Anatomie přední stěny břišní. Anatomie stěn dutiny břišní Anatomie svalů přední stěny břišní

Hlavní cévou zajišťující prokrvení břišních stěn, břišních orgánů a retroperitoneálního prostoru je břišní aorta (aorta abdominální), která se nachází v retroperitoneálním prostoru. Nepárové viscerální větve břišní aorty dodávají krev do břišních orgánů a její párové viscerální větve přivádějí krev do retroperitoneálních orgánů a gonád. Hlavními žilními kolektory jsou v. cava inferior (pro retroperitoneum a játra) a v. porta (pro nepárové břišní orgány). Mezi třemi hlavními žilními systémy (horní a dolní dutá žíla a portální žíly) jsou četné anastomózy. Hlavními zdroji somatické inervace břišních stěn, břišních orgánů a retroperitoneálního prostoru jsou dolních 5-6 mezižeberních nervů a lumbální plexus. Centra sympatické inervace jsou reprezentována nukl. intrmediolateralis Th 6 -Th 12, L 1 -L 2 segmenty míchy, odkud se pregangliová vlákna dostávají do hrudních uzlin kmene sympatiku a bez přepínání tvoří n. splanchnicus major et minor, které procházejí bránicí a stávají se postgangliovými ve vegetativních uzlinách břišní dutiny druhého řádu. Pregangliová vlákna z lumbálních segmentů se dostávají do bederních ganglií kmene sympatiku a tvoří nn. splanchnici lumbales, které navazují na autonomní plexy dutiny břišní. Centry parasympatické inervace jsou autonomní jádra X páru hlavových nervů a nukl. parasympaticus sacralis S 2 -S 4(5) segmenty míchy. Pregangliová vlákna se přepínají v terminálních uzlinách periorgánových a intramurálních plexů. Hlavními sběrači lymfy z těchto oblastí jsou bederní kmeny (trunci lumbales), dále střevní kmen (truncus střevlis), které sbírají lymfu z parietálních a viscerálních lymfatických uzlin a proudí do ductus thoracicus.

Břišní stěna

Dodávka krve Břišní stěna je vedena povrchovými a hlubokými tepnami. Povrchové tepny leží v podkoží. V dolní části břicha je povrchová epigastrická tepna (a. epigastrica superficialis), vedoucí k pupku, povrchová tepna, ohýbající se kolem kyčelní kosti (a. circumflexa ilium superficialis), jdoucí do hřebene kyčelního, zevní genitální tepny (aa. pudendae externae), jdoucí do vnějších genitálií, tříselné větve (rr. inguinales), umístěné v oblasti tříselného záhybu. Uvedené tepny jsou větvemi a. femoralis (a. femoralis).

V horní části břicha jsou povrchové tepny malého kalibru a jsou předními větvemi mezižeberních a bederních tepen. Hluboké tepny jsou horní a dolní epigastrické tepny a hluboká kyčelní kyčelní tepna. Horní epigastrická tepna (a. epigastrica superior) vychází z a. thoracica interna (a. thoracica interna). Směrem dolů proniká do pochvy přímého břišního svalu, prochází za sval a v oblasti pupku se spojuje se stejnojmennou dolní tepnou. Dolní epigastrická tepna je větev zevní ilické tepny. Je nasměrován nahoru mezi fascia transversalis vpředu a parietálním pobřišnicí za ním, tvořící laterální pupeční záhyb a vstupuje do pouzdra přímého břišního svalu. Podél zadního povrchu svalu jde tepna nahoru a v oblasti pupku se spojuje s horní epigastrickou tepnou. Dolní epigastrická tepna poskytuje tepnu svalu, který zvedá varle (a. cremasterica). Hluboká tepna obíhající kyčelní kloub (a. circumflexa ilium profunda) je nejčastěji větví a. iliaс externa a rovnoběžně s tříselným vazem ve tkáni mezi peritoneem a transverzální fascií směřuje k hřebenu kyčelní kosti.

Pět dolních mezižeberních tepen (aa. intercostales posteriores), vycházejících z hrudní části aorty, jde šikmo shora dolů a mediálně mezi vnitřní šikmé a příčné břišní svaly a spojuje se s větvemi horní epigastrické tepny.

Přední větve čtyř bederních tepen (aa. lumbales) z břišní aorty jsou také umístěny mezi těmito svaly a probíhají v příčném směru, vzájemně paralelně, a podílejí se na prokrvení bederní oblasti. Spojují se s větvemi dolní epigastrické tepny.

Vídeň Břišní stěny se také dělí na povrchové a hluboké. Povrchové žíly jsou vyvinutější než tepny a hluboké žíly a tvoří hustou síť v tukové vrstvě břišní stěny, zejména v oblasti pupku. Navazují na sebe a na hluboké žíly. Přes torakoepigastrické žíly (vv. thoracoepigastricae), které ústí do axilární žíly, a povrchovou epigastrickou žílu (v. epigastrica superficialis), která ústí do v. femoralis, jsou propojeny systémy horní a dolní duté žíly (kavakavální anastomózy). ). Žíly přední stěny břišní přes vv. paraumbilicales, nacházející se v množství 4-5 v okrouhlém vazivu jater a vtékající do portální žíly, spojují systém v. portae se systémem v. cavae (portokavální anastomózy).

Hluboké žíly břišní stěny (vv. epigastricae superiores et inferiores, vv. intercostales a vv. lumbales) provázejí (někdy i dvě) tepny stejného jména. Lumbální žíly jsou zdrojem vzniku vzestupných bederních žil, které pokračují do azygos a polocikánských žil.

Lymfodrenáž prováděné prostřednictvím lymfatických cév umístěných v povrchových vrstvách anterolaterální stěny břicha a proudících z horních částí do axilární (lnn. axillares), ze spodních - do povrchových tříselných lymfatických uzlin (lnn. inguinales superficiales). Hluboké lymfatické cévy z horních částí břišní stěny proudí do mezižeberních (lnn. intercostales), epigastrických (lnn. epigastrici) a mediastinálních (lnn. mediastinales) lymfatických uzlin, z dolních - do kyčelních (lnn. iliaci), bederní (lnn. lumbales) a hluboké tříselné (lnn. inguinales profundi) lymfatické uzliny. Povrchové a hluboké drenážní lymfatické cévy jsou vzájemně propojeny. Z uvedených skupin lymfatických uzlin se lymfa shromažďuje v bederních kmenech (trunci lumbales) a vstupuje do ductus thoracicus.

Inervace Anterolaterální stěna břicha je vedena větvemi šesti (nebo pěti) dolních mezižeberních (subkostálních), iliohypogastrických (n. iliohypogastricus) a ilioinguinálních (n. ilioinguinalis) nervů. Přední větve mezižeberních nervů spolu se stejnojmennými cévami probíhají paralelně šikmo shora dolů a vpředu, umístěné mezi m. obliquus internus abdominis a m. transversus a inervuje je. Dále propíchnou pochvu přímého svalu, dosáhnou zadní plochy a rozvětví se v ní.

Iliohypogastrický a ilioinguinální nerv jsou větvemi bederního plexu (plexus lumbalis). Iliohypogastrický nerv se objevuje v tloušťce anterolaterální břišní stěny 2 cm nad spina iliaca anterior superior. Dále jde šikmo dolů mezi vnitřní šikmé a příčné svaly, zásobuje je větvemi a větvemi v tříselné a stydké oblasti. N. ilioinguinalis leží v tříselném kanálu rovnoběžně s předchozím nervem nad tříselným vazem a vystupuje pod kůží přes povrchový tříselný prstenec a větví se v oblasti šourku nebo velkých stydkých pysků.

15.1. HRANICE, OBLASTI A DĚLENÍ BŘICHA

Břicho je shora ohraničeno žeberními oblouky, dole iliakálními hřebeny, tříselnými vazy a horním okrajem stydké kosti. Laterální hranice břicha probíhá podél vertikálních linií spojujících konce 11. žeber s anterosuperiorními trny (obr. 15.1).

Břicho je rozděleno na tři části dvěma horizontálními liniemi: epigastrium (epigastrium), děloha (mesogastrium) a hypogastrium (hypogastrium). Vnější okraje přímých břišních svalů probíhají shora dolů a rozdělují každou sekci na tři oblasti.

Je třeba si uvědomit, že hranice břišní dutiny neodpovídají hranicím přední břišní stěny. Dutina břišní je prostor pokrytý nitrobřišní fascií, shora ohraničený bránicí, dole hraniční čárou, která odděluje dutinu břišní od dutiny pánevní.

Rýže. 15.1.Rozdělení břicha na části a oblasti:

1 - projekce kupole membrány;

2 - linea costarum; 3 - linea spmarum; a - epigastrium; b - děloha; c - hypogastrium; I - samotná epigastrická oblast; II a III - pravé a levé subkostální oblasti; V - oblast pupku; IV a VI - pravé a levé boční oblasti; VIII - suprapubická oblast; VII a IX - ilioinguinální oblasti

15.2. ANTEROLATERÁLNÍ BŘIŠNÍ STĚNA

Anterolaterální břišní stěna je komplex měkkých tkání umístěných na hranicích břicha a pokrývajících břišní dutinu.

15.2.1. Projekce orgánů na anterolaterální stěnu břišní

Do pravého hypochondria se promítají játra (pravý lalok), část žlučníku, jaterní flexura tlustého střeva, pravá nadledvina a část pravé ledviny (obr. 15.2).

Do vlastní epigastrické oblasti se promítá levý lalok jater, část žlučníku, část těla a pylorická část žaludku, horní polovina dvanáctníku, duodenum-jejunální spojení (flexura), pankreas, části pravá a levá ledvina, aorta s kmenem celiakie, celiakální plexus, malý úsek perikardu, dolní dutá žíla.

Do levého hypochondria se promítá fundus, kardie a část těla žaludku, sleziny, ocasu slinivky břišní, část levé ledviny a část levého laloku jater.

Vzestupný tračník, část ilea, část pravé ledviny a pravý ureter se promítají do pravé laterální oblasti břicha.

Do oblasti pupku se promítají část žaludku (větší zakřivení), příčný tračník, kličky jejuna a ilea, část pravé ledviny, aorta a dolní dutá žíla.

Sestupný tračník, kličky jejuna a levý ureter se promítají do levé laterální oblasti břicha.

Cékum s apendixem a terminálním úsekem ilea se promítají do pravé ilioinguinální oblasti.

Do suprapubické oblasti se promítají kličky jejuna a ilea, močový měchýř v plném stavu a část sigmoidálního tračníku (přechod do rekta).

Sigmoidální tračník a kličky jejuna a ilea se promítají do levé ilioinguinální oblasti.

Děloha normálně nevyčnívá za horní okraj stydké symfýzy, ale během těhotenství se může v závislosti na období promítnout do suprapubické, umbilikální nebo epigastrické oblasti.

Rýže. 15.2.Projekce orgánů na přední stěnu břišní (od: Zolotko Yu.L., 1967):

1 - přední hranice pohrudnice; 2 - hrudní kost; 3 - jícen; 4 - srdce; 5 - levý lalok jater; 6 - srdeční část žaludku; 7 - dno žaludku; 8 - mezižeberní prostor; 9 - XII žebro; 10 - společný žlučovod; 11 - slezina; 12 - tělo žaludku; 13 - levá flexura tlustého střeva; 14 - žeberní oblouk; 15 - duodenojejunální ohyb; 16 - jejunum; 17 - sestupný tračník; 18 - esovité tlusté střevo; 19 - křídlo ilea; 20 - přední horní ileální páteř; 21 - V bederní obratel; 22 - vejcovod; 23 - ampula konečníku; 24 - pochva; 25 - děloha; 26 - konečník; 27 - červovité slepé střevo; 28 - ileum; 29 - slepé střevo; 30 - ústí ileocekální chlopně; 31 - vzestupný tračník; 32 - duodenum;

33 - pravá flexura tlustého střeva; 34 - pylorický úsek žaludku; 35 - žlučník; 36 - cystický vývod; 37 - společný jaterní vývod; 38 - lobární jaterní vývody; 39 - játra; 40 - membrána; 41 - plíce

15.2.2. Topografie vrstev a slabin anterolaterální stěny břišní

KůžePlocha je mobilní a elastická, což umožňuje její využití pro plastické účely v plastické chirurgii obličejových vad (Filatovova kmenová metoda). Vlasová linie je poměrně dobře vyvinutá.

Podkožní tuk rozdělena povrchovou fascií do dvou vrstev, stupeň jejího vývoje se může u jednotlivých osob lišit. V oblasti pupku vlákno prakticky chybí, podél bílé linie je špatně vyvinuté.

Povrchová fascie se skládá ze dvou vrstev – povrchové a hluboké (Thompsonova fascie). Hluboký list je mnohem silnější a hustší než povrchový a je připojen k tříselnému vazu.

Vlastní fascie kryje břišní svaly a srůstá s tříselným vazem.

Nejpovrchněji umístěné vnější šikmý břišní sval. Skládá se ze dvou částí: svalové, umístěné více laterálně, a aponeurotické, ležící před přímým břišním svalem a podílející se na tvorbě přímého pouzdra. Spodní okraj aponeurózy se ztlušťuje, stáčí se dolů a dovnitř a tvoří tříselné vazivo.

Nachází se hlouběji vnitřní šikmý břišní sval. Skládá se také ze svalové a aponeurotické části, ale aponeurotická část má složitější strukturu. Aponeuróza má podélnou štěrbinu umístěnou asi 2 cm pod pupkem (Douglasova linie nebo obloukovitá). Nad touto linií se aponeuróza skládá ze dvou listů, z nichž jeden je umístěn před přímým abdominis svalem a druhý za ním. Pod Douglasovou linií oba listy vzájemně splývají a jsou umístěny před přímým svalem (obr. 15.4).

Přímý břišní sval nachází se ve střední části břicha. Jeho vlákna směřují shora dolů. Sval je rozdělen 3-6 šlachovými můstky a leží ve vlastní pochvě, tvořené aponeurózami vnitřních a zevních šikmých a příčných břišních svalů. Přední stěna pochvy je reprezentována aponeurózou

vnější šikmé a částečně vnitřní šikmé břišní svaly. Je volně oddělený od přímého svalu, ale splývá s ním v oblasti šlachových propojek. Zadní stěna je tvořena aponeurózou vnitřního šikmého (částečně), příčných břišních svalů a nitrobřišní fascie a nikde se svalem nesrůstá, tvoří

Rýže. 15.3.Vrstvy anterolaterální břišní stěny (od: Voylenko V.N. et al.,

1965):

1 - přímý sval břišní; 2 - vnější šikmý břišní sval; 3 - propojka mezi segmenty přímého svalu; 4 - aponeuróza vnějšího šikmého břišního svalu; 5 - pyramidální sval; 6 - spermatická šňůra; 7 - ilioinguinální nerv; 8 - přední a boční kožní větve iliohypogastrického nervu; 9, 12 - přední kožní větve mezižeberních nervů; 10 - boční kožní větve mezižeberních nervů; 11 - přední stěna pouzdra rekta

buněčný prostor, ve kterém procházejí horní a dolní epigastrické cévy. V tomto případě se odpovídající žíly v oblasti pupku navzájem spojují a tvoří hlubokou žilní síť. V některých případech je přímý břišní sval zespodu podepřen pyramidálním svalem (obr. 15.3).

Rýže. 15.4.Hluboké krevní cévy anterolaterální břišní stěny (od: Voylenko V.N. et al., 1965):

I - horní epigastrická tepna a žíla; 2, 13 - zadní stěna pouzdra rekta; 3 - mezižeberní tepny, žíly a nervy; 4 - příčný břišní sval; 5 - iliohypogastrický nerv; 6 - čára ve tvaru oblouku; 7 - dolní epigastrická tepna a žíla; 8 - přímý sval břišní; 9 - ilioinguinální nerv; 10 - vnitřní šikmý břišní sval;

II - aponeuróza vnitřního šikmého břišního svalu; 12 - přední stěna pouzdra rekta

Příčný břišní sval leží hlouběji než všechny ostatní. Skládá se také ze svalové a aponeurotické části. Jeho vlákna jsou uložena příčně, přičemž aponeurotická část je mnohem širší než svalová, v důsledku čehož jsou v místě jejich přechodu malé štěrbinovité prostory. Přechod svalové části do šlachové části vypadá jako půlkruhová čára nazývaná semilunární čára nebo Spigelova čára.

Podle Douglasovy linie se štěpí i aponeuróza příčného břišního svalu: nad touto linií prochází pod přímým břišním svalem a podílí se na tvorbě zadní stěny přímého břišního pouzdra a pod linií se podílí na tvorbě m. přední stěna pochvy.

Pod příčným svalem se nachází intraabdominální fascie, která se v uvažované oblasti nazývá příčná (podle svalu, na kterém leží) (obr. 15.4).

Je třeba poznamenat, že aponeurózy levého a pravého šikmého a příčného břišního svalu podél střední čáry se vzájemně spojují a tvoří linea alba. Vzhledem k relativnímu nedostatku krevních cév, přítomnosti spojení mezi všemi vrstvami a dostatečné pevnosti je právě linea alba místem nejrychlejšího chirurgického přístupu k zákrokům na vnitřních orgánech břicha.

Na vnitřní ploše břišní stěny lze identifikovat řadu záhybů a prohlubní (dolů).

Přímo podél střední čáry se nachází svislý střední pupeční záhyb, který je zbytkem fetálního močového vývodu, který následně zarůstá. V šikmém směru od pupku k bočním plochám močového měchýře jsou vnitřní, neboli mediální, pravé a levé pupeční záhyby. Jsou to pozůstatky obliterovaných pupečníkových tepen pokrytých pobřišnicí. Nakonec se od pupku ke středu tříselného vazu protahují postranní neboli vnější pupeční záhyby tvořené pobřišnicí pokrývající spodní epigastrické cévy.

Mezi těmito záhyby jsou supravezikální, střední tříselné a laterální tříselné jamky.

Pojem „slabá místa břišní stěny“ zahrnuje ty její části, které slabě omezují nitrobřišní tlak, a když se zvýší, mohou to být místa, kde se objevují kýly.

Mezi taková místa patří všechny výše uvedené fossae, tříselný kanál, linea alba, semilunární a obloukovité linie.

Rýže. 15.5.Topografie vnitřního povrchu anterolaterální břišní stěny:

1 - přímý sval břišní; 2 - příčná fascie; 3 - střední záhyb; 4 - vnitřní pupeční záhyb; 5 - vnější pupeční záhyb; 6 - boční tříselná fossa; 7 - mediální tříselná fossa; 8 - supravezikální fossa; 9 - femorální jamka; 10 - lakunární vaz; 11 - hluboký stehenní prstenec; 12 - zevní ilická žíla; 13 - zevní ilická tepna; 14 - spermatická šňůra, 15 - hluboký prstenec tříselného kanálu; 16 - dolní epigastrické cévy; 17 - pupeční tepna; 18 - parietální pobřišnice

15.2.3. Topografie tříselného kanálu

Tříselný kanál (canalis inguinalis) se nachází nad tříselným vazem a je štěrbinovitým prostorem mezi ním a širokými břišními svaly. V tříselném kanálu jsou 4 stěny: přední, horní, dolní a zadní a 2 otvory: vnitřní a vnější (obr. 15.6).

Přední stěna tříselného kanálu je aponeuróza zevního šikmého břišního svalu, který ve své spodní části ztlušťuje a stáčí se dozadu, čímž vzniká tříselné vazivo. To druhé je spodní stěna tříselného kanálu. V této oblasti se okraje vnitřních šikmých a příčných svalů nacházejí mírně nad tříselným vazem, a tak vzniká horní stěna tříselného kanálu. Zadní stěna reprezentovaná příčnou fascií.

vnější otvor, nebo povrchový tříselný prstenec (annulus inguinalis superficialis), tvořený dvěma nožkami aponeurózy zevního šikmého břišního svalu, které se rozbíhají do stran a připojují se k symfýze stydké a tuberkulu stydké. Nohy jsou v tomto případě zpevněny zvenčí tzv. interpedunkulárním vazem, zevnitř pak zakřiveným vazem.

Vnitřní otvor, nebo hluboký tříselný prstenec (annulus inguinalis profundus), je defekt v příčné fascii umístěný na úrovni laterální tříselné jamky.

Obsahem tříselného kanálu u mužů je ilioinguinální nerv, genitální větev femorogenitálního nervu a semenný provazec. Ten je souborem anatomických útvarů spojených volným vláknem a pokrytých tunica vaginalis a m. levator testis. Ve semenném provazci vzadu je chámovody s a. cremasterica a žíly, před nimi leží tepna varlat a pampiniformní žilní pletenec.

Obsahem tříselného kanálu u žen je ilioinguinální nerv, genitální větev genitálního nervu femoralis, processus vaginalis pobřišnice a kulaté vazivo dělohy.

Je třeba mít na paměti, že tříselný kanál je místem dvou typů kýly: přímé a šikmé. V případě, že průběh kýlního kanálu odpovídá umístění tříselného kanálu, tzn. ústí kýlního vaku se nachází v laterální jámě, kýla se nazývá šikmá. Pokud kýla vychází v oblasti mediální fossy, nazývá se přímá. Je také možný vznik vrozených kýl tříselného kanálu.

Rýže. 15.6. Inguinální kanál:

1 - přední stěna tříselného kanálu (aponeuróza vnějšího šikmého břišního svalu); 2 - horní stěna tříselného kanálu (spodní okraje vnitřních šikmých a příčných břišních svalů; 3 - zadní stěna tříselného kanálu (příčná fascia); 4 - spodní stěna tříselného kanálu (inguinální vaz); 5 - aponeuróza zevní šikmý břišní sval; 6 - tříselný vaz; 7 - vnitřní šikmý sval břicha; 8 - příčný břišní sval; 9 - příčná fascie; 10 - ilioinguinální nerv; 11 - genitální větev femorogenitálního nervu; 12 - semenný provazec; 13 - m. levator testis; 14 - semeno - eferentní kanálek; 15 - vnější spermatická fascie

15.2.4. Topografie cév a nervů anterolaterální stěny břišní

Cévy anterolaterální břišní stěny jsou umístěny v několika vrstvách. Nejpovrchnější větve stehenní tepny procházejí podkožní tukovou tkání hypogastria: zevní genitál, povrchní epigastrický a povrchová kyčelní kyčelní tepna. Tepny doprovází jedna nebo dvě stejnojmenné žíly. V podkožní tukové tkáni epigastria prochází shora dolů torakoepigastrická žíla (v. thoracoepigastrica), která se táhne až do oblasti pupku, kde se spojuje s povrchovou periumbilikální žilní sítí. V oblasti pupku se tedy vytváří anastomóza mezi systémem dolní duté žíly (díky povrchovým epigastrickým žilám) a horní duté žíly (díky hrudní žíle).

Mezi příčnými a vnitřními šikmými břišními svaly jsou mezižeberní tepny a žíly patřící do 7-12 mezižeberních prostorů.

Podél zadní stěny přímého pouzdra leží dolní epigastrická tepna a žíla (pod pupkem) a horní epigastrické cévy (nad pupkem). První jsou větve zevní ilické tepny a žíly, druhé jsou přímým pokračováním vnitřní hrudní tepny a žíly. V důsledku spojení těchto žil v oblasti pupku vzniká další anastomóza mezi systémem dolní duté žíly (díky dolním epigastrickým žilám) a horní duté žíly (díky horním epigastrickým žilám).

V oblasti pupku je kulaté vazivo jater připojeno zevnitř k anterolaterální břišní stěně, v jejíž tloušťce jsou umístěny peri-umbilikální žíly, které jsou spojeny s portální žílou. V důsledku toho se tvoří tzv. portokavální anastomózy v oblasti pupku mezi paraumbilikálními žilami a dolní a horní epigastrickou žilou (hluboké) a povrchovými epigastrickými žilami (povrchové). Povrchová anastomóza má větší klinický význam: s portální hypertenzí se safénové žíly prudce zvětšují, tento příznak se nazývá „hlava medúzy“.

Anterolaterální břišní stěna je inervována dolními 6 mezižeberními nervy. Nervové kmeny jsou umístěny mezi příčnými a vnitřními šikmými svaly, zatímco epigastrium je inervováno 7., 8. a 9. mezižeberním nervem, děloha - 10. a 11. a hypogastriem - 12. mezižeberním nervem, tzv. subkostální nerv.

15.3. MEMBRÁNA

Bránice je kupolovitá přepážka, která odděluje hrudní dutinu a dutinu břišní. Na straně hrudní dutiny je pokryta intrathorakální fascií a parietální pleurou, na straně břišní dutiny - intraabdominální fascií a parietálním peritoneem. Anatomické vlastnosti

Rozlišují se šlachové a svalové části bránice. Ve svalovém úseku se rozlišují tři části podle bodů úponu bránice: sternální, kostální a bederní.

Rýže. 15.7.Spodní plocha membrány:

1 - šlachový díl; 2 - hrudní část; 3 - pobřežní část; 4 - bederní část; 5 - sternocostální trojúhelník; 6 - lumbokostální trojúhelník; 7 - otevření dolní duté žíly; 8 - jícnový otvor; 9 - otevření aorty; 10 - mediální interpedunkulární štěrbina; 11 - laterální interpedunkulární štěrbina; 12 - aorta; 13 - jícen; 14 - pravý bloudivý nerv; 15 - aorta; 16 - hrudní lymfatický kanál; 17 - sympatický kmen; 18 - žíla azygos; 19 - splanchnické nervy

Topografie otvorů a trojúhelníků

Vpředu, mezi hrudní kostí a kostální částí, jsou sternocostální trojúhelníky a vzadu - lumbokostální trojúhelníky. V těchto trojúhelnících nejsou žádná svalová vlákna a listy intraabdominální a intratorakální fascie jsou v kontaktu.

Bederní část bránice tvoří tři párové nohy: mediální, střední a boční. Mediální nohy se vzájemně kříží, v důsledku čehož se mezi nimi vytvářejí dva otvory - aortální (zadní) a jícnový (přední). V tomto případě svalová vlákna obklopující jícnový otvor tvoří jícnový svěrač. Obsah zbývajících otvorů je znázorněn na Obr. 15.7.

15.4. PŘEHLED TOPOGRAFIE HORNÍHO PATRA

BŘIŠNÍ

Horní patro dutiny břišní se nachází od bránice ke kořeni mezenteria příčného tračníku, jehož projekce se víceméně shoduje s bikostální linií.

Vnitřní orgány

Horní patro dutiny břišní obsahuje játra, žlučník, žaludek, slezinu a část dvanáctníku. Přestože slinivka břišní leží v retroperitoneální tkáni, je pro svou topografickou, klinickou a funkční blízkost k uvedeným orgánům řazena také mezi orgány horního patra dutiny břišní.

Peritoneální burzy a vazy

Pobřišnice horního patra, pokrývající vnitřní orgány, tvoří tři vaky: jaterní, pregastrický a omentální. V tomto případě se v závislosti na stupni pokrytí pobřišnicí rozlišují orgány umístěné intraperitoneálně nebo intraperitoneálně (na všech stranách), mezoperitoneálně (na třech stranách) a retroperitoneálně (na jedné straně) (obr. 15.8).

Jaterní burza je ohraničena mediálně falciformním a okrouhlým vazem jater a skládá se ze tří částí. Suprahepatální oblast neboli pravý subfrenický prostor leží mezi bránicí a játry a je nejvyšším místem v dutině břišní.

Rýže. 15.8.Schéma sagitálního řezu břicha:

1 - anterolaterální stěna břišní; 2 - subfrenický prostor; 3 - játra; 4 - hepatogastrické vazivo; 5 - subhepatální prostor; 6 - žaludek; 7 - gastrokolické vazivo; 8 - otvor pro ucpávku; 9 - pankreas; 10 - omentální sáček; 11 - mezenterium příčného tračníku; 12 - příčný tračník; 13 - velké olejové těsnění; 14 - parietální peritoneum; 15 - kličky tenkého střeva a mezenterium tenkého střeva

dutiny. Při perforaci vnitřních orgánů se v tomto prostoru hromadí vzduch. Vpředu přechází do prehepatální štěrbiny, která leží mezi játry a anterolaterální stěnou břicha. Prehepatální štěrbina zespodu přechází do subhepatálního prostoru, který se nachází mezi viscerálním povrchem jater a pod ním ležícími orgány - částí duodena a jaterním ohybem tlustého střeva. Na laterální straně komunikuje subhepatální prostor s pravým laterálním kanálem. V posteromediální části subhepatálního prostoru mezi hepatoduodenálním a hepatorenálním ligamentem je štěrbinovitá štěrbina - omentální neboli Winslowovo foramen, spojující jaterní burzu s omentální burzou.

Omentální burza zaujímá zadní levou pozici. Zezadu je ohraničena parietálním pobřišnicí, dopředu a laterálně žaludkem s jeho vazy a mediálně stěnami omentálního foramenu. Jedná se o štěrbinovitý prostor, který kromě omentálního foramenu nemá žádné spojení s dutinou břišní. Tato skutečnost vysvětluje možnost dlouhého asymptomatického průběhu abscesu lokalizovaného v omentální burze.

Pregastrická burza zaujímá přední levou pozici. Na zadní straně je ohraničena žaludkem s jeho vazy a částečně slezinou, vpředu - anterolaterální stěnou břicha. Horní část pregastrické burzy se nazývá levý subfrenický prostor. Na laterální straně vak komunikuje s levým laterálním kanálem.

Cévy

Dodávka krveorgánů horního patra dutiny břišní (obr. 15.9) zajišťuje břišní část descendentní aorty. Na úrovni dolního okraje hrudního obratle XII z něj odstupuje kmen celiakie, který se téměř okamžitě rozdělí na své koncové větve: levou žaludeční, společnou jaterní a slezinnou tepnu. Levá žaludeční tepna jde do srdeční části žaludku a je pak umístěna na levé polovině menšího zakřivení. Společná jaterní tepna vydává větve: do duodena - gastroduodenální tepna, do žaludku - pravá žaludeční tepna a pak přechází do vlastní jaterní tepny, která zásobuje krví játra, žlučník a žlučové cesty. Slezinná tepna probíhá téměř vodorovně doleva směrem ke slezině a podél cesty dává krátké větve do žaludku.

Žilní krev z orgánů horního patra dutiny břišní proudí do portální žíly (ze všech nepárových orgánů, kromě jater), která směřuje do brány jater, umístěné v hepatoduodenálním vazu. Z jater proudí krev do dolní duté žíly.

Nervy a nervové pleteně

Inervacehorní patro břišní dutiny je vyvedeno vagusovými nervy, sympatickým kmenem a splanchnickými nervy. Po celém průběhu břišní aorty je plexus břišní aorty tvořený sympatickými a parasympatickými větvemi. V místě, kde kmen celiakie odchází z aorty, vzniká celiakální plexus, který vydává větve

Rýže. 15.9.Horní patro břišní dutiny (od: Voylenko V.N. et al., 1965):

I - společná jaterní tepna; 2 - slezinná tepna; 3 - kmen celiakie; 4 - levá žaludeční tepna a žíla; 5 - slezina; 6 - žaludek; 7 - levá gastrokolická tepna a žíla; 8 - velké olejové těsnění; 9 - pravá gastrokolická tepna a žíla; 10 - duodenum;

II - pravá žaludeční tepna a žíla; 12 - gastroduodenální tepna a žíla; 13 - společný žlučovod; 14 - dolní dutá žíla; 15 - portální žíla; 16 - vlastní jaterní tepna; 17 - játra; 18 - žlučník

šířící se spolu s větvemi kmene celiakie. V důsledku toho se v blízkosti orgánů tvoří orgánové nervové plexy (jaterní, slezinné, ledvinové), které zajišťují inervaci odpovídajících orgánů. Na počátku a. mesenterica superior je plexus mesenterica superior, který se podílí na inervaci žaludku.

Skupiny lymfatických uzlin

Lymfatický systém Horní patro dutiny břišní představují lymfatické kolektory, tvořící hrudní mízovod, lymfatické cévy a uzliny. Je možné rozlišit regionální skupiny lymfatických uzlin, které sbírají lymfu z jednotlivých orgánů (pravý a levý žaludek, játra, slezina), a kolektorové skupiny, které přijímají lymfu z více orgánů. Patří mezi ně celiakální a aortální lymfatické uzliny. Z nich lymfa proudí do hrudního mízovodu, který vzniká splynutím dvou bederních lymfatických kmenů.

15.5. KLINICKÁ ANATOMIE ŽALUDKU

Anatomické vlastnosti

Žaludek je dutý svalový orgán, ve kterém se rozlišuje srdeční část, fundus, tělo a pylorická část. Stěna žaludku se skládá ze 4 vrstev: sliznice, submukóza, svalová vrstva a pobřišnice. Vrstvy jsou propojeny po párech, což umožňuje jejich spojení do případů: mukosubmukózní a seromuskulární (obr. 15.10).

Topografie žaludku

Holotopie.Žaludek se nachází v levém hypochondriu, částečně v epigastriu.

SkeletotopieŽaludek je extrémně nestabilní a mění se v plném a prázdném stavu. Vstup do žaludku se promítá do bodu spojení s hrudní kostí VI nebo VII žeberních chrupavek. Pylorus vyčnívá 2 cm vpravo od střední čáry na úrovni žebra VIII.

Syntopie.Přední stěna žaludku přiléhá k anterolaterální stěně břišní. Větší zakřivení je v kontaktu s příčným

tlustého střeva, tenkého střeva - s levým lalokem jater. Zadní stěna je v těsném kontaktu se slinivkou a poněkud volnější s levou ledvinou a nadledvinkou.

Vazivový aparát. Existují hluboké a povrchové vazy. Povrchové vazy jsou připojeny podél většího a menšího zakřivení a jsou umístěny ve frontální rovině. Mezi ně patří, podél většího zakřivení, gastroezofageální vaz, gastrofrenní vaz, gastrosplenický vaz a gastrokolický vaz. Podél menšího zakřivení jsou hepatoduodenální a hepatogastrické vazy, které se spolu s gastrodiafragmatickým vazem nazývají menší omentum. Hluboké vazy jsou připojeny k zadní stěně žaludku. Jedná se o vazivo gastropankreatické a pyloropankreatické vazivo.

Rýže. 15.10.Řezy žaludku a dvanáctníku. Žaludek: 1 - srdeční část; 2 - dno; 3 - tělo; 4 - antrální část; 5 - vrátný;

6 - gastroduodenální spojení. duodenum;

7 - horní vodorovná část;

8 - sestupná část; 9 - spodní vodorovná část; 10 - vzestupná část

Krevní zásobení a žilní drenáž

Dodávka krve.Existuje 5 zdrojů krevního zásobení žaludku. Podél většího zakřivení jsou pravá a levá gastroepiploická tepna a podél menšího zakřivení jsou pravá a levá žaludeční tepna. Část kardie a zadní stěna těla navíc dostává výživu z krátkých žaludečních tepen (obr. 15.11).

Žilní lůžkoŽaludek se dělí na intraorgánovou a extraorgánovou část. Intraorgánová žilní síť se nachází ve vrstvách odpovídajících vrstvám stěny žaludku. Extraorgánová část odpovídá především tepennému řečišti. Venózní krev ze žaludku

proudí do portální žíly, ale je třeba si uvědomit, že v oblasti kardie jsou anastomózy s žilami jícnu. V oblasti žaludeční kardie se tak vytváří portacavální venózní anastomóza.

Inervace

Inervacežaludek je vynášen větvemi nervů vagus (parasympatikus) a celiakálního plexu.

Rýže. 15.11.Tepny jater a žaludku (z: Velká lékařská encyklopedie. - T. 10. - 1959):

1 - cystický kanálek; 2 - společný jaterní kanál; 3 - vlastní jaterní tepna; 4 - gastroduodenální tepna; 5 - společná jaterní tepna; 6 - dolní brániční tepna; 7 - kmen celiakie; 8 - zadní bloudivý nerv; 9 - levá žaludeční tepna; 10 - přední vagusový nerv; 11 - aorta; 12, 24 - slezinná tepna; 13 - slezina; 14 - slinivka břišní; 15, 16 - levá gastroepiploická tepna a žíla; 17 - lymfatické uzliny gastroepiploického vazu; 18, 19 - pravá gastroepiploická žíla a tepna; 20 - velké olejové těsnění; 21 - pravá žaludeční žíla; 22 - játra; 23 - slezinná žíla; 25 - společný žlučovod; 26 - pravá žaludeční tepna; 27 - portální žíla

Lymfodrenáž. Podobně jako žilní řečiště se i lymfatický systém dělí na intraorgánní (podle vrstev stěny) a extraorgánové části, odpovídající průběhu žil žaludku. Regionální lymfatické uzliny pro žaludek jsou uzliny malého a velkého omenta a také uzliny umístěné u brány sleziny a podél kmene celiakie (obr. 15.12).

Rýže. 15.12.Skupiny lymfatických uzlin v horním patře břišní dutiny: 1 - jaterní uzliny; 2 - celiakální uzliny; 3 - diafragmatické uzly; 4 - levé žaludeční uzliny; 5 - uzliny sleziny; 6 - levé gastroepiploické uzliny; 7 - pravé gastroepiploické uzliny; 8 - pravé žaludeční uzliny; 9 - pylorické uzliny; 10 - pankreatoduodenální uzliny

15.6. KLINICKÁ ANATOMIE JATER A ŽLUČOVÝCH CEST

Anatomické vlastnosti

JátraJe to velký parenchymatický orgán klínovitého nebo trojúhelníkového zploštělého tvaru. Má dva povrchy: horní neboli brániční a spodní neboli viscerální. Játra se dělí na pravý, levý, kvadrátní a ocasní lalok.

Topografie jater

Tolotopie.Játra se nacházejí v pravém hypochondriu, částečně v epigastriu a částečně v levém hypochondriu.

Skeletotopie.Horní hranice projekce jater na břišní stěnu odpovídá výšce kopule bránice vpravo, zatímco spodní hranice je extrémně individuální a může odpovídat hraně žeberního oblouku nebo být vyšší či nižší.

Syntopie.Brániční plocha jater těsně přiléhá k bránici, přes kterou přichází do kontaktu s pravou plící a částečně se srdcem. Spojení brániční plochy jater s viscerální plochou vzadu se nazývá zadní okraj. Postrádá peritoneální kryt, což nám umožňuje mluvit o peritoneálním povrchu jater nebo pars nuda. V této oblasti těsně sousedí aorta a zejména dolní dutá žíla s játry, která jsou někdy pohřbena v parenchymu orgánu. Viscerální povrch jater má řadu rýh a prohlubní nebo prohlubní, jejichž umístění je extrémně individuální a je uloženo v embryogenezi; rýhy jsou tvořeny průchodem cévních a duktálních útvarů a prohlubně jsou tvořeny pod nimi ležícími orgány které tlačí játra nahoru. Jsou zde pravé a levé podélné drážky a příčná drážka. Pravá podélná rýha obsahuje žlučník a dolní dutou žílu, levá podélná rýha obsahuje okrouhlé a žilní vazy jater, příčná rýha se nazývá porta hepatis a je místem průniku do orgánu větví vrátnice. žíla, vlastní jaterní tepna a výstup jaterních vývodů (pravý a levý). Na levém laloku najdete otisky ze žaludku a jícnu, vpravo - z duodena, žaludku, tlustého střeva a pravé ledviny s nadledvinami.

Vazivový aparát reprezentované místy přechodu pobřišnice z jater do jiných orgánů a anatomických útvarů. Na povrchu bránice se rozlišuje hepatofrenní vaz,

skládající se z podélných (falciformní vaz) a příčných (koronární vaz s pravým a levým trojúhelníkovým vazem) částí. Toto vazivo je jedním z hlavních prvků fixace jater. Na viscerálním povrchu jsou hepatoduodenální a hepatogastrické vazy, což jsou duplikace pobřišnice s cévami, nervovými plexy a vlákny umístěnými uvnitř. Tyto dva vazy spolu s gastrofrenním vazem tvoří menší omentum.

Krev vstupuje do jater dvěma cévami - portální žílou a vlastní jaterní tepnou. Portální žíla vzniká spojením horní a dolní mezenterické žíly se slezinnou žilou. Výsledkem je, že portální žíla vede krev z nepárových orgánů břišní dutiny - tenkého a tlustého střeva, žaludku a sleziny. Vlastní jaterní tepna je jednou z koncových větví společné jaterní tepny (první větev kmene celiakie). Portální žíla a vlastní jaterní tepna jsou umístěny v tloušťce hepatoduodenálního vazu, zatímco žíla zaujímá střední polohu mezi kmenem tepny a společným žlučovodem.

Nedaleko brány jater jsou tyto cévy rozděleny každá na dvě koncové větve - pravou a levou, které pronikají do jater a dělí se na menší větve. Žlučovody jsou umístěny rovnoběžně s cévami v jaterním parenchymu. Blízkost a rovnoběžnost těchto cév a vývodů umožnila rozlišit je do funkční skupiny, tzv. glissonovské triády, jejíž větve zajišťují fungování přesně definovaného úseku jaterního parenchymu, izolovaného od ostatních, tzv. segment. Segment jater je úsek jaterního parenchymu, ve kterém se větví segmentální větev portální žíly, stejně jako odpovídající větev vlastní jaterní tepny a segmentový žlučovod. V současné době je akceptováno dělení jater podle Couinauda, ​​podle kterého se rozlišuje 8 segmentů (obr. 15.13).

Venózní drenážz jater se provádí systémem jaterních žil, jejichž průběh neodpovídá umístění prvků glissonovské triády. Rysy jaterních žil jsou absence chlopní a silné spojení se stromatem pojivové tkáně orgánu, v důsledku čehož se tyto žíly při poškození nezhroutí. V množství 2-5 se tyto žíly otevírají u jejich ústí do dolní duté žíly procházející za játry.

Rýže. 15.13.Ligamenta a segmenty jater: 1 - pravý trojúhelníkový vaz; 2 - pravý koronární vaz; 3 - levý koronární vaz; 4 - trojúhelníkový vaz; 5 - falciformní vaz; 6 - kulaté vazivo jater; 7 - brána jater; 8 - hepatoduodenální vaz; 9 - žilní vaz. I-VIII - jaterní segmenty

Topografie žlučníku

ŽlučníkJedná se o dutý svalový orgán, ve kterém je dno, tělo a hrdlo, kterým je močový měchýř propojen přes cystický vývod se zbývajícími složkami žlučovodu.

Tolotopie.Žlučník se nachází v pravém hypochondriu.

Skeletotopie.Projekce dna žlučníku odpovídá průsečíku žeberního oblouku a zevního okraje přímého břišního svalu.

Syntopie.Horní stěna žlučníku těsně přiléhá k viscerálnímu povrchu jater, ve kterém je vytvořena vesikální jamka odpovídající velikosti. Někdy se zdá, že žlučník je uložen v parenchymu. Mnohem častěji se spodní stěna žlučníku dostává do kontaktu s příčným tračníkem (někdy s dvanácterníkem a žaludkem).

Dodávka krvežlučníku se provádí cystickou tepnou, která je zpravidla větví pravé jaterní tepny. Vzhledem k tomu, že jeho průběh je velmi variabilní, v praxi se Callotův trojúhelník používá k detekci cystické tepny. Stěny tohoto trojúhelníku jsou

Rýže. 15.14.Extrahepatální žlučové cesty: 1 - pravý jaterní vývod; 2 - levý jaterní kanál; 3 - společný jaterní kanál; 4 - cystický kanál; 5 - společný žlučovod; 6 - supraduodenální část společného žlučovodu; 7 - retroduodenální část společného žlučovodu; 8 - pankreatická část společného žlučovodu; 9 - intramurální část společného žlučovodu

cystický vývod, společný žlučovod a cystická tepna. Krev z močového měchýře proudí cystickou žílou do pravé větve portální žíly.

Topografie žlučových cest

ŽlučovodyJsou to duté trubicovité orgány, které zajišťují průchod žluči z jater do dvanáctníku. Přímo u porta hepatis jsou umístěny pravé a levé jaterní vývody, které se spojují a vytvářejí společný jaterní vývod. Sloučením s cystickým kanálkem tvoří tento společný žlučovod, který se nachází v tloušťce hepatoduodenálního vazu a ústí do lumen duodena s velkou papilou. Topograficky se rozlišují tyto části společného žlučovodu (obr. 15.14): supraduodenální (vývod je uložen v hepatoduodenálním vazu, zaujímá krajně pravou polohu vzhledem k portální žíle a hepatické tepně), retroduodenální (vývod je umístěný za horní horizontální částí duodena), pankreatický (vývod se nachází za hlavicí slinivky břišní, někdy se zdá být uložen v parenchymu slinivky břišní) a intramurální (vývod prochází stěnou duodena a se otevírá v papile). V poslední části se obvykle spojuje společný žlučovod se společným pankreatickým vývodem.

15.7. KLINICKÁ ANATOMIE Slinivky břišní

Anatomické vlastnosti

Slinivka je protáhlý parenchymatický orgán, který má hlavu, tělo a ocas.

(obr. 15.15).

Tolotopie.Pankreas se promítá do epigastrické a částečně levé oblasti hypochondria.

Skeletotopie.Tělo žlázy se obvykle nachází na úrovni druhého bederního obratle. Hlava leží níže a ocas leží o 1 obratel výše.

Syntopie.Hlava žlázy nahoře, dole a vpravo těsně přiléhá k ohybu duodena. Za hlavou jsou aorta a dolní dutá žíla a nahoře podél zadní plochy -

počáteční část portální žíly. Před žlázou, oddělenou od ní omentální burzou, leží žaludek. Zadní stěna žaludku dosti těsně přiléhá k žláze, a když se na ní objeví vředy nebo nádory, patologický proces se často rozšíří do slinivky břišní (v těchto případech se mluví o průniku vředu nebo nádorového bujení do žlázy). Ocas slinivky břišní je velmi blízko hilu sleziny a může být poškozen při odstranění sleziny.

Rýže. 15.15.Topografie slinivky břišní (od: Sinelnikov R.D., 1979): 1 - slezina; 2 - gastrosplenické vazivo; 3 - ocas slinivky břišní; 4 - jejunum; 5 - vzestupný duodenum; 6 - hlava pankreatu; 7 - levá společná tepna tlustého střeva; 8 - levá společná žíla tlustého střeva; 9 - horizontální část duodena; 10 - dolní ohyb duodena; 11 - kořen mezenteria; 12 - sestupná část duodena; 13 - horní pankreatikoduodenální tepna; 14 - horní část dvanáctníku; 15 - portální žíla; 16 - vlastní jaterní tepna; 17 - dolní dutá žíla; 18 - aorta; 19 - kmen celiakie; 20 - slezinná tepna

Krevní zásobení a žilní odtok. Na prokrvení žlázy se podílejí tři zdroje: kmen celiakie (prostřednictvím gastroduodenální tepny) a horní mezenterická tepna zajišťují především prokrvení hlavy a části těla žlázy; tělo a ocas žlázy přijímají krev z krátkých pankreatických větví slezinné tepny. Venózní krev je odváděna do slezinné a horní mezenterické žíly (obr. 15.16).

Rýže. 15.16.Tepny pankreatu, dvanáctníku a sleziny (od: Sinelnikov R.D., 1979):

I - vena cava inferior; 2 - společná jaterní tepna; 3 - slezinná tepna; 4 - levá žaludeční tepna; 5 - levá gastroepiploická tepna; 6 - krátké žaludeční tepny; 7 - aorta; 8 - slezinná tepna; 9 - slezinná žíla; 10 - horní pankreatikoduodenální tepna;

II - gastroduodenální tepna; 12 - portální žíla; 13 - pravá žaludeční tepna; 14 - vlastní jaterní tepna; 15 - pravá gastroepiploická tepna

15.8. PŘEHLED TOPOGRAFIE DOLNÍ DUTINY BŘIŠNÍ

Vnitřní orgány

Spodní patro dutiny břišní se nachází od kořene mezenteria příčného tračníku k hraniční čáře, tzn. vstup do pánevní dutiny. V tomto patře leží tenké a tlusté střevo, přičemž pobřišnice je pokrývá odlišně, v důsledku čehož vzniká řada prohlubní v místech, kde útrobní pobřišnice přechází do pobřišnice temenní a při přechodu pobřišnice z orgánu na orgán - kanály, dutiny a kapsy. Praktickým významem těchto prohlubní je možnost šíření (kanály) nebo naopak ohraničení (sinusy, kapsy) hnisavého patologického procesu a také možnost tvorby vnitřních kýl (kaps) (obr. 15.17).

Kořen mezenteria tenkého střeva je zdvojením pobřišnice s vlákny, cévami a nervy umístěnými uvnitř. Nachází se šikmo: shora dolů, zleva doprava, začíná na úrovni levé poloviny druhého bederního obratle a končí v pravé ilické jámě. Na své cestě protíná duodenum (konečný řez), břišní aortu, dolní dutou žílu a pravý močovod. Jeho tloušťkou prochází horní mezenterická tepna se svými větvemi a horní mezenterická žíla.

Peritoneální dutiny a váčky

Pravý mezenterický sinus ohraničený nahoře mezenterií příčného tračníku, vlevo a dole kořenem mezenteria tenkého střeva, vpravo vnitřní stěnou vzestupného tračníku.

Levý mezenterický sinus shora ohraničena kořenem mezenteria tenkého střeva, dole terminální linií, vlevo vnitřní stěnou sestupného tračníku.

Rýže. 15.17.Kanály a dutiny dolního patra dutiny břišní: 1 - pravý laterální kanál; 2 - levý boční kanál; 3 - pravý mezenterický sinus; 4 - levý mezenterický sinus

Pravý boční kanál nachází se mezi vzestupným tračníkem a anterolaterální stěnou břišní. Prostřednictvím tohoto kanálu je možná komunikace mezi jaterní burzou a pravou ilickou jamkou, tzn. mezi horním a dolním patrem dutiny břišní.

Levý boční kanál leží mezi anterolaterální stěnou břicha a sestupným tračníkem. V horní části kanálu je diafragmaticko-kolikové vazivo, které u 25 % lidí kanál shora uzavírá. Prostřednictvím tohoto kanálu je možná komunikace (pokud vaz není vyjádřen) mezi levou ilickou jamkou a pregastrickou burzou.

Peritoneální kapsy. V oblasti duodenojejunálního ohybu se nachází Treitzův váček neboli recessus duodenojejunalis. Jeho klinický význam spočívá v možnosti vzniku skutečných vnitřních kýl zde.

V oblasti ileocekálního spojení lze nalézt tři váčky: horní a dolní ileocekální, umístěné nad a pod křižovatkou, a retrocekální, ležící za slepým střevem. Tyto kapsy vyžadují zvláštní pozornost chirurga při provádění apendektomie.

Mezi kličkami esovitého tračníku je intersigmoidní váček (recessus intersigmoideus). V této kapse se mohou objevit i vnitřní kýly.

Cévy (obr. 15.18). Na úrovni těla prvního bederního obratle odstupuje horní mezenterická tepna z břišní aorty. Vstupuje do kořene mezenteria tenkého střeva a větví se do něj

Rýže. 15.18.Větve horní a dolní mezenterické tepny: 1 - horní mezenterická tepna; 2 - střední tepna tlustého střeva; 3 - pravá tepna tlustého střeva; 4 - ileocekální tepna; 5 - tepna červovitého přívěsku; 6 - jejunální tepny; 7 - ileální tepny; 8 - dolní mezenterická tepna; 9 - levá tepna tlustého střeva; 10 - sigmoidní tepny; 11 - horní rektální tepna

Rýže. 15.19.Portální žíla a její přítoky (od: Sinelnikov R.D., 1979).

I - jícnové žíly; 2 - levá větev portální žíly; 3 - levá žaludeční žíla; 4 - pravá žaludeční žíla; 5 - krátké žaludeční žíly; 6 - slezinná žíla; 7 - levá gastroepiploická žíla; 8 - žíly omenta; 9 - levá renální žíla; 10 - místo anastomózy středních a levých žil tlustého střeva;

II - levá koliková žíla; 12 - dolní mezenterická žíla; 13 - jejunální žíly; 14, 23 - společné ilické žíly; 15 - sigmoidní žíla; 16 - horní rektální žíla; 17 - vnitřní ilická žíla; 18 - zevní ilická žíla; 19 - střední rektální žíla; 20 - dolní rektální žíla; 21 - rektální žilní plexus; 22 - žíla slepého střeva; 24 - ileokolická žíla; 25 - pravá žíla tlustého střeva; 26 - střední trakční žíla; 27 - horní mezenterická žíla; 28 - pankreatoduodenální žíla; 29 - pravá gastroepiploická žíla; 30 - peri-umbilikální žíly; 31 - portální žíla; 32 - pravá větev portální žíly; 33 - žilní kapiláry jater; 34 - jaterní žíly

koncové větve. Na úrovni dolního okraje těla třetího bederního obratle odstupuje z aorty dolní mezenterická tepna. Nachází se retroperitoneálně a dává větve do sestupného tračníku, sigmatu a konečníku.

Žilní krev z orgánů dolního patra proudí do horních a dolních mezenterických žil, které splynutím se slezinnou žilou tvoří portální žílu (obr. 15.19).

Nervové plexy

Nervové plexy spodní patro je reprezentováno částmi aortálního plexu: v úrovni počátku a. mesenterica superior je plexus mesenterica superior, v úrovni počátku pleteně mezenterica inferior je plexus mezenterica inferior, mezi nimiž leží intermesenterický plexus. Nad vchodem do pánve přechází plexus mezenterica inferior do plexus hypogastricus superior. Tyto plexy zajišťují inervaci tenkého a tlustého střeva.

Skupiny lymfatických uzlin

Lymfatický systém Tenké střevo je podobné arteriálnímu a je reprezentováno několika řadami lymfatických uzlin. První řada se nachází podél okrajové tepny, druhá - vedle mezilehlých arkád. Třetí skupina lymfatických uzlin leží podél horní mezenterické tepny a je společná pro tenké střevo a část tlustého střeva. Lymfatický systém tlustého střeva se také skládá z několika řad, z nichž první leží podél mezenterického okraje střeva. V této sérii se rozlišují skupiny lymfatických uzlin céka, vzestupného, ​​příčného tračníku, sestupného tračníku a sigmoidního tračníku. Na úrovni arkád leží druhá řada lymfatických uzlin. Konečně podél kmene dolní mezenterické tepny leží třetí řada lymfatických uzlin. Na úrovni druhého bederního obratle se vytváří hrudní lymfatický kanál.

15.9. KLINICKÁ ANATOMIE MALÉHO

A TLUMENÍ

Tlusté a tenké střevo jsou duté svalové trubicovité orgány, jejichž stěna se skládá ze 4 vrstev: sliznice, submukóza, svalová a serózní membrána. Vrstvy

se spojují do případů podobných stavbě žaludeční stěny. Tenké střevo se dělí na tři části: duodenum, jejunum a ileum. Tlusté střevo je rozděleno na 4 části: slepé střevo, tlusté střevo, sigmoid a konečník.

Při operaci břicha je často nutné odlišit tenké střevo od tlustého. Existují hlavní a další znaky, které umožňují rozlišit jedno střevo od druhého.

Hlavní znaky: ve stěně tlustého střeva je podélná vrstva svalových vláken umístěna nerovnoměrně, je kombinována do tří podélných stuh; mezi pásy vyčnívá střevní stěna ven; Mezi výstupky stěny jsou zúžení, která způsobují nerovnosti stěny tlustého střeva. Další znaky: tlusté střevo má normálně větší průměr než tenké střevo; stěna tlustého střeva je šedozelená, stěna tenkého střeva růžová; tepny a žíly tlustého střeva zřídka tvoří rozvinutou síť arkád, na rozdíl od tepen tenkého střeva.

15.9.1 Duodenum

Dvanáctník je dutý svalový orgán se 4 sekcemi: horní horizontální, sestupný, dolní horizontální a vzestupný.

Tolotopie.Duodenum se nachází převážně v epigastriu a částečně v oblasti pupku.

Skeletotopie.Tvar a rozsah střeva mohou být různé, jeho horní okraj se nachází na úrovni horního okraje 1. bederního obratle, spodní - na úrovni středu 4. bederního obratle.

Syntopie.Kořen mezenteria příčného tračníku prochází horizontálně středem sestupné části duodena. Vnitřní povrch duodena je úzce spojen se slinivkou, kde se nachází Vaterova papila - místo, kde do střeva proudí společné žlučové a pankreatické vývody. Vnější pravá stěna střeva přiléhá k pravé ledvině. Horní stěna střevní ampule tvoří odpovídající prohlubeň na viscerálním povrchu jater.

Vazivový aparát. Většina střeva je fixována k zadní stěně břicha, ale počáteční a poslední úseky leží volně a jsou drženy na místě vazy. Ampula je podporována hepatoduodenálními a duodenálními vazy. Konečný

oddělení, nebo flexura duodenojejunal,fixováno pomocí Treitzova vazu, který má na rozdíl od ostatních vazů ve své tloušťce sval - m. suspenzorius duodeni.

Dodávka krveDvanáctník zajišťují dva arteriální oblouky – přední a zadní. V tomto případě je horní část těchto oblouků tvořena větvemi gastroduodenální tepny a spodní část větvemi a. mesenterica superior. Žilní cévy jsou umístěny podobně jako tepny.

Inervaceduodenum je prováděno hlavně vagusovými nervy a celiakálním plexem.

Lymfodrenáž.Hlavní lymfatické cévy jsou umístěny společně s krevními cévami. Regionální lymfatické uzliny jsou uzliny umístěné na porta hepatis a na kořeni mezenteria tenkého střeva.

15.9.2. Jejunum a ileum

Tolotopie.Jejunum a ileum lze nalézt v mezogastrické a hypogastrické oblasti.

Skeletotopie.Tenké střevo není ve své poloze konstantní, pevný je pouze jeho začátek a konec, jehož průmět odpovídá průmětu začátku a konce kořene mezenteria tenkého střeva.

Syntopie.Ve spodním patře břišní dutiny se v centrální části nachází jejunum a ileum. Za nimi leží orgány retroperitoneálního prostoru, vpředu - větší omentum. Vpravo je vzestupný tračník, slepé střevo a slepé střevo, nahoře je příčný tračník, vlevo sestupný tračník, který vlevo dole přechází v esovitý tračník.

Dodávka krveJejunum a ileum jsou vedeny horní mezenterickou tepnou, ze které vznikají jejunální a ileální tepny (celkem 11-16). Každá z těchto tepen se dělí podle typu bifurkace a vzniklé větve se vzájemně spojují a tvoří systém kolaterál zvaný arkády. Poslední řada arkád se nachází vedle stěny tenkého střeva a nazývá se paralelní nebo okrajová céva. Z něj vedou přímé tepny do střevní stěny, z nichž každá dodává krev do určité oblasti tenkého střeva. Žilní cévy jsou umístěny podobně jako arteriální. Venózní krev proudí do horní mezenterické žíly.

Inervacetenké střevo je vedeno horním mesenterickým plexem.

Lymfodrenážz jejuna a ilea jde do mezenterických lymfatických uzlin, dále do lymfatických uzlin ležících podél aorty a dolní duté žíly. Některé lymfatické cévy ústí přímo do hrudního lymfatického kanálu.

15.9.3. Cecum

Cékum se nachází v pravé ilické jámě. Na dně střeva leží červovité slepé střevo neboli slepé střevo.

Tolotopie.Cékum a vermiformní apendix se obvykle promítají do pravé ilioinguinální oblasti, ale apendix může mít velmi odlišnou polohu a směr – od suprapubické po pravou laterální nebo dokonce subkostální oblast. Během operace se svalové pruhy slepého střeva používají k hledání slepého střeva - ústí slepého střeva se nachází na křižovatce všech tří pásů navzájem.

SkeletotopieSlepé střevo, stejně jako tlusté střevo, je individuální. Cékum se zpravidla nachází v pravé ilické jámě.

Syntopie.Na vnitřní straně přiléhá poslední část ilea ke slepému střevu. Na přechodu ilea a céka se nachází tzv. ileocekální chlopeň neboli chlopeň. V horní části přechází slepé střevo do vzestupného tračníku.

Dodávka krveSlepé střevo, stejně jako slepé střevo, je prováděno poslední větví horní mezenterické tepny - ileokolickou tepnou, která se zase přibližuje k ileocekálnímu spojení a je rozdělena na vzestupnou větev, přední a zadní tepnu céka a tepnu. přílohy. Venózní cévy jsou umístěny podobně jako arteriální cévy (obr. 15.20).

Inervaceslepé střevo a apendix se provádějí přes mezenterický plexus.

Lymfodrenáž.Regionální lymfatické uzliny pro cékum a apendix jsou ty, které se nacházejí podél horních mezenterických cév.

Rýže. 15.20.Části a cévy ileocekálního úhlu: 1 - ileum; 2 - červovité slepé střevo; 3 - slepé střevo; 4 - vzestupný tračník; 5 - horní ileocekální recesum peritonea; 6 - dolní ileocekální recesa pobřišnice; 7 - mezenterium slepého střeva; 8 - přední pruh tlustého střeva; 9 - horní cíp ileocekální chlopně; 10 - spodní křídlo; 11 - horní mezenterická tepna a žíla; 12 - tepna a žíla slepého střeva

15.9.4. Dvojtečka

Rozlišuje se vzestupný, příčný, sestupný a sigmoidální tračník. Příčný tračník je ze všech stran pokryt pobřišnicí, má mezenterium a nachází se na rozhraní horního a dolního patra. Vzestupný a sestupný tračník jsou kryty mezoperitoneálním pobřišnicí a jsou pevně fixovány v dutině břišní. Sigmoidální tlusté střevo se nachází v levé ilické jámě, je ze všech stran pokryto pobřišnicí a má mezenterium. Za mezenterií je intersigmoidální vybrání.

Dodávka krveTlusté střevo je vedeno horními a dolními mezenterickými tepnami.

InervaceTlusté střevo je zásobováno větvemi mezenterického plexu.

Lymfodrenážprovádí se do uzlů umístěných podél mezenterických cév, aorty a dolní duté žíly.

15.10. PŘEHLED TOPOGRAFIE RETROPERITONEÁLU

MEZERNÍKY

Retroperitoneální prostor je buněčný prostor, v němž se nacházejí orgány, cévy a nervy, tvoří zadní část dutiny břišní, vpředu ohraničenou parietálním pobřišnicí, vzadu intraabdominální fascií pokrývající páteř a svaly břišní. bederní oblasti, táhnoucí se shora dolů od bránice ke vchodu do pánve. Po stranách přechází retroperitoneální prostor do preperitoneální tkáně. V retroperitoneálním prostoru je střední sekce a dvě laterální sekce. V laterální části retroperitoneálního prostoru jsou nadledvinky, ledviny a močovody. Ve střední části se nachází břišní aorta, dolní dutá žíla a nervové pleteně.

Fascie a buněčné prostory

Retroperitoneální fascie rozděluje retroperitoneální prostor na vláknité vrstvy, z nichž první je vlastní retroperitoneální vlákno, které je omezeno intraabdominální fascií vzadu a retroperitoneální fascií vpředu (obr. 15.21, 15.22). Tato vrstva je pokračováním preperitoneální tkáně, směrem nahoru přechází do tkáně subfrenického prostoru, směrem dolů do tkáně pánve.

Na zevním okraji ledviny je retroperitoneální fascie rozdělena do dvou vrstev, které se nazývají prerenální a retrorenální fascie. Tyto vrstvy se vzájemně omezují na další vrstvu vláken - perinefrické vlákno. Tuková tkáň této vrstvy obklopuje ledviny ze všech stran, rozšiřuje se nahoru a pokrývá nadledvinku a směrem dolů přechází do periureterické tkáně a poté se spojuje s tkání pánve.

V mediálním směru se retrorenální fascie spojuje s intraabdominální fascií, stejně jako s periostem žeber XI-XII, takže samotná vrstva retroperitoneálních vláken se ztenčuje a mizí. Prerenální fascie přechází za sebou

duodenum a pankreas a napojuje se na stejnou fascii opačné strany. Mezi těmito orgány a prerenální fascií zůstávají štěrbinovité prostory obsahující volnou, nezformovanou pojivovou tkáň.

Za vzestupným a sestupným úsekem tlustého střeva se nachází retrokolická fascie (Toldtova fascie), která omezuje vpředu třetí vláknitou vrstvu – parakolickou tkáň. Zezadu je parakolická tkáň omezena prerenální fascií.

Tyto buněčné prostory jsou místem vzniku a cestami šíření hnisavých procesů. Vzhledem k přítomnosti nervových plexů v buněčných prostorech hrají důležitou klinickou roli lokální blokády pro úlevu od bolesti.

Rýže. 15.21.Schéma retroperitoneálního prostoru na vodorovném řezu: 1 - kůže; 2 - podkožní tuková tkáň; 3 - povrchová fascie; 4 - vlastní fascia; 5 - šlacha m. latissimus dorsi; 6 - m. latissimus dorsi; 7 - m. erector spinae; 8 - vnější šikmé, vnitřní šikmé a příčné břišní svaly; 9 - m. quadratus; 10 - m. psoas major; 11 - intraabdominální fascie; 12 - retroperitoneální fascie; 13 - preperitoneální tkáň; 14 - levá ledvina; 15 - perinefrické vlákno; 16 - perikolické vlákno; 17 - vzestupný a sestupný tračník; 18 - aorta; 19 - dolní dutá žíla; 20 - parietální pobřišnice

Rýže. 15.22.Schéma retroperitoneálního prostoru na sagitálním řezu: - intraabdominální fascie; 2 - vlastní retroperitoneální vláknitá vrstva; 3 - retrorenální fascie; 4 - vrstva perinefrických vláken; 5 - prerenální fascie; 6 - ledvina; 7 - močovod; 8 - vrstva periureterických vláken; 9 - vrstva perikolických vláken; 10 - vzestupný tračník; 11 - viscerální pobřišnice

15.11. KLINICKÁ ANATOMIE LEDVINY

Anatomické vlastnosti

Vnější budova. Ledviny jsou umístěny v laterální části retroperitonea po stranách páteře. Mají přední a zadní povrch, vnější konvexní a vnitřní konkávní okraje. Na vnitřním okraji je ledvinový hilum, kudy vstupuje ledvinový pedikul. Ledvinový pedikl zahrnuje renální tepnu, renální žílu, pánvičku, renální nervový plexus a lymfatické cévy, které jsou přerušeny v ledvinových lymfatických uzlinách. Topografie prvků ledvinového pediklu je následující: renální žíla zaujímá přední pozici, renální tepna se nachází za ní a ledvinná pánvička následuje tepnu. Parenchym ledvin je rozdělen na segmenty.

Segmentová struktura. Anatomickým základem pro rozdělení ledviny na segmenty je větvení renální tepny. Nejčastější možností je rozdělení do 5 segmentů: 1. - superior, 2. - anterosuperior, 3. - anterioinferior, 4. - inferior a 5. - posterior. Mezi prvními 4 segmenty a 5. segmentem je linie přirozené dělitelnosti ledviny. Ledviny jsou obklopeny třemi membránami. První, vazivové pouzdro ledviny, přiléhá k parenchymu, se kterým je volně spojeno, což umožňuje jeho tupé oddělení. Druhá kapsle

Tuková – tvořená tukovou tkání perinefrické oblasti. Třetí kapsle je fasciální

Tvořeno vrstvami pre- a retrorenální fascie. Kromě těchto tří kapslí zahrnuje renální fixační aparát ledvinový pedikl, svalové lůžko a intraabdominální tlak.

Topografie ledvin

Skeletotopie(obr. 15.23). Skeletotopicky se ledviny promítají v úrovni XI hrudního až I. bederního obratle vlevo a v úrovni XII hrudního - II bederního obratle vpravo. Žebro XII přechází vlevo

Rýže. 15.23.Skeletotopie ledvin (pohled zepředu)

ledvina uprostřed a pravá ledvina - na úrovni horní a střední třetiny. Ledviny se promítají na přední břišní stěnu do vlastní epigastrické oblasti, hypochondria a laterálních oblastí. Renální hilum se promítá zepředu do průsečíku zevního okraje přímého břišního svalu s linií spojující konce 11. žeber. Zezadu je brána promítnuta v rohu mezi extenzorem hřbetu a žebrem XII.

Syntopie.Syntopie ledvin je složitá, ledviny jsou v kontaktu s okolními orgány prostřednictvím svých membrán a přilehlé tkáně. Takže pravá ledvina hraničí nahoře s játry a pravou nadledvinkou, vlevo - se sestupnou částí dvanáctníku a dolní duté žíly, vpředu - se vzestupnou částí tlustého střeva a smyčkami malého střevo. Levá ledvina je v kontaktu s nadledvinkou shora, vpředu - s ocasem slinivky břišní, sestupným tlustým střevem, vpravo - s břišní aortou. Vzadu leží obě ledviny v lůžku tvořeném svaly bederní oblasti.

Holotopie.Podélné osy ledvin svírají směrem dolů otevřený úhel, v horizontální rovině navíc ledviny svírají úhel dopředu otevřený. Renální hilum tedy směřuje dolů a dopředu.

Krevní zásobení a žilní drenáž

Ledviny jsou zásobovány krví renálními tepnami, které jsou větvemi břišní aorty. Pravá renální tepna je kratší než levá, prochází za dolní dutou žílou a sestupnou částí duodena. Levá renální tepna prochází za ocasem slinivky břišní. Před vstupem do ledviny vycházejí z tepen dolní nadledvinové tepny. U hilu ledvin se tepny dělí na přední a zadní větev, přední se zase dělí na 4 segmentové větve. Ve 20 % případů dostávají ledviny další přísun krve z přídatných větví, které vycházejí buď ze samotné břišní aorty, nebo z jejích větví. Akcesorické tepny nejčastěji pronikají do parenchymu v oblasti pólu. Venózní drenáž probíhá ledvinovými žilami do dolní duté žíly. Testikulární (ovariální) žíla na své cestě odtéká do levé ledvinové žíly.

Ledviny jsou inervovány renálním nervovým plexem, který je lokalizován podél renální tepny.

Lymfatické cévy ledvin proudí do lymfatických uzlin ledvinové brány a poté do uzlin podél aorty a dolní duté žíly.

15.12. URETERY

Močovody začínají od pánve a končí na křižovatce s močovým měchýřem. Jsou dutým svalovým orgánem s typickou stavbou stěn. Délka močovodu je 28-32 cm, průměr 0,4-1 cm. Močovod má dva úseky: břišní a pánevní, hranice mezi nimi je hraniční čára. Podél močovodu jsou tři zúžení. První zúžení se nachází na přechodu pánve s močovodem, druhé na úrovni hraniční linie a třetí na přechodu močovodu s močovým měchýřem.

Projekce močovodů na přední stěnu břišní odpovídá zevnímu okraji přímého břišního svalu. Syntopické vztahy močovodů, stejně jako ledvin, jsou zprostředkovány okolní tukovou tkání. Dolní dutá žíla prochází mediálně z pravého močovodu a vzestupný tračník laterálně. Břišní aorta prochází dovnitř z levého močovodu a sestupný tračník směrem ven. Zepředu jsou oba uretery kříženy gonádovými cévami. V pánevní dutině přiléhá vnitřní kyčelní tepna k ureterům. U žen navíc močovody kříží děložní přívěsky zezadu.

Močovody jsou zásobovány krví v horní části větvemi renální tepny, ve střední třetině a. varlat nebo vaječníků a v dolní třetině tepnami vesikálními. Inervace pochází z ledvinových, bederních a cystických plexů.

15.13. NADLEDVINKY

Nadledvinky jsou párové endokrinní žlázy, které se nacházejí v horní části retroperitonea. Nadledvinky mohou být lunózní, ve tvaru U, oválné nebo ve tvaru klobouku. Pravá nadledvinka se nachází mezi játry a bederní částí bránice, přičemž mezi žlázou a horním pólem pravé ledviny je vrstva tukové tkáně o tloušťce až 3 cm.Postavení levé nadledviny je variabilnější: může být umístěn nad horním pólem levé ledviny nebo se může přiblížit k jejímu laterálnímu okraji a také sestoupit na ledvinový pedikel. Krevní zásobení nadledvin pochází ze tří hlavních zdrojů: horní nadledvinová tepna (větvení dolní brániční tepny), střední

nadledvinová tepna (větev abdominální aorty) a dolní nadledvinová tepna (větev renální tepny). Venózní drenáž jde do centrální žíly nadledvin a poté do dolní duté žíly. Žlázy jsou inervovány plexem nervu nadledvin. Žlázy se skládají z kůry a dřeně a produkují řadu hormonů. Kůra produkuje glukokortikoidy, mineralokortikoidy a androgeny a dřeň syntetizuje adrenalin a norepinefrin.

15.14. LAPAROTOMIE

Laparotomie je chirurgický přístup k břišním orgánům, který se provádí disekcí anterolaterální břišní stěny po vrstvách a otevřením peritoneální dutiny.

Existují různé typy laparotomie: podélná, příčná, šikmá, kombinovaná, torakolaparotomie (obr. 15.24). Při volbě přístupu se řídí požadavky na řezy břišní stěny, které musí odpovídat projekci orgánu, dostatečně exponovat orgán, být nízko traumatické a tvořit trvanlivou pooperační jizvu.

Podélné řezy zahrnují řezy ve střední linii (laparotomie horní-střední, střední a dolní-střední), transrektální, pararektální, podélná laterální. Nejčastěji používané středové řezy na klinice se vyznačují minimálním traumatem tkáně, mírným krvácením, absencí svalového poškození a širokým

Rýže. 15.24.Typy laparotomických řezů:

1 - horní střední laparotomie;

2 - řez v pravém hypochondriu podle Fedorova; 3 - pararektální řez; 4 - podle Volkoviče-Djakova; 5 - dolní střední laparotomie

přístup k břišním orgánům. V řadě klinických případů však longitudinální mediánové přístupy nemohou poskytnout úplný chirurgický přehled. Pak se uchýlí k dalším, včetně traumatičtějších kombinovaných přístupů. Při provádění pararektálních, šikmých, transverzálních a kombinovaných přístupů chirurg nutně překračuje svaly anterolaterální stěny břišní, což může vést k jejich částečné atrofii a v důsledku toho ke vzniku pooperačních komplikací, jako jsou pooperační kýly.

15.15. KÝLA

Kýla je výběžek břišních orgánů pokrytých pobřišnicí prostřednictvím vrozeného nebo získaného defektu ve svalových aponeurotických vrstvách břišní stěny. Komponenty kýly jsou kýlní otvor, kýlní vak a kýlní obsah. Herniální otvor je přirozený nebo patologický otvor ve svalové aponeurotické vrstvě břišní stěny, kterým vystupuje herniální výběžek. Kýlní vak je součástí parietálního pobřišnice, která vyčnívá kýlním otvorem. Orgány, části orgánů a tkáně umístěné v dutině kýlního vaku se nazývají herniální obsah.

Rýže. 15.25.Fáze izolace kýlního vaku se šikmou tříselnou kýlou: a - obnažena aponeuróza zevního šikmého břišního svalu; b - kýlní vak je zvýrazněn; 1 - aponeuróza vnějšího šikmého břišního svalu; 2 - spermatická šňůra; 3 - kýlní vak

V klinické praxi jsou nejčastější kýly tříselné, femorální a pupeční.

U tříselné kýly dochází vlivem kýlního výběžku k destrukci stěn tříselného kanálu a kýlní vak s obsahem vystupuje pod kůži nad tříselným vazem. Herniální obsah jsou obvykle kličky tenkého střeva nebo velkého omenta. Existují přímé a šikmé tříselné kýly. Pokud je zadní stěna tříselného kanálu zničena, pak kýlní vak sleduje nejkratší cestu a kýlní otvor se nachází v mediální tříselné jámě. Taková kýla se nazývá přímá. U nepřímé tříselné kýly je brána umístěna v laterální tříselné jámě, herniální vak vstupuje přes hluboký tříselný prstenec, prochází celým kanálem a po zničení jeho přední stěny vystupuje povrchovým prstencem pod kůží. V závislosti na charakteru kýly - přímé nebo šikmé - existují různé způsoby její chirurgické léčby. V případě přímé tříselné kýly je vhodné zpevnit zadní stěnu a v případě šikmé kýly je vhodné zpevnit přední stěnu tříselného kanálu.

U femorální kýly se její brána nachází pod tříselným vazem a kýlní vak vyúsťuje pod kůži přes svalovou nebo cévní lakunu.

Pupeční kýla je charakterizována výskytem výčnělku v oblasti pupku; zpravidla se získává.

15.16. OPERACE ŽALUDNÍKU

Gastrotomie- operace otevření lumen žaludku s následným uzavřením této incize.

Indikace k operaci: potíže s diagnostikou a objasněním diagnózy, jednotlivé polypy žaludku, skřípnutí žaludeční sliznice v pylorické zóně, cizí tělesa, krvácivé vředy u oslabených pacientů.

Operační technika. Přístup se provádí horní střední laparotomií. Na hranici střední a dolní třetiny na přední stěně se provede řez ve stěně žaludku všemi vrstvami, dlouhý 5-6 cm, rovnoběžný s podélnou osou orgánu. Okraje rány se roztáhnou pomocí háčků, odsaje se obsah žaludku a vyšetří se jeho sliznice. Pokud je zjištěna patologie (polyp, vřed, krvácení), provádějí se nezbytné manipulace. Poté se gastrotomická rána sešije dvouřadým stehem.

Gastrostomie- operace k vytvoření zevní žaludeční píštěle za účelem umělé výživy pacienta.

Indikace k operaci: jizva, nádorová stenóza jícnu, těžké traumatické poranění mozku, bulbární poruchy vyžadující dlouhodobou umělou výživu pacienta.

Operační technika. Vstup do dutiny břišní je proveden levostrannou transrektální laparotomií. Přední stěna žaludku se přivede do rány a uprostřed vzdálenosti mezi větším a menším zakřivením podél podélné osy žaludku se na stěnu žaludku přiloží gumová hadička, jejíž konec by měl směřují k srdeční části. Kolem trubice ze stěny žaludku jsou vytvořeny záhyby, které jsou zajištěny několika seromuskulárními stehy. Na poslední steh se umístí kabelový steh, do jeho středu se provede řez a konec sondy se zavede do žaludku. Peněženka se utáhne a záhyby stěny se přešijí přes hadičku. Proximální konec hadičky je vyveden přes operační ránu a stěna žaludku je přišita k parietálnímu peritoneu přerušovanými šedo-serózními stehy. Operační rána se sešívá po vrstvách.

Gastroenterostomie - operace k vytvoření anastomózy mezi žaludkem a tenkým střevem.

Indikace k operaci: inoperabilní karcinom antra žaludku, jizvičná stenóza pyloru a duodena.

Operační technika. Vytvoření anastomózy žaludku s tenkým střevem může být provedeno různými způsoby: za nebo před tlustým střevem a také podle toho, ke které stěně žaludku - přední nebo zadní - je tenké střevo přišito. Nejčastěji se používají možnosti přední prekolické a zadní retrokolické.

Přední prekolická gastroenterotostomie (podle Welflera) se provádí z horní střední laparotomie. Po otevření dutiny břišní se nalezne duodenojejunální ohyb a ve vzdálenosti 20-25 cm od něj se odebere klička jejuna, která se umístí vedle žaludku nad příčný tračník a větší omentum. Střevní klička by měla být umístěna isoperistalticky se žaludkem. Dále se mezi ně aplikuje anastomóza ze strany na stranu pomocí dvouřadého stehu. Pro zlepšení průchodu potravy mezi aferentními a eferentními kličkami tenkého střeva se provádí druhá Brownova anastomóza ze strany na stranu. Operace je ukončena těsným sešitím břišní dutiny vrstva po vrstvě.

Zadní retrokolická gastroenterostomie. Přístup je podobný. Při otevírání dutiny břišní se větší omentum a příčný tračník zvednou nahoře a v mezenteriu příčného tračníku (mezokolonu) se v avaskulární oblasti provede řez o délce asi 10 cm. Zadní stěna žaludku se přivede do tento otvor, na kterém je vytvořen svislý záhyb. Oddálením od duodenálně-jejunální flexury se izoluje klička jejuna a mezi ní a záhybem na zadní stěně žaludku se dvouřadým stehem provede side-to-side anastomóza. Lokalizace anastomózy může být příčná nebo podélná. Dále se okraje otvoru v mezenteriu příčného tračníku přišijí k zadní stěně žaludku šedo-serózními stehy, aby se zabránilo sklouznutí a sevření kličky tenkého střeva. Břišní dutina je pevně sešita po vrstvách.

Resekce žaludku - operace k odstranění části žaludku s vytvořením gastrointestinální anastomózy.

Indikace k operaci: chronické vředy, rozsáhlé rány, benigní a maligní novotvary žaludku.

V závislosti na části žaludku, která má být odstraněna, proximální (odstranění srdeční části, fundu a těla), pyloroantrální (odstranění pylorické části a části těla) a částečné (odstranění pouze postižené části žaludku) se rozlišují resekce. Podle objemu odebrané části lze rozlišit resekci jedné třetiny, dvou třetin, poloviny žaludku, subtotální (odstranění celého žaludku s výjimkou kardie a fornixu), celkovou (resp. gastrektomii).

Operační technika. Možností gastrektomie je mnoho, z nichž nejpoužívanější jsou operace Billroth I a Billroth II a jejich modifikace (obr. 15.26). Přístup do žaludku se provádí horní střední laparotomií. Provozní příručka se skládá z několika etap. Zpočátku, po přístupu, je žaludek mobilizován. Dalším stupněm je resekce části žaludku připravené k odstranění, zatímco zbývající proximální a distální pahýly jsou sešity. Dalším nezbytným a povinným krokem je obnovení kontinuity trávicího traktu, které se provádí dvěma způsoby: podle Billroth-I a Billroth-II. Operace v obou případech končí sanitací dutiny břišní a jejím sešitím po vrstvách.

Gastrektomie- úplné odstranění žaludku s anastomózou mezi jícnem a jejunem. Indikace a hlavní fáze

Rýže. 15.26.Schémata resekce žaludku: a - hranice resekce: 1-2 - pyloroantrální; 1-3 - mezisoučet; b - schéma resekce podle Billrotha-I; c - schéma resekce podle Billrotha-II

operace jsou podobné jako při resekci žaludku. Po odstranění žaludku je kontinuita gastrointestinálního traktu obnovena napojením jícnu na tenké střevo (vznik esophagojejunostomie).

Gastroplastika- autoplastická operace k nahrazení žaludku segmentem tenkého nebo tlustého střeva. Provádí se po gastrektomii, která výrazně narušuje trávicí funkci. Jako autoštěp se používá úsek tenkého střeva dlouhý 15-20 cm, který se vkládá mezi jícen a dvanáctník, příčný nebo sestupný tračník.

Pyloroplastika podle Heineke-Mikulicze - operace podélné disekce pylorického svěrače bez otevření sliznice s následnou suturou stěny v příčném směru. Používá se při chronických a komplikovaných vředech dvanáctníku.

Vagotomie- operace křížení bloudivých nervů nebo jejich jednotlivých větví. Samostatně se nepoužívá, používá se jako doplňkové opatření při operacích žaludečních a dvanáctníkových vředů.

Existuje trup a selektivní vagotomie. Při trunkální vagotomii se kmeny vagusových nervů kříží pod bránicí až do jejich větvení, u selektivní vagotomie jsou zkříženy žaludeční větve n. vagus, přičemž jsou zachovány větve k játrům a celiakálnímu plexu.

15.17. OPERACE NA JATERNÍM A MÍČOVÉM TRAKTU

Resekce jater- operace k odstranění části jater.

Resekce se dělí do dvou skupin: anatomické (typické) a atypické resekce. Mezi anatomické resekce patří: segmentální resekce; levá hemihepatektomie; pravostranná hemihepatektomie; levá laterální lobektomie; pravá laterální lobektomie. Mezi atypické resekce patří klínovité resekce; marginální a transverzální resekce.

Indikace k resekci zahrnují trauma, benigní a maligní nádory a další patologické procesy, které mají omezenou prevalenci.

Přístup do jater se liší v závislosti na umístění patologického zaměření. Nejčastěji se používají laparotomické řezy, ale lze použít i kombinované přístupy. Fáze anatomické resekce začínají izolací segmentální větve hepatické tepny, segmentální větve portální žíly a segmentálního žlučovodu u porta hepatis. Po ligaci segmentální větve jaterní tepny se barva oblasti jaterního parenchymu změní. Podél této hranice je odříznut segment jater a nalezena jaterní žíla, která z této oblasti odvádí žilní krev, je podvázána a překřížena. Dále je povrch rány jater sešit pomocí rovných atraumatických jehel s jaterním pouzdrem zachyceným v stehu.

U atypických resekcí je prvním krokem disekce parenchymu a poté podvázání zkřížených cév a žlučovodů. Posledním krokem je sešití povrchu rány jater.

Zvláštní skupinu jaterních operací tvoří operace portální hypertenze. Z mnoha navrhovaných operací k vytvoření anastomózy mezi systémem portální a dolní duté žíly je operací volby splenorenální anastomóza, která se v současnosti doporučuje provádět pomocí mikrochirurgických technik.

Operace žlučových cest lze rozdělit na operace žlučníku, operace společných žlučovodů, operace velké duodenální papily a rekonstrukční operace žlučových cest.

Hlavními přístupy k extrahepatálním žlučovým cestám jsou šikmé řezy podle Fedorova, Kochera, horní střední laparotomie a méně často jiné typy laparotomie. Anestezie: anestezie, poloha pacienta - vleže na zádech s bolsterem.

Operace žlučníku

Cholecystotomie- operace disekce stěny žlučníku k odstranění kamenů z jeho dutiny s následným sešitím stěny močového měchýře.

Cholecystostomie - operace aplikace zevní píštěle žlučníku. Provádí se u oslabených pacientů k odstranění obstrukční žloutenky.

Cholecystektomie - operace k odstranění žlučníku.

Technicky se provádí ve dvou modifikacích: s uvolněním močového měchýře od krku nebo dna. Provádí se při akutním nebo chronickém zánětu žlučníku. V moderních podmínkách se stále více používají techniky laparoskopického odstranění močového měchýře.

Operace na společném žlučovodu

Choledochotomie- operace otevření lumen společného žlučovodu disekcí jeho stěny s následným sešitím nebo drenáží. Podle umístění otvoru lumen se rozlišuje supraduodenální, retroduodenální a transduodenální choledochotomie. Zevní drenáž společného žlučovodu se nazývá choledochostomie.

Operace na velké duodenální papile

Stenóza hlavní duodenální papily a impakce konkrementu v jejím ústí jsou hlavními indikacemi pro následující operace.

Papilotomie- disekce stěny velké duodenální papily.

Papiloplastika - disekce stěny velké duodenální papily s následným sešitím.

Papilosfinkterotomie - disekce stěny a svěrače velké duodenální papily.

Papilosfinkteroplastika - disekce stěny a svěrače velké duodenální papily s následnou suturou řezných okrajů.

Papilotomii a papilosfinkterotomii lze provést endoskopicky, tzn. aniž by se otevřel duodenální lumen. Papilosfinkteroplastika se provádí otevřením dutiny břišní a duodena.

Mezi rekonstrukční operace patří biliodigestivní anastomózy. Indikace: stenózy extrahepatálních žlučových cest

různého původu, iatrogenní poškození žlučových cest aj.

Cholecystoduodenostomie - operace anastomózy mezi žlučníkem a duodenem.

Cholecystojejunostomie - operace anastomózy mezi žlučníkem a jejunem.

Choledochoduodenostomie - anastomóza mezi společným žlučovodem a duodenem.

Choledochojejunostomie - operace aplikace anastomózy mezi společným žlučovodem a kličkou jejuna.

Hepatikoduodenostomie - operace anastomózy mezi společným jaterním vývodem a jejunem.

V současné době musí mít biliodigestivní anastomózy nutně arefluxní a sfinkterické vlastnosti, čehož je dosaženo pomocí mikrochirurgických technik.

15.18. OPERACE NA Slinivce břišní

Operace na slinivce jsou komplexní chirurgické zákroky. Přístup do žlázy může být buď extraperitoneální (k zadnímu povrchu žlázy) nebo transperitoneální, s disekcí gastrokolického vaziva nebo mezenteria příčného tračníku.

Nekrektomie- šetrná operace k odstranění nekrotických oblastí slinivky břišní. Provádí se pro pankreatickou nekrózu, purulentní pankreatitidu na pozadí vážného stavu pacienta.

Cystoenterostomie - operace uložení komunikace mezi cystou pankreatu a lumen tenkého střeva.

Indikace k operaci: cysta pankreatu s dobře vytvořenými stěnami.

Operační technika. Po otevření břišní dutiny se provede řez ve stěně cysty, její obsah se evakuuje a přepážky v ní jsou zničeny, aby vytvořily jednu dutinu. Dále se provede anastomóza mezi stěnou cysty a tenkým střevem. Operace je ukončena drenáží a suturou operační rány vrstva po vrstvě.

Levostranná pankreatektomie - odstranění ocasu a části těla slinivky břišní.

Indikace k operaci: trauma ocasu žlázy, pankreatická nekróza této oblasti, nádorové léze. Přístup k žláze je popsán výše.

Hlavní podmínky pro úspěšnou operaci: zachování plného odtoku pankreatického sekretu podél hlavního vývodu, úplná peritonizace pankreatického pahýlu. Po operaci je nutné pečlivé sledování hladiny inzulinu u pacienta.

Pankreatikoduodenektomie - operace k odstranění hlavy slinivky břišní spolu s částí duodena s následnou aplikací gastrojejuno-, choledochojejuno- a pankreatojejunoanastomózy k obnovení průchodu žaludečního obsahu, žluči a pankreatické šťávy. Operace je jedním z nejnáročnějších chirurgických zákroků z důvodu výrazného traumatu orgánů.

Indikace k operaci: nádory, nekróza hlavy slinivky břišní.

Operační technika. Přístup - laparotomie. Zpočátku dochází k mobilizaci duodena, slinivky břišní, žaludku a společného žlučovodu. Dále se tyto orgány odříznou pečlivým zakrytím pahýlu pankreatu, aby se zabránilo úniku pankreatické šťávy. V této fázi je nutná velká opatrnost při všech manipulacích se sousedními cévami. Další fází je rekonstrukční fáze, během níž se postupně aplikuje pankreatojejuno-, gastrojejuno- a choledochojejunostomie. Operace je ukončena mytím, drenáží a sešitím dutiny břišní.

15.19. OPERACE TENKÉHO A TLUSTÉHO STŘEVA

Střevní sutura je sutura používaná k sešívání všech dutých tubulárních orgánů, jejichž stěny mají pouzdrovou strukturu, tzn. sestávají ze 4 membrán: slizniční, submukózní, svalové a serózní (nebo adventiciální), které jsou spojeny do dvou volně propojených případů: muko-submukózní a svalově-serózní.

Střevní steh musí splňovat několik požadavků: musí být utěsněn, aby nedocházelo k úniku obsahu dutého orgánu, a mechanicky pevný, navíc při výrobě stehu musí být hemostatický. Dalším požadavkem je aseptičnost sutury střeva, tzn. jehla by neměla pronikat přes sliznici do lumen orgánu, vnitřní membrána by měla zůstat neporušená.

Enterostomie- operace aplikace zevní píštěle na jejunum (jejunostomie) nebo ileum (ileostomie).

Indikace k operaci: k drenáži společného žlučovodu, parenterální výživě, dekompresi střevní sondy, karcinomu céka.

Operační technika. Přístup - laparotomie. Smyčka tenkého střeva je přišita přerušovanými stehy k parietálnímu peritoneu. Střevo se otevírá okamžitě nebo po 2-3 dnech. Okraje střevní stěny jsou přišity ke kůži.

Kolostomie- operace aplikace zevní píštěle do tlustého střeva. Kolostomií se uvolní pouze část stolice, zbytek jde normální cestou.

Indikace ke kolostomii: nekróza nebo perforace úseku tlustého střeva při nemožnosti resekce, nádory tlustého střeva. Podle lokalizace se rozlišuje cekostomie, sigmoideostomie a transversostomie. Nejčastěji se provádí cekostomie – operace umístění zevní píštěle na cékum. Technika cekostomie je následující. Prostřednictvím McBurneyho hrotu se provede řez v pravé ilické oblasti. Slepé střevo je zavedeno do rány a přišito k parietálnímu peritoneu. Střevo není otevřeno, na ránu je aplikován aseptický obvaz. Během 1-2 dnů je viscerální pobřišnice srostlá po celém obvodu sutury s parietálním pobřišnicí. Poté může být střevní lumen otevřen. Do střeva lze na chvíli zavést drenážní hadičku. V současné době se používají speciálně navržené kolostomické sáčky.

Technika sigmoideostomie a transversostomie je podobná.

Nepřirozený řitní otvor - chirurgicky uměle vytvořená zevní píštěl tlustého střeva, přes kterou se její fekální obsah uvolňuje zcela ven.

Indikace k operaci: nádory spodního tračníku, poranění rekta, perforace vředů a divertiklů.

Operační technika. Operace se provádí pouze na volných oblastech tlustého střeva - příčném tlustém střevě nebo sigmatu. Přístup – šikmý řez v levé ilické oblasti. Parietální peritoneum je přišito ke kůži. Aferentní a eferentní kličky sigmoidálního tračníku jsou přivedeny do rány, jejich mezenterické okraje jsou sešity šedo-serózními přerušovanými stehy, aby se vytvořil „dvouválec“. Viscerální pobřišnice střeva se přišije k parietální pobřišnici, aby se izolovala peritoneální dutina od vnějšího prostředí. Střevní stěna

otevřel se po několika dnech příčným řezem, čímž se otevřely lumen jak aferentní, tak eferentní kličky, což zabraňuje průchodu fekálií do distální kličky. U umělého konečníku je nutná pečlivá péče.

Resekce tenkého střeva - operace k odstranění části jejuna nebo ilea s tvorbou end-to-end nebo side-to-side enteroanastomózy.

Indikace k operaci: nádory tenkého střeva, nekróza tenkého střeva v důsledku trombózy mezenterických cév, střevní neprůchodnost, strangovaná kýla.

Operační technika. Přístup - laparotomie. Po otevření břišní dutiny se část střeva určená k resekci vyjme do rány a oddělí se gázovými polštářky. Dále jsou v této oblasti podvázány všechny cévy mezenteria, načež je oddělena od střevní stěny. Dále se provede resekce střeva a na zbývajících koncích se vytvoří pahýly. Pahýly se k sobě přiloží izooperistalticky a ze strany na stranu se provede enteroenteroanastomóza k obnovení průchodnosti trávicí trubice. Někteří chirurgové provádějí end-to-end anastomózu, která je více fyziologická. Laparotomická rána se sešije po vrstvách.

Resekce příčného tračníku - operace k odstranění části příčného tračníku s end-to-end anastomózou mezi částmi.

Indikace k operaci: nekróza částí střeva, jeho nádor, intususcepce.

Operační technika je podobná resekci tenkého střeva. Po odstranění části střeva je průchodnost obnovena end-to-end anastomózou. Vzhledem k významné bakteriální kontaminaci tlustého střeva se při aplikaci anastomózy používá třířadý steh nebo se anastomóza provádí se zpožděním.

Pravá hemikolektomie - operace k odstranění céka s koncovou částí ilea, vzestupného tračníku a pravé části příčného tračníku s uložením anastomózy mezi ileem a příčným tračníkem způsobem end-to-side nebo side-to-side .

Indikace k operaci: nekróza, intususcepce, nádory.

Operační technika. Provádí se laparotomie. Po otevření dutiny břišní se ileum izoluje a obvazuje

cévy jeho mezenteria, načež je mezenterium odříznuto. Ileum je transekováno na požadovaném místě. Dalším krokem je izolace slepého a vzestupného tračníku a podvázání cév, které je vyživují. Část tlustého střeva, která má být odstraněna, se odřízne a jeho pahýl se sešije třířadým stehem. Pro obnovení střevní průchodnosti se v konečné fázi operace provádí ileotransverzní anastomóza. Rána se drénuje a sešívá vrstvu po vrstvě.

Levá hemikolektomie - operace k odstranění levé části příčného, ​​sestupného tračníku a většiny esovitého tračníku s uložením end-to-end anastomózy mezi příčný tračník a pahýl esovitého tračníku nebo počáteční část rekta. Indikace k operaci: nádorový proces v levé polovině tlustého střeva.

15.20. Apendektomie

Apendektomie je operace k odstranění slepého střeva. Tato operace je jednou z nejčastěji prováděných v břišní chirurgii.

Indikací k apendektomii je katarální, flegmonózní nebo hnilobný zánět apendixu.

Operační technika. V pravé ilické oblasti je veden variabilní řez přední břišní stěny podle Volkoviče-Dyakonova paralelně s tříselným vazem přes McBurneyův bod, který se nachází na hranici vnější a střední třetiny linie spojující pupek a spina iliaca superior anterior (obr. 15.27). Nejprve se skalpelem vypreparuje kůže, podkožní tuk, povrchová fascie a aponeuróza zevního šikmého břišního svalu. Poté se podél vláken tupě oddělí vnitřní šikmé a příčné břišní svaly (svaly nelze zkřížit skalpelem z důvodu následného narušení jejich prokrvení). Dále se skalpelem nařeže příčná fascie břicha a parietální pobřišnice a vstoupí se do břišní dutiny. Kupole slepého střeva spolu s červovitým apendixem je vnesena do rány. Charakteristickým znakem céka od ilea je přítomnost tukových výběžků, otoků a podélných svalových pruhů, ale je třeba mít na paměti, že všechny tři pruhy se sbíhají na bázi apendixu, což může sloužit jako vodítko pro jeho detekci. Asistent fixuje slepé střevo, chirurg blízko konce procesu

Rýže. 15.27.Šikmý řez pro apendektomii:

1 - zevní šikmý břišní sval; 2 - vnitřní šikmý břišní sval; 3 - příčný břišní sval; 4 - pobřišnice

umístí svorku na jeho mezenterii a zvedne ji. Dále se na mezenterii přiloží hemostatická svorka a ta se odřízne. Pahýl mezenteria slepého střeva je obvázán pod svorkami. Odříznutí a podvázání mezenteria vyžaduje pečlivé provedení, aby se zabránilo vážnému krvácení z pahýlu mezenteria.

Další fází je manipulace se samotným procesem. Přidržením za zbytek mezenteria v oblasti špičky se na slepé střevo kolem základny procesu umístí séromuskulární steh z kabelky. Při aplikaci je nutné zajistit, aby byla jehla neustále viditelná přes serózu, aby nedošlo k poškození stěny céka. Šití kabelky není dočasně utaženo. Dále a

svorka, pod kterou je slepé střevo pevně svázáno ligaturou. Poté se proces přeruší a jeho pahýl se ošetří jódem. Chirurg přidrží pahýl anatomickou pinzetou a ponoří jej směrem ke slepému střevu a současně zcela utáhne kabelový steh. Po uvázání by v něm měl být pahýl zcela ponořen. Seromuskulární steh ve tvaru Z je umístěn přes kabelový steh pro zpevnění.

Dále se důkladně drénuje břišní dutina a sleduje se hemostáza. V případě potřeby jsou instalovány odtoky. Operační rána se sešije vrstvu po vrstvě katgutem: nejprve pobřišnice, poté svalové vrstvy, poté aponeuróza zevního šikmého břišního svalu a podkožní tuková tkáň. Poslední řada stehů je umístěna na kůži pomocí hedvábí.

15.21. OPERACE LEDVIN

Operace na orgánech močového systému jsou rozmanité a řadí se do samostatného oboru medicíny – urologie. Charakteristickým rysem operací na orgánech retroperitoneálního prostoru je přítomnost speciálních chirurgických nástrojů, použití především extraperitoneálních přístupů a v poslední době i použití high-tech operačních metod. Moderní technologie umožňují využití minimálně invazivních přístupů, mikrochirurgických technik, endovideochirurgických a retroperitoneoskopických metod v urologii.

Nefrotomie- disekce ledviny.

Indikací k operaci jsou cizí tělesa ledvin, slepé ranné kanály, ledvinové kameny, pokud je nelze odstranit pánví.

Technika operace (obr. 15.28). Jeden z přístupů odkryje ledvinu a vyjme ji do rány. Dále je ledvina fixována a je vypreparováno vazivové pouzdro a parenchym. Po odstranění cizího tělesa se na ledvinu nasadí stehy tak, aby nepoškodily sběrný systém.

Nefrostomie- uložení umělé píštěle mezi lumen pánve a zevní prostředí.

Indikace k operaci: mechanické překážky na úrovni močovodu, které nelze odstranit jiným způsobem.

Operační technika zahrnuje obnažení ledviny, provedení nefrotomie a disekci pánve. Poté se drenážní trubice zafixuje kabelovým stehem a vytáhne.

Resekce ledvin- odstranění části ledviny. Resekce ledvin je proto orgán šetřící operace svědectví jde totiž o procesy, které zahrnují část orgánu, například tuberkulózu, počáteční stadium nádoru ledviny, echinokoky, poranění ledvin a další.

Podle techniky provádění resekcí se dělí na anatomické (odstranění segmentu nebo dvou segmentů) a neanatomické (klínovité, marginální apod.). Fáze operace jsou následující. Po obnažení ledviny se ledvinný pedikl upne a postižená oblast se vyřízne ve zdravé tkáni. Povrch rány se sešije suturou nebo pomocí chlopně na cévním pediklu. Renální řečiště se drénuje a operační rána se sešije vrstvu po vrstvě.

Rýže. 15.28.Pravá nefrektomie: fáze ligace a protnutí ledvinového pediklu

Nefrektomie- odstranění ledvin. Indikacemi k nefrektomii jsou maligní nádor, rozdrcená ledvina, hydronefróza atd. Zvláštní pozornost je třeba věnovat funkčnímu stavu druhé ledviny; Bez jejího vyšetření se operace neprovádí.

Technika operace (obr. 15.28). Pomocí jednoho z přístupů je ledvina obnažena a dislokována do rány. Dále se provádí klíčová fáze operace: ošetření ledvinového pediklu. Zpočátku je močovod ošetřen podvázáním mezi dvě ligatury a pahýl je kauterizován antiseptickým roztokem. Poté pokračujte k ligaci renální tepny a renální žíly. Poté, co se ujistíte, že jsou ligatury bezpečné, jsou cévy zkříženy a ledvina je odstraněna. Rána se drénuje a sešívá vrstvu po vrstvě.

Nefropexe- fixace ledviny při jejím prolapsu. Indikací k nefropexe je prolaps ledviny, při kterém je ohnut cévní pedikl a je narušeno jeho prokrvení. V současné době je popsáno mnoho způsobů fixace ledvin. Například ledvina je fixována k nadložnímu žebru ligaturami, existují techniky pro vyříznutí fasciálního a svalového laloku, pomocí kterého je orgán fixován ve svalovém lůžku. Bohužel všechny tyto metody často vedou k relapsům.

15.22. TESTOVACÍ ÚKOLY

15.1. Anterolaterální břišní stěna je rozdělena pomocí horizontálních a vertikálních čar:

1. Pro 8 oblastí.

2. Pro 9 krajů.

3. Pro 10 oblastí.

4. Pro 11 krajů.

5. Pro 12 regionů.

15.2. Chirurg při provádění středové laparotomie v epigastriu postupně disekuje vrstvy přední břišní stěny. Určete pořadí vrstev řezání:

1. Linea alba.

2. Kůže s podkožní tukovou tkání.

3. Parietální pobřišnice.

4. Povrchová fascie.

5. Transversalis fascia.

6. Preperitoneální tkáň.

7. Vlastní fascie.

15.3. Střední veziko-umbilikální záhyb vzniklý v důsledku vývoje plodu je:

1. Obliterovaná pupeční tepna.

2. Obliterovaná pupeční žíla.

3. Uzavřený močový vývod.

4. Vas deferens.

15.4. V pravém hypochondriu se obvykle promítají 3 z uvedených orgánů nebo jejich částí:

1. Část pravého laloku jater.

2. Slezina.

3. Část pravé ledviny.

4. Ocas slinivky břišní.

5. Pravá flexura tlustého střeva.

6. Žlučník.

15.5. Duodenum se promítá na anterolaterální břišní stěnu v následujících oblastech:

1. Na pravé a levé straně.

2. Ve vlastním pupečním a epigastrickém.

3. V epigastriu vlastní a levé laterální.

4. Ve skutečném epigastrickém pravém laterálním.

5. V umbilikální a pravé laterální.

15.6. V tříselném kanálu lze rozlišit:

1. 3 stěny a 3 otvory.

2. 4 stěny a 4 otvory.

3. 4 stěny a 2 otvory.

4. 2 stěny a 4 otvory.

5. 4 stěny a 3 otvory.

15.7. Spodní stěna tříselného kanálu je tvořena:

1. Spodní okraje vnitřních šikmých a příčných svalů.

2. Tříselný vaz.

3. Pectineální fascie.

4. Parietální pobřišnice.

5. Aponeuróza zevního šikmého břišního svalu.

15.8. Při provádění operace tříselného kanálu u pacienta s nepřímou tříselnou kýlou jsou činnosti chirurga zaměřeny na posílení:

15.9. Při provádění opravy tříselného kanálu u pacienta s přímou tříselnou kýlou jsou činnosti chirurga zaměřeny na posílení:

1. Horní stěna tříselného kanálu.

2. Přední stěna tříselného kanálu.

3. Zadní stěna tříselného kanálu.

4. Spodní stěna tříselného kanálu.

15.10. Při provádění středové laparotomie:

1. Pupek se obchází zprava.

2. Pupek se obejde zleva.

3. Pupek se podélně rozřízne.

4. Pupek je rozříznut napříč.

5. Na výběru strany nezáleží.

15.11. Jedním z příznaků pozorovaných u řady onemocnění doprovázených stagnací v systému portálních žil je dilatace saphenózních žil v pupeční oblasti přední břišní stěny. To je způsobeno přítomností zde:

1. Arteriovenózní zkraty.

2. Cavo-kavální anastomózy.

3. Lymfovenózní anastomózy.

4. Portokavální anastomózy.

15.12. Horní a dolní epigastrické tepny s doprovodnými stejnojmennými žilami se nacházejí:

1. V podkožní tukové tkáni.

2. V pochvě přímých břišních svalů před svaly.

3. V pochvě přímých břišních svalů za svaly.

4. V preperitoneální tkáni.

15.13. Horní a dolní patra břišní dutiny se dělí:

1. Velké olejové těsnění.

2. Gastrokolické vazivo.

3. Mezenterium příčného tračníku.

4. Mezenterium tenkého střeva.

15.14. Orgány horního patra břišní dutiny zahrnují 4 z následujících:

2. Žaludek.

4. Játra se žlučníkem.

5. Slinivka břišní.

6. Slezina.

8. Sigmoidální tlusté střevo.

15.15. Mezi orgány spodního patra břišní dutiny patří 5 z následujících:

1. Vzestupné tlusté střevo.

2. Žaludek.

3. Sestupná dvojtečka.

4. Játra se žlučníkem.

5. Slinivka břišní.

6. Slezina.

7. Cékum s červovitým slepým střevem.

8. Sigmoidální tlusté střevo.

9. Jejunum a ileum.

15.16. Stanovte hranice jaterní burzy.

1. Shora.

2. Přední.

3. Vzadu.

4. Zespodu.

5. Správně.

6. Vlevo.

A. Boční stěna břicha. B. Koronární vaz jater.

B. Přední břišní stěna.

G. Příčný tračník. D. Pravá kopule bránice. E. Pobřežní oblouk. G. Falciformní vaz jater.

15.17. Stanovte hranice pregastrické burzy.

1. Shora.

2. Zespodu.

3. Přední.

4. Vzadu.

5. Správně.

6. Vlevo.

A. Boční stěna břicha. B. Levá kopule bránice.

B. Žaludek.

D. Menší omentum. D. Přední břišní stěna. E. Příčný tračník. G. Falciformní vaz jater.

15.18. Menší omentum zahrnuje 3 vazy z následujících:

1. Brániční-žaludeční vaz.

2. Gastrosplenické vazivo.

3. Gastrokolické vazivo.

4. Hepatoduodenální vaz.

5. Hepatogastrické vazivo.

15.19. Namontujte stěny ucpávky:

1. Nahoře.

2. Spodní.

3. Přední.

4. Zadní.

A. Mesenterium příčného tračníku. B. Žaludek.

B. Gastrokolický vaz. D. Menší omentum.

D. Zadní vrstva parietálního pobřišnice. E. Příčný tračník. G. Ocasní lalok jater.

15.20. Ze 4 peritoneálních útvarů spodního patra břišní dutiny volně komunikují s peritoneálními burzami horního patra:

1. Levý mezenterický sinus.

2. Levý boční kanál.

3. Pravý mezenterický sinus.

4. Pravý laterální kanál.

15.21. Žaludek je zásobován krví tepnami pocházejícími z:

1. Pouze z kmene celiakie.

2. Z kmene celiakie a horní mezenterické tepny.

3. Pouze z a. mesenterica superior.

15.22. Gastrostomie je:

1. Zavedení sondy do lumen žaludku.

2. Aplikace umělé zevní píštěle do žaludku.

3. Tvorba gastrointestinální anastomózy.

4. Disekce stěny žaludku k odstranění cizího tělesa a následná sutura rány.

5. Odstranění části žaludku.

15.23. Gastroexe je:

1. Sešití částí žaludeční stěny kolem hadičky pro gastrostomii.

2. Takový termín neexistuje.

3. Toto je název pro disekci stěny žaludku.

4. Fixace žaludku k parietálnímu peritoneu několika stehy k izolaci peritoneální dutiny od obsahu žaludku.

5. Disekce svalového svěrače v oblasti pyloru.

15.24. Celková vagotomie zahrnuje:

1. Překřížení kmene levého bloudivého nervu nad bránicí.

2. Průsečík kmenů levého a pravého bloudivého nervu bezprostředně pod bránicí.

3. Překřížení kmene levého bloudivého nervu bezprostředně pod bránicí.

4. Průsečík kmene levého vagusového nervu pod počátkem jeho jaterní větve.

5. Průsečík větví levého bloudivého nervu zasahujících do těla žaludku.

15.25. Selektivní vagotomie zahrnuje:

1. Průsečík kmene levého vagusového nervu pod počátkem jeho jaterní větve.

2. Průsečík větví levého bloudivého nervu zasahujících do těla žaludku.

3. Průsečík větví levého bloudivého nervu zasahujících do fundu a těla žaludku.

4. Průsečík kmene levého vagusového nervu nad počátkem jeho jaterní větve.

5. Žádná z možností.

15.26. Játra vylučují:

1. 7 segmentů.

2. 8 segmentů.

3. 9 segmentů.

4. 10 segmentů.

15.27. Během cholecystektomie je cystická arterie určena na bázi Calotova trojúhelníku, jehož boční strany jsou dvě z následujících anatomických formací:

1. Společný žlučovod.

2. Společný jaterní kanál.

3. Pravý jaterní kanál.

4. Cystický kanál.

5. Vlastní jaterní tepna.

15.28. Určete pořadí částí společného žlučovodu:

1. Duodenální část.

2. Nadduodenální část.

3. Pankreatická část.

4. Retroduodenální část.

15.29. Relativní polohy v hepatoduodenálním vazu společného žlučovodu, vlastní jaterní tepně a portální žíle jsou následující:

1. Tepna podél volného okraje vazu, kanálek ​​vlevo, žíla mezi nimi a vzadu.

2. Kanál podél volného okraje vazu, tepna vlevo, žíla mezi nimi a posteriorně.

3. Žíla podél volného okraje vazu, tepna vlevo, kanál mezi nimi a posteriorně.

4. Kanál podél volného okraje vazu, žíla vlevo, tepna mezi nimi a vzadu.

15:30. Celiakální kmen se obvykle dělí na:

1. Levá žaludeční tepna.

2. Horní mezenterická tepna.

3. A. mezenterica inferior.

4. Slezinná tepna.

5. Společná jaterní tepna.

6. Žlučníková tepna.

15:31. Venózní krev proudí do portální žíly z 5 z následujících orgánů:

1. Žaludek.

2. Nadledvinky.

3. Dvojtečka.

4. Játra.

5. Slinivka břišní.

6. Ledviny.

7. Slezina.

8. Tenké střevo.

15:32. Venózní krev proudí do dolní duté žíly ze 3 z následujících orgánů:

1. Žaludek.

2. Nadledvinky.

3. Dvojtečka.

4. Játra.

5. Slinivka břišní.

6. Ledviny.

7. Slezina.

8. Tenké střevo.

15:33. Ze 4 vnějších rozdílů mezi tlustým a tenkým střevem je nejspolehlivějším znakem:

1. Umístění podélných svalů tlustého střeva ve formě tří stuh.

2. Přítomnost haustra a kruhových rýh v tlustém střevě.

3. Přítomnost tukových přívěsků v tlustém střevě.

4. Šedomodrá barva tlustého střeva a světle růžová barva tenkého střeva.

15,34. Krevní zásobení slepého střeva pochází z povodí tepny:

1. Horní mezenterický.

2. Spodní mezenterický.

3. Zevní iliakální.

4. Vnitřní iliakální.

5. Obecná jaterní.

15:35. Venózní odtok ze slepého střeva se provádí do žilního systému:

1. Spodní dutina.

2. Horní dutina.

3. Spodní a horní část jsou duté.

4. Brána.

5. Límec a spodní dutina.

15:36. Vlastnosti, které určují rozdíly mezi operacemi na tlustém střevě a operacemi na tenkém střevě, jsou tyto:

1. Tlusté střevo má silnější stěnu než tenkou.

2. Tlusté střevo má tenčí stěnu než tenké.

3. Tenké střevo má více infikovaného obsahu než tlusté střevo.

4. Tlusté střevo má více infikovaného obsahu než tenké střevo.

5. Svalová vlákna jsou ve stěně tlustého střeva rozmístěna nerovnoměrně.

15,37. V retroperitoneálním prostoru mezi intraabdominální a retroperitoneální fascií jsou:

1. Vrstva retroperitoneálních vláken.

2. Perikolická tkáň.

3. Perinefrické vlákno.

15,38. Perikolická tkáň se nachází mezi:

1. Ascendentní nebo descendentní tračník a retrokolická fascie.

2. Retrokolická a přední renální fascie.

3. Retrokolická a intraabdominální fascie.

15,39. Perinefrické vlákno se nachází kolem ledvin:

1. Pod vazivovým pouzdrem ledviny.

2. Mezi vazivovým a fasciálním pouzdrem.

3. Přes fasciální pouzdro ledviny.

15:40. Renální tepny vycházejí z břišní aorty na úrovni:

15.41. Určete pořadí uspořádání tří pouzder ledviny, počínaje jejím parenchymem:

1. Tuková kapsle.

2. Faciální kapsle.

3. Vláknitá kapsle.

15,42. Ve vztahu k páteři je levá ledvina umístěna na úrovni:

15,43. Ve vztahu k páteři je pravá ledvina umístěna na úrovni:

15,44. Před levou ledvinou jsou 4 z následujících orgánů:

1. Játra.

2. Žaludek.

3. Slinivka břišní.

4. Duodenum.

5. Smyčky tenkého střeva.

7. Slezinná flexura tlustého střeva.

15:45. Před pravou ledvinou jsou 3 z následujících orgánů:

1. Játra.

2. Žaludek.

3. Slinivka břišní.

4. Duodenum.

5. Smyčky tenkého střeva.

6. Vzestupné tlusté střevo.

15,46. Prvky ledvinového pediklu jsou umístěny ve směru zepředu dozadu v následujícím pořadí:

1. Renální tepna, ledvinová žíla, pánvička.

2. Renální žíla, renální tepna, pánvička.

3. Pánev, renální žíla, renální tepna.

4. Pánev, renální tepna, renální žíla.

15,47. Základem pro izolaci segmentů ledvin je:

1. Větvení renální tepny.

2. Vznik renální žíly.

3. Umístění malého a velkého ledvinového kalichu.

4. Umístění ledvinových pyramid.

15,48. Močovod po své délce má:

1. Jedno zúžení.

2. Dvě zúžení.

3. Tři zúžení.

4. Čtyři zúžení.

15,49. Přední a zadní hranice retroperitoneálního prostoru jsou:

1. Parietální pobřišnice.

2. Fascia endoabdominalis.

Normální anatomie přední břišní stěny

Přední břišní stěna člověka plní velmi důležité funkce:

• Podpora břišních orgánů;
• Odolnost vůči kolísání intraabdominálního tlaku;
• Účast na pohybech trupu, ramene a pánevního pletence;
• Udržování polohy těla;
• Také břišní svaly jsou zapojeny do procesu močení a defekace;

Lidská břišní stěna je vícevrstvá struktura, která zahrnuje kůži, podkožní tuk, svaly a tenké vrstvy pojivové tkáně, které je oddělují (fascie). Břišní svaly mají šlachy, které se spojují uprostřed břicha a tvoří linea alba, spojenou šlachu břišního svalu (aponeuróza).

Kůže je úplně první vrstvou přední břišní stěny. Vlastnosti kůže přímo závisí na počtu let, genetice a životním stylu pacienta. Pacienti, kteří přijdou k chirurgovi na plastiku břicha, mají nataženou a nepružnou kůži.

Tuková tkáň představuje další vrstvu, ležící přímo pod kůží. Tloušťka tukové vrstvy je u všech lidí různá. Průměrná tloušťka tukové tkáně je 2-5 cm, ale může být mnohem tenčí nebo silnější. Tuková tkáň se skládá ze dvou vrstev:

• povrchová vrstva
• hluboká vrstva.

Mezi povrchovou a hlubokou vrstvou se nachází tenká destička pojivové tkáně – povrchová fascie.

Povrchová vrstva je prokrvena lépe než hluboká a vyznačuje se hustým typem tuku.

Za vrstvou tukové tkáně jsou břišní svaly. Vertikální přímé svaly probíhají po obou stranách břicha.

Existuje několik forem přímých svalů a linea alba.

První forma bílé čáry je nejběžnější. Je vlastní polovině mužů a 3/4 žen.

2 forma - nad pupkem;

Vyskytuje se u 1/3 mužů a velmi vzácně u žen s mužským tvarem břicha.

3 forma - pod pupkem

Tato forma je poměrně vzácná a je charakteristická pouze pro něžné pohlaví.

4 forma – tvar připomíná úzkou, rovnoměrnou stuhu, která se zužuje v hypogastriu.

Typ 4 bílé čáry je typický pro válcovité břicho a vyskytuje se u 15–16 % mužů a žen.

U žen se během těhotenství přímé břišní svaly rozcházejí, aby se plod cítil pohodlně. Stupeň divergence přímých břišních svalů je u každého jiný a závisí na fyzické zdatnosti ženy.

Zpravidla se po porodu stahují přímé břišní svaly a začnou se sbíhat zpět do středu. Ne každý se ale dostane do původního stavu, což vede k diastáze (divergenci) přímých břišních svalů.

Kromě přímých svalů zahrnuje svalová aponeurotická vrstva přední břišní stěny:

6 širokých bočních břišních svalů

Patří mezi ně pravé a levé vnější šikmé svaly, vnitřní šikmé svaly a příčné svaly,

Svalové šlachy (aponeurózy).

Všechny tyto svaly jsou spolu úzce spojeny, sdílejí stejné nervy;

Pod vrstvami svalů je pobřišnice. Pobřišnice je membrána, za kterou se nacházejí vnitřní orgány.

Nasycení břišní stěny krví zajišťuje velké množství tepen vycházejících z hrudníku a pánve. Mezi všemi tepnami přivádějícími krev do břišní dutiny jsou hlavní tepny horní epigastrické, které se nacházejí v přímých břišních svalech.

Uprostřed přímého svalu se horní epigastrické tepny setkávají s dolními epigastrickými tepnami a vytvářejí mezi sebou mnoho spojení. Tyto hlavní arteriální cévy kromě břišního svalového systému prokrvují kůži a podkožní tuk.

Z těchto cév vybíhají po celé jejich délce perforující tepny. Perforující tepny, jdoucí nahoru, zásobují krví povrchové tkáně. Největší počet perforujících cév je soustředěn v oblasti pupku.

Dolní části břišní stěny jsou zásobovány krví prostřednictvím dolních epigastrických tepen. Jeho boční úseky jsou zásobovány krví přicházející z mezižeberních tepen, které díky větvím z aorty velmi intenzivně prokrvují.

Díky tomuto množství velkých tepen a mnoha spojům (anastomózám) mezi nimi jsou vytvořeny výborné podmínky pro prokrvení břišní stěny v jejích různých částech.

Ve stejné vrstvě jsou podkožní tepny a břišní žíla (a. et v. subcutanea abdominis).

Příčná fascie břicha – fascia transversa abdominis – těsně přiléhá k mediální ploše příčného břišního svalu a je obtížné ji od ní oddělit. Příčná fascie, preperitoneální tkáň (panniculus preperitonealis) a parietální pobřišnice jsou spolu úzce spojeny.

Břišní stěna je tvořena pouze čtyřmi svaly, z nichž tři jsou široké lamelární svaly zaměřené:

a) kaudoventrálně od zevní plochy ventrálních konců žeber - zevní šikmý břišní sval - m. obliquus abdominis externus;

Pokrývá horní část kyčelní kosti a malý úsek hrudní stěny přibližně k linii úponu bránice. Aponeuróza se dělí na část břišní, pánevní a femorální. Břišní část se podílí na tvorbě bílé čáry a vnější ploténky pouzdra přímého břišního svalu; vzadu je připojena k tuberkulu stydké kosti. Pánevní část je zesílená a mezi body jejího úponu (maklok a hrbol stydké kosti) se nazývá tříselný neboli pupartní vaz (lig. inguinale). Mezi ní a konečnou částí břišního úseku dělené aponeurózy se vytvoří podkožní nebo zevní otvor (prstenec) tříselného kanálu.

Mezi tříselným vazem na jedné straně, předním okrajem stydké kosti a sloupcovou částí kyčelní kosti na straně druhé zůstává prostor ve tvaru půlměsíce. Vnitřní (mediální) částí tohoto prostoru prochází femorální tepna, žíla a nerv.

Femorální část masožravců není vyjádřena.

b) kranioventrálně od báze makloku vnitřní šikmý břišní sval - m. obliquus abdominis iriternus;

Má výraznou fascikulární strukturu. Svalová aponeuróza se podílí na tvorbě fasciálního pouzdra přímého břišního svalu. Vzhledem k tomu, že kaudální okraj svalů ve spodní části není připojen k tříselnému vazu, vzniká mezi svalem a vazem mezera, která se v určité části shoduje s vnějším otvorem tříselného kanálu a je tzv. vnitřní nebo břišní otvor (prstenec) tříselného kanálu.

Nejtlustší částí svalu je jeho začátek, tzn. pozemek se nachází v blízkosti maklok. Mezi hlavní částí svalu a jeho další nohou, která jde do oblasti hladové fossy, je úzká mezera, kterou z pod svalu vystupuje hluboká obvodová kyčelní tepna, která dává řadu větví do tloušťky vnitřních a vnějších šikmých svalů břicha. Hlavní kmen této tepny prochází přibližně uprostřed linie spojující symfýzu 13. žebra s maculocis.

Svalová aponeuróza při zevním okraji přímého břišního svalu se dělí na vnější (ventrální) a vnitřní (dorzální) pláty, které pokrývají přímý břišní sval a podílejí se na tvorbě jeho aponeurotického pouzdra. V retroumbilikální oblasti obě ploténky splývají a rozšiřují se na spodní plochu přímého břišního svalu až k linea alba.

c) směrem dorzoventrálním od příčných výběžků bederní oblasti příčný sval břišní - m. transversus ab-dominis.

Představuje nejhlubší svalovou vrstvu měkké břišní stěny. Začíná na koncích příčných žeberních výběžků bederních obratlů a na vnitřním povrchu žeberní stěny v blízkosti linie úponu bránice a má vertikální směr svalových vláken. V blízkosti úrovně přechodu laterální stěny břišní do ventrální svalové části přechází v tenkou aponeurózu, probíhající po dorzální ploše přímého břišního svalu až k bílé čáře, na jejímž vzniku se podílí. Sval volně navazuje na vnitřní šikmý sval břišní a je velmi pevně srostlý s příčnou fascií břicha.

Všechny tři svaly přecházejí do poměrně širokých aponeuróz, které jsou podél střední linie břicha spojeny (prošity) s odpovídajícími svaly druhé strany. Vytvoří se bílá linie břicha – linea alba. Jedná se o úzký podlouhlý vazivový trojúhelník vytvořený splynutím aponeuróz břišních svalů, žluté a příčné fascie a táhnoucí se od xiphoidní chrupavky k pubické fúzi. Přibližně uprostřed bílé čáry je zhutněná oblast jizvy – pupek.

Linea alba má pre-umbilikální a retro-umbilikální části; první z nich je mnohem širší než druhý a má dorzální a ventrální povrch. Šířka této části bílé čáry umožňuje průnik do dutiny břišní (se střední laparotomií) bez poškození aponeurotických pochev přímých břišních svalů. Retroumbilikální část linea alba je velmi úzká; zesílený nepárovou stydkou šlachou břišních svalů, která tvoří tzv. trojúhelníkový vaz. Tento vaz má dvě větve, které se připojují k iliopektineálním tuberositám. Mezi těmito větvemi a předním okrajem stydkých kostí je mezera, kterou prochází zevní pudendální tepna a žíla. Otvor je uzavřen poněkud zesílenou příčnou fascií.

d) přímý břišní sval - m. rectus abdominis má předozadní směr, probíhá podél bílé čáry mezi aponeurózami zevního a vnitřního šikmého břišního svalstva, počínaje povrchem žeberních chrupavek a končící na stydkém hřebenu stydké kosti. Tento sval má podél svého průběhu příčné šlachové můstky.

Podél zadního okraje dolního konce 8. žeberní chrupavky proniká kraniální epigastrická tepna a žíla z dutiny hrudní do tloušťky m. rectus abdominis. Kraniální epigastrická tepna - a. epigastrica cranialis, která je pokračováním a. thoracica interna, probíhá blízko střední linie dorzální plochy svalu a vydává 7-8 velkých větví v obou směrech. Postupným ztenčováním se tepna ztrácí v oblasti pupku. Kaudální epigastrická tepna (větev epigastricko-pudendálního kmene) proniká do zadního segmentu svalu v úrovni kolenního záhybu z aponeurózy příčného břišního svalu. Tato tepna, mohutnější než kraniální epigastrická tepna, také probíhá podél dorzálního povrchu přímého břišního svalu až do oblasti pupku.

Krevní zásobení břišní stěny

Krevní zásobení břišní stěny zajišťují: a) větve podkožní tepny břišní (z a. pudenda externa); b) částečně větvemi zevní hrudní tepny; c) mezižeberní tepny; d) bederní tepny, jejichž hlavní kmeny procházejí mezi příčnými a vnitřními šikmými břišními svaly; e) obklopující hluboká kyčelní tepna, z posledních dvou větví sahají do hladové jamky a do oblasti vlastní kyčelní kosti; e) kraniální a kaudální epigastrické tepny, probíhající jedna k druhé uvnitř přímého pouzdra podél jeho dorzolaterálního okraje. První z nich je pokračováním a. thoracica interna a druhý vychází z epigastricko-pudendálního kmene (truncus pudendo-epigastricus).

Šest ventrálních větví bederních tepen probíhá paralelně k sobě podél vnějšího povrchu příčného břišního svalu.

Inervace. Všechny vrstvy břišní stěny jsou inervovány hrudními nervy, především jejich ventrálními větvemi (interkostální nervy, počínaje 7. až poslední), a také dorzálními a ventrálními větvemi bederních nervů. Ventrální větev posledního hrudního nervu (poslední interkostální nerv) zasahuje do kaudoventrální ilické oblasti. Hřbetní větve bederních nervů inervují kůži oblasti hladové jamky; jejich ventrální větve (iliohypogastrické, ilioingvinální a zevní semenné nervy) inervují všechny vrstvy zbytku kyčelní kosti, třísla, předkožku, většinu vemene a šourku.

Poslední mezižeberní nerv probíhá rovnoběžně s posledním žebrem a odstupuje od něj o 1-1,5 cm; pod distálním koncem posledního žebra pokračuje stejným směrem, tzn. kaudoventrální. Laterální a mediální větve iliohypogastrického nervu, probíhající podél odpovídajících ploch příčného břišního svalu, jsou umístěny paralelně s posledním mezižeberním nervem podél hranice mezi přední a střední třetinou laterální břišní stěny. Obě větve ilioinguinálního nervu probíhají paralelně s iliohypogastrickým nervem, ve stejné vzdálenosti od něj a od předního okraje tensor fascia lata, což odpovídá hranici mezi střední a zadní třetinou laterální měkké břišní stěny.

Břišní dutina(cavum stomachis) je omezena intraperitoneální fascií (f. endoabdominalis) a zahrnuje dutinu břišní a retroperitoneální prostor.

• Horní stěnu dutiny břišní tvoří bránice,
• anterolaterální - břišní svaly,
• zadní - páteř a svaly bederní oblasti.

Níže břišní dutina přímo přechází do pánevní dutiny, která je v podstatě podmíněně oddělena. Mezi těmito dutinami je široké spojení a břišní orgány (střeva a omentum) volně sestupují do pánve.

Stěny břišní dutiny plní nejen podpůrnou funkci ve vztahu k přilehlým orgánům, ale hrají také důležitou roli v životě těla. Bránice a břišní svaly jsou vedoucím článkem při provádění zevního dýchání, přispívají k regulaci krevního oběhu, nitrohrudního a nitrobřišního tlaku a motorické činnosti gastrointestinálního traktu. Účast na dýchání, pohybech trupu, ramenního pletence a pánve, stěny břicha odolávají velké fyzické zátěži.

Tato kapitola odráží pouze hlavní rysy anatomické stavby břišních stěn, jejichž znalost pomůže praktickému chirurgovi snáze se orientovat v problematice patogeneze, klinického obrazu a léčby ventrálních kýl.

Anterolaterální břišní stěna shora je omezena xiphoidním výběžkem a žeberními oblouky, vpravo a vlevo - zadní axilární linií (1. axillaris posterior), zespodu - symfýzou stydkých kostí, tříselným záhybem a hřebenem kyčelním. zadní axilární linie. Muskuloskeletálními orientačními body jsou xiphoidní výběžek, žeberní oblouky, konec XII. žebra, hřebeny kyčelní, trny kyčelní anterior superior, tuberkuly stydké, symfýza, pupek a reliéf přímého břišního svalu.

Anterolaterální stěna břicha je obvykle rozdělena do několika úseků a oblastí (obr. 1). Ve vztahu k kýlám to usnadňuje lokální diagnostiku a v některých případech (u kýl pupeční a pooperační) umožňuje objasnit velikost kýlního výběžku. Obvykle se kreslí dvě horizontální čáry: nahoře mezi nejnižšími body žeberních oblouků (linea bicostalis) a dole mezi horními předními kyčelními trny (linea bispinalis). Anterolaterální stěna břicha je tedy rozdělena na tři části: horní - epigastrium, střední - mezogastrium a dolní - hypogastrium. Dvě svislé čáry nakreslené podél okrajů přímých břišních svalů rozdělují každou z těchto částí na tři oblasti. V horní části se rozlišuje vlastní epigastrická oblast (regio epigastrica propria), jakož i oblast pravého a levého hypochondria (regio hypochondriaca dextra et sinistra). Střední část se skládá z pupeční (regio umbilicalis), pravé a levé laterální (regio lateralis abdominální dextra et sinistra) oblasti. V dolní části jsou také tři oblasti: stydká oblast (regio pubica), pravá a levá ilioinguinální (regio inguinalis dextra et sinistra).

Rýže. 1. Oblasti břicha. 1 - pravé hypochondrium; 2 - epitastrální vlastní; 3 - levé hypochondrium; 4 - pravá strana; 5 - periumbilikální; 6 - levá strana; 7 - pravá ilioingvinální; 8 - tříselný trojúhelník; 9 - suprapubická; 10 - levá ilioingvinální; 11 - levá bederní.

Kůže břišní stěny je tenká a pohyblivá, s výjimkou pupku (pupočníku), kde tvoří retrakci a je pevně srostlá s podložní vrstvou.

Podkožní tuk , volná, největšího rozvoje dosahuje v podbřišku, zvláště u žen. V oblasti pupku a podél střední linie břicha v samotné epigastrické oblasti je podkožní tuková vrstva vždy méně výrazná. Prochází vláknem povrchní fascie , která se v podbřišku skládá ze dvou vrstev: povrchové a hluboké. Povrchová vrstva pokračuje směrem dolů k přední oblasti stehna, hluboká je připojena k tříselnému vazu. Mezi vrstvami povrchové fascie prochází: a. epigastrica superficialis, překračující vpředu Poupartův vaz na hranici vnitřní a střední třetiny a směřující k pupku, a. circumflexa ilium superficialis, probíhající nahoru a ven k anterior superior iliac spina aa. pudenda externa, jejíž jednotlivé větve se rozvětvují v blízkosti vnějšího otvoru tříselného kanálu. Všechny tyto tepny vycházejí z a. femoralis a provázejí je stejnojmenné žíly ústící do v. saphena nebo ve v. femoralis.

Svalová vrstva Anterolaterální stěna břišní je reprezentována zevním šikmým (m. obliquus abdominis externus), vnitřním šikmým (m. obliquus abdominis internus), příčným (m. transversus abdominis) a přímým svalem (m. rectus abdominis). Břišní svaly jsou párové, mají své vlastní fasciální obaly a liší se délkou, směrem svalových vláken a vykonávanými funkcemi.

Zevní šikmý sval začíná v samostatných snopcích od vnějšího povrchu osmi spodních žeber a zaujímá nejpovrchnější polohu. Snopce svalových vláken směřují shora dolů a zezadu dopředu. Linie jejich přechodu do aponeurózy ve středních částech břicha probíhá rovnoběžně s vnějším okrajem přímého břišního svalu a je 1,5-2 cm od něj ven. Široká aponeuróza zevního šikmého svalu břišního leží na přední ploše přímého svalu a podílí se na tvorbě přední stěny jeho pochvy a také splynutím se stejnojmennou aponeurózou na opačné straně bílá linie břicha. Dole, mezi anterosuperiorní kyčelní páteří a pubickým tuberkulem, je volný okraj aponeurózy, připojený k těmto kostěným výběžkům, zasunut dovnitř a tvoří pevně nataženou rýhu – tříselné vazivo (Lig. inguinale s. Pouparti).

Vnitřní břišní sval se nachází pod zevním šikmým svalem. Začíná z hluboké vrstvy fascia thoracolumbalis, linea intermedia cristae iliacae a laterální poloviny tříselného vazu. Svalová vlákna vnitřního šikmého svalu mají opačný směr než směr vláken vnějšího šikmého svalu a vějířovitě se rozevírají zdola nahoru a zvenčí dovnitř. Horní část svalových vláken je připojena ke spodnímu okraji žeber X-XII, střední část, která nedosahuje přímého svalu, přechází do aponeurózy, která se okamžitě rozdělí na dvě vrstvy a podílí se na tvorbě přední a zadní stěny pouzdra přímého svalu. Spodní okraje vnitřního šikmého svalu se podílejí na tvorbě horní a přední stěny tříselného kanálu. Část vláken vnitřního šikmého břišního svalu tvoří m. cremaster, což je jedna z membrán spermatického provazce.

M. transversus abdominis je nejhlubší svalová vrstva břišního lisu, začíná v šesti snopcích od vnitřního povrchu šesti spodních žeberních chrupavek, hluboké vrstvy fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae a laterální třetiny třísel vaz. Svalové snopce se rozprostírají v příčném směru a přibližují se k přímému břišnímu svalu a přecházejí do aponeurózy, čímž tvoří vně zakřivenou linii (Linea semilunaris) - Spigelovu linii. V horní části břicha prochází aponeuróza příčného svalu za přímým břišním svalem a srůstá s hlubokou ploténkou aponeurózy vnitřního šikmého svalu, podílející se na tvorbě zadní stěny pouzdra přímého svalu. V podbřišku přechází aponeuróza příčného svalu na přední plochu přímého břišního svalu, kde se srostlá s aponeurózou vnitřního šikmého svalu podílí na tvorbě přední stěny pouzdra přímého břišního svalu. V oblasti přechodu aponeurózy příčného svalu na přední povrch přímého břišního svalu se vytváří obloukovitá linie (Linea arcuata) nebo Douglasova linie. Výzkum V. I. Larina prokázal nepřítomnost jasně definovaných trhlin a děr v aponeuróze příčného svalu podél Spigelianovy linie a jejich přítomnost na vnějším okraji Douglasovy linie. To umožnilo autorovi věřit, že kýly v této části jsou správněji nazývány kýly linie Douglas spíše než Spigelian.

M. rectus abdominis vycházejí z chrupavek III-IV žeber a xiphoidního výběžku hrudní kosti, jdou dolů ve formě dvou širokých provazců ležících po obou stranách střední linie břicha a jsou připojeny k hornímu okraji stydkou kost. Podél svalu jsou tři nebo čtyři příčné šlachové mosty, z nichž dva jsou umístěny nad pupkem, jeden na úrovni pupku a poslední je nestabilní pod ním. Jak jsme již naznačili, přímé břišní svaly leží v pochvě, tvořené šlachovými úseky m. vastus lateralis. V horním úseku nad linea arcuata se na tvorbě přední stěny pochvy podílí aponeuróza zevního šikmého svalu a povrchová vrstva rozštěpené aponeurózy vnitřního šikmého svalu. Zadní stěnu pochvy nad pupkem tvoří druhá část rozštěpené aponeurózy vnitřního šikmého svalu a aponeurózy svalu příčného. 2-5 cm pod pupkem (pod linea arcuata) přecházejí aponeurózy všech širokých svalů na přední plochu přímých břišních svalů a podílejí se na tvorbě přední stěny jejich pochvy. Zadní stěnu zde tvoří příčná fascie.

Za každým přímým svalem je a. epigastrica superior. Zespodu k němu směřuje větší a. epigastrica inferior. Tyto tepny vzájemně široce anastomují a jsou doprovázeny stejnojmennými žilami.

Další vrstvou anterolaterální břišní stěny je fascia transversalis (fascia transversa). Je součástí fascia endoabdominalis a má příčný směr vláken. Síla příčné fascie se v různých částech liší. V horních částech břišní stěny je křehká a tenká. Jak se přibližuje k tříselnému vazu, rovnoběžně s jeho hlubokou částí, příčná fascie se stává silnější a hustší a tvoří vaz až 0,08-1 cm široký.N. I. Kukudzhanov jej považuje za iliopubický provazec (tractus iliopubicus).

Parietální pobřišnice (peritoneum parietale) je oddělena od příčné fascie tenkou vrstvou preperitoneální tkáně. Zevnitř lemuje stěny břicha a pod pupkem tvoří několik záhybů a jamek (obr. 2). Od horní části močového měchýře k pupku podél střední čáry vede šňůra - přerostlý urachus. Pobřišnice ji pokrývající tvoří záhyb - plica umbilicalis mediana. Laterálně směřují další dva provazce z laterálních částí močového měchýře k pupku - obliterované a. A. umbilicales a pobřišnice je pokrývající tvoří mediální pupeční záhyby - plicae umbilicales mediales. Ještě více ven, také na obou stranách, tvoří pobřišnice laterální pupeční záhyby - plicae umbilicales laterales - nad dolními epigastrickými tepnami umístěnými pod ním. Mezi záhyby pobřišnice jsou prohlubně nebo jamky, z nichž ta ležící nad močovým měchýřem směrem ven z plica umbilicalis mediana se nazývá fovea supravesicalis (místo výstupu supravesikálních kýl), umístěné dovnitř od plica umbilicalis medialis - fovea inguinalis medialis (místo výstupu přímých tříselných kýl) a nakonec ležící směrem ven z plica epigastrica - fovea inguinalis lateralis (místo výstupu šikmých tříselné kýly). Pokud připravíte pobřišnici v oblasti laterální pupeční jamky, jak je znázorněno na obr. 2, pak se otevře vnitřní (hluboký) otvor tříselného kanálu s tepnou, která do něj vstupuje (a. testicularis) a výstupními žilami stejného jména a ductus deferens.

Rýže. 2. Zadní plocha spodní části přední břišní stěny.

1 - plica umbilicalis lateralis; 2 - fovea inguinalis lateralis, 3 - plica umbilicalis medialis; 4 - fovea inguinalis medialis; 5 - plica umbilicalis mediana; 6 - fovea supravesicalis; 7 - a. et v. epigastrica inferior; 8 - ductus deferens; 9 - měchýř.

Krevní zásobení anterolaterální stěny břišní prováděné horními a dolními epigastrickými tepnami, šesti dolními páry mezižeberních tepen a také povrchovými větvemi a. femoralis (a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis, a. pudenda externa). Odtok žilní krve stejnojmennými žilami ve v. cava superior, v. cava inferior, v. femoralis.

Inervace anterolaterální stěny provádí šest nižších párů mezižeberních nervů (p. intercostales), stejně jako p. ilioinguinalis a p. iliohypogastricus z bederního plexu.

Lymfodrenáž z horních částí anterolaterální stěny břicha se vyskytuje v epigastrických lymfatických uzlinách (nodi lymfatici epigastrici) a uzlinách předního mediastina (nodi lymfatici mediastinales anteriores) a ze středních a dolních částí - v bederních uzlinách (nodi lymfatici lumbales), kyčelní (nodi lymfatici iliaci) a hluboké tříselné (nodi lymfatici inguinales profundi) lymfatické uzliny.

Linea alba (linea alba abdominis) je spojením šlachových výronů širokých břišních svalů. Jedná se o úzkou šlachovou desku umístěnou podél střední linie těla od výběžku xiphoidu k pubis. Šířka bílé čáry po celé její délce je různá a u mužů se pohybuje od 1,5 do 2,5 cm.U žen dosahuje bílá čára největší šířky na úrovni pupečního prstence, u mužů - uprostřed vzdálenosti mezi pupek a xiphoidní proces. Dolů od pupku se bílá čára rychle zužuje a ve vzdálenosti 1,5-2 cm pod pupkem se změní na úzkou šňůru ne více než 0,2-0,3 cm širokou, ale mnohem silnější. Linea alba v horní části břicha je „slabé místo“. Mezi jeho protínajícími se šlachovými vlákny se vytvářejí mezery ve tvaru kosočtverce, vyplněné tukovou tkání přímo spojenou s preperitoneální tkání. Tyto mezery slouží jako výstupní bod pro krevní cévy a nervy a často i pro herniální výběžky.

Pupeční prsten (anulus umbilicus) - otvor v břišní stěně, ohraničený ze všech stran šlachovými vlákny bílé čáry. Velikost otvoru se liší: může zde být téměř úplná absence lumenu a dobře definovaný otevřený prstenec, do kterého je zapuštěn peritoneální divertikl. Pupeční prstenec odpovídá na povrchu kráterovité retrakci kůže, která je zde srostlá s jizvou, pupeční fascií a peritoneem. Pupečníková žíla se shora přibližuje k pupečnímu kruhu a dvě pupeční tepny a močový vývod (urachus) zespodu.

Inguinální kanál (canalis inguinalis) se nachází uvnitř tříselného trojúhelníku (viz obr. 1), jehož hranice tvoří vodorovná čára vedená od bodu mezi vnější a střední třetinou tříselného záhybu k vnějšímu okraji přímého břišního svalu, od níže - tříselný záhyb, zevnitř - vnější okraj přímých břišních svalů. Kanál vyčnívá přes vnitřní polovinu tříselného vazu a směřuje shora dolů, zvenčí dovnitř a zezadu dopředu. Délka tříselného kanálu je 4-4,5 cm, u žen je o něco delší, ale užší, u dětí kratší, široký a rovný [Krymov A.P., Lavrova G.F., 1979].

Tříselný kanál má čtyři stěny a dva otvory. Přední stěna je aponeuróza vnějšího šikmého a v boční části - vlákna vnitřního šikmého svalu [Kukudzhanov N.I., 1979]. "Horní stěna tříselného kanálu je tvořena spodním okrajem příčného břišního svalu Spodní stěna je drážka tříselného vazu a zadní stěna je příčná fascie.

Tříselný kanál obsahuje semenný provazec (funiculus spermaticus) u mužů a kulaté vazivo dělohy (lig. teres uteri) u žen. Vně podél semenného provazce (nebo kulatého vazu dělohy) procházejí nervy: nad n. ilioinguinalis, níže - n. spermaticus externus.

Prostor mezi horní a spodní stěnou tříselného kanálu se nazývá tříselná mezera, jejíž tvar a velikost se liší v poměrně širokém rozmezí. N.I. Kukudzhanov (1969) rozlišuje dvě extrémní formy inguinálního prostoru: štěrbinově oválný a trojúhelníkový. U štěrbinově oválného tvaru je výška tříselné mezery 1-2 cm, u trojúhelníkového tvaru - 2-3 cm.U žen je tříselná mezera nižší než u mužů [Lavrova T. F., 1979].

V dolní mediální části přední stěny tříselného kanálu je povrchový tříselný prstenec (anulus inguinalis superficialis), kterým z kanálu vystupuje semenný provazec u mužů nebo kulatý vaz dělohy u žen. Povrchový tříselný prstenec je ohraničen dvěma rameny aponeurózy vnějšího šikmého svalu, z nichž první (eras mediale) je připojena k přední ploše symfýzy a druhá (eras laterale) je připojena k pubickému tuberkulu. Vzniklá štěrbina je shora a zvenčí zaoblena do prstence aponeurotickými vlákny probíhajícími od středu Poupartova vazu nahoru a mediálně k bílé linii břicha (fibrae intercrurales) a zespodu a zevnitř - lig. reflexum (obr. 3). Rozměry povrchového tříselného prstence zdravého muže umožňují vložení špičky ukazováčku do něj při palpaci intususcepcí šourku.

Hluboký tříselný prstenec (anulus inguinalis profundus) je laterální část zadní stěny tříselného kanálu. Nachází se 1-1,5 cm nad středem Pupartova vazu a je otvorem v příčné fascii, kterým prochází semenný provazec. K otvoru dochází při sestupu varlete do šourku protruzí listu příčné fascie, která následně tvoří vnitřní membránu semenného provazce (fascia spermatica interna). Vnitřní otvor tříselného kanálu je tedy nálevkovitý výstupek příčné fascie. U mužů je výška hlubokého otvoru tříselného kanálu 1 cm, šířka 1,5 cm, umožňuje projít špičkou ukazováčku [Kukudzhanov N.I., 1969]. Z vnější strany je hluboký tříselný prstenec omezen tříselným vazem, zevnitř interfoveálním vazem (lig interfoveale s. Hasselbachii) (viz obr. 3). K hlubokému tříselnému prstenci přiléhá úsek parietálního pobřišnice v oblasti fovea inguinalis lateralis, zatímco povrchový prstenec se promítá do oblasti fovea inguinalis medialis.

Rýže. 3. Ligamentózní aparát inguinální oblasti.

a - přední: 1 - fibrae intercrurales, 2 - noha. inguinale (Pouparti); 3 - lig. lacunare, 4 - lig. iliopectineum; b - za: I - svalová část příčného svalu, 2 - semenný provazec, 3 - lig. Hesselbachii, 4 - aponeuróza příčného svalu, 5 - Hg. inguinale (Pouparti), 6 - stehenní cévy, 7 - lig lacunare, 8 - lig. Cooperi, 9 - úpon přímého břišního svalu.

Toskin K.D., Žebrovský V.V. Břišní kýla, 1983