Menstruační cyklus a jeho charakteristika. Cyklické změny v endometriu pod vlivem steroidních hormonů Prekancerózní stavy a karcinom endometria

Článek naposledy aktualizován 12.07.2019

Reprodukční funkce ženy je podporována komplexním mechanismem, který zajišťuje vztah mezi procesy v reprodukčních orgánech a hormonálními ukazateli. Pro přípravu reprodukčního orgánu na možnou implantaci embrya se během každého menstruačního cyklu mění struktura a tloušťka děložní tkáně. Většina změn se týká nitroděložní slizniční vrstvy – endometria, které prochází modifikacemi v průběhu celého cyklu.

Je důležité, aby tloušťka endometria před menstruací a bezprostředně po jejím ukončení byla normální.

To umožňuje zajistit fyziologicky normální obnovu (regeneraci) funkční podvrstvy dělohy v následujících menstruačních cyklech a v případě úspěšného početí umožňuje oplodněnému vajíčku usadit se uvnitř děložní dutiny a vytvořit všechny podmínky pro plnohodnotnou vývoj těhotenství.

Anatomicky je ženská děloha reprezentována třemi hlavními vrstvami:
vnější – perimetrie;
střední – myometrium;
vnitřní – endometrium.

Endometriální děložní vrstva má dvouúrovňovou strukturu a je reprezentována funkčními a bazálními epiteliálními podvrstvami. Účel bazální vrstva, umístěný vedle myometria - vytvořit podmínky pro buněčný růst tkání funkční podvrstvy, která je během měsíčního krvácení odmítnuta, pokud nedošlo k oplodnění.

K největším změnám v průběhu menstruačního cyklu dochází v funkční vrstva, který obsahuje mnoho receptorových buněk, které jsou vysoce citlivé na produkované hormony: estrogen a progesteron.

Endometrium v důsledku přítomnosti rozsáhlého systému krevních cév v něm zvětšuje svůj objem pod vlivem hormonů. Postupně se zahušťuje hluboko do dělohy, uvolňuje se, takže se oplodněné vajíčko snáze uchytí ve tkáních. Pokud k oplodnění nedojde, je fyziologicky zajištěno odchlípení endometriální vrstvy, nastupuje menstruace a obnovují se procesy zajišťující nový cyklus.

Fáze cyklu

U zdravé ženy prochází vnitřní výstelka dělohy 3 hlavními fázemi. Tloušťka endometria během těchto fází má své vlastní standardní ukazatele, které lze vidět na fotografii v gynekologické kanceláři.

Pozorováním procesu pod ultrazvukovou kontrolou a zjištěním, že tloušťka endometriální vrstvy odpovídá dnům cyklu, lze vytvořit názor na nepřítomnost hormonálních poruch a normální průběh cyklických změn v ženském těle.

V menstruačním cyklu jsou:
proliferační fáze;
sekreční fáze;
přímo fázi krvácení, tedy období menstruace (desquamation).

Během každé fáze dochází ke změnám v tkáních vaječníků a endometria v důsledku kolísání hormonů. Z tohoto důvodu se tloušťka endometriální vrstvy mění podle dne cyklu. Před nástupem menstruace se zahušťování stává maximální. Typicky celý cyklus trvá asi 27-29 dní. Během této doby je sliznice upravena z minimální tloušťky do stavu přerostlé, volné struktury, která je odmítnuta s menstruací.

Fáze proliferace

Měla by začít ihned po skončení menstruace, přibližně 5. den od začátku menstruace, a trvat od 12 do 14 dnů. V této fázi odrůstá vrstva endometria ze své minimální tloušťky 2-3 milimetry, začíná její příprava na ovulační proces a případné oplodnění.

Fáze proliferace má 3 fáze:

v časném stadiu (před 7. dnem) je norma endometria tloušťka od 4-5 mm do 7 mm, hustota je snížená (hypoechogenní), vrstva je relativně jednotná, vypadá světle růžová a tenká;
ve středním stadiu se sliznice dále zahušťuje a roste, endometrium 9 mm roste do 9. dne, do 10. - až 10 mm, získává bohatý růžový odstín;
konečná fáze (pozdní proliferace) trvá 10 až 14 dní, vrstva endometria získává složenou strukturu, charakterizovanou ztluštěním v oblastech fundu a zadní stěny dělohy, v průměru je endometrium 13 mm.

Pro příznivou fixaci oplodněného vajíčka musí být funkční vrstva minimálně 11 mm-12 mm, to je norma. Pouze s takovou tloušťkou endometria začne spolehlivá implantace oplodněného vajíčka.

Fáze sekrece

Když začne fáze sekrece, která začíná několik dní po ovulaci, endometriální vrstva již neroste stejnou rychlostí. Na ultrazvuku můžete vidět, že pod vlivem progesteronu, který produkuje žluté tělísko vaječníku, začaly výrazné změny ve struktuře.

Tato fáze se také skládá ze 3 fází:

V rané fázi sekrece roste sliznice pomalu a začíná v ní restrukturalizace. Tlusté endometrium ještě více nabobtná a získá nažloutlý odstín. Na ultrazvuku lze zaznamenat hyperechogenicitu podél okrajů endometria, která dosahuje 14-15 mm;
ve střední fázi sekrece, která trvá od 24. do 29. dne, endometrium prochází výraznými sekrečními přeměnami, stává se maximálně hustým a dosahuje maximální tloušťky 15-18 mm - to je norma. Ultrazvukový snímek odhaluje vzhled dělicí čáry mezi endometriem a myometriem, která představuje zónu exfoliace;
pozdní fáze předchází nástupu menstruace. Involuce žlutého tělíska, klesá hladina progesteronu a začíná proces trofických změn v přerostlé vrstvě. Endometrium má limit tloušťky před menstruací - 1,8 cm.Na ultrazvuku můžete vidět oblasti dilatovaných kapilár a začátek trombotických procesů, které následně vedou k nekrotickým jevům v tkáních a připravují je na odmítnutí.

Jaká je maximální tloušťka endometria považována za normální? Lékaři uvádějí, že endometrium 12 mm, 14 mm, 16 mm, 17 mm jsou normální varianty. Ale 19 mm je již považováno za překročení standardních hodnot.

Fáze deskvamace (okamžité období menstruace)

Během menstruace dochází k destrukci a odmítnutí funkční vrstvy, která vychází ve formě menstruačního krvácení. Tato fáze trvá v průměru 4-6 dní a je rozdělena do 2 fází - odmítnutí a zotavení.

Ve fázi rejekce (1.-2. den cyklu) je vrstva endometria normálně 5-9 mm, je hypoechogenní (snížená hustota), kapiláry jsou deformované, praskají a začíná menstruace.
Ve fázi regenerace, počínaje 3. až 5. dnem, má endometrium minimální tloušťku 3 až 5 mm.

Opožděný nástup menstruace

Při absenci patologických procesů je menstruační cyklus charakterizován pravidelností a střední ztrátou krve. Během puberty může docházet k výkyvům v délce mezi menstruacemi. Někdy je nemožné přesně spočítat, kdy přijde vaše další menstruace.

Při absenci těhotenství může někdy dojít ke zpoždění nástupu menstruace v důsledku hormonální nerovnováhy. Pokud dojde k nerovnováze v produkci hormonů, pak tloušťka děložního epitelu se zpožděním zůstává na úrovni 12-14 mm. Nesnižuje se, nedochází k odmítání a nedochází k menstruaci.

U některých onemocnění dělohy dochází ke zpomalení odmítnutí funkční vrstvy, což ovlivňuje intenzitu a trvání menstruace. K nadměrné ztrátě krve může dojít po samovolném potratu, kdy je oplodněné vajíčko neúplně odděleno a jeho části zůstávají v děloze.

Mezi další faktory, které přispívají ke zpoždění nástupu menstruace, patří:

hormonální nerovnováha;
narušení fungování endokrinního systému;
onemocnění štítné žlázy;
nadměrné úrovně fyzické aktivity, což vede ke snížení produkce pohlavních hormonů;

gynekologické patologie, například onemocnění vaječníků;
stav po potratu, kdy se vlivem kyretáže endometrium zotavuje mnohem pomaleji než obvykle;
užívání perorální hormonální antikoncepce, jejíž zrušení někdy na nějakou dobu ovlivní pravidelnost cyklu.

Jak dlouhé může být zpoždění? Lékaři mají tendenci považovat zpoždění menstruace během 7-10 dnů za normu. Pokud je zpoždění delší než dva týdny, musíte se ujistit, že nedošlo k těhotenství.

Pokud ženská menstruace nepřichází podle plánu, není to důvod k panice. Když je nepravidelnost v měsíčních cyklech, nadměrný nedostatek nebo naopak intenzivní krvácení, žena potřebuje konzultaci s gynekologem. Správná léčba patologií normalizuje fungování reprodukčních orgánů a přizpůsobí velikost endometria. Normální endometriální ukazatele v průběhu celého cyklu jsou důkazem ženského zdraví a hormonální rovnováhy, což má pozitivní vliv na schopnost otěhotnět a porodit zdravé dítě.

Patoanatomická diagnostika stavu endometria pomocí biopsií / Pryanishnikov V.A., Topchieva O.I. ; pod. vyd. prof. OK. Chmelnický. - Leningrad.

Diagnóza z endometriálních biopsií často představuje velké obtíže vzhledem k tomu, že stejný velmi podobný mikroskopický obraz endometria může být způsoben z různých důvodů (O.I. Topchieva 1968). Kromě toho se tkáň endometria vyznačuje výjimečnou rozmanitostí morfologických struktur v závislosti na hladině steroidních hormonů vylučovaných vaječníky za normálních podmínek a za patologických stavů spojených s narušenou endokrinní regulací.

Patologická diagnostika endometria pomocí biopsií: pokyny

bibliografický popis:
Patoanatomická diagnostika stavu endometria pomocí biopsií: metodologická doporučení / Pryanishnikov V.A., Topchieva O.I. — .

html kód:
/ Pryanishnikov V.A., Topchieva O.I. — .

vložit kód pro fórum:
Patoanatomická diagnostika stavu endometria pomocí biopsií: metodologická doporučení / Pryanishnikov V.A., Topchieva O.I. — .

wiki:
/ Pryanishnikov V.A., Topchieva O.I. — .

PATOLOGANATOMICKÁ DIAGNOSTIKA ENDOMETRIÁLNÍCH STAVŮ BIOPSIÍ

Přesná mikroskopická diagnostika z endometriálních seškrabů má velký význam pro každodenní práci porodníka-gynekologa. Biopsie (výtěry) endometria tvoří významnou část materiálu zasílaného porodnickými a gynekologickými nemocnicemi k mikroskopickému vyšetření.

Diagnóza z endometriálních biopsií často představuje velké obtíže vzhledem k tomu, že stejný velmi podobný mikroskopický obraz endometria může být způsoben z různých důvodů (O. I. Topchieva 1968). Kromě toho se tkáň endometria vyznačuje výjimečnou rozmanitostí morfologických struktur v závislosti na hladině steroidních hormonů vylučovaných vaječníky za normálních podmínek a za patologických stavů spojených s narušenou endokrinní regulací.

Praxe ukazuje, že zodpovědná a komplexní diagnostika změn endometria ze seškrabů je úplná pouze tehdy, pokud existuje úzký kontakt v práci mezi patologem a gynekologem.

Použití histochemických metod spolu s klasickými morfologickými výzkumnými metodami výrazně rozšiřuje možnosti patologické diagnostiky a zahrnuje takové histochemické reakce, jako je reakce na glykogen, alkalické a kyselé fosfatázy, monoaminooxidáza atd. Použití těchto reakcí umožňuje přesnější hodnocení stupně nerovnováhy estrogenů a gestagenů v těle žen a také umožňuje určit stupeň a povahu hormonální citlivosti endometria u hyperplastických procesů a nádorů, což má velký význam při výběru metod léčby těchto onemocnění.

ZPŮSOB ZÍSKÁVÁNÍ A PŘÍPRAVY MATERIÁLU PRO VÝZKUM

Pro správnou mikroskopickou diagnostiku z endometriálních seškrabů je důležité dodržet řadu podmínek při odběru materiálu.

První podmínkou je správné určení času, který je pro kyretáž nejpříznivější. Pro kyretáž existují následující indikace:

a) při sterilitě s podezřením na nedostatečnou funkci žlutého tělíska nebo anovulační cyklus - seškrab se 2-3 dny před menstruací;
b) s menoragií, kdy je podezření na opožděnou rejekci endometriální sliznice; v závislosti na délce krvácení se škrábání provádí 5-10 dní po začátku menstruace;
c) v případě dysfunkčního děložního krvácení, jako je metrogynní, je třeba provést seškrab ihned po začátku krvácení.

Druhou podmínkou je technicky správné provedení kyretáže dutiny děložní. „Přesnost“ odpovědi patologa do značné míry závisí na tom, jak se provádí endometriální seškrab. Pokud jsou pro výzkum přijaty malé, rozdrcené kousky tkáně, je extrémně obtížné nebo dokonce nemožné obnovit strukturu endometria. To lze eliminovat správnou kyretáží, jejímž účelem je získat z děložní sliznice co největší nerozdrcené pruhy tkáně. Toho je dosaženo tím, že po průchodu kyretou po stěně dělohy se musí pokaždé vyjmout z cervikálního kanálu a vzniklá slizniční tkáň se opatrně přeloží na gázu. Pokud se kyreta pokaždé neodstraní, pak se sliznice oddělená od děložní stěny při opakovaných pohybech kyretou rozdrtí a část zůstane v dutině děložní.

Kompletní Diagnostická kyretáž dělohy se provádí po rozšíření cervikálního kanálu na 10. číslo Hegarova dilatátoru. Obvykle se kyretáž provádí samostatně: nejprve cervikální kanál a poté děložní dutina. Materiál je umístěn ve fixační kapalině ve dvou samostatných nádobách, označených místem, odkud byl odebrán.

Pokud dojde ke krvácení, zejména u žen v menopauze nebo menopauze, měli byste vyškrábnout tubární úhly dělohy malou kyretou, pamatujte na to, že právě v těchto oblastech mohou být lokalizovány polypózní výrůstky endometria, ve kterých oblastech nejčastěji se vyskytují malignity.

Pokud se při kyretáži odebere z dělohy velké množství tkáně, pak je nutné odeslat do laboratoře celý materiál, nikoli jeho část.

Tsugi nebo tzv čárové škrábance se odebírají v případech, kdy je nutné zjistit reakci děložní sliznice na sekreci hormonů vaječníky, sledovat výsledky hormonální terapie a určit příčiny ženské sterility. Chcete-li získat vlaky, použijte malou kyretu bez předchozího rozšíření cervikálního kanálu. Při jízdě vlakem je nutné přenést kyretu až na samé dno dělohy, aby se sliznice shora dolů dostala do pruhu pruhovaného škrábání, tedy obložení všech částí dělohy. K získání správné odpovědi od histologa ohledně vlaku zpravidla stačí mít 1-2 proužky endometria.

Technika vlaku by se za žádných okolností neměla používat v přítomnosti děložního krvácení, protože v takových případech je nutné mít k vyšetření endometrium z povrchu všech děložních stěn.

Aspirační biopsie- získání kousků endometriální tkáně odsátím z dutiny děložní lze doporučit k hromadným preventivním vyšetřením žen za účelem identifikace prekancerózních stavů a karcinomu endometria u „vysokorizikových skupin“. Zároveň nedám dopustit na negativní výsledky aspirační biopsie! s jistotou odmítají počáteční formy asymptomatické rakoviny. V tomto ohledu zůstává při podezření na rakovinu děložního těla nejspolehlivější a jedinou indikovanou diagnostickou metodou [kompletní kyretáž děložní dutiny (V. A. Mandelstam, 1970).

Po provedení biopsie musí lékař odesílající materiál k výzkumu vyplnit doprovázející směr l o formě, kterou navrhujeme.

Směr musí uvádět:

a) trvání menstruačního cyklu charakteristické pro danou ženu (21-28 nebo 31denní cyklus);
b) datum začátku krvácení (v době očekávané menstruace, před plánovaným termínem nebo pozdě). Pokud dojde k menopauze nebo amenoree, musí být uvedena její délka.

Informace o:

a) konstituční typ pacientky (obezita je často doprovázena patologickými změnami v endometriu),
b) endokrinní poruchy (cukrovka, změny funkce štítné žlázy a kůry nadledvin),
c) podstoupila pacientka hormonální terapii, k čemu, jakým hormonem a v jakém dávkování?
d) zda byly použity metody hormonální antikoncepce, délka užívání antikoncepce.

Histologické zpracování 6opsie materiálu zahrnují fixaci v 10% neutrálním roztoku formalínu, následnou dehydrataci a zalití do parafínu. Můžete také použít zrychlený způsob zalévání do parafínu podle G.A. Merkulov s fixací ve formaldehydu zahřátý na 37°C v termostatu PROTI během 1-2 hodin.

V každodenní práci se můžete omezit na barvicí přípravky s hematoxylinem-eosinem, podle Van Giesona, mucikarminem nebo Alcian oitaim.

Pro přesnější diagnostiku stavu endometria, zejména při řešení otázek po příčině sterility spojené s neadekvátní funkcí vaječníků, jakož i pro stanovení hormonální citlivosti endometria u hyperplastických procesů a nádorů, je nutné použít histochemické vyšetření. metody, které umožňují identifikaci glykogenu, hodnocení aktivity kyselých, alkalických fosfatáz a řady dalších enzymů.

sekce kryostatu, získané z nefixované endometriální tkáně zmrazené při teplotě tekutého dusíku (-196°) lze použít nejen pro výzkum pomocí konvenčních histologických barvicích metod (hematoxylin-eosin apod.), ale také pro stanovení obsahu glykogenu a enzymové aktivity v morfologických strukturách dělohy sliznice.

Pro provádění histologických a histochemických studií endometriálních biopsií na řezech kryostatu musí být patologická laboratoř vybavena následujícím vybavením: kryostat MK-25, kapalný dusík nebo oxid uhličitý („suchý led“), Dewarovy baňky (nebo domácí termoska), PH metr, lednice na +4°C, termostat nebo vodní lázeň. K získání kryostatových řezů můžete použít metodu vyvinutou V.A. Pryanishnikovem a jeho kolegy (1974).

Podle této metody se rozlišují následující fáze přípravy kryostatových sekcí:

Kousky endometria (bez předchozího promytí vodou a bez fixace) se umístí na proužek filtračního papíru navlhčený vodou a opatrně se ponoří do kapalného dusíku na 3-5 sekund.
Filtrační papír s kousky endometria zmrazenými v dusíku se přenese do kryostatické komory (-20 °C) a opatrně se zmrazí do držáku mikrotomového bloku pomocí několika kapek vody.
Řezy o tloušťce 10 µm získané v kryostatu se namontují do komory kryostatu na chlazená sklíčka nebo krycí sklíčka.
Narovnání plátků se provádí tavením plátků, čehož se dosáhne dotykem spodní plochy sklenice teplým prstem.
Sklo s rozmraženými řezy se rychle (nenechte řezy znovu zmrznout) vyjme z komory kryostatu, vysuší na vzduchu a fixuje ve 2% roztoku glutaraldehydu (nebo ve formě páry) nebo ve směsi formaldehyd - alkohol - kyselina octová - chloroform v poměru 2:6 :1:1.
Fixovaná média jsou obarvena hematoxylinem-eosinem, dehydratována, vyčištěna a uložena v polystyrenu nebo balzámu. Volba úrovně histologické struktury endometria, která má být studována, se provádí na dočasných preparátech (nefixované kryostatické řezy) obarvených toluidinovou modří nebo methylenovou modří a uzavřených v kapce vody. Jejich výroba trvá 1-2 minuty.

Pro histochemické stanovení obsahu glykogenu a jeho lokalizace jsou řezy kryostatu vysušené na vzduchu fixovány v acetonu ochlazeném na +4 °C po dobu 5 minut, vysušeny na vzduchu a obarveny pomocí metody McManus (Pearce 1962).

K identifikaci hydrolytických enzymů (kyselé a alkalické fosfatázy) se používají kryostatické řezy fixované ve 2% ochlazeném na teplotu +4°C. neutrálním roztokem formaldehydu po dobu 20-30 minut. Po fixaci se řezy opláchnou vodou a ponoří do inkubačního roztoku, aby se stanovila aktivita kyselých nebo alkalických fosfatáz. Kyselá fosfatáza je stanovena metodou Barka a Andersona (1963) a alkalická fosfatáza metodou Burston (Burston, 1965). Před závěrem lze řezy kontrastně obarvit hematoxylinem. Léky musí být skladovány na tmavém místě.

ZMĚNY V ENDOMETRII POZOROVANÉ BĚHEM DVOUFÁZOVÉHO MENSTRUÁLNÍHO CYKLU

Sliznice dělohy, která vystýlá její různé úseky - tělo, isthmus a děložní hrdlo - má v každém z těchto úseků typické histologické a funkční znaky.

Endometrium děložního těla se skládá ze dvou vrstev: bazální, hlubší, umístěná přímo na myometriu a povrchová - funkční.

Bazální vrstva obsahuje několik úzkých žlázek lemovaných válcovitým jednořadým epitelem, jehož buňky mají oválná jádra, která jsou intenzivně barvena hematoxylinem. Reakce tkáně bazální vrstvy na hormonální vlivy je slabá a nekonzistentní.

Z tkáně bazální vrstvy se funkční vrstva regeneruje po různých porušeních její integrity: odmítnutí během menstruační fáze cyklu, s dysfunkčním krvácením, po potratu, porodu a také po kyretáži.

Funkční vrstva je tkáň se speciální, biologicky podmíněnou vysokou citlivostí na pohlavní steroidní hormony - estrogeny a gestageny, pod jejichž vlivem se mění její struktura a funkce.

Výška funkční vrstvy se u zralých žen liší v závislosti na fázi menstruačního cyklu: asi 1 mm na začátku proliferační fáze a až 8 mm ve fázi sekrece, na konci 3. týdne cyklu. V tomto období se ve funkční vrstvě nejzřetelněji identifikuje hluboká, houbovitá vrstva, kde jsou žlázy umístěny blíže, a povrchově kompaktní vrstva, ve které převažuje cytogenní stroma.

Základem cyklických změn morfologického obrazu endometria pozorovaných v průběhu menstruačního cyklu je schopnost pohlavních steroidů-estrogenů způsobovat charakteristické změny ve struktuře a chování tkáně děložní sliznice.

Tak, estrogeny stimulují proliferaci glandulárních a stromálních buněk, podporují regenerační procesy, mají vazodilatační účinek a zvyšují permeabilitu endometriálních kapilár.

Progesteron má účinek na endometrium pouze po předběžné expozici estrogenům. Za těchto podmínek gestageny (progesteron) způsobují: a) sekreční změny ve žlázách, b) deciduální reakci stromálních buněk, c) rozvoj spirálních cév ve funkční vrstvě endometria.

Výše uvedené morfologické charakteristiky byly použity jako základ pro morfologické rozdělení menstruačního cyklu na fáze a fáze.

Podle moderních konceptů se menstruační cyklus dělí na:

1) fáze proliferace:
- Raná fáze - 5-7 dní
- Střední fáze - 8-10 dní
- Pozdní fáze - 10-14 dní
2) sekreční fáze:
- Časné stadium (první známky sekrečních transformací) - 15-18 dní
- Střední stadium (nejvýraznější sekrece) - 19-23 dní
- Pozdní stadium (počátek regrese) - 24-25 dní
- Regrese s ischemií - 26-27 dní
3) fáze krvácení - menstruace:
- Desquamation - 28-2 dny
- Regenerace - 3-4 dny

Při posuzování změn, ke kterým dochází v endometriu podle dnů menstruačního cyklu, je třeba vzít v úvahu:

1) délka cyklu dané ženy (28- nebo 21denní cyklus);
2) období ovulace, které se za normálních podmínek pozoruje v průměru od 13. do 16. dne cyklu; (proto se v závislosti na době ovulace mění struktura endometria v té či oné fázi sekreční fáze během 2-3 dnů).

Fáze proliferace však trvá 14 dní a za fyziologických podmínek ji lze prodloužit nebo zkrátit do 3 dnů. Změny pozorované v endometriu proliferační fáze vznikají v důsledku působení zvyšujícího se množství estrogenů vylučovaných rostoucím a dozrávajícím folikulem.

Nejvýraznější morfologické změny ve fázi proliferace jsou pozorovány na žlázách. V časném stádiu žlázy vypadají jako rovné nebo tvarované stočené trubice s úzkým průsvitem, obrysy žláz jsou kulaté nebo oválné. Epitel žláz je jednořadý, nízko válcovitý, jádra jsou oválná, umístěná na bázi buněk, intenzivně barvená hematoxylinem. V pozdní fázi získávají žlázy klikaté, někdy vývrtkovité obrysy s mírně rozšířeným průsvitem. Epitel se stává vysoce prizmatickým, je zaznamenáno velké množství mitóz. V důsledku intenzivního dělení a nárůstu počtu epiteliálních buněk jsou jejich jádra na různých úrovních. Buňky žlázového epitelu v časné fázi proliferace jsou charakterizovány absencí glykogenu a mírnou aktivitou alkalické fosfatázy. Ke konci proliferační fáze je ve žlázách zaznamenán výskyt malých prachovitých granulí glykogenu a vysoká aktivita alkalické fosfatázy.

Ve stromatu endometria dochází ve fázi proliferace k nárůstu dělících se buněk a také tenkostěnných cév.

Endometriální struktury odpovídající proliferační fázi, pozorované za fyziologických podmínek v první polovině dvoufázového cyklu, mohou odrážet hormonální poruchy, pokud jsou zjištěny:

1) během druhé poloviny menstruačního cyklu; to může znamenat anovulační jednofázový cyklus nebo abnormální, prodlouženou proliferační fázi s opožděnou ovulací. V dvoufázovém cyklu:
2) s glandulární hyperplazií endometria v různých oblastech hyperplastické sliznice;
3) tři dysfunkční děložní krvácení u žen v jakémkoli věku.

Fáze sekrece, přímo související s hormonální aktivitou žlutého menstruačního tělíska a odpovídající sekrecí progesteronu, trvá 14 ± 1 den. Zkrácení nebo prodloužení sekreční fáze o více než dva dny u žen v reprodukčním období by mělo být považováno za patologický stav, protože takové cykly se ukazují jako sterilní.

Během prvního týdne sekreční fáze je den ovulace určován změnami v epitelu žláz, zatímco ve druhém týdnu lze tento den nejpřesněji určit stavem endometriálních stromálních buněk.

Takže druhý den po ovulaci (16. den cyklu) subnukleární vakuoly. 3. den po ovulaci (17. den cyklu) subnukleární vakuoly tlačí jádra do apikálních úseků buněk, v důsledku čehož jsou tyto na stejné úrovni. 4. den po ovulaci (18. den cyklu) se vakuoly částečně přesunou z bazálních do apikálních úseků a 5. den (19. den cyklu) se téměř všechny vakuoly přesunou do apikálních úseků buněk. a jádra se přesunou do bazálních -tých oddělení. V následujících 6., 7. a 8. dnech po ovulaci, tedy ve 20., 21. a 22. dni cyklu, jsou v epiteliálních buňkách žláz pozorovány výrazné procesy apokrinní sekrece, v důsledku čehož apikální „Buněčný ráj“ mají jakýsi zubatý, nerovný vzhled. Lumen žláz se v tomto období obvykle rozšíří, naplní eozinofilním sekretem a stěny žláz se složí. 9. den po ovulaci (23. den menstruačního cyklu) je sekrece žláz ukončena.

Použití histochemických metod umožnilo prokázat, že subnukleární vakuoly obsahují velká granula glykogenu, která se uvolňují apokrinní sekrecí do lumen žláz během časných a časných středních fází sekreční fáze. Spolu s glykogenem obsahuje lumen žláz také kyselé mukopolysacharidy. Jak se glykogen hromadí a je vylučován do lumen žláz, dochází k jasnému poklesu aktivity alkalické fosfatázy v epiteliálních buňkách, které téměř úplně vymizí do 20. až 23. dne cyklu.

Ve stromatu charakteristické změny pro sekreční fázi se začínají objevovat 6., 7. den po ovulaci (20., 21. den cyklu) ve formě perivaskulární reakce podobné decidua. Tato reakce je nejvýraznější v buňkách stromatu kompaktní vrstvy a je doprovázena zvýšením cytoplazmy buněk, získávají polygonální nebo zaoblené obrysy a je zaznamenána akumulace glykogenu. Charakteristický pro tuto fázi sekreční fáze je také vznik spleti spirálovitých cév nejen v hlubokých částech funkční vrstvy, ale i v povrchové kompaktní vrstvě.

Je třeba zdůraznit, že přítomnost spirálních tepen ve funkční vrstvě endometria je jedním z nejspolehlivějších znaků, které určují plný gestagenní účinek.

Naopak, subnukleární vakuolizace v epitelu žláz není vždy známkou toho, že došlo k ovulaci a začala sekrece progesteronu žlutým tělískem.

Subnukleární vakuoly lze někdy nalézt ve žlázách smíšeného hypoplastického endometria při dysfunkčním děložním krvácení u žen jakéhokoli věku, včetně menopauzy (O. I. Topchieva, 1962). Avšak v endometriu, kde není výskyt vakuol spojen s ovulací, jsou obsaženy v jednotlivých žlázách nebo ve skupině žláz, obvykle pouze v některých buňkách. Samotné vakuoly se liší velikostí, nejčastěji jsou malé.

V pozdní fázi sekreční fáze, od 10. dne po ovulaci, tj. 24. den cyklu, s nástupem regrese žlutého tělíska a poklesem hladiny progesteronu v krvi v endometriu, morfologický jsou pozorovány známky regrese a 26. 1. a 27. den se objevují známky ischemie. V důsledku zvrásnění stromatu funkční vrstvy žlázy získávají v příčných řezech hvězdicový obrys a v podélných řezech pilovitý.

Během fáze krvácení (menstruace) dochází v endometriu k deskvamačním a regeneračním procesům. Morfologickým znakem charakteristickým pro endometrium menstruační fáze je přítomnost zhroucených žlázek nebo jejich fragmentů, jakož i spleti spirálních tepen v rozpadající se tkáni poseté hemoragiemi. Úplné odmítnutí funkční vrstvy obvykle končí 3. den cyklu.

Regenerace endometria nastává v důsledku proliferace buněk bazálních žláz a končí během 24-48 hodin.

ZMĚNY ENDOMETRIA PŘI PORUCHÁCH ENDOKRINNÍ FUNKCE VAJEČNÍKŮ

Z hlediska etiologie, patogeneze, jakož i při zohlednění klinických příznaků, lze morfologické změny endometria, ke kterým dochází při narušení endokrinní funkce vaječníků, rozdělit do tří skupin:

Změny endometria v důsledku poruchy sekrece estrogenní hormony.
Změny endometria v důsledku poruchy sekrece progestační hormony.
Změny v endometriu jsou „smíšeného typu“, ve kterých se současně vyskytují struktury, které odrážejí účinky estrogenních a progestačních hormonů.

Bez ohledu na povahu výše uvedených poruch endokrinní funkce vaječníků jsou nejčastějšími příznaky, se kterými se lékaři a morfologové setkávají, děložní krvácení a amenorea.

Zvláštní místo ve svém mimořádně důležitém klinickém významu zaujímá děložní krvácení u žen v menopauza, protože mezi různými příčinami, které způsobují takové krvácení, se asi 30 % ukazuje jako maligní novotvary endometria (V.A. Mandelstam 1971).

1. Změny endometria v důsledku poruchy sekrece estrogenních hormonů

Porušení sekrece estrogenních hormonů se projevuje ve dvou hlavních formách:

a) nedostatečné množství estrogenů a tvorba nefunkčního (klidového) endometria.

Za fyziologických podmínek existuje klidové endometrium krátce během menstruačních cyklů, po regeneraci sliznice před začátkem proliferace. Nefunkční endometrium je také pozorováno u starších žen, kdy hormonální funkce vaječníků odeznívá a je stádiem přechodu do atrofického endometria. Morfologické známky nefunkčního endometria – žlázy vypadají jako rovné nebo mírně stočené trubice. Epitel je nízký, cylindrický, cytoplazma bazofilní, jádra protáhlá, zabírají většinu buňky. Mitózy chybí nebo jsou extrémně vzácné. Stroma je bohaté na buňky. Jak tyto změny postupují, endometrium se mění z nefunkčního na atrofické s malými žlázami lemovanými krychlovým epitelem.

b) při prodloužené sekreci estrogenů z perzistentních folikulů, doprovázené anovulačními monofázickými cykly. Prodloužené jednofázové cykly v důsledku dlouhodobé perzistence folikulu vedou k rozvoji dyshormonální proliferace endometria glandulární nebo žlázová cystická hyperplazie.

Endometrium s dishormonální proliferací je zpravidla zesílené, jeho výška dosahuje 1-1,5 cm nebo více. Mikroskopicky nedochází k rozdělení endometria na kompaktní a houbovité vrstvy, chybí také správné rozdělení žlázek ve stromatu; Charakteristika racemózních dilatovaných žláz. Počet žláz (přesněji žlázových trubic) se nezvyšuje (na rozdíl od atypické žlázové hyperplazie - adenomatózy). Ale díky zvýšené proliferaci získávají žlázy svinutý tvar a na úseku procházejícím jednotlivými závity téže žlázové trubice vzniká dojem velkého počtu žláz.

Struktura glandulární hyperplazie endometria, která neobsahuje racemózní dilatační žlázy, se nazývá „jednoduchá hyperplazie“.

V závislosti na závažnosti proliferativních procesů se žlázová hyperplazie endometria dělí na „aktivní“ a „klidovou“ (které odpovídají stavům „akutního“ a „chronického“ estrogenismu). Aktivní forma se vyznačuje velkým počtem mitóz jak v epiteliálních buňkách žláz, tak v buňkách stromatu, vysokou aktivitou alkalické fosfatázy a výskytem shluků „světelných“ buněk ve žlázách. Všechny tyto příznaky naznačují intenzivní estrogenní stimulaci („akutní estrogenismus“).

„Klidová“ forma glandulární hyperplazie, odpovídající stavu „chronické estrotenie“, se vyskytuje za podmínek dlouhodobého vystavení endometriu nízkým hladinám estrogenních hormonů. Za těchto podmínek získává endometriální tkáň znaky podobné klidovému, nefunkčnímu endometriu: epiteliální jádra jsou intenzivně zbarvena, cytoplazma je bazofilní, mitózy jsou velmi vzácné nebo se nevyskytují vůbec. „Klidová“ forma glandulární hyperplazie je nejčastěji pozorována během menopauzy, kdy dochází k poklesu funkce vaječníků.

Je třeba připomenout, že výskyt glandulární hyperplazie, zejména její aktivní formy, u žen mnoho let po menopauze s tendencí k relapsu, je třeba považovat za nepříznivý faktor ve vztahu k možnému výskytu karcinomu endometria.

Je také nutné mít na paměti, že dyshormonální proliferace endometria se může objevit také v přítomnosti cilioepiteliálních a pseudomucinózních cyst na vaječnících, a to jak maligních, tak benigních, a také u některých dalších ovariálních novotvarů, například s Brennerovým nádorem (M. F. Glazunov 1961).

2. Změny endometria v důsledku poruchy sekrece gestagenů

Porušení sekrece hormonů menstruačního žlutého tělíska se projevuje jak ve formě nedostatečné sekrece progesteronu, tak jeho zvýšenou a prodlouženou sekrecí (perzistence žlutého tělíska).

Hypoluteální cykly s deficitem žlutého tělíska jsou zkráceny ve 25 % případů; K ovulaci obvykle dochází včas, ale sekreční fáze může být zkrácena na 8 dní. Menstruace, která se objeví v předstihu, je spojena s předčasnou smrtí vadného žlutého tělíska a zastavením sekrece testosteronu.

Histologické změny v endometriu během hypoluteálních cyklů spočívají v nerovnoměrné a nedostatečné sekreční přeměně sliznice. Takže například krátce před nástupem menstruace, ve 4. týdnu cyklu, spolu se žlázami charakteristickými pro pozdní fázi sekreční fáze existují žlázy, které výrazně zaostávají ve své sekreční funkci a odpovídají pouze začátek fáze vylučování.

Predeciduální transformace buněk pojivové tkáně jsou extrémně slabě exprimovány nebo zcela chybí a spirální cévy jsou nedostatečně vyvinuté.

Perzistence žlutého tělíska může být doprovázena plnou sekrecí progesteronu a prodloužením sekreční fáze. Kromě toho existují případy se sníženou sekrecí progesteronu žlutým tělem vlny.

V prvním případě byly nazývány změny probíhající v endometriu ultramenstruační hypertrofie a mají podobnosti se strukturami pozorovanými v časném těhotenství. Sliznice je ztluštělá na 1 cm, sekrece je intenzivní, dochází k výrazné deciduátní přeměně stromatu a rozvoji spirálních tepen. Diferenciální diagnostika s poruchou těhotenství (u žen v reprodukčním věku) je extrémně obtížná. Je zaznamenána možnost výskytu podobných změn v endometriu žen v menopauze (u nichž lze vyloučit těhotenství).

V případě poklesu hormonální funkce žlutého tělíska, kdy dochází k neúplné postupné regresi, se proces odmítnutí endometria zpomaluje a je doprovázen prodloužením fáze krvácení ve formě menoragie.

Mikroskopický obraz endometriálních seškrabů získaný při takovém krvácení po 5. dnu se zdá být velmi pestrý: seškrab odhaluje oblasti nekrotické tkáně, oblasti ve stavu obráceného vývoje, sekreční a proliferativní endometrium. Takové změny v endometriu lze detekovat u žen s acyklickým dysfunkčním děložním krvácením, které jsou v menopauze.

Někdy expozice nízkým koncentracím progesteronu vede ke zpomalení jeho odmítnutí, involuce, tj. obrácenému vývoji hlubokých úseků funkční vrstvy. Tento proces vytváří podmínky pro návrat endometria do původní struktury, která byla před nástupem cyklických změn a třemi amenoreami, způsobenými tzv. „skrytými cykly“ neboli skrytou menstruací (E.I. Kvater 1961).

3. Endometrium „smíšeného typu“.

Endometrium se nazývá smíšené, pokud jeho tkáň obsahuje struktury, které současně odrážejí účinky hormonů estrogenu a gestagenu.

Existují dvě formy smíšeného endometria: a) smíšené hypoplastické, b) smíšené hyperplastické.

Struktura smíšeného hypoplastického endometria představuje pestrý obraz: funkční vrstva je špatně vyvinutá a je reprezentována žlázami indiferentního typu, stejně jako oblasti se sekrečními změnami, mitózy jsou extrémně vzácné.

Takové endometrium se nachází u žen v reprodukčním věku s ovariální hypofunkcí, u žen v menopauze s dysfunkčním děložním krvácením a s krvácením během menopauzy.

Glandulární hyperplazie endometria s výraznými známkami expozice progestinovým hormonům může být klasifikována jako hyperplastické smíšené endometrium. Pokud mezi tkáněmi glandulární hyperplazie endometria, spolu s typickými žlázami odrážejícími estrogenní účinek, existují oblasti se skupinami žláz, které mají sekreční vlastnosti, pak se tato struktura endometria nazývá smíšená forma glandulární hyperplazie. Spolu se sekrečními změnami ve žlázách jsou pozorovány i změny ve stromatu, a to: fokální decidua-like transformace buněk pojivové tkáně a tvorba spleti spirálních cév.

PŘEDRAKOVINOVÉ STAVY A RAKOVINA ENDOMETRIA

Přes velkou nejednotnost údajů o možnosti vzniku karcinomu endometria na pozadí glandulární hyperplazie se většina autorů domnívá, že možnost přímého přechodu glandulární hyperplazie v karcinom endometria je nepravděpodobná (A. I. Serebrov 1968; Ya. V. Bokhmai 1972). Na rozdíl od obvyklé (typické) glandulární hyperplazie endometria je však atypická forma (adenomatóza) mnohými výzkumníky považována za prekancerózu (A. I. Serebrov 1968, L. A. Novikova 1971 atd.).

Adenomatóza je patologická proliferace endometria, při které se ztrácejí rysy charakteristické pro hormonální hyperplazii a objevují se atypické struktury, které připomínají maligní výrůstky. Adenomatóza je rozdělena podle její prevalence na difuzní a fokální a podle závažnosti proliferačních procesů - na mírné a výrazné formy (B.I. Zheleznoy, 1972).

Navzdory značné rozmanitosti morfologických znaků adenomatózy má většina forem, s nimiž se setkáváme v praxi patologa, řadu charakteristických morfologických znaků.

Žlázy jsou vysoce svinuté a často mají četné větve s četnými papilárními výběžky do lumen. Na některých místech jsou žlázy těsně vedle sebe, téměř nejsou odděleny pojivovou tkání. Epitelové buňky mají velká nebo oválná, protáhlá, bledě zbarvená jádra se známkami polymorfismu. Struktury odpovídající adenomatóze endometria lze nalézt na velké ploše nebo v omezených oblastech na pozadí glandulární hyperplazie endometria. Někdy se ve žlázách nacházejí vnořené skupiny světelných buněk, které mají morfologické podobnosti s dlaždicovým epitelem - adenoakantóza. Ložiska pseudoskvamózních struktur jsou ostře ohraničena od sloupcového epitelu žláz a buněk pojivové tkáně stromatu. Taková ložiska se mohou vyskytovat nejen u adenomatózy, ale také u adenokarcinomu endometria (adenoakantom). U některých vzácných forem adenomatózy je v epitelu žláz pozorována akumulace velkého počtu „světlých“ buněk (ciliovaný epitel).

Pro morfologa vznikají značné potíže, když se snaží provést diferenciální diagnostiku mezi výraznými proliferativními formami adenomatózy a vysoce diferencovanými variantami karcinomu endometria. Těžké formy adenomatózy se vyznačují intenzivní proliferací a atypií žlázového epitelu v podobě zvětšení velikosti buněk a jader, což umožnilo Hertigovi et al. (1949) nazvali takové formy adenomatózy „nulovým stádiem“ karcinomu endometria.

Vzhledem k nedostatku jasných morfologických kritérií pro tuto formu karcinomu endometria (na rozdíl od podobné formy karcinomu děložního čípku) se však použití tohoto termínu při diagnostice endometriálním seškrabem nejeví opodstatněné (E. Novák 1974, B.I. Železnov 1973).

Rakovina endometria

Většina existujících klasifikací epiteliálních maligních nádorů endometria je založena na principu stupně závažnosti nádorové diferenciace (M. F. Glazunov, 1947; P. V. Simpovsky a O. K. Khmelnitsky, 1963; E. N. Petrova, 1964; N. A. Kraevsky).

Stejný princip je základem nejnovější Mezinárodní klasifikace rakoviny endometria, kterou vyvinula skupina odborníků ze Světové zdravotnické organizace (Poulsen a Taylor, 1975).

Podle této klasifikace se rozlišují následující morfologické formy rakoviny endometria:

a) Adenokarcinom (vysoce, středně a málo diferencované formy).
b) Světlobuněčný (mezonefroidní) adenokarcinom.
c) Spinocelulární karcinom.
d) Glandulární spinocelulární (mukoepidermoidní) rakovina.
e) Nediferencovaná rakovina.

Je nutné zdůraznit, že více než 80 % maligních epiteliálních nádorů endometria jsou adenokarcinomy různého stupně diferenciace.

Charakteristickým rysem nádorů s histologickou strukturou dobře diferencovaných karcinomů endometria je, že glandulární struktury nádoru, i když mají známky atypie, přesto stále připomínají normální endometriální epitel. Glandulární výrůstky endometriálního epitelu s papilárními výběžky jsou obklopeny skrovnými vrstvami pojivové tkáně s malým počtem cév. Žlázy jsou vystlány vysoko- a nízkoprizmatickým epitelem se slabě exprimovaným polymorfismem a relativně vzácnými mitózami.

S poklesem diferenciace ztrácejí karcinomy žláz vlastnosti charakteristické pro epitel endometria, začínají u nich převládat glandulární struktury alveolární, tubulární nebo papilární struktury, které se strukturou neliší od glandulárních karcinomů jiné lokalizace.

Podle histochemických charakteristik dobře diferencované glandulární karcinomy připomínají endometriální epitel, protože obsahují glykogen ve významném procentu a reagují na alkalickou fosfatázu. Kromě toho jsou tyto formy karcinomu endometria vysoce citlivé na hormonální terapii syntetickými gestageny (17-hydroxyprogesteronkapronoát), pod jejichž vlivem se v nádorových buňkách vyvíjejí sekreční změny, hromadí se glykogen a klesá aktivita alkalické fosfatázy (V. A. Pryanishnikov, Ya. V. Bokhman, O. F. Che-pik 1976). Mnohem méně často se takový diferenciační účinek gestagenů rozvíjí v buňkách středně diferencovaných karcinomů endometria.

ZMĚNY V ENDOMETRII PŘI PŘEDPISOVÁNÍ HORMONÁLNÍCH LÉKŮ

V současné době jsou estrogenové a gestagenní přípravky široce používány v gynekologické praxi k léčbě dysfunkčního děložního krvácení, některých forem amenorey a také jako antikoncepce.

Pomocí různých kombinací estrogenů a gestagenů je možné uměle získat v lidském endometriu morfologické změny charakteristické pro určitou fázi menstruačního cyklu s normálně fungujícími vaječníky. Principy hormonální terapie dysfunkčního děložního krvácení a amenorey jsou založeny na obecných principech, které jsou vlastní působení estrogenů a gestagenů na normální lidské endometrium.

Podávání estrogenů vede v závislosti na délce trvání a dávce k rozvoji proliferačních procesů v endometriu až k glandulární hyperplazii. Při dlouhodobém užívání estrogenů na pozadí proliferace může dojít k silnému acyklickému děložnímu krvácení.

Podávání progesteronu v proliferační fázi cyklu vede k inhibici proliferace žlázového epitelu a potlačuje ovulaci. Účinek progesteronu na proliferující endometrium závisí na délce podávání hormonu a projevuje se ve formě následujících morfologických změn:

- stadium „zastavené proliferace“ ve žlázách;
- atrofické změny ve žlázách s přeměnou stromálních buněk podobnou decidua;
- atrofické změny v epitelu žláz a stromatu.

Při společném podávání estrogenů a gestagenů závisí změny v endometriu na kvantitativním poměru hormonů a také na délce jejich podávání. Pro endometrium, které proliferuje vlivem estrogenu, je tedy denní dávka progesteronu, který způsobuje sekreční změny ve žlázách ve formě akumulace glykogenových granulí, 30 mg. V přítomnosti těžké glandulární hyperplazie endometria je k dosažení podobného účinku nutné podávat 400 mg progesteronu denně (Dallenbach-Helwig, 1969).

Pro morfologa a klinického lékaře-gynekologa je důležité vědět, že výběr dávkování estrogenů a gestagenů při léčbě menstruačních poruch a patologických stavů endometria by měl být prováděn pod histologickou kontrolou, a to sběrem opakovaných endometriálních tras.

Při použití kombinované hormonální antikoncepce dochází v normálním endometriu ženy k přirozeným morfologickým změnám v závislosti především na délce užívání léku.

V prvé řadě dochází ke zkrácení proliferační fáze s rozvojem defektních žláz, ve kterých následně vzniká abortivní sekrece. Tyto změny jsou způsobeny tím, že při užívání těchto léků gestageny, které obsahují, inhibují procesy proliferace ve žlázách, v důsledku čehož tyto nedosáhnou svého plného rozvoje, jako je tomu při normálním cyklu. Sekreční změny vyvíjející se v takových žlázách mají abortivní, neexprimovaný charakter,

Dalším typickým znakem změn endometria při užívání hormonální antikoncepce je výrazná ložiska, různorodost morfologického obrazu endometria, a to: existence úseků žláz a stromatu různého stupně zralosti, které neodpovídají dni cyklus. Tyto vzorce jsou charakteristické jak pro proliferativní, tak pro sekreční fázi cyklu.

Při užívání kombinované hormonální antikoncepce se tedy v endometriu žen vyskytují výrazné odchylky od morfologického obrazu endometria odpovídajících fází normálního cyklu. Zpravidla však po vysazení léků dochází k postupné a úplné obnově morfologické struktury děložní sliznice (výjimkou jsou pouze případy, kdy byly léky užívány velmi dlouho – 10-15 let).

ZMĚNY V ENDOMETRII VYPLÝVAJÍCÍ Z TĚHOTENSTVÍ A JEHO PŘERUŠENÍ

Při otěhotnění dochází 7. den po ovulaci, tedy 20. - 22. den menstruačního cyklu, k implantaci oplodněného vajíčka - blastocysty. V této době je pericidní reakce stromatu endometria stále velmi slabě vyjádřena. K nejrychlejší tvorbě deciduální tkáně dochází v zóně implantace blastocysty. Pokud jde o změny v endometriu po implantaci, deciduální tkáň se stává jasně viditelnou až od 16. dne po ovulaci a oplodnění, tj. když je menstruace již opožděna o 3-4 dny. To je pozorováno v endometriu stejně během děložního i mimoděložního těhotenství.

V decidua, která lemuje stěny dělohy po celé její délce, s výjimkou zóny implantace blastocysty, se rozlišuje vrstva kompaktní a vrstva houbovitá.

V kompaktní vrstvě deciduální tkáně v časných stádiích těhotenství se nacházejí dva typy buněk: velké, vezikulární s bledě zbarveným jádrem a menší oválné nebo polygonální buňky s tmavším jádrem. Velké deciduální buňky jsou konečnou formou vývoje malých buněk.

Houbovitá vrstva se od kompaktní vrstvy liší výjimečně silným vývojem žláz, které spolu těsně sousedí a tvoří tkáň, jejíž celkový vzhled může mít určitou podobnost s adenomem.

Při histologické diagnostice pomocí seškrabů a tkání spontánně uvolněných z dutiny děložní je nutné odlišit buňky trofoblastu od buněk deciduálních, zejména jde-li o diferenciální diagnostiku děložní a mimoděložní gravidity.

Buňky trofoblast, složky útvaru jsou polymorfní s převahou malých polygonálních. Ve formaci nejsou žádné cévy, vláknité struktury ani leukocyty. Pokud mezi buňkami, které tvoří vrstvu, existují jednotlivé velké syncyciální formace, pak to okamžitě řeší otázku, zda patří k trofoblastu.

Buňky deciduální látky mají také různé velikosti, ale jsou větší a oválné. Cytoplazma je homogenní, bledá; jádra jsou vezikulární. Vrstva deciduální tkáně obsahuje krevní cévy a leukocyty.

Pokud je těhotenství narušeno, vytvořená tkáň decidua se nekrotizuje a je obvykle zcela odmítnuta. Pokud je těhotenství narušeno v raných stádiích, kdy je deciduální tkáň ještě zcela nevyvinutá, pak prochází zpětným vývojem. Nepochybným znakem toho, že endometriální tkáň prošla po těhotenství obráceným vývojem, narušeným v raných stádiích, je přítomnost spleti spirálních tepen ve funkční vrstvě. Charakteristickým, ale ne absolutním znakem je také přítomnost fenoménu Arias-Stella (výskyt buněk s velmi velkým hyperchromním jádrem ve žlázách).

Když dojde k poruše těhotenství, jednou z nejdůležitějších otázek, na kterou musí morfolog odpovědět, je otázka děložního nebo mimoděložního těhotenství. Absolutními znaky intrauterinní gravidity jsou přítomnost choriových klků ve seškrabu, deciduální tkáň s invazí do choriového epitelu, ukládání fibrinoidu ve formě ložisek a pramenů v deciduální tkáni a ve stěnách žilních cév.

V případech, kdy seškrábnutí odhalí deciduální tkáň bez choriových prvků, je to možné jak u děložního, tak u mimoděložního těhotenství. V tomto ohledu by morfolog i klinik měli pamatovat na to, že pokud byla kyretáž provedena nejdříve 50 dní po poslední menstruaci, kdy je oblast, kde se nachází oplodněné vajíčko, poměrně velká, pak v děložní formě těhotenství dochází k choriovým klkům. jsou téměř vždy detekovány. Jejich nepřítomnost naznačuje mimoděložní těhotenství.

V časnějším stadiu těhotenství nepřítomnost choriových elementů ve seškrabování ne vždy ukazuje na mimoděložní těhotenství, protože v tomto případě nelze vyloučit nezjištěný spontánní potrat: při krvácení by mohlo dojít k úplnému uvolnění malého plodového vajíčka ještě před kyretáží.

Celosvazové vědecké a metodické centrum patologické služby Ústavu lidské morfologie Akademie lékařských věd SSSR
Leningradský státní řád Leninův institut pro pokročilé vzdělávání lékařů pojmenovaný po. CM. Kirov
I Leningrad Řád Rudého praporu práce Lékařský institut pojmenovaný po. I. P. Pavlova

Redaktor - profesor O. K. Khmelnitsky

Hyperplazie endometria je patologie těla dělohy, která se vyznačuje silnou proliferací vnitřní vrstvy dělohy. Porucha se může objevit u žen všech věkových kategorií. Nejčastěji je vyvolána hormonální nerovnováhou. Důvodem může být také zánět, kyretáž a potrat a vážné somatické patologie. Co je hyperplazie a jak často se vyskytuje?

Tato patologie je často diagnostikována. Vyskytuje se přibližně u 5 % pacientek trpících gynekologickými poruchami. Tento proces se zpravidla objevuje u žen během menopauzy. Často se také vyskytuje v období dospívání. Běžné příčiny výskytu jsou tedy způsobeny hormonálními změnami.

Hyperplazie endometria dělohy a menstruační cyklus mají určitou souvislost. Obvykle obsahuje několik součástí:

proliferace – v této fázi roste funkční vrstva endometria;
sekrece – dochází ke zrání endometria;
deskvamace - hlavní vrstva je odmítnuta, což způsobuje krvácení.

Počáteční fáze probíhá první den menstruace. Uprostřed cyklu dochází k ovulaci, která se vyznačuje uvolněním vajíčka z vaječníku. Tento proces může být doprovázen mukózním průhledným výtokem.

Při absenci oplodnění vajíčko opouští tělo s funkční vrstvou endometria a začíná menstruace. V této fázi žena začíná pociťovat krvavý výtok. Tento proces se provádí pod vlivem pohlavních hormonů. Estrogen je tedy zodpovědný za fázi proliferace a progesteron je zodpovědný za fázi sekrece.

Také při proliferaci dochází k buněčné smrti – atopóze. Díky tomu nemůže endometrium nadměrně růst. Atopóza se vyskytuje výhradně v přítomnosti ovulace. Pokud žena zažije anovulační cyklus, endometrium ztlušťuje, což vyvolává výskyt hyperplazie.

Příčiny

Když dojde k hyperplazii endometria, důvody mohou být různé. Provokujícím faktorem je absolutní nebo relativní zvýšení hladiny estrogenu v krvi. K tomuto stavu mohou vést různé faktory:

věkem podmíněné poruchy regulace pohlavních hormonů - množství estrogenu se často mění před menopauzou;
syndrom polycystických vaječníků;
hormonální abnormality - zvýšená hladina estrogenu v důsledku nedostatku progesteronu;
nádorové léze vaječníků produkující hormony;
nesprávné užívání hormonálních léků;
časté potraty;
narušení kůry nadledvin;
provádění kyretáže pro diagnostické účely;
dědičná tendence;
zánětlivé léze ženských pohlavních orgánů;
výskyt dalších patologií - hypertenze, diabetes, poruchy mléčných žláz nebo štítné žlázy.

Po porodu není tento proces pozorován příliš často. V některých případech se však patologie opakuje po narození dítěte. Nejčastěji k tomu dochází u atypické a fokální formy onemocnění.

Raná fáze fáze proliferace. V této fázi menstruačního cyklu lze sliznici vysledovat ve formě úzkého echopozitivního pruhu („stopy endometria“) homogenní struktury o tloušťce 2–3 mm, umístěného centrálně.

Kolpocytologie. Buňky jsou velké, světle zbarvené, se středně velkými jádry. Mírné skládání okrajů buněk. Počet eozinofilních a bazofilních buněk je přibližně stejný. Buňky jsou umístěny ve skupinách. Leukocytů je málo.

Histologie endometria. Povrch sliznice je pokryt zploštělým sloupcovým epitelem, který má krychlový tvar. Endometrium je tenké, nedochází k rozdělení funkční vrstvy na zóny. Žlázy vypadají jako rovné nebo poněkud vinuté trubice s úzkým průsvitem. V průřezu mají kulatý nebo oválný tvar. Epitel žlázových krypt je prizmatický, jádra jsou oválná, umístěná na bázi a dobře se barví. Cytoplazma je bazofilní, homogenní. Apikální okraj epiteliálních buněk je hladký a jasně definovaný. Na jejím povrchu jsou pomocí elektronové mikroskopie identifikovány dlouhé mikroklky, které přispívají ke zvětšení povrchu buňky. Stroma se skládá z vřetenovitých nebo hvězdicovitých retikulárních buněk s jemnými výběžky. Cytoplazmy je málo. Kolem jader je sotva znatelný. Ve stromálních buňkách, stejně jako v epiteliálních buňkách, se objevují jednotlivé mitózy.

Hysteroskopie. V této fázi menstruačního cyklu (do 7. dne cyklu) je endometrium tenké, hladké, světle růžové barvy, v některých oblastech jsou viditelné drobné krvácení a izolované oblasti endometria jsou viditelné světle růžově barvy, které nebyly odmítnuty. Oči vejcovodů jsou dobře viditelné.

Střední fáze proliferace. Střední fáze proliferační fáze trvá od 4-5 do 8-9 dnů po menstruaci. Tloušťka endometria se stále zvyšuje na 6-7 mm, jeho struktura je homogenní nebo se zónou zvýšené hustoty ve středu - zónou kontaktu funkčních vrstev horní a spodní stěny.

Kolpocytologie. Velké množství eozinofilních buněk (až 60 %). Buňky jsou umístěny roztroušeně. Leukocytů je málo.

Histologie endometria. Endometrium je tenké, nedochází k oddělení funkční vrstvy. Povrch sliznice je pokryt vysoce prizmatickým epitelem. Žlázy jsou poněkud klikaté. Jádra epiteliálních buněk se nacházejí místy na různých úrovních a jsou v nich pozorovány četné mitózy. Ve srovnání s ranou fází proliferace jsou jádra zvětšená, méně intenzivně zbarvená a některá obsahují malá jadérka. Od 8. dne menstruačního cyklu se na apikálním povrchu epiteliálních buněk tvoří vrstva obsahující kyselé mukoidy. Zvyšuje se aktivita alkalické fosfatázy. Stroma je oteklé, uvolněné a v pojivových tkáních je viditelný úzký pruh cytoplazmy. Zvyšuje se počet mitóz. Stromální cévy jsou jednoduché, s tenkými stěnami.

Hysteroskopie. Ve středním stadiu proliferační fáze endometrium postupně ztlušťuje, stává se bledě růžové a nejsou vidět žádné cévy.

Pozdní fáze proliferace. V pozdní fázi proliferační fáze (trvá přibližně 3 dny) dosahuje tloušťka funkční vrstvy 8-9 mm, tvar endometria bývá kapkovitý, centrální echopozitivní linie zůstává po celou první fázi nezměněna menstruačního cyklu. Na obecném echo-negativním pozadí je možné rozlišit krátké, velmi úzké echopozitivní vrstvy nízké a střední hustoty, které odrážejí jemnou vazivovou strukturu endometria.

Kolpocytologie. Nátěr obsahuje převážně eozinofilní povrchové buňky (70 %), málo bazofilních. V cytoplazmě eozinofilních buněk je zrnitost, jádra jsou malá a pyknotická. Leukocytů je málo. Charakterizováno velkým množstvím hlenu.

Histologie endometria. Dochází k určitému zesílení funkční vrstvy, ale nedochází k rozdělení na zóny. Povrch endometria je pokryt vysokým sloupcovým epitelem. Žlázy jsou klikatější, někdy vývrtkovité. Jejich průsvit je poněkud rozšířen, epitel žláz je vysoký, prizmatický. Apikální okraje buněk jsou hladké a výrazné. V důsledku intenzivního dělení a nárůstu počtu epiteliálních buněk jsou jádra na různých úrovních. Jsou zvětšené, stále oválné a obsahují malá jadérka. Blíže ke 14. dni menstruačního cyklu můžete vidět velké množství buněk obsahujících glykogen. Aktivita alkalické fosfatázy v epitelu žláz dosahuje nejvyšší úrovně. Jádra buněk pojivové tkáně jsou větší, zaoblená, méně intenzivně zbarvená a kolem nich se objevuje ještě nápadnější halo cytoplazmy. Spirální tepny, které vyrůstají z bazální vrstvy v této době, již dosahují povrchu endometria. Jsou stále mírně klikaté. Pod mikroskopem je identifikována pouze jedna nebo dvě periferní cévy umístěné poblíž.

Psteroskopie. V pozdní fázi proliferace se určité oblasti endometria jeví jako zesílené záhyby. Je důležité si uvědomit, že pokud menstruační cyklus probíhá normálně, pak ve fázi proliferace může mít endometrium různou tloušťku, podle lokalizace - ztluštělé ve dnech a zadní stěně dělohy, tenčí na přední stěně a v dolní třetině těla dělohy.

Časné stadium fáze sekrece. V této fázi menstruačního cyklu (2-4 dny po ovulaci) dosahuje tloušťka endometria 10-13 mm. Po ovulaci se v důsledku sekrečních změn (výsledek produkce progesteronu žlutým menstruačním tělískem vaječníku) struktura endometria opět homogenizuje až do nástupu menstruace. Během tohoto období se tloušťka endometria zvyšuje rychleji než v první fázi (o 3-5 mm).

Kolpocytologie. Charakteristické deformované buňky jsou zvlněné, se zakřivenými okraji, jakoby přeložené napůl, buňky jsou umístěny v hustých shlucích, vrstvách. Buněčná jádra jsou malá a pyknotická. Zvyšuje se počet bazofilních buněk.

Histologie endometria. Tloušťka endometria se ve srovnání s proliferační fází mírně zvyšuje. Žlázy se stávají klikatějšími, jejich průsvit se rozšiřuje. Nejcharakterističtějším znakem sekreční fáze, zejména její rané fáze, je výskyt subnukleárních vakuol v epitelu žláz. Glykogenová granula se stávají velkými, buněčná jádra se pohybují z bazálních do centrálních částí (což naznačuje, že došlo k ovulaci). Jádra, vytlačená vakuolami do centrálních částí buňky, jsou zpočátku umístěna na různých úrovních, ale 3. den po ovulaci (17. den cyklu) jsou jádra, která leží nad velkými vakuolami, umístěna na stejné úrovni. 18. den cyklu se v některých buňkách granule glykogenu přesunou do apikálních úseků buněk, jako by obcházely jádro. V důsledku toho jádra opět sestupují dolů k základně buňky a nad nimi se nacházejí glykogenová granula, která se nacházejí v apikálních částech buněk. Jádra jsou více zaoblená. Nejsou v nich žádné mitózy. Cytoplazma buněk je bazofilní. V jejich apikálních úsecích se nadále objevují kyselé mukoidy, zatímco aktivita alkalické fosfatázy klesá. Endometriální stroma je mírně oteklé. Spirálové tepny jsou klikaté.

Hysteroskopie. V této fázi menstruačního cyklu je endometrium oteklé, ztluštělé a tvoří se v něm záhyby, zejména v horní třetině těla dělohy. Barva endometria se stává nažloutlá.

Střední fáze fáze sekrece. Délka střední fáze druhé fáze je od 4 do 6-7 dnů, což odpovídá 18-24 dnům menstruačního cyklu. Během tohoto období je pozorována největší závažnost sekrečních změn v endometriu. Echograficky se to projevuje ztluštěním endometria o další 1-2 mm, jehož průměr dosahuje 12-15 mm, a jeho ještě větší hustotou. Na hranici endometria a myometria se začíná tvořit zóna odmítnutí ve formě echo-negativního, jasně definovaného lemu, jehož závažnost dosahuje svého maxima před menstruací.

Kolpocytologie. Charakteristické skládání buněk, zakřivené okraje, hromadění buněk ve skupinách, snižuje se počet buněk s pyknotickými jádry. Počet leukocytů se mírně zvyšuje.

Histologie endometria. Funkční vrstva se stává vyšší. Je přehledně rozdělena na hlubokou a povrchovou část. Hluboká vrstva je houbovitá. Obsahuje vysoce vyvinuté žlázy a malé množství stromatu. Povrchová vrstva je kompaktní, obsahuje méně klikaté žlázy a mnoho buněk pojivové tkáně. 19. den menstruačního cyklu se většina jader nachází v bazální části epiteliálních buněk. Všechna jádra jsou kulatá a lehká. Apikální úsek epiteliálních buněk se stává kupolovitým, hromadí se zde glykogen a začíná se uvolňovat do lumen žláz apokrinní sekrecí. Průsvit žláz se rozšiřuje, jejich stěny se postupně více skládají. Epitel žláz je jednořadý, s bazálně umístěnými jádry. V důsledku intenzivní sekrece se buňky stávají nízkými, jejich apikální okraje jsou nejasně vyjádřeny, jakoby se zuby. Alkalická fosfatáza zcela vymizí. V lumen žláz je tajemství, které obsahuje glykogen a kyselé mukopolysacharidy. 23. den končí sekrece žláz. Objevuje se perivaskulární deciduální reakce stromatu endometria, poté se deciduální reakce stává difúzní, zejména v povrchových částech kompaktní vrstvy. Buňky pojivové tkáně kompaktní vrstvy kolem cév se stávají velkými, kulatými a polygonálními. V jejich cytoplazmě se objevuje glykogen. Vznikají ostrovy predeciduálních buněk. Spolehlivým indikátorem středního stadia sekreční fáze, který ukazuje na vysokou koncentraci progesteronu, jsou změny na spirálních tepnách. Spirální tepny jsou ostře klikaté, tvoří „přadénka“, nacházejí se nejen v houbovité, ale i v povrchových částech kompaktní vrstvy. Do 23. dne menstruačního cyklu jsou nejzřetelněji vyjádřeny spleti spirálních tepen. Nedostatečný rozvoj „cívek“ spirálních tepen v endometriu sekreční fáze je charakterizován jako projev slabé funkce žlutého tělíska a nedostatečné přípravy endometria k implantaci. Strukturu endometria sekreční fáze, středního stádia (22-23 dní cyklu), lze pozorovat při prodloužené a zvýšené hormonální funkci žlutého tělíska - persistenci žlutého tělíska a v časných stádiích těhotenství - během prvních dnů po implantaci, s intrauterinním těhotenstvím mimo zónu implantace; s progresivním mimoděložním těhotenstvím rovnoměrně ve všech částech sliznice těla děložního.

Hysteroskopie. Ve střední fázi stadia sekrece se hysteroskopický obraz endometria výrazně neliší od obrazu v časné fázi tohoto stadia. Endometriální záhyby často získávají tvar podobný polypu. Pokud je distální konec hysteroskopu přiložen těsně k endometriu, lze vidět žlázové vývody.

Pozdní fáze fáze sekrece. Pozdní fáze druhé fáze menstruačního cyklu (trvá 3-4 dny). V endometriu dochází k výrazným trofickým poruchám v důsledku snížení koncentrace progesteronu. Sonografické změny v endometriu spojené s polymorfními cévními reakcemi ve formě hyperémie, křečí a trombózy s rozvojem krvácení, nekróz a dalších dystrofických změn, objevuje se mírná heterogenita (špinění) sliznice v důsledku výskytu malých oblastí (tmavé “ skvrny“ - zóny vaskulárních poruch), je jasně viditelný okraj rejekce (2-4 mm) a třívrstvá struktura sliznice, charakteristická pro proliferační fázi, se přemění na homogenní tkáň. Existují případy, kdy jsou echo-negativní zóny tloušťky endometria v preovulačním období mylně ultrazvukem hodnoceny jako patologické změny.

Kolpocytologie. Buňky jsou velké, bledě zbarvené, pěnovité, bazofilní, bez inkluzí v cytoplazmě, obrysy buněk jsou nezřetelné a neostré.

Histologie endometria. Vrásnění stěn žláz je zesíleno, na podélných řezech má prachovitý tvar, na příčných řezech hvězdicovitý. Jádra některých epiteliálních buněk žláz jsou pyknotická. Stroma funkční vrstvy se smršťuje. Predeciduální buňky jsou blízko u sebe a jsou umístěny kolem spirálních cév difúzně v celé kompaktní vrstvě. Mezi predeciduálními buňkami jsou malé buňky s tmavými jádry - endometriální granulární buňky, které jsou transformovány z buněk pojivové tkáně. 26.-27. den menstruačního cyklu je v povrchových oblastech kompaktní vrstvy pozorována lakunární expanze kapilár do stromatu. V premenstruačním období se spiralizace natolik zvýrazňuje, že se zpomaluje krevní oběh a dochází ke stázi a trombóze. Den před začátkem menstruačního krvácení nastává stav endometria, který Schroeder nazval „anatomická menstruace“. V této době můžete najít nejen rozšířené a ucpané cévy, ale také křeče a trombózy, dále drobná krvácení, otoky a infiltraci stromatu leukocyty.

Psteroskopie. V pozdní fázi fáze sekrece získává endometrium načervenalý odstín. Kvůli výraznému ztluštění a vrásnění sliznice nemohou být oči vejcovodů vždy vidět. Těsně před menstruací může být vzhled endometria mylně interpretován jako endometriální patologie (polypoidní hyperplazie). Proto musí být patologovi zaznamenán čas hysteroskopie.

Fáze krvácení (deskvamace). Během menstruačního krvácení, v důsledku porušení integrity endometria v důsledku jeho odmítnutí, přítomnosti krvácení a krevních sraženin v děložní dutině, se echografický obraz během dnů menstruace mění, protože části endometria s menstruační krví jsou vypouštěny . Na začátku menstruace je zóna odmítnutí stále viditelná, i když ne úplně. Struktura endometria je heterogenní. Postupně se vzdálenost mezi stěnami dělohy zmenšuje a před koncem menstruace se navzájem „uzavírají“.

Kolpocytologie. Nátěr obsahuje pěnivé bazofilní buňky s velkými jádry. Nachází se také velké množství erytrocytů, leukocytů, endometriálních buněk a histocytů.

Histologie endometria(28-29 dní). Rozvíjí se nekróza tkáně a autolýza. Tento proces začíná z povrchových vrstev endometria a je hořlavý. V důsledku vazodilatace, ke které dochází po delším spasmu, se do tkáně endometria dostává značné množství krve. To vede k prasknutí cév a odchlípení nekrotických úseků funkční vrstvy endometria.

Morfologické příznaky charakteristické pro endometrium menstruační fáze jsou: přítomnost tkáně prostoupené krvácením, oblasti nekrózy, infiltrace leukocytů, částečně zachovaná oblast endometria, stejně jako spleti spirálních tepen.

Hysteroskopie. V prvních 2-3 dnech menstruace je děložní dutina naplněna velkým množstvím endometriálních útržků od světle růžové až po tmavě fialovou, zejména v horní třetině. V dolní a střední třetině děložní dutiny je endometrium tenké, světle růžové, s ostrými krváceními a oblastmi starých krvácení. Pokud byl menstruační cyklus plný, pak již před druhým dnem menstruace dochází k téměř úplnému odmítnutí děložní sliznice, pouze v určitých oblastech jsou detekovány malé fragmenty sliznice.

Regenerace(3-4 dny cyklu). Po odmítnutí nekrotické funkční vrstvy je pozorována regenerace endometria z tkání bazální vrstvy. K epitelizaci povrchu rány dochází díky marginálním žlázkám bazální vrstvy, ze kterých se epiteliální buňky pohybují všemi směry na povrch rány a uzavírají defekt. Při normálním menstruačním krvácení za podmínek normálního dvoufázového cyklu je celý povrch rány epitelizován 4. den cyklu.

Hysteroskopie. Ve fázi regenerace jsou na růžovém pozadí s oblastmi překrvení sliznice v některých oblastech patrné drobné krvácení a lze se setkat s izolovanými oblastmi endometria světle růžové barvy. Jak se endometrium regeneruje, oblasti hyperémie mizí a mění barvu na světle růžovou. Úhly dělohy jsou jasně viditelné.

Jedním z nejčastějších funkčních diagnostických testů je histologické vyšetření endometriálních seškrabů. Pro účely funkční diagnostiky se obvykle používá tzv. „line scraping“, při kterém se malou kyretou odebere malý proužek endometria. Klinická, morfologická a diferenciální diagnostika fází 28denního menstruačního cyklu na základě endometriálních struktur je jednoznačně uvedena v práci O. I. Topchieva (1967) a lze ji doporučit pro praktické využití. Celek se dělí na 3 fáze: proliferace, sekrece, krvácení a fáze proliferace a sekrece se dělí na časné, střední a pozdní stádium a fáze krvácení na deskvamaci a regeneraci.

Při posuzování změn probíhajících v endometriu je nutné vzít v úvahu délku cyklu, jeho klinické projevy (přítomnost či nepřítomnost premenstruačního a postmenstruačního krvácení, trvání menstruačního krvácení, množství krevních ztrát atd.).

Raná fáze proliferační fáze(5.-7. den) se vyznačuje tím, že povrch sliznice je lemován kubickým epitelem, endometriální žlázy vypadají jako rovné trubičky s úzkým průsvitem, na příčném řezu jsou obrysy žláz kulaté nebo oválné; epitel žláz je prizmatický, nízký, jádra jsou oválná, uložená na bázi buněk, intenzivně zbarvená. Stroma se skládá z vřetenovitých buněk s velkými jádry. Spirálové tepny jsou mírně klikaté.

Ve středním stadiu (8-10. den) je povrch sliznice vystlán vysoce prizmatickým epitelem. Žlázy jsou mírně svinuté. V jádrech jsou detekovány četné mitózy. Na apikálním okraji některých buněk lze nalézt hlenový okraj. Stroma je oteklé a uvolněné.

V pozdní fázi (11.-14. den) získávají žlázy klikatý obrys. Jejich lumen je rozšířen, jádra jsou umístěna na různých úrovních. V bazálních úsecích některých buněk začínají být detekovány malé vakuoly obsahující glykogen. Stroma je šťavnaté, jádra jsou zvětšená, zaoblená a zbarvená méně intenzivně. Cévy nabývají svinutého tvaru.

Popsané změny, charakteristické pro normální cyklus, se mohou objevit v patologii: a) během druhé poloviny menstruačního cyklu během anovulačních cyklů; b) s dysfunkčním děložním krvácením v důsledku anovulačních procesů; c) s hyperplazií žláz - v různých částech endometria.

Pokud jsou ve funkční vrstvě endometria proliferační fáze nalezeny spleti spirálních cév, znamená to, že předchozí cyklus byl dvoufázový a při další menstruaci nebyla celá funkční vrstva odmítnuta a došlo pouze k opačnému vývoji.

V rané fázi sekreční fáze(15-18. den) je detekována subnukleární vakuolizace v epitelu žláz; vakuoly tlačí jádra do centrálních částí buňky; jádra jsou umístěna na stejné úrovni; vakuoly obsahují částice glykogenu. Lumeny žláz jsou zvětšené a již v nich mohou být detekovány stopy sekrece. Endometriální stroma je šťavnaté a volné. Cévy se ještě více zamotají. Podobná struktura endometria se může vyskytnout u následujících hormonálních poruch: a) s nižším žlutým tělem na konci menstruačního cyklu; b) s opožděným nástupem ovulace; c) s cyklickým krvácením, ke kterému dochází v důsledku odumírání žlutého tělíska, které nedosáhlo fáze květu; d) s acyklickým krvácením způsobeným předčasným odumřením dolního žlutého tělíska.

Ve střední fázi sekreční fáze (19.-23. den) se rozšiřují lumen žláz, jejich stěny se skládají. Epiteliální buňky jsou nízké, naplněné sekretem, který se uvolňuje do lumen žlázy. Ve stromatu se 21.-22. den začíná objevovat reakce podobná decidua. Spirální tepny jsou ostře klikaté a tvoří spleti, což je jeden z nejspolehlivějších příznaků plné luteální fáze. Podobnou strukturu endometria lze pozorovat při prodloužené a zvýšené funkci žlutého tělíska nebo při užívání velkých dávek progesteronu, s časným děložním těhotenstvím (mimo implantační zónu), s progresivním mimoděložním těhotenstvím.

V pozdní fázi sekreční fáze (24.-27. den) v důsledku regrese žlutého tělíska klesá šťavnatost tkáně; funkční vrstva klesá na výšku. Zvětšuje se skládání žlázek, získávají pilovitý tvar v podélných řezech a hvězdicový tvar v příčných řezech. V lumen žláz je tajemství. Reakce stromatu podobná perivaskulární decidua je intenzivní. Spirální cévy tvoří cívky těsně vedle sebe. Do 26.-27. dne jsou žilní cévy naplněny krví s tvorbou krevních sraženin. Ve stromatu kompaktní vrstvy dochází k infiltraci leukocyty; objevují se a zvětšují se fokální krvácení a oblasti edému. Tento stav je nutné odlišit od endometritidy, kdy je buněčný infiltrát lokalizován především v okolí cév a žláz.

Ve fázi krvácení (menstruace) pro deskvamační fázi (28-2. den) je charakteristický nárůst změn zaznamenaných pro pozdní sekreční stadium. Odmítnutí endometria začíná od povrchových vrstev a má ohniskovou povahu. Kompletní deskvamace je dokončena do třetího dne menstruace. Morfologickým znakem menstruační fáze je nález zhroucených žlázek s hvězdicovitými obrysy v nekrotické tkáni. K regeneraci (3-4. den) dochází z tkání bazální vrstvy. Čtvrtý den je sliznice normálně epitelizovaná. Porucha rejekce a regenerace endometria může být způsobena zpomalením procesu nebo neúplnou rejekcí s opačným vývojem endometria.

Patologický stav endometria je charakterizován tzv. hyperplastickými proliferativními změnami (hyperplazie žláz, glandulární-cystická hyperplazie, smíšená forma hyperplazie, adenomatóza) a hypoplastickými stavy (klidové, nefunkční endometrium, přechodné endometrium, dysplastické, hypoplastické, smíšené endometrium).