Linky pro přístup do podklíčkové tepny. Obnažení a podvázání podklíčkové tepny
8667 0
V případě poškození a krvácení je nutné podvázat tepnu nebo na ni nasadit steh v jedné ze tří zón: nad, pod a za klíční kostí.
Poloha pacienta je na zádech, pod rameny je umístěn polštář, hlava je odhozena dozadu a otočena opačným směrem, než na kterém se provádí operace. Anestezie - celková nebo místní.
Přístup k tepně nad klíční kostí.
Při podvazování tepny nebo při nasazování stehu nad klíční kostí se 1 cm nad klíční kostí vede řez o délce 8-10 cm, který dosahuje k vnějšímu okraji m. sternocleidomastoideus. Tkáně jsou řezány vrstvou po vrstvě. Je nutné usilovat o manipulaci se žebrem, aby nedošlo k poranění kopule pohrudnice a ductus thoracica. Obnažená tepna se izoluje, umístí se pod ni Deschampsova jehla, podváže se a rozřízne mezi dvěma ligaturami. Centrální segment je nutné sešít a svázat dvěma ligaturami. Rána je sešitá.
Přístup k tepně pod klíční kostí.
1. Při podvazování tepny pod klíční kostí se vede řez o délce až 8 cm rovnoběžně se spodním okrajem klíční kosti a 1 cm níže. Tkáně jsou vypreparovány vrstvu po vrstvě. Tupě pronikají do tukové tkáně, až najdou vnitřní okraj malého prsního svalu, pod kterým se nachází tepna. Pomocí Deschampsovy jehly se umístí silné ligatury, podvážou se a mezi nimi se přeřízne tepna.
2. Při přístupu k tepně pod klíční kostí se provede řez o délce 8-10 cm kolmo na střed klíční kosti, směřující shora a zevnitř, dolů a ven. Po disekci měkkých tkání se klíční kost přeřízne Gigliho drátěnou pilou, oddělí se fragmenty klíční kosti a tupě se oddělí vlákna podklíčkové kosti.
svaly. Tepna se podváže, provede se osteosyntéza klíční kosti a rána se sešije vrstvu po vrstvě.
Podvázání tepny s dočasnou resekcí klíční kosti na muskulokutánním laloku.
Provede se řez ve tvaru U, jehož vodorovná část dlouhá až 12 cm se nachází nad klíční kostí. Na obou koncích horizontální části řezu je klíční kost prořezána přes periost. Poté je pomocí kostních háčků vytažena dopředu a dolů, čímž se oddělí od podklíčkové tepny. To poskytuje široký přístup k tepně. Při šití rány se přemístěný fragment znovu zasadí a provede se osteosyntéza.
Podvázání tepny podle Petrovského.
Provádí se kožní řez ve tvaru písmene T. Vodorovná část řezu prochází nad klíční kostí, svislá část dlouhá až 5-6 cm, umístěná ve střední třetině klíční kosti, klesá dolů. Tkáň se vypreparuje vrstvu po vrstvě, klíční kost se rozřeže, oddělí se její fragmenty, otevře se periost za klíční kostí, izoluje se tepna a provede se plánovaný zákrok.
1. Přístup do podklíčkové tepny: podle Dzhanelidze a ve tvaru T podle Petrovského.
Přístup přes Dzhanelidze.
Při ligaci tepny podle Dzhanelidzeho se vede kožní řez ve tvaru půlměsíce se dvěma rameny (obr. 1). Začíná od sternoklavikulárního kloubu 1 cm nad klíční kostí, pokračuje ke korakoidnímu výběžku a poté klesá podél sulcus deltoidopectoralis v délce 5-8 cm.
Tkáň je vypreparována vrstvu po vrstvě, zevní klíční stopka m. sternocleidomastoideus je odříznuta od horní a vlákna velkého prsního svalu od spodní strany klíční kosti. Klíční kost je řezána na korakoidním výběžku sternoklavikulárního kloubu. Resekovaný fragment se odstraní, periost je vypreparován, podklíčkový sval se tupě odtáhne a tepna se podváže. Rána je sešitá. Po operaci se klíční kost zotavuje rychleji díky zachovanému periostu.
Přístup dle Petrova.
Řez je veden ve tvaru obráceného písmene T. Vertikální řez je umístěn podél spodní třetiny vnitřního okraje sternocleidomastoideus svalu, prochází klíční kostí v oblasti jejího skloubení s hrudní kostí a pokračuje dolů do 6 cm Horizontální řez sleduje projekci klíční kosti. Vypreparuje se pouzdro sternoklavikulárního kloubu a následně se v jeho vnější třetině provede osteotomie klíční kosti. Jsou získány dvě trojúhelníkové chlopně: horní s klíční kostí spočívá na m. sternocleidomastoideus, spodní se svalovou hmotou spočívá na velkém prsním svalu. Klapky jsou odděleny, čímž se zcela obnaží podklíčková tepna.
Indikací k chirurgické léčbě jsou zlomeniny klíční kosti s těžkým posunem fragmentů (hrozba perforace kůže), interpozice tkání a kostí, dále komprese neurovaskulárního svazku nebo možnost jeho poškození při uzavřené repozici (obr. 2). Při chirurgických zákrocích na klíční kosti je nutné pečlivě chránit životně důležité cévy a nervy, takže všechny manipulace by měly být prováděny subperiostálně. 
T.A. Revenko, V.N. Guryev, N. A. Gear
Operace úrazů pohybového aparátu
Lístek 76
1. Punkční katetrizace v. subclavia, anatomický základ, punkční body (Aubanyac, Ioffe, Wilson), Seldingerova punkční katetrizační technika. 2. Možné komplikace.
1. Punkční katetrizace v. subclavia, anatomický základ, punkční body (Aubanyac, Ioffe, Wilson), Seldingerova punkční katetrizační technika.
Subclavia vena leží vpředu k přednímu svalu scalene. Žíla se vyznačuje stálým umístěním, její stěny jsou fixovány v prostoru mezi prvním žebrem a klíční kostí, periostem těchto útvarů a ostruhami páté fascie. V tomto ohledu se podklíčková žíla nestahuje, její stěny se nikdy nezhroutí. To umožňuje provést punkci a katetrizaci podklíčkové žíly při těžké hypovolémii (šok, masivní krevní ztráta). Vysoká objemová rychlost průtoku krve v podklíčkové žíle zabraňuje tvorbě krevních sraženin a ztrátě fibrinu na katétru.Konečný úsek podklíčkové žíly se nachází v preskalenické štěrbině. Aubaniac navrhl použití podklíčkové žíly pro intravenózní infuzi a diagnostické postupy. Punkce vena subclavia je chirurgický výkon, při kterém se provede perkutánní punkce vena subclavia a do jejího lumenu se zavede katétr pro dlouhodobou infuzní terapii. Podklíčková žíla je velká žíla a je dobře propojena s okolními tkáněmi, což zabraňuje jejímu kolapsu při kolapsu.
Topografické a anatomické zdůvodnění punkce a katetrizace vena subclavia
1. Podklíčková žíla je pokračováním axilární žíly a patří k hlavním žilám. Proto se žíla vyznačuje stálým umístěním.
2. Podklíčková žíla prochází mezi anterosuperiorní plochou prvního žebra a zadní plochou klíční kosti, její stěny jsou k periostu těchto útvarů fixovány ostruhami páté fascie. V tomto ohledu nedochází k spasmu podklíčkové žíly, její stěny se nikdy nezhroutí, což umožňuje provádět punkci a katetrizaci při těžké hypovolémii (šok, masivní ztráta krve).
3. Vysoká objemová rychlost průtoku krve v podklíčkové žíle zabraňuje tvorbě krevních sraženin a usazování fibrinu na katétru.
4. Na spodním okraji střední třetiny klíční kosti jsou arteria subclavia a žíla odděleny předním svalem scalene. Tepna je odstraněna z žíly, čímž se zabrání mylnému zasažení tepny místo žíly.
5. Současně tepna odděluje žílu od kmenů brachiálního plexu.
6. Nad klíční kostí je žíla umístěna blíže dómu pohrudnice, pod klíční kostí je od pohrudnice oddělena prvním žebrem.
Bod punkce podklíčkové žíly (Aubanyac, Ioffe, Wilson)
Nejčastěji se lokální anestezie používá s roztokem novokainu. U dětí se zákrok provádí v celkové anestezii – masková anestezie ftorotanem.
Katetrizace horní duté žíly se skládá ze dvou kroků: punkce vena subclavia a zavedení katétru do duté žíly. Venózní punkci lze provést buď podklíčkovým nebo supraklavikulárním přístupem. Vhodnější je použití pravé podklíčkové žíly, protože při punkci levé podklíčkové žíly hrozí poškození hrudního lymfatického kanálu, který ústí do žilního úhlu v soutoku vnitřní jugulární a levé podklíčkové žíly.
Punkce podklíčkové žíly může být provedena z různých bodů: Aubaniak, Wilson, Giles, Ioffe. Aubaniakův bod se nachází 1 cm pod klíční kostí podél čáry oddělující vnitřní a střední třetinu klíční kosti, Wilsonův bod je 1 cm pod klíční kostí podél středové čáře klíční kosti, Gilesův bod je 1 cm pod klíční kostí a 2 cm směrem ven od klíční kosti. sternum, Ioffeův bod - na vrcholu úhlu sternocleidomastoideus, tvořený horním okrajem klíční kosti a laterální nohou m. sternocleidomastoideus (obr. 26.1). Častěji je podklíčková žíla punktována z bodu Aubaniak.
Punkce podklíčkové žíly. a - anatomické orientační body místa vpichu, body: 1 - Giles; 2 - Aubaniac; 3 - Wilson; b - směr jehly.
Seldingerova punkční katetrizační technika
Selhání katetrizace horní duté žíly přes vena subclavia jsou nejčastěji způsobena porušením techniky výkonu. Pro zavedení katétru by měla být použita Seldingerova technika, tzn. zavedení katétru přes vodicí drát. Zavedení katétru přes lumen široké jehly je provázeno větším traumatem žíly, proto je jeho použití nevhodné (obr. 26.2). U hyperstenických a obézních pacientů je nejvhodnější Aubaniakův bod. U malých dětí by měla být jehla zavedena do středu čáry konvenčně označené mezi vrcholem axily a horním okrajem sternálního konce klíční kosti směrem k jejímu zadnímu povrchu.
Katetrizace podklíčkové žíly podle Seldingera. a - průchod vodiče jehlou; b - odstranění jehly; c - průchod katetru podél vodítka; d - fixace katétru.
| " |
V případě poškození a krvácení je nutné podvázat tepnu nebo na ni nasadit steh v jedné ze tří zón: nad, pod a za klíční kostí.
Poloha pacienta je na zádech, pod rameny je umístěn polštář, hlava je odhozena dozadu a otočena opačným směrem, než na kterém se provádí operace. Anestezie - celková nebo místní.
Přístup k tepně nad klíční kostí.
Při podvazování tepny nebo při nasazování stehu nad klíční kostí se 1 cm nad klíční kostí vede řez o délce 8-10 cm, který dosahuje k vnějšímu okraji m. sternocleidomastoideus. Tkáně jsou řezány vrstvou po vrstvě. Je nutné usilovat o manipulaci se žebrem, aby nedošlo k poranění kopule pohrudnice a ductus thoracica. Obnažená tepna se izoluje, umístí se pod ni Deschampsova jehla, podváže se a rozřízne mezi dvěma ligaturami. Centrální segment je nutné sešít a svázat dvěma ligaturami. Rána je sešitá.
Přístup k tepně pod klíční kostí.
1. Při podvazování tepny pod klíční kostí se vede řez o délce až 8 cm rovnoběžně se spodním okrajem klíční kosti a 1 cm níže. Tkáně jsou vypreparovány vrstvu po vrstvě. Tupě pronikají do tukové tkáně, až najdou vnitřní okraj malého prsního svalu, pod kterým se nachází tepna. Pomocí Deschampsovy jehly se umístí silné ligatury, podvážou se a mezi nimi se přeřízne tepna.
2. Při přístupu k tepně pod klíční kostí se provede řez o délce 8-10 cm kolmo na střed klíční kosti, směřující shora a zevnitř, dolů a ven. Po disekci měkkých tkání se klíční kost přeřízne Gigliho drátěnou pilou, oddělí se fragmenty klíční kosti a tupě se oddělí vlákna podklíčkové kosti.
svaly. Tepna se podváže, provede se osteosyntéza klíční kosti a rána se sešije vrstvu po vrstvě.
Podvázání tepny s dočasnou resekcí klíční kosti na muskulokutánním laloku.
Provede se řez ve tvaru U, jehož vodorovná část dlouhá až 12 cm se nachází nad klíční kostí. Na obou koncích horizontální části řezu je klíční kost prořezána přes periost. Poté je pomocí kostních háčků vytažena dopředu a dolů, čímž se oddělí od podklíčkové tepny. To poskytuje široký přístup k tepně. Při šití rány se přemístěný fragment znovu zasadí a provede se osteosyntéza.
Podvázání tepny podle Petrovského.
Provádí se kožní řez ve tvaru písmene T. Vodorovná část řezu prochází nad klíční kostí, svislá část dlouhá až 5-6 cm, umístěná ve střední třetině klíční kosti, klesá dolů. Tkáň se vypreparuje vrstvu po vrstvě, klíční kost se rozřeže, oddělí se její fragmenty, otevře se periost za klíční kostí, izoluje se tepna a provede se plánovaný zákrok.
1. Přístup do podklíčkové tepny: podle Dzhanelidze a ve tvaru T podle Petrovského.
Přístup přes Dzhanelidze.
Při ligaci tepny podle Dzhanelidzeho se vede kožní řez ve tvaru půlměsíce se dvěma rameny (obr. 1). Začíná od sternoklavikulárního kloubu 1 cm nad klíční kostí, pokračuje ke korakoidnímu výběžku a poté klesá podél sulcus deltoidopectoralis v délce 5-8 cm.
Tkáň je vypreparována vrstvu po vrstvě, zevní klíční stopka m. sternocleidomastoideus je odříznuta od horní a vlákna velkého prsního svalu od spodní strany klíční kosti. Klíční kost je řezána na korakoidním výběžku sternoklavikulárního kloubu. Resekovaný fragment se odstraní, periost je vypreparován, podklíčkový sval se tupě odtáhne a tepna se podváže. Rána je sešitá. Po operaci se klíční kost zotavuje rychleji díky zachovanému periostu.
Přístup dle Petrova.
Řez je veden ve tvaru obráceného písmene T. Vertikální řez je umístěn podél spodní třetiny vnitřního okraje sternocleidomastoideus svalu, prochází klíční kostí v oblasti jejího skloubení s hrudní kostí a pokračuje dolů do 6 cm Horizontální řez sleduje projekci klíční kosti. Vypreparuje se pouzdro sternoklavikulárního kloubu a následně se v jeho vnější třetině provede osteotomie klíční kosti. Jsou získány dvě trojúhelníkové chlopně: horní s klíční kostí spočívá na m. sternocleidomastoideus, spodní se svalovou hmotou spočívá na velkém prsním svalu. Klapky jsou odděleny, čímž se zcela obnaží podklíčková tepna.
Indikací k chirurgické léčbě jsou zlomeniny klíční kosti s těžkým posunem fragmentů (hrozba perforace kůže), interpozice tkání a kostí, dále komprese neurovaskulárního svazku nebo možnost jeho poškození při uzavřené repozici (obr. 2). Při chirurgických zákrocích na klíční kosti je nutné pečlivě chránit životně důležité cévy a nervy, takže všechny manipulace by měly být prováděny subperiostálně.
.gif)
T.A. Revenko, V.N. Guryev, N. A. Gear
Operace úrazů pohybového aparátu
Tepny na krku jsou vystaveny za účelem aplikace cévního stehu, když jsou zraněny; pro ligaci tepen, pokud při jejich poranění nejsou podmínky nutné pro aplikaci cévního stehu; pro provádění chirurgických zákroků pro obliterující arteriální onemocnění; pro zavádění léků do tepen - protinádorové nebo antibiotika; při angiografických studiích v případech, kdy není možné zavést kontrastní látku do tepny propíchnutím přes kůži.
Expozice společné krkavice a jejích větví. V závislosti na úrovni poškození nebo místě aplikace léku může být obnažena společná krční tepna: mezi nohama m. sternocleidomastoideus, v skapulotracheálním trojúhelníku pod omohyoidním svalem a v karotickém trojúhelníku nad tímto svalem.
Obnažení společné krční tepny mezi nohama m. sternocleidomastoideus. Anestezie - anestezie nebo lokální anestezie. Pacient leží na zádech s polštářem pod lopatkami, hlavou odhozenou dozadu a otočenou opačným směrem, než je operace. Chirurg stojí na straně tepny, která je operována. Řez v kůži, podkoží a pod podkožním svalem se provede podél vnějšího okraje sternální nohy m. sternocleidomastoideus o délce 6-7 cm. Poté se pomocí rýhované sondy otevře druhá fascie krku a horizontální větev zevní jugulární žíly se přesune do klíční kosti. Třetí fascie krku, srostlá se společným fasciálním pouzdrem neurovaskulárního svazku, je pečlivě vypreparována podél rýhované sondy. K izolaci společné krční tepny se sternální pedikl m. sternocleidomastoideus posune dovnitř a vnitřní jugulární žíla se posune ven. Dvojitá ligatura na Deschampsově jehle se umístí pod společnou karotidu ze strany vnitřní jugulární žíly, která se tímto umístěním jehly neporaní svým koncem.
Expozice společné krkavice v skapulotracheálním trojúhelníku. Poloha a anestezie pacienta jsou stejné jako u předchozí operace. Podél předního okraje m. sternocleidomastoideus se vede řez kůže, podkoží a platyzmatu o délce 5-6 cm směrem dolů od úrovně spodního okraje štítné chrupavky. Potom se pomocí rýhované sondy otevře přední stěna fasciálního pouzdra tohoto svalu a vytáhne se ven. Stejným způsobem se otevírá zadní stěna fasciální pochvy m. sternocleidomastoideus, srostlá s třetí fascií, a stěna společné fasciální pochvy neurovaskulárního svazku. Cévy jsou obnaženy po vytažení m. scapulohyoideus směrem ven a m. sternohyoideus spolu s laterálním lalokem štítné žlázy vtažen dovnitř. Deschampsova jehla s dvojitou ligaturou se umístí pod společnou krkavicí tepnu, oddělenou od n. vagus a vnitřní jugulární žíly, ze strany žíly.
Expozice společné krční tepny v karotickém trojúhelníku. Poloha a anestezie pacienta jsou stejné jako u předchozích operací. Podél předního okraje m. sternocleidomastoideus dolů od úrovně horního okraje štítné chrupavky se vede 5-6 cm dlouhý řez kůže, podkoží a platyzmatu, mezi dvěma ligaturami se vypreparuje zevní jugulární žíla. Po otevření přední stěny fasciálního pouzdra tohoto svalu se posune směrem ven. Mezi sternokleidomastoidním a omohyoidním svalem nahoru od karotického tuberkulu, palpováno na příčném výběžku VI krčního obratle, se pomocí rýhované sondy opatrně otevře zadní stěna pláště m. sternocleidomastoideus spolu se společným fasciálním pláštěm neurovaskulárního svazku .
Tepna je tupě izolována od paravazální tkáně, oddělena od ramus superior ansae cervicalis probíhající podél její přední stěny od n. hypoglossus, z nervu vagus probíhajícího podél zadní-vnější stěny tepny a z hraničního sympatického kmene umístěného vzadu a dovnitř. Deschampsova jehla s dvojitou ligaturou se zavede ze strany vnitřní jugulární žíly.
U poranění společné krkavice se v současné době aplikuje cévní sutura nebo se provádí plastická operace – náhrada defektu na kmeni tepny. Někdy je však nutné podvázat periferní a centrální konec tepny, například v infikované ráně. Podvázání společné karotidy vede ke změkčení oblastí mozku (až 30°/o podle zkušeností z Velké vlastenecké války).
Expozice zevní krční tepny a jejích větví v místě jejich vzniku.Účelem operace je zastavení krvácení při poranění větví zevní krční tepny při nemožnosti jejich podvázání v ráně, při operaci odstranění nádorů příušní žlázy, jazyka a resekce horní čelisti. Poloha pacienta a úleva od bolesti je stejná jako u předchozích operací.
Řez v kůži, podkoží a platyzmatu je veden podél předního okraje m. sternocleidomastoideus 6-7 cm směrem dolů od úhlu dolní čelisti; poté se pomocí rýhované sondy otevře přední stěna fasciálního pouzdra tohoto svalu, která se stáhne ven. Zadní stěna fasciálního pouzdra svalu je otevřena spolu se společným fasciálním pouzdrem neurovaskulárního svazku.
Na přední stěně zevní krční tepny a jejích větvích se nachází společná obličejová žíla a n. hypoglossalis, probíhající v oblouku konvexně dolů: v úhlu mezi žílou a nervem je obnažena zevní krční tepna, která je určeno větvemi odcházejícími z ní: horní štítná tepna odchází jako první, často přímo z bifurkace společné krkavice; lingvální tepna je druhá, obličejová tepna je třetí větev. Poslední dvě tepny jdou pod šlachou digastrického svalu do submandibulárního trojúhelníku krku. Při izolaci vnější krční tepny od paravazální tkáně se horní větev cervikální smyčky (sestupná větev hypoglossálního nervu), ležící na přední stěně tepny, a nervus vagus, probíhající za tepnou a ven z tepny, jako stejně jako vnitřní jugulární žíla, jsou od ní odděleny. Pokud do izolace zevní krční tepny zasahuje společná lícní žíla ústící do vnitřní jugulární žíly, lze ji vypreparovat mezi dvě ligatury na ní umístěné.
Pro podvázání vnější krční tepny se pod ni zvenčí umístí Deschampsova jehla s dvojitou ligaturou v oblasti mezi horní štítnou žlázou a lingvální tepnou. Podvázání zevní krkavice pod počátkem a. thyroidea superior může vést k trombóze bifurkace a postižení a. carotis interna trombózou často způsobuje změkčení oblastí mozku.
Expozice lingvální tepny v Pirogovově trojúhelníku. Indikace: zastavení krvácení při poranění jazyka. Podvázání lingvální tepny při resekci jazyka kvůli jeho malignímu novotvaru se v současnosti používá jen zřídka. Pacient leží na zádech s polštářem pod lopatkami; hlava je odhozena dozadu a silně otočena ve směru opačném k operaci.
Před m. sternocleidomastoideus uprostřed mezi okrajem dolní čelisti a hyoidní kostí se vede příčný řez o délce 4-5 cm přes kůži, podkoží a platysma. Pomocí rýhované sondy se otevře povrchová vrstva fasciálního pouzdra submandibulární žlázy, odstraní se z lůžka a obrátí se nahoru. Přes hlubokou vrstvu lůžka podčelistní žlázy je vidět šlacha digastrického svalu, který tvoří spodní hranici Pirogovova trojúhelníku, a hypoglossální nerv, který tento trojúhelník omezuje zvenčí i shora. V některých případech není hypoglossální nerv viditelný; k jeho identifikaci a tím k navigaci uvnitř hranic Pirogovova trojúhelníku by měla být šlacha digastrického svalu tažena dolů. V tomto případě se zviditelní hypoglossální nerv a s ním probíhající lingvální žíla, která prochází pod volným okrajem mylohyoidního svalu a tvoří třetí stranu trojúhelníku. Hypoglossální nerv a lingvální žíla leží na hyoglossus svalu, jehož vlákna směřují dovnitř a nahoru. Rozštěpením a roztažením vláken hyoglossového svalu naleznou kmen lingvální tepny ležící na stěně hltanu. Ze strany nervu a stejnojmenné vény je pod linguální tepnu umístěna Deschampsova jehla s dvojitou ligaturou.
Expozice podklíčkové tepny. Jednou z hlavních podmínek operace na podklíčkové tepně je široký přístup, který vyžaduje částečnou resekci klíční kosti nebo její průnik.
Přístup přes Dzhanelidze.Řez poskytuje nejlepší cestu do podklíčkové tepny, když prochází do axilární tepny. Řez začíná 1–2 cm směrem ven od sternoklavikulárního kloubu a zasahuje nad klíční kost ke korakoidnímu výběžku lopatky. Odtud je linie řezu otočena směrem dolů podél deltovo-pektorální rýhy na 5–6 cm, klíční kost se piluje nebo resekuje a klavikulární sval se zkříží.
Přístup ve tvaru T podle Petrovského.Řez poskytuje širší přístup k podklíčkové tepně při jejím výstupu zpoza hrudní kosti a také v oblasti meziskalenového prostoru. Vrstva po vrstvě se provede řez měkkých tkání ve tvaru T. Horizontální část řezu o délce 10–14 cm vede podél přední plochy klíční kosti a svislá část klesá o 5 cm uprostřed klíční kosti. Další průběh operace je shodný s výše popsaným způsobem.
Je důležité určit úroveň ligace podklíčkové tepny s přihlédnutím k vývoji kolaterálního oběhu. U obou metod by měla být ligace podklíčkové tepny provedena pod počátkem thyrocervikálního kmene, ze kterého vychází a. suprascapularis. A. suprascapularis sestupuje z jámy supraspinatus do infraspinatus, kde anastomózuje s a. circumflex scapularis. Tato tepna je pokračováním podlopatkové tepny, větve axilární. Vzniká tak lopatkový arteriální kruh, kterým je po podvázání podklíčkové tepny prováděn kolaterální oběh.
Blokaci brachiocefalického kmene (tr. brachiocephalicus), stejně jako iniciálního úseku a. subclavia (a. subclavia), předcházejí specifické hemodynamické změny. Rozvoj kolaterální cirkulace v případech blokády arteriálních kmenů je dobře známým kompenzačním mechanismem.
Lidské tělo se adaptuje na výsledné změny hemodynamiky a prokrvení oblastí vzdálených od vypnutého probíhá kruhovým způsobem. Kolaterální průtok krve se tvoří s výrazným zvýšením a rozšířením lumen stávajících cévních spojení.
Při blokádě brachiocefalického kmene nebo podklíčkové tepny v oblasti před vznikem vřetenní tepny dochází k retrográdnímu krevnímu oběhu za blokádou, přes vertebrální a také pravou karotidou. Právě jmenované cévy tedy v této situaci nezlepšují prokrvení mozku, ale naopak jej „okrádají“. Objevuje se syndrom „krádež“ ( Vyhovovat). Při funkční zátěži horních končetin se zvyšuje jejich potřeba prokrvení, zvyšuje se odtok tepnami horních končetin, vertebrálními tepnami a pravou karotidou, které fungují jako kolaterály, což dále ochuzuje prokrvení mozku a zhoršuje ischemické příznaky.
Existuje mnoho důvodů pro fenomén „loupeže“. Mezi nejběžnější, stejně jako klinicky důležitější, jsou známy následující:
a) „krádež“ z levé vertebrální tepny při ucpání levé podklíčkové tepny;
b) celkové „vykrádání“ pravé krční tepny a vertebrálních tepen při blokádě brachiocefalického kmene; část krve odebrané vertebrálními tepnami se může vrátit pravou krční tepnou zpět do hmoty mozku („fenomén návratu karotidy“);
c) „ukradení“ pravé vertebrální tepny při ucpání pravé podklíčkové tepny.
Arteria subclavia s přilehlou blokádou je charakterizována symptomem „kradení“, který jde dvěma směry a způsobuje kombinovanou poruchu krevního oběhu mozku a horní končetiny. Tento jev je zajímavý, protože odběr krve („krádež“) přes vertebrální tepnu je provázen závažnějšími příznaky, než když je tato tepna ucpaná.
Indikací k operaci steal syndromu jsou především příznaky z centrálního nervového systému. Prokrvení horních končetin má ve většině případů dostatek času na kompenzaci pomalé progrese okluzního procesu díky dobrému rozvoji kolaterální sítě.
Operace pro rekanalizaci podklíčkové tepny jsou indikovány, pokud
a) existují výrazné příznaky poruch centrálního nervového systému;
b) při provádění i drobných prací se na horní končetině rozvinou ischemické příznaky;
c) dochází ke kombinaci příznaků z centrálního nervového systému a horní končetiny.
U starších pacientů se špatným celkovým stavem lze pro omezení vzniku poruch prokrvení mozku provést jednoduché podvázání vertebrální tepny, která narušuje krevní oběh.
Izolace levé podklíčkové tepny
Střední část a. subclavia lze oboustranně izolovat od supraklavikulárního přístupu. Tento přístup je vhodný pro použití bypassového bočníku. Je velmi obtížné z něj provést endarterektomii. Z tohoto přístupu navíc v případě potřeby nelze operační pole rozšířit.
Řez je veden příčně nad klíční kostí a paralelně s ní, od zadního okraje m. sternocleidomastoideus k přednímu okraji m. trapezius. Lopatka pacienta je zatažena směrem nahoru, což vytváří, vzhledem k elevaci klíční kosti, pohodlnější přístup k podklíčkové tepně. Pod platyzmatem na spodním okraji rány se mezi ligaturami protíná zevní jugulární žíla, která ústí do vena subclavia. Vylučování do tukové tkáně, bohaté na malé cévy a nervy, je poměrně obtížné. Scapulohyoidní sval je stažen nahoru a ven, poté je možné navigovat hlubší tkáně. Pohmatem se určí místo úponu předního svalu scalene a prvního žebra a nalezne se brachiální plexus. V trojúhelníku, jehož strany jsou pojmenované anatomické útvary, prochází podklíčková tepna mezi podklíčkovou žílou a brachiálním plexem. Pokud je to potřeba, klíční kost se protne, což umožňuje poněkud rozšířený přístup.
Z podklíčkového přístupu lze dosáhnout periferní části a. subclavia. Pro tuto část tepny je vhodnější podklíčkový přístup než supraklavikulární přístup. Při podklíčkovém přístupu je ušetřeno velké množství tenkých nervových větví, které jsou často náhodně poškozeny, což má za následek velmi nepříjemné pooperační komplikace.
Po disekci kůže a podkoží se velký prsní sval snadno oddělí podél jeho vláken. Po odpojení m. pectoralis minor snadno najdete neurovaskulární snop v tukové tkáni. Jeho izolace je usnadněna zvednutím a abdukcí ramene směrem nahoru a dopředu.
Počáteční část (úst) a. subclavia na levé straně je nejsnáze dosažitelná anterolaterální torakotomií v mezižeberním prostoru 1. II-IV. Pro zajištění dobré dilatace torakotomické rány se pod hrudník pacienta ležícího na pravé straně těla umístí váleček a horní část operačního stolu se zvedne. Měl by být proveden velký řez, protože to bude obtížné pochopit a jednat z malého řezu v „hluboké studni“ chirurgické rány. Není těžké se v hrudní dutině orientovat k nalezení potřebné cévy. Poslední velkou větví oblouku aorty je levá podklíčková tepna. Je umístěn na držáku po disekci mediastinální pleury a adventicie. Tato technika chrání před možným poškozením dobře viditelného kmene bloudivého nervu a jeho zadní větve, nervus recurrens.
Izolace počáteční části brachiocefalického kmene a pravé podklíčkové tepny
Ascendentní aorta je izolována od střední sternotomie. Jeho větev směřující nahoru, vpravo a vpředu, je brachiocefalický kmen.
Přístup do této cévy protíná jeden jediný útvar umístěný ve volné tukové tkáni (zbytky brzlíku) - prochází tudy levá brachiocefalická (innominátní) žíla. Tato žíla by měla být izolována pokud možno atraumaticky plošně. Bere se na gumový držák a snadno se posune na stranu. Brachiocefalický kmen najdeme jeho větvením do pravé karotidy a podklíčkové tepny. Při izolaci a. subclavia je třeba pamatovat na blízko procházející bloudivý nerv, který se vrací za cévu větve zvratného nervu.
Pokud je zamýšleno pokračování přístupu do karotid nebo podklíčkových tepen, pak je řez prodloužen podél předního okraje m. sternocleidomastoideus nebo v příčném směru nad klíční kost.
Izolace vertebrální tepny
Řez se vede paralelně a nad klíční kostí stejným způsobem jako při přístupu do střední části podklíčkové tepny. Poté je zevní jugulární žíla zkřížena mezi ligaturami. V případě potřeby lze naříznout m. sternocleidomastoideus. Poté se hledá mediální okraj předního svalu scalene, podél kterého stoupá vertebrální tepna nahoru. Při použití levostranného přístupu je třeba dbát na to, aby nedošlo k poškození ductus thoracicus. Kromě toho byste měli být opatrní také na brániční nerv probíhající podél předního svalu scalene. V přilehlém segmentu a. subclavia jsou ústí vertebrální tepny, cervikálně-štítného kmene a a. thoracica interna.
Vertebrální tepna prochází ve směru příčného výběžku 6. krčního obratle, sbíhá se mediálně, dozadu a nahoru. V této oblasti nemá žádné pobočky!
Chirurgické intervence na levé podklíčkové tepně
Stenóza nebo okluze podklíčkové tepny a brachiocefalického kmene je zpravidla lokalizována na krátkou vzdálenost počátečního (centrálního) segmentu těchto cév.
Nejprve se pokusí provést endarterektomii. Za tímto účelem se z levostranné anterolaterální torakotomie podle výše popsané metody k těmto cévám přistoupí, izolují se a vezmou se na turniket. Otvor těchto cév v oblasti aorty je izolován spolu s odpovídajícím úsekem oblouku aorty, takže lze vytlačit malou část stěny aorty. Současně vyberte požadovanou cévní svorku a provizorně ji aplikujte. Izolují se první větve podklíčkové tepny, vnitřní prsní tepny, cervikální štítné žlázy a vertebrální tepny a převezmou se na turniket.
Po přiložení nástěnné svorky na aortální oblouk v oblasti ústí operované cévy se provede arteriotomie s mírným pohybem na stěnu aorty. Ve vrstvě potřebné k tomu se provede endarterektomie a je-li to indikováno, fixuje se exfoliovaná distální část intimy. Arteriotomický otvor se uzavře pokud možno kontinuálním stehem a pouze v případě možného zúžení průsvitu cévy se provádí plastická operace se syntetickou náplastí. Důležitým bodem je odstranění veškerého vzduchu z rekanalizované cévy, protože vstup vzduchových bublin přes vertebrální tepnu může způsobit mozkovou embolii. Proto se odstranění svorek z vertebrální tepny provádí jako poslední, po obnovení krevního oběhu v cévách horní končetiny během 2-3 minut. V případech, kdy nelze provést endarterektomii, je mezi aortu a podklíčkovou tepnu umístěn shunt ze stejného přístupu. Protéza se všívá na hranici mezi obloukem aorty a jeho sestupnou částí.
V literatuře o cévní chirurgii je opakovaně popsán zkrat mezi karotidou a podklíčkovou tepnou, tuto operaci však nedoporučujeme. Chirurgická intervence zahrnuje umístění zkratu mezi společnou karotidou a podklíčkovou tepnou z malého supraklavikulárního přístupu. Pokud je tato operace neúspěšná, vede k destrukci obou těchto cév, což vede k těžkým poruchám v důsledku poruchy prokrvení krční tepny.
Chirurgické zákroky na brachiocefalickém kmeni a pravé podklíčkové tepně
Obtíže a možné komplikace při tomto zásahu na kmeni brachiocefalickém a pravé podklíčkové tepně jsou spojeny s tím, že z kmene brachiocefalického odchází společná karotida. V některých případech je při operacích k udržení krevního oběhu v krční tepně nutné použít zkrat zavedený do průsvitu cévy. Přístup k operaci v této oblasti je prostřednictvím střední sternotomie.
Vzhledem k možné odlišné lokalizaci uzávěru nebo stenózy jsou možné následující intervenční metody.
1. Při uzávěru brachiocefalického kmene je tato céva vypnuta přiložením svorky, přívod krve do karotidy je zajištěn zpětným průtokem krve z podklíčkové tepny. Průběh operace je následující: podélná arteriotomie, endarterektomie, uzavření arteriotomického otvoru kontinuálním stehem, odstranění vzduchu z lumen cévy. Toto zvláště důležité opatření, zaměřené na prevenci vzniku embolie, je zajištěno postupným odstraňováním svorek a postupným zařazováním větví do krevního oběhu. Poslední, po 1-2 minutách, jsou krční a vertebrální tepny.
2. Při uzávěru iniciálního úseku a. subclavia s přechodem aterosklerotického trombu do brachiocefalického kmene se provádí následující intervence. Upíná se brachiocefalický kmen, krční a podklíčkové tepny. Provádí se arteriotomie, která zasahuje do brachiocefalického kmene a podklíčkové tepny. Poté je zaveden zkrat do lumen brachiocefalického kmene a z něj do společné karotidy. Po zavedení zkratu můžete bezpečně, bez obav z mozkové hypoxie, provést endarterektomii. Arteriotomický otvor se uzavře výše popsaným způsobem.
3. Uzávěr iniciálního úseku a. subclavia může být významně komplikován zúžením ústí karotické tepny aterosklerotickým plátem. U této dvojité vaskulární léze se provádí arteriotomie ve tvaru Y přes ústí karotid a podklíčkové tepny a částečně zahrnuje brachiocefalický kmen. Protože délka blokády je obvykle malá, provádí se endarterektomie na podklíčkové tepně pod ochranou zkratu zavedeného do lumen cévy. Na konci operace se na arteriotomický otvor aplikuje náplast, která zabrání zúžení průsvitu těchto cév.
4. Při okluzi pouze jedné podklíčkové tepny je operace mnohem jednodušší, protože není potřeba zavádět zkrat do lumen cévy. Pokud je přístup k cévě obtížný, pak se nařízne okraj sternocleidomastoideus a sternothyroidních svalů. Poté se provádí endarterektomie podle všech pravidel.
Pokud není endarterektomie proveditelná, provede se bypass. Při uzavírání brachiocefalického kmene nebo podklíčkové tepny se aplikuje aorto-subklaviální zkrat. Za tímto účelem se stěna ascendentní aorty vytlačí a ze syntetické protézy se aplikuje end-to-side anastomóza.
Poté se provede anastomóza na periferní části a. subclavia. Za tímto účelem se provede řez pod klíční kostí, izoluje se periferní část podklíčkové tepny a za klíční kostí se prstem vytvoří tunel pro štěp. Druhá anastomóza s podklíčkovou tepnou se provádí způsobem „end to side“.
