Absces ledvin - příznaky a projevy onemocnění, diagnostika, léčebné metody, komplikace. Hnisavý zánět ledvin Hnis v ledvinách, co je plné

Jakákoli infekce ledvin může vést k vážným komplikacím. Pokud není infekce ledvin správně léčena, mohou se ledviny trvale poškodit nebo se infekce může rozšířit do krevního oběhu, což může být život ohrožující.

Nefritida je onemocnění, které způsobuje zánětlivý proces. Když je zánět provázen hnisavými ložisky v ledvinovém parenchymu, nazývá se tento stav hnisavý zánět ledvin.

Jak poznat nástup nemoci?

Podle pozorování lékařů lze s jistotou říci, že polovina ženské populace alespoň jednou zažila nepříjemné pocity při močení způsobené infekcí močových cest. To se projevuje bolestí a častým močením.

Hnisavý zánět ledvin může začít podobnými příznaky. Jakmile se však infekce rozšíří do ledvin, jsou příznaky mnohem závažnější. Obsahují:

1. Bolest v zádech nebo boku;

2. Horečka (obvykle přítomná) nebo zimnice;

3. Pocit nevolnosti;

4. Zvýšení teploty;

5. Nevolnost a zvracení.

Onemocnění se může projevit jako následující změny v moči:

1. Krev v moči (hematurie);

2. zápach;

3. Barva moči ztmavne.

Jakékoli projevy vyžadují naléhavou lékařskou intervenci, protože hnis, který se vytvořil v ledvinách, se může šířit po celém těle.

Z jakých důvodů může vzniknout hnisavý zánět ledvin?

Stavy, které vytvářejí pomalý tok moči a způsobují tvorbu hnisu v ledvinách. Když se tok moči zpomalí nebo zastaví, bakterie se mohou snadno dostat do močovodů. Bakterie nalezené v moči jsou nejčastější infekce močových cest.

Některé příčiny purulentního zánětu zahrnují:

benigní hypertrofie prostaty (BPH);
Kameny v močovém měchýři, ledvinách, močovodech.

Ledvinové kameny jsou nejčastějším problémem a jsou prekurzorem tvorby stagnující moči, která podporuje rychlý růst bakterií. Lidé s cukrovkou nebo nemocemi, které oslabují váš imunitní systém, mají zvýšené riziko onemocnění.

Jak se provádí diagnostika?

Lékaři obvykle používají všechny diagnostické metody:

1. Fyzikální vyšetření;

2. Obecná analýza moči;

3. Krevní test;

4. Počítačová tomografie;

5. Ultrazvuk ledvin.

Kromě diagnózy lékaři odebírají kompletní anamnézu. Například ledvinové kameny nebo vrozené vady močových cest mohou zvýšit pravděpodobnost infekce. Tato dvě onemocnění lze v počátečních fázích snadno léčit, což sníží šance na rozvoj možné infekce v ledvinách.

Jak se nemoc léčí?

Hnisavý zánět je velmi závažná infekce, která vyžaduje okamžitou léčbu antibiotiky. Ve většině případů je pacient léčen doma. Léčba doma je vhodná, pokud se osoba dokáže vyhnout hospitalizaci a může trvale užívat antibiotika. Při léčbě těžších forem onemocnění je nutná hospitalizace.

Antibiotika se obvykle předepisují celkem na sedm dní. Poměrně často se během prvních dnů antibiotika podávají nitrožilně a poté je můžete užívat doma.

Nejčastěji se používají antibiotika:

trimethoprim se sulfamethoxazolem;
ciprofloxacin;
levofloxacin;

Které antibiotikum bude předepsáno, bude záviset pouze na vaší citlivosti na léky. Jakmile dokončíte celý cyklus, může váš lékař požádat o další vzorek moči ke kontrole bakterií.

Je velmi důležité dodržovat dietu předepsanou lékařem. Strava by měla být výživná, lehce stravitelná a nezpůsobovat podráždění trávicího systému. Velká zelenina, zejména chřest, dráždí ledviny a je třeba se jí vyhnout. Pacient by měl konzumovat co nejméně soli a dalších koření. Vyhněte se pití alkoholu, zejména během léčby antibiotiky.

Extrémně těžký. Koneckonců může dojít k abscesu ledvin. Tuto patologii nelze léčit konzervativně, i když užíváte drahé a účinné léky (pravděpodobnost úmrtí je 75%). Příčin vzniku ledvinového abscesu je mnoho a není snadné jej včas identifikovat, protože příznaky jsou v zásadě stejné jako u jakýchkoli hnisavých zánětlivých onemocnění. V každém případě je nutné striktně dodržovat zásady léčby, jinak onemocnění povede k sepsi, bakteriologickému šoku a smrti pacienta.

Důvody pro rozvoj abscesu

Jednou z příčin ledvinového abscesu je akutní purulentní pyelonefritida.

Když se do ledviny dostane infekce, začne tam zánětlivý proces, buňky se poškodí a tělo se mobilizuje k boji s infekcí. Výsledkem je zvýšená vaskulární permeabilita. Kapalina z kapilár přechází do tkáně a exsudát se objevuje v ledvinách. Pokud je v něm mnoho buněk, jedná se o hnis, objeví se apostémy nebo karbunky. Následně se stav pacienta zhoršuje roztavením parenchymu a tvorbou abscesu. Vzniká kvůli:

Nesprávná léčba akutní pyelonefritidy. U 25–30 % pacientů se rozvine hnisavá forma onemocnění, která se vyskytuje v apostematózní formě (ledvina je pokryta drobnými pustuly) nebo ve formě karbunkulu ledviny. V extrémně vzácných případech tvoří tyto léze absces (s fúzí apostem nebo abscesem karbunkulu).
Důsledky urolitiázy. Hnisavé ohnisko se vytváří v důsledku nahromadění kamenů v ledvinové pánvičce nebo po chirurgické léčbě. Pooperační stav pacienta je extrémně těžký, může se vytvořit močová píštěl a příčinou tohoto selhání je často jiné onemocnění pacienta (poruchy imunity), nebo opožděná návštěva specialisty.
Poranění ledvin. Infekce a nečistoty jsou zaneseny do parenchymu a okamžitě vzniká hnisavé ložisko.
Extrarenální infekce. Při hnisavých onemocněních (plíce, srdce) proniká patogen do ledvinové tkáně, vzniká metastatický absces.

Bez ohledu na to, jak se infekce dostala do ledvin, pokud se tam vyvine absces, je nutný urgentní chirurgický zákrok. Jen je potřeba provést přesnou a včasnou diagnózu. A k tomu by se pacient při prvních příznacích nemoci neměl léčit sám (zde nelze šetřit bylinkami a pilulkami), ale zavolat lékaře.

Známky vývoje abscesu

Příznaky ledvinového abscesu jsou stejné jako u běžné akutní pyelonefritidy. Pouze na základě stížností pacienta lze stanovit přesnou diagnózu, ale až po operaci. Měli byste však věnovat pozornost určitým příznakům, abyste mohli pacienta okamžitě odeslat na další vyšetření.

Pokud není odtok moči narušen, pacienti si stěžují na:

prudké zvýšení teploty;
bolest dolní části zad;
zvýšená srdeční frekvence a dýchání;
žíznivý;
suchá ústa;
bolest hlavy, nevolnost nebo zvracení (v důsledku intoxikace).

Absces se vyskytuje s příznaky podobnými akutnímu purulentnímu zánětu, pokud je narušen průchod moči. U pacienta:

vysoká teplota (39-41 0 C) se zimnicí;
bolest v oblasti ledvin;
těžká intoxikace;
bolest při močení.

Pokud je absces ledvin oboustranný, pak je pacient v extrémně vážném stavu. Patologie se projevuje příznaky těžké intoxikace a selhání ledvin.

Všechny tyto stížnosti jsou charakteristické pro různá purulentně-zánětlivá onemocnění a dokonce i apendicitidu. Pokud je například absces na předním povrchu, projeví se příznak peritoneálního podráždění. Pro stanovení přesné diagnózy je nutné další vyšetření. Kromě různých vyšetření krve a moči doporučují:

přehled a .

Nejspolehlivější metodou je počítačová tomografie. CT snímky jasně ukazují vředy ve formě kulatého, průhledného útvaru. Tato metoda detekuje akumulaci intra- a perinefrické tekutiny a zda je v dutině abscesu plyn. Tyto údaje jsou nezbytné pro stanovení cesty infekce do ledviny a také pro volbu optimálního chirurgického přístupu. A teprve po stanovení přesné diagnózy je předepsána terapie.

Principy léčby

Před a po operaci musí pacient užívat antibiotika.

Zbavit se abscesu samotnými antibiotiky je nemožné, přesto je třeba je brát od prvního dne onemocnění. Základní principy terapie abscesu:

Ničení patogenních mikroorganismů. Antibiotika jsou předepsána. Musí se užívat před a po operaci. Zpočátku jsou předepsány léky, které působí na různé kmeny mikroorganismů (fluorochinolony, peniciliny). A teprve po odběru hnisavého obsahu při operaci se provádí mikrobiologické vyšetření, doporučují se antibiotika působící na zjištěný patogen.
Odstranění hnisu z ledviny. Je nutný urgentní chirurgický zákrok a drénovat orgán po dobu 2–6 týdnů (v závislosti na závažnosti onemocnění). Dojde-li k abscesu v důsledku primární purulentní pyelonefritidy, postačí drenáž ledviny pomocí perkutánní punkce. V závažnějších případech se doporučuje operace břicha, která pokud možno zakonzervuje orgány. Zahrnuje lumbotomii, revizi ledvin a drenáž. V případě extrémně těžkého poškození je nutná nefrektomie (úplné odstranění orgánu).
Normalizace průchodu moči. Pokud je odtok narušen kvůli vytvořeným kamenům, jsou odstraněny, pokud to nepoškodí pacienta. Když jsou umístěny v horní třetině močovodu, operace se provádí současně. Pouzdro ledvin se otevře, promyje se antiseptikem a kameny se odstraní. Když jsou kameny nalezeny ve střední části, jsou opatrně vytlačeny nebo sebrány a odstraněny speciálním nástrojem. Pokud je přístup k formacím omezený, pak se operace provádí později (po 2 měsících).
Obnovení spotřeby energie. Pacientovi jsou podávány intravenózní kapky roztoku glukózy a infezolu.
Detoxikace organismu, jinak je vysoká pravděpodobnost rozvoje septického šoku. Hemodez, trisamin, fyziologický roztok a prednisolon se podávají infuzně.
Obnovení metabolismu dusíku, zlepšení mikrocirkulace. Předepište anabolické hormony, trental, heparin.
Stimulace imunity a celková posilující terapie. Jsou předepsány vitamínové a minerální komplexy.

Chirurgie odstraní hnis. V budoucnu, aby zničili mikroflóru a obnovili tělo po vážné nemoci nebo operaci, se uchýlí k lékům. To samo o sobě k úplné léčbě nestačí. Pokud pacient nedodržuje šetrnou dietu, proces obnovy se výrazně zpomalí. U ledvinového abscesu se doporučuje léčebná tabulka č. 7a. Dieta je vybrána za účelem:

snížení zátěže ledvin;
odstranění metabolitů z těla;
snížení krevního tlaku;
zmírnění otoků.

Pacient potřebuje jíst:

pyré nebo vařená zelenina;
ovoce obsahující draslík;
obiloviny (nejlépe pohanková kaše s mlékem);
chléb bez soli;
cukr ne více než 70 g denně;
máslo do 30 g.

Jídla by měla být zlomková a neměli byste jíst kuchyňskou sůl. Potřebné tekutiny jsou 600-800 ml denně. Neměli byste nadužívat bylinné čaje. Pokud budete pít příliš mnoho, sníží to koncentraci antibiotik, budou méně účinná, a to je plné vážných komplikací.

Při snížení příjmu bílkovin (ne více než 25 g denně) se příjem glukózy zvýší (až na 150 g denně).

V případě ledvinového abscesu je zakázáno:

obyčejný chléb a jiné moučné výrobky, do kterých se přidává sůl;
vývary, polévky;
luštěniny;
klobásy;
konzervy;
nakládaná zelenina;
zelenina (zejména šťovík, špenát, květák);
zmrzlina;
přírodní káva;
minerální voda s vysokým obsahem sodíku.

Do pokrmů byste také neměli přidávat koření.

Pokud není včas zahájena komplexní léčba včetně chirurgického zákroku, může hnis proniknout do ledvin a způsobit paranefritidu nebo do pobřišnice. Onemocnění je často doprovázeno sepsí a vede ke smrti pacienta. Díky správné taktice léčby a včasnému chirurgickému zákroku je pravděpodobnost úmrtí na ledvinový absces nízká (až 7,9 %). Pokud je terapie neúčinná a pacient odmítá operaci, pak je pravděpodobnost invalidity 25 %. Zdálo by se to jako maličkost, ale ve všech ostatních případech nemoc nekončí uzdravením, ale smrtí.

Zánět ledvin je časté onemocnění.

Ale mnoho lidí jde k lékaři, až když je opravdu zle.

Výsledek může být katastrofální: purulentní pyelonefritida.

Pozor: hnis v ledvinách!

Pyelonefritida je infekční onemocnění urogenitálního systému, nejčastěji postihující ledvinnou pánvičku nebo některou z ledvin. Někdy pokrývá celý orgán.

Pyelonefritida se vyskytuje:

Hlavní. Vyskytuje se v důsledku staré nebo skryté infekce v těle: ARVI, zánětlivá onemocnění močových cest, dokonce i hluboký kaz.
Sekundární. Lékaři mu volají, protože pacient v minulosti prodělal akutní stadium patologie, které přešlo v hnisavou pyelonefritidu. Nejběžnější typ tohoto onemocnění.

Hnisavá forma onemocnění- velmi zákeřný. Ohrožuje lidské zdraví, je obtížně zvládnutelný a vyžaduje dlouhodobou rehabilitaci pacienta. Někdy se používá chirurgický zákrok.

V populaci se apostematózní nefritida nebo ledvinový absces vyskytuje u 100 osob na 100 tis. Častěji je postiženo něžné pohlaví, včetně přibližně 6 procent těhotných žen. Vyskytuje se zřídka, v 0,1% případů, ale starší lidé lámou rekordy - 50 procent.

Proč se vyskytuje hnisavá pyelonefritida?

Hlavním důvodem je samoléčba. Na druhém místě - špatně zvolená terapie akutní typ pyelonefritidy, který zpočátku postihuje člověka. To znamená, že hnis je komplikace.

V Mezinárodní klasifikaci nemocí je purulentní pyelonefritida zařazena pod kód č. 11 a nazývá se chronická tubulointersticiální nefritida.

Prvním nejčastějším patogenem je coli. Kromě toho jsou hlavními nepřáteli ledvin stafylokoky, enterokoky, Pseudomonas aeruginosa a další.

Odborníci identifikují několik nejčastější důvody vývoj patologie:

Pozdní léčba základního onemocnění;
Zranění postihující močový systém;
onemocnění urolitiázy;
Gynekologická onemocnění u žen;
Různé novotvary.

U dětí jsou rizikovými faktory vrozené anomálie urogenitálního systému a imunodeficience, u dospělých chronické selhání ledvin, operace a potíže s močovým měchýřem.

Příznaky onemocnění

Hnisavá pyelonefritida je obvykle je obtížné. Lékaři identifikovali několik typů:

apostematózní nefritida;
Karbunka ledvin;
Absces.

Hlavním příznakem všech tří forem onemocnění je hnis v ledvinách.

Člověk zažívá těžké akutní intoxikace těla. Všechny projevy jsou jasně vyjádřeny:

Horečka, zimnice s rychlým a prudkým zvýšením tělesné teploty až o 40 stupňů;
Bolesti kloubů, dolní části zad. Nelze přesně říci, kde se nachází. Zesílí ale náhlým pohybem, kýcháním, v noci a vyzařuje do genitálií;
Silná bolest hlavy;
Nevolnost, možné zvracení;
Žízeň.

Pokud se bolest v bederní oblasti zvyšuje, moč zhnědne a má silný zápach, okamžitě zavolejte sanitku. Při pyelonefritidě si děti budou stěžovat na bolest břicha.

Ukáže bakteriologické vyšetření druh mikroba která ovlivnila tělo.

Účinnou metodou je také ultrazvuk. To určí zvětšení ledvin ve velikosti, umístění infekce, přítomnosti hnisu.

K tomu se používá obyčejná urografie a CT upřesnění diagnózy ve zvlášť obtížných případech a odlišení od jiných nemocí.

Léčba

Terapie purulentní pyelonefritidy se provádí v nemocnici a zahrnuje konzervativní léčbu a chirurgickou léčbu (v těžkých případech).

Zde se již bez antibiotik neobejdeme. Naléhavě se potřebujeme zbavit hnisání. Proto lékař pečlivě vybírá několik možností léčby antibiotiky, která bude v tomto případě nejúčinnější. Mohou být přiřazeny například následující:

ampicilin;
cefuroxim;
Paraxin.

Antibiotika bude nutné užívat minimálně dva týdny a je velmi důležité dodržovat dávkování stanovené lékařem. Často se u této formy onemocnění podávají léky intravenózně.

Když uplyne 14 dní, přiběhnou do druhého schématu antibakteriální terapie. Současně jsou předepsány antifungální látky, například léky na bázi nystatinu, stejně jako intramuskulární vitamíny (B1 a B12), protizánětlivé léky (Diclofenac).

Když akutní fáze pomine, je dítě odesláno na fyzioterapii a masáž.

Chirurgická operace

Chirurgická intervence se uchýlí v případech, kdy konzervativní terapie nedává požadované výsledky, a také pokud lékaři diagnostikován karbunkl, nebo když je příliš mnoho hnisu. Specialisté se snaží odstranit pouze postiženou oblast a zachovat ledvinu co nejvíce.

Po operaci je úsilí lékařů zaměřeno na brání šíření choroboplodných zárodků v těle, obnovit pacienta a odstranit intoxikaci. Za tímto účelem se předepisují širokospektrá antibiotika, glukóza a léky na udržení činnosti srdce a cév.

Předpověď

Hnisavá pyelonefritida je závažnou komplikací akutního stadia onemocnění. Proto je největším nebezpečím smrt. Pokud je však terapie předepsána včas, zejména během primárního hnisání, je prognóza ve většině případů příznivá.

Existují možné komplikace pyelonefritidy s hnisáním. Jedná se o chronické selhání ledvin, postižení kvůli odstranění části ledviny.

Po zotavení jsou takoví pacienti předepsáni udržovací terapie po celý život. Děti jsou registrovány u urologa a každých šest měsíců podstupují testy moči a krve.

Dále je indikována lázeňská léčba, pohybová terapie a každoroční lékařské vyšetření.

Abyste zabránili rozvoji takového nebezpečného onemocnění, jako je purulentní pyelonefritida, musíte sledovat své zdraví, jíst správně, léčit základní onemocnění včas a v případě potřeby okamžitě vyhledat pomoc u lékaře.

Ve videu budou krátce a zásadně mluvit o hnisavé pyelonefritidě:

Podle MKN-10 má absces ledvinové tkáně samostatný kód - N 15.1. Jedná se o vzácné onemocnění, kterým je hnisavé tání ledviny, při které se v ní tvoří dutina s hnisem. Absces se nejčastěji vyskytuje v důsledku akutní pyelonefritidy, ale existuje mnoho dalších příčin. Patologie je velmi nebezpečná, protože orgán se po ní nezotaví.

Vývojový mechanismus

Absces vzniká v důsledku působení patogenních nebo oportunních bakterií. Po vstupu do těla dochází k následujícímu:

V místech, kde se koncentrují bakterie, dochází k zánětlivému procesu.
V důsledku zánětu se v orgánu tvoří mnoho rozptýlených pustul.
Dále se abscesy sjednotí a vytvoří jedno hnisavé ohnisko.
Když se v kortikální oblasti nahromadí velké množství hnisavého exsudátu, je možný jeho průlom, což povede k purulentní paranefritidě.

Patogeny

Původcem abscesu jsou pyogenní bakterie. Častěji je patologie způsobena smíšenou flórou, ve které je většina tvořena následujícími patogenními mikroorganismy:

stafylokoky;
streptokoky;
coli.

Bakterie uvedené výše vstupují do těla několika způsoby. Nejběžnější z nich jsou následující způsoby:

Urogenní. Bakterie se do orgánu dostávají přes renální papilu z pánvičky.
Hematogenní. Infekce se šíří po celém těle z jiného zdroje spolu s krevním řečištěm.
Mechanické. Infekce proniká do rány po traumatickém poranění.

Důvody pro vznik abscesu v ledvině

Hlavním důvodem vzniku abscesu v ledvině je vývoj jedné nebo jiné infekce, která postihuje ledvinovou tkáň. Nejčastější důvody pro rozvoj jeho abscesu:

poranění močových cest;
intravenózní podávání léků;
diabetes;
neléčená purulentní pyelonefritida;
onemocnění urolitiázy;
poranění nebo poranění orgánu;
abscesový karbunkul;
metastázy rakoviny do tohoto orgánu;
operace k odstranění kamenů;
metastatické abscesy.

Příznaky ledvinového abscesu

Ve většině případů absces postihuje pouze jednu ledvinu. V tomto případě se nazývá jednostranný. Mnohem méně častý je oboustranný hnisavý zánět. Neexistují žádné klinické projevy, které by přesně naznačovaly výskyt abscesu renální tkáně. Příznaky pozorované u pacienta mohou naznačovat jakékoli jiné septické onemocnění.

Jednostranný

Podle statistik je ledvinový absces diagnostikován pouze u každého třetího pacienta, který hledá kvalifikovanou pomoc. Pacienti si stěžují na následující příznaky:

averze k jídlu;
návaly horka zvýšeného pocení;
prudký nárůst teploty na 38 stupňů;
slabost;
poruchy odtoku moči;
neustálá žízeň;
poruchy spánku;
silná zimnice;
adynamie;
bolest v bederní oblasti;
nevolnost, zvracení.

Oboustranný

Při bilaterálním purulentním poškození ledvin jsou pozorovány výrazné známky selhání ledvin a jater. Charakteristické příznaky těchto stavů:

hematurie;
patrné zežloutnutí kůže a skléry;
pastovitost a bledý tón pleti;
snížený denní objem moči;
zvýšení velikosti ledviny, které je jasně patrné při palpaci;
oligurie.

Metody detekce patologie

Pokud se objeví příznaky charakteristické pro ledvinový absces, měli byste se poradit s lékařem nebo nefrologem. V první fázi diagnózy lékař provede fyzikální vyšetření, včetně:

sběr a analýza anamnézy (životní anamnéza);
seznámení se s anamnézou ke stanovení etiologických faktorů;
palpace přední stěny břišní dutiny a dolní části zad;
posouzení stavu kůže a sliznic;
měření tlaku, teploty, tepu.

obecná analýza krve a moči;
PCR testy;
biochemie krve;
analýza moči podle Nechiporenka;
Ultrazvuk a CT;
vylučovací urografie;
retrográdní pyelografie;
izotopová scintigrafie;
Dopplerografie ledvinových cév.

Fáze léčby

Medikamentózní léčba abscesu ledvinové tkáně je neúčinná. Používá se pouze jako příprava na operaci.

Proces ošetření zahrnuje následující fáze:

Fáze léčby	Použité metody
Zničení patogenu	V této fázi jsou předepsána antibiotika. Pacient je užívá před a po operaci. Zpočátku jsou předepsána širokospektrá antibiotika: peniciliny, fluorochinolony. Po obdržení výsledků kultivace se terapie upraví. Za tímto účelem jsou předepsána antibiotika, na které byla zjištěna citlivost patogenů.
Odstranění hnisu z ledviny	To vyžaduje operaci. Průběh operace: Lékař otevře vazivové pouzdro, ve kterém je umístěna ledvina. Dále se absces otevře, dutina se vyčistí od hnisu a ošetří antiseptickými roztoky. Poté se provede drenáž. Drenáž se ponechá 2-6 týdnů v závislosti na závažnosti onemocnění.
Normalizace průchodu moči	Pokud se absces objeví v důsledku urolitiázy, pak se během intervence současně odstraní kameny z močového měchýře a močovodu. Pokud je stav pacienta vážný, operace k normalizaci močení se provádí po 1,5-2 měsících.
Obnovení nákladů na energii	Intravenózní podání infezolu, glukózy.
Detoxikace organismu	Nutné vyloučit septický šok. Aby se tomu zabránilo, podávají se infuze Trisamine, Hemodez, Prednisolone a fyziologický roztok.
Obnovení metabolismu dusíku a zlepšení mikrocirkulace

Hnisavá pyelonefritida je jednou z nejzávažnějších a nejnebezpečnějších komplikovaných infekcí močových cest, představuje naléhavý klinický problém spojený s nárůstem počtu pacientů, obtížnou volbou optimální taktiky aktivní léčby, následnou rehabilitací a dynamickým sledováním pacientů v tomto kategorie. Vše výše uvedené určuje nejen medicínský, ale i socioekonomický význam problému.

Pyelonefritida je chápána jako nespecifický infekční a zánětlivý proces, na kterém se v různé míře podílí ledvinná pánvička, kalichy a parenchym, s převládajícím poškozením její intersticiální tkáně. V konečném purulentně-destruktivním stádiu onemocnění se proces šíří do krevních cév a glomerulů.

Prevalence

Akutní pyelonefritida je nejčastější onemocnění ledvin, z toho třetina hnisavé formy- apostematózní nefritida, karbunkulový a ledvinový absces. K tomuto onemocnění jsou náchylné všechny věkové skupiny.

Mezi dospělými se vyskytuje u 100 lidí na 100 000 obyvatel, přičemž ženy onemocní 5krát častěji než muži. Pyelonefritida je pozorována u 3-5% těhotných žen. Akutní purulentně-zánětlivá onemocnění ledvin u dětí tvoří 0,1% a zaujímají druhé místo po onemocněních dýchacích cest, u osob starších 60 let - 60%. U akutních neobstrukčních pyelonefritid tvoří hnisavé formy 23 – 59 %, u obstrukčních 40 – 43 %. Je třeba také poznamenat, že počet pacientů s tímto onemocněním ledvin neustále narůstá.

Skutečný výskyt akutní purulentní pyelonefritidy je zjevně mnohem vyšší. Dlouhodobé a nekontrolované užívání antibakteriálních léčiv v ambulantní praxi přispívá ke snížení odolnosti organismu vůči infekci, tvorbě kmenů mikroorganismů odolných vůči antibiotikům a v důsledku toho ke snížení účinnosti či neúčinnosti antibakteriální terapie. Kromě toho je výskyt pyelonefritidy usnadněn přítomností doprovodných onemocnění, které komplikují její průběh.

Klasifikace

Existuje mnoho různých klasifikací pyelonefritidy, ale klasifikace navržená v roce 1974 N.A. nejúplněji odráží různé fáze a formy zánětlivého procesu v ledvinách. Lopatkin (uvedeno ve formě diagramu).

Pyelonefritida:

jednostranné nebo oboustranné;
primární nebo sekundární;
akutní nebo chronické;
serózní, purulentní nebo nekrotizující papilitida;
fáze aktivního zánětu, latentní, remise;
apostematózní pyelonefritida, ledvinový karbunkul, ledvinový absces, renální zjizvení nebo pyonefróza.

Podle moderní klasifikace se infekce močových cest obvykle dělí na komplikované a nekomplikované. Komplikované infekce močových cest zahrnují onemocnění kombinovaná přítomností funkčních nebo anatomických abnormalit horních nebo dolních močových cest nebo vyskytující se na pozadí onemocnění snižujících celkový imunitní stav.

Rizikové faktory pro rozvoj komplikovaných infekcí močových cest v různých věkových skupinách jsou uvedeny v tabulce (J.D. McCue, 1999).

Rizikové faktory pro rozvoj komplikovaných infekcí močových cest
Věk, roky
Věk, roky	Frekvence, %	Rizikový faktor	Frekvence, %	Rizikový faktor
	1		1	Anatomické a funkční poruchy
1-5	4-5	Vrozená patologie;	0,5	Vrozená patologie; Neobřezaná předkožka
6-15	4-5	Vezikoureterální reflux	0,5	Vrozená patologie; Neobřezaná předkožka
16-35	20	sexuální život; Těhotenství	0,5	Anatomické změny močového měchýře
36-65	35	Gynekologické operace; Těhotenství; Prolaps genitálií a močového měchýře	20	Benigní hyperplazie prostaty; Infravezikální obstrukce; Operace
> 65	40	Totéž + inkontinence moči a časté katetrizace; Nedostatek estrogenu	35	To samé + inkontinence moči a časté katetrizace

Komplikované infekce močových cest také zahrnují zánět, který se vyvíjí na pozadí následujících stavů:

dlouhodobá drenáž ledvin pomocí vnitřních ureterálních stentů, dlouhodobá drenáž močového měchýře uretrálním katétrem;
přítomnost více než 100 ml zbytkové moči;
vrozené anomálie močového systému;
umělý močový měchýř;
neurogenní močový měchýř;
, stavy imunodeficience, .

Ročně vyžaduje hospitalizaci více než 100 tisíc případů infekcí močových cest (ve většině případů pyelonefritidy), z nichž asi 40 % je katétrových.

Etiologie a patogeneze

Nejčastějšími patogeny, které způsobují zánět v ledvinách, jsou Escherichia coli, Proteus, enterokoky, Pseudomonas aeruginosa a stafylokoky. K průniku patogenu do ledvin u akutní pyelonefritidy dochází nejčastěji hematogenní cestou z jakéhokoli zdroje infekce v těle v důsledku rozvoje bakteriémie.

Méně často se infekce dostává do ledvin urogenní (vzestupnou) cestou z dolních močových cest (močová trubice, močový měchýř) podél stěny močovodu (onemocnění v tomto případě začíná rozvojem uretritidy nebo cystitidy s následným rozvojem „ascendentní“ pyelonefritidy) nebo podél lumen močovodu v důsledku vezikoureterálního refluxu.

Přibližně 20 % pacientů má mikrobiální asociace, nejčastější kombinací je Escherichia coli a enterokok. U pacienta může dojít ke změně původce infekčního procesu, což má za následek výskyt multirezistentních forem mikroorganismů. To je zvláště nebezpečné při nekontrolovaném a nesystematickém užívání antibakteriálních léků.

Je třeba poznamenat, že pacientova vlastní normální nebo oportunní flóra, která se běžně vyskytuje v močovém traktu, je po přijetí do nemocnice velmi rychle (během dvou až tří dnů) nahrazena rezistentními kmeny získanými v nemocnici. Proto jsou infekce, které se vyvinou v nemocnici, mnohem závažnější než ty, které se vyskytují doma. Kromě „normální“ bakteriální flóry jsou infekce močových cest často způsobeny protoplasty a L-formami bakterií. U pyelonefritidy může být chronická infekce udržována protoplasty po velmi dlouhou dobu, po mnoho let.

Charakteristika mikroflóry u komplikovaných infekcí močových cest
Patogeny		%
Gramatika-negativní	Escherichia coli	21
	Proteus spp.	7
	Klebsiella spp.	2
	Enterobacter aglomerans	19
	Serratia marcescens	4
	Pseudomonas aeruginosa	18
	Acinetobacter spp.	2
	Citrobacter spp.	1
	Providencia spp., Morganella spp.	5
Gram-pozitivní	Staphyloccus epidermidis	6
	Staphylococcus aureus	3
	Staphyloccus saprophyticus	4
	Enterococcus faecalis	8

Patologická anatomie

Akutní purulentní pyelonefritida se morfologicky projevuje ve formě pustulární (apostematózní) nefritidy, solitárního abscesu a karbunkul ledvin.

Pokud infekce pronikne urogenně, jsou pozorovány významné změny v pánvi a pohárech: jejich sliznice je hyperemická, dutiny jsou rozšířeny a lumen obsahuje hnis. Často dochází k nekróze pyramidálních papil. Ložiska hnisavého zánětu se mohou navzájem sloučit a vést ke zničení pyramid. Následně je do patologického procesu zapojena i kůra ledvin se vznikem drobných abscesů (pustul) v ní – apostematózní nefritida.

Při hematogenním šíření infekce se nejprve v kůře a poté v dřeni ledviny vytvoří mnohočetné pustuly velikosti špendlíkové hlavičky až hrášku. Zpočátku jsou v intersticiu, pak postihují tubuly a nakonec glomeruly. Pustuly mohou být umístěny ve formě jednotlivých malých abscesů nebo ve skupinách. Když je vláknité pouzdro odstraněno, povrchově umístěné pustuly se otevřou. V řezu jsou viditelné jak v kůře, tak v dřeni. Ledvina je zvětšená, tmavě třešňová barva, perinefrická tkáň je ostře zduřelá. Změny na pánvi a jamkách jsou obvykle méně výrazné než u urogenní purulentní pyelonefritidy. Vzájemně splývající malé pustuly tvoří větší absces – solitární absces.

Karbunkul ledvin je velký absces (od zrnka čočky po velikost slepičího vejce), sestávající z části několika nebo mnoha malých pustul, které se navzájem spojují. Navenek připomíná karbunkul kůže, podle analogie dostal své jméno. Někdy může být kombinována s apostematózní nefritidou; častěji je jednostranný a jediný. Současný vývoj karbunků v obou ledvinách je vzácný (asi 5 % případů). Stejně jako u jiných forem akutní purulentní pyelonefritidy je možný rozvoj purulentní paranefritidy.

Uvažované varianty akutní purulentní pyelonefritidy představují různá stádia stejného purulentně-zánětlivého procesu. Mikroskopicky je navíc detekována dilatace tubulů a sběrných kanálků v intersticiální tkáni - leukocytární (někdy masivní) infiltráty, na jejichž místě při příznivém průběhu onemocnění vzniká jizva. Náhrada hnisavých ložisek pojivovou tkání vede k tvorbě retrakce jizev na povrchu ledviny, nejprve tmavě červené a poté bílo-šedé. Na části ledviny mají tyto jizvy tvar klínu, dosahujícího až k pánvi.

Příznaky

Akutní purulentní pyelonefritida se ve většině případů vyskytuje jako závažné infekční onemocnění, které ohrožuje život pacienta.

Onemocnění je charakterizováno celkovými a lokálními příznaky. U primární purulentní pyelonefritidy a hematogenní cesty infekce jsou výraznější celkové příznaky onemocnění, u sekundární pyelonefritidy a urogenní cesty infekce jsou výraznější lokální příznaky. Zpravidla je charakteristická triáda příznaků: zimnice následovaná zvýšením teploty, symptomy a bolestí v bederní oblasti (na obou stranách - s bilaterální a na jedné straně - s jednostrannou pyelonefritidou).

Zimnice může být ohromující s prudkým nárůstem teploty na 39-40 °C, někdy až na 41 °C. Po 1-2 hodinách se objeví vydatný pot a teplota na krátkou dobu klesne. Zimnice s vysokou horečkou a hojným pocením se opakují denně, několikrát denně. Hnisavá pyelonefritida je charakterizována teplotou hektického typu s denními výkyvy do 1-2°C i více, ale může zůstat trvale zvýšená. Opakované hektické zvyšování teploty v určitých intervalech je způsobeno výskytem nových pustul (u pacientů s apostematózní pyelonefritidou) nebo tvorbou nového solitárního abscesu.

Lokální příznaky akutní pyelonefritidy (bolesti v bederní krajině, dysurie, změny moči) se nevyskytují vždy na počátku onemocnění a mohou mít různý stupeň závažnosti. Na počátku onemocnění je bolest v bederní oblasti nebo v horní části břicha nejistého charakteru a lokalizace. Teprve po 2-3 dnech se jasně lokalizují v oblasti pravé nebo levé ledviny, často vyzařují do pravého nebo levého hypochondria, do oblasti třísel, do genitálií; zhoršit v noci, při kašli, pohybem odpovídající nohy. Je zaznamenán pozitivní Pasternatsky symptom, stejně jako bolest a ochranné napětí v břišních svalech na straně postižené ledviny.

Pokud je absces lokalizován na předním povrchu ledviny, může být pobřišnice zapojena do zánětlivého procesu s rozvojem peritoneálních symptomů. V takových případech vede silná bolest v kombinaci s příznaky peritoneálního podráždění často k mylné diagnóze apendicitidy, pankreatitidy, perforovaného žaludečního vředu a dalších onemocnění, zejména pokud chybí dysurie a patologické změny v moči, jak je tomu často v prvním dny nemoci. Při častém a bolestivém močení je diagnostika pyelonefritidy zjednodušena.

Porucha funkce ledvin se zvýšenými hladinami močoviny a kreatininu v krvi, někdy ve významném rozsahu, je možná (asi u 1/3 pacientů) s těžkým oboustranným poškozením ledvin, ve vzácných případech a v malém rozsahu - u pacientů s jednostranným pyelonefritida. Těžké formy pyelonefritidy, zejména oboustranné, vedou k poškození a rozvoji jater s narušením funkce proteinotvorné, neutralizační, pigmentové (s rozvojem), tvorby protrombinu a dalších.

Průběh akutní pyelonefritidy má některé rysy v závislosti na věku pacienta (u dětí, dospělých, starších a starších osob). Děti jsou charakterizovány závažností syndromu intoxikace, stejně jako vývojem břišního syndromu (silná bolest ne v bederní oblasti, ale v břiše). U starších a senilních lidí se často vyvine atypický klinický obraz, buď s vymazaným klinickým obrazem, nebo s výraznými celkovými projevy a absencí lokálních příznaků. Onemocnění je zvláště závažné u pacientů oslabených předchozími chronickými onemocněními, zejména diabetes mellitus.

Hnisavé formy pyelonefritidy mohou vést k rozvoji závažných purulentně-septických komplikací, které výrazně zhoršují prognózu a některé z nich jsou život ohrožující.

Diagnostika

Diagnóza je stanovena na základě klinického obrazu (horečka, zimnice, bolesti dolní části zad, dysurie) a údajů z laboratorních a instrumentálních studií.

Metody laboratorního výzkumu

Krevní test ukazuje obecné zánětlivé změny: leukocytózu, zrychlení ESR, posun vzorce leukocytů doleva a se závažným zánětem - anémii. Může dojít ke zvýšení transamináz, hypergamaglobulinémie a s rozvojem renálního selhání i ke zvýšení hladin močoviny a kreatininu.

Klinický rozbor moči odhaluje charakteristické zvýšení počtu leukocytů (leukocyturie). Ne vždy existuje přímá korelace mezi stupněm leukocyturie a závažností pyelonefritidy. Údaje z testů by měly být vždy porovnány s obtížemi, anamnézou a klinickým obrazem. Například asymptomatická leukocyturie do 40, 60 a dokonce 80 nebo 100 leukocytů v zorném poli, zjištěná u ženy, která nemá klinické projevy ani pyelonefritidu v anamnéze, vyžaduje vyloučení gynekologické patologie. V jiné situaci, např. při kombinaci vysoké teploty a minimální leukocyturie, jsou nutné údaje z anamnestického, klinického, laboratorního a přístrojového vyšetření.

Proteinurie u pyelonefritidy je zpravidla minimální nebo zcela chybí, i když v některých případech toto číslo přesahuje 1 g/l. Pozornost si zaslouží hodnota pH moči. Takže normálně se kyselá reakce moči během močové infekce může změnit na zásaditou (ostře zásaditou). Alkalickou reakci moči lze ale pozorovat i u jiných stavů: zhoršená schopnost ledvin okyselovat moč (s urémií), konzumace mléčných a rostlinných potravin, těhotenství atd. Navíc při alkalické reakci moči, dochází k destrukci krevních leukocytů, což může vést k chybné interpretaci výsledků.

K přesnému určení patogenu a jeho citlivosti na antibiotika slouží bakteriologické vyšetření moči. Gramovo barvení moči je důležitým krokem v etiologické diagnostice pyelonefritidy, což umožňuje rychle získat předběžné přibližné údaje o povaze patogenu. Kultivační vyšetření moči (kultivace na živných půdách, izolace čisté kultury patogena a stanovení jeho citlivosti na léky) je vhodné ve všech případech, zejména v nemocnici, provést.

Při podezření na bakteriémii (s vysokou horečkou, zimnicí), stejně jako na jednotkách intenzivní péče, je nutný krevní test na sterilitu. Nezbytnou podmínkou spolehlivosti výsledků bakteriologického vyšetření je správný odběr moči a krve. Spolehlivým výsledkem pro přítomnost bakteriurie je průkaz minimálně 100 000 mikrobiálních tělísek na 1 ml moči (≥ 10 3 / ml).

Metody instrumentálního výzkumu

Ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk) ledvin ve fázi serózního zánětu u akutní primární pyelonefritidy nemusí odhalit patologické změny na ledvinách, v serózní fázi ultrazvuk odhalí zvětšení ledvin (nebo jedné ledviny při jednostranném poškození) v velikost, snížení jejich pohyblivosti při dýchání.

U apostematózní pyelonefritidy je ultrazvukový obraz stejný jako ve fázi serózního zánětu (zvětšení ledvin, omezení jejich pohyblivosti). Ultrazvukové vyšetření ledvinového karbunku je charakterizováno přítomností hypoechogenní oblasti bez jasných kontur, někdy i vyboulením zevního obrysu ledviny v tomto místě. Když se vytvoří ledvinový absces, ultrazvuk odhalí hypoechogenní oblast s jasnými obrysy (abscesní pouzdro), někdy s heterogenními anechogenními oblastmi ve středu (tekutý hnis). Když purulentní proces přesahuje pouzdro ledvin (vývoj paranefritidy), ultrazvuk určuje vágnost perinefrické tkáně s přítomností hypo- a anechoických složek v ní.

Průzkum a vylučovací urografie se vzájemně doplňují a obvykle se provádějí společně (průzkumný snímek následovaný vylučovací urografií). Přehledový snímek může odhalit zvětšení ledviny, vyboulení jejího obrysu (s karbunkou a abscesem), neostrý obrys m. psoas major na postižené straně (edém perinefrické tkáně, paranefritida) a přítomnost stínů kamenů (kalkulózní pyelonefritida).

Na vylučovacích urogramech ve fázi serózního zánětu často nebývá narušena urodynamika a renální funkce, lze zjistit zvětšení ledviny, omezení její pohyblivosti při ortotestu, střední komprese pyelocaliceálního systému edematózním renálním parenchymem. U apostematózní pyelonefritidy se k uvedeným příznakům serózní pyelonefritidy přidává snížení vylučovací funkce ledvin. U karbunklů a ledvinových abscesů mohou vylučovací urogramy odhalit vyboulení obrysu, stlačení a deformaci pánve a kalichů abscesem a infiltrátem.

Retrográdní pyeloureterografie se provádí při absenci funkce ledvin na vylučovacích urogramech nebo pokud z nějakého důvodu nelze provést vylučovací urografii (vážný stav pacienta, přítomnost akutního nebo chronického selhání ledvin).

Abdominální aortografie, selektivní renální arteriografie, počítačová tomografie se používají především pro diferenciální diagnostiku pyelonefritidy a dalších renálních patologií.

Jako pomocné diagnostické metody se používají radionuklidové výzkumné metody (nefroscintigrafie, nepřímá angiografie, renografie) u akutní pyelonefritidy. Mohou být použity v průběhu času po 3-5 dnech k posouzení účinnosti terapie. Předpokládá se, že radionuklidové metody umožňují identifikovat funkční parenchym, vymezující oblasti zjizvení, což má diferenciálně diagnostický a prognostický význam.

Léčba

Akutní purulentní pyelonefritida je chirurgické onemocnění. Léčba akutní pyelonefritidy by měla být komplexní a měla by zahrnovat následující aspekty:

obnovení urodynamiky s následným odstraněním příčiny poruchy průchodu moči,
etiotropní antibakteriální, patogenetická terapie,
imunokorektivní a symptomatická léčba,
různé detoxikační metody, včetně plazmaferézy, hemosorpce, hyperbarické oxygenace atd.

Pro stanovení taktiky léčby pacientů s pyelonefritidou je důležitá geneze pyelonefritidy: primární nebo sekundární, stadium akutního zánětlivého procesu v ledvinách. Ve většině případů je průběh purulentní pyelonefritidy těžký, způsobený dekompenzací doprovodných onemocnění, syndromem těžké intoxikace a snížením imunitní reaktivity těla.

Donedávna obecně uznávanou metodou léčby převážně obstrukční purulentní pyelonefritidy byla otevřená chirurgie, jejíž podstatou byla revize ledviny, nefrostomie, dekapsulace, disekce či excize karbunkulů, otevření a drenáž abscesů a perinefrického prostoru.

V posledních letech se díky širokému zavedení ultrazvukových diagnostických metod do klinické praxe a používání moderních antibakteriálních léků stala možná možnost diferencovaného přístupu k volbě taktiky léčby u pacientů s purulentní pyelonefritidou: spolu s otevřenou chirurgickou léčbou , používají se perkutánní metody drenáže ledvin a purulentně-destruktivních útvarů ledvinového parenchymu a dále konzervativní terapie (na bázi antibiotické terapie).

Primární (neobstrukční) purulentní pyelonefritida

V této fázi onemocnění se používá konzervativní léčba, která je založena na antibakteriální terapii zohledňující nejpravděpodobnější patogen, detoxikační terapii s dynamickým sledováním účinnosti léčby (ultrazvukové monitorování).

Fáze jednoho karbunkulu. Při absenci retence pyelocaliceálního systému a známkách abscesu karbunkulu je indikována konzervativní léčba, jejímž základem je adekvátní antibakteriální terapie. Podle domácí literatury (V.P. Avdoshina et al.) bylo při komplexní konzervativní léčbě pomocí nízkointenzivní laserové terapie u pacientů s ledvinovými karbunky zaznamenáno zmírnění purulentně-zánětlivého procesu v ledvině a jeho nahrazení jizvou-sklerotickou tkání. V důsledku odmítnutí operace byla pacientům s renálními karbunky bez zhoršené průchodnosti moči podávána konzervativní léčba, včetně antibiotické terapie širokospektrými léky, sezení hyperbarické oxygenace a plazmaferézy. Během této terapie bylo zaznamenáno úspěšné vyléčení primární purulentní destruktivní pyelonefritidy.

Fáze ledvinového abscesu. U jediného abscesu ledviny je indikována perkutánní punkce a drenáž abscesu. Na základě údajů ze zahraniční i domácí literatury by u abscesu ledviny a perinefrické tkáně měla být dána přednost perkutánní punkční drenáži pod ultrazvukovou kontrolou. Jeho předností je snadná implementace, nízká invazivita a také to, že při tomto způsobu léčby je pooperační mortalita výrazně nižší než u jiných metod. Při mnohočetných abscesech je indikována otevřená operace - revize ledviny, otevření, drenáž abscesů, případná nefrektomie.

Sekundární (obstrukční) purulentní pyelonefritida

Stádium apostematózního zánětu. V této fázi onemocnění je indikována drenáž ledvin pomocí perkutánní punkční nefrostomie ( PPNS) v kombinaci s antibakteriální terapií (cefalosporiny třetí generace, fluorochinolony nebo karbapenemy) s následnou eliminací příčiny obstrukce ve fázi latentního zánětu. Obnovení normální urodynamiky je základním kamenem léčby jakékoli močové infekce. V případech, kdy nelze okamžitě odstranit příčinu obstrukce, je nutné přistoupit k drenáži horních močových cest s nefrostomickou drenáží, nebo v případě obstrukce vývodu močového měchýře - s cystostomickou drenáží.

Včasná obnova průchodu moči a drenáž hnisavého ložiska může vést k výskytu hnisavého procesu v opačné ledvině se všemi z toho vyplývajícími důsledky. Výběr metody pro obnovení urodynamiky z postižené ledviny závisí na příčině obstrukce, formě purulentní pyelonefritidy, závažnosti stavu, pohlaví, věku pacienta, délce onemocnění a rozhoduje se individuálně v každém konkrétním případě.

Nejpreferovanější metodou je perkutánní punkční nefrostomie, která umožňuje instalaci drénů významného průměru (až č. 18 Ch) a zajišťuje adekvátní drenáž ledviny po požadovanou dobu. Podle tuzemské literatury (Martov A.G. et al.) je důležitou výhodou PPNS to, že pod ultrazvukovým vedením je možné punkci i mírně rozšířeného pyelocaliceálního systému ledviny s minimálním traumatem jejího parenchymu.

Tato metoda se používá v různých věkových skupinách: u mladých pacientů bez výrazných destruktivních změn v parenchymu ledvin; u starších pacientů, za přítomnosti závažných doprovodných onemocnění ve stadiu dekompenzace a intolerance k otevřené operaci; pro bakteriotoxický šok je metodou volby.

Stádium apostematózního zánětu v kombinaci s karbunky. Indikována je otevřená operace – revize ledviny, nefrostomie, dekapsulace, disekce nebo excize karbunkulů. Antibakteriální terapie se provádí pomocí rezervních léků. K obnovení nebo zlepšení renálních funkcí u sekundární akutní pyelonefritidy dochází pouze tehdy, pokud je obstrukce odstraněna nejpozději do 24 hodin po vzniku akutní pyelonefritidy.

Antibiotická terapie

Rozhodující význam v léčbě akutní purulentní pyelonefritidy mají antibakteriální látky. Základním pravidlem antibakteriální terapie je předepsání optimálních (resp. maximálních) dávek, včasné zahájení a dostatečné trvání, dodržování antibiotika a citlivost mikroflóry moči na něj. Pokud nelze určit citlivost mikroflóry, léčba se provádí antibiotiky, které mají široké spektrum antimikrobiálního účinku.

Dávka antibiotika by měla odpovídat závažnosti klinických projevů onemocnění a jeho průběhu. U těžkých forem pyelonefritidy jsou předepisovány maximální dávky antibiotik, často v kombinaci se sulfonamidy nebo nitrofuranovými léky. Při výběru antibiotika je také nutné vzít v úvahu možnost jeho nefrotoxického účinku a individuální citlivost organismu pacienta na něj. Vzhledem k tomu, že během léčby může dojít ke změně mikroflóry nebo vzniku rezistence na předepsané antibiotikum, je nutné provádět opakované kultivace moči (každých 10-14 dní) pro mikroflóru a stanovit její citlivost na antibiotika.

Antibakteriální léčba by měla být prováděna po dobu nejméně 2 týdnů, častěji 4-6 týdnů nebo déle: do úplné normalizace tělesné teploty, periferní krve, přetrvávajícího vymizení proteinurie, leukocyturie a bakteriurie, stanovené opakovanými vícenásobnými testy moči. V těžkých případech se uchýlí k intravenózním antibiotikům v optimálních dávkách a při absenci účinku - v maximálních dávkách. V tomto případě je nutné počítat s možností nefrotoxických a ototoxických účinků některých antibiotik, zejména aminoglykosidů.

Vzhledem k možnosti mikrobiální rezistence na antibiotika je vhodné je měnit po 10-14 dnech, což je důležité zejména při absenci podmínek pro testování moči na mikroflóru a její citlivost na antibiotika. Při dlouhodobé léčbě antibiotiky by měly být předepsány antimykotika (nystatin, levorin), vitamíny (B1, B6, B12, C, P, PP atd.) a v případě potřeby antihistaminika (suprastin, tavegil atd.). .

Chirurgická operace

Chirurgická léčba purulentní pyelonefritidy zahrnuje orgány zachovávající a orgán šetřící operace a provádí se v případě, že konzervativní a minimálně invazivní léčba je neúčinná do 48–72 hodin od zahájení terapie. Orgán konzervativní operace sestává z nefrostomie, revize ledviny, odstranění kamenů ze sběrného systému a horní třetiny močovodu, dekapsulace ledviny, disekce nebo excize karbunkulů, provedení biopsie ledviny a odběr tkáně ledvin a moči z pánev pro kulturu.

U starších a senilních pacientů s hnisavou pyelonefritidou je pozorován nejzávažnější, atypický průběh onemocnění doprovázený dekompenzací doprovodných onemocnění, dále diagnostickými obtížemi, pozdní hospitalizací a v důsledku výše uvedeného neuspokojivými výsledky chirurgické léčby. úmrtnost je více než 30 %.

U pacientů s klinickým obrazem sepse nebo s dekompenzací diabetes mellitus by měla být dána přednost nefrektomii, protože na pozadí hnisavého procesu v ledvinách je riziko selhání více orgánů poměrně vysoké, zejména u starších a senilních pacientů. . Při purulentní pyelonefritidě se tvoří tzv. „bludný kruh“ a frekvence nefrektomií se podle různých autorů pohybuje u diabetes mellitus 8,2 až 48,5 %.

Indikace k nefrektomii by měly být stanoveny přísně individuálně s přihlédnutím k morfologickým a funkčním poruchám v ledvině, stavu a věku pacienta, povaze zánětlivého procesu včetně možnosti rozvoje sepse a dalších komplikací, a to jak v pooperačním období a v dlouhodobém sledování.

Nefrektomie je absolutně indikována:

s purulentně-destruktivními změnami na ledvině se známkami trombózy a postižením 2/3 a více hmoty ledviny v hnisavém procesu,
s více karbunky,
s dlouhodobým hnisavým procesem v zablokované a nefunkční ledvině.

Nefrektomie je také indikována v následujících případech:

starší a senilní pacienti se současným diabetes mellitus ve stadiu dekompenzace,
s probíhajícím purulentně-destruktivním procesem v ledvině na pozadí adekvátní drenáže ledviny pomocí perkutánních metod (PPNS),
v případě sepse, stejně jako po prodělaném bakteriotoxickém šoku, pokud na pozadí obnovené urodynamiky není možné stabilizovat stav důležitých funkcí těla.

Někdy se nefrektomie provádí jako druhá fáze, protože závažnost stavu pacienta neumožňuje otevřenou operaci při přijetí a je možné provést pouze PPNS nebo drenáž perinefrického hnisavého procesu (paranefritida).

Při předčasné léčbě pacienta a výskytu výrazných hnisavě-destruktivních změn na ledvině nebo neúčinnosti výše uvedených léčebných metod je nutné provést otevřenou operaci. Tvorba kmenů mikroorganismů rezistentních na antibiotika, dekompenzace doprovodných onemocnění a zpočátku nesprávná léčebná taktika samozřejmě komplikují průběh a prognózu purulentní pyelonefritidy a diktují nutnost provádění operací k odstranění orgánů.

Účinnost léčby

Stupeň a doba obnovy funkce ledvin závisí na stavu urodynamiky, základních urologických onemocněních, formě purulentní pyelonefritidy a způsobu léčby. Použití metod perkutánní drenáže umožňuje ve většině případů dosáhnout dostatečné drenáže močových cest a purulentně-destruktivních útvarů ledvin, v kratším čase (1,5-2krát) eliminovat hnisavý zánětlivý proces v ledvině s obnovou jeho funkčního stavu a zabránit nebo snížit závažnost dlouhodobých komplikací.

K nejvýraznějšímu postižení sekrečně-vylučovací funkce ledvin dochází u pacientů s nejtěžším purulentně-destruktivním poškozením ledvin, kteří podstoupili otevřenou operaci.

Dekapsulace ledviny, která se provádí u všech pacientů při otevřené operaci pro sekundární purulentní pyelonefritidu, se na jedné straně pozitivně podílí na vytvoření odtoku hnisavého výtoku z ložisek destrukce, na druhé straně však vede k adhezi ledviny do okolních tkání a omezení její pohyblivosti. To v budoucnu přispívá ke zhoršování lymfatické drenáže a narušení intrarenální cirkulace, což vede ke vzniku či progresi stávající arteriální hypertenze, a také přispívá k rozvoji. Pacienti podstupující otevřenou operaci nebo invazivní léčebné metody jsou navíc vystaveni vysokému riziku, že získají nemocniční kmen, který je odolný vůči antibakteriálním lékům.

Po prodělané purulentní pyelonefritidě se pacientům doporučuje podstoupit dynamické pozorování urologem, jehož algoritmus zahrnuje: komplexní ultrazvukové vyšetření, dynamickou nefroscintigrafii, rentgenové vyšetření (pokud je indikováno), laboratorní monitorování. Prevence rozvoje dlouhodobých komplikací po prodělané purulentní pyelonefritidě je diferencovaným přístupem k volbě taktiky léčby a dynamickému sledování pacientů.

Předpověď

Hnisavá pyelonefritida, jako samostatné onemocnění nebo komplikující průběh mnoha jiných urologických onemocnění, často vede ke ztrátě životně důležitého orgánu - ledvin.

Podle ruské literatury (F.P. Kapsargin et al.) byla nefrektomie (odstranění ledviny) provedena u 21 % pacientů s primární akutní purulentní pyelonefritidou, což autoři vysvětlují pozdním přijetím pacientů a pokročilým purulentně-destruktivním procesem. Podle stejných autorů se mortalita u akutní purulentní pyelonefritidy pohybuje od 3,9 do 48,5 %.

U diabetes mellitus se podle různých autorů frekvence nefrektomií pro hnisavý proces v ledvině pohybuje od 8,2 do 44,6 %. Nejvyšší úmrtnost (33,3 % podle Z.A. Pavlovskaya et al.) byla pozorována u pacientů s diabetes mellitus. Vysoká mortalita byla pozorována u pacientů s komplikacemi hnisavých onemocnění ledvin a paranefrií, jako je bakteriemický šok, akutní selhání ledvin a jater a sepse. S rozvojem urosepse dosahuje mortalita 28–80 %.

U dětí, zejména malých dětí, je pyelonefritida extrémně aktivní a je doprovázena odumíráním ledvinového parenchymu na velkých plochách.

Sledování pacientů

Moderní komplexní léčba pomocí otevřené operace nebo minimálně invazivních intervencí a antibakteriální terapie nezaručuje úplné přerušení zánětlivého procesu v budoucnu. Komplikace jako nefroskleróza (urolitiáza), nekrotizující papilitida, exacerbace zánětlivého procesu, arteriální hypertenze se mohou objevit kdykoli od začátku onemocnění. Proto by pacientům s klinicky prokázanou a bakteriologicky potvrzenou remisí mělo být zajištěno doživotní dynamické sledování.

V dostupné literatuře nejsou dostatečné údaje o závislosti způsobu léčby pacientů s purulentní pyelonefritidou. Neexistuje žádná analýza frekvence recidiv, povahy, doby a závažnosti komplikací v různých obdobích sledování. Funkční stav ledvin po purulentní pyelonefritidě tedy vyžaduje s ohledem na zvyšující se podíl komplikovaných infekcí močových cest ve struktuře zánětlivých urologických onemocnění další studium u této kategorie pacientů.

S přihlédnutím k nejčastějším dlouhodobým komplikacím (arteriální hypertenze, chronická pyelonefritida) algoritmus pro dynamické sledování pacientů, kteří prodělali purulentní pyelonefritidu, zahrnuje:

monitorování krevního tlaku (denně u pacientů, kteří podstoupili otevřenou operaci hnisavé pyelonefritidy),
ultrazvukové vyšetření s dopplerografií,
dynamická nefroscintigrafie,
obecný rozbor moči,
bakteriologické vyšetření moči,
rentgenové metody (průzkum a vylučovací urografie dle indikací),
vyšetření na pohlavně přenosné infekce (individuálně, podle indikací),
včasný záchyt základních urologických a jiných doprovodných onemocnění, jejich léčba.

U pacientů s primární purulentní pyelonefritidou, kteří podstoupili konzervativní léčbu, by měl dynamický algoritmus pozorování zahrnovat:

Ultrazvuk s dopplerovskou sonografií 1, 3, 6 měsíců po propuštění z nemocnice. Tato pozorovací období jsou způsobena skutečností, že ke konečnému obnovení hlavního krevního oběhu a parenchymální perfuze v oblasti dříve existujícího karbunku nedochází dříve než za 6 měsíců pozorování. U karbunklů o průměru větším než 3 cm bylo zaznamenáno úplné obnovení krevního oběhu 12 měsíců po léčbě bez přítomnosti zhoršujících faktorů. Proto považujeme za nutné v těchto obdobích provádět ultrazvukové monitorování;
Parametrická analýza - nepřímá izotopová angiografie a dynamická nefroscintigrafie po 6, 12 měsících. Při provádění dynamické nefroscintigrafie po 6 měsících se standardním zpracováním scintigramů bylo zjištěno, že u většiny vyšetřených (pacienti mladého a středního věku) došlo k obnovení funkčního stavu ledvin. Lokální oběhové poruchy lze identifikovat pouze pomocí parametrické analýzy. Kontrolní studii starších a senilních pacientů a také pacientů se současným diabetes mellitus je vhodné provést nejdříve po 12 měsících, což je způsobeno pozdější obnovou funkce ledvin u této kategorie pacientů.

U pacientů se sekundární purulentní pyelonefritidou, kteří podstoupili předběžnou perkutánní drenáž, by měl algoritmus dynamického pozorování zahrnovat:

Ultrazvuk s dopplerografií (po 1, 3, 6 měsících);
Použití metod radiologického výzkumu (průzkum a vylučovací urografie podle indikací) pro včasnou detekci recidivující tvorby kamenů;
Dynamická nefroscintigrafie je indikována po 6 měsících k posouzení funkčního stavu ledvin u pacientů mladého a středního věku. U starších a senilních pacientů se základním urologickým onemocněním, diabetes mellitus - po 12-24 měsících;
Obecný test moči a bakteriologické vyšetření moči musí být prováděno jednou za 6 měsíců v nepřítomnosti exacerbací onemocnění. Tyto studie jsou zvláště významné pro pacienty trpící urolitiázou, protože se na kamenech tvoří biofilm a infekce močových cest zase přispívá k opakované tvorbě kamenů. Včasná detekce leukocyturie a bakteriurie umožní adekvátní antibakteriální léčbu a zabrání rozvoji akutní pyelonefritidy.

U pacientů se sekundární purulentní pyelonefritidou, kteří podstoupili otevřenou operaci, by měl algoritmus dynamického pozorování zahrnovat:

Ultrazvuk s dopplerovským ultrazvukem 1, 6, 12 měsíců po operaci ke sledování postižené ledviny v časném a pozdním pooperačním období;
Rentgenové metody (podle indikací) jsou povinné pro pacienty trpící urolitiázou, pro včasnou detekci recidivující tvorby kamenů;
Dynamická nefroscintigrafie je indikována nejdříve 60 měsíců po operaci, což je dáno dlouhodobým obnovením funkčního stavu ledvin a hlavně u mladých pacientů bez zhoršujících faktorů. U starších pacientů se základním urologickým onemocněním a diabetes mellitus by se k posouzení stavu renální funkce postižené ledviny měla provádět nefroscintigrafie individuálně v každém konkrétním případě po dobu delší než 60 měsíců;
Denní sledování krevního tlaku je pro pacienty v této skupině povinné, protože ve 41 % případů arteriální hypertenze progredovala po prodělané purulentní pyelonefritidě.