Laserová korekce zraku. Proč tečkovatá keratitida často vyžaduje urgentní chirurgický zákrok? Difuzní keratitida
A. Iovento, M.D. Amiran, M.E. Legare, A.R. Slomovic. Difuzní lamelární keratitida 8 let po LASIK způsobená defektem epitelu rohovky // J. Refrakt katarakty. Surg.—2011.—Sv. 37.— S. 418-419.
Difuzní lamelární keratitida (DLK) je vzácnou komplikací laserové in situ keratomileuzy ve formě zánětlivé reakce na rozhraní neinfekční etiologie neznámého původu. DLK vzniká zpravidla v časném pooperačním období. I přes léčbu dochází u některých pacientů k rozvoji těžkého zakalení a fibrózy na rozhraní a tání rohovkové chlopně, což vede k výraznému poklesu zrakových funkcí na pozadí nepravidelného astigmatismu a hypermetropie.
Přítomnost defektů v epitelu rohovkové chlopně přímo souvisí se vznikem DPK. Tyto defekty vedou k poškození keratocytů a aktivaci zánětlivých buněk. Dr. Iovento a kol. prezentovali klinický případ rozvoje DLK způsobeného přítomností defektů v epitelu rohovky v pozdním pooperačním období.
34letý pacient si stěžoval na slzení, podráždění, bolest a zarudnutí pravého oka, které pociťoval v noci a druhý den ráno. Neexistoval žádný důkaz o traumatu oka nebo použití kontaktních čoček. O osm let dříve pacient podstoupil laserovou keratomileuzu in situ na obou očích. Pacient v poslední době neužíval žádné léky.
Zraková ostrost pravého oka s nejlepší korekcí na dálku byla 0,3, NOT v normě. Biomikroskopické vyšetření odhalilo difuzní injekci spojivky, periferní epiteliální defekt rohovky o rozměrech 3,5 x 1,7 mm lokalizovaný na dolní hranici rohovkové chlopně, stromální edém a záhyby Descemetovy membrány (obrázek 1A). Nebyly zjištěny žádné infiltráty rohovky. Pacientovi byla předepsána instilace 0,1% roztokem moxifloxacinu a aplikována obvazová kontaktní čočka.
O dva dny později se stav pacienta zlepšil, zraková ostrost byla 0,6-0,7. Kultivace citlivosti neodhalila růst kolonie patogenní flóry. Oblast idiopatického defektu se epitelizovala a byl vizualizován klinický obraz charakteristický pro „písky Sahary“ (obr. 1B). Jako doplněk k antibiotiku byla pacientovi předepsána instilace kortikosteroidů. Během následujících deseti dnů byl zaznamenán velmi pomalý pokles závažnosti zánětlivého procesu na rozhraní. Dva týdny po zahájení terapeutické léčby došlo k úlevě DLK (obr. 1B). Dávka kortikosteroidů byla postupně snižována během dvou týdnů, poté byl lék vysazen.
Prezentovaný klinický případ ukazuje na možnost epiteliálních defektů i několik let po LASIK, což vede k rozvoji zánětlivé reakce a DLK.
Majitelé patentu RU 2294718:
[0001] Vynález se týká oblasti medicíny, jmenovitě oftalmologie, a může být použit při léčbě difuzní lamelární keratitidy. Předepisují se steroidní léky a navíc se používá laserová infračervená termoterapie rohovkové infiltrace. Parametry expozice: vlnová délka 810 nm, výkon záření 300-400 mW, průměr bodu 3,0 mm a expozice po dobu jedné minuty. Náraz se provádí podél okraje rohovkového laloku po celém průměru, 7-8 pulzů na 1-2 ošetření s intervalem 1-2 dnů. Metoda zabraňuje zakalení rohovky, posunu refrakce směrem k hypermetropii, rozvoji nepravidelného astigmatismu a zajišťuje zkrácení doby rehabilitace.
Vynález se týká oblasti lékařství, jmenovitě oftalmologie, a může být použit při léčbě difuzní lamelární keratitidy po laserové keratomileuzi in situ.
Difuzní lamelární keratitida je charakterizována tvorbou mnohočetných infiltrátů pod rohovkovým lalokem. Existují 4 stadia difuzní lamelární keratitidy, která se pohybují od středně omezeného periferního infiltrátu, který reaguje na lokální steroidní terapii (stadium 1), až po závažný proces, který vede ke stromálnímu změkčení, zjizvení, což má za následek nepravidelný astigmatismus a refrakční posun směrem k hypermetropie (4 fáze).
Známý je způsob léčby difuzní lamelární keratitidy, který spočívá v časté instilaci kortikosteroidů (každé dvě hodiny), u těžkých forem onemocnění se používají i perorální kortikosteroidy (viz Balashevich L.I. Refrakční chirurgie. - Petrohrad: nakladatelství SPbMAPO, 2002. - 285 s.).
Je známá metoda léčby onemocnění, podle které se při absenci pozitivní dynamiky chlopeň zvedne a rozhraní se omývá, následuje podání steroidní terapie (viz Balashevich L.I. Refrakční chirurgie. - Petrohrad: Nakladatelství SPbMAPO, 2002. - 285 s.).
Technickým výsledkem navrženého způsobu léčby je zkrácení doby rehabilitace a snížení komplikací snížením hrubého zákalu rohovky a stupně hypermetropie.
Novinkou v dosažení uvedeného technického výsledku je, že navíc využívají laserovou infračervenou termoterapii rohovkového infiltrátu s vlnovou délkou 810 nm, výkonem záření 300-400 mW, s průměrem bodu 3,0 mm a dobou expozice jedna minuta.
Novinkou je také to, že efekt se provádí podél okraje rohovkového laloku po celém průměru, 7-8 pulzů na 1-2 ošetření s intervalem 1-2 dnů.
Laserová infračervená termoterapie rohovky je metoda laserové podprahové fotokoagulace, která využívá velkoplošnou skvrnu, nízkou energii, dlouhou expozici záření. Teplota záření se zvyšuje o 4-9 stupňů, metoda tedy nemá koagulační účinek a nezvyšuje zakalení rohovky způsobené samotnou difuzní lamelární keratitidou. Autoři zvolili optimální hodnoty parametrů pro dosažení optimálního terapeutického účinku.
Srovnávací analýza s prototypem ukazuje, že nárokovaný způsob se liší od známého v tom, že navíc využívá laserovou infračervenou termoterapii rohovkového infiltrátu s vlnovou délkou 810 nm, radiačním výkonem 300-400 mW, s průměrem bodu 3,0 mm. a expozice po dobu jedné minuty, přičemž náraz se provádí podél okraje rohovkové klapky po celém průměru, 7-8 pulzů na 1-2 ošetření s intervalem 1-2 dnů, což odpovídá „novince“ kritérium.
Nová sada funkcí umožňuje snížit riziko rozvoje komplikací, jako je zákal rohovky, posun refrakce směrem k hypermetropii, rozvoj nepravidelného astigmatismu a zkrátit dobu rehabilitace, což odpovídá kritériu „průmyslové použitelnosti“.
Způsob se provádí následovně.
Všichni pacienti 1 den, 7 dní, 1 měsíc po výkonu podstoupí visometrii, refraktokeratometrii, biomikroskopii a optickou koherentní tomografii rohovky. Před operací je pacientovi instilován 1% mydriacyl, což způsobí maximální mydriázu. Laserová infračervená termoterapie rohovky se provádí pomocí přístroje IRIDEX (USA) po okraji rohovkového laloku po celém průměru, 7-8 pulzů. Parametry expozice: vlnová délka laserového záření 810 nm, výkon záření 300-400 mW, průměr bodu 3,0 mm, expozice - 1 minuta. Provádějí se 2 sezení v intervalu 1-2 dnů. Paralelně se provádí konzervativní léčba steroidy dexamethason a Flarex. Při posuzování dynamiky procesu se zohledňuje zraková ostrost, data refraktokeratometrie, biomikroskopie rohovky: infiltrace rohovky - průměr a hloubka, data pachymetrie. Po prvním ošetření všichni pacienti zaznamenali zlepšení vidění (snížení „mlhy“). Dle biomikroskopie se infiltrace rohovky snížila již po 1 sezení a měsíc po operaci zůstalo v optické zóně mírné zakalení, které u pacientů nezpůsobilo pokles vidění. Optická koherentní tomografie rohovky ukázala, že mírná stromální opacifikace přetrvává. Tloušťka rohovky ve středu odpovídala vypočtené po operaci.
Způsob je ilustrován následujícím klinickým příkladem.
Pacient B. DS: vysoká myopie, myopický astigmatismus.
27.01.05 Operace provedena: laserová keratomileusis OU, bez komplikací.
29.01.05 Stížnosti na „mlhu“ před očima, OU klid. Klapka je stabilní. Po celé ploše rohovky OS>OD je infiltrace větší v centrální optické zóně. Léčba byla předepsána: Flarex - 8krát, fyzioterapie, dexazon pod spojivkou.
01/31/05 OD-0,1
Stížnosti: „mlha“ před očima. OU jsou v klidu. Klapka je stabilní, s celoplošnou infiltrací. V centrální optické zóně je zákal do 2 mm.
02.02.05 Stížnosti: „mlha“ před očima OD Pacient podstoupil laserovou infračervenou termoterapii OS při výkonu laseru 310 mW, vlnová délka 810 nm, expozice 1 minuta, průměr spotu - 3,0 mm po celém průměru chlopně, 8 pulzů. 02/04/05 OD-0,1 Vis=OS-0,2 s korekcí -1,5=0,4 OU jsou klidné, chlopeň stabilní, po obvodu průhledná, nedochází k infiltraci, v centrální zóně je až 1,5 mm neprůhlednost, s projasňovacími mezerami OD 10.03.05. OD-0,3 n.k. Vis=OS-0.5 n.c. Nejsou žádné stížnosti, obě oči jsou klidné, rohovka průhledná, lalok stabilní, jemné intrastromální opacity v centrální zóně. Pacient byl propuštěn na ambulantní pozorování. Způsob léčby difuzní lamelární keratitidy předepisováním steroidních léčiv, vyznačující se tím, že navíc využívá laserovou infračervenou termoterapii rohovkového infiltrátu o vlnové délce 810 nm, výkonu záření 300-400 mW, s průměrem bodu 3,0 mm a expozicí pro jednu minutu, přičemž náraz se provádí podél okraje rohovkového laloku po celém průměru, 7-8 pulzů na 1-2 ošetření s intervalem 1-2 dnů. Podobné patenty: Vynález se týká oftalmologie, jmenovitě chirurgických metod pro korekci refrakce, a je určen k provádění refrakční excimer laserové intrastromální keratektomie (REIK) u pacientů nosících kontaktní čočky. Změny na rohovce po laserové operaci Difuzní lamelární keratitida (DLK)– závažná komplikace po operaci LASIK. Důsledky keratorefrakční operace vyžadují včasnou detekci a správnou léčbu. Z tohoto článku se dozvíte, jaké faktory vyvolávají vývoj difuzní lamelární keratitidy, jak diagnostikovat a léčit tuto oftalmologickou patologii. Moderní operace LASIK se provádějí pomocí speciálního řezacího zařízení - mikrokeratomu. Stupeň poškození tkáně závisí na jeho použití. Takto vypadá mikrokeratom v akci Někdy po laserové korekci se rozvine difuzní lamelární keratitida.
Operační proces: Tato technologie je bezchybná. Ale:
Existují rysy chirurgické intervence a možné důsledky. Je třeba je předvídat a řešit, pokud se objeví problém. Oční chirurgie dosáhla vysokého stupně rozvoje Moderní laserová chirurgie, založená na technice LASIK, dosáhla na technické úrovni naprosté dokonalosti. Zavedení inovativních technologií umožňuje vyléčit mnoho oftalmologických patologií. Ale:
Otázky prevence a kontroly komplikací po operacích zůstávají otevřené. Jedním z článků řetězce pooperačních komplikací je DLK. Lékařská terminologie poskytuje pro tuto nemoc jiný název - Syndrom saharského písku. Zajímavý:
Lamelární keratitida se nazývá syndrom saharského písku, protože při mikroskopickém pohledu vzor velmi připomíná krajinu pouštních dun. DLK se projevuje v různé době v pooperačním období. Příčiny keratitidy v závislosti na časovém období mohou být zcela odlišné. V období rekonvalescence mohou nastat komplikace Provokující faktory časné pooperační období: Po operaci LASIK dochází u mnoha pacientů ke snížení citlivosti rohovky od 3 do 12 měsíců. Provokující faktory pozdní pooperační období: Skutečnost:
Příznaky se mohou objevit o měsíc později nebo roky po operaci. Příznaky onemocnění nelze ignorovat Příznaky difuzní lamelární keratitidy jsou výrazné. Je třeba uvést následující projevy: Po operaci očí byste měli být pravidelně vyšetřováni oftalmologem. To vám umožní nezmeškat drahocenný čas na identifikaci komplikací a zahájení adekvátní léčby. Důležité:
Odborníci doporučují zahájit vyšetření 40 minut bezprostředně po operaci. Na našich stránkách si můžete domluvit schůzku s očním lékařem. Vyberte město, kde žijete, a vyplňte všechna povinná pole. Diagnostika je úkolem oftalmologa Vyšetření zahrnuje: Důsledek laserové korekce v podobě lamelární keratitidy je nutné léčit co nejrychleji. Když jsou v nosné struktuře látky záhyby které snižují zrakovou ostrost, je do 24 hodin učiněno naléhavé rozhodnutí o chirurgickém zákroku. Klapka rohovky se zvedne, narovná a umístí na místo a následuje šití. Operaci lze opakovat Důležité:
Eroze, syndrom suchého oka, tečkovaná keratopatie, epiteliální defekt vyžadují seriózní terapii. Zánět se zmírňuje častým instilováním steroidů. Hormony dobře hasí zánětlivé procesy a zmírňují otoky. Když formulář běží Nabízí se otázka zvednutí chlopně a provedení další operace. To je nezbytné k odstranění příčiny špatného stavu pacienta. Pokud jsou přítomny bakterie je třeba provést výsev. To může vyžadovat zvednutí klapky. Laboratorní rozbor vám prozradí, které léky účinně ovlivňují výsledný typ bakterií. Po laboratorních nálezech bude léčba adekvátnější. Existují případy vrůstání epitelu. Pokud tato poloha neovlivňuje zrakovou ostrost a nezpůsobuje nepohodlí, pak pacient je registrován a lékař jeho další stav sleduje. Když se zrak zhorší a jsou indikovány nepříjemné pocity bolesti operace s další terapií. Terapie je vybrána s přihlédnutím k individuálním charakteristikám pacienta Když je rohovka zakalená frekvence instilací steroidů se zvyšuje. Tento kurz je ukončen za 2 týdny, poté je třeba absolvovat další vyšetření. Pro astigmatismus je rozhodnuto o: Oční lékař určí, která z výše uvedených metod je pro pacienta v konkrétní situaci vhodná. Hluboká difúzní keratitida(keratitis profundus diffusus) se projevuje smíšenou injekcí cév oční bulvy s převahou perikorneální, mírné fotofobie a slzení. Rohovka se jeví polymorfně difúzně zakalená. V hloubce tohoto zákalu rohovky odhalí biomikroskopie jednotlivé šedožluté infiltráty různých velikostí. Z oblasti vnějšího a vnitřního limbu k těmto infiltrátům zasahují nově vzniklé cévy. V blízkosti infiltrátů se dichotomicky větví a překrývají, tedy infiltráty jsou umístěny jakoby v koších. Tyto infiltráty se mohou šířit z endotelu a hlubokých vrstev do středních a povrchových vrstev, doprovázené ulcerací. Typicky infiligráty nejsou náchylné k fúzi a procházejí nezávislým vývojovým cyklem. Na endotelu rohovky mohou být detekovány polymorfní šedavě nažloutlé precipitáty. Často se na zánětlivém procesu podílí i duhovka. Průběh onemocnění je dlouhý a jsou pozorovány remise. Zákaly rohovky nejsou náchylné k projasnění. Vize neustále a prudce klesá. Hluboce omezené(sklerotizace) keratitida(keratitis profundus circumscriptus), jako difuzní, se vyvíjí s příznaky podráždění oka. Častěji se ve vnější polovině skléry v blízkosti limbu objevuje sektorová oblast těžké hyperémie a edému. Z této oblasti se jednotlivé nebo vícenásobné šedobílé infiltráty začnou šířit do středních a hlubokých vrstev rohovky. Epitel nad nimi je vyvýšený a opotřebovaný. Vaskularizace rohovky je zpočátku mírná. Průběh onemocnění je dlouhý a jsou pozorovány relapsy. Obvykle je doprovázen zánětem cévnatky (přední uveitida, iridocyklitida). Po měsících a někdy i letech lze v těch místech, kde byly dříve infiltráty i pouhým okem, detekovat difúzní bělavé jazykovité zakalení rohovky, lokalizované především na limbu. Oblast limbu v tomto místě není konturovaná. Sousední skléra má břidlicově šedou barvu a může být dokonce mírně ztenčená. Nově vytvořené cévy jsou viditelné v oblastech sklerotické rohovky a limbu. Léčbu tuberkulózní metastatické keratitidy provádí oftalmolog společně s ftiziatrem. Zahrnuje obecné a místní použití specifických antibakteriálních a desenzibilizujících léků v kombinaci s komplexem vitamínů B. Kromě toho je předepsána vysoce kalorická dieta s omezeným množstvím sacharidů a solí. Doporučuje se instalovat nejen antibakteriální látky, ale také kortikosteroidy, krátkodobě působící mydriatika, salicyláty (amidopyrin) a sulfonamidové léky. Vstřebatelná terapie (dionin, jodid draselný, lidáza, kyslík atd.) začíná brzy. Léčba pokračuje po dobu 2 měsíců v nemocničním prostředí. O otázce pokračování v celkové etapové (sanatorní) léčbě po klinickém vyléčení keratitidy rozhoduje ftiziatr. Děti, které se z nemoci uzdravily, by měly být pod lékařským dohledem ve specializované ambulanci a oční ordinaci. Pod vlivem komplexní terapie i dlouhodobě dochází zejména u předškolních dětí často ke znatelnému projasnění rohovky a výrazně se zlepšuje vidění. Syfilitická keratitida(keratitis syphiliticus). Onemocnění může být vrozené nebo získané. Syfilitická keratitida je velmi vzácná a často se vyvíjí s vrozenou syfilis. Proces je parenchymální povahy. Zánětlivé jevy se vyskytují v zadních vrstvách rohovky, jejího stromatu. Děti ve věku 5 let a starší obvykle onemocní. Keratitida je často jedním ze znaků Hutchinsonovy triády. Na klinice parenchymální keratitidy jsou nejčastěji pozorována tři po sobě jdoucí období: Existují limbální, centrální (infiltráty v centrální části hlubokých vrstev rohovky), prstencové a avaskulární (avaskulární) formy syfilitické keratitidy. Když se objeví keratitida, člověk si začne všímat nepříjemných příznaků způsobených infekcí. Samotná infekce může být plísňového, mikrobiálního nebo virového původu. Keratitida je často diagnostikována v důsledku chemického, mechanického nebo tepelného poškození. Keratitida je onemocnění způsobené zánětem oční rohovky, alergickou reakcí nebo infekcí. Za hlavní projevy se považuje snížení zrakové ostrosti a zákal rohovky. V závislosti na faktoru výskytu může být onemocnění infekční, herpetické nebo ulcerózní. Podle statistik má zánět u 65 % pacientů virovou etiologii. Pokud je keratitida závažná, pak je s největší pravděpodobností původcem amébová infekce. Amébový typ postihuje ty, kteří nosí kontaktní čočky, v tomto případě nedostatek včasné léčby povede ke ztrátě zraku. Pokud jde o mykotickou keratitidu, jejími původci jsou houby: candida, aspergillus. Onemocnění se také může vyvinout na pozadí Sjogrenova syndromu, periarthritis nodosa a revmatoidní artritidy. Fotokeratitida nastává, když jsou zrakové orgány dlouhodobě vystaveny ultrafialovému záření. Příčiny zánětlivého procesu rohovky oka mohou být tepelné, chemické, mechanické trauma a někdy může být oblast rohovky poškozena během operace. Keratitida vzniká jako důsledek zánětu mazových žláz očního víčka, slzných kanálků a slzného vaku, sliznice oka, očního víčka. Diagnóza je často stanovena u lidí, kteří nosí kontaktní čočky. K tomu dochází v důsledku nedodržení základních hygienických norem a zejména aplikace, čištění a skladování. Na vzniku onemocnění se podílejí endogenní faktory – poruchy metabolismu (dna, cukrovka), snížená lokální i celková aktivita imunitního systému, nedostatek vitaminu C, B1, B2, A. V oftalmologii je onemocnění charakterizováno jako rohovkový syndrom, který má řadu příznaků: To vede k poklesu zrakové aktivity v důsledku zakalené oblasti v optické zóně. Keratitida je: S ohledem na lokalizaci zánětu se keratitida dělí na difuzní, ohraničenou, periferní a centrální. Podle morfologických faktorů může být keratitida: Pokud je příčinou onemocnění herpes, dochází ke stromovitému zákalu s výrazným rohovkovým syndromem. Pacienti si stěžují na silnou bolest. Dochází ke snížení citlivosti zdravých oblastí rohovky. Acanthamoeba keratitis je diagnostikována u lidí, kteří nosí kontaktní čočky. Když pacient nedodržuje hygienu, koupe se ve špinavých rybnících, myje nádoby vodou z vodovodu. Tento typ se vyznačuje silnou bolestí a téměř asymptomatickým průběhem onemocnění. Často mohou být příznaky mírné. Při slabém nebo pomalém průběhu onemocnění lze zpravidla vidět cévy v horní vrstvě rohovky. Měli byste kontaktovat odborníka, pokud máte následující příznaky: Pro provedení diagnostiky je nutné provést: K vyloučení přítomnosti infekce fokálního typu pacient absolvuje konzultaci se zubním lékařem a otolaryngologem, pokud je příčinou rozvoje keratitidy endogenní faktor, pacient navštíví venerologa, alergologa, urologa, gynekologa, revmatologa a terapeuta. V závislosti na příčině se to stane: Zde můžete vidět, jak vypadá keratitida u lidí: Toto onemocnění se vyskytuje poměrně často v dětství.. Důvodem je přílišná aktivita miminka, které vždy všechno zajímá. A protože dětské sliznice jsou velmi jemné, když dojde k infekci, rychle se začne rozvíjet zánětlivý proces. Rodiče musí tomuto problému věnovat pozornost a při první stížnosti dítěte na nepříjemné pocity v oku jej opláchnout a poté navštívit odborníka, aby se zabránilo pronikání infekce do sliznice. Keratitida má různé formy a etiologie, stejně jako mnoho příčin. Je důležité pochopit, že pouze lékař může provést diagnózu a určit formu onemocnění, po které předepíše léčbu. Přísně se nedoporučuje samoléčba a používání metod tradiční medicíny. Co je keratitida, její příčiny, příznaky a léčba najdete v tomto videu: Důvody rozvoje DLK
Provokující faktory
Klinický obraz DLK
Jak diagnostikovat lamelární keratitidu?
Metody terapie DLK
Co je to za oční onemocnění?
Kód ICD 10
V Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN 10) má keratitida kód H16.0, kde je rozdělena do skupin:Příčiny
Výskyt keratitidy často naznačuje helmintické napadení, citlivost na pyl nebo určité potraviny, lokální alergie nebo užívání určitých skupin léků.Příznaky
Vzhledem k tomu, že rohovka má výbornou ochrannou funkci, vzniká u pacienta pocit cizího tělesa, pociťuje akutní bolest, člověk není schopen samostatně hýbat víčky. Vyvíjí se smíšená nebo perikorneální injekce. Hnis se shromažďuje na přední stěně, zadní stěna epitelu je pokryta pericipitidou z plazmatických buněk, lymfocytů a pigmentovaného pylu.
Pokud jde o traumatickou keratitidu, objevuje se v důsledku další bakteriální infekce. Na rohovce se vytvoří infiltrát a následně se vytvoří plazivý vřed. Ovlivňuje nejen horní vrstvy rohovky, ale proniká i do hlubších vrstev, až se dostává až k Descemetově membráně. Keratitida způsobená alergickou reakcí způsobuje zakalení rohovky. Tento typ onemocnění je často spojen s konjunktivitidou alergického typu.Jak se provádí diagnostika?
V případě potřeby se provádí intradermální test na alergickou reakci, fluorografie, krev na RW, kultivace otisků rohovky, mikroskopie a detekce oparu. Důležitým diagnostickým opatřením je sanitace slzných cest.Klasifikace
Fotografie
Keratokonjunktivitida u dětí
Video k tématu
