Jak vypadá žloutenka u novorozenců? Žloutenka u novorozenců: kdy by měla zmizet? Jaké je nebezpečí bilirubinové encefalopatie, známé také jako kernikterus novorozenců?

Téměř všichni rodiče jsou samozřejmě velmi znepokojeni výskytem žloutenky u jejich novorozeného dítěte. Je tento proces normální? Mám se toho bát a je třeba přijmout nějaká opatření?

Žloutenka je žluté zbarvení kůže, viditelných sliznic a oční skléry. Jde o důsledek a viditelný projev zvýšení hladiny bilirubinu v krvi.

Žloutenka se vyvíjí, když hladina bilirubinu v krvi překročí 35-50 µmol/l u donošených dětí a 85 µmol/l u předčasně narozených dětí. Závažnost žloutenky je dána nejen koncentrací bilirubinu v krvi, ale také vlastnostmi kůže (počáteční barva, hloubka, kapilární tonus atd.), a proto není objektivním ukazatelem hladiny bilirubinu. Nejsnáze se obarví oční bělma, spodní povrch jazyka, patra a kůže obličeje.

Fyziologická (přechodná) žloutenka

Tento stav právem patří mezi tzv. hraniční stavy novorozenců (do této skupiny patří stavy, které se běžně vyskytují u většiny novorozenců, ale vyžadují pečlivé sledování, neboť v případě nepříznivého vývoje událostí se může řada charakteristik tělesných funkcí vymykat normálu limity). Přechodná žloutenka se vyskytuje u 60–70 % všech novorozenců. Svou povahou je tento typ žloutenky klasifikován jako konjugativní. Tento proces je založen na restrukturalizaci hemoglobinového systému, ke které dochází po narození dítěte. Faktem je, že fetální hemoglobin se liší od hemoglobinu dospělého: během nitroděložního vývoje převládá v těle hemoglobin F (HbF) (lepší váže kyslík) oproti „běžnému“ dospělému hemoglobinu A (HbA), díky kterému a dochází k přechodu kyslíku z červených krvinek matky na červené krvinky plodu Brzy po narození dítěte začne jeho tělo intenzivně ničit HbF, aby syntetizovalo HbA. Proces odbourávání hemoglobinu přirozeně vede k tvorbě nepřímého bilirubinu. Vzhledem k tomu, že vazebná kapacita jater je v tomto věku nízká, koncentrace bilirubinu v krvi se začíná postupně zvyšovat. Obvykle lze první projevy fyziologické žloutenky pozorovat do konce 2., častěji 3.–4. dne života. Intenzita žluté barvy se může mírně zvýšit až do 5.-6. dne. Proces má zpravidla benigní průběh a vše končí dobře: do konce 1. týdne života se zvyšuje aktivita jaterních enzymů, hladina bilirubinu začíná postupně klesat, až dosáhne normálu a ke konci 2. týdne příznaky žloutenky mizí. Pokud však existují „přitěžující okolnosti“ (nezralost, nezralost plodu, přenesená a/nebo asfyxie, dědičné defekty v systémech jaterních enzymů, užívání některých léků, které vytěsňují bilirubin z jeho spojení s kyselinou glukuronovou – např. steroidní protizánětlivé léky, sulfonamidy, chloramfenikol, cefalosporiny, oxytocin pro novorozence a matky), hladina bilirubinu v krvi se může zvýšit na nebezpečnou úroveň. V tomto případě se žloutenka z fyziologického stavu stává ohrožujícím stavem. Podle toho se rozlišuje mezi žloutenkou nedonošených, žloutenkou vyvolanou léky, žloutenkou dětí s asfyxií atd.

Co je bilirubin?
Bilirubin je látka vznikající v těle při rozpadu červených krvinek – erytrocytů, přesněji hemoglobinu v nich obsaženého. Stárnoucí a opotřebované červené krvinky se ničí hlavně ve slezině, což má za následek tvorbu bilirubinu, nazývaného nepřímý nebo nevázaný. Je nerozpustný ve vodě (nemůže být vylučován ledvinami), a proto se pro transport v krevním řečišti váže na albumin, nízkomolekulární protein v krevní plazmě. Ale nejdůležitější je, že nepřímý bilirubin je tkáňový jed především, je nebezpečný pro centrální nervový systém, zejména mozek. Vázaný na albumin se dostává do jater, kde dochází k jeho přeměně: váže se na zbytek kyseliny glukuronové a přeměňuje se na přímý (vázaný) bilirubin. V tomto novém stavu je netoxický pro tělesné buňky a tkáně, je rozpustný ve vodě a může být vylučován (vylučován) ledvinami. Vylučuje se také žlučí a dostává se do střev. V případech, kdy rychlost rozpadu červených krvinek překročí vazebnou kapacitu jater, se nepřímý bilirubin začne hromadit v krevním řečišti a způsobí žloutnutí kůže, sliznic a oční skléry.

U donošených novorozenců je kritická hladina bilirubinu v krvi 324 µmol/l, u nedonošených dětí - 150-250 µmol/l. Tento rozdíl je způsoben tím, že předčasně narozené děti mají zvýšenou permeabilitu hematoencefalické bariéry (přirozená chemicko-biologická bariéra mezi průsvitem cév a mozkovou tkání, díky které se mnoho látek přítomných v krevní plazmě pronikají do mozkových buněk), ano a nezralé mozkové buňky jsou citlivější na jakýkoli druh nepříznivých účinků. Toxické poškození subkortikálních jader mozku nepřímým bilirubinem se nazývá kernicterus neboli bilirubinová encefalopatie. Její příznaky jsou výrazné nebo naopak vysoký křik, křeče, snížený sací reflex, někdy i ztuhlost (napětí) šíjových svalů.

Proto lékaři v porodnicích pečlivě sledují hladinu bilirubinu v krvi všech novorozenců. Když se objeví žloutenka, novorozenci by měli absolvovat tento test 2-3x během pobytu v porodnici, aby se zjistilo, zda nedochází ke zvýšení koncentrace bilirubinu v krvi. Matka se může zeptat, zda takové testy byly dítěti odebrány. K léčbě hyperbilirubinémie (zvýšené hladiny bilirubinu v krvi) intravenózní transfuze 5% roztoku glukózy (je to prekurzor kyseliny glukuronové, která váže bilirubin v játrech), kyseliny askorbové a fenobarbitalu (tyto léky zvyšují aktivitu jaterních enzymů), choleretika (urychlují vylučování bilirubinu se žlučí), adsorbenty (agar-agar, cholestyramin), které váží bilirubin ve střevě a zabraňují jeho reabsorpci. Dnes však stále více badatelů upřednostňuje fototerapii jako nejfyziologickější a nejúčinnější metodu. Při fototerapii je pokožka miminka ozařována speciálními lampami. Při vystavení světlu o určité vlnové délce se bilirubin přemění na svůj fotoizomer (říká se mu lumirubin), který nemá toxické vlastnosti a je vysoce rozpustný ve vodě, díky čemuž je vylučován močí a žlučí bez předchozí transformace v játrech. Zákroky se obvykle provádějí v porodnici. Indikací k fototerapii je koncentrace bilirubinu v krvi nad 250 µmol/l u donošených novorozenců a nad 85-200 µmol/l u nedonošených dětí (v závislosti na hmotnosti dítěte).

Přechodná žloutenka se vyskytuje u 60–70 % všech novorozenců.

Do konjugační skupiny patří i žloutenka u kojených dětí (syndrom Berana). Až dosud zůstává příčina rozvoje tohoto stavu špatně pochopena. Možná za to mohou mateřské estrogeny (ženské pohlavní hormony) přítomné v mléce, protože mohou vytěsnit bilirubin z jeho spojení s kyselinou glukuronovou. Faktem možná je, že součet všech přijatých kalorií za den při nestabilní laktaci bude nižší než při krmení umělým mlékem (je známo, že při relativní podvýživě se bilirubin může ve střevě znovu vstřebat a znovu se dostat do krevního oběhu). Ať je to jakkoli, během prvního týdne života mají děti krmené mateřským mlékem (včetně dárcovského) 3x vyšší pravděpodobnost vzniku přechodné žloutenky než jejich vrstevníci, kteří byli z toho či onoho důvodu převedeni na umělou výživu. Těchto statistik se ale nemusíte bát: je prokázáno, že rané kojení a následné krmení 8x denně obecně snižuje výskyt a stupeň hyperbilirubinémie u novorozenců. Diagnostickým kritériem pro tento typ žloutenky je snížení hladiny bilirubinu o 85 µmol/l nebo více při přerušení kojení na 48-72 hodin. Častěji k provedení tohoto testu není dítě ani tyto dva tři dny převedeno na umělou výživu, stačí mu nabídnout odsáté mléko předehřáté na teplotu 55-60°C a zchlazené na tělesnou teplotu - 36-37 °C. Touto léčbou se výrazně snižuje biologická aktivita estrogenů a dalších látek v mateřském mléce, které mohou soutěžit o jaterní enzymy. Tento test se někdy používá k vyloučení jiných možných příčin žloutenky. Průběh tohoto stavu je benigní, nebyly popsány žádné případy bilirubinové encefalopatie spojené s Ariesovým syndromem, takže léčba obvykle není nutná a děti mohou být kojeny. Hemolytická žloutenka vzniká při zvýšené hemolýze (rozpadu červených krvinek). Může jít o jeden z projevů hemolytické nemoci novorozenců (HDN), která se rozvíjí u Rh pozitivních dětí s Rh negativní krví matky. V takových případech může tělo matky produkovat protilátky proti červeným krvinkám plodu, které je ničí. Klinický obraz hemolytického onemocnění zahrnuje anémii (snížení hladiny hemoglobinu a červených krvinek), hyperbilirubinémii, zvětšení jater a sleziny, v těžkých případech - otoky tkání, hromadění tekutiny v tělních dutinách, prudký pokles svalové hmoty tón, potlačení reflexů. Žloutenka se nejčastěji objevuje hned po narození nebo první den života rychle se zvyšuje hladina bilirubinu na alarmující hodnoty. K léčbě tenzní bolesti hlavy se nejčastěji používají chirurgické metody. Mezi ně patří především výměnná krevní transfuze (RBT), někdy se používá i hemosorpce. V případě PCD je novorozenci odebrána krev obsahující zvýšenou hladinu bilirubinu a snížený počet vytvořených elementů (buněk) krve a transfuze krve dárce. Při jednom zákroku je nahrazeno až 70 % objemu krve. Je tedy možné snížit koncentraci bilirubinu a zabránit poškození mozku a také obnovit potřebný počet červených krvinek, které přenášejí kyslík. Postup je často nutné opakovat, pokud hladina bilirubinu opět začne dosahovat kritických hodnot. Hemosorpce je čištění krve od bilirubinu, mateřských protilátek a některých dalších látek jejich vysrážením ve speciální instalaci. V mírných případech HDN lze použít léčebné metody používané u přechodné žloutenky.

Kromě toho se může vyvinout hemolytická žloutenka s dědičnými onemocněními doprovázenými defekty ve struktuře membrán nebo enzymů erytrocytů nebo molekul hemoglobinu. Každý z těchto důvodů vede ke zvýšené destrukci červených krvinek a v důsledku toho ke zvýšení hladiny bilirubinu. Žloutenka je zaznamenána od prvních dnů života. Přidruženými příznaky jsou anémie a zvětšená slezina. Diagnóza je stanovena kombinací symptomů a obecných symptomů, někdy je zapotřebí další výzkum.

Parenchymální žloutenka

Vyvíjí se při poškození jaterních buněk infekčními nebo toxickými agens, což vede ke snížení jejich schopnosti vázat bilirubin. Na prvním místě v této řadě jsou nitroděložní infekce: cytomegalovirus (je příčinou přibližně 60 % všech případů prodloužené žloutenky u kojenců), toxoplazmóza, listerióza, zarděnky, virové hepatitidy. Myšlenka nitroděložní infekce zpravidla vzniká s rozvojem prodloužené žloutenky (kdy její trvání přesahuje 2-3 týdny u donošených novorozenců a 4-5 týdnů u předčasně narozených dětí), stejně jako v přítomnosti dalších příznaků (zvětšení jater, sleziny a periferních lymfatických uzlin, anémie (snížení hladiny hemoglobinu v krvi), ztmavnutí moči a změna barvy stolice, známky zánětu v celkovém krevním testu (zvýšené množství, zvýšená ESR) ), zvýšené hladiny jaterních enzymů v biochemickém krevním testu se používají sérologické reakce (průkaz protilátek v krvi) ke stanovení diagnózy na viry nebo bakterie), průkaz RNA nebo DNA patogenu pomocí PCR (polymerázová řetězová reakce). je metoda, která umožňuje „znovu vytvořit“ DNA nebo RNA z malých fragmentů, které se nacházejí v biologických tekutinách nebo tkáních těla. Poté je výsledná RNA nebo DNA zkoumána na druhy (tj. určit typ patogenu).

Obstrukční žloutenka

Vzniká v důsledku závažných poruch odtoku žluči, obstrukce (ucpání) žlučových cest. Tato žloutenka vzniká při malformacích žlučových cest (atrézie, aplazie), intrahepatální hypoplazii, intrauterinní cholelitiáze, útlaku žlučových cest nádorem, syndromy ztluštění žluči atd. Charakteristickým znakem tohoto typu žloutenky je žlutozelený odstín kůže, zvětšení a ztvrdnutí jater, neustálé nebo periodické zabarvení stolice. Žloutenka jako klinický příznak se objevuje ve 2-3 týdnech života. Pro diagnostiku se používají rentgenové metody a biopsie (vyšetření kousku tkáně pod mikroskopem i pomocí různých biochemických metod). Léčba je nejčastěji chirurgická.

Fototerapie je základní léčbou novorozenecké žloutenky
- pitná voda nebo glukóza u novorozenců se žloutenkou nezabraňují hyperbilirubinémii ani nesnižují hladinu celkového bilirubinu
- Nedoporučuje se podávat kojenecké vodě nebo roztoku glukózy kromě mateřského mléka
- v současné době neexistují žádné důkazy, které by podporovaly používání léků pro běžnou léčbu novorozenecké žloutenky
Úplná doporučení lze stáhnout z webu WHO nebo webu yellow.rf v ruštině.

Lékaři v porodnicích diagnostikují žloutenku téměř u 70 % novorozenců v prvním týdnu života. Ale v 90% případů je to fyziologické a pouze v 10% patologické. Pokusme se přijít na to, co je žloutenka, proč se objevuje u právě narozeného miminka, jak lékaři diagnostikují a léčí žloutenku u novorozenců (novorozenecká žloutenka).

Žloutenka není nemoc, je to syndrom (soubor příznaků), který se projevuje žlutým zbarvením sliznic, kůže a skléry. Existuje mnoho onemocnění (vrozených i získaných), jejichž klinický obraz zahrnuje zežloutnutí kůže a sliznic.

Objevuje se v důsledku akumulace žlučového barviva bilirubinu v krvi (hyperbilirubinémie) a poté ve tkáních. Čím vyšší je jeho hladina, tím intenzivnější je ikterické zbarvení. Zelenozelené a olivově žluté odstíny sliznic a kůže zároveň ukazují na zvýšení koncentrace přímého bilirubinu a všechny odstíny od světlé citronové až po sytou šafránovou ukazují na zvýšení množství nepřímého bilirubinu.

Žloutenka se objevuje postupně: jako první se zbarví skléra a tvrdé patro (jeho sliznice), pak kůže zežloutne, počínaje hlavou a končící koncovými články prstů na rukou a nohou. Předpokládá se, že u donošených novorozenců lze zaznamenat žloutenku kůže, pokud je hladina bilirubinu v krvi 85 µmol/l nebo více, a u předčasně narozených dětí - 120 µmol/l nebo více, protože jejich podkožní tuková vrstva je méně výrazný. Tabulka ukazuje normy bilirubinu u novorozenců, včetně předčasně narozených dětí.

1. Všechny novorozenecké žloutenky jsou rozděleny do dvou skupin:

• fyziologická žloutenka novorozenců. Tvoří přibližně 9/10 z celkového počtu diagnostikovaných žloutenek u kojenců.

Fyziologická žloutenka– jde o dočasný stav způsobený nezralostí a funkční nedokonalostí enzymových systémů jater novorozence. U plodu je část vytvořeného bilirubinu, pronikající přes placentu do krevního řečiště matky, vylučována játry matky. Novorozené dítě tuto možnost nemá. A jeho játra se zvýšenou zátěží hned nezvládají, a tak se bilirubin začne hromadit v krvi.

Fyziologická žloutenka se objevuje od 3. do 5. dne života a nepřetrvává déle než 10 dní u donošených dětí a ne déle než dva týdny u nedonošených dětí. Celkový stav dítěte není narušen. Množství nepřímého bilirubinu u fyziologické žloutenky nepřesahuje 200–222 µmol/l.

• patologická žloutenka. Tvoří 1/10 z celkového počtu novorozeneckých žloutenek. Patologická žloutenka, bez ohledu na mechanismus jejího vzniku, je vždy příznakem onemocnění.

1. Podle výsledků laboratorních testů:

• žloutenka s hyperbilirubinémií způsobenou přímým bilirubinem;
• žloutenka s hyperbilirubinémií způsobenou nepřímým bilirubinem.

1. Podle původu:

• kongenitální;
• získal.

1. Podle mechanismu zvyšování hladiny bilirubinu v krvi. Podívejme se na tuto klasifikaci podrobně, protože patologická žloutenka, přestože tvoří jen malou část všech novorozeneckých žloutenek, je většinou známkou vážného dědičného nebo získaného onemocnění.

PŘÍČINY PATOLOGICKÉ ŽLUTÉRNICE

Připomeňme, že hyperbilirubinémie je zvýšení hladiny žlučového barviva bilirubinu v krvi oproti normě. Jeho metabolismus v lidském těle je složitý proces, který se skládá z několika fází (produkce bilirubinu, řada biochemických přeměn a vylučování z těla). Jakákoli i sebemenší porucha ve fungování tohoto biologického mechanismu vede ke zvýšení koncentrace bilirubinu v krevním séru a ke vzniku žloutenky. Dále budeme analyzovat různé možnosti takových „problémů“ v metabolismu bilirubinu a zvážit některá onemocnění, která z nich vyplývají.

Zvýšená produkce bilirubinu. Žloutenka tohoto typu může být vrozená nebo získaná:

1. kongenitální:

• patologie membrány (skořápky) červených krvinek.

Onemocnění začíná pozvolna a postupuje pomalu. Žloutenka se někdy objevuje již v novorozeneckém období, zvětšují se játra a slezina, později vzniká anémie;

• nedostatek erytrocytárních enzymů.

U novorozenců se onemocnění projevuje častěji druhý den života: objevuje se žloutenka, moč ztmavne;

• defekty ve struktuře a syntéze hemoglobinu a hemu.

V novorozeneckém období se onemocnění projevuje extrémně vzácně, obvykle o sobě dává vědět blíže k druhé polovině života.

1. zakoupeno:

Poruchy vychytávání, konjugace a vylučování bilirubinu. Žloutenka tohoto typu může být také vrozená nebo získaná:

1. kongenitální:

• , která postihuje dívky 2–4krát méně často než chlapce. V důsledku defektu v buněčné membráně hepatocytů jsou narušeny procesy transportu a vazby bilirubinu. Často je taková žloutenka, která se objeví v porodnici, která nezpůsobí poplach, považována za fyziologickou žloutenku novorozenců. A teprve ve škole nebo dokonce v dospívání je nemoc diagnostikována;
• Crigler-Najjar syndromy(typ I a typ II). V prvním případě, kdy enzym glukuronyltransferáza v játrech zcela chybí, dítě v prvních hodinách po porodu zežloutne a hladina bilirubinu v krvi se neustále zvyšuje (až 700 µmol/l i více). Léčba nemá žádný účinek. V důsledku toho, že se nepřímý bilirubin ukládá v jádrech a nervových gangliích mozku, dochází u novorozenců k rozvoji kernikterusu, jehož důsledkem je smrt dítěte v prvním roce života. Ve druhém případě je aktivita tohoto enzymu prudce snížena (méně než 10 % normy), takže žloutenka není tak závažná. V prvních dnech života jsou moč a výkaly světlé, ale pak získávají normální barvu. Hladina bilirubinu u novorozenců obvykle nepřesahuje 380 µmol/l a kernikterus se vyvíjí méně často. Na pozadí probíhající léčby je zaznamenána pozitivní dynamika;
• Lucey-Driscollův syndrom, ve kterém mateřská krev obsahuje látku, která snižuje aktivitu enzymu glukuronyltransferázy. Dítě v prvních dnech po narození žloutne, koncentrace bilirubinu může být vysoká, což ohrožuje vývoj kernikteru u novorozenců, jehož následky jsou tragické. Ale při správné léčbě je prognóza onemocnění velmi příznivá;
• Dubin-Jonesův syndrom– dědičné onemocnění, ke kterému dochází v důsledku poruchy vylučování bilirubinu z jaterních buněk. Žloutenka bývá středně závažná, játra jsou mírně zvětšená. Ale v porodnici se diagnóza této nemoci provádí jen zřídka;
• symptomatická žloutenka s vrozeným, vrozeným nedostatkem enzymů zapojených do metabolismu galaktózy (galaktosemie) nebo fruktózy (fruktosemie). Při galaktosémii se první den objeví přetrvávající žloutenka, zvětší se játra a slezina. Tyto příznaky jsou kombinovány s průjmem, zvracením a odmítáním jídla. Ke konci novorozeneckého období se rozvíjí jaterní selhání. Fruktosémie je benignější.

1. zakoupeno:

• žloutenka z přebytku hormonů v mateřském mléce se vyskytuje u 0,5–2 % novorozenců. Vyvíjí se díky složení mateřského mléka: vysoké koncentrace pregnandiolu a volných mastných kyselin, přítomnost enzymu beta-glukuronidázy, vysoká aktivita lipoproteinové lipázy. To vše vede k narušení konjugace a ve větší míře k vylučování bilirubinu. Žloutenka, která se objeví třetí den, dosahuje maxima za 6–14 dní a připomíná fyziologickou žloutenku novorozenců, ale přetrvává mnohem déle, někdy až dva měsíce. Koncentrace bilirubinu v krvi obvykle nepřesahuje 200–240 µmol/l. Pokud je dítě odstaveno a převedeno na umělé mléko na 2-3 dny, hladina bilirubinu výrazně klesá. Obnovení kojení ve dnech 4–6 obvykle nezpůsobuje zhoršení žloutenky;
• žloutenka způsobená nedostatkem hormonů v krvi. Objevuje se u ¾ dětí trpících hypotyreózou. V důsledku nedostatku hormonů produkovaných štítnou žlázou je narušeno zrání enzymu glukuronyltransferázy, který ovlivňuje metabolismus bilirubinu. Žloutenka je dlouhodobá, objevuje se 2.–3. den života a někdy trvá až 16–20 týdnů. Kombinuje se s letargií, suchostí a „mramorováním“ kůže, hrubým hlasem, nečinností a otoky. Při ordinaci hormonální terapie se hladina žlučového barviva v krvi u novorozenců snižuje z maximálně 200–220 µmol/l na normální hodnotu bilirubinu;
• novorozenecká hepatitida: infekční (s listeriózou apod.) a toxická (se sepsí) hepatitida. Častěji se vyskytují subakutně, méně často akutně. Dítě zežloutne buď ihned po narození, nebo během prvních 2–3 týdnů. Žloutenka trvá 2–3 týdny až 2,5–3 měsíce. Moč ztmavne, stolice ztratí barvu a játra se zvětší a ztloustnou. Zaznamenává se nadýmání břicha, zvracení a neurologické příznaky. Může dojít ke krvácení.

Mechanická nebo obstrukční žloutenka:

1. vrozené příčiny:

• malformace žlučových cest s úplným zablokováním nebo zúžením lumen. Odtok žluči je narušen, bilirubin se dostává do krve a v žlučových cestách začíná zánět. Žloutenka je detekována od prvních dnů života, kůže postupně získává nazelenalý odstín, výkaly se zbarvují a moč tmavne. Játra jsou hustá, zvětšená, na břiše jsou viditelné rozšířené žíly. Při atrézii extrahepatálních žlučových cest je k prevenci rozvoje jaterní cirhózy indikována chirurgická léčba u dítěte ve věku 1,5–2 měsíce;
• a další dědičná onemocnění, jako je hemochromatóza, Niemann-Pickova choroba, Zellwegerův syndrom, Caroliho choroba atd. U cystické fibrózy jsou například žlučovody ucpány hustým hlenem.

1. získané důvody:

• hypoplazie nebo atrézie žlučových cest v důsledku perinatální hepatitidy;
• syndrom ztluštění žluči, když se kanály ucpou hlenovými zátkami. Častěji se vyvíjí jako komplikace žloutenky se zvýšenou produkcí bilirubinu;
• jiné důvody: cysta společného žlučovodu, komprese nádorem, kameny ve vývodech atd.

ŽLUTKA NOVOROZENců: DŮSLEDKY

Nebezpečí žloutenky spočívá především ve vysoké toxicitě nepřímého bilirubinu. Tato látka při určité koncentraci bilirubinu v krvi (400 µmol/l u donošených dětí, od 150 do 170 µmol/l u předčasně narozených dětí) proniká do mozku a akumuluje se v některých jeho uzlinách a jádrech a ničí nervy. buňky. Jedná se o kernikterus, který nejčastěji působí jako komplikace.

První příznaky kernikteru u novorozence jsou:

• slabé sání a dokonce zvracení;
• snížený svalový tonus a časté zívání;
• slabé reflexy a letargie.

Klinický obraz se postupně zvyšuje: objevují se zástavy dechu, nehybnost, absence reflexů je nahrazena svalovými křečemi a neurologické příznaky jsou výrazné. Po určitém zlepšení stavu miminka (ve věku 3–4 týdnů) se ve 3–5 měsících života rozvíjí těžká bilirubinová encefalopatie: obrna, paréza, sluchové postižení, opožděný psychomotorický vývoj atd. Následky kernikteru mohou způsobit invaliditu v dítěti. Podle statistik ze sta novorozenců s diagnózou kernikterus umírají dvě děti.

Hlavním úkolem neonatologů je zabránit tomu, aby se u dítěte s hyperbilirubinémií vyvinul kernikterus. Bez neustálého sledování hladiny bilirubinu v krvi je to velmi obtížné. Matka „malého žlutého“ miminka by se proto neměla divit, a tím méně rozhořčena, když laborantky přicházejí na oddělení více než jednou denně a odebírají dítěti krev na výzkum. Koncentrace bilirubinu v krvi je také nejdůležitějším kritériem pro výběr léčebné metody žloutenky.

Je možné neléčit žloutenku u novorozenců? Je to možné pouze tehdy, pokud je hladina bilirubinu velmi mírně zvýšena a celková pohoda dítěte netrpí, což je ve většině případů charakteristické pro fyziologickou žloutenku.

Ale i v této situaci je dítě po propuštění z porodnice neustále sledováno porodním lékařem a místním pediatrem. A maminka rozhodně musí miminko kojit, dávat mu více vody a „chytat“ slunečné dny na procházky.

U novorozenecké žloutenky lékař volí léčbu individuálně pro každé dítě. Taktika závisí především na závažnosti hyperbilirubinémie, závažnosti stavu dítěte a diagnóze, která mu byla dána (HDN, dědičné onemocnění atd.).

Fototerapie

Prvním krokem v léčbě žloutenky je fototerapie. Fototerapie pro novorozence je účinná léčebná metoda založená na tom, že v kůži dochází vlivem světla o vlnové délce 440–460 nm k přeměně toxické formy nepřímého bilirubinu na netoxické formy rozpustné ve vodě.

Čím nižší je tělesná hmotnost novorozence, tím nižší je obsah bilirubinu v krvi, začíná ozařování. U kojenců vážících 2,5 kg a více tedy začíná fototerapie při hladině bilirubinu 255–295 µmol/l a u dětí vážících méně než 1,5 kg – již při 85–140 µmol/l.

Pro fototerapii novorozenců se používají speciální lampy. Lampa pro léčbu žloutenky může být modrá, zelená nebo tmavě modrá. Dítě je umístěno nahé do inkubátoru, kde je alespoň 12 hodin denně pod lampou k léčbě žloutenky. Současně je oblast gonád a očí chráněna před vystavením paprskům.

Doba trvání kurzu fototerapie není určena hodinami nebo dny, ale výsledky biochemického krevního testu. Jakmile se koncentrace bilirubinu v krvi dítěte vrátí na fyziologickou normu pro jeho věk, ozařování se zruší.

Fototerapie nezpůsobuje žádné poškození zdraví novorozence. Ale za předpokladu, že se to provádí ve zdravotnickém zařízení, kde lékař určuje režim pobytu dítěte pod lampou, neustále sleduje tělesnou hmotnost dítěte, sleduje dynamiku hyperbilirubinémie a další laboratorní ukazatele.

Když se rodiče dítěte po propuštění z nemocnice zapojí do amatérských aktivit a po získání lampy pro fototerapii začnou sami „léčit“ žloutenku, riziko přehřátí a dehydratace u dítěte se výrazně zvyšuje! Budete riskovat? Nebo přestat být líný a začít chodit s miminkem na procedury do poradny?

Existují přísná kritéria pro plánované a nouzové lékařské vyšetření:

• laboratorní - jedná se o hladinu bilirubinu v pupečníkové krvi při narození a její hodinové zvýšení s fototerapií nebo bez ní, koncentrace hemoglobinu apod.;
• klinicky prokázaná senzibilizace u ženy a známky silné tenzní bolesti hlavy u jejího dítěte, výskyt příznaků intoxikace bilirubinem.

Krevní složky k transfuzi lékaři vybírají přísně individuálně pro konkrétního novorozence a typ inkompatibility mezi krví matky a krví dítěte.

OZPK se provádí po testování kompatibility prostřednictvím katetru instalovaného v pupeční žíle. I při ideálně zvoleném materiálu pro operaci a zachování sterility během operace nejsou vyloučeny komplikace: srdeční dysfunkce, vzduchová embolie, trombóza, infekce, anafylaktický šok a některé další. Zdravotníci proto tři hodiny po OPC nespouštějí z dítěte oči.

Infuzní terapie

Infuzní terapie roztoky glukózy a chloridu sodného se provádí ke zmírnění intoxikace, urychlení vazby a odstranění bilirubinu z těla dítěte. Pokud má krev dítěte nízký obsah bílkovin, použije se roztok albuminu.

Léčba drogami

Medikamentózní léčba je zaměřena na aktivaci vazebných procesů bilirubinu v játrech a jeho adsorpci ve střevech.

Před 15 lety populární fenobarbital, který aktivuje vazebný systém jater, se dnes v novorozeneckém období nepoužívá. Začíná působit až po 4-5 dnech od začátku podávání, proto se používá při déletrvající žloutence. Místo toho je předepsán Zixorin.

Používají se karbolen, agar-agar a cholestyramin – adsorbenty, které čistí střeva od bilirubinu. Někdy je jejich působení doplněno očistnými klystýry. Ke stabilizaci membrán jaterních buněk jsou předepsány ATP a vitamíny a k udržení vitální aktivity hepatocytů Riboxin a Essentiale (hepatoprotektory). K prevenci rozvoje hemoragického syndromu se používá etamsylát, dicinon nebo adroxon.

Choleretika jsou předepisována jak perorálně (magnesia, allochol), tak ve formě elektroforézy (magnesia) na pravém hypochondriu.

Matky novorozenců se často „bojí“ lékové terapie předepsané pro jejich „malé žluté“ děti. I když léky mají na tělo nějaký vedlejší účinek, škoda z nich je zanedbatelná ve srovnání s ranou, kterou může způsobit intoxikace bilirubinem dítěti. A není třeba se toho obávat.

Zaluzhanskaya Elena Aleksandrovna, dětská lékařka, lékařská pozorovatelka

Žloutenka je žluté zbarvení kůže, skléry a sliznic v důsledku ukládání žlučových barviv v nich. V kůži se hromadí bilirubin rozpustný v tucích, který vzniká při rozpadu červených krvinek.

Játra nemají čas na neutralizaci produktů rozpadu. Proto se v krvi objevuje nadměrné množství tohoto pigmentu.

Bilirubin je:

• nekonjugované nebo nepřímé. Je rozpustný v tucích;
• konjugované nebo přímé. Tento bilirubin je rozpustný ve vodě.

Přímý bilirubin je proto volně vylučován žlučí a močí, zatímco nepřímý bilirubin je vylučován jako výsledek složitého biochemického procesu v játrech.

Přímý bilirubin nemá neurotoxický účinek. Jeho hladina je stanovena pouze za účelem diagnózy. Nepřímý bilirubin je neurotoxický.

To se děje pouze na velmi vysoké úrovni. U donošených dětí je jedna hladina nad 342 µmol/l, u nedonošených dětí další – od 220 µmol/l, u velmi nedonošených dětí třetí – od 170 µmol/l.

Prahová úroveň neurotoxicity závisí také na délce expozice a řadě dalších okolností. Žloutenka u novorozenců je poměrně častá. 60 % v řádném a 80 % v předčasném.

Novorozenecká žloutenka novorozenců a její typy

Fyziologická žloutenka novorozenců se projevuje druhý - třetí den a dosahuje maxima druhý - čtvrtý. Žloutenka by měla odeznít, když je miminku 5 až 7 dní.

Pokud tomu tak je, pak se jedná o klasickou fyziologickou žloutenku spojenou s nedostatečnou konjugací bilirubinu v játrech. Ale uvažuje se o tom až po vyloučení jiných příčin poporodní žloutenky.

Žloutenka u novorozence se může objevit v první den porodu a objevit se později. Záleží na důvodu.

Kdy je novorozenecká žloutenka považována za závažnou?

1. Objevují se první den života.
2. Pro virové a bakteriální infekce.
3. V přítomnosti krvácení.
4. V případě inkompatibility matky a dítěte Rh antigeny a krevní skupinou.
5. V případě nedonošenosti nebo nezralosti novorozence.
6. Při nedostatečné výživě.
7. Pokud mají starší děti v rodině žloutenku.

Žloutenka u dítěte začíná na obličeji. Čím výše, tím níže je tělo zbarveno (žlutě).

Žloutenka má jasně žlutou, až oranžovou barvu díky nepřímému bilirubinu a nazelenalou nebo olivovou barvu díky přímému bilirubinu. Rozdíl je jasně patrný u těžké žloutenky.

Patologická žloutenka se vyskytuje:

• konjugace pro nedostatek jaterních enzymů;
• hemolytické při změně normální struktury hemoglobinu a červených krvinek;
• jaterní pro onemocnění jater;
• obstrukční nebo mechanická žloutenka, když je narušen normální odtok žluči.

Pokud se žloutenka zhorší, objeví se příznaky hemolýzy nebo infekce, je nutné laboratorní vyšetření krve. Stanovuje se celkový bilirubin, přímý a nepřímý, krevní skupina a Rh faktor. Provádí se mikroskopie krevního nátěru ke stanovení procenta retikulocytů a Coombsův test. Ke stanovení hladiny bilirubinu se používá neinvazivní transkutánní stanovení bilirubinu.

Jedná se o stanovení pigmentu pomocí odrazového fotometru, který na základě barvy kůže stanoví hladinu bilirubinu v krvi.

Kdy lze mít podezření na patologickou žloutenku u novorozenců?

• Pokud se kojenecká žloutenka rozvine při narození, nebo první den, pak vyžaduje zvýšenou pozornost.

U dítěte je nutné vyloučit následující stavy: novorozenci, infekce (syfilis, toxoplazmóza, zarděnky), skryté krvácení;

• čtvrtý - sedmý den se žloutenka vyskytuje častěji s vrozenými infekcemi;
• příčinami žloutenky po 1. týdnu života jsou infekce, hypotyreóza, hepatitida, biliární atrézie, cystická fibróza;
• v případě přetrvávající žloutenky během prvního měsíce života je nutné vyloučit infekce a dědičné genetické patologie;
• Mezi příčiny hemolytického onemocnění novorozenců patří syndrom zahušťování žluči, stagnace žluči, biliární atrézie a další patologie.

U klinicky zdravých dětí, které nejsou ohroženy, postačí kontrola hladiny bilirubinu.

Žloutenka u novorozenců se může rozvinout po 1. týdnu života. To souvisí se začátkem. Zvýšené hladiny bilirubinu u kojenců mohou během kojení trvat až 10 týdnů.

Pokud se kojení na 1 - 2 dny přeruší, žloutenka odezní a hladina bilirubinu v krvi se rychle sníží. Po obnovení kojení se hyberbilirubinémie obvykle nevrátí. Celkový stav dítěte je obvykle normální.

I když je taková žloutenka u kojenců zřídka doprovázena bilirubinem, byly popsány případy jejího výskytu. Proč k tomu dochází, není medicíně zatím jasné.

Proč je bilirubinová encefalopatie, známá také jako kernikterus novorozenců, nebezpečná?

Riziko bilirubinové encefalopatie je vyšší u nezralých novorozenců. Bilirubin proniká do neuronů mozku a má na ně toxický účinek.

Klinicky se to projevuje:

• oslabení sání;
• hyperextenze krku;
• letargie;
• letargie;
• křeče.

Jak postupuje, reflexy mizí, objevují se problémy s dýcháním a ostrý, pronikavý výkřik. Těžké poškození nervového systému vede ke smrti.

Důsledky kernikteru u novorozenců

• u dítěte je pravděpodobnější opožděný motorický vývoj;
• po prvním roce života – poruchy hybnosti, hluchota;
• o tři roky - mentální retardace, ztráta sluchu, strabismus, motorické poruchy;
• se zjevnými neurologickými příznaky je prognóza nepříznivá, mortalita dosahuje 75 %.

Bilirubinová encefalopatie je v dnešní době vzácným jevem.

Ale vždy existují rizikové faktory:

• propuštění z porodnice před 3. dnem bez sledování dva dny;
• nedostatek bdělosti a podcenění závažnosti žloutenky.

Jak léčit žloutenku u novorozenců?

Léčba žloutenky u novorozenců má za cíl snížit hladinu bilirubinu na úroveň, která nepřekračuje práh neurotoxicity (schopnost poškozovat mozkové neurony).

Nepanuje shoda, při jaké hladině bilirubinu je nutné fototerapii zahájit. Ale protože pro viditelné výsledky musí uplynout 6-12 hodin, měla by fototerapie začít s bezpečnou hladinou bilirubinu.

V procesu fototerapie se nepřímý bilirubin přeměňuje na přímý, „nenebezpečný“ a snadno se odstraňuje z těla. Konvenční fototerapie se provádí nepřetržitě.

Dítě je často otočeno, aby co nejvíce prosvětlilo pokožku. Fototerapie se provádí, dokud hladina bilirubinu neklesne na maximální bezpečnou úroveň.

Barva kůže není vždy indikativní, protože pod vlivem světla se žloutnutí kůže snižuje a obsah bilirubinu v krvi zůstává vysoký.

Při provádění fototerapie chraňte oči dítěte.

Komplikace fototerapie – kožní vyrážky, průjem. Po absolvování kurzu fototerapie se může objevit syndrom „bronzového dítěte“ – zbarvení kůže do šedohnědé barvy.

Nebyly zaznamenány žádné dlouhodobé účinky fototerapie, ale nedoporučuje se předepisovat fototerapii bez indikací. Vědecké studie in vitro prokázaly možné patologické účinky aplikovaného světelného záření na DNA.

1. Pokud je fototerapie neúčinná, použije se výměnná krevní transfuze. Léčba žloutenky u novorozenců tímto způsobem je velmi nebezpečný postup a nese s sebou riziko závažných nežádoucích účinků. Ale v případě potřeby jsou možné opakované krevní transfuze.
2. Mezi další léčebné metody patří jednorázová intramuskulární injekce léku Tinmesoporphyrin v první den života, což snižuje potřebu fototerapie. Tato metoda se pro malé znalosti prakticky nepoužívá.
3. Infuzní terapie (nitrožilní podávání roztoků) se používá dle potřeby při fototerapii, kdy dítě ztrácí velké množství tekutin. Nepřímý bilirubin se nevylučuje intravenózním podáním žádných roztoků.
4. Předepisování léků, které snižují tloušťku žluči, má smysl v případě syndromu ztluštění žluči.
5. Účinnost předepisování sorbentů nebyla prokázána.

Prevence žloutenky

Provádí se ve fázi těhotenství.

1. Kompletní vyšetření těhotné ženy.
2. Prevence rizikových faktorů u těhotných žen.
3. Rané kojení.

Je také nutné pochopit, že i zdánlivě neškodná žloutenka potřebuje konzultaci s neonatologem nebo pediatrem. Posoudit bezpečnost dítěte je možné až po vyloučení patologických stavů při sledování hladiny bilirubinu.

Velmi často, ještě v porodnici, si čerstvé matky všimnou, že pokožka dítěte získává nažloutlý odstín. A po nepochopitelných slovech lékaře, že dítě má žloutenku, začnou horečně zjišťovat příčiny nemoci a kde se dítě mohlo nakazit. A k tomu potřebujete vědět (alespoň obecně), co je žloutenka u novorozenců a co ji způsobuje.

Žloutenka je tedy onemocnění, při kterém se zvyšuje množství bilirubinu v krvi, v důsledku čehož se (bilirubin) dostává do tkání a barví oční bulvy a kůži žlutě. Tento pigment se objevuje v důsledku ničení červených krvinek a je odstraňován z těla prostřednictvím enzymů produkovaných játry. Tento cyklus se v těle vyskytuje neustále, ale u novorozenců je kvůli zvláštnostem jejich fyziologie příliš mnoho bilirubinu a je vylučován pomaleji.

Existuje několik důvodů pro zvýšení hladiny tohoto pigmentu, ale nejběžnější jsou následující:

• játra dítěte ještě nejsou plně vytvořena, což způsobuje nedostatek enzymů, které transportují bilirubin přes jaterní buňky a odstraňují ho z těla;
• pro plnohodnotný život plodu v děloze, kde je hladina kyslíku velmi nízká, je zapotřebí zvýšený počet červených krvinek; Po narození jsou červené krvinky zničeny a uvolňuje se „žlutý“ pigment.

Poznámka! Z tohoto důvodu je pro mnoho novorozenců žloutenka (pouze fyziologická) normou.

Hlavní příčiny fyziologické žloutenky

Tento stav bývá pozorován 3-4 dny po porodu a netrvá déle než 3 týdny, poté jeho intenzita odezní. Pokud je dítě nedonošené, pak žloutenka trvá měsíc nebo i déle. Není nakažlivá a žádným způsobem neovlivňuje zdraví dítěte, protože sama odezní a nevyžaduje léčbu.

Také příčinou zvýšení hladiny bilirubinu může být hypotermie, hladovění nebo průchod mekonia (úplně první stolice). V tomto ohledu je nejúčinnější léčbou, ale i prevencí rané kojení. Mléko, které se uvolňuje v prvních dnech (říká se mu kolostrum), hraje roli laxativa a podporuje uvolňování mekonia, které naopak odstraňuje bilirubin.

Poznámka! Právě z tohoto důvodu se personál porodnice snaží o brzké obnovení kojení.

Méně často (asi v 1 % případů) se žloutenka objevuje při velkém množství mléka a výrazné hmotnosti novorozence. K tomu dochází po prvním týdnu a je to také typ fyziologické žloutenky. Tento stav je spojen se zvýšenou hladinou estrogenu v mateřském mléce a vyžaduje přerušení krmení na 1-2 dny. Pokud se po přestávce hladina pigmentu sníží, lze diagnózu považovat za potvrzenou. Poté byste měli dítě na několik dní odstavit od prsu a krmit ho odstříkaným mateřským mlékem, pasterizovaným po dobu pěti minut ve vodní lázni.

Kromě fyziologické může mít miminko i patologickou žloutenku.

Tato patologie se nejčastěji vyskytuje během novorozeneckého období a postihuje přibližně 65 dětí z 1000.
A může to mít několik důvodů:

• neslučitelnost krve dítěte a matky; například, pokud matka má první skupinu a dítě má druhou, ačkoli existují různé Rh faktory;
• drobné krvácení;
• matka užívající velké množství léků;
• vrozené infekce (v takových případech je nutná dlouhodobá léčba);
• předčasný porod;
• umělé krmení;
• mateřský diabetes;
• spolkla krev (například z popraskaných bradavek).

Poznámka! Pokud žloutenka trvá déle než 3 týdny, stolice je zbarvená a moč naopak zbarvená, pak existuje možnost, že se jedná o vrozené onemocnění žlučových cest.

Patologická žloutenka se od výše popsaného liší především svými příznaky.

1. Stav se může objevit první den nebo týden po narození.
2. Onemocnění postupuje dlouho a ve vlnách.
3. Zvýšení bilirubinu může přesáhnout 85 µmol/l za den.
4. Dochází ke změně stolice a moči.
5. Pokožka miminka se pod pupíkem zbarví a mohou se objevit i ikterické dlaně a chodidla.
6. Celkový stav těla je narušen - zažívá vzrušení nebo naopak depresi.

Následky onemocnění

Jak jsme již zjistili, žloutenka je fyziologický jev, který většinou odezní bez následků a lékařského zásahu. Ale za určitých okolností mohou nastat komplikace:

• nesprávný odtok žluči;
• nekompatibilita krevních skupin;
• genetické patologie;
• poškození jater dítěte virem ještě v děloze;
• Nesoulad Rh faktoru.

Pokud existují známky patologické žloutenky, kontroluje se bilirubin a červené krvinky a v případě potřeby se provádějí další studie a testy. Na základě výsledků je předepsán průběh léčby.

Pokud má matka negativní Rh faktor, novorozenec potřebuje speciální sledování. Během pár hodin po porodu je miminku zkontrolován Rh faktor, hladina bilirubinu, krevní skupina a pokud je to možné, provede se Coombsův test.

Beranův syndrom (mléčná žloutenka)

Tento stav se liší od jiných typů žloutenky, protože je spojen s kojením. Obvykle je nejlepším lékem mateřské mléko, ale bohužel někdy může být škodlivé.

Poznámka! Syndrom se objevuje přibližně 7. den života dítěte a mizí po 4 týdnech.

Za příčinu mléčné žloutenky se považuje obsah mastných kyselin a vysoká hladina hormonů v mléce. To vše potlačuje funkci jater, v důsledku čehož se bilirubin hromadí ve tkáních. Aby se zkontrolovala souvislost mezi mlékem a nemocí, je dítě na několik dní přemístěno na umělou výživu. Pokud se poté hladina pigmentu sníží, pak má dítě určitě mléčnou žloutenku. Obvykle trvá tři dny, než se dosáhne 85 µmol/l. Toto je test na syndrom Berana.

Video - Žloutenka u novorozenců: příčiny a důsledky

Jaké závěry lze vyvodit? Ve většině případů by se matky neměly obávat žloutenky, protože obvykle odezní sama a nepoškozuje tělo dítěte. Ale pokud jsou pozorovány známky patologického onemocnění, pak by měla být okamžitě předepsána diagnóza a léčba, protože důsledky mohou být nejvíce nepředvídatelné.