Patologická anatomie cystické fibrózy. Etiologie
Cystická fibróza (cystická fibróza)- onemocnění doprovázené generalizovaným poškozením exokrinních žláz. Toto časté autozomálně recesivní dědičné onemocnění je pozorováno u dětí s incidencí 1:2000 až 1:12 000 novorozenců. Cystická fibróza je rozšířena jak v průmyslově vyspělých zemích západní Evropy, tak ve Spojených státech amerických, kde je počet diagnostikovaných pacientů 7-8:100 000 populace.
Etiologie a patogeneze
Gen pro cystickou fibrózu byl objeven v roce 1989. V důsledku genové mutace dochází k narušení struktury a funkce specifického proteinu (transmembránového regulátoru MB), lokalizovaného v apikální části membrány epiteliálních buněk vystýlajících vylučovací vývody pankreatu. , střevní žlázy, bronchopulmonální systém, močové cesty a regulující transport iontů chlóru mezi těmito buňkami a mezibuněčnou tekutinou. Patogeneze poškození jednotlivých orgánů a systémů u cystické fibrózy je spojena se sekrecí zvýšené viskozity hlenotvornými žlázami. Časné plicní změny (v 5-7 týdnech života dítěte) jsou spojeny s hypertrofií bronchiálních mukózních žláz a hyperplazií pohárkových buněk. Viskózní bronchiální sekrece inhibují fungování řasinkového epitelu a vedou k narušení drenážní funkce průdušek. Přidání patogenní mikroflóry (nejčastěji Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa a Haemophilus influenzae) vede k rozvoji chronického zánětlivého procesu.
Cystická fibróza je charakterizována tvorbou difuzní pneumofibrózy a bronchiektázie, která v kombinaci s emfyzémem vede k rozvoji plicní hypertenze, cor pulmonale a selhání pravé komory.
Neprůchodnost vylučovacích cest slinivky břišní viskózní sekrecí narušuje její vnější a intrasekreční aktivitu. To se projevuje především poruchou asimilace tuku a steatoreou. Podobné změny ve střevních žlázách v kombinaci s poruchou funkce pankreatu způsobují u novorozenců mekoniový ileus, u starších dětí rektální prolaps a distální střevní neprůchodnost.
Klinický obraz
Existují tři hlavní klinické formy cystické fibrózy.
- Smíšená forma s poškozením gastrointestinálního traktu a bronchopulmonálního systému (78-80 %).
- Převládající poškození plic (15–20 %).
- Převládající poškození gastrointestinálního traktu (5 %).
V novorozeneckém období se u dětí může vyvinout střevní obstrukce (mekoniový ileus), doprovázená zvracením, nadýmáním, neprostupem mekonia, zvyšující se toxikózou a excikózou. Častěji se však cystická fibróza projevuje v kojeneckém věku v důsledku přechodu dítěte na smíšenou výživu. Objevuje se hojná zapáchající mastná stolice (změny jsou spojeny s narušením exokrinní činnosti slinivky břišní), zvětšení jater, progreduje dystrofie, možný je i rektální prolaps. Vzhled dětí je charakteristický: suchá šedavě nažloutlá kůže, tenké končetiny s deformací koncových falangů prstů ve formě „paliček“, rozšířený, často deformovaný hrudník, velké oteklé břicho. Poté začnou v klinickém obrazu dominovat bronchopulmonální změny, které určují prognózu u více než 90 % pacientů s cystickou fibrózou. Pacienty trápí přetrvávající obsedantní kašel, bronchorea a dušnost. Nadměrná viskozita sputa přispívá k přidání sekundární infekce a rozvoji progresivního chronického bronchopulmonálního procesu s difuzní pneumofibrózou, bronchiektáziemi, cystami, atelektázami a oblastmi omezené pneumosklerózy. Plicní srdeční selhání se postupně zvyšuje.
Cystická fibróza může být komplikována rozvojem pneumotoraxu, pyopneumotoraxu, hemoptýzy a plicního krvácení.
Laboratorní a instrumentální studie
K diagnostice cystické fibrózy se používá stanovení koncentrace chloridů v potní tekutině, které se provádí minimálně třikrát. U cystické fibrózy přesahuje koncentrace chloridů v potní tekutině 60 mmol/l. Při získání hraničních hodnot koncentrace chloridů v potu (40-60 mmol/l) je nutné provést analýzu DNA. V současné době se úspěšně využívá prenatální DNA diagnostika.
Rentgenové snímky hrudních orgánů odhalí emfyzém, migrační atelektázu, oblasti infiltrace plicní tkáně a pneumosklerózu, zesílení a deformaci plicního vzoru. Bronchoskopie odhalí difuzní purulentní endobronchitidu a bronchografie odhalí rozšířenou deformující bronchitidu a bilaterální bronchiektázie. V koprogramu je detekováno velké množství neutrálního tuku.
Diagnostika a diferenciální diagnostika
Hlavní diagnostická kritéria pro cystickou fibrózu:
- cystická fibróza u sourozenců;
- brzy vyvinutý, torpidní chronický bronchopulmonální proces;
- typický střevní syndrom;
- pozitivní test na chlorid v potu.
Diferenciální diagnostika se provádí s vrozenými bronchopulmonálními dysplaziemi a malformacemi, černým kašlem a prodlouženým broncho-obstrukčním syndromem.
Léčba
Léčba cystické fibrózy zahrnuje neustálé čištění bronchiálního stromu, antibiotickou terapii a normalizaci stravy pacientů.
- K pročištění bronchiálního stromu jsou indikována mukolytika ve velkých dávkách perorálně a v aerosolech, posturální drenáž, vibrační masáž, autogenní drenáž, technika nuceného výdechu a bronchoskopická sanitace.
- Antibiotická léčba by měla být prováděna s ohledem na výsledky mikrobiologického vyšetření. U cystické fibrózy jsou předepsány vysoké dávky baktericidních antibiotik, prodloužené (2-3 týdny) léčebné kúry a kombinace léků k překonání rezistence mikroflóry; při exacerbacích onemocnění jsou indikována intravenózní antibiotika v kombinaci s inhalací. V poslední době jsou antibiotika předepisována nejen při exacerbacích, ale také pro profylaktické účely při chronické kolonizaci bronchiálního stromu Pseudomonas aeruginosa. Používají se cefalosporiny, aminoglykosidy a karbapenemy generace II-III. Hojně se využívají kurzy inhalační antibakteriální terapie, perorální podávání antipseudomonálních léků ze skupiny fluorochinolonů (ciprofloxacin) a nitrožilní podávání antibiotik doma, což snižuje možnost zkřížené infekce a materiálové náklady a zlepšuje kvalitu života pacientů.
- K normalizaci výživy pacientů vysokokalorická dieta bez omezení tuků, stálý příjem enzymových přípravků obalených povlakem odolným vůči žaludeční šťávě (např. Creon, pancitrát) a příjem vitamínů rozpustných v tucích A, D, E. , K jsou nezbytné.
V současné době byla vyvinuta léčba cystické fibrózy genetickým inženýrstvím.
Dispenzární pozorování
Pacienti s cystickou fibrózou musí být sledováni ve specializovaných centrech, jejichž síť se u nás vytváří. Pacienti jsou každé 3 měsíce podrobeni podrobnému vyšetření, včetně antropometrie, stanovení zevních respiračních funkcí, obecných klinických testů krve a moči, koprogramu, rozboru sputa na mikroflóru a citlivosti na antibiotika. Na základě výsledků vyšetření se upravuje léčebný a rehabilitační režim. Minimálně jednou ročně je nutné provést rentgen hrudníku, stanovení kostního věku, biochemické a imunologické krevní testy, echokardiografii a ultrazvuk břišních orgánů. V posledních letech jsou pacienti aktivně sledováni a léčeni v denních stacionářích a doma jim předepisována antibakteriální terapie.
Předpověď
Prognóza cystické fibrózy zůstává nepříznivá a je dána závažností bronchopulmonálních změn. Časný nástup cystické fibrózy je závažnější, zvláště u dětí, které měly mekoniový ileus. Prognóza se výrazně zhoršuje při chronické kolonizaci bronchiálního stromu Pseudomonas aeruginosa. Pokroky v diagnostice a léčbě cystické fibrózy zároveň vedly k výraznému zvýšení přežití pacientů. Tedy pokud v 50. letech. Od 20. století umíralo asi 80 % pacientů do 10 let věku, v současnosti je průměrná délka života pacientů s cystickou fibrózou 29 a více let.
Cystická fibróza je nejčastějším vrozeným stavem, který zhoršuje kvalitu života u bělochů. V současné době se průměrná délka života zvýšila z několika let na 30–35 let, přičemž plánovaná délka života moderních novorozenců je až 40 let.
Cystická fibróza- autozomálně recesivní onemocnění. U bělochů je míra přenašečství 1:25 s narozením 1 postiženého dítěte na 2500 porodů. U jiných etnických skupin je onemocnění méně časté.
Gen, lokalizovaný na 7. chromozomu, kóduje protein zvaný transmembránový regulátor cystické fibrózy – u cystické fibrózy je defektní. Tento protein je cyklický blokátor chloridových kanálů závislý na ATP.
Na cystická fibróza Bylo identifikováno více než 1 000 různých genových mutací, ale mutace AF508 byla nalezena v 75 % případů ve Spojeném království. Genová mutace ovlivňuje závažnost onemocnění a délku života. Rozpoznání genové mutace zapojené do procesu v konkrétní rodině umožňuje prenatální diagnostiku a identifikaci přenašečů u vzdálených příbuzných.
Na cystická fibróza narušený transport iontů přes epiteliální buňky exokrinních žláz dýchacích cest a slinivky břišní způsobuje zvýšenou viskozitu sekretu. Dysfunkce potních žláz vede ke zvýšeným koncentracím sodíku a chloridů v potu (60-125 mmol/l - u cystické fibrózy, 10-30 mmol/l - u zdravých dětí).
Toto tvoří základ nejdůležitější diagnostický postup- potní test, při kterém je pocení stimulováno iontoforézou pilokarpinu. Pot se shromažďuje ve speciální kapilární trubici nebo se absorbuje na zavěšeném kousku filtračního papíru. Pokud se shromažďuje nedostatečné množství potu, často dochází k diagnostickým chybám, proto by měl test provádět zkušený personál. Hustý a viskózní hlen není jediným základem patogeneze.
Klinické příznaky cystické fibrózy:Novorozenci.
- Diagnostikováno novorozeneckým screeningem.
Nemluvňata.
- Mekoniový ileus během novorozeneckého období.
- Prodloužená novorozenecká žloutenka.
- Vývojová porucha.
- Opakující se infekce dýchacích cest.
- Malabsorpce, steatorea.
Malé děti.
- Bronchiektázie.
- Rektální prolaps. - Nosní polypy.
- Sinusitida.
Starší děti a teenageři.
- Alergická bronchopulmonální aspergilóza.
- Diabetes mellitus (často nezávislý na inzulínu). - Jaterní cirhóza a portální hypertenze.
- Distální střevní obstrukce.
- Pneumotorax nebo recidivující hemoptýza. - Neplodnost u mužů.
- Rostoucí psychické problémy.
V naší zemi konají novorozenecký screening na. Klinicky se většina dětí s cystickou fibrózou projevuje malabsorpcí nebo vývojovými poruchami již od narození, doprovázenými recidivujícími nebo dlouhotrvajícími infekcemi dýchacích cest.
V plicích (malé dýchací cesty) viskózní sputum predisponuje k chronickému infekce, původně způsobený Staph. aureus a N. Influenzae a následně Pseudomonas aeruginosa. To vede k poškození stěny průdušek, vzniku bronchiektázií a abscesů. Dítě má neustálý, neodbytný produktivní kašel s hnisavým sputem. Objektivní vyšetření odhalí otok hrudníku v důsledku mechanismu „air trap“, hrubý inspirační krepitus a/nebo sípavý výdech.
S dlouhodobým choroba U dítěte se vyvinou deformace prstů ve formě „paliček“. V důsledku toho 95 % pacientů s cystickou fibrózou umírá na respirační selhání.
Více 90 % dětí s cystickou fibrózou mají insuficienci exokrinní funkce slinivky břišní (nedostatečná sekrece lipázy, amylázy a proteáz), což způsobuje poruchy trávení a malabsorpci. To vede k poruchám vývoje, časté tukové stolici (steatorea) s bledou barvou, velmi nepříjemným zápachem a velkým objemem. Pankreatická insuficience může být diagnostikována potvrzením nízké hladiny elastázy ve stolici.
Asi 10-20% dětí s cystická fibróza jsou přijímáni v novorozeneckém období s reverzibilní střevní neprůchodností. Pevné mekonium způsobuje střevní obstrukci se zvracením, nadýmáním a neschopností vylučovat mekonium během prvních několika dnů života. Iniciální terapií je podávání gastrografinu v klystýru, ale ve většině případů je indikován chirurgický zákrok.
Posouzení adolescenta s cystickou fibrózou
Pokud byli bratři a sestry nemocní - nemoc je autozomálně recesivní
- Slaný pot v horkém počasí může vést k dehydrataci
- Pro nitrožilní podávání antibiotik při aktivní léčbě infekce jsou instalovány centrální žilní katétry, např. Portachat
- Hrudník – důležité jsou následující příznaky:
nadýmání v důsledku mechanismu „lapače vzduchu“;
Harrisonova drážka;
hrubý inspirační krepitus a/nebo sípání výdech;
infekce dýchacích cest
Prsty ve tvaru „paliček“
- jizva po operaci mekoniového ilea v novorozeneckém období (10-20 %)
- Je třeba sledovat možné komplikace:
nosní polypy, sinusitida, rektální prolaps;
alergická bronchopulmonální aspergilóza;
diabetes mellitus (často nezávislý na inzulínu);
jaterní cirhóza a portální hypertenze;
Syndrom distální střevní obstrukce (analogický jako mekoniový ileus)
pneumotorax nebo recidivující hemoptýza;
možná neplodnost u mužů
Sputum – důkaz infekce, akutní nebo chronické, způsobené druhem Pseudomonas nebo Burkholderia cepacia
- Výška:
Cílem je normální růst
- Výživa:
Gastrostomie pro krmení přes noc pro dodání dalších kalorií Exokrinní pankreatická insuficience:
dostává dostatečnou substituční terapii pankreatickými enzymy;
Dostáváte vitamíny rozpustné v tucích?
- Hodnocení respiračních problémů:
Spirometrie - při zhoršení
Neustálá dechová cvičení?
Fyzioterapie nebo gymnastika?
Je bronchodilatační léčba optimální?
Infekce dýchacích cest - akutní nebo chronické - a jejich léčba?
Antibiotika proti Pseudomonas prostřednictvím nebulizéru a DNAázy?
Mělo by se vyhýbat přímému kontaktu s jinými pacienty než s rodinnými příslušníky?
- Celkové hodnocení:
školní docházka a výkon;
zvláštní problémy při léčbě onemocnění;
psychologické potřeby
Novorozenecký screening na cystickou fibrózu
Novorozenecký screening na cystickou fibrózu vede ke zlepšení funkce plic v dětství, snižuje poruchy výživy a zlepšuje neuropsychický vývoj. Screening všech novorozenců na cystickou fibrózu se u nás všude běžně provádí. U pacientů s cystickou fibrózou jsou hladiny imunoreaktivního trypsinu zvýšené, což lze měřit standardním odběrem krve z paty provedeným pro biochemický screening u všech kojenců (Guthrieho test). Vzorky obsahující zvýšené hladiny imunoreaktivního trypsinu jsou pak testovány na genové mutace běžné u cystické fibrózy a dětem se dvěma mutacemi je proveden potní test k potvrzení diagnózy. Stanovení diagnózy v novorozeneckém období umožňuje včasné zahájení pravidelné léčby. To také umožňuje včasné genetické poradenství rodičů a informování o riziku znovuzrození takového dítěte 1:4 a možnosti prenatální diagnostiky v dalším těhotenství.
2. Cystická fibróza Charakteristika kliniky, principy diagnostiky, léčba.
Cystická fibróza (cystická fibróza slinivky břišní) je systémové onemocnění s autozomálně recesivním typem dědičnosti, které postihuje exokrinní žlázy těla; se vyskytuje s frekvencí 1:2000-1:2500 novorozenců.
Etiologie a patogeneze. Onemocnění je založeno na genové mutaci. Pokud jsou oba rodiče heterozygoti, je riziko narození dítěte s cystickou fibrózou v rodině 25 %. Frekvence heterozygotního nosičství je 2-5%. V roce 1989 byla dešifrována struktura genu zodpovědného za syntézu proteinu, nazývaného CFTR (cystic fibrosis transmembrane regulator). Tento protein reguluje transport elektrolytů (hlavně chlóru) přes membránu buněk vystýlající vylučovací kanály exokrinních žláz. Genová mutace vede k narušení struktury a funkce syntetizovaného proteinu, v důsledku čehož sekret vylučovaný těmito žlázami nadměrně zhoustne a viskózní. V tomto případě jsou postiženy plíce, gastrointestinální trakt a pankreas. Podstatou mutace je ztráta tripletu kódujícího aminokyselinu fenylalanin. V důsledku tohoto defektu ztrácí molekula CFTR aminokyselinový zbytek v poloze 508 (proto byla tato mutace pojmenována delta-508). Toto je pouze jedna z mutací, která vede k rozvoji cystické fibrózy; k dnešnímu dni je jich známo více než 120. Různorodost klinického obrazu onemocnění lze vysvětlit velkým počtem mutací, které jej způsobují.
Klinický obraz. Onemocnění je charakterizováno výrazným polymorfismem. Rozlišují se tyto hlavní formy: smíšené - plicně-střevní (75-80%), respirační (15-20%), střevní (5%). Méně časté jsou mekoniové střevní obstrukce, edematózní-anemické, cirhotické a jiné formy. Smíšená forma je nejzávažnějším projevem cystické fibrózy. V anamnéze, často od prvních týdnů života, jsou opakované těžké bronchitidy a zápaly plic s vleklým průběhem, přetrvávající kašel (často černý kašel s uvolňováním vazkého sputa), střevní poruchy a poruchy příjmu potravy. V klinickém obrazu dominují změny dýchacího systému. Zvýšená viskozita sekretu vylučovaného slizničními žlázami průdušek vede k jeho stagnaci (mukostáze) a infekci, což přispívá ke vzniku a progresi chronické bronchitidy; charakterizovaný bolestivým kašlem s obtížně vyprazditelným viskózním sputem, obvykle hnisavým.
Nedílnou součástí bronchopulmonálních změn je narušená bronchiální obstrukce. Porušení procesu samočištění vede k zablokování bronchiolů a malých průdušek. Protahování vzduchových prostor způsobuje rozvoj emfyzému a v přítomnosti úplného ucpání průdušek se rozvíjí atelektáza. Ty jsou často malé a střídají se s oblastmi emfyzému. V závažných případech na pozadí těchto změn dochází k mikroabscesům spojeným s poškozením bronchiálních submukózních žláz. U malých dětí se do procesu rychle zapojí plicní parenchym – vzniká akutní zápal plic, který se u pacientů s cystickou fibrózou vyznačuje těžkým, vleklým průběhem a tendencí k tvorbě abscesů. U některých dětí se první plicní projevy cystické fibrózy mohou objevit ve 2-3 roce života a později. Tyto projevy mají často charakter těžkého protrahovaného zápalu plic. U starších dětí je relativně častěji než u kojenců pozorována prodloužená bronchitida s těžkým obstrukčním syndromem. Zánětlivé změny, projevující se difuzní bronchitidou, recidivujícími, často protrahovanými zápaly plic, rychle přecházejí do chronicity; Postupně se tvoří pneumoskleróza a bronchiektázie a při poškození intersticiální tkáně dochází k rozsáhlé pneumofibróze. Auskultace odhalí vlhké, často malé a středně bublinkové chrasty po celém povrchu obou plic. Zvuk perkusí má hranatý tón.
Rentgenový obraz plic u cystické fibrózy je charakterizován prevalencí a rozmanitostí peribronchiálních, atelektatických, infiltrativních a sklerotických změn na pozadí plicního emfyzému. Kombinace emfyzému a deformovaného plicního vzoru ve stádiích onemocnění vytváří poměrně typický obraz.
Bronchografické vyšetření nám umožňuje identifikovat eliminované změny v průduškách, charakteristické pro cystickou fibrózu: bronchiektázie ve tvaru slzy (kolumniperibronchiální abscesy), odchylky průdušek a snížení počtu malých větví („vzhled zádrhelů, stejně jako průdušek řádu 3.-6. ve formě růžence Bronchoskopie v klidném období odhalí přítomnost významného mizivého množství hustého, viskózního sputa, často umístěného ve formě závitů ve velkých průduškách.
Mikrobiologické vyšetření odhalí patogenní Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae a (nebo) Pseudomonas aeruginosa ve sputu pacientů s cystickou fibrózou. Přítomnost toho druhého je špatným gnostickým znamením.
Studie funkce vnějšího dýchání potvrzuje přítomnost těžkých obstrukčních poruch. Při analýze acidobazické rovnováhy je často pozorován významný posun směrem k acidóze. Přítomnost těžké alkalózy je špatným prognostickým znakem.
Tvorba rozsáhlých zón pneumosklerózy a závažných bronchiektázií s vývojem hnisavého procesu v nich má extrémně nepříznivý vliv na průběh onemocnění. Běžný typ obstrukční poruchy pozorovaný u cystické fibrózy vede v případě progrese ke zvýšenému emfyzému, těžkému poškození zevního dýchání a změnám v plicním oběhu. Tento proces je spojen s rozvojem deformace hrudníku, změnami v terminálních falangách, jako jsou paličky, a se vznikem srdečního selhání, jako je cor pulmonale. Vzácnějšími komplikacemi jsou pneumo- a pyopneumotorax a plicní krvácení. Při dlouhém průběhu onemocnění je pozorováno poškození nosohltanu: adenoidní vegetace, nosní polypy a méně často - chronická tonzilitida. Téměř všechny děti mají sinusitidu, jejíž klinickými projevy jsou nadměrná sekrece, bolesti hlavy a nosní hlas.
Klinické příznaky střevního syndromu u pacientů se smíšenou a převážně střevní cystickou fibrózou se skládají z příznaků dysfunkce pankreatu a střev. Porušení enzymatické aktivity slinivky břišní, zejména po převedení dítěte na umělou výživu, se projevuje nedostatečným odbouráváním a vstřebáváním tuků, bílkovin a v menší míře i sacharidů. Ve střevech dochází k hnilobným procesům doprovázeným hromaděním plynů, což má za následek téměř neustálé nadýmání. Vyznačuje se vydatnou, mastnou, tmelovitou stolicí s nepříjemným hnilobným zápachem, který v některých případech umožňuje podezření na cystickou fibrózu již při prvním vyšetření pacienta. Rektální prolaps se vyskytuje u 10–20 % dětí. Mezi další břišní příznaky patří časté bolesti břicha různého typu: křeče při plynatosti, bolesti svalů po bolestivém záchvatovitém kašli, bolesti v oblasti zvětšených jater se selháním pravého srdce. Bolest v epigastrické oblasti může souviset s nedostatečnou neutralizací žaludeční šťávy v duodenu v důsledku snížené sekrece bikarbonátů slinivkou. U značného počtu zemřelých pacientů je při pitvě zjištěna biliární cirhóza, přičemž výsledky biochemických studií jsou často negativní. Poruchy trávení přirozeně vedou k rozvoji malnutrice, a to i přes zvýšenou chuť k jídlu u většiny pacientů. Ve vzácných případech se u kojenců vyvine edémový syndrom (hypoproteinemický edém). Při vzniku malnutrice hraje kromě enzymatických poruch a vlivu plicního procesu u řady dětí zvláštní roli ztráta chloridů potem. V tomto případě se rozvíjí těžká hypochloremie a těžká metabolická alkalóza, klinicky se projevující nechutenstvím a zvracením. Korekce hypochloremie se v těchto případech provádí parenterálním podáním roztoků chloridu sodného.
Mekoniový ileus se vyvíjí u 10–15 % novorozenců s cystickou fibrózou. V prvních dnech života dítěte se objevují příznaky střevní obstrukce: zvracení smíšené se žlučí, nevylučování mekonia a zvětšení břicha. Šedé, tmelovité mekonium se nachází v lumen tenkého střeva, obvykle v oblasti ileocekální chlopně. Nebezpečnou komplikací je mekoniová peritonitida. Střevní obstrukce se může vyvinout i později v životě. U pacienta s cystickou fibrózou dochází také k „ekvivalentům“ střevní obstrukce, které zpravidla nevyžadují chirurgický zákrok.
Diagnóza. Diagnostikuje se na základě charakteristických příznaků onemocnění a potvrzuje se studiem složení elektrolytů potu (pilokarpinová elektroforéza podle Gibsona a Cooka). Minimální množství potu potřebné k získání spolehlivých údajů je 100 mg. Rozdíl mezi hladinami sodíku a chlóru ve vzorku by neměl překročit 20 mmol/l, jinak se test opakuje. Osvědčenou metodou je přípustné určit jeden z iontů. U zdravých dětí by koncentrace každého iontu v potu neměla překročit 40 mmol/l. Diagnosticky spolehlivý je obsah iontů chloru nad 60 mmol/l a sodíku - nad 70 mmol/l. Určitý význam má korologický výzkum. V koprogramu pacienta je kromě neutrálního tuku (nejcharakterističtější znak) zvýšen obsah svalových vláken, vlákniny a škrobových zrn. Všechny tyto změny odrážejí míru narušení enzymatické aktivity žláz trávicího traktu, s přihlédnutím k jejich dynamice se upravuje dávka pankreatických enzymů. Řada dalších metod diagnostiky cystické fibrózy (stanovení proteolytické aktivity stolice pomocí Ren-gen film testu, pankreatické enzymy v obsahu duodena, koncentrace sodíku v nehtech, sekrece slinných žláz) je čistě orientační.
Léčba. Pro snížení viskozity bronchiálního sekretu a jeho efektivní evakuaci se používá kombinace fyzikálních, chemických a instrumentálních (bronchoskopie s bronchiální laváží) metod. Mukolytická terapie je povinná pro všechny pacienty. Jeho účinnost se výrazně zvyšuje při současné posturální drenáži, vibrační masáži a fyzikální terapii. Tato léčba by měla být prováděna denně po celý život (při přetrvávajícím zlepšování jsou přijatelné přestávky 4-6 týdnů). Léčebný režim s použitím aerosolových inhalací se volí individuálně, počet inhalací se pohybuje od 1 do 6 za den, v závislosti na stavu pacienta; jejich trvání je 5-15 minut. Jako mukolytická léčiva lze použít solno-alkalické směsi (1-2% fyziologický roztok - chlorid sodný a uhličitan sodný) a bronchodilatační směs. Jedním z nejúčinnějších v současnosti je mukolytický lék acetylcystein. Jedna inhalace spotřebuje 2-3 ml 7-10% roztoku. Vzhledem k výskytu acetylcysteinu v tabletách a granulích se zvýšil počet pacientů užívajících pouze perorální podávání léku nebo kombinaci aerosolové inhalace acetylcysteinu s perorálním podáváním. Dávky pro perorální podání se v závislosti na věku pohybují od 100 do 400-600 mg 3krát denně.
Posturální drenáž a vibrační masáž jsou povinnou součástí léčby a měly by být prováděny v závislosti na stavu pacienta alespoň 3krát denně. Drenáž se provádí ráno při vstávání, po zdřímnutí a také po každé inhalaci.
Terapeutická bronchoskopie s výplachem průdušek acetylcysteinem a izotonickým roztokem chloridu sodného je indikována u dětí jako nouzový postup, kdy jsou inhalace aerosolu a posturální drenáž neúčinné.
V přítomnosti akutní pneumonie je použití perorálních antibiotik neúčinné; Mělo by být předepsáno alespoň jedno parenterální antibiotikum. Před výběrem antibiotika je nutné provést test ke stanovení citlivosti mikroflóry pacienta na léčivo. Nejúčinnější jsou léky ze skupiny polosyntetických penicilinů (oxacilin, cloxacilin, ozlocilin, mezlocilin, pipracil), cefalosporiny druhé a třetí generace, aminoglykosidy, chinolony (ciprobay, ofloxacin aj.). V poslední době se spolu s enterálním a parenterálním podáváním rozšířil aerosolový způsob podávání antibiotik, především aminoglykosidů (gentamicin, tobramycin). S ohledem na závažnost pneumonie a jejich sklon; k protrahovanému a recidivujícímu průběhu by délka antibiotické terapie měla být alespoň jeden měsíc a v mnoha případech i déle. Při léčbě akutní pneumonie u těchto pacientů je spolu s antibiotickou terapií a mukolytiky plně opodstatněná celá škála terapeutických opatření zaměřených na boj s hypoxií, kardiovaskulárními poruchami, změnami acidobazického stavu atd. Je třeba zvážit doporučuje se předepisovat antibiotika těmto pacientům během období ARVI, aby se zabránilo pneumonii. Při dlouhých cyklech antibiotické terapie je třeba naplánovat změnu léků a je vhodné nahradit parenterální podání perorálním. V přítomnosti prodloužené polysegmentální pneumonie je indikováno použití kortikosteroidních léků v kombinaci s antibiotiky. Prednisolon je předepsán v dávce 1,0-1,5 mg / kg denně; Děti dostávají nejvyšší dávku 10-15 dní, poté se dávka postupně snižuje. Délka léčby je 1,5-2 měsíce. Po celou dobu léčby prednisolonem jsou předepsána antibiotika.
Korekce zhoršené funkce pankreatu se provádí pomocí pankreatinu nebo kombinovaných léků obsahujících spolu s pankreatinem další střevní enzymy a lipotropní látky: polyzym, panzinorm, mexase atd. Dávka pankreatinu se volí individuálně. Indikátory optimální dávky jsou úplná normalizace stolice a vymizení neutrálního tuku ve stolici. Počáteční dávka je 2-3 g denně, postupně se zvyšuje, dokud se nedostaví pozitivní účinek. V některých případech lze předepsat až 10 g/den během jídla nebo bezprostředně po jídle. Účinnost enzymatické terapie výrazně zvyšuje použití mikrosférických enzymových přípravků uzavřených v rozpustné kapsli: Creon, pankreas, prolipáza aj. Malabsorpce u pacientů s cystickou fibrózou může způsobit deficit vitamínů, zejména těch rozpustných v tucích (A, E, D). Proto je oprávněné předepisovat dvojitou dávku těchto vitamínů, nejlépe ve formě vodných roztoků.
Jídlo pacientů by mělo být soleno, zejména v horkém období a během hypertermie, protože velké množství soli se ztrácí potem; Kojenci dostávají navíc 1 g/den a starším dětem 2-3 g/den kuchyňské soli. Zejména u kojenců je nutné zajistit dostatečný příjem tekutin. Základním principem dietoterapie je zvýšení obsahu kalorií v potravinách o 10-15%; v přítomnosti dystrofie u malých dětí může být zvýšena na 200 cal/kg za den. Kojenci by měli dostávat relativně nízkotučné přípravky obohacené o bílkoviny (až 5 g/kg bílkovin denně). U větších dětí se doporučuje obohatit jídelníček o bílkoviny a vyloučit potraviny bohaté na tuky.
Při organizování dispenzárního pozorování pacientů s cystickou fibrózou na ambulantní bázi je nutné poskytnout rodičům asistenci při nákupu aerosolových inhalačních přístrojů, mukolytik a antibakteriálních léků pro individuální použití. Rodiče je třeba naučit techniky posturální drenáže a vibrační masáže a také ošetřovatelskou péči. Spolu s cvičební terapií se doporučuje dávkovaná fyzická aktivita a také sporty pod dohledem (běh, plavání, jízda na kole, hry v přírodě atd.).
Předpověď. Až dosud zůstává vážný. Úmrtnost je 50–60 %, zejména u malých dětí. Stupeň a povaha plicních změn určuje prognózu onemocnění, která je tím lepší, čím později se objeví její klinické příznaky. Adekvátní terapie ve všech případech pomáhá zlepšit prognózu. Pozdní diagnóza a pozdní zahájení léčby, kdy se již vytvořily přetrvávající změny v bronchopulmonálním systému, výrazně snižují naděje na příznivý výsledek.
Objev genu zodpovědného za rozvoj cystické fibrózy nyní umožňuje účinnou diagnostiku tohoto onemocnění v raných fázích těhotenství. Lékařské a genetické poradenství rodinám s pacienty s cystickou fibrózou má velký preventivní význam.
Cystická fibróza (cystická fibróza)- onemocnění doprovázené generalizovaným poškozením exokrinních žláz. Toto časté autozomálně recesivní dědičné onemocnění je pozorováno u dětí s incidencí 1:2000 až 1:12 000 novorozenců. Cystická fibróza je rozšířena jak v průmyslově vyspělých zemích západní Evropy, tak ve Spojených státech amerických, kde je počet diagnostikovaných pacientů 7-8:100 000 populace.
Etiologie a patogeneze
Gen pro cystickou fibrózu byl objeven v roce 1989. V důsledku genové mutace dochází k narušení struktury a funkce specifického proteinu (transmembránového regulátoru MB), lokalizovaného v apikální části membrány epiteliálních buněk vystýlajících vylučovací vývody pankreatu. , střevní žlázy, bronchopulmonální systém, močové cesty a regulující transport iontů chlóru mezi těmito buňkami a mezibuněčnou tekutinou. Patogeneze poškození jednotlivých orgánů a systémů u cystické fibrózy je spojena se sekrecí zvýšené viskozity hlenotvornými žlázami. Časné plicní změny (v 5-7 týdnech života dítěte) jsou spojeny s hypertrofií bronchiálních mukózních žláz a hyperplazií pohárkových buněk. Viskózní bronchiální sekrece inhibují fungování řasinkového epitelu a vedou k narušení drenážní funkce průdušek. Přidání patogenní mikroflóry (nejčastěji Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa a Haemophilus influenzae) vede k rozvoji chronického zánětlivého procesu. Cystická fibróza je charakterizována tvorbou difuzní pneumofibrózy a bronchiektázie, která v kombinaci s emfyzémem vede k rozvoji plicní hypertenze, cor pulmonale a selhání pravé komory.
Neprůchodnost vylučovacích cest slinivky břišní viskózní sekrecí narušuje její vnější a intrasekreční aktivitu. To se projevuje především poruchou asimilace tuku a steatoreou. Podobné změny ve střevních žlázách v kombinaci s poruchou funkce pankreatu způsobují u novorozenců mekoniový ileus, u starších dětí rektální prolaps a distální střevní neprůchodnost.
Klinický obraz
Existují tři hlavní klinické formy cystické fibrózy.
Smíšená forma s poškozením gastrointestinálního traktu a bronchopulmonálního systému (78-80 %).
Převládající poškození plic (15–20 %).
Převládající poškození gastrointestinálního traktu (5 %).
V novorozeneckém období se u dětí může vyvinout střevní obstrukce (mekoniový ileus), doprovázená zvracením, nadýmáním, neprostupem mekonia, zvyšující se toxikózou a excikózou. Častěji se však cystická fibróza projevuje v kojeneckém věku v důsledku přechodu dítěte na smíšenou výživu. Objevuje se hojná zapáchající mastná stolice (změny jsou spojeny s narušením exokrinní činnosti slinivky břišní), zvětšení jater, progreduje dystrofie, možný je i rektální prolaps. Vzhled dětí je charakteristický: suchá šedavě nažloutlá kůže, tenké končetiny s deformací koncových falangů prstů ve formě „paliček“, rozšířený, často deformovaný hrudník, velké oteklé břicho. Poté začnou v klinickém obrazu dominovat bronchopulmonální změny, které určují prognózu u více než 90 % pacientů s cystickou fibrózou. Pacienty trápí přetrvávající obsedantní kašel, bronchorea a dušnost. Nadměrná viskozita sputa přispívá k přidání sekundární infekce a rozvoji progresivního chronického bronchopulmonálního procesu s difuzní pneumofibrózou, bronchiektáziemi, cystami, atelektázami a oblastmi omezené pneumosklerózy. Plicní srdeční selhání se postupně zvyšuje.
Cystická fibróza může být komplikována rozvojem pneumotoraxu, pyopneumotoraxu, hemoptýzy a plicního krvácení.
Laboratorní a instrumentální studie
K diagnostice cystické fibrózy se používá stanovení koncentrace chloridů v potní tekutině, které se provádí minimálně třikrát. U cystické fibrózy přesahuje koncentrace chloridů v potní tekutině 60 mmol/l. Při získání hraničních hodnot koncentrace chloridů v potu (40-60 mmol/l) je nutné provést analýzu DNA. V současné době se úspěšně využívá prenatální DNA diagnostika.
Rentgenové snímky hrudních orgánů odhalí emfyzém, migrační atelektázu, oblasti infiltrace plicní tkáně a pneumosklerózu, zesílení a deformaci plicního vzoru. Bronchoskopie odhalí difuzní purulentní endobronchitidu a bronchografie odhalí rozšířenou deformující bronchitidu a bilaterální bronchiektázie. V koprogramu je detekováno velké množství neutrálního tuku.
Diagnostika a diferenciální diagnostika
Hlavní diagnostická kritéria pro cystickou fibrózu:
cystická fibróza u sourozenců;
brzy vyvinutý, torpidní chronický bronchopulmonální proces;
typický střevní syndrom;
pozitivní test na chlorid v potu.
Diferenciální diagnostika se provádí s vrozenými bronchopulmonálními dysplaziemi a malformacemi, černým kašlem a prodlouženým broncho-obstrukčním syndromem.
Léčba
Léčba cystické fibrózy zahrnuje neustálé čištění bronchiálního stromu, antibiotickou terapii a normalizaci stravy pacientů.
K pročištění bronchiálního stromu jsou indikována mukolytika ve velkých dávkách perorálně a v aerosolech, posturální drenáž, vibrační masáž, autogenní drenáž, technika nuceného výdechu a bronchoskopická sanitace.
Antibiotická léčba by měla být prováděna s ohledem na výsledky mikrobiologického vyšetření. U cystické fibrózy jsou předepsány vysoké dávky baktericidních antibiotik, prodloužené (2-3 týdny) léčebné kúry a kombinace léků k překonání rezistence mikroflóry; při exacerbacích onemocnění jsou indikována intravenózní antibiotika v kombinaci s inhalací. V poslední době jsou antibiotika předepisována nejen při exacerbacích, ale také pro profylaktické účely při chronické kolonizaci bronchiálního stromu Pseudomonas aeruginosa. Používají se cefalosporiny, aminoglykosidy a karbapenemy generace II-III. Hojně se využívají kurzy inhalační antibakteriální terapie, perorální podávání antipseudomonálních léků ze skupiny fluorochinolonů (ciprofloxacin) a nitrožilní podávání antibiotik doma, což snižuje možnost zkřížené infekce a materiálové náklady a zlepšuje kvalitu života pacientů.
K normalizaci výživy pacientů vysokokalorická dieta bez omezení tuků, stálý příjem enzymových přípravků obalených povlakem odolným vůči žaludeční šťávě (např. Creon, pancitrát) a příjem vitamínů rozpustných v tucích A, D, E. , K jsou nezbytné.
V současné době byla vyvinuta léčba cystické fibrózy genetickým inženýrstvím.
Dispenzární pozorování
Pacienti s cystickou fibrózou musí být sledováni ve specializovaných centrech, jejichž síť se u nás vytváří. Pacienti jsou každé 3 měsíce podrobeni podrobnému vyšetření, včetně antropometrie, stanovení zevních respiračních funkcí, obecných klinických testů krve a moči, koprogramu, rozboru sputa na mikroflóru a citlivosti na antibiotika. Na základě výsledků vyšetření se upravuje léčebný a rehabilitační režim. Minimálně jednou ročně je nutné provést rentgen hrudníku, stanovení kostního věku, biochemické a imunologické krevní testy, echokardiografii a ultrazvuk břišních orgánů. V posledních letech jsou pacienti aktivně sledováni a léčeni v denních stacionářích a doma jim předepisována antibakteriální terapie.
Předpověď
Prognóza cystické fibrózy zůstává nepříznivá a je dána závažností bronchopulmonálních změn. Časný nástup cystické fibrózy je závažnější, zvláště u dětí, které měly mekoniový ileus. Prognóza se výrazně zhoršuje při chronické kolonizaci bronchiálního stromu Pseudomonas aeruginosa. Pokroky v diagnostice a léčbě cystické fibrózy zároveň vedly k výraznému zvýšení přežití pacientů. Tedy pokud v 50. letech. Od 20. století umíralo asi 80 % pacientů do 10 let věku, v současnosti je průměrná délka života pacientů s cystickou fibrózou 29 a více let.
Obsah článku
Cystická fibróza(cystická fibróza pankreatu) je dědičná enzymopatie s autozomálně recesivním přenosem. Incidence cystické fibrózy je v některých zemích 1:1500 - 1:2000 novorozenců. Význam cystické fibrózy v pediatrické praxi je extrémně vysoký, protože onemocnění u malých dětí se vyskytuje pod rouškou pneumonie a dyspeptických jevů s vysokou mortalitou, u dětí předškolního a školního věku - ve formě chronických bronchopulmonálních procesů nebo dyspeptických jevů s výrazné dystrofické změny.Etiologie a patogeneze cystické fibrózy
Cystická fibróza je dědičné onemocnění. Většina výzkumníků podporuje teorii recesivního dědičného přenosu nemoci.Předpokládá se, že patogeneze cystické fibrózy je založena na poruchách struktury mukopolysacharidů, které tvoří hlen vylučovaný exokrinními žlázami, a defektech v buněčných membránách. Vlivem těchto poruch se hlen stává viskózním, viskózním, ztěžuje průchod sekretu (dysporie), dochází k deformacím, cystické degeneraci a někdy i ucpání vylučovacích cest žláz s následným zmnožením hrubého vazivového vaziva. V tomto případě se vyvíjejí cystické změny ve slinivce, střevech, slinných žlázách, malých průduškách, intrahepatálních žlučovodech s dysfunkcí odpovídajících orgánů.
Patomorfologie cystické fibrózy
Makroskopicky je slinivka téměř nezměněna. Mikroskopicky jsou vidět typické změny: významná část atrofovaných lalůčků je nahrazena pojivovou tkání. Vylučovací cesty jsou difúzně rozšiřovány až do vzniku cyst naplněných hlenem. Bronchiální epitel je často keratinizovaný. Zjišťuje se proliferace pojivové tkáně perivaskulárně a peribronchiálně, bronchiektázie a cysty. Ve střevech je středně zánětlivá infiltrace sliznice, skleróza submukózní vrstvy. Slinné žlázy mají fibrocystické změny. V játrech se nalézají cystické změny na žlučových cestách, difuzní tuková infiltrace, často ložisková či difúzní cirhóza.Klasifikace cystické fibrózy
Na základě klinických příznaků se rozlišují následující formy onemocnění:1) mekoniová střevní obstrukce;
2) bronchopulmonální;
3) střevní;
4) zobecněné;
5) abortivní;
6) biliární cirhóza jater.
Klinika cystické fibrózy
Mekoniový ileus vzniká v důsledku změn mekonia, které se stává viskózním, lepkavým a ucpává lumen střeva. Klinicky je nemoc detekována do konce prvního, druhého dne života dítěte. Dochází k odmítání prsu, zvracení, nadýmání, zadržování stolice a plynatosti. V konečníku je detekován hlen nebo páchnoucí viskózní mekonium. Rentgenové vyšetření odhalí střevní neprůchodnost. Pokud je možné dítě zachránit operací, pak se obvykle po 1 - 2 týdnech objeví další příznaky onemocnění, a to především změny na dýchacím systému.Bronchopulmonální forma
Bronchopulmonální forma se u většiny pacientů projevuje v prvních dnech života neustálým, někdy zesilujícím, často černým kašlem. Obvykle je kašel suchý, „dutinový“, obsedantní, často s nutkáním na zvracení. Často je zaznamenán chrapot hlasu. Kašel se zhoršuje se změnami polohy těla. V plicích je v plicích krabicový tón zvuku a při poslechu těžké dýchání. Tyto poruchy jsou způsobeny extrémní viskozitou a lepkavostí sputa, které ucpává dýchací cesty. Následně se klinický obraz vyvíjí rychle nebo postupněstafylokoková nebo bilaterální fokální pneumonie s těžkým respiračním selháním.
Radiologicky je pro nekomplikovanou cystickou fibrózu typický emfyzém a zvýšený buněčný obraz plic. Často je pozorována segmentová a lobulární atelektáza, což ukazuje na zablokování příslušných průdušek hlenem. Jak proces postupuje, tvoří se nevratné změny jako chronický zánět plic s bronchiektáziemi.
Střevní forma
Ve střevní formě vystupuje do popředí klinický obraz s dyspepsií, která se projevuje v prvních dnech či měsících života dítěte. Objevuje se regurgitace, zvracení, hojná, obvykle tuková nebo měkce utvářená (méně často tekutá), obvykle páchnoucí („nauzea“) stolice. Anamnéza často obsahuje náznaky periodické zácpy, po které je samostatně nebo pomocí klystýru pozorována hustá, mastná, mastná stolice. Děti nesnášejí tučná jídla, často trpí onemocněním dýchacích cest, špatně přibývají na váze a opožďují se ve fyzickém vývoji. Kůže má charakteristické světle zemité zbarvení. Často dochází ke zvětšení a otoku GITE, rozšíření žilních cév přední stěny břišní a hrudníku.Generalizovaná (smíšená) forma
Generalizovaná (smíšená) forma je charakterizována poruchami trávicího traktu a dýchacích orgánů. V některých případech se tato forma vyskytuje s edematózním nebo ikterickým syndromem, který je výsledkem cystofibrózy jater. Klinické a morfologické změny mají charakter těžšího procesu v plicích, slinivce, střevech, játrech, u abortivní formy není klinický obraz výrazný a projevuje se častými respiračními onemocněními a poruchami trávicího systému.Indikace pro screening dětí na cystickou fibrózu jsou následující: přítomnost nemocných bratrů nebo sester trpících chronickými onemocněními plic nebo střev v rodině; prodloužený, opakující se nebo chronický zápal plic u dítěte jakéhokoli věku; chronická gastrointestinální onemocnění neinfekční etiologie; biliární cirhóza jater.
Diagnostika cystické fibrózy
Diagnóza je stanovena na základě typické anamnézy, klinického obrazu a přítomnosti neutrálního tuku, vlákniny, svalových vláken a škrobových zrn v koprogramu pacienta.Podle testu rentgenového filmu je zjištěn pokles proteolytické aktivity stolice. Důležitým laboratorním znakem je zvýšení hladiny chloridů v potu 2 až 5krát (norma je 40 mmol/l).
Prognóza cystické fibrózy
Rozhodující je stupeň poškození dýchacích cest. V 50 - 60 % případů umírají děti během prvního roku života. Prognóza je příznivější s pozdější manifestací onemocnění a zcela závisí na stupni poškození plic. Adekvátní terapie zlepšuje prognózu.Léčba cystické fibrózy
Léčba cystické fibrózy je založena na klinické formě onemocnění a stupni zjištěných funkčních a organických poruch. Dietě by měla být věnována velká pozornost.Jídlo by mělo obsahovat vysoké množství bílkovin a omezené množství tuků a moučných sacharidů. Vitamíny rozpustné v tucích (retinol, ergokalciferol, vikasol) by měly být předepisovány ve dvojnásobných dávkách.
Základem terapie střevní formy je užívání enzymů, hlavně pankreatinu, ve velkých individuálních dávkách (0,5 - 1 g3 - 4x denně). Dále je nutné předepisovat anabolické hormony, apilak, transfuze krevní plazmy, cvičební terapii atd.
V případech rozvoje pneumonie by měla být předepsána terapie, obvykle používaná pro exacerbaci chronických bronchopulmonálních procesů, tj. antibiotika a další léky. Podávejte především ve formě aerosolů. Nezapomeňte provádět stimulační, fyzioterapeutické a další aktivity. Jsou indikována mukolytika. Účinný je N1-acetylcystein (fluimucil, mucosolvin), který se ve formě 10% roztoku používá k inhalaci i intramuskulární aplikaci.
