Inervace ilea. Inervace tenkého střeva

Tenké střevo: řezy, inervace, prokrvení, lymfatická drenáž.

Intestinum tenue, tenké střevo, začíná v pyloru a po vytvoření celé řady ohybů ve tvaru smyčky končí na začátku tlustého střeva. U živého člověka nepřesahuje délka tenkého střeva 2,7 m a je extrémně variabilní. V tenkém střevě probíhá za podmínek alkalické reakce mechanické (propagace) a další chemické zpracování potravy a také vstřebávání živin.

Tenké střevo je rozděleno do tří částí: 1) duodenum, duodenum, - úsek nejblíže žaludku, 25 - 30 cm dlouhý; 2) jejunum, jejunum, které tvoří 2/5 tenkého střeva mínus dvanáctník, a 3) ileum, ileum, zbývající 3/5

Inervace, prokrvení, lymfatická drenáž: Tepny tenkého střeva, aa. inneres jejunales et ileales, pocházejí z a. mesenterica superior. Duodenum se živí z aa. pancreaticoduodenales superiores (z a. gastroduodenalis) a z aa. panereaticoduodenales inferiores (z a. mesenterica superior). Žilní krev proudí stejnojmennými žilami do v. portae.

Lymfatické cévy vedou lymfu v nodi lymphatici coeliaci et mesenterici (viz část o lymfatickém systému).

Inervace z autonomního nervového systému. Ve střevní stěně jsou tři nervové plexy: subserous plexus, plexus subserosus, musculoenteric plexus, plexus myentericus a submukózní plexus, plexus submucosus. Pocit bolesti se přenáší prostřednictvím sympatických drah; peristaltika a sekrece se snižují. N. vagus zvyšuje peristaltiku a sekreci.

35. Tenké střevo: topografie a strukturní rysy stěny různých úseků. Duodenum, duodenum, se ohýbá kolem hlavy slinivky břišní ve tvaru podkovy. Jsou v něm čtyři hlavní části: 1) pars superior směřuje v úrovni prvního bederního obratle doprava a dozadu a tvoříc ohyb dolů, flexura duodeni superior, přechází v 2) pars descendens, který sestupuje, umístěný do vpravo od páteře, ke třetímu bedernímu obratli; zde nastává druhý obrat, flexura duodeni inferior, se střevem směřujícím doleva a tvořícím 3) pars horizontdlis (inferior), probíhající příčně před v. cava inferior a aorta a 4) pars ascendens, stoupající do úrovně I-II bederního obratle vlevo a vpředu. Topografie duodena. Na své cestě se dvanácterník spojí s hlavou slinivky břišní podél vnitřní strany jejího ohybu; navíc pars superior je v kontaktu s kvadrátním lalokem jater, pars descendens je v kontaktu s pravou ledvinou, pars horizontalis prochází mezi a. a v. mesentericae seperiores vpředu a aortě a v. cava inferior - pozadu. Duodenum nemá mezenterium a je jen částečně pokryto pobřišnicí, hlavně vpředu. Vztah k pobřišnici oblasti nejblíže pyloru (asi 2,5 cm) je stejný jako u výstupní části žaludku. Přední plocha pars descendens zůstává nepokrytá peritoneem ve své střední části, kde je pars aescendens vpředu protnuta kořenem mezenteria příčného tračníku; Pars horizontalis je vpředu pokryta pobřišnicí, s výjimkou malé oblasti, kde duodenum protíná kořen mezenteria tenkého střeva, který obsahuje vasa mesenterica superiores. Duodenum však lze klasifikovat jako extraperitoneální orgány. Když pars ascendens duodeni přechází do jejuna na levé straně I nebo častěji II bederního obratle, dojde k ostrému ohybu střevní trubice, flexura duodenojejunalis, s počáteční částí jejuna směrem dolů, dopředu. a doleva. Flexura duodenojejunalis díky své fixaci na levé straně II bederního obratle slouží jako identifikační bod při operaci k lokalizaci začátku jejuna.

Je to nejdelší úsek trávicího traktu. Nachází se mezi žaludkem a tlustým střevem. V tenkém střevě je potravní kaše (chyme), zpracovaná se slinami a žaludeční šťávou, vystavena střevní šťávě, žluči a pankreatické šťávě; zde se produkty trávení vstřebávají do krve a lymfatických cév (kapilár). Tenké střevo se nachází v děloze (střední část břicha) směrem dolů od žaludku a příčného tračníku a dosahuje vstupu do pánevní dutiny. Délka tenkého střeva se u živého člověka pohybuje od 2,2 do 4,4 m, u mužů je střevo delší než u žen. U mrtvoly je v důsledku vymizení tonusu svalové membrány délka tenkého střeva 5-6 m. Tenké střevo má tvar trubice, jejíž průměr na začátku je v průměru 47 mm. a na konci - 27 mm. Horní hranice tenkého střeva je pylorus žaludku a spodní hranice je ileocekální chlopeň v místě, kde proudí do slepého střeva.

Tenké střevo má následující části:

• duodenum;
• jejunum;
• ileum;

Jejunum a ileum, na rozdíl od duodena, mají dobře definované mezenterium a jsou považovány za mezenterickou část tenkého střeva.

• Duodenum představuje počáteční úsek tenkého střeva, umístěný na zadní stěně dutiny břišní. Délka dvanácterníku u živého člověka je 17-21 cm, u mrtvoly je to 25-30 cm.Střevo začíná od vrátníku a pak jde kolem hlavy slinivky ve tvaru podkovy. Má čtyři části: horní, sestupnou, vodorovnou a vzestupnou.
• Nejlepší část začíná od pyloru žaludku vpravo od 12. hrudního nebo 1. bederního obratle, jde vpravo, mírně dozadu a nahoru a tvoří horní ohyb duodena, přecházející do sestupné části. Délka této části duodena je 4-5 cm, za horní částí se nachází portální žíla, společný žlučovod a její horní plocha je v kontaktu s kvadrátním lalokem jater.
• Sestupná část začíná od horního ohybu duodena na úrovni 1. bederního obratle a sestupuje podél pravého okraje páteře dolů, kde se na úrovni 3. bederního obratle prudce stáčí doleva a vzniká tak dolní obratle. ohyb duodena. Délka sestupné části je 8-10 cm Pravá ledvina je umístěna za sestupnou částí a společný žlučovod probíhá vlevo a poněkud vzadu. Zepředu je duodenum protínáno kořenem mezenteria příčného meningeálního tračníku a sousedí s játry.
• Horizontální část začíná od dolního ohybu duodena, jde vodorovně doleva v úrovni těla 3. bederního obratle, přechází přes dolní dutou žílu ležící před páteří, pak se stáčí vzhůru a pokračuje do vzestupné části.
• Stoupající část končí prudkým záklonem dolů, dopředu a doleva u levého okraje těla 2. bederního obratle - jedná se o ohyb duodenum-jejunum neboli místo přechodu duodena v jejunum. Ohyb je fixován k bránici pomocí svalu, který zavěšuje duodenum. Za vzestupnou částí je břišní část aorty a na přechodu horizontální části do vzestupné části prochází horní mezenterická tepna a žíla přes duodenum a vstupuje do kořene mezenteria tenkého střeva. Mezi sestupnou částí a hlavou slinivky břišní je rýha, ve které je umístěn konec společného žlučovodu. Spojuje se s vývodem slinivky břišní a ústí do lumen duodena v jeho hlavní papile.

Duodenum nemá mezenterii a je umístěno retroperitoneálně. Pobřišnice vpředu přiléhá ke střevu, kromě těch míst, kde ji kříží kořen příčného meningeálního tračníku a kořen mezenteria tenkého střeva. Počáteční úsek duodena - jeho ampula (bulva) je ze všech stran pokryta pobřišnicí. Na vnitřním povrchu stěny duodena jsou viditelné kruhové záhyby, charakteristické pro celé tenké střevo, stejně jako podélné záhyby, které jsou přítomny v počáteční části střeva, v jeho ampule. Podélný záhyb duodena se navíc nachází na mediální stěně sestupné části. Ve spodní části záhybu je velká duodenální papila, kde společný žlučovod a pankreatický vývod ústí společným otvorem. Nad hlavní papilou je malá duodenální papila, na které je umístěn otvor akcesorního vývodu pankreatu. Duodenální želé ústí do lumen duodena. Jsou umístěny v submukóze střevní stěny.

Cévy a nervy duodena. Horní přední a zadní pankreatoduodenální tepna (tj. gastroduodenální tepna) a dolní pankreatoduodenální tepna (tj. superior mezenterická tepna) se přibližují k duodenu, které spolu anastomují a dávají dvanáctníkové větve ke stěně střeva. Do portální žíly a jejích přítoků ústí stejnojmenné žíly. Lymfatické cévy střeva směřují do pankreatoduodenálních, mezenteriálních (horních) celiakálních a bederních lymfatických uzlin. Inervace duodena se provádí přímými větvemi nervů vagus a ze žaludečního, renálního a horního mezenterického plexu.

Rentgenová anatomie duodena

Je identifikována počáteční část dvanáctníku, nazývaná „bulva“, která je viditelná ve formě trojúhelníkového stínu, přičemž základna trojúhelníku směřuje k pyloru žaludku a je od něj oddělena zúžením (kontrakce pyloru). svěrač). Vrchol „bulvy“ odpovídá úrovni prvního kruhového záhybu duodenální sliznice. Tvar duodena se individuálně liší. Tvar podkovy, kdy jsou všechny její části dobře definovány, se tedy vyskytuje v 60 % případů. Ve 25% případů má dvanáctník tvar prstence a v 15% případů - tvar smyčky umístěné svisle, připomínající písmeno „U“. Možné jsou i přechodné formy duodena. Mezenteriální část tenkého střeva, do které pokračuje duodenum, se nachází pod příčným tračníkem a jeho mezenterií a tvoří 14-16 smyček, vpředu krytých velkým omentem. Pouze 1/3 všech kliček je na povrchu a je přístupná pohledu a 2/3 leží hluboko v dutině břišní a k jejich vyšetření je nutné narovnat střevo. Asi 2/5 mezenterické části tenkého střeva patří k jejunu a 3/5 k ileu. Mezi těmito částmi tenkého střeva není jasně definovaná hranice.

Jejunum se nachází bezprostředně za duodenem, jeho kličky leží v levé horní části dutiny břišní.

Ileum, které je pokračováním jejuna, zaujímá pravou dolní část břišní dutiny a vtéká do céka v oblasti pravé jámy kyčelní. Jejunum a ileum jsou ze všech stran pokryty pobřišnicí (leží intraperitoneálně), která tvoří vnější serózní membránu jeho stěny, umístěnou na tenké subserózní bázi. Vzhledem k tomu, že se pobřišnice na jedné straně přibližuje střevu, má jejunum a ileum hladký volný okraj krytý pobřišnicí a protilehlý mezenterický okraj, kde pobřišnice pokrývající střevo přechází do jeho mezenteria. Mezi dvěma vrstvami mezenteria se do střeva přibližují tepny a nervy, vystupují žíly a lymfatické cévy. Zde na střevě je úzký pruh nepokrytý pobřišnicí. Svalová vrstva pod subserózním základem obsahuje vnější podélnou vrstvu a vnitřní kruhovou vrstvu, která je lépe vyvinuta než podélná. V místě, kde ileum vstupuje do slepého střeva, dochází ke ztluštění kruhové svalové vrstvy. Vedle svalové vrstvy je submukózní báze poměrně silná. Skládá se z volné vazivové tkáně, která obsahuje krevní a lymfatické cévy a nervy.

Vnitřní sliznice je v úrovni duodena a jejuna růžová a v úrovni ilea šedorůžová, což se vysvětluje rozdílnou intenzitou prokrvení těchto úseků. Sliznice stěny tenkého střeva tvoří kruhovité záhyby, jejichž celkový počet dosahuje 650. Délka každého záhybu je 1/2-2/3 obvodu střeva, výška záhybů je asi 8 mm. Záhyby jsou tvořeny sliznicí za účasti submukózy. Výška záhybů se směrem od jejuna k ileu snižuje. Povrch sliznice je sametový díky přítomnosti výrůstků – střevních klků dlouhých 0,2-1,2 mm. Přítomnost četných (4-5 milionů) klků a také záhybů zvyšuje absorpční povrch sliznice tenkého střeva, která je pokryta jednovrstvým prizmatickým epitelem a má dobře vyvinutou síť krve a lymfatické cévy. Základem klků je pojivová tkáň lamina propria sliznice s malým množstvím buněk hladkého svalstva. Villus obsahuje centrálně umístěnou lymfatickou kapiláru - lakteální sinus. Každý vilus obsahuje arteriolu, která se dělí na kapiláry a z ní vycházejí venuly. Arterioly, venuly a kapiláry v klcích jsou umístěny kolem centrálního lakteálního sinu, blíže k epitelu. Mezi epiteliálními buňkami pokrývajícími sliznici tenkého střeva se ve velkém množství nacházejí pohárkové buňky, které vylučují hlen (jednobuněčné žlázy). Po celém povrchu sliznice, mezi klky, se otevírají četné střevní žlázky trubkovitého tvaru, vylučující střevní šťávu. Jsou umístěny hluboko ve sliznici. Ve sliznici tenkého střeva jsou lokalizovány četné jednotlivé lymfoidní uzliny, jejichž celkový počet u mladých lidí dosahuje v průměru 5000. Ve sliznici ilea jsou velké nahromadění lymfoidní tkáně - lymfoidní pláty (Peyerovy pláty) - skupinové lymfoidní uzliny, jejichž počet se pohybuje od 20 do 60. Jsou umístěny na straně střeva protilehlé k jeho mezenterickému okraji a vyčnívají nad povrch sliznice. Lymfoidní plaky jsou oválné, jejich délka je 0,2-10 cm, šířka - 0,2-1,0 cm nebo více.

Cévy a nervy jejuna a ilea

Ke střevu přistupuje 15-20 tepen tenkého střeva (větvení a. mesenterica superior). Žilní krev proudí stejnojmennými žilami do portální žíly. Lymfatické cévy proudí do mezenterických (horních) lymfatických uzlin, z terminálního ilea do ileokolických uzlin. Stěna tenkého střeva je inervována větvemi vagusových nervů a horního mesenterického plexu (sympatikus).

Rentgenová anatomie jejuna a ilea

Rentgenové vyšetření umožňuje vidět polohu a reliéf sliznice tenkého střeva. Smyčky jejuna jsou umístěny vlevo a uprostřed břišní dutiny, vertikálně a horizontálně, kličky ilea jsou umístěny v pravé dolní části břicha (některé jeho smyčky klesají do pánve), vertikálně a v šikmém směru. Tenké střevo na rentgenových snímcích je viditelné ve formě úzké stuhy o šířce 1-2 cm a se sníženým tónem stěny - 2,5-4,0 cm. Obrysy střeva jsou nerovnoměrné kvůli kruhovým záhybům vyčnívajícím do střevního lumen, výška z toho na rentgenových snímcích je 2-3 mm v jejunu a 1-2 mm v ileu. Při malém množství rentgenové kontrastní hmoty ve střevním lumen („slabá“ náplň) jsou záhyby jasně viditelné a při „těsné“ výplni (do střevního lumenu bylo zavedeno hodně hmoty) velikost, určuje se poloha, tvar a obrysy střeva.

Jde o syndrom, který se vyskytuje u různých onemocnění trávicího traktu a projevuje se poruchami peristaltiky a evakuační funkce s morfologickými změnami v postižené části střeva.

Tenké střevo- trubice umístěná mezi pylorickým svěračem a cékem, její délka je asi 4/5 celé délky trávicího traktu. Celková délka tenkého střeva je úměrná výšce člověka (přibližně 160 % délky těla). Tenké střevo se dělí na 3 části: duodenum, prázdné střevo a ileum.

Prázdné střevo- proximální (orální) část tenkého střeva, která tvoří přibližně 40 % celkové délky. Tento úsek tenkého střeva má největší průměr, silnější stěnu a výraznější kruhové záhyby sliznice. Mesenterium tenkého střeva obsahuje méně tukové tkáně než mezenterium ilea.

Ileum, který představuje 60 % celkové délky, v distální části obsahuje výrazné nahromadění lymfoidní tkáně umístěné v submukóze.

Prázdné střevo a ileum jsou umístěny intraperitoneálně a mají dlouhé mezenterium, které je fixuje k zadní stěně břicha.

Dodávka krve. Arteriální krev vstupuje do tenkého střeva z horní mezenterické tepny, jejíž větve tvoří následující tepny:

1. Pancreaticoduodenální tepna inferior.

2. Tenké střevní tepny, které tvoří četné, několik pater, obloukovité anastomózy (arkády).

3. Ileokolická tepna - jedna z jejích větví přivádí krev do terminální části ilea.

Venózní drenáž probíhá do systému portálních žil. Horní mezenterická žíla do ní vede krev z tenkého střeva.

Lymfodrenáž. Lymfatické cévy tenkého střeva se nazývají mléčné cévy pro jejich charakteristické mléčně bílé zbarvení po jídle. Lymfa z tenkého střeva, procházející četnými lymfatickými uzlinami u kořene mezenteria, vstupuje do společného mezenterického kmene. Ten po spojení s břišním lymfatickým kmenem proudí do levého bederního lymfatického kmene.

Inervace. Na inervaci tenkého střeva se podílejí parasympatikus (vagové nervy) a sympatická nervová vlákna. Jsou součástí nervových plexů:

1. Plexus břišní aorty.

2. Solar plexus.

3. Horní mezenterické plexy. Parasympatická inervace urychluje kontraktilní pohyby střevní stěny a sympatická inervace je oslabuje.

Stavba stěny tenkého střeva. Sliznice vystýlá střevní klky, čímž se zvětší její absorpční plocha přibližně o 500 m2. Sliznice je shromážděna v kruhových kerkringových záhybech, které jí dodávají charakteristický vzhled. Submukózní membrána je velmi dobře exprimována, ve skutečnosti poskytuje schopnost střevních anastomóz. Volné vazivové vazivo submukózy obsahuje Meissnerův nervový plexus, krevní a lymfatické cévy. Svalová vrstva se skládá ze 2 vrstev: vnější podélná a vnitřní kruhová. Mezi nimi je intermuskulární nervový plexus Auerbach, z vnější strany je stěna střeva pokryta serózní membránou neboli pobřišnicí. Prázdné střevo a ileum jsou ze všech stran pokryty peritoneem.

Kořen mezenteria tenkého střeva je připojen k zadní stěně břišní dutiny podél linie probíhající shora dolů z levé strany těla druhého bederního obratle k pravému iliosakrálnímu kloubu.

Fyziologie. Potrava, voda a tekutiny vylučované žaludkem, játry a slinivkou břišní (asi 10 litrů denně) vstupují do tenkého střeva. Hlavní funkce tenkého střeva: sekreční, hydrolýza složek potravy, endokrinní, motorická, absorpční a vylučovací.

Existují dva typy kontrakčních pohybů střevní stěny – kyvadlové a peristaltické. V důsledku kyvadlových pohybů se trávenina pohybuje s trávicími šťávami a peristaltické pohyby posouvají hmotu potravy podél střeva distálním směrem.

Střevní obstrukce se vyskytuje u 9 % všech pacientů s akutní chirurgickou patologií břišních orgánů. Onemocnění se vyskytuje v každém věku, ale hlavně mezi 25-50 lety. Muži onemocní častěji (66,4 %) než ženy (33,6 %). Mortalita je asi 17 % a po akutní pankreatitidě je jednou z největších mezi akutními chirurgickými patologiemi břišních orgánů.

Je to úsek trávicího traktu mezi žaludkem a tlustým střevem. Tenké střevo se dělí na tři části: duodenum, jejunum a ileum. Začátek a konec tenkého střeva jsou fixovány kořenem mezenteria k zadní stěně břišní dutiny a mají topografickou stálost. V celém zbytku tenkého střeva má tenké střevo různě široké mezenterium. Ze tří stran jsou ohraničeny úseky tlustého střeva, střevního tračníku; nahoře - transversum colon, colon transversum; vpravo - vzestupný tračník, tračník ascendens, vlevo sestupný tračník, tračník descendens, přecházející do esovitého tračníku, tračník sigmoideum.

Okraj tenkého střeva připojený k mezenteriu se nazývá mezenterický, margo mesenterialis, opak se nazývá volný, margo liber. Průměr tenkého střeva se od počátečního úseku zmenšuje. Tato skutečnost zřejmě vysvětluje nejčastější obstrukční obstrukci a zadržování cizích těles v závěrečném úseku tenkého střeva. Duodenum-jejunální ohyb je obvykle dobře definovaný a má tvar písmene „L“. Pro snazší nalezení flexura duodenojejunalis můžete použít Gubarevovu techniku. Za tímto účelem se větší omentum s příčným tračníkem vezme do levé ruky, zatáhne se a vytáhne se mírně nahoru; prsty pravé ruky jdou po mezenteriu příčného tračníku k páteři, pak z ní sklouznou doleva a uchopí zde ležící kličku tenkého střeva. Toto bude první, pevná smyčka tenkého střeva.

^ Existují extraorgánové a intraorgánové oběhové systémy tenké střevo. Extraorgánový arteriální systém je reprezentován systémem a. mesenterica superior: jejími větvemi, arkádami a vasa recta. V tloušťce mezenteria tenkého střeva probíhá horní mezenterická tepna doprovázená stejnojmennou žílou shora dolů zleva doprava a tvoří obloukovitý ohyb, konvexně směřující doleva. Končí v pravé ilické jámě se svou koncovou větví - a. ileokolica. Větve tenkého střeva (12-16) se dělí na tepny jejuna, aa. jejunales a ileointestinální, aa. ileales. Každá z těchto tepen je rozdělena na dvě větve: vzestupnou a sestupnou. Vzestupná větev anastomózuje se sestupnou větví nadložní tepny a sestupná větev anastomózuje se vzestupnou větví spodní tepny a tvoří oblouky (arkády) I. řádu.

^ Extraorgánové žíly tenkého střeva se začínají formovat z přímých žil do systému žilních arkád, které tvoří žíly jejuna, vv. jejunales, ileum, vv. ileales a ileokolická žíla, v. ileokolica. Všechny extraorgánové žíly tenkého střeva se spojí a vytvoří horní mezenterickou žílu, v. mesenterica superior.

^ Lymfatické cévy při výstupu ze stěny tenkého střeva vstupují do mezenteria a jsou umístěny ve dvou vrstvách odpovídajících dvěma vrstvám pobřišnice. Drenážní lymfatické cévy mají odlišný tvar díky přítomnosti často umístěných chlopní. Na své cestě ze střevní stěny do centrálních lymfatických uzlin umístěných v kořeni mezenteria podél horní mezenterické tepny na hlavě pankreatu jsou lymfatické cévy přerušeny ve středních mezenterických lymfatických uzlinách. Jsou umístěny ve třech řadách: první řada lymfatických uzlin je umístěna podél mezenterického okraje střeva, druhá je umístěna na úrovni středních cévních arkád a třetí je podél hlavních větví horní mezenterické tepny.

^ Inervace tenkého střeva provádí především plexus mesentericus superior, plexus mesentericus superior. Skládá se z vegetativní - parasympatické (n. vagus) a sympatické (hlavně z ganglion mesentericum superius celiakálního plexu) větve.

^ Mesenterické dutiny (sinusy). Pravý mezenterický sinus (sinus), sinus mesentericus dexter, je omezena nahoře mezenterií příčného tračníku, vpravo - vzestupným tračníkem, vlevo a dole - mezenterií tenkého střeva a terminálním ileem. Přední strana je pokryta velkým olejovým těsněním. Pravý mezenterický sinus je vymezen od pánve terminální částí tenkého střeva a jeho mezenterií; s levým mezenterickým sinem komunikuje nad duodenojejunální flexurou tenkého střeva.

^ Levý mezenterický sinus , sinus mesentericus sinister, se nachází vlevo a směrem dolů od kořene mezenteria tenkého střeva. Nahoře je ohraničena mezenterií příčného tračníku, vlevo sestupným tračníkem a mezenterií esovitého tračníku a vpravo mezenterií tenkého střeva. Levý mezenterický sinus široce komunikuje s pánevní dutinou. Horní část levého sinu je vpředu pokryta velkým omentem, příčným tračníkem a jeho mezenterií.

^ Revize břišních orgánů . Provádí se k detekci poškozených orgánů v důsledku poranění břicha a k určení zdroje zánětlivého procesu. Operace se provádí od středové incize postupně a metodicky. Pokud je v břišní dutině krev, vyšetřují se nejprve parenchymatické orgány: játra, slezina, slinivka. Vyšetření dutých orgánů. V první řadě se provádí, když se obsah žaludku nebo střev nachází v břišní dutině po jejím otevření. Nejprve prozkoumejte přední stěnu žaludku, jeho pylorický úsek, horní horizontální část duodena, poté zadní stěnu žaludku.

^ Vyšetření tenkého střeva provádí se v přísném sledu z nadložního fixního úseku (flexura duodenojejunalis) (Gubarevova technika). Metodika spočívá v pečlivém zkoumání každé smyčky jednu po druhé podél jejích volných a mezenterických okrajů.

^ Vyšetření tlustého střeva začněte revizí ileocekálního úhlu. Zvláště pečlivě by měly být vyšetřeny pravé a levé ohyby tlustého střeva. Pokud je poškozena zadní stěna vzestupného nebo sestupného tračníku, vzniklý hematom se otevře přes odpovídající bederní úseky a přivede se drenáž do poškozeného tračníku.

^ Vyšetření břišních orgánů je dokončeno vyšetření horních částí rekta, dna močového měchýře, dělohy s přívěsky a obrysů obou ledvin.

Enteroenteroanastomóza od konce ke konci. Oddělení mezenteria od střeva lze provést dvěma způsoby: buď paralelně se střevem na jeho okraji v úrovni přímých tepen, nebo klínovité s předběžným podvázáním cév blíže ke kořeni mezenteria (rozsáhlé resekce střevní nádory).

^ Resekce střeva. Pevné hemostatické svorky se aplikují na proximální a distální konec odstraněného úseku střeva v šikmém směru pod úhlem 45° tak, že na straně protilehlé k mezenterickému okraji by byl odstraněný úsek střeva o něco větší. Po 1,0-1,5 cm od linie zamýšlené resekce a směrem ven od aplikovaných tvrdých svorek se aplikují měkké střevní houby. Část střeva, která má být odstraněna, se vyřízne v šikmém směru rovnoběžně s tuhými svorkami. Po odstranění vyříznuté oblasti se konce střeva spojí. Vznik enteroenteroanastomózy začíná sešitím její zadní stěny přerušovanými seromuskulárními stehy. Přes katgutový steh jsou na přední stěnu anastomózy umístěny přerušované hedvábné seromuskulární stehy. Otvor v mezenteriu je sešit samostatnými hedvábnými stehy.

^ Enteroenteroanastomóza ze strany na stranu . Mobilizace a resekce střeva se provádí stejně jako u předchozí metody, pouze příčně na střevo jsou aplikovány svorky. Tvorba pahýlu aferentního a eferentního úseku střeva po resekci se provádí podle Doyenovy metody, která se skládá z následujících kroků: 1) podvázání střeva katgutovou ligaturou pod svorkou na sevřené oblasti; 2) aplikace kabelového stehu ve vzdálenosti 1,5 cm od místa převazu; 3) ponoření pahýlu s utažením kabelového stehu, přes který je aplikována řada přerušovaných serózně-svalových stehů. Aplikace enteroenteroanastomózy. Sešité střevní segmenty se přikládají izooperistalticky jeden k druhému. Stěny střevních kliček na 8 cm jsou spojeny serózně-svalovými uzly. Ve vzdálenosti 0,75 cm od linie stehu se přeřízne stěna jedné ze střevních kliček. Po otevření střevního lumen je dutina střevní kličky odvodněna, načež je řez prodloužen v obou směrech rovnoběžně s linií serózně-svalového stehu, který nedosahuje 1 cm od jeho okraje. Na zadní okraje anastomózy se přes všechny vrstvy střevní stěny aplikuje kontinuální katgutový steh.

č. 66 Topografie tlustého střeva. Kolostomie. Operace aplikace nepřirozeného řitního otvoru podle Meidlovy metody.

Dvojtečka je poslední úsek trávicího traktu. Začíná od ileocekálního spojení v pravé ilické oblasti a končí rektem a řitním otvorem. Tlusté střevo se dělí na tři části: slepé střevo, slepé střevo, tlusté střevo, tlusté střevo a konečník. Tlusté střevo obklopuje kličky tenkého střeva ve tvaru písmene U a dělí se na vzestupný, příčný, sestupný a esovitý tračník. Místo přechodu vzestupného tračníku v tračník příčný se rozlišuje jako kolická flexura vpravo, flexura coli dextra nebo jaterní zakřivení a místo přechodu tračníku v sestupný tračník se označuje jako kolická flexura vlevo, flexura. coli sinistra neboli zakřivení sleziny.

^ Slepé střevo je zakryté pobřišnice ode všech. Vzestupný tračník je umístěn mezoperitoneálně. Příčný

Tlusté střevo je umístěno intraperitoneálně a má dobře definované mezenterium, mesocolon transversum. Levá flexura tlustého střeva je umístěna intraperitoneálně a má jasně definované mezenterium. Sestupný tračník je uložen mezoperitoneálně. Sigmoidální tlusté střevo se nachází intraperitoneálně a má dobře definované mezenterium.

^ Hlavní rozdíly mezi tlustým a tenkým střevem jsou následující:

2. Tlusté střevo se od tenkého liší barvou. Tlusté střevo se vyznačuje šedavým, popelavým odstínem a tenké střevo je narůžovělé, světlejší.

4. Stěna tlustého střeva mezi svalovými pruhy tvoří výběžky - haustrae coli, které jsou od sebe odděleny úpony.

^ Arteriální zásobení krví ileocekální úsek provádí ileokolická tepna, a. ileokolica.

Tepna slepého střeva, a. appendicularis, obvykle prochází za terminální částí ilea a pak jde hluboko do mezenteria apendixu. Tepny vzestupného tračníku jsou větvemi a. colica dextra a a. Média koliky. Tepny příčného tračníku vycházejí z a. colica media a a. Colica sinistra. Tepny sestupného tračníku jsou větvemi a. colica sinistra a a. sigmoidea Tepny sigmoidálního tlustého střeva, aa. sigmoideae, jdou retroperitoneálně, a pak mezi listy mezenteria, celkem 2-4 větve. Horní rektální tepna, a. Rectalis superior, koncová větev a. mezenterica inferior, jde do ampulární části rekta. Je spojena anastomózou s dolní sigmoidální a střední rektální tepnou.

^ Žilní lůžko Tlusté střevo se skládá z vnitrostěnných (intraorgánových) a mimostěnných (extraorgánových) žilních cév. Intraorgánové žíly každé vrstvy střevní stěny, vzájemně anastomující, vytvářejí na mezenterickém okraji extraorgánové přímé žíly, které ústí do žilní linie probíhající paralelně s průběhem střeva. Extraorgánové žíly tlustého střeva, které jsou stejné jako tepny, tvoří horní a dolní mezenterické žíly.

^ Lymfatický systém Tlusté střevo zahrnuje intraorgánové lymfatické sítě, lymfatické uzliny a eferentní lymfatické cévy. Intraorgánové lymfatické sítě každé vrstvy střevní stěny se spojují a tvoří drenážní lymfatické cévy, které ústí do lymfatických uzlin prvního stupně umístěných na stěnách střeva a podél jeho mezenterického okraje. Lymfatické uzliny následujících stadií jsou umístěny v řetězci podél větví horních a dolních mezenterických tepen.

Inervace tlustého střeva je prováděna sympatickými a parasympatickými částmi autonomního nervového systému a viscerosenzitivními nervovými vodiči. Zdrojem autonomní inervace jsou plexus mesentericus superior, plexus mesentericus superior, plexus mesentericus inferior, plexus mesentericus inferior a plexus intermesentericus, plexus intermesentericus, navazující na předchozí, ke kterým jsou vhodná parasympatická vlákna z truncus nebo vagalis.

^ Nepřirozený řitní otvor lze aplikovat na kteroukoli část tlustého střeva. Nejčastěji se aplikuje do sigmoidního tlustého střeva. Princip jeho vzniku se od kolostomie liší tím, že se vytvoří ostruha, která brání výkalech vstoupit do eferentního údu střeva. Indikace: rány konečníku, neodstranitelné nádory, zjizvené zúžení konečníku. Přístup – šikmý řez v levé ilické oblasti rovnoběžně s a dva příčné prsty nad tříselným vazem. Vypreparuje se kůže a aponeuróza zevního šikmého břišního svalu. Vnitřní šikmé a příčné svaly jsou rozděleny. Pobřišnice se nařízne a odstraní se smyčka sigmoidního tračníku. Parietální peritoneum se přišije ke kůži podél okrajů chirurgické incize pomocí samostatných přerušovaných hedvábných stehů.

^ Vytvoření Ostruhy. Aferentní a eferentní smyčky sigmoidálního tračníku jsou sešity přerušovanými hedvábnými seromuskulárními stehy. Po 2-3 dnech se vytažená klička střeva otevře v příčném směru, čímž se vytvoří dva otvory: proximální, který slouží k odtoku fekálního obsahu, a distální pro přívod léků do nádoru. a odvodnění produktů rozpadajícího se nádoru.

č. 67 Topografie tenkého a tlustého střeva. Střevní stehy, obecné požadavky na střevní stehy. Šití penetrujících ran tenkého střeva.

Topografie tenkého a tlustého střeva je probírána v otázkách č. 65, 66

^ Hlavní rozdíly jsou následující: tlusté střevo a tenké střevo :

1. Průměr tlustého střeva je větší než tenkého střeva a

Postupně se snižuje v distálním směru.

2. Tlusté střevo se od tenkého liší barvou. Tlusté střevo se vyznačuje šedavým, popelavým odstínem a tenké střevo je narůžovělé, světlejší.

3. Podélné svaly jsou ve stěně tlustého střeva umístěny nerovnoměrně, ale tvoří tři samostatné svalové pruhy, teniae coli, probíhající podél střeva.

4. Stěna tlustého střeva mezi svalovými pruhy tvoří výběžky - haustrae coli, které jsou od sebe odděleny úpony.

5. Na povrchu peritoneálního krytu tlustého střeva probíhají výběžky serózní membrány, které se nazývají omentální výběžky, appendices epiploicae (omentales).

^ Pod pojmem "střevní steh" se týká všech typů stehů umístěných na stěně dutého orgánu trávicího traktu (jícen, žaludek, střeva), jakož i na jiných dutých orgánech, které mají peritoneální obal, svalovou vrstvu, submukózní vrstvu a sliznici. Obecné požadavky na střevní stehy: 1) dodržování asepse, pečlivá hemostáza a minimální traumatizace tkání, zejména sliznice a submukózní vrstvy; 2) spolehlivá těsnost zajištěním širokého kontaktu serózních povrchů a přizpůsobení zbývajících vrstev stěny, zejména při operacích na tlustém střevě a žlučových cestách; 3) použití vstřebatelného materiálu (catgut) při aplikaci průchozích nebo ponorných stehů na okraje rány směrem k lumen gastrointestinálního traktu a nevstřebavého materiálu při aplikaci serózně-svalových stehů; 4) v souvislosti s peristaltickými pohyby střeva je lepší aplikovat stehy z vstřebatelného šicího materiálu ve formě kontinuálních az nevstřebatelného šicího materiálu - ve formě přerušovaných; 5) střevní steh se aplikuje pomocí kulatých (bodacích) jehel (rovných nebo zakřivených).

^ Šití ran tenkého střeva . Přístup – střední laparotomie. U malé bodné rány se kolem ní umístí kabelový seromuskulární steh a po jeho utažení se okraje rány ponoří pinzetou do lumen střeva. Řezné rány dlouhé několik centimetrů se šijí dvouřadým stehem: 1) vnitřní přes všechny vrstvy střevní stěny - s katgutem se zavedením okrajů podle Schmidena; 2) zevní seromuskulární - přerušované hedvábné stehy. Aby se zabránilo zúžení střeva, podélné rány se šijí v příčném směru.

č. 68 Topografie bederní oblasti. Fascie a buněčné formace retroperitoneálního prostoru. Perinefrický blok.

Orientační body. Podél horního okraje bederní oblasti jsou sondována žebra XI-XII a jejich volné konce (někdy může chybět žebro XII). Hřeben kyčelní kosti je zespodu snadno hmatatelný. Vnější hranice se shoduje se svislou čarou vedenou od konce 11. žebra k hřebenu kyčelní kosti. Za nejvyšším bodem nad hřebenem kyčelního kloubu je prohlubeň známá jako bederní trojúhelník. Při palpaci podél střední linie se určí trnové výběžky dvou dolních hrudních a všech bederních obratlů. Nad horizontální linií spojující kyčelní hřebeny je palpován vrchol trnového výběžku IV bederního obratle.

Topografie. Kůže je ztluštělá a neaktivní. Podkožní tkáň je špatně vyvinutá. Povrchová fascie je dobře definovaná a vydává hlubokou fasciální ostruhu, která rozděluje podkožní tkáň na dvě vrstvy. Torakolumbální fascie, fascia thoracolumbalis, tvoří pouzdra pro svaly zahrnuté v bederní oblasti: mm. latissimus dorsi, obliquus externus et internus abdominis, serratus posterior inferior, erector spinae, transversus abdominis. První svalová vrstva Bederní oblast se skládá ze dvou svalů: latissimus dorsi a vnější šikmý břišní sval. Zevní šikmý břišní sval, m. obllquus externus abdominis, plochý, široký. Jeho zadní svazky jsou připojeny k hřebenu kyčelního kloubu. V důsledku toho se mezi nimi vytvoří bederní trojúhelník, trigonum lumbale. Trojúhelník je ohraničen bočně okraji těchto svalů a dole hřebenem kyčelního kloubu. Jeho dno tvoří vnitřní šikmý břišní sval. Lumbální trojúhelník je slabým místem bederní oblasti, kam mohou pronikat abscesy retroperitoneální tkáně a ve vzácných případech se mohou objevit bederní kýly. Druhá svalová vrstva bederní oblast jsou mediální m. vzpřimovač

Spinae, laterálně nahoře - m. serratus posterior inferior, dole - m. obliquus internus abdominis. Serratus posterior inferior, m. Serratus posterior inferior a vnitřní šikmý břišní sval, m. obliquus internus abdominis, tvoří laterální úsek druhé svalové vrstvy bederní oblasti. Oba svaly, přivrácené k sobě svými okraji, se nedotýkají, v důsledku čehož mezi nimi vzniká prostor ve tvaru tří nebo čtyřúhelníků, známý jako bederní čtyřúhelník, tetragonum lumbale. Jeho strany jsou nahoře na spodním okraji dolního pilovitého svalu, na dně - zadní (volný) okraj vnitřního šikmého břišního svalu, na vnitřní straně - boční okraj extensor spinae, na vnější a horní straně - žebro XII. Jeho dno je aponeuróza příčného břišního svalu. Prostřednictvím něj se mohou vředy retroperitoneální tkáně rozšířit na zadní stěnu břišní.

^ Třetí svalová vrstva Bederní oblast představuje příčný břišní sval, m. transversus abdominis. Hluboký povrch aponeurózy a příčného břišního svalu je pokryt příčnou fascií, fascia transversalis, která je součástí intraabdominální fascie břicha, fascia endoabdominalis, která mediálně tvoří pouzdra pro m. Quadratus lumborum a mm. psoas major et minor, nazývané fascia quadrata a fascia psoatis. V horní části bederní oblasti tyto fascie, které se zhutňují, tvoří dva vazy, které přecházejí jeden do druhého a jsou známé jako arcus lumbocostalis medialis et lateralis. Podél přední plochy m. quadratus, pod fascií, která jej vpředu kryje, nn prochází šikmým směrem zevnitř ven shora dolů. subcostalis, iliohypogastricus, ilioinguinalis a v podobné mezeře na přední ploše m. psoas major je n. genitofemoralis.

^ Retroperitoneální prostor , spatium retroperitoneale. Retroperitoneální prostor se nachází mezi zadní stěnou břišní dutiny, pokrytou intraperitoneální fascií, a parietálním peritoneem. Retroperitoneální fascie, fascia retroperitonealis, začíná od fascia endoabdominalis a parietálního pobřišnice na úrovni zadní axilární linie, kde pobřišnice z boční stěny břicha přechází do zad. Fascia prerenalis přechází jako společná vrstva před tukovou tkání pokrývající vpředu ledviny, nahoře tvoří fasciální pouzdro pro nadledvinky, srostlé s odpovídající částí fascia retrorenalis a připojuje se vlevo k fibrózní tkáň obklopující horní mezenterickou tepnu a kmen celiakie a vpravo - k pochvě fascie dolní duté žíly. Renální fascie, fascia retrorenalis, je také dobře vyvinutá na úrovni ledvin. Nahoře nad nadledvinami splývá s prerenální fascií a je fixován k fasciálním pochvám nohou bránice. Fascie vzestupných a sestupných částí tlustého střeva nebo retrokolická fascie, fascia retrocolica, pokrývá jejich extraperitoneální oblasti. Retrokolická fascie vzestupného tračníku je mediálně propojena četnými ploténkami s fascií pokrývající kořen mezenteria tenkého střeva a retrokolická fascie sestupného tračníku se ztrácí ve tkáni na jejím vnitřním okraji. Mezi popsanými fasciálními pláty v retroperitoneálním prostoru by měly být rozlišeny tři vrstvy vlákna: retroperitoneální, perinefrická a periintestinální.

^ První vrstva retroperitoneální tkáně , textus cellulosus retroperitonealis, je retroperitoneální buněčný prostor. Jeho přední stěnu tvoří fascia retrorenalis a zadní stěnu fascia-endoabdominalis.

^ Druhá vrstva retroperitoneální tkáně obklopuje ledvinu, nachází se mezi fascia retrorenalis a fascia prerenalis a je tukovým pouzdrem ledviny, capsula adiposa renis nebo paranefronem, paranefronem. Paranefron je rozdělen do tří částí: horní - fasciálně-buněčné pouzdro nadledvinky, střední - vlastní tukové pouzdro ledviny a spodní - fasciálně-buněčné pouzdro močovodu. Periureterické vlákno, paraureterium, uzavřené mezi fascia preureterica a fascia retroureterica, se táhne podél ureteru po celé jeho délce.

^ Třetí vrstva retroperitoneální tkáně nachází se za vzestupnou a sestupnou částí tlustého střeva a nazývá se paracolon.

Perinefrický blok. Indikace: ledvinová a jaterní kolika, cholecystitida, biliární dyskineze, pankreatitida, peritonitida, exacerbace žaludečního vředu, dynamická střevní neprůchodnost, šok při těžkých poraněních dolních končetin. Umístěte pacienta na zdravou stranu na podložku. Injekce jehly do vrcholu úhlu tvořeného žebrem XII a vnějším okrajem rektifikačního svalu; kolmo k povrchu těla se zavede dlouhá jehla. Kontinuálním vstřikováním 0,25% roztoku novokainu se jehla zasouvá do takové hloubky, že vzniká pocit pronikání jejího konce přes retrorenální fascii do volného buněčného prostoru. Když jehla vstoupí do perinefrické tkáně, zpětný tok tekutiny se zastaví. Do perinefrické tkáně se vstříkne 60 - 80 ml 0,25% roztoku novokainu. Blokáda se provádí na obou stranách.

№ 69 Topografie ledvin, močovodů a nadledvinek. Operativní přístup k ledvinám a močovodu.

Ledviny, obklopené vlastním tukovým pouzdrem, jsou umístěny v horní části retroperitonea na obou stranách páteře. Ve vztahu k zadní stěně dutiny břišní leží ledviny v bederní oblasti na úrovni XII hrudních, I a II bederních obratlů.

Pravá ledvina zpravidla leží níže než levá. Horní okraj pravé ledviny se nachází na úrovni jedenáctého mezižeberního prostoru a jeho brána je pod žebrem XII, zatímco horní okraj levé ledviny je umístěn na úrovni horního okraje žebra XI a brána je v úrovni XII žebra. Ve vztahu k páteři jsou ledvinové brány umístěny na úrovni těla prvního bederního obratle. Ledvina má tvar fazole. V každé ledvině jsou přední a zadní plochy, vnější (konvexní) a vnitřní (konkávní) okraje, horní a dolní konce. Na jeho vnitřním okraji se nachází ledvinový hilum, hilum renalis. Horní póly ledvin se přibližují k sobě a spodní póly se oddalují. U brány ledviny, obklopené tukovou tkání, leží renální tepna, žíla, větve renálního nervového plexu, lymfatické cévy a uzliny a pánev, která prochází dolů do močovodu. Všechny tyto formace tvoří ledvinový pedikul. V ledvinovém pediklu za ním je ledvinná pánvička se začátkem močovodu, mírně výše a vpředu je renální tepna a ještě více vpředu a výše ledvinová žíla s větvemi, které ji tvoří. Nad a mírně anteriorně a mediálně od horního pólu nad každou ledvinou v pouzdru leží nadledvinka, gl. suprarenalis, přiléhající svou posteroosuperiorní plochou k bránici. Před pravou ledvinou jsou játra (u horního pólu), pravá flexura tlustého střeva (vně) a sestupná část duodena (u hilu). K levé ledvině s pouzdrem vpředu přiléhá slezina - na vnějším okraji, fundus žaludku - u horního pólu, ocas slinivky břišní - u brány ledvin a levý ohyb tlustého střeva - u vnější okraj spodního pólu.

^ Renální tepny, aa. Renales, vycházejí z laterálních stěn břišní aorty pod a. mesenterica superior na úrovni I-II bederních obratlů a jdou do hilu ledvin. Aa odcházejí z obou renálních tepen. suprarenales inferiores a dolů - rr. ureterici. V hilu ledviny se renální tepna dělí na dvě větve: větší přední a zadní. Rozvětvují se v renálním parenchymu a tvoří dva cévní systémy: pre- a retropelvický. Charakter intraorgánového větvení tepen nám umožňuje rozlišit 5 nezávislých území z hlediska krevního zásobení - 5 renálních segmentů, ke kterým jsou vhodné stejnojmenné tepenné větve. Přední větev renální tepny zásobuje krví 4 z nich a odvádí je do tepen: horní segment, a. segmenti superioris; horní přední segment, a. segmenti anterioris superioris; dolní přední segment, a. segmenti anterioris inferioris a dolní segment, a. segmenti inferioris. Zadní větev renální tepny vydává pouze tepnu zadního segmentu, a. segmenti posteri a rr. ureterici. Extraorgánové větve renálních arterií anastomují navzájem, stejně jako s cévami tukového pouzdra, nadledvin a bránice.

^ Renální žíly, vv. Renales, odtékají do dolní duté žíly. Část žil nadledvin proudí do ledvinových žil a do levé ledvinové žíly navíc levá testikulární (ovariální) žíla, v. testicularis (ovarica) sinistra. Žíly ledvin a jejich přítoky ze systému vena cava inferior anastomózou s žilami portálního systému tvoří portokavální anastomózy se slezinnou žílou, žaludečními žilami, horní a dolní mezenterickou.

^ Lymfatické cévy ledvin tvoří dva systémy: povrchní a hluboký. Povrchové cévy jsou umístěny ve vazivovém pouzdru ledviny, hluboké cévy jsou umístěny v ledvinovém parenchymu.

^ Inervace ledvin provádí plexus renálního nervu, plexus renalis. Zdrojem jeho vzniku je 4-6 větví celiakálního plexu, n. splanchnicus minor a renálně-aortální uzel.

^ Nadledvinky, glandulae suprarenales. Nadledvinky jsou umístěny nad horními póly ledvin, na úrovni XI-XII hrudních obratlů. Jsou uzavřeny ve fasciálních pouzdrech tvořených renální fascií a jejich zadní plochy přiléhají k bederní bránici. Extraperitoneální povrch jater přiléhá vpředu k pravé nadledvince a dolní dutá žíla přiléhá k jejímu mediálnímu okraji. Přední plocha levé nadledviny s pouzdrem je kryta parietálním pobřišnicí zadní stěny omentální burzy. Vpředu a dole přiléhá levá nadledvina ke slinivce se slezinnými cévami.

^ Arteriální zásobení krví každá nadledvina je vedena horní, střední a dolní nadledvinovou tepnou, aa. suprarenales superior, media et inferior, z nichž horní je větev a. phrenicus inferior, střední je větev břišní aorty, dolní je první větev renální tepny.

^ Venózní drenáž vyskytuje se podle jediného v. suprarenalis. Levá nadledvinka teče do levé ledvinové žíly, pravá do pravé ledvinové žíly nebo do dolní duté žíly . Inervace pochází z plexů nadledvin, které jsou tvořeny větvemi celiakálního, ledvinového, bráničního a břišního aortálního plexu, dále větvemi celiakálního a vagusového nervu.

^ Močovody, močovody. Močovody jsou hladké svaly, poněkud zploštělé trubice, které odvádějí moč z ledvinové pánvičky do močového měchýře, do ní proudí v blízkosti krku v rozích základny vesikálního trojúhelníku. Existují dvě části močovodu: umístěné retroperitoneálně

Břišní část, pars abdominální, a pánevní část, pars pelvina, ležící v subperitoneální tkáni malé pánve. Existují tři zúžení: na začátku, na přechodu pánve a močovodu; střední, na úrovni ureteru procházejícího iliakálními cévami a hraniční linií, a níže, poblíž spojení s močovým měchýřem. Močovody leží na m. Psoas se svou fascií a v dolní bederní oblasti kříží vasa testicularia (ovarica), umístěnou dovnitř a za nimi.

^ V krevním zásobení bederního močovodu se hlavně účastnit

Renální a testikulární (ovariální) tepny. Odtok lymfy směřuje do uzlin umístěných kolem břišní aorty a dolní duté žíly. Břišní močovody inervovaný z plexus renalis, pánevní - z plexus hypogastricus.

č. 70 Topografie břišní aorty a dolní duté žíly. Nervové plexy, lymfatické uzliny retroperitonea. Operativní přístup k ledvinám a močovodu

Tenké střevo, intestinum tenue, (řecký enteron), má tvar trubky, dlouhé 5-6 metrů. Má tři části:

dvanáctník, duodenum

jejunum, jejunum

ileum, ileum.

Jejunum a ileum, které mají mezenterium, se nazývají tenké střevo. mezenterické střevo. Většina duodena je umístěna extraperitoneálně a je amezenterická.

DUODENUM

Duodenum je počáteční úsek tenkého střeva; má tvar podkovy.

I. Holotopie: nachází se v pravém hypochondriu, v pravé laterální a periumbilikální oblasti.

II. Skeletotopie:

Horní část je promítnuta na úrovni prvního bederního obratle;

Sestupná část sestupuje z úrovně I do úrovně III bederních obratlů;

Horizontální část se nachází na úrovni třetího bederního obratle;

Vzestupná část stoupá z úrovně III do úrovně II bederních obratlů.

III. Syntopie:

Horní část je v kontaktu s kvadrátním lalokem jater, krčkem žlučníku a dole s příčným tračníkem;

Sestupná část přiléhá k pravé ledvině a je vpředu překřížena mezenterií příčného tračníku;

V rýze mezi hlavou slinivky břišní a sestupnou částí dvanáctníku prochází společný žlučovod, který do sestupné části ústí asi v polovině své výšky;

Uvnitř podkovy duodena je hlava slinivky břišní;

za horizontální částí jsou aorta a dolní dutá žíla; před ním jsou horní mezenterická tepna a žíla.

IV. Makroskopická stavba orgánu- v KDP jsou:

1. čtyři části:

Horní část (u živého člověka je její počáteční část rozšířena - žárovka);

Sestupná část

Horizontální část

Stoupající část

2. tři ohyby:

Horní ohyb dvanáctníku (mezi horní a sestupnou částí);

Dolní ohyb dvanáctníku (mezi sestupnou a vodorovnou částí);

Duodenum-jejunální ohyb (místo přechodu duodena v jejunum).

V. Mikroskopická stavba orgánu:

Jednovrstvý prizmatický epitel (střevní typ);

Střevní klky: uvnitř je mléčná (lymfatická) kapilára, obklopená sítí krevních kapilár;

jednotlivé lymfoidní folikuly;

Submukóza je dobře vyjádřena - sliznice má záhyby: kruhové záhyby; pouze v sestupné části je podélný záhyb, který končí hlavní papilou duodena (Papilla of Vater), kde ústí společný žlučovod a vývod slinivky břišní; ve 30 % případů je nalezena malá duodenální papila, kde ústí akcesorní vývod pankreatu.

Vnější vrstva - podélná

3. vnější obal - serózní a adventiciální; ve vztahu k pobřišnici leží horní část a ohyb duodenum-jejunální intraperitoneálně a zbývající úseky jsou retroperitoneální.

VI. Krevní zásobení orgánu: Duodenum dostává arteriální krev z následujících tepen:

A. pancreatoduodenalis superior z a.gastroduodenalis z a.hepatica communis (větev truncus coeliacus z pars břišní aortae)

A. pancreatoduodenalis inferior z a. mesenterica superior (větev pars abdominální aortae)

Odtok krve se provádí přes vv.pancreatoduodenalis superior et inferior do v. systému. portae.

VII. Inervace orgánu: Podél orgánu tvoří nervová vlákna tzv. duodenální plexus, plexus duodenalis:

A) aferentní inervaci zajišťují přední větve dolních hrudních míšních nervů (spinální inervace); podle rr.duodenales n.vagi (bulbární inervace);

B) sympatickou inervaci zajišťují vlákna plexus duodenalis, která se tvoří z plexus coeliacus podél tepen zásobujících orgán;

B) parasympatická inervace zajišťuje rr.duodenales n.vagi.

VIII. Lymfodrenáž: k odtoku lymfy dochází v nodi lymphatici pancreatoduodenales, pylorici, mesenterici superiores et coeliaci.

MEZENTERICKÁ ČÁST TENKÉHO STŘEVA

Mezenteriální část tenkého střeva zahrnuje jejunum a ileum. Přibližně 2/5 mezenterické části tvoří jejunum, zbývající 3/5 její délky tvoří ileum.

Jejunum začíná na úrovni těla druhého bederního obratle vlevo jako pokračování duodena po ohybu duodenum-jejuna. Jeho smyčky leží v levé horní části břišní dutiny.

Ileum je pokračováním jejuna. Zaujímá pravou dolní část břišní dutiny a končí v oblasti pravé jámy kyčelní a přechází do slepého střeva.

Tenké střevo má dva okraje:

Mezenteriální okraj - místo připojení mezenteria;

Volný okraj směřuje k břišní stěně.

Makroskopická stavba jejuna a ilea:

1. sliznice, tunica sliznice:

Sliznice je vystlána jednovrstvým prizmatickým epitelem (typ střevní);

Střevní klky pokrývají celý povrch sliznice; v jejunu jsou delší a jejich hustota je větší než v ileu;

Jednotlivé lymfoidní folikuly – v jejunu je jich více;

Skupinové lymfoidní folikuly (Peyerovy pláty) - v ileu je jich více;

Submukóza je dobře ohraničená a sliznice tvoří kruhovité záhyby – zvláště četné v počátečním úseku jejuna; postupně se snižují a jejich délka se zmenšuje (v konečném úseku ilea záhyby prakticky mizí).

2. svalová vrstva, tunica muscularis:

Vnitřní vrstva - kruhová

Vnější vrstva - podélná

3. vnější obal - serózní; Ve vztahu k pobřišnici leží jejunum a ileum intraperitoneálně.

Dodávka krve: jejuno a ileum přijímají arteriální krev z a.pancreatoduodenalis inferior, aa.jejunales et ileales z a.mesenterica superior (větev pars abdominální aortae).

Odtok krve se provádí stejnojmennými žilami ve v. mesenterica superior a dále do v. systému. portae.

Inervace: podél tenkého střeva tvoří nervová vlákna tzv. střevní plexus, plexus inneris:

A) aferentní inervaci zajišťují přední větve dolních hrudních a horních bederních míšních nervů (spinální inervace); od rr. inneres n.vagi (bulbární inervace);

B) sympatická inervace je zajištěna vlákny plexus inneris, která se tvoří z plexus coeliacus podél tepen zásobujících orgán;

B) parasympatická inervace zajišťuje rr. střeva n.vagi.

Lymfodrenáž: odtok lymfy se provádí v nodi lymphatici mesenterici superiores, coeliaci et ileocolici.