Fáze aktu polykání. Sled úkonů při polykání
Porucha nebo potíže s polykáním (dysfagie) je pocit bolestivého a nepříjemného pocitu za hrudní kostí, „knedlík v krku“, přímo související s procesem polykání a konzumace jídla nebo vyvolaný stresovými nebo traumatickými situacemi.
Dysfagie se vyskytuje jako izolovaný příznak nebo může být kombinována s bolestí podél jícnu, pálením žáhy a pálením, tíhou za hrudní kostí, regurgitací (návrat obsahu do jícnu). Při dysfagii (při polykání potravy) pacient cítí celou dráhu bolusu potravy až do vstupu do žaludku. Dysfagie výrazně ovlivňuje kvalitu života, což nutí pacienta hledat řešení problému a vyhledat lékařskou pomoc.
Bylo popsáno mnoho onemocnění a patologických stavů, u kterých jsou jedním z definujících symptomů potíže s polykáním nebo dysfagie. Není pochyb o tom, že většina případů dysfagie je pozorována u organických a zánětlivých onemocnění jícnu a samotného žaludku, tedy přímo se změnami v trávicích orgánech horního patra.
V některých případech však dysfagie nemusí mít povahu primární léze horního trávicího traktu, ale být neurogenní a jiné funkční povahy, kdy alespoň v počátečních stádiích onemocnění není možné identifikovat strukturální změny v jícnu a žaludku. Někdy dysfagie přímo nesouvisí s onemocněním trávicího traktu, ke kterému dochází např systémová sklerodermie, myopatie, dystrofie, diabetes mellitus, hysterie.
Nejčastější příčiny dysfagie a příznaky polykacích potíží, které doprovázejí tyto stavy:
1. Novotvary jícnu nebo nádorové formace sousedních orgánů, nitrohrudní lymfatické uzliny, štítná žláza, což může způsobit kompresi jícnu. Rakovina jícnu je jednou z běžných příčin dysfagie. Dysfagie u nádorových onkologických onemocnění je dosti časným příznakem, objevujícím se před plně rozvinutými systémovými projevy. Symptom dysfagie v pozdních stádiích rakoviny jícnu je kombinován s bolestí během jídla a po jídle, ztrátou chuti k jídlu, ztrátou hmotnosti a anémií.
Dysfagie u rakoviny je kombinována s příznaky zvýšeného slinění, distenze v epigastrické zóně, bolestivou nezvladatelnou nevolností, opakovaným dávením a sebezvracením. Následně je charakteristickým příznakem progresivní chrapot a chrapot hlasu, neproduktivní, neúčinný suchý kašel, potíže a zvýšené dýchání, lymfadenopatie(zvětšené lymfatické uzliny), astenické příznaky.
2. Stenotická přeměna lumen jícnu (zúžení jícnu organické povahy)často vede k příznakům dysfagie. Jednou z příčin stenózy jícnu u dospělých mohou být pozánětlivé sklerotické změny v důsledku zjizvení vředu. V některých případech se zúžení jícnu tvoří jako důsledek fibrózy při systémových sklerotických procesech (systémová skleróza), u revmatických onemocnění, které se projevuje mnohočetnými příznaky, včetně dysfagie.
3. Dysfagie jako následek traumatu a poškození jícnu, například při poranění ostrým cizím tělesem nebo kostí - častý příznak. Pozánětlivé nebo sklerotické změny v jícnu po chemických (tepelných) popáleninách mohou způsobit dysfagii a potíže s polykáním. Po chemických popáleninách jícnu jsou běžné organické stenózy, v jejichž důsledku je možné konzumovat pouze tekutou stravu nebo potravinářské výrobky ve formě pyré. Takovou dysfagii lze často odstranit pouze chirurgickým zákrokem.
4. Achalázie kardie. Achalázie je motoricko-neurogenní porucha motorické funkce hladkého svalstva jícnu. Achalasia cardia je stav, jehož podstatou je nepřítomnost přátelského otevření jícnového svěrače při vstupu potravy do dolní části jícnu při polykání a také zvýšení jeho tonusu. V důsledku toho pacienti pociťují pocit „knedlíku v krku“, potíže s polykáním, tedy všechny projevy dysfagie.
Achalasia cardia, jejímž hlavním příznakem je dysfagie, prochází ve svém vývoji řadou fází. V počáteční fázi onemocnění nejsou dysfagie a potíže s polykáním konstantní a expanze lumen jícnové trubice ještě není pozorována. S progresí se lumen jícnu rozšiřuje, zatímco jeho distální část zůstává zúžená. Srdeční část je v poslední fázi neustále zužována sklerózou, nadložní části jícnové trubice jsou prudce dilatované (rozšířené) a průchod potravy jícnem je extrémně obtížný.
Dysfagie a potíže s polykáním nejsou zpočátku trvalé. Častěji se symptom dysfagie objevuje při zbrklém, rychlém jídle, s nedostatečným žvýkáním. Dysfagie se u tohoto onemocnění může zpočátku projevovat paradoxně. Pevná jídla se snadno polykají, zatímco tekutiny způsobují dysfagii. Stres a některé druhy potravin, zejména ty s vysokým obsahem vlákniny, mohou způsobit dysfagii.
Dysfagie s achalázií kardií není jediným příznakem. Často jsou současně pozorovány nepohodlí a tíha za hrudní kostí, bolest lokalizovaná za hrudní kostí a pocit plnosti v břiše (v epigastrické oblasti). Za přítomnosti prodloužené stagnace potravy v jícnu spolu s dysfagií je pozorován její návrat do ústní dutiny (regurgitace). To lze usnadnit zvýšením nitrobřišního tlaku, předkloněním nebo zvedáním těžkých předmětů. Noční reflux obsahu jícnu může mít za následek vstup potravy do dýchacího traktu (mohou být zápal plic, astma a bronchitida).
Delší přítomnost potravy v jícnu vede k jeho zánětlivé přeměně, která se projevuje bolestí, hnilým říháním, jícnovým zvracením, zápachem z úst, hubnutím, dysfagie v této fázi je konstantní.
5. Ezofagospasmus (segmentový nebo celkový). Příčinou křeče je porušení nervové regulace esofageálních myocytů. Při spasmu jícnu v omezené oblasti orgánu je pacient obtěžován dysfagií a střední bolestí s různou lokalizací. Dysfagie a bolest nenastupují a neustávají náhle. Pokud je jícen spasmovaný po celé délce, jsou příznaky onemocnění živější, bolest je extrémně výrazná, lokalizovaná za hrudní kostí, vyzařující do epigastria, připomínající bolest při angíně pectoris. Rozdílem je jasná souvislost mezi příznaky a bolestí s příjmem potravy. Záchvat bolesti a dysfagie může trvat několik hodin a klesá s polykáním vody a regurgitací. Tekutá jídla a voda s větší pravděpodobností způsobí dysfagii (paradox dysfagie). Změna polohy těla a užívání antacidů může snížit bolest a dysfagii.
6. Divertikulóza jícnu (jednorázová nebo vícečetná)často vede k dysfagii a dalším obtížným symptomům (bolest jícnu, pálení žáhy, regurgitace a říhání). Divertikl lze přirovnat k váčkovité formaci lokalizované v jakékoli oblasti jícnu, jejíž stěnou jsou všechny vrstvy jícnové trubice. Během jídla se v divertiklu ukládají zbytky potravy, epitel a ochranný hlen. Při dlouhodobém setrvání potravy ve vakovité formaci se vytvářejí podmínky pro množení bakterií a následný zánět. Zánět se zhoršuje mechanickým stlačením jícnu samotným divertiklem, což se nevyhnutelně projevuje dysfagií a příznaky polykacích potíží.
7. Dysfagie může často vést k ezofagitida. Ezofagitida se může vyvinout v důsledku dlouhodobých chyb ve výživě (hrubá, kořeněná, pálivá jídla, silný alkohol). Peptický faktor v podobě neustálého dráždění sliznice jícnu kyselinou chlorovodíkovou a pepsinem je jedním z hlavních příčinných faktorů chronické ezofagitidy. Dlouhodobá ezofagitida, zejména erozivní a ulcerózní, vede k hypertrofii a dysplazii epitelu jícnu, otoku sliznice a submukózní vrstvy. Tyto patologické změny se projevují ve formě dysfagie. Dysfagie je pociťována jako „knedlík v krku, za hrudní kostí“, plnost, nepohodlí podél jícnu. Během období exacerbace se dysfagie zintenzivňuje a kombinuje se s dalšími příznaky (typická bolest spojená s jídlem, pálením a pálením žáhy).
8. Reflux (zpětný tok) obsahu žaludku, který je kyselé povahy, do lumen jícnu. Epitel jícnu po celé délce má sníženou odolnost vůči agresivní žaludeční šťávě. Dlouhodobá agrese kyselinou chlorovodíkovou a látkou pepsin epitelu jícnu nevyhnutelně vede k gastroezofageální onemocnění, která je založena na refluxu (GERD), který se často projevuje příznaky dysfagie.
9. Kýla hiátového otvoru, kterým se jícen z hrudní dutiny dostává do dutiny břišní (HH). Normálně tímto fyziologickým otvorem, který je malých rozměrů, prochází pouze jícnová trubice. Brániční kýla se vytvoří, pokud se z toho či onoho důvodu otvor v bránici zvětší a propustí část žaludku (někdy i dost významnou) do hrudní dutiny. Kýla způsobuje značné nepohodlí a pacienti pociťují příznaky tíhy na hrudi, bolest podél jícnu, potíže s polykáním, pocit knedlíku, škytavku, kyselou chuť, potíže s dýcháním a dysfagii.
Jícnové kýly se tvoří při déletrvajícím zvýšeném tlaku v dutině břišní (obezita, zvedání těžkých břemen, dlouhotrvající zácpa a napětí břišní stěny) v kombinaci se slabostí vazivových útvarů uvedené oblasti.
10. Obtížné polykání v dětství (od narození) se projevuje vrozenými vadami tvorby vnitřních orgánů a tvorbou dutých struktur (jícen). Mezi nejčastější takové anomálie patří stenóza, zúžení, cysty, vrozené jícnové divertikly a jícnové-tracheální píštěle. Dysfagie se u kojenců projevuje již od narození nekontrolovatelným zvracením, neschopností jíst a hubnutím.
11. Hysterie, neurózy a neurotické reakce jsou často doprovázeny subjektivními pocity obtížného polykání bez organické příčiny.
12. Dysfagie se nejčastěji projevuje tím, že pacient nemůže polykat vodu, požívání pevné stravy není doprovázeno dysfagií. Vzácnou příčinou dysfagie může být záněty hltanu, hrtanu různého původu
13. , u kterých může být přítomna dysfagie spolu s kašlem a bolestí v krku. Po zmírnění zánětu a otoku v těchto orgánech je dysfagie zpravidla reverzibilní. Dysfagie, když je cizí těleso v jícnu
14. - hlavní příznak tohoto patologického stavu vyžadujícího naléhavá (naléhavá) opatření. Dysfagie s poškozením svalů a nervového systému
- stavy, které nejsou spojeny s dysfunkcí trávicího systému. Potíže s polykáním často komplikují mozkové příhody (cerebrovaskulární příhoda), myopatii a neurodystrofii.
Léčba a diagnostika dysfagie Tedy, každý typ dysfagie vyžaduje individuální přístup a léčbu v závislosti na příčině , volám ji. Obtíže při polykání způsobené organickou lézí (nádor, stenóza, zúžení, divertikl) vyžadují chirurgickou (kombinovanou) léčbu. V případě zánětu popř ulcerózní léze
Diagnostické přístupy k objasnění povahy dysfagie jsou diktovány doprovodnými stížnostmi pacienta. K identifikaci příčiny dysfagie se používají rentgenové (s použitím baryového kontrastu) a endoskopické (EGD) zobrazovací techniky. Diagnóza je upřesněna pomocí R-grafie plic, ultrazvukem přilehlých orgánů, cév a vyšetřením složení periferní krve.
Důležité!!! Dysfagie může být příznakem vážného onemocnění, jehož účinnost léčby závisí na včasné konzultaci s lékařem.
Polykání- reflexní svalový akt, při kterém se v důsledku stahu některých svalů a uvolnění jiných svalů přenese bolus potravy přes hltan a jícen do žaludku.
Fáze polykání
Akt polykání se dělí na tři fáze: orální, hltanovou a jícnovou.Během orální fáze provádí se náhodně, z potravy rozžvýkané v ústech, zvlhčené slinami a která se stala kluzkou, se vytvoří bolus - bolus potravy o objemu cca 5-15 ml. Pomocí pohybů jazyka a tváří se bolus přesune do zadní části jazyka. Stažením jazyka je bolus potravy přitlačen na tvrdé patro a přenesen do kořene jazyka za přední palatoglosální oblouky.
další fáze, faryngální, rychlý, krátký, nedobrovolný. Podrážděním receptorů kořene jazyka dochází ke kontrakci svalů, které zvedají měkké patro, čímž se uzavírá komunikace hltanu s nosní dutinou, aby se do ní nedostala potrava. Pohybem jazyka je potravní bolus vytlačován do hltanu. To způsobí kontrakci svalů, které přemístí hyoidní kost a způsobí zvednutí hrtanu. Aby se zabránilo vniknutí potravy do dýchacího traktu, blokuje epiglottis vstup do hrtanu. Zvyšuje se tlak v ústech a snižuje se tlak v hltanu, čímž se podporuje pohyb bolusu potravy do hltanu. Zpětnému pohybu potravy do dutiny ústní brání vystouplý kořen jazyka a k němu těsně přiléhající palatoglossus. Když bolus vstoupí do hltanu, podélné svaly hltanového zvedače: stylofaryngeální a tubofaryngeální zvednou hltan nahoru a hltanové konstriktory se postupně, od horního konstriktoru ke spodnímu, stahují, v důsledku čehož je bolus tlačen směrem k jícnu.
Třetí fáze jícnový, nedobrovolné a oproti předchozím delší. Při polykání tekutiny trvá 1-2 sekundy, při polykání bolusu pevné stravy - 8-9 sekund.
18. Polykání, jeho fáze, mechanismy a význam
polykání - přenos bolusu potravy z úst do žaludku. Člověk v průměru udělá 600 polknutí denně, z toho 200 během jídla. Polykání má reflexní mechanismus a dochází k němu v důsledku podráždění smyslových zakončení trigeminálních a laryngeálních glosofaryngeálních nervů. Přes jejich aferentní vlákna vstupují impulsy do prodloužené míchy, kde se polykací centrum Z jeho impulsů se podél eferentních motorických vláken trigeminálního, glosofaryngeálního, hypoglossálního a vagusového nervu dostávají do svalů, které zajišťují polykání. Důkazem reflexní povahy polykání je, že pokud vypnete receptory kořene jazyka a hltanu ošetřením roztokem kokainu, pak k polykání nedojde. Organizace činnosti bulbárního polykacího centra je koordinována motorickými centry středního mozku, mozkové kůry a je v těsném spojení s dechovým centrem, inhibuje jej při polykání, což zabraňuje vstupu potravy do dýchacích cest.
Polykání se skládá ze tří po sobě jdoucích fází: 1. ústní(zdarma), 2 - faryngální(rychlé, krátké nedobrovolné), 3 - jícnový(pomalé, dlouhotrvající nedobrovolné). Během první fáze Z rozžvýkané potravní hmoty se v ústech vytvoří potravní bolus o objemu 5-15 cm, který se pohyby jazyka přesouvá na její záda. Dobrovolnými kontrakcemi přední části jazyka je potravní bolus přitlačován na tvrdé patro a poté předními oblouky přenesen na kořen jazyka.
Během druhá fáze dráždění receptorů kořene jazyka reflexně vyvolává kontrakci svalů, které zvedají měkké patro, což zabraňuje vnikání potravy do nosní dutiny. Pohyby jazyka tlačí bolus potravy do hltanu. Svaly se přitom stahují, vytlačují hyoidní kost a způsobují zvednutí hrtanu, v důsledku čehož se uzavře vstup do dýchacích cest, čímž se do nich nedostane potrava. Jeho přenos do hltanu je usnadněn zvýšením tlaku v dutině ústní a snížením tlaku v hltanu. Zvednutý kořen jazyka a přilehlé oblouky brání zpětnému pohybu potravy do dutiny ústní. Po vstupu potravy do hltanu se svaly stahují, zužují svůj lumen nad potravním bolusem, v důsledku čehož se přesouvají do jícnu.
Před polykáním je při polykání uzavřen faryngoesofageální svěrač, tlak v hltanu stoupá na 45 mmHg. a přes otevřený svěrač vstupuje bolus potravy do začátku jícnu, kde tlak není větší než 30 mm Hg. Druhou fázi polykání nelze provést dobrovolně, pokud v dutině ústní není potrava, tekutina ani sliny. Při podráždění kořene jazyka dojde k polykání, které nelze dobrovolně zastavit. Dvě fáze polykání trvají asi 1 s.
Třetí fáze Polykání zahrnuje průchod potravy jícnem a její přesun do žaludku kontrakcí jícnu. Pohyby jícnu jsou způsobeny reflexně při každém polykání. Délka třetí fáze při polykání pevné stravy je 8-9s, tekuté 1-2s. V okamžiku polykání je jícen přitahován k hltanu a jeho počáteční část se rozšiřuje, přijímá bolus potravy. Kontrakce jícnu mají charakter vlny, vznikající v jeho horní části a šířící se směrem k žaludku (peristaltické kontrakce). Současně se prstencové svaly jícnu postupně stahují a pohybují potravní bolus se zúžením. Před ním se pohybuje vlna sníženého tonusu jícnu (relaxace). Průměrná rychlost peristaltické vlny je 2-4 cm/s. Jak se pohybuje směrem k žaludku, tlak v jícnové dutině se zvyšuje na 50-70 mm Hg. Polykání pevných potravin zvyšuje krevní tlak více než tekuté potraviny.
Polykací mechanismus je komplexní reflexní akt, kterým potrava prochází z dutiny ústní do jícnu a žaludku. Polykání je řetězec po sobě jdoucích propojených fází, které lze rozdělit do 3 fází:
- ústní (dobrovolné);
- faryngální (nedobrovolné, rychlé);
- esofageální (mimovolné, pomalé).
Orální fáze polykání začíná od okamžiku, kdy se bolus potravy (objem 5-15 cm3) koordinovanými pohyby tváří a jazyka přesune ke kořeni jazyka, za přední oblouky hltanového prstence, a odtud okamžikem začíná druhá – faryngální fáze polykání, která se nyní stává mimovolní.
Hltan je dutina kuželovitého tvaru umístěná za dutinou nosní, dutinou ústní a hrtanem. Dělí se na 3 části: nosní, ústní a laryngeální. Nosní část plní dýchací funkci, její stěny jsou nehybné a nekolabuje, jeho sliznice je pokryta řasinkovým epitelem respiračního typu. Ústní část hltanu je funkčně smíšená, neboť se v ní protínají trávicí a dýchací cesty.
Podráždění bolusu potravy k receptorům sliznice měkkého patra a hltanu stimuluje 2. fázi polykání. Aferentní impulsy jsou přenášeny podél n. glossofaryngeus do polykacího centra v prodloužené míše. Z něj jdou eferentní impulsy do svalů dutiny ústní, hltanu, hrtanu a jícnu, podél vláken sublingválního, trigeminálního, glosofaryngeálního, vagusového nervu a zajišťují vznik koordinovaných kontrakcí svalů jazyka a svalů, které zvedněte velum palatine (měkké patro).
Díky kontrakci těchto svalů se měkkým patrem uzavře vchod do nosní dutiny, otevře se vchod do hltanu, kam jazyk tlačí potravní bolus. Současně se hyoidní kost pohybuje, hrtan se zvedá a epiglottis uzavírá vstup do hrtanu, čímž brání potravě vstupovat do dýchacích cest. Zároveň se otevírá horní svěrač jícnu, kam vstupuje bolus potravy a začíná jícnová fáze pohybu bolusu potravy - jedná se o průchod potravy jícnem a její průchod do žaludku.
Jícen (esophagus) je trubice relativně malého průměru s dobře vyvinutou svalovou vrstvou, která spojuje hltan a žaludek a zajišťuje průchod potravy do žaludku. Délka jícnu od předních zubů přes hltan je 40 - 42 cm Pokud k této hodnotě přidáte 3,5 cm, pak tato vzdálenost bude odpovídat délce sondy pro získání žaludeční šťávy pro výzkum.
Pohyb bolusu potravy jícnem je způsoben:
- tlakový rozdíl mezi hltanovou dutinou a začátkem jícnu (na začátku polykání v hltanové dutině 45 mmHg, v jícnu - až 30 mmHg);
- peristaltické kontrakce svalů jícnu;
- svalový tonus jícnu, který je v hrudní oblasti téměř 3krát nižší než v krční oblasti;
- gravitaci bolusu potravy.
