Hnisání ledvin. Hnisavá pyelonefritida ledvin

Vzhled hnisu v ledvinách naznačuje zvláštní nebezpečí, které čeká na člověka.

Hnis v ledvinách

Při prvních takových projevech pacient potřebuje naléhavou lékařskou pomoc, protože nečinnost nejen zhoršuje stav, ale může také vyvolat smrt člověka.

Ledviny jsou jedním z nejdůležitějších orgánů lidského těla. Po ztrátě jedné ledviny může člověk dále žít, ale pokud dojde ke ztrátě dvou ledvinových orgánů, smrt bude nevyhnutelná.

Dokonce i malé množství hnisu vytvořeného v orgánech ledvin naznačuje vývoj závažného zánětlivého procesu.

Nejdůležitější otázkou pro zdravotnický personál je identifikovat důvody, které vedly k takovému zánětu.

Je to jasné pochopení základní příčiny, které nám umožní předepsat účinnou konzervativní léčbu a v nejobtížnějších epizodách nouzovou chirurgickou intervenci.

Hnis v ledvinách

K zánětlivému procesu dochází nejčastěji v důsledku infekce ledvin patogenními nebo oportunními mikroorganismy. Právě oni jsou zodpovědní za tvorbu hnisu v ledvinách.

Infekce ledvin může být doprovázena dalšími závažnými doprovodnými patologiemi postihujícími jiné orgány močového systému.

Prostředí ve vnitřních orgánech je bohužel příznivé pro rychlé množení patogenních bakterií.

V důsledku jejich rychlého nárůstu se na povrchu ledvin objevuje infiltrát naplněný kapalinou sestávající z mrtvých leukocytů. Tohle je hnis.

Hnisavé patologie jsou nebezpečné, protože vyvolávají abscesy a pyonefrózu. Hnis může způsobit nekrózu ledvinové tkáně.

Při úplné nečinnosti se infiltrát zvětšuje a hromadí se v něm velké množství hnisavého obsahu.

V každém okamžiku může dojít k porušení celistvosti takového hnisavého vaku, což způsobí, že veškerý jeho vnitřní obsah vstoupí do břišní dutiny, a to vede ke smrti pacienta.

Hnisavý proces v ledvinách může být bohužel v některých případech zcela asymptomatický, což způsobuje obrovské potíže při stanovení správné diagnózy.

A vzhledem k tomu, že jakékoli zpoždění v těchto případech je pro život pacienta extrémně nebezpečné, mělo by být při sebemenším podezření provedeno naléhavé vyšetření.

Symptomy patologie

Ale přesto je ve většině případů hnisavý zánětlivý proces v ledvinách doprovázen násilnými příznaky. V první řadě je to přehnaně vysoká teplota, dosahující jedenačtyřiceti stupňů.

Pacient trpí silnou zimnicí, která je doprovázena křečemi. Tepová frekvence je poměrně rychlá. Bolestivý syndrom se rozšiřuje nejen na břicho a spodní část zad, ale také pokrývá hlavu.

Ztráta vědomí

Pacient pociťuje nadměrnou žízeň. Tento stav je také charakterizován nevolností a silným dávivým reflexem.

Zvýšená slabost, závratě, ztráta síly jsou také některé z příznaků, které naznačují, že se v ledvinách nahromadil hnis. V nejtěžších případech může člověk dokonce ztratit vědomí.

Všechny příznaky jsou velmi podobné příznakům těžké otravy jídlem. K rozlišení těchto dvou nebezpečných patologií se provádějí naléhavé laboratorní testy a v případě potřeby instrumentální diagnostika.

Když se objeví hnisavé patologie, složení moči se mění a počet leukocytů v ní prudce stoupá. Dokonce i vzhled moči může varovat před vývojem takové patologie. Pro toto onemocnění je charakteristická tmavá barva s hnilobným zápachem.

Hnisavý zánětlivý proces si vynucuje naléhavá terapeutická opatření. V první řadě jsou pacientovi předepsána antibiotika.

Léčba v nemocnici

V tomto okamžiku je ve většině případů pacient povinen podstoupit ústavní léčbu ve zdravotnickém zařízení tak, aby bylo zajištěno neustálé lékařské sledování jeho stavu.

Pouze v případech, kdy je hnisavé onemocnění v počáteční fázi, je léčba antibiotiky doma povolena, ale za předpokladu plného dodržování všech lékařských pokynů.

Antibiotika se doporučují užívat týden. V prvních třech dnech se podávají intravenózně, aby byla zajištěna účinnost léčby a blokováno další šíření zánětlivého procesu.

Užívání antibiotik

S úspěchem se používají antibiotika jako levofloxacin a ciprofloxacin. Použití konkrétního antibiotika závisí na stavu pacienta a jeho citlivosti na každé z těchto léků.

V těžkých případech, kdy aktivní medikamentózní léčba nezlepší stav pacienta, je hnis z ledvin odstraněn chirurgicky.

Za tímto účelem se nejprve odstraní samotný infiltrát, poté se provede drenáž.

Pokud se zjistí, že se hnis rozšířil na celý povrch ledviny, je rozhodnuto o provedení nefrektomie, protože takto rozsáhlé nekrotické poškození ledvinové tkáně nedává jinou možnost.

V pooperačním období je pacientovi předepsána antibakteriální léčba k urychlení eliminace nadměrně velkého množství toxinů obsažených v těle.

Alkoholické nápoje jsou samozřejmě přísně zakázány, protože neutralizují účinky antibiotik. Vyhněte se používání nakládané zeleniny, uzeného masa a marinád jako potravin, které způsobují stres na ledviny.

Hnis v jakémkoli orgánu je nebezpečný, protože vede k nevyhnutelné smrti tkáně.

Je to zvláště nebezpečné pro ledviny, takže věnovat velkou pozornost svému zdraví, sledovat svou pohodu a včas kontaktovat zdravotnické zařízení při sebemenším podezření na zánětlivý proces vás nejen ochrání před nutností provést nefrektomii, ale také také chránit své zdraví po mnoho let.

Nevratné konečné stadium aktivního purulentního chronického zánětu ledvin v důsledku jakékoli močové infekce se také nazývá pyonefróza. K rozvoji pyonefrózy ve 2/3 případů přispívá gramnegativní mikroflóra: skupina Proteus, P. aeruginosa, E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter nebo mikrobiální asociace, včetně grampozitivní infekce, a zhoršená urodynamika infikovaná ledvina. Mezi další faktory patří oslabený stav pacienta v důsledku věku, doprovodná onemocnění (diabetes mellitus atd.), nesprávná antibakteriální léčba a neodstranění kamenů v raných fázích jejich tvorby.

Až 50 % případů pyonefrózy nemá výrazný klinický obraz zánětu, zejména u korálové nefrolitiázy. Je to způsobeno těžkým sklerotickým procesem v ledvině („kolaps její funkce parenchymu a minimální resorpce toxinů do krevního řečiště z parenchymu a ledviny. Při pečlivé analýze však lze pozorovat chronické známky intoxikace: obecné slabost, únava, sucho v ústech, zimnice, teplota nízkého stupně, úbytek hmotnosti, střední anémie, zvýšená ESR, leukocyturie atd. V 50% případů s pyonefrózou je pozorována konstantní nebo periodická tupá bolest v bederní oblasti.

V 22-25% případů je pozorován vlnitý průběh pyonefrózy. V tomto případě se „latentní“ období střídají s obdobími aktivního purulentního procesu v ledvinách. Ten je charakterizován hypertermií, zvýšenou intoxikací a zánětlivými změnami v krvi, způsobenými především periodickými poruchami urodynamiky buď v důsledku vytěsnění kamenů, nebo fyzické zátěže a dalších důvodů.

Diagnostika typické pyonefrózy není příliš obtížná. Na základě výše uvedených příznaků a objektivního vyšetření se stanoví zvětšení a omezení ledvin; nedostatek pohyblivosti a bolest. Ultrazvukové vyšetření ukazuje heterogenní „echolokační“ obraz sběrného systému v důsledku hnisavého obsahu a močových kamenů. Je však obtížné ověřit přítomnost neporušeného funkčního „parenchymu“ ledviny pomocí ultrazvuku, protože tuková náhrada parenchymu během pyonefrózy může odrážet téměř stejné echolokační znaky jako funkční parenchym. Dodatečně se proto používá vylučovací urografie s opožděným obrazem po 12 a 24 hodinách a dynamická nefroscintigrafie, která objektivně odráží stav renálního parenchymu. Při podezření na pyonefrózu poskytuje spirální CT s kontrastem kompletní informace o konkrementu, patologické anatomii ledviny, močových cest a retroperitoneálního prostoru, zejména při přítomnosti sklerotizujícího procesu v renálním sinu, vaskulární zóně a v retroperitoneálním prostoru.

Ve 2-3 % případů je pyonefróza komplikovaná (kombinovaná) xantogranulomatózní pyelonefritidou, jejíž diagnostika je extrémně obtížná. Pokud údaje CT naznačují výrazný sklerotický proces v paranefrii, jeho přítomnost je docela možná. Chirurgické operace (nefrektomie) u xantogranulomové pyelonefritidy jsou technicky náročné a vedou k mnoha komplikacím.

Léčba pyonefrózy je chirurgická. Volba metody chirurgické intervence, načasování její realizace i možnost etapové chirurgické léčby jsou vždy individuální a závisí na mnoha faktorech. Pokud je stav pacienta vážný v důsledku doprovodných onemocnění nebo hnisavé intoxikace, anestezie a operace představují vysoký stupeň rizika, je možná předběžná stabilizační terapie: buď drenáž retroperitoneálního abscesu (paranefritida) a/nebo ledviny punkcí, nebo nefrektomie. Drenáž ledviny ureterálním katétrem nebo stentem pro pyonefrózu je neúčinná – hnis nebo hnisavá moč narušuje funkci katétru (stentu). Pokud je dosaženo předoperační přípravy, okamžitě se použije nefrektomie. Při pyonefróze a hnisavé intoxikaci, těžkém celkovém stavu pacienta je nutná konzultace s anesteziologem-resuscitátorem, terapeutem (kardiologem), urologem, administrátorem (primátorem oddělení) a případně dalšími odborníky. nutné. Epikrize poskytuje odůvodnění pro přijatou taktiku, možné komplikace a prognózu. Před operací je nutné mít informace o funkci kontralaterální ledviny.

Někdy může být konvenční nefrektomie pro pyonefrózu (+ xantogranulomatózní pyonefritida) technicky obtížná a způsobit vážné komplikace: krvácení, poškození tkání a orgánů sousedících s ledvinou - dolní dutá žíla, játra, slezina, nadledvinky, střeva, pleura a dokonce i membrána. Často sklerotizující infiltrát neumožňuje izolovat ledvinu a její pedikel pro podvaz cév. V těchto případech je možná tzv. subkapsulární nefrektomie.

Nefritida, doprovázená tvorbou hnisavých ložisek v ledvinovém parenchymu, se nazývá hnisavý zánět ledvin.

To je důležité!

Patologické bakterie vzniklé v těle v důsledku zánětu pronikají do ledvinové tkáně. Následně vyvolávají výskyt hnisavých oblastí, které se časem spojují do jedné celé hnisavé formace. Infekční agens může být zavedeno spolu s krví, i když byla ledvina dříve zcela zdravá, nebo může při absenci potřebné léčby zhoršit průběh akutní nefritidy.

Klinické projevy hnisavého zánětu v ledvinách doplňuje ostrá, nesnesitelná bolest v bederní oblasti, prudké zvýšení teploty a zhoršení celkového zdravotního stavu. Během palpace je zaznamenána akutní bolest uprostřed zad. Analýza moči odhalí zvýšenou koncentraci leukocytů, proteinů a uvolňování hnisu spolu s močí.

Proč a jak zánět vzniká

Hlavní příčinou vývoje akutního zánětlivého procesu je infekce. Hlavně bakterie jako streptokok, stafylokok, E. coli atd. Patogeny infekčního procesu pronikají do renálního parenchymu několika způsoby:

s průtokem krve z jiných infikovaných ložisek v lidském těle - například karyózní zuby a další orgány, ve kterých se vyvíjejí chronické zánětlivé procesy, se stávají zdroji infekce;
vzestupnou cestou, to znamená po stěnách močových cest při výskytu zánětu v této oblasti, např. zánět močovodů, zánět pánve – tento způsob poškození je typický pro ženské pohlaví.

Je vědecky dokázáno, že ve zcela zdravém orgánu nemůže dojít k rozvoji akutního zánětlivého procesu, i když infekce pronikne do ledvin. K zahájení tvorby hnisavého zánětu je nutný vliv provokujících faktorů, mezi které patří: špatná funkce imunitního systému, hypovitaminóza, nesprávný metabolismus, hormonální poruchy, pokročilá onemocnění jater a další - tedy jakékoli patologie, které přispívají k oslabení obranyschopnosti lidského těla.

Jaké jsou příznaky k rozpoznání hnisavého zánětu?

To je důležité! Hnisavý zánětlivý proces začíná zcela nečekaně. Zpočátku se tělesná teplota člověka zvyšuje, objevuje se zimnice, silné pocení, nevolnost se zvracením a bolestmi hlavy. Pacient si stěžuje na bolesti v bederní oblasti, snížení objemu moči v důsledku toho, že člověk ztrácí velké množství tekutin potem.

Sekundární forma hnisavého zánětlivého procesu v ledvinách je ještě závažnější. V tomto případě se hnis vždy uvolňuje. Často je onemocnění doplněno apostematózní nefritidou, ledvinovým abscesem nebo karbunkou. Hlavním rysem sekundárního hnisavého zánětu je, že jeho rozvoji předchází výskyt ledvinové koliky - silné křečovité bolesti vyvolané pohybem kamene.

Správná léčba akutního zánětu

Akutní zánětlivý hnisavý proces je v zásadě přístupný medikamentózní terapii. Pacientovi bude také předepsán klid na lůžku, dostatek tekutin a jíst pouze dobře stravitelné potraviny.

Na základě výsledků testu moči se stanoví citlivost patogenních mikroorganismů na antibakteriální léky. Tím pádem. Lékař předepisuje některá antibiotika a další antimikrobiální léky. Při správné léčbě se stav pacienta začne normalizovat po sedmi až deseti dnech, ale léčba by měla pokračovat alespoň dvacet dní. Provádí se také současné podávání obecných posilujících léků, jako jsou vitamínové komplexy a další biologicky aktivní látky a stimulanty imunity.

To je důležité! Proces léčby sekundárního hnisavého zánětu v ledvinách je založen především na obnovení průchodu moči. Současně je předepsán kurz obnovující a antibakteriální léčby. Pokud je průchod moči v ledvinových kamenech narušen, je třeba ji přesunout nebo odstranit. V situaci, kdy to není možné, se provádí chirurgické odstranění a s aktivním rozvojem hnisavého procesu může být nutné odstranění ledviny.

Akutní purulentní zánět ledvin je vážná patologie, která vyžaduje pečlivou diagnostiku a léčbu pacienta.

Hnisavá pyelonefritida je jednou z nejzávažnějších a nejnebezpečnějších komplikovaných infekcí močových cest, představuje naléhavý klinický problém spojený s nárůstem počtu pacientů, obtížností volby optimální taktiky aktivní léčby, následnou rehabilitací a dynamickým sledováním pacientů v této oblasti; kategorie. Vše výše uvedené určuje nejen medicínský, ale i socioekonomický význam problému.

Pyelonefritida je chápána jako nespecifický infekční a zánětlivý proces, na kterém se v různé míře podílí ledvinná pánvička, kalichy a parenchym, s převládajícím poškozením její intersticiální tkáně. V konečném purulentně-destruktivním stádiu onemocnění se proces šíří do krevních cév a glomerulů.

Prevalence

Akutní pyelonefritida je nejčastější onemocnění ledvin, z toho třetina hnisavé formy- apostematózní nefritida, karbunkulový a ledvinový absces. K tomuto onemocnění jsou náchylné všechny věkové skupiny.

Mezi dospělými se vyskytuje u 100 lidí na 100 000 obyvatel, přičemž ženy onemocní 5krát častěji než muži. Pyelonefritida je pozorována u 3-5% těhotných žen. Akutní purulentně-zánětlivá onemocnění ledvin u dětí tvoří 0,1% a zaujímají druhé místo po onemocněních dýchacích cest, u osob starších 60 let - 60%. U akutních neobstrukčních pyelonefritid tvoří hnisavé formy 23 – 59 %, u obstrukčních 40 – 43 %. Je třeba také poznamenat, že počet pacientů s tímto onemocněním ledvin neustále narůstá.

Skutečný výskyt akutní purulentní pyelonefritidy je zjevně mnohem vyšší. Dlouhodobé a nekontrolované užívání antibakteriálních léčiv v ambulantní praxi přispívá ke snížení odolnosti organismu vůči infekci, tvorbě kmenů mikroorganismů odolných vůči antibiotikům a v důsledku toho ke snížení účinnosti či neúčinnosti antibakteriální terapie. Kromě toho je výskyt pyelonefritidy usnadněn přítomností doprovodných onemocnění, které komplikují její průběh.

Klasifikace

Existuje mnoho různých klasifikací pyelonefritidy, ale klasifikace navržená v roce 1974 N.A. nejúplněji odráží různé fáze a formy zánětlivého procesu v ledvinách. Lopatkin (uvedeno ve formě diagramu).

Pyelonefritida:

jednostranné nebo oboustranné;
primární nebo sekundární;
akutní nebo chronické;
serózní, purulentní nebo nekrotizující papilitida;
fáze aktivního zánětu, latentní, remise;
apostematózní pyelonefritida, ledvinový karbunkul, ledvinový absces, renální zjizvení nebo pyonefróza.

Podle moderní klasifikace se infekce močových cest obvykle dělí na komplikované a nekomplikované. Komplikované infekce močových cest zahrnují onemocnění kombinovaná přítomností funkčních nebo anatomických abnormalit horních nebo dolních močových cest nebo vyskytující se na pozadí onemocnění snižujících celkový imunitní stav.

Rizikové faktory pro rozvoj komplikovaných infekcí močových cest v různých věkových skupinách jsou uvedeny v tabulce (J.D. McCue, 1999).

Rizikové faktory pro rozvoj komplikovaných infekcí močových cest
Věk, roky
Věk, roky	Frekvence, %	Rizikový faktor	Frekvence, %	Rizikový faktor
	1		1	Anatomické a funkční poruchy
1-5	4-5	Vrozená patologie;	0,5	Vrozená patologie; Neobřezaná předkožka
6-15	4-5	Vezikoureterální reflux	0,5	Vrozená patologie; Neobřezaná předkožka
16-35	20	sexuální život; Těhotenství	0,5	Anatomické změny močového měchýře
36-65	35	Gynekologické operace; Těhotenství; Prolaps genitálií a močového měchýře	20	Benigní hyperplazie prostaty; Infravezikální obstrukce; Operace
> 65	40	Totéž + inkontinence moči a časté katetrizace; Nedostatek estrogenu	35	To samé + inkontinence moči a časté katetrizace

Komplikované infekce močových cest také zahrnují zánět, který se vyvíjí na pozadí následujících stavů:

dlouhodobá drenáž ledvin pomocí vnitřních ureterálních stentů, dlouhodobá drenáž močového měchýře uretrálním katétrem;
přítomnost více než 100 ml zbytkové moči;
vrozené anomálie močového systému;
umělý močový měchýř;
neurogenní močový měchýř;
, stavy imunodeficience, .

Ročně vyžaduje hospitalizaci více než 100 tisíc případů infekcí močových cest (ve většině případů pyelonefritidy), z nichž asi 40 % je katétrových.

Etiologie a patogeneze

Nejčastějšími patogeny, které způsobují zánět v ledvinách, jsou Escherichia coli, Proteus, enterokoky, Pseudomonas aeruginosa a stafylokoky. K průniku patogenu do ledvin u akutní pyelonefritidy dochází nejčastěji hematogenní cestou z jakéhokoli zdroje infekce v těle v důsledku rozvoje bakteriémie.

Méně často se infekce dostává do ledvin urogenní (vzestupnou) cestou z dolních močových cest (močová trubice, močový měchýř) podél stěny močovodu (onemocnění v tomto případě začíná rozvojem uretritidy nebo cystitidy s následným rozvojem „ascendentní“ pyelonefritidy) nebo podél lumen močovodu v důsledku vezikoureterálního refluxu.

Přibližně 20 % pacientů má mikrobiální asociace, nejčastější kombinace je Escherichia coli a enterokok. U pacienta může dojít ke změně původce infekčního procesu, což má za následek výskyt multirezistentních forem mikroorganismů. To je zvláště nebezpečné při nekontrolovaném a nesystematickém užívání antibakteriálních léků.

Je třeba poznamenat, že pacientova vlastní normální nebo oportunní flóra, která se běžně vyskytuje v močovém traktu, je po přijetí do nemocnice velmi rychle (během dvou až tří dnů) nahrazena rezistentními kmeny získanými v nemocnici. Proto jsou infekce, které se vyvinou v nemocnici, mnohem závažnější než ty, které se vyskytují doma. Kromě „normální“ bakteriální flóry jsou infekce močových cest často způsobeny protoplasty a L-formami bakterií. U pyelonefritidy může být chronická infekce udržována protoplasty po velmi dlouhou dobu, po mnoho let.

Charakteristika mikroflóry u komplikovaných infekcí močových cest
Patogeny		%
Gramatika-negativní	Escherichia coli	21
	Proteus spp.	7
	Klebsiella spp.	2
	Enterobacter aglomerans	19
	Serratia marcescens	4
	Pseudomonas aeruginosa	18
	Acinetobacter spp.	2
	Citrobacter spp.	1
	Providencia spp., Morganella spp.	5
Gram-pozitivní	Staphyloccus epidermidis	6
	Staphylococcus aureus	3
	Staphyloccus saprophyticus	4
	Enterococcus faecalis	8

Patologická anatomie

Akutní purulentní pyelonefritida se morfologicky projevuje ve formě pustulární (apostematózní) nefritidy, solitárního abscesu a karbunkul ledvin.

Pokud infekce pronikne urogenně, jsou pozorovány významné změny v pánvi a pohárech: jejich sliznice je hyperemická, dutiny jsou rozšířeny a lumen obsahuje hnis. Často dochází k nekróze pyramidálních papil. Ložiska hnisavého zánětu se mohou navzájem sloučit a vést ke zničení pyramid. Následně je do patologického procesu zapojena i kůra ledvin se vznikem drobných abscesů (pustul) v ní – apostematózní nefritida.

Při hematogenním šíření infekce se nejprve v kůře a poté v dřeni ledviny vytvoří mnohočetné pustuly velikosti špendlíkové hlavičky až hrášku. Zpočátku jsou v intersticiu, pak postihují tubuly a nakonec glomeruly. Pustuly mohou být umístěny ve formě jednotlivých malých abscesů nebo ve skupinách. Po odstranění vazivového pouzdra se povrchově umístěné pustuly otevřou. V řezu jsou viditelné jak v kůře, tak v dřeni. Ledvina je zvětšená, tmavě třešňová barva, perinefrická tkáň je ostře zduřelá. Změny na pánvi a jamkách jsou obvykle méně výrazné než u urogenní purulentní pyelonefritidy. Vzájemně splývající malé pustuly tvoří větší absces - solitární absces.

Karbunkul ledvin je velký absces (od zrnka čočky po velikost slepičího vejce), který se skládá z části několika nebo mnoha malých pustul, které se navzájem spojují. Navenek připomíná karbunkul kůže, podle analogie dostal své jméno. Někdy může být kombinována s apostematózní nefritidou; častěji je jednostranný a jediný. Současný vývoj karbunků v obou ledvinách je vzácný (asi 5 % případů). Stejně jako u jiných forem akutní purulentní pyelonefritidy je možný rozvoj purulentní paranefritidy.

Uvažované varianty akutní purulentní pyelonefritidy představují různá stádia stejného purulentně-zánětlivého procesu. Mikroskopicky je navíc detekována dilatace tubulů a sběrných kanálků v intersticiální tkáni - leukocytární (někdy masivní) infiltráty, na jejichž místě při příznivém průběhu onemocnění vzniká jizva. Náhrada hnisavých ložisek pojivovou tkání vede k tvorbě retrakce jizev na povrchu ledviny, nejprve tmavě červené a poté bílo-šedé. Na části ledviny mají tyto jizvy tvar klínu, dosahujícího až k pánvi.

Příznaky

Akutní purulentní pyelonefritida se ve většině případů vyskytuje jako závažné infekční onemocnění, které ohrožuje život pacienta.

Onemocnění je charakterizováno celkovými a lokálními příznaky. U primární purulentní pyelonefritidy a hematogenní cesty infekce jsou výraznější celkové příznaky onemocnění, u sekundární pyelonefritidy a urogenní cesty infekce jsou výraznější lokální příznaky. Zpravidla je charakteristická triáda příznaků: zimnice následovaná zvýšením teploty, symptomy a bolestí v bederní oblasti (na obou stranách - s bilaterální a na jedné straně - s jednostrannou pyelonefritidou).

Zimnice může být ohromující s prudkým nárůstem teploty na 39-40 °C, někdy až na 41 °C. Po 1-2 hodinách se objeví vydatný pot a teplota na krátkou dobu klesne. Zimnice s vysokou horečkou a hojným pocením se opakují denně, několikrát denně. Hnisavá pyelonefritida je charakterizována teplotou hektického typu s denními výkyvy do 1-2°C i více, ale může zůstat trvale zvýšená. Opakované hektické zvyšování teploty v určitých intervalech je způsobeno výskytem nových pustul (u pacientů s apostematózní pyelonefritidou) nebo tvorbou nového solitárního abscesu.

Lokální příznaky akutní pyelonefritidy (bolesti v bederní krajině, dysurie, změny moči) se nevyskytují vždy na počátku onemocnění a mohou mít různý stupeň závažnosti. Na počátku onemocnění je bolest v bederní oblasti nebo v horní části břicha nejistého charakteru a lokalizace. Teprve po 2-3 dnech se jasně lokalizují v oblasti pravé nebo levé ledviny, často vyzařují do pravého nebo levého hypochondria, do oblasti třísel, do genitálií; zhoršit v noci, při kašli, pohybem odpovídající nohy. Je zaznamenán pozitivní Pasternatsky symptom, stejně jako bolest a ochranné napětí v břišních svalech na straně postižené ledviny.

Pokud je absces lokalizován na předním povrchu ledviny, může být pobřišnice zapojena do zánětlivého procesu s rozvojem peritoneálních symptomů. V takových případech vede silná bolest v kombinaci s příznaky peritoneálního podráždění často k mylné diagnóze apendicitidy, pankreatitidy, perforovaného žaludečního vředu a dalších onemocnění, zejména pokud chybí dysurie a patologické změny v moči, jak je tomu často v prvním dny nemoci. Při častém a bolestivém močení je diagnostika pyelonefritidy zjednodušena.

Porucha funkce ledvin se zvýšenými hladinami močoviny a kreatininu v krvi, někdy ve významném rozsahu, je možná (asi u 1/3 pacientů) s těžkým oboustranným poškozením ledvin, ve vzácných případech a v malém rozsahu - u pacientů s jednostranným pyelonefritida. Těžké formy pyelonefritidy, zejména oboustranné, vedou k poškození a rozvoji jater s narušením funkce proteinotvorné, neutralizační, pigmentové (s rozvojem), tvorby protrombinu a dalších.

Průběh akutní pyelonefritidy má některé rysy v závislosti na věku pacienta (u dětí, dospělých, starších a starších osob). Děti jsou charakterizovány závažností syndromu intoxikace, stejně jako vývojem břišního syndromu (silná bolest ne v bederní oblasti, ale v břiše). U starších a senilních lidí se často vyvine atypický klinický obraz, buď s vymazaným klinickým obrazem, nebo s výraznými celkovými projevy a absencí lokálních příznaků. Onemocnění je zvláště závažné u pacientů oslabených předchozími chronickými onemocněními, zejména diabetes mellitus.

Hnisavé formy pyelonefritidy mohou vést k rozvoji závažných purulentně-septických komplikací, které výrazně zhoršují prognózu a některé z nich jsou život ohrožující.

Diagnostika

Diagnóza je stanovena na základě klinického obrazu (horečka, zimnice, bolesti dolní části zad, dysurie) a údajů z laboratorních a instrumentálních studií.

Metody laboratorního výzkumu

Krevní test ukazuje obecné zánětlivé změny: leukocytózu, zrychlení ESR, posun vzorce leukocytů doleva a se závažným zánětem - anémii. Může dojít ke zvýšení transamináz, hypergamaglobulinémie a s rozvojem renálního selhání i ke zvýšení hladin močoviny a kreatininu.

Klinický rozbor moči odhaluje charakteristické zvýšení počtu leukocytů (leukocyturie). Ne vždy existuje přímá korelace mezi stupněm leukocyturie a závažností pyelonefritidy. Testovací údaje by měly být vždy porovnány s obtížemi, anamnézou a klinickým obrazem. Například asymptomatická leukocyturie do 40, 60 a dokonce 80 nebo 100 leukocytů v zorném poli, zjištěná u ženy, která nemá klinické projevy ani pyelonefritidu v anamnéze, vyžaduje vyloučení gynekologické patologie. V jiné situaci, např. při kombinaci vysoké teploty a minimální leukocyturie, jsou nutné údaje z anamnestického, klinického, laboratorního a přístrojového vyšetření.

Proteinurie u pyelonefritidy je zpravidla minimální nebo zcela chybí, i když v některých případech toto číslo přesahuje 1 g/l. Pozornost si zaslouží hodnota pH moči. Takže normálně se kyselá reakce moči během močové infekce může změnit na zásaditou (ostře zásaditou). Alkalickou reakci moči lze ale pozorovat i u jiných stavů: zhoršená schopnost ledvin okyselovat moč (s urémií), konzumace mléčných a rostlinných potravin, těhotenství atd. Navíc při alkalické reakci moči, dochází k destrukci krevních leukocytů, což může vést k chybné interpretaci výsledků.

K přesnému určení patogenu a jeho citlivosti na antibiotika slouží bakteriologické vyšetření moči. Gramovo barvení moči je důležitým krokem v etiologické diagnostice pyelonefritidy, což umožňuje rychle získat předběžné přibližné údaje o povaze patogenu. Kultivační vyšetření moči (kultivace na živných půdách, izolace čisté kultury patogena a stanovení jeho citlivosti na léky) je vhodné ve všech případech, zejména v nemocnici, provést.

Při podezření na bakteriémii (s vysokou horečkou, zimnicí), stejně jako na jednotkách intenzivní péče, je nutný krevní test na sterilitu. Nezbytnou podmínkou spolehlivosti výsledků bakteriologického vyšetření je správný odběr moči a krve. Spolehlivým výsledkem pro přítomnost bakteriurie je průkaz minimálně 100 000 mikrobiálních tělísek na 1 ml moči (≥ 10 3 / ml).

Metody instrumentálního výzkumu

Ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk) ledvin ve fázi serózního zánětu u akutní primární pyelonefritidy nemusí odhalit patologické změny v ledvinách v serózní fázi, ultrazvuk odhalí zvětšení ledvin (nebo jedné ledviny při jednostranném poškození); velikost, snížení jejich pohyblivosti při dýchání.

U apostematózní pyelonefritidy je ultrazvukový obraz stejný jako ve fázi serózního zánětu (zvětšení ledvin, omezení jejich pohyblivosti). Ultrazvukové vyšetření ledvinového karbunku je charakterizováno přítomností hypoechogenní oblasti bez jasných kontur, někdy i vyboulením zevního obrysu ledviny v tomto místě. Když se vytvoří ledvinový absces, ultrazvuk odhalí hypoechogenní oblast s jasnými obrysy (abscesní pouzdro), někdy s heterogenními anechogenními oblastmi ve středu (tekutý hnis). Když purulentní proces přesahuje pouzdro ledvin (vývoj paranefritidy), ultrazvuk určuje vágnost perinefrické tkáně s přítomností hypo- a anechoických složek v ní.

Průzkum a vylučovací urografie se vzájemně doplňují a obvykle se provádějí společně (průzkumný snímek následovaný vylučovací urografií). Přehledový snímek může odhalit zvětšení ledviny, vyboulení jejího obrysu (s karbunkou a abscesem), neostrý obrys m. psoas major na postižené straně (edém perinefrické tkáně, paranefritida) a přítomnost stínů kamenů (kalkulózní pyelonefritida).

Na vylučovacích urogramech ve fázi serózního zánětu často není narušena urodynamika a renální funkce, zvětšení ledviny, omezení její pohyblivosti při ortotestu, mírná komprese pyelocaliceálního systému edematózním renálním parenchymem. U apostematózní pyelonefritidy se k uvedeným příznakům serózní pyelonefritidy přidává snížení vylučovací funkce ledvin. U karbunklů a ledvinových abscesů mohou vylučovací urogramy odhalit vyboulení obrysu, stlačení a deformaci pánve a kalichů abscesem a infiltrátem.

Retrográdní pyeloureterografie se provádí při absenci funkce ledvin na vylučovacích urogramech nebo pokud z nějakého důvodu nelze provést vylučovací urografii (vážný stav pacienta, přítomnost akutního nebo chronického selhání ledvin).

Abdominální aortografie, selektivní renální arteriografie, počítačová tomografie se používají především pro diferenciální diagnostiku pyelonefritidy a dalších renálních patologií.

Jako pomocné diagnostické metody se používají radionuklidové výzkumné metody (nefroscintigrafie, nepřímá angiografie, renografie) u akutní pyelonefritidy. Mohou být použity v průběhu času po 3-5 dnech k posouzení účinnosti terapie. Předpokládá se, že radionuklidové metody umožňují identifikovat funkční parenchym, vymezující oblasti zjizvení, což má diferenciálně diagnostický a prognostický význam.

Léčba

Akutní purulentní pyelonefritida je chirurgické onemocnění. Léčba akutní pyelonefritidy by měla být komplexní a měla by zahrnovat následující aspekty:

obnovení urodynamiky s následným odstraněním příčiny způsobující poruchu průchodu moči,
etiotropní antibakteriální, patogenetická terapie,
imunokorektivní a symptomatická léčba,
různé detoxikační metody, včetně plazmaferézy, hemosorpce, hyperbarické oxygenace atd.

Pro stanovení taktiky léčby pacientů s pyelonefritidou je důležitá geneze pyelonefritidy: primární nebo sekundární, stadium akutního zánětlivého procesu v ledvinách. Ve většině případů je průběh purulentní pyelonefritidy těžký, způsobený dekompenzací doprovodných onemocnění, syndromem těžké intoxikace a snížením imunitní reaktivity těla.

Donedávna obecně uznávanou metodou léčby převážně obstrukční purulentní pyelonefritidy byla otevřená operace, jejíž podstatou byla revize ledviny, nefrostomie, dekapsulace, disekce či excize karbunkulů, otevření a drenáž abscesů a perinefrického prostoru.

V posledních letech se díky širokému zavedení ultrazvukových diagnostických metod do klinické praxe a používání moderních antibakteriálních léků stala možná možnost diferencovaného přístupu k volbě taktiky léčby u pacientů s purulentní pyelonefritidou: spolu s otevřenou chirurgickou léčbou , používají se perkutánní metody drenáže ledvin a purulentně-destruktivních útvarů ledvinového parenchymu a dále konzervativní terapie (na bázi antibiotické terapie).

Primární (neobstrukční) purulentní pyelonefritida

V této fázi onemocnění se používá konzervativní léčba, která je založena na antibakteriální terapii zohledňující nejpravděpodobnější patogen, detoxikační terapii s dynamickým sledováním účinnosti léčby (ultrazvukové monitorování).

Fáze jednoho karbunkulu. Při absenci retence pyelocaliceálního systému a známkách abscesu karbunkulu je indikována konzervativní léčba, jejímž základem je adekvátní antibakteriální terapie. Podle domácí literatury (V.P. Avdoshina et al.) bylo při komplexní konzervativní léčbě pomocí nízkointenzivní laserové terapie u pacientů s ledvinovými karbunky zaznamenáno zmírnění purulentně-zánětlivého procesu v ledvině a jeho nahrazení jizvou-sklerotickou tkání. V důsledku odmítnutí operace byla pacientům s renálními karbunky bez zhoršené průchodnosti moči podávána konzervativní léčba, včetně antibiotické terapie širokospektrými léky, sezení hyperbarické oxygenace a plazmaferézy. Během této terapie bylo zaznamenáno úspěšné vyléčení primární purulentní destruktivní pyelonefritidy.

Fáze ledvinového abscesu. U jediného abscesu ledviny je indikována perkutánní punkce a drenáž abscesu. Na základě údajů ze zahraniční i domácí literatury by u abscesu ledviny a perinefrické tkáně měla být dána přednost perkutánní punkční drenáži pod ultrazvukovou kontrolou. Jeho předností je snadná implementace, nízká invazivita a také to, že při tomto způsobu léčby je pooperační mortalita výrazně nižší než u jiných metod. Při mnohočetných abscesech je indikována otevřená operace - revize ledviny, otevření, drenáž abscesů, případná nefrektomie.

Sekundární (obstrukční) purulentní pyelonefritida

Stádium apostematózního zánětu. V této fázi onemocnění je indikována drenáž ledvin pomocí perkutánní punkční nefrostomie ( PPNS) v kombinaci s antibakteriální terapií (cefalosporiny třetí generace, fluorochinolony nebo karbapenemy) s následnou eliminací příčiny obstrukce ve fázi latentního zánětu. Obnovení normální urodynamiky je základním kamenem léčby jakékoli močové infekce. V případech, kdy nelze okamžitě odstranit příčinu obstrukce, je nutné přistoupit k drenáži horních močových cest s nefrostomickou drenáží, nebo v případě obstrukce vývodu močového měchýře - s cystostomickou drenáží.

Včasná obnova průchodu moči a drenáž hnisavého ložiska může vést k výskytu hnisavého procesu v opačné ledvině se všemi z toho vyplývajícími důsledky. Výběr metody pro obnovení urodynamiky z postižené ledviny závisí na příčině obstrukce, formě purulentní pyelonefritidy, závažnosti stavu, pohlaví, věku pacienta, délce onemocnění a rozhoduje se individuálně v každém konkrétním případě.

Nejpreferovanější metodou je perkutánní punkční nefrostomie, která umožňuje instalaci drénů významného průměru (až č. 18 Ch) a zajišťuje adekvátní drenáž ledviny po požadovanou dobu. Podle tuzemské literatury (Martov A.G. et al.) je důležitou výhodou PPNS to, že pod ultrazvukovým vedením je možné punkci i mírně rozšířeného pyelocaliceálního systému ledviny s minimálním traumatem jejího parenchymu.

Tato metoda se používá v různých věkových skupinách: u mladých pacientů bez výrazných destruktivních změn v renálním parenchymu; u starších pacientů, za přítomnosti závažných doprovodných onemocnění ve stadiu dekompenzace a intolerance k otevřené operaci; pro bakteriotoxický šok je metodou volby.

Stádium apostematózního zánětu v kombinaci s karbunky. Indikována je otevřená operace - revize ledviny, nefrostomie, dekapsulace, disekce nebo excize karbunkulů. Antibakteriální terapie se provádí pomocí rezervních léků. K obnovení nebo zlepšení renálních funkcí u sekundární akutní pyelonefritidy dochází pouze tehdy, pokud je obstrukce odstraněna nejpozději do 24 hodin po vzniku akutní pyelonefritidy.

Antibiotická terapie

Rozhodující význam v léčbě akutní purulentní pyelonefritidy mají antibakteriální látky. Základním pravidlem antibakteriální terapie je předepsání optimálních (resp. maximálních) dávek, včasné zahájení a dostatečné trvání, dodržování antibiotika a citlivost mikroflóry moči na něj. Pokud nelze určit citlivost mikroflóry, léčba se provádí antibiotiky, které mají široké spektrum antimikrobiálního účinku.

Dávka antibiotika by měla odpovídat závažnosti klinických projevů onemocnění a jeho průběhu. U těžkých forem pyelonefritidy jsou předepisovány maximální dávky antibiotik, často v kombinaci se sulfonamidy nebo nitrofuranovými léky. Při výběru antibiotika je také nutné vzít v úvahu možnost jeho nefrotoxického účinku a individuální citlivost organismu pacienta na něj. Vzhledem k tomu, že během léčby může dojít ke změně mikroflóry nebo vzniku rezistence na předepsané antibiotikum, je nutné provádět opakované kultivace moči (každých 10-14 dní) pro mikroflóru a stanovit její citlivost na antibiotika.

Antibakteriální léčba by měla být prováděna po dobu nejméně 2 týdnů, častěji 4-6 týdnů nebo déle: do úplné normalizace tělesné teploty, periferní krve, přetrvávajícího vymizení proteinurie, leukocyturie a bakteriurie, stanovené opakovanými vícenásobnými testy moči. V těžkých případech se uchýlí k intravenózním antibiotikům v optimálních dávkách a při absenci účinku - v maximálních dávkách. V tomto případě je nutné počítat s možností nefrotoxických a ototoxických účinků některých antibiotik, zejména aminoglykosidů.

Vzhledem k možnosti mikrobiální rezistence na antibiotika je vhodné je měnit po 10-14 dnech, což je důležité zejména při absenci podmínek pro testování moči na mikroflóru a její citlivost na antibiotika. Při dlouhodobé léčbě antibiotiky by měly být předepsány antimykotika (nystatin, levorin), vitamíny (B1, B6, B12, C, P, PP atd.) a v případě potřeby antihistaminika (suprastin, tavegil atd.). .

Chirurgická operace

Chirurgická léčba purulentní pyelonefritidy zahrnuje orgány zachovávající a orgán šetřící operace a provádí se v případě, že konzervativní a minimálně invazivní léčba je neúčinná do 48–72 hodin od zahájení terapie. Orgán konzervativní operace sestává z nefrostomie, revize ledviny, odstranění kamenů ze sběrného systému a horní třetiny močovodu, dekapsulace ledviny, disekce nebo excize karbunkulů, provedení biopsie ledviny a odběr tkáně ledvin a moči z pánev pro kulturu.

U starších a senilních pacientů s hnisavou pyelonefritidou je pozorován nejzávažnější, atypický průběh onemocnění doprovázený dekompenzací doprovodných onemocnění, dále diagnostickými obtížemi, pozdní hospitalizací a v důsledku výše uvedeného neuspokojivými výsledky chirurgické léčby. úmrtnost je více než 30 %.

U pacientů s klinickým obrazem sepse nebo s dekompenzací diabetes mellitus by měla být dána přednost nefrektomii, protože na pozadí hnisavého procesu v ledvinách je riziko selhání více orgánů poměrně vysoké, zejména u starších a senilních pacientů. . Při purulentní pyelonefritidě se tvoří tzv. „bludný kruh“ a frekvence nefrektomií se podle různých autorů pohybuje u diabetes mellitus 8,2 až 48,5 %.

Indikace k nefrektomii by měly být stanoveny přísně individuálně s přihlédnutím k morfologickým a funkčním poruchám v ledvině, stavu a věku pacienta, povaze zánětlivého procesu včetně možnosti rozvoje sepse a dalších komplikací, a to jak v pooperačním období a v dlouhodobém sledování.

Nefrektomie je absolutně indikována:

s purulentně-destruktivními změnami na ledvině se známkami trombózy a postižením 2/3 a více hmoty ledviny v hnisavém procesu,
s více karbunky,
s dlouhodobým hnisavým procesem v zablokované a nefunkční ledvině.

Nefrektomie je také indikována v následujících případech:

starší a senilní pacienti se současným diabetes mellitus ve stadiu dekompenzace,
s probíhajícím purulentně-destruktivním procesem v ledvině na pozadí adekvátní drenáže ledviny pomocí perkutánních metod (PPNS),
v případě sepse, stejně jako po prodělaném bakteriotoxickém šoku, pokud na pozadí obnovené urodynamiky není možné stabilizovat stav důležitých funkcí těla.

Někdy se nefrektomie provádí jako druhá fáze, protože závažnost stavu pacienta neumožňuje otevřenou operaci při přijetí a je možné provést pouze PPNS nebo drenáž perinefrického hnisavého procesu (paranefritida).

Při předčasné léčbě pacienta a výskytu výrazných hnisavě-destruktivních změn na ledvině nebo neúčinnosti výše uvedených léčebných metod je nutné provést otevřenou operaci. Tvorba kmenů mikroorganismů rezistentních na antibiotika, dekompenzace doprovodných onemocnění a zpočátku nesprávná léčebná taktika samozřejmě komplikují průběh a prognózu purulentní pyelonefritidy a diktují nutnost provádět operace k odstranění orgánů.

Účinnost léčby

Stupeň a doba obnovy funkce ledvin závisí na stavu urodynamiky, základních urologických onemocněních, formě purulentní pyelonefritidy a způsobu léčby. Použití metod perkutánní drenáže umožňuje ve většině případů dosáhnout dostatečné drenáže močových cest a purulentně-destruktivních útvarů ledvin, v kratším čase (1,5-2krát) eliminovat hnisavý zánětlivý proces v ledvině s obnovou jeho funkčního stavu a zabránit nebo snížit závažnost dlouhodobých komplikací.

K nejvýraznějšímu postižení sekrečně-vylučovací funkce ledvin dochází u pacientů s nejtěžším purulentně-destruktivním poškozením ledvin, kteří podstoupili otevřenou operaci.

Dekapsulace ledviny, která se provádí u všech pacientů při otevřené operaci pro sekundární purulentní pyelonefritidu, se na jedné straně pozitivně podílí na vytvoření odtoku hnisavého výtoku z ložisek destrukce, na druhé straně však vede k adhezi ledviny do okolních tkání a omezení její pohyblivosti. To v budoucnu přispívá ke zhoršování lymfatické drenáže a narušení intrarenální cirkulace, což vede ke vzniku či progresi stávající arteriální hypertenze, a také přispívá k rozvoji. Pacienti podstupující otevřenou operaci nebo invazivní léčebné metody jsou navíc vystaveni vysokému riziku, že získají nemocniční kmen, který je odolný vůči antibakteriálním lékům.

Po prodělané purulentní pyelonefritidě se pacientům doporučuje podstoupit dynamické pozorování urologem, jehož algoritmus zahrnuje: komplexní ultrazvukové vyšetření, dynamickou nefroscintigrafii, rentgenové vyšetření (pokud je indikováno), laboratorní monitorování. Prevence rozvoje dlouhodobých komplikací po prodělané purulentní pyelonefritidě je diferencovaným přístupem k volbě taktiky léčby a dynamickému sledování pacientů.

Předpověď

Hnisavá pyelonefritida, jako samostatné onemocnění nebo komplikující průběh mnoha jiných urologických onemocnění, často vede ke ztrátě životně důležitého orgánu - ledvin.

Podle ruské literatury (F.P. Kapsargin et al.) byla nefrektomie (odstranění ledviny) provedena u 21 % pacientů s primární akutní purulentní pyelonefritidou, což autoři vysvětlují pozdním přijetím pacientů a pokročilým purulentně-destruktivním procesem. Podle stejných autorů se mortalita u akutní purulentní pyelonefritidy pohybuje od 3,9 do 48,5 %.

U diabetes mellitus se podle různých autorů frekvence nefrektomií pro hnisavý proces v ledvině pohybuje od 8,2 do 44,6 %. Nejvyšší úmrtnost (33,3 % podle Z.A. Pavlovskaya et al.) byla pozorována u pacientů s diabetes mellitus. Vysoká mortalita byla pozorována u pacientů s komplikacemi hnisavých onemocnění ledvin a paranefrií, jako je bakteriemický šok, akutní selhání ledvin a jater a sepse. S rozvojem urosepse dosahuje mortalita 28–80 %.

U dětí, zejména malých dětí, je pyelonefritida extrémně aktivní a je doprovázena odumíráním ledvinového parenchymu na velkých plochách.

Sledování pacientů

Moderní komplexní léčba pomocí otevřené operace nebo minimálně invazivních intervencí a antibakteriální terapie nezaručuje úplné přerušení zánětlivého procesu v budoucnu. Komplikace jako nefroskleróza (urolitiáza), nekrotizující papilitida, exacerbace zánětlivého procesu, arteriální hypertenze se mohou objevit kdykoli od začátku onemocnění. Proto by pacientům s klinicky prokázanou a bakteriologicky potvrzenou remisí mělo být zajištěno doživotní dynamické sledování.

V dostupné literatuře nejsou dostatečné údaje o závislosti způsobu léčby pacientů s purulentní pyelonefritidou. Neexistuje žádná analýza frekvence recidiv, povahy, doby a závažnosti komplikací v různých obdobích sledování. Funkční stav ledvin po purulentní pyelonefritidě tedy vyžaduje s ohledem na zvyšující se podíl komplikovaných infekcí močových cest ve struktuře zánětlivých urologických onemocnění další studium u této kategorie pacientů.

S přihlédnutím k nejčastějším dlouhodobým komplikacím (arteriální hypertenze, chronická pyelonefritida) algoritmus pro dynamické sledování pacientů, kteří prodělali purulentní pyelonefritidu, zahrnuje:

monitorování krevního tlaku (denně u pacientů, kteří podstoupili otevřenou operaci hnisavé pyelonefritidy),
ultrazvukové vyšetření s dopplerografií,
dynamická nefroscintigrafie,
obecný rozbor moči,
bakteriologické vyšetření moči,
rentgenové metody (průzkum a vylučovací urografie dle indikací),
vyšetření na pohlavně přenosné infekce (individuálně, podle indikací),
včasný záchyt základních urologických a jiných doprovodných onemocnění, jejich léčba.

U pacientů s primární purulentní pyelonefritidou, kteří podstoupili konzervativní léčbu, by měl dynamický algoritmus pozorování zahrnovat:

Ultrazvuk s dopplerovskou sonografií 1, 3, 6 měsíců po propuštění z nemocnice. Tato pozorovací období jsou způsobena skutečností, že ke konečnému obnovení hlavního krevního oběhu a parenchymální perfuze v oblasti dříve existujícího karbunku nedochází dříve než za 6 měsíců pozorování. U karbunklů o průměru větším než 3 cm bylo zaznamenáno úplné obnovení krevního oběhu 12 měsíců po léčbě v nepřítomnosti zhoršujících faktorů. Proto považujeme za nutné v těchto obdobích provádět ultrazvukové monitorování;
Parametrická analýza - nepřímá izotopová angiografie a dynamická nefroscintigrafie po 6, 12 měsících. Při provádění dynamické nefroscintigrafie po 6 měsících se standardním zpracováním scintigramů bylo zjištěno, že u většiny vyšetřených (pacienti mladého a středního věku) došlo k obnovení funkčního stavu ledvin. Lokální oběhové poruchy lze identifikovat pouze pomocí parametrické analýzy. Kontrolní studii starších a senilních pacientů a také pacientů se současným diabetes mellitus je vhodné provést nejdříve po 12 měsících, což je způsobeno pozdější obnovou funkce ledvin u této kategorie pacientů.

U pacientů se sekundární purulentní pyelonefritidou, kteří podstoupili předběžnou perkutánní drenáž, by měl algoritmus dynamického pozorování zahrnovat:

Ultrazvuk s dopplerografií (po 1, 3, 6 měsících);
Použití metod radiologického výzkumu (průzkum a vylučovací urografie podle indikací) pro včasnou detekci recidivující tvorby kamenů;
Dynamická nefroscintigrafie je indikována po 6 měsících k posouzení funkčního stavu ledvin u pacientů mladého a středního věku. U starších a senilních pacientů se základním urologickým onemocněním, diabetes mellitus - po 12-24 měsících;
Obecný test moči a bakteriologické vyšetření moči musí být prováděno jednou za 6 měsíců v nepřítomnosti exacerbací onemocnění. Tyto studie jsou zvláště významné pro pacienty trpící urolitiázou, protože se na kamenech tvoří biofilm a infekce močových cest zase přispívá k opakované tvorbě kamenů. Včasná detekce leukocyturie a bakteriurie umožní adekvátní antibakteriální léčbu a zabrání rozvoji akutní pyelonefritidy.

U pacientů se sekundární purulentní pyelonefritidou, kteří podstoupili otevřenou operaci, by měl algoritmus dynamického pozorování zahrnovat:

Ultrazvuk s dopplerografií 1, 6, 12 měsíců po operaci ke sledování postižené ledviny v časném a pozdním pooperačním období;
Rentgenové metody (podle indikací) jsou povinné pro pacienty trpící urolitiázou, pro včasnou detekci recidivující tvorby kamenů;
Dynamická nefroscintigrafie je indikována nejdříve 60 měsíců po operaci, což je dáno dlouhodobým obnovením funkčního stavu ledvin a hlavně u mladých pacientů bez zhoršujících faktorů. U starších pacientů se základním urologickým onemocněním a diabetes mellitus by se k posouzení stavu renální funkce postižené ledviny měla provádět nefroscintigrafie individuálně v každém konkrétním případě po dobu delší než 60 měsíců;
Denní sledování krevního tlaku je pro pacienty v této skupině povinné, protože ve 41 % případů arteriální hypertenze progredovala po prodělané purulentní pyelonefritidě.

Hnisavá pyelonefritida se může vyvinout především na pozadí hypotermie a snížené imunity nebo jako komplikace onemocnění, které zhoršuje odtok moči.

Potlačit příznaky onemocnění je snadné, ale dosažení mikrobiologického uzdravení, tedy úplné odstranění patogenu z těla, je extrémně vzácné. To se vysvětluje pozdním vyhledáním lékařské pomoci, samoléčbou a nepřiměřeným používáním antibakteriálních látek. Je nepřijatelné přerušit léčbu až do úplného mikrobiologického zotavení. V přítomnosti latentní infekce zůstávají příčiny výskytu:

Obnovení onemocnění při nejmenší hypotermii, únavě, snížení imunity;
Zjizvená tkáň se mění s rozvojem selhání ledvin.

Jakou léčbu pyelonefritidu a její komplikace použít, aby onemocnění nepřešlo do latentní formy a zároveň bez čekání na rozvoj hnisavé pyelonefritidy? K jeho plnému ovlivnění je nutné porozumět mechanismu akutního zánětu ledvin, šíření infekcí močových cest a purulentní pyelonefritidy.

Příčiny pyelonefritidy

S rozvojem akutního nespecifického zánětu ledviny jsou současně nebo postupně postiženy parenchym, kalichy a pánvička.

Pyelonefritida, která postihuje jednu nebo dvě ledviny, postupně prochází následujícími fázemi:

serózní zánět;
přítomnost purulentního zánětu ledvin;
výskyt apostematózní pyelonefritidy - velké množství pustul v kortexu, často stafylokokové nebo enterokokové povahy;
ledvinový absces - vymezení purulentního procesu v parenchymu ledvin, má průměr větší než 5 mm;
ledvinový karbunkul - několik spojených ledvinových abscesů;
pyonefróza - hnis vstupující do kalichů a pánve;
paranefritida - šíření infekce do okolních tkání, tuková tkáň kolem ledvin, perinefrický flegmon, výskyt difuzního hnisavého zánětu ledvin;
sepse – generalizace infekce.

Pouze se serózním zánětem není v ledvinách žádný hnis ve všech ostatních případech je pozorován fenomén purulentního tání ledvinové tkáně různého stupně závažnosti. Při trombóze ledvinových cév se vyvine tkáňová nekróza.

Klinický obraz onemocnění

Existují specifické a nespecifické příznaky poškození ledvinové tkáně. Mezi konkrétní projevy patří:

bolest v oblasti ledvin;
změny zjištěné při vyšetření moči – bakterie, leukocyty;
zvýšená bolest nastává při lehkém poklepávání na oblast nemocných ledvin;
zvýšení teploty.

Nespecifické příznaky zahrnují příznaky infekčního zánětu ledvin:

projevy astenovegetativního a infekčně-zánětlivého syndromu ve formě celkové slabosti, bolesti hlavy, suchých sliznic, žízně;
Po nevolnosti následuje zvracení, které nepřináší úlevu;
nadýmání, poruchy plynu, nedostatek chuti k jídlu;
zánětlivé změny v krevních testech;
bolavé svaly.

Pokud existuje sebemenší strach z purulentní pyelonefritidy ledvin, je nutné pacienta hospitalizovat v nouzovém režimu, protože hnisavé ložisko v těle ohrožuje pacienta.

- omezené hnisání v ledvinách, které se často vyvíjí na pozadí oslabené imunity a je charakterizováno měknutím ledvinové tkáně s tvorbou dutiny naplněné hnisem. Když se u pacienta vyvinul absces ledvin, jsou indikovány naléhavé metody chirurgické intervence. Jedná se o závažnou komplikaci akutní purulentní pyelonefritidy.

Absces ledvin je charakterizován následujícími projevy:

Teplota 40 C, zimnice a další příznaky hnisavého zánětu ledvin;
Zánětlivé změny zjištěné krevními testy;
Nepřítomnost zánětlivých změn v krvi je nepříznivým znakem, což naznačuje hrubé porušení imunity pacienta.

Absces se léčí následujícími chirurgickými metodami:

Vyjmutí kapsle;
Absces musí být otevřen a jeho dutina vypuštěna.

Vývoj purulentní pyelonefritidy je možný v následujících případech:

Přítomnost spících infekčních ložisek v těle, například neošetřené zuby;
abnormality ve struktuře močového traktu;
příčiny problémů s průtokem moči;
endokrinní onemocnění, například poruchy metabolismu sacharidů;
snížená imunita v důsledku nevhodné antibakteriální terapie, protinádorové léčby, HIV, hepatitidy, konzumace alkoholu a léků ovlivňujících mysl;
u těhotných žen;
u novorozených chlapců jsou purulentní komplikace pyelonefritidy častější ve všech ostatních věkových skupinách, převažují ženy;
starší lidé;
poškození míchy, protože je narušena funkce pánevních orgánů, trpí trofismus tkání a rozvíjí se vzestupná močová infekce s různými variantami purulentní pyelonefritidy.

Jak se akutní purulentní pyelonefritida vyskytuje u dětí?

Charakteristickým rysem průběhu onemocnění u dětí je, že ledviny téměř ve všech případech reagují na jakoukoli infekci v těle dítěte, například akutní respirační infekce nebo enterokolitidu. V důsledku nezralosti imunitního systému může být klinický průběh onemocnění neostrý. Zánětlivý proces se po dlouhou dobu neprojevuje, krevní testy neposkytují informace, což je plné vážných, život ohrožujících komplikací. Při běžném nachlazení je nutné provést testy moči, aby nedošlo k promeškaní zánětlivého procesu a nemusely se operovat ledviny.

V případech, kdy se vytvořily hnisavé komplikace, je to indikace pro naléhavou chirurgickou intervenci a pokus o zachování orgánu. Pokud existují anomálie ve struktuře nebo umístění močového systému u dítěte, měla by být kontrola obzvláště opatrná, protože jakákoli minimální strukturální anomálie je vážným předpokladem pro hnisavé komplikace. Léčba u dětí probíhá podle stejných zásad jako u dospělých, pouze je nutné důsledné dodržování věkově specifického dávkování léku. Ve všech případech je před předepsáním antibakteriální léčby stanovena funkce močového systému pacienta a jsou předepsány léky, které nemají ototoxický a nefrotoxický účinek.

Diagnostika

Náhlá bolest v jedné nebo obou ledvinách, doprovázená zvýšením tělesné teploty, se nevyskytuje bez důvodu a ve všech případech slouží jako důvod k konzultaci s lékařem. Je nutné vyloučit všechny příznaky pyelonefritidy. K tomu jsou předepsány následující základní testy:

Moč;
Krev;
Ultrazvuk bederní oblasti a retroperitonea ke stanovení přítomnosti a závažnosti edému, pustul v parenchymu renální tkáně;
Dopplerovský ultrazvuk k určení povahy průtoku krve v cévách.

Jak správně sbírat moč pro analýzu? Po provedení hygienických postupů se shromažďuje průměrná část ranní moči. Může odhalit zvýšený počet leukocytů, bakterií, několik červených krvinek, bílkoviny zpravidla nebývají zvýšené nebo mírně zvýšené.

Analýza moči podle Nechiporenka umožňuje odhadnout počet leukocytů, červených krvinek a cylindrů v 1 ml moči. Při vyšetření moči podle Nechiporenka se odhalí skrytý, latentní zánětlivý proces, u kterého nejsou stanoveny klinické příznaky. Sleduje se také účinnost léčby onemocnění močových cest.

K určení typu mikroorganismu a citlivosti na antibiotika se provádí bakterioskopie a kultivace moči.

V případě potřeby jsou předepsány následující diagnostické postupy:

Chemie krve;
Rehbergův test ukazuje koncentrační funkci ledvin, tedy funkční stav;
Při rentgenovém vyšetření se často provádí průzkumný rentgen a rentgenové vyšetření se stanovením vylučovací funkce ledvin.
Počítačová a magnetická rezonance, v případě potřeby s kontrastem.
Vyšetření specialisty: nefrolog, endokrinolog, terapeut, urolog, chirurg.

Diferenciální diagnostika

Hnisavou pyelonefritidu je třeba odlišit od následujících stavů:

Zastavení průtoku krve v cévách ledvin na pozadí fibrilace síní, endokarditida s ischemií, infarkt, nekróza ledvinové tkáně;
disekující aneuryzma aorty v důsledku vysokého krevního tlaku;
může být extrémně obtížné odlišit pyelonefritidu od akutní apendicitidy, zejména u dětí se subhepatální lokalizací apendixu;
onemocnění jater, například cholelitiáza, jaterní kolika.
zápal plic;
endokarditidu;
infarkt sleziny v důsledku trombózy nebo embolie jejích cév;
pankreatitida.

Jak léčit hnisavé nemoci

Při podezření na sepsi nebo infekčně-toxický šok musí být pacient urgentně hospitalizován na jednotce intenzivní péče, kde bude poskytována intenzivní péče. Téměř všechny hnisavé komplikace pyelonefritidy vyžadují chirurgický zákrok, proto je indikována hospitalizace na urologickém oddělení. Operace je často jediným způsobem, jak zachránit život pacienta, když jsou v ledvinách hnisavá zánětlivá onemocnění. Léčba má následující cíle:

Odstraňte zánětlivý proces, purulentní pyelonefritidu;
obnovit tok moči;
normalizovat imunitu;
dosáhnout mikrobiologického zotavení, aby se zabránilo opakování infekce.

Drogová terapie má následující oblasti:

Antibiotika, která nemají nefrotoxický účinek;
uroantiseptika – nitroxolin;
přírodní antiseptika canephron, fytolysin, bearberry;
pijte hodně tekutin, s výjimkou případů vysokého krevního tlaku nebo srdečního selhání;
detoxikační terapie;
protizánětlivá léčba.

Antibakteriální terapie

Optimální antibiotikum lze vybrat až po obdržení výsledků kultivačních testů moči k ověření patogenu a citlivosti na antibiotika.

Adekvátní výběr antibakteriální terapie je možný pouze po provedení bakteriologického rozboru moči s identifikací patogenu a stanovením jeho citlivosti na antibiotika. Ne vždy je však možné rychle získat výsledky testů, takže musíte antibiotikum vybrat empiricky.

Při výběru antibiotika je nutné vycházet z následujících údajů:

na základě klinického obrazu a mechanismu onemocnění podezření na původce infekčního procesu;
analýza informací o předchozí antibakteriální léčbě a její účinnosti;
přítomnost souběžných onemocnění jater a jiných vnitřních orgánů.

Antibiotika dle výběru:

Cefalosporiny 3. generace – cefotaxim, ceftriaxon, cefixim, ceftibuten;
fosfomycin a další antibiotika z této skupiny;
fluorochinolony 2. generace.

Nuance antibakteriální terapie:

Pokud má pacient diabetes mellitus, je to indikace k použití ciprofloxacinu nebo ampicilinu.
V případech selhání ledvin - pefloxacin, ceftriaxon, cefoperazon.
U HIV infikovaných pacientů a narkomanů je nutný předpis ofloxacinu, levofloxacinu, aminoglykosidů a dalších.
Při poklesu počtu krevních leukocytů hnisavá pyelonefritida ohrožuje pacienta a jeho život a vyžaduje předepisování tak závažných antibiotik, jako je ceftazidim nebo karbapenem s vankomycinem. Je povinné předepisovat antifungální léky - flukonazol.

Pokud konzervativní terapie selže, provede se chirurgická intervence k otevření a drenáži purulentní pyelonefritidy.

Metody chirurgické léčby akutní purulentní pyelonefritidy:

nefrostomie;
je nutné odstranit karbunku ledvin;
otevření abscesu, kdy lze použít jemné chirurgické metody;
s apostematózní pyelonefritidou se sklonem k generalizaci infekce je častěji nutné odstranit ledvinu, protože dochází k hnisavému tání všech tkání ledvin;
drenáž perinefrické tkáně.

V pooperačním období se provádějí denní převazy, pokračuje se antibakteriální, protizánětlivou, detoxikační terapií, vitamíny, imunomodulátory. Pokud dojde k selhání ledvin, budou zapotřebí metody mimotělní detoxikace organismu.

Jako protizánětlivé léky jsou pacientovi předepsány:

Voltaren;
movalis;
xefocam;
nise;
nimesulid.

Jsou vyžadovány následující vitamíny:

Kyselina askorbová;
Skupina B, například milgamma;
Tokoferol a další.

Detoxikační terapie je častěji vyžadována u pacientů, kterým byl odstraněn karbunkul ledvin. Zahrnuje intravenózní podání:

Dostatečná množství vyvážených solných roztoků;
reamberin;
cytoflavin.

Imunomodulátory:

methyluracil;
dibazol v individuálně zvolené dávce;
lykopid;
decaris;
thymogen;
derinat.

Fyzioterapeutická léčba je předepsána pacientovi po úplné normalizaci tělesné teploty a zahrnuje následující postupy:

elektroforéza oblasti ledvin s novokainem;
induktotermie;
diatermie;
bahenní terapie;
parafín;
sinusové proudy;
masáž.

Terapie poskytovaná pacientovi je zaměřena na prevenci relapsů a zahrnuje prevenci poruch odtoku moči, výživu se sníženým množstvím kuchyňské soli a kúry medikamentózní terapie.

Během prvních 2 let jsou pacientovi předepsány testy moči jednou za 1,5 měsíce a při nejmenším podezření na obnovení zánětlivého procesu, například po hypotermii. Léky jsou předepisovány během prvních 2 let v kursech trvajících 4 týdny, jednou za 3 měsíce.

Mezi léky patří použití přírodních uroantiseptik, canephron, šípky, fytolysin, medvědí uši a brusinky. Nachlazení často způsobuje komplikace ledvin, takže aniž byste čekali na nepříjemné pocity na úrovni ledvin, musíte se poradit s lékařem a nechat se vyšetřit na skrytou infekci.

Mimo exacerbaci je indikována sanatoriní a balneologická léčba, minerální voda a ledvinový čaj.

Prevence

Preventivní opatření prováděná pro pacienta zahrnují následující hlavní oblasti:

Dodržování režimu práce a odpočinku;
vyhnout se přepracování, hypotermii, dlouhodobému pobytu na slunci;
závažná léčba chronických ložisek infekce v těle, odstranění jakékoli příčiny, která vyvolává relaps onemocnění;
léčba endokrinních onemocnění, jako jsou poruchy metabolismu sacharidů;
prevence tvorby kamenů a narušení odtoku moči.