Bránice a mezižeberní svaly. Otvory otvorů
Membrána, diaphragma (thoraco-abdominale) - nepárový sval, což je tenká ploténka (šlacha - ve středu a sval - na okrajích), vložená do apertura thoracicus inferior.
Bránice má tvar klenby, která vyčnívá do dutiny hrudní a vymezuje ji od dutiny břišní. Svalové snopce pocházejí z kostí a chrupavčitých částí apertura thoracica inferior a z bederních obratlů. Snopce směřují do středu a končí ve středu šlachy, centrum tendineum. Membrána je rozdělena na tři části:
1. Bederní část, pars lumbalis diaphragmatis.
2. Sternální část, pars sternalis diaphragmatis.
3. Žeberní část, pars costalis diaphragmatis.
1. Bederní část, pars lumbalis diaphragmatis - zadní část bránice, zabírá oblast čtyř horních bederních obratlů, je rozdělena na dvě nohy: pravou, crus dextrum a levou, crussinistrum. Nohy stoupají v anterolaterální ploše těl I-III (vpravo I-IV) bederních obratlů a z mediálních a laterálních obloukových vazů, lig. arcuatum mediale et laterale. Mediální obloukový vaz, lig. arcuatum mediale, natažený přes přední plochu m. psoas major od těla k příčnému výběžku II. Postranní obloukový vaz, lig. arcuatum laterale, šíří se přes m. quadratus lumborum od příčného výběžku a bederního obratle k XII žebru. Mediální svalové snopce bráničních nohou směřují nahoru, sbíhají se a tvoří aortální otvor, hiatus aorticus, kterým prochází aorta a ductus thoracicus ductus thoracicus. O něco výše tvoří mediální svalové snopce jícnový otvor, hiatus oesophagus, kterým prochází jícnový a vagusový nerv. Otvorem jícnu procházejí tzv. posuvné (hiátové) kýly, které se při rentgenovém vyšetření nacházejí u 40 % populace (Jon A. Reid, 1997).
Kromě toho jsou v nohách bederní části dvě spárované štěrbiny: mezera, kterou prochází žíla azygos vpravo, v. azygos, a, nn. splanchnicus major et minor, vlevo - polocikánská žíla, v. hemiazygos, nn. splanchnicus major et minor, a mezera, kterou prochází sympatický kmen, truncus sympaticus.
2. Sternální část, pars sternalis diaphragmatis - sestává z menších svazků, které vycházejí z processus xiphoideus. Mezi pars sternalis diaphragmatis a pars costalis diaphragmatis a mezi pars costalis a pars lumbalis diaphragmatis jsou párové více či méně výrazné trojúhelníkové štěrbiny: sternokostální trojúhelníky a lumbokostální trojúhelníky, trigonum sternocostales et trigonum lumbocostales. V těchto místech jsou hrudní a břišní dutina od sebe odděleny serózní membránou. Někdy jsou tyto trojúhelníky místem vzniku bráničních kýl (vrozených nebo získaných).
Střed šlachy, centrum tendineum, je hustá lesklá destička, která vzniká propletením vazivových snopců a je pokračováním svalových vláken. V zadní části vpravo od střední čáry je otvor dolní duté žíly, pro. venae cavae inferior, která je ze všech stran ohraničena vazivovou tkání, prochází jí dolní dutá žíla, v. cava nižší.
Hrudní a břišní povrchy bránice jsou pokryty fascií: nahoře - fascia endothoracica, dole - fascia endoabdominalis, a ty jsou zase pokryty serózními membránami. K bránici přiléhají následující orgány: shora v oblasti centrálního tendineum - srdce; po stranách - světlo; níže - játra, žaludek, nadledviny, ledviny a slezina. V bránici jsou dvě kopule: pravá a levá. Vrcholy kopulí dosahují úrovně čtvrtého mezižeberního prostoru vpravo a pátého mezižeberního prostoru vlevo.
3. Žebrová část, pars costalis diaphragmatis - je široký úsek bránice, který vychází ze šesti spodních žeber se zuby. Jeho svalové snopce se obloukovitě ovíjejí a končí na předních okrajích centrálního tendineum.
Funkce: Bránice je hlavním dýchacím svalem, který mění objem hrudníku. Při stažení se sníží o 1-3 cm, což mu dává plošší tvar a usnadňuje vdechování. Bránice vede k břišnímu dýchání. Počet stahů bránice u dospělého člověka se pohybuje od 16 do 20 za minutu. Kromě dechové funkce podporuje bránice pohyb krve k srdci a vyprazdňování dutých orgánů.
Dodávka krve: ach pericardiacophrenicae, phrenicae superior, phrenicae inferior, musculophrenicae, intercostales posteriores.
Inervace: nn.phrenici (C III-C VI).
Obvykle může být okraj membrány nakreslen podél spodního okraje. Vrchol pravé kopule bránice se obvykle nachází na úrovni čtvrtého mezižeberního prostoru, vrchol levé kopule je na úrovni pátého. Při nádechu se kopule bránice zploští a sníží o 2-3 cm.
V místě, kde začínají svalové snopce, se rozlišují tři části: sternální, kostální a bederní. Ze zadní plochy xiphoidního výběžku je sternální část. Nejširší část žeberní části začíná na vnitřním povrchu kostěné a chrupavčité části šesti spodních žeber. Bederní část je rozdělena na pravou a levou nohu. Každý z nich pochází z anterolaterální plochy 1-3 bederních obratlů a šlachových lumbokostálních vazů.
Bránice má tři otvory: aortální, jícnový a vena cava.
Proč potřebujete membránu?
Bránice hraje roli hlavního dýchacího svalu. Při kontrakci se zplošťuje, což pomáhá zvětšit objem hrudníku a nádechu. Při uvolnění nabývá konvexního kulovitého tvaru, který zmenšuje hrudník a umožňuje výdech.
Mimovolné trhavé stahy bránice vedou k škytavce.
Bránice také plní podpůrnou (statickou) funkci, udržuje normální hrudní a břišní dutinu, podporuje odtok z jater a dolní duté žíly do srdce a pohyb potravy jícnem.
Mechanismy nádechu a výdechu
Při nádechu se bránice pohybuje dolů a tlačí břišní orgány stranou. Hrudník je zvedán nahoru, dopředu a do stran pomocí mezižeberních svalů. Po zvětšení objemu hrudní dutiny je plyny obsažené v plicích tlačí na parietální pleuru. Tlak uvnitř plicních alveolů klesá a do nich vstupuje venkovní vzduch.
Výdech začíná uvolněním mezižeberních svalů. Hrudní stěna se vlivem gravitace sníží, natažená břišní stěna začne tlačit na břišní orgány, které tlačí na bránici a bránice se zvedá. Při zmenšení objemu hrudní dutiny se plíce stlačují, čímž se zvyšuje tlak vzduchu v plicních alveolech (ten je vyšší než atmosférický) a část vzduchu může unikat ven.
Regulace dýchání
Koncentrace kyslíku a oxidu uhličitého v krvi musí být udržována na konstantní úrovni. Dýchací centrum, skládající se z inhalačních a výdechových center, které regulují činnost dýchacích svalů, se nachází v prodloužené míše. Nádech je reflexně způsoben kolapsem plicních sklípků, výdech je způsoben jejich rozšířením. Je také možné vědomě ovlivňovat rytmus dýchání.
Membrána, bránice, nepárový, široký sval, ve formě kupole, uzavírá spodní otvor hrudníku.
Snopce svalové části bránice začínají od vnitřního okraje spodního otvoru hrudníku. Proto se bránice dělí na sternální, kostální a bederní část.
Sternální část, pars sternalis, je nejmenší částí bránice. Začíná od zadní plochy xiphoidního výběžku a přechází do středu šlachy.
Žebrová část, pars costalis, tvoří největší část bránice a začíná od vnitřního povrchu kostěné a chrupavčité části šesti spodních žeber. Svalové snopce, pohybující se nahoru a dovnitř, přecházejí do středu šlachy.
Bederní část, pars lumbalis, začíná od bederních obratlů a skládá se ze dvou, pravé a levé nohy, crus dextrum et crus sinstrum.
Každá z nohou vychází z anterolaterální plochy těl I-III (vpravo I-IV) bederních obratlů a z mediálních a laterálních obloukových vazů, ligg. arcuata mediale et laterale.
Mediální obloukový vaz, lig. arcuatum mediale se ve formě hustého vazivového útvaru obloukovitě táhne přes přední plochu m. psoas major. psoas major, od těla k příčnému výběžku prvního bederního obratle.
Postranní obloukový vaz, lig. arcuatum laterale, šíří se přes m. quadratus lumborum od příčného výběžku bederního obratle k žebru XII. Mediální svalové snopce bráničních nohou, směřující vzhůru, se sbíhají a tvoří aortální otvor, hiatus aortkus, který umožňuje aortu a hrudní lymfatický kanál, ductus thoracicus. O něco výše mediální svalové snopce obou nohou omezují jícnový otvor, hiatus esophageus, průchod jícnem, jícnem a vagusovými nervy, rm. vagi a pak zamiřte do středu.
Kromě toho jsou v nohách bederní části bránice zaznamenány dvě párové štěrbiny: mezera, kterou prochází azygos žíla vpravo, v. azygos, a viscerální, velké a malé, nervy, nn. splanchnický) major el minor, vlevo - hemizygos žíla, v. hemiazygos, a stejné nervy a mezera, kterou prochází sympatický kmen, l rune us sympatikus.
Mezi hrudní kostí a žeberními částmi bránice, stejně jako mezi žeberní a bederní, jsou více či méně výrazné trojúhelníkové mezery: někdy jsou místem vzniku d a af par-malých kýl.
Svalové snopce bránice, směřující ke středu, přecházejí do šlachových snopců, tvořících střed šlachy, centrum lendineum. Membránové ráhno má tvar trojlístku, jehož jedna čepel směřuje dopředu (čepel na ní leží) a
další dva jsou do stran (na nich jsou umístěny plíce). V zadní části středu šlachy je vpravo od střední čáry otvor dolní duté žíly, foramen venae cavae (viz obr. 316, 317), kterým prochází dolní dutá žíla.
Hrudní a břišní povrchy bránice jsou přímo pokryty fasciemi a ty jsou zase pokryty pojivovou tkání, respektive subpleurální a subperitoneální tkání, která je základem pro serózní kryt parietální vrstvy pobřišnice ze strany. dutiny břišní, parietální vrstvy pleury a osrdečníku ze strany dutiny hrudní. V tomto případě plíce a srdce sousedí s hrudním povrchem bránice, játra, žaludek a slezina sousedí s povrchem břicha a slinivka, dvanáctník a nadledviny sousedí s oblastmi bránice. pokrytá parietální vrstvou pobřišnice.
V uvolněném stavu má bránice tvar zkosené kulové konvexity směřující k hrudní dutině. V bránici lze rozlišit dvě kopule - pravou a levou. Vrcholy kopulí dosahují úrovně čtvrtého mezižeberního prostoru vpravo a pátého vlevo. Jak se bránice smršťuje, její kopule se zplošťují, což má za následek zvýšení kapacity hrudní dutiny.
Funkce: Bránice je hlavní dýchací sval, který se při stažení zplošťuje, aby usnadnil nádech, a při výdechu nabývá kulovitého tvaru.
Inervace: nn. phrenici (Cin-Cv).
Krevní zásobení: aa. pericardia-cophrenicae, phrenica superior, phrenica inferior, musculophrenica, intercostales posteriores.
Bránice (diaphragma) (obr. 167) je nepárová svalová aponeurotická ploténka oddělující dutinu hrudní a břišní. Na straně těchto dutin je bránice pokryta tenkou fascií a serózními membránami. Bránice má tvar klenby, konvexně obrácená k hrudní dutině, což je způsobeno vyšším tlakem v dutině pobřišniční a nízkým tlakem v dutině pleurální.
Svalové snopce bránice jsou radiálně orientovány k jejímu středu a v místě vzniku se dělí na bederní, žeberní a sternální část.
167. Bránice a svaly zadní stěny břišní (podle R. D. Sinelnikova).
1 - centrum tendineum; 2 - pro. venae cavae inferioris; 3 - hiatus jícen; 4 - hiatus aorticus; 5 - pars lumbalis; 6 - pars costalis; 7 - m. transversus abdominis; 8 - m. qudratus lumborum; 9 - psoas major; 10 - m. iliacus.
Bederní část(pars lumbalis) nejsložitější. Skládá se ze tří párových nohou: střední (crus mediale), střední (crus intermedium) a laterální (crus laterale).
Mediální noha, párová, pravá, začíná od přední plochy lig. longitudinální anterior páteře v úrovni III-IV bederních obratlů, levý je kratší a je vytvořen na úrovni II bederního obratle. Svalové snopce pravé a levé nohy se zvedají a ve výši prvního bederního obratle se částečně protínají a tvoří aortální otvor (hiatus aorticus) bránice pro průchod aorty a začátek hrudního mízovodu. Okraj aortálního otvoru má strukturu šlachy, která chrání aortu před stlačením při kontrakci bránice. Svalové snopce 4-5 cm nad a vlevo od aortálního otvoru se opět protínají a tvoří otvor pro průchod jícnu (hiatus esophageus), předního a zadního kmene bloudivých nervů. Svalové snopce omezují toto otevření a plní funkci jícnového svěrače.
Střední noha, parní lázeň, začíná na stejném místě jako předchozí, stoupá podél bočního povrchu obratlů poněkud laterálně od mediální nohy. Nad aortálním otvorem se snopce rozbíhají radiálně. Mezi mediálním a mezinožím je vpravo mírná mezera pro průchod nn. splanchnici et v. azygos, vlevo - nn. splanchnici et v. hemiazygos.
Laterální noha, párová, největší ze všech tří nohou, pochází ze dvou oblouků (arcus medialis et arcus lateralis), které představují zesílenou fascii, procházející skrz m. psoas major a m. quadratus lumborum. Crus mediale se protahuje mezi tělem 1. nebo 2. bederního obratle a příčným výběžkem 1. obratle. Crus laterale je delší, začíná od vrcholu příčného výběžku 1. bederního obratle a upíná se k 12. žebru. Boční noha, vycházející z těchto oblouků, je zpočátku srostlá se zadní částí hrudníku a poté se odklání dopředu a vějířovitě se rozptyluje v kopuli. Mezi laterálními a středními nohami je vytvořena úzká mezera pro průchod truncus sympatikus.
Žebrová část parní komora je nejrozsáhlejší částí bránice. Začíná zuby z vnitřního povrchu chrupavek VII-XI žeber. Svalové snopce přecházejí do středu šlachy bránice. Na spojení laterální nohy, bederní a žeberní části jsou trojúhelníkové prostory (trigonum lumbocostale), zbavené svalových snopců a pokryté pleurou, stejně jako pobřišnice a tenká fascie.
Sternální část Bránice začíná od vnitřního povrchu xiphoidního výběžku hrudní kosti a stoupá, je zahrnuta do středu šlachy bránice. V blízkosti okraje hrudní kosti, mezi hrudní kostí a žeberními částmi svalu, je také mezera (trigonum sternocostale) pro průchod a. et v. thoracicae internae.
Těmito slabými místy bránice mohou vnitřní orgány dutiny břišní pronikat do dutiny hrudní.
Střed šlachy (centrum tendineum) zaujímá kopuli bránice a je tvořen šlachou svalových partií (obr. 167). Napravo od střední čáry a poněkud vzadu, u kopule, je otvor pro průchod dolní duté žíly (for. venae cavae inferioris). Mezi okrajem otvoru bránice a stěnou vena cava inferior jsou kolagenové svazky.
Plíce a srdce jsou umístěny na bránici. Z kontaktu srdce vzniká srdeční otisk na bránici (impressio cardiaca).
Pravá kopule bránice je vyšší než levá, protože na straně břišní dutiny jsou vpravo masivnější játra a vlevo slezina a žaludek.
Inervace: n. phrenicus (CIII-V)
Funkce. Při kontrakci bránice se střed šlachy sníží o 2-4 cm Vzhledem k tomu, že parietální vrstva pohrudnice je srostlá s bránicí, při snížení dómu se pleurální dutina zvětší, což vytváří rozdíl v tlaku vzduchu mezi pleurální dutinou a lumen alveol plic. Jak se bránice snižuje, plíce se roztahují a začíná fáze inhalace. Když se bránice vlivem nitrobřišního tlaku uvolní, kopule se opět zvedne a zaujme svou původní polohu. To odpovídá fázi výdechu.
(diaphragma, s.m. phrenicus) - pohyblivá svalově-šlachová přepážka mezi dutinou hrudní a břišní. Bránice má kopulovitý tvar, určený polohou vnitřních orgánů a tlakovým rozdílem v hrudní a břišní dutině. Konvexní strana bránice směřuje do hrudní dutiny a konkávní strana směřuje dolů do břišní dutiny. Bránice je hlavním dýchacím svalem a nejdůležitějším břišním orgánem. Svalové snopce bránice jsou umístěny podél periferie, mají šlachový nebo svalový původ na kostěné části dolních žeber nebo žeberních chrupavkách obklopujících spodní otvor hrudníku, na zadní ploše hrudní kosti a bederních obratlů. Svalové snopce se sbíhají nahoru, směrem ke středu bránice, přecházejí do středu šlachy (centrum tendineum). Podle začátku se rozlišuje bederní, kostální a sternální část bránice. Svalové snopce bederní části (pars lumbalis) bránice začínají na přední ploše bederních obratlů, tvoří pravou a levou nohu (crus dextrum et crus snistrum), dále na mediálních a laterálních obloukovitých vazech. Mediální obloukový vaz(lig. arcuatum mediale) je natažen přes m. psoas major mezi laterální plochou 1. bederního obratle a vrcholem příčného výběžku 2. bederního obratle. Postranní obloukový vaz(lig. arcuatum laterale) probíhá příčně vpředu podél čtvercové myši bederní oblasti a spojuje vrchol příčného výběžku 11. bederního obratle s XII žebrem.
Pravá noha bederní části bránice je vyvinutější a začíná na přední ploše těl I-IV bederních obratlů. Levá noha vychází z prvních tří bederních obratlů. Pravá a levá noha bránice níže jsou vetkány do předního podélného vazu páteře. Nahoře se svalové snopce těchto nohou protínají před tělem prvního bederního obratle a omezují aortální otvor (hiatus aorticus). Tímto otvorem prochází aorta a hrudní (lymfatický) kanál. Okraje aortálního otvoru bránice jsou ohraničeny svazky vazivových vláken - ty jsou střední obloukový vaz(lig. arcuatum medianum). Když se svalové snopce nohou bránice stahují, toto vazivo chrání aortu před stlačením. Nad a nalevo od aortálního otvoru se svalové snopce pravé a levé nohy bránice opět kříží a poté se opět rozcházejí a vytvářejí jícnový otvor (hidtus esophageus). Tímto otvorem přechází jícen spolu s bloudivými nervy z dutiny hrudní do dutiny břišní. Mezi svalovými snopci pravé a levé nohy bránice prochází odpovídající sympatický trup, větší a menší splanchnické nervy, dále v. azygos (vpravo) a vena semigypsy (vlevo).
Na každé straně mezi bederní a žeberní částí bránice je oblast trojúhelníkového tvaru zbavená svalových vláken, tzv. lumbokostální trojúhelník. Zde je dutina břišní oddělena od dutiny hrudní pouze tenkými pláty intraabdominální a intrathorakální fascie a serózních membrán (pobřišnice a pohrudnice). V tomto trojúhelníku se mohou tvořit brániční kýly.
Žeberní část (pars costalis) bránice začíná na vnitřní ploše šesti až sedmi spodních žeber samostatnými svalovými snopci, které jsou vklíněny mezi zuby příčného břišního svalu.
Sternální část (pars sternalis) bránice je nejužší a nejslabší, začíná na zadní ploše hrudní kosti.
Mezi hrudní kostí a pobřežními částmi bránice jsou také trojúhelníkové sekce - sternokostální trojúhelníky, kde, jak bylo uvedeno, jsou prsní fascie a břišní dutiny od sebe odděleny pouze intrathorakální a intraabdominální fascií a serózními membránami (pleura a peritoneum). Mohou zde vznikat i brániční kýly.
Ve středu šlachy bránice vpravo je otvor pro dolní dutou žílu (foramen venae cavae), kterou tato žíla prochází z dutiny břišní do dutiny hrudní.
Funkce bránice: při kontrakci bránice se její kopule zplošťuje, což vede ke zvětšení dutiny hrudní a zmenšení dutiny břišní. Při současné kontrakci s břišními svaly pomáhá bránice zvyšovat nitrobřišní tlak.
Nemoci bránice
K poškození bránice může dojít při penetrujících ranách hrudníku a břicha a při uzavřeném traumatu, hlavně při transportu nebo katatraumatu (pád z výšky). Na pozadí tohoto poranění není poškození bránice vždy klinicky stanoveno, ale ve všech případech poškození hrudníku a břicha je nutné bezpodmínečně vyšetřit bránici a je třeba mít na paměti, že v 90–95 % případů uzavřeného poranění je poškozena levá kopule.
Nejčastější patologií bránice je kýla. Podle lokalizace se rozlišují kýly kopule bránice a jícnového otvoru. Extrémně vzácné jsou kýly fisury kmene sympatiku, vena cava inferior nebo foramen interkostálního nervu, ale nedávají klinický obraz a častěji slouží jako operační nález. Kýly se podle původu dělí na vrozené a získané, s vynechanou rupturou. Klinické projevy závisí na velikosti kýlního otvoru a tkání přes ně vystupujících do hrudní dutiny. Pokud je velikost malá a prolapsuje pouze omentum, nemusí být žádné klinické projevy kýly. Nejakutněji se vyskytují uškrcené kýly kopule bránice (hiátové kýly se nikdy neškrtí): náhlý záchvat ostré bolesti v epigastriu a na hrudi, může dojít až k bolestivému šoku, bušení srdce, dušnosti, zvracení, příp. střevo je zaškrcené – známky střevní neprůchodnosti.
Posuvné kýly kopule bránice, nejčastěji traumatického původu, ale mohou se tvořit i při nedostatečném rozvoji bránice s lokalizací v oblasti kosto-bederního trojúhelníku, obvykle vlevo (Bogdalkova kýla), jsou doprovázeny dvěma syndromy : gastrointestinální a kardiorespirační nebo jejich kombinace. Gastrointestinální syndrom se projevuje bolestmi v epigastriu a hypochondriu (většinou vlevo), na hrudi, vyzařující vzhůru - do krku, paže, pod lopatku, vyhublostí, zvracením, někdy s příměsí krve, paradoxní dysfagií (tuhá strava volně prochází, zadržuje se tekutá potrava s následným zvracením ). Když žaludek prolapsuje do hrudní dutiny, může dojít k žaludečnímu krvácení. Kardiorespirační syndrom se projevuje cyanózou, dušností, bušením srdce, které zesílí po jídle, fyzické aktivitě a vleže. Při fyzikálním vyšetření hrudníku může být zjištěna změna poklepového zvuku (zánět bubínku nebo tupost), oslabení nebo absence dýchání v dolních lalocích, střevní zvuky atd.
Brániční kýly jsou doprovázeny bolestí a pálením v epigastriu a za hrudní kostí, pálením žáhy, říháním, regurgitací a někdy dysfagií. Příznaky se zesilují po jídle, v horizontální poloze nebo ohýbání těla. Může se vytvořit Senův syndrom: kombinace hiátové kýly, cholelitiázy a divertikulitidy tlustého střeva. Zřídka se může objevit relaxace bránice: vrozená, způsobená nedostatečným rozvojem svalů a získaná, vzniklá při zánětlivých procesech v bránici, poškození bráničního nervu. Doprovázené bolestí v epigastriu a hypochondriu, dušností, bušením srdce, pocitem tíhy po jídle, říháním, nevolností, zácpou a slabostí. Pacienti mají časté recidivující pneumonie dolních laloků.
Vyšetřovací komplex by měl zahrnovat: rentgen plic a břicha, pokud je indikováno, provede se studie s kontrastem žaludku a střev se suspenzí barya a pneumoperitoneem (opatrně, s hotovou soupravou pro punkci pleurální dutiny nebo thorakocentézu ), laparoskopie nebo torakoskopie s umělým pneumotoraxem, FGS. Účelem studie není pouze zjistit patologii bránice, ale také provést diferenciální diagnostiku nádorů jícnu, nádorů a cyst v játrech a slezině.
Taktika: léčba se provádí chirurgicky, vyšetření je složité, proto by měl být pacient hospitalizován na hrudním oddělení, méně často na oddělení břišní chirurgie.
