Velikost: px

Začněte zobrazovat ze stránky:

Přepis

1 ISTHMIKO-cervikální NEDOSTATEČNOST. TAKTIKA ŘÍZENÍ TĚHOTENSTVÍ ICI je nebolestivá dilatace děložního čípku při absenci děložních kontrakcí vedoucí ke spontánnímu ukončení těhotenství. Nejčastěji je diagnóza stanovena zpětně, protože rychlá a nebolestivá dilatace děložního čípku ve 2. nebo 3. trimestru končí potratem nebo předčasným porodem. V raných fázích neexistují žádná objektivní kritéria. Častěji dochází ke kombinaci kauzálních faktorů vedoucích k ICI. Mechanismus potratu u ICI Zpravidla v důsledku zvýšení mechanické zátěže na oblast nekompetentního vnitřního os dochází k prolapsu membrán do cervikálního kanálu s následnou infekcí jeho membrán v důsledku kontaktu s poševní flóra, ruptura blan a ruptura plodové vody. Klasifikace ICI podle etiologie Funkční (hypofunkce vaječníků, hyperandrogenismus). Organické (traumatické) potraty, ukončení těhotenství, traumatické porody, po císařském řezu s plnou dilatací děložního čípku, chirurgické zákroky na děložním čípku. Vrozené (abnormální struktura dělohy, hypoplazie). Podle tvaru děložního čípku (sonografická klasifikace) Vnitřní os ve tvaru T ve tvaru Y vnitřní os ve tvaru V vnitřní os ve tvaru U vnitřní os nejnepříznivější formy Rizikové skupiny pro rozvoj ICI

2 Historie cervikálního traumatu. Hyperandrogenismus. Malformace dělohy. Dysplazie pojivové tkáně (CTD). Genitální infantilismus. Těhotenství, ke kterému dochází po indukci ovulace gonadotropiny. Vícečetné těhotenství. Zvýšené zatížení děložního čípku během těhotenství (polyhydramnion, velký plod). Diagnostika ICI Údaje z vaginálního vyšetření Délka děložního čípku. Stav cervikálního kanálu. Umístění děložního čípku ve vztahu k ose dělohy. Konzistence děložního čípku, kterou lze určit pouze vaginálním vyšetřením. Umístění prezentující části. Ultrazvukové údaje (transvaginální echografie „zlatý standard“) Délka děložního čípku. Posuzuje se délka uzavřené části, její zkrácení na 25 mm vyžaduje podrobnější sledování a rozšíření indikací ke korekci. Zkrácení děložního čípku menší než 20 mm je absolutní indikací ke korekci děložního hrdla. Stav cervikálního kanálu. Stav vnitřního os a cervikálního kanálu. U pacientů s otevřením vnitřního hltanu se posuzuje jeho tvar. Ultrasonografická kritéria pro změny na děložním čípku během těhotenství komplikované ICI (transvaginální technika) Délka děložního čípku, rovna 3 cm, je kritická u žen v prvním a více těhotenství s gestačním věkem kratším než 20 týdnů a vyžaduje intenzivní sledování ženy a zařadil ji do rizikové skupiny. Délka děložního hrdla 2 cm nebo méně je absolutním kritériem pro ICI a vyžaduje intenzivní léčbu. U vícerodých žen

3 ženy na ICN indikují zkrácení děložního čípku v týdnech do 2,9 cm Šířka cervikálního kanálu 1 cm a více v těhotenství do 21. týdne svědčí pro cervikální insuficienci. Poměr délky k průměru děložního čípku na úrovni vnitřního os je menší než 1,6, což je kritérium pro ICI. Pro ICN je charakteristický prolaps amniového vaku s deformací vnitřního kosti. Za nejnepříznivější je považován tvar V a U. Změny v echostruktuře děložního čípku (malé tekuté inkluze a světlé čárové echa) ukazují na hemodynamické změny v cévách děložního hrdla a mohou být počátečními známkami cervikální insuficience. Při posuzování informačního obsahu délky děložního čípku je nutné vzít v úvahu způsob jeho měření. Výsledky transabdominálního ultrazvuku se výrazně liší od výsledků transvaginálního ultrazvuku a převyšují je v průměru o 0,5 cm Hodnocení ICN Hodnocení ICN se provádí pomocí Stemberovy škály a se skóre 6-7 popř. více je indikována korekce děložního čípku. Metody korekce ICI Konzervativní metoda (aplikace porodnického pesaru) Principy a mechanismus účinku pesaru Uzavření děložního hrdla stěnami centrálního otvoru pesaru. Vznik zkráceného a částečně otevřeného děložního čípku. Snížení zátěže neschopného děložního čípku v důsledku redistribuce tlaku na pánevní dno. Fyziologická sakralizace děložního čípku v důsledku fixace v centrálním otvoru pesaru posunutého posteriorně. Částečný přenos nitroděložního tlaku na přední stěnu dělohy v důsledku ventrálního šikmého postavení pesaru a sakralizace děložního hrdla. Zachování hlenové zátky a omezení sexuální aktivity může snížit pravděpodobnost infekce.

4 Ochrana dolního pólu vajíčka díky kombinaci aktivních složek. Zlepšení psycho-emocionálního stavu pacienta. Indikace pro použití porodnického pesaru Isthmicko-cervikální insuficience, včetně prevence selhání sutury při chirurgické korekci ICI. Těhotné ženy potenciálně ohrožené potratem. Ženy s anamnézou pozdních potratů a předčasných porodů, trpících opakovanými potraty. Těhotenství po dlouhodobé neplodnosti. Staré a mladé těhotné ženy. Ženy s dysfunkcí vaječníků, trpící genitálním infantilismem. Ženy s hrozbou potratu současného těhotenství v kombinaci s progresivními změnami na děložním čípku. Pacientky s jizvačnou deformitou děložního čípku. Ženy s vícečetným těhotenstvím. Ženy s hrozbou ukončení současného těhotenství a se změněnými psychoadaptivními reakcemi na dokončení těhotenství. Jako hlavní metoda léčby cervikální insuficience by se v případech těžkého stupně ICI (prolaps membrán) neměl používat porodnický vykládací pesar. Výhody metody: Jednoduchost a bezpečnost, lze ji použít ambulantně, včetně prevence selhání sutury. Možnost použití po dobu delší než týdny. Není nutná žádná anestezie. Ekonomická efektivita. Nevýhody metody Nemožnost použití metody při těžké ICI Typy porodnických pesarů

5 Při výběru velikosti doma vyrobeného vykládacího pesaru se bere v úvahu velikost horní třetiny pochvy, průměr děložního hrdla a přítomnost porodu. U prvorodiček se zpravidla používá pesar 1. typu, u vícerodiček pesar 2. typu. Při volbě velikosti flexibilního silikonového pesaru s perforacemi typu ASQ (arabin) je šíře děložního čípku (odpovídá tomu vnitřní průměr pesaru), průměr poševní klenby (vnější průměr pesaru) a anatomické berou se v úvahu rysy (výška pesaru). Existuje 17 druhů arabských Passaria. Jedná se o měkké, flexibilní kroužky, které se snadno zavádějí, nezpůsobují pacientovi bolest a velmi zřídka se uvolní. V některých případech je po jeho odstranění pozorován mírný otok, který během několika dnů odezní a nijak neovlivňuje průběh porodu. Operační metoda Transabdominální cerkláž (korekce ICI pomocí abdominálního přístupu) Transvaginální cerkláž Transvaginální cerkláž se provádí v nemocničním prostředí za aseptických podmínek za použití spinální anestezie. Na děložní čípek se v modifikaci McDonaldovy metody zavede kruhová sutura pomocí mersilenové pásky. Výhodou tohoto šicího materiálu je, že se jedná o plochý široký pásek, který dobře zapadá do tkáně a neprořezává se. Kontraindikace chirurgické a konzervativní korekce ICI Malformace plodu, u kterých je prodloužení těhotenství nevhodné. Podezření na únik plodové vody. V případě podezření je povinné používat moderní testovací systémy pro únik vody, protože pacienti s ICI mají často slizniční výtok a je třeba je rozlišit. Choriamnionitida. Šití může být nebezpečné pro život pacienta. Pravidelný porod/výrazný tón dělohy. Šití může vést k potratu, proto je při přípravě na chirurgickou korekci povinná tokolytická terapie.

6 Krvavý výtok z genitálního traktu v důsledku odtržení placenty. Podezření na selhání děložní jizvy. Stavy, kdy je prodloužení těhotenství nevhodné (těžká extragenitální patologie). Faktory negativně ovlivňující účinnost chirurgické korekce Historie pozdních spontánních potratů. Historie ICI. Předčasný porod v anamnéze. Dlouhodobá hrozba potratu. Infekce. Pokud je zjištěna patogenní flóra, doporučuje se sanitace před a po korekci. Délka děložního čípku podle ultrazvuku před sešitím je menší než 20 mm. Trychtýřovitá expanze vnitřního hltanu podle ultrazvuku je více než 9 mm. Nevýhody chirurgické korekce Invazivita metody. Potřeba anestezie a komplikace s ní spojené. Komplikace spojené s metodou (poškození membrán, indukce porodu). Hrozí nebezpečí šití déle než týden kvůli vysokému riziku komplikací. Riziko proříznutí stehů na začátku porodu. Taktika vedení těhotenství na ICI Klinika ICI, UZ markery, anamnéza, skóre ICI. Po 1 týdnu je instalován porodnický pesar. Po dobu až 23 týdnů se určuje typ ICN (organický nebo funkční). U organické ICI je indikována chirurgická korekce, případně chirurgická korekce spolu s aplikací pesaru (v případech těžkého ICI nebo vícečetného těhotenství). U funkční ICI se aplikuje porodnický pesar. Po korekci ICI se provede následující:

7 Bakterioskopické vyšetření nátěrů (každé 2-3 týdny); Ultrazvukové sledování stavu děložního čípku (každé 2-3 týdny); Tokolytická terapie (pokud je indikována). Včasné odstranění stehů a odstranění pesaru se provádí podle indikací za přítomnosti porodu. Plánované odstranění stehů a odstranění pesaru se provádí ve 37. týdnu. Léčba pacientů po zavedení pesaru Zavedení pesaru. Ultrazvukové sledování stavu děložního čípku a bakterioskopické vyšetření stěrů. V nepřítomnosti patologie se pesar odstraní ve 37. týdnu a následuje dezinfekce genitálního traktu. Při změnách podle ultrazvukových údajů Do 20 týdnů hospitalizace pro šití a pesarových týdnů hospitalizace se šitím a tokolytickou terapií dle indikace. Více než 23 týdnů hospitalizace s dalšími léčbami. Pokud dojde ke změnám v mikroflóře, sanitace se provádí na pozadí pesaru během dne. Pokud má léčba pozitivní účinek, pesar se odstraní ve 37. týdnu. Pokud je účinek negativní, po 36 týdnech se pesar odstraní a genitální trakt se dezinfikuje. Až ve 36. týdnu se pesar odstraní, pohlavní trakt se sanuje a poté se zavede pesar. Korekce ICI pomocí břišního přístupu byla poprvé provedena v roce 1965 pomocí laparotomického přístupu. Dnes se cerkláž provádí laparoskopicky, stehy se umisťují v úrovni istmu, což zlepšuje funkci obturátoru. Fáze: Vezikouterinní záhyb je otevřen, močový měchýř je posunut směrem dolů a jsou vizualizovány bifurkace přídatných větví děložních tepen.

8 Vypreparováním širokého vazu dělohy se vytvoří na každé straně „okno“ mediálně k děložní tepně. Injekce se provádí jedním „okénkem“, zadní část děložního čípku je sešita na úrovni uterosakrálních vazů. Injekce se provádí druhým „okénkem“. Konce nitě jsou svázány před dělohou na dvojité uzly. Peritonizace se neprovádí. Indikace Absence nebo náhlé zkrácení děložního čípku s anamnézou ztráty těhotenství. Historie neúspěšných pokusů o šití přes vaginální přístup. Výhody Korekci lze provést u pacientů, kteří nemohou podstoupit korekci vaginálním přístupem. Stehy jsou umístěny v oblasti isthmu, což je spolehlivější. Nevýhody Pacientka podstupuje dvě transabdominální korekční operace a císařský řez, protože jde o jediný způsob porodu pro laparoskopickou korekci ICI. Kontraindikace Prolaps nebo ruptura blan Nitroděložní infekce Poševní krvácení Předporodní úmrtí plodu Porod Obecné kontraindikace laparoskopické intervence % laparoskopických korekčních výkonů ICI se provádí v těhotenství, zbytek preventivně před těhotenstvím. To vám umožní vyhnout se operaci během těhotenství a snížit ztrátu krve. Preventivní stehy nenarušují spontánní těhotenství.

9 Stehy mohou být odstraněny během císařského řezu nebo ponechány na místě pro další těhotenství. Během těhotenství lze stehy v případě potřeby odstranit laparoskopicky. Otázky k přednášce 1. Pesar je cizí těleso, které je výborným substrátem pro rozvoj patogenní saprofytické flóry. Co dělat v této situaci? Podle doporučení uvedených v dnešním webináři mohou být indikace pro antibakteriální terapii rozšířeny, pokud je zjištěna patogenní flóra. 2. Jak změřit poševní klenbu pro výběr porodnického pesaru? Výrobci dovážených pesarů nabízejí speciální kroužky pro měření poševní klenby. Můžete také použít data z palpace. 3. Jak může pesar uzavřít vnitřní operační systém? Sakralizace je sporná, centrální foramen není posunut dozadu. To se přímo týká domácího pesaru. Otvor je umístěn ventro-sakrálně a vlastně fixuje krk zezadu. Neuzavírá vnitřní os, ale je důležité, aby vám umožnil zachovat délku a zlepšit psycho-emocionální stav pacienta. 4. Doporučuje se provádět ultrazvukovou kontrolu vaginálně. A co pesar? Pokud jde o měkký pesar, během studia nevznikají žádné problémy. S rigidním pesarem můžete začít s transabdominálním vyšetřením. V případě potřeby provádíme i vaginální. 5. Během IVF se často přenáší několik embryí, možná by měla být okamžitě provedena preventivní cerkláž? Pokud mluvíme o korekci děložního čípku během těhotenství, pak se při vícečetném těhotenství rozšiřují indikace pro ten či onen typ korekce. Pokud mluvíme o pacientech s cervikálními defekty, pak se před transferem doporučuje transabdominální cerkláž.

ICI je nebolestivá dilatace děložního čípku při absenci děložních kontrakcí vedoucí ke spontánnímu ukončení těhotenství. Nejčastěji je diagnóza stanovena zpětně, protože rychle

MINISTERSTVO ZDRAVÍ BĚLORUSKÉ REPUBLIKY POVOLENÉ MINISTERSTVOM ZDRAVÍ RB K PRAKTICKÉMU POUŽITÍ registrační číslo 14-0001 Způsob prevence a léčby samovolného potratu u žen s

Klinika a vedení porodu v moderních podmínkách Kurtser M.A. Za posledních 10 let se počet porodů více než zdvojnásobil. 62 % z nich jsou ženy rodící do 30 let, 35 % – od 30 do 39 let a 2,5 % – 40 let

MINISTERSTVO ZDRAVÍ BĚLORUSKÉ REPUBLIKY SCHVÁLENO 1. náměstkem ministra zdravotnictví V. V. Kolbanovem 27. prosince 2005 Registrace 196-1203 MĚŘENÍ MECHANICKÉ IMPEDANCE ČERVIXU

Předčasný porod může začít v jakékoli fázi. Ale čím dříve vás lékař identifikuje jako rizikovou skupinu, tím větší je šance na přenesení těhotenství do 38-40 týdnů. Dnes včas

Seznam otázek k ústnímu pohovoru v oboru „Porodnictví a gynekologie“ pro rezidenční program „Porodnictví a gynekologie“ Otázka Sekce 1. Porodnictví 1 Anatomie a fyziologie reprodukčního systému

"Krátký cervikální syndrom" - "hraní dopředu" Zanko S.N. Zhuravlev A.Yu. Prof. Zanko S.N. Všechna práva vyhrazena. Úplné nebo částečné kopírování materiálů je zakázáno. (Bělorusko) Dynamika perinatální

Výsledky těhotenství s konzervativní a chirurgickou korekcí isthmicko-cervikální insuficience. A.Yu Zhuravlev S.N. Státní lékařská univerzita Zanko Vitebsk, Běloruská republika Úspěchy

Moderní přístupy k managementu těhotenství Protokol pro management pacientek během fyziologického těhotenství I trimestr (1-13 týdnů gestace) 1. První návštěva na prenatální klinice (GK) Potvrzení

Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce vysokoškolského vzdělávání „Ruská národní výzkumná lékařská univerzita pojmenovaná po N.I. Pirogovovi“ ministerstva zdravotnictví

V.N. Sidorenko, L.S. Gulyaeva, E.S. Grits, E.S. Alisionok, V.I. Kolomiets, E.R. Kapustina, T.V. Neslukhovskaya Výsledek indukovaného porodu Běloruská státní lékařská univerzita 6. městská klinická nemocnice, Minsk

Předčasný porod Předčasný porod je porod, ke kterému dochází mezi 22. a 37. týdnem. Typy předčasného porodu Velmi časný předčasný porod ve 23.–27. týdnu. Velmi nepříznivý výsledek pro plod.

Otázky diferencovaného zápočtu na základě výsledků průmyslové praxe v PM.02. Lékařská činnost, sekce „Poskytování gynekologické péče“ 1. Organizace lékařské péče o ženy s gynek.

MINISTERSTVO ZDRAVÍ UKRAJINY SI "LÉKAŘSKÁ AKADEMIE DNEPROPETROVSK" PORODNICTVÍ A GYNEKOLOGIE Individuální plán pro studenta 4. ročníku Fakulty zubního lékařství oboru "Porodnictví"

Zkouška na MDC 02.03 Poskytování porodnicko-gynekologické péče Obor 02.31.01. Všeobecné lékařství Zkouška probíhá formou pohovoru na základě vstupenky. Úloha lístku obsahuje teoretickou otázku,

Narození dítěte je jedním z nejdůležitějších procesů v životě každé ženy. Statistiky za posledních několik let naznačují nárůst případů porodu císařským řezem.

Otázky k přípravě ke zkoušce z praktického výcviku v porodnictví pro studentky 4. ročníku lékařské, dětské a preventivní lékařské fakulty 1. Měření diagonálního konjugátu.

Ženské tělo, úžasné svou povahou, je schopno samostatně se vyrovnat s úkolem porodit dítě bez cizí pomoci. To se však týká těch případů, kdy mluvíme o běžně se vyskytujícím

Federální státní rozpočtová instituce „Federální centrum lékařského výzkumu pojmenované po V.A. Almazov“ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace „SCHVÁLENO“ Ředitel Federálního státního rozpočtového úřadu „FMIC

Vaginální pesary: ​​klady a zápory V rámci sympozia konaného za podpory společnosti Pentcroft Pharma byly diskutovány otázky účinnosti a bezpečnosti použití vaginálních pesarů u těhotných žen.

Vědecký časopis "Student Forum" číslo 3(3) TĚHOTENSTVÍ A POROD S JIZVOU NA DĚLONĚ PO CÍSAŘSKÉM ŘEZU Černova Maria Olegovna studentka Orenburgské státní lékařské univerzity Ministerstva zdravotnictví Ruské federace,

Jen málo žen se může pochlubit těhotenstvím bez „překvapení“. Exacerbace chronických onemocnění, nadváha, toxikóza, hrozba předčasného porodu - všechny tyto a další obtíže čekají na budoucnost.

/ \ STÁTNÍ LÉKAŘSKÁ UNIVERZITA OMSK., 1 L "Porodnicko-gynekologická klinika 1 "SCHVÁLENO" ^ / 5Ab. lékařská klinika I.V. Savelyeva 30. srpna 2018 OTÁZKOVÝ PROGRAM K ZÁPOČTU ODBORU

Titulní strana klinické historie porodu Státní lékařská univerzita Grodno Porodnicko-gynekologická klinika Přednosta Porodnicko-gynekologické kliniky, doktor lékařských věd, profesor L.V. Gutíková

NOVÉ LÉKAŘSKÉ TECHNOLOGIE A.Yu.Zhuravlev, V.G.Dorodeiko, Yu.V.Zhuravlev Státní lékařská univerzita ve Vitebsku, Vitebsk Průběh těhotenství a porodu u pacientek s isthmikocervikální

1. Účelem studia oboru je: zvládnutí základních znalostí z porodnictví a gynekologie, schopnost na základě obecné a porodnicko-gynekologické anamnézy a celkové vyšetření pacientky nebo těhotné ženy

Spolu s exacerbací mateřských instinktů ke konci těhotenství mnoho žen pociťuje úzkost z nadcházejícího porodu. To je celkem pochopitelné, od narození milovaného a dlouho očekávaného miminka

Na narození prvního syna jsme byli úplně připraveni, nebo se nám to alespoň zdálo. Společná návštěva školy pro budoucí rodiče, zdravé stravování, vodní aerobik 2x týdně, striktní provádění

OTÁZKY KE STÁTNÍ ZKOUŠCE Z PORODNICTVÍ A GYNEKOLOGIE pro podřízené terapeuty, chirurgy, anesteziology-resuscitátory LÉKAŘSKÁ FAKULTA 1. Struktura porodnice. Perinatální

SOUKROMÁ VZDĚLÁVACÍ ORGANIZACE VYSOKÉHO ŠKOLSTVÍ "ZDRAVOTNICKÁ UNIVERZITA "REAVIZ" ABSTRAKT PRACOVNÍHO PROGRAMU OBORU PORODNÍCI A GYNEKOLOGIE Blok 1 Základní část Směr výuky

Spolehlivost metod diagnostiky mimoděložního těhotenství Sichinava K.G. Státní lékařská univerzita v Samaře, Samara, Rusko Přes moderní pokroky v časné diagnostice a léčbě mimoděložních

Mimoděložní (ektopické) těhotenství (EP) - uhnízdění oplodněného vajíčka mimo dutinu děložní (například do vejcovodů, děložního čípku, vaječníků, dutiny břišní). včasná diagnostika a včasná léčba

2 Žena A, 24 let, byla přijata do porodnice z důvodu druhého termínu porodu. Krevní skupina A(II) Rh(-). Poloha plodu je podélná, hlavička je v pánevní dutině. Tlukot srdce plodu je jasný,

Nové metody ošetření placenty accreta do děložní jizvy Prof. Kurtser M.A. U kterých pacientů se tento stav vyskytuje? Dochází k prorůstání placenty do jizvy na děloze se vznikem děložní kýly

Ruská národní výzkumná lékařská univerzita pojmenovaná po. N.I. Pirogova Gynekologicko-porodnická klinika, Dětská fakulta, Státní rozpočtová zdravotnická instituce Centrum pro plánování a reprodukci rodiny města Moskvy

Individuální vzdělávací plán pro studenta 5. ročníku (Porodnicko-gynekologická klinika) Disciplína „Porodnictví a gynekologie“ 10 skupin Fakultní modul II Patologické porodnictví Délka výcviku

1. Úloha prenatálních poraden v prevenci a diagnostice gynekologických onemocnění. 2. Hlavní fáze vývoje plodu. 3. Specializovaná péče v porodnické nemocnici. 4. Funkční metody

MINISTERSTVO ZDRAVÍ BĚLORUSKÉ REPUBLIKY ZPŮSOB STANOVENÍ STAVU DĚJNÍHO DĚJNÍKU PO UŽITÍ PESARU (Návod k použití) VÝVOJOVÉ INSTITUCE: Vzdělávací instituce "Gomel"

MINISTERSTVO ZDRAVÍ UKRAJINY KHARKIV NÁRODNÍ LÉKAŘSKÁ UNIVERZITA ZBIRNIK TEZ Meziuniverzitní konference mladých studentů MEDICÍNA TŘETÍHO TISÍCE (Charkov - 14. června 2014

LEKTOR: Kandidát lékařských věd, docent Porodnicko-gynekologické kliniky MSI Dudnichenko T.A. Příčiny porodních anomálií Patologické předběžné období (klinika, diagnostika, léčba) Nekoordinované

PRAKTICKÉ LEKCE Téma: Supervize těhotných žen s hodnocením rizikových faktorů perinatálních ztrát. Metody externího porodnického vyšetření Účel lekce: prakticky prostudovat rizikové faktory perinatálních ztrát

Management těhotných žen s předčasnou rupturou plodové vody v gestačním věku nižším než 37 týdnů St. Petersburg Ph.D. GBUZ Yankevich "Maternity Yu. V. house 17" Předčasný porod frekvence předčasného porodu

MODUL 4: Potvrzení těhotenství Výběr pacientky a klinické laboratorní vyšetření Potvrzení těhotenství Základní principy Důležitost přesného určení gestačního věku Vyhýbá

Ministerstvo školství a vědy Ruské federace Krymská federální univerzita pojmenovaná po V.I. Vernadském „Schvaluji“ prorektor pro vzdělávací a metodickou činnost V.O. PROGRAM Kuryanov 2015

OPTIMALIZACE PŘÍSTUPŮ K OPERACÍM VAGINÁLNÍHO PORODU Vasilyeva L.N., Potapenko N.S. Běloruská republika, Běloruská státní lékařská univerzita, Porodnicko-gynekologická klinika Most

Během posledních 10-12 let došlo na celém světě k trvalému nárůstu počtu vícečetných těhotenství. Od roku 2000 se jejich počet v průměru zvýšil o 50 %. Frekvence se zvýšila ve všech věkových skupinách,

1 MINISTERSTVO ZDRAVÍ BĚLORUSKÉ REPUBLIKY VZDĚLÁVACÍ INSTITUCE „BĚLORUSKÁ STÁTNÍ LÉKAŘSKÁ UNIVERZITA“ UDC 618.146-002:616.2/.3 Zhuravlev Alexey Yurievich APLIKACE PORODNICTVÍ

Abstrakt pracovního programu oboru "Porodnictví a gynekologie" absolvent kvalifikace - specialista Specializace 31.05.01 Všeobecné lékařství (praktický lékař)

METODICKÉ POKYNY PRO STUDENTY PRAKTICKÉ LEKCE Téma: Výzkumné metody v porodnictví Účel: prostudovat a prakticky zvládnout moderní metody diagnostiky těhotenství a vyšetřování těhotných žen

Přednáška 16:02 MDK.02.01 Téma: „Fyziologický porod“ Vývoji porodu předchází vznik „dominanty porodu“: v hypofýze klesá produkce LH, zvyšuje se produkce FSH a oxytocinu

Státní rozpočtová vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání "Omská státní lékařská akademie" Ministerstva zdravotnictví Ruské federace BUZOO "OKB" ZKUŠENOSTI S VEDENÍM OPERACÍ PRO ZACHOVÁNÍ ORGÁNŮ V PORODNICTVÍ prof. S.V. Barinov Ph.D. V.V. Ralko

V porodnictví pro studenty 4. ročníků medicíny vč. zahraniční studenti a vojenské lékařské fakulty 7. semestr 8 hodin (4 přednášky) 8. semestr 8 hodin (4 přednášky) 1. Organizace porodnictví a gynekologie

Děloha je dutý svalový orgán určený pro vývoj a gestaci plodu. Devět měsíců to byl pro miminko teplý a útulný domov. Protažení a zvětšení velikosti o desítky

Postup při odesílání pacientů do „Regionálního perinatálního centra“ státní rozpočtové zdravotnické instituce „Dětská regionální klinická nemocnice“ Ministerstva zdravotnictví Krasnodarského území

TÉMA PRAKTICKÉ LEKCE: POTRATY, JEJICH MÍSTO VE STRUKTUŘE MATEŘSKÉ ÚMRTNOSTI Účel lekce: prostudovat indikace a kontraindikace ukončení časného a pozdního těhotenství, způsoby ukončení, příp.

Těhotenství pro ženu není nic jiného než příležitost cítit se skutečně šťastná. Pro každou nastávající maminku je důležité vědět, že se její miminko v bříšku cítí skvěle. Bohužel,

Akutně se vyskytující patologické procesy v dutině břišní různé etiologie, vyžadující nouzovou hospitalizaci a zpravidla chirurgický zákrok Nemoci doprovázené akutními vnitřními

MINISTERSTVO ZDRAVÍ BĚLORUSKÉ REPUBLIKY Schváleno prvním náměstkem ministra D. L. Pinevičem 2011 Registrace 043-0511 LÉKAŘSKÝ POTRAT ZPŮSOB PROVÁDĚNÍ (návod k použití) Vývojářská instituce:

Ministerstvo zdravotnictví Běloruské republiky Vzdělávací instituce "Grodno State Medical University" OTÁZKY KE STÁTNÍ ZKOUŠCE Z PORODNICTVÍ A GYNEKOLOGIE pro podřízené porodníky a gynekology

Ultračasný předčasný porod Děti narozené před 28. týdnem tvoří 1 % běžné populace a 5 % všech předčasně narozených dětí. Nicméně to stojí

Přednáška 15:02 MDK.02.01 Téma: Fyziologický porod Vývoji porodu předchází vznik „dominanty porodu“: v hypofýze klesá produkce LH, zvyšuje se produkce FSH a oxytocinu

Dodatek 79 k objednávce BU "Klinické perinatální centrum Surgut" 34 ze dne 24. února 2014 RUSKÉ FEDERACE KHANTY MANSI AUTONOMNÍ OBLAST JUGRA TYUMEN REGION Rozpočtová instituce Chanty

Obecná ustanovení Osoby s vyšším odborným vzděláním jsou přijímány na stáž/pobyt na základě výběrového řízení. Přijetí na stáž/pobyt se provádí na rozpočtové a smluvní (placené) bázi.

SI "KRIMSKÉ STÁTNÍ LÉKAŘSKÉ UNIVERZITA pojmenované po S.I. GEORGIEVSKIJ“ PŘIROZENÝ POROD S OPEROVANOU DĚLOHOU přednosta Porodnicko-gynekologické kliniky 2, doktor lékařských věd, profesor Ivanov Igor

FSBEI HPE Uljanovská státní univerzita Institut medicíny, ekologie a tělesné kultury Lékařská fakulta pojmenovaný po. T.Z. Biktimirova Gynekologicko-porodnická klinika Celý název: Klinická diagnóza.

Mezi různými příčinami potratu zaujímá významné místo isthmicko-cervikální insuficience (ICI). Pokud je přítomna, zvyšuje se riziko potratu téměř 16krát.

Celkový výskyt ICI během těhotenství se pohybuje od 0,2 do 2 %. Tato patologie je hlavní příčinou potratu ve druhém trimestru (asi 40%) a předčasného porodu - v každém třetím případě. Je detekován u 34 % žen s obvyklým spontánním potratem. Podle většiny autorů je téměř 50 % pozdních těhotenských ztrát způsobeno isthmicko-cervikální inkompetencí.

U žen s donošeným těhotenstvím má porod s ICI často rychlý charakter, což negativně ovlivňuje stav dítěte. Rychlý porod navíc často komplikují výrazné ruptury porodních cest provázené masivním krvácením. ICN - co to je?

Definice pojmu a rizikové faktory

Isthmicko-cervikální insuficience je patologické předčasné zkrácení děložního čípku a také rozšíření jeho vnitřního os (svalového „obturátorového“ prstence) a cervikálního kanálu v důsledku zvýšeného nitroděložního tlaku během těhotenství. To může způsobit prolaps blan v pochvě, jejich prasknutí a ztrátu těhotenství.

Důvody rozvoje ICN

V souladu s moderními myšlenkami jsou hlavními příčinami cervikální méněcennosti tři skupiny faktorů:

1. Organické - tvorba změn jizev po traumatickém poranění děložního čípku.
2. Funkční.
3. Vrozené - genitální infantilismus a malformace dělohy.

Nejčastějšími provokujícími faktory jsou organické (anatomické a strukturální) změny. Mohou vzniknout v důsledku:

• cervikální ruptury během porodu s velkým plodem, a;
• a odstranění plodu koncem pánevním;
• rychlý porod;
• aplikace porodnických kleští a vakuová extrakce plodu;
• manuální oddělení a uvolnění placenty;
• provádění operací na ničení ovoce;
• umělé instrumentální potraty a;
• operace na děložním čípku;
• různé další manipulace, doprovázené jeho instrumentální expanzí.

Funkční faktor je uveden:

• dysplastické změny v děloze;
• hypofunkce vaječníků a zvýšené hladiny mužských pohlavních hormonů v ženském těle (hyperandrogenismus);
• zvýšené hladiny relaxinu v krvi v případech vícečetného těhotenství, indukce ovulace gonadotropními hormony;
• dlouhodobá chronická nebo akutní zánětlivá onemocnění vnitřních pohlavních orgánů.

Mezi rizikové faktory patří také věk nad 30 let, nadváha a obezita a mimotělní oplodnění.

V tomto ohledu je třeba poznamenat, že prevence ICI spočívá v nápravě stávající patologie a vyloučení (pokud je to možné) příčin organických změn na děložním čípku.

Klinické projevy a diagnostické možnosti

Je poměrně obtížné stanovit diagnózu isthmicko-cervikální insuficience, s výjimkou případů velkých poúrazových anatomických změn a některých vývojových anomálií, protože v současnosti existující testy nejsou plně informativní a spolehlivé.

Většina autorů považuje za hlavní diagnostický znak snížení délky děložního čípku. Při vaginálním vyšetření ve zrcátku je toto znamení charakterizováno ochablými okraji vnějšího hltanu a zejícím hltanem a vnitřní hltan umožňuje volně procházet prstem gynekologa.

Diagnóza před těhotenstvím je stanovena, pokud je možné zavést dilatátor č. 6 do cervikálního kanálu během sekreční fáze. Stav vnitřního hltanu je vhodné zjistit 18. – 20. den od začátku menstruace, tedy ve druhé fázi cyklu, pomocí, při které se zjišťuje šířka vnitřního hltanu. Normálně je jeho hodnota 2,6 mm, prognosticky nepříznivé znaménko je 6-8 mm.

Během samotného těhotenství ženy zpravidla nevykazují žádné stížnosti a klinické příznaky naznačující možnost hrozby potratu obvykle chybí.

Ve vzácných případech jsou možné nepřímé příznaky ICI, jako jsou:

• pocity nepohodlí, „nadýmání“ a tlaku v podbřišku;
• bodavá bolest ve vaginální oblasti;
• výtok z genitálního traktu slizniční nebo krvetvorné povahy.

V období pozorování v prenatální poradně má symptom jako prolaps (protruze) plodových obalů značný význam ve vztahu k diagnostice a léčbě těhotné ženy. Současně se stupeň hrozby ukončení těhotenství posuzuje podle 4 stupňů jeho umístění:

• I stupeň - nad interní os.
• II stupeň - na úrovni vnitřního hltanu, ale není vizuálně určen.
• III stupeň - pod vnitřním hltanem, to znamená v lumen cervikálního kanálu, což naznačuje pozdní detekci jeho patologického stavu.
• IV stupeň - v pochvě.

Kritéria pro předběžnou klinickou diagnózu isthmicko-cervikální insuficience a zařazení pacientek do rizikových skupin jsou tedy:

1. Anamnéza o přítomnosti v minulosti málo bolestivých potratů v pozdní gestaci nebo rychlých předčasných porodů.
2. . Je bráno v úvahu, že každé následující těhotenství skončilo předčasným porodem ve stále časnějších gestačních fázích.
3. Nástup otěhotnění po dlouhé době neplodnosti a užívání.
4. Přítomnost prolapsu blan v cervikálním kanálu na konci předchozího těhotenství, která se zjišťuje dle anamnézy nebo z dispenzární evidenční karty umístěné v prenatální poradně.
5. Údaje z poševního vyšetření a vyšetření zrcátka, při kterém se zjišťují známky měknutí poševního hrdla a jeho zkrácení, jakož i prolaps plodového vaku v pochvě.

Ve většině případů však i výrazný stupeň prolapsu plodových obalů probíhá bez klinických příznaků, zejména u prvorodiček, v důsledku uzavřeného zevního os a rizikové faktory nelze identifikovat až do porodu.

V tomto ohledu nabývá vysoké diagnostické hodnoty ultrazvuk pro isthmicko-cervikální insuficienci se stanovením délky děložního hrdla a šířky jeho vnitřního hltanu (cervikometrie). Spolehlivější metodou je echografické vyšetření pomocí transvaginálního senzoru.

Jak často by se měla provádět cervikometrie u ICI?

Provádí se v obvyklých screeningových obdobích těhotenství, což odpovídá 10-14, 20-24 a 32-34 týdnům. U žen s opakovaným potratem ve druhém trimestru, v případech zjevné přítomnosti organického faktoru nebo při podezření na možnost posttraumatických změn od 12. do 22. týdne těhotenství se doporučuje provést dynamickou studii - každý týden nebo jednou za dva týdny (v závislosti na výsledcích vyšetření děložního čípku v zrcadlech). Pokud se předpokládá přítomnost funkčního faktoru, cervikometrie se provádí od 16. týdne těhotenství.

Kritéria pro hodnocení dat z echografického vyšetření, především na základě kterých je stanovena konečná diagnóza a zvolena léčba ICI během těhotenství, jsou:

1. U prvo- a vícetěhotných žen s obdobím kratším než 20 týdnů je délka děložního čípku, která činí 3 cm, kritická z hlediska hrozícího samovolného potratu. Takové ženy potřebují intenzivní sledování a zařazení do rizikové skupiny.
2. Až do 28 týdnů během vícečetného těhotenství je dolní hranice normální délky děložního čípku 3,7 cm u primigravidas a 4,5 cm u multigravidas.
3. Normální délka děložního čípku u vícerodých zdravých těhotných žen a žen s ICI ve 13.–14. týdnu je od 3,6 do 3,7 cm a ve 17.–20. týdnu je děložní hrdlo s nedostatečností zkráceno na 2,9 cm.
4. Absolutní známkou potratu, který již vyžaduje vhodnou chirurgickou korekci ICI, je délka děložního hrdla 2 cm.
5. Normální šířka vnitřní kosti, která je v 10. týdnu 2,58 cm, se rovnoměrně zvětšuje a ve 36. týdnu dosahuje 4,02 cm. Snížení poměru délky krku k jeho průměru v oblasti vnitřní os až 1,12 má prognostickou hodnotu -1,2. Normálně je tento parametr 1,53-1,56.

Variabilita všech těchto parametrů je přitom ovlivněna tonusem dělohy a její kontraktilní aktivitou, nízkým úponem placenty a mírou nitroděložního tlaku, což vytváří určité potíže při interpretaci výsledků z hlediska diferenciální diagnostiky příčin. hrozícího potratu.

Způsoby, jak udržet a prodloužit těhotenství

Při výběru metod a léků pro korekci patologie u těhotných žen je nutný diferencovaný přístup.

Tyto metody jsou:

• konzervativní - klinická doporučení, medikamentózní léčba, použití pesaru;
• chirurgické metody;
• jejich kombinace.

Zahrnuje psychologický dopad vysvětlením možnosti úspěšného těhotenství a porodu a důležitosti dodržování všech doporučení gynekologa. Jsou poskytovány rady týkající se eliminace psychické zátěže, stupně fyzické aktivity v závislosti na závažnosti patologie a možnosti dekompresních cvičení. Přenášení břemen nad 1 - 2 kg, dlouhá chůze apod. není dovoleno.

Je možné sedět s ICN?

Dlouhodobý pobyt v sedě, ale i vertikální poloha obecně přispívá ke zvýšení nitrobřišního a intrauterinního tlaku. V tomto ohledu je během dne vhodné být častěji a déle ve vodorovné poloze.

Jak správně ležet během ICN?

Musíte si odpočinout na zádech. Nožní konec postele by měl být zvednutý. V mnoha případech se doporučuje přísný klid na lůžku, hlavně dodržování výše uvedené polohy. Všechna tato opatření mohou snížit míru nitroděložního tlaku a riziko prolapsu plodových obalů.

Drogová terapie

Léčba začíná průběhem protizánětlivé a antibakteriální terapie s léky ze skupiny fluorochinolonů nebo cefalosporinů třetí generace, s přihlédnutím k výsledkům předběžné bakteriologické studie.

Pro snížení a tedy i nitroděložního tlaku se předepisují antispasmodika, jako je Papaverin perorálně nebo v čípcích, No-spa perorálně, intramuskulárně nebo intravenózně. Pokud jsou nedostatečně účinné, nastupuje tokolytická terapie, která přispívá k výraznému snížení kontraktility dělohy. Optimálním tokolytikem je Nifedipin, který má nejméně vedlejších účinků a jejich nevýznamnou závažnost.

Navíc u ICN se doporučuje zpevnění děložního čípku Utrozhestanem organického původu do 34 týdne těhotenství a v případě funkční formy lékem Proginova do 5-6 týdnů, poté je Utrozhestan předepsané až na 34 týdnů. Místo Utrozhestanu, jehož aktivní složkou je progesteron, lze předepsat jeho analogy (Duphaston nebo dydrogesteron). V případech hyperandrogenismu jsou základními léky v léčebném programu glukokortikoidy (Metypred).

Chirurgické a konzervativní metody korekce ICI

Může se děložní čípek prodloužit pomocí ICI?

Pro zvětšení jeho délky a zmenšení průměru vnitřního hltanu se používají i metody chirurgické (šití) a konzervativní v podobě instalace perforovaných silikonových porodnických pesarů různých provedení, které pomáhají posunout děložní hrdlo směrem ke křížové kosti a udržet ji. v této poloze. Ve většině případů se však děložní čípek neprodlouží na požadovanou (fyziologickou pro dané období) hodnotu. Použití chirurgické metody a pesaru se provádí na pozadí hormonální a v případě potřeby antibakteriální terapie.

Co je lepší - stehy nebo pesar pro ICI?

Postup instalace pesaru je na rozdíl od chirurgické techniky šití poměrně jednoduchý z hlediska technického provedení, nevyžaduje použití anestezie, je ženou dobře snášen a hlavně nezpůsobuje oběhové potíže v tkáně. Jeho funkcí je snížit tlak oplozeného vajíčka na neschopný děložní čípek, zachovat hlenovou zátku a snížit riziko infekce.

Porodnický úlevový pesar

Použití jakékoli techniky však vyžaduje diferencovaný přístup. U organické formy ICI se doporučuje aplikace cirkulárních stehů nebo stehů ve tvaru U (lepší) během 14-22 týdnů těhotenství. Pokud má žena funkční formu patologie, může být porodnický pesar instalován během 14 až 34 týdnů. Pokud zkrácení děložního čípku progreduje na 2,5 cm (nebo méně) nebo se průměr vnitřního os zvětší na 8 mm (nebo více), aplikují se kromě pesaru chirurgické stehy. Odstranění pesaru a odstranění stehů pro PCN se provádí v nemocničním prostředí ve 37. – 38. týdnu těhotenství.

ICI je tedy jednou z nejčastějších příčin potratu před 33. týdnem. Tento problém byl dostatečně prozkoumán a adekvátně korigovaná ICI v 87 % nebo více umožňuje dosažení požadovaných výsledků. Kontroverzní přitom zůstávají korekční metody, metody sledování jejich účinnosti i otázka optimálního načasování chirurgické léčby.

Isthmicko-cervikální insuficience je jednou z příčin potratu. Tvoří 30–40 % všech pozdních spontánních potratů a předčasných porodů.

Isthmicko-cervikální insuficience(ICN) je nedostatečnost nebo selhání šíje a děložního čípku, při kterém se zkracuje, měkne a mírně otevírá, což může vést ke spontánnímu potratu. Při normálním těhotenství plní děložní čípek roli svalového prstence, který drží plod a brání mu předčasně opustit dutinu děložní. Jak těhotenství postupuje, plod roste, zvyšuje se množství plodové vody a to vede ke zvýšení nitroděložního tlaku. Při isthmicko-cervikální insuficienci není děložní čípek schopen vyrovnat se s takovou zátěží, zatímco membrány fetálního močového měchýře vyčnívají do cervikálního kanálu, jsou infikovány mikroby, poté jsou otevřeny a těhotenství je předem ukončeno rozvrhu. Velmi často dochází k potratu ve druhém trimestru těhotenství (po 12 týdnech).

Příznaky ICI jsou velmi vzácné, protože onemocnění je založeno na dilataci děložního čípku, která probíhá bez bolesti a krvácení. Těhotnou ženu může trápit pocit tíhy v podbřišku, časté močení a vydatný hlenovitý výtok z genitálního traktu. Proto je velmi důležité tyto příznaky neprodleně hlásit porodníkovi-gynekologovi vedoucímu těhotenství.

ICN: příčiny výskytu

Vzhledem k jejich výskytu se rozlišuje organická a funkční istmicko-cervikální insuficience.

Organické ICN vzniká po potratech, kyretáži dutiny děložní. Při těchto operacích se cervikální kanál rozšiřuje speciálním nástrojem, což může vést k traumatu děložního čípku. Organická ICI může být také výsledkem cervikální ruptury během předchozího porodu. Pokud se stehy špatně hojí, v místě ruptur se tvoří jizva, která nemůže zajistit úplné uzavření děložního čípku v dalším těhotenství.

Funkční ICN pozorováno u hyperandrogenismu (zvýšená produkce mužských pohlavních hormonů). Pod vlivem androgenů děložní čípek měkne a zkracuje se. Dalším důvodem vzniku funkčního ICI je nedostatečná funkce vaječníků, a to nedostatek progesteronu (hormonu podporujícího těhotenství). Na vzniku funkční ICI se podílejí i malformace dělohy, velký plod (hmotnost nad 4 kg) a vícečetná těhotenství.

ICN: diagnóza onemocnění

Před těhotenstvím se toto onemocnění zjistí pouze v případech, kdy jsou na děložním čípku hrubé jizvy nebo deformity.

Nejčastěji je istmicko-cervikální insuficience poprvé diagnostikována po spontánním ukončení prvního těhotenství. Metodou detekce ICI je vaginální vyšetření. Normálně je během těhotenství děložní čípek dlouhý (až 4 cm), hustý, vychýlený dozadu a jeho vnější otvor (externí os) je uzavřený. U ICI je pozorováno zkrácení děložního čípku, jeho změkčení a také otevření vnějšího a vnitřního hltanu. Při těžké ICI mohou být při vyšetření děložního čípku ve spekulu detekovány visící membrány amniového vaku. Stav děložního čípku lze posoudit i ultrazvukem. Pomocí ultrazvukového senzoru, který lékař zavede do pochvy, se změří délka děložního čípku a vyhodnotí se stav vnitřního os. Délka děložního čípku, rovna 3 cm, vyžaduje další ultrazvukové vyšetření v dynamice. A pokud je délka děložního čípku
2 cm, pak je to absolutní známka isthmicko-cervikální insuficience a vyžaduje vhodnou chirurgickou korekci.

Isthmicko-cervikální insuficience: léčba

Těhotné ženě se doporučuje omezit fyzický a psycho-emocionální stres, zdržet se sexuální aktivity po celou dobu těhotenství a nesportovat. V některých situacích je indikováno použití léků, které snižují tonus dělohy (tokolytika). Pokud jsou příčinou funkční ICI hormonální poruchy, korigují se předepisováním hormonálních léků.

Existují dvě metody léčby ICI: konzervativní (nechirurgická) a chirurgická.

Nechirurgická metoda léčby má oproti chirurgii řadu výhod. Metoda je nekrvavá, jednoduchá a bezpečná pro matku i plod. Lze jej ambulantně užívat v jakékoli fázi těhotenství (do 36. týdne). Tato metoda se používá pro drobné změny na děložním čípku.

Nechirurgická korekce ICI se provádí pomocí pesaru - porodnického kroužku (jedná se o provedení speciálního anatomického tvaru s uzavíracím kroužkem na děložní čípek). Pesar se umístí na děložní hrdlo, čímž se sníží zátěž a přerozdělí tlak na děložní hrdlo, tzn. hraje roli jakéhosi obvazu. Technika umístění pesaru je jednoduchá, nevyžaduje anestezii a je těhotnou ženou dobře snášena. Při použití této metody je pacient pojištěn proti technickým chybám, které mohou nastat při chirurgické léčbě.

Po instalaci by měla být těhotná žena pod dynamickým dohledem lékaře. Každé 3-4 týdny se z pochvy odebírají nátěry na flóru a stav děložního čípku se hodnotí pomocí ultrazvuku. Pesar se odstraní ve 37–38 týdnech těhotenství. Odstranění je snadné a bezbolestné. Pokud dojde ke krvácení nebo porod postupuje, pesar se odstraní v předstihu.

V současné době byly vyvinuty různé metody chirurgické léčby ICI.

Při hrubých anatomických změnách děložního čípku způsobených starými rupturami (pokud je to jediná příčina potratu) je nutná chirurgická léčba mimo těhotenství (plastika děložního čípku). Rok po operaci může žena plánovat těhotenství.

Indikacemi k operaci v těhotenství jsou anamnéza samovolných potratů, předčasných porodů, ale i progresivní insuficience děložního čípku: jeho ochablost, zkrácení, zvětšené rozevírání zevního hltanu nebo celého cervikálního kanálu. Chirurgická korekce ICI se neprovádí za přítomnosti onemocnění, u kterých je těhotenství kontraindikováno (závažná onemocnění kardiovaskulárního systému, ledvin, jater atd.); se zjištěnými vývojovými vadami plodu; s opakovaným krvácením z genitálního traktu.

Ve většině případů u ICI je děložní dutina infikována mikroby v důsledku porušení obturátorové funkce děložního čípku. Před chirurgickou korekcí děložního čípku je proto nutné vyšetřit poševní stěr na flóru a také bakteriologickou kultivaci nebo PCR vyšetření výtoku z genitálního traktu. Pokud existuje infekce nebo patogenní flóra, je předepsána léčba.

Chirurgická metoda léčby spočívá v umístění stehů ze speciálního materiálu na děložní čípek. S jejich pomocí je zabráněno další dilataci děložního čípku, díky čemuž se dokáže vyrovnat s rostoucí zátěží. Optimální doba pro šití je 13.–17. týden těhotenství, doba operace se však stanovuje individuálně v závislosti na době vzniku a klinických projevech ICI. Jak se gestační věk zvyšuje, v důsledku cervikální neschopnosti membrány sestupují a ochabují. To vede k tomu, že se jeho spodní část infikuje mikroby, které jsou v pochvě, což může vést k předčasnému prasknutí membrán a prasknutí vody. Navíc se vlivem tlaku močového měchýře děložního hrdla ještě více rozšiřuje. Operace později v těhotenství je tedy méně účinná.

Stehy jsou umístěny na děložním čípku v nemocnici v intravenózní anestezii. V tomto případě se používají léky, které mají minimální účinek na plod. Po sešití děložního čípku je indikováno předepsání léků, které snižují tonus dělohy.

V některých případech se používají antibakteriální léky. V prvních dvou dnech po operaci jsou děložní čípek a pochva ošetřeny antiseptickými roztoky. Délka hospitalizace závisí na průběhu těhotenství a případných komplikacích. Typicky může být těhotná žena propuštěna z nemocnice 5–7 dní po operaci. Následně se provádí ambulantní sledování: každé 2 týdny se děložní čípek vyšetřuje ve spekulu. Podle indikací nebo jednou za 2-3 měsíce lékař provede nátěr na flóru. Stehy se obvykle odstraňují ve 37–38 týdnech těhotenství. Zákrok se provádí v nemocnici bez úlevy od bolesti.

Porod může začít do 24 hodin po odstranění stehů. Pokud porod začíná „neodstraněnými“ stehy, musí se nastávající matka co nejrychleji dopravit do nejbližší porodnice. Na pohotovosti byste měli okamžitě informovat personál, že máte stehy na děložním čípku. Stehy se odstraňují bez ohledu na fázi těhotenství, protože během kontrakcí mohou proříznout a poranit děložní čípek.

Prevence ICN

Pokud vám byla během těhotenství diagnostikována „istmicko-cervikální insuficience“, pak při plánování dalšího těhotenství nezapomeňte kontaktovat prenatální poradnu. Porodník-gynekolog provede vyšetření a na základě výsledků předepíše potřebnou léčbu.

Doporučuje se dodržovat interval mezi těhotenstvími alespoň 2 roky. Při otěhotnění je vhodné se co nejdříve zaregistrovat v prenatální poradně a dodržovat všechna doporučení předepsaná lékařem. Včasnou konzultací s lékařem zajistíte miminku příznivé podmínky pro další růst a vývoj.

Pokud vám byla diagnostikována isthmicko-cervikální insuficience, nezoufejte. Včasná diagnostika, správně zvolená taktika vedení těhotenství, terapeutický a ochranný režim, stejně jako příznivý psychologický přístup vám umožní dovést těhotenství do termínu porodu a porodit zdravé dítě.

Mohly by vás zajímat články

Isthmicko-cervikální insuficience (selhání) je asymptomatické zkrácení děložního hrdla a expanze vnitřního os, vedoucí k možnému prolapsu blan v pochvě.

Epidemiologie
Istmicko-cervikální insuficience zaujímá významné místo ve struktuře příčin pozdních potratů a předčasných porodů. Četnost isthmicko-cervikální insuficience v populaci je 9,0 %, s potratem od 15,0 do 42,0 %.

Klasifikace isthmicko-cervikální insuficience:
Vrozená isthmicko-cervikální insuficience (malformace dělohy, genitální infantilismus)
Získaná isthmicko-cervikální insuficience:
- funkční isthmicko-cervikální insuficience (endokrinní dysfunkce: hyperandrogenismus, ovariální hypofunkce);
- organická istmicko-cervikální insuficience (posttraumatická) - vzniká v důsledku: traumatického porodu, doprovázeného hlubokými rupturami děložního čípku, terapeutickými a diagnostickými manipulacemi na děložním čípku; operace.

Diagnóza isthmicko-cervikální insuficience
Diagnóza isthmicko-cervikální insuficience během těhotenství:
- anamnestické údaje (anamnéza spontánních potratů, zejména ve druhém trimestru a předčasný porod);
- při vaginálním vyšetření zkrácení, změkčení děložního čípku, nízké umístění přítomné části plodu Vaginální vyšetření by mělo být prováděno opatrně, bez posuzování průchodnosti cervikální stolice a vnitřního os;
- Ultrazvuková transvaginální echografie.

Ultrazvukové monitorování stavu děložního čípku se provádí od prvního trimestru těhotenství: hodnotí se délka děložního čípku, velikost vnitřního hltanu a cervikálního kanálu.

Ultrasonografická kritéria pro isthmicko-cervikální insuficienci:
- délka děložního hrdla - 3 cm je kritická u prvo- a vícetěhotných žen s dobou těhotenství do 20 týdnů, délka děložního hrdla - 2,0-2,5 cm - absolutní kritérium pro isthmicko-cervikální insuficienci;
- šířka cervikálního kanálu je 0,9 mm nebo více pro gestační období do 21 týdnů Rizikové faktory pro rozvoj isthmicko-cervikální insuficience:
- reprodukční ztráty a anamnéza isthmicko-cervikální insuficience;
- zánětlivá onemocnění pohlavních orgánů (sexuálně přenosné infekce, oportunní flóra);
- dysfunkce vaječníků;
- děložní myomy;
- abnormality ve struktuře dělohy;
- patologie děložního čípku (jizvatá deformita, ektopie, stav po rekonstrukční léčbě onemocnění děložního čípku.

Léčba
Korekce isthmicko-cervikální insuficience se provádí sešitím děložního čípku (cervikální nebo transabdominální cerkláže); zavedení porodnického pesaru: nebo jejich společné použití.

Indikace, kontraindikace, podmínky korekce isthmicko-cervikální insuficience při aplikaci stehů a porodnického pesaru se výrazně neliší, s výjimkou načasování jejich použití.

Stehy jsou vhodné od 14-16 do 22 týdnů, porodnický pesar od 17 týdnů do 32-33 týdnů. Indikace, kontraindikace a podmínky pro zavedení cerkláže a pesaru se neliší.

Indikace ke korekci isthmicko-cervikální insuficience.
Známky istmicko-cervikální insuficience podle vaginálního vyšetření.
ECHO známky isthmicko-cervikální insuficience dle transvaginální sonografie.
Počet bodů je 5-6 nebo více (na stupnici pro hodnocení istmicko-cervikální insuficience).
Změněné psychoadaptivní reakce týkající se konce těhotenství.

Anamnéza spontánních potratů, vícečetných těhotenství, předčasných porodů a jizevnaté deformace děložního čípku zvyšuje potřebu korekce isthmicko-cervikální insuficience. Kombinované použití cervikální cerkláže a porodnického pesaru se doporučuje, když je hlavička umístěna nízko, aby se zabránilo selhání sutury během chirurgické korekce.

Kontraindikace pro korekci isthmicko-cervikální insuficience:
- onemocnění, která jsou kontraindikací k prodloužení těhotenství;
- vrozené vady plodu, které nelze napravit;
- akutní zánětlivá onemocnění pánevních orgánů - III-IV stupeň čistoty poševního obsahu;
- krvácení v době zjištění isthmicko-cervikální insuficience, způsobené přítomností retrochoriálního hematomu, placenta previa;
- zvýšený tonus dělohy, který nelze léčit;
- přítomnost příznaků chorioamnionitidy a/nebo vulvovaginitidy.

Podmínky pro korekci isthmicko-cervikální insuficience:
- gestační věk pro cervikální cerkláž od 15-16 do 20-22 týdnů; porodnický pesar od 17 týdnů do 32-33 týdnů;
- celý plodový vak;
- nepřítomnost výrazného prolapsu membrán v pochvě.

Příprava na operaci:
- mikrobiologické vyšetření poševního výtoku a cervikálního kanálu děložního čípku;
- tokolytická terapie podle indikací;
- antibakteriální terapie podle indikací s přihlédnutím k citlivosti flóry na antibiotika.

Šití děložního čípku
Cervikální cerkláž.

Cervikální cerkláž se provádí v intravenózní nebo spinální anestezii.

V současnosti se nejčastěji používají metody.
Šití dělohy kruhovým kabelovým stehem (podle MacDonalda). Na hranici přechodu sliznice přední klenby poševní se na děložní hrdlo jehlou prostrčenou hluboko přes čípek přiloží taštičkový steh z odolného materiálu (lavsan, hedvábí, pochromovaný katgut, mersilenová páska). tkáně jsou konce nití svázány uzlem v přední klenbě poševní. Dlouhé konce ligatury jsou ponechány, aby byly před porodem snadno zjistitelné a mohly být snadno odstraněny.
Šití ve tvaru U na děložním čípku. Na hranici přechodu sliznice přední poševní klenby, 0,5 cm od střední čáry vpravo, je děložní čípek propíchnut jehlou s mylarovou nití v celé tloušťce, čímž dojde k propíchnutí v zadní části vaginální klenby. Konec nitě se přenese do levé laterální části poševní klenby, jehlou se propíchne sliznice a část tloušťky děložního čípku, přičemž se provede injekce 0,5 cm vlevo od střední čáry. Konec druhého mylarového závitu se přenese do pravé laterální části poševní klenby, následně se propíchne sliznice a část tloušťky dělohy v přední části poševní klenby. Tampon se ponechá v pochvě 2-3 hodiny.

Transabdominální cerkláž. Ve výjimečných případech při výrazných anatomických vadách děložního čípku je možné provést transabdominální cerkláž, laparoskopicky nebo laparotomii. Transabdominální cerkláž se provádí při plánování těhotenství.

Indikace: stav po vysoké konizaci děložního čípku, kdy je nemožné sešití poševní části dělohy.

Kontraindikace a podmínky transabdominální cerkláže jsou stejné jako u vaginální cerkláže.

Operační technika. Transekce se provádí laparoskopicky nebo laparotomicky v regionální anestezii. Laparoskopie nebo transekce se provádí obvyklou technikou. Vezikouterinní záhyb je otevřen laparoskopickými nůžkami v příčném směru, močový měchýř je oddělen směrem dolů. Mercilene tape se aplikuje nad kardinální a uterosakrální vazy propíchnutím listů širokého vazu paracervikálně, konce tejpu jsou svázány vpředu k sobě vytvořením intrakorporálního uzlu. Po dokončení laparoskopie se provede hysteroskopie ke kontrole správnosti sutury: mersilenová páska by neměla být detekována v lumen cervikálního kanálu. O měsíc později se provádí kontrolní ultrazvuk Přítomnost stehů na děložním čípku po transabdominální cerkláži je indikací k císařskému řezu, pokud se rozvinou porodní nebo jiné těhotenské komplikace.

Komplikace korekce isthmicko-cervikální insuficience:
- spontánní ukončení těhotenství;
- krvácení;
- prasknutí amniových membrán;
- nekróza, proříznutí cervikální tkáně nitěmi;
- tvorba proleženin, píštělí;
- kruhová ruptura děložního čípku (při nástupu porodu a přítomnosti stehů).

Nevýhody chirurgické korekce isthmicko-cervikální insuficience:
- invazivnost metody;
- potřeba anestezie;
- komplikace spojené s metodou (poškození plodových obalů, vyvolání porodu);
- nebezpečí šití v období >24-25 týdnů kvůli riziku komplikací;
- riziko poškození děložního čípku při nástupu porodu.

Porodnické pesary
V současnosti se k prevenci isthmicko-cervikální insuficience používají různé typy porodnických pesarů. Nejrozšířenější jsou porodnický vykládací pesar „Juno“ (Bělorusko) a „Doctor Arabin“ (Německo).

Výhody porodnického pesaru:
- jednoduchost a bezpečnost metody, možnost použití jak v nemocničním, tak ambulantním prostředí;
- použití v období těhotenství delším než 23-25 ​​týdnů, kdy je šití děložního čípku spojeno s možnými komplikacemi;
- ekonomická účinnost mechanismu působení porodnického pesaru;
- nevyžaduje anestezii.

Mechanismus účinku porodnického pesaru:
- uzavření děložního čípku stěnami centrálního otvoru pesaru.
- vznik zkráceného a částečně otevřeného krčku.
- snížení zátěže neschopného děložního čípku v důsledku redistribuce tlaku z prezentující části na pánevní dno.
- fyziologická sakralizace děložního čípku v důsledku fixace v centrálním otvoru pesaru posunutého posteriorně.
- částečný přenos nitroděložního tlaku na přední stěnu dělohy v důsledku ventrálního šikmého postavení pesaru a sakralizace děložního hrdla.
- udržování hlenové zátky a omezení sexuální aktivity může snížit pravděpodobnost infekce.
- ochrana dolního pólu plodových obalů díky kombinaci aktivních složek
- zlepšení psycho-emocionálního stavu pacienta.

Způsob zavedení vykládacího porodnického pesaru „Juno“ (Bělorusko). Velikosti se vybírají v závislosti na velikosti pochvy, průměru děložního čípku a přítomnosti porodu.

Po vyprázdnění močového měchýře je pesar ošetřen glycerinem a umístěn svisle. Široká základna se nachází u vstupu do pochvy. Nejprve se zavede spodní pól široké základny, poté se zatlačí na zadní stěnu pochvy horní půlkroužek široké základny. Po úplném zavedení je pesar umístěn do pochvy se širokou základnou v zadním fornixu; malá báze se nachází pod stydkou symfýzou.

Způsob zavedení porodnického pesaru „Doctor Arabin“ (Německo). Pesar se zavádí do pochvy v sagitální rovině. V široké rovině pánevní dutiny přechází do roviny frontální konvexní stranou směrem k děložnímu hrdlu. Krk by měl být ve vnitřním kruhu pesaru.

Po zavedení pesaru byste se měli ujistit, že nic nebolí a pesar při namáhání nevypadává. Po zavedení pesaru se každých 10-14 dní provádějí vyšetření ke zjištění účinnosti a léčby pochvy. Technika vyjmutí pesaru je opačná než vložení.

Po odstranění pesaru se pochva sanuje.. Zvláštnosti managementu těhotných žen po korekci istmicko-cervikální insuficience:
- ihned po operaci smíte vstát a chodit;
- ošetření pochvy a děložního čípku jedním z uvedených roztoků: 3% roztok monohydrátu peroxidu vodíku, monohydrát benzyldimethyl-myrostoylaminopropylamoniumchloridu, chlorhexidin (v prvních 3-5 dnech);
- pro terapeutické a profylaktické účely jsou předepisovány následující léky (podle indikací):
- β-adrenergní agonisté: hexoprenalin 10 mcg v 10 ml 0,9% roztoku chloridu sodného nebo antagonisté vápníku (nifedipin);
- antibakteriální terapie dle indikací s vysokým rizikem infekčních komplikací s přihlédnutím k údajům z mikrobiologického vyšetření poševního výtoku a citlivosti na antibiotika;
- ambulantně se každé 2 týdny provádí vaginální sanitace.

Indikace pro odstranění stehů a odstranění pesarů:
- doba březosti 37 týdnů;
- potřeba nouzového doručení;
- prasknutí plodové vody;
- rozvoj práce;
- chorioamnionitida.

Informace pro pacienta:
Pokud hrozí potrat, zejména při opakovaném potratu, je nutné sledovat stav děložního čípku pomocí ultrazvuku.
Účinnost chirurgické léčby isthmicko-cervikální insuficience v těhotenství je 85–95 %.
Je nutné dodržovat léčebný a ochranný režim.

Potrat– samovolné ukončení těhotenství, které končí porodem nezralého a neživotaschopného plodu do 22. týdne těhotenství nebo porodem plodu vážícího méně než 500 gramů, jakož i samovolným ukončením 3 a více těhotenství před 22. týdnech (opakovaný potrat).

Korelace kódů MKN-10 a MKN-9:

MKN-10		MKN-9
Kód	název	Kód	název
O02.1	Neúspěšný potrat	69.51	Aspirační kyretáž dělohy pro potrat
O03	Spontánní potrat	69.52	Kyretáž dělohy
O03.4	Neúplný potrat bez komplikací	69.59	Sací kyretáž
O03.5	Úplný nebo blíže nespecifikovaný potrat komplikovaný infekcí pohlavního ústrojí a pánevních orgánů
O03.9	Kompletní nebo blíže nespecifikovaný potrat bez komplikací
O20	Krvácení na začátku těhotenství
O20.0	Ohrožených potratů
O20.8	Jiné krvácení na začátku těhotenství
O20.9	Krvácení v časném těhotenství, blíže neurčené
N96	Obvyklý potrat

Datum vývoje/revize protokolu: 2013 (revidováno 2016).

Uživatelé protokolu: Praktičtí lékaři, porodní asistentky, porodníci-gynekologové, terapeuti, anesteziologové-resuscitátoři

Stupnice úrovně důkazů:

Stupňování doporučení
Úroveň a typ důkazů
1	Důkazy získané z metaanalýzy velkého počtu dobře vyvážených randomizovaných studií. Randomizované studie s nízkou chybovostí falešně pozitivních a falešně negativních výsledků
2	Důkazy jsou založeny na výsledcích alespoň jedné dobře vyvážené randomizované studie. Randomizované studie s vysokou mírou falešně pozitivních a falešně negativních chyb. Důkazy jsou založeny na dobře navržených, nerandomizovaných studiích. Kontrolované studie s jednou skupinou pacientů, studie s historickou kontrolní skupinou atd.
3	Důkazy jsou založeny na dobře navržených, nerandomizovaných studiích. Kontrolované studie s jednou skupinou pacientů, studie s historickou kontrolní skupinou atd.
4	Důkazy z nerandomizovaných studií. Nepřímé srovnávací, deskriptivní korelační a případové studie
5	Důkazy založené na klinických případech a příkladech
A		Důkaz úrovně I nebo konzistentní, rozsáhlý důkaz důkazů úrovně II, III nebo IV
V		Důkazy úrovně II, III nebo IV považovány za obecně robustní
S		Úroveň II, III nebo IV důkazy, ale důkazy jsou obecně nestabilní
D		Slabé nebo nesystematické experimentální důkazy

Klasifikace

Spontánní potrat

Podle fáze těhotenství:
· časné – spontánní ukončení těhotenství před úplným 13. týdnem těhotenství.
· pozdní – spontánní ukončení těhotenství od 13. do 22. týdne.

Podle fází vývoje existují:
· Ohrožených potratů;
· probíhající potrat;
· neúplný potrat;
· úplný potrat;
· neúspěšný potrat (zastavení vývoje embrya/plodu) – nevyvíjející se těhotenství.

Diagnostika (ambulance)

AMBULANTNÍ DIAGNOSTIKA

Diagnostická kritéria

Stížnosti a anamnéza:
stížnosti:
· opožděná menstruace;
· výskyt bolesti v podbřišku různé intenzity;
· krvavý výtok z genitálního traktu různé intenzity.

V případě hrozícího potratu:
· bolest různé intenzity v podbřišku;
· středně těžké krvácení z genitálního traktu.

Během potratu:
· prodloužená bolest v podbřišku se vzrůstající dynamikou až intenzivní bolestí, mající křečovitý charakter;

V případě neúplného/úplného potratu:
· svíravá bolest v podbřišku, se vzrůstající dynamikou až intenzivní bolest, která může mít křečovitý charakter a periodicky se snižovat;
· profuzní krvácení z genitálního traktu.

V případě nevyvinutého těhotenství:
· vymizení subjektivních známek těhotenství, někdy krvavý výtok z genitálního traktu.

U opakovaného potratu: ukončení tří nebo více těhotenství do 22 týdnů.

Anamnéza:
· může dojít ke spontánním potratům;
· menstruační dysfunkce;
· nepřítomnost těhotenství déle než 1 rok (neplodnost);

V případě neúplného/úplného potratu:
Vypuzení oplodněného vajíčka.

Pro opakované potraty:
tři nebo více epizod potratu.

Priismo-cervikální insuficience:
· náhlé protržení blan následované relativně bezbolestnými kontrakcemi;
· případy spontánní nebolestivé dilatace děložního čípku do 4-6 cm u předchozích těhotenství;
· přítomnost chirurgických zákroků na děložním čípku, ruptury děložního hrdla druhého/třetího stupně u předchozích porodů;
· instrumentální dilatace děložního čípku při umělém ukončení těhotenství.

Vyšetření:
· Krevní tlak, puls (při hrozícím potratu je hemodynamika stabilní, při probíhajícím/úplném/neúplném potratu lze pozorovat pokles krevního tlaku a zvýšení srdeční frekvence).

Kontrola zrcátek:
· při hrozícím potratu a nevyvíjejícím se těhotenství může dojít ke slabému nebo středně silnému krvácení.
· při probíhajícím/úplném/neúplném potratu je zevní os otevřený, velké krvácení, části oplodněného vajíčka v cervikálním kanálu, únik plodové vody (v raných fázích těhotenství může chybět).
· s opakovaným potratem, vrozenými/získanými anatomickými vadami ektocervixu, prolapsem blan ze zevního os děložního hrdla.

Bimanuální vaginální vyšetření:
· při hrozícím potratu: na děložním hrdle nejsou žádné strukturální změny, děloha je snadno dráždivá, její tonus je zvýšený, velikost dělohy odpovídá gestačnímu věku;
· během potratu: je určen stupeň otevření cervikálního kanálu;
· s úplným/neúplným potratem: děloha má měkkou konzistenci, velikost je menší než gestační věk, různý stupeň dilatace děložního hrdla;
· s nevyvíjejícím se těhotenstvím: velikost dělohy je menší než gestační věk, cervikální kanál je uzavřen;
· s opakovaným potratem: možné zkrácení děložního čípku o méně než 25 mm/rozšíření cervikálního kanálu o více než 1 cm při absenci děložních kontrakcí.

Laboratorní výzkum[UD-B,C]:

Stádium vývoje	Stanovení koncentrace hCG v krvi	Vyšetření na APS (přítomnost lupus antikoagulantu, antifosfolipidových a antikardiolipidových protilátek)	Hemostasiogram	Vyšetření karyotypu a	Vyšetření na diabetes mellitus a patologii štítné žlázy,	Stanovení hladiny progesteronu	Testování na infekci TORCH
Ohrožených potratů	+ úroveň odpovídá gestačnímu věku	–	–	–	–	–	–
Probíhá potrat	–	–	–	–	–	–	–
Úplný/neúplný potrat	–	–	–	–	–	–	–
Nevyvíjející se těhotenství	+ hladina pod gestačním věkem nebo diagnosticky nevýznamné zvýšení hladiny	–	+ Stanovení INR, AchT, fibrinogenu při úhynu embrya déle než 4 týdny	–	–	–	–
Obvyklý potrat, hrozící potrat	_	+ Přítomnost dvou pozitivních titrů lupusových antikoagulačních nebo antikardiolipinových protilátek imunoglobulinu G a/nebo M na střední nebo vysoké hladině titru (více než 40 g/l nebo ml/l nebo nad 99. percentilem) po dobu 12 týdnů (s intervalem 4-6 týdnů).	+Stanovení AchT, antitrombin 3, D-dimer, agregace trombocytů, INR, protrombinový čas - známky hyperkoagulace	+ detekce nosičství chromozomálních abnormalit včetně dědičných trombofilií (faktor V Leiden, faktor II - protrombin a protein S).	+	+ hladina progesteronu pod 25 nmol/l je prediktorem neživotaschopného těhotenství. Hladina nad 25 nmol/l ukazuje na životaschopnost těhotenství. Hladina nad 60 nmol/l ukazuje na normální těhotenství.	+ v případech, kdy existuje podezření na infekci nebo informace o přítomnosti infekce v minulosti nebo její léčbě

Instrumentální studia:

Ultrasonografie:
V případě hrozícího potratu:
· je stanoven srdeční tep plodu;
· přítomnost lokálního ztluštění myometria ve formě válečku vyčnívajícího do děložní dutiny (při absenci klinických projevů nemá nezávislý význam);
· deformace obrysů plodového vajíčka, jeho odsazení v důsledku hypertonicity dělohy (při absenci klinických projevů nemá nezávislý význam);
· přítomnost oblastí oddělení chorionu nebo placenty (hematom);
· samoredukce jednoho z několika embryí.

Během probíhajícího potratu:
· úplné/téměř úplné oddělení vajíčka.

V případě neúplného potratu:
· děložní dutina je dilatována > 15 mm, děložní hrdlo je dilatováno, oplodněné vajíčko/plod není vizualizováno, lze zobrazit tkáně heterogenní echostruktury.

S úplným potratem:
· děložní dutina<15 мм, цервикальный канал закрыт, иногда не полностью, плодное яйцо/плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются.

V případě nevyvinutého těhotenství:
Diagnostická kritéria:
· Fetální CTE je 7 mm nebo více, žádný srdeční tep;
· průměrný průměr vajíčka je 25 mm nebo více, neexistuje žádné embryo;
· nepřítomnost embrya s tlukotem srdce 2 týdny poté, co ultrazvuk ukázal oplodněné vajíčko bez žloutkového váčku;
· nepřítomnost embrya s tlukotem srdce 11 dní poté, co ultrazvuk ukázal oplodněné vajíčko se žloutkovým váčkem.
Pokud je fetální vak 25 mm nebo více, embryo chybí a/nebo jeho srdeční tep není zaznamenán a CTE je 7 mm nebo vyšší, pak má pacientka se 100% pravděpodobností rozhodně nevyvíjející se těhotenství.
Prognostická kritéria pro nevyvíjející se těhotenství pomocí transvaginálního ultrazvuku: - CTE plodu je menší než 7 mm, chybí srdeční tep, - průměrný průměr fetálního vaku je 16-24 mm, chybí embryo, - chybí embrya s tepem 7-13 dní po ultrazvuku prokázal fetální váček bez žloutkového váčku, - nepřítomnost embrya s tepem 7-10 dní po ultrazvuku ukázal gestační váček se žloutkovým váčkem, - nepřítomnost embrya 6 týdnů po začátku poslední menstruace, - žloutkový váček větší než 7 mm, - malý gestační váček vzhledem k velikosti embrya (rozdíl mezi průměrným průměrem fetálního vaku a CTE plodu je menší než 5 mm).

Při opakovaných ultrazvukech je zmrazené těhotenství diagnostikováno, pokud:
· při prvním ultrazvuku ani při druhém ultrazvuku o 7 dní později není žádné embryo ani srdeční tep;
· prázdné oplodněné vajíčko o velikosti 12 mm nebo více/oplozené vajíčko se žloutkovým váčkem, stejné výsledky po 14 dnech.
N.B.! Absence srdečního tepu plodu není jediným a nikoli povinným znakem nevyvíjejícího se těhotenství: v krátkém stádiu těhotenství ještě není srdeční tep plodu pozorován.

V případě opakovaného potratu, hrozícího potratu:
· identifikace vrozených/získaných anatomických poruch stavby reprodukčních orgánů;
· zkrácení děložního čípku na 25 mm nebo méně dle výsledků transvaginální cervikometrie v období 17 - 24 týdnů. Cervikální délka jasně koreluje s rizikem předčasného porodu a je prediktorem předčasného porodu. Transvaginální ultrazvukové měření cervikální délky je nezbytným standardem u skupin ohrožených nedonošením.

Mezi rizikové skupiny pro předčasný porod patří:
· ženy s předčasným porodem v anamnéze bez příznaků;
ženy se zkráceným děložním čípkem<25 мм по данным трансвагинального УЗИ в средних сроках при одноплодной беременностипри отсутствии бессимптомов;
· ženy s rizikem předčasného porodu během tohoto těhotenství;
· ženy, které ztratily 2 nebo více těhotenství v jakékoli fázi;
· ženy s krvácením v časném těhotenství s tvorbou retrochoriálních a retroplacentárních hematomů.

Diagnostický algoritmus:
Schéma - 1. Algoritmus pro diagnostiku potratu

NB! Hemodynamické parametry by měly být pečlivě sledovány až do potvrzení intrauterinního těhotenství.
NB! Vyloučení patologických stavů charakterizovaných krvavým výtokem z genitálního traktu a bolestí v podbřišku podle současných protokolů:
· hyperplazie endometria;
· benigní a prekancerózní procesy děložního čípku;
· děložní leiomyom;
· dysfunkční děložní krvácení u žen v reprodukčním a perimenopauzálním věku.

Diagnostika (ambulance)

DIAGNOSTIKA A LÉČBA VE FÁZI NOUZOVÉ PÉČE

Diagnostická opatření:
stížnosti:
· krvavý výtok z genitálního traktu, bolest v podbřišku.
Anamnéza:
zpoždění menstruace
Fyzikální vyšetření je zaměřeno na posouzení závažnosti celkového stavu pacienta:
· bledost kůže a viditelné sliznice;
· snížený krevní tlak, tachykardie;
· posouzení stupně zevního krvácení.

Léčba drogami poskytovaná v akutní fázi: při absenci krvácení a silné bolesti není v této fázi terapie nutná.

Diagnostika (nemocnice)

DIAGNOSTIKA NA INSTALAČNÍ ÚROVNI

Diagnostická kritéria na úrovni nemocnice: viz ambulantní úroveň.

Diagnostický algoritmus: viz ambulantní úroveň.

Seznam hlavních diagnostických opatření:
· UAC;
Ultrazvuk OMT (transvaginální a/nebo transabdominální)

Seznam dalších diagnostických opatření:
· stanovení krevní skupiny, Rh faktorů;
· krevní koagulogram;

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika a zdůvodnění dalších studií

Diagnóza	Zdůvodnění diferenciální diagnostiky	Průzkumy	Kritéria vyloučení diagnózy
Mimoděložní těhotenství	Příznaky: opožděná menstruace, bolesti v podbřišku a krvácení z genitálního traktu	Bimanuální vaginální vyšetření: děloha je menší než norma akceptovaná pro tuto fázi těhotenství, stanovení těstovité konzistence formace v oblasti příloh	Ultrazvuk: v dutině děložní není oplodněné vajíčko, vizualizace oplodněného vajíčka, je možná embryo mimo dutinu děložní, lze stanovit volnou tekutinu v dutině břišní.
Menstruační nepravidelnosti	Příznaky: opožděná menstruace, krvácení z genitálního traktu	Na zrcadlech: bimanuální vyšetření: děloha má normální velikost, děložní čípek je uzavřen.	Krevní test na hCG je negativní. Ultrazvuk: Oplodněné vajíčko není detekováno.

Léčba (ambulance)

AMBULANTNÍ LÉČBA

Taktika léčby:
· antispasmodická terapie – neexistují důkazy o účinném a bezpečném použití k prevenci potratu (LE – B).
· sedativní terapie – neexistují důkazy o účinném a bezpečném užívání k prevenci potratu (LE – B).
· hemostatická léčba – hemostatika. Neexistuje žádný důkaz o jejich účinnosti při ohrožení potratem, nebyla stanovena kategorie bezpečnosti FDA během těhotenství.
· progesteronové přípravky (při hrozícím potratu) – se zpožděním menstruace do 20 dnů (těhotenství do 5 týdnů) a stabilní hemodynamikou. Terapie gestageny poskytuje lepší výsledky než placebo nebo žádná terapie při léčbě hrozícího potratu a není prokázán zvýšený výskyt gestační hypertenze nebo poporodního krvácení jako nežádoucích účinků na matku, stejně jako zvýšený výskyt vrozených anomálií u novorozenců (CA- C).
· odstranění fetálního vajíčka během probíhajícího potratu, neúplného potratu nebo nevyvíjejícího se těhotenství manuální vakuovou aspirací pomocí stříkačky MVA (viz klinický protokol „Lékařský potrat“). Pokud se těhotenství nevyvine, doporučuje se použití lékařského potratu.

NB! Pacientka musí být informována o výsledcích vyšetření, prognóze tohoto těhotenství a možných komplikacích spojených s užíváním léků.
NB! Pro lékařské a chirurgické zákroky je nutné získat písemný souhlas.
NB! Pokud se objeví klinické známky hrozícího potratu v době kratší než 8 týdnů těhotenství a nepříznivé známky progrese těhotenství (viz tabulka 2), terapie zaměřená na udržení těhotenství se nedoporučuje.
NB! Pokud pacientka trvá na terapii zaměřené na udržení gravidity, měla by být náležitě informována o vysokém podílu chromozomálních abnormalit v této fázi těhotenství, které jsou nejpravděpodobnější příčinou hrozby ukončení a nízké účinnosti případné terapie.

Nedrogová léčba: Ne.

Léčba drogami
· progesteronové přípravky (UD – B):

Progesteronové přípravky:
· roztok progesteronu (intramuskulární nebo vaginální);
mikronizovaný progesteron (vaginální kapsle);
· syntetické deriváty progesteronu (orální).

NB! Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v účinnosti různých způsobů podávání progesteronu (im, perorálně, intravaginálně). Nelze je předepisovat současně Zároveň je důležité provést personalizovanou volbu léku s ohledem na biologickou dostupnost, snadnost použití léku, dostupné bezpečnostní údaje a osobní preference pacienta. Dávkování předepsané výrobcem by nemělo být překročeno. Rutinní podávání gestagenních léků v případě hrozby potratu nezvyšuje míru otěhotnění, a proto není opodstatněné (UD - A) (9,10,11)

Indikace pro použití progesteronu: 1. Léčba hrozícího potratu 2. Anamnéza dvou nebo více spontánních potratů v prvním trimestru (opakovaný potrat) 3. Nedostatek luteální fáze před otěhotněním 4. Primární a sekundární neplodnost spojená s nedostatkem luteální fáze 5. Těhotenství v důsledku technologií asistované reprodukce

Když se prokáže antifosfolipidový syndrom (AD-B):
· kyselina acetylsalicylová 75 mg/den – Léčba kyselinou acetylsalicylovou se zahajuje, jakmile je těhotenský test pozitivní, a pokračuje až do porodu (EL-B, 2);
· heparin 5000 jednotek– subkutánně každých 12 hodin/nízkomolekulární heparin v průměrné profylaktické dávce.
NB! Užívání heparinu začíná, jakmile je pomocí ultrazvuku zaznamenána srdeční aktivita embrya. Užívání heparinu je ukončeno ve 34. týdnu těhotenství (UD-B, 2). Při použití heparinu se hladiny krevních destiček sledují první tři týdny týdně, poté každých 4 až 6 týdnů.
Pokud se trombóza vyskytla při předchozích těhotenstvích, lze v terapii pokračovat před porodem a v poporodním období (viz KP: „Tromboembolické komplikace v porodnictví“ pr. 7 ze dne 27. 8. 2015, terapeutická taktika ve fázi porodu).

· progesteron, injekční roztok 1%, 2,5%, 1 ml; gel - 8%, 90 mg
mikronizovaný progesteron, kapsle 100-200 mg,
Dydrogesteron, tablety 10 mg,

· kyselina acetylsalicylová 50-75-100 mg, tablety;
heparin 5000 jednotek
· kalcium nadroparin 2850 – 9500 IU anti-Xa

Tabulka - 1. Srovnání léků:

Droga	UD	Ukončení příznaky	Maximální délka terapie	Poznámka
progesteron, injekční roztok	V	+	V případech opakovaného potratu lze lék podat do 4. měsíce těhotenství.	Kontraindikováno ve 2. a 3. období těhotenství, mimoděložní těhotenství a zmrazené těhotenství v anamnéze. Riziko vrozených anomálií, včetně genitálních anomálií u dětí obou pohlaví, spojených s expozicí exogennímu progesteronu během těhotenství nebylo plně stanoveno.
Mikronizovaný progesteron, tobolky 200 mg, (vaginální tobolky)	V	+	Až 36 týdnů těhotenství	Odborná rada, Berlín 2015 – reguluje použití vaginálního progesteronu v dávce 200 mg k prevenci předčasného porodu u žen s jednočetným těhotenstvím a délkou děložního hrdla 25 mm nebo méně dle cervikometrie ve 17.–24. týdnu (studie MYSTERI). Progesteron 400 mg 200 mg dvakrát denně se ukázal být bezpečný pro matku i plod (studie PRO-MISE). Proto je oprávněné zahájit terapii předkoncepční přípravou a prodloužením, pokud je indikováno déle než 12 týdnů těhotenství.
Dydrogesteron, tab 10 mg	V	+	Až 20 týdnů těhotenství	Systematický přehled z roku 2012 ukázal, že užívání dydrogesteronu v dávce 10 mg dvakrát denně snížilo riziko spontánního potratu o 47 % ve srovnání s placebem a existují také důkazy o účinnosti dydrogesteronu při opakovaném potratu. Evropský progestinový klub doporučuje dydrogestron pacientkám s klinickou diagnózou hrozícího potratu z důvodu výrazného snížení frekvence spontánních potratů.

Algoritmus akce v nouzových situacích:
· studium stížností, údaje o anamnéze;
· vyšetření pacienta;
· posouzení hemodynamiky a zevního krvácení.

Další typy ošetření:
Aplikace pesaru(dosud však neexistují spolehlivé údaje o jejich účinnosti).
Indikace:
· identifikace krátkého děložního čípku.

N.B.! Detekce a léčba bakteriální vaginózy v časném těhotenství snižuje riziko spontánního potratu a předčasného porodu (UD-A).

· konzultace s hematologem – při zjištění antifosfolipidového syndromu a abnormalit na hemostasiogramu;
· konzultace s terapeutem – v přítomnosti somatické patologie;
· konzultace s infekčním specialistou – při známkách infekce TORCH.

Preventivní opatření:
· ženy s předčasným porodem a/nebo zkrácením děložního čípku by měly být pro včasné podávání vaginálního progesteronu identifikovány jako vysoce riziková skupina pro potrat: v případě předčasného porodu v anamnéze od časného těhotenství, v případě zkrácení děložního čípku - od okamžiku diagnózy.
· použití progesteronu k podpoře luteální fáze po ART. Na způsobu podávání progesteronu nezáleží (musíte dodržovat pokyny k lékům).

Sledování stavu pacienta: po diagnóze a před léčbou je nutné stanovit životaschopnost embrya/plodu a následnou prognózu těhotenství.
K tomu použijte kritéria příznivé či nepříznivé prognózy daného těhotenství (tabulka č. 2).

Tabulka 2 Prognostická kritéria pro progresi těhotenství

Známky	Příznivá prognóza	Špatná prognóza
Anamnéza	Progresivní těhotenství	Přítomnost samovolných potratů
		Věk ženy > 34 let
Sonografické	Přítomnost srdečních tepů s fetálním CTE 6 mm (transvaginální) Žádná bradykardie	Absence srdečních tepů, když je CTE plodu 6 mm (transvaginální) 10 mm (transabdominální) - bradykardie.
		Prázdné oplodněné vajíčko o průměru 15 mm v době březosti 7 týdnů, 21 mm v době březosti 8 týdnů (spolehlivost funkcí 90,8 %)
		Průměr oplodněného vajíčka je 17 - 20 mm nebo více v nepřítomnosti embrya nebo žloutkového váčku. (Spolehlivost nápisu je 100%).
	Soulad mezi velikostí embrya a velikostí oplodněného vajíčka	Nesoulad mezi velikostí embrya a velikostí oplodněného vajíčka
	Dynamický růst oplodněného vajíčka	Nedostatek růstu oplodněného vajíčka po 7-10 dnech.
	–	Subchoriální hematom. (Prediktivní hodnota velikosti subchoriálního hematomu není plně objasněna, ale čím větší je subchoriální hematom, tím horší je prognóza).
Biochemické	Normální hladiny biochemických markerů	Hladiny HCG jsou pod normou pro gestační věk
		Hladiny HCG se zvýší o méně než 66 % za 48 hodin (do 8 týdnů těhotenství) nebo se sníží
		Hladiny progesteronu jsou pod normou pro gestační věk a klesají

NB! V případě prvotního zjištění nepříznivých známek progrese těhotenství je třeba po 7 dnech provést opakovaný ultrazvuk, pokud nebylo těhotenství přerušeno. V případě pochybností o konečném závěru by měl ultrazvuk provést jiný odborník na vyšší úrovni péče.

Ukazatele účinnosti léčby:
· další prodloužení těhotenství;
· žádné komplikace po evakuaci oplodněného vajíčka.

Léčba (lůžková)

LÉČBA STÁLE

Taktika léčby

Nedrogová léčba: Ne

Léčba drogami(v závislosti na závažnosti onemocnění):

Nozologie	Události	Poznámky
Probíhá potrat	V případě krvácení po vypuzení nebo při kyretáži se ke zlepšení děložní kontraktility podává jedno z uterotonik: · oxytocin 10 jednotek intramuskulárně nebo intravenózně v 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného rychlostí až 40 kapek za minutu; · misoprostol 800 mcg rektálně. Profylaktické použití antibiotik je povinné. Všem Rh-negativním ženám, které nemají anti-Rh protilátky, jsou podávány anti-D imunoglobulin podle aktuálního protokolu.	Antibiotická profylaxe se provádí 30 minut před manipulací intravenózním podáním 2,0 gcefazolinu po testu. Pokud je nesnesitelný/nedostupný, lze použít klindamycin a gentamicin.
Kompletní potrat	Nutnost profylaktického užívání antibiotik.
Neúplný potrat	misoprostol – 800-1200 µg jednou intravaginálně v nemocničním prostředí. Lék je injikován do zadního vaginálního fornixu lékařem během vyšetření zrcadla. Několik hodin (obvykle do 3-6 hodin) poté Po podání misoprostolu začnou děložní stahy a vypuzení zbývajícího oplodněného vajíčka. Pozorování: Žena zůstává na pozorování v nemocničním prostředí po dobu 24 hodin po vyloučení a může být propuštěna z nemocnice, pokud: nepřítomnost významného krvácení; žádné příznaky infekce; · možnost okamžitě kontaktovat tuto lékařskou instituci, kdykoli 24 hodin denně. NB! 7-10 dní po propuštění z nemocnice se ambulantně provádí kontrolní vyšetření pacienta a ultrazvuk. Přechod na chirurgickou evakuaci po lékařské evakuaci se provádí v následujících případech: · výskyt významného krvácení; · výskyt příznaků infekce; · pokud evakuace reziduí nezačne do 8 hodin po podání misoprostolu; · detekce zbytků oplodněného vajíčka v dutině děložní při ultrazvukovém vyšetření po 7-10 dnech.	Lékovou metodu lze použít: · pouze v případě potvrzeného neúplného potratu v prvním trimestru; · pokud neexistují žádné absolutní indikace pro chirurgickou evakuaci; · pouze pod podmínkou hospitalizace ve zdravotnickém zařízení, které poskytuje pohotovostní péči 24 hodin denně. Kontraindikace Absolutní: · nedostatek adrenalinu; dlouhodobá léčba glukokortikoidy; · hemoglobinopatie/antikoagulační léčba; anémie (Hb<100 г / л); · porfyrie; Mitrální stenóza; · glaukom; · užívání nesteroidních protizánětlivých léků během předchozích 48 hodin. Relativní: · hypertenze; · těžké bronchiální astma. Medikamentózní metoda evakuace obsahu dutiny děložní · lze použít na žádost žen, které se snaží vyhnout operaci a celkové anestezii; · účinnost metody je až 96 % v závislosti na určitých faktorech, a to: celkové dávce, délce podávání a způsobu podávání prostaglandinů. Nejvyšší úspěšnost (70-96 %) je pozorována při použití velkých dávek prostaglandinu E1 (800-1200 mcg), které jsou podávány vaginálně. Užívání léků pomáhá výrazně snížit výskyt pánevních infekcí (7,1 % oproti 13,2 %, P<0.001)(23)
Nepovedený potrat	Mifepriston 600 mg Misoprostol 800 mg	Viz klinický protokol „Lékařské přerušení těhotenství“.

NB! Pacientka musí být informována o výsledcích vyšetření, prognóze tohoto těhotenství, plánovaných léčebných opatřeních a dát písemný souhlas s lékařskými a chirurgickými zákroky.
NB! Použití misoprostolu je účinnou intervencí u časného potratu (EL - A) a je vhodnější v případech nevyvíjejícího se těhotenství (EL - B).

Seznam základních léků:
Mifepristone 600 mg tablety
Misoprostol 200 mg tablety č. 4

Seznam doplňkových léků:
Oxytocin, 1,0 ml, ampule
Cefazolin 1,0 ml, lahvičky

Tabulka – 2. Srovnání léků. Moderní spolehlivě účinné režimy pro lékařský potrat do 22. týdne těhotenství, WHO, 2012.

Lék/režimy	UD	Termíny	Naléhavost doporučení
Mifepriston 200 mg perorálně Misoprostol 400 mcg perorálně (nebo 800 mcg vaginálně, bukálně, sublingválně) každých 24-48 hodin	A	Až 49 dní	vysoký
Mifepriston 200 mg perorálně Misoprostol 800 mcg vaginálně (bukálně, sublingválně) po 36-48 hodinách	A	50-63 dní	vysoký
Mifepriston 200 mg perorálně Misoprostol 800 mcg vaginálně po 36-48 hodinách a poté 400 mcg vaginálně nebo sublingválně každé 3 hodiny až do 4 dávek	V	64-84 dní	nízký
Mifepriston 200 mg perorálně Misoprostol 800 mcg vaginálně nebo 400 mcg perorálně po 36-48 hodinách a poté 400 mcg vaginálně nebo sublingválně každé 3 hodiny až do 4 dávek	V	12-22 týdnů	nízký

Chirurgická intervence:

Nozologie	Události	Poznámky
Probíhá potrat	Manuální vakuová aspirace/kyretáž stěn dutiny děložní.	Kyretáž stěn dutiny děložní nebo vakuová aspirace se provádí v adekvátní anestezii; Paralelně se provádějí opatření ke stabilizaci hemodynamiky v souladu s objemem krevních ztrát.
Neúplný potrat		Absolutní indikace pro operační metodu(kyretáž nebo vakuová aspirace): · intenzivní krvácení; · rozšíření dutiny děložní > 50 mm (ultrazvuk); · zvýšení tělesné teploty nad 37,5 °C. Povinné použití profylaktické antibiotické terapie. Aspirační kyretáž má oproti kyretáži děložní dutiny výhody, protože je méně traumatická a lze ji provádět v lokální anestezii (UR - B).
Nepovedený potrat
Obvyklý potrat	Profylaktická sutura na děložním čípku. Indikováno pro vysoce rizikové ženy s anamnézou tří nebo více spontánních potratů ve druhém trimestru/předčasným porodem, při absenci jiných příčin než ICI. Provádí se mezi 12. a 14. týdnem těhotenství [EL 1A]. Pokud žena prodělala 1 nebo 2 předchozí těhotenské ztráty, doporučuje se sledovat délku děložního čípku. Urgentní cerkláž se provádí u žen, jejichž děložní čípek je rozšířen<4 см без сокращений матки до 24 недель беременности . Cerkláž by měla být zvážena u jednočetných těhotenství u žen s anamnézou spontánního předčasného porodu nebo možné cervikální insuficience, pokud je cervikální délka ≤ 25 mm před 24. týdnem těhotenství Cerkláž nemá žádný přínos u ženy s občasným krátkým čípkem na ultrazvuku, ale žádné předchozí rizikové faktory pro předčasný porod. (II-1D). Současné důkazy nepodporují umístění stehů u vícečetných těhotenství, i když v anamnéze existuje předčasný porod – proto je třeba se mu vyhnout (LE-1D)	Korekce ICI, viz klinický protokol „Předčasný porod“

Další typy ošetření: Ne.

Indikace pro konzultace s odborníky:
· konzultace s anesteziologem-resuscitátorem - při výskytu hemoragického šoku/komplikací potratu.

Indikace pro převoz na jednotku intenzivní péče:
· hemoragický šok.

Indikátory účinnosti léčby.
· prodloužení těhotenství v případě hrozícího potratu a opakovaného potratu;
· absence časných komplikací po evakuaci oplodněného vajíčka.

Další správa (1.9):
· prevence infekčních a zánětlivých onemocnění, rehabilitace ložisek chronického zánětu, normalizace poševní biocenózy, diagnostika a léčba infekcí TORCH, pokud jsou přítomny/indikovány v anamnéze;
· nespecifická předkoncepční příprava pacientky: psychologická pomoc pacientce po potratu, antistresová terapie, normalizace stravy, doporučuje se 3 měsíce před početím předepsat kyselinu listovou 400 mcg denně, režim práce a odpočinku, odvykání špatné zvyky;
· lékařské a genetické poradenství ženám s opakovaným potratem/potvrzenou přítomností malformace plodu před ukončením těhotenství;
· při přítomnosti anatomických příčin opakovaného potratu je indikována chirurgická eliminace. Chirurgické odstranění nitroděložního septa, synechií a submukózních myomových uzlin je v 70–80 % případů doprovázeno eliminací potratu (UD-C).

NB! Metroplastika břicha je spojena s rizikem pooperační infertility (POI) a nevede ke zlepšení prognózy následného těhotenství. Po operaci odstranění nitroděložní přepážky a synechií jsou předepsány antikoncepční estrogen-gestagenní léky, v případě rozsáhlých lézí je do dutiny děložní zavedena nitroděložní antikoncepce (nitroděložní tělísko) nebo Foleyův katétr spolu s hormonální léčbou na 3 menstruační cykly, následuje jejich odstranění a pokračování hormonální terapie další přes 3 cykly.
· ženy po třetím spontánním přerušení těhotenství (opakovaný potrat), při vyloučení genetických a anatomických příčin potratu, by měly být vyšetřeny na možnou koagulopatii (studie rodinné anamnézy, stanovení lupusových antikoagulancií/antikardiolipinových protilátek, D-dimeru, antitrombinu 3, homocysteinu kyselina listová, protilátky proti spermiím).

Hospitalizace

Indikace pro plánovanou hospitalizaci:
· isthmicko-cervikální insuficience – k chirurgické korekci.

Indikace pro urgentní hospitalizaci:
· probíhající potrat;
· neúplný samovolný potrat;
· neúspěšný potrat;
· nevyvíjející se těhotenství.