Laparoskopická apendektomie: výhody a nevýhody. Laparoskopická apendektomie (odstranění apendicitidy): indikace, výhody, výkon, rehabilitace Endoskopická apendektomie chirurgický výkon šicí materiál

Léčba apendicitidy vždy zahrnuje chirurgický zákrok. Před operací jsou pacientovi předepsána přípravná opatření: provádějí se testy, provádějí se rentgenové a ultrazvukové záření a studuje se anamnéza. Teprve po obdržení výsledků vyšetření zahajují apendektomii. Existuje několik druhů této operace. Podrobněji si o nich povíme v dnešním článku.

Co je apendicitida?

Jedná se o akutní chirurgické onemocnění, které se projevuje bolestmi břicha a příznaky intoxikace. Je charakterizován zánětem slepého střeva, slepého střeva. V dětství se aktivně podílí na lokální imunitě. Postupem času se však tato funkce ztrácí. Z červovitého slepého střeva se stává zbytečný útvar. Jeho odstranění tedy nemá pro tělo negativní důsledky.

Apendicitida je obvykle diagnostikována u mladých lidí. Důvody pro rozvoj zánětlivého procesu jsou stále neznámé. Lékaři vyjadřují různé domněnky a hypotézy. Navzdory zjevné jednoduchosti diagnózy je její identifikace v počáteční fázi poměrně obtížná. Patologie je často „maskována“ jako jiná onemocnění a má atypický průběh. Bez ohledu na příčinu apendicitidy je apendektomie jedinou možností léčby.

Indikace k operaci

Apendektomie patří do kategorie výkonů, které se provádějí urgentně. V tomto případě je hlavní indikací k operaci akutní zánětlivý proces. Plánovaná chirurgická intervence je předepsána v případě patologie, ve které se apendix spojuje s oblastmi střeva, omenta nebo peritonea. Po jejím odeznění (cca 2-3 měsíce od začátku onemocnění) se přistupuje k operaci. Pokud se příznaky intoxikace spontánně zvýší, dojde k prasknutí abscesu a následně zánětu pobřišnice, pacient potřebuje urgentní zásah.

Příprava na proceduru

Operace apendektomie netrvá déle než hodinu. Během intervence se používá obecná nebo konkrétní možnost.Výběr konkrétní možnosti závisí na věku pacienta, jeho stavu a přítomnosti doprovodných patologií. Celková anestezie se doporučuje například dětem a lidem s nadváhou, stejně jako při duševních chorobách nebo nervovém přebuzení. U hubenějších pacientů je preferována lokální anestezie. Do této kategorie spadají také těhotné ženy, protože celková anestezie má negativní vliv na plod.

Apendektomie je nouzová operace. Nedává dostatek času na přípravu pacienta. Proto je před intervencí předepsán minimální počet vyšetření: krevní a močové testy, ultrazvuk, rentgenové záření. Aby se vyloučily patologie příloh, ženám se navíc doporučuje konzultovat s gynekologem.

Bezprostředně před operací se do močového měchýře zavede katétr a provede se výplach žaludku. U zácpy je indikován klystýr. Celá přípravná fáze netrvá déle než 2 hodiny. Po potvrzení diagnózy lékař určí i konkrétní možnost zásahu. Dnes je tato operace možná více způsoby (tradiční, laparoskopická a transluminální).

Každý z nich bude podrobně popsán níže.

Tradiční apendektomie

Léčba apendicitidy pomocí této metody je obvykle rozdělena do dvou částí. Nejprve lékař získá chirurgický přístup a poté přistoupí k postupu odstranění slepého střeva. Zásah netrvá déle než jednu hodinu.

Pro přístup k zánětlivému procesu chirurg provede řez v kůži vpravo, jehož délka je obvykle 7 cm, bod McBurney je referenčním bodem. Po naříznutí kůže a tukové tkáně lékař proniká přímo do břišní dutiny. Svaly se pohybují do stran bez jakýchkoliv řezů. Poslední překážkou je pobřišnice. Řezá se také mezi svorkami.

Pokud nejsou žádné srůsty nebo srůsty v pobřišnici, chirurg začne odstraňovat cékum s apendixem. Odstranění slepého střeva je možné dvěma způsoby: retrográdní a antegrádní. Poslední možnost se používá nejčastěji. V tomto případě odborník podváže cévy mezenteria, aplikuje svorku na spodinu slepého střeva a poté ji sešije a odřízne. Retrográdní apendektomie se provádí v jiném pořadí. Nejprve se odřízne červovité slepé střevo, jeho pahýl se umístí do střeva a aplikují se stehy. Poté odborník postupně sešije cévy mezenteria a odstraní se. Potřeba takové operace je dána lokalizací apendixu v retroperitoneálním prostoru nebo přítomností četných adhezí.

Transluminální apendektomie

Tento přístup do zaníceného slepého střeva se provádí pomocí flexibilních nástrojů, které lékař zavádí přirozenými otvory na těle.

Intervence je možná dvěma způsoby: transvaginální nebo transgastrická. V prvním případě jsou nástroje vloženy malým řezem do pochvy a ve druhém - do stěny žaludku. Tato operace má mnoho výhod. Vyznačuje se relativně krátkou dobou rehabilitace, rychlým zotavením a absencí viditelných kosmetických vad. Bohužel se takový zákrok neprovádí na každé klinice a pouze za úhradu.

Laparoskopická apendektomie

Patří do kategorie šetrných metod terapie. Má následující výhody:

nízká nemocnost;
nepřítomnost kosmetické vady;
rychlé období zotavení;
možnost použití lokální anestezie;
nízká pravděpodobnost komplikací.

Na druhou stranu má laparoskopická apendektomie několik nevýhod. Vyžaduje například drahé vybavení a lékař musí mít patřičné znalosti. Ve zvláště závažných klinických případech, zejména u zánětu pobřišnice, je to nepraktické a dokonce nebezpečné.

Jaké jsou klíčové body laparoskopické apendektomie? Průběh operace zahrnuje:

Provedení malé punkce v oblasti pupku. Přes něj lékař zavede laparoskop a prohlédne dutinu zevnitř.
Několik dalších řezů je provedeno v oblasti stydké oblasti a pravého hypochondria. Jsou nezbytné pro zavádění chirurgických nástrojů. Lékař uchopí slepé střevo, podváže cévy a odřízne mezenterii. Poté je proces odstraněn z těla.
Specialista provádí sanitaci břišní dutiny a v případě potřeby instaluje drenáž.

Pouze ve vzácných případech je laparoskopická apendektomie doprovázena komplikacemi. Průběh procedury kontroluje několik lékařů najednou, takže kosmetický efekt je dán jejich úsilím a dovednostmi.

Období zotavení

Během rehabilitace je péče o rány obzvláště důležitá. Obvazy se provádějí každý druhý den a za přítomnosti instalovaných drenáží - denně.

Mnoho pacientů si několik hodin po zákroku stěžuje na nepohodlí a dokonce bolest. Takové příznaky jsou považovány za přirozené a neměly by se znepokojovat. V případě naléhavé potřeby lékař předepíše pacientovi analgetika.

Většina pacientů během období rekonvalescence upřednostňuje zůstat striktní s odkazem na slabost. Není to správné. Čím dříve se pacient začne pohybovat, tím nižší je riziko komplikací. I krátká procházka po oddělení nebo nemocnici umožňuje střevům rychleji se vrátit do práce.

Kontraindikace

Tato operace nemá prakticky žádné kontraindikace. Aby však byl postup bezpečný, musí lékař posoudit stav pacienta. Například laparoskopická apendektomie se nedoporučuje v následujících případech:

Od prvních příznaků onemocnění uplynulo více než 24 hodin.
Přítomnost souběžných zánětlivých procesů v gastrointestinálním traktu.
Dříve diagnostikovaná závažná onemocnění srdečního nebo plicního systému.

V těchto případech je technika laparoskopické apendektomie nahrazena tradiční.

Možné komplikace

Po zákroku mohou nastat komplikace, proto pacient vyžaduje neustálé sledování. Samotná operace probíhá bezpečně a negativní důsledky jsou nejčastěji způsobeny nezvyklou lokalizací apendixu v dutině břišní.

Jaké komplikace mohou pacienti očekávat od apendektomie? Nejčastějším důsledkem operace je hnisání sutury. S tímto problémem se musí potýkat každý pátý pacient. Je také možný rozvoj peritonitidy, tromboembolie a adhezivního onemocnění. Nejnebezpečnější komplikací je sepse, kdy se hnisavý zánět stává chronickým.

Náklady na proceduru a hodnocení pacientů

Apendektomie je operace, která se obvykle provádí v naléhavých případech. Člověk může zemřít. Proto je nelogické mluvit o nákladech na tento typ terapie. Tradiční apendektomie je bezplatná. Nezáleží na sociálním postavení, věku a občanství pacienta. Tento řád byl zaveden ve všech moderních státech.

Lékaři mohou člověku zachránit život tím, že mu provedou operaci. Sledování a diagnostika však často vyžadují dodatečné náklady. Například obecný test krve nebo moči stojí asi 500 rublů. Za konzultaci se specializovaným specialistou budete muset zaplatit o něco více než 1 tisíc rublů. Pointervenční náklady spojené s pokračováním léčby jsou obvykle hrazeny pojišťovnou.

Apendektomie je neplánovaná operace. Názory pacientů na terapii, kterou dostávají, se proto často liší. Pokud byla patologie omezená a lékařská péče byla poskytována kvalitně a včas, budou recenze pozitivní. Zvláště dobrý dojem zanechává laparoskopie. Koneckonců, doslova pár dní po zákroku se pacient může vrátit do normálního života. Komplikované formy onemocnění jsou mnohem hůře snášeny a negativní vzpomínky zůstávají pacientům navždy.

Článek připravil:

Apendicitida je zánět slepého střeva. K léčbě patologie se používá laparoskopická apendektomie. Jedná se o inovativní verzi operace s cílem úplného odstranění zaníceného apendixu pomocí minimálně invazivní operace a odstranění následků komplikovaného průběhu onemocnění.

Proces céka se zanítí vlivem různých faktorů

V tomto článku se dozvíte:

Podstata operace

Minimálně invazivní výkon nahrazuje klasickou apendektomii, která zahrnuje odstranění prvku střeva jediným podélným řezem. Naproti tomu při drobném zásahu se vedou tři bodové (kruhové) řezy o průměru každý do jednoho centimetru, kterými se zavádějí nástroje do dutiny břišní.

Jeden řez se provede v blízkosti pupku pro zavedení kamery, druhý v podbřišku a třetí v oblasti slepého střeva (v závislosti na vlastnostech zjištěných během vyšetření pacienta).

Postup se používá od roku 1990. V současnosti je uznáván jako zlatý standard v léčbě apendicitidy. Proces je lokalizován, odříznut od sousedních tkání přes obvaz na základně a vytažen přes řez. Operaci lze provést třemi způsoby, což je uvedeno v tabulce.

Typ	Popis	Podmínka použití
Mimotělní	Pomocí laparoskopu se úponek vyvede na povrch, poté se klasicky sejme a sešije, vnitřky vymyjí a zafixují drenážní hadičky.	Pohyblivé střevo, malý průměr apendixu, absence infiltrace.
Vnitrotělní	Manipulace se provádějí uvnitř pacienta.	Nejoblíbenější možnost. Používá se v jiných případech.
Kombinovaný	Vnitřní řez mezenterií, externalizace izolovaného apendixu, klasické odstranění.	Krátké mezenterie.

Výhody a nevýhody

Hlavní výhodou drobného chirurgického zákroku je několik možností ošetření mezenteria v závislosti na konkrétním případu (anatomie člověka, stupeň progrese zánětu, skladba přístrojového vybavení). V omezeních jejich použití však existují i nevýhody.

Laparoskopie u apendicitidy je spolehlivou a minimálně invazivní metodou léčby

Například ligaturní metoda laparoskopie je nejběžnější a má své opodstatnění téměř ve všech případech. Vyžaduje ale zvláštní péči v případě krátkého mezenteria (méně než tři centimetry), infiltrátu nebo chybějícího vybavení na operačním sále s hustými nitěmi, které se za dva až tři měsíce rozpustí. Oříznutí je nepřijatelné v případech edému a infiltrace, ale je indikováno v případech abnormálního umístění a tvaru (velikosti) procesu. Hardwarová metoda laparoskopie je neúčinná, pokud je anatomie lokalizace procesu nesprávná a mezenterie je krátká. Ponorný typ se používá, když je průměr procesu velký a kopule slepého střeva je zahrnuta do zánětu.

Mezi další výhody laparoskopie u apendicitidy patří:

přesnost a účinnost (diagnóza potvrzena ve 100 % případů a schopnost odhalit průvodní onemocnění nebo základní příčinu zánětu slepého střeva);
možnost individuálního přístupu ke konkrétnímu případu;
rychlá rehabilitace;
minimální zranění;

Laparoskopická operace je možná i v těhotenství

přípustnost použití metody v případě obezity pacienta, těhotenství, gangrény, perforace, zánětu pobřišnice;
minimální riziko komplikací.

Nevýhody laparoskopie u apendicitidy jsou spíše sekundární. Patří mezi ně nedostatečná kompetence odborníků, nedostatek vybavení (nástroje jsou drahé) a přítomnost kontraindikací.

Indikace k operaci

Indikace k laparoskopii je akutní a. Mezi další indikace pro laparoskopii u apendicitidy patří:

diagnostika za účelem objasnění diagnózy, pokud je obraz nejasný, a sledování pacienta v nemocničním prostředí po dobu čtyř až šesti hodin;
obtížnost odlišení zánětu apendixu u žen od gynekologických problémů;
diabetes mellitus (při klasické operaci je vysoké riziko hnisání);

Laparoskopie umožňuje odstranit apendicitidu bez komplikací u pacientů s nadváhou

obezita druhého - třetího stupně (klasická operace vyžaduje velký řez, který je nebezpečný kvůli hnisání);
preference pacienta.

Každým rokem je minimálně invazivní metoda využívána stále častěji. Na mnoha klinikách ve velkých městech je považována za hlavní výkon, spíše než za klasickou apendektomii.

Příprava na operaci

Příprava na laparoskopii pro apendicitidu zahrnuje provedení testů. Vyšetřují se celkové parametry krve a moči, zjišťuje se srážlivost krve, reakce na HIV, hepatitidu a syfilis. Provádí se ultrazvukové vyšetření a elektrokardiogram. Anesteziolog a (nebo) ošetřující lékař objasní pacientovy zdravotní charakteristiky, nepřítomnost alergií a současné užívání jakýchkoli léků.

Bezprostředně před operací je manipulační místo ošetřeno, dezinfikováno a zbaveno chlupů. Zákrok zpravidla probíhá v celkové anestezii, je však možná i lokální anestezie. První možnost umožňuje co nejvíce uvolnit svaly a usnadnit zavedení plynu do břišní dutiny.

Před operací je nutné udělat komplexní krevní test

Na operačním sále je důležité dodržovat pravidla pro umístění personálu a vybavení. Objeví se tři lidé. Vlevo je chirurg a asistent, vpravo je stojan na kameru, sestra je mobilní. Stůl, na kterém pacient leží, je pohyblivý. Klasická poloha spočívá v mírném naklonění doleva, mírném snížení opěrky hlavy, nohy pacienta od sebe, jedna paže pacienta je napřímená (vpravo).

Mezi potřebné nástroje patří laparoskop, kamera s monitorem, lampy, insuflátor, koagulační přístroj (laser nebo elektřina), odsávání, trokar, sešívačky, nůžky, svorky, kleště, jehla Veress.

Fáze procedury

Operace trvá v průměru půl hodiny. Zahrnuje tři fáze, čtvrtá – rehabilitace pacienta. Přístup do apendixu při laparoskopii se provádí pomocí tří punkcí. První je nad pupkem (o průměru jeden centimetr), druhý je vlevo v ilické oblasti, třetí je v pravé mezogastrické oblasti. Někdy se čtvrtá punkce provádí nad pubis (průměr - 5 mm). V závislosti na výsledcích vyšetření a zjištěných anatomických rysech může být vpichů více, jejich lokalizace může být různá.

Operace se provádí bez velkých břišních řezů

Následuje zavedení nástrojů do dutiny a vyšetření orgánů. Posoudí se stav, zvolí se způsob excize mezenteria (koagulace, ligace, clipping, hardwarová excize). Proč je tažen dopředu a dolů? Ve druhé fázi laparoskopické apendektomie je apendix odříznut a odstraněn. V nebezpečných, zanedbaných podmínkách je zpočátku umístěn do kontejneru. Poté se znovu vyšetří všechny orgány, dutina se vyčistí, nástroje se vyjmou a rány se sešijí.

Možné kontraindikace

Kontraindikací laparoskopie je pozdní návštěva nemocnice pro apendicitidu (den a více po vzniku zánětu), difuzní zánět pobřišnice, infiltrát apendixu, absces, kardiovaskulární onemocnění, těhotenství, onkologie.

Většina odborníků se však domnívá, že dobře vyškolený chirurg je schopen provést operaci jakýchkoliv komplikací (za předpokladu, že je operace správně zvolena a jsou k dispozici všechny potřebné nástroje). S výjimkou případů kontraindikací jakéhokoli chirurgického zákroku (krvácení a zkapalněná plazma, srdeční onemocnění, onemocnění jater a ledvin, pozdní těhotenství). Tyto situace jsou však také zvažovány individuálně, protože existuje pouze jedna léčba apendicitidy - operace. Laparoskopie je nejméně invazivní varianta.

V případě zánětu pobřišnice nelze laparoskopii použít

Absolutní kontraindikací drobného chirurgického zákroku jsou srůsty, infiltrace spodiny apendixu, periapendikulární proces, extrémně těžký zánět (srůst kliček, pobřišnice nebo jiných orgánů, mnohočetné ulcerace).

Rehabilitace po operaci

Doba rehabilitace po minimálně invazivním odstranění přílohy nepřesáhne týden. V případě nekomplikovaného zánětu se pacient po dvou týdnech plně vrací do běžného života.

Na konci prvního dne jsou drenážní trubice odstraněny, je dovoleno vstát a pacientovi je dovoleno jíst tekutou stravu. Dieta po laparoskopii pro apendicitidu zahrnuje pětkrát denně příjem libových, nekvašených jídel. Kořeněná a slaná, smažená, tučná jídla jsou vyloučena. Doporučuje se jíst cereálie, polévky a pyré. Od čtvrtého dne můžete jíst maso a chléb, ryby a zeleninu. Jogurty, kefíry, sýry, sušené ovoce a přírodní dezerty (med, marmeláda) – se svolením lékaře a nejdříve sedmý den.

Stehy po laparoskopii jsou obvykle odstraněny po týdnu

Po dvou týdnech nejsou žádná dietní omezení (pokud rehabilitace probíhá hladce a zánět slepého střeva není komplikovaný), konzumace syrové stravy je povolena. Je však lepší vyloučit cholesterol a „umělé“ prvky (včetně konzerv a marinád) po dobu dvou měsíců.

Stehy jsou odstraněny během 7-10 dnů. Nebo se samy rozpouštějí vhodnými nitěmi. V prvních dnech jsou vždy předepsány léky proti bolesti a antibakteriální léky.

Na vnitřní úrovni může poškození z operace trvat až dva měsíce. Proto byste neměli zvedat závaží, přetěžovat se nebo dovolit zvýšení krevního tlaku (včetně jídla).

O rehabilitaci po laparoskopii se můžete dozvědět z tohoto videa:

Možné komplikace

Mezi následky laparoskopie u apendicitidy patří vnitřní krvácení, srůsty, infekce (vnější i vnitřní), reziduální hnisání (abscesy, zánět pobřišnice), kýla (vyskytuje se 7.-28. den), popálenina céka (projevuje se pátý den bolestí a hypertermie), nekompetentní pahýly Tyto komplikace jsou vzácné a mnohem méně pravděpodobné ve srovnání s klasickou apendektomií. Nízký krevní tlak je častější.

Laparoskopie se týká minimálně invazivních chirurgických metod. Tato manipulace je předepsána pro mnoho patologií trávicího traktu, reprodukčních a genitourinárních systémů. Metodou laparoskopického vyšetření se v posledním desetiletí aktivně operují pacienti se zánětlivým zánětem slepého střeva, kdy se jedná o plánované operace a nehrozí vážné ohrožení života pacienta. Před laparoskopií je nutné absolvovat malé lékařské vyšetření, na základě jehož výsledků bude odborník schopen určit, jak bezpečná je taková léčba pro konkrétního pacienta.

Tato léčebná metoda může být použita u pacientů trpících akutními a chronickými typy patologie. Při prvním typu onemocnění si pacient stěžuje na silné zvýšení tělesné teploty, mění se krevní obraz, mohou se objevit mírné a celkem snesitelné bolesti na pravé straně. Hlavní lokalizací bolesti je v tomto případě pravá strana a oblast třísel, ale postupně se může nepohodlí posunout. Vezmeme-li v úvahu komplikaci stavu, bolest se zvýší a bude obtížně snášet.

Pozornost! Pokud se akutní apendicitida rozvine u pacientů, u kterých se apendix nachází v blízkosti močového měchýře kvůli anatomickým rysům, mohou se v moči objevit prvky červených krvinek.

U chronické formy apendicitidy může diagnostika trvat dlouho, protože onemocnění se obvykle projevuje pouze jako systematická bolest v ilioinguinální oblasti. Operace se provádí pouze v případě potvrzení diagnózy.

Pozornost! Tento způsob léčby se doporučuje zejména pacientům s diabetes mellitus, protože jejich stav často způsobuje hnisavé procesy při masivních chirurgických zákrocích. Použití laparoskopické metody minimalizuje možnost zánětu v období rekonvalescence.

Kontraindikace použití laparoskopie pro apendicitidu

Navzdory skutečnosti, že tato technika je jednou z nejbezpečnějších a nejšetrnějších, nelze ji použít pro následující kontraindikace:

problémy se srážlivostí krve;
poslední trimestr těhotenství;
neschopnost použít celkovou anestezii;
pacient má v anamnéze operaci břicha;
tělesná hmotnost pacienta je příliš velká s významnou tukovou vrstvou v místě řezů;
neexistují žádné údaje o skutečném zánětlivém procesu, ale pokud není možné po dlouhou dobu stanovit přesnou diagnózu, stále se provádí laparoskopie, ale spíše jako diagnostická metoda;
mimo břišní oblast jsou závažné hnisavé procesy;
registrace husté infiltrace v postižené oblasti;
výskyt známek možného rozvoje peritonitidy nebo jejího skutečného vývoje;
přítomnost adhezí na střevech.

Pozornost! Pokud máte nadváhu nebo menší problémy se srážlivostí krve, může se odborník rozhodnout pro provedení laparoskopie, ale pouze v případě, že neexistují jiné přitěžující okolnosti. Specialisté zvláště často zanedbávají kontraindikaci nadměrné tělesné hmotnosti, protože operace pruhů pro takové pacienty je ještě nebezpečnější než laparoskopická metoda.

Výhody této léčby

Operace břicha je vážným testem pro zdraví pacienta. V tomto ohledu je metoda laparoskopie několikanásobně bezpečnější a produktivnější. Pacient nevyžaduje dlouhý pobyt v lékařské nemocnici a během období zotavení nedochází ke zvýšené bolesti. Střeva se také několikanásobně rychleji obnoví, což pacienta zbaví potíží, jako je zácpa nebo průjem. To zase snižuje riziko dehydratace nebo intoxikace během období rekonvalescence.

Pozornost! Tato operace je dobrá i z estetického hlediska. Řezy jsou krátké a rychle jizva, zanechávající na kůži malý, sotva znatelný proužek.

Pravidla pro odstranění apendicitidy během laparoskopie

Obvykle je takový zásah plánován předem, protože v naléhavých případech je téměř 100 % pacientů operováno břišní metodou. K provedení zásahu bude odborník vždy vyžadovat krevní testy a výsledky ultrazvuku. U akutního typu onemocnění je nutné rentgenové vyšetření, při kterém může odborník odhalit další obtíže v podobě nahromaděných tvrdých výkalů a dalších poruch. Pro výše popsané kontraindikace je nutné zkontrolovat anamnézu. Operace se vždy provádí přísně v celkové anestezii.

Pokud je operace plánovaná a není akutní, je na ni pacient maximálně připraven. Musí být předepsán klystýr, který odstraní nahromaděné výkaly a zmírní zvýšenou tvorbu plynu, což může narušit normální práci chirurga. Také dvě hodiny před začátkem operace jsou pacientovi podávány terapeutické dávky antibiotik a sedativ. Pokud se stav pacienta rychle zhorší, jsou mu podávány dávky antibiotik a okamžitě odeslán na operační stůl.

Pozornost! Pro lepší průchod laparoskopické trubice je pacient uložen s mírným náklonem těla na levou stranu. Díky této poloze se slepé střevo posouvá směrem k játrům, což umožňuje bezpečnější manipulaci.

Samotná operace se skládá z několika povinných kroků:

Možné komplikace po laparoskopii k odstranění apendicitidy

Vedlejší účinek	Četnost výskytu
Perforace apendicitidy v důsledku slabosti svorky	Zřídka
Perforace slepého střeva	Zřídka
Špatné uzavření kanálku tepny vedoucí k apendicitidě, která vyvolává krvácení	Někdy
Špatná hygiena řezů, stehů a zanícených oblastí	Někdy
Tvorba malých hematomů na břišní stěně	Často
Nekrotické procesy na zbývající části apendicitidy	Někdy
Tvorba kýly na řezech	Zřídka
Vývoj peritonitidy po operaci	Zřídka
Masivní krvácení v důsledku poškození tepen	Zřídka

Pozornost! V mnoha ohledech závisí výskyt nežádoucích účinků po operaci na kvalifikaci chirurga a přítomnosti kontraindikací postupu, které byly ignorovány.

Období zotavení po laparoskopii pro apendicitidu

Bez ohledu na to, jaký typ apendicitidy vyžadoval chirurgický zákrok, pacient by měl zůstat na lůžku po dobu 4-6 hodin po lékařském zákroku. Pokud je proces hojení rány normální, pacient nezaznamenává vážné komplikace, stehy jsou odstraněny 9-10 dní po intervenci.

Pozornost! Pokud se stehy namočí, je pacientovi předepsána další léčba pomocí sterilních tampónů s Iodinolem. Pro menší hnisání je předepsána brilantní zelená, se kterou se švy ošetřují 2-3krát denně.

Specialisté často aplikují stehy absorbovatelnou nití. Uvnitř se takové materiály zcela samy rozpouštějí a nezpůsobují intoxikaci. Zvenčí takové nitě jednoduše odpadnou, když se rána dostatečně utáhne a může se začít sama hojit.

Po laparoskopických výkonech je nutné pacientovi podat antibiotikum, které pacienta chrání před případným zánětem a hnisáním. Během období zotavení je zakázána fyzická aktivita.

Pozornost! Pacientovi je bezpodmínečně zavedena přísná dieta, která zcela vylučuje konzumaci kořeněných, slaných, mastných a smažených jídel. Správná výživa s nízkotučnými polévkami a lehkými cereáliemi umožňuje trávicímu systému přizpůsobit se novým podmínkám a vyhnout se průjmu nebo zácpě.

Laparoskopie je jednou z nejšetrnějších metod léčby apendicitidy, ale pouze v případě, že neexistují žádné nouzové indikace pro léčbu vzniklého nebezpečného stavu. Při dodržení operační techniky zabere období rekonvalescence minimum času a pacient se může rychle vrátit k plnému a normálnímu životnímu stylu.

Video - Laparoskopie apendicitidy

V roce 1894 popsali McArthur a McVigney standardní otevřený chirurgický přístup k apendektomii s extenzí svalových vláken. Tento přístup zůstal nezměněn téměř sto let, dokud Němec Kurt Semm provedl v roce 1980 první laparoskopickou apendektomii. Když Semm na kongresu přednesl své poselství, prezident Německé chirurgické společnosti ho za to veřejně pohrozil oběšením. Za 25 let se mnohé změnilo a laparoskopie se stala rutinní léčbou apendicitidy. Během posledních 10 let byla vyvinuta různá nová zařízení pro mezenterické dělení, ligaci a dělení slepého střeva. V dohledné době - transluminální s přístupem přes přirozené otvory těla. Ačkoli neexistují žádné publikované zprávy o apendektomii provedené pomocí této nové kontroverzní a dokonce vzrušující metody, nepochybně se časem objeví.

Apendektomie je nejběžnější nouzový výkon břicha prováděný ve Spojených státech amerických; přibližně 12 % mužů a 23 % žen během života podstoupí apendektomii.

Milníky v diagnostice a léčbě

Rok	Základní výzkum	Země	Příspěvek
1735	Claudius Amyartd	Anglie	První zpráva o apendektomii (přes šourkovou incizi pro kýlu a fekální píštěl)
1711	LorenzHeister	Německo	První popis abscesu sousedícího s gangrenózním apendixem při pitvě
1827	Francois Metier	Francie	Popsal šest případů pitvy lidí s gangrénou apendixu a jako první promluvil o nutnosti jeho chirurgického odstranění
1848	Henry Hancock	Anglie	První zpráva o periapendikálním abscesu
1880	Lawson Tait	Anglie	První apendektomie pro gangrenózní apendicitidu
1883	Abraham Groves	Kanada	Apendektomie pro akutní zánět (nehlášeno až do roku 1934)
1886	Reginald Fitz	USA	Nejprve použil termín „apendicitida“ a popsal klinické příznaky
1886	R.J. hala	USA	Při operaci zaškrcené tříselné kýly odstraněno perforované slepé střevo
1887	Edward R. Cutter	USA	Provedena apendektomie pro neperforovanou apendicitidu (ohlášena v roce 1889)
1980	Kurt Semm	Německo	První laparoskopická apendektomie (ohlášena v roce 1982)

Díky zlepšení kvality anestezie, chirurgické péči v předoperačním a pooperačním období a výraznému zlepšení kvality včasné diagnostiky je úmrtnost pacientů s neperforovanou apendicitidou pouze 0,05 % au pacientů s perforací - 0,27 %. I přes tento pokrok jsou v léčbě stále nevyřešené problémy. Infekce rány se vyskytuje přibližně u 5 % rutinních apendektomií pro akutní apendicitidu. U 13–29 % případů akutní apendicitidy je zaznamenána perforace apendixu, kterou lze vysvětlit především pozdní diagnózou. Perforace vede ke zvýšenému výskytu infekce rány, vzniku nitrobřišních abscesů, systémovým septickým komplikacím a smrti. Počet promarněných apendektomií (počet pacientů operovaných pro apendicitidu, u kterých se apendix ukázal jako histologicky nezměněný) zůstává konstantní a dosahuje podle různých údajů 10-20 %. Je však pravděpodobné, že pokud bude CT vyšetření u pacientů s bolestmi břicha využíváno k diagnostice systematičtěji, počet zbytečných apendektomií se v budoucnu výrazně sníží.

ANATOMIE

Vermiformní slepé střevo je úzká tubulární formace, která vychází ze zadního povrchu slepého střeva, soutoku tlustého střeva. Slepé střevo je obecně považováno za 1 cm široké a přibližně 10 cm dlouhé, i když existují normální odchylky ve velikosti a umístění apendixu. Poloha špičky slepého střeva je obzvláště nepředvídatelná. Jeho „normální“ lokalizace – v pravém dolním kvadrantu, na sakrálním ostrohu – je zaznamenána v méně než 40 % případů. Nejčastěji se apendix nachází za cékem (retrocekální), ale lze jej nalézt také v pánevní dutině (pánevní apendix) nebo za terminálním ileem (retroileální). Relativní četnost výskytu různých umístění slepého střeva je široce diskutovaným problémem.

PATOFYZIOLOGIE, KLINICKÝ OBRAZ A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA APENDICITIDY

Příčinou akutní apendicitidy je obstrukce lumen, která způsobuje infekční proces. Natažení stěn v důsledku ucpání lumen apendixu fekálním kamenem, hyperplastickými lymfatickými uzlinami nebo nádorem vede ke stimulaci viscerálních aferentních nervů apendixu a tenkého střeva a vzniku spastické bolesti, přesné lokalizaci které může být obtížné určit. Bolest je většinou lokalizována v oblasti pupku a často se stává, že pacient pociťuje diskomfort spíše než v pravém břiše. Také v této fázi může pacient trpět nechutenstvím a nevolností.

Obstrukce lumen apendixu (stejně jako dalších tělesných orgánů vystlaných epitelem) nakonec vede ke stagnaci a infekci. Bakterie umístěné v lumen apendixu pronikají jeho stěnou, což vede k zánětu serózní membrány. Když se zanícená serózní membrána apendixu dostane do kontaktu s parietálním pobřišnicí, jsou stimulovány somatické nervy pobřišnice a dříve nespecifická bolest je lokalizována v pravém dolním kvadrantu břicha. V této fázi může pacient pociťovat zvracení, horečku, zimnici nebo průjem.

Citlivost břicha při palpaci není nezbytnou podmínkou pro přítomnost akutní apendicitidy. Bolest při apendicitidě je obvykle detekována v pravém dolním kvadrantu a může, ale nemusí být lokalizována v McBurneyho bodě (2/3 vzdálenosti od pupku k anterior superior iliac spine). Existuje mnoho specifických klinických symptomů charakteristických pro akutní apendicitidu, i když žádný z nich nelze považovat za tak spolehlivý jako souhrn všech klinických údajů. Vitální funkce a laboratorní nálezy mohou také pomoci stanovit diagnózu, pokud je podezření na akutní apendicitidu. Často je zaznamenáno mírné zvýšení srdeční frekvence a zvýšení tělesné teploty, i když zvýšení teploty nad 38,5 ° C v nekomplikovaných případech je vzácné. Publikované údaje často zdůrazňují, že ačkoli o něco méně než 4 % pacientů s akutní apendicitidou má absolutně normální počet bílých krvinek a normální vzorec leukocytů, nemělo by to bránit dalšímu pozorování nebo chirurgické léčbě.

V praxi je nejčastěji nutné provést diferenciální diagnostiku apendicitidy s těmito onemocněními: gastroenteritida, zánětlivá onemocnění pánve, infekce močových cest, tubární (mimoděložní) těhotenství, pyelonefritida, bolestivá ovulace, divertikulitida, ureterolitiáza a Crohnova choroba. Vzhledem k tomu, že akutní apendicitida může simulovat mnoho stavů (pokud se v diagnostice nepoužívá příčná tomografie), často se během operace najde nezměněné slepé střevo.

Apendektomii lze provést otevřeným nebo laparoskopickým přístupem. Tradiční otevřená operace má výhodu prokázaného úspěchu, takže k ní může být nutné sáhnout v případech, kdy je diagnóza akutní apendicitidy zřejmá. Zastánci laparoskopické apendektomie se domnívají, že možnosti laparoskopie pro průzkum břicha jsou větší než možnosti McBurneyho řezu, a proto je laparoskopie nejužitečnější v případech, kdy existují pochybnosti o přesnosti diagnózy. Přestože laparoskopickou apendektomii lze bezpečně provést u akutní apendicitidy, perforované apendicitidy a apendicitidy u těhotných žen a dětí, její přínos nebyl nikdy potvrzen alespoň jednou velkou randomizovanou klinickou studií. U pacientů s nadváhou byla provedena pouze jedna studie, která zjistila snížení pooperační bolesti a kratší dobu zotavení po laparoskopické operaci.

Mezi potenciální nevýhody laparoskopického přístupu patří vyšší cena, delší operační doba a tendence k tvorbě abdominálních abscesů. Jasné indikace k laparoskopické nebo naopak tradiční otevřené apendektomii nebyly přesně definovány. Autoři však u apendektomie téměř zcela přešli na laparoskopický přístup.

TECHNIKA OPERACE LAPARSKOPICKÉ APPENDEKTOMIE

Pacient je umístěn do 30stupňové Trendelenburgovy polohy s pažemi fixovanými po stranách. Přístup do dutiny břišní je infraumbilikální, pomocí 12mm trokaru, pomocí uzavřené (Veressova jehla) nebo otevřené (Hasson trokar) techniky. Po insuflaci C0 2 až 15 mm Hg. Přes 10mm pouzdro se zavede 5mm laparoskop a provede se kontrola břišní dutiny. Typicky se vyšetřují játra, žlučník, tenké střevo, části tlustého střeva, močový měchýř, děloha a vaječníky. V této fázi se v pravém dolním kvadrantu identifikuje slepé střevo a apendix

Aby nedošlo k poškození epigastrických cév, zavádějí se 2 další trokara pod laparoskopickou kontrolou s prosvětlením břišní stěny. 5 mm trokar je instalován do levého dolního kvadrantu podél střední klavikulární linie a stejný trokar je vložen podél střední linie nad pubis. Mírné odchylky od standardních bodů zavedení trokaru mohou být zaznamenány podle zjevného umístění apendixu v břišní dutině. Podle obecného principu zavádění trokarů, aby se minimalizovalo křížení nástrojů během disekce, by vzdálenost mezi trokary měla být alespoň pět příčných prstů. Pokud je vizualizace obtížná, lze do epigastria nebo pravého horního kvadrantu umístit další 5mm port. Pomocí svorky zavedené přes suprapubický port se slepé střevo a jeho mezenterie zatahují dopředu a laterálně. Pětimilimetrová kamera se vyjme z pupečního portu a umístí se do portu umístěného v levém dolním kvadrantu. K přeříznutí apendixu na jeho základně se používá sešívačka Endo GIA (US Surgical Corp., Norwalk, CT). Trokar spolu se svorkou se odstraní v jednom bloku, s červovitým apendixem umístěným uvnitř trokaru. Pokud je apendix velký a drobivý, lze k jeho odstranění použít speciální endoskopickou nádobu (EndoCatch; US Surgical Corp.). Nádoba se po částečném zatažení do trokaru o průměru 12 mm utáhne kolem apendixu. Trokar a nádoba jsou poté odstraněny současně.

Pokud je vrchol nebo tělo apendixu gangrénové a základna je relativně neporušená, je lepší nejprve přeříznout základnu a poté vypreparovat mezenterii a postižený segment. Tato technika, nazývaná retrográdní apendektomie, omezuje vstup obsahu apendixu do břišní dutiny a usnadňuje disekci. Retrográdní apendektomii lze úspěšně provést laparoskopicky. Báze je podvázána a rozdělena pomocí Endo GIA stapleru (USSurgical Corp., Norwaik, CT). Na základnu můžete také umístit endoskopickou smyčku a překřížit ji ostrou cestou. Podobným způsobem se vypreparuje mezenterium apendixu a příloha se odstraní. V této situaci je velkým přínosem přístroj LigaSure (Valleylab, Boudler, CO), který pomáhá předcházet krvácení z apendikulární tepny a zkracuje dobu operace. To se provádí opatrně, aby nedošlo k poškození vzestupného tračníku. Po úplném uvolnění spodiny apendixu se provádí retrográdní apendektomie, jak je popsáno výše. Místo zařízení LigaSure (Valleylab, Boudler, CO) lze použít sešívačku. Pomocí sešívačky zasunuté přes pupeční port se základna a mezenterie podvázají a rozdělí, zatímco mezenterium apendixu je drženo napnuté směrem k přední břišní stěně pomocí svorky.

VÝSLEDKY LAPARSKOPICKÉ APPENDEKTOMIE

Celkově laparoskopická apendektomie přináší vynikající výsledky. V celém sledovaném souboru pacientů byla konverze na otevřenou apendektomii pouze 6 %. Závažné komplikace a infekce rány byly zaznamenány ve 3 a 1,4 % případů. Z těžkých komplikací byly nejčastější pánevní abscesy, které dominovaly při obtížnějších apendektomií laparoskopickým přístupem (u gangrenózních a perforovaných apendicitid).

Na toto téma byly publikovány retrospektivní přehledy, retrospektivní srovnávací studie, prospektivní nerandomizované studie, prospektivní randomizované studie a metaanalýzy. Bezpečnost a účinnost tohoto postupu jasně prokazují retrospektivní srovnávací a nerandomizované studie. Jeho převaha nad otevřenou operací však zůstává neprokázaná. Některé prospektivní studie prokázaly snížení počtu komplikací a infekcí ran, snížení nemocnosti a zlepšení kontroly bolesti, kratší dobu hospitalizace a rychlejší návrat k denním aktivitám. Jiné studie však nezjistily žádný přínos laparoskopie na pooperační výsledky. Úspory nákladů v důsledku zkrácení délky pobytu a rychlejší rekonvalescence mohou být navíc kompenzovány zvýšenými náklady na chirurgické zákroky.

První laparoskopické operace přesně kopírovaly ty otevřené ve způsobu práce s mezenterií: a. appendicea byla podvázána nebo klipována, mezenterie byla překřížena pomocí elektrokoagulace nebo endo nůžek a kolem pahýlu apendixu byla umístěna smyčka. Následné zavedení endoskopického stapleru umožnilo ušetřit čas a snížit počet pooperačních intraabdominálních abscesů. Bylo popsáno současné zachycení slepého střeva spolu s mezenterií staplerem.

Nedávnou technologickou novinkou bylo bipolární zařízení řízené zpětnou vazbou, které účinně koaguluje cévy až do průměru 7 mm s minimálním rozptylem tepelné energie. Bezpečnost jeho použití při různých chirurgických operacích byla prokázána. Přístroj šetří čas tím, že zabraňuje krvácení z apendikulární tepny. Jeho hlavní nevýhodou je jeho vysoká cena, a to i ve srovnání s endostaplerem]. Podobnou nevýhodu mají také úspěšně používané ultrazvukové nůžky.

Závěrem lze říci, že laparoskopická apendektomie, kterou lze provést bezpečně a spolehlivě, je důležitou technologií v armamentáriu všeobecného chirurga. Skutečnost, že se stala operací volby ve všech případech podezření na akutní apendicitidu, dosud dostupná data nepotvrzují. Navzdory nedostatku silné důkazní základny se tato technika stala preferovanou technikou v naprosté většině případů. Operaci lze provést rychle a esteticky pomocí 12mm pupečního portu v podbřišku, dvou 5mm portů v podbřišku pomocí 5mm 30stupňového laparoskopu. V nekomplikovaných případech jsou pacienti propuštěni z nemocnice 24-36 hodin po zákroku a rychle se vracejí ke každodenním aktivitám. Použití počítačové tomografie břicha výrazně snižuje počet zbytečných apendektomií na klinice autorů, ale u pacientů s nejednoznačnou diagnózou poskytuje laparoskopie jistě kompletnější vyšetření dutiny břišní než řez v pravém dolním kvadrantu břicha. břicho. Ponecháme-li stranou zkreslení a na základě dostupných dat můžeme říci, že laparoskopická apendektomie by měla být jako většina laparoskopických operací prováděna selektivně, na základě klinických projevů, možností kliniky a zkušeností operatéra.

Článek připravil a upravil: chirurg

je následující:

Poloha pacienta při laparoskopické apendektomii: vleže na zádech s hlavou operačního stolu dolů o 10-15° a otočenou doleva o 15-20°.

Technika. Během laparoskopické apendektomie se používají 3 zaváděcí body trokaru:

Bod 1, trokar 10 mm - paraumbilikální bod pro průchod laparoskopem.
Bod 2 (McBurney), trokar 10 mm - v oblasti pravého třísla.
Bod 3, trokar 5 mm - podél střední čáry 3-5 cm nad pubis.

Průběh operace

Po revizi břišních a pánevních orgánů pomocí atraumatických kleští se apendix uchopí za vrchol a spodinu.Mesenterium orgánu se upne svorkou, koaguluje vysokofrekvenčním proudem a překříží. Část mezenteria s tepnou slepého střeva je sevřena sponami. V chronických případech jsou na bázi výběžku k sobě umístěny spony (dva páry), aby zcela zablokovaly jeho lumen, v akutních případech je základ výběžku podvázán třemi ligaturami (catgutovými kličkami), z nichž dvě se aplikují. do zbývající části r. jeden - k odstranění. Červovité slepé střevo se rozdělí pomocí elektrochirurgického nástroje a vytáhne z břišní dutiny trokarem o průměru 10 mm. V případech komplikovaných peritonitidou končí operace v dutině břišní. Provádí se desuflace. Trokary jsou vytaženy. Rány jsou uzavřeny jedním stehem.

Článek připravil a upravil: chirurg

Video:

Zdravý:

Související články:

Laparoskopická operace apendicitidy (laparoskopická apendektomie) u pacientů s akutní apendicitidou se provádí v těchto případech: když...
Nejběžnější metodou apendektomie je otevřená operace, prováděná poměrně velkým řezem v břišní stěně. Její...
V roce 1894 McArthur a McVigney popsali standardní otevřený chirurgický přístup pro extenzní apendektomii...