnou na monitoru počítače. Může být stanovena hustota rohovkových epiteliálních, stromálních nebo endoteliálních (HRT) buněk nebo může být změřena tloušťka stejného rohovkového laloku. A mnohem víc.

HRT se dobře osvědčila při pooperačním sledování LASIK, diferenciální diagnostice hereditárních dystrofií rohovky a stanovení indikací pro fototerapeutickou léčbu katarakty. A pokud jde o diagnostiku nízkotlakého glaukomu, obecně se tomu říká „zlatý standard“. Ve skutečnosti však rozsah jeho klinické aplikace ještě není zcela definován a je ve fázi vývoje (viz kniha „Laserová tomografie oka: přední a zadní segment.“ Aznabaev B.M. et al.).

Analyzátor biomechanických vlastností rohovky. Pokud refrakční klinika nemá optický skener pro diagnostiku glaukomu, pak musí mít klinika analyzátor biomechanických vlastností rohovky.

Uplyne několik let a lidé, kteří podstoupili laserovou korekci zraku, se většině z nich dožije čtyřiceti let. Po čtyřicítce jsou všichni lidé ohroženi rozvojem šedého a zeleného zákalu. Aby byl glaukom odhalen včas, potřebuje každý v tomto věku alespoň jednou ročně měřit nitrooční tlak. Ti, kteří podstoupili laserovou korekci, by si měli nechat změřit krevní tlak na refrakčních klinikách. Jediným zařízením, které ukáže skutečný tlak u lidí s tenkou rohovkou (mimochodem i příliš silnou), je analyzátor biomechanických vlastností rohovky.

Novinka v laserové korekci

Systémy excimerových laserů se neustále zdokonalují, ale nedochází k téměř žádným převratným inovacím. Za novinku samozřejmě považujeme personalizovanou laserovou korekci, automatický systém sledování očí, bodový přívod laserového paprsku a ventilační systém pro operační pole (odsávání ablačních produktů se strukturou podobnou mikrovysavači). , ale celkem standardní. Mezi zásadní novinky v současnosti patří femtosekundový laser, epimikrokeratom a excimerová laserová korekce presbyopie. Tyto novinky se neobjevily loni ani předloni, ale jejich zavádění do klinické praxe začíná až nyní.

Femtosekundový laser

Femtosekundový laser umožňuje vytvoření rohovkového laloku bez použití mikrokeratomu a také intrakorneálních kanálků pro implantaci intrakorneálních prstenců.

Výhodou oproti mikrokeratomu je, že manipulace je TÉMĚŘ bezkontaktní a není potřeba vytvářet podtlak, což pomáhá zvýšit nitrooční tlak až na 50 mm Hg. Art., a zvýšenou kontrolu nad procesem tvorby rohovkového laloku.

Nevýhodou je velmi vysoká cena přístroje, srovnatelná s cenou excimerového laseru, délka zákroku a méně hladký povrch rohovkového lůžka. Poslední dva faktory lze v procesu vylepšování zařízení technicky eliminovat, ale jeho cena se v blízké budoucnosti výrazně nesníží. Před třemi lety se věřilo, že femtosekundový laser nikdy nevstoupí do rozšířené klinické praxe. Nyní však tento přístroj zakoupilo několik refrakčních klinik v USA a učinilo z něj jeden z hlavních argumentů v soutěži. V Rusku se femtosekundové lasery objevily v Moskvě a Čeboksary.

I přes minimální výhody femtosekundového laseru oproti mikrokeratomu může zvýšená konkurence na trhu refrakčních služeb vést k plošnému zavádění přístrojů do praxe u nás. Pravda, výrobci mikrokeratomu se také nevzdávají a své produkty neustále vylepšují. Femtosekundový laser zatím nemá oproti mikrokeratomu zásadní výhodu.

Epimikrokeratomy

Názvy těchto zařízení se mohou lišit, ale podstata je stejná. Poměrně velké množství pacientů s kontraindikací LASIK (nejčastěji tenká rohovka) zůstává moderní refrakční chirurgií „odkryto“. To se stalo hlavní motivací při hledání metody, která spojuje výhody PRK a LASIK a nemá jejich nevýhody. Za kompromis lze považovat mikrokeratom, schopný vytvořit rohovkový lalok o tloušťce cca 50 mikronů, sestávající pouze z epiteliální vrstvy rohovky. Metoda se nazývá EpiLASIK. Indikace k němu stále rostou, ale do jaké míry se oprostí od nevýhod PRK (výrazná regrese výsledku lomu se střední a vysokou ametropií, zákal - zákal rohovky), ukáže čas. Jeho dvě nesporné výhody oproti PRK jsou zkrácení doby nepohodlí po operaci (nejprve pomocí kontaktní čočky) a proces hojení. A výhodou oproti LASIKu je možnost provedení korekce i s ultratenkou rohovkou (ne však s vysokou ametropií).

Korekce presbyopie excimerovým laserem

Presbyopie je dalekozrakost související s věkem (viz kapitola 1). Došlo k mnoha pokusům o chirurgickou korekci presbyopie. Všichni ale narazili na dvě potíže. První je, že je obtížné zlepšit vidění na blízko, aniž by se zhoršilo vidění na dálku. Druhým je, že presbyopie vždy progreduje a s každým dalším desetiletím přidává dioptrie, a tím neutralizuje účinek jakékoli korekce.

Nyní se pomocí přesného laserového paprsku snaží proměnit rohovku v multifokální čočku, tedy čočku s několika ohnisky. Na sítnici se také vytvoří několik obrazů a mozek z nich vybere obraz, který je v daný okamžik jasnější. Musíte se na něco podívat zblízka – mozek si vybere ohnisko, které zblízka poskytne jasnější obraz. Je třeba se dívat do dálky – mozek si vybere jiný obrázek, který je pro tento cíl vhodnější.

Toho je dosaženo různými personalizovanými algoritmy laserové ablace. Existují nápady pro stupňovitou rohovku a dávkovanou decentraci ablační zóny. A mnohem víc. Další výzkum ukáže, jak efektivní a dlouhodobé to bude.

Alternativy k LASIK. Nové metody chirurgické korekce myopie, dalekozrakosti a astigmatismu

Nyní vyvstává otázka alternativy k LASIKu především v přítomnosti kontraindikací laserové korekce. Jiné metody jsou buď více rizikové, nebo jsou jejich výsledky méně předvídatelné a méně přesné.

Aspirace čisté čočky (CLA). Fakické a multifokální IOL. Bioptické operace

Pokud máte velmi vysokou krátkozrakost nebo dalekozrakost, LASIK je zbytečný. Dioptrie sice ubudou, ale poměrně hodně jich zůstane a pacient se bez brýlí neobejde, i když se jejich optická mohutnost výrazně sníží.

Vzhledem k tomu, že není možné vyměnit rohovku, pak stojí za to přemýšlet o výměně čočky. Pouhé snížení nebo zvýšení optické síly objektivu nebude fungovat. Při jakémkoli poškození vnějšího pouzdra se čočka zakalí a vznikne traumatická katarakta. Proto jsou dvě možnosti: buď vyjmete svou průhlednou čočku a na její místo implantujete umělou (nitrooční čočku – IOL), nebo si k čočce přiložíte fakickou IOL. K odstranění šedého zákalu se provádějí operace podobné prvnímu. Zde se ale nevyjímá a odsává (odsává mikrotubulem) nikoli zakalená, ale průhledná čočka.

Terminologie je následující.

Aphakia je oko bez čočky (to se dělalo dříve, nyní jen v těžkých případech).

Pseudofakie je oko bez vlastní čočky, ale s umělou.

Fakická IOL je umělá čočka, která se umístí do oka bez odstranění čočky.

Výhody těchto technik spočívají v tom, že je možné eliminovat téměř jakýkoli stupeň krátkozrakosti nebo hypermetropie a v přítomnosti torických IOL i astigmatismus.

Nevýhodou, jako u každé jiné břišní operace, je možnost závažných komplikací. Každá klinika se samozřejmě snaží snížit riziko na nulu a téměř se to daří. Riziko ztráty oka je minimální. Hlavní možné komplikace: infekce (endoftalmitida), krvácení (expulzivní krvácení, hemoftalmus) a dystrofie (epiteliálně-endoteliální dystrofie rohovky).

I při absenci komplikací se při instalaci fakické IOL její čočka časem často zakalí (fakická IOL se dotýká pouzdra přirozené čočky a chronické mikrotrauma vede ke kataraktě).

Při úplné výměně čočky se ztrácí schopnost akomodace, to znamená, že pacient vidí dobře buď na dálku, nebo na blízko. Řešením je implantace multifokálních IOL, které mají více ložisek, takže si mozek sám vybere ohnisko, které je v danou chvíli vhodné. Je však nemožné pokaždé přesně vypočítat optickou mohutnost IOL a dokonale ji umístit. Často po takových operacích zůstává malé „plus“, „mínus“ nebo astigmatismus, nemluvě o aberacích vyšších řádů. Opakovaná operace prudce zvyšuje riziko komplikací a podruhé nelze zaručit přesnou refrakční vadu. Proto se v poslední době při výrazných chybách optické mohutnosti po implantaci IOL začal provádět LASIK. Tato kombinace se nazývala biooptika.

Biooptika („bi“, „optika“) je změna dvou optických médií – rohovky a čočky. Bioptická chirurgie nyní zahrnuje různé kombinace operací: PRK + implantace fakické IOL, tangenciální keratotomie + fakoemulzifikace katarakty, LASIK + aspirace čiré čočky s implantací multifokální IOL. Mnoho různých operací v různých kombinacích.

Bylo navrženo mnoho metod pro provádění LASIK + aspirace čiré čočky (neboli fakoemulzifikace šedého zákalu). Například se navrhuje nejprve vytvořit rohovkový lalok, o několik dní později čočku aspirovat implantací IOL a poté o měsíc později provést laserovou ablaci k odstranění zbytkového astigmatismu. Tento přístup snižuje riziko posunutí nitrooční čočky při laserové korekci (zejména při aplikaci vakuového kroužku) a zároveň odstraňuje nejen vrozené, ale i zbytkové (objevující se v důsledku nepřesného výběru výkonu nitrooční čočky atd.). ) astigmatismus. Pokud však nitrooční čočka „nevisí“ do 3–6 měsíců po implantaci (nedochází k žádným refrakčním nebo aberrometrickým fluktuacím), není možné s ní pohybovat vakuovým kroužkem. Provádění LASIK šest měsíců po implantaci IOL je proto také oprávněné a bezpečné.

Provedení bioptické operace nebo pouze aspirace průhledné čočky při chirurgické korekci vysoké krátkozrakosti má jednu nepříjemnou nuanci. Vysoké riziko odchlípení sítnice u oka s těžkou krátkozrakostí po operaci břicha se mnohonásobně zvyšuje, a to i přes preventivní laserovou koagulaci sítnice. Pokud existují kontraindikace laserové korekce a riziko komplikací při operaci břicha, pak můžete nadále používat brýle nebo kontaktní čočky. Pravda, kromě břišních operací existuje i jiná alternativa LASIKu.

Intrakorneální (intrakorneální) čočky a kroužky

Místo implantace čočky do oka, pokud je rohovka tenká, ji můžete nainstalovat do tloušťky rohovky. Přísně vzato je to stejné jako LASIK, ale po vytvoření rohovkového laloku není třeba provádět laserovou ablaci, ale stačí pod chlopeň vložit speciální mikročočku. ( Ve skutečnosti se nejedná o vyříznutou chlopeň, ale o speciální kapsu v tloušťce rohovky. Průběh operace je pro snadné pochopení nadsazený.) Toto je pro hypermetropii. Při korekci krátkozrakosti není možné nasadit negativní čočku místo pozitivní. Klapka rohovky, která ji zakrývá, eliminuje veškerou její negativitu.

Proto se při korekci krátkozrakosti neimplantuje čočka, ale zavádí se kroužek podél periferie rohovky. Periferie rohovky, vyvýšená prstencem, přeměňuje přední plochu z konvexní pozitivní čočky na negativní.

Nevýhodou této metody je nepříliš vysoká přesnost refrakčního efektu a nemožnost eliminovat astigmatismus a aberace vyšších řádů. Ale z hlediska bezpečnosti je téměř stejně dobrý jako LASIK. V nejnovějších vědeckých pracích zahraničních autorů se femtosekundový laser používá k vytvoření rohovkového tunelu pro intrakorneální prstence. Taková práce dává naději, že se tato metoda časem stane skutečnou konkurencí LASIKu v korekci krátkozrakosti a dalekozrakosti u pacientů s tenkou rohovkou.

Exkurze do oční implantologie

Na základě materiálů z webových stránek Moskevského státního institutu radiotechniky, elektroniky a automatizace www.fcyb.mirea.ru (Implantáty v oftalmologii. Babushkina N.A.)

Implantáty v oftalmologii se používají hlavně pro následující účely.

1. Ke korekci poruch u refrakčních onemocnění (krátkozrakost, hypermetropie, presbyopie, astigmatismus). Fakické refrakční čočky, čiré výměny čoček, intrakorneální implantáty a sklerální implantáty.

2. K chirurgické léčbě šedého zákalu. Různé typy nitroočních čoček pro výměnu čočky.

3. Retinální léze (retinitis pigmentosa, makulární degenerace, taperetinální abiotrofie, těžké retinální léze s komplikovanou vysokou myopií atd.). Elektrické metody stimulace.

Implantace v refrakční chirurgii.

První pokusy o korekci refrakčních vad byly provedeny před více než 200 lety. Tyto postupy, které provedli Tadini (1790) a Casannatta (1790), byly zaměřeny na úpravu čočky a zmenšení předozadní velikosti oka. O 100 let později V. Fukala prokázal, že odstranění čiré čočky pro vysokou myopii vede k pozitivnímu výsledku. Rozšíření této refrakční chirurgie však bránily časté komplikace – hnisavá infekce a odchlípení sítnice. Podle většiny studujících historii této problematiky byla první refrakční operací keratotomie pro astigmatismus, kterou v roce 1885 provedl norský oftalmolog L. Schiotz.

Všechny implantáty pro korekci refrakce oka lze rozdělit do následujících skupin.

Fakické čočky (PRL, Phakic Refractive Lens) – jsou instalovány paralelně s živou čočkou.

IOL, která nahrazuje živou čočku.

Sklerální implantáty (SEBs, Scleral Expansion Bands).

Intrakorneální kroužky (ICR, Intra Corneal Ring).

Dnes existuje asi 1500 modelů IOL vyrobených více než 30 společnostmi po celém světě.

V léčbě presbyopie vedou dvě technologie: přídavné sklerální segmenty neboli sklerální implantáty (SEB, Scleral Expansion Bands) a fakické presbyopické IOL.

Intrakorneální kroužky (viz výše). Zásadním rozdílem této operace, jak ji autoři pojali, je reverzibilita metody. Implantát lze odstranit, pokud je nutná korekce zraku nebo pokud je nespokojenost s prstenci rohovky.

Teleskopické IOL. Existuje onemocnění sítnice – věkem podmíněná makulární degenerace (VPMD), která vede ke ztrátě centrálního vidění a zkreslení geometrie vnímaného obrazu a také k úplné ztrátě zraku. Ke korekci obrazu se používají speciální teleskopická skla, lupy a zvětšovače videotextu.

Rýže. 18.

Některé modely nitroočních čoček (IOL) a různé formy haptiky

– haptika (bajonet), – optická část (čočka). A– fakická čočka přední komory; B, C, G– čočky pro výměnu čočky (umístěné v pouzdru čočky); B, D, E– fakické čočky zadní komory; F– čočka pro upevnění na duhovku.

Použití akomodačních IOL. Přední optická část Synchrony IOL, která má větší optickou mohutnost, je schopna trojrozměrného pohybu – intenzivnějšího v předozadním směru a méně v úhlu tečném k optické ose oka. Axiální pohyb je základem pro změny lomu, ale tangenciální pohyb přední čočky může vést ke změně refrakčního gradientu optiky, což zvyšuje hloubku ostrosti a zlepšuje vidění na blízko.

Vyhlídky na IOL. V budoucnu se bude počet různých modelů IOL pouze zvyšovat. Existují již čočky s chromoforovou látkou, která funguje jako žlutý filtr. To je nezbytné k ochraně sítnice před škodlivým ultrafialovým zářením, které u zdravého oka částečně blokuje živou čočku. Do nitroočních čoček se také zavádějí mikrosenzory pro monitorování nitroočního tlaku. Hlavní úsilí však bude zaměřeno na odstranění hlavních nevýhod IOL: efekt oslnění, optické aberace, ztráta akomodace a výskyt světelných halo kolem jasných světelných zdrojů. Optické aberace jsou úměrné tloušťce čočky, takže budoucí IOL budou velmi tenké.

Nedávno byla společnost Medennium vynalezena Smart Lens. Tato IOL je schopna měnit svůj tvar při tělesné teplotě z pevné tyčinky na kulovitou gelovou akomodační čočku, která zcela vyplňuje kapsulární vak. V tuto chvíli je toto zařízení svými vlastnostmi nejblíže přirozené čočce. Mohou být vyrobeny na zakázku pomocí dat magnetické rezonance na přesné velikosti kapsulárního vaku a implantovány přes incizi o velikosti 1,0 mm.

V budoucnu bude také možné simulovat výkon čočky v pooperačním období.

Díky příliš optimistickému mediálnímu pokrytí je kolem práce vědců na vývoji elektrických implantátů největší množství mýtů. A není se čemu divit. Elektrické implantáty jsou dnes nejslibnějším směrem léčby nevratné slepoty. Poškození sítnice a zrakového nervu je dnes považováno za rozsudek smrti – lidstvo se dosud nenaučilo, jak obnovit takové množství mrtvých nervových buněk. A vývoj elektrických implantátů dává naději na překonání slepoty.

Dnes existuje po celém světě asi 15 skupin vědců zabývajících se praktickým výzkumem a vývojem umělých sítnic.

Operační schéma elektrických implantátů umělé sítnice je následující.

Fotodetektor převádí světlo na elektrický signál. Převodník (mikroprocesor) překóduje přijatý elektrický signál do sekvence impulsů, které mohou vnímat neurony. Elektrody po obdržení signálu z převodníku stimulují neurony, čímž způsobují akční potenciály a další přenos informací do nervových center.

Podle umístění se fotodetektory dělí na:

vnitřní (matice fotodetektorů instalovaných na fundu);

externí (kamera instalovaná ve speciálních brýlích).

Fyzicky je převodník mikroprocesor, takže musí být zásobován energií. Pro napájení měniče a elektrod není dostatek světelné energie, proto musí existovat externí obnovitelný zdroj energie. Takový zdroj se nachází mimo lidské tělo a je napájen bateriemi. Energie se přenáší bezdrátově na základě elektromagnetické indukce: k tomu se na „uši“ speciálních brýlí umístí vysílací cívka a do oční bělmy se implantuje přijímací cívka spojená s mikroobvody a elektrodami. To neplatí pro technologii umělé křemíkové sítnice (ASR), kde není vůbec žádný převodník a stimulace elektrodami se provádí pomocí světelné energie. Artificial Silicon Retina je křemíkový čip o průměru 2 mm a tloušťce 25 mikronů, na kterém je umístěno 5000 elektrod. Ke každé elektrodě je připojena fotodioda, která přeměňuje světlo na elektrické impulsy, které jsou následně přenášeny do buněk sítnice. Čip je napájen pouze světelnou energií a nevyžaduje externí zdroje energie. Preklinické testování prokázalo přítomnost signálů elektroretinogramu (ERG) a někdy i vizuálních evokovaných potenciálů (VEP) v mozku.

V závislosti na umístění elektrod se rozlišují:

epiretinální technologie (EPI-RET). V epiretinální technologii jsou elektrody umístěny na sítnici a stimulují její gangliové buňky;

subretinální technologie (SUB-RET). Subretinální technologie zahrnuje umístění elektrod mezi pigmentovou vrstvu a retinální receptory;

umístění implantátů na zrakový nerv. Skupina vědců v rámci evropského projektu MIVIP (Microsystems Based Visual prosthesis) studuje stimulaci zrakového nervu přímo elektrodami. Součástí protézy je vnější komora, neurostimulátor v titanovém pouzdře se spirálovou elektrodou ve formě manžety a rozhraní pro přenos informací a energie pomocí rádiových vln. Elektroda se implantuje za oční bulvu do volného prostoru, kde zrakový nerv není kryt mozkovými plenami, což by oslabilo stimulaci;

umístění implantátů do zrakových oblastí mozkové kůry. Výzkum zavádění systémů umělého vidění do zrakové zóny mozkové kůry se provádí od 60. let 20. století. Celý protetický systém se skládá z externí kamery, převodníku, sady elektrod a rozhraní pro bezdrátový přenos informací a energie. Neurostimulátor je matrice jehlových elektrod vyrobených z biokompatibilních materiálů: Si nebo IrOx. Křemík je výhodnější, protože do něj mohou být zabudovány mikroprocesorové prvky. Mozek je viskoelastický materiál, takže zavádění elektrod musí být velmi rychlé (1 m/s). Jinak dochází k poškození cév a deformaci kortikálního povrchu. Elektrody jsou instalovány v primární zrakové kůře (oblast V1 nebo Brodmannovo pole 17).

Oftalmologie nestojí na místě. Každý rok se objevují nová řešení. Rozvoj chemie, elektroniky a výpočetní techniky dnes umožňuje použití kvalitních implantátů k odstranění následků různých očních onemocnění. I přes psychickou bariéru, kterou musí člověk překonat, aby souhlasil s operací implantace, a řadu možných komplikací, je pro mnoho lidí implantace jedinou šancí, jak obnovit zrak a zlepšit kvalitu života.

To je jak příznak nebezpečných stavů, tak prostě kosmetická vada. Je to ale nevýhoda? Spíše zvýraznění, i když pokud se velikost zornic velmi liší, vypadá to na první pohled docela děsivě.

Většina lidí ví, že se zorničky vlivem světla rozšiřují a stahují a zachycují přesně tolik, kolik je potřeba pro víceméně normální vidění. Takže, když vidíte něčí zorničky různé velikosti, zvláště pokud je rozdíl nepatrný, neměli byste volat na poplach - musíte osobu požádat, aby otočila tvář ke světlu a znovu porovnala velikost zornic, možná pointa bylo právě to, že na různé oči, Sveta, dopadalo různé množství světla.

Pokud se žáci různých velikostí výrazně liší ve světle a za soumraku, to znamená, že se rozdíl mezi nimi výrazně zvětšuje nebo zmenšuje, je to již důvod k návštěvě lékaře v blízké budoucnosti, i když zrak netrpí.

Použití speciálních očních kapek může také rozšířit jednu zornici, takže osoba vypadá děsivě. V tomto případě bude vidění rozmazané, i když krátkozrakost nebo dalekozrakost není diagnostikována.Účinek kapek však poměrně rychle odeznívá, takže tento stav nelze nazvat patologickým.

Někdy, jak říkají lékaři, lze takovou reakci pozorovat na některé očkovací vakcíny, které jsou obecně také docela neškodné. Na druhé straně symptom, jako jsou zorničky různé velikosti, jejichž důvody nejsou jasné, mohou naznačovat vážné

Nemoci očí, mozku a zbytku nervového systému.

První věc, kterou v tomto případě udělat, je zeptat se dotyčné osoby, zda v poslední době neměl úraz hlavy. Pokud je odpověď kladná, je lepší hrát na jistotu a jít do nemocnice, protože vážné poškození mozku může vést k velmi, velmi smutnému výsledku, zatímco včasná lékařská pomoc může zachránit další život.

Děti mohou mít zorničky různé velikosti v důsledku porodního traumatu. Takže návštěva dětského neurologa v této otázce je povinná.

Pokud nedošlo k žádnému poranění hlavy, měli byste okamžitě navštívit oftalmologa a neurologa. V případě, že specialisté nenajdou v oblasti své působnosti žádné nemoci nebo patologie, můžete i nadále překvapovat lidi s tak neobvyklým vzhledovým prvkem. Například David Bowie žije s takovým zvratem od doby, kdy byl teenager, když utrpěl zranění oka. Jeho vize však zůstala stejná a podivný vzhled mu snad i přidal na oblibě.

Po různých operacích mohou také zorničky nějakou dobu zůstat jiné. Obvykle lékaři hovoří o 1-3 měsících, ale stává se, že plná funkce svalu zodpovědného za dilataci a zúžení zornice není obnovena.

Je to jednoduché: není třeba panikařit, když vidíte různé zorničky, zvláště pokud vám návštěva lékaře již dala jistotu, že neexistují žádné nemoci nebo zranění. No a kosmetickou vadu bohužel téměř nejde odstranit. A je to nutné, zvláště když nejsou žádné nepříjemnosti?

Je poměrně vzácné mít zorničky různé velikosti, ale i to se stává. Abyste pochopili, proč k tomu dochází, musíte se seznámit se strukturou žáka. Zornička je tedy druh otvoru, který je tvořen volnými okraji duhovky. Umístění není ve středu, ale mírně posunuté dovnitř a dolů. Černá apertura označuje sítnici. Žák plní hlavní funkci regulace počtu světelných paprsků přenášených na sítnici. Pokud se člověk dívá na jasné světlo, průměr zornice mírně klesá, díky čemuž jsou světelné paprsky odříznuty.

Výsledkem jsou jasné obrázky. Ve tmě se díra naopak rozšiřuje. Stažení zornice neboli dilatace je dosaženo svalem, který je inervován sympatickými nervy. Ale svěračový sval je řízen parasympatickými nervy. Když tedy člověk zažije pocit strachu, silného úleku nebo bolesti, aktivuje se sympatický nervový systém, a proto se zornice rozšiřuje. Kromě toho se zornice může rozšířit, když se oční bulva otočí směrem k nosu a při pohledu z předmětu, který je blízko vzdáleného obrazu. To je považováno za normu. Pokud za takových okolností nejsou zaznamenáni žáci různých velikostí, pak bychom měli mluvit o patologii, která se nazývá anisokorie.

Různé velikosti zornic se dělí na dva hlavní typy – fyziologické a vrozené. Fyziologická anizokorie je přiřazena, když existuje rozdíl mezi velikostmi žáků, ale nebyly zjištěny žádné nemoci. Tento stav lze přičíst individuálním vlastnostem lidského těla. Kromě toho je onemocnění rozděleno do podtypů v závislosti na věku osoby, protože příčiny jsou různé.

Novorozenci, děti

Žáci různých velikostí u dítěte, které se právě narodilo, naznačují vrozenou formu patologie. Může to být také příznak jiného onemocnění nebo poruchy. Pokud se například anizokorie objeví náhle, příčinou může být poranění mozku, přítomnost novotvaru, aneuryzma oběhového systému v lebeční dutině nebo encefalitida. Pokud se dítě narodilo s patologií, příčinou může být nedostatečný rozvoj autonomního nervového systému nebo vrozená onemocnění duhovky. Zpravidla je doprovázena pokleslými víčky nebo šilháním. Pro starší dětskou věkovou kategorii je charakteristická odlišná etiologie. Takže důvody pro různé velikosti zornic u dítěte jsou:

1. Poranění jakékoli části mozku nebo zrakového aparátu.
2. Předchozí oční operace. Nejčastěji je v tomto případě poškozena sfinga nebo duhovka.
3. Encefalitida, meningitida.
4. Zánětlivé procesy v duhovce a aneuryzmatu cév.
5. Novotvary v mozku.
6. Intoxikace jedy a předávkování při užívání léků.
7. Adieho syndrom.

Dospělá populace

Důvody pro různé velikosti zornic u dospělých:

1. Onemocnění oftalmologické povahy. Patří mezi ně uveitida, iridocyklitida a iritida. Také následky po operaci a přítomnost implantátu v dutině zrakového aparátu.
2. Příčiny neurologické povahy s jasným projevem ve tmě. Vlastnost: patologická odchylka zahrnuje zornici, která je více zúžená (menší velikosti). K tomu dochází u Eydieho, Hornerova syndromu a neischemického poškození motorických nervových vláken oka. Hornerův syndrom si zaslouží zvláštní pozornost, protože se vyvíjí na pozadí velkého počtu patologií mozku, krční páteře a rakoviny. Tento druh se vyznačuje zpožděním v rozšíření zornice při náhlých změnách světla. Například když člověk přejde z osvětlené místnosti do úplně tmavé.
3. Neurologická onemocnění, u kterých je anizokorie výraznější v jasném světle. U rozšířené zornice je zaznamenána patologická porucha. Tato forma se vyskytuje v důsledku paralýzy motorických nervů vizuálního aparátu, která se vyvíjí na pozadí mrtvic, aneuryzmat, novotvarů a zánětlivých procesů v mozku.
4. Dalším důvodem u různě velkých žáků může být dlouhodobé užívání některých skupin léků. Například anticholinergika nebo sympatomimetika. Poměrně často se anizokorie vyskytuje s herpes zoster, který je lokalizován v ciliárních gangliích.

Hlavní příznaky

1. Snížená zraková ostrost a rozmazané vidění.
2. Rozdělení předmětů a ztráta zraku.
3. Strach z jasného světla a bolesti hlavy.
4. Zhoršené vědomí a bolest ve zrakovém aparátu.
5. Nevolnost a zvracení.
6. Zvýšená tělesná teplota.

Diagnostika a léčba

Chcete-li diagnostikovat onemocnění, při kterém jsou zaznamenáni žáci různých velikostí, musíte se poradit s oftalmologem. Po důkladném vyšetření lékař předepíše vhodnou léčbu.

Diagnostika

Diagnostika zahrnuje vizuální vyšetření zrakového aparátu a instrumentální metody výzkumu. Může se jednat o oftalmoskopii, magnetickou rezonanci s použitím kontrastní látky nebo EEG. Kromě toho oční lékař změří nitrooční tlak a vyšetří mozkomíšní mok. Dodatečně lze provést rentgenové snímky plic a dopplerovskou sonografii oběhového systému mozku.

Léčebné metody

Léčebná metoda je předepsána na základě etiologie a příčiny žáků různých velikostí. Pokud je tedy diagnostikována vrozená nebo fyziologická forma, léčba nemusí být předepsána vůbec, protože to není považováno za patologickou odchylku. U zánětlivých procesů se používá antibakteriální terapie, u novotvarů se používá chirurgická intervence. Pokud je pozorována encefalitida, meningitida a podobně, pak se provádí pouze komplexní léčba. Pokud onemocnění nevyžaduje léčbu, ale pacient chce vadu napravit, může být předepsán chirurgický zákrok. V mnoha případech lze použít terapii očními kapkami. Častěji. V závislosti na tom, proč se vyskytují zorničky různé velikosti, mohou být předepsány protizánětlivé a kortikosteroidní léky.

POZORNOST! Je přísně zakázáno samoléčba a používání očních kapek. Pamatujte, že lékovou terapii může předepsat pouze oftalmolog po důkladném vyšetření.

Komplikace

Pokud nebudete okamžitě věnovat pozornost různě velkým zornicím, zejména ve formě vyžadující chirurgický zákrok, mohou následovat vážné poruchy, které vedou k rozvoji onemocnění očí, oběhového systému a mozku. V některých případech může být výsledek fatální.

Anizokorie je stav, kdy se zornice pravého a levého oka liší velikostí nebo průměrem. Zornice je kulatá černá oblast ve středu duhovky. V závislosti na osvětlení může mít rozměry od 1 mm do průměru 6 mm.

V přítomnosti obecné nebo oční patologie je anizokorie vždy kombinována s následujícími projevy:

• omezení pohybu oka, nebo oko, na kterém je zornice větší
• pokleslé horní víčko (ptóza)
• Bolest v očích
• zvýšená teplota nebo horečka
• bolest hlavy
• snížené vidění
• dvojité vidění

Příčiny anizokorie

Existují dva typy anizokorie:

• fyziologický. Obvykle má každý pátý malý rozdíl ve velikosti zornice.
• patologický Oční onemocnění, která mohou vést k anizokrii: glaukom, zánětlivá onemocnění oka (iritida, uveitida), oční nádory
• patologické v obecných lidských onemocněních: virová infekce, syfilis, nádory mozku, obrna hlavových nervů, Hornerův syndrom, migréna, mozkové aneuryzma.

Kdy byste měli naléhavě navštívit lékaře?

Anizokorie může být příznakem velmi vážných onemocnění, která vyžadují okamžitou lékařskou péči.

Proto se poraďte s lékařem, pokud máte následující příznaky:

• zvýšení teploty
• Silná bolest hlavy
• nevolnost a závratě
• dvojité vidění
• pokles a otok horního víčka

Pokud jste utrpěli poranění hlavy a oční zornice se změnily, určitě se poraďte s lékařem.

Jak léčit anizokorii

Fyziologická anizokorie neovlivňuje zrak ani zdraví očí, proto nevyžaduje léčbu.

S patologickou anisokorií je nejprve identifikována příčina vzhledu různých žáků. Poté provedou ošetření.

Například u infekce mozku se léčba provádí ve specializované nemocnici. Je předepsán kurz antibiotik a antivirových léků.

Nádory hlavy a aneuryzmata hlavových cév vyžadují chirurgickou léčbu.

U glaukomu je léčba zaměřena na normalizaci očního tlaku a prevenci rozvoje glaukomových záchvatů.

V případě zánětlivých onemocnění oka se provádí léčba antibiotiky.

U očních nádorů je indikována chirurgická léčba.

Co by se absolutně nemělo dělat s anisokorií

Pokud se objeví příznaky různých zornic, neměli byste:

• nezávisle instilovat kapky, které mohou ovlivnit velikost zornic

Co se stane, když symptom anizokorie není léčen?

V případě fyziologické anizokorie není léčba symptomu nutná.

Přítomnost patologické anizokorie naznačuje vážná onemocnění očí nebo hlavy. Pokud se tedy příčina nezjistí a léčba je zahájena včas, mohou nastat závažné komplikace a pro pacienta se mohou rozvinout život ohrožující stavy.

Prevence anizokorie

Neexistují žádná specifická opatření k prevenci anizokorie. Riziko vzniku tohoto stavu však můžete snížit používáním ochranných pomůcek při hraní kontaktních sportů.

LASIK je dnes ve Spojených státech jedním z nejčastěji volených chirurgických postupů. Vnímání LASIK lidmi je založeno z velké části na reklamě, která záměrně láká pacienty k operaci, aniž by pacientům poskytovala informace o rizicích, vedlejších účincích a kontraindikacích.

Vnímané přínosy operace LASIK jsou jasné, zatímco rizika a negativní účinky nejsou široké veřejnosti dobře známy. Je naivní předpokládat, že chirurg, který má finanční zájem na pacientově výběru LASIK, poskytne adekvátní informovaný souhlas.

LASIK je nevratný a může vést k dlouhodobým vysilujícím komplikacím. Ve 100 % případů po LASIK dochází ke škodlivým účinkům i při absenci klinicky významných komplikací. V takovém kontextu není výběr chirurgického zákroku přijatelný, protože existují bezpečnější alternativy ve formě brýlí nebo kontaktních čoček.

Úvod

Když první lasery získaly schválení FDA pro LASIK, jen málo lidí vědělo o komplikacích a dlouhodobé bezpečnosti postupu. Časné klinické studie nestudovaly škodlivé účinky LASIK dostatečně důkladně. Od té doby řada lékařských studií identifikovala rizika LASIK. V očních lékařských časopisech se nyní široce uvádí, že komplikace, jako je suché oko a zhoršení zraku při slabém osvětlení, jsou běžné a že tvorba rohovkového laloku trvale snižuje pevnost v tahu a biomechanickou integritu rohovky. V roce 1999, v návaznosti na počáteční popularitu LASIK, Marguerite B. McDonald, emeritní refrakční chirurg a poté hlavní lékařská redaktorka časopisu EyeWorld v redakci uvedeno: Právě jsme začali pronikat do rostoucí křivky LASIK v této zemi. Chirurgických technik, které uspokojí každého, bude více než dost, pokud budeme otevřeni sdílení informací čestně a otevřeně a navzdory pokusům o odpor ze strany našich kolegů, když pacientovi nabídneme jiný úhel pohledu s neuspokojivými výsledky. Kdo řekl: "Když přijde příliv, všechny lodě v přístavu se zvednou?" Dnes mnoho předních refrakčních chirurgů hledá přijatelnější a bezpečnější techniky povrchové ablace, jako je PRK a LASEK, které nevytvářejí rohovkovou chlopeň. LASIK stále zůstává nejčastěji prováděným postupem.

Suché oko

Zpráva Americké oftalmologické akademie publikovaná v roce 2002 uvádí, že syndrom suchého oka je nejčastější komplikací LASIK /1/. Refrakční chirurgové si uvědomují, že LASIK vyvolává suché oko, zatímco pacienti nejsou plně informováni o etiologii, chronické povaze a závažnosti tohoto stavu.

„Moje suché oko po LASIKu není soukromý problém, jak říkají někteří oftalmologové. To není pravda. Odhaduji, že 10 % času jsem slepý kvůli bolesti z toho, že nemůžu otevřít oči. Když jsem byl na operaci, bylo mi řečeno, že jen u malého počtu pacientů dochází při tomto postupu ke komplikacím. To je důležitý důkaz, že tento kritický vedlejší účinek je docela běžný.". David Shell, pacient s LASIK, který svědčil před panelem FDA v srpnu 2002.

Přetrvávající suché oko a kvalita života po LASIK
Pacient volí operaci LASIK s očekáváním zlepšení kvality života. Místo toho mnozí žijí s chronickou bolestí suchého oka vyvolaného LASIK. Webová stránka FDA uvádí, že suché oko po LASIK může být dlouhodobé (http://www.fda.gov/cdrh/LASIK/risks.htm). Pacient by měl být informován, že operace LASIK přeruší rohovkové nervy, které jsou zodpovědné za tvorbu slz, a že tyto nervy se již nevrátí do normálu. Neschopnost snímat a reagovat na sucho může mít za následek poškození optického povrchu (oka).

Lékařský výzkum trvání a závažnosti (vlastností) suchého oka.
Suché oko je bolestivý, chronický stav pro některé pacienty po operaci LASIK. V roce 2001 Hovanesian, Shah a Maloney ukázali, že 48 % pacientů s LASIK hlásilo symptomy suchosti 6 měsíců po operaci, včetně ulcerace, ostré bolesti a přilepení očního víčka k oční bulvě.

Studie Mayo Clinic publikovaná v roce 2004 zjistila, že 3 roky po LASIK byla hustota rohovkového nervu pouze 60 % předoperační úrovně. V roce 2006 výzkumníci z Baylor College of Medicine zaznamenali suché oko u 36 % všech pacientů více než 6 měsíců po LASIK a u 41 % očí se (zlepšenou koagulací chlopní?) /4/. Tyto studie byly založeny spíše na objektivních lékařských testech než na průzkumech pacientů, což je důležité, protože pacienti s poškozením nervů nemusí pociťovat suchost.

Vědecká literatura je plná kazuistik a zpráv o suchém oku vyvolaném LASIK. Tato komplikace je v medicíně široce známá jako nejčastější stížnost pacientů s LASIK, takže problém je potvrzen odborným konsensem. Většina ošetření suchého oka poskytuje pouze částečnou symptomatickou úlevu. Suché oko vyvolané LASIKem nelze obnovit. Online reklamy a fóra věnovaná pacientům se suchým okem po LASIK jsou důkazem této rozšířené komplikace.

Zhoršení nočního vidění

Za poslední desetiletí byly ve Spojených státech provedeny miliony operací LASIK. Mnoho pacientů nyní v noci trpí rozmazaným viděním. Někteří pacienti, zejména s rozšířenými zorničkami, jsou při nočním řízení (autech) ohroženi a již nemohou žít normálním samostatným životem.

„Každý den, když jezdím do práce a poslouchám rádio, slyším spoustu reklam, včetně reklam na centrum, kde jsem byl na operaci, které hovoří o 95, 98 procentech pacientů, kteří dosahují zrakové ostrosti 20/20 nebo 20. /40 nebo lepší. , což je prezentováno jako úspěch. Toto kritérium považuji za úspěšné. Někdy se však při velmi slabém denním světle zhoršuje vidění kvůli oslnění, halo, četná halo obrazu kvůli tomu, že jsem měl LASIK se svou 8mm zornicí...

Schválení zařízení FDA musí zahrnovat nejen schválení pro použití v určitých mezích krátkozrakosti, astigmatismu nebo hypermetropie, ale také v určitých mezích velikosti zornice, takže použití těchto prostředků mimo stanovené limity pro velikost zornic je považováno za zákaz použití zařízení...“. Mitch Ferro, pacient s LASIK, který svědčil před panelem FDA v srpnu 2002.

Bohužel FDA na toto doporučení zanevřela a nezahrnula omezení velikosti zornice ani do schválení, ani do přítomnosti velké zornice jako kontraindikaci pro LASIK. Místo toho FDA schválil lasery LASIK s vágní poznámkou týkající se velkých zornic. Sdělit tyto poznámky pacientům bylo na uvážení FDA, ale nebylo to vynuceno, čímž byla porušena plná práva na informovaný souhlas mnoha pacientů s velkými zornicemi.

Pacienti s LASIK často zaznamenávají zhoršení kvality vidění v závislosti na světelných podmínkách. Pacienti s zornicí, která se rozšiřuje více než oblast ošetření LASIK, mají zvýšené riziko zrakových aberací zhoršujících vidění a ztráty kontrastní citlivosti /5/. Ohroženi jsou i pacienti s normální velikostí zornic, protože laser ztrácí účinnost na sklonu rohovky, což má za následek menší než zamýšlenou optickou zónu /6/. Novější laserové technologie se to snaží kompenzovat zvýšením energie laseru kolem periferie ablační zóny, ale tato metoda odstraňuje více vrstev rohovky, což zvyšuje riziko chirurgicky vyvolané keratektáze /7/.

Ve studii publikované v roce 2004 se průměry zornice adaptované na tmu u kandidátů na refrakční chirurgii pohybovaly od 4,3 do 8,9 mm, s průměrným průměrem 6,5 mm /8/. Toto zjištění vysvětluje, proč má mnoho pacientů závažné aberace nočního vidění v prvních dnech po refrakční keratektomii, když se použije nastavení malé optické zóny do 4 mm. Ve snaze překonat nesoulad mezi optickou zónou a průměrem zornice byla léčebná zóna postupně během několika let zvětšována. Ani dnes obecně používaná zóna 6,5 ​​mm však nezabrání aberacím u pacientů se širokými zorničkami, stejně jako s vysokým stupněm korekce a s tím spojenou malou efektivní optickou zónou.

Zhoršení obrazu a zrakové aberace při slabém osvětlení byly po LASIK předvídatelné. Tyto problémy byly široce studovány a popsány v souvislosti s předchozími refrakčními výkony, jako je keratotomie a PRK, a byly spojeny s velikostí zornice /9/. Pokud optická mohutnost rohovky není konstantní v rámci průměru zornice, vede to k vizuálním aberacím a ztrátě kontrastní citlivosti. Po operaci šedého zákalu nebo výměně čočky si pacienti také stěžují na špatné vidění v noci při rozšíření zornice. I když je místo LASIK z bezpečnostních důvodů použita fakická nitrooční čočka, u některých pacientů dochází k trvalé interferenci s nočním viděním.

Veřejné znepokojení nad účinky operace LASIK
Doktor Leo Maguire předem varoval před zdravotním rizikem způsobeným zhoršením nočního vidění po laserové operaci /10/. Následuje výňatek z úvodníku zveřejněného v březnu 1994 v časopise American Journal of Ophthalmology:

„Doufám, že čtenář nyní pochopí, jak může mít pacient klinicky přijatelnou zrakovou ostrost 20/20 za denního světla a zůstat náchylný ke klinicky nebezpečným zrakovým aberacím v noci, pokud se zrakový systém pacienta musí vypořádat se změněnou refrakcí, zvýšeným oslněním, sníženou detekcí kontrastu. a jistě zhoršené periferní vidění. Čtyřikrát více lidí zemře při autonehodách v noci než ve dne a toto číslo je dobře ověřené. Řízení v noci vyžaduje u dospělých nebezpečný vizuální zážitek bez aberací. Když mluvíme o aberacích nočního vidění, mluvíme o bolestivých účincích refrakční chirurgie.“

Stručná chronologie vědecké literatury týkající se poškození nočního vidění po refrakční chirurgii rohovky
Faktory ovlivňující špatné noční vidění při slabém osvětlení po refrakční chirurgii jsou diskutovány v článcích a hlášeny odborníky již dvě desetiletí:

1987 „Aby měl pacient zónu bez oslnění vycentrovanou na fixační bod, musí být optická zóna rohovky větší než vstup zornice. Čím větší je optická zóna, tím větší je zóna bez oslnění“ /11/.

1993 „Průměr optické zóny by měl být alespoň tak velký jako průměr zornice, aby se zabránilo oslnění ve foveální oblasti, a větší než velikost zornice, aby se zabránilo oslnění v parafoveální oblasti“ /12/.

1996 „V noci, když se zornice rozšíří, dosáhnou světelné paprsky procházející ošetřeným a neošetřeným povrchem rohovky na různých místech sítnice a vytvoří halo“ /13/.

1997 „Výpočty změn v transmisní funkci rohovky ukazují, že významná ztráta zrakového rozlišení v důsledku PRK je přijatelná, efekt se stává velmi významným, jak se zvětšuje velikost zornice“ /14/.

1998 „...po PRK průměr zornice do značné míry určuje počet a charakter aberací“ /15/.

1999 „Funkční vidění se mění k horšímu s poklesem kontrastu a zvětšením velikosti zornice“ /16/.

2000 „Nárůst optických aberací významně souvisel se skutečnou velikostí zornice“ /17/.

Optický systém tedy nemusí mít žádné refrakční chyby ve středu zornice a narůstající chybu v oblasti sousedící se středem. Výsledný obraz může být jasný s malým průměrem zornice, ale s rostoucí velikostí se zhoršuje“ /18/.

2002 „Vztah mezi velikostí zornice a optickou čistotou je nejdůležitější pro minimalizaci této interference u radiální keratotomie. U PRK a LASIK je důležitým faktorem také velikost zornice, průměr a umístění ablační zóny“ /19/.

Průmysl LASIK nedokáže provést úpravy v reakci na vědecké důkazy o důležitosti přizpůsobení efektivní optické zóny velikosti zornice pacienta. Výsledkem je, že mnoho pacientů s LASIK má špatné vidění za špatných světelných podmínek.

Iatrogenní keratektáze

Rohovka je neustále vystavena normálnímu vnějšímu nitroočnímu tlaku. Kolagenové destičky rohovky zajišťují její tvar a biomechanickou stabilitu. LASIK ztenčuje rohovku a trhá kolagenové destičky, čímž rohovku výrazně oslabuje. Výsledkem je další protruze zadní rohovky, která může progredovat do stavu známého jako keratectasia, charakterizovaného ztrátou korigované zrakové ostrosti a možným poškozením rohovky vyžadujícím transplantaci rohovky.

FDA, výrobci laserů a refrakční chirurgové uznávají, že musí existovat limity pro tloušťku rohovkového laloku, hloubku ablace a průměr optické zóny na základě biomechaniky rohovky. Když FDA původně schválila použití laserů pro LASIK, bylo stanoveno minimálně 250 mikronů pro tloušťku rohovky pod chlopní po operaci LASIK, aby se zabránilo nestabilitě rohovky a progresivnímu vyboulení rohovky. Novější zprávy ve vědecké literatuře ukázaly, že 250 mikronů nestačí k zajištění biomechanické stability rohovky /20, 21/. V reakci na to někteří chirurgové přestali provádět LASIK nebo zvýšili zbytkovou tloušťku rohovky ve svých praxích. Většina chirurgů však nadále dodržovala původní pravidlo 250 mikronů FDA, i když se ukázalo, že tento limit je nedostatečný.

Pravidlo 250 mikronů je často neúmyslně porušováno během chirurgického zákroku, protože mikrokeratomy, které tvoří chlopeň při LASIK, jsou špatně předvídatelné a vytvářejí chlopně různé tloušťky /22/. Z tohoto důvodu musí být tloušťka chlopně měřena intraoperačně. Většina chirurgů tato důležitá měření během operace nepoužívá, což vystavuje pacienty s tlustší chlopní, než se očekávalo, zvýšenému riziku.

Keratectasie se může vyvinout během měsíců nebo let po zjevně úspěšném LASIKu /23/. Protože většina případů je podhodnocena, skutečný podíl těchto dramatických komplikací může zůstat neznámý. Jediným způsobem, jak zabránit chirurgicky vyvolané keratektázii, je zastavit samotný LASIK. Je důležité si uvědomit, že LASIK je možnost (tj. existuje alternativa). Neexistuje žádný lékařský důvod vystavovat pacienty riziku ztráty zraku v důsledku chirurgického zákroku, který nezachraňuje život.

Neúplné zhojení rohovky po LASIK

Lidská rohovka se po LASIKu nemůže plně zhojit. V roce 2005 zjistili vědci Emory University u všech vyšetřovaných rohovek po LASIK přetrvávající patologické změny, včetně difuzní lamelární keratitidy (saharské písky), oddělení chlopně od stromálního lůžka, prorůstání epitelu pod chlopní na jejím okraji, ucpání rozhraní s epiteliálních buněk a prasklých a náhodně orientovaných kolagenních fibril /24/. Studie ukázala, že hojivá reakce nikdy zcela neobnoví normální stroma rohovky.

Jiná studie prokázala, že chlopeň LASIK vytvořila zbytkovou jizvu, jejíž pevnost v tahu byla pouze 28,1 % pevnosti normální rohovky, a chlopeň samotná se zotavila pouze na 2,4 % normální hodnoty (25). Tato publikace uvádí, že jeden z autorů zvedl chlopeň 11 let po LASIK, což opět prokázalo dlouhodobé oslabení rozhraní po léčbě LASIK. Zprávy o pozdních případech dislokace chlopně potvrzují, že pacienti s LASIK se stávají celoživotně náchylnými k traumatickému poranění chlopně.

Další komplikace a důvody k obavám

V důsledku operace LASIK byly pozorovány další komplikace ohrožující zrak, jako jsou infekce, odchlípení sítnice a makuly a trhliny a krvácení, poškození zrakového nervu, difuzní lamelární keratitida, nerovnoměrná chlopeň, vrásnění a strie chlopní, epiteliální defekty a epiteliální vrůstání . Tyto a další komplikace mohou mít silné, dlouhodobé nepříznivé účinky.

Bilaterální simultánní LASIK
Provedení LASIKu na obou očích ve stejný den je pohodlné a finančně výhodné pro operatéra, ale není v nejlepším zájmu pacienta. V průzkumu z roku 2003 mezi členy Americké společnosti pro kataraktovou a refrakční chirurgii (ASCRS) 91 % dotázaných chirurgů nenabízelo pacientům možnost operovat jedno oko najednou /27/. Bilaterální simultánní LASIK vystavuje pacienta riziku ztráty zraku na obou očích a zbavuje pacienta práva na informovaný souhlas s operací na druhém oku.

Nepřesné měření NOT po LASIK
Změny tloušťky rohovky a jejích biomechanických vlastností v důsledku LASIK mají vliv na měření NOT, což má za následek falešně nízké hodnoty. Pacienti s LASIK čelí celoživotnímu riziku nedetekovatelné oční hypertenze, která může přejít v glaukom. Glaukom je hlavní příčinou slepoty.

Obtížnost operace katarakty po LASIK
Stejně jako u všech lidí se u pacientů s LASIK v určitém okamžiku vyvine šedý zákal. Změněný povrch rohovky v důsledku LASIK ztěžuje přesné měření výkonu nitrooční čočky během operace šedého zákalu. To může mít za následek „refrakční překvapení“ po odstranění katarakty a vystaví pacienta LASIK riziku, že bude potřebovat opakovanou operaci.

Výsledky LASIK - zhoršení vidění na blízko (ztráta vidění na blízko)
Pacienti jsou obvykle špatně informováni o tom, že po 40 letech budou potřebovat brýle na čtení, bez ohledu na to, zda podstoupili LASIK nebo ne. Krátkozrací pacienti, kteří nepodstoupili refrakční operaci, mohou i po 40 letech vidět na blízko přirozeně jednoduše tím, že si sundají brýle. LASIK zvyšuje potřebu brýlí na čtení, protože posouvá zaostření oka z blízkého na vzdáleného. Ztráta vidění na blízko po korekci myopie LASIK ovlivňuje mnoho každodenních činností, nejen čtení. Pacienti s LASIK ve věku 40 let mohou zjistit, že prostě sjednávali některé brýle místo jiných.

Progresivní ztráta rohovkových keratocytů po LASIK
Studie Mayo Clinic prokázala přetrvávající pokles hustoty keratocytů rohovky po LASIK /28/. Keratocytové buňky jsou nezbytné pro fungování rohovky. Tato progresivní ztráta rohovkových keratocytů může mít dlouhodobé účinky na stabilitu rohovky, refrakční stabilitu a buněčnou integritu rohovky po LASIK. Oftalmologové diskutovali o tom, že progresivní ztráta keratocytů může nakonec vést k ektázii po LASIK /28, 29/.

Omezené podmínky pro rehabilitaci po LASIK
LASIK je nevratný a další pokusy o vizuální rehabilitaci po neúspěšném LASIKu jsou extrémně omezené. Tuhé plynopropustné kontaktní čočky mohou zlepšit vidění, pokud pacient čočky toleruje a lze je nasadit. Proces nasazování kontaktních čoček po LASIK může být drahý, časově náročný a komplikovaný syndromem suchého oka vyvolaným LASIK. Mnoho pacientů se nakonec zoufale snaží fungovat se špatným zrakem. V extrémních případech může být nutná transplantace rohovky.

Spokojenost pacienta

Úspěch LASIK je určen v „průmyslu LASIK“ měřením nekorigované zrakové ostrosti v jasném světle. Pacienti korigují svůj zrak odstraněním brýlí nebo kontaktních čoček a neuvědomují si, že to může vést ke ztrátě kvality vidění. Recenze pacientů (vyšetření) obecně ukazují vysokou míru spokojenosti s LASIK. Alarmující počet „spokojených pacientů“ však hlásí i komplikace, jako jsou poruchy vidění a suché oko.

V časopise American Journal of Ophthalmology z března 1994, v úvodníku, který zde již byl zmíněn, Dr. Leo Maguire varoval před zavádějící mírou spokojenosti pacientů:

„Pacienti, kteří podstoupili keratorefrakční operaci, mohou být spokojeni s výsledkem a mají zhoršené vidění. Jak může být refrakční chirurgie možným zdravotním problémem, pokud je pacient s výsledkem spokojen? Nedílnou součástí této problematiky je, že pacient bez potíží je pacient bez zhoršeného vidění. Tento argument nebyl důkladně prozkoumán. Keratorefrakční literatura obsahuje znepokojivé příklady pacientů se zrakovým postižením, kteří vystavují sebe i ostatní významnému riziku nočních nehod motorových vozidel, a přesto jsou s výsledkem spokojeni.“

V roce 2001 průzkum mezi pacienty s PRK a LASIK zjistil, že 19,5 % uvádělo potíže s prací, 27,1 % uvádělo nepříznivé příznaky, 34,9 % uvádělo optické problémy, 33,7 % uvádělo poškození v důsledku oslepení a 41,5 % uvádělo potíže s řízením /30/.

V jedné zprávě vědci tvrdí, že faktory jako Hawthornův efekt (stadiónový efekt?) a kognitivní disonance mohou hrát roli ve spokojenosti pacientů s výsledky LASIK [31]. „Efekt stadionu“ má pozitivní vliv na výsledky průzkumu, protože pacienti vnímají, že jsou zapojeni do procesu učení. Kognitivní disonance je změna vlastního postoje nebo přesvědčení o odstranění vnitřního konfliktu s negativními důsledky nevratného postupu.

Průmysl LASIK tvrdí, že neexistují žádné důkazy spojující špatně provedené LASIK s depresí nebo sebevraždou. Je však pravděpodobné, že pokud zjevný úspěch LASIKu může mít pozitivní dopad na kvalitu života, měli bychom také předpokládat, že neúspěšný LASIK může mít i negativní dopad na kvalitu života.

Nejnovější technologie

Wavefront-aware LASIK a wavefront optimalizace s LASIK
Nejnovější laserové technologie byly vyvinuty pro snížení vlivu aberací a interference v nočním vidění. Vzhledem k tomu, že komplikace existujících technologií zaznamenaly negativní odezvu veřejnosti, došlo k tlaku na vývoj a prodej alternativních technologií. O „skutečné“ míře komplikací se otevřeně diskutuje ne, když je postup populární, ale když se prosazuje nová, „vylepšená“ technologie. Průmysl LASIK a chirurgové LASIK agresivně propagují nové technologie jako „bezpečnější a účinnější“ a obviňují starší technologie z minulých komplikací. Přestože zavedení wavefront a LASIKu optimalizovaného pro vlny bylo doprovázeno humbukem, výzkum ukázal, že tyto metody skutečně zvýšit, ale nesnižují aberace vysokého řádu, které snižují zrakovou ostrost oproti intaktnímu oku /32, 33/. Přehled literatury o wavefront LASIK vede k závěru, který nepodporuje tvrzení, že wavefront LASIK je lepší než konvenční LASIK /34/. Wavefront, stejně jako předchozí typy refrakční chirurgie, neplní své sliby.

Vytvoření chlopně pomocí femtosekundového laseru (Intralace-LASIK).
Mechanické mikrokeratomové čepele jsou spojeny s komplikacemi během tvorby chlopně a poškozením epitelu. Keratom na bázi femtosekundového laseru je nyní propagován jako bezpečná alternativa. Studie ukázaly, že femtosekundový laser vytváří chlopeň s menší odchylkou od předpokládané hodnoty než mechanické mikrokeratomy. To však nesnižuje počet většiny komplikací spojených s výkonem LASIK a navíc s sebou nese vznik těžké fotofobie /35/ - komplikace této konkrétní technologie. Femtosekundový laser ztěžuje zvedání chlopně, než kdyby byla vytvořena čepelkou, což může mít za následek zvýšený výskyt ruptury chlopně.

Femtosekundový laserový keratom vyžaduje delší fixaci oka během tvorby chlopně než mechanický keratom. Případy odchlípení sklivce při použití čepelových mikrokeratomů celkově přesáhly 13 % au pacientů s vysokou myopií více než 21 % /36/. Prodloužení doby expozice fixačního kroužku při použití femtosekundového laseru pravděpodobně významně zvýší tyto hodnoty pro odchlípení sklivce, stejně jako pro další závažné komplikace: odchlípení sítnice, makulární krvácení, okluzi retinální žíly a poškození zrakového nervu v důsledku LASIK.

Zkoumání aktuálních literárních přehledů odhaluje problémy spojené s femtosekundovým laserem, a to: malformaci chlopně, zánět rozhraní, zvrásnění chlopně, infekční keratitidu, zánět rohovkového stromatu (rohovkový syndrom?), opožděné hojení, makulární krvácení a výskyt plynových bublin v přední komoře po chirurgickém zákroku /37 - 43/. Databáze nežádoucích účinků zdravotnického zařízení FDA (http://www.fda.gov/cdrh/maude.html) obsahuje řadu zpráv týkajících se keratomů femtosekundového laseru.

Závěr

Zrak byl vždy považován za nejdůležitější ze všech pěti smyslů. Ztráta zraku v důsledku zvoleného chirurgického zákroku může vést k intenzivním zážitkům, závažnějším než ke zhoršení „vnímání jinými smysly“. Operace LASIK se provádí na zdravých očích s dobrým korigovaným viděním, proto by LASIK měl být držen na vyšším standardu než jiné léčebné postupy, které volíme.

Použitá kritéria selhání LASIK by měla zahrnovat indukované poruchy vidění, suché oko, abnormality rohovky a psychologický dopad špatného výsledku.

Pacientům byla upřena plná pravda o negativních účincích LASIK; proto nebyli schopni poskytnout informovaný souhlas. Průmysl LASIK byl odolný vůči nálezům lékařského výzkumu, které by měly zlepšit bezpečnostní standardy. Místo toho se chirurgové LASIK brání zvyšování bezpečnostních standardů při identifikaci skupin potenciálních kandidátů a chrání se před odpovědností.

Americká lékařská asociace podporuje určité zásady lékařské etiky. Jeden z nich zní: „Lékař bude dodržovat standardy profesionality, bude čestný ve všech profesních vztazích, bude bojovat za zveřejnění nedostatků lékaře: jak po stránce osobní, tak po stránce kompetence, sklonu ke lhaní a podvodům, za účelem slušného existence(http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/2512.html).

Bílá stěna ticha, kterou vytvořila Dr. Marguerite McDonald v roce 1999, tuto zásadu porušuje.

V refrakční chirurgii bylo a je nyní faktem, že zájmy pacienta jsou až na druhém místě za finančními zájmy. Od lékařů se eticky vyžaduje, aby stavěli zájmy pacienta na první místo. LASIK není nutný chirurgický výkon, ale určitě škodí očím každého pacienta; jde tedy o porušení základní doktríny medicíny: „Hlavní věcí je neškodit“. Proto by měla být praxe LASIK zastavena.

Myagkikh A.I.

1. Sugar A, Rapuano CJ, Culbertson WW, Huang D, Varley GA, Agapitos PJ, de Luise VP, Koch DD. Laser in situ keratomileusis pro krátkozrakost a astigmatismus: bezpečnost a účinnost. Zpráva Americké akademie ofthlamologie. Oftalmologie. 2002 leden; 109(1):175-87.
2. Hovanesian JA, Shah SS, Maloney RK. Příznaky suchého oka a syndrom recidivující eroze po refrakční operaci. J Refrakční operace šedého zákalu. 2001 duben; 27(4):577-84.
3. Calvillo MP, McLaren JW, Hodge DO, Bourne WM. Reinervace rohovky po LASIK: prospektivní 3letá longitudinální studie. Invest Ophthalmol Vis Sci. listopad 2004; 45(11):3991-6.
4. De Paiva CS, Chen Z, Koch DD, Hamill MB, Manuel FK, Hassan SS, Wilhelmus KR, Pflugfelder SC. Výskyt a rizikové faktory rozvoje suchého oka po myopickém LASIKu. Am J Ophthalmol. březen 2006; 141(3):438-45.
5. Schwiegerling J, Snyder RW. Vzory ablace rohovky pro korekci sférické aberace při fotorefrakční keratektomii. J Refrakční operace šedého zákalu. února 2000; 26(2):214-21.
6. Hersh PS, Fry K, Blaker JW. Sférická aberace po laserové in situ keratomileuze a fotorefrakční keratektomii. Klinické výsledky a teoretické modely etiologie. J Refrakční operace šedého zákalu. listopad 2003; 29(11):2096-104.
7. Mrochen M, Donitzky C, Wullner C, Loffler J. Wavefront optimalizované ablační profily. Teoretické zázemí. J Refrakční operace šedého zákalu. 2004 duben; 30(4):775-85.
8. Netto MV, Ambrosio R Jr., Wilson SE. Velikost zornice u kandidátů refrakční chirurgie. J of Refract Surg. 2004 červenec-srpen; 20(4):337-42.
9. Hjortdal JO, Olsen H, Ehlers N. Prospektivní randomizovaná studie aberací rohovky 1 rok po radiální keratotomii nebo fotorefrakční keratektomii. J Refract Surg. 2002 leden-únor; 18(1):23-9.
10. Maguire LJ. Keratorefrakční chirurgie, úspěch a veřejné zdraví. Am J Ophthalmol. 15. března 1994;117(3):394-8.
11. Uozato H, Guyton DL. Centrování rohovkových chirurgických postupů. Amer J Ophthal. 1987 15. března;103(3 Pt 1):264-75.
12. Roberts CW, Koester CJ. Průměry optických zón pro fotorefrakční rohovkovou chirurgii. Invest Ophthalmol Vis Sci. června 1993; 34(7):2275-81.
13. Alster Y, Loewenstein A, Baumwald T, Lipshits I, Lazar M. Dapiprazol pro pacienty s nočními halo po excimerové keratektomii. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1996 srpen; 234 Suppl 1:S139-41.
14. Oliver KM, Hemenger RP, Corbett MC, O'Brart DP, Verma S, Marshall J, Tomlinson A. Optické aberace rohovky vyvolané fotorefrakční keratektomií J Refract Surg. 1997 květen-červen; 13(3):246-54 .
15. Martinez CE, Applegate RA, Klyce SD, McDonald MB, Medina JP, Howland HC. Vliv dilatace zornic na optické aberace rohovky po fotorefrakční keratektomii. Arch Ophthalmol. 1998 srpen;