Palmární povrch ruky: hluboké struktury. Topografická anatomie prstů Topografická anatomie prstů
1. Subgaleální prostor dlaně. Stěny subgaleálního prostoru. Cévy a nervy levé ruky. Synoviální pochvy šlach ruky.
2. Hluboký palmární arteriální oblouk. Topografie hlubokého arteriálního oblouku dlaně. Mezikostní svaly dlaně.
3. Laterální lůžko dlaně. Thenar. Svaly laterálního lůžka dlaně. Thenar nervy a cévy. Mediální postel. Hypothenar.
4. Zadní část ruky. Vnější orientační body hřbetu ruky. Hranice hřbetu ruky. Projekce na kůži hlavních neurovaskulárních formací hřbetu ruky.
5. Vrstvy zadní strany štětce. Subgaleální prostor hřbetu ruky. Subfasciální neurovaskulární formace hřbetu ruky.
6. Prsty. Palmární povrch prstů. . Osteofibrózní kanálky prstů. Synoviální šlachové pochvy na prstech.
7. Zadní plocha prstů. Hřbet prstů. Vrstvy dorzální plochy prstů.
8. Operace na horních končetinách. Píchání kloubů. Punkce ramenního kloubu. Technika (metodika) punkce ramenního kloubu.
9. Punkce loketního kloubu. Technika (metodika) punkce loketního kloubu. Jak propíchnout loketní kloub?
10. Operace hnisavých onemocnění ruky a prstů. Zločinec. Typy panaritia. Léčba zločinců. Otevření podkožního panaritia podle Clappa.
11. Operace na dorzální ploše distální (nehtové) falangy. Paronychie. Léčba paronychie. Operace pro subungválního zločince. Operace Kanavela.
12. Operace purulentní tendovaginitidy. Tenosynovitida. Řezy pro tendovaginitidu.
13. Operace flegmóny ruky. Otevření subgaleální flegmóny dlaně podle Voino-Yasenetského - Peak. Otevření subfasciální flegmóny thenarového lůžka. Otevření flegmon na hřbetu ruky.
Prsty. Palmární povrch prstů. Vrstvy palmárního povrchu prstů. Osteofibrózní kanálky prstů. Synoviální šlachové pochvy na prstech.
Vnější orientační body palmárního povrchu prstů. Na kůži palmárního povrchu prstů jsou jasně viditelné metakarpofalangeální a interfalangeální záhyby. Jsou umístěny pod odpovídajícími klouby.
Projekce. Kloubní prostor metakarpofalangeálních kloubů odpovídá linii umístěné 8-10 mm pod hlavičkami záprstních kostí. Projekce mezer interfalangeálních kloubů je určena v poloze plné flexe prstů 2-3 mm pod konvexnostmi hlav falangů.
Rýže. 3.46. Podélná část prstu(podle Nettera s úpravami). 1 - tělo nehtu; 2 - nehtové lůžko; 3 - eponychium; 4 - kořen nehtu; 5 - matrice nehtu; 6 - membrana synovialis; 7 - plialanx media; 8 - šlacha m. extensor digitoram; 9 - šlacha m. flexor digitoram superficialis; 10 - vagina fibrosa tendinis flexoris; 11 - vagina synovialis tendinis flexoris; 12 - šlacha m. flexor digitoram profundus; 13 - lig. palmare; 14 - cartilago articularis; 15 - retinacula cutis; 16 - plialanx distalis.Vrstvy palmárního povrchu prstů
Kůže palmárního povrchu prstu c hustý, neaktivní.
Podkožní tkáň palmárního povrchu prstů buněčné díky mnoha přepážkám pojivové tkáně, které se táhnou z kůže do hloubky. Na terminálních (nehtových) falangách tyto septa spojují kůži a kost (periosteum), na zbytku - kůži a vláknité pochvy šlach flexorů. V tomto ohledu se s panaricium (hnisavý zánět jedné nebo druhé vrstvy prstu) šíří hnisavý proces z povrchu do hloubky. Na nehtové falangě to může vést k rychlé tvorbě kostěného panaritia (obr. 3.46).
V podkoží palmární plochy prstů podél bočních ploch prstů, těsně pod středem, jsou neurovaskulární svazky, sestávající z palmárních vlastních digitálních cév a nervů. Kůže 1., 2., 3. a radiální strany 4. prstu je inervována nervy vycházejícími z nervus medianus. Loketní strana IV a obě strany V prstů jsou inervovány větvemi ulnárního nervu.
Rýže. 3.47. Průřez prstem na úrovni druhé falangy. I - šlacha m. extensoris digitoram; 2 - mesotendineum; 3 - šlacha m. flexoris digitoram profundi; 4 - epitenon; 5 - vagina synovialis tendinum digitoram; 6 - vagina fibrosa digiti manus; 7 - peritendineum; 8 - a. digitalis palmaris propria; 9 - a. digitalis dorsalis. Vrstvy palmárního povrchu prstů
Osteofibrózní kanálky prstů
Další palmární povrch prstů vrstva na hlavní (proximální) a střední falangy prstů jsou kostních vazivových kanálků, které jsou tvořeny falangami prstů a svazky šlach: kruhové na úrovni diafýz falang a křížové v oblasti interfalangeálních kloubů. V oblastech prstencových vazů jsou vazivové kanálky zúženy a v oblasti zkřížených vazů jsou rozšířeny. Mezi vazy a kostí je pouze synoviální pouzdro, přes které je vidět šlacha. Nejproximálnější prstencový vaz se nachází v úrovni metakarpofalangeálního kloubu.
Na úrovni hlavy hlavní falangy povrchový flexor šlachy se rozbíhá do dvou nohou, připojených k bočním plochám střední falangy, a přechází v tuto rozštěpenou šlachu hlubokého flexoru, která je připojena k základně terminální (distální) falangy.
Synoviální šlachové pochvy Prsty II, III a IV izolované.
Synoviální vagína sestává z parietální vrstvy přiléhající k vnitřnímu povrchu vazivového pouzdra a vnitřní vrstvy pokrývající samotnou šlachu (obr. 3.47). V místě přechodu jednoho listu do druhého vzniká šlachové mezenterium, mesotendineum. V jeho tloušťce jsou cévy a nervy probíhající od periostu falangy ke šlaše. Není přítomen v oblasti interfalangeálních kloubů. Poškození mezenteria, a to i během operace, může vést k nekróze odpovídající části šlachy.
Video lekce o topografické anatomii falangy prstu
Flexorové šlachy, tepny a nervy ruky
Palmární povrch ruky: povrchová preparace
Synoviální pouzdra a šlachy ruky
Vermiformní svaly, prostory a synoviální pochvy
Šlachy flexorů a extenzorů prstů
Hluboké svaly ruky
Tepny a nervy ruky: palmární povrch
Kartáč: radiální strana
Kartáč: zpět
Kartáč: hluboké struktury 
400. Povrchový palmární oblouk
1 - A. ulnaris;
2 - os pisiforme;
3 - arcus palmaris superficialis;
4 - aa. digitales palmares communes;
5 - a. digitales palmares propriae;
6 - r. palmaris superficialis a. radialis;
Cévy a nervy palmární plochy levé ruky: 1 - vlastní palmární digitální tepna; 2 - společná palmární digitální tepna; 3 - vlastní palmární digitální nerv (z n. ulnaris); 4 - povrchový palmární oblouk; 8 - společný palmární digitální nerv (z n. ulnaris); c - sval, který unáší malíček; 7 - krátký flexor malíčku; 8 - hluboká palmární větev ulnární tepny; 6 - hluboká palmární větev ulnárního nervu; 10 - palmární větev ulnárního nervu; 11 - ulnární tepna; 12 - ulnární žíly; 13 - střední nerv; 14 - radiální tepna; 15 - palmární větev středního nervu; 16 - povrchová palmární větev a. radialis; 17 - retinaculum šlachy flexoru; 18 - m. abductor pollicis brevis; 19 - krátký flexor pollicis; 20 - společný digitální palmární nerv (mediánní nerv); 21 - m. adductor pollicis; 22 - bederní sval; 23 - šlacha povrchového flexoru prstů; 24 - vazivová pochva prstů.
Rýže. 161. Fascie a fasciální pochvy ruky. Příčný řez na úrovni záprstních kostí: 1 - palmární aponeuróza; 2 - hluboká buněčná štěrbina středního buněčného prostoru ruky; 3 - sval, který unáší malíček; 4 - záprstní kosti (III, IV a V); 5 - dorzální fascie ruky; 6 - dorzální subfasciální prostor; 7 - druhý dorzální mezikostní sval; 8 - první dorzální mezikostní sval; 9 - proximální falanga palce; 10 - šlacha flexor pollicis longus; 11 - I a II bederní svaly; 12 - povrchová buněčná štěrbina středního buněčného prostoru.
Rýže. 3.43. Příčný řez rukou (schéma). Fasciální lůžka dlaně: 1 - krátké svaly thenaru; 2 - šlacha m. flexor pollicis longus; 3 - vertikální část laterálního intermuskulárního septa; 4 - fascia propria; 5 - subgaleální buněčný prostor; 6 - aponeurosis palmaris; 7 - a. et n. digitalis palmaris communis; 8 - šlachy mm. flexoris digitorum superficialis; 9 - mediální intermuskulární přepážka; 10 - krátké svaly hypothenaru; 11 - společná synoviální pochva digitálních flexorů; 12 - dorzální interoseální fascie; 13 - palmární interoseální fascie; 14 - šlachy mm. flexoris digitorumprofundus; 15 - prostor subtendinální tkáně; 16 - a. metacarpalis palmaris; 17 - palmární mezikostní sval; 18 - dorzální mezikostní sval; 19 - m. lumbricalis; 20 - horizontální část laterálního intermuskulárního septa; 21 - thenar buněčný prostor; 22 - I dorzální mezikostní sval; 23-m. adductor pollicis
Rýže. 1. Příčný řez pravou rukou v úrovni zápěstí: 1 - šlacha extensor pollicis brevis; 2 - radiální tepna; 3 - radiální žíla; 4 - scaphoidní kost; 5 - šlacha dlouhého extensor pollicis; 6 - šlacha extensor carpi radialis longus; 7 - šlacha krátkého extenzoru carpi radialis; 8 - hlavová kost; 9 - šlacha extenzoru; 10 - šlacha extenzoru ukazováčku; 11 - hamate kost; 12 - šlacha extenzoru (k malíčku); 13 - šlacha extenzoru malíčku; 14 - šlacha extensor carpi ulnaris; 15 - trojúhelníková kost; 16 - šlacha flexor carpi ulnaris; 17 - pisiformní kost; 18 - šlachy hlubokého flexoru prstů; 19 - šlachy povrchového flexoru prstů; 20 - ulnární nerv; 21 - ulnární tepna; 22 - ulnární žíla; 23 - krátký palmarisový sval; 24 - šlacha m. palmaris longus; 25 - střední nerv; 26 - šlacha flexor pollicis longus; 27 - šlacha flexor carpi radialis; 28 - šlachy m. adductor pollicis.
Rýže. 9. Povrchové nervy a žíly dorzální plochy levé ruky: 1 - dorzální digitální nervy; 2 - mezihlavní žíly; 3 - laterální saféna paže; 4 - povrchová větev radiálního nervu; 5 - střední saféna paže; 6 - dorzální větev ulnárního nervu; 7 - žilní oblouky prstů.
Rýže. 7. Cévy a nervy palmární plochy levé ruky: 1 - vlastní palmární digitální tepna; 2 - společná palmární digitální tepna; 3 - vlastní palmární digitální nerv; 4 - palmární aponeuróza; 5 - krátký dlaňový sval; 6 - palmární větev ulnárního nervu; 7 - ulnární tepna; 8 - palmární větev středního nervu; 9 - větev laterálního kožního nervu předloktí.
Hranice: proximální - vodorovná čára nakreslená jedním příčným prstem proximálně ke styloidnímu výběžku poloměru; distální - vodorovná čára nakreslená distálně od pisiformní kosti, odpovídající distálním příčným záhybům zápěstí. Vertikální čáry procházející styloidními výběžky kostí radia a ulny oddělují přední oblast zápěstí od zadní oblasti zápěstí.
Vrstvy:
Přední plocha
Kůže tenký, pohyblivý, má tři příčné záhyby zápěstí – proximální, střední a distální.
PC tuková tkáň je špatně vyvinutá. V blízkosti hranic se zadní oblastí zápěstí se v tukových usazeninách vyskytují následující útvary:
Na ulnární straně - v. basilica a p. cutaneus antebrachii medialis.
Na radiální straně -v. cephalica a n. cutaneus antebrachii lateralis.
Uprostřed - r. palmaris n. mediani.
Vlastní fascie předloktí při přechodu do zápěstí ztlušťuje a tvoří retinaculum flexorum.
V otvorech flexoru retinaculum a za ním se tvoří kanály obsahující šlachy, cévy a nervy.
Nachází se laterálně od pisiformní kosti ve flexoru retinaculum canalis carpi ulnaris , kterými procházejí ulnární cévy a nerv ( vasa ulnaria et n. ulnaris ) předat do ruky.
Nachází se mediálně k trapézové kosti ve flexoru retinaculum canalis carpi radialis , v níž procházejí šlachy tzv. m. flexor carpi radialis Laterálně od šlachy m. flexor carpi radialis je tepna radialis (a. radialis), která pod šlachami m. abductor pollicis longus a m. extensor pollicis brevis prochází. do radiální jamky, umístěné v zadní oblasti zápěstí.
Mezi flexorem retinaculum a karpálními kostmi a canaliscarpi, kterým procházejí šlachy povrchového a hlubokého ohýbače prstů, obklopené společným synoviálním pouzdrem flexorů. V samotné synoviální pochvě prochází karpálním kanálem šlacha flexor pollicis longus, stejně jako n. medianus a tepna doprovázející n. medianus, vyčnívající do čáry nakreslené uprostřed zápěstí.
Karpální kosti.
Zadní plocha
Kůže hubený, pohyblivý, má vlasy, výraznější u mužů.
Tlustý ložiska jsou výraznější než v přední oblasti zápěstí. V tukových depozitech laterální části regionu jsou přítoky v. cephalica A r . povrchní P. radialis . V tukových depozitech mediální části regionu jsou přítoky střední safény paže v. bazilika a dorzální větev ulnárního nervu r . dorsalis ulnaris .
Vlastní fascie předloktí při přechodu na zápěstí ztlušťuje a tvoří extenzor retinaculum , který se šíří mezi styloidními výběžky radia a ulny, vydává ostruhy do radia, rozdělující prostor pod extensor retinaculum na 6 kanálů.
Šlachy svalů zadní skupiny předloktí, obklopené synoviálními pouzdry, procházejí kanálky zadní oblasti zápěstí. Synoviální pochvy začínají od proximálního okraje extenzorového retinakula a sahají až k bázi metakarpálních kostí.
První kanál -m. abductor pollicis longus a m. extensor pollicis brevis.
Druhým kanálem je tzv. extensor carpi radialis brevis et m. extensor carpi radialis longus.
Třetím kanálem je tzv. extensor pollicis longus.
Čtvrtý kanál je t. extensor digitoni et t. extensor indicis.
Pátý kanál je t. extensor digiti minimi.
Šestý kanál je t. extensor carpi ulnaris.
Stenózní ligamentitida retinaculum extensorum (extensor retinaculum). U ligamentitis retinaculum extensorum má praktický význam stenóza prvního kanálu (de Quervainova choroba).
De Quervainova choroba je také polyetiologické onemocnění, ale častěji se vyskytuje po nadměrné námaze ruky, zejména u žen na pozadí onemocnění souvisejících s věkem. Onemocnění někdy začíná akutně, okamžitě, s přesnou lokalizací bolesti v přísně omezené oblasti zápěstí, odpovídající zóně I dorzálního kanálu (viz obr. 51). Pak se stává bolestivá extenze a abdukce palce, addukce ruky, flexe a opozice palce ke kořeni malíčku. Při palpaci v této oblasti je určeno bolestivé zhutnění měkkých tkání. Rentgenové vyšetření zpočátku odhalí tvrdnutí měkkých tkání, následně osteoporózu, později sklerózu kortikální vrstvy styloidního výběžku radia.
Chirurgická léčba: Před anestezií je modře vyznačen průběh kožního řezu. Operace se provádí v lokální infiltraci nebo regionální anestezii 0,5 nebo 1% roztokem novokainu v množství 30 až 50 ml, bez krvácení. Přes bolestivý výčnělek se vede šikmý nebo příčný řez. Bezprostředně pod kůží leží žilní síť a o něco hlouběji, ve volné tkáni, povrchová větev radiálního nervu. Je třeba je opatrně zatáhnout tupým hákem dozadu a fascia se otevře. Poté se obnaží retinaculum extensorum a vyšetří se kanál I; pohyb palce (extenze a abdukce) kontroluje stupeň stenózy kanálu. Pokud je to možné, zavede se mezi šlachovou pochvu a vaz rýhovaná sonda a opatrnými pilovitými pohyby se vaz vypreparuje, nadzvedne a část se vyřízne. Poté jsou šlachy zcela obnaženy a lze posoudit typ struktury kanálu a patologické změny. Při natahování, přidávání a abdukci prvního prstu se musíte ujistit, že šlacha může zcela volně klouzat. Občas jsou při pokročilém skleropatickém procesu a aseptickém zánětu pozorovány srůsty, které fixují šlachy k zadní stěně pochvy a periostu. V takových případech se vyříznou adheze, které brání sklouznutí šlach. Operace končí důkladnou hemostázou, poté se přiloží 2-3 tenké katgutové stehy na podkoží a fascii, stehy na kůži a aseptický obvaz na ránu; ruka je položena na šátek. Stehy se odstraňují 8.–10. den a v závislosti na specializaci pacienta 14. den může začít pracovat.
Syndrom karpálního tunelu.
V tomto případě se vyvíjí kompresní neuropatie středního nervu, která prochází karpálním tunelem spolu se šlachami.
Pokud konzervativní terapie nemá žádný účinek a onemocnění je vleklé, doporučuje se chirurgický zákrok. Operace se provádí v intraoseální, intravenózní - regionální anestezii při exsangvinaci. Potřebný přístup zajišťuje příčný řez nebo lalokový řez ve tvaru L na bázi dlaně podél záhybu zápěstí, dlouhý 4–5 cm. Pomocí Farabeufových háků se rána odtáhne, aponeuróza se vypreparuje a obnaží se retinaculum flexorum. Disekce se provádí pomocí Kocherovy sondy nebo přes Buyalského lopatku opatrně, pod oční kontrolou, protože zde prochází větev středního nervu do svalů eminence palce, povrchové větve radiální tepny a pouzdra pochvy. flexorových šlach. Operace končí excizí pruhu z retinaculum flexorum. Po excizi se vyšetřují synoviální burzy, poté se kontroluje stav loketního nervu. Jizvy a srůsty jsou eliminovány. Pečlivá hemostáza, aplikace dvou nebo tří katgutových stehů na fascii a tkáň, slepá sutura rány.
35. Topografická anatomie palmární plochy ruky. Hranice, vrstvy, fasciální lůžka, cévy a nervy, synoviální burzy. Způsoby šíření hnisavých procesů. Technika otevírání a vypouštění povrchových a hlubokých flegmón ruky. Flegmon z prostoru Pirogov-Paron.
Ohraničení: horizontální byt provedeno o 1 příčný prst výše od styloidního výběžku radiusu. K dispozici jsou 3 části: zápěstí, metakarpus, prsty.
FASCIE RUKY
Fascia manus propria se skládá ze 2 částí: palmární a dorzální. Palmar (f. palmaris) se dělí na 2 desky: povrchovou a hlubokou. Povrchová fascie splyne s povrchovou fascií a vytvoří aponeurózu (aponeurosis palmaris). povrchová deska v oblasti teneru a hypoteneru je méně výrazná. Hluboká ploténka je mezikostní fascie.
Fascie předloktí, přecházející do zápěstí, ztlušťuje a tvoří retenční svaly flexorů a extenzorů.
flexor retinaculum distálně přechází do vlastní fascie dlaně, která tenkou ploténkou pokrývá svaly eminence palce a malíčku a ve středu dlaně je reprezentována hustou palmární aponeurózou (aponeurosis palmaris), který se skládá z podélných a příčných nosníků.
Podélné snopce jsou pokračováním šlachy m. palmaris longus, umístěné povrchově, rozbíhající se vějířovitě. Podélné fascikuly jsou rozděleny do čtyř částí, které přecházejí na palmární povrch II-V prsty a podílejí se na tvorbě vazivových pochev prstů (vag. fibrosae digitorum manus).
Příčné nosníky jsou umístěny za podélnými. Distální okraj příčných snopců vymezuje tři komisurální otvory spojující subgaleální tkáň s podkožní vrstvou v interdigitálních záhybech.
Laterální intermuskulární přepážka se rozkládá od laterálního okraje palmární aponeurózy, která obepíná šlachy povrchového a hlubokého ohýbače prstu a je připojena k Sh záprstní kost. Mediální intermuskulární přepážka se táhne od mediálního okraje palmární aponeurózy k páté záprstní kosti. Laterální a mediální mezisvalová přepážka tvoří na dlani tři fasciální lůžka: laterální, obsahující svaly tenera, střední, ve kterém jsou umístěny šlachy povrchových a hlubokých flexorů prstů, a mediální, obsahující hypoteneru.
Hluboká deska fascie ruky vystýlá mezikostní svaly a odděluje je od flexorových šlach prstů, dozadu omezuje střední fasciální lůžko.
Na tvorbě vazivových pochev prstů se kromě podélných svazků palmární aponeurózy podílejí svazky příčné - prstencová část vazivového pouzdra (pars annularis vag. fibrosae), protínající se snopce - křížová část vazivové pochvy (pars cruciformis vag. fibrosae).
SVALY RUKY
V oblasti palmárního povrchu ruky jsou vlastní svaly a šlachy, které pronikají do ruky z předloktí. Vlastní svaly ruky se dělí do tří skupin: svaly eminence palce, svaly eminence malíčku a střední skupina svalů ruky.
Svaly eminence palce
V utváření eminence palce (eminentia thenaris) Jsou zapojeny čtyři svaly.
Abductor pollicis brevis (T.únosce pollicis brevis) ;
Flexor pollicis brevis (m. flexor pollicis brevis) 2 hlavy: povrchové - z retinaculum flexorum; hluboký - z lig.carpi radiatum & os trpezoideum. připojuje se k proximální falangě palce na laterální straně.
M. opponens pollicis
Adductor pollicis (m. adductor pollicis brevis) 2 hlavy: příčné - od 3. záprstní kosti; šikmý - z lig. carpi radiatum & os capitatum. připojený k prosimální falangě 1. prstu.
Svaly eminence malíčku
Krátký dlaňový sval (m.palmaris brevis) v podkožním tuku hypotenenium od retinaculum flexorum až po kožní med. okraje štětce.
Abduktor digiti minimi sval (T. únosce digiti minimi ), začíná od pisiformní kosti a připojuje se k základně proximální falangy malíčku; stáhne malíček.
Flexor digiti brevis (T. flexor digiti minimi brevis ) sousedící s předchozím svalem na ulnární straně; začíná od flexoru retinaculum { retinaculum flexorum ) a je připojen k základně proximální falangy malíčku, kterou ohýbá.
Opponózní sval malíčku (T. odpůrci digiti minimi ), umístěný pod dvěma předchozími svaly; pochází z flexoru retinaculum { retinaculum flexorum ) a je připojen k mediálnímu okraji páté záprstní kosti. Sval je proti malíčku k palci.
Všechny čtyři svaly eminence malíčku jsou inervovány n. ulnaris.
Skupina svalů střední ruky
Čtyři bederní svaly (sv. lumbricales ) začněte od hlubokých flexorových šlach na palmární straně ruky. Bederní svaly na radiální straně se ohýbají kolem metakarpofalangeálních kloubů, směřují ke hřbetu prstů, kde jsou připojeny k bazím proximálních článků a jsou vetkány do laterálních svazků šlachy extenzoru, které jsou připojeny k dorzální povrchy distálních článků prstů. Svaly zajišťují flexi v metakarpofalangeálních kloubech a extenzi v interfalangeálních kloubech.
Tři palmární mezikostní svaly (sv. interossei palmares ) lokalizované v interoseálních prostorech II-V metakarpálních kostí. První palmární mezikostní sval vychází z ulnární strany druhé záprstní kosti a je připojen k ulnární straně báze proximální falangy druhého prstu. Druhý a třetí palmární interoseální sval začínají od radiální strany IV a V metakarpálních kostí a jsou připojeny k radiální straně proximálních článků prstů IV a V. Palmární mezikostní svaly přivádějí prsty k prostředníku a současně ohýbají jejich první falangy; inervován loketním nervem.
Dorzální mezikostní svaly (sv. interossei dorsales ) začněte od povrchů záprstních kostí proti sobě a zaujměte všechny čtyři prostory mezi nimi. První a druhý dorzální mezikostní sval jsou připojeny k radiální straně proximálních článků ukazováčku a prostředníku, třetí a čtvrtý dorzální mezikostní sval jsou připojeny k ulnární straně proximálních článků středního a prsteníkového prstu, respektive. Hřbetní mezikostní svaly oddalují ukazováček a prsteníček od středu; inervován loketním nervem.
Topografie synoviálních pochev a šlach flexorů prstů
Synoviální pouzdra zajišťují snížení tření při průchodu šlach v osteofibrózních kanálech.
Šlachy povrchových a hlubokých digitálních flexorů, obklopené společným synoviálním flexorovým pouzdrem ( vag . synovialis communis mm . flexorum ), proniknout rukou pod flexor retinaculum ( retinaculum flexorum ) v karpálním tunelu ( canalis carpi ). proximálně přesahuje 3-4 cm nad flexor retinaculum (vpředu omezuje prostor Pirogoea-Parona), distálně je hranice středem záprstních kostí pro šlachy prstů II-IV a pouze šlachy prstu V jsou pokryty k základně distální falangy.
Šlacha flexor pollicis longus, obklopená synoviální pochvou, prochází karpálním kanálem. Začíná 2 cm nad flexorem retinaculum a dosahuje distální falangy. Proximální část šlachové pochvy flexor pollicis longus, stejně jako společné synoviální pouzdro flexoru, omezuje prostor vpředu. Pirogov - Parona.
Kartáčové kanály:
Retinaculum flexorum, šířící se přes karpální rýhu, je fixováno na eminentia carpi radialis et ulnaris a tvoří:
1.Canalis carpi - osteofibrózní kanál prochází: společnou synoviální pochvou hlubokého a povrchového flexor digitorum, pochvou šlachy m. flexor pollicis longus a n. medianus.
2. Canalis carpi radialis: procházejí šlachou m. flexor carpi radialis.
3. Canalis carpi ulnaris: loketní nerv, loketní tepna a žíly.
Palmární aponeuróza tvoří 4 fasciální prostory: 1) tenor 2) hypotenor 3) zásoba pro šlachy flexorů prstů a vermis. svaly 4) mezikostní svaly
INERVACE
Střední nerv(P. medicinus ) h-z karpální tunel.
Vznikají svalové větve ( rami musculares ), inervující m. abductor pollicis brevis (T. únosce pollicis brevis ), proti pollicis svalu (T. odpůrci pollicis ), povrchová hlava m. flexor pollicis brevis ( caput povrchní m. flexoris pollicis longi), stejně jako dva bederní svaly 1 a 2 (sv.lumbricales)
3 společné palmární digitální nervy, v oblasti hlav záprstních kostí, jsou rozděleny na vlastní palmární digitální nervy. Inervuje kůži 1., 2., 3. a radiální poloviny 4. prstu.
Palmární větev (ramus palmaris nervi mediani) - kůže na laterální straně palmárního povrchu ruky
Ulnární nerv-h-z ulnární kanál, rozdělený na nad. a hloubka větví.
Povrchní: nn. digitales palmaris propii – kůže 5 a medová strana 4 prstů
Hluboké: svalové větve do dřeňové skupiny ruky, 3 a 4 bederní svaly, mezikostní, m. adductor pollicis, hluboká hlava m. flexor pollicis.
DODÁVKA KRVE:
Arteriální zásobení krví
Ulnární tepna ( A . ulnaris ) na zápěstí vydává palmární karpální větev ( ramus carpeus palmaris ), který za šlachami flexorů směřuje laterálně, kde anastomózuje se stejnou větví radiálně-palmární sítě zápěstí.
Poté proniká do ruky ulnárním kanálem , nachází se na bočním okraji pisiformní kosti ( os pisiformní ae), kde lze detekovat pulzaci.
Distálně od pisiformní kosti vychází z ulnární tepny hluboká palmární větev (G. palmaris profundus ), anastomózy s hlubokým palmárním obloukem ( arcus palmaris profundus ) .
Dále se kmen ulnární tepny ohýbá do stran a tvoří povrchový palmární oblouk ( arcuspalmarissupetflcialis ) . Povrchový palmární oblouk se nachází na společné synoviální pochvě šlach flexorů prstů pod palmární aponeurózou; oblouk se promítá na kůži dlaně podél příčné linie probíhající po spodním okraji eminence palce v poloze jeho maximální abdukce. Z povrchového palmárního oblouku vycházejí čtyři běžné palmární digitální tepny (ach. digifales palmares komuny ), tři z nich jdou do tří interdigitálních prostorů II-V prstů a čtvrtý jde do ulnární strany malíčku. Společné palmární digitální tepny se spojují s palmárními metakarpálními tepnami (ach. metacarpeepalmares ) - větve hlubokého palmárního oblouku. Každá ze společných palmárních digitálních tepen na úrovni hlav záprstních kostí je rozdělena na dvě vlastní digitální tepny (ach. digitales palmares propriae ), procházející po stranách P-V prstů proti sobě.
Radiální tepna ( A . radialis ) podél laterálního kanálu předloktí ( canalis antebrachii lateralis ) proniká do zápěstí a vydává palmární karpální a povrchové palmární větve.
Palmární karpální větev (G. carpeus palmaris ) anastomózy se stejnojmennou větví a. ulnaris.
Povrchová palmární větev (G. palmaris povrchní ) anastomózy s povrchovým palmárním obloukem ( arcus palmaris povrchní ). Dále, na úrovni styloidního procesu radia, radiální tepna přechází do radiální jamky ( foveola radialis ), ohraničený laterálně šlachami m. abductor pollicis longus (T. abductorpollicis longus ), mediálně - šlachou m. extensor pollicis longus (T. extensorpollicis longus ). Vzniká tam dorzální karpální větev (r. carpeus dorsalis ), který vydává dorzální metakarpální tepny. Každá z dorzálních metakarpálních tepen na úrovni metakarpofalangeálních kloubů se dělí na dorzální digitální tepny (ach. digitales dorsates ).
Pod šlachou m. extensor pollicis longus vychází z a. radialis první dorzální metakarpální tepna, která zásobuje dorzum přivrácených stran palce a ukazováčku.
Dále radiální tepna prochází mezi I a II metakarpálními kostmi prvním dorzálním mezikostním svalem a uvolňuje tepnu palce ( A . princeps pollicis ) a radiální tepny ukazováčku ( A . radialis indicis ), pak tvoří hluboký palmární oblouk na přední ploše mezikostních svalů ( arcus palmaris profundus ), anastomóza s hlubokou palmární větví ulnární tepny. Hluboký palmární oblouk se nachází na úrovni základny II-IV metakarpálních kostí, jeho projekce je příčná linie, prošel středem vzduchuysh palec. Palmární metakarpální tepny vycházejí z hlubokého palmárního oblouku (ach. metacarpeae palmares ), anastomóza se společnými digitálními tepnami ( A . digitales palmares komuny ) - větve povrchového palmárního oblouku. Tepna palce se dělí na dvě větve – vlastní palmární digitální tepny (ach. digitales palmares propriae ) , procházející po stranách palce.
Každý prst je zásobován krví svými vlastními palmárními digitálními tepnami probíhajícími po stranách a na hřbetu ruky v blízkosti bočních ploch prstů - dorzálními digitálními tepnami.
Celulitida ruky
Povrchový flegmóna palmárního prostoru. Otevírá se řezem ve střední části dlaně podél její střední linie. Kůže a aponeuróza jsou vypreparovány (nekrotická aponeuróza je vyříznuta ve zdravých tkáních)
Podobným způsobem se otevírají hluboké flegmóny středního palmárního prostoru (subtendinózní). Po disekci palmární aponeurózy musí být manipulace prováděny tupě, v obavě z poškození palmárních arteriálních oblouků. V případě potřeby mohu w o uchýlit se k podvázání krevních cév katgutem.
Metoda Izlena
Doporučují se distální interdigitální incize pro flegmónu středního palmárního prostoru Izlen .
Nevýhodou distálních řezů je nedostatek dostatečných podmínek pro odtok hnisavého výboje, zvláště při lokalizaci nekrotické léze v proximální části dlaně.
Metoda Voino-Yaseneshchkogo
VF. Voino-Yasenetsky doporučil otevření flegmón středního palmárního prostoru řezem spojujícím střed zápěstí s radiálním okrajem metakarpofalangeálního kloubu druhého prstu (viz obr. 4-123, a). Prstem zasunutým do rány pod prvním bederním svalem a šlachou snadno proniknou do hlubokého středního prostoru a za účelem revize na zadní stranu prvního intermetakarpálního prostoru kolem volného okraje mezikostního svalu .
U těžké flegmóny středního palmárního prostoru, komplikovaného průnikem hnisu na předloktí přes karpální tunely, se doporučuje klikatý řez, který umožňuje nejen odvod hnisavých netěsností ve středním palmárním prostoru, ale také evakuaci hnisu z dlaně. prostor Pirogov-Parona po disekci palmárního příčného karpálního vazu.
Flegmóna eminence pátého prstu
Flegmóny fasciocelulárního prostoru eminence pátého prstu je nutné s příslušným klinickým obrazem otevřít lineárním řezem v místě nejvýraznější fluktuace a hyperémie. Po vyprázdnění purulentně-nekrotické dutiny je nutné ji vypustit.
Flegmóna eminence prvního prstu
Při otevírání flegmóny eminence prvního prstu je třeba dávat pozor na poškození větve n. medianus, jejíž průnik výrazně omezí funkci ruky.
interdigitální záhyb. Po vypreparování kůže a tkáně opatrně pronikají přes mezikostní sval do prostoru eminence prvního prstu tupou metodou, absces se vyprázdní a odvodní. Ruka je fixována ve funkčně výhodné poloze s určitou abdukcí prvního prstu. Mezi nevýhody této metody patří tvorba hrubé jizvy v prvním meziprstním prostoru s následným omezením funkce ruky v důsledku zhoršené abdukce prvního prstu.
Podle metody Kanavella flegmóna elevace prvního prstu se otevře řezem vedeným mírně ven z kožní řasy ohraničujícím elevaci prvního prstu od střední části dlaně. Délka řezu závisí na oblasti výrazného kolísání, ztenčení a změn na kůži. Obvykle spodní hranice řezu nedosahuje 2-3 cm k distálnímu příčnému kožnímu záhybu na zápěstí. Po disekci kůže a tkáně se další manipulace provádějí tupě. Pečlivým pronikáním prstem do hloubky odstraňte všechny hnisavé úniky a kapsy.
Flegmóna ruky ve tvaru U
S flegmónou ruky ve tvaru U s průnikem hnisu do prostoru Pirogov-Parona odvodněte šlachové pochvy 1. a 5. prstu a prostor Pirogov-Parona .
Komisurální celulitida
Zánětlivý proces se vyskytuje a je lokalizován v komisurálních prostorech, jejichž projekce odpovídá polštářkům distální dlaně. Tyto flegmóny se otevírají lineárními řezy odpovídajících mezikostních prostorů. Rovnoběžně s osou ruky se vede řez o délce asi 2-3 cm. V případě potřeby by měl být proveden další řez v přilehlém komisurálním prostoru.
V případech, kdy se zánětlivý proces šíří komisurálními prostory na dorzum ruky, je nutné drénovat hnisavé netěsnosti dodatečným řezem na hřbetu ruky.
Pokud hnis pronikne do středního palmárního prostoru, musíte pokračovat v řezu v proximálním směru, vypreparovat aponeurózu a odstranit hnisavé úniky.
Komisurální flegmony w o otevřít a odvodnit také poloklenutými řezy v distální dlani na bázi prstu v odpovídajícím komisurálním prostoru.
36. Topografická anatomie prstů. Synoviální vagíny. Pojem zločince. Druhy zločinců. Metody chirurgické léčby různých typů panaritia.
TOPOGRAFIE LAYER-BY-LAYER TOPOGRAFIE DLAŇOVÉHO POVRCHU PRSTŮ (Obr. 2-77)
1) Kůže (cutis) Palmární povrch prstu je hustý, má velké množství potních žláz a chybí mu mazové žlázy a vlasové folikuly.
2) Tukové zásoby (panniculus adipózní) Jsou tlusté a husté, pronikají do nich můstky pojivové tkáně táhnoucí se od kůže k vazivové pochvě prstu. V důsledku toho se hnisavý proces v tukových usazeninách na palmárním povrchu prstu obvykle šíří hlouběji.
Palmární digitální tepny procházejí tukovými usazeninami po stranách prstu. (ach.digitales palmarespropriae), které tvoří arteriální síť na distálních falangách.
Palmární digitální nervy (str.digitales palmares) - větve středního a ulnárního nervu; procházející spolu s palmárními digitálními tepnami, inervují palmární povrch proximálních a středních falang, stejně jako palmární a dorzální povrch distální falangy.
V tukových usazeninách prstu je bohatá síť lymfatických kapilár, které přenášejí lymfu lymfatickými cévami procházejícími podél bočních ploch prstů a v oblasti metakarpofalangeálních kloubů, procházejících do hřbetu ruky.
3) Vláknité pochvy prstů (vagg. flbrosae digitorum manus) začínají na úrovni metakarpofalangeálních kloubů a končí na bázi distální falangy. Na úrovni těla falangy se vazivová pochva skládá ze silných příčných vláken -
vagína ( pars annularis vagíny flbrosae ), v úrovni kloubů je tvořena vzájemně propletenými šikmými vlákny - křížová část vazivového pouzdra ( pars cruciformis vagíny flbrosae ).
. Synoviální pochvy prstů ( vagg . synoviales digitorum manus ) obsahují šlachy povrchových a hlubokých digitálních flexorů.
4) Synoviální pouzdro, pokrývající šlachy ze všech stran, tvoří dvě vrstvy - parietální vrstvu, nazývanou peritendinium ( peritendineum ), fixované ke stěnám osteofibrózních kanálků a viscerální, lemující šlachu. Tyto listy se spojí do sebe a vytvoří duplikaci nazývanou mesotendinium. ( mesotendineum ) , mezi jejichž listy se cévy přibližují ke šlaše.
Šlacha povrchového flexoru v úrovni metakarpofalangeálního kloubu se dělí na dvě nohy, které jsou připojeny k základně střední falangy. Hluboká šlacha flexoru prochází mezi nohama povrchové šlachy flexoru, čímž dochází k dekusaci šlach ( chiasma šlacha ), a je připojen k základně distální falangy. Šlachové vazy jsou spojeny s povrchovými a hlubokými šlachami flexorů ( vinculo šlacha ), vybíhající ze zadní stěny synoviální pochvy a obsahující cévy přivádějící krev do šlach.
5) Falangy prstů, pokryté periostem, a interfalangeální klouby.
VRSTVY DOROVÉHO POVRCHU PRSTŮ
1) Kůže (cutis) na zadní straně prstů je tenčí a pohyblivější než na dlani, má mazové žlázy a vlasy.
Podkožní tkáň ( panniculus adipózní ) reprezentovaná tenkou, volnou, téměř beztukovou vrstvou, ve které probíhají dorzální digitální tepny po stranách prstů ( aa . digitales dorsales ) a dorzální digitální nervy (str. digitales dorsales ), dosahující distálního interfalangeálního kloubu. V podkoží hřbetu prstu začíná tvorba žilní sítě hřbetu ruky ( rete venosum dorsale manus ), z nichž podél intercefalických žil (w. intercapitales) dochází k výtoku do dorzálních metakarpálních žil (w. metacarpeae dorsales).
2) Podvrtnutí šlachy na hřbetu prstu (obr. 2-78) vzniká v důsledku splynutí šlachy extenzoru prstů se šlachami mezikostního a bederního svalu. Šlacha extensor digitorum tvoří centrální pedikl šlachového výronu a je zavedena na bázi středního článku. Boční n ojk a šlachový úsek jsou tvořeny šlachami mezikostních a bederních svalů a jsou připojeny k bázi distální falangy.
3) Pokud je poškozena šlacha extenzoru na předloktí a ruce, extenze v metakarpofalangeálním kloubu není možná.
Když je úsek šlachy prstu oddělen od distální falangy, je narušena extenze v distálním interfalangeálním kloubu, což časem vede k flekční kontraktuře v něm.
Při izolovaném poranění střední nohy podvrtnutí šlachy prstu je extenze v proximálním interfalangeálním kloubu nemožná při zachování extenze v distálním. Postupem času to vede ke vzniku flekční kontraktury v proximální a extenzní kontraktuře v distálním interfalangeálním kloubu.
Pod šlachovým úsekem na zadní straně prstu jsou falangy a interfalangeální klouby pokryté periostem. Pro konstrukci projekce kloubní štěrbiny metakarpofalangeálního kloubu se nakreslí příčná čára 8-10 mm distálně od konvexity hlavice záprstní kosti. Distální část čáry nakreslené uprostřed laterální plochy falangy s interfalangeálním kloubem ohnutým do pravého úhlu odpovídá projekci jejího kloubního prostoru.
Krevní zásobení a inervace - viz předchozí otázka.
Zločinec
hnisavý zánět tkání prstu. z lokalizace:
periunguální (paronychie)
podkožní
šlachovitý
kloubní
pandaktylitida
Operace:
Řezy nejsou povoleny: na úrovni interfalangeálních záhybů a na palmárním povrchu.
Incize ve tvaru kyje pro panaritium nehtů falangy.
Šlacha - Lineární laterální řezy, drenáž.
pro paronychii - klínovité, U-tvarované, párové boční řezy.
Suboktální – resekce nehtové ploténky, trepanace, odstranění celého nehtu.
Kost – resekce nebo úplné odstranění falangy
37. Topografie kyčelního kloubu: burzovazivový aparát, krevní zásobení. Kloubní punkce: indikace, technika. Artrotomie: indikace, technika. Kyčelní kloub, art. coxae, tvořená na straně pánevní kosti hemisférickým acetabulem, acetabulum, nebo spíše ona facies lunata, která zahrnuje hlavici stehenní kosti. Po celém okraji acetabula probíhá vazivový chrupavčitý lem, labium acetabulare, čímž je prohlubeň ještě hlubší, takže její hloubka spolu s okrajem přesahuje polovinu kuličky. Tato čelenka je u konce incisura acetabuli se šíří ve formě mostu, tvoří lig. transversum acetabuli. Acetabulum je pokryto hyalinní kloubní chrupavkou pouze podél facies lunata, fossa acetabuli obsazený volnou tukovou tkání a spodinou vaziva hlavice stehenní kosti. Kloubní plocha hlavice stehenní kosti kloubní s acetabulem se obecně rovná dvěma třetinám koule. Je pokryta hyalinní chrupavkou, s výjimkou fovea capitis, kde je uchycen vaz hlavy. Kloubní pouzdro kyčelního kloubu je uchyceno po celém obvodu acetabula. Úpon kloubního pouzdra na stehně vpředu probíhá po celé délce linea intertrochanterica a vzadu paralelně s krčkem stehenní kosti crista intertrochanterica, odstupující od něj na mediální stranu. Vzhledem k popsanému umístění linie úponu pouzdra na femuru většina krčku končí v kloubní dutině. Ligamenta: extra- a intraartikulární. Uvnitř: 1. lig. transversum acetabuli, 2.lig. capitis femoris. Začíná od okrajů zářezu acetabula a od lig. transversum acetabuli, s vrcholem připojeným k fovea capitis femoris. Hlavové vazivo je pokryto synoviální membránou, která na něj stoupá ze dna acetabula. Je to elastická podložka, která změkčuje otřesy kloubu a slouží také k vedení a. lig. capitis femoris, vybíhající z a. obturatoria. Venku: 1. Iliofemorální vaz, lig. iliofemorale, nebo bertinieva *, se nachází na přední straně kloubu. Jeho vrchol je připojen ke spina iliaca anterior inferior a jeho rozšířená základna je připojena k linea intertrochanterica. Jeho šířka zde dosahuje 7-8 cm, tloušťka - 7-8 mm. Brání extenzi a zabraňuje pádu těla dozadu při vzpřímené chůzi. To vysvětluje největší rozvoj Bertiniova vazu u lidí, u kterého se stává nejmocnějším ze všech vazů lidského těla, snese zátěž 300 kg. 2. Pubofemorální vaz, lig. pubofemorale, se nachází na inferomediální straně kloubu. Počínaje eminentia iliopubica a spodním horizontálním ramenem pubis se připojuje k malému trochanteru. Vazivo oddaluje abdukci a brání rotaci směrem ven. 3. Ischiofemorální vaz, lig. ischiofemorale, zpevňuje mediální část kloubního pouzdra. Začíná za kloubem od okraje acetabula v oblasti ischia, jde laterálně a nahoru nad krček stehenní kosti a ve tkaní do burzy končí na předním okraji velkého trochanteru. 4. Kruhová zóna, zona orbicularis, má podobu kruhových vláken, která jsou uložena v hlubokých vrstvách kloubního pouzdra pod popsanými podélnými vazy a tvoří základ vazivové vrstvy kloubního pouzdra kyčelního kloubu. Vlákna zona orbicularis pokrývají krček stehenní kosti ve formě kličky, prorůstající nahoře ke kosti pod spina iliaca anterior inferior
Krevní zásobení kloubu: 1. R.acetabularis z a.obturatoria z a.iliaca int 2. R.acetabularis z a.circumflexa femoris med z a.profunda femoris z a.femoralis 3. Rr.musculares z a.circumflexa femoris med/lat z a.profunda femoris z a.femoralis
Punkce kloubu: Punkci kyčelního kloubu lze provést z přední a boční plochy. Pacient je umístěn na zádech, kyčle je narovnána, mírně abdukována a rotována směrem ven. K určení bodu vstřiku použijte zavedený diagram kloubové projekce. Chcete-li to provést, nakreslete přímku z velkého trochanteru do středu vazu Pupart. Střed této linie odpovídá hlavici stehenní kosti. Do takto stanoveného bodu se zavede jehla, to znamená, že bod vpichu při punkci z vnějšího povrchu je umístěn nad vrcholem velkého trochanteru, který lze snadno nahmatat (obr. 180). Ve stanoveném bodě se vstříkne jehla, která se vede kolmo k rovině stehna do hloubky 4-5 cm, dokud nedosáhne krčku stehenní kosti. Potom se jehla otočí mírně dovnitř a dále se posune do kloubní dutiny. Při provádění přední punkce je bod vpichu umístěn pod Pupartovým vazem, mírně směrem ven od femorální tepny, přičemž jehla prochází kolmo k dlouhé ose femuru. Když jehla proniká tkání, spočívá na krčku stehenní kosti. Tím, že dají jehlu mírně kraniální směr, vstupují do kloubu. Artrotomie: Indikace: léčba zánětlivých procesů (hnisavá artritida, chronická synovitida atd.); poškození nebo následky poranění kloubů. Poloha pacienta: na zdravé straně je operovaná končetina ohnutá v kyčelním a kolenním kloubu pod úhlem 120°. Kocher přístup. Řez je veden od vnějšího povrchu báze velkého trochanteru až k přednímu okraji jeho vrcholu a poté pokračuje úhlově nahoru a dovnitř podél vláken m. gluteus maximus. Kůže, podkoží a povrchová fascie jsou vypreparovány. Vlastní fascia se otevírá pomocí drážkované sondy. Vlákna m. gluteus maximus jsou tupě vypreparována, čímž se obnaží velký trochanter. Svaly gluteus medius a minimus jsou odříznuty od velkého trochanteru. Kloubní pouzdro je otevřeno podél zadní plochy lineárním řezem. Ukončení operace: do kloubní dutiny se zavede drenážní perforovaná polyvinylchloridová trubička, jejíž volný konec je vyveden samostatnou punkcí měkké tkáně v gluteální oblasti. Na pooperační ránu se ve vrstvách přikládají přerušované stehy a aseptický obvaz.
38. Topografická anatomie přední oblasti stehna: hranice, vrstvy, stehenní trojúhelník, neurovaskulární svazek, projekční linie a. femoralis (viz 41) Topografie adduktorového kanálu, vztah prvků neurovaskulárního svazku v adduktoru kanál. Způsoby šíření hnisavých procesů. Technika otevření flegmóny přední plochy stehna. Horní okraj přední části stehna- čára spojující spina iliaca anterior superior a pubický tuberkul (projekce tříselného vazu); boční okraj přední části stehna- čára vedená od této páteře k laterálnímu epikondylu femuru; mediální hranice předního stehna- linie probíhající od stydké symfýzy k mediálnímu epikondylu femuru; spodní okraj přední části stehna- příčná čára vedená 6 cm nad čéškou.
Oddělení – femorální tr-k, femorální kanál, obturátorová oblast, gunterový kanál.
Kůže je tenká a pohyblivá. PFA, cévy - pudenda ext (2), epigastr superf, circumfl ilium superf, žíly - odpovídajícím způsobem ústí do saphena magna nebo femoralis. Pod tříselným vazem je kůže inervována n.lumboinguinalis, laterální tříselný vaz je n cut fem lat, přední je femora;is(r cut ant). LU – povrchové tříselné, povrchové infrainguinální, hluboké tříselné. Správná fascie - dva listy - povrchový a hluboký.. Povrchový - ze 2 oddílů - později je hustý, mediální je volný, vnitřní část povrchu listu je f cribrosa. Stehenní trojúhelník je svrchu ohraničen tříselným vazem, zevně m. sartorius a vnitřně m. adductor longus. Spodní část trojúhelníku je mm. iliopsoas a pectineus. Svaly – povrchové (tensor flata, Sartorius, gracilis, adductor longus), hluboké (pectineus, ilipsoas)
Lacunae - arcus iliopectineus se dělí na dva otvory. Mimo lacuna musculorum pronikají přes něj m. do stehna. iliopsoas a m. femoralis. Lacuna vasorum leží mediálně od předchozího. Obsahuje a. femoralis (vně) a v. femoralis (uvnitř). Mediálně k femorální žíle je vnitřní otvor femorálního kanálu. Femorální tepna v oblasti stehenního trojúhelníku směřuje od středu tříselného vazu k jeho vrcholu. Z a. femoralis, kromě výše uvedených větví v rámci tohoto trojúhelníku, a. femoris profunda. Dává aa. circumflexa femoris medialis et lateralis a končí třemi aa. perforantes. Femorální žíla se nachází pod tříselným vazem mediálně od tepny a na vrcholu stehenního trojúhelníku - hlouběji než tepna. V proudí do femorální žíly. saphena magna. Hluboké lymfatické cévy procházejí vedle femorální žíly a u tříselného vazu ústí do 5-6 uzlin, které přijímají lymfu z hlubokých vrstev dolní končetiny. N. femoralis (z lumbálního plexu) vybíhá na stehno, nachází se na přední ploše m. iliopsoas. Na bázi stehenního trojúhelníku se nerv nachází mimo stehenní tepnu, je od ní oddělen hlubokou vrstvou fascia lata stehna a rozděluje se na svalové a kožní větve. Pouze její dlouhá větev n. saphenus jde spolu s cévami do femoropopliteálního kanálu. Femorální kanál - vnitřní prstenec: vpředu - tříslo, vzadu - Cooperův vaz, med - lakunární, později - femorální žíla. Povrchový (vnější) prstenec femorálního kanálu je podkožní trhlina, hiatus saphenus, defekt v povrchové vrstvě fascia lata. Otvor je uzavřen cribriformní fascií, fascia cribrosa. stěny - Přední stěna femorálního kanálu tvořena povrchovou vrstvou fascia lata mezi tříselným vazem a horním rohem podkožní štěrbiny - cornu superius. Boční stěna femorálního kanálu- mediální půlkruh femorální žíly. Zadní stěna femorálního kanálu- hluboká vrstva fascia lata, které se také říká fascia iliopectinea. Obturatorní kanál je zevně tvořen kostěnou obturátorovou rýhou stydké kosti a vnitřně horním zevním okrajem membrana obturatoria s od ní vycházejícími svaly: na straně vstupu - m. Obturatorius internus, ze strany vývodu - m. Obturatorius externus. Kanál obsahuje obturátorovou tepnu se stejnojmennými žilami a obturátorový nerv, obklopený vláknem. Častěji je nerv uložen mediálně nebo před cévami Adduktorový kanál (lovecký, femoropopliteální) je v dolní třetině stehna, obsahuje tepnu, žílu, n.saphenus Stěny: zevně - septum intermusc mediale, vastus med; vnitřní a zadní – adduktor magnus; přední – l.vastoadduktoria. 3 otvory - horní - vstupuje jím SNP, dolní - hiatus adductorius - stehenní cévy jdou do zadní části stehna a přecházejí do podkolenní, přední - do lamina vastoadd, přes ni n.saphenus a větev femoru tepna se vynořuje (rod descendens) Rozšíření: 1 ) tkáně stehenního trojúhelníku podél stehenních cév přes cévní lakunu navazuje na subperitoneální dno pánve; 2) podél povrchových větví femorálních cév přes otvory v etmoidální fascii vyplňující hiatus saphenus je napojena na podkoží stehenního trojúhelníku; 3) podél laterální cirkumflexní femorální tepny, - s gluteální oblastí; 4) podél mediální cirkumflexní femorální tepny, - s lůžkem adduktorů; 5) podél stehenních cév- s předním kanálem; 6) podél perforujících větví hluboké stehenní tepny, ah perforantes, - se zadním fasciálním lůžkem stehna. K otevření předního lůžka (4. hlava) se provedou řezy podél předního vnějšího stehna. Pro hlubokou flegmónu - řezy podél medových a pancéřových okrajů m. rectus femoris. Lůžko adduktorů - řezy podél přední části stehna, 2-3 cm od projekční linie femorálního kloubu.
39. Topografická anatomie zadního stehna. Hranice, vrstvy, svalově-fasciální pochvy, cévy a nervy. Způsoby šíření hnisavých procesů. Technika otevírání a vypouštění flegmóny. Horní okraj zadního stehna- příčný hýžďový záhyb, plica glutea, spodní okraj zadního stehna- kruhová čára vedená 6 cm nad čéškou, mediální hranice zadního stehna- linie spojující stydkou symfýzu s mediálním epikondylem femuru, boční okraj zadního stehna- čára vedená od spina iliaca anterior superior od laterálního epikondylu femuru.
Kůže je tenká a snadno pohyblivá (innervus na vnější straně - cutaneus femoris lat, na vnitřní straně - genitofemoralis, fem, obtur, zbytek - cut fem post). PFA – dobře vyjádřeno. Povrchová fascie – v tloušťce slinivky břišní. Široká f - 1. vrstva, v mediální části z ní vybíhá septum intermusc post (odděluje adduktory a flexory). Svaly - flexe holenní kosti, 2 skupiny (semitendinosa. semimembranosus - mediálně, biceps - později). N.ischiadicus probíhá v brázdě mezi nimi a dělí se na tibialis a peroneus communis.
Otevření flegmón a otoků – podélné řezy podél lat okraje m. biceps femoris nebo podél m. semitendinosus.
40. Obnažení sedacího nervu v gluteální oblasti a horní třetině stehna. Projekční linie, přístup, blokáda sedacího nervu.
Projekční linie: od středu vzdálenosti mezi ischiálním tuberositas a velkým trochanterem (od hranice mezi vnitřní a střední třetinou linie, spojující tyto body) do středu podkolenní jamky. Přístup: Obvodový? V gluteální oblasti: klenutý kožní řez (konvexní směrem ven) začíná od sp.iliaca post.sup. a do vnější části velkého trochanteru přes hýžďovou rýhu na stehno Gluteální fascie je naříznuta na horním a dolním okraji m.glut.max a proniká prstem pod tento sval. Pod ochranou prstu (sondy) se překříží jeho šlacha. Hluboká vrstva gluteální fascie je vypreparována, kožní-myší lalok je vytažen nahoru a mediálně, tkáň pokrývající m. piriformis je erodována tampónem a na spodním okraji tohoto svalu se nachází n. ischiadicus. (přístup Hagen-Thorn). V oblasti stehna se provede řez mediálně k projekci nervu, podél linie vedené od středu vzdálenosti mezi ischiálním tuberositasem a velkým trochanterem do středu podkolenní jamky. Je vypreparována fascia lata, pronikla mezi m. biceps a semitendinosus a je nalezen ischiatický nerv.
Blokáda sedacího nervu se provádí dvěma možnými způsoby. Při první technice se pacient položí na bok tak, aby blokovaná končetina byla nahoře, která je mírně pokrčená v kolenním a kyčelním kloubu. Bod zavedení dlouhé jehly (12 cm) je označen 3-4 cm distálně a kolmo k linii spojující větší tuberositas a posteroosuperiorní kyčelní páteř. Při použití druhé techniky zůstává pacient ležet na zádech na tvrdé podložce. Kolenní kloub je mírně ohnutý (pomocí podložek). Bod pro zavedení jehly je umístěn 3 cm distálně od většího tuberositu. Jehla je vedena v horizontální rovině do hloubky 6-7 cm.
Štětec (manus)– distální část horní končetiny.
okraj kartáče
Oblast horní končetiny umístěná distálně k rovině protažené špičkami styloidních výběžků kostí předloktí.
Ruka je rozdělena na tři části: oblast zápěstí ( zápěstí), distálně od které je oblast metakarpu (metazápěstí) a prsty (digiti manus) .
Rozlišuje se palmární povrch ruky (palma manus) a zpět (dorsum manus) . Boční části dlaně vypadají jako vyvýšeniny tvořené svaly palce (thenar) a malíček (hypothenar) . Střední část palmární dutiny obsahuje šlachy ohýbačů prstů (s bederními svaly) a mezikostní svaly.
Na radiální straně na hřbetu ruky s uneseným palcem je prohlubeň trojúhelníkového tvaru tzv. "anatomická tabatěrka".
Hranice jsou
z radiální stranyšlachy m. únosce pollicis longus A m. extenzor pollicis brevis,
S ulnární– šlacha m extensor pollicis longus.
Podle dno Z této prohlubně tvořené scaphoidem a většími polygonálními kostmi prochází radiální tepna (od palmárního povrchu k dorzu) (A. radialis) , kterou lze v případě krvácení přitlačit ke scaphoideu.
Zápěstí
výšeomezený vodorovná čára o délce 1 cm. proximálně ke styloidním výběžkům radia a ulny,
zespodu– čára vedená distálně od pisiformní kosti (odpovídá distálním příčným záhybům zápěstí).
Linie procházející styloidními výběžky rozdělují zápěstí na přední a zadní oblast.
Kostní základ tvoří osm zápěstních kostí uspořádaných ve dvou řadách. Proximální řada na radiální straně – scaphoideum (os scaphoideum) , poloměsíční (os lunatum) , trojúhelníkový (os triquetrum) a pisiformní (os pisiforme) ;
distální řada– trapézová kost (os lichoběžník) , lichoběžníkový (os lichoběžník) , kapitán (os capitatum) a háčkovité (os hamatum) .
Kosti proximální řady se s výjimkou pisiformu podílejí na tvorbě zápěstního kloubu. Mezi první a druhou řadou vzniká interkarpální kloub.
2.2 Topografická anatomie zápěstního kloubu (articulatio radiocarpea).
Zápěstní kloub vzdělaný kloubní plocha poloměr , který se spojuje s scaphoid A poloměsíční kosti. Hlava ulny nedosahuje ke kostem zápěstí a nedostatek kosti je vyplněn chrupavkou - fibrocartilago triangularis, která slouží jako kloubní plocha pro triquetrální kost.
Kloubní pouzdro se upíná na okraje kloubních ploch a posílena další vazy:
za dorzální radiokarpální (lig. radiokarpeum dorsale),
přední palmární zápěstí ( lig. radiokarpeum palmare)
palmární ulnarkarpální (lig. ulnocarpeum palmare) ,
bočně radiální kolaterál ( lig. collaterale carpi radiální) ,
mediálně ulnární kolaterál (lig. collaterale carpi ulnare).
Slabá místa zápěstní kloub:
synoviální saccular volvulus (recessus saccifomis)
chrupavka - fibrocartilago triangularis
Dodávka krve: rete carpi palmare et dorsale, tvořené větvemi radiálních, ulnárních a interoseálních tepen.
Inervace: větve radiálního, ulnárního, předního a zadního mezikostního nervu.
Projekce kloub:
Vpředu je kloub promítán na proximální palmární kožní řasu zápěstí.
V oblasti zápěstního kloubu jsou tři kanály, které jsou výsledkem přítomnosti zde retinaculum flexorum.
Šíří se v podobě mostu od eminentia carpi ulnaris k eminentia carpi radialis a otáčí příkopem mezi jmenovanými kopci, sulcus carpi, do kanálu, canalis carpalis a rozvětvené do radiální a ulnární strany, resp canalis carpi radialis a canalis carpi unlaris.
V loketním kanálu se nachází loketní nerv a cévy, které sem pokračují od sulcus ulnaris předloktí. V canalis carpi radialis leží šlacha m. flexor carpi radialis, obklopený synoviální pochvou.
Konečně, v canalis carpalis existují 2 samostatné synoviální vagíny: 1) pro šlachy mm. flexores digitorum superficialis et profundus a 2) pro šlachu m. flexoris pollicis longus.
První vag. synovialis communis mm. flexorum představuje mediálně uložený objemný vak pokrývající 8 šlach hlubokého a povrchového flexoru prstů. Nahoře vyčnívá 1 - 2 cm proximálně od retinaculum flexorum a dole zasahuje do středu dlaně. Pouze na straně malíku pokračuje podél šlach dlouhých svalů, které jej ohýbají, obklopuje je a dosahuje s nimi až k základně distální falangy pátého prstu.
Druhá vagína, vag. tendinis m. flexoris pollicis longi, umístěný laterálně, je to dlouhý a úzký kanál, který obsahuje šlachu flexor pollicis longus. Nahoře také pochva vyčnívá 1-2 cm proximálně k retinaculum flexorum a dole pokračuje podél šlachy až ke spodině distální falangy prvního prstu.
Odpočinek 3 prsty mají oddělené vagíny, vag. synoviales tendinum digitorum (manus), pokrývající šlachy flexorů odpovídajícího prstu. Tyto obaly se rozprostírají od linie metakarpofalangeálních kloubů k základně nehtových článků. V důsledku toho mají prsty II-IV na palmární straně izolovaná pouzdra pro šlachy svých společných flexorů a na segmentu odpovídajícím distální polovině metakarpálních kostí jsou zcela bez nich.
Vagina synovialis communis mm. flexorum, pokrývající šlachy pátého prstu, ale zároveň neobklopuje šlachy prstů II-IV ze všech stran; má se za to, že tvoří tři výběžky, z nichž jeden se nachází před povrchovými šlachami flexorů, druhý mezi nimi a šlachami hlubokých flexorů a třetí za těmito šlachami. Loketní synoviální pouzdro je tedy skutečným synoviálním pouzdrem pouze pro šlachy pátého prstu.
Šlachové pochvy na palmární straně prstů jsou pokryty hustou vazivovou destičkou, která, rostoucí k hřebenům podél okrajů článků prstů, vytváří kostěný vazivový kanál na každém prstu, který obklopuje šlachy spolu s jejich pochvou. Vláknité stěny kanálu jsou velmi husté v oblasti těl falangeálních kostí, kde tvoří příčná ztluštění, pars annularis vaginae fibrosae.
V oblasti kloubů jsou mnohem slabší a jsou vyztuženy šikmo se protínajícími svazky pojivové tkáně, pars cruciformis vaginae fibrosae. Šlachy umístěné uvnitř pochvy jsou spojeny s jejich stěnami přes tenké mesenteria, mesotendineum, nesoucí krevní cévy a nervy.
