Catad_tema Pálení žáhy a GERD - články

Gastroezofageální refluxní choroba: diagnostika, terapie a prevence

A. V. Kalinin
Státní institut pro zdokonalovací vzdělávání lékařů Ministerstva obrany Ruské federace, Moskva

ABSTRAKTNÍ

Gastroezofageální refluxní choroba: diagnostika, terapie a prevence

Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) je běžné onemocnění. Ještě relativně nedávno se GERD praktickým lékařům jevila jako neškodná nemoc s charakteristickým příznakem – pálením žáhy. V posledním desetiletí je GERD věnována zvýšená pozornost díky jasnému trendu ke zvýšení frekvence těžké refluxní ezofagitidy a nárůstu rakoviny distálního jícnu na pozadí Barrettova jícnu. Prokázaná souvislost s GERD plicních onemocnění, zejména bronchiálního astmatu, umožňuje nový přístup k jejich léčbě. Ke sjednocení endoskopických nálezů přispělo přijetí nové klasifikace refluxní ezofagitidy. Zavedení 24hodinového monitorování pH umožnilo diagnostikovat onemocnění v endoskopicky negativním stadiu. Široké použití nových léků v klinické praxi (blokátory H2 receptorů, PPI, prokinetika) výrazně rozšířilo možnosti léčby GERD vč. a při jeho těžkém průběhu. Čistý S-izomer omeprazolu, esomeprazol (Nexium), je považován za slibnou léčbu a prevenci GERD.

V posledním desetiletí přitahuje gastroezofageální refluxní choroba (GERD) zvýšenou pozornost kvůli následujícím okolnostem. Ve vyspělých zemích světa je zřejmý trend ke zvýšení incidence GERD. Mezi dospělou populací Evropy a USA se pálení žáhy – kardinální příznak GERD – vyskytuje u 20–40 %. Význam GERD je dán nejen jeho prevalencí, ale také závažností jeho průběhu. Za posledních deset let se těžká refluxní ezofagitida (RE) stala 2-3krát častější. U 10–20 % pacientů s EC se rozvine patologický stav popsaný jako „Barrettův jícen“ (BE), který je prekancerózním onemocněním. Bylo také zjištěno, že GERD zaujímá důležité místo v genezi řady ORL a plicních onemocnění.

Významného pokroku bylo dosaženo v diagnostice a léčbě GERD. Zavedení 24hodinového monitorování pH umožnilo diagnostikovat onemocnění v endoskopicky negativním stadiu. Široké využití v klinické praxi nových léků (blokátory H2-receptorů, inhibitory protonové pumpy (PPI), prokinetika) výrazně rozšířilo možnosti léčby i těžkých forem GERD. Byly vyvinuty jasné indikace pro chirurgickou léčbu EC.

Praktici i sami pacienti přitom význam tohoto onemocnění podceňují. Ve většině případů se pacienti s žádostí o lékařskou pomoc obrátí na lékaře pozdě a i se závažnými příznaky se sami vyléčí. Lékaři jsou zase o této nemoci špatně informováni, podceňují její následky a provádějí EC terapii iracionálně. Je extrémně vzácné, aby byla diagnostikována tak závažná komplikace, jako je BE.

Definice pojmu „gastroezofageální refluxní choroba“

Pokusy definovat pojem „gastroezofageální refluxní choroba“ narážejí na značné obtíže:

• u prakticky zdravých jedinců je pozorován reflux žaludečního obsahu do jícnu;
• dostatečně prodloužená acidifikace distálního jícnu nemusí být doprovázena klinickými příznaky a morfologickými příznaky ezofagitidy;
• Často, s výraznými příznaky GERD, nejsou žádné zánětlivé změny v jícnu.

Jako nezávislá nozologická jednotka byla GERD oficiálně uznána v materiálech o diagnostice a léčbě tohoto onemocnění, přijatých v říjnu 1997 na mezioborovém kongresu gastroenterologů a endoskopistů v Genvalu (Belgie). Bylo navrženo rozlišovat mezi endoskopicky pozitivní a endoskopicky negativní GERD. Posledně uvedená definice platí pro ty případy, kdy pacient s projevy onemocnění, které splňují klinická kritéria pro GERD, nemá poškozenou sliznici jícnu. GERD tedy není synonymem pro refluxní ezofagitidu, pojem je širší a zahrnuje jak formy s poškozením sliznice jícnu, tak případy (více než 70 %) s typickými příznaky GERD, kdy nedochází k viditelným změnám na sliznici jícnu během endoskopické vyšetření.

Termín GERD používá většina lékařů a výzkumníků k označení chronického recidivujícího onemocnění způsobeného spontánním, pravidelně se opakujícím retrográdním vstupem žaludečního a/nebo duodenálního obsahu do jícnu, což vede k poškození distálního jícnu a/nebo výskytu charakteristických symptomů. (pálení žáhy, retrosternální bolest, dysfagie).

Epidemiologie

Skutečná prevalence GERD je špatně pochopena. Je to dáno širokou variabilitou klinických projevů – od epizodického pálení žáhy, při kterém pacienti zřídka navštěvují lékaře, až po jasné známky komplikované EC vyžadující hospitalizaci.

Jak již bylo uvedeno, mezi dospělou populací Evropy a Spojených států se pálení žáhy, hlavní symptom GERD, vyskytuje u 20–40 % populace, ale pouze 2 % jsou léčena pro EC. EC je detekována u 6-12 % lidí podstupujících endoskopické vyšetření.

Etiologie a patogeneze

GERD je multifaktoriální onemocnění. Je zvykem identifikovat řadu faktorů predisponujících k jeho rozvoji: stres; práce spojené s nakloněnou polohou těla, obezita, těhotenství, kouření, hiátová kýla, některé léky (antagonisté vápníku, anticholinergika, B-blokátory aj.), nutriční faktory (tuk, čokoláda, káva, ovocné šťávy, alkohol, akutní jídlo).

Bezprostřední příčinou RE je dlouhodobý kontakt žaludečního (kyselina chlorovodíková, pepsin) nebo duodenálního (žlučové kyseliny, lysolecitin) obsahu se sliznicí jícnu.

Byly identifikovány následující důvody vedoucí k rozvoji GERD:

• nedostatečnost obturátorového mechanismu kardie;
• reflux žaludečního a duodenálního obsahu do jícnu;
• snížená clearance jícnu;
• snížená odolnost sliznice jícnu.

Insuficience obturátorového mechanismu kardie.

Vzhledem k tomu, že tlak v žaludku je vyšší než v dutině hrudní, byl by reflux žaludečního obsahu do jícnu stálým jevem. Vzhledem k obturátorovému mechanismu kardie se však vyskytuje zřídka, po krátkou dobu (méně než 5 minut) a v důsledku toho se nepovažuje za patologii. Normální hodnoty pH v jícnu jsou 5,5-7,0. Reflux jícnu by měl být považován za patologický, pokud celkový počet jeho epizod během dne přesáhne 50 nebo celkovou dobu poklesu intraezofageálního pH<4 в течение суток превышает 4 ч.

Mezi mechanismy, které podporují funkčnost esofagogastrické junkce (mechanismus obturátoru kardie), patří:

• dolní jícnový svěrač (LES);
• brániční-jícnový vaz;
• slizniční „rozeta“;
• ostrý úhel His, tvořící Gubarevovu chlopeň;
• intraabdominální umístění dolního jícnového svěrače;
• kruhová svalová vlákna kardie žaludku.

Výskyt gastroezofageálního refluxu je důsledkem relativní nebo absolutní insuficience obturátorového mechanismu kardie. Výrazné zvýšení nitrožaludečního tlaku při zachovaném obturátorovém mechanismu vede k relativní insuficienci kardie. Například intenzivní kontrakce antra žaludku může způsobit gastroezofageální reflux i u jedinců s normální funkcí dolního jícnového svěrače. Dochází k relativní insuficienci srdeční chlopně, podle A.L. Grebeneva a V.M. Nechaev (1995), u 9-13 % pacientů s GERD. Mnohem častěji dochází k absolutnímu srdečnímu selhání spojenému s porušením obturátorového mechanismu kardie.

Hlavní role v uzamykacím mechanismu je dána stavu LES. U zdravých jedinců je tlak v této zóně 20,8+3 mmHg. Umění. U pacientů s GERD klesá na 8,9+2,3 mmHg. Umění.

Tón LES je ovlivněn značným počtem exogenních a endogenních faktorů. Tlak v něm klesá pod vlivem řady gastrointestinálních hormonů: glukogon, somatostatin, cholecystokinin, sekretin, vazoaktivní střevní peptid, enkefaliny. Některá z hojně používaných medikamentů působí také tlumivě na obturátorskou funkci kardie (cholinergní látky, sedativa a hypnotika, betablokátory, nitráty aj.). Nakonec tón LES snižují některé potraviny: tuky, čokoláda, citrusové plody, rajčata, stejně jako alkohol a tabák.

Přímé poškození svalové tkáně LES (chirurgické zákroky, prodloužená přítomnost nazogastrické sondy, bougienage jícnu, sklerodermie) může také vést ke gastroezofageálnímu refluxu.

Dalším důležitým prvkem obturátorového mechanismu kardie je úhel His. Představuje úhel přechodu jedné boční stěny jícnu do většího zakřivení žaludku, zatímco druhá boční stěna plynule přechází do zakřivení menšího. Vzduchová bublina žaludku a nitrožaludeční tlak zajišťují, že záhyby sliznice, tvořící úhel His, těsně přiléhají k pravé stěně, a tím brání refluxu obsahu žaludku do jícnu (Gubarevova chlopeň).

U pacientů s hiátovou hernií je často pozorován retrográdní vstup obsahu žaludku nebo duodena do jícnu. Kýla je detekována u 50 % pacientů starších 50 let a u 63–84 % těchto pacientů jsou známky ER detekovány endoskopicky.

Reflux způsobený hiátovou kýlou je způsoben řadou důvodů:

• dystopie žaludku do hrudní dutiny vede k vymizení úhlu His a narušení chlopňového mechanismu kardie (Gubarevova chlopeň);
• přítomnost kýly neutralizuje uzamykací účinek bránice crura ve vztahu ke kardii;
• lokalizace LES v dutině břišní implikuje vliv pozitivního nitrobřišního tlaku na něj, který významně potencuje obturátorový mechanismus kardie.

Úloha refluxu žaludečního a duodenálního obsahu u GERD.

Existuje pozitivní vztah mezi pravděpodobností EC a úrovní acidifikace jícnu. Studie na zvířatech prokázaly škodlivé účinky vodíkových iontů a pepsinu, stejně jako žlučových kyselin a trypsinu, na ochrannou slizniční bariéru jícnu. Hlavní roli však nemají absolutní ukazatele agresivních složek žaludečního a duodenálního obsahu vstupující do jícnu, ale snížení clearance a odolnosti sliznice jícnu.

Clearance a odolnost sliznice jícnu.

Jícen je vybaven účinným mechanismem pro eliminaci posunů hladiny intraezofageálního pH na kyselou stranu. Tento ochranný mechanismus se označuje jako jícnová clearance a je definován jako rychlost úbytku chemické dráždivé látky z jícnové dutiny. Clearance jícnu je zajištěna díky aktivní peristaltice orgánu, stejně jako alkalizační vlastnosti slin a hlenu. U GERD se clearance jícnu zpomaluje, především kvůli oslabené peristaltice jícnu a antirefluxní bariéře.

Odolnost sliznice jícnu je způsobena preepiteliálními, epiteliálními a postepiteliálními faktory. Poškození epitelu začíná, když ionty vodíku a pepsin nebo žlučové kyseliny překonávají vodnou vrstvu omývající sliznici, preepiteliální ochrannou vrstvu hlenu a aktivní sekreci bikarbonátu. Buněčná odolnost vůči vodíkovým iontům závisí na normální úrovni intracelulárního pH (7,3-7,4). Při vyčerpání tohoto mechanismu dochází k nekróze a k buněčné smrti v důsledku jejich náhlého okyselení. Proti tvorbě malých povrchových ulcerací působí zvýšení buněčného obratu v důsledku zvýšené proliferace bazálních buněk sliznice jícnu. Účinným postepiteliálním ochranným mechanismem proti kyselé agresi je prokrvení sliznice.

Klasifikace

Podle Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize patří GERD do kategorie K21 a dělí se na GERD s ezofagitidou (K21.0) a bez ezofagitidy (K21.1).

Pro klasifikaci GERD má zásadní význam stupeň závažnosti RE.

V roce 1994 byla v Los Angeles přijata klasifikace, která rozlišovala endoskopicky pozitivní a endoskopicky negativní stadia GERD. Termín „poškození sliznice jícnu“ nahradil pojmy „ulcerace“ a „eroze“. Jednou z výhod této klasifikace je její relativní snadnost použití v každodenní praxi. Při hodnocení výsledků endoskopického vyšetření bylo doporučeno použít losangeleskou klasifikaci EC (tab. 1).

Losangeleská klasifikace neposkytuje charakteristiky komplikací ER (vředy, striktury, metaplazie). V současnosti se více používá klasifikace Savary-Millera (1978) modifikovaná Carissonem et al. (1996), uvedené v tabulce 2.

Zajímavá je nová klinická a endoskopická klasifikace, která rozděluje GERD do tří skupin:

• neerozivní, nejčastější forma (60 % všech případů GERD), která zahrnuje GERD bez známek ezofagitidy a katarální ER;
• erozivně-ulcerózní forma (34 %) včetně jejích komplikací: vřed a striktura jícnu;
• Barrettův jícen (6%) - metaplazie vrstevnatého dlaždicového epitelu až cylindrický v distálním úseku jako důsledek GERD (identifikace této PB je dána tím, že tato forma metaplazie je považována za prekancerózní stav).

Klinika a diagnostika

První fází diagnózy je rozhovor s pacientem. Mezi příznaky GERD patří především pálení žáhy, kyselé říhání, pálení v epigastriu a za hrudní kostí, které se často objevují po jídle, při předklonu těla nebo v noci. Druhým nejčastějším projevem tohoto onemocnění je retrosternální bolest, která vyzařuje do mezilopatkové oblasti, krku, dolní čelisti, levé poloviny hrudníku a může simulovat angínu. Pro diferenciální diagnostiku geneze bolesti je důležité, co ji vyvolává a zmírňuje. Bolest jícnu je charakteristická souvislostí s příjmem potravy, polohou těla a úlevou užíváním zásaditých minerálních vod a sody.

Mezi extraezofageální projevy onemocnění patří plicní (kašel, dušnost, nejčastěji se vyskytující vleže), otolaryngologické (chrapot, sucho v krku) a žaludeční (rychlé nasycení, nadýmání, nevolnost, zvracení) příznaky.

Rentgenovým vyšetřením jícnu lze odhalit průchod kontrastu ze žaludku do jícnu a odhalit hiátovou kýlu, vřed, strikturu a nádor jícnu.

Pro lepší identifikaci gastroezofageálního refluxu a hiátové kýly je nutné provést polypoziční studii s pacientem, který se předklání s namáháním a kašláním, stejně jako leží na zádech a snižuje hlavový konec těla.

Spolehlivější metodou pro zjištění gastroezofageálního refluxu je denní (24hodinová) pH-metrie jícnu, která umožňuje posoudit frekvenci, trvání a závažnost refluxu, vliv polohy těla, příjmu potravy a léků na něj. Studium denních změn pH a clearance jícnu nám umožňuje identifikovat případy refluxu před rozvojem ezofagitidy.

V posledních letech se k posouzení jícnové clearance používá scintigrafie jícnu s radioaktivním izotopem technecia. Zpoždění požitého izotopu v jícnu o více než 10 minut ukazuje na zpomalení clearance jícnu.

Ezofagomanometrie - měření tlaku v jícnu pomocí speciálních balónkových sond - může poskytnout cenné informace o poklesu tlaku v oblasti LES, poruchách peristaltiky a tonusu jícnu. Tato metoda se však v klinické praxi používá jen zřídka.

Hlavní metoda diagnostiky EC je endoskopická. Pomocí endoskopie můžete potvrdit přítomnost EC a posoudit její závažnost, sledovat hojení poškození sliznice jícnu.

Biopsie jícnu s následným histologickým vyšetřením se provádí především k potvrzení přítomnosti BE s charakteristickým endoskopickým obrazem, protože BE lze ověřit pouze histologicky.

Komplikace refluxní ezofagitidy

Peptické vředy jícnu jsou pozorovány u 2–7 % pacientů s GERD, v 15 % případů jsou vředy komplikovány perforací, nejčastěji do mediastina. Akutní a chronické krevní ztráty různého stupně se vyskytují téměř u všech pacientů s peptickými vředy jícnu, přičemž u poloviny z nich bylo pozorováno těžké krvácení.

Stůl 1.
Los Angeles klasifikace RE

stupeň závažnosti RE	Charakteristika změn
Známka A	Jedna nebo více lézí sliznice jícnu o délce nejvýše 5 mm, omezených na jeden záhyb sliznice
třída B	Jedna nebo více lézí sliznice jícnu delší než 5 mm, omezených záhyby sliznice a léze nezasahují mezi dva záhyby
třída C	Jedna nebo více lézí sliznice jícnu delší než 5 mm, omezených záhyby sliznice, a léze se rozprostírají mezi dvěma záhyby, ale zabírají méně než 75 % obvodu jícnu
třída D	Poškození sliznice jícnu pokrývající 75 % nebo více jeho obvodu

Tabulka 2
Klasifikace RE podle Savary-Millera modifikovaná Carissonem a kol.

Stenóza jícnu činí onemocnění perzistentnějším: dysfagie postupuje, tělesná hmotnost klesá. Striktury jícnu se vyskytují přibližně u 10 % pacientů s GERD. Klinické příznaky stenózy (dysfagie) se objevují při zúžení lumen jícnu na 2 cm.

Závažnou komplikací GERD je Barrettův jícen, který prudce (30-40krát) zvyšuje riziko rakoviny. BE je endoskopicky detekována u 8–20 % pacientů s GERD. Prevalence PB v běžné populaci je mnohem nižší a činí 350 na 100 tisíc obyvatel. Podle patologických statistik připadá na každý známý případ 20 nerozpoznaných. Příčinou BE je reflux žaludečního obsahu, a proto je BE považována za jeden z projevů GERD.

Mechanismus tvorby PB lze znázornit následovně. Při EC se nejprve poškodí povrchové vrstvy epitelu, poté může vzniknout slizniční defekt. Poškození stimuluje lokální produkci růstových faktorů, což vede ke zvýšené proliferaci a metaplazii epitelu.

Klinicky se BE projevuje celkovými příznaky RE a jejími komplikacemi. Při endoskopickém vyšetření by mělo být podezření na BE, když jasně červený metaplastický epitel ve formě prstovitých výběžků vystoupí nad linii Z (anatomický přechod jícnu do kardie) a vytlačí bledě růžový dlaždicový epitel charakteristický pro jícen. Někdy může v metaplastické sliznici zůstat mnohočetné inkluze dlaždicového epitelu – jedná se o tzv. „ostrovní typ“ metaplazie. Sliznice překrývajících se úseků nemusí být změněna nebo se může objevit ezofagitida různého stupně závažnosti.

Rýže. 1
Diagnostika atypického GERD s plicními projevy

Endoskopicky existují dva typy BE:

• krátký segment BE - prevalence metaplazie je menší než 3 cm;
• dlouhý segment BE - prevalence metaplazie je více než 3 cm.

Při histologickém vyšetření PB jsou na místě vrstveného dlaždicového epitelu nalezeny prvky tří typů žláz: některé jsou podobné fundu, jiné srdeční a další střevní. Právě střevní epitel u benigního nádoru je spojen s vysokým rizikem maligní transformace. V současné době se téměř všichni výzkumníci domnívají, že o BE můžeme mluvit pouze v přítomnosti střevního epitelu, jehož markerem jsou pohárkové buňky (specializovaný typ střevního epitelu).

Posouzení stupně dysplazie metaplastického epitelu u BE a jeho odlišení od maligní transformace jsou náročné úkoly. Konečný úsudek o malignitě v diagnosticky obtížných případech lze učinit, když je detekována mutace v tumor supresivním genu p53.

Extraezofageální projevy GERD

Lze rozlišit následující syndromy extraezofageálních projevů GERD.

1. Orofaryngeální příznaky zahrnují zánět nosohltanu a podjazykové mandle, rozvoj eroze zubní skloviny, kaz, paradentózu, faryngitidu, pocit knedlíku v krku.
2. Otolaryngologické příznaky se projevují laryngitidou, ulceracemi, granulomy a polypy hlasivek, záněty středního ucha, otalgie a rýmy.
3. Bronchopulmonální symptomy jsou charakterizovány chronickou recidivující bronchitidou, rozvojem bronchiektázií, aspirační pneumonií, plicními abscesy, záchvatovitou noční apnoe a záchvaty záchvatovitého kašle, jakož i bronchiálním astmatem.
4. Bolest na hrudi spojená s onemocněním srdce se projevuje reflexní anginou pectoris při refluxu žaludečního obsahu do jícnu.
5. Bolest na hrudi nesouvisející se srdečním onemocněním (nekardiální bolest na hrudi) je častou komplikací GERD, která vyžaduje adekvátní terapii založenou na pečlivé diferenciální diagnóze srdeční bolesti.

Navázání spojení mezi bronchopulmonálními onemocněními a GERD má velkou klinickou hodnotu, protože umožňuje nový přístup k jejich léčbě.

Obrázek 1 ukazuje diagnostický algoritmus pro atypickou GERD s plicními projevy, navržený Americkou gastroenterologickou asociací. Jejím základem je zkušební léčba PPI, a pokud je dosaženo pozitivního efektu, je souvislost mezi chronickým respiračním onemocněním a GERD považována za prokázanou. Další léčba by měla být zaměřena na prevenci refluxu žaludečního obsahu do jícnu a dalšího vstupu refluxátu do bronchopulmonálního systému.

Velké potíže mohou nastat při diferenciální diagnostice bolestí na hrudi spojených s onemocněním srdce (angina pectoris, kardialgie) a dalšími onemocněními, které bolest na hrudi způsobují. Algoritmus pro diferenciální diagnostiku je uveden na obrázku 2. Denní monitorování pH jícnu může pomoci při rozpoznání bolesti na hrudi spojené s GERD (obrázek 3).

Léčba

Cílem léčby GERD je odstranit obtíže, zlepšit kvalitu života, bojovat proti refluxu, léčit ezofagitidu a předcházet nebo eliminovat komplikace. Léčba GERD je často spíše konzervativní než chirurgická.

Konzervativní léčba zahrnuje:

• doporučení pro zachování určitého životního stylu a stravy;
• medikamentózní terapie: antacida, antisekreční léky (blokátory H2 receptorů a inhibitory protonové pumpy), prokinetika.

Byla vyvinuta následující základní pravidla, která musí pacient vždy dodržovat, bez ohledu na závažnost RE:

• po jídle se vyvarujte předklánění a neležení;
• spát se zvednutým čelem postele;
• nenoste těsné oblečení a těsné pásy, korzety, obvazy, které vedou ke zvýšenému intraabdominálnímu tlaku;
• vyhnout se velkým jídlům; nejíst v noci; omezit konzumaci potravin, které způsobují pokles tlaku LES a působí dráždivě (tuky, alkohol, káva, čokoláda, citrusové plody);
• přestat kouřit;
• snížit tělesnou hmotnost v případě obezity;
• Vyhněte se užívání léků způsobujících reflux (anticholinergika, spazmolytika, sedativa, trankvilizéry, inhibitory kalciových kanálů, β-blokátory, teofylin, prostaglandiny, nitráty).

Antacida.

Cílem antacidové terapie je snížit kyselino-proteolytickou agresi žaludeční šťávy. Zvýšením hladiny intragastrického pH tyto léky eliminují patogenní účinek kyseliny chlorovodíkové a pepsinu na sliznici jícnu. Arzenál moderních antacidů dosáhl působivých rozměrů. V současné době se vyrábějí zpravidla ve formě komplexních přípravků, jejichž základem je hydroxid hlinitý, hydroxid hořečnatý nebo hydrogenuhličitan, které se nevstřebávají v gastrointestinálním traktu. Antacida se předepisují 3x denně 40-60 minut po jídle, kdy se nejčastěji objevuje pálení žáhy, a v noci. Doporučuje se dodržovat následující pravidlo: každý záchvat bolesti a pálení žáhy by měl být zastaven, protože tyto příznaky ukazují na progresivní poškození sliznice jícnu.

Antisekreční léky.

Antisekreční terapie GERD se provádí ke snížení škodlivého účinku kyselého žaludečního obsahu na sliznici jícnu při gastroezofageálním refluxu. Blokátory H 2 receptorů (ranitidin, famotidin) našly široké použití v EC. Při užívání těchto léků se výrazně snižuje agresivita refluxovaného žaludečního obsahu, což pomáhá zastavit zánětlivý a erozivně-ulcerózní proces ve sliznici jícnu. Ranitidin se předepisuje jednou na noc v denní dávce 300 mg nebo 150 mg 2krát denně; famotidin se užívá jednou v dávce 40 mg nebo 20 mg 2krát denně.

Rýže. 2.
Diferenciální diagnostika bolesti na hrudi

Rýže. 3.
Epizody recidivující bolesti na hrudi korelují s epizodami pH refluxu<4 (В. Д. Пасечников, 2000).

V posledních letech se objevily zásadně nové antisekreční léky - inhibitory H+,K+-ATPázy(PPI - omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol). Inhibicí protonové pumpy poskytují výrazné a dlouhodobé potlačení kyselé žaludeční sekrece. PPI jsou zvláště účinné u peptické erozivní-ulcerózní ezofagitidy, zajišťující zhojení postižených oblastí v 90–96 % případů po 6–8 týdnech léčby.

U nás našel nejrozšířenější využití omeprazol. Antisekreční účinek tohoto léku je lepší než blokátory Hg receptorů. Dávkování omeprazolu: 20 mg 2krát denně nebo 40 mg večer.

V posledních letech našly v klinické praxi široké uplatnění nové PPI, rabeprazol a esomeprazol (Nexium).

Rabeprazol přechází rychleji než jiné PPI na aktivní (sulfonamidovou) formu. Díky tomu již první den užívání rabeprazolu klesá nebo zcela vymizí takový klinický projev GERD, jako je pálení žáhy.

Významnou zajímavostí je nový PPI - esomeprazol (Nexium), který je produktem speciální technologie. Jak je známo, stereoizomery (látky, jejichž molekuly mají stejnou sekvenci chemických vazeb atomů, ale různá umístění těchto atomů vůči sobě navzájem v prostoru) se mohou lišit v biologické aktivitě. Dvojice optických izomerů, které jsou navzájem zrcadlovými obrazy, jsou označeny jako R (z latinského rectus - rovný nebo rota dexterior - pravé kolo, ve směru hodinových ručiček) a S (sinister - vlevo nebo proti směru hodinových ručiček).

Esomeprazol (Nexium) je S-izomer omeprazolu, prvního a jediného PPI v současnosti dostupného, ​​který je čistým optickým izomerem. Je známo, že S-izomery jiných PPI jsou ve farmakokinetických parametrech lepší než jejich R-izomery, a tedy racemické směsi, což jsou existující léky této skupiny (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol). Doposud bylo možné vytvořit stabilní S-izomer pouze pro omeprazol. Studie na zdravých dobrovolnících ukázaly, že esomeprazol je opticky stabilní v jakékoli lékové formě – jak perorální, tak intravenózní.

Clearance esomeprazolu je nižší než clearance omeprazolu a R-izomeru. Důsledkem toho je vyšší biologická dostupnost esomeprazolu ve srovnání s omeprazolem. Jinými slovy, velká část každé dávky esomeprazolu zůstává v krevním řečišti po first-pass metabolismu. Zvyšuje se tedy množství léčiva, které inhibuje protonovou pumpu parietálních buněk žaludku.

Antisekreční účinek esomeprazolu je závislý na dávce a zvyšuje se během prvních dnů podávání [11]. Účinek esomeprazolu nastává 1 hodinu po perorálním podání v dávce 20 nebo 40 mg. Při užívání léku denně po dobu 5 dnů v dávce 20 mg jednou denně je průměrná maximální koncentrace kyseliny po stimulaci pentagastrinem snížena o 90% (měření bylo provedeno 6-7 hodin po užití poslední dávky léku) . U pacientů se symptomatickou GERD zůstala hladina intragastrického pH během 24hodinového monitorování po 5 dnech podávání esomeprazolu v dávkách 20 a 40 mg nad 4 průměrně 13 a 17 hodin, v tomto pořadí. U pacientů užívajících esomeprazol 20 mg denně bylo udržení hladiny pH nad 4 po dobu 8, 12 a 16 hodin dosaženo v 76 %, 54 % a 24 % případů. Pro 40 mg esomeprazolu byl tento poměr 97 %, 92 % a 56 %, v tomto pořadí (p<0,0001) .

Důležitou složkou, která zajišťuje vysokou stabilitu antisekrečního účinku esomeprazolu, je jeho extrémně předvídatelný metabolismus. Esomeprazol poskytuje 2krát větší stabilitu takového indikátoru, jako je individuální variabilita v supresi pentagastrinem stimulované žaludeční sekrece, než omeprazol v ekvivalentní dávce.

Účinnost esomeprazolu u GERD byla studována v několika randomizovaných, dvojitě zaslepených, multicentrických studiích. Ve dvou velkých studiích, které zahrnovaly více než 4000 pacientů s GERD neinfikovaných H. pylori, byl esomeprazol v denních dávkách 20 nebo 40 mg významně účinnější při hojení erozivní ezofagitidy než omeprazol v dávce 20 mg. V obou studiích byl esomeprazol významně lepší než omeprazol po 4 i 8 týdnech léčby.

Úplné úlevy od pálení žáhy (absence po dobu 7 po sobě jdoucích dnů) ve skupině 1960 pacientů s GERD bylo také dosaženo s esomeprazolem 40 mg/den u více pacientů než s omeprazolem v den 1 užívání léků (30 % vs. 22 %, R<0,001), так и к 28 дню (74% против 67%, р <0,001) . Аналогичные результаты были получены и в другом, большем по объему (п = 2425) исследовании (р <0,005) . В обоих исследованиях было показано преимущество эзомепразола над омепразолом (в эквивалентных дозах) как по среднему числу дней до наступления полного купирования изжоги, так и по суммарному проценту дней и ночей без изжоги в течение всего периода лечения. Еще в одном исследовании, включавшем 4736 больных эрозивным эзофагитом, эзомепразол в дозе 40 мг/сут достоверно превосходил омепразол в дозе 20 мг/сут по проценту ночей без изжоги (88,1%, доверительный интервал - 87,9-89,0; против 85,1%, доверительный интервал 84,2-85,9; р <0,0001) .Таким образом, наряду с известными клиническими показателями эффективности лечения ГЭРБ, указанные дополнительные критерии позволяют заключить, что эзомепразол объективно превосходит омепразол при лечении ГЭРБ. Столь высокая клиническая эффективность эзомепразола существенно повышает и его затратную эффективность. Так, например, среднее число дней до полного купирования изжоги при использовании эзомепразола в дозе 40 мг/сут составляло 5 дней, а оме-празола в дозе 20 мг/сут - 9 дней . При этом важно отметить, что омепразол в течение многих лет являлся золотым стандартом в лечении ГЭРБ, превосходя по клиническим критериям эффективности все другие ИПП, о чем свидетельствует анализ результатов более чем 150 сравнительных исследований .

Esomeprazol byl také studován jako udržovací lék pro GERD. Dvě dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie zahrnující více než 300 pacientů s GERD s vyhojenou ezofagitidou hodnotily účinnost tří dávek esomeprazolu (10, 20 a 40 mg/den) podávaných po dobu 6 měsíců.

Ve všech studovaných dávkách byl esomeprazol významně lepší než placebo, ale nejlepší poměr dávka/účinnost pro udržovací terapii byl 20 mg/den. Jsou publikovány údaje o účinnosti udržovací dávky esomeprazolu 40 mg/den předepsané 808 pacientům s GERD: remise po 6 a 12 měsících byla zachována u 93 % a 89,4 % pacientů.

Jedinečné vlastnosti esomeprazolu umožnily použití zcela nového přístupu k dlouhodobé léčbě GERD – terapie na vyžádání, jejíž účinnost byla zkoumána ve dvou 6měsíčních zaslepených, placebem kontrolovaných studiích, do kterých bylo zařazeno 721 a 342 pacientů s GERD, resp. Esomeprazol byl použit v dávkách 40 mg a 20 mg. Pokud se objevily příznaky onemocnění, bylo pacientům povoleno užívat maximálně jednu dávku (tabletu) denně, a pokud příznaky neustávaly, bylo jim dovoleno užívat antacida. Při shrnutí výsledků se ukázalo, že v průměru pacienti užívali esomeprazol (bez ohledu na dávku) jednou za 3 dny, zatímco nedostatečnou kontrolu symptomů (pálení žáhy) zaznamenalo pouze 9 % pacientů užívajících 40 mg esomeprazolu, 5 % - 20 mg a 36 % - placebo (str<0,0001). Число больных, вынужденных дополнительно принимать антациды, оказалось в группе плацебо в 2 раза большим, чем в пациентов, получавших любую из дозировок эзомепразола .

Klinické studie tedy přesvědčivě naznačují, že esomeprazol je slibnou léčbou GERD jak v jejích nejzávažnějších formách (erozivní ezofagitida), tak i u neerozivní refluxní choroby.

Prokinetika.

Zástupci této skupiny léků mají antirefluxní účinek a také zvyšují uvolňování acetylcholinu v gastrointestinálním traktu, stimulují motilitu žaludku, tenkého střeva a jícnu. Zvyšují tonus LES, urychlují vyprazdňování žaludku, mají pozitivní vliv na clearance jícnu a oslabují gastroezofageální reflux.

Domperidon, který je antagonistou periferních dopaminových receptorů, se obvykle používá jako prokinetická látka pro EC. Domperidon se předepisuje 10 mg (1 tableta) 3krát denně 15-20 minut před jídlem.

V případě EC způsobené refluxem obsahu duodena (především žlučových kyselin) do jícnu, který je obvykle pozorován při onemocnění žlučových kamenů, se dobrého efektu dosáhne užíváním netoxické ursode-oxycholové žlučové kyseliny v dávce 5 mg/kg. denně po dobu 6-8 měsíců.

Volba taktiky léčby.

Při volbě léčby GERD ve stadiu erozivně-ulcerózní RE je třeba mít na paměti, že v těchto případech není terapie snadným úkolem. V průměru dochází k hojení defektu sliznice:

• 3-4 týdny pro duodenální vřed;
• 4-6 týdnů u žaludečních vředů;
• po dobu 8-12 týdnů pro erozivní a ulcerózní léze jícnu.

V současné době bylo vyvinuto schéma léčby krok za krokem v závislosti na závažnosti EC. Podle tohoto schématu se již ve stupních 0 a 1 EC doporučuje zahájit léčbu plnou dávkou PPI, i když je povoleno i použití H 2 blokátorů v kombinaci s prokinetikou (obr. 4).

Léčebný režim pro pacienty s těžkou EC (stadium II-III) je uveden na obrázku 5. Zvláštností tohoto režimu jsou delší léčebné cykly a předepisování (v případě potřeby) vysokých dávek PPI. Při absenci účinku konzervativní léčby u pacientů této kategorie je často nutné položit otázku antirefluxní chirurgie. Vhodnost chirurgické léčby by měla být také prodiskutována u komplikací EC, které nejsou přístupné medikamentózní terapii.

Chirurgická operace.

Cílem operací zaměřených na odstranění refluxu je obnovení normální funkce kardie.

Indikace k chirurgické léčbě: 1) selhání konzervativní léčby; 2) komplikace GERD (striktury, opakované krvácení); 3) častá aspirační pneumonie; 4) PB (kvůli riziku malignity). Zvláště často se indikace k operaci objevují, když je GERD kombinována s hiátovou kýlou.

Hlavním typem operace refluxní ezofagitidy je Nissenova fundoplikace. V současné době se vyvíjejí a zavádějí metody fundoplikace prováděné prostřednictvím laparoskopu. Mezi výhody laparoskopické fundoplikace patří výrazně nižší pooperační mortalita a rychlá rehabilitace pacientů.

V současné době se v případě BE používají k ovlivnění ložisek neúplné střevní metaplazie a těžké epiteliální dysplazie následující endoskopické techniky:

• laserová destrukce, koagulace argonovou plazmou;
• multipolární elektrokoagulace;
• fotodynamická destrukce (fotosenzibilizační léky se podávají 48-72 hodin před výkonem, poté se ošetří laserem);
• endoskopická lokální resekce sliznice jícnu.

Všechny vyjmenované metody ovlivnění ložisek metaplazie jsou využívány na pozadí použití PPI potlačujících sekreci a prokinetik snižujících gastroezofageální reflux.

Prevence a lékařské vyšetření

Vzhledem k široké prevalenci GERD, která vede ke snížení kvality života, a nebezpečí komplikací u těžkých forem EC je prevence tohoto onemocnění velmi naléhavým úkolem.

Cílem primární prevence GERD je zabránit rozvoji onemocnění. Primární prevence zahrnuje dodržování následujících doporučení:

• dodržování zdravého životního stylu (zákaz kouření a pití silných alkoholických nápojů);
• racionální výživa (vyhnout se velkým jídlům, nejíst v noci, omezit konzumaci velmi kořeněných a horkých jídel;
• ztráta hmotnosti při obezitě;
• Léky, které způsobují reflux (anticholinergika, spazmolytika, sedativa, trankvilizéry, inhibitory kalciových kanálů, b-blokátory, prostaglandiny, nitráty) a poškozující sliznici (nesteroidní antiflogistika), užívejte pouze podle přísných indikací.

Rýže. 4.
Volba léčby pro pacienty s endoskopicky negativním nebo mírným (0-1) stupněm refluxní ezofagitidy

Rýže. 5.
Volba léčby pro pacienty s těžkým (II-III) stupněm refluxní ezofagitidy

Cílem sekundární prevence GERD je snížit frekvenci recidiv a zabránit progresi onemocnění. Povinnou součástí sekundární prevence je dodržování výše uvedených doporučení pro primární prevenci. Sekundární drogová prevence do značné míry závisí na závažnosti EC.

„Terapie na vyžádání“ se používá k prevenci exacerbací v nepřítomnosti ezofagitidy nebo mírné ezofagitidy (stupeň 0-1 ER). Každý záchvat bolesti a pálení žáhy by měl být zastaven, protože je to signál patologického okyselení jícnu, což přispívá k postupnému poškození jeho sliznice. Těžká ezofagitida (zejména EC III-IV. stupně) vyžaduje dlouhodobou, někdy konstantní udržovací terapii PPI nebo blokátory H2 receptorů v kombinaci s prokinetikou.

Za kritéria úspěšné sekundární prevence se považuje snížení počtu exacerbací onemocnění, absence progrese, snížení závažnosti EC a prevence rozvoje komplikací.

Pacienti s GERD v přítomnosti endoskopických známek ER vyžadují klinické sledování s endoskopickou kontrolou alespoň jednou za 2-3 roky.

Pacienti, u kterých byla diagnostikována BE, by měli být zařazeni do zvláštní skupiny. Je vhodné provádět endoskopické monitorování s cílenou biopsií sliznice jícnu z oblasti zrakově změněného epitelu ročně (alespoň 1x ročně), pokud v předchozí studii nedošlo k dysplazii. Pokud je detekován posledně uvedený, endoskopické monitorování by mělo být prováděno častěji, aby nedošlo k promeškaní okamžiku malignity. Přítomnost dysplazie nízkého stupně u BE vyžaduje endoskopii s biopsií každých 6 měsíců a těžká dysplazie - po 3 měsících. U pacientů s potvrzenou těžkou dysplazií by měla být vznesena otázka chirurgické léčby.

LITERATURA
1. Dean WW, CrawleyJA, SchmittCM, Wong], Of man 11. Zátěž nemocí gastroezofageálního refluxu: dopad na produktivitu práce. Aliment Pharmacol Ther2003 15. května;17:1309-17.
2. DentJ, Jones R, Kahrilas P, Talley N1. Léčba gastroezofageální refluxní choroby v praktické praxi. BMJ 2001;322:344-7.
3. Galmiche JP, Letessier E, Scarpignato C. Léčba gastroezofageálního refluxu u dospělých. BMJ 199S;316:1720-3.
4. Kahrilas PI. Gastroezofageální refluxní choroba. JAMA 1996:276:933-3.
5. Salvatore S, Vandenplas Y. Gastroezofageální refluxní choroba a poruchy motility. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003:17:163-79.
6. Stanghellini V. Léčba gastroezofageálního refluxu. Drugs Today (Bare) 2003;39 (suppl. A):15-20.
7. Arimori K, Yasuda K, Katsuki H, Nakano M. Farmakokinetické rozdíly mezi enantiomery lansoprazolu u potkanů. J Pharm Pharmacol 1998:50:1241-5.
8. Tanaka M, Ohkubo T, Otani K, et al. Stereoselektivní farmakokinetika pantoprazolu, inhibitoru protonové pumpy, u extenzivních a pomalých metabolizátorů S-mefenytoinu. Clin Pharmacol Ther 2001:69:108-13.
9. Abelo A, Andersson TV, Bredberg U, et al. Stereoselektivní metabolismus substituovaného benzimidazolu lidskými jaterními enzymy CYP. Drug Metab Dispos 2000:28:58-64.
10. Hassan-Alin M, Andersson T, Bredberg E, Rohss K. Farmakokinetika esomeprazolu po perorálním podání
a intravenózní podávání jednotlivých a opakovaných dávek zdravým subjektům. Eur 1 Clin Pharmacol 2000:56:665-70.
11. Andersson T, Bredberg E, Hassan-Alin M. Farmakokinetika a farmakodynamika esomeprazolu, S-izomeru omeprazolu. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:1563-9.
12. Lind T, Rydberg L, Kyleback A, et al. Esomeprazol poskytuje zlepšenou kontrolu kyselosti vs. omeprazol u pacientů s příznaky gastroezopageálního refluxu. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:861-7.
13. Andersson T, Rohss K, Hassan-Alin M. Farmakokinetika (PK) a vztah dávka-odpověď esomeprazolu (E). Gastroenterology 2000:118(dodatek 2):A1210.
14. Kahrilas PI, Falk GW, Johnson DA, et al. Esomeprazol zlepšuje hojení a ústup příznaků ve srovnání s omeprazolem u pacientů s refluxní ezofagitidou: randomizovaná kontrolovaná studie. Esomeprazol Study Investigators. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:1249-58.
15. Richter JE, Kahrilas PJ, Johanson J, et al. Účinnost a bezpečnost esomeprazolu ve srovnání s omeprazolem u pacientů s GERD s erozivní ezofagitidou: randomizovaná kontrolovaná studie. Am 1 Gastroenterol 2001:96:656-65.
16. Vakil NB, Katz PO, Hwang C, et al. Noční pálení žáhy je u pacientů s erozivní ezofagitidou léčených esomeprazolem vzácné. Gastroenterologie 2001:120:abstrakt 2250.
17. Kromer W, Horbach S, Luhmann R. Relativní účinnost inhibitorů žaludeční protonové pumpy: jejich
klinický a farmakologický základ. Pharmacology 1999: 59:57-77.
18. Johnson DA, Benjamin SB, Vakil NB a kol. Esomeprazol jednou denně po dobu 6 měsíců je účinnou terapií pro udržení zhojené erozivní ezofagitidy a pro kontrolu příznaků gastroezofageálního refluxu: randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie účinnosti a bezpečnosti. Am 1 Gastroenterol 2001:96:27-34.
19. Vakil NB, Shaker R, Johnson DA, et al. Nový inhibitor protonové pumpy esomeprazol je účinný jako udržovací terapie u pacientů s GERD s vyhojenou erozivní ezofagitidou: 6měsíční, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie účinnosti a bezpečnosti. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:927-35.
20. Maton PN, Vakil NB, Levine JG, et al. Bezpečné zjištění účinnosti dlouhodobé terapie esomeprazolem u pacientů s vyhojenou erozivní ezofagitidou. Drug Saf 2001:24:625-35.
21. Talley N1, Venables TL, Green JBR. Esomeprazol 40 mg a 20 mg je účinný při léčbě pacientů s endoskopicky negativní GERD: placebem kontrolovaná studie on-demand terapie po dobu 6 měsíců. Gastroenterology 2000:118:A658.
22. Talley N1, Lauritsen K, Tunturi-Hihnala H, et al. Esomeprazol 20 mg udržuje kontrolu symptomů u endoskopicky negativní gastroezofageální refluxní choroby: kontrolovaná studie „on-demand“ terapie po dobu 6 měsíců. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:347-54.

Gastroezofageální reflux- onemocnění, při kterém dochází ke zpětnému pohybu obsahu žaludku přes dolní jícnový svěrač do jícnu.

Nesprávné názvy: jícnový reflux, gastroezofageální reflux, gastroezofageální reflux. Někdy, na základě anglicky mluvících tradic, se gastroezofageální reflux nazývá gastroezofageální refluxní choroba (GERD).

Podle výsledků speciálních studií jsou známky gastroezofageálního refluxu detekovány u 20-40% obyvatel rozvinutých zemí (podle některých údajů - u téměř poloviny dospělé populace).

Až 10 % populace zažívá příznaky gastroezofageálního refluxu denně, 30 % týdně a 50 % dospělé populace měsíčně.

Příčiny refluxu

Ke snížení tonusu dolního jícnového svěrače dochází v důsledku:

Vnější podněty

• pití nápojů obsahujících kofein (káva, silný čaj, Coca-Cola);
• užívání léků, jako jsou: antagonisté vápníku - verapamil, spazmolytika - papaverin, nitráty, analgetika, teofylin atd.;
• kouření (toxický účinek nikotinu na svalový tonus);
• pití alkoholu (to také způsobuje poškození sliznice jícnu);
• těhotenství (hypotenze dolního jícnového svěrače je způsobena vlivem hormonálních faktorů).

Vnitřní dráždivé látky

• Zvýšený intraabdominální tlak. Vyskytuje se při obezitě, ascitu, nadýmání (plynatosti), těhotenství.
• Diafragmatická kýla. Vznikají tak podmínky pro reflux – pokles tlaku na spodní část jícnu v hrudníku. Hiátová kýla se vyskytuje přibližně u 1/2 lidí starších 50 let.
• Ukvapená a vydatná konzumace potravy, při které se polyká velké množství vzduchu, což vede ke zvýšení nitrožaludečního tlaku a zpětnému toku žaludečního obsahu do jícnu.
• Duodenální vřed.
• Nadměrná konzumace potravin bohatých na živočišné tuky, potraviny obsahující mátu peprnou, smažená jídla, kořeněná koření, sycené minerální vody. Všechny tyto produkty vedou k dlouhodobému zadržování potravinových hmot v žaludku a ke zvýšení intragastrického tlaku.

Příznaky gastroezofageálního refluxu

Projevy gastroezofageálního refluxu jsou charakterizovány řadou příznaků, které lze pozorovat izolovaně i v kombinacích.

Mezi nejtypičtější projevy patří:

• pálení žáhy;
• regurgitace;
• bolest za hrudní kostí a v levé polovině hrudníku;
• bolestivé polykání;
• prodloužený kašel, chrapot hlasu;
• zničení zubní skloviny

Závažnost klinických projevů bohužel plně neodráží závažnost refluxu. Ve více než 85 % případů nejsou epizody poklesu intraezofageální acidity pod 4 doprovázeny žádnými pocity.

Dieta pro gastroezofageální reflux

Správná výživa při gastroezofageálním refluxu je nejdůležitější součástí léčby tohoto onemocnění, protože pokud dojde k podvýživě, dochází k častému pálení žáhy, zejména v noci, a když je člověk přesvědčen, že jeho bolest v hrudní kosti není způsobena srdeční chorobou , pak musí být přijata opatření k odstranění gastroezofageálního refluxu.

Je také třeba vzít v úvahu, že na vznik refluxní choroby jícnu má vliv především špatná výživa, kdy člověk jí příliš tučná, smažená a uzená jídla, také když pije hodně kávy, jí kořeněná jídla , zneužívá alkoholické nápoje a kouří.

Gastroezofageální reflux se navíc může vyvinout při obezitě, těhotenství, při častém ohýbání těla, zejména po jídle, a toto onemocnění se může objevit i při stresu a velké fyzické námaze.

Léčba gastroezofageálního refluxu

Léčba začíná obecnými pravidly pro všechny pacienty trpící tímto onemocněním.

Za prvé, doporučuje se jíst malé porce, ale častěji. Zabráníte tak naplnění žaludku a jeho obsah se rychleji uvolní do dvanáctníku. Plný žaludek totiž stimuluje tvorbu většího množství žaludeční šťávy.

Za druhé, po jídle si nelehejte do vodorovné polohy. Obsah žaludku zvyšuje tlak na svěrač a nechává jej otevřený. Přes den byste proto neměli ležet, ale večeře by měla proběhnout alespoň 2 hodiny před spaním. Měli byste spát na vysokém polštáři a neměli byste spát na břiše. I během spánku musíte dát tělo do polosedu, protože tlak se přesouvá ze svěrače do břišní dutiny. Také byste neměli nosit oblečení, které je těsné kolem pasu, opět kvůli zvýšenému tlaku v břišní dutině.

Nemedikamentózní terapeutická opatření

• normalizace tělesné hmotnosti, dodržování diety (malé porce každé 3-4 hodiny, jíst nejpozději 3 hodiny před spaním), vyhýbání se jídlům, které pomáhají uvolnit jícnový svěrač (tučná jídla, čokoláda, koření, káva, pomeranče, rajče šťáva, cibule, máta, nápoje obsahující alkohol), zvýšení množství živočišných bílkovin ve stravě, vyhýbání se horkému jídlu a alkoholu;
• Je nutné se vyhnout těsnému oblečení, které svírá trup;
• Doporučuje se spát na posteli s hlavou postele zvednutou o 15 centimetrů;
• přestat kouřit;
• je nutné se vyhnout dlouhodobé práci v nakloněné poloze, těžké fyzické námaze;
• Kontraindikovány jsou léky, které negativně ovlivňují motilitu jícnu (nitráty, anticholinergika, betablokátory, progesteron, antidepresiva, blokátory kalciových kanálů), stejně jako nesteroidní antiflogistika toxická pro sliznici jícnu.

Léčba drogami

Medikamentózní léčbu gastroezofageálního refluxu provádí gastroenterolog. Terapie trvá 5 až 8 týdnů (někdy průběh léčby dosahuje až 26 týdnů), provádí se pomocí následujících skupin léků: antacida (Maalox, Rennie, phosphalugel, Almagel, Gastal), blokátory H2-histaminu (ranitidin, famotidin), pumpy inhibující protonové hormony (omeprazol, rebeprazol, esomeprazol).

V případech, kdy konzervativní terapie GERD nevyvolává efekt (asi 5-10 % případů), nebo když se vyvinou komplikace nebo brániční kýla, se provádí chirurgická léčba.

Chirurgická intervence

• endoskopická plikace gastroezofageální junkce (na kardii jsou umístěny stehy),
• radiofrekvenční ablace jícnu (poškození svalové vrstvy kardie a gastroezofageálního spojení s cílem zjizvení a omezení refluxu),
• gastrokardiopexe a laparoskopická Nissenova fundoplikace.

Obsah

Zkratka GERD znamená gastroezofageální refluxní chorobu - tato patologie má řadu charakteristických příznaků, příčin a způsobů léčby, jak oficiálních, tak lidových. K samotnému onemocnění dochází v důsledku pravidelně opakovaného uvolňování obsahu žaludku nebo dvanáctníku do jícnu. Příznaky onemocnění jsou zvláště výrazné po jídle a fyzické aktivitě. Aby se zabránilo rozvoji komplikací, je nutné včas potvrdit diagnózu GERD a zahájit léčbu.

Co je GERD v gastroenterologii

Tento termín označuje onemocnění, při kterém dochází k refluxu obsahu z dvanácterníku nebo žaludku do dolního jícnu. Může to být kyselina chlorovodíková, žluč, pepsin a složky pankreatické šťávy. Jinak se patologie jednoduše nazývá refluxní choroba. Hmota, která je vržena zpět, se nazývá refluxát. Může mít různé stupně kyselosti podle toho, odkud odlitek pochází. GERD z hlediska incidence je srovnáván s peptickými vředy a cholelitiázou.

Příčiny refluxu

Pokud je tento mechanismus otevírání/zavírání svěračů narušen, žaludeční šťáva a další obsah jsou vrženy zpět. Tomu se říká reflux. V důsledku toho dochází k poškození sliznice, mohou se na ní tvořit eroze, vředy a někdy i vnitřní krvácení. Příčiny GERD jsou následující:

1. Jíst jídlo ve velkém množství a ve zbrklém tempu. To vede k polykání vzduchu, což způsobuje zvýšení nitrobřišního tlaku a reflux obsahu žaludku.
2. Snížený tonus dolního jícnového svěrače, pomalejší vyprazdňování žaludku. Tato patologie může být způsobena:

• toxický účinek nikotinu na svalový tonus při kouření;
• užívání antagonistů vápníku, antispasmodik, nitrátů, analgetik;
• pití alkoholu;
• těhotenství.

1. Diafragmatická kýla. Hiátová kýla je detekována, když tlak na dolní část jícnu v hrudníku klesá. Vyskytuje se u poloviny lidí starších 50 let.
2. Duodenální vřed.
3. Zneužívání potravin s velkým množstvím tuku, máta peprná, smažené, kořeněné, sycené nápoje, minerální voda. Vedou ke zvýšenému intraabdominálnímu tlaku.

Rizikové faktory

Kromě konkrétních důvodů, proč se gastroezofageální refluxní choroba žaludku rozvíjí, existují agresivní faktory, které zvyšují riziko jejího vzniku. Přispějte ke vzniku tohoto onemocnění:

• profesionální činnost, při které je člověk nucen být v nakloněné pozici;
• prožívání stresu;
• špatný návyk na kouření;
• těhotenství;
• nadměrná tělesná hmotnost;
• zneužívání alkoholu, kávy, čokolády, ovocných šťáv, tučných jídel;
• užívání léků, které způsobují koncentraci dopaminu na periferii.

Gastrorefluxní nemoc - příznaky

Příznaky refluxní choroby se dělí do dvou velkých skupin – jícnové a mimojícnové. V prvním případě jsou příznaky spojeny s fungováním gastrointestinálního traktu. Charakteristické příznaky trávicího systému se dělí na další dvě podskupiny. Klinické (ezofageální) příznaky připomínají poruchu motility horní části gastrointestinálního traktu:

• pálení žáhy - pocit pálení za hrudní kostí, zhoršený ohýbáním, po těžkém jídle, vleže a při fyzické námaze;
• kyselé nebo hořké říhání;
• nevolnost a zvracení;
• škytavka;
• regurgitace jídla;
• pocit tíhy v žaludku po jídle;
• porucha polykání;
• nekoronární bolest na hrudi;
• zápach z úst;
• zvýšené slintání během spánku.

Mezi jícnové projevy refluxní choroby patří rozvoj syndromů poškození struktury jícnu. Jejich seznam obsahuje následující:

• Barrettův jícen;
• refluxní ezofagitidu;
• peptická striktura a adenokarcinom jícnu.

Extraezofageální neboli extraezofageální projevy jsou důsledkem vstupu a dráždění žaludečního obsahu do dýchacích cest, aktivace ezofagokardiálních a echobronchiálních reflexů. V tomto případě se gastroezofageální refluxní choroba projevuje následujícími příznaky:

1. Otolaryngologické. Otolaryngofaryngeální syndrom – rozvoj laryngitidy, otitidy, faryngitidy, reflexní apnoe, rýmy.
2. Projevy z plic. Jedná se o plicní syndrom s kašlem a dušností, ke kterému dochází při vodorovné poloze. To také zahrnuje
3. Koronarogenní bolest. Jsou pociťovány za hrudní kostí, podobně jako příznaky při záchvatech anginy pectoris, ischemické choroby srdeční (ICHS) a infarktu myokardu. Na tomto pozadí dochází ke zvýšení srdeční frekvence a arytmie.

Příznaky GERD s ezofagitidou

Refluxní choroba a GERD s ezofagitidou mají podobný vývojový mechanismus, ale u prvního onemocnění je obsah žaludku jednoduše vhozen do jícnu a u druhého se kvůli tomu navíc zanítí jeho sliznice. Reflux vyvolává ve své oblasti řadu reakcí:

• ulcerózní léze stěn;
• zánětlivý proces;
• zúžení dolního jícnu;
• úprava výstelkové vrstvy, která je v kontaktu s refluxátem, do formy neobvyklé pro zdravý stav.

Ezofagitida se zjišťuje po refluxní nemoci, kdy refluxovaný obsah způsobuje poškození sliznice jícnu. Výsledné zánětlivé procesy se projevují následujícími příznaky:

• pálení žáhy;
• kyselé říhání;
• bolení břicha;
• nevolnost.

Gastroezofageální reflux u dětí

Rozvoj gastroezofageální refluxní choroby u kojenců je považován za normální. Anatomické a fyziologické rysy predisponují k regurgitaci, která je hlavním projevem patologie. Důvodem je neúplně vyvinutý jícen, malý objem žaludku a nízká kyselost žaludeční šťávy. Příznaky regurgitace zmizí samy do konce prvního roku života dítěte. Další příznaky onemocnění u kojenců:

• nedostatek chuti k jídlu;
• zvracení krve;
• intenzivní zvracení;
• pomalé přibírání na váze;
• úzkost;
• kašel;
• plačtivost.

Klasifikace onemocnění

Obecná klasifikace gastroezofageální refluxní choroby ji rozděluje na typy v závislosti na přítomnosti nebo nepřítomnosti známek zánětu jícnu. Na základě toho jsou popsány tři formy této patologie:

1. Neerozivní refluxní choroba. Je pozorován častěji než ostatní, přibližně v 70 % případů gastroezofageálního refluxu. Patologie se vyskytuje bez projevu ezofagitidy.
2. Erozivní-ulcerózní. Jde o gastroezofageální refluxní onemocnění komplikované strikturou a vředy.
3. Barrettův jícen. Onemocnění je metaplazie stratifikovaného dlaždicového epitelu. Příčinou je ezofagitida.

Stupeň změny v jícnu

Poškození refluxní choroby jícnu může mít různý stupeň. Pokud již došlo k zánětu sliznice, pak z hlediska objemu postižených tkání to může být:

1. Lineární. V tomto případě jsou zaznamenány jednotlivé oblasti zánětu jícnu. Léze nepostihuje více než dva záhyby distální sliznice.
2. Vypusťte. Patologický proces se dále šíří a pokrývá větší povrch v důsledku spojení několika ložisek do souvislých zanícených oblastí.
3. Oběžník. Zánět pokrývá téměř povrch jícnu zevnitř, přibližně 75 %.
4. Stenotický. Vyznačuje se úplným poškozením povrchu sliznice, které je již doprovázeno vznikem peptických vředů, krvácením a strikturou.

Diagnostika

Chcete-li stanovit správnou diagnózu, musíte navštívit gastroenterologa. Kromě toho může pacient potřebovat konzultaci s dalšími specialisty, jako je otolaryngolog, kardiolog, pulmonolog a chirurg. Schůzka s posledním lékařem je nutná v případě neúčinnosti léčby drogami, brániční kýly a dalších komplikací. Metody pro diferenciální diagnostiku gastroezofageální refluxní choroby zahrnují:

1. Test obsahující inhibitor protonové pumpy. V počáteční fázi je diagnóza stanovena s přihlédnutím k typickým projevům gastroezofageálního refluxu, na které si pacient stěžuje. Dále je předepsáno standardní dávkování protonové pumpy - Pantoprazol, Omeprazol, Esomeprazol, Rabeprazol. Berou se 2 týdny, což umožňuje diagnostikovat onemocnění.
2. Denní monitorování pH v rámci potravin. Nezbytné pro stanovení počtu refluxů za den a jejich trvání. Tato metoda je považována za hlavní, zjišťuje souvislost mezi typickými a atypickými příznaky a refluxem obsahu do jícnu. Pokud je během doby rovnající se 4,2 % z celé doby záznamu dosaženo úrovně pH 4, pak je takový reflux považován za mimo normu.
3. Fibrogastroskopie. Předepisuje se pacientům s ezofagitidou, odhaluje rakovinu a prekancerózní onemocnění. Používá se v případě:

• neúčinnost empirické léčby inhibitory protonové pumpy;
• dlouhodobá léčba onemocnění;
• kontroverzní diagnóza;
• nepotravinové a další alarmující příznaky – krvácení do trávicího traktu, bolest při polykání, hubnutí.

1. Chromoendoskopie jícnu. Používá se v případech recidivující a dlouhodobé refluxní choroby. Cílem je identifikovat oblasti střevní metaplazie, tzn. prekancerózní stav, pomocí endoskopického vyšetření a biopsie.
2. EKG a ultrazvuk srdce. Odhalit arytmii a další problémy kardiovaskulárního systému. Nemoci trávicího traktu jsou potvrzeny ultrazvukem břišních orgánů.
3. Rentgenové vyšetření jícnu. Detekuje vředy a zúžení jícnu, hiátovou kýlu.
4. Obecný rozbor krve. Mírné zvýšení ESR je známkou zánětlivého procesu. U mužů je to více než 10 mm/h a u žen více než 15 mm/h. Pokud se hladina hemoglobinu a červených krvinek snížila, znamená to nedostatek buněk přenášejících kyslík v červených krvinkách.
5. Test na Helicobacter pylori. Pokud analýza potvrdí přítomnost tohoto mikroorganismu, je předepsána radiační léčba.

Medikamentózní léčba GERD

Léčba je zaměřena na rychlé odstranění příznaků onemocnění, odstranění jeho relapsů a komplikací. Podle obecně uznávaného schématu se terapie provádí antisekrečními léky, které zahrnují inhibitory protonové pumpy a blokátory H2-histaminových receptorů. Léčba zahrnuje použití dalších léků:

• prokinetika v případě refluxu žluči;
• antacida ke zmírnění příznaků onemocnění;
• reparativa nezbytná k obnovení vnitřní vrstvy jícnu.

Blokátory H2-histaminových receptorů

Funkcí těchto léků je snížit tvorbu kyseliny chlorovodíkové v žaludku. Aby se zabránilo relapsům, lze jim předepsat opakovaný kurz. To může být:

1. famotidin. Lék snižuje aktivitu pepsinu a snižuje sekreci kyseliny chlorovodíkové. Lék užívejte perorálně 0,02 g dvakrát denně nebo 0,04 g před spaním. Po konzumaci se mohou objevit nežádoucí účinky v trávicím systému, urogenitálním systému a smyslových orgánech.
2. Cimetidin. Působí podobně jako famotidin. Terapeutický režim je stanoven individuálně. Průměrná dávka je 200-400 mg. V důsledku jeho užívání se může rozvinout dyspepsie, myalgie, pankreatitida, nevolnost a řada dalších problémů.
3. Nizatidin. Potlačuje tvorbu kyseliny chlorovodíkové. Dávkování je 0,15 g 1-2x denně. Po podání se může objevit nevolnost a poškození jaterní tkáně.

Inhibitory protonové pumpy

V důsledku užívání inhibitoru protonové pumpy dochází k zablokování protonové pumpy buněk ve sliznici žaludku a jícnu. Výsledkem je snížení sekrece kyseliny chlorovodíkové. Tabulka popisuje tyto léky podrobněji:

Drogy	Kdo je předepsán	Proč je předepsán?
Esomeprazol, omeprazol	Pro pacienty s bronchiálním astmatem	Tyto léky mají pozitivní vliv na průběh respiračních poruch
Pantoprazol, Lansoprazol, Rabeprazol	Pro ty, kteří potřebují rychlé a trvalé snížení kyselosti	Tyto léky působí rychleji než omeprazol
Rabeprazol, Pantoprazol	V případě potřeby užívejte léky, které snižují aktivitu AP enzymu	Neovlivňovat ochranný účinek léků snižujících koncentraci AP enzymu
Rabeprazol	U pacientů s poruchou funkce jater	Minimální dávka 10 mg snižuje zátěž jaterních buněk
Pantoprazol, Lansoprazol	Po 13 týdnech těhotenství	Omeprazol, esomeprazol a rabeprazol jsou během těhotenství zakázány a tyto léky nemají toxický účinek.

Prokinetika

Zesílit tonus a stáhnout dolní jícnový svěrač. To pomáhá snížit výskyt refluxu. Následující produkty mají tyto vlastnosti:

1. domperidon. Je to antiemetikum. Užívejte lék před jídlem. Denní dávka - 80 mg. Po jeho užití se mohou objevit žaludeční nevolnosti a kožní vyrážky.
2. metoklopramid. Stimuluje peristaltiku jícnu. Seznam nežádoucích účinků je velký, týkají se trávicího, oběhového, kardiovaskulárního a nervového systému. Musíte užívat 5-10 mg 3-4krát denně.
3. Cisaprid. Lék stimuluje motilitu a tonus gastrointestinálního traktu a má laxativní účinek. Doporučuje se užívat 5-20 mg drogy. Po jeho užití hrozí velké množství nežádoucích účinků.

Antacida

Tato kategorie léků neutralizuje kyselinu chlorovodíkovou v žaludeční šťávě a snižuje její kyselost. Jsou symptomatické. Zrušením léků se kyselost vrátí na předchozí úroveň. Tato skupina zahrnuje následující fondy:

1. Fosfalugel. Má obalující, absorpční a antacidní účinek. Doporučuje se užívat 1-2 sáčky 2-3x denně. Tato dávka je určena pro děti a dospělé starší 6 let. Nežádoucí účinky jsou vzácné. Může to být zácpa.
2. Gaviscon. Vytváří na sliznici ochrannou vrstvu, která zabraňuje rozvoji refluxní choroby. Dětem nad 12 let a dospělým se doporučuje užívat dávku 2-4 tablety po jídle a v případě potřeby před spaním. Nežádoucí reakcí může být alergie.
3. Rennie. Neutralizuje účinek přebytečné kyseliny chlorovodíkové. Žvýkejte 1-2 tablety denně. Po podání jsou možné hypersenzitivní reakce.

Léky na reflux žluči

V případě refluxu žluči je pacientovi předepsán Domperidon z prokinetické kategorie nebo Ursofalk. Posledním lékem je hepatoprotektor. Jeho funkcí je rozpouštění žlučových kamenů a snižování cholesterolu v krvi. Gastroezofageální refluxní choroba se léčí užíváním 1 tobolky Ursofalk po dobu 10 dnů až šesti měsíců. Nežádoucí účinky po užití jsou průjem, kalcifikace kamenů, kopřivka.

V jakých případech je nutná operace?

Hlavní indikací k operaci je neúčinnost medikamentózní léčby. Chirurgická intervence spočívá v obnovení nezbytné bariéry, která zabrání vstupu obsahu žaludku do jícnu. Další indikace k operaci:

• epiteliální buňky nabývají válcovitého vzhledu, což je Barrettův jícen;
• přítomnost vředů povrchové vrstvy jícnu;
• třetí nebo čtvrtý stupeň ezofagitidy;
• striktura, tzn. zúžení jícnu, kde je zaznamenán agresivní účinek refluxu.

Dieta pro GERD

Dieta je neméně důležitá při léčbě gastroezofageálního refluxu. Doporučuje se nepřejídat se a hned po jídle neuléhat. Je třeba se vyhnout těžkému zvedání, zácpě a plynatosti. Poslední jídlo by mělo být 4 hodiny před spaním. Musíte se vyhnout následujícím produktům:

• šťávy;
• kořeněná jídla;
• čokoláda;
• citrusové plody;
• ředkvičky;
• káva;
• alkohol;
• smažený;
• mouka

Místo nezdravých potravin je třeba zařadit do jídelníčku zdravé a výživné potraviny. Jeho seznam je následující:

• mléko, smetana, nízkotučný kefír;
• dušená jídla z libových ryb;
• zeleninové vývarové polévky;
• sladké ovoce;
• alkalické nízkomineralizované vody;
• čaj s mlékem;
• jehněčí, libové vepřové, hovězí;
• sušený pšeničný chléb;
• máslo;
• obiloviny – krupice, rýže, pohanka.

Léčba gastroezofageálního refluxu tradičními metodami

Recepty tradiční medicíny lze také použít na pozadí léčby drogami. Urychlují zotavení, zmírňují příznaky a zmírňují stav pacienta. V tomto případě jsou účinné následující prostředky:

1. Odvar z lněných semínek. Činí sliznici jícnu stabilnější. Vezměte 2 polévkové lžíce. suroviny, smíchejte s 0,5 litrem vroucí vody, nechte 8 hodin. Vezměte půl sklenice až 4krát denně před každým jídlem. Délka terapie je 5-6 týdnů.
2. Rakytníkový olej nebo šípkový olej. Musíte vzít 1 lžičku. třikrát denně nebo celou porci v noci. Oleje vykazují protizánětlivé, hojivé, antibakteriální a posilující účinky.
3. Odvar z kořene proskurníku. Má uklidňující účinek. Suroviny rozemlejte na 6 g. Rozpusťte je ve sklenici teplé vody, vařte ve vodní lázni 30 minut. Vezměte odvar chlazený, 0,5 polévkové lžíce. třikrát denně.
4. Šťáva z kořene celeru. Recepce se provádí na 3 polévkové lžíce. 3x denně. Lék zmírňuje příznaky onemocnění.

Prevence

Abyste zabránili rozvoji onemocnění, musíte dodržovat několik jednoduchých pravidel. Lékaři schválili následující doporučení:

• vyloučit alkohol a cigarety;
• nezůstávejte dlouho v ohýbané poloze;
• nezneužívejte smažená a kořeněná jídla;
• nezvedejte těžké věci;
• nosit oblečení, které nestlačuje oblast žaludku a spodní část jícnu;
• sledujte svou váhu;
• nejezte později než 2 hodiny před spaním.

Video

Gastroezofageální reflux (GERD) je chronická patologie, která se vyskytuje v důsledku porušení gastroezofageálního svěrače.

Tento jev se projevuje refluxem potravy a žaludeční šťávy zpět do lumen jícnu. To s sebou nese patologické změny a potíže, jako je pálení žáhy, bolest a narušení průchodu potravy.

Naše tělo je navrženo tak, že tlak v dutině žaludku je řádově větší než v dutině hrudní. Díky této vlastnosti by měl být fenomén návratu potravy zpět do horních částí trávicího traktu teoreticky konstantní.

Ale v praxi k tomu nedochází, kvůli zablokování jícnovým svěračem, který se nachází na přechodu jícnu do žaludku. Existuje řada faktorů a důvodů, které narušují jeho správné fungování.

1. Faktory, které způsobují narušení jícnového svěrače. Ochranná funkce dolního svěrače mezi žaludkem a jícnem je regulována a udržována tonusem jeho svalového rámce.

Vědecky dokázáno:

Na udržení svalové funkce mají vliv hormonální faktory. Lze poznamenat, že hormonální nerovnováha v těle s sebou nese patologické změny a projevy onemocnění.

Kromě toho mezi takové faktory patří také hiátová kýla. Pomáhá stlačit oblast mezi jícnem a žaludkem. Upnutí této části orgánu narušuje pohyb kyselého obsahu z jícnu.

2. Periodická svalová relaxace. Relaxace jsou periodické, nesouvisející epizody prudkého poklesu tlaku. Tento jev trvá v průměru více než 10 sekund. Spouštěcím mechanismem je nadměrné roztažení žaludeční dutiny příjmem potravy.

Příčiny této skupiny jsou tedy přejídání, konzumace jídla ve velkých porcích, špatně zpracovaná hrubá strava a velké množství tekutin najednou.

3. Patologické změny v žaludku, které zvyšují závažnost fyziologického refluxu. Tyto zahrnují:

• mechanická obstrukce, která může být způsobena stenózou a zúžením jizviček, nádorovými formacemi, brániční kýlou, vrozenými vadami a vývojovými anomáliemi trávicího traktu.
• změny v regulaci centrálního a periferního nervového systému. Vyskytuje se po operaci disekce bloudivého nervu, při diabetes mellitus, diabetické neuropatii, po virových a bakteriálních infekcích.
• nadměrné rozšíření stěn orgánu v důsledku přejídání, aerofagie.

Gastroezofageální reflux - příznaky a léčba

Klinické projevy jsou velmi četné a mohou se shodovat s klinickými projevy jiných onemocnění, čímž uvádějí lékaře v omyl. Hlavní příznaky patologie jsou spojeny se zhoršenou motorickou funkcí horního gastrointestinálního traktu.

Onemocnění se navíc může projevovat i atypickými extraezofageálními formami. Nejčasnějším a nejčastějším příznakem patologie je:

1. Pálení žáhy. Pacienti poznamenávají, že pociťují pocit pálení v oblasti jícnu nebo za hrudní kostí. Symptom se může objevit po nedodržení diety, fyzické aktivity, pití alkoholu, kouření, sycené vody, kořeněných a smažených jídel. V závislosti na tom, jak často se pálení žáhy vyskytuje a jak dlouho trvá, se rozlišují stupně onemocnění:

• mírný – příznak se objevuje méně než dvakrát týdně;
• průměr – více než třikrát týdně;
• závažné – příznak se objevuje denně.

2. Říhání se vyskytuje u každého druhého člověka s tímto onemocněním. Vyvolává ji jídlo, pití vysoce sycených nápojů.

3. Regurgitace potravy. Symptom, který se nevyskytuje často, ale také naznačuje patologii jícnového svěrače. Obvykle dochází k návratu tekuté stravy. Může se objevit, když se tělo předkloní.

4. Dysfagie – potíže s průchodem bolusu potravy jícnem. Tento příznak často způsobuje, že pacienti odmítají jídlo, po kterém dochází k rychlému úbytku hmotnosti. se objeví, jak nemoc postupuje.

5. Odynofagie – bolestivé pocity při jídle.

Pacient cítí, jak potrava prochází v projekci hrudníku. Se závažným zánětem sliznice orgánu se může objevit komplex symptomů.

6. Těžkost v oblasti orgánu hořícího nebo tažného charakteru. Vyskytuje se po jídle nebo když člověk leží.

Jak bylo uvedeno dříve, gastroezofageální refluxní choroba GERD se může projevovat symptomy a známkami extraintestinálních projevů. Tyto zahrnují:

• častý suchý kašel, který nelze léčit antitusiky;
• náhlý chrapot hlasu;
• ucpaný nos a výtok nesouvisející s nachlazením;
• nekontrolovatelné bolesti hlavy.

Klasifikace onemocnění:

• Neerozivní - do procesu je zapojena sliznice jícnu. Léze je charakterizována zarudnutím membrány a postihuje oblasti malé plochy a tloušťky.
• Erozivní – v tloušťce orgánu se objevují eroze, které mají tendenci splývat a mohou být komplikovány krvácením.
• Barrettův jícen je extrémní a nejtěžší formou onemocnění s celkovým poškozením všech vrstev orgánu.

Diagnóza onemocnění

K objasnění a stanovení diagnózy se používají různé metody výzkumu. Nejprve lékař věnuje pozornost stížnostem pacienta, analyzuje je a poté předepisuje potřebnou manipulaci.

• Aby nedošlo ke zranění nebo zbytečnému nepohodlí a nepohodlí pacienta, diagnostické pátrání začíná terapeutickým testem. Podstatou této metody je, že pokud existují odpovídající stížnosti, je pacientovi předepsáno týdenní podávání inhibitorů protonové pumpy, například omeprazolu. Pokud po užití tohoto léku již nejsou žádné klinické projevy, jako je pálení žáhy, říhání, bolest v epigastrické oblasti, pak může lékař navrhnout diagnózu GERD. Tato metoda je dobrá, protože někdy s jinými studiemi, zejména endoskopickými, není vždy možné identifikovat patologii.
• „Zlatým“ standardem vyšetření pro všechny pacienty s výše uvedenými obtížemi je pH-metrie žaludku a jícnu. Poskytuje údaje o trvání a závažnosti refluxních změn.
• Více informativní diagnostická metoda je endoskopická. S jeho pomocí můžete získat potvrzení o přítomnosti onemocnění a posoudit jeho závažnost.

Podle endoskopického obrazu je na celém světě zvykem rozlišovat stadia refluxní choroby. Celkem jsou 4 stupně:

GERD 1. stupeň- charakterizované nepřítomností poškození slizniční vrstvy jícnu za přítomnosti stížností a klinických příznaků u pacienta. Jinak se tento stupeň nazývá endoskopicky „negativní“.

GERD fáze 2– ezofagitida. V tomto stupni endoskopista popisuje obraz izolovaných mělkých lézí sliznice. Pacient pociťuje typické obtíže.

GERD fáze 3— . Projevuje se jako mnohočetné eroze ve stěně orgánu různého průměru a hloubky.

GERD stupeň 4– peptický vřed jícnu. Nejhrozivější a nejtěžší forma onemocnění. Může vést k závažným komplikacím, jako je krvácení, perforace stěny orgánu a malignita.

Komplikace GERD stupně 4:

• Perforace nebo prasknutí stěny orgánu. Nejčastěji dochází k průlomu směrem k mediastinálním orgánům, který může vést k sepsi, zástavě dechu, oběhu a ohrožení života.
• Krvácení z vředů. Mohou být zjevné i skryté. Skryté jsou nejnebezpečnější, protože je nelze rychle rozpoznat. To ztěžuje léčbu komplikace. Skryté krvácení ohrožuje život a zdraví pacienta.
• Stenóza, jinými slovy zúžení průsvitu jícnu. Jídlo prochází takovou oblastí velmi obtížně, v důsledku čehož může člověk zcela odmítnout jíst.
• Závažnou komplikací je Barrettův jícen, protože se zvyšuje riziko vzniku adenokarcinomu, zhoubného nádoru orgánu.

Jak a čím léčit gastroezofageální reflux

Důležité cíle terapie jsou: odstranění symptomů patologie, zlepšení kvality života pacientů, obnovení výkonnosti, prevence a léčba komplikací. Existují 2 formy léčby onemocnění: konzervativní a chirurgická.

Konzervativní léčba zahrnuje:

• naučit pacienta správnému normalizovanému dennímu režimu a dodržování terapeutické diety;
• předepisování nezbytných farmakologických látek: antacida, prokinetika, antisekreční látky, blokátory H2 receptorů, v závislosti na formě a stádiu onemocnění.

Drogová terapie

Antacidová řada léků. Pomáhají neutralizovat reflux obsahu žaludku do jícnu, čímž snižují riziko zánětlivých reakcí. Do této skupiny patří různé drogy.

Maalox může být ve formě pastilek nebo sirupu. V případě GERD lékaři pro lepší účinek doporučují tekuté formy. Kromě tohoto léku se v praxi předepisuje phosphalugel, magalfil a další.

Nejvhodnější dávkovou formou pro použití jsou gely. Obvykle se léky předepisují 3krát denně po jídle. Důležitým pravidlem pro užívání této skupiny léků je zmírnění každého záchvatu pálení žáhy těmito léky.

Pálení žáhy to zhoršuje, takže se musí odstranit

Antisekreční léky. Cílem je eliminovat škodlivý vliv kyselého žaludečního obsahu na sliznici jícnu.

Tyto léky zahrnují omeprazol, lansoprazol a esomeprazol. Jsou předepsány ve 100% případů onemocnění. Pomáhá snižovat kyselost. Berou se 2x denně.

Důležitou a nepostradatelnou skupinou pro GERD jsou prokinetika. Mají antirefluxní účinek. Pomáhá posilovat svalovou kostru dolního jícnového svěrače.

Patří mezi ně: metoklopramid. Jeho lékové formy jsou injekce a tablety. Při absenci striktur a dysfagie jsou předepsány tablety. Pokud existují komplikace GERD, jsou předepsány injekce. Předepisuje se také domperidon.

V případě závažných a závažných komplikací se uchýlí k chirurgické léčbě. Okraje ulcerózních defektů se vyříznou, erozivní plochy a krvácející plochy sešijí. Odstraňte striktury a změny jizev, abyste zlepšili průchod potravy.

Léčba gastroezofageálního refluxu lidovými léky

Mnoho pacientů je velmi skeptických k léčbě GERD lidovými léky a metodami. Jejich účinek však není radno podceňovat. Pokud zvolíte správný bylinný lék, přinese skvělé výsledky při léčbě nemoci.

Léčivé vlastnosti má rakytník, listy kopřivy, aloe, nálev z heřmánku a propolis.

Šťáva z aloe má protizánětlivé a hojivé účinky. Tato rostlina roste téměř v každé domácnosti.

Fytorecept je velmi jednoduchý:

Vymačkejte šťávu z listů. Jedna lžička této šťávy se smíchá s půl lžičkou medu. V takovém poměru můžete vyluhovat určité množství nálevu a konzumovat po jídle v množství 1 lžička.

Listy kopřivy mají hemostatické vlastnosti a podporují hojení erozí a vředů. Také jednoduchý recept. Můžete použít lékárenskou infuzi nebo si ji připravit sami. Sbírejte listy rostliny, důkladně omyjte a osušte.

Poté nakrájejte, zalijte vroucí vodou v poměru 2 polévkové lžíce rostliny na sklenici vody. Vyluhujte, sceďte, popíjejte během dne dle potřeby. Kurz 2-3 týdny. Do připraveného roztoku můžete přidat 1 lžičku cukru.

Mnoho zdrojů popisuje léčivý účinek celeru, respektive jeho šťávy. Před jídlem vypijte 1 polévkovou lžíci čerstvě vymačkané šťávy.

Odvar z heřmánku má protizánětlivé, analgetické, hojivé a zklidňující vlastnosti. Bylinnou směs zalijte vroucí vodou, vyluhujte a popíjejte po malých dávkách během dne.

Dieta pro gastroezofageální refluxní chorobu

Každý pacient musí dodržovat dietu a správný denní režim, pracovat a odpočívat, protože to je základ a klíč k úspěšné léčbě.

• Po jídle zaujměte na hodinu svislou polohu – vzpřímený sed nebo ve stoje. V žádném případě si nelehejte, tím se reflux zhorší. Vyhněte se fyzickému cvičení a cvičení, zejména ohýbání, po dobu 2 hodin po jídle;
• nenoste těsné a nepohodlné oblečení, zejména takové, které může stáhnout hrudník a břišní oblasti
• Je vhodné spát v poloze se zvednutou hlavou postele, v těžkých případech - v poloze v polosedě;
• vyhnout se přejídání. Spotřeba potravin by měla být přiměřená a měla by být tvořena malými porcemi;
• extrémní příjem potravy 4 hodiny před spaním;
• vyloučit ze stravy dráždivé potraviny: tuky, kávu, alkohol, sodu, kořeněná jídla, citrusové plody;
• úplné ukončení kouření;
• nezískejte nadváhu;
• Při dodržování diety je nejlepší vařit nízkotučné, nevýrazné, absolutně nekořeněné jídlo ve vařené, dušené, polosyrové formě.

Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) je chronické recidivující onemocnění způsobené spontánním, pravidelně opakovaným refluxem žaludečního a/nebo duodenálního obsahu do jícnu. Obsah duodena - obsah lumen duodena, sestávající z trávicích šťáv vylučovaných sliznicí dvanáctníku a slinivky břišní, dále žluč, hlen, nečistoty žaludeční šťávy a slin, natrávená potrava atd.
, což vede k poškození dolního jícnu.
Často doprovázené rozvojem zánětu sliznice distálního jícnu - refluxní ezofagitida a (nebo) tvorba peptických vředů a peptické striktury jícnu Peptická striktura jícnu je druh jizvitého zúžení jícnu, který se vyvíjí jako komplikace těžké refluxní ezofagitidy v důsledku přímého škodlivého účinku kyseliny chlorovodíkové a žluči na sliznici jícnu.
krvácení z jícnu a žaludku a další komplikace.

GERD je jedním z nejčastějších onemocnění jícnu.

Klasifikace

A. Rozlišujte dvě klinické varianty GERD:

1. Gastroezofageální reflux bez známek ezofagitidy. Neerozivní refluxní choroba (endoskopicky negativní refluxní choroba).
Tato klinická varianta představuje asi 60–65 % případů („Gastroezofageální reflux bez ezofagitidy“ - K21.9).

2. Gastroezofageální reflux, doprovázený endoskopickými známkami refluxní ezofagitidy. Refluxní ezofagitida (endoskopicky pozitivní refluxní choroba) se vyskytuje ve 30-35 % případů (Gastroezofageální reflux s ezofagitidou - K21.0).

Pro refluxní ezofagitidu doporučená klasifikace přijatá na 10. světovém kongresu gastroenterologů (Los Angeles, 1994):
- Známka A: Jedna nebo více slizničních lézí (eroze nebo ulcerace) kratších než 5 mm, omezených na slizniční záhyb.
- třída B: Jedna nebo více slizničních lézí (eroze nebo ulcerace) delších než 5 mm, omezených na slizniční záhyb.
- třída C: Slizniční léze zasahují do dvou nebo více záhybů sliznice, ale zabírají méně než 75 % obvodu jícnu.
- třída D: Poškození sliznice zasahuje do 75 % i více obvodu jícnu.

V USA je také běžná následující klasifikace, která je jednodušší pro každodenní použití:
- Úroveň 0: V jícnu nejsou žádné makroskopické změny; známky GERD odhalí až histologické vyšetření.
- Úroveň 1: Nad esofagogastrickou junkcí je detekováno jedno nebo více ohraničených ložisek zánětu sliznice s hyperemií nebo exsudátem.
- Úroveň 2: Splývající erozivní a exsudativní ložiska zánětu sliznice, nepokrývající celý obvod jícnu.
- Úroveň 3: Erozivně-exsudativní zánět jícnu po celém jeho obvodu.
- Úroveň 4: Známky chronického zánětu sliznice jícnu (peptické vředy, striktury jícnu, Barrettův jícen).

Závažnost GERD nemusí vždy záviset na typu endoskopického obrazu.

B. Klasifikace GERD podle mezinárodní vědecky podložené dohody(Montreal, 2005)

Jícnové syndromy		Extraezofageální syndromy
Syndromy projevující se výhradně symptomy (při absenci strukturálního poškození jícnu)	Syndromy s poškozením jícnu (komplikace GERD)	Syndromy, které byly spojeny s GERD	Syndromy podezřelé ze spojení s GERD
1. Klasický refluxní syndrom 2. Syndrom bolesti na hrudi	1. Refluxní ezofagitida 2. Striktury jícnu 3. Barrettův jícen 4. Adenokarcinom	1. Kašel refluxní povahy 2. Laryngitida refluxní povahy 3. Bronchiální astma refluxní povahy 4. Eroze zubní skloviny refluxní povahy	1. Faryngitida 2. Sinusitida 3. Idiopatická plicní fibróza 4. Opakované záněty středního ucha

Etiologie a patogeneze

K rozvoji gastroezofageálního refluxu přispívají následující důvody:

I. Snížený tonus dolního jícnového svěrače (LES). Existují tři mechanismy pro jeho vzhled:

1. Příležitostně uvolnění NPC při absenci anatomických abnormalit.

2. Náhle zvýšený intraabdominální a intragastrický tlak vyšší tlak v oblasti LES.
Příčiny a faktory: souběžný žaludeční vřed (žaludeční vřed), duodenální vřed (dvanáctníkový vřed), poruchy motorických funkcí žaludku a dvanáctníku, pylorospasmus Pylorospasmus je spasmus pylorických svalů žaludku, který způsobuje absenci nebo potíže s vyprazdňováním žaludku.
, pylorická stenóza Stenóza pyloru je zúžení pyloru žaludku, což ztěžuje jeho vyprázdnění
, plynatost, zácpa, ascites Ascites - hromadění transudátu v břišní dutině
, těhotenství, nošení utažených pásů a korzetů, bolestivý kašel, zvedání těžkých předmětů.

3. Významné snížení bazálního tonu LES a vyrovnání tlaku v žaludku a jícnu.
Příčiny a faktory: hiátová kýla; operace bráničních kýl; resekce Resekce je chirurgický zákrok k odstranění části orgánu nebo anatomického útvaru, obvykle se spojením jeho zachovaných částí.
žaludek; vagotomie Vagotomie je chirurgická operace zkřížení nervu vagus nebo jeho jednotlivých větví; používá se k léčbě peptických vředů
; dlouhodobé užívání léků: nitráty, β-blokátory, anticholinergika, pomalé blokátory kalciových kanálů, teofylin; sklerodermie Sklerodermie je kožní léze charakterizovaná difúzním nebo omezeným ztluštěním s následným rozvojem fibrózy a atrofií postižených oblastí.
; obezita; exogenní intoxikace (kouření, alkohol); vrozené anatomické poruchy v oblasti LES.

Také snížení dodatečné mechanické podpory z bránice (rozšíření jícnového otvoru) pomáhá snižovat bazální tonus LES.

II. Snížení schopnosti jícnu čistit se.
Prodloužení ezofageální clearance (doba potřebná k vyčištění jícnu od kyseliny) vede ke zvýšené expozici kyselině chlorovodíkové, pepsinu a dalším agresivním faktorům, což zvyšuje riziko rozvoje ezofagitidy.

Clearance jícnu je určena dvěma ochrannými mechanismy:
- normální peristaltika jícnu (uvolnění ze zachyceného agresivního prostředí);
- normální činnost slinných žláz (ředění obsahu jícnu a neutralizace kyseliny chlorovodíkové).

Škodlivé vlastnosti refluxantu, tj. obsahu žaludku a/nebo dvanáctníku vhozeného do jícnu:
- odolnost sliznice (neschopnost sliznice odolávat škodlivým účinkům refluxantu);
- zhoršené vyprazdňování žaludku;
- zvýšený intraabdominální tlak;
- poškození jícnu způsobené léky.

Existují důkazy o indukci GERD (při užívání teofylinu nebo anticholinergik).

Epidemiologie

Neexistují přesné informace o prevalenci GERD, která je spojena s velkou variabilitou klinických příznaků.
Podle studií provedených v Evropě a USA trpí symptomy GERD 20–25 % populace a 7 % zažívá symptomy denně.
25–40 % pacientů s GERD má endoskopickou ezofagitidu, ale u většiny lidí nemá GERD žádné endoskopické projevy.
Příznaky se objevují stejně u mužů i žen.
Skutečná prevalence onemocnění je vyšší, protože méně než jedna třetina pacientů s GERD konzultuje lékaře.

Rizikové faktory a skupiny

Je třeba mít na paměti, že vývoj gastroezofageálního refluxu je ovlivněn následujícími faktory a rysy životního stylu:
- stres;
- práce spojená s nakloněnou polohou těla;
- obezita;
- těhotenství;
- kouření;
- nutriční faktory (tučná jídla, čokoláda, káva, ovocné šťávy, alkohol, kořeněná jídla);
- užívání léků, které zvyšují periferní koncentraci dopaminu (fenamin, pervitin, jiné deriváty fenyletylaminu).

Klinický obraz

Klinická diagnostická kritéria

Pálení žáhy, říhání, dysfagie, odynofagie, regurgitace, regurgitace, kašel, chrapot, kyfóza

Příznaky, průběh

Hlavními klinickými projevy GERD jsou pálení žáhy, říhání, regurgitace, dysfagie a odynofagie.

Pálení žáhy
Pálení žáhy je nejčastějším příznakem GERD. Vyskytuje se nejméně u 75 % pacientů; jeho příčinou je dlouhodobý kontakt s kyselým obsahem žaludku (pH<4) со слизистой пищевода.
Pálení žáhy je vnímáno jako pocit pálení nebo horka v oblasti xiphoidního výběžku, za hrudní kostí (obvykle v dolní třetině jícnu). Nejčastěji se objevuje po jídle (zejména kořeněná, tučná jídla, čokoláda, alkohol, káva, sycené nápoje). Výskyt je usnadněn fyzickou aktivitou, zvedáním těžkých předmětů, ohýbáním těla dopředu, horizontální polohou pacienta, stejně jako nošením těsných pásů a korzetů.
Pálení žáhy se obvykle zmírňuje pomocí antacid.

Říhání
Říhání je kyselé nebo hořké, objevuje se v důsledku vstupu žaludečního a (nebo) duodenálního obsahu do jícnu a poté do dutiny ústní.
Zpravidla se vyskytuje po jídle, pití sycených nápojů a také ve vodorovné poloze. Může se zhoršit cvičením po jídle.

Dysfagie aodynofagie
Jsou pozorovány méně často, obvykle s komplikovaným GERD. Rychlá progrese dysfagie a úbytek hmotnosti může naznačovat rozvoj adenokarcinomu. Dysfagie u pacientů s GERD se často vyskytuje při konzumaci tekutých potravin (paradoxní dysfagie Dysfagie je obecný název pro poruchy polykání
).
Odynofagie je bolest, ke které dochází při polykání a průchodu potravy jícnem; obvykle lokalizovaný za hrudní kostí nebo v mezilopatkovém prostoru, může vyzařovat Ozáření je šíření bolesti mimo postiženou oblast nebo orgán.
v oblasti lopatky, krku, dolní čelisti. Počínaje např. v mezilopatkové oblasti se šíří doleva a doprava podél mezižeberních prostor a poté se objevuje za hrudní kostí (obrácená dynamika rozvoje bolesti). Bolest často napodobuje anginu pectoris. Bolest jícnu je charakteristická souvislostí s příjmem potravy, polohou těla a jeho zmírněním pitím zásaditých minerálních vod a antacid.

Regurgitace(regurgitace, zvracení jícnu)
Vyskytuje se zpravidla u městnavé ezofagitidy a projevuje se pasivním prouděním obsahu jícnu do dutiny ústní.
V těžkých případech GERD je dysfagie spojena s pálením žáhy Dysfagie je obecný název pro poruchy polykání
, odynofagie, říhání a regurgitace a také (v důsledku mikroaspirace dýchacích cest s obsahem jícnu) je možný rozvoj aspirační pneumonie. Při zánětu sliznice kyselým obsahem se navíc může objevit vagový reflex mezi jícnem a dalšími orgány, který se může projevit chronickým kašlem, dysfonií Dysfonie je porucha hlasu, při které hlas zůstává, ale stává se chraplavým, slabým a vibrujícím.
, astmatické záchvaty, faryngitida Faryngitida - zánět sliznice a lymfatické tkáně hltanu
laryngitida Laryngitida – zánět hrtanu
, sinusitida Sinusitida - zánět sliznice jednoho nebo více vedlejších nosních dutin
, koronární křeče.

Extraezofageální příznaky GERD

1. Bronchopulmonální: kašel, astmatické záchvaty. Epizody nočního dušení nebo respiračního dyskomfortu mohou naznačovat výskyt zvláštní formy bronchiálního astmatu, patogeneticky spojeného s gastroezofageálním refluxem.

2. Otorinolaryngologické: chrapot, příznaky faryngitidy.

3. Zubní: kaz, ztenčení a/nebo eroze zubní skloviny.

4. Těžká kyfóza Kyfóza je zakřivení páteře v sagitální rovině s vytvořením konvexity směřující dozadu.
, zvláště pokud je nutné nosit korzet (často v kombinaci s hiátovou kýlou a GERD).

Diagnostika

Povinné studium

Jednou:

1.rentgenové vyšetření hrudník, jícen, žaludek.
Je nutné identifikovat známky refluxní ezofagitidy a další komplikace GERD, doprovázené výraznými organickými změnami v jícnu (peptický vřed, striktura, hiátová kýla a další).

2. Ezofagoskopie(esofagogastroduodenoskopie, endoskopické vyšetření).
Nezbytné k identifikaci stupně vývoje refluxní ezofagitidy; přítomnost komplikací GERD (peptický vřed jícnu, striktury jícnu, Barrettův jícen, Schatzkyho kroužky); vyloučení nádoru jícnu.

3.24hodinová intraezofageální pH-metrie(intraezofageální pH-metrie).
Jedna z nejvíce informativních metod pro diagnostiku GERD. Umožňuje vyhodnotit dynamiku hladiny pH v jícnu, souvislost se subjektivními příznaky (příjem potravy, horizontální poloha), počet a trvání epizod s pH pod 4,0 (epizody refluxu více než 5 minut), poměr refluxu čas (s GERD pH<4.0 более чем 5% в течение суток).

(Poznámka: normální pH jícnu je 7,0-8,0. Když kyselý žaludeční obsah refluxuje do jícnu, pH klesne pod 4,0)

4. Intraezofageální manometrie(esofagomanometrie).
Umožňuje identifikovat změny tonusu dolního jícnového svěrače (LES), motorické funkce jícnu (tělesná peristaltika, klidový tlak a relaxace dolního a horního jícnového svěrače).

Normálně je tlak LES 10-30 mmHg. Refluxní ezofagitida je charakterizována poklesem na méně než 10 mHg.

Používá se také pro diferenciální diagnostiku s primárními (achalázie) a sekundárními (sklerodermie) lézemi jícnu. Manometrie pomáhá správně umístit sondu pro monitorování pH jícnu (5 cm nad proximálním okrajem LES).
Nejvíce vypovídající a fyziologická je kombinace 24hodinové manometrie jícnu s monitorováním pH jícnu a žaludku.

5.Ultrazvuk břišních orgánů k určení doprovodné patologie břišních orgánů.

6. Elektrokardiografické vyšetření, cyklistická ergometrie pro diferenciální diagnostiku ischemické choroby srdeční. S GERD nejsou detekovány žádné změny. Při identifikaci extraezofageálních syndromů a stanovení indikací k chirurgické léčbě GERD jsou indikovány konzultace s odborníky (kardiolog, pneumolog, ORL, stomatolog, psychiatr aj.).

Provokativní testy

1. Standardní test na GERD s použitím kyseliny.
Test se provádí umístěním pH elektrody 5 cm nad horní okraj LES. Pomocí katétru se do žaludku vstříkne 300 ml. 0,1 N roztok HCl, po kterém se sleduje pH jícnu. Pacient je požádán, aby zhluboka dýchal, kašlal a provedl Valsalvův a Müllerův manévr. Výzkum se provádí změnou polohy těla (leh na zádech, na pravém boku, na levém boku, vleže s hlavou dolů).
U pacientů s GERD dochází ke snížení pH pod 4,0. U pacientů s těžkým refluxem a poruchou peristaltiky jícnu pokles ph přetrvává dlouhodobě.
Senzitivita takového testu je 60 %, specificita 98 ​​%.

2.Bernscheinův kyselý perfuzní test.
Slouží k nepřímému stanovení citlivosti sliznice jícnu na kys. Snížení prahu citlivosti na kyseliny je typické pro pacienty s GERD komplikovanou refluxní ezofagitidou. Pomocí tenké sondy se do jícnu vstřikuje 0,1 N roztok kyseliny chlorovodíkové rychlostí 6-8 ml za minutu.
Test je považován za pozitivní a indikuje přítomnost ezofagitidy, pokud se u pacienta za 10-20 minut po ukončení podávání HCl objeví příznaky charakteristické pro GERD (pálení žáhy, bolest na hrudi apod.), které vymizí po perfuzi izotonického roztoku chloridu sodného do jícnu nebo užívání antacid.
Test je vysoce citlivý a specifický (od 50 do 90 %) a v přítomnosti ezofagitidy může být pozitivní i při negativních výsledcích endoskopie a měření pH.

3. Test s nafukovacím balónkem.
Nafukovací balónek se umístí 10 cm nad LES a postupně se nafukuje vzduchem po 1 ml porcích. Test je považován za pozitivní, když se typické příznaky GERD objeví současně s postupným roztahováním balónku. Testy indukují spastickou motorickou aktivitu jícnu a reprodukují bolest na hrudi.

4. Terapeutický test s jedním z inhibitorů protonové pumpy ve standardních dávkách po dobu 5-10 dnů.

Podle některých zdrojů se také jako diagnostika používají následující metody:
1. Scintigrafie jícnu - funkční zobrazovací metoda, která zahrnuje vstřikování radioaktivních izotopů do těla a získání obrazu měřením záření, které vyzařují. Umožňuje vyhodnotit clearance jícnu (čas k vyčištění jícnu).

2. Impedancemetrie jícnu - umožňuje studovat normální i retrográdní peristaltiku jícnu a refluxy různého původu (kyselé, zásadité, plynaté).

3. Podle indikací - posouzení poruch evakuační funkce žaludku (elektrogastrografie a další metody).

Laboratorní diagnostika

Neexistují žádné laboratorní příznaky patognomické pro GERD.

GERD a infekce Helicobacter pylori
V současnosti se má za to, že infekce H. pylori není příčinou GERD, nicméně na pozadí výrazného a dlouhodobého potlačení tvorby kyseliny se Helicobacter šíří z antrum do těla žaludku (translokace). V tomto případě je možné urychlit proces ztráty specializovaných žaludečních žláz, což vede k rozvoji atrofické gastritidy a případně rakoviny žaludku. V tomto ohledu je třeba u pacientů s GERD, kteří vyžadují dlouhodobou antisekreční léčbu, diagnostikovat Helicobacter, v případě zjištění infekce je indikována eradikace.

Diferenciální diagnostika

Při přítomnosti extraezofageálních příznaků by GERD měla být odlišena od ischemické choroby srdeční, bronchopulmonální patologie (bronchiální astma atd.), rakoviny jícnu, žaludečního vředu, onemocnění žlučových cest a poruch motility jícnu.

Pro diferenciální diagnostiku s ezofagitidou jiné etiologie (infekční, medikamentózní, chemické popáleniny) se provádí endoskopie, histologické vyšetření bioptických vzorků a další výzkumné metody (manometrie, měření impedance, monitorování pH atd.) a diagnostika. podezřelých infekčních patogenů za použití metod k tomu přijatých.

Komplikace

Jednou ze závažných komplikací GERD je Barrettův jícen, který vzniká u pacientů s GERD a komplikuje průběh tohoto onemocnění v 10–20 % případů. Klinický význam Barrettova jícnu je dán velmi vysokým rizikem rozvoje adenokarcinomu jícnu. V tomto ohledu je Barrettův jícen klasifikován jako prekancerózní stav.
GERD může být komplikováno stridorovým dýcháním, fibrotizující alveolitidou, kvůli častému rozvoji regurgitace Regurgitace je pohyb obsahu dutého orgánu v opačném směru, než je fyziologický, v důsledku kontrakce jeho svalů.
po jídle nebo během spánku a následné aspiraci.

Léčba v zahraničí

Získejte léčbu v Koreji, Izraeli, Německu, USA

Léčba v zahraničí

Nechte si poradit ohledně lékařské turistiky

Léčba

Nemedikamentózní léčba

Pacientům s GERD se doporučuje:
- ztráta váhy;
- přestat kouřit;
- odmítnutí nosit těsné opasky nebo korzety;
- spát se zvednutým čelem postele;
- odstranění zbytečného namáhání břicha a práce (cvičení) spojené s předkláněním těla;
- zdržet se užívání léků podporujících reflux (sedativa a trankvilizéry, inhibitory kalciových kanálů, alfa nebo beta blokátory, teofylin, prostaglandiny, nitráty).

Omezení nebo vyhýbání se potravinám, které oslabují tón LES: kořeněná a tučná jídla (včetně plnotučného mléka, smetany, koláčů, pečiva, tučných ryb, husy, kachny, vepřového, jehněčího, tučného hovězího masa), káva, silný čaj, pomeranč a rajčata džus, sycené nápoje, alkohol, čokoláda, cibule, česnek, koření, příliš teplé nebo studené jídlo.
- rozdělovat jídla na malé porce a odmítat jíst alespoň 3 hodiny před spaním.

Dodržování těchto doporučení však zpravidla nestačí k úplnému zmírnění příznaků a úplnému zhojení erozí a vředů na sliznici jícnu.

Léčba drogami

Cílem medikamentózní léčby je rychlé zmírnění hlavních příznaků, vyléčení ezofagitidy a prevence relapsů onemocnění a jeho komplikací.

1. Antisekreční terapie
Cílem je snížit škodlivý účinek kyselého žaludečního obsahu na sliznici jícnu. Léky volby jsou blokátory protonové pumpy (PPI).
Předepisuje se jednou denně:
- omeprazol: 20 mg (v některých případech až 60 mg/den);
- nebo lansoprazol: 30 mg;
- nebo pantoprazol: 40 mg;
- nebo rabeprazol: 20 mg;
- nebo esomeprazol: 20 mg před snídaní.
Léčba u neerozivní refluxní choroby pokračuje po dobu 4-6 týdnů. U erozivních forem GERD je léčba předepsána po dobu 4 týdnů (jednorázové eroze) až 8 týdnů (vícečetné eroze).
Pokud dynamika hojení erozí není dostatečně rychlá nebo při přítomnosti extraezofageálních projevů GERD, je třeba předepsat dvojnásobnou dávku blokátorů protonové pumpy a prodloužit dobu léčby na 12 týdnů a více.
Kritériem účinnosti terapie je trvalé odstranění symptomů.
Následná udržovací terapie se provádí ve standardní nebo poloviční dávce podle potřeby, když se objeví příznaky (v průměru jednou za 3 dny).

Poznámky
Nejsilnějším a dlouhotrvajícím antisekrečním účinkem je rabeprazol (Pariet), který je v současnosti považován za „zlatý standard“ medikamentózní léčby GERD.
Užívání blokátorů histaminových H2 receptorů jako antisekrečních léků je možné, ale jejich účinek je nižší než u inhibitorů protonové pumpy. Kombinované použití blokátorů protonové pumpy a blokátorů histaminových H2 receptorů je nevhodné. Blokátory histaminových receptorů jsou oprávněné při intoleranci PPI.

2. Antacida. Na začátku léčby GERD se doporučuje kombinace PPI s antacidy, dokud není dosaženo stabilní kontroly symptomů (pálení žáhy a regurgitace). Jako symptomatický lék k úlevě od občasného pálení žáhy lze použít antacida, ale přednost by měla být dána užívání inhibitorů protonové pumpy, vč. "na požádání". Antacida se předepisují 3x denně 40-60 minut po jídle, kdy se nejčastěji objevuje pálení žáhy a bolesti na hrudi a také v noci.

3. Prokinetika zlepšují funkci LES, stimulují vyprazdňování žaludku, ale jsou nejúčinnější pouze jako součást kombinované terapie.
Přednostně použijte:
- domperidon: 10 mg 3-4krát denně;
- metoklopramid 10 mg 3x denně nebo před spaním - méně výhodné, protože má více nežádoucích účinků;
- Bethanechol 10-25 mg 4x/den a cesaprid 10-20 mg 3x/den jsou také méně výhodné kvůli vedlejším účinkům, i když se v některých případech používají.

4. U refluxní ezofagitidy způsobené refluxem obsahu duodena (především žlučových kyselin) do jícnu se dobrého účinku dosáhne užíváním kyselina ursodeoxycholová v dávce 250-350 mg denně. V tomto případě je vhodné kombinovat lék s prokinetikou v obvyklé dávce.

Chirurgická operace
Indikace pro antirefluxní operaci pro GERD:
- mladý věk;
- nepřítomnost jiných závažných chronických onemocnění;
- neúčinnost adekvátní medikamentózní terapie nebo nutnost celoživotní terapie PPI;
- komplikace GERD (striktury jícnu, krvácení);
- Barrettův jícen s přítomností epiteliální dysplazie vysokého stupně - obligátní prekanceróza;
- GERD s extraezofageálními projevy (bronchiální astma, chrapot, kašel).

Kontraindikace antirefluxní operace pro GERD:
- starší věk;
- přítomnost závažných chronických onemocnění;
- závažné poruchy motility jícnu.

Operací zaměřenou na odstranění refluxu je fundoplikace včetně endoskopické.

Volba mezi konzervativní a chirurgickou taktikou závisí na zdravotním stavu pacienta a jeho preferencích, ceně léčby, pravděpodobnosti komplikací, zkušenostech a vybavení kliniky a řadě dalších faktorů. Nemedikamentózní terapie je považována za přísně povinnou pro jakoukoli léčebnou strategii. V rutinní praxi se při středně těžkém pálení žáhy bez známek komplikací složité a drahé metody špatně odůvodňují a postačí zkušební terapie H2-blokátory. Někteří odborníci stále doporučují zahájit léčbu radikálními změnami životního stylu a užíváním PPI až do ústupu endoskopických příznaků, poté se souhlasem pacienta přejít na H2-blokátory.

Předpověď

GERD je chronické onemocnění; U 80 % pacientů dochází po vysazení medikace k relapsům, takže mnoho pacientů vyžaduje dlouhodobou medikamentózní léčbu.
Neerozivní refluxní choroba a lehká refluxní ezofagitida mají zpravidla stabilní průběh a příznivou prognózu.
Nemoc nemá vliv na délku života.

U pacientů s těžkými formami se mohou vyvinout komplikace, jako je striktura jícnu Striktura jícnu je zúžení, zmenšení průsvitu jícnu různého charakteru.
nebo Barrettův jícen.
Prognóza se zhoršuje při dlouhém trvání onemocnění v kombinaci s častými dlouhodobými recidivami, s komplikovanými formami GERD, zejména s rozvojem Barrettova jícnu pro zvýšené riziko rozvoje adenokarcinomu. Adenokarcinom je maligní nádor vycházející a vytvořený ze žlázového epitelu.
jícen.

Hospitalizace

Indikace k hospitalizaci:
- při komplikovaném průběhu onemocnění;
- pokud je adekvátní léková terapie neúčinná;
- provedení endoskopické nebo chirurgické intervence v případě neúčinnosti lékové terapie, za přítomnosti komplikací ezofagitidy (striktury jícnu, Barrettův jícen, krvácení).

Prevence

Pacientovi je třeba vysvětlit, že GERD je chronické onemocnění, které obvykle vyžaduje dlouhodobou udržovací léčbu.
Je vhodné dodržovat doporučení pro změnu životního stylu (viz část „Léčba“, odstavec „Nemedikamentózní léčba“).
Pacienti by měli být informováni o možných komplikacích GERD a měli by se poradit s lékařem, pokud se objeví příznaky onemocnění.

Informace

Prameny a literatura

1. Ivashkin V.T., Lapina T.L. Gastroenterologie. Národní vedení. Vědecká a praktická publikace, 2008
   1. str. 404-411
2. McNally Peter R. Tajemství gastroenterologie / překlad z angličtiny. upravil prof. Aprosina Z.G., Binom, 2005
   1. str. 52
3. Roytberg G.E., Strutýnský A.V. Vnitřní nemoci. Zažívací ústrojí. Učebnice, 2. vydání, 2011
4. wikipedia.org (Wikipedie)
   1. http://ru.wikipedia.org/wiki/Gastroesophageal_reflux_disease
   2. Maev I.V., Vyuchnova E.S., Shchekina M.I. Gastroezofageální refluxní choroba M. Journal “Treating Doctor”, č. 04, 2004 - -
   3. Rapoport S.I. Gastroezofageální refluxní choroba. (Manuál pro lékaře). - M.: Nakladatelství "MEDPRACTIKA-M". - 2009 ISBN 978-5-98803-157-4 - strana 12
   Moderní přístupy k léčbě neplodnosti. VRT: Současnost a budoucnost

   - Přední specialisté v oblasti ART z Kazachstánu, SNS, USA, Evropy, Velké Británie, Izraele a Japonska
   - Sympozia, diskuse, mistrovské kurzy na aktuální témata

   Registrace na kongres

   Pozornost!

   • Samoléčbou si můžete způsobit nenapravitelné poškození zdraví.
   • Informace zveřejněné na webových stránkách MedElement nemohou a neměly by nahradit osobní konzultaci s lékařem. Pokud máte nějaké onemocnění nebo příznaky, které se vás týkají, určitě kontaktujte zdravotnické zařízení.
   • Výběr léků a jejich dávkování je nutné konzultovat s odborníkem. Pouze lékař může předepsat správný lék a jeho dávkování s ohledem na onemocnění a stav těla pacienta.
   • Web MedElement je pouze informačním a referenčním zdrojem. Informace zveřejněné na této stránce by neměly být použity k neoprávněné změně lékařských příkazů.
   • Redaktoři MedElement nejsou zodpovědní za jakékoli zranění osob nebo škody na majetku vyplývající z používání těchto stránek.