Lékařská referenční kniha geotar. Centrální linie se zavádí v místní nebo celkové anestezii

Popis:

Lymfom je skupina hematologických onemocnění lymfatické tkáně, vyznačující se zvětšením lymfatických uzlin a/nebo poškozením různých vnitřních orgánů, ve kterých dochází k nekontrolovanému hromadění „nádorových“ lymfocytů. První příznaky lymfomu jsou zvětšení velikosti lymfatických uzlin různých skupin (cervikálních, axilárních nebo inguinálních).

Lymfomy se vyznačují přítomností primárního nádorového ložiska, podobně jako solidní nádory. Lymfomy jsou však schopny nejen metastázovat (jako solidní nádory), ale také se šířit po těle současně s vytvořením stavu připomínajícího lymfoidní.

Existuje Hodgkinův lymfom (lymfogranulomatóza) a non-Hodgkinův lymfom.

Příznaky:

Typicky je prvním příznakem lymfomu významné zvýšení velikosti lymfatických uzlin na krku, v podpaží nebo v tříslech. Navíc na rozdíl od infekčních onemocnění jsou zvětšené lymfatické uzliny nebolestivé, jejich velikost se časem a při léčbě antibiotiky nezmenšuje. Někdy se vlivem tlaku zvětšených jater, sleziny a lymfatických uzlin dostaví pocit plnosti v břiše, potíže s dýcháním, praskavá bolest v kříži, pocit tlaku v obličeji nebo krku

Další příznaky, se kterými se setkáváme u lymfomu, jsou:

      * Slabost
      * Zvýšená tělesná teplota
      * Pocení
      * Hubnutí
      * Poruchy trávení

Typy lymfomů

Termín non-Hodgkinův lymfom označuje poměrně velkou skupinu lymfomů, které nejsou Hodgkinovou chorobou (lymfogranulomatóza). Rozhodnutí, zda lymfom patří do skupiny non-Hodgkinských lymfomů nebo do Hodgkinovy choroby, se provádí po histologickém vyšetření vzorku bioptované tkáně. Pokud jsou během mikroskopického vyšetření nalezeny Berezovského-Sternberg-Reedovy buňky specifické pro Hodgkinovu chorobu, pak je stanovena diagnóza Hodgkinovy choroby. Pokud tyto specifické buňky nejsou nalezeny, pak je lymfom klasifikován jako non-Hodgkinův.

Non-Hodgkinovy lymfomy mají mnoho podtypů, které se liší histologickým vzhledem, klinickými projevy a přístupy k jejich léčbě. Některé typy lymfomů mají pomalý a příznivý průběh a někdy nevyžadují speciální léčbu po dlouhou dobu. Takové lymfomy se nazývají indolentní. Řada jiných lymfomů se naopak vyznačuje rychlou progresí, velkým množstvím symptomů a vyžaduje okamžitou léčbu. Takové lymfomy se nazývají agresivní. Existují lymfomy se středními charakteristikami. Nejčastěji začíná abnormální růst lymfocytů v lymfatických uzlinách a rozvíjí se klasická verze lymfomu doprovázená zvětšenými lymfatickými uzlinami. Existují však lymfomy, u kterých se lymfatické uzliny nezvětšují, protože onemocnění se primárně nevyskytuje v lymfatických uzlinách, ale v různých orgánech: slezina, žaludek, střeva, plíce, mozek. Takové lymfomy se nazývají extranodální.

Po dlouhou dobu existovaly v mnoha zemích různé klasifikace, včetně různých názvů a termínů pro stejný typ nehodgkinského lymfomu, což způsobilo velké potíže jak lékařům, tak pacientům. V roce 2001 vyvinulo mezinárodní společenství jednotné přístupy ke klasifikaci lymfomů a byla přijata jednotná, tzv. klasifikace Světové zdravotnické organizace (WHO), která se dnes používá ve většině zemí světa.

Klasifikaci WHO uvádíme v plném znění. Na přání se s ním může každý seznámit, jak uzná za nutné.

Lymfomová stádia

Určení stadia lymfomu pomáhá pochopit rozsah onemocnění. To jsou důležité informace pro správné rozhodnutí ohledně vašeho léčebného programu. Přístupy k léčbě časných (lokálních) stadií a pokročilých stadií lymfomů se obvykle liší. Při výběru léčebného programu se bere v úvahu nejen stadium, ale i mnoho dalších faktorů: typ lymfomu, výsledky dalších studií (cytogenetických, imunologických, molekulárních atd.), stav pacienta, jeho věk, doprovodné nemocí atd. Informace o stadiu onemocnění jsou však nesmírně důležité pro vypracování účinného léčebného programu.

V souladu s obecně uznávanou mezinárodní klasifikací (v USA se nazývá klasifikace Ann Arbor podle názvu města, kde byla přijata) se rozlišují 4 stadia onemocnění: I, II, III a IV. K číslu stadia se obvykle přidávají písmena A nebo B. Tato písmena označují přítomnost nebo nepřítomnost 3 důležitých příznaků, které se mohou u pacientů s lymfomem vyskytnout: horečka, silné noční pocení a ztráta hmotnosti. Pokud je použito písmeno A, znamená to, že výše uvedené příznaky chybí, pokud je použito písmeno B, znamená to, že pacient má výše uvedené příznaky.

Klasifikace identifikuje čtyři stadia onemocnění, která mohou být podmíněně označena jako lokální (lokální, omezená) - stadia I a II a rozšířená - stadia III a IV.

      * Stádium I – je povoleno zapojení jedné oblasti lymfatických uzlin do procesu lymfomu
      * Stádium II – do procesu se mohou zapojit dvě nebo více oblastí lymfatických uzlin na jedné straně bránice (bránice je svalová vrstva, která odděluje hrudní a břišní dutinu).
      * Stádium III – je povoleno poškození lymfatických uzlin na obou stranách bránice.
      * Stádium IV - onemocnění se šíří kromě lymfatických uzlin do vnitřních orgánů: srdce, játra, ledviny, střeva, kostní dřeň atd.

příčiny:

Etiologie lymfomů zůstává neznámá. Z etiologických faktorů jsou tradičně považovány za společné všem neoplastickým onemocněním faktory jako ionizující záření, chemické karcinogeny a nepříznivé podmínky prostředí. Dále bychom se měli pozastavit nad úlohou virů, protože v řadě případů rozvoje lymfomu existuje výrazný vztah mezi účinkem viru a růstem nádoru. Bylo tedy prokázáno, že u dětí s endemickým africkým Burkittovým lymfomem je 95 % případů infikováno virem Epstein-Barrové.

Léčba:

Pro léčbu je předepsáno:

Výběr léčebného programu závisí na typu lymfomu a stavu pacienta.

      * Indolentní lymfomy v některých případech nemusí vyžadovat léčbu, stačí pozorování lékařem (hematologem nebo onkologem). Avšak výskyt prvních příznaků progrese onemocnění: zvětšené lymfatické uzliny, zvýšená slabost, zvýšená tělesná teplota atd. jsou signálem k zahájení léčby. U lokálně pokročilých stadií se často využívá radioterapie – ozařování lymfatických uzlin postižených nádorem. V generalizovaných stadiích se dává přednost chemoterapii. Spektrum možných léků pro léčbu indolentních lymfomů je poměrně velké: chlorbutin, fludarabin, cyklofosfamid, vinkristin, rituximab atd. Indolentní lymfomy jsou onemocnění, u kterých se dnes jeví úplné vyléčení nepravděpodobné. Hlavním cílem léčby indolentních lymfomů je prodloužit dobu trvání a zlepšit kvalitu života pacienta.
      * Agresivní lymfomy zpravidla vyžadují okamžitou léčbu. Jedním z nejběžnějších chemoterapeutických programů je CHOP kombinovaný s monoklonální protilátkou Rituximab.
      * Vysoce agresivní lymfomy se léčí chemoterapeutickými programy pro akutní lymfoblastickou leukémii nebo podobné. Cílem léčby agresivních a vysoce agresivních lymfomů je vyléčení. To však není možné ve všech případech.
      * Jedním z účinných programů léčby agresivních a vysoce agresivních lymfomů je vysokodávkovaná chemoterapie s transplantací krvetvorných buněk.

Volba léčebné metody je fází přijetí velmi důležitého rozhodnutí, které by mělo být založeno na přesných údajích týkajících se diagnózy onemocnění s přihlédnutím k individuálním charakteristikám pacienta. Nedílnou součástí schvalování celkového léčebného programu je diskuse o otázkách léčby s pacientem, a pokud si to přeje, s jeho příbuznými.

6715 0

Non-Hodgkinovy lymfomy (NHL)(syn.: maligní lymfomy, lymfosarkom) jsou heterogenní skupinou maligních nádorů, které se liší morfologickou strukturou nádorové tkáně, imunitním typem, klinickými projevy, odpovědí na léčbu a prognózou.

Vyvíjejí se z jednoho nádorového uzlu a šíří se hematogenními a/nebo lymfogenními metastázami.

Non-Hodgkinův lymfom postihuje lidi v jakémkoli věku – od raného dětství až po stáří.

Délka života pacientů se velmi liší v závislosti na klinických a imunomorfologických variantách lymfomů: 5leté přežití pacientů s prognosticky příznivými variantami lymfomu přesahuje 80 %, u variant nepříznivých nedosahuje ani 30 %. Výskyt lymfomů má v posledních letech tendenci se neustále zvyšovat.

Šíření non-Hodgkinských lymfomů se liší v závislosti na lokalizaci primární léze. K určení prevalence procesu se používá klasifikace Ann Arbor, navržená v roce 1971 pro Hodgkinův lymfom a upravená pro NHL. Nejvhodnější je u lymfomů s primárním postižením lymfatických uzlin. U lymfomů některých dalších lokalizací byly provedeny úpravy.

Stanovení prevalence procesu není založeno na principech klasifikace Ann Arbor pro non-Hodgkinské lymfomy gastrointestinální trakt (Gastrointestinální trakt), Burkittův lymfom atd. Klinické stadium a rozsah šíření musí být stanoveny co nejpečlivěji, včetně plánu vyšetření, kromě tak obecně uznávaných metod, jako je fibrolaryngoskopie, gastroskopie, CT vyšetření (CT) hrudníku, CT a ultrasonografie (Ultrazvuk) orgánů a lymfatických uzlin dutiny břišní, retroperitoneálního prostoru, inguinálně-iliakálních oblastí, nezbytně - vyšetření aspirátu kostní dřeně a trepanu, pokud je indikováno - punkce jater, skenování lymfatických uzlin galliem a kostí techneciem.

Klasifikace non-Hodgkinských lymfomů

Definice imunomorfologické varianty NHL vychází z kritérií aktualizované klasifikace WHO z roku 2008.

Průběh onemocnění závisí na klinických a molekulárně biologických charakteristikách nádoru.

Lymfomy se dělí na indolentní (pomalu progredující) a v různé míře agresivní, svou povahou a koncepcí podobné předchozím lymfomům nízkého, středního a vysokého stupně malignity; morfologicky indolentní - převážně zralá buňka, malobuněčná a agresivní - blastická, velká buňka (tab. 10.6). Životnost neléčených pacientů s dlouhodobými lymfomy se počítá v letech (medián 7-10 let), u agresivních - v měsících a dokonce týdnech (medián 1,5-2 roky).

Tabulka 10.6. Rozdělení non-Hodgkinských lymfomů v závislosti na prognóze

Pro stanovení prognózy u pacientů s NHL spec mezinárodní prognostický index (IPI). Bylo identifikováno pět nepříznivých prognostických faktorů: věk (nad 60 let), stadium (III-IV), celkový stav pacienta (2-4 body na škále ECOG), počet oblastí extranodální léze (více než 1), zvýšené úroveň laktátdehydrogenáza (LDH) v krevním séru. Na základě počtu těchto ukazatelů byly sestaveny skupiny nízkého (0-1 faktor), středního/nízkého (2 faktory), středního/vysokého (3 faktory) a vysokého (4-5 faktorů) rizika časné progrese a selhání léčby. .

Tento jediný prognostický index však nemohl odrážet všechny rysy široké škály imunomorfologických a klinických variant nehodgkinských lymfomů. Později došlo ke zpřesnění MPI pro starší pacienty (přizpůsobené věku), byly vyvinuty prognostické škály pro folikulární lymfom (FLIPI), pro lymfomy plášťové zóny byly identifikovány prognostické faktory pro jednotlivé varianty onemocnění (varle, kůže, žaludek, mycosis fungoides atd.).

Na základě souboru prognostických znaků lze podle existujících modelů predikovat nejen prognózu onemocnění, ale i výsledek léčby. Kromě pěti příznaků uvedených v mezinárodním prognostickém indexu, imunomorfologická varianta lymfomu, počet zón nádorového poškození, příznaky intoxikace (B-symptomy), velká velikost jednotlivých nádorových útvarů (objemné), poškození kostní dřeně , předchozí léčba a její výsledky mají důležitý prognostický význam.

K léčbě lymfomů se používají všechny typy protinádorové terapie.

Protinádorová terapie

Chirurgická léčba byla považována za indikovanou pouze u jednotlivých primárních gastrointestinálních nádorů. Zazněl názor na vhodnost chirurgických zákroků ve stadiu I onemocnění (po radikálním chirurgickém zákroku žije téměř 60 % pacientů bez relapsu 5 a více let). Toto ustanovení bylo v současné době revidováno.

Chirurgická intervence je prvním stupněm léčby pouze při absenci předoperačního stanovení histogeneze identifikovaného gastrointestinálního tumoru.

Léčba imunomorfologicky zjištěného primárního gastrointestinálního NHL, z nichž 2/3 jsou lokalizovány v žaludku, začíná neoadjuvantní medikamentózní terapií (režim chemoterapie se volí v souladu s imunomorfologickou diagnózou lymfomu).

Dynamické vyšetření (postupně po každých 2 cyklech) určuje léčebnou taktiku jako celek: pokud se účinek zvýší, léková terapie pokračuje až do maximálního účinku; Při projevech progrese je diskutována možnost provedení chirurgické intervence s rozhodnutím o další terapii v závislosti na rozsahu provedené operace. S rozvojem klinických projevů NHL vyžadujících urgentní chirurgickou intervenci (krvácení, perforace dutého orgánu, střevní neprůchodnost) je nutné provést operaci, případně paliativního charakteru.

Pokusy o radikální odstranění lymfomů periferních lymfatických uzlin, mediastina, kůže, mandlí a dalších orgánů a tkání jsou nepraktické, protože Mohou být úspěšně léčeny bez chirurgického zákroku pomocí chemoterapie a radiační terapie.

Výjimkou je slezinná forma lymfomu marginální zóny, která tvoří 20 % všech non-Hodgkinských lymfomů marginální zóny a 3 % všech NHL. Nádor se vyskytuje převážně u osob starších 50 let a vyznačuje se splenomegalií a postižením kostní dřeně bez postižení periferních lymfatických uzlin. Nádorová léze sleziny je detekována vždy, bez ohledu na její velikost (i když jsou detekovány pouze léze kostní dřeně).

Existují výrazné diagnostické obtíže, ale při potvrzení této varianty NHL (včetně t(11;14)) je splenektomie jednou z hlavních léčebných metod au 50 % pacientů jedinou. Výsledkem splenektomie je odstranění cytopenie, zlepšení kvality života a snížení nádorové infiltrace kostní dřeně (až do normalizace). Remise, ke kterým dochází, jsou dlouhodobé. Dle indikací může být doplňkem splenektomie monoterapie alkylačními látkami + rituximab. Imunoterapie (rituximab) je diskutována jako alternativa ke splenektomii, zejména u těžkých cytopenií, a použití neintenzivních režimů polychemoterapie (PCT).

Radiační terapie je účinná léčba lymfomů. Lokální relapsy v ozařované oblasti jsou vzácné. Radiační terapie lymfomů jako nezávislá léčebná metoda se však používá jen zřídka. Radiační terapie se používá hlavně v kombinaci s chemoterapie (XT) jako poslední fázi léčby.

Jako nezávislý léčebný přístup lze radiační terapii použít u folikulárních lymfomů stadia I (zřídka II) (cytologický typ I-II), negativního MALT lymfomu žaludku I. stadia. U ostatních imunomorfologických variant non-Hodgkinova lymfomu, bez ohledu na rozsah procesu, se radiační terapie používá až po dokončení indukční kúry chemoterapie nebo imunochemoterapie.

Kombinovaná chemoradiační léčba by měla vždy začínat XT. Intenzita kombinované léčby a volba metody chemoterapie závisí na stadiu, imunomorfologické variantě lymfomu a době kompletní remise. V určitých klinických situacích (časná stadia indolentních lymfomů v kombinaci s rychlým nástupem kompletní remise) lze počet indukčních cyklů před radiační zátěží snížit na 3–4. Pouze oblasti dřívějšího poškození jsou vystaveny ozáření. U agresivního NHL by měla být radioterapie podávána po dokončení celého indukčního cyklu farmakoterapie (6-8 cyklů), bez ohledu na dobu nástupu plného účinku. Snížení objemu XT v těchto případech zvyšuje riziko relapsu.

U starších a oslabených pacientů, pokud existují kontraindikace chemoterapie, lze diskutovat o problematice paliativní radiační terapie postižených oblastí ( celková ohnisková dávka (DRN) 30-36 Gy), výsledky léčby však budou jistě horší.

Chemoterapie je univerzální léčebná metoda, používaná pro všechny imunomorfologické varianty, stadia a lokalizace NHL. Nádorové uzliny u lymfomů vykazují citlivost na téměř všechna dostupná protinádorová léčiva. Celková účinnost monochemoterapie s každým lékem se značně liší, ale frekvence kompletních remisí je nízká (10–30 %).

Při použití PCT se remise rozvíjejí častěji a trvají déle. Zřetelné zlepšení medikamentózní terapie bylo v posledních letech pozorováno při použití cílených léků v kombinaci s cytotoxickým XT: rituximab (MabThera) pro téměř všechny typy B-buněčných non-Hodgkinských lymfomů, bortezomib (Velcade) pro lymfomy plášťové zóny, alemtuzumab (Campas) pro T-buněčný původ NHL.

Terapeutická taktika pro NHL je založena na imunomorfologické variantě lymfomu, rozsahu procesu (stadiu), lokalizaci primárního ložiska (klinická varianta onemocnění v souladu s klasifikací WHO z roku 2008), prognóze a stadiu vývoje onemocnění. onemocnění (první linie, léčba relapsu nebo refrakterních forem). Základem úspěšné léčby je dosažení efektu během první linie terapie.

Monochemoterapie u non-Hodgkinských lymfomů se používá zřídka, protože byla prokázána možnost zvýšení efektu při použití polychemoterapie téměř u všech typů NHL. Monoterapii alkylačními činidly lze použít u starších pacientů s folikulárním lymfomem (cytologický typ I-II), lymfomem uzlin marginální zóny, kdy klinické projevy jsou středně závažné a doprovodná patologie slouží jako kontraindikace pro intenzivnější expozici.

Polychemoterapie

Polychemoterapie se nejčastěji provádí formou krátkých (1-2 týdnů) cyklů s odstupem 2-3 týdnů. Léčba pokračuje až do úplné remise nebo do zvýšení protinádorového účinku od cyklu k cyklu. Léčba není zrušena a pacient není převeden na jiné metody chemoterapie ihned po prvním cyklu, pokud je neúspěšný, s výjimkou případů, kdy onemocnění postupuje.

Pro stanovení citlivosti nádorové tkáně na každý konkrétní typ chemoterapie je nutné provést alespoň 2 cykly léčby. Pokud 2 cykly nevedou k pozitivnímu výsledku, je léčebná metoda nahrazena jinou. Když během přestávky mezi cykly nádorové uzliny rychle ubývají a opět přibývají, můžeme hovořit o nádorové rezistenci a měla by se změnit metoda léčby.

Principy léčby agresivních lymfoidních nádorů ve srovnání s dlouhodobě indolentními jsou odlišné. Očekávaná délka života pacientů s agresivními typy lymfomů je přímo závislá na výsledcích léčby a závažnosti účinku. Tito pacienti vždy vyžadují aktivní léčbu od samého počátku, aby bylo dosaženo maximálního terapeutického efektu v první linii terapie – dosažení kompletní remise.

U pacientů s indolentními lymfomy je závislost délky života na výsledcích léčby méně patrná. Tato okolnost posloužila jako základ např. pro návrh upustit od léčby do doby, než se objeví závažné klinické příznaky u folikulárních lymfomů (typ I-II) a v budoucnu bez zvláštní potřeby terapii neintenzifikovat za účelem dosažení úplné prominutí. Pokud však očekáváte uzdravení a dobrou kvalitu života, měli byste usilovat o dosažení úplné remise u jakéhokoli typu lymfomu.

Velký počet imunomorfologických variant lymfomů se v praxi v důsledku různého výskytu redukuje na léčbu několika typů nádorů, protože četnost difuzního velkobuněčného B-lymfomu je více než 30 %, folikulární lymfomy - 22-25 % , lymfomy marginální zóny - 7-8 % , periferní T-buňky - 7 %. Jiné možnosti se vyskytují s menší frekvencí.

Agresivní a vysoce agresivní nádory většinou rychle rostou a rychle progredují, proto již od počátku (navození první remise) vyžadují intenzivní, rychle působící léčbu – PCT. Je třeba připomenout, že cílem léčby jakékoli imunomorfologické varianty NHL je dosažení maximálního účinku. U agresivních lymfomů (difuzní velkobuněčné B-buňky, anaplastický T/O-fenotyp ALK-negativní, Burkittův lymfom atd.) se však za účinnou léčbu považuje pouze dosažení kompletní remise; dosažení částečné remise je považováno za neúčinnou terapii.

Navzdory podobnosti taktiky léčby agresivních a indolentních lymfomů má terapie každé možnosti své vlastní charakteristiky.

Difuzní velkobuněčný B lymfom

U primárních pacientů s difuzním velkobuněčným B lymfomem je v první linii terapie doporučeno 6-8 cyklů imunochemoterapie (R-CHOP-21, R-CHOP-14, R-EPOCH-21, R-EPOCH-14). . Na základě údajů o účinnosti a toxicitě se v současnosti považuje za vhodné používat režimy s etoposidem (R-EPOCH) u pacientů mladších 60 let; s příznivou prognózou - režim R-EPOCH-21, a s nepříznivou prognózou (přítomnost více než 3 nepříznivých prognostických faktorů, velké nádorové hmoty - více než 10 cm v průměru, testikulární lymfom) - R-CHOP-14, CHOP -14, R-EPOCH -14.

Režim R-EPOCH se zdá být vysoce toxický u starších pacientů. Zkrácení délky intervalu má pozitivní vliv na výsledky. Zkrácení intervalu na 10 dní v režimech R-CHOP-14, R-EPOCH-14 vyžaduje léčbu povinným profylaktickým použitím CSF-filgrastimu ihned po 1. kúře (Neupogen, Neulastim, Leukostim) ve standardní dávce v 6.- 11. den každého cyklu. Léčba končí radioterapií (30-36 Gy).

Indikacemi k radioterapii (lokální radiační konsolidace) jsou oblasti s velkými nádory (> 10 cm, objemné), extranodální oblasti a reziduální nádory větší než 2 cm U oblastí s velkými nádory se dávka radioterapie zvyšuje na 30- 40 Gy a provádí se bez ohledu na stadium onemocnění.

V počátečních stádiích (I-II) a příznivé prognóze je možná modifikace terapeutické taktiky: 3-4 cykly R-CHOP-21 s následnou radiační terapií (30-36 Gy).

Při nepříznivých prognostických faktorech a zejména u mladých pacientů je vhodná vysokodávkovaná chemoterapie ke konsolidaci první kompletní remise.

Dosažení parciální remise a progrese onemocnění jsou indikacemi pro léčbu režimy druhé linie. Terapie u neefektivně léčených pacientů je podobná jako u relabujících a refrakterních forem onemocnění. V těchto klinických situacích se diskutuje o možnosti vysokodávkovaného CT s následnou autologní transplantací kmenových buněk (méně často alogenní transplantace) a režimy druhé linie se liší v závislosti na účinnosti.

Při plánování vysokých dávek XT k dosažení úplné nebo částečné remise se používají režimy DHAP, ESHAP, GDP, GemOx, ICE, MINE, mini-BEAM; je možné přidat rituximab do kterékoli z kombinací. Pokud není plánována vysokodávková chemoterapie (pacient není kandidátem), pak se používají následující režimy druhé linie: SEPP, PERS, EPOCH + rituximab a paliativní radioterapie.

Vzhledem k nedostatku rozsáhlých globálních zkušeností s individualizací léčby různých morfoimunologických variant non-Hodgkinského lymfomu slouží taktika managementu pacientů s difuzním velkobuněčným B lymfomem jako základ pro léčbu dalších variant agresivních nádorů.

Lymfom plášťové zóny

Zvláštní agresivní variantou NHL je lymfom plášťové zóny. Prognóza je příznivější u pacientů s poškozením sleziny, kostní dřeně, přítomností nádorových buněk v periferní krvi bez lymfadenopatie – tzv. indolentní varianta lymfomu plášťové zóny. U lymfomu plášťové zóny je nutná intenzivnější léčba, zejména u mladých pacientů: první linií terapie je R-Hyper-CVAD/R-MA, R-EPOCH, R-maxi-CHOP/R-A.

Zařazení antracyklinů do režimů je poměrně účinné. Přidání rituximabu k jakémukoli z režimů polychemoterapie je oprávněné a zvyšuje účinnost. Završením léčby může být lokální radiační terapie do původních postižených oblastí v dávce 30-36 Gy. Léčba starších pacientů je šetrnější: použití R+CHOP, modifikovaného režimu Hyper-CVAD s následnou udržovací terapií samotným rituximabem.

Použití kladribinu v kombinaci s rituximabem je optimistické. Cílem primární terapie NHL z plášťových buněk je dosažení kompletní remise. K léčbě relabujících a refrakterních forem onemocnění (terapie druhé linie) by se měl používat kladribin, bortezomib, PCT (FC, FCMR, FMR, PERS aj.).

Byly získány předběžné, neprůkazné údaje o vhodnosti udržovací monoterapie rituximabem jak v první linii, tak při dosažení účinku ve druhé linii. Pro konsolidaci účinku je také možné provádět vysokodávkované XT s podporou autologní nebo alogenní transplantace hematopoetické kmenové buňky (HSC).

Nejdelší a nejintenzivnější léčba Burkittova lymfomu. Tendence k časnému hematogennímu šíření a potřeba dosažení kompletní remise u primárních pacientů vyžaduje intenzivní terapii. Tradičně se po mnoho let efektivně využívá minimálně 6 bloků alternativních cyklů (A/B, A/B, A/B) - protokol BFM-90 (tab. 10.7).

Tabulka 10.7. protokol BFM-90

Prevence intratekálních lézí centrální nervový systém (CNS) ve dnech 1 a 5 každého bloku. Prevence je přísně vyžadována syndrom rozpadu nádoru (SLO). Hlavním typem prevence poškození CNS je intratekální podání methotrexátu a cytarabinu.

Radiační terapie (kraniální a kraniospinální ozařování) není adekvátním preventivním opatřením a nemá žádné výhody oproti intratekální XT – byl konstatován vznik velkého počtu časných relapsů v centrálním nervovém systému a nárůst dlouhodobých toxických škodlivých účinků.

V současné době se objevily modifikované, ale neméně intenzivní režimy a byly identifikovány možnosti léčby v závislosti na prognóze. U Burkittova lymfomu nízké riziko zahrnuje normální aktivitu LDH, přítomnost jednoho extraabdominálního tumoru o velikosti menší než 10 cm a radikální resekci abdominálního tumoru.

U pacientů s nízkým rizikem se doporučuje léčba podle jednoho z následujících programů: R-CODOX-M, R-Hyper CVAD/R-MA, R+EPOCH. Pokud nejsou možné intenzivnější režimy a riziko je vysoké, doporučuje se R-CODOX-M/R-1VAC nebo režimy s nízkým rizikem. Léčba by měla být doprovázena prevencí TLS a povinným intratekálním podáním methotrexátu.

Pokud je vysoké riziko časné progrese, lze použít vysokodávkovou chemoterapii ke konsolidaci dosažené kompletní remise. Při absenci kompletní remise je prognóza nepříznivá, prakticky neexistuje účinná terapie druhé linie, diskutováno je použití vysokodávkovaného CT s podporou autologní či alogenní transplantace HSC a paliativní radioterapie.

Primární mediastinální (B-buněčný) lymfom

Primární mediastinální (B-buněčný) lymfom je klinicky charakterizován rozsáhlým poškozením především lymfatických uzlin mediastina, má poměrně příznivou prognózu, vyžaduje však použití vícesložkové polychemoterapie, aby bylo dosaženo kompletní regrese nádorových ložisek. Nejúčinnější využití schématu MASOR-B; počet indukčních cyklů je 6-8 s následnou radiační terapií do mediastina (SD 32-36 Gy). Studuje se vliv přidání rituximabu k PCT režimům na účinnost terapie.

XT indolentních lymfomů se provádí podle zcela jiných principů.

Jedním z běžných typů indolentních lymfomů jsou folikulární, které představují heterogenní skupinu nádorů s různou prognózou. Nejpříznivější prognózu mají folikulární lymfomy cytologického typu I-II. Terapeutická taktika u primárních pacientů s touto patologií závisí na závažnosti klinických projevů onemocnění. Taktika „sledovat a čekat“ je možná při absenci klinických indikací pro zahájení terapie (pacient je bez potíží, středně těžkou lymfadenopatií, bez příznaků intoxikace a závažnou nádorovou infiltrací kostní dřeně). Prohlášení o klinicky výrazných projevech onemocnění slouží jako indikace k zahájení léčby.

Na rozdíl od agresivních lymfomů, jejichž léčba vždy začíná polychemoterapií, lze při navození remise folikulárních lymfomů cytologického typu po určitou dobu úspěšně provádět monochemoterapii. Při mírném zvětšení lymfatických uzlin, středně těžké lymfoidní infiltraci kostní dřeně bez anémie a trombocytopenie a při absenci příznaků onemocnění použití monochemoterapie (nejčastěji chlorambucil, fludarabin) nebo monoterapie rituximabem - 4-8 týdenních podání v dávce 375 mg/m2 je oprávněná.

U starších a oslabených pacientů se současnou patologií s folikulárním lymfomem 1. stádia 1. cytologického typu je možná pouze lokální radiační terapie do postižených oblastí.

V případě běžného procesu se jako první linie terapie používá PCT s povinným zařazením rituximabu - R-COP, R-CVP, R-E, R-FND, R-CHOP. Zvýšená účinnost polychemoterapie rituximabem je v současnosti nepochybná. Režimy s fludarabinem jsou v těchto klinických situacích také dobré. Je třeba mít na paměti, že při použití fludarabinu se může vyvinout hemolytická anémie a zvyšuje se riziko infekčních komplikací, zejména u starších pacientů a při souběžných chronických infekcích.

Rozvoj hemolytické anémie vyžaduje dočasné vysazení fludarabinu a podání kortikosteroidů (prednisolon v dávce 1 mg/kg perorálně s následnou úpravou dávky v závislosti na dynamice hladin hemoglobinu). PCT s antracykliny (R-CHOP-21) v první linii léčby folikulárního lymfomu cytologického typu I-II se používá při velké nádorové mase a závažných klinických příznacích (např. komprese a/nebo dysfunkce vit. orgánů nádorovými konglomeráty, rychlé zvětšení dříve malých nádorů, přítomnost nepříznivých prognostických faktorů) a u folikulárního lymfomu cytologického typu III. Počet indukčních cyklů je 6-8.

Po dosažení úplné nebo částečné remise je indikována udržovací léčba rituximabem po dobu 2 let: 375 mg/m2 rituximabu ve formě iv infuzí každé 2 měsíce. Proveditelnost udržovací terapie rituximabem byla přesvědčivě prokázána: použití moderních terapeutických přístupů umožnilo poprvé prokázat zvýšení celkového přežití pacientů s folikulárním lymfomem.

Při absenci efektu (refrakterní formy), rozvoji relapsu onemocnění nebo přeměně folikulárního lymfomu na difuzní velkobuněčný nádor je vhodné provést léčbu podle některého z režimů druhé linie (R -FCM, R-CHOP, režimy používané pro difuzní velkobuněčný lymfom). Diskutovat lze použití vysokodávkované chemoterapie podporované autologní transplantací HSC nebo alogenní transplantací kostní dřeně u malého počtu pacientů. Opakované remise se vyskytují méně často a trvají méně.

Léčba ostatních variant indolentních lymfomů (nodální a extranodální lymfomy marginální zóny) se provádí podle léčebných programů pro folikulární lymfomy.

Periferní T-buněčné lymfomy

Největší léčebné obtíže způsobují periferní T-buněčné lymfomy (blíže neurčený, angioimunoblastický, anaplastický velkobuněčný, T-lymfom spojený s enteropatií, NK lymfom). Standardní terapeutická taktika dosud nebyla vyvinuta. Vzhledem k nepříznivější prognóze T-buněčných lymfomů oproti B-buněčným se léčba provádí podle agresivních lymfomových programů: 6-8 cyklů XT + radioterapie pro lokální stadia onemocnění v dávce 30-40 Gy .

V první linii terapie lze použít režimy CHOP, EPOCH, Hyper-CVAD/MA. Intenzifikace první linie terapie anaplastického velkobuněčného lymfomu při absenci exprese proteinu ALK, tzv. anaplastického ALK-negativního lymfomu, je opodstatněná, protože tato varianta se vyznačuje nepříznivější prognózou. Cílem léčby je dosažení úplné remise.

Za přítomnosti nepříznivých prognostických faktorů (vysoké riziko dle MPI) je indikována konsolidace první kompletní remise vysokodávkovanou XT. Dosažení částečné remise je považováno za neúčinnou léčbu. V případě parciální remise, progrese onemocnění a rozvoje relapsu se pacientům doporučuje druhá linie terapie, pokud pacient může být kandidátem na vysokodávkovou terapii, ale je nutná léčba jedním z cytoredukčních režimů druhé linie (DHAP, ESHAP, GDP, GemOx, ICE, mini-BEAM, MINE) s následným vyhodnocením efektu.

Po dosažení úplné nebo částečné remise se provádí vysokodávkovaná chemoterapie s následnou podporou autologní transplantace HSC nebo alogenní transplantace kostní dřeně. Pokud pacient neplánuje vysokodávkovanou XT, pak je terapie omezena na použití alem-tuzumabu (Campas), bortezomibu (Velcade), gemcitabinu (Gemzar) v kombinaci s paliativní radiační terapií.

Je třeba pamatovat na zvláštnosti léčby určitých klinických variant nehodgkinských lymfomů.

U primárního testikulárního NHL je první linií léčby radikální OPE. OFE ve své vlastní formě je však považováno za nedostatečný terapeutický účinek: u naprosté většiny pacientů bez dalších terapeutických opatření dojde v prvních 2 letech k relapsu onemocnění.

Vzhledem k výrazné tendenci k hematogenní diseminaci a bilaterálnímu poškození varlat začíná terapie XT - 3 cykly režimů obsahujících antracykliny (CHOP, R-CHOP-21, R-CHOP-14, R-CHOEP) s povinnou prevencí centrálního nervového systému poškození (intratekální podání 12 mg/m2 methotrexátu, 20 mg/m2 cytarabinu, 20 mg/m2 prednisolonu na konci každého cyklu chemoterapie).

Když je dosaženo remise po 3 cyklech, je nutné provést další 3 cykly XT s povinnou následnou radiační terapií: ve stadiu I - 25-30 Gy do šourku, ve fázi II - 30-35 Gy do šourku a lymfatických uzlin oblasti pánve a paraaorty. Pokud dojde k parciální remisi po 3 indukčních cyklech XT, celkový počet cyklů se zvýší na 6–8 s povinnou následnou radiační terapií šourku a regionálních lymfatických uzlin se zvýšením SOD na 35–45 Gy. Adekvátní léčebná taktika může dosáhnout trvalých pozitivních výsledků: 4letá míra přežití bez onemocnění 93 %.

Poškození různých částí kosterního systému má při obecně příznivé prognóze různý dopad na osud pacientů: nepříznivé je poškození páteře a pánevních kostí (10leté přežití 24, resp. 36 %); skelet, toto období přežívá 60 % pacientů a nejpříznivěji vývoj izolovaných nádorů tibie (10leté přežití 80 %).

Pacienti s lokálními kostními lézemi by měli dostávat polychemoterapii (režimy obsahující antracykliny) s následným ozářením celé kosti v dávce 35 Gy. Neexistují žádné indikace pro prevenci poškození centrálního nervového systému. Adekvátní kombinovaná terapie prokazuje trvalé přežití bez onemocnění ve více než 70 % případů.

U primárního lymfomu CNS je chirurgická léčba nejméně perspektivní; Vzhledem k multifokalitě nádoru (brzy se objevují nová nádorová ložiska a dochází k rychlé progresi) je medián přežití 4–6 měsíců.

Samotné použití radiační terapie také nelze považovat za účinné: u všech pacientů dochází v prvních 12 měsících k relapsům a toto období přežívá méně než 20 % pacientů.

V současné době jsou uznávány výhody použití kombinované chemoradiační léčby, která je ve výsledcích lepší než chemoterapie. Rozsáhlé celosvětové zkušenosti s používáním různých možností radiační terapie naznačují, že pro dosažení nejlepších výsledků v kombinaci s maximální bezpečností by radiační složka léčby měla být konečnou fází chemoradiační terapie a měla by být prováděna při dosažení kompletní remise. U starších pacientů (> 60 let) by měla být celková dávka radiační terapie snížena.

Použití systémové XT je ztíženo obtížným průnikem protinádorových látek skrz hematoencefalická bariéra (BBB). Pokud je tedy zjištěno poškození mozkové substance, měla by být provedena systémová XT s cytostatiky ve vysokých jednorázových dávkách: 2-3 g/m2 methotrexátu nebo 3 g/m2 cytarabinu nebo 2 g/m2 cyklofosfamidu. Účinnost použití velkých dávek methotrexátu (> 3 g/m2) je dána jeho třífázovou plazmatickou clearance s dobrou penetrací přes BBB.

Podávání by mělo být dlouhodobé (>3 hodiny) IV infuzí se standardní profylaxií kalciumfolinátem (Leukovorin) a podávání opakovat každé 2-3 týdny. Použití systémového PCT je z hlediska účinnosti nižší než použití vysokých dávek methotrexátu. Současně zvyšuje účinek přidání vysokých dávek cytarabinu (2 g/m2) nebo jiných cytostatik k velkým dávkám methotrexátu.

Kombinace methotrexátu (1,5 g/m2) s cyklofosfamidem (15-30 mg/kg) na pozadí 2týdenního užívání prokarbazinu (100-150 mg/den) a dexamethasonu (24 mg/den) je vysoce účinná: kompletní remise byly zaznamenány více než v 80 % případů. Diskutuje se o vhodnosti přidání etoposidu a nitrosomočovinových léků (lomustin, karmustin) k methotrexátu. S používáním temozolomidu (Temodal) se hromadí celosvětové zkušenosti.

Výsledky negativně ovlivňuje věk (horší výsledky u osob nad 65 let), těžký celkový stav pacienta (ECOG skóre 2-3), těžký neurologický deficit vyžadující použití antikonvulziv a snížená clearance kreatininu.

Hematogenní (metastatické) leptomeningeální poškození centrálního nervového systému se rozvíjí u všech typů NHL (častěji u agresivních). Poškození mozkových blan se při lumbální punkci potvrdí vysokým obsahem nádorových buněk v mozkomíšním moku.

Pro léčebné účely se do páteřního kanálu v intervalu 4 dnů současně injektují methotrexát 12,5 mg/m2, cytarabin 20 mg/m2 a dexamethason 4 mg/m2 nebo prednisolon 25-30 mg/m2. Léčba pokračuje, dokud tři po sobě jdoucí testy mozkomíšního moku neukážou více než 5/μl (normální cytóza).

Během chemoterapie jsou pozorovány komplikace a vedlejší účinky v důsledku léků zahrnutých do poly- a monochemoterapie.

Léčebné režimy jsou uvedeny v tabulce. 10.8.

Tabulka 10.8. Léčebné režimy pro non-Hodgkinovy lymfomy

I.V. Poddubnaja

Lymfom je patologie, která vyžaduje okamžitou léčbu. K zastavení nádoru se používá kombinovaná technika, ve které hraje hlavní roli chemoterapie. Při léčbě lymfomu se používají různé typy chemoterapie s použitím určitých léků.

Lymfom je maligní útvar, který postihuje buňky lymfatické tekutiny. V důsledku progresivního poklesu lymfocytů se patologie rychle rozvíjí. Lymfom se vyznačuje různorodými projevy. Jednou z metod léčby patologie je chemoterapie.

Chemoterapie je léčba zhoubných nádorů pomocí zavedení silných toxinů a jedů do těla, aktivní proti rakovinným buňkám. Použité produkty jsou prezentovány ve formě speciálních léků. Tuto terapii lze provádět před i po operaci.

Drogy

Pro chemoterapii se používají pouze silné léky, které mohou vést k smrti rakovinných buněk nebo snížit intenzitu jejich šíření. Dávkování a kombinace léků se volí individuálně v závislosti na stupni maligní léze, věku pacienta a doprovodných patologiích.

Terapie se provádí cyklicky. Každý cyklus trvá několik týdnů. Celkem se provádí až 8 cyklů s intervalem rekonvalescence od 2 do 3 týdnů.

Nejúčinnější léky používané v současnosti pro chemoterapii jsou následující:

Chlorambucil. Patří k lékům alkylační skupiny. Má cytostatické, protinádorové a imunosupresivní účinky. Ovlivňuje patologické tkáně v důsledku vazby buněčných jader nukleoproteiny. Po jeho podání vznikají vysoce aktivní ethylenimoniové radikály. Kvůli jejich zvýšené toxicitě jsou inhibovány rakovinné buňky.

Má selektivní účinek, hlavně ve vztahu k lymfoidní tkáni. Po první injekci léku do těla je pozitivní účinek pozorován do 4 dnů. Chlorambucil lze předepsat pouze 5 týdnů po radiační terapii nebo léčbě systémových patologií. Dávkování a režim jsou vybírány přísně individuálně.

Mabthera. Tento lék obsahuje jako hlavní složku rituximab. Tato látka má výrazný imunosupresivní účinek a obsahuje monoklonální protilátky, které působí proti rakovině.

Protilátky se přímo vážou na antigen lymfocytů různého stupně zralosti. Po navázání je tok látky do extracelulárního prostoru omezen, což snižuje intenzitu komplikací charakteristických pro tento typ léčby.

Lék je zvláště účinný u nízkorakovinných, chemorezistentních a recidivujících nádorů. MabThera je nejčastěji předepisována pro lymfom folikulárního typu. K přípravě roztoku smíchejte až 4 mg produktu s dextrózou nebo chloridem sodným.

fludarabin– antimetabolikum odolné vůči deaminaci adenosindeaminázou. Po podání se fludarabin během 2 minut metabolizuje na trifosfát v aktivní formě, která blokuje procesy syntézy DNA a proteinů.

Podporuje aktivaci fragmentace DNA. Lék se používá především u lymfomů s nízkým indexem malignity. Lék je určen k pomalé infuzi nebo intravenóznímu podávání po dobu 5 dnů, každých 28 dnů.

cyklofosfamid, kde aktivní složkou je cyklofosfamid. Působí na nukleoproteiny buněčných jader a ovlivňuje řetězec DNA díky tvorbě vysoce aktivních radikálů. Má výrazný inhibiční účinek jak na již vytvořené rakovinné buňky, tak na ty, které se tvoří.

Používá se k léčbě non-Hodgkinova lymfomu 3. stupně. Klinický účinek se začíná objevovat 3 týdny po podání. Lék nelze předepsat bezprostředně po radiační terapii a léčbě systémových patologií.

mitoxantron– má výrazný protinádorový účinek, kterého je dosaženo blokováním topoizomerázy a replikačních procesů. Hlavní indikací pro jeho použití je hormonálně rezistentní lymfom různého stadia vývoje včetně 4. stadia.

Lék se podává jednou měsíčně v dávce 30 mg. Při opakované chemoterapii se dávkování snižuje na 12 mg. Má dlouhou dobu uchování, která trvá asi 48 hodin.

Vincristine. Protinádorové léčivo na bázi alkaloidu, který je rostlinného původu. Hlavní látka byla izolována z Vinca rosea. Lék je schopen zastavit mitotické dělení rakovinných buněk ve stádiích metafáze. Účinná látka je z 90 % schopna se vázat na postižené tkáně.

Lék se používá u non-Hodgkinského lymfomu, podáváním 1x týdně, počet injekcí a dávkování určuje lékař. Mezi injekcemi by měl být interval alespoň týden. Lék nevyžaduje pomalé podávání.

doxorubicin– antibiotikum s protinádorovými a armokologickými účinky. Aktivně potlačuje procesy syntézy RNA a DNA. Produkt vede k rozpadu patologických buněk v důsledku tvorby radikálů volného typu. Také dochází k narušení většiny buněčných funkcí.

Má nízkou selektivní účinnost a vysokou účinnost proti rakovině. Má výrazný karcinogenní účinek a teratogenní účinek. Dávkování je předepsáno individuálně. Kurz obsahuje 1 úvod. Přestávka mezi jednotlivými kurzy musí být alespoň 3 týdny.

Etoposid– bylinný přípravek, který aktivně potlačuje růst a šíření rakovinných buněk. Předepisuje se pro komplikované lymfomy v posledních fázích vývoje. Lék je určen k pomalému podávání v dávce do 100 mg po dobu 5 dnů nebo obden.

Interval mezi cykly je 4 týdny nebo do obnovení obrazu periferní krve.

Cisplatina– cytostatický aparát s alkylačními a protinádorovými účinky, zaměřený na potlačení biosyntézy nukleové kyseliny, díky které dochází k odumírání rakovinných buněk.

Lék je předepsán pro regresi primárních nádorů, stejně jako metastáz. Ale při dlouhodobém užívání může cisplatina způsobit sekundární rakoviny. Lék je předepsán jednou za 7 dní po dobu 3 týdnů. Léčba zahrnuje 4 cykly v intervalu 3 týdnů.

Cytarabin– patří do skupiny antimetabolitů. Je antagonistou metabolitů strukturního typu patřícího do pyrimidinové řady. Má terapeutický účinek díky inhibici nukleové kyseliny.

Působí cíleně, působí protirakovinně především v tkáních a tekutinách lymfatického systému. Léčebný režim s tímto lékem se volí v závislosti na klinickém obrazu patologie a věku pacienta.

Kromě protinádorových léků mohou být společně s nimi předepsány hormonální přípravky. Nejčastěji se k tomu používá Dexamethason nebo prednisolon.

Metody

Metody chemoterapie pro léčbu lymfomu jsou vybírány na základě klinického obrazu, kde je věnována zvláštní pozornost stupně postižení okolních tkání, věková kategorie trpělivost, dostupnost další patologie obecný typ, komplikující terapii.

S přihlédnutím ke všem údajům může lékař navrhnout terapii prováděnou intratekální nebo intravenózní metodou.

Intratekální

Tato technika zahrnuje injekci léků do tekutiny míchy a okolního mozku. K tomuto účelu se používají látky s cytotoxickými a protirakovinnými účinky. Poté, co lék vstoupí do kapaliny, šíří se po celém těle a dosahuje postižených buněk.

Indikace pro intratekální metodu jsou:

lymfomy šířící se do nervového systému;
leukémie;
nádory v subarachnoidálním prostoru.

Tento postup umožňuje dodávat účinné látky do míst nepřístupných krevnímu oběhu.

Celý postup je poněkud podobný spinální punkci a probíhá následovně:

V závislosti na situaci se pacientovi podává celková nebo lokální anestezie, načež začnou drogu podávat.
Pro injekce Používá se speciální tenká podlouhlá jehla, která se zavádí do páteřního kanálu.
Realizováno Lumbální punkce.
Pak je podávána medikace.
Pokud musí pacient podstoupit několik injekcí v krátkém intervalu, je instalován speciální katétr. Tím se pacient zbaví pravidelných nových vpichů. Katétr se odstraní až po úplném průběhu chemoterapie.

U této metody je interval mezi kurzy 2 týdny.

Intravenózní

Intravenózní terapie zahrnuje podávání chemoterapeutických léků přímo do krevního řečiště prostřednictvím IV nebo injekcí.

Tento postup je zcela bezbolestný. Načasování bude záviset na léku. Některé léky vyžadují krátkodobé podávání za 30 minut, a další musí být zadány od 60 minut do 24 hodin.

Intravenózní podávání léků se provádí pomocí speciálních zařízení:

Kanyla– je malá podlouhlá elastická trubice, která se instaluje do žíly na předloktí nebo na hřbetu ruky. Přístroj se zavede do žíly pomocí kovového čepu, který se následně vyjme. Kanyla je fixována v žíle až do konce terapie.
Přístav- Jedná se o miniaturní kovový nebo plastový disk umístěný pod kůží. Je připojen k hlavní žíle v hrudní oblasti pomocí katétru. K dodání léku se katétr zavede do portu a tam se fixuje po celou dobu léčby.

Výhodou použití těchto produktů je minimalizace poranění kůže a dalších tkání. Ale zároveň je často kvůli nedostatečné hygieně pozorována infekce místa, kam se přístroje zavádějí.

Komplikace

Při léčbě lymfomu toxickými léky je toxický účinek nejen na oblast postiženou rakovinou, ale i na celé tělo. V důsledku toho je chemoterapie vždy zatížena okamžitými a opožděnými komplikacemi, mezi které patří:

Porušení struktury sliznice trávicího traktu. Působení toxinů může vést ke vzniku stomatitidy, vředů v krku, žaludku a narušení jeho sekrece.
Léky vedou ke smrti vlasových folikulů, v důsledku čehož začíná zvýšené vypadávání vlasů, až po plešatost.
Neustálý výskyt modřin, hematomů, krvácení, k nimž vedou toxiny k dočasné dysfunkci jater a křehkosti cév.
Nevolnost nebo zvracení– vznikají z přebytku toxinů v těle.
Porušení reprodukčních funkcí, který se může po dlouhé době zotavit.
Může se periodicky zvyšovat teplota.

Dávková forma: injekce Sloučenina:

1 ampule (1 ml) léku obsahuje:

účinná látka: dexamethason fosfát sodný 4,4 mg (ekvivalent 4,0 mg dexamethason fosfátu);

Pomocné látky: methylparaben 1,5 mg, propylparahydroxybenzoát 0,2 mg, disiřičitan sodný 1,0 mg, edetát disodný 1,0 mg, hydroxid sodný do pH 7,0-8,5, voda na injekci do 1,0 ml.

Popis:

Průhledný, bezbarvý až světle žlutý roztok.

Farmakoterapeutická skupina:Glukokortikosteroid ATX:

H.02.A.B Glukokortikoidy

S.01.B.A kortikosteroidy

Farmakodynamika:

Dexamethason je syntetický hormon kůry nadledvin, glukokortikosteroid (GCS), methylovaný derivát fluoroprednisolonu. Má protizánětlivé, antialergické, desenzibilizující, protišokové, antitoxické a imunosupresivní účinky.

Interaguje se specifickými cytoplazmatickými glukokortikosteroidními receptory za vzniku komplexu, který proniká do buněčného jádra a stimuluje syntézu matricové ribonukleové kyseliny, která indukuje tvorbu proteinů, včetně lipokortinu, které zprostředkovávají buněčné účinky. Lipocortin inhibuje fosfolipázu A2, potlačuje uvolňování kyseliny arachidonové a potlačuje syntézu endoperoxidů, prostaglandinů, leukotrienů, které přispívají k zánětům, alergiím atd.

Vliv na metabolismus bílkovin: snižuje množství bílkovin v plazmě (díky globulinům) se zvýšením poměru albumin/globulin, zvyšuje syntézu albuminů v játrech a ledvinách; zvyšuje katabolismus bílkovin ve svalové tkáni.

Účinek na metabolismus lipidů: zvyšuje syntézu vyšších mastných kyselin a triglyceridů, redistribuuje tuk (hromadění tuku se vyskytuje především v oblasti ramenního pletence, obličeje, břicha), vede k rozvoji hypercholesterolémie.

Vliv na metabolismus sacharidů: zvyšuje vstřebávání sacharidů z gastrointestinálního traktu (GIT); zvyšuje aktivitu glukózo-6-fosfatázy, což vede ke zvýšení toku glukózy z jater do krve; zvyšuje aktivitu fosfoenolpyruvátkarboxylázy a syntézu aminotransferáz, což vede k aktivaci glukoneogeneze.

Vliv na metabolismus voda-elektrolyt: zadržuje sodík a vodu v těle, stimuluje vylučování draslíku (mineralokortikoidní aktivita), snižuje vstřebávání vápníku z trávicího traktu, „vymývá“ vápník z kostí, zvyšuje vylučování vápníku ledvinami.

Protizánětlivý účinek spojené s inhibicí uvolňování zánětlivých mediátorů eosinofily; indukce tvorby lipokortinu a snížení počtu žírných buněk, které produkují kyselinu hyaluronovou; se snížením kapilární permeability; stabilizace buněčných membrán a membrán organel (zejména lysozomálních).

Antialergický účinek se vyvíjí v důsledku potlačení syntézy a sekrece mediátorů alergie, inhibice uvolňování histaminu a dalších biologicky aktivních látek ze senzibilizovaných žírných buněk a bazofilů, snížení počtu cirkulujících bazofilů, potlačení rozvoje lymfoidních a pojivových buněk tkáně, snížení počtu T- a B-lymfocytů, žírných buněk, snížení citlivosti efektorových buněk na mediátory alergie, inhibice tvorby protilátek, změny v imunitní odpovědi organismu.

U chronické obstrukční plicní nemoci je účinek založen zejména na inhibici zánětlivých procesů, inhibici rozvoje nebo prevenci otoku sliznic, inhibici eozinofilní infiltrace submukózní vrstvy bronchiálního epitelu, ukládání cirkulujících imunitních komplexů v průduškách. sliznice, stejně jako inhibice eroze a deskvamace sliznice. Zvyšuje citlivost beta-adrenergních receptorů bronchů malého a středního kalibru na endogenní katecholaminy a exogenní sympatomimetika, snižuje viskozitu bronchiálního sekretu v důsledku inhibice nebo snížení jeho produkce.

Antishock A antitoxický účinek je spojena se zvýšením krevního tlaku (TK) (v důsledku zvýšení koncentrace cirkulujících katecholaminů a obnovení citlivosti adrenergních receptorů na ně, stejně jako vazokonstrikce), snížením permeability cévní stěny, membrány ochranné vlastnosti a aktivace jaterních enzymů zapojených do metabolismu endo- a xenobiotik.

Imunosupresivní účinek způsobené inhibicí uvolňování cytokinů (interleukin-1 a interleukin-2, interferon gama) z lymfocytů a makrofágů. Potlačuje syntézu a uvolňování adrenokortikotropního hormonu (ACTH) hypofýzou a sekundárně syntézu endogenního GCS. Inhibuje sekreci hormonu stimulujícího štítnou žlázu a folikuly stimulujícího hormonu. Potlačuje uvolňování beta-lipotropinu, ale nesnižuje obsah cirkulujícího beta-endorfinu.

Inhibuje reakce pojivové tkáně během zánětlivého procesu a snižuje možnost tvorby jizevnaté tkáně.

Zvyšuje excitabilitu centrálního nervového systému.

Snižuje počet lymfocytů a eozinofilů, zvyšuje - červené krvinky (stimulací tvorby erytropoetinů).

Zvláštností účinku je výrazná inhibice funkce hypofýzy a téměř úplná absence mineralokortikoidní aktivity. Dávky 1-1,5 mg/den inhibují kůru nadledvin; biologický poločas (T 1/ 2) - 32-72 hodin (doba trvání suprese systému hypotalamus-hypofýza-nadledviny).

Farmakokinetika:

Vstřebávání

Maximální koncentrace dexamethasonu v krevní plazmě je dosaženo během 5 minut po intravenózním podání a 1 hodině po intramuskulárním podání.

Rozdělení

Komunikace s plazmatickými proteiny (hlavně albuminem) - 77 %. Proniká hematoencefalickou a placentární bariérou. Poločas rozpadu (T 1/ 2) z plazmy je 190 min.

Metabolismus

Metabolizováno v játrech. Malé množství dexamethasonu je metabolizováno v ledvinách a dalších orgánech.

Odstranění

Až 65 % dávky se vyloučí ledvinami do 24 hodin, malé množství dexametazonu přechází do mateřského mléka.

Indikace:

Substituční léčba adrenální insuficience (v kombinaci s chloridem sodným a/nebo mineralokortikosteroidy): akutní kortikální insuficience nadledvinky (Addisonova choroba, bilaterální adrenalektomie); relativní adrenální insuficience, která se vyvine po přerušení léčby GCS; primární nebo sekundární nedostatečnost nadledvin.

Symptomatická a patogenetická léčba jiných onemocnění vyžadujících podávání rychle působících kortikosteroidů, jakož i v případech, kdy perorální podání léku není možné:

- endokrinní onemocnění: vrozená adrenální hyperplazie, subakutní tyreoiditida;

Šok (popálení, traumatický, chirurgický, toxický) - když jsou vazokonstriktory, léky nahrazující plazmu a další symptomatická terapie neúčinné;

Edém mozku (pouze po potvrzení příznaků zvýšeného intrakraniálního tlaku výsledky magnetické rezonance nebo počítačové tomografie, způsobený nádorem mozku, traumatickým poraněním mozku, neurochirurgickým zákrokem, krvácením do mozku, encefalitidou, meningitidou, radiačním poraněním);

astmatický stav; těžký bronchospasmus (exacerbace bronchiálního astmatu);

- závažné alergické reakce, anafylaktický šok;

- revmatická onemocnění;

Systémová onemocnění pojivové tkáně; akutní závažné dermatózy;

Maligní onemocnění: paliativní léčba leukémie a lymfomu u dospělých pacientů; akutní leukémie u dětí; hyperkalcémie u pacientů trpících maligními nádory, kdy perorální léčba není možná;

Krevní onemocnění: akutní hemolytická anémie, agranulocytóza, idiopatická trombocytopenická purpura u dospělých;

V oftalmologické praxi (subkonjunktivální, retrobulbární nebo parabulbární podání): alergická konjunktivitida, keratitida, keratokonjunktivitida bez poškození epitelu, iritida, iridocyklitida, blefaritida, blefarokonjunktivitida, skleritida, episkleritida, zánětlivý proces po očním traumatu a operaci, sympatická oftalmie, imunosupresivní léčba po transplantaci rohovky;

Lokální aplikace (v oblasti patologické formace): keloidy, diskoidní lupus erythematodes, granuloma annulare;

Otrava kauterizačními kapalinami (nutnost zmírnit zánět a zabránit jizevnatým kontrakcím v případě otravy kauterizačními kapalinami).

Kontraindikace:

Při krátkodobém užívání pro „život zachraňující“ indikace je jedinou kontraindikací přecitlivělost na léčivou látku nebo jinou složku léku;

- systémové mykózy;

- období kojení;

- současné použití živých a atenuovaných vakcín s imunosupresivními dávkami léku.

Opatrně:

Lék by měl být předepisován s opatrností u následujících onemocnění/stavů/rizikových faktorů:

Období očkování (8 týdnů před a 2 týdny po očkování), lymfadenitida po vakcinaci BCG. Stavy imunodeficience (včetně AIDS nebo infekce HIV).

Gastrointestinální onemocnění: peptický vřed žaludku a dvanáctníku, ezofagitida, gastritida, akutní nebo latentní peptický vřed, nově vzniklá střevní anastomóza, ulcerózní kolitida s hrozbou perforace nebo tvorby abscesů, divertikulitida.

Onemocnění kardiovaskulárního systému (CVS), včetně nedávného infarktu myokardu (u pacientů s akutním a subakutním infarktem myokardu může dojít k rozšíření ložiska nekrózy, zpomalení tvorby jizevnaté tkáně a v důsledku toho k ruptuře srdečního svalu), dekompenzované chronické srdeční selhání (CHF), arteriální hypertenze, hyperlipidémie.

Endokrinní onemocnění - diabetes mellitus (včetně poruchy tolerance sacharidů), tyreotoxikóza, hypotyreóza, Cushingova choroba, obezitaIII- IV stupně.

Závažné chronické selhání ledvin a/nebo jater, nefrourolitiáza.

Hypoalbuminémie a stavy predisponující k jejímu vzniku.

Selhání jater.

Systémová osteoporóza, myasthenia gravisgravis, poliomyelitida (kromě formy bulbární encefalitidy), epilepsie, „steroidní“ myopatie.

Akutní psychóza, závažné afektivní poruchy (včetně anamnézy, zejména „steroidní“ psychózy).

Glaukom s otevřeným a uzavřeným úhlem, oční herpes (riziko perforace rohovky).

Těhotenství.

Starší pacienti – kvůli vysokému riziku rozvoje osteoporózy a arteriální hypertenze.

U dětí v období růstu by měl být lék používán pouze pro absolutní indikace a pod pečlivým dohledem ošetřujícího lékaře.

Těhotenství a kojení:

Dexamethason prochází placentou a může dosáhnout vysokých koncentrací v plodu. Během těhotenství (zejména v prvním trimestru) nebo u žen plánujících těhotenství je užívání léku indikováno, pokud očekávaný terapeutický účinek léku převyšuje riziko negativních účinků na matku nebo plod. GCS by měl být předepisován během těhotenství pouze pro absolutní indikace. Při dlouhodobé terapii v těhotenství nelze vyloučit možnost poruchy růstu plodu. Při použití na konci těhotenství existuje riziko atrofie kůry nadledvin u plodu, což může vyžadovat substituční léčbu u novorozence.

Malé množství dexamethasonu přechází do mateřského mléka.

Pokud je nutné provést léčbu přípravkem během kojení, kojení by mělo být přerušeno, protože to může vést k retardaci růstu dítěte a snížení sekrece jeho endogenních kortikosteroidů.

Návod k použití a dávkování:

Dávkovací režim je individuální a závisí na indikacích, stavu pacienta a jeho odpovědi na terapii.

Lék se podává intravenózně (IV) pomalu proudem nebo kapáním (v akutních a nouzových stavech); intramuskulárně (i.m.); je možné i lokální (do patologického útvaru) a subkonjunktivální, retrobulbární nebo parabulbární podání.

K přípravě roztoku pro intravenózní infuzi použijte izotonický roztok chloridu sodného nebo 5% roztok glukózy (dextrózy).

Lék se podává intravenózně a intramuskulárně v dávce 0,5-24 mg/den ve 2 dávkách (odpovídá 1/3-1/2 perorální dávce) v co nejkratším průběhu při minimální účinné dávce, léčba se vysazuje postupně. Dlouhodobá léčba by měla být prováděna v dávce nepřesahující 0,5 mg/den. Do stejného místa se intramuskulárně nepodávají více než 2 ml roztoku.

V šoku podávaný přísně intravenózně jako bolus v dávce 2-6 mg/kg. V případě potřeby se podávají opakované dávky každých 2 až 6 hodin nebo jako dlouhodobá intravenózní infuze v dávce 3 mg/kg/den. Léčba dexamethasonem by měla být prováděna jako součást komplexní terapie šoku. Použití farmakologických dávek je přípustné pouze u život ohrožujících stavů a tato doba zpravidla nepřesahuje 48 - 72 hodin.

S mozkovým edémem Počáteční dávka 10 mg se podává intravenózně, poté 4 mg každých 6 hodin, dokud příznaky nevymizí (obvykle během 12-24 hodin). Po 2-4 dnech se dávka sníží a užívání léku se postupně ukončí během 5-7 dnů. Pacienti s maligními novotvary mohou vyžadovat udržovací léčbu - 2 mg IM nebo IV 2-3krát denně.

Při akutním otoku mozku se provádí krátkodobá intenzivní terapie: pro dospělé je nasycovací dávka 50 mg IV, dále 1.–3. den 8 mg každé 2 hodiny, 4. den 4 mg každé 2 hodiny , ve dnech 5-8 den - 4 mg každé 4 hodiny, poté se denní dávka snižuje o 4 mg/den až do úplného vysazení. U dětí s hmotností nad 35 kg je nasycovací dávka 25 mg IV, poté se ve dnech 1-3 podávají 4 mg každé 2 hodiny, ve dnech 4 - 4 mg každé 4 hodiny, ve dnech 5-8 - 4 mg každé 6 hodin, pak se denní dávka snižuje o 2 mg/den až do úplného vysazení. Pro děti vážící méně než 35 kg je nasycovací dávka 20 mg IV, poté ve dnech 1-3 4 mg každé 3 hodiny, 4. den - 4 mg každých 6 hodin, ve dnech 5-8 - 2 mg každých 6 hodin, pak se denní dávka snižuje o 1 mg/den až do úplného vysazení.

Pro akutní samoomezující alergické reakce nebo exacerbaci chronických alergických onemocnění kombinovat parenterální a perorální podání dexametazonu: 1. den - iv 4-8 mg, 2.-3. den - perorálně 1 mg 2krát denně, 4.-5. den - perorálně 0,5 mg 2krát denně, 6. den 7 - 0,5 mg jednou ústně. 8. den se hodnotí účinnost terapie.

Pro případ nouze užívá se ve vyšších dávkách: počáteční dávka je 4-20 mg, která se opakuje až do dosažení požadovaného účinku, celková denní dávka zřídka přesahuje 80 mg. Po dosažení léčebného účinku se lék podává v dávkách 2-4 mg dle potřeby s následným postupným vysazováním léku. Pro udržení dlouhodobého účinku se lék podává každé 3-4 hodiny nebo jako dlouhodobá kapací infuze. Po zmírnění akutních stavů je pacient převeden na perorální užívání léku.

Dávky léku pro děti (i.m.):

Dávka léku během substituční terapie (pro adrenální insuficienci) je 0,0233 mg/kg tělesné hmotnosti nebo 0,67 mg/m2 tělesného povrchu, rozdělená do 3 dávek, každý 3. den nebo 0,00776-0, 01165 mg/kg tělesné hmotnosti nebo 0,233 -0,335 mg/m2 tělesného povrchu denně.

Dlouhodobé užívání vysokých dávek léku vyžaduje postupné snižování dávky, aby se zabránilo rozvoji akutní adrenální insuficience.

Vedlejší efekty:

Výskyt a závažnost nežádoucích účinků závisí na délce užívání a použité dávce.

Poruchy endokrinního systému : snížená glukózová tolerance, „steroidní“ diabetes mellitus nebo projev latentního diabetes mellitus, suprese funkce nadledvin, Itsenko-Cushingův syndrom (měsíčkovitý obličej, obezita hypofýzového typu, hirsutismus, zvýšený krevní tlak, dysmenorea, amenorea, myasthenia gravis, „steroidní“ strie), opožděný sexuální vývoj u dětí.

Gastrointestinální poruchy : nevolnost, zvracení, pankreatitida, „steroidní“ žaludeční a duodenální vředy, erozivní ezofagitida, krvácení a perforace gastrointestinálního traktu, zvýšená nebo snížená chuť k jídlu, plynatost, škytavka, bolesti břicha, nepohodlí v epigastrické oblasti. Ve vzácných případech zvýšená aktivita jaterních transamináz a alkalické fosfatázy.

Poruchy srdce : arytmie, bradykardie (až zástava srdce), rozvoj (u predisponovaných pacientů) nebo zhoršení závažnosti CHF, změny na elektrokardiogramu charakteristické pro hypokalémii. U pacientů s akutním a subakutním infarktem myokardu - šíření nekrózy, zpomalení tvorby jizevnaté tkáně, což může vést k prasknutí srdečního svalu.

Cévní poruchy : zvýšený krevní tlak, hyperkoagulace, trombóza, při nitrožilním podání: „návaly“ krve do obličeje, vaskulitida, zvýšená křehkost kapilár.

Duševní poruchy : delirium, dezorientace, euforie, halucinace, maniodepresivní psychóza, deprese, paranoia, nervozita nebo úzkost, nespavost, emoční labilita, sebevražedné sklony.

Poruchy nervového systému : zvýšený intrakraniální tlak, závratě, vertigo, cerebelární pseudotumor, bolest hlavy, křeče.

Poruchy zraku : náhlá ztráta zraku (při parenterálním podání do hlavy, krku, skořepin, vlasové pokožky je možné usazování krystalů léčiva v cévách oka), zadní subkapsulární katarakta, zvýšený nitrooční tlak s možným poškozením zrakového nervu, sklon k vyvinout sekundární bakteriální, plísňové nebo virové infekce oka, trofické změny na rohovce, exoftalmus, chemóza, ptóza, mydriáza, perforace rohovky, centrální serózní chorioretinopatie.

Poruchy metabolismu a výživy : zvýšené vylučování vápníku, hypokalcémie, přírůstek hmotnosti, negativní dusíková bilance (zvýšené odbourávání bílkovin), zvýšené pocení, hypercholesterolémie, epidurální lipomatóza.

Způsobeno mineralokortikoidní aktivitou - retence tekutin a sodíku (periferní edém), hypernatrémie, hypokalemický syndrom (hypokalémie, arytmie, myalgie nebo svalové křeče, neobvyklá slabost a únava).

Poruchy pohybového aparátu a pojivové tkáně : pomalejší růstové a osifikační procesy u dětí (předčasné uzavření epifyzárních růstových zón), osteoporóza (velmi vzácně - patologické zlomeniny kostí, aseptická nekróza hlavice humeru a femuru), ruptura svalových šlach, „steroidní“ myopatie, pokles svaloviny hmota (atrofie).

Poruchy ledvin a močových cest : leukocyturie.

Poruchy kůže a podkoží :opožděné hojení ran, petechie, ekchymózy, ztenčení kůže, hyper- nebo hypopigmentace, „steroidní“ akné, „steroidní“ strie, tendence k rozvoji pyodermie a kandidózy.

Poruchy imunitního systému : generalizované (kožní vyrážka, svědění kůže, anafylaktický šok), lokální alergické reakce.

Celkové poruchy a poruchy v místě aplikace : rozvoj nebo exacerbace infekcí (vznik tohoto nežádoucího účinku usnadňují společně užívaná imunosupresiva a očkování), abstinenční syndrom.

Lokální pro parenterální podání : pálení, necitlivost, bolest, parestézie a infekce v místě vpichu; zřídka - nekróza okolních tkání, tvorba jizev v místě vpichu; atrofie kůže a podkoží při intramuskulární injekci (nebezpečná je zejména injekce do deltového svalu).

S intravenózním podáním: arytmie, „návaly“ krve do obličeje, křeče.

Předávkovat:

Příznaky: zvýšený krevní tlak, edém (periferní), peptický vřed, hyperglykémie, poruchy vědomí.

Léčba: symptomatická, neexistuje žádné specifické antidotum.

Interakce:

Dexamethason je farmaceuticky nekompatibilní s jinými léky (může vytvářet nerozpustné sloučeniny). Doporučuje se podávat jej odděleně od jiných léků (iv bolus nebo pomocí jiného kapátka jako druhý roztok). Při smíchání roztoku dexamethasonu s heparinem se vytvoří sraženina. zvyšuje toxicitu srdečních glykosidů (v důsledku vzniklé hypokalémie se zvyšuje riziko rozvoje arytmií).

Urychluje eliminaci kyseliny acetylsacylové, snižuje obsah jejích metabolitů v krvi (při vysazení dexamethasonu se zvyšuje koncentrace salicylátů v krvi a zvyšuje se riziko nežádoucích účinků).

Při současném použití s živými antivirovými vakcínami a na pozadí jiných typů imunizace zvyšuje riziko aktivace viru a rozvoje infekcí.

Zvyšuje metabolismus isoniazidu, mexiletinu (zejména u „rychlých acetylátorů“), což vede ke snížení jejich plazmatických koncentrací.

Zvyšuje riziko rozvoje hepatotoxických účinků paracetamolu (indukce jaterních enzymů a tvorba toxického metabolitu paracetamolu).

Zvyšuje (při dlouhodobé terapii) obsah kyseliny listové.

Hypokalémie způsobená dexametazonem může zvýšit závažnost a trvání svalové blokády způsobené svalovými relaxancii.

Ve vysokých dávkách snižuje účinek somatropinu.

Dexamethason snižuje účinek hypoglykemických léků; zvyšuje antikoagulační účinek derivátů kumarinu.

Snižuje účinek vitaminuDna absorpci vápníku ve střevním lumen. a parathormon brání rozvoji osteopatie způsobené dexamethasonem.

Snižuje koncentraci praziquantelu v krvi.

Cyklosporin (inhibuje metabolismus) a (snižuje clearance) zvyšuje toxicitu.

Thiazidová diuretika, inhibitory karboanhydrázy, další kortikosteroidy a amfotericin B zvyšují riziko hypokalemie, léky obsahující sodík – edémy a zvýšený krevní tlak.

Nesteroidní antirevmatika (NSAID) a zvyšují riziko rozvoje ulcerace gastrointestinální sliznice a krvácení, v kombinaci s NSAID pro léčbu artritidy je možné snížit dávku GCS vzhledem k součtu terapeutického účinku.

U pacientů s diabetes mellitus je třeba monitorovat koncentraci glukózy v krvi a v případě potřeby upravit dávku hypoglykemických léků.

Dexamethason může zvýšit náchylnost nebo maskovat příznaky infekčních onemocnění. Plané neštovice, spalničky a další infekce mohou být u neimunizovaných jedinců závažnější a dokonce smrtelné. Imunosuprese se nejčastěji rozvíjí při dlouhodobém užívání dexametazonu, ale může se objevit i při krátkodobé léčbě.

Dětem, které byly během léčebného období v kontaktu s pacienty se spalničkami nebo planými neštovicemi, jsou profylakticky předepisovány specifické imunoglobuliny. U dětí je při dlouhodobé léčbě lékem nutné pečlivé sledování dynamiky růstu a vývoje.

Při použití dexametazonu existuje riziko rozvoje závažných anafylaktických reakcí a bradykardie.

Během medikamentózní terapie se zvyšuje riziko aktivace strongyloidózy.

Dávku dexametazonu je nutné dočasně zvýšit ve stresových situacích během terapie (operace, trauma). Dočasné zvýšení dávky léku ve stresových situacích je nutné před i po stresu.

Během medikamentózní terapie je nutné pečlivé sledování stavu pacientů s chronickým srdečním selháním, nekontrolovanou arteriální hypertenzí, traumatickými a ulcerózními lézemi rohovky a glaukomem.

Myasthenia gravis se může zhoršit.

Užívání léku může maskovat příznaky „peritoneálního podráždění“ u pacientů s perforací žaludku nebo střevní stěny.

Při použití GCS jsou možné změny motility a počtu spermií.

Vliv na schopnost řídit vozidla. St a kožešiny.:

V době léčby je nutné zdržet se řízení vozidel a jiných mechanismů, které vyžadují zvýšenou koncentraci a rychlost psychomotorických reakcí.

Uvolňovací forma/dávkování:

Injekční roztok, 4 mg/ml.

Balík:

1,0 ml léčiva v ampulích z tmavého skla. 25 ampulí v síťované kartonové mřížce, 1 mřížka spolu s návodem k použití v kartonové krabici.

5 ampulí v plastovém tácku, 5 palet spolu s návodem k použití v kartonové krabici. Datum aktualizace informací: 22.04.2017 Ilustrovaný návod