Obsah

Normální fungování těla je nemožné bez účasti neurotransmiterů. Jde o látky, které přenášejí chemické impulsy do centrálního nervového systému (CNS). Nejdůležitější z nich jsou adrenalin, dopamin, serotonin, histamin, aminokyseliny, acetylcholin. Každá z těchto látek interaguje se speciálními nervovými zakončeními a receptory (citlivými strukturami, které přeměňují podráždění na nervový impuls). Acetylcholin přenáší signál pomocí cholinergních receptorů a zakončení nervových vláken nazývaných cholinergní.

Obecné informace o anticholinergních lécích

Léky, které blokují interakci acetylcholinu a cholinergních receptorů, se nazývají anticholinergika. V lékařské literatuře existují synonyma pro tento název - anticholinergika, anticholinergika, deliranty. Poslední termín je spojen se schopností drog způsobit delirium (duševní porucha, která je doprovázena poruchou vědomí). Anticholinergika mají opačný účinek než acetylcholin.

Neurotransmiter zajišťuje paměťové procesy a hraje důležitou roli při usínání a probouzení. Acetylcholin v těle způsobuje řadu specifických reakcí:

• snížení krevního tlaku v důsledku rozšíření krevních cév;
• pomalá srdeční frekvence;
• zúžení zornic, snížený nitrooční tlak;
• zvýšená sekrece slinných, potních, trávicích a jiných žláz;
• aktivace peristaltiky gastrointestinálního traktu;
• stažení svalů dělohy, žlučníku, močového měchýře, průdušek a další.

První anticholinergika se v lékařské praxi začala používat k léčbě bronchiálního astmatu a plicní obstrukce. Měly velké množství vedlejších účinků, proto je nahradily léky s mírnějším účinkem. Moderní farmakologie vyvinula vylepšené anticholinergní blokátory, které se používají při léčbě plicních a jiných onemocnění.

Druhy anticholinergik

V moderní medicíně se používá velké množství delirií. Anticholinergní účinky vykazují následující skupiny léků: M-anticholinergika, blokátory ganglií, cholinergní blokátory, myorelaxancia. Jejich klasifikace je založena na následujících faktorech:

• typ cholinergních receptorů, které blokují;
• chemická struktura;
• selektivita (selektivita) a mechanismus účinku.

M-anticholinergika

Léky, které blokují M-cholinergní receptory, se nazývají M-cholinergní blokátory (nebo M-anticholinergika). Citlivé struktury se nacházejí na membránách buněk vnitřních orgánů a žláz. Pod vlivem anticholinergik se blokuje vliv parasympatiku (sympatikus a parasympatikus autonomního nervového systému reguluje činnost vnitřních orgánů a působí na ně opačně).

Atropin je nejběžnějším lékem v této skupině, proto dalším názvem pro M-anticholinergika jsou léky podobné atropinu. Podle chemické struktury jsou terciární (rostlinný původ) a kvartérní (syntetický původ). Do první skupiny patří Atropin, Scopalamin, Platyphyllin a další, do druhé skupiny Pirenzepin, Metacin, Tropicamid a další.

Probíhá vývoj léků, které mají selektivní účinek na podtypy M-cholinergních receptorů. Mnoho skupin léků vykazuje anticholinergní účinky:

• antidepresiva (amitriptylin);
• antiparksonic (Trigexyphenidyl);
• anxiolytika (trankvilizéry) (Amizil);
• antiarytmikum (chinidin).

N-anticholinergika

Cholinergní receptory v gangliích (periferních reflexních centrech) autonomního nervového systému jsou blokovány N-cholinergními léky (gangliové blokátory). Dochází k farmakologické denervaci, tedy stavu, kdy jsou nervové vzruchy putující do vnitřních orgánů chemicky blokovány. Dioxonium se například používá k uvolnění svalů a zastavení vlastního (spontánního) dýchání. Mellictin – při pyramidální insuficienci (onemocnění mozku, které je doprovázeno zvýšeným svalovým tonusem). Podle chemické struktury jsou N-cholinergní blokátory:

• kvartérní amonium;
• neobsahující kvartérní atom dusíku

Svalové relaxanty

Delirianty (svalové relaxancia) blokují H-cholinergní receptory v příčně pruhovaných (kosterních) svalech a způsobují jejich relaxaci. Prvním zástupcem této skupiny byl slavný jed kurare, který používali indiáni z Jižní Ameriky k léčbě hrotů šípů. Jeho hlavní účinnou látkou je rostlinný alkaloid tubokurarin. Druhým názvem svalových relaxancií jsou léky podobné kurare. Podle mechanismu účinku jsou:

• Antidepolarizační. Blokování H-cholinergních receptorů probíhá na principu kompetitivního antagonismu s acetylcholinem. Membrána nervosvalové synapse ztrácí schopnost depolarizace (excitace) a nedochází k přenosu nervového vzruchu. Tato skupina zahrnuje Vecuronium bromid, Tubocurin chlorid, Pipecuronium bromid, Meliktin, Diplacin.
• Depolarizující. Farmakologické vlastnosti Suxamethonium jodidu a dalších léků z této skupiny jsou podobné působení acetylcholinu. Léky interagují s H-cholinergními receptory, způsobují prodlouženou depolarizaci membrány a blokují přenos nervových signálů do svalu.
• Smíšená akce. Dioxonium je hlavním lékem této farmakologické skupiny.

Svalové relaxanty jsou také klasifikovány podle doby jejich účinku:

Pod vlivem myorelaxancií dochází k důslednému uvolnění kosterního svalstva celého těla. Zároveň není narušena citlivost a vědomí. Při nesprávném užívání léků může nastat smrt v důsledku mechanického udušení (udušení, kyslíkové hladovění tkání). V terapeutických koncentracích svalová relaxancia nepůsobí negativně na orgány nervové, oběhové ani metabolické úrovně. Svalová relaxace probíhá v následujícím pořadí:

1. Obličej, krk.
2. Končetiny.
3. Hlasivky.
4. Trup.
5. Bránice, mezižeberní svaly.

Rozsah aplikace anticholinergních léků

V terapeutické praxi jsou anticholinergika široce žádaná. Hlavními indikacemi pro jejich použití jsou patologie dýchacího systému:

• chronická obstrukční plicní onemocnění (COPD);
• bronchiální astma (BA);
• broncho-obstrukční syndrom jiného původu (například během operace);
• testy na reverzibilitu bronchiální obstrukce;
• bronchitida;
• příprava dýchacích cest pro podávání léků ve formě aerosolů.

Anticholinergika mají antispasmodický účinek, proto se používají i v jiných oborech medicíny:

• v kardiologii pro sinusovou bradykardii, blokádu převodního systému srdce, srdeční arytmii;
• v anesteziologii k inhibici sekrece slin, prevenci nevolnosti, potlačení laryngospasmu (náhlé stažení svalů hrtanu) a dalším nežádoucím účinkům;
• v gastroenterologii na žaludeční vředy, dvanácterníkové vředy, hyperacidní gastritidu (zánět žaludeční sliznice, který je doprovázen zvýšenou sekrecí kyseliny chlorovodíkové), střevní koliku;
• v oftalmologii pro vyšetření očního pozadí, stanovení lomivosti oka (schopnost orgánu lámat světlo, ovlivňuje zrakovou ostrost).

Kontraindikace pro použití

Mechanismus účinku anticholinergik je specifický. Existují patologické stavy a onemocnění, u kterých jsou tato farmakologická činidla kontraindikována nebo jsou předepisována s extrémní opatrností:

• přecitlivělost, individuální nesnášenlivost na složky;
• těhotenství a kojení;
• dětství;
• glaukom s úzkým úhlem (periodické zvýšení nitroočního tlaku, výskyt defektů zorného pole, snížení jeho ostrosti, atrofie zrakových nervů);
• myasthenia gravis (autoimunitní onemocnění, které způsobuje rychlou únavu kosterních svalů);
• onemocnění jater a ledvin;
• patologie kardiovaskulárního systému (trombóza, předchozí srdeční infarkt, hypotenze (nízký krevní tlak).

Předávkovat

Vysoká koncentrace anticholinergních léků v těle způsobuje těžkou otravu. Příznaky tohoto stavu jsou:

• zvýšení teploty;
• zarudnutí kůže;
• rozšířené zorničky a zhoršená akomodace (schopnost zaostřit pohled);
• závrať;
• halucinace;
• suché sliznice;
• tachykardie;
• zadržování moči;
• záchvaty;
• psychóza (akutní duševní porucha).

Pacientům je podávána infuzní terapie (injekce roztoků do krevního řečiště k udržení homeostázy) a symptomatická léčebná opatření. V případě lehké otravy je pacient po psychiatrickém vyšetření propuštěn. V případě středně těžkých a těžkých forem intoxikace se provádí povinná hospitalizace a neustálé sledování stavu pacienta.

Video

Našli jste chybu v textu?
Vyberte jej, stiskněte Ctrl + Enter a my vše opravíme!

Nejznámější krátkodobě působící ACP je ipratropium bromid (IB), aerosolový inhalátor s odměřenou dávkou (Atrovent), kompetitivní antagonista acetylcholinu na M2-cholinoreceptorech. Bronchodilatační účinek po jedné dávce IB 20 mcg se obvykle dostaví do 30-45 minut a ne vždy je pacient subjektivně pociťuje. Typicky se bronchodilatační účinek IB zvýší do 3 týdnů nepřetržitého užívání a poté dojde ke stabilizaci, což vám umožní přejít na udržovací dávku, stanovenou individuálně. Doporučuje se předepisovat IB 40 mcg (2 dávky) čtyřikrát denně Citlivost bronchiálních M-cholinergních receptorů věkem neslábne. To je zvláště důležité, protože to umožňuje použití anticholinergních léků u starších pacientů s CHOPN. Vzhledem k nízké absorpci bronchiální sliznicí IB prakticky nezpůsobuje systémové vedlejší účinky, což umožňuje její široké použití u pacientů s poruchami srdce a krevního oběhu. ACP mají také pozitivní vliv na produkci bronchiálního hlenu a mukociliární transportní procesy.

Dlouhodobě působící anticholinergika zahrnují tiotropium bromid (TB nebo Spiriva). Významnou dobu působení TBC, která umožňuje jeho užívání 1x denně, zajišťuje pomalá disociace TBC z M 3 -cholinergních receptorů buněk hladkého svalstva. Anticholinergní účinek TBC v dávce 18 mcg/den je téměř 10krát vyšší než u ipratropium bromidu. Důležitou výhodou inhalačních ACP je minimální frekvence a závažnost nežádoucích účinků. Nejběžnější z nich je sucho v ústech při použití tiotropia, které zpravidla nevede k přerušení léčby.

p2-agonisty.

Krátkodobě působící β2-agonisté

U mírné CHOPN se doporučuje použití krátkodobě působících inhalačních bronchodilatancií „na vyžádání“. Účinek krátkodobě působícího β2-agonisty začíná během několika minut, dosahuje vrcholu po 15-30 minutách a trvá 4-5 hodin. Pacienti ve většině případů zaznamenávají úlevu při dýchání ihned po použití β 2 agonisty, což je nepochybná výhoda léku. Bronchodilatačního účinku β 2 agonistů je dosaženo stimulací β 2 receptorů buněk hladkého svalstva. Navíc v důsledku zvýšení koncentrace AMP pod vlivem β 2 -agonistů dochází nejen k relaxaci hladkého svalstva průdušek, ale také ke zvýšení bití epiteliálních řasinek a zlepšení funkce mukociliární transport. Bronchodilatační účinek je tím vyšší, čím distálněji je převládající porucha bronchiální obstrukce. Po použití rychle působících β 2 -agonistů dochází u pacientů během několika minut k výraznému zlepšení jejich stavu, jehož pozitivní efekt je často z jejich strany přeceňován. Pravidelné používání rychle působících β2-agonistů jako monoterapie CHOPN se nedoporučuje.. Léky této skupiny mohou způsobit systémové reakce ve formě přechodného třesu, neklidu a zvýšeného krevního tlaku. Není bezpečný u pacientů s ischemií a hypertenzí. Při inhalačním podání v terapeutických dávkách jsou však tyto jevy vzácné.

Dlouhodobě působící β2-agonisté

β 2- dlouhodobě působící agonisté – salmeterol (Serevent), formátovací válec bez ohledu na změny funkčních plicních parametrů může zlepšit klinické příznaky a kvalitu života pacientů s CHOPN, snížit počet exacerbací . Dlouhodobě působící beta-2 agonisté snižují bronchiální obstrukci odstraněním konstrikce hladkého svalstva průdušek po dobu 12 hodin. Salmeterol zlepšuje kontraktilitu dýchacích svalů, snižuje závažnost systémové složky pacientů s CHOPN ve formě slabosti a únavy dýchacích svalů. Kromě toho bylo in vitro prokázáno, že salmeterol chrání epitel dýchacího traktu před škodlivými účinky bakterií.

Kombinovaná bronchodilatační léčba (β2-agonista a ACP)

je provázeno zlepšením bronchiální obstrukce ve větší míře než při předepisování některého z těchto léků v monoterapii. U středně těžké a těžké CHOPN se doporučuje předepisovat selektivní β 2 -agonisty společně s M-anticholinergiky. Příklady léků s fixními kombinacemi jsou (berodual = IB 20 mcg + fenoterol 50 mcg; Combivent = IB 20 mcg + salbutamol 100 mcg). V posledních letech se začaly hromadit pozitivní zkušenosti s kombinováním anticholinergik s dlouhodobě působícími β2-agonisty (např. salmeterol). Bylo prokázáno, že pro zamezení rychlosti progrese bronchiální obstrukce je prioritou dlouhodobá a pravidelná léčba bronchodilatátory, zejména ACP a dlouhodobě působícími β2-agonisty. .

Dlouhodobě působící teofyliny

Bronchodilatační účinek theofylinů je nižší než u β2-agonistů a anticholinergik, ale perorální podání (dlouhodobě působící formy) nebo parenterální (inhalační metylxantiny nejsou předepsány) způsobuje řadu dalších účinků: snížení systémové plicní hypertenze, zvýšení diurézy, stimulace centrálního nervového systému, zvýšená práce dýchacích svalů, což může být užitečné u řady pacientů.

Xantiny mohou být přidány k běžné inhalační bronchodilatační léčbě u závažnějších onemocnění . Theofylin může mít příznivý účinek v léčbě CHOPN, nicméně vzhledem k jeho potenciální toxicitě jsou výhodnější inhalační bronchodilatancia. Všechny studie prokazující účinnost theofylinu u CHOPN se týkají dlouhodobě působících léků. Methylxantiny se přidávají k léčbě CHOPN, když je ACP neúčinná a β 2-agonisté. U nočních projevů onemocnění může být indikováno použití prodloužených forem theofylinu (theotard, teopec).

V současné době jsou theofyliny řazeny mezi léky druhé volby, tzn. jsou předepisovány po ACP a β 2-agonisty nebo jejich kombinace. Je také možné předepisovat theofyliny těm pacientům, kteří nemohou používat inhalační aplikační zařízení.

Glukokortikosteroidy pro stabilní CHOPN

Terapeutický účinek glukokortikosteroidů u CHOPN je mnohem méně výrazný než u astmatu, proto je jejich použití u CHOPN omezeno na určité indikace.

K bronchodilatační léčbě se přidávají inhalační kortikosteroidy (ICS) – u pacientů s FEV 1< 50% от должной (стадия III: тяжелая ХОБЛ и стадия IV: очень тяжелая ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (3 и более раз за последние три года).

Účinnost kortikosteroidů jako prostředku ke snížení závažnosti bronchiální obstrukce u pacientů s CHOPN se liší. Pouze u 10–30 % pacientů dochází při dlouhodobém užívání IKS k výraznému zlepšení. Dlouhodobé užívání IKS je doprovázeno snížením počtu těžkých a středně těžkých exacerbací o 25 %.

Pravidelná léčba IKS je indikována v případech, kdy má pacient pozitivní účinek léku dle spirometrie (zvýšení postbronchodilatační FEV 1 o 200 ml nebo 15 % nad výchozí hodnotu) nebo u symptomatických pacientů s CHOPN s FEV 1 menší než 50 % (stadium II B a III) a opakované exacerbace vyžadující léčbu antibiotiky a/nebo SCS.

Pro stanovení proveditelnosti systematického používání IKS doporučují někteří autoři zkušební terapii SCS v dávce 0,4–0,6 mg/kg/den perorálně (prednisolon) po dobu 2 týdnů. Dlouhodobé užívání SCS (více než 2 týdny) u stabilní CHOPN se nedoporučuje z důvodu vysokého rizika nežádoucích účinků.

Účinek steroidů by měl doplňovat účinky kontinuální bronchodilatační léčby. Monoterapie IKS u pacientů s CHOPN je nepřijatelná a tyto léky jsou předepisovány společně s bronchodilatační léčbou. V posledních letech se objevily údaje o vysoké účinnosti (zlepšení kvality života pacientů s CHOPN a zpomalení rychlosti poklesu FEV 1) při použití kombinace IKS (flutikason propionát) a dlouhodobě působícího β 2 agonisty (salmeterol ). Ve formě fixní kombinace je lék prezentován pod názvem seretide. Tato kombinace má potenciál zvýšit přežití pacientů s CHOPN díky svému vlivu na všechny patofyziologické složky CHOPN: bronchiální obstrukci, záněty a strukturální změny v dýchacích cestách, mukociliární dysfunkci a systémovou složku (slabost dýchacích svalů).

Anticholinergní léky

Rostliny obsahující anticholinergní alkaloidy se kouřily stovky, ne-li tisíce let k léčbě respiračních poruch. V posledních letech byla znovu objevena anticholinergika jako silná bronchodilatační činidla používaná u pacientů s astmatem a jinými formami obstrukční plicní nemoci. Ačkoli srovnávací studie bronchodilatačních vlastností anticholinergik a beta-adrenergních agonistů ukázaly protichůdné výsledky, zdá se, že kombinované použití těchto léků poskytuje další příznivé účinky. Zřejmě tomu tak skutečně je, protože místa účinku obou léků jsou různá: anticholinergika působí na velké, centrální průdušky a beta-adrenergní látky na menší.

Anticholinergika kompetitivně vytlačují acetylcholin na úrovni postgangliových parasympatických spojení efektorových buněk. Tento proces účinně blokuje bronchokonstrikci způsobenou vagovou (cholinergně zprostředkovanou) inervací ve velkých a centrálních průduškách. Kromě toho se snižuje koncentrace cyklického AMP v hladkém svalstvu průdušek, což dále podporuje dilataci průdušek.

Dřívější návrhy potenciálních vedlejších účinků anticholinergik, jako jsou hlenové zátky a systémová toxicita, nebyly považovány za klinicky významné, pravděpodobně kvůli použití aerosolové cesty podání a tendenci používat malé dávky. Mezi potenciální vedlejší účinky aerosolových anticholinergik patří sucho v ústech (nejčastější), žízeň a potíže s polykáním. Méně často jsou pozorovány tachykardie, změny duševního stavu (neklid, podrážděnost, zmatenost), potíže s močením, ileus nebo rozmazané vidění.

Hlavním aerosolizovaným anticholinergním lékem ve Spojených státech je atropin sulfát. Bohužel to není zdaleka ideální lék kvůli možnosti významné systémové absorpce. Nicméně novější syntetické deriváty atropinu, jako je ipratropium bromid, atropin metonitrát a glykopyrolát methyl bromid, se ukázaly jako účinnější a déle působící; navíc způsobují méně systémových vedlejších účinků.

Zdá se, že dávka inhalovaného atropin sulfátu (0,4 až 2,0 mg; maximálně 0,025 mg/kg) má maximální účinek s minimální toxicitou. Atropin sulfát a metaproterenol mohou být inhalovány společně. Nástup účinku je pomalejší než u beta-adrenergních léků; maximální účinnost v mnoha případech není pozorována během 60-90 minut. Doba působení je do 4 hodin.

Jiné léky

Při léčbě akutního astmatu je přijatelné empirické použití některého ze širokospektrých antibiotik, protože v mnoha případech je pozorována sekundární bakteriální bronchitida. Během akutního astmatického záchvatu je třeba se vyhnout použití chromoglykátu disodného a inhalačních kortikosteroidů, protože mají minimální terapeutický účinek a mohou způsobit další podráždění dýchacích cest. Antihistaminika nejsou pro astma prospěšná.

Blokátory kalciových kanálů mohou inhibovat reakce závislé na vápníku, které podporují kontrakci bronchiálních svalů, sekreci hlenu, uvolňování neurotransmiterů a nervové vedení. Bylo prokázáno, že tyto léky zabraňují bronchospasmu v reakci na cvičení, stejně jako na hyperventilaci, studený vzduch, histamin a různé další antigeny. Ačkoli bylo prokázáno, že blokátory kalciových kanálů mají profylaktické účinky, tyto léky se neprokázaly jako užitečné nebo spolehlivé jako bronchodilatátory. V současné době nemají žádnou roli v léčbě astmatického záchvatu.

Umělá ventilace

Pokud veškeré úsilí o zmírnění těžké obstrukce proudění vzduchu selže a pacient progreduje do hyperkarbie a acidózy a stane se buď vyčerpaným nebo zmateným, pak je k prevenci zástavy dechu nezbytná intubace a mechanická ventilace. Mechanická ventilace nezbavuje obstrukci, pouze eliminuje práci s dýcháním a umožňuje pacientovi odpočívat, dokud se obstrukce nevyřeší. Naštěstí jen malé procento astmatiků (méně než 1 %) vyžaduje mechanickou ventilaci. Přímá orální intubace je vhodnější než nasotracheální intubace.

Potenciální komplikace mechanické ventilace u pacientů s astmatem jsou četné. Zvýšený odpor dýchacích cest může vést k extrémně vysokým tlakovým špičkám v dýchacích cestách (potenciálně k častému přetížení ventilátoru), barotraumatu a hemodynamickým kompromisům. Vzhledem k závažnosti obstrukce v počátečních stádiích léčby může být objem vdechovaného vzduchu větší než objem vydechovaný, což způsobuje zadržování vzduchu v plicích a zvyšuje zbytkový objem. Tomu se lze částečně vyhnout použitím vysokých průtoků vzduchu při snížené dechové frekvenci (12-14 dechů za minutu), což poskytuje adekvátní čas pro výdechovou fázi. V průduškách se často vyskytují hlenové zátky, což vede ke zvýšené odolnosti dýchacích cest, vzniku atelektáz a vzniku plicní infekce. Konečně, přítomnost endotracheální trubice může u některých astmatiků zvýšit pocit dušení, což způsobí další zvýšení bronchospasmu.

Anticholinergika jsou léky, které blokují působení přirozeného neurotransmiteru, acetylcholinu, na cholinergní receptory. V zahraniční literatuře je tato skupina léků nazývána „delirium“ kvůli své schopnosti způsobit delirium.

Nějaká historická fakta

Dříve, v polovině 20. století, se k léčbě bronchiálního astmatu používala anticholinergika, která však byla nahrazena modernějšími léky s méně možnými vedlejšími účinky. S rozvojem farmakologie se vědcům podařilo vyvinout anticholinergní blokátory, které nemají stejně obrovský seznam vedlejších účinků. Zlepšily se lékové formy a v terapeutické praxi plicních onemocnění se opět začaly používat anticholinergika. Mechanismus účinku této skupiny léčivých látek je poměrně složitý, ale je možné popsat hlavní vazby.

Jak fungují anticholinergní léky?

Hlavním účinkem anticholinergika je blokování cholinergních receptorů a zabránění jejich ovlivnění mediátorem acetylcholinu. Například receptory umístěné v hladkých svalech jsou blokovány v průduškách.

Klasifikace léků

V závislosti na tom, které receptory jsou ovlivněny anticholinergními léky, je seznam rozdělen do velkých skupin:

• M-anticholinergika (atropin, skopolamin, ipratropium bromid).
• N-cholinergní blokátory (pentamin, tubokurarin).

V závislosti na selektivitě akce:

• Centrální nebo neselektivní (atropin, pirenzepin, platyphyllin).
• Periferní nebo selektivní (ipratropium bromid).

M-anticholinergika

Hlavním představitelem této skupiny léků je atropin. Atropin - který se nachází v některých rostlinách, jako je belladonna, henbane a durman. Nejvýraznější vlastností atropinu je antispasmodická. Na pozadí jeho působení se snižuje tonus svalů gastrointestinálního traktu, močového měchýře a průdušek.

Atropin se předepisuje perorálně, subkutánně a intravenózně. Jeho trvání účinku je asi 6 hodin a při použití atropinu ve formě kapek se doba trvání zvyšuje na sedm dní.

Farmakologické účinky atropinu:

• Rozšíření očních zorniček díky stimulačnímu účinku na kruhový sval duhovky - svaly duhovky se uvolní a zornice se odpovídajícím způsobem rozšíří. Maximální účinek nastává 30-40 minut po instilaci.
• - čočka se natahuje a zplošťuje, anticholinergika upravují oko na vidění do dálky.
• Zvýšená srdeční frekvence
• Relaxace hladkého svalstva v průduškách, gastrointestinálním traktu, močovém měchýři.
• Snížená sekrece vnitřních žláz, jako jsou průdušky, trávicí a potní žlázy.

Použití atropinu

• V oftalmologii: vyšetření očního pozadí, stanovení refrakce oka.
• V kardiologii se atropin používá při bradykardii.
• V pneumologii se u bronchiálního astmatu používají anticholinergika.
• Gastroenterologie: na žaludeční a dvanáctníkové vředy, hyperacidní gastritidu (snížením sekrece kyseliny chlorovodíkové trávicími žlázami). Lék je účinný při střevních kolikách.
• Anesteziologové používají atropin jako premedikaci před různými chirurgickými zákroky.

Nežádoucí účinky atropinu.

Příznaky zahrnují hrtan, fotofobii, zhoršené vidění na blízko, zácpu a potíže s močením.

Atropin je přísně kontraindikován pro použití u glaukomu kvůli účinku zvyšujícího se nitroočního tlaku. Anticholinergika jsou u inkontinence moči kontraindikována, protože uvolňují svaly močového měchýře. Anticholinergika vyžadují přesnou volbu dávkování. Při překročení dávky dochází k otravě organismu, která je charakterizována motorickým a emočním rozrušením, rozšířenými zorničkami, chrapotem, potížemi s polykáním, případně zvýšením teploty. Při těžší otravě pacienti začnou ztrácet orientaci v prostoru, přestávají poznávat lidi kolem sebe, objevují se halucinace a bludy. Je možné vyvinout křeče, které přecházejí v kóma a v důsledku paralýzy dýchacího centra rychle nastává smrt. Děti jsou na předávkování nejcitlivější - jejich smrtelná dávka je 6-10 mg.

Skopolamin je svou strukturou podobný atropinu, ale na rozdíl od něj má převážně tlumivý účinek na centrální nervový systém, působí jako sedativum. Právě této vlastnosti se využívá v praktické medicíně – skopolamin se využívá při různých poruchách vestibulárního aparátu – závratích, poruchách chůze a rovnováhy, k prevenci rozvoje mořské a vzdušné nemoci.

Anticholinergika jsou součástí léku Aeron, který se často používá před nadcházejícími cestami v letadlech a lodích. Účinek tablet trvá asi 6 hodin. Existuje netabletová forma – transdermální terapeutický systém – náplast, která se nalepí za ucho a uvolňuje lék po dobu 72 hodin. Tato anticholinergika – antidepresiva, ve zvláště pokročilých případech pomáhají rychle zvednout náladu pacienta s chronickou depresí.

Ipratropium bromid (Atrovent) je bronchodilatátor. Při inhalačním použití se prakticky neabsorbuje do krve a nemá systémový účinek. V důsledku blokády cholinergních receptorů v hladkých svalech průdušek dochází k jejich expanzi. Tato anticholinergní léčiva jsou dostupná jako inhalační roztok nebo aerosol s odměřenou dávkou a jsou účinná u astmatu a COPD. Nežádoucí účinky jsou nevolnost a sucho v ústech.

Tiotropiumbromidy jsou anticholinergní léky s vlastnostmi podobnými ipratropiumbromidu. K dispozici ve formě prášku pro inhalaci. Charakteristickým rysem tohoto léku je, že má delší účinek na cholinergní receptory, proto je účinnější než ipratropium bromid. Používá se při CHOPN.

Platyfylin je krestovikový alkaloid. Na rozdíl od jiných anticholinergik je platifylin schopen dilatovat krevní cévy. Díky této vlastnosti dochází k mírnému poklesu krevního tlaku. Lék je dostupný ve formě roztoku a rektálních čípků. Používá se při křečích hladkého svalstva vnitřních orgánů, jaterních a ledvinových kolikách, bronchiálním astmatu a také při bolestech způsobených křečemi při exacerbaci žaludečních a dvanáctníkových vředů. V oční praxi se platyfylin používá ve formě očních kapek k rozšíření zorniček.

Pirenzepin – primárně blokuje žaludeční buňky, které uvolňují histamin. Snížením sekrece histaminu se sníží uvolňování kyseliny chlorovodíkové. V běžných terapeutických dávkách nemá tento lék prakticky žádný účinek na zorničky a srdeční stahy, proto se pirenzepin užívá hlavně perorálně k léčbě žaludečních a dvanáctníkových vředů.

N-cholinergní blokátory (blokátory ganglií)

Mechanismus účinku spočívá v tom, že anticholinergika této skupiny blokují inervaci sympatiku a parasympatiku na úrovni nervových ganglií, snižují uvolňování adrenalinu a norepinefrinu, zabraňují excitaci dýchacích a parasympatických nervů a čím větší je vliv sympatiku nebo parasympatiku. inervace, tím větší je blokující účinek.

Například velikost zorniček silněji ovlivňuje parasympatická inervace – zpravidla bývají zorničky zúžené. V tomto případě anticholinergní blokátory ovlivní parasympatický nervový systém - v důsledku toho jsou téměř všechny cévy pod vlivem sympatiku - léky eliminují jeho vliv a rozšiřují cévy, čímž snižují tlak.

N-cholinergní blokátory mají bronchodilatační účinek a používají se při bronchospasmu, snižují tonus močového měchýře, takže tyto anticholinergní léky mohou být předepsány pro Kromě toho tyto léky snižují sekreci vnitřních žláz a také zpomalují gastrointestinální motilitu. V lékařské praxi se využívá především hypotenzního účinku, který tato anticholinergika mají. Seznam je rozsáhlý:

• Z gastrointestinálního traktu: sucho v ústech a zácpa.
• Z dýchacího systému: kašel, možný pocit místního podráždění.
• Z kardiovaskulárního systému: arytmie, výrazné bušení srdce. Tyto příznaky jsou vzácné a snadno řešitelné.
• Další účinky: možný pokles zrakové ostrosti, rozvoj akutní formy glaukomu, edém.

Kontraindikace užívání anticholinergních léků

• Přecitlivělost na deriváty atropinu a další složky léků.
• Těhotenství (zejména 1. trimestr).
• Laktace.
• Dětský věk (relativní kontraindikace).
• Užívání léků na glaukom s uzavřeným úhlem je absolutně kontraindikováno, u pacientů s renálním selháním je nutné pečlivě sledovat stav krve a moči.

Anticholinergika (cholinergika, anticholinergika) jsou skupinou léčiv, jejichž mechanismus účinku je založen na blokování cholinergních receptorů.
Historický odkaz
Atropin a léky podobné atropinu byly dříve široce používány ke zmírnění bronchospasmu, především u pacientů s bronchiálním astmatem. Měly však velké množství nežádoucích účinků, které omezovaly jejich použití. V 60. letech 20. století byla anticholinergika nahrazena účinnějšími a bezpečnějšími sympatomimetiky. Nové aktualizované údaje o roli parasympatického nervového systému při vzniku broncho-obstrukčního syndromu a vývoji moderních anticholinergik, které nemají systémové účinky atropinu, znamenaly začátek nové éry v užívání této skupiny léků. v pneumologii. Od roku 1999 jsou anticholinergika zahrnuta do národních standardů pro léčbu bronchiálního astmatu a chronické obstrukční plicní nemoci. Inovativní lék této skupiny, tiotropium bromid, se stal průlomem v léčbě CHOPN. Lék se vyznačuje prodlouženým účinkem až 24 hodin, výrazně snižuje závažnost dušnosti a frekvenci exacerbací.
Klasifikace anticholinergik
Klasifikace ATS
R: DÝCHACÍ DROGY
R03 Antiastmatika
R03B Jiná antiasmatická léčiva k inhalačnímu použití
R03B B Anticholinergika
R03B B01 Ipratropium bromid
Klinická klasifikace
V klinické praxi se anticholinergika rozdělují do skupin podle jejich převažujícího účinku na receptory a selektivity:
- V závislosti na účinku na receptory:
° M-anticholinergika (M1, M2, M3): atropin, homatropin, skopolamin, platina
fylin, metadin, pirenzepin, ipratromium bromid, tiotropium bromid, atd.;
° N-cholinergní blokátory (gangliové blokátory a látky podobné kurare): benzohexonium, pentamin, arfonáda, hygronium, tubokurarin, ditilin atd.

• Podle selektivity akce:

n neselektivní (centrální): atropin, homatropin, skopolamin, platyfylin, metadin, pirenzepin atd.;
n selektivní (periferní): ipratromiumbromid, tiotropiumbromid atd.
Tato část pojednává o M-anticholinergních látkách používaných v pulmonologické praxi.
Farmakokinetika
M-anticholinergika se užívají inhalačně, perorálně nebo parenterálně. Farmakokinetika závisí na způsobu podání.
Všechna M-anticholinergika se vyznačují extrémně nízkou absorpcí. Vylučuje se střevy. Jsou špatně rozpustné v tucích a špatně pronikají biologickými membránami. Malá absorbovaná část je metabolizována na neaktivní nebo slabě aktivní anticholinergní metabolity, které jsou vylučovány ledvinami.
Při inhalačním podání není biologická dostupnost ipratropium bromidu vyšší než 10 % a zbytek se usadí v hltanu nebo dutině ústní a je spolknut; při perorálním podání je biologická dostupnost 5-10 %, při parenterálním podání - 90 %. T1/2 při perorálním podání je 3-4 hod. Bronchodilatační účinek se rozvíjí po 5-15 minutách, maxima dosahuje po 1-2 hodinách a trvá až 6 hodin (někdy až 8 hodin).
Při inhalačním podání je absolutní biologická dostupnost tiotropium-bromidu 19,5 %. Cmax po inhalaci prášku v dávce 18 mcg je dosaženo po 5 minutách. Vazba na plazmatické proteiny 72 %. Neproniká hematoencefalickou bariérou. Po inhalaci je terminální T1/2 5-6 dní. Bronchodilatační účinek se rozvíjí po 30 minutách. a trvá až 24 hodin, což je spojeno s pomalou disociací z M3 receptorů.
Farmakodynamika
Blokují MZ-cholinergní receptory hladkého svalstva tracheobronchiálního stromu (hlavně na úrovni velkých a středních bronchů) a potlačují reflexní bronchokonstrikci spojenou s vlivem n.vagus; snižují sekreci žláz nosní sliznice a průdušek. Jsou kompetitivním antagonistou acetylcholinu na receptorech postsynaptických membrán hladkého svalstva průdušek a sliznic.
Další účinky M-anticholinergik:

• rozšíření zornice (mydriáza), zvýšený nitrooční tlak, paralýza akomodace;
• potlačení sekreční aktivity exokrinních žláz: slinných, průduškových, potních, žaludečních a střevních. Projevuje se suchem v ústech a potížemi s polykáním, suchou kůží, sníženou sekrecí žaludeční šťávy, sníženou tvorbou průduškového hlenu; snížené pocení může vést ke zvýšení tělesné teploty;
• tachykardie v důsledku oslabení vagových vlivů na srdce a převahy sympatických impulsů;
• relaxace hladkého svalstva vnitřních orgánů (antispasmodický účinek).
• vliv na CNS léky, které pronikají hematoencefalickou bariérou (stimulační účinek atropinu, při předávkování - úzkost, motorické a řečové vzrušení, psychóza. Tlumení centrálního nervového systému a vestibulární poruchy při užívání skopalaminu).

Indikace a zásady použití v terapeutické ambulanci
Hlavní indikace:

• COPD;
• bronchiální astma (BA);
• broncho-obstrukční syndrom jiného původu, včetně během chirurgických operací;
• testy na reverzibilitu bronchiální obstrukce;
• příprava dýchacích cest před podáním dalších léků v aerosolech (antibiotika, mukolytika, kortikosteroidy aj.);
• použití anticholinergních léků pro onemocnění jiných orgánů a systémů:

n kardiologie - sinusová bradykardie způsobená vlivem n.vagus, bradyarytmie, SA blokáda, AV blokáda II.stupně, fibrilace síní (bradysystolická forma);
anesteziologie - příprava před anestezií; snížit sekreci slinných žláz, zabránit laryngospasmu, nevolnosti a dalším vedlejším účinkům spojeným se stimulací nervu vagus; p oftalmologie - pro vyšetření očního pozadí;
n otravy M-cholinomimetiky a anticholinesterázovými léky (vysoké dávky atropinu).
M-anticholinergika jsou široce používána v pulmonologii. Inhalační M-anticholinergika jsou zahrnuta v mezinárodních a národních protokolech pro poskytování lékařské péče pacientům s CHOPN a bronchiálním astmatem. Přednost se dává inhalačním formám léků. Současně se za účinnější považují dlouhodobě působící a kombinované léky. Tachyfylaxe se u M-anticholinergik při opakovaném použití nevyskytuje. Při použití v doporučených dávkách nedochází ke kardiotoxickému účinku, což umožňuje jejich použití u pacientů se současnou patologií kardiovaskulárního systému.
M-anticholinergika jsou léky první volby jako základní terapie onemocnění u pacientů s CHOPN. Senzitivita bronchiálních M-cholinoreceptorů se s věkem nesnižuje, což umožňuje efektivní použití anticholinergik u starších a senilních pacientů s CHOPN. Předepsáno jako bronchodilatační léčba od stádia II onemocnění.
U CHOPN mírné závažnosti jsou M-anticholinergika předepisována především v období zhoršení stavu (doba užívání by měla být kratší než 3 týdny), v pozdějších stadiích CHOPN - neustále.
Dokonce i krátké kúry M-anticholinergik zlepšují plicní funkce (RPF), ale bylo prokázáno, že dlouhodobé užívání má zvláštní výhody. Dlouhodobé užívání ipratropium-bromidu ve srovnání s dlouhodobým užíváním krátkodobě působících beta-2-agonistů vede ke statisticky významnému zvýšení výchozí respirační funkce, zvýšení post-bronchodilatační odpovědi a zlepšení arteriální saturace kyslíkem (SaO2 ) u středně těžké CHOPN.
Ipratropium bromid se obvykle užívá ve formě odměřených aerosolů, doporučená dávka je 1-2 inhalace 3-4x denně.
Pro dlouhodobou základní terapii CHOPN mimo období exacerbace je preferován jednorázově dlouhodobě působící lék tiotropium bromid. Podle výsledků multicentrických randomizovaných studií použití tiotropiumbromidu u pacientů s CHOPN různé závažnosti významně snižuje závažnost dušnosti a frekvenci exacerbací ve srovnání se základní terapií, včetně použití krátkodobě působících beta-2 agonistů methylxanthiny a inhalační kortikosteroidy se salmeterolem a ipratropium bromidem. Lék snižuje klinické příznaky, zvyšuje toleranci zátěže, zpomaluje progresi onemocnění, snižuje počet exacerbací CHOPN, prodlužuje dobu do první exacerbace ve srovnání s placebem, snižuje počet hospitalizací spojených s exacerbací CHOPN a prodlužuje dobu do první exacerbace CHOPN. hospitalizaci a zlepšuje kvalitu života pacientů. K úvodní terapii dlouhodobě působícími léky je možné při exacerbaci onemocnění nebo zvýšení jeho závažnosti přidat krátkodobě působící M-anticholinergika (je však vhodná kombinace s jinými skupinami bronchodilatancií, především s beta-2 agonisty). více efektivní).
U pacientů s bronchiálním astmatem jsou M-anticholinergika léky druhé volby, vzhledem k jejich pozdějšímu nástupu účinku. Vzhledem k poměrně pomalému nástupu účinku není jejich použití jako léků ke zmírnění příznaků opodstatněné. Používá se také v případech tolerance na beta-2-agonisty.
Dávky hlavních forem M-anticholinergik jsou uvedeny v tabulce. 1.
stůl 1
Denní dávky a frekvence podávání inhalačních forem M-anticholinergik

Vedlejší účinek
Nejdůležitější vedlejší účinky:

• Z gastrointestinálního traktu: sucho v ústech (obvykle mírné, často vymizí s pokračující léčbou), zácpa.
• Z dýchacího systému: kašel, místní podráždění, možný rozvoj bronchospasmu.
• Z kardiovaskulárního systému: tachykardie, supraventrikulární tachykardie, fibrilace síní, palpitace, jsou vzácné a reverzibilní.
• Jiné: potíže nebo retence močení (u mužů s predisponujícími faktory), angioedém, rozmazané vidění, akutní glaukom (spojený s anticholinergními účinky).

Kontraindikace

• Hypersenzitivita na atropin a jeho deriváty;
• Hypersenzitivita na ipratropium-bromid nebo jiné složky léčiva;
• Těhotenství (1. trimestr).
• S opatrností - glaukom s uzavřeným úhlem, obstrukce močových cest, hyperplazie prostaty; kojení, dětství. Je nezbytné pečlivé sledování pacientů se středně těžkým nebo těžkým selháním ledvin, kteří užívají lék v kombinaci s jinými léky vylučovanými převážně ledvinami.

M-anticholinergika jsou kompatibilní s většinou léků používaných v plicní praxi.
Zesílit bronchodilatační účinek beta-agonistů a xanthinových derivátů. Zvyšují anticholinergní účinek jiných léků.
Adrenergní léky v kombinaci s jinými antiastmatiky
R03AK Adrenergní léky v kombinaci s jinými antiastmatiky
R03AK03 Fenoterol a další antiastmatika
R03AK04 Salbutamol a další antiastmatika
Kombinované použití M-anticholinergních blokátorů se sympatomimetiky v jedné lékové formě prokazuje účinnější bronchodilatační účinek než samostatné použití každého léku a zároveň snižuje riziko nežádoucích účinků.