Kde se nachází přední břišní stěna a jak je strukturována? Krevní zásobení, žilní a lymfatická drenáž, inervace břišních stěn, břišních orgánů a retroperitoneálního prostoru Topografická anatomie přední břišní stěny
Břišní dutina(cavum stomachis) je omezena intraperitoneální fascií (f. endoabdominalis) a zahrnuje dutinu břišní a retroperitoneální prostor.
- Horní stěnu dutiny břišní tvoří bránice,
- anterolaterální - břišní svaly,
- zadní - páteř a svaly bederní oblasti.
Níže břišní dutina přímo přechází do pánevní dutiny, která je v podstatě podmíněně oddělena. Mezi těmito dutinami je široké spojení a břišní orgány (střeva a omentum) volně sestupují do pánve.
Stěny břišní dutiny plní nejen podpůrnou funkci ve vztahu k přilehlým orgánům, ale hrají také důležitou roli v životě těla. Bránice a břišní svaly jsou vedoucím článkem při provádění zevního dýchání, přispívají k regulaci krevního oběhu, nitrohrudního a nitrobřišního tlaku a motorické činnosti gastrointestinálního traktu. Účast na dýchání, pohybech trupu, ramenního pletence a pánve, stěny břicha odolávají velké fyzické zátěži.
Tato kapitola odráží pouze hlavní rysy anatomické stavby břišních stěn, jejichž znalost pomůže praktickému chirurgovi snáze se orientovat v problematice patogeneze, klinického obrazu a léčby ventrálních kýl.
Anterolaterální břišní stěna shora je omezena xiphoidním výběžkem a žeberními oblouky, vpravo a vlevo - zadní axilární linií (1. axillaris posterior), zespodu - symfýzou stydkých kostí, tříselným záhybem a hřebenem kyčelním. zadní axilární linie. Muskuloskeletálními orientačními body jsou xiphoidní výběžek, žeberní oblouky, konec XII. žebra, hřebeny kyčelní, trny kyčelní anterior superior, tuberkuly stydké, symfýza, pupek a reliéf přímého břišního svalu.
Anterolaterální stěna břicha je obvykle rozdělena do několika úseků a oblastí (obr. 1). Ve vztahu k kýlám to usnadňuje lokální diagnostiku a v některých případech (u kýl pupeční a pooperační) umožňuje objasnit velikost kýlního výběžku. Obvykle se kreslí dvě horizontální čáry: nahoře mezi nejnižšími body žeberních oblouků (linea bicostalis) a dole mezi horními předními kyčelními trny (linea bispinalis). Anterolaterální stěna břicha je tedy rozdělena na tři části: horní - epigastrium, střední - mezogastrium a dolní - hypogastrium. Dvě svislé čáry nakreslené podél okrajů přímých břišních svalů rozdělují každou z těchto částí na tři oblasti. V horní části se rozlišuje vlastní epigastrická oblast (regio epigastrica propria), jakož i oblast pravého a levého hypochondria (regio hypochondriaca dextra et sinistra). Střední část se skládá z pupeční (regio umbilicalis), pravé a levé laterální (regio lateralis abdominální dextra et sinistra) oblasti. V dolní části jsou také tři oblasti: stydká oblast (regio pubica), pravá a levá ilioinguinální (regio inguinalis dextra et sinistra).
Rýže. 1. Oblasti břicha. 1 - pravé hypochondrium; 2 - epitastrální vlastní; 3 - levé hypochondrium; 4 - pravá strana; 5 - periumbilikální; 6 - levá strana; 7 - pravá ilioingvinální; 8 - tříselný trojúhelník; 9 - suprapubická; 10 - levá ilioingvinální; 11 - levá bederní.
Kůže břišní stěny je tenká a pohyblivá, s výjimkou pupku (pupočníku), kde tvoří retrakci a je pevně srostlá s podložní vrstvou.
Podkožní tuk , volná, největšího rozvoje dosahuje v podbřišku, zvláště u žen. V oblasti pupku a podél střední linie břicha v samotné epigastrické oblasti je podkožní tuková vrstva vždy méně výrazná. Prochází vláknem povrchní fascie , která se v podbřišku skládá ze dvou vrstev: povrchové a hluboké. Povrchová vrstva pokračuje směrem dolů k přední oblasti stehna, hluboká je připojena k tříselnému vazu. Mezi vrstvami povrchové fascie prochází: a. epigastrica superficialis, překračující vpředu Poupartův vaz na hranici vnitřní a střední třetiny a směřující k pupku, a. circumflexa ilium superficialis, probíhající nahoru a ven k anterior superior iliac spina aa. pudenda externa, jejíž jednotlivé větve se rozvětvují v blízkosti vnějšího otvoru tříselného kanálu. Všechny tyto tepny vycházejí z a. femoralis a provázejí je stejnojmenné žíly ústící do v. saphena nebo ve v. femoralis.
Svalová vrstva Anterolaterální stěna břišní je reprezentována zevním šikmým (m. obliquus abdominis externus), vnitřním šikmým (m. obliquus abdominis internus), příčným (m. transversus abdominis) a přímým svalem (m. rectus abdominis). Břišní svaly jsou párové, mají své vlastní fasciální obaly a liší se délkou, směrem svalových vláken a vykonávanými funkcemi.
Zevní šikmý sval začíná v samostatných snopcích od vnějšího povrchu osmi spodních žeber a zaujímá nejpovrchnější polohu. Snopce svalových vláken směřují shora dolů a zezadu dopředu. Linie jejich přechodu do aponeurózy ve středních částech břicha probíhá rovnoběžně s vnějším okrajem přímého břišního svalu a je 1,5-2 cm od něj ven. Široká aponeuróza zevního šikmého svalu břišního leží na přední ploše přímého svalu a podílí se na tvorbě přední stěny jeho pochvy a také splynutím se stejnojmennou aponeurózou na opačné straně bílá linie břicha. Dole, mezi anterosuperiorní kyčelní páteří a pubickým tuberkulem, je volný okraj aponeurózy, připojený k těmto kostěným výběžkům, zasunut dovnitř a tvoří pevně nataženou rýhu – tříselné vazivo (Lig. inguinale s. Pouparti).
Vnitřní břišní sval se nachází pod zevním šikmým svalem. Začíná z hluboké vrstvy fascia thoracolumbalis, linea intermedia cristae iliacae a laterální poloviny tříselného vazu. Svalová vlákna vnitřního šikmého svalu mají opačný směr než směr vláken vnějšího šikmého svalu a vějířovitě se rozevírají zdola nahoru a zvenčí dovnitř. Horní část svalových vláken je připojena ke spodnímu okraji žeber X-XII, střední část, která nedosahuje přímého svalu, přechází do aponeurózy, která se okamžitě rozdělí na dvě vrstvy a podílí se na tvorbě přední a zadní stěny pouzdra přímého svalu. Spodní okraje vnitřního šikmého svalu se podílejí na tvorbě horní a přední stěny tříselného kanálu. Část vláken vnitřního šikmého břišního svalu tvoří m. cremaster, což je jedna z membrán spermatického provazce.
M. transversus abdominis je nejhlubší svalová vrstva břišního lisu, začíná v šesti snopcích od vnitřního povrchu šesti spodních žeberních chrupavek, hluboké vrstvy fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae a laterální třetiny třísel vaz. Svalové snopce se rozprostírají v příčném směru a přibližují se k přímému břišnímu svalu a přecházejí do aponeurózy, čímž tvoří vně zakřivenou linii (Linea semilunaris) - Spigelovu linii. V horní části břicha prochází aponeuróza příčného svalu za přímým břišním svalem a srůstá s hlubokou ploténkou aponeurózy vnitřního šikmého svalu, podílející se na tvorbě zadní stěny pouzdra přímého svalu. V podbřišku přechází aponeuróza příčného svalu na přední plochu přímého břišního svalu, kde se srostlá s aponeurózou vnitřního šikmého svalu podílí na tvorbě přední stěny pouzdra přímého břišního svalu. V oblasti přechodu aponeurózy příčného svalu na přední povrch přímého břišního svalu se vytváří obloukovitá linie (Linea arcuata) nebo Douglasova linie. Výzkum V. I. Larina prokázal nepřítomnost jasně definovaných trhlin a děr v aponeuróze příčného svalu podél Spigelianovy linie a jejich přítomnost na vnějším okraji Douglasovy linie. To umožnilo autorovi věřit, že kýly v této části jsou správněji nazývány kýly linie Douglas spíše než Spigelian.
M. rectus abdominis vycházejí z chrupavek III-IV žeber a xiphoidního výběžku hrudní kosti, jdou dolů ve formě dvou širokých provazců ležících po obou stranách střední linie břicha a jsou připojeny k hornímu okraji stydkou kost. Podél svalu jsou tři nebo čtyři příčné šlachové mosty, z nichž dva jsou umístěny nad pupkem, jeden na úrovni pupku a poslední je nestabilní pod ním. Jak jsme již naznačili, přímé břišní svaly leží v pochvě, tvořené šlachovými úseky m. vastus lateralis. V horním úseku nad linea arcuata se na tvorbě přední stěny pochvy podílí aponeuróza zevního šikmého svalu a povrchová vrstva rozštěpené aponeurózy vnitřního šikmého svalu. Zadní stěnu pochvy nad pupkem tvoří druhá část rozštěpené aponeurózy vnitřního šikmého svalu a aponeurózy svalu příčného. 2-5 cm pod pupkem (pod linea arcuata) přecházejí aponeurózy všech širokých svalů na přední plochu přímých břišních svalů a podílejí se na tvorbě přední stěny jejich pochvy. Zadní stěnu zde tvoří příčná fascie.
Za každým přímým svalem je a. epigastrica superior. Zespodu k němu směřuje větší a. epigastrica inferior. Tyto tepny vzájemně široce anastomují a jsou doprovázeny stejnojmennými žilami.
Další vrstvou anterolaterální břišní stěny je fascia transversalis (fascia transversa). Je součástí fascia endoabdominalis a má příčný směr vláken. Síla příčné fascie se v různých částech liší. V horních částech břišní stěny je křehká a tenká. Jak se přibližuje k tříselnému vazu, rovnoběžně s jeho hlubokou částí, příčná fascie se stává silnější a hustší a tvoří vaz až 0,08-1 cm široký.N. I. Kukudzhanov jej považuje za iliopubický provazec (tractus iliopubicus).
Parietální pobřišnice (peritoneum parietale) je oddělena od příčné fascie tenkou vrstvou preperitoneální tkáně. Zevnitř lemuje stěny břicha a pod pupkem tvoří několik záhybů a jamek (obr. 2). Od horní části močového měchýře k pupku podél střední čáry vede šňůra - přerostlý urachus. Pobřišnice ji pokrývající tvoří záhyb - plica umbilicalis mediana. Laterálně směřují další dva provazce z laterálních částí močového měchýře k pupku - obliterované a. A. umbilicales a pobřišnice je pokrývající tvoří mediální pupeční záhyby - plicae umbilicales mediales. Ještě více ven, také na obou stranách, tvoří pobřišnice laterální pupeční záhyby - plicae umbilicales laterales - nad dolními epigastrickými tepnami umístěnými pod ním. Mezi záhyby pobřišnice jsou prohlubně nebo jamky, z nichž ta ležící nad močovým měchýřem směrem ven z plica umbilicalis mediana se nazývá fovea supravesicalis (místo výstupu supravesikálních kýl), umístěné dovnitř od plica umbilicalis medialis - fovea inguinalis medialis (místo výstupu přímých tříselných kýl) a nakonec ležící směrem ven z plica epigastrica - fovea inguinalis lateralis (místo výstupu šikmých tříselné kýly). Pokud připravíte pobřišnici v oblasti laterální pupeční jamky, jak je znázorněno na obr. 2, pak se otevře vnitřní (hluboký) otvor tříselného kanálu s tepnou, která do něj vstupuje (a. testicularis) a výstupními žilami stejného jména a ductus deferens.
Rýže. 2. Zadní plocha spodní části přední břišní stěny.
1 - plica umbilicalis lateralis; 2 - fovea inguinalis lateralis, 3 - plica umbilicalis medialis; 4 - fovea inguinalis medialis; 5 - plica umbilicalis mediana; 6 - fovea supravesicalis; 7 - a. et v. epigastrica inferior; 8 - ductus deferens; 9 - měchýř.
Krevní zásobení anterolaterální stěny břišní prováděné horními a dolními epigastrickými tepnami, šesti dolními páry mezižeberních tepen a také povrchovými větvemi a. femoralis (a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis, a. pudenda externa). Odtok žilní krve stejnojmennými žilami ve v. cava superior, v. cava inferior, v. femoralis.
Inervace anterolaterální stěny provádí šest nižších párů mezižeberních nervů (p. intercostales), stejně jako p. ilioinguinalis a p. iliohypogastricus z bederního plexu.
Lymfodrenáž z horních částí anterolaterální stěny břicha se vyskytuje v epigastrických lymfatických uzlinách (nodi lymfatici epigastrici) a uzlinách předního mediastina (nodi lymfatici mediastinales anteriores) a ze středních a dolních částí - v bederních uzlinách (nodi lymfatici lumbales), kyčelní (nodi lymfatici iliaci) a hluboké tříselné (nodi lymfatici inguinales profundi) lymfatické uzliny.
Linea alba (linea alba abdominis) je spojením šlachových výronů širokých břišních svalů. Jedná se o úzkou šlachovou desku umístěnou podél střední linie těla od výběžku xiphoidu k pubis. Šířka bílé čáry po celé její délce je různá a u mužů se pohybuje od 1,5 do 2,5 cm.U žen dosahuje bílá čára největší šířky na úrovni pupečního prstence, u mužů - uprostřed vzdálenosti mezi pupek a xiphoidní proces. Dolů od pupku se bílá čára rychle zužuje a ve vzdálenosti 1,5-2 cm pod pupkem se změní na úzkou šňůru ne více než 0,2-0,3 cm širokou, ale mnohem silnější. Linea alba v horní části břicha je „slabé místo“. Mezi jeho protínajícími se šlachovými vlákny se vytvářejí mezery ve tvaru kosočtverce, vyplněné tukovou tkání přímo spojenou s preperitoneální tkání. Tyto mezery slouží jako výstupní bod pro krevní cévy a nervy a často i pro herniální výběžky.
Pupeční prsten (anulus umbilicus) - otvor v břišní stěně, ohraničený ze všech stran šlachovými vlákny bílé čáry. Velikost otvoru se liší: může zde být téměř úplná absence lumenu a dobře definovaný otevřený prstenec, do kterého je zapuštěn peritoneální divertikl. Pupeční prstenec odpovídá na povrchu kráterovité retrakci kůže, která je zde srostlá s jizvou, pupeční fascií a peritoneem. Pupečníková žíla se shora přibližuje k pupečnímu kruhu a dvě pupeční tepny a močový vývod (urachus) zespodu.
Inguinální kanál (canalis inguinalis) se nachází uvnitř tříselného trojúhelníku (viz obr. 1), jehož hranice tvoří vodorovná čára vedená od bodu mezi vnější a střední třetinou tříselného záhybu k vnějšímu okraji přímého břišního svalu, od níže - tříselný záhyb, zevnitř - vnější okraj přímých břišních svalů. Kanál vyčnívá přes vnitřní polovinu tříselného vazu a směřuje shora dolů, zvenčí dovnitř a zezadu dopředu. Délka tříselného kanálu je 4-4,5 cm, u žen je o něco delší, ale užší, u dětí kratší, široký a rovný [Krymov A.P., Lavrova G.F., 1979].
Tříselný kanál má čtyři stěny a dva otvory. Přední stěna je aponeuróza vnějšího šikmého a v boční části - vlákna vnitřního šikmého svalu [Kukudzhanov N.I., 1979]. "Horní stěna tříselného kanálu je tvořena spodním okrajem příčného břišního svalu Spodní stěna je drážka tříselného vazu a zadní stěna je příčná fascie.
Tříselný kanál obsahuje semenný provazec (funiculus spermaticus) u mužů a kulaté vazivo dělohy (lig. teres uteri) u žen. Vně podél semenného provazce (nebo kulatého vazu dělohy) procházejí nervy: nad n. ilioinguinalis, níže - n. spermaticus externus.
Prostor mezi horní a spodní stěnou tříselného kanálu se nazývá tříselná mezera, jejíž tvar a velikost se liší v poměrně širokém rozmezí. N.I. Kukudzhanov (1969) rozlišuje dvě extrémní formy inguinálního prostoru: štěrbinově oválný a trojúhelníkový. U štěrbinově oválného tvaru je výška tříselné mezery 1-2 cm, u trojúhelníkového tvaru - 2-3 cm.U žen je tříselná mezera nižší než u mužů [Lavrova T. F., 1979].
V dolní mediální části přední stěny tříselného kanálu je povrchový tříselný prstenec (anulus inguinalis superficialis), kterým z kanálu vystupuje semenný provazec u mužů nebo kulatý vaz dělohy u žen. Povrchový tříselný prstenec je ohraničen dvěma rameny aponeurózy vnějšího šikmého svalu, z nichž první (eras mediale) je připojena k přední ploše symfýzy a druhá (eras laterale) je připojena k pubickému tuberkulu. Vzniklá štěrbina je shora a zvenčí zaoblena do prstence aponeurotickými vlákny probíhajícími od středu Poupartova vazu nahoru a mediálně k bílé linii břicha (fibrae intercrurales) a zespodu a zevnitř - lig. reflexum (obr. 3). Rozměry povrchového tříselného prstence zdravého muže umožňují vložení špičky ukazováčku do něj při palpaci intususcepcí šourku.
Hluboký tříselný prstenec (anulus inguinalis profundus) je laterální část zadní stěny tříselného kanálu. Nachází se 1-1,5 cm nad středem Pupartova vazu a je otvorem v příčné fascii, kterým prochází semenný provazec. K otvoru dochází při sestupu varlete do šourku protruzí listu příčné fascie, která následně tvoří vnitřní membránu semenného provazce (fascia spermatica interna). Vnitřní otvor tříselného kanálu je tedy nálevkovitý výstupek příčné fascie. U mužů je výška hlubokého otvoru tříselného kanálu 1 cm, šířka 1,5 cm, umožňuje projít špičkou ukazováčku [Kukudzhanov N.I., 1969]. Z vnější strany je hluboký tříselný prstenec omezen tříselným vazem, zevnitř interfoveálním vazem (lig interfoveale s. Hasselbachii) (viz obr. 3). K hlubokému tříselnému prstenci přiléhá úsek parietálního pobřišnice v oblasti fovea inguinalis lateralis, zatímco povrchový prstenec se promítá do oblasti fovea inguinalis medialis.
Rýže. 3. Ligamentózní aparát inguinální oblasti.
a - přední: 1 - fibrae intercrurales, 2 - noha. inguinale (Pouparti); 3 - lig. lacunare, 4 - lig. iliopectineum; b - za: I - svalová část příčného svalu, 2 - semenný provazec, 3 - lig. Hesselbachii, 4 - aponeuróza příčného svalu, 5 - Hg. inguinale (Pouparti), 6 - stehenní cévy, 7 - lig lacunare, 8 - lig. Cooperi, 9 - úpon přímého břišního svalu.
Toskin K.D., Žebrovský V.V. Břišní kýla, 1983
Hranice: nahoře – žeberní oblouky a xiphoidní proces; dole – kyčelní hřebeny, tříselné vazy, horní okraj symfýzy; vně - svislá čára spojující konec žebra XI s hřebenem kyčelní kosti.
Rozdělení do oblastí
Pro praktické účely je anterolaterální stěna břicha rozdělena na tři části pomocí dvou horizontálních linií (horní spojuje nejnižší body desátých žeber; dolní – oba přední trny kyčelní horní) na tři části: epigastrium, linii břicho a hypogastrium. Dvěma svislými liniemi probíhajícími podél vnějšího okraje přímých břišních svalů je každá ze tří částí rozdělena do tří oblastí: epigastrium zahrnuje epigastrické a dvě subkostální oblasti; děloha - pupeční, pravé a levé boční oblasti; hypogastrium - stydké, pravé a levé tříslo.
Projekce orgánů na přední stěnu břišní
1. epigastrická oblast- žaludek, levý lalok jater, slinivka, dvanáctník;
2. pravé hypochondrium- pravý lalok jater, žlučník, pravá flexura tlustého střeva, horní pól pravé ledviny;
3. levé hypochondrium- fundus žaludku, slezina, ocas slinivky břišní, levá flexura tlustého střeva, horní pól levé ledviny;
4. oblast pupeční- kličky tenkého střeva, příčný tračník, dolní horizontální a vzestupné části duodena, větší zakřivení žaludku, renální hilum, močovody;
5. oblast pravé strany- vzestupný tračník, část kliček tenkého střeva, dolní pól pravé ledviny;
6. stydká oblast- močový měchýř, spodní části močovodů, děloha, kličky tenkého střeva;
7. oblast pravého třísla- slepé střevo, terminální ileum, slepé střevo, pravý ureter;
8. oblast levého třísla- esovité tlusté střevo, kličky tenkého střeva, levý močovod.
Topografie vrstvy po vrstvě
1. Kůže– tenké, pohyblivé, snadno natahovatelné, pokryté ochlupením v oblasti ohanbí a také podél bílé linie břicha (u mužů).
2. Podkožní tuk vyjádřeno různě, někdy dosahuje tloušťky 10–15 cm.Obsahuje povrchové cévy a nervy. V dolní části břicha jsou tepny, které jsou větvemi stehenní tepny:
* povrchová epigastrická tepna – jde do pupku;
* povrchová tepna, circumflex ilium - jde do hřebene kyčelního;
* zevní genitální tepna – jde do zevního genitálu.
Uvedené tepny doprovázejí stejnojmenné žíly, které ústí do vena femoralis.
V horních částech břicha mezi povrchové cévy patří: torakoepigastrická tepna, laterální hrudní tepna, přední větve mezižeberních a bederních tepen a torakoepigastrické žíly.
Povrchové žíly tvoří v oblasti pupku hustou síť. Prostřednictvím torakoepigastrických žil, které ústí do axilární žíly, a povrchové epigastrické žíly, která ústí do vena femoralis, se provádějí anastomózy mezi systémy horní a dolní duté žíly. Žíly přední stěny břišní přes vv. paraumbilicales, nacházející se v okrouhlém vazu jater a vtékající do portální žíly, tvoří portokavální anastomózy.
Laterální kožní nervy jsou větve mezižeberních nervů, které prorážejí vnitřní a vnější šikmé svaly na úrovni přední axilární linie a dělí se na přední a zadní větve, které inervují kůži laterálních úseků anterolaterální břišní stěny. Přední kožní nervy jsou koncové větve mezižeberního, iliohypogastrického a ilioingvinálního nervu, propichují pouzdro přímého břišního svalu a inervují kůži nepárových oblastí.
3. Povrchová fascie tenký, na úrovni pupku je rozdělen na dvě vrstvy: povrchní (přechází do stehna) a hluboká (hustší, připojená k tříselnému vazu). Mezi vrstvami fascie je tuková tkáň a procházejí povrchové cévy a nervy.
4. Vlastní fascie- kryje zevní šikmý sval břišní.
5. Svaly Anterolaterální stěna břišní se nachází ve třech vrstvách.
* Vnější šikmý sval Břicho začíná od osmi spodních žeber a probíhá v široké vrstvě mediálně-dolním směrem, připojuje se k hřebenu kyčelního kloubu, otáčí se dovnitř ve formě rýhy, tvoří tříselné vazivo, podílí se na tvorbě přední ploténku přímého břišního svalu a srostlá s aponeurózou opačné strany tvoří linea alba.
* Vnitřní šikmý sval břicho začíná od povrchové vrstvy lumbodorsální aponeurózy, hřebene kyčelního a laterálních dvou třetin tříselného vazu a jde vějířovitě ve směru mediálně-superior, u vnějšího okraje přímého svalu přechází v aponeurózu , která se nad pupkem podílí na tvorbě obou stěn přímého pouzdra, pod pupkem - přední stěna, podél střední čáry - bílá čára břicha.
* Příčný břišní sval začíná od vnitřního povrchu šesti spodních žeber, hluboké vrstvy lumbodorsální aponeurózy, hřebene kyčelního a laterálních dvou třetin tříselného vazu. Svalová vlákna probíhají příčně a přecházejí po zakřivené poloměsíčité (spigelovské) linii do aponeurózy, která se nad pupkem podílí na tvorbě zadní stěny přímé břišní pochvy, pod pupkem - přední stěna, podél střední čáry - bílá linie břicha.
* Přímý břišní sval začíná od předního povrchu chrupavek žeber V, VI, VII a výběžku xiphoidního a připojuje se k stydké kosti mezi symfýzou a tuberkulou. Podél svalu jsou 3–4 příčně probíhající šlachové můstky, těsně spojené s přední stěnou pochvy. Ve vlastní epigastrické a pupeční oblasti je přední stěna pochvy tvořena aponeurózou zevního šikmého a povrchovou vrstvou aponeurózy vnitřních šikmých svalů, zadní stěna je tvořena hlubokou vrstvou aponeurózy svalstva. vnitřní šikmý a aponeuróza příčných břišních svalů. Na rozhraní pupeční a stydké oblasti se zadní stěna pochvy odlomí a vytvoří obloukovitou linii, protože v oblasti stydké všechny tři aponeurózy procházejí před přímým svalem a tvoří pouze přední desku jeho pochvy. Zadní stěnu tvoří pouze příčná fascie.
* Linea alba Jedná se o vazivovou ploténku mezi přímými svaly, která vzniká propletením šlachových vláken širokých břišních svalů. Šířka bílé čáry v horní části (v úrovni pupku) je 2-2,5 cm, pod ní se zužuje (až 2 mm), ale stává se silnější (3-4 mm). Mezi šlachovými vlákny linea alba, kde se objevují kýly, mohou být mezery.
* Pupek vzniká po odpadnutí pupečníku a epitelizaci pupečního prstence a je reprezentován následujícími vrstvami - kůží, vazivovou jizvou, pupeční fascií a parietálním pobřišnicí. Čtyři provazce pojivové tkáně se sbíhají na okrajích pupečního prstence na vnitřní straně přední stěny břicha:
– horní provazec – přerostlá pupeční žíla plodu, směřující do jater (u dospělého tvoří kulaté vazivo jater);
– tři spodní provazce představují zanedbaný močový kanál a dvě obliterované pupeční tepny. Pupeční prstenec může být místem pupeční kýly.
6. Transversalis fascia je podmíněně přidělená část intraabdominální fascie.
7. Preperitoneální tkáň odděluje příčnou fascii od pobřišnice, v důsledku čehož se pobřišniční vak snadno odlupuje od podkladových vrstev. Obsahuje hluboké tepny a žíly:
* horní žaludeční tepna je pokračováním vnitřní prsní tepny, směřuje dolů, proniká do pochvy přímého břišního svalu, prochází za svalem a v oblasti pupku se spojuje se stejnojmennou tepnou inferior;
* dolní epigastrická tepna je větev zevní ilické tepny, probíhající vzhůru mezi příčnou fascií a parietálním pobřišnicí, vstupuje do pouzdra přímého břišního svalu;
* arteria circumflex ilium, je větev zevní ilické tepny a rovnoběžně s tříselným vazem ve tkáni mezi peritoneem a příčnou fascií směřuje k hřebenu kyčelní kosti;
* pět dolních mezižeberních tepen, vycházející z hrudní části aorty, jdou mezi vnitřní šikmé a příčné břišní svaly;
* čtyři bederní tepny umístěné mezi těmito svaly.
Hluboké žíly anterolaterální stěny břišní (vv. epigastricae superiores et inferiores, vv. intercostales a vv. lumbales) provázejí (někdy i dvě) tepny stejného jména. Lumbální žíly jsou zdrojem azygos a polocikánských žil.
8. Parietální pobřišnice v dolních částech anterolaterální stěny břicha pokrývá anatomické útvary, tvoří záhyby a jamky.
Peritoneální záhyby:
1. střední pupeční záhyb- jde od horní části močového měchýře k pupku nad zarostlým močovodem;
2. mediální umbilikální záhyb (párový)– jde od bočních stěn močového měchýře k pupku nad obliterovanými umbilikálními tepnami;
3. laterální pupeční záhyb (párový)- jde nad dolní epigastrické tepny a žíly.
Mezi záhyby pobřišnice jsou jamky:
1. supravezikální jamky– mezi středním a mediálním pupečním záhybem;
2. mediální tříselná jáma– mezi mediálními a laterálními záhyby;
3. laterální tříselná jamka– mimo postranní pupeční záhyby. Pod tříselným vazem je femorální jamka, která vyčnívá na femorální prstenec.
Tyto jamky jsou slabými místy anterolaterální břišní stěny a jsou důležité při výskytu kýly.
Břišní stěna je rozdělena na anterolaterální a zadní část. Anterolaterální úsek je shora ohraničen žeberním obloukem, dole tříselnými záhyby a po stranách střední axilární linií. Dvěma vodorovnými čarami procházejícími spodními body desátých žeber a předními horními kyčelními trny je tato část břišní stěny rozdělena do tří oblastí: epigastrická, celiakální a hypogastrická. Každá z těchto oblastí je rozdělena dvěma svislými čarami odpovídajícími vnějším okrajům přímých břišních svalů na další tři oblasti (obr. 1).
Anatomicky se anterolaterální stěna břišní skládá ze tří vrstev. Povrchová vrstva zahrnuje kůži, podkoží a povrchovou fascii. Střední, svalová vrstva ve střední části se skládá z přímých a pyramidálních břišních svalů, v boční části - ze dvou šikmých (vnějších a vnitřních) a příčných svalů (obr. 2). Tyto svaly spolu s torako-abdominální bariérou, pánevní bránicí a svaly zadní břišní stěny tvoří břišní lis, jehož hlavní funkcí je držet břišní orgány v určité poloze. Kromě toho kontrakce břišních svalů zajišťuje močení, defekaci a porod; tyto svaly se podílejí na dýchání, dávivých pohybech atd. Šikmé a příčné břišní svaly vpředu přecházejí v aponeurózy, které tvoří pouzdro přímého břišního svalu a podél střední čáry se spojuje bílá linie břicha. Místo, kde svalové snopce příčného svalu přecházejí ve snopce šlachové, je konvexní vnější linie nazývaná lunate. Zadní stěna přímého pouzdra končí pod pupkem obloukovitě.
Hluboká vrstva anterolaterální břišní stěny je tvořena transverzální fascií, preperitoneální tkání a. Zbytek močového vývodu (urachus), obliterované pupeční cévy i dolní epigastrické cévy procházející tloušťkou tkáně tvoří na pobřišnici záhyby, mezi kterými se objevují prohlubně nebo jamky, které mají velký význam v patogenezi. kýl inguinální oblasti. Neméně důležité v patogenezi kýl mají linea alba a (viz).
Rýže. 1. Oblasti břicha (schéma): 1 - levé hypochondrium; 2 - levá strana; 3 - levé ilické; 4 - suprapubická; 5 - pravá ilioingvinální; 6-; 7 - pravá strana; 8 - epigastrické vlastní; 9 - pravé hypochondrium.
Rýže. 2. Břišní svaly: 1 - přední stěna přímé břišní pochvy; 2 - přímý sval břišní; 3 - propojka šlach; 4 - vnitřní šikmý břišní sval; 5 - vnější šikmý břišní sval; b - pyramidální sval; 7 - příčný; 8 - oblouková čára; 9 - semilunární linie; 10 - příčný břišní sval; 11 - bílá linie břicha. Zadní část břišní stěny tvoří dolní hrudní a bederní část páteře s přilehlými ventrálně umístěnými svaly - quadratus a iliopsoas a dorzálně uloženými - m. extensor a m. latissimus dorsi.
Krevní zásobení břišní stěny se provádí větvemi interkostálních, bederních a femorálních tepen, inervace větvemi mezižeberních nervů VII-XII, iliohypogastrických a ilioinguinálních. Lymfatická drenáž z integumentu anterolaterální stěny břišní směřuje do axilárních lymfatických uzlin (z horní poloviny břicha), do tříselných lymfatických uzlin (z dolní poloviny břicha), do mezižeberní, bederní a kyčelní lymfatické lymfatické uzliny. uzliny (z hlubokých vrstev břišní stěny).
Přední stěna břišní má po celé své délce kromě linea alba tyto vrstvy: kůže, podkožní tuk, fascie, svaly, preperitoneální tkáň a pobřišnice (obr. 47). V oblasti linea alba nejsou žádné svaly. Tloušťka podkožního tuku je 3-10 cm i více. Mezi jeho horní vrstvou přiléhající ke kůži a spodní v blízkosti aponeurózy je fasciální vrstva. V některých případech je ztluštělý a připomíná svalovou aponeurózu. Inferomediálním podélným řezem, který se nejčastěji používá v gynekologické praxi, se vypreparuje kůže, podkožní tuk, aponeuróza břišních svalů podél bílé linie, příčná fascie břicha, preperitoneální tkáň a pobřišnice.
Při disekci fasciální aponeurózy na straně linea alba se otevře pochva jednoho z přímých břišních svalů, které k sobě těsně přiléhají směrem k děloze a mírně se rozbíhají (o 20-30 mm) u pupku. Blíže ke klonu přímých svalů jsou pyramidové svaly, které se snadno oddělují od střední čáry. Je důležité si uvědomit, že řez je veden přísně podél bílé čáry bez poškození svalů. Po rozdělení přímých svalů je ve spodní části řezu viditelná preperitoneální tkáň, protože zde chybí zadní vrstva pouzdra přímého svalu a příčná fascie podél střední linie není vyjádřena a není vždy detekována. Zadní stěna pouzdra rekta je dobře definovaná nad pupkem a 4-5 cm pod ním, končí půlkruhovou linií, konvexní nahoru a pod touto linií je tenká příčná fascie.
Disekce preperitoneální tkáně se provádí opatrně, její okraje se oddálí, načež se obnaží a vypreparuje pobřišnice. Blíže k děloze, při otevírání břišní dutiny, se zvyšuje riziko poškození močového měchýře, které je doprovázeno krvácením, protože v tomto místě je vlákno pevně připojeno k pobřišnici. Proto by disekce preperitoneální tkáně a pobřišnice měla začít blíže k pupku a vše by se mělo provádět pouze pod kontrolou očí. Nad půlkruhovou linií je fascia transversalis těsně spojena s pobřišnicí, takže jsou současně řezány dohromady. Na horním okraji dělohy se v procesu ruptury otevírá prevezikální tkáň (cavum Retzii), která komunikuje s preperitoneální tkání přední břišní stěny. Je důležité pamatovat na to, že při zavádění zrcátek nespadají mezi pobřišnici a břišní stěnu, protože zde může vzniknout dutina zasahující do hrdla močového měchýře. V důsledku splynutí příčné fascie s pobřišnicí při šití pobřišnice u pupku často dochází k napětí, které není pozorováno ve střední a spodní části rány.
Často je potřeba prodloužit řez nahoru, nad pupek. Proto byste si měli zapamatovat některé jeho vlastnosti. Z vnitřní plochy břišní stěny v oblasti pupku jsou patrné pupeční tepny, žíla a urachus. Obvykle přerůstají a objevují se jako vlákna pojivové tkáně. Tepny tvoří dvě lig.vesicalia lateralis, urachus - lig.vesicale medium a pupeční žílu - lig.tereshepatis. Aby nedošlo k poškození jaterního vazu a krevních cév, měl by být řez prodloužen a obejít pupek vlevo. Urachus může zůstat průchodný, proto při řezání břišní stěny je lepší jej nepoškodit a v případě disekce obvázat, zejména spodní segment.
V oblasti suprapubického záhybu je tloušťka podkožní tukové vrstvy mnohem tenčí (než v horních partiích), proto byla tato oblast vybrána pro provedení příčného řezu břišní stěny (podle Pfannenstiela). A to umožnilo zařadit mezi její indikace nadměrný rozvoj podkožní tukové vrstvy u žen.
V gynekologické praxi nastávají situace, které vyžadují chirurgické zákroky v oblasti tříselných nebo femorálních kanálků (zkrácení oblých vazů extraperitoneálním přístupem, odstranění gonád u Morrisova syndromu atd.). Přes tříselného kanálu u žen prochází kulatý vaz, jeho tepna, ilioinguinální a vnější semenné nervy. Stěny inguinálního kanálu jsou: vpředu - aponeuróza vnějšího šikmého svalu břicha a vlákna vnitřního šikmého; za - příčná fascia; nahoře - spodní okraj příčného břišního svalu; zespodu je tříselné vazivo ve formě rýhy díky vláknům ohnutým dozadu a nahoru. Tříselný kanál má vnitřní a vnější tříselné prstence, jejichž vzdálenost (délka kanálu) je 5 cm.
Vnitřní tříselný otvor o průměru 1,0-1,5 cm se nachází na zadní ploše přední břišní stěny ve formě prohlubně pobřišnice 1,0-1,5 cm nad středem tříselného vazu za plicae umbilicales lateralis genitalis, které vybíhají ze středu tříselných vazů, kryjí hluboká epigastrická tepna (arteria gastrica profunda).
Kulatý vaz prochází vnitřním prstencem tříselného kanálu a nese s sebou příčnou fascii. Když je kulatý vaz vytažen spolu s příčnou fascií, pobřišnice je vytažena z oblasti vnitřního prstence tříselného kanálu ve formě vakuovitého výběžku, který se nazývá processus vaginalis peritonei.
Při provádění řezů v oblasti tříselného kanálu existuje nebezpečí, když je provedeno pod tříselným vazem (je lepší to udělat výše). Pod ním je základna stehenního trojúhelníku, ohraničená na střední straně lakunárním vazem, s laterální stranou iliopektineálním vazem, což je zhutněná oblast iliakální fascie. Rozděluje celý prostor mezi tříselným vazem, iliem a stydkými kostmi na dvě části: velké svalové lakuny a malé cévní lakuny. Svalovou lacunou procházejí m.iliopsoas, n.femoralis a n.cutaneus femoris lateralis a cévní lacunou procházejí femorální cévy (tepna a žíla) s lumboingvinálním nervem. Stehenní cévy vyplňují pouze vnější dvě třetiny cévní lakuny a její vnitřní třetina, která se nachází mezi femorální žílou a lakunárním ligamentem, se nazývá vnitřní stehenní prstenec.
Skládá se z tukové tkáně, lymfatických cév a lymfatické uzliny. Vnitřní femorální prstenec o průměru 1,5-1,8 cm je vpředu omezen inguinálním vazem, vzadu iliopubickým vazem a od něj vycházející pectiální fascií, uvnitř lakunárním vazem a vně pouzdrem femorální žíly. Vnitřní femorální prstenec na straně perinatálního pobřišnice odpovídá oválné jamce umístěné pod tříselným vazem. Když vnitřky vyjdou tímto prstencem, a femorální kanál trojúhelníkového tvaru, 1,5-2,0 cm dlouhé.Jeho stěny jsou: falciformní výběžek fascia lata vpředu, petineální fascie za a uvnitř a pouzdro femorální žíly venku. Kýlní ústí je obklopeno prstencem cév: femorální žíla na vnější straně, dolní epigastrická tepna nahoře a obturátorská tepna mediálně (pokud vychází z dolní epigastrické tepny).
To vše je třeba vzít v úvahu při provádění operací v oblasti třísel.
Hranice celé břišní stěny jsou: výběžek xiphoid a žeberní oblouky (nahoře), stydké kosti, symfýza, tříselné vazy a hřebeny kyčelní (dole), zadní axilární linie (laterální).
Dutina břišní přesahuje vyznačené hranice v důsledku jejího zvětšení v důsledku kupole bránice a pánevní dutiny.
Dvěma svislými čarami podél vnějšího okraje přímých břišních svalů a dvěma vodorovnými čarami procházejícími předními trny kyčelními a chrupavkami desátých žeber je přední břišní stěna rozdělena na 9 oblastí. Dvě hypogastrické a hypogastrické oblasti tvoří hypogastrium, umbilikální, pravá a levá laterální oblast tvoří mezogastrium a suprapubická, pravá a levá ilioinguinální oblast tvoří epigastrium.
Svaly přední břišní stěny: přímka začíná od xiphoidního výběžku a žeberního oblouku a připojuje se k zadní ploše stydké kosti; příčná začíná v podobě aponeurózy z chrupavek dolních žeber, lumbálně-dorzální fascie a hřebene kyčelního a na zevním okraji přímého svalu přechází v přední aponeurózu tvořící Spigelovu linii (nejslabší bod břišní stěny); vnitřní šikmý vychází z povrchové vrstvy lumbodorsální aponeurózy, hřebene kyčelního a horní poloviny tříselného vazu. Má vějířovitý tvar zezadu dopředu a zdola nahoru, přechází na vnitřním okraji přímého svalu do aponeurózy a tvoří m. levator testis podél tříselného vazu u semenného provazce se svými spodními vlákny; Externí šikmá část vychází z 8 dolních žeber a křídla kyčelního, pohybuje se dopředu a dolů, poblíž vnějšího okraje přímého břišního svalu se stává širokou aponeurózou.
Část aponeurózy natažená mezi horní přední kyčelní páteří a pubickým tuberkulem se nazývá tříselný vaz. Vlákna aponeurózy nad tříselným vazem se rozbíhají do 2 nohou, z nichž laterální je připojena k pubickému tuberkulu a střední k symfýze a tvoří vnější tříselný prstenec.
Dodávka krve Přední břišní stěna se provádí odděleně pro hluboký a povrchový úsek. Krevní zásobení kůže a podkoží pochází z kožních větví a. epigastria superior (odchází z arteria thoracica interna) az koncových větví 7.-12. páru mezižeberních tepen. Spodní úseky kůže a podkoží břicha jsou opatřeny třemi podkožními tepnami (ze systému stehenní tepny), probíhajícími ve vzestupném a mediálním směru, anastomózují s tepnami (horní epigastrická, mezižeberní, vnitřní pudendální) vycházejícími z horní části. povodí.
Krevní zásobení hlubokých částí přední břišní stěny se děje v důsledku dolních a hlubokých epigastrických tepen (počínaje zevními kyčelními). K největšímu krvácení dochází při zkřížení větví a. epigastria inferior při řezech břišní stěny podle Chernyho nebo podle Pfannenstiela při prodloužení řezu za dolní okraj přímého svalu a další.
Inervace přední břišní stěna se liší podle oddělení. Jeho horní části jsou inervovány mezižeberními nervy (7-12. pár). Iliohypogastrický a ilioingvinální nerv, vycházející z lumbálního plexu, zajišťují inervaci střední břišní stěny. Jeho spodní úseky jsou inervovány zevním sedacím nervem (genitální větev genitálního nervus femoralis). Podle toho, na které části břišní stěny jsou řezy vedeny, dochází k poškození větví těchto nervů.
Ve stejné vrstvě jsou podkožní tepny a břišní žíla (a. et v. subcutanea abdominis).
Příčná fascie břicha – fascia transversa abdominis – těsně přiléhá k mediální ploše příčného břišního svalu a je obtížné ji od ní oddělit. Příčná fascie, preperitoneální tkáň (panniculus preperitonealis) a parietální pobřišnice jsou spolu úzce spojeny.
Břišní stěna je tvořena pouze čtyřmi svaly, z nichž tři jsou široké lamelární svaly zaměřené:
a) kaudoventrálně od zevní plochy ventrálních konců žeber - zevní šikmý břišní sval - m. obliquus abdominis externus;
Pokrývá horní část kyčelní kosti a malý úsek hrudní stěny přibližně k linii úponu bránice. Aponeuróza se dělí na část břišní, pánevní a femorální. Břišní část se podílí na tvorbě bílé čáry a vnější ploténky pouzdra přímého břišního svalu; vzadu je připojena k tuberkulu stydké kosti. Pánevní část je zesílená a mezi body jejího úponu (maklok a hrbol stydké kosti) se nazývá tříselný neboli pupartní vaz (lig. inguinale). Mezi ní a konečnou částí břišního úseku dělené aponeurózy se vytvoří podkožní nebo zevní otvor (prstenec) tříselného kanálu.
Mezi tříselným vazem na jedné straně, předním okrajem stydké kosti a sloupcovou částí kyčelní kosti na straně druhé zůstává prostor ve tvaru půlměsíce. Vnitřní (mediální) částí tohoto prostoru prochází femorální tepna, žíla a nerv.
Femorální část masožravců není vyjádřena.
b) kranioventrálně od báze makloku vnitřní šikmý břišní sval - m. obliquus abdominis iriternus;
Má výraznou fascikulární strukturu. Svalová aponeuróza se podílí na tvorbě fasciálního pouzdra přímého břišního svalu. Vzhledem k tomu, že kaudální okraj svalů ve spodní části není připojen k tříselnému vazu, vzniká mezi svalem a vazem mezera, která se v určité části shoduje s vnějším otvorem tříselného kanálu a je tzv. vnitřní nebo břišní otvor (prstenec) tříselného kanálu.
Nejtlustší částí svalu je jeho začátek, tzn. pozemek se nachází v blízkosti maklok. Mezi hlavní částí svalu a jeho další nohou, která jde do oblasti hladové fossy, je úzká mezera, kterou z pod svalu vystupuje hluboká obvodová kyčelní tepna, která dává řadu větví do tloušťky vnitřních a vnějších šikmých svalů břicha. Hlavní kmen této tepny prochází přibližně uprostřed linie spojující symfýzu 13. žebra s maculocis.
Svalová aponeuróza při zevním okraji přímého břišního svalu se dělí na vnější (ventrální) a vnitřní (dorzální) pláty, které pokrývají přímý břišní sval a podílejí se na tvorbě jeho aponeurotického pouzdra. V retroumbilikální oblasti obě ploténky splývají a rozšiřují se na spodní plochu přímého břišního svalu až k linea alba.
c) směrem dorzoventrálním od příčných výběžků bederní oblasti příčný sval břišní - m. transversus ab-dominis.
Představuje nejhlubší svalovou vrstvu měkké břišní stěny. Začíná na koncích příčných žeberních výběžků bederních obratlů a na vnitřním povrchu žeberní stěny v blízkosti linie úponu bránice a má vertikální směr svalových vláken. V blízkosti úrovně přechodu laterální stěny břišní do ventrální svalové části přechází v tenkou aponeurózu, probíhající po dorzální ploše přímého břišního svalu až k bílé čáře, na jejímž vzniku se podílí. Sval volně navazuje na vnitřní šikmý sval břišní a je velmi pevně srostlý s příčnou fascií břicha.
Všechny tři svaly přecházejí do poměrně širokých aponeuróz, které jsou podél střední linie břicha spojeny (prošity) s odpovídajícími svaly druhé strany. Vytvoří se bílá linie břicha – linea alba. Jedná se o úzký podlouhlý vazivový trojúhelník vytvořený splynutím aponeuróz břišních svalů, žluté a příčné fascie a táhnoucí se od xiphoidní chrupavky k pubické fúzi. Přibližně uprostřed bílé čáry je zhutněná oblast jizvy – pupek.
Linea alba má pre-umbilikální a retro-umbilikální části; první z nich je mnohem širší než druhý a má dorzální a ventrální povrch. Šířka této části bílé čáry umožňuje průnik do dutiny břišní (se střední laparotomií) bez poškození aponeurotických pochev přímých břišních svalů. Retroumbilikální část linea alba je velmi úzká; zesílený nepárovou stydkou šlachou břišních svalů, která tvoří tzv. trojúhelníkový vaz. Tento vaz má dvě větve, které se připojují k iliopektineálním tuberositám. Mezi těmito větvemi a předním okrajem stydkých kostí je mezera, kterou prochází zevní pudendální tepna a žíla. Otvor je uzavřen poněkud zesílenou příčnou fascií.
d) přímý břišní sval - m. rectus abdominis má předozadní směr, probíhá podél bílé čáry mezi aponeurózami zevního a vnitřního šikmého břišního svalstva, počínaje povrchem žeberních chrupavek a končící na stydkém hřebenu stydké kosti. Tento sval má podél svého průběhu příčné šlachové můstky.
Podél zadního okraje dolního konce 8. žeberní chrupavky proniká kraniální epigastrická tepna a žíla z dutiny hrudní do tloušťky m. rectus abdominis. Kraniální epigastrická tepna - a. epigastrica cranialis, která je pokračováním a. thoracica interna, probíhá blízko střední linie dorzální plochy svalu a vydává 7-8 velkých větví v obou směrech. Postupným ztenčováním se tepna ztrácí v oblasti pupku. Kaudální epigastrická tepna (větev epigastricko-pudendálního kmene) proniká do zadního segmentu svalu v úrovni kolenního záhybu z aponeurózy příčného břišního svalu. Tato tepna, mohutnější než kraniální epigastrická tepna, také probíhá podél dorzálního povrchu přímého břišního svalu až do oblasti pupku.
Krevní zásobení břišní stěny
Krevní zásobení břišní stěny zajišťují: a) větve podkožní tepny břišní (z a. pudenda externa); b) částečně větvemi zevní hrudní tepny; c) mezižeberní tepny; d) bederní tepny, jejichž hlavní kmeny procházejí mezi příčnými a vnitřními šikmými břišními svaly; e) obklopující hluboká kyčelní tepna, z posledních dvou větví sahají do hladové jamky a do oblasti vlastní kyčelní kosti; e) kraniální a kaudální epigastrické tepny, probíhající jedna k druhé uvnitř přímého pouzdra podél jeho dorzolaterálního okraje. První z nich je pokračováním a. thoracica interna a druhý vychází z epigastricko-pudendálního kmene (truncus pudendo-epigastricus).
Šest ventrálních větví bederních tepen probíhá paralelně k sobě podél vnějšího povrchu příčného břišního svalu.
Inervace. Všechny vrstvy břišní stěny jsou inervovány hrudními nervy, především jejich ventrálními větvemi (interkostální nervy, počínaje 7. až poslední), a také dorzálními a ventrálními větvemi bederních nervů. Ventrální větev posledního hrudního nervu (poslední interkostální nerv) zasahuje do kaudoventrální ilické oblasti. Hřbetní větve bederních nervů inervují kůži oblasti hladové jamky; jejich ventrální větve (iliohypogastrické, ilioingvinální a zevní semenné nervy) inervují všechny vrstvy zbytku kyčelní kosti, třísla, předkožku, většinu vemene a šourku.
Poslední mezižeberní nerv probíhá rovnoběžně s posledním žebrem a odstupuje od něj o 1-1,5 cm; pod distálním koncem posledního žebra pokračuje stejným směrem, tzn. kaudoventrální. Laterální a mediální větve iliohypogastrického nervu, probíhající podél odpovídajících ploch příčného břišního svalu, jsou umístěny paralelně s posledním mezižeberním nervem podél hranice mezi přední a střední třetinou laterální břišní stěny. Obě větve ilioinguinálního nervu probíhají paralelně s iliohypogastrickým nervem, ve stejné vzdálenosti od něj a od předního okraje tensor fascia lata, což odpovídá hranici mezi střední a zadní třetinou laterální měkké břišní stěny.
