Vyšetřovací metody v gynekologii. Metody vyšetřování gynekologických pacientek Provádění bakteriologických metod vyšetřování gynekologických pacientek

Sondování dělohy. V případech, kdy je nutné určit délku děložní dutiny, průchodnost a délku cervikálního kanálu nebo získat přibližné údaje o konfiguraci děložní dutiny v přítomnosti nádorů (zejména submukózních myomů), děložní používá se sondování.

Pro sondování dělohy by měly být připraveny následující nástroje: zrcátka ve tvaru lžičky, výtah, dva páry kulových kleští, dlouhá anatomická pinzeta a děložní sonda.

Všechny nástroje musí být před použitím důkladně sterilizovány varem a ruce vyšetřujícího a jeho asistentů musí být připraveny stejně jako při chirurgickém zákroku. Pacientka je umístěna na gynekologické křeslo; po vyprázdnění močového měchýře se připravuje stejně jako při kyretáži.

Celá operace sondování dělohy musí být provedena za podmínek pečlivé asepse. Je třeba mít na paměti, že jakékoli chyby v dodržování pravidel asepse a sondážních technik mohou vést k velmi závažným komplikacím (děložní perforace, krvácení, infekce). Sondování je kontraindikováno v přítomnosti zánětlivých procesů v cervikálním kanálu a v děloze, stejně jako v případech podezření.

Díky všemu výše uvedenému uznáváme tuto výzkumnou metodu jako velmi odpovědnou, která je přípustná pro výrobu pouze lékařem a za podmínek řádných aseptických podmínek.

Diagnostická punkce zadní klenby poševní slouží k určení charakteru tekutiny nahromaděné v pánvi (hnis, exsudát) při zánětlivých procesech v pobřišnici. Vzhledem k riziku infekce a možnému šíření nádoru by tato metoda neměla být používána ke stanovení povahy obsahu nádorů (cyst) umístěných v Douglasově váčku.

Příprava nástrojů, personálu a pacientky na tuto operaci probíhá podle všech pravidel asepse a antiseptik, jako u každé jiné vaginální operace. Pro tuto operaci je nutné připravit následující nástroje: poševní zrcátko (lžíčkovité a ploché), dva zdviháky, dva páry kulových kleští, dvě dlouhé pinzety, injekční stříkačku o objemu 10 nebo 20 ml, dlouhou tl. jehla na to (12-15 cm).

Technika diagnostické punkce (diagnostická punkce) je následující.

S jehlou připojenou k injekční stříkačce je stěna zadního fornixu propíchnuta přesně podél střední čáry, 1 cm od děložního čípku. Vytažením pístu se obsah sáčku Douglas natáhne do injekční stříkačky a jehla se odstraní. Otvor, který zůstal ve stěně fornixu po vyjmutí jehly, se namaže jódem. Výsledná tekutina (krev, hnis, exsudát) je odeslána do laboratoře k testování.

Diagnostická kyretáž s následným histologickým vyšetřením vzniklého seškrabu – tato metoda je mimořádně cenná při rozpoznání zhoubných nádorů těla děložního.

V některých případech se místo diagnostické kyretáže omezují na tzv. vakuovou biopsii, která se provádí pomocí speciální kanyly zavedené do dutiny děložní napojené gumovou hadicí na vakuovou pumpu. Takto získané „odsátí“ z dutiny děložní se zachytí do sklenice se zabroušenou zátkou, naplní se 10% roztokem formaldehydu a odešle se do laboratoře k histologickému vyšetření.

Biopsie - vyřezávání kousků z nádorů - se provádí za účelem diagnostiky nádorů zjištěných při vyšetření zevního genitálu, pochvy a děložního čípku.

Cystoskopie- tato výzkumná metoda v gynekologické praxi se poměrně často používá jak ke zjištění povahy změn na sliznici močového měchýře při onemocněních močového měchýře, tak při onemocněních sousedních orgánů, například k vyřešení problému šíření maligních onemocnění nádory pohlavních orgánů do močového měchýře, při podezření na perforaci pánevních abscesů do močového měchýře apod. K provedení cystoskopie je kromě cystoskopu nutné připravit katetr, 3% roztok kyseliny borité k naplnění močového měchýře (500 ml), čistý líh na vytírání cystoskopu (optické nástroje nelze vyvařit!).

Konečně, v některých případech, abychom vyřešili otázku důvodů, studium průchodnosti potrubí jejich foukáním(pro které existuje speciální přístroj) nebo salpingografií.

Poslední metodou výzkumu je získání rentgenových snímků trubic po zavedení kontrastních látek (jodolipol, bromid sodný) do dutiny děložní, proniknutí do trubic a poskytnutí stínů na rentgenovém snímku, podle kterých lze posoudit průchodnost trubic nebo jejich nepřítomnost.

Relativně novou diagnostickou metodou v gynekologii je pelveoskopie- vizuální vyšetření vnitřních pohlavních orgánů ženy pomocí speciálního opticko-osvětlovacího zařízení - zaváděného do dutiny břišní buď přes přední stěnu břišní (laparoskopie), nebo přes zadní fornix poševní (kuldoskopie). Pelveoskopie je indikována v případech, kdy je obtížné provést diferenciální diagnostiku mezi ovariální cystou a děložním myomatózním uzlem nebo identifikovat jiná onemocnění děložních přívěsků, která je obtížné vyšetřit oběma rukama. Na základě výsledků endoskopie lze posoudit rozsah maligního procesu v pobřišnici a tím vyřešit problém operability. Endoskopie může být velkou pomocí, pokud je obtížné diagnostikovat mimoděložní těhotenství. Tento typ diagnózy lze provést pouze v nemocnici, protože jsou možné komplikace, které vyžadují okamžitý zásah (punkce dutých orgánů, intraabdominální krvácení atd.).

Gynekologie- výuka, věda o ženách (z řeckého gyne - žena, logos - výuka), která studuje anatomické a fyziologické charakteristiky ženského reprodukčního systému a jeho onemocnění, diagnostické metody, léčba a prevence.

Vyšetření gynekologických pacientek se skládá z průzkumu a objektivního vyšetření. Diagnostika a léčba gynekologických onemocnění se neobejde bez důkladného sběru a posouzení anamnestických údajů, které se dělí na všeobecné a speciální gynekologické. Součástí objektivního vyšetření jsou také obecné a speciální gynekologické vyšetřovací metody.

Sběr anamnézy začíná objasněním údajů z pasu (zvláštní pozornost je věnována věku pacienta), stížností pacienta a identifikací možnosti dědičných onemocnění u blízkých příbuzných. Věk pacientky je důležitý vzhledem k tomu, že pro určitý věk jsou charakteristická různá gynekologická onemocnění.

V současné době je akceptována následující věková periodizace:

1. Novorozenecké období (1-10 dní).
2. Období dětství (do 8 let)
3. Puberta (8-18 let), která se dělí na etapy:
- · prepubertální (7-9 let)
- Puberta (10-18 let)
4. Reprodukční období (18-45 let)
5. Perimenopauzální (menopauzální) období (45-55 let)
Premenopauza (od 45 let do poslední menstruace)
Menopauza (1 rok po poslední menstruaci)
6. Postmenopauza (po menopauze až do konce života)

Racionální tabulka anamnézy prezentované takto:

1. Údaje z pasu (celé jméno, pohlaví, věk, bydliště, místo výkonu práce, pozice).
2. Životní podmínky.
3. Související stížnosti.
4. Nemoci v minulosti: dětské nemoci, somatické, infekční (včetně Botkinovy nemoci) operace, úrazy, dědičnost, alergická anamnéza, krevní transfuze, manželovy nemoci.
5. Životní styl, výživa, špatné návyky, pracovní a životní podmínky.
6. Speciální porodnická a gynekologická anamnéza:
1) povaha menstruačních, sexuálních, reprodukčních, sekrečních funkcí;
2) předchozí gynekologická onemocnění a operace genitálií;
3) předchozí urogenitální a pohlavní choroby,
7. Historie současného onemocnění.

Gynekologické vyšetření- soubor metod pro studium ženského reprodukčního systému, který se dělí na základní, které jsou povinné pro vyšetření všech pacientů, a doplňkové, tzn. podle indikací a v závislosti na předpokládané diagnóze.

Základní metody

1. Vyšetření zevního genitálu Provádí se po vyprázdnění močového měchýře a nejlépe i střev, pacientka leží na gynekologickém křesle na zádech s nohama pokrčenými v kolenou a kyčelních kloubech. Studie se provádí pomocí jednorázových gumových rukavic. Pozornost je věnována povaze a stupni růstu vlasů, velikosti malých a velkých stydkých pysků, přítomnosti patologických procesů - vředy, otoky, hypertrofie, píštěle, jizvy, křečové žíly atd. Roztažením stydkých pysků palcem a ukazováčkem levé ruky se vyšetřuje předsíň pochvy, zevní otvor močové trubice, parauretrální průchody, panenská blána a vylučovací cesty velkých vestibulárních žláz a výtok. Vyšetří se klitoris, určí se jeho tvar a velikost.
2. Kontrola pomocí zrcátek předchází vyšetření pochvy a je doprovázeno odběrem stěrů na bakterioskopické a cytologické vyšetření. Vaginální zrcadlo může být válcovité, skládané nebo ve tvaru lžičky. Po obnažení děložního čípku zkoumají jeho tvar, přítomnost jizev, vředů, polypů, píštělí, stav poševních stěn atd.
3. Vnitřní studie- dělí se na vaginální (jednoruční), bimanuální (vaginálně-břišní nebo obouruční), rektální a rektovaginální. Vaginální vyšetření se provádí druhým a třetím prstem pravé ruky. Nejprve je třeba levou rukou roztáhnout velké a malé stydké pysky, poté táhnout zadní komisuru pochvy směrem dolů třetím prstem pravé ruky a poté opatrně zasunout druhý prst. V tomto případě je palec nasměrován na symfýzu (aniž by se dotkl klitorisu), prsteníček a malíček jsou přitisknuty k dlani a zadní strana jejich hlavních falangů spočívá na hrázi. Hodnotí se stav pochvy, objem, skládání, roztažnost, přítomnost patologických procesů, vaginální klenby, oblast velkých vestibulárních žláz, uretra a část děložního čípku.

Při vaginálně-abdominálním nebo bimanuálním (dvouručním) vyšetření se zjišťuje stav dělohy, přívěsků, vazů, pánevního pobřišnice a tkáně a také sousedních orgánů. Při palpaci dělohy se zjišťuje její poloha, velikost, tvar, konzistence a pohyblivost. Chcete-li zkontrolovat úpony, přesuňte prsty vnitřní ruky do levého laterálního fornixu a současně přesuňte vnější ruku do levé tříselné-vzdušné oblasti a stejným způsobem se vyšetřují pravé úpony. Normálně nejsou trubice a vaječníky obvykle hmatatelné.

Rektální a rektovaginální vyšetření se používá u dívek, žen s vaginální stenózou nebo atrézií nebo k získání dalších informací. Tato studie pomáhá palpovat zadní povrch dělohy, nádory a infiltráty v retrouterinním prostoru.

NA další výzkumné metody vztahovat se:

Bakterioskopické vyšetření umožňuje vytvořit typ mikrobiálního faktoru ve vagíně, cervikálním kanálu a močové trubici. Patologická sekrece – leucorrhoea může být projevem onemocnění v různých částech pohlavních orgánů. Existují tubární leukorrhoe, děložní nebo korporální (endometritida, počáteční stadium karcinomu endometria), cervikální (endocervicitida, eroze, polypy atd.).

Cytologické vyšetření je jednou z nejdůležitějších diagnostických metod (onkocytologie), umožňující identifikovat patologické změny v buňkách. Materiál se získává z povrchu děložního čípku, cervikálního kanálu, z dutiny děložní, pleurální a břišní dutiny pomocí špachtle, cervikálního cytobrushu, aspirací obsahu dutiny děložní nebo nádoru, dutiny břišní a také metodou otisků prstů.

Metody instrumentálního výzkumu

Sondování dělohy provádí se za účelem zjištění průchodnosti cervikálního kanálu, délky dělohy, deformace dutiny děložní a vývojových anomálií, přítomnosti nádoru. Používá se před kyretáží dutiny děložní nebo amputací děložního čípku.

Samostatná diagnostická kyretáž sliznice těla děložního a cervikálního kanálu je široce používána v případech podezření na maligní nádor, polypózu endometria, děložní krvácení neznámé etiologie.

Metodika: za aseptických podmínek se do pochvy zavede lžičkovité zrcátko a na přední ret děložního hrdla se přiloží kulové kleště. Nejprve se bez expanze malou kyretou seškrábne sliznice cervikálního kanálu a seškrab se vloží do 10% roztoku formaldehydu. Poté se sonduje děložní dutina, zjišťuje se délka dělohy a její poloha. Pomocí Hegarových dilatátorů se šíjový kanál rozšíří a kyretou se seškrábne děložní sliznice od fundusu až po cervikální kanál, opatrně se seškrábnou děložní úhly, seškrab se také vloží do 10% roztoku formaldehydu a oba seškraby jsou odeslány do laboratoře k histologickému vyšetření.

Biopsie používá se při patologických procesech děložního čípku, pochvy nebo zevního genitálu. Provádí se po kolposkopickém vyšetření děložního čípku.

Metodika: za aseptických podmínek se obnaží děložní čípek, na obě strany oblasti určené k odstranění se přiloží kleště a mezi nimi se skalpelem vyřízne patologická oblast. Biopsii lze odebrat konchotomem nebo diatermoexcizí, nebo pomocí CO 2 laseru nebo radionože. Výsledný materiál v 10% roztoku formaldehydu je odeslán k histologickému vyšetření.

Endoskopické metody

Kolposkopie- vyšetření děložního čípku a poševních stěn se zvětšením 10-30x a více. To umožňuje identifikovat časné formy prekanceróz a vybrat oblast nejvhodnější pro biopsii. Pokud máte fotopřílohu, je možné zjištěné změny doložit. Vyčnívá jednoduchá kolposkopie, těch. vyšetření děložního hrdla se stanovením reliéfu sliznice, hranice dlaždicového epitelu pokrývajícího děložní hrdlo a cylindrického epitelu cervikálního kanálu.

Rozšířená kolposkopie, kdy se vyšetření provádí po ošetření děložního čípku 3% roztokem kyseliny octové, což způsobuje krátkodobé otoky epitelu, otoky buněk trnové vrstvy a snížení prokrvení. Působení kyseliny octové trvá 4 minuty. Po vyšetření děložního čípku kolposkopem se provádí Schillerův test - děložní čípek je lubrikován 3% Lugolovým roztokem. Jód obsažený v roztoku barví glykogen v buňkách zdravého, nezměněného dlaždicového epitelu děložního čípku do tmavě hnědé barvy, zatímco patologicky změněné buňky jsou chudé na glykogen a nebarví se.

Kolpomikroskopie- intravitální histologické vyšetření poševní části děložního čípku. Před vyšetřením se děložní čípek obarví 0,1% roztokem hematoxylinu a trubička kontrastního fluorescenčního kolposkopu se přivede přímo k děložnímu hrdlu. V nezměněném krčku mají buňky dlaždicového epitelu polygonální tvar, jasné hranice, buněčná jádra jsou zbarvena fialově, cytoplazma je modrá, subepiteliální cévy jsou jednotné, rovné, jejich lůžko není rozšířeno.

Hysteroskopie- vyšetření stěn dutiny děložní pomocí optických systémů. V současné době je zlatým standardem v diagnostice endometriálních stavů hysteroskopie v kombinaci s histologickým vyšetřením.

Druhy provokací

1. Chemická provokace - promazání močové trubice do hloubky 1-2 cm 1-2% roztokem dusičnanu stříbrného, dolní konečník do hloubky 4 cm 1% Lugolovým roztokem v glycerinu.
2. Drogová provokace - intramuskulární podání gonovakcíny obsahující 500 milionů mikrobiálních tělísek (mt), nebo gonovakcíny současně s pyrogenalem (200 µg).
3. Tepelná provokace - diatermie se provádí denně po dobu 3 dnů po sobě 30,40,50 minut. Nebo iduktotermie na 3 dny na 15-20 minut.
4. Biologické metody provokace – patří sem fyziologický menstruační cyklus u žen. Analýza je naplánována na 4-5 dní cyklu.

Způsob odběru nátěru

gynekologická biopsie kolposkopie dělohy

Při odběru materiálu by sestra měla pamatovat na nutnost dodržovat pravidla asepse a antisepse. K odběru stěrů se používají pouze sterilní nástroje (tentýž nástroj nelze použít k odběru stěrů z různých míst). Stěry se provádějí před gynekologickým vyšetřením pacientky a také před vaginálními lékařskými zákroky.

Stěr se odebírá ženě vleže na gynekologickém křesle. Nejprve se odeberou stěry z močové trubice, k tomu se jemně masíruje prst zavedený do pochvy. První část výtoku z močové trubice by měla být odstraněna vatou a poté vložena do močové trubice (do hloubky ne větší než 1,5-2 cm) špičkou pinzety nebo speciální lžičkou (Volkmann). Materiál z močové trubice se získá lehkým seškrábnutím a nanese se ve formě kruhu na dvě sklíčka se značkou U.

Na odběr anamnézy U gynekologických pacientek věnujte pozornost:

Stáří;

Rodinná historie;

Životní styl, výživa, špatné návyky, pracovní a životní podmínky;

Minulé nemoci;

Menstruační a reprodukční funkce, povaha antikoncepce;

Gynekologická onemocnění a genitální operace;

Historie současné nemoci.

Při sběru anamnézy je třeba věnovat zvláštní pozornost stížnosti pacientů. Hlavními obtížemi u gynekologických pacientek jsou bolest, leukorea, krvácení z genitálního traktu, neplodnost a potrat. Nejprve zjišťují dobu první menstruace (menarche), zda menstruace začala okamžitě nebo po nějaké době, jaká je její délka a množství krevních ztrát, rytmus výskytu menstruace. Poté objasňují, zda se menstruace změnila po nástupu sexuální aktivity (koitarché), porodu, potratu, jak probíhá menstruace při současné nemoci, kdy byla poslední menstruace a jaké jsou její znaky.

Všechny četné poruchy menstruační funkce lze rozdělit na amenoreu a hypomenstruační syndrom, menoragii, metroragii a algodysmenoreu.

Amenorea - absence menstruace; pozorované před pubertou, během těhotenství a kojení. Tyto typy amenorey jsou fyziologickým jevem. Patologická amenorea nastává po ustavení menstruačního cyklu v souvislosti s celkovými a gynekologickými onemocněními různého původu.

Hypomenstruační syndrom se projevuje poklesem (hypomenorea), zkrácením (oligomenorea) a zpomalením (opsomenorrhea) menstruace. Typicky se tento syndrom vyskytuje u stejných onemocnění jako patologická amenorea.

Menoragie - krvácení spojené s menstruačním cyklem. Menoragie probíhá cyklicky a projevuje se zvýšenou ztrátou krve při menstruaci (hypermenorea), delším trváním menstruačního krvácení (polymenorea) a poruchami jeho rytmu (proyomenorea). Poměrně často se tyto poruchy kombinují. Výskyt menoragie může záviset jak na snížení kontraktility dělohy v důsledku rozvoje zánětlivých procesů (endo- a myometritida), nádorů (děložní myomy), tak na dysfunkci vaječníků spojené s nesprávným zráním folikulů, žlutého tělíska nebo nedostatkem ovulace. .

Metrorrhagie - acyklické děložní krvácení, nesouvisející s menstruačním cyklem a vyskytující se obvykle s různými poruchami funkce vaječníků v důsledku narušení ovulačních procesů (dysfunkční děložní krvácení), se submukózními děložními myomy, rakovinou těla a děložního čípku, hormonálně aktivními nádory vaječníků a některými dalšími nemocí.

Menometroragie - krvácení ve formě silné menstruace, pokračující během intermenstruačního období.

Algodismenorea - bolestivou menstruaci. Bolest obvykle doprovází začátek menstruačního krvácení a je méně častá po celou dobu menstruace. Bolestivá menstruace je důsledkem nedostatečného vývoje pohlavních orgánů (infantilismus), nesprávného postavení dělohy, přítomnosti endometriózy, zánětlivých onemocnění vnitřních pohlavních orgánů atd.

Patologický výtok z genitálií se nazývá bělejší. Leucorrhoea může být jak příznakem gynekologických onemocnění, tak projevem patologických procesů nesouvisejících s reprodukčním systémem. Leucorrhoea může být skrovná, střední, hojná. Mohou být mléčné, nažloutlé, zelené, žlutozelené, šedé, „špinavé“ (s příměsí krve). Konzistence leucorrhoea může být hustá, viskózní, krémová, pěnová a sýrová. Je důležité věnovat pozornost vůni výtoku: může chybět, může být výrazný, ostrý a nepříjemný. Pacient je dotázán, zda se množství výtoku v určitých obdobích menstruačního cyklu (zejména v souvislosti s menstruací) zvyšuje, zda výtok souvisí s pohlavním stykem nebo změnou partnera, neobjevuje se

nebo kontaktní krvácení po pohlavním styku, stejně jako pod vlivem provokujících faktorů (po stolici, zvedání závaží).

Školní známka reprodukční (dětská) funkce pacientka umožňuje získat údaje o její gynekologické pohodě či zdravotním stavu.

Je důležité zjistit:

V jakém roce sexuální aktivity a v jakém věku došlo k prvnímu těhotenství?

Kolik těhotenství bylo celkem a jak probíhala, zda se vyskytly nějaké hydatidiformní moly, mimoděložní těhotenství a další komplikace;

Kolik porodů bylo a kdy, vyskytly se nějaké komplikace během porodu a v poporodním období, pokud nějaké byly, jaké, zda byla poskytnuta chirurgická pomoc;

Kolik bylo potratů (umělých v nemocnici, ze zdravotních důvodů, mimonemocničních, spontánních) a kdy, došlo ke komplikacím při potratu nebo v období po potratu, jaká léčba byla provedena;

Kdy bylo poslední těhotenství a jak byla pacientka léčena.

Během kontroly se zjišťují následující charakteristiky.

Typ postavy: žena, muž (vysoký, dlouhý trup, široká ramena, úzká pánev), eunuchoidní (vysoký, úzká ramena, úzká pánev, dlouhé nohy, krátký trup).

Fenotypové znaky: retrognatie, klenuté patro, široký plochý nosní hřbet, nízko nasazené uši, nízký vzrůst, krátký krk s kožními záhyby, soudkovitý hrudník atd.

Růst vlasů a stav pokožky.

Stav mléčných žláz. Posouzení prsou je povinnou součástí práce porodníka-gynekologa. Prsní žlázy se vyšetřují ve dvou polohách: 1. - žena stojí, ruce visí podél těla; 2. - zvedne ruce a položí je na hlavu. Při vyšetření se hodnotí: velikost mléčných žláz, jejich obrysy, symetrie, stav kůže (barva, přítomnost otoků, ulcerací), stav bradavky a dvorce (velikost, umístění, tvar, výtok z bradavky nebo ulcerace). Výtok z bradavky může být vodnatý, serózní, hemoragický, hnisavý, mléčný. Hemoragický výtok je charakteristický pro intraduktální papilom, purulentní - pro mastitidu, mléčný - pro hyperprolaktinémii různého původu. Pokud dojde k výtoku, je nutné provést otisk stěru na podložní sklíčko.

Rentgenová mamografie je nejběžnější a vysoce informativní metoda vyšetření mléčných žláz. V 1. fázi menstruačního cyklu je vhodné provést kontrolní mamografii. aplikace

Metoda je kontraindikována pro ženy do 35 let, stejně jako během těhotenství a kojení.

Pro diferenciální diagnostiku řady onemocnění mléčných žláz se využívá i umělý kontrast – duktografie. Tato metoda se používá k diagnostice intraduktálních změn. Indikací pro duktografii je přítomnost krvavého výtoku z bradavky.

Pro studium mladých žen je nejvíce informativní ultrazvukové vyšetření (US). Slibným doplňkem je dopplerovský ultrazvuk. Ultrazvuk v kombinaci s barevným dopplerovským mapováním (CDC) umožňuje identifikovat cévy nádoru. V současnosti se k diagnostice onemocnění prsu využívá také počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MRI).

Stanovení délky a hmotnosti těla nezbytné pro výpočet indexu tělesné hmotnosti (BMI).

BMI = tělesná hmotnost (kg) / tělesná délka (m 2 ).

Normální BMI ženy v reprodukčním věku je 20-26 kg/m2. Index vyšší než 40 kg/m2 (odpovídající IV. stadiu obezity) ukazuje na vysokou pravděpodobnost metabolických poruch.

Pokud máte nadváhu, musíte zjistit, kdy obezita začala: od dětství, v pubertě, po začátku sexuální aktivity, po potratu nebo porodu.

Vyšetření břicha může poskytnout velmi cenné informace. Provádí se v poloze pacienta na zádech. Při vyšetření břicha věnujte pozornost jeho velikosti, konfiguraci, otoku, symetrii a účasti na aktu dýchání. V případě potřeby se obvod břicha změří centimetrovou páskou.

Palpace břišní stěna má velký praktický význam, zejména pro identifikaci patologických novotvarů. Napětí přední břišní stěny je důležitým příznakem peritoneálního podráždění; pozorováno u akutního zánětu děložních přívěsků, pánevní a difuzní peritonitidy.

Poklep doplňuje palpaci a pomáhá určit hranice jednotlivých orgánů, kontury nádorů a přítomnost volné tekutiny v dutině břišní.

Vyšetření poslechem břicho má velkou diagnostickou hodnotu po transekci (diagnostika střevní parézy).

Gynekologické vyšetření provádí na gynekologickém křesle. Nohy pacienta leží na podpěrách, hýždě na okraji židle. V této poloze můžete vyšetřit vulvu a snadno zavést do pochvy zrcátko.

Za normální (typické) postavení pohlavních orgánů se považuje jejich poloha u zdravé, sexuálně zralé, netěhotné a nekojící ženy, která je ve vzpřímené poloze, s vyprázdněným močovým měchýřem a konečníkem. Normálně je fundus dělohy otočený nahoru a nevyčnívá nad rovinu vstupu do pánve, oblast vnějšího děložního hltanu se nachází na úrovni páteřní roviny, vaginální části děložního čípku

Děloha je umístěna směrem dolů a zezadu. Tělo a děložní čípek svírají tupý úhel, dopředu otevřený (poloha anteverzio A anteflexio). Dno močového měchýře přiléhá v oblasti isthmu k přední stěně dělohy, močová trubice je v její střední a dolní třetině v kontaktu s přední stěnou pochvy. Rektum se nachází za pochvou a je s ní spojen volným vláknem. Horní část zadní stěny pochvy (zadní fornix) je pokryta pobřišnicí rektuterinního prostoru.

Normální poloha ženských pohlavních orgánů je zajištěna:

Vlastní tón pohlavních orgánů;

Vztah mezi vnitřními orgány a koordinovanou činností bránice, břišní stěny a pánevního dna;

Vazivový aparát dělohy (závěsný, fixační a podpůrný).

Vlastní tón pohlavních orgánů závisí na správném fungování všech tělesných systémů. Snížení tónu může být spojeno se snížením hladiny pohlavních hormonů, narušením funkčního stavu nervového systému a změnami souvisejícími s věkem.

Vztahy mezi vnitřními orgány(střevo, omentum, parenchym a pohlavní orgány) tvoří jediný komplex v důsledku jejich přímého vzájemného kontaktu. Nitrobřišní tlak je regulován kooperativní funkcí bránice, přední břišní stěny a pánevního dna.

Závěsné zařízení sestává z kulatých a širokých vazů dělohy, vlastního vazu a závěsného vazu vaječníku. Ligamenta zajišťují středočárové postavení děložního fundu a jeho fyziologický přední sklon.

NA fixační zařízení zahrnují uterosakrální, uterovesikální a vezikopubické vazy. Fixační zařízení zajišťuje centrální polohu dělohy a téměř znemožňuje její pohyb do stran, dozadu a dopředu. Vzhledem k tomu, že vazivový aparát odstupuje z dělohy v jejím dolním úseku, jsou možné fyziologické sklony dělohy v různých směrech (poloha vleže, plný močový měchýř atd.).

Podpůrné zařízení Je reprezentován především svaly pánevního dna (spodní, střední a horní vrstvy), dále vezikovaginální, rektovaginální přepážkou a hutnou pojivovou tkání umístěnou na bočních stěnách pochvy. Spodní vrstvu svalů pánevního dna tvoří zevní rektální svěrač, bulbocavernosus, ischiocavernosus a povrchové příčné perineální svaly. Střední vrstvu svalů představuje urogenitální bránice, zevní uretrální svěrač a hluboký příčný sval, který zvedá ani.

Vyšetření vnějších genitálií: stav a velikost malých a velkých stydkých pysků; stav sliznic ("šťavnatost", suchost, barva, stav cervikálního hlenu); velikost klitorisu; stupeň a povaha vývoje vlasů; stav perinea; patologické procesy (záněty, nádory, ulcerace, kondylomy, píštěle, jizvy).

Věnují pozornost také rozevření genitální štěrbiny; Poté, co požádali ženu, aby tlačila, určí, zda došlo k prolapsu nebo prolapsu stěn pochvy a dělohy.

Vyšetření pochvy a děložního čípku ve spekulách(obr. 1.1) se provádí u žen, které jsou sexuálně aktivní. Včasné rozpoznání cervikálních onemocnění, erozí, polypů a dalších patologií je možné pouze pomocí zrcadel. Při vyšetření ve zrcátku se odebírají stěry na mikroflóru k cytologickému vyšetření, možná je i biopsie patologických útvarů děložního čípku a pochvy.

Bimanuální (obouruční vaginálně-abdominální) vyšetření provádí po sejmutí zrcátek. Ukazováček a prostředníček jedné ruky v rukavici (obvykle pravé) se zasouvají do pochvy. Druhá ruka (obvykle levá) je umístěna na přední břišní stěně. Pravou rukou se prohmatávají stěny pochvy, její fornix a děložní hrdlo, určují se prostor zabírající útvary a anatomické změny. Poté opatrně zasuňte prsty do zadního poševního fornixu, posuňte dělohu dopředu a nahoru a druhou rukou ji prohmatejte přes přední břišní stěnu. Zaznamenává se poloha, velikost, tvar, konzistence, citlivost a pohyblivost dělohy a pozornost je věnována útvarům zabírajícím prostor (obr. 1.2).

Rektovaginální vyšetření povinné v postmenopauze, a také pokud je nutné objasnit stav děložních přívěsků. Někteří autoři jej navrhují provádět u všech žen nad 40 let k vyloučení doprovodných onemocnění rekta. Při rektálním vyšetření se zjišťuje tonus análních svěračů a stav svalů pánevního dna, prostor zabírající útvary (vnitřní hemoroidy, nádor).

Speciální výzkumné metody

Funkční diagnostické testy

Funkční diagnostické testy, používané ke zjištění funkčního stavu reprodukčního systému, stále neztratily svou hodnotu. Pomocí funkčních diagnostických testů lze nepřímo posoudit povahu menstruačního cyklu.

Symptom „zornice“ odráží sekreci hlenu žlázami děložního čípku pod vlivem estrogenů. V preovulačních dnech se zvyšuje sekrece hlenu, vnější otvor cervikálního kanálu se mírně otevírá a při pohledu do zrcadla připomíná zornici. Podle průměru hlenu viditelného na krku (1-2-3 mm) se závažnost symptomu „zornice“ určuje jako +, ++, +++. Během období ovulace je symptom „zornice“ +++, pod vlivem progesteronu, do posledního dne menstruačního cyklu je + a poté zmizí.

Symptom natahování cervikálního hlenu je spojen s jeho charakterem, který se mění pod vlivem estrogenů. Roztažitelnost hlenu se zjišťuje pomocí pinzety, kterou se odebere kapka hlenu z cervikálního kanálu a odtlačením čelistí se zjistí, o kolik milimetrů se hlen natáhne. Maximální natažení vlákna - 12 mm - nastává v období nejvyšší koncentrace estrogenu, odpovídající ovulaci.

Karyopyknotický index (KPI) - poměr keratinizujících a intermediálních buněk při mikroskopickém vyšetření nátěru ze zadního poševního fornixu. Během ovulačního menstruačního cyklu jsou pozorovány výkyvy CPI: v 1. fázi - 25-30%, během ovulace - 60-80%, uprostřed 2. fáze - 25-30%.

Bazální teplota – test je založen na hypertermickém účinku progesteronu na termoregulační centrum hypotalamu. Během ovulačního cyklu má teplotní křivka dvě fáze. Při plnohodnotné 1. a 2. fázi stoupne bazální teplota ihned po ovulaci o 0,5 °C a na této úrovni setrvá 12-14 dní. Pokud je 2. fáze cyklu nedostatečná, hypertermická fáze trvá méně než 10-8 dní, teplota stoupá postupně nebo periodicky klesá pod 37 °C. U různých typů anovulace zůstává teplotní křivka monofázická (obr. 1.3, 1.4).

Ukazatele funkčních diagnostických testů během ovulačního cyklu jsou uvedeny v tabulce. 1.1.

Indikátory funkčních diagnostických testů během ovulačního menstruačního cyklu

Bazální (rektální) teplota během normálního 2fázového menstruačního cyklu

Bazální (rektální) teplota během 1fázového (anovulačního) menstruačního cyklu

Přesnou metodou pro posouzení funkce vaječníků je histologické vyšetření endometriálního seškrabu. Sekreční změny v endometriu, odstraněné kyretáží děložní sliznice 2-3 dny před začátkem menstruace, ukazují s přesností 90 %, že došlo k ovulaci.

Laboratorní diagnostika patogenů zánětlivých onemocnění pohlavních orgánů

Tuto diagnostiku představují bakterioskopické, bakteriologické, kultivační, sérologické a molekulárně biologické metody. Bakterioskopické (mikroskopické) vyšetření na základě mikroskopie obarvených nebo nativních stěrů odebraných ze zadní klenby pochvy, cervikálního kanálu, močové trubice a, pokud je to indikováno, z konečníku

střeva. Před provedením stěru se nedoporučuje výplach nebo injekční aplikace léků do pochvy. Materiál pro výzkum se odebírá pomocí lžíce Volkmann a nanáší se v tenké rovnoměrné vrstvě na dvě sklíčka. Po zaschnutí je jeden nátěr obarven methylthioninium chloridem (methylenová modř ♠), druhý Gramovým barvivem. Mikroskopie nativního nátěru se provádí před jeho zaschnutím. Hodnotí se přítomnost epitelu v preparátech, počet leukocytů, erytrocytů, morfotyp bakterií (koky, kokobacily, laktobacily), přítomnost diplokoků lokalizovaných extra- a intracelulárně.

V souladu s výsledky studie se rozlišují čtyři stupně čistoty nátěru:

I stupeň - v zorném poli jsou detekovány jednotlivé leukocyty, tyčinková flóra (laktobacil);

II stupeň - 10-15 leukocytů v zorném poli, izolované koky se nacházejí na pozadí tyčinkové flóry;

III stupeň - 30-40 leukocytů v zorném poli, málo laktobacilů, převládají koky;

IV stupeň - chybí velké množství leukocytů, laktobacily, mikroflóra je zastoupena různými mikroorganismy; mohou to být gonokoky, trichomonas.

Nátěry III a IV stupně čistoty jsou považovány za patologické.

Sérologické studie jsou založeny na reakci antigen-protilátka a poskytují nepřímé indikace infekce. Mezi sérologické diagnostické metody patří stanovení hladiny specifických imunoglobulinů různých tříd (IgA, IgG, IgM) v krevním séru pomocí enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). K identifikaci patogenu pomocí fluorescenční mikroskopie se používají přímé (DIF) a nepřímé (NPIF) imunofluorescenční reakce. V praxi se sérologické metody využívají k diagnostice infekcí, jako je toxoplazmóza, spalničky, zarděnky, příušnice, genitální herpes, syfilis, hepatitida B a C, urogenitální a chlamydiové infekce.

Molekulárně biologické metody umožňují identifikovat mikroorganismus přítomností specifických úseků DNA. Z různých možností diagnostiky DNA je nejpoužívanější metodou polymerázová řetězová reakce (PCR), která umožňuje identifikovat různá infekční agens.

Bakteriologická diagnostika je založena na identifikaci mikroorganismů pěstovaných na umělých živných půdách. Materiál pro výzkum se odebírá z patologického ložiska (cervikální kanál, močová trubice, dutina břišní, povrch rány) bakteriologickou kličkou nebo sterilním tamponem a přenese se do živného média. Po vytvoření kolonií se identifikují mikroorganismy a posuzuje se jejich citlivost na antibiotika a antibakteriální léky.

Biopsie tkáně a cytologické vyšetření

Biopsie- intravitální odebrání malého objemu tkáně pro mikroskopické vyšetření pro diagnostické účely. V gynekologii se využívá excizní biopsie (vyříznutí kousku tkáně) (obr. 1.5), cílená biopsie - pod zrakovou kontrolou rozšířené kolposkopie nebo hysteroskopu a punkční biopsie.

Nejčastěji se biopsie provádí při podezření na zhoubný nádor děložního čípku, zevního genitálu, pochvy apod.

Cytologická diagnostika. Cytologickému vyšetření jsou podrobeny buňky v cervikálních nátěrech, tečkovité (pánevní hmoty, tekutina z retrouterinního prostoru) nebo aspiráty z děložní dutiny. Patologický proces se pozná podle morfologických charakteristik buněk, kvantitativního poměru jednotlivých buněčných skupin a uspořádání buněčných elementů v preparátu.

Cytologické vyšetření je screeningová metoda pro hromadné preventivní prohlídky žen ve skupinách se zvýšeným rizikem vzniku nádorového onemocnění.

Cytologické vyšetření stěrů z děložního čípku pod mikroskopem se používá jako screeningová metoda, ale má nedostatečnou senzitivitu (60–70 %). Existují různé systémy pro hodnocení jeho výsledků.

V Rusku se často používá popisný závěr. Nejčastěji se používá systém Papaniko-lau (Pap test). Rozlišují se následující třídy cytologických změn:

I - normální cytologický obraz;

II - zánětlivé, reaktivní změny v epiteliálních buňkách;

III - atypie jednotlivých epiteliálních buněk (podezření na dysplazii);

IV - jednotlivé buňky se známkami malignity (podezření na rakovinu);

V - komplexy buněk se známkami malignity (rakovina děložního čípku).

Stanovení hormonů a jejich metabolitů

V gynekologické praxi se v krevní plazmě stanovují proteinové hormony: lutropin (luteinizační hormon - LH), follitropin (folikulostimulační hormon - FSH), prolaktin (PRL) atd.; steroidní hormony (estradiol, progesteron, testosteron, kortizol atd.); v moči - vylučování androgenních metabolitů (17-ketosteroidy - 17-KS) a pregnandiolu - metabolitu hormonu žlutého tělíska progesteronu.

V posledních letech se při vyšetřování žen s projevy hyperandrogenismu vyšetřují hladiny androgenů a hormonů nadledvin; jejich prekurzory v krevní plazmě a metabolity v moči – testosterony, kortizol, dehydroepiandrosteron (DHEA) a jeho sulfát (DHEA-S), 17-hydroxyprogesteron (17-OPN), 17-CS. Stanovení pregnandiolu ustoupilo studiu hladin progesteronu v krvi.

Funkční testy

Jednorázové stanovení hormonů a jejich metabolitů v krvi a moči není příliš vypovídající; Tyto studie jsou kombinovány s funkčními testy, což umožňuje objasnit interakci různých částí reprodukčního systému a určit rezervní schopnosti hypotalamu, hypofýzy, nadledvin, vaječníků a endometria.

Test s estrogeny a gestageny se provádí k vyloučení (potvrzení) onemocnění nebo poškození endometria (děložní forma amenorey) a ke stanovení stupně nedostatku estrogenu. Intramuskulární injekce ethinylestradiolu (Microfollin ♠) se podávají v dávce 0,1 mg (2 tablety po 0,05 mg) denně po dobu 7 dnů. Poté se podává progesteron v dávkách uvedených pro test s gestageny. 2-4 nebo 10-14 dnů po podání progesteronu nebo GPC by měla začít reakce podobná menstruaci. Negativní výsledek (žádná reakce) ukazuje na hluboké organické změny v endometriu (poškození, onemocnění); pozitivní (nástup reakce podobné menstruaci) - na výrazný nedostatek endogenních estrogenů.

Test s dexamethasonem prováděno k určení příčiny hyperandrogenismu u žen s klinickými projevy virilizace. Při známkách virilizace je nejprve nutné vyloučit nádor vaječníku.

Test s dexamethasonem je založen na jeho schopnosti (jako všechna glukokortikosteroidní léčiva) potlačit uvolňování adrenokortikotropního hormonu (ACTH) přední hypofýzou, v důsledku čehož je inhibována tvorba a uvolňování androgenů nadledvinami.

Malý dexamethasonový test: dexamethason 0,5 mg každých 6 hodin (2 mg/den) po dobu 3 dnů, celková dávka - 6 mg. 2 dny před užitím léku a den po jeho vysazení se stanoví hladiny testosteronu, 17-OHP a DHEA v krevní plazmě. Pokud to není možné, stanoví se obsah 17-KS v denní moči. Pokud se tyto ukazatele sníží o více než 50-75% ve srovnání s původními, vzorek je považován za pozitivní, což ukazuje na nadledvinový původ

androgeny; pokles po testu o méně než 30-25 % ukazuje na ovariální původ androgenů.

Pokud je test negativní, větší dexamethasonový test: užívání 2 mg dexametazonu (4 tablety po 0,05 mg) každých 6 hodin (8 mg/den) po dobu 3 dnů (celková dávka - 24 mg). Kontrola je stejná jako u malého dexamethasonového testu. Negativní výsledek testu – žádný pokles androgenů v krvi ani moči – ukazuje na virilizující nádor nadledvin.

Funkční testy ke stanovení úrovně dysfunkce hypotalamo-hypofyzárního systému. Testy se provádějí při normálních nebo snížených hladinách gonadotropinů v krvi.

Test s klomifenem používá se pro onemocnění doprovázená chronickou anovulací na pozadí oligomenorey nebo amenorey. Test začíná po reakci podobné menstruaci způsobené užíváním estrogenu a progesteronu. Od 5. do 9. dne od začátku reakce podobné menstruaci je klomifen předepisován v dávce 100 mg/den (2 tablety po 50 mg). Informační obsah testu je kontrolován stanovením hladiny gonadotropinů a estradiolu v krevní plazmě před testem a 5.–6. den po ukončení užívání léku, případně bazální teplotou a výskytem či nepřítomností menstruace. podobná reakce 25-30 dní po užití klomifenu.

V současné době existuje v gynekologii velké množství vyšetřovacích metod, které umožňují stanovit správnou diagnózu.

Existují objektivní vyšetřovací metody (externí vyšetření, prohmatání břicha, vyšetření mléčných žláz, gynekologické vyšetření pomocí zrcadel, obouruční vyšetření), přístrojové (vyžadující speciální vybavení) a laboratorní (pro které se odebírá a studuje vzorek materiálu v laboratoři).

Cytologické vyšetření– mikroskopie seškrabování sliznice děložního čípku. Stěr se odebírá speciální lžící při gynekologickém vyšetření, na skle se udělají stěry a odešlou do laboratoře.

Pokud jsou zjištěny patologické buňky, gynekolog odešle pacientku na kolposkopii s biopsií k upřesnění diagnózy. Vyšetřovací metoda je velmi informativní pro diagnostiku rakoviny ženských pohlavních orgánů. Tento test by měla každoročně podstoupit každá sexuálně aktivní žena.

Ultrazvuk– vyšetřovací metoda, která umožňuje lékaři získat představu o všech pánevních orgánech, která má velký význam při diagnostice nádorů, zánětlivých onemocnění, vývojových anomálií a umožňuje posoudit přítomnost a průběh těhotenství.

Metoda je založena na rozdílu v rychlosti šíření ultrazvuku v různých prostředích. Šíření ultrazvuku závisí na odporu média. Studie se provádí s co nejvíce naplněným močovým měchýřem. Plný močový měchýř je clona, která umožňuje přístup k vnitřním pohlavním orgánům.

Sondování dělohy používá se jak pro diagnostické účely, k identifikaci myomatózních uzlin, stanovení délky dělohy, tak před provedením potratu a kyretáže děložní sliznice. Snímání se provádí měkkou kovovou sondou s vyznačenými děleními. Zákrok se provádí vleže na gynekologickém křesle.

Diagnostická kyretáž provádí se v případě častého krvácení, podezření na nádorové formace dělohy. Postup je podobný jako u potratu. Po kyretáži se seškraby zasílají na histologické vyšetření.

Biopsie provádí se, pokud existuje podezření na zhoubné novotvary ženských pohlavních orgánů. Podezřelá oblast se vyřízne skalpelem a výsledný materiál se odešle na histologické vyšetření. Z nezměněné oblasti se pro srovnání zpravidla odebírá i vzorek pro histologické vyšetření.

Endoskopické metody studie zahrnují kolposkopii, diagnostickou laparoskopii, hysteroskopii.

Kolposkopie– vyšetření děložního čípku pomocí optického přístroje - kolposkopu, který umožňuje získat 30x zvětšený obraz. Vaginální část děložního čípku je ošetřena Lugolovým roztokem, zatímco „normální“ buňky jsou obarveny tmavě hnědě a patologické buňky zůstávají nezbarveny.

Tato metoda umožňuje velmi přesně studovat sliznici děložního čípku a pochvy, rozpoznat v raných stádiích onemocnění, která jsou obtížně zjistitelná jinými výzkumnými metodami. Z podezřelých oblastí pochvy nebo děložního čípku se odebírá vzorek tkáně k cytologickému vyšetření.

Novější a vylepšená výzkumná technika je kolpomikroskopie, umožňuje intravitální histologické vyšetření jednotlivých oblastí sliznice děložního čípku a pochvy. Metoda má velkou diagnostickou hodnotu v případech podezření rakovina děložního hrdla, pro diagnostiku cervikálních erozí, dysplazie, leukoplakie, erytroplakie.

Laparoskopie– metoda umožňující vyšetření pánevních a břišních orgánů.
Prostřednictvím punkcí v přední břišní stěně nebo zadním vaginálním fornixu se do břišní dutiny zavádí kyslík nebo vzduch, aby se zvětšila oblast kontroly, načež se zavede optické zařízení, které umožní vyšetření břišní dutiny. Tato studie se používá pro podezření na mimoděložní těhotenství, nádory v oblasti přívěsku, poranění břišních orgánů atd.

Hysteroskopie- vyšetření dutiny děložní pomocí optického přístroje - hysteroskopu. Hysteroskopie je považována za chirurgický zákrok, při kterém se do dutiny děložní zavede optický přístroj, hysteroskop. Tento přístroj umožňuje vyšetřit děložní hrdlo a dutinu děložní s 20násobným zvětšením. Tato metoda se používá k diagnostice a léčbě submukózních myomů, neplodnosti, diagnostice nádorů dělohy, při patologických, často se opakujících krváceních, odstraňování nitroděložních tělísek z dělohy atd.

Hormonální studie používá se při endokrinních onemocněních, neplodnosti, hirsutismu, menstruačních nepravidelnostech. Za tímto účelem se zjišťuje obsah hormonů v krvi.

V případě potřeby porodník-gynekolog předepíše laboratorní testy - obecný krevní test, test moči, test cukru v krvi atd.

Gynekologické testy – důležitý typ diagnózy, který se provádí individuálně, stejně jako před operacemi a mnoha dalšími typy vyšetření (například před sondováním dělohy).

Gynekologická vyšetření zahrnují: gynekologické stěry, gynekologické kultivace, PCR-DNA rozbor, krevní testy. Důležitým znakem všech typů gynekologických testů je dodržování pravidel přípravy na testování. Odebrané materiály (nátěr, krev atd.) jsou odeslány do laboratoře k podrobnému vyšetření. Díky gynekologickým testům je možné identifikovat různá ženská onemocnění, posoudit stav mikroflóry a předepsat nejúčinnější terapii.

Mamografie nevztahuje se na gynekologické typy výzkumu, je však s nimi úzce propojen. Jedná se o typ diagnózy, která pomáhá určit stav mléčných žláz. Často gynekolog posílá pacientku k mamologovi na vyšetření prsu.

Mamografické vyšetření se provádí pomocí speciálního rentgenového zařízení, které vytváří snímky mléčných žláz pacientky. Pomocí snímků odborníci stanoví diagnózu. Mamografie je nezbytná k odhalení zhoubného nádoru, proto lékaři doporučují tento typ vyšetření pravidelně podstupovat spolu s návštěvou gynekologa.