Жінка чому сечовий міхур стає гіперактивним лікування. Симптоми нейрогенних порушень сечовипускання

Опис:

Люди з гіперактивним сечовим міхуром страждають частими сильними та раптовими позивами до сечовипускання як у денний, так і нічний час. Такі позиви можуть відчуватися навіть при невеликій кількості рідини, що накопичилася в сечовому міхурі. Досить часто люди з гіперактивним сечовим міхуром не встигають досягти туалету до початку сечовипускання, внаслідок чого виникають безконтрольні витікання сечі, які називаються нетриманням.

Гіперактивний сечовий міхур - досить поширене явище у людей похилого віку. Від цієї проблеми можуть страждати як чоловіки, так і жінки, але особливо часто їй схильні жінки.

Гіпереактивний сечовий міхур - це вид невідкладного. Але не кожна людина з гіперактивним сечовим міхуром страждає від безконтрольних сечовипускань.

Навіть за відсутності нетримання гіперактивний сечовий міхур, що викликає необхідність частих і термінових відвідувань туалетної кімнати, здатний вносити труднощі в звичний життєвий ритм, а безконтрольні сечовипускання, навіть незначні за обсягом рідини, що виділяється, ще більше погіршують ситуацію.

Гіперактивний сечовий міхур здатний спричинити інші проблеми. Поспіх при попаданні в туалет може призвести до падіння і перелому кісток, особливо це стосується жінок, які досягли менопаузи: у літніх жінок кістки стають більш крихкими і внаслідок цього - більш схильними до переломів. Як у чоловіків, так і у жінок гіперактивний сечовий міхур здатний провокувати виникнення проблем зі сном, депресивних станів та інфекцій сечових шляхів.

Багато людей соромляться говорити про свої проблеми, пов'язані з функціонуванням сечового міхура і марно. Найчастіше професійна медична допомога суттєво покращує ситуацію, тому тим, хто страждає від гіперактивного сечового міхура, слід обов'язково звернутися за консультацією до відповідного фахівця, який навчить, як його контролювати.

Симптоми:

Головними симптомами гіперактивного сечового міхура є:

      *Невідкладна необхідність у скоєнні сечовипускання.
      *Часті позиви до сечовипускання - вісім разів і більше за день.
      *Відвідування туалету в нічний час – двічі і більше за ніч.
      *Позиви до сечовипускання, що виникають після зовсім недавнього відвідування туалетної кімнати.
      *Необхідність здійснити сечовипускання навіть при невеликій кількості рідини, що накопичилася в сечовому міхурі.
      *Неконтрольоване витікання сечі, що супроводжує виникнення позову до сечовипускання.

Люди з гіперактивним сечовим міхуром можуть мати всі або деякі з перерахованих вище симптомів.

Причини виникнення:

Сечовий міхур робить гіперактивним занадто сильно скорочується м'яз, що виштовхує сечу за його межі. На цей процес можуть впливати багато явищ. До таких відносяться інфекція сечового міхура, стрес або якась інша медична проблема. Деякі проблеми, пов'язані з функціонуванням мозку, наприклад, хвороба Паркінсона або можуть призводити до гіперактивності м'яза сечового міхура, але в більшості випадків лікарі не можуть відповісти на питання, що саме викликає цю проблему.

Іноді на гіперактивність сечового міхура можуть впливати деякі медикаменти. Щоб з'ясувати, які з препаратів, що приймаються людиною, здатні викликати таку реакцію слід проконсультуватися з лікарем. У жодному разі не слід приймати такі лікування самостійно, щоб не викликати посилення загального стану здоров'я.

Лікування:

Для лікування призначають:

Першим кроком у лікуванні гіперактивного сечового міхура є домашні процедури, такі як, наприклад, сечовипускання за чітко встановленим графіком. Лікар може порадити хворому здійснювати сечовипускання кожні дві години протягом денного часу доби навіть у тому випадку, якщо він не потребує здійснення сечовипускання. Така процедура, яка називається тренуванням сечового міхура, здатна допомогти у відновленні втраченого над ним контролю.

Крім того, лікар може порадити хворому виконувати спеціальні вправи, що одержали назву вправи Кегеля, з метою зміцнення м'язів тазового дна, які здійснюють керування потоком сечі. Ці вправи здатні усунути багато проблем, пов'язаних із функціонуванням сечового міхура. Фізіотерапевт, що спеціалізується на спеціальних тренуваннях м'язів тазового дна, може допомогти хворому в оволодінні технікою виконання вправ Кегеля.

Існують інші способи мінімізації цієї проблеми, що здійснюються в домашніх умовах:

      *Відмовтеся від кофеїновмісних напоїв, таких як кава, чай, газована вода.
      *Якщо Ви часто піднімаєтеся вночі для здійснення сечовипускання, не пийте перед сном. При цьому не відмовляйте собі в пиття протягом дня, адже, щоб бути здоровим, Ви потребуєте води.
      *При відвідуванні туалету максимально звільняйте свій сечовий міхур від рідини, що накопичилася в ньому, потім розслабившись на пару секунд, повторіть спробу. Практикуйте такий спосіб сечовипускання постійно.
      *Якщо Ви не встигаєте добиратися до туалету вночі, продумайте, як робити це максимально швидко або розмістіть поруч зі своїм ліжком переносний туалет.

Якщо гіперактивність сечового міхура супроводжується у хворого на безконтрольні сечовипускання, лікар може призначити спеціальні медикаменти, здатні послабити цю проблему, але найчастіше до такого типу лікування вдаються тільки після того, як були безрезультатно випробувані методи тренування сечового міхура та фізичних вправ.

Гіперактивний сечовий міхур – захворювання, що характеризується частими позивами до випромінювання сечі, які нерідко супроводжуються нетриманням. Оскільки сечовий міхур повністю складається з м'язів, це означає, що при цій недузі людина не здатна самостійно придушити випромінювання урини. При цьому розладі м'язова тканина починає реагувати навіть на незначне скупчення рідини, людина при цьому відчуває постійну наповненість сечового міхура і неодноразово відвідує туалетну кімнату. Незважаючи на такі дискомфортні відчуття, хворий на таку недугу за один раз виводить дуже малу кількість сечі, а іноді і кілька крапель.

Даний розлад найбільш характерний для жіночої половини населення - часто схильні жінки старше сорокарічного віку. У чоловічої половини зустрічається набагато рідше і вражає зазвичай у похилому віці починаючи з шістдесяти років. Дуже часто симптоми захворювання проявляються різко та несподівано, що людина не може самостійно утримувати сечу. У деяких випадках ця обставина змушує хворого носити підгузки для дорослих, тому що іншого способу приховати цей розлад, крім проведення лікування, не існує.

Етіологія

Причинами виникнення синдрому гіперактивного сечового міхура у чоловіків і жінок можуть послужити різні захворювання, серед яких:

доброякісне новоутворення передміхурової залози (це спричиняє звуження каналу сечовипускання);
широкий спектр різноманітності порушень структури головного мозку, наприклад черепно-мозкові травми, крововиливи, онкологія;
розлади спинного мозку – пухлини, травми та забиття, ускладнення після хірургічного втручання;
порушення нервової системи;
різні отруєння організму отруйними хімічними речовинами, алкоголем, передозування наркотиками;
вроджені патології у будові сечовивідного каналу;
гормональні перепади у жінок, особливо у період припинення менструації. Саме тому таке захворювання більшою мірою схильні до представниць жіночої статі.

Крім цього, тривалий вплив стресових ситуацій, спілкування з неприємними людьми, шкідливі умови праці можуть стати факторами прояву гіперактивного сечового міхура. Вагітність у жінок може викликати цю недугу, а також, оскільки плід сильно здавлює сечовий міхур. Не останню роль відіграє вікова категорія – випадки виникнення такого порушення у молодих людей вкрай рідкісні. Але в деяких випадках гіперактивність сечового міхура спостерігається у дітей, але причинами цього є зовсім інші особливості:

підвищена активність дитини;
надмірне вживання рідини;
сильний стрес;
несподіваний та сильний переляк;
уроджені патології сечівника.

Саме ці фактори стають причинами такої недуги у молодшої вікової категорії. Але не треба забувати, що для дітей молодше трьох років є цілком характерним неконтрольоване випромінювання сечі. Якщо симптоми гіперактивного сечового міхура спостерігаються у підлітків, необхідно негайно звертатися за допомогою до фахівців, тому що це може бути пов'язане з порушеннями психіки, які найкраще лікувати на початкових стадіях.

Різновиди

Гіперактивність сечового міхура може виявлятися у кількох формах:

ідіопатичній – за якої неможливо визначити фактори виникнення;
нейрогенні – основні причини прояву пов'язані з порушеннями роботи центральної нервової системи.

Незважаючи на тонкий зв'язок сечового міхура з нервовою системою, у більшості випадків підстави для появи розладу нетримання сечі виникає саме через різні інфекції та захворювання.

Симптоми

Крім основної ознаки гіперактивного сечового міхура - нетримання сечі, існує кілька симптомів, характерних для цього розладу:

багаторазові позиви до випромінювання урини. Незважаючи на відчуття заповненого сечового міхура, виділяється невелика кількість рідини;
сильні позиви до спорожнення (нерідко бувають такої сили, що людина не встигає дійти туалетної кімнати);
виведення сечі у нічний час чи уві сні. У нормальному стані м'язів сечового міхура людина не постає вночі для усунення потреби;
мимовільне виділення кількох крапель рідини;
виведення сечі в кілька етапів, тобто після того, як закінчився перший процес, напружившись, відбувається друга хвиля виділення урини.

Якщо у людини спостерігаються позиви до випорожнення більше дев'яти разів у денний час, і як мінімум три в нічний, це служить першими симптомами того, що він схильний до такого захворювання, як гіперактивний сечовий міхур. Але така кількість може змінюватися в залежності від кількості рідини, спиртних напоїв або сечогінних медикаментів. У нормальному стані такий процес відбувається менше десяти разів на день і взагалі не спостерігається вночі. Як у жінок, так і у чоловіків можуть спостерігатися один або кілька вищезгаданих симптомів.

Ускладнення

При неправильному або несвоєчасному лікуванні недуги можуть виникнути такі наслідки:

постійне занепокоєння як наслідок, знижена зосередженість на домашніх чи робочих справах;
тривалі, які можуть перерости;
поява безсоння, як наслідок;
втрата можливості адаптації до умов соціального середовища;
виникнення вроджених патологій у малюка, якщо ця хвороба була діагностована у вагітної жінки.

Варто зауважити, що у дітей ускладнення формуються набагато швидше, ніж у дорослих.

Діагностика

У діагностиці гіперактивного сечового міхура головним є виключити інші захворювання сечовидільного тракту. Для того щоб це зробити, використовують комплекс діагностичних заходів, що включають:

збирання повної інформації у пацієнта про можливі причини виникнення, час появи перших симптомів, чи супроводжуються вони больовими відчуттями. Лікарі рекомендують вести щоденник відвідування туалету, в якому необхідно фіксувати частоту відвідувань і зразкову кількість рідини, що виділяється;
аналіз історій захворювань найближчих родичів та спадкового фактора;
, загальний та біохімічний, проведення проб щодо Нечипоренка – вкаже на патології нирок або органів, що беруть участь у випромінюванні сечі, та Зимницькому – при якому проводиться дослідження урини, зібраної за добу;
посів урини для виявлення бактерій чи грибків;
огляд каналу випромінювання сечі за допомогою такого інструменту, як цистоскоп;
рентгенографія з контрастною речовиною, що допоможе виявити патології у будові даних внутрішніх органів;
уродинамічне дослідження, комплексного характеру.

Крім цього можуть знадобитися додаткові консультації невролога, оскільки захворювання нерідко пов'язане з порушеннями нервової системи.

Лікування

Лікування гіперактивного сечового міхура, аналогічно діагностиці, складається з кількох заходів. Основне завдання терапії - навчиться контролювати позиви і, при необхідності, стримувати їх. Комплекс лікування складається з:

прийому індивідуальних лікарських засобів, залежно від причин виникнення розладу;
вживання спеціальних медикаментів, що впливають на функціонування нервової системи;
виконання спеціальних фізичних вправ, які б зміцненню м'язів малого таза;
складання правильного режиму дня. Для відпочинку залишати не менше восьми годин на добу, не пити рідину за кілька годин до сну;
раціоналізації повсякденного життя - полягає у уникненні стресу чи неприємного спілкування, збільшенні часу перебування на свіжому повітрі;
фізіотерапевтичних методів лікування, наприклад, електростимуляція, лікування струмом та електрофорезом, акупунктура.

До хірургічного втручання вдаються лише у випадках, коли інші методи терапії виявилися неефективними. У таких випадках проводять кілька типів операцій:

додаткове постачання сечового міхура нервами;
введення у сечовий міхур стерильної рідини, яка збільшить розміри даного органу;
введення в стінки органу за допомогою ін'єкцій, спеціальних препаратів, основне завдання яких - порушити передачу нервових імпульсів;
заміщення невеликої частини сечового міхура кишечником;
видалення певної частини органу, але при цьому слизова оболонка залишається дома.

Профілактика

Для того щоб запобігти появі даного синдрому, необхідно:

мінімум раз на рік спостерігатися у уролога для чоловіків, і не менше двох разів на рік у гінеколога – для жінок;
своєчасно звертатися до фахівця (при перших симптомах порушення випромінювання сечі);
стежити за кількістю рідини, що виділяється;
уникати стресових ситуацій;
вагітним жінкам регулярно відвідувати акушера-гінеколога;
відводити дитину на консультації до дитячого психолога;
вести здоровий спосіб життя, не наражати дітей на пасивне куріння.

Чи все коректно у статті з медичної точки зору?

Дайте відповідь тільки в тому випадку, якщо у вас є підтверджені медичні знання

Захворювання зі схожими симптомами:

Цистит є досить поширеним захворюванням, що виникає внаслідок запалення слизової оболонки сечового міхура. Цистит, симптоми якого в переважній більшості випадків відчувають на собі представниці слабкої статі віком від 16 до 65 років, може бути діагностований і у чоловіків - у цьому випадку захворювання найчастіше розвивається у осіб віком від 40 років і старше.

Проблеми з сечовим міхуром можуть мати різний характер і однією з дисфункцій є гіперактивність органу. Виявляється таке порушення, іноді процес починається мимоволі, людина не може його контролювати.

Якщо нормою вважається денне спорожнення близько 10 разів, то при гіперактивному сечовому міхурі позиви настають набагато частіше. Крім цього, можливо неконтрольований вилив сечі, коли людина не здатна себе контролювати.

Форми гіперактивності

Природне сечовипускання відбувається за рахунок скорочення сфінктера або своєрідного клапана, що з'єднує міхур і шляхи, що виводять. При наповненні органу його стінки розтягуються, утворюються та передаються спеціальні імпульси, що призводить до бажання помочитися.

Якщо є гіперактивність сечового міхура, відбуваються збої у цій системі передачі імпульсів у головний мозок. В результаті настає або з'являються складнощі із утриманням сечі, хоча об'єм органу ще не повний.

Розвиток такого синдрому може відбуватися за такими формами:

Найчастіше діагностується саме причинами її виникнення може бути різноманітні провокуючі чинники.

Причини патології

Спровокувати синдром гіперактивного сечового міхураможе низка причин, що відрізняються за етіологією. Їх можна розділити на нейрогенні, пов'язані з патологіями нервової системи та не нейрогенні – відхилення у м'язових тканинах, кровопостачанні та інших комплексах.

Для нейрогенної активності сечового міхура характери такі причини:

Захворювання мозку. Це може бути спиною чи головний відділ, ураження хронічного, системного типу. Перелік захворювань включає безліч дисфункцій, наприклад, онкологія та доброякісні новоутворення, енцефаліти, розсіяний склероз, хвороба Паркінсона, Альцгеймера тощо.
Травми, що ведуть до порушення цілісності структури головного та спинного мозку. Вони можуть бути механічними, сформованими внаслідок утворення гриж, після інсульту, пологів.
Вроджені аномалії, які з віком можуть посилюватись.
Тяжкі хронічні захворювання, включаючи цукровий діабет.
Алкогольна залежність, вживання наркотиків, психотропних препаратів.
Зміни, пов'язані із старінням організму, погіршенням кровопостачання клітин.

Нейрогенні порушення можуть суттєво вплинути на роботу багатьох органів, включаючи сечовий міхур, активність якого самостійно регулювати хворій людині складно.

Якщо розглядати не нейрогенні причини розвитку патології, то виділяють:

Захворювання сечостатевої системи. Це і гіперплазія простати, ускладнений цистит, включаючи близько розташованих органів та деякі інші захворювання.
Гормональний збій. Спровокувати гормональний дисбаланс може вагітність, клімакс, патологія щитовидної залози, прийом лікарських препаратів.
Ослаблення м'язового тонусу чи оболонки сечового міхура.Пов'язано із віковими змінами, травмами, включаючи родові.

Гіперактивність органу може провокуватися одразу кількома причинами, що обов'язково виявляється під час діагностики.

Як розпізнати синдром?

Відразу розпізнати симптоми гіперактивності сечового міхура людині складно, оскільки деякі посилаються на застуду, багато випитої рідини та інші фактори. У будь-якому випадку краще звернутися до лікаря для точного встановлення діагнозу. Про можливий синдром можуть свідчити такі симптоми:

Ознаки як очевидні, а й які завдають постійний дискомфорт як фізично, і психологічно.

Різниця у жінок та у чоловіків

За симптоматикою відмінностей прояви гіперактивності сечового міхура у чоловіків та жінок практично немає. За частотою виникнення патології лідирують жінки після 45 років, тому що в цьому віці починають слабшати м'яз малого тазу, можливе гормональне перебудова організму, настання менопаузи.

У період вагітності, післяпологовий період м'язів сечового міхура також можуть мимоволі скорочуватися і призводити до частого або погано контрольованого сечовипускання.

У чоловіків патологія сечовика у вигляді його особливої активності трапляється рідше, але може бути спровокована не тільки нейрогенними причинами. У ряді випадків захворювання простати, при яких залізо збільшується, сприяють додатковому тиску на сечовий, що призводить до його гіперактивності.

Роздратований сечовий міхур у дітей

У дитинстві, а точніше до 4-х років, говорити про гіперактивність сечового міхура, як про діагноз, складно, оскільки організм малюка ще формується, дитина вчиться розуміти свої стани. Часто саме незрілість нервової системи не дозволяє малюкові контролювати сечовипускання, а також провокує її нетримання.

Щодо причин, що призводять до особливої активності сечовика у дітей, можна зазначити:

патології мозку, як спинного, і головного, які можуть бути тимчасовими, з віком проходити;
запалення органів малого тазу, сечостатевої системи, наприклад цистит;
уроджені аномалії органів;
травми м'язового типу, нервової системи та інші порушення, що ведуть до збоїв подачі імпульсів у головний мозок, своєчасного скорочення м'язів.

Точні причини визначаються після комплексного обстеження кількох фахівців, здавання аналізів, проведення відповідних досліджень.

Щодо симптоматики відмінностей у прояві у дорослої людини та дитини практично немає. Це з невеликою кількістю урини, мимовільне підтікання сечі, нічне нетримання.

Методи діагностики

Щоб визначити справжні причини синдрому гіперактивного сечового міхура, проводяться аналізи біологічних матеріалів, застосовують спеціальне обладнання. Заходи проводяться комплексно та включають такі процедури:

Крім лабораторних та апаратних досліджень, може проводитися необхідна для розуміння процесу сечовипускання. Захід допомагає виявити обсяг урини, швидкість виведення сечі, тривалість процесу. При підозрі на нейрогенні причини призначається МРТ, електроенцефалографія.

Комплексна терапія

Усунути проблему високої активності сечовика можна лише комплексними заходами, принцип яких залежить від причин, які провокують чинників. Метою є призупинення симптомів, нормалізація роботи нервових закінчень та загалом відновлення функцій сечового міхура.

Якими препаратами лікувати?

Як препарати для лікування гіперактивного сечового міхура у жінок і чоловіків застосовуються антихолінергічні засоби, які блокують медіатори, що передають імпульси нервової системи. Призначаються, іноді спеціально підібрані антидепресанти, що знижують збудливість та нервовий стан організму.

За наявності супутніх захворювань, здатних впливати на роботу сечостатевої системи, одночасно проводиться медикаментозне лікування цих дисфункцій.

Фізіопроцедури

Зовнішній вплив на м'язові тканини сечового міхура позитивно впливають на динаміку захворювання. Рекомендовані такі фізіопроцедури:

теплові дії у вигляді спеціальних аплікацій;
електростимулювання;
ультразвукові маніпуляції;
лазерне оброблення.

До кожного окремого випадку призначаються свої фізіотерапевтичні процедури, які б результативному лікуванню. Одночасно чи після поліпшень здійснюється основна лікувальна терапія.

Хірургічне втручання

Операції при надто активному сечовому міхурі проводяться лише після застосування консервативної терапії, у разі неможливості усунути проблему іншими методами.

Хірургічне втручання може проходити за кількома схемами: надрізання фрагмента шийки міхура чи повне її, використання спеціального провідника передачі імпульсів спинному мозку, денервація.

Останній варіант найбільш поширений, є збільшення загального обсягу сечового міхура за рахунок фіксації додаткової тканини, взятої з власної кишки пацієнта.

Хірургічні втручання плануються у крайніх випадках, з їхньої можливість впливає вік хворого, загальний стан здоров'я, причина патологічного синдрому.

Психологічна допомога та поведінкова терапія

Лікування на психологічному рівні проблем із сечовипусканням дає хороші результати спільно із загальною терапією. Розроблено спеціальні програми, які допомагають людині відновити нормальну життєдіяльність, не загострювати увагу виключно на позивах до туалету.

Є методики, що сприяють поведінковому коригуванню пацієнта, який іде на виправлення. Складається своєрідний щоденник відстеження кількості та періодичності сечовипускання, вибирається оптимальна кількість разів. Слід дотримуватись саме обраної схеми, привчаючи та тренуючи свій сечовик терпіти.

Народні методи

У лікування урологічних проблем часто застосовуються народні засоби, які певною мірою здатні покращити ситуацію.

Важливо розуміти, що повністю покладатися на відвари, настої та інші варіанти використання рослин при лікуванні не потрібно, це допоміжна терапія і вона узгоджується з лікарем.

Для запобігання застоям сечі використовуються розчини для внутрішнього прийому і проведення спринцювання, що практикується у жінок.

Лікувальна гімнастика та вправи Кегеля

Доведеним фактом є твердження, що сечовик можна натренувати та . Для цього можна спробувати наступну гімнастику Кегеля:

Періодичне стискування, розслаблення м'язів промежини. Характер рухів нагадує стримування сечі при позиках. Починати потрібно з кількох підходів, з помірних навантажень. Зазвичай програму рекомендує лікар, але також можна розпочинати тренування самостійно.
Виштовхування чи напруга кишечника, як із випорожненні.
Інтенсивне скорочення, ослаблення м'язів тазового дна.

Можуть відрізнятися за принципом виконання, розташуванням тіла. Обов'язково попереднє повне випорожнення сечового міхура, бажано і кишківника.

Режим та дієта

Небагато знизити гіперактивність сечовивідної системи допоможе зменшення споживаної рідини, хоча б у період лікування і до одужання. Слід виключити стресові ситуації або регулярно приймати препарати, що знижують збудливість та нервозність.

Раціон потрібно вибирати з винятком «агресивних» продуктів, а саме газованих напоїв, кави, гострих спецій, копченостей, шоколаду тощо.

Прогноз та профілактика

Після лікування багато пацієнтів позбавляються проблеми, складності можуть виникнути у вікових хворих. Профілактичні заходи щодо виключення провокуючих факторів, прийом лікарських засобів дає позитивну динаміку лікування та попередження рецидивів.

Цілком виключити появу гіперактивності сечового міхура складно, але значною мірою знизити ризик утворення такої проблеми цілком реально. Для цього рекомендується дотримуватись таких правил:

не лише при дискомфорті у чоловіків, а й у профілактичних цілях, особливо після 50 років;
візит до гінеколога у жінок повинен проводитися не рідше 2-х разів на рік;
активний спосіб життя, бажані регулярні помірні фізичні навантаження;
виключення стресів;
контроль ваги, поєднаної з прийомом нешкідливої їжі.

Впоратися з гіперактивністю сечового міхура можна цілком успішно, головне – не соромитись проблеми, своєчасно звертатися до уролога.

Для цитування:Мазо Є.Б., Кривобородов Г.Г. Медикаментозне лікування гіперактивного сечового міхура//РМЗ. 2004. №8. С. 522

Терміни та поширеність Гіперактивний сечовий міхур (ГМП) – клінічний синдром, із симптомами прискореного та ургентного сечовипускання з (або без) ургентним нетриманням сечі та ноктурією (сечовипускання в період від засинання до пробудження). В основі ГМП лежить гіперактивність детрузор нейрогенного або ідіопатичного характеру. Нейрогенная детрузорна гіперактивність є наслідком неврологічних захворювань. Ідіопатична детрузорна гіперактивність означає, що причина мимовільних скорочень детрузора не відома. Коли прискорене, ургентне сечовипускання не супроводжується детрузорною гіперактивністю за відсутності інших причин цих симптомів використовують термін ГМП без детрузорної гіперактивності. Отже, термін ГМП є загальним позначення всіх наведених порушень акта сечовипускання. При цьому термін ГМП не претендує на заміну добре відомої термінології Міжнародного товариства з утримання сечі, яку використовує вузьке коло урологів. На малюнку 1 та в таблиці 1 представлені уродинамічні та клінічні терміни при прискореному та ургентному сечовипусканні.

Гіперактивний сечовий міхур (ГМП) – клінічний синдром, із симптомами прискореного та ургентного сечовипускання з (або без) ургентним нетриманням сечі та ноктурією (сечовипускання в період від засинання до пробудження). В основі ГМП лежить гіперактивність детрузор нейрогенного або ідіопатичного характеру. є наслідком неврологічних захворювань. означає, що причина мимовільних скорочень детрузора не відома. Коли прискорене, ургентне сечовипускання не супроводжується детрузорною гіперактивністю за відсутності інших причин цих симптомів використовують термін. Отже, термін ГМП є загальним позначення всіх наведених порушень акта сечовипускання. При цьому термін ГМП не претендує на заміну добре відомої термінології Міжнародного товариства з утримання сечі, яку використовує вузьке коло урологів. На малюнку 1 та в таблиці 1 представлені уродинамічні та клінічні терміни при прискореному та ургентному сечовипусканні.

Мал. 1. Клінічні та уродинамічні терміни для позначення прискореного та ургентного сечовипускання

Аналіз медичної літератури останніх років показує зростання інтересів лікарів до проблеми ГМП, чому значною мірою сприяли результати епідеміологічних досліджень про поширеність ГМП. За даними Міжнародного товариства з утримання сечі, ГМП спостерігають приблизно 100 млн. чоловік у світі. У США діагноз ГМП випереджає за такою частотою при цукровому діабеті, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки і включений в 10 найпоширеніших захворювань. Є підстави вважати, що 17% дорослого населення Європи мають симптоми ГМП. Вважають, що імперативне сечовипускання спостерігається у 16% жінок Росії.

Незважаючи на той факт, що ГМП частіше відзначають у літньому віці, досить часто симптоми ГМП зустрічаються і в інших вікових групах. За нашими даними, найбільша кількість хворих відзначено у віці старше 40 років, при цьому у чоловіків віком від 60 років чітко простежується тенденція до збільшення захворюваності, тоді як у жінок, навпаки, до зниження. Наведені дані наочно демонструють, що ГМП - дуже поширений клінічний синдром, що зустрічається у різних вікових групах і призводить до фізичної та соціальної дезадаптації таких хворих.

Клінічно у хворих на ГМП частіше має місце ідіопатична детрузорна гіперактивність, рідше нейрогенна та ще рідше ГМП без детрузорної гіперактивності (за нашими даними, у 64%, 23,5% та 12,5% відповідно). Якщо ідіопатична детрузорна гіперактивність спостерігається у 2 рази частіше, а ГМП без детрузорної гіперактивності у 6 разів частіше у жінок, то нейрогенна детрузорна гіперактивність має місце практично однаково часто як у жінок, так і у чоловіків.

Етіологія та патогенез

Достовірно встановлено, що ГМП може бути наслідком нейрогенних та ненейрогених уражень. Перші – це порушення на рівні супраспінальних центрів нервової системи та провідних шляхів спинного мозку, другі – наслідок вікових змін детрузора, інфравезикальної обструкції та анатомічних змін положення уретри та сечового міхура.

Відомі деякі морфологічні зміни детрузора за його гіперактивності . Так, у більшості хворих на ГМП виявляють зниження щільності холінергічних нервових волокон, які, у свою чергу, мають підвищену чутливість до ацетилхоліну. Ці зміни визначають як «постсинаптична холінергічна денервація детрузора» . Крім того, за допомогою електронної мікроскопії вдалося встановити порушення нормальних міжклітинних сполук у детрузорі ГМП у вигляді протрузії міжклітинних сполук та випинання клітинної мембрани одного міоциту в інший сусідній міоцит зі зближенням міжклітинних кордонів – «щільне з'єднання двох паралельних площин суміжних міоцитів. На підставі цих, як вважають, характерних для ГМП морфологічних змін Brading і Turner у 1994 р. запропонували теорію патогенезу розвитку детрузорної гіперактивності, в основі якої лежить підвищена збудливість міоцитів, що знаходяться в тісному зв'язку один з одним у місцях денервації.

Вважають, що причиною денервації, крім нервових порушень, може бути гіпоксія детрузора через вікові ішемічні зміни або внаслідок інфравезикальної обструкції. В останньому випадку це підтверджується наявністю ГМП у 40-60% чоловіків із доброякісною гіперплазією простати. Таким чином, патогенез детрузорної гіперактивності при ГМП представляють наступним чином: гіпоксія, що виникає в детрузорі внаслідок вікового артеріолосклерозу або в результаті ІВО, що призводить до гіпертрофії та інфільтрації сполучної тканини детрузора, призводять до денервації детрузора (виявляють у біоптатах детрузора) внаслідок чого в міоцитах відбуваються структурні зміни (тісним контактом між міоцитами з підвищеною нервовою збудливістю та провідністю) як компенсаторна реакція на дефіцит нервової регуляції. У цьому випадку будь-яке спонтанне або спровоковане розтягуванням стінки сечового міхура (період накопичення сечі) скорочення окремих міоцитів у вигляді ланцюгової реакції призводить до мимовільних скорочень всього детрузора. Запропонована теорія розвитку детрузорної гіперактивності при ГМП є нині провідною.

Клінічний перебіг та тактика обстеження

Прискорене денне та нічне сечовипускання, як переважні симптоми ГМП, ми спостерігали приблизно в 2 рази частіше без ургентного сечовипускання та в 3 рази частіше без ургентного нетримання сечі, яке, безсумнівно, найбільш тяжкий прояв ГМП, оскільки викликає незрівнянно значні страждання хворих. Особливістю перебігу ГМП є динаміка його симптомів. У період 3-х років спостереження майже у третини хворих ургентне нетримання сечі спонтанно регресує без лікування та знову рецидивує у різні терміни. Найбільш стійким симптомом є прискорене сечовипускання, яке нерідко досягає такого числа, що робить хворих абсолютно непрацездатними та штовхає їх на необдумані рішення.

Всім хворим з прискореним та ургентним сечовипусканням крім збору анамнезу та фізикального обстеження проводять оцінку частоти сечовипускань (на підставі 72 год щоденника сечовипускань), дослідження осаду сечі та посів сечі на стерильність, ультразвукове сканування нирок, сечового міхура, проста. Результати щоденника сечовипускань мають найбільш важливе значення: оцінивши їх, можна багато в чому припустити ГМП і на підставі цього швидко вирішити питання про початок лікування та його методи. ГМП має право на діагноз за умови наявності не менше 8 сечовипускань та/або не менше 2 епізодів ургентного нетримання сечі протягом доби . Важливо, що результати такого первинного обстеження, яке проводять на поліклінічному етапі, нерідко дають змогу виявити захворювання, що супроводжуються симптомами прискореного та ургентного сечовипускання, але не мають відношення до ГМП.

При виявленні ГМП можна відразу розпочинати лікування для поліпшення якості життя хворого шляхом усунення прискореного та ургентного сечовипускання. У разі неефективності лікування або за бажанням хворого для уточнення форми ГМП (ідіопатична або нейрогенна детрузорна гіперактивність, ГМП без детрузорної гіперактивності) проводять цистометрію та спеціальні тести з холодною водою та лідокаїном, які дозволяють запідозрити неврологічні порушення, що лежать в основі розвитку. У всіх випадках при виявленні детрузорної гіперактивності показано детальне неврологічне обстеження.

Лікування

Лікування хворих на ГМП спрямоване насамперед на відновлення втраченого контролю за накопичувальною здатністю сечового міхура. За всіх форм ГМП основним методом лікування є медикаментозний. Антихолінергічні засоби (М-холіноблокатори) є стандартними препаратами такого лікування . Ці препарати використовують як монотерапії, і у комплексі коїться з іншими лікарськими препаратами (табл. 2). Нижче ми повідомимо які антихолінергічні препарати доцільно застосовувати в сучасному лікуванні симптомів ГМП. Як правило, прийом медикаментів поєднують з поведінковою терапією, біологічним зворотним зв'язком або нейромодуляцією. Механізм дії антихолінергічних препаратів полягає в блокаді постсинаптичних (М2, М3) мускаринових холінорецепторів детрузора. Це зменшує або попереджає дію ацетилхоліну на детрузор, знижуючи його гіперактивність. Людина відомі п'ять видів мускаринових рецепторів, їх у детрузорі містяться два - М 2 і М 3 . Останні становлять лише 20% всіх мускаринових рецепторів сечового міхура, але саме вони відповідають за скорочувальну активність детрузора. Місцезнаходження М2 - серце, задній мозок, гладкі м'язи, калієві канали; М 3 - гладкі м'язи, залози у тому числі слинні, мозок. Клітинна відповідь стимуляції М 2 - негативна, ізотропна, зниження пресинаптичного виділення трансмітерів; М 3 – скорочення гладких м'язів, секреція залоз, зниження пресинаптичного виділення трансмітерів. Доведено, що активація М 2 рецепторів призводить до пригнічення симпатичної активності детрузора, що збільшує його скорочувальну активність. Таким чином, блокада М 2 холінорецепторів має суттєве значення поряд з блокадою М 3 у придушенні детрузорної гіперактивності. Вважають, що М 2 холінорецептори більшою мірою відповідальні за розвиток детрузорної гіперактивності при неврологічних захворюваннях та у хворих похилого віку. М-рецептори - головна мета медикаментозного лікування ГМП . Препаратами вибору залишаються М3 антихолінергічні медикаменти, серед яких особливу роль відіграють високоселективні. За хімічною структурою антихолінергічні препарати поділяються на вторинні, третинні (оксибутинін гідрохлорид, толтеродина тартрат) та четвертинні (троспіум хлорид) аміни. З практичної точки зору цей поділ дозволяє передбачати розвиток побічних ефектів залежно від хімічної структури препарату. Зокрема, вважають, що четвертинні аміни порівняно з вторинними та третинними меншою мірою проникають через гематоенцефалічний бар'єр і, отже, мають меншу ймовірність розвитку побічних ефектів з боку центральної нервової системи. Ця думка поки що не повною мірою знаходить своє підтвердження в клінічній практиці, оскільки розвиток побічних ефектів визначається й іншими особливостями антихолінергічних препаратів (органоспецифічність, фармакокінетика препарату, метаболіти препарату, тип рецепторів, що блокуються).

Застосування антихолінергічних препаратів було обмежене через вираженість системних побічних ефектів, насамперед сухості у роті, що розвивалася при блокаді М-рецепторів слинних залоз, часто змушуючи хворих відмовлятися від лікування. При використанні негайно звільненої форми оксибутинину (застосовується з 1960 р. і залишається стандартом для порівняння з іншими антихолінергічними препаратами) через побічні ефекти лише 18% хворих продовжують лікування протягом перших 6 місяців. Серед побічних ефектів має місце не тільки сухість у роті, але й порушення чіткості зору, зниження тонусу гладком'язових органів та пов'язані з цим гальмування перистальтики кишечника та запори, тахікардія, в окремих випадках центральні ефекти (сонливість, запаморочення) та ін. необхідності титрування дози (для оксибутинину – від 2,5 до 5 мг 3 рази на день).

Значним кроком уперед є синтез нового антихолінергічного препарату. толтеродина , запропонованого спеціально для лікування ГМП Толтеродин - змішаний антагоніст М 2 і М 3 холінорецепторів, що має чітку органну специфічність дії щодо детрузора. На відміну від оксибутинину, який має виражену селективність по відношенню до М 1 та М 3 рецепторів, толтеродин демонструє практично однакову чутливість до різних підтипів М-рецепторів. Наш досвід застосування форми толтеродину, що негайно звільняється, в дозі 2 мг 2 рази на день у 43 хворих з ідіопатичною детрузорною гіперактивністю свідчить про його високу ефективність. Через 12 тижнів застосування кількість сечовипускань на добу в середньому знизилася з 13,5±2,2 (9-24) до 7,9±1,6 (6-17), а епізодів ургентного нетримання сечі з 3,6±1, 7 (1-6) до 2,0±1,8 (0-3). Форма толтеродину, що негайно звільняється, відносно добре переноситься, про що свідчать дані клінічних випробувань, в рамках яких 6- і 12-місячні курси лікування закінчили 82% і 70% хворих відповідно, що свідчить про те, що ефективність терапії зберігається протягом тривалого часу. Частота побічних ефектів при застосуванні форми толтеродину, що негайно звільняється, практично не відрізняється від групи плацебо, за винятком сухості в роті, яка відзначається у 39% хворих, які приймали толтеродин, і у 16% групи плацебо. Наші дані також свідчать про хорошої ефективності та переносимості форми толтеродину, що негайно звільняється. (4 мг) протягом 6 місяців. лікування у 16 хворих з нейрогенною детрузорною гіперактивністю Відзначено зниження середньої кількості добових сечовипускань на 5,7 на добу епізодів ургентного нетримання сечі на 2,7 на добу та збільшення середньоефективного обсягу сечового міхура на 104,5.

Клінічні дослідження показують, що антихолінергічні препарати призводять до зниження частоти симптомів ГМП протягом 1-2 тижнів лікування, а максимальний ефект досягається до 5-8 тижнів. У той самий час лікування передбачає тривалі курси. Незважаючи на це в більшості випадків монотерапії антихолінергічними засобами після їх відміни спостерігається рецидив симптомів ГМП, що робить необхідним їх постійний прийом з метою підтримки адекватного терапевтичного ефекту.

Застосування антихолінергічних препаратів, зокрема, толтеродину потребує ретельного спостереження та обережності, особливо у хворих з нейрогенною детрузорною гіперактивністю. Справа в тому, що при тривалому безконтрольному застосуванні цих лікарських препаратів у хворих може виникнути порушення скорочувальної активності детрузора з розвитком хронічної затримки сечі, уретрогідронефрозу та хронічної ниркової недостатності. Для своєчасного контролю над можливими побічними ефектами необхідно оцінювати кількість залишкової сечі. Ми рекомендуємо в перші три місяці після призначення антихолінергічних препаратів визначати кількість залишкової сечі не рідше ніж 1 раз на два тижні, а надалі з періодичністю 1 раз на місяць. Хворі повинні бути попереджені про можливість такого ускладнення та негайно повідомити лікаря у разі відчуття неповного випорожнення сечового міхура.

Відомо, що поряд з препаратами за розвиток побічних ефектів відповідають їх метаболіти, концентрація яких у крові та їх спорідненість до М-холінорецепторів перевищує нерідко такі вихідні препарати. Наприклад, метаболізм оксибутинину призводить до формування N-дезитилу оксибутинину, а толтеродину - до активного метаболіту - 5-гідроксиметильне похідне. Ці дані стали підставою для використання інших, відмінних від пероральних форм, антихолінергічних препаратів. Зокрема, використовують внутрішньоміхурове введення оксибутинину чи ректальні свічки. Проникнення препарату безпосередньо в кров, минаючи печінку, за таких форм введення не супроводжується утворенням метаболітів, що знижує кількість побічних ефектів. З 1999 р. почали застосовувати повільнозвільнювальну форму оксибутинину на основі осмотичної системи доставки OROS, яка забезпечує пролонговане вивільнення препарату і постійну його концентрацію в плазмі крові протягом 24 год. побічних ефектів (25% порівняно з 46%). Вважають, що тому 60% хворих на ГМП продовжують прийом повільно звільняється форми оксибутинину протягом 12 міс. у дозі 15 мг на добу.

В даний час проводять вивчення ефективності та переносимості S-форми оксибутініна, а також досліджуються трансдермальна ( OXYtrol patch) та внутрішньоміхурова ( UROS) форми застосування оксибутініна.

Форма толтеродина, що повільно звільняється, являє собою безліч маленьких бусинок, що складаються з полістерину. Активна речовина знаходиться на поверхні намистин і покрита спеціальною капсулою. Звільнення препарату відбувається при руйнуванні капсули кислим вмістом шлунка. Така система доставки забезпечує постійний рівень препарату в крові протягом 24 год. Форма толтеродину, що повільно звільняється, відрізняється більш значним зниженням епізодів ургентного нетримання сечі і кращою переносимістю в порівнянні з негайно звільняється формою. Хворі, які отримували толтеродин, що повільно звільнявся, мали на 23% менше випадків сухості в роті.

Враховуючи незначну кількість побічних ефектів при використанні форм антихолінергічних препаратів, що повільно звільняються, останнім часом у літературі обговорюється питання збільшення їх дози при лікуванні хворих на ГМП. Це пов'язано з тією обставиною, що більшість хворих мають позитивний ефект при використанні стандартної дози антихолінергічних препаратів і лише деякі з них повністю позбавляються симптомів ГМП. У той же час, незважаючи на хорошу переносимість, лікарі зазвичай не збільшують дозу препаратів для повного зникнення симптомів ГМП. Клінічні дослідження та практика показують, що значна кількість пацієнтів з успішними результатами терапії антихолінергічними препаратами надалі можуть мати клінічні покращення симптомів зі збільшенням дози цих препаратів.

Окремо стоїть питання про можливості застосування антихолінергічних препаратів у хворих з ГМП та інфравезикальною обструкцією . Незважаючи на те, що антихолінергічні засоби зменшують прискорене та ургентне сечовипускання, лікарі побоюються використовувати їх у хворих із супутньою інфравезикальною обструкцією через ризик розвитку гострої затримки сечі. Це питання вивчалося лише у двох рандомізованих контрольованих дослідженнях. Ці дослідження показали, що негайно звільняється форма толтеродину в якості монотерапії або в комбінації з тамсулозином (a 1 -адреноблокатор) безпечна щодо можливого розвитку гострої затримки сечі і забезпечує поліпшення якості життя у хворих з гіперактивністю детрузора в поєднанні з легким і середньотяжким ступенем інфра і помірною кількістю залишкової сечі.

Ми використовували негайно звільнену форму толтеродину (2 мг 2 рази на добу) у 12 хворих на ГМП у поєднанні з доброякісною гіперплазією простати. У 2 хворих у перші 3 тижні лікування відмічено появу залишкової сечі в обсязі до 100 мл, що стало показанням до припинення лікування. У 10 хворих через 12 тижнів лікування середній бал I-PSS знизився з 17,2 до 11,7 за рахунок іритативних симптомів, середній бал якості життя знизився з 5,2 до 3,1. Число сечовипускань за даними щоденника сечовипускань знизилося з 14,6 до 9,2. Максимальна швидкість потоку сечі не тільки не зменшилася, але навіть трохи збільшилася з 12,3 до 13,4, що, ймовірно, пов'язано зі збільшенням накопичувальної здатності сечового міхура. Не викликає сумніву той факт, що для уточнення можливості застосування антихолінергічних препаратів у хворих на ГМП та інфравезикальну обструкцію необхідні подальші дослідження.

Є окремі повідомлення розрізненого характеру застосування інших лікарських засобів у хворих на ГМП. Зокрема, повідомляють про використання трициклічних антидепресантів, антагоністів іонів кальцію, блокаторів a 1 -адренорецепторів, інгібіторів синтезу простагландинів, аналогів вазопресину, стимуляторів b-адренорецепторів та препаратів, що відкривають калієві канали. Однак внаслідок малого числа спостережень точна оцінка результатів їх застосування в лікуванні ГМП нині не є можливою. Зазвичай ці препарати використовують разом із антихолинергическими препаратами.

Останнім часом повідомляють про успішне застосування у лікуванні хворих на ГМП. капсаїцина і ресініферотоксину . Ці речовини у вигляді розчину вводять у сечовий міхур. Капсаїцин та ресініферотоксин є препаратами зі специфічним механізмом дії, який полягає у оборотному блокуванні ванілоїдних рецепторів аферентних С-волокон сечового міхура. Ці препарати сьогодні використовують головним чином у хворих із нейрогенною детрузорною гіперактивністю за відсутності ефекту від традиційних лікарських засобів.

Ми апробували новий метод медикаментозного лікування ГМП, який у всьому світі вважається досить перспективним. Метод полягає в послідовне введення в різні відділи детрузора сумарно 200-300 одиниць ботулінічного токсину типу А . Механізм дії токсину полягає у блокуванні викиду ацетилхоліну з пресинаптичної мембрани в нервово-м'язовому синапсі, що призводить до зниження скорочувальної активності детрузора. Найчастіше колишня м'язова активність відновлюється через 3-6 міс. після введення токсину, але часто це може статися через рік і більше. Наші результати застосування ботулінічного токсину типу А у 3 хворих на нейрогенну детрузорну гіперактивність свідчать про збільшення ємності сечового міхура, що клінічно проявляється зниженням числа сечовипускань та епізодів ургентного нетримання сечі. Однак поки що немає достатніх даних, щоб з великою визначеністю характеризувати ефективність цього лікування.

Таким чином, дані літератури та наш власний досвід свідчать, що серед медикаментозних методів лікування антихолінергічні препарати займають провідне місце в терапії ГМП та дозволяють отримати добрий результат у значної кількості хворих. Удосконалення способів та форм введення антихолінергічних препаратів при збереженні терапевтичної ефективності дозволяє знизити кількість побічних ефектів. Можна сподіватися, що з розширенням знань щодо патофізіологічних процесів, що у основі розвитку детрузорної гіперактивності, з'являться принципово нові мішені фармакологічного лікування.

Література:

Гіперактивний сечовий міхур (ГМП), проявами якого є симптоми почастішання сечовипускання, імперативні позиви та імперативне нетримання сечі, - частий привід звернення до гінекологів та урологів. Стан вимагає тривалого лікування, першою лінією якого фахівці одностайно вважають поведінкову терапію.

Застосування поведінкової терапії при ГМП засноване на припущенні, що цей стан викликаний втратою виробленого в дитинстві контролю кори головного мозку над сечівником або наявністю патологічно сформованого рефлексу. Відомо, що більше половини пацієнток з ГМП мають виражені психічні та соціальні проблеми, а у 20% їх гіперактивність пов'язана саме з неправильною моделлю сечовипускання. Щоб відновити цей контроль, встановлюють певний ритм сечовипускань та поступово збільшують інтервали між ними. Перед початком лікування пацієнтці пояснюють, що в нормі діурез становить 1500-2500 мл/добу, середній об'єм сечовипускання – 250 мл, функціональна ємність сечового міхура – 400-600 мл, допустима кількість сечовипускань – у середньому 7-8 разів на добу. Якщо цей обсяг перевищує норму, необхідно навчити пацієнтку уникати вживання рідини без необхідності: пити лише під час їди, відмовитися від кави та чаю, особливо ввечері, обмежити вживання гострої їжі та солі, які викликають спрагу. Винятком є пацієнтки, які приймають діуретики. Важливо обґрунтувати й необхідність відмовитися від «шкідливих» звичок: мочитися «про всяк випадок», перед їжею чи виходом з дому. Метою тренування сечового міхура є поступове подовження інтервалів між сечовипусканнями (на початку лікування інтервали між сечовипусканнями мають бути короткими, наприклад 1 год, поступово їх доводять до 2,5-3 год) та збільшення функціональної ємності сечового міхура. Таким чином, хвора «привчає» свій сечовий міхур спорожнятися лише довільно. Вночі хворий дозволяється мочитися тільки в тому випадку, коли вона прокидається через позов на сечовипускання.

Основним інструментом при такому методі лікування є щоденник реєстрації сечовипускань, в якому повинні бути відмічені не тільки обсяг виділеної сечі та час сечовипускання, а й епізоди нетримання сечі (НМ) та зміна прокладок. Щоденник обов'язково повинен вивчатися та обговорюватися з лікарем на планових регулярних оглядах.

Поведінкова терапія особливо ефективна при ідіопатичній гіперактивності детрузора. Прогноз, безумовно, визначається тим, наскільки точно хвора слідує рекомендаціям лікаря. Висока ефективність лікування ГМП відзначається при поєднанні тренування сечового міхура та медикаментозної терапії.

Вправи для зміцнення м'язів тазового дна мають велике значення не тільки за стресового НМ, коли з їх допомогою може бути збільшений уретральний тиск. Клінічне застосування вправ при ГМП засноване на ефекті рефлекторного гальмування скорочень детрузора при довільних і достатніх за силою скорочення м'язів тазового дна.

Система виконання вправ Кегеля включає почергове скорочення та розслаблення м'язів, що піднімають задній прохід. Вправи виконуються 3 десь у добу. Тривалість скорочень поступово збільшують: від 1-2 с, 5 с, 10-15 с та від 30 с до 2 хв. Іноді контролю правильності виконання вправ використовують перинеометр. Він складається із балончика, з'єднаного з манометром. Хвора вводить балончик у піхву та визначає силу м'язових скорочень під час вправ за манометром. «Функціональні» вправи надалі припускають їх виконання у позиції релаксації, а й у ситуаціях, які провокують НМ: при чханні, вставанні, стрибках, бігу. Незважаючи на простоту та широку популярність, вправи Кегеля нині застосовують рідко. Іноді лікар радить хворий кілька разів на день переривати і відновлювати сечовипускання. Однак такі вправи не лише усувають НМ, а й призводять до порушень сечовипускання.

Основна умова ефективності терапії - регулярне виконання вправ та лікарський контроль з постійним спостереженням та обговоренням результатів.

Пацієнткам, які можуть ідентифікувати необхідні групи м'язів, унаслідок чого виявляються неспроможна коректно виконувати вправи, рекомендується використовувати спеціальні пристрої: вагінальні конуси, балони та інших. (рис. 1). Конуси мають однаковий розмір та різну масу (від 20 до 100 г). Хвора вводить конус найменшої маси у піхву та утримує його протягом 15 хв. Потім використовують важчі конуси.

За даними різних дослідників, кількість пацієнток, які не здатні скорочувати m. pubococcygeus, досягає 40%. Це стало однією з причин широкого використання методу біологічного зворотного зв'язку (БОС), метою якого є навчання навичкам скорочення специфічних груп м'язів та забезпечення зворотного зв'язку з пацієнткою. Ефективність методики обумовлена активною роллю пацієнток у процесі лікування шляхом залучення зорового (картинки, фільми, анімація) чи слухового (голосова підтримка) аналізаторів. Здійснення зворотного зв'язку може проводитися моно- та мультиканально шляхом реєстрації активності тазового дна, абдомінального та детрузорного тисків.

Нами накопичено досвід проведення тренування м'язів тазового дна (ТМТД) в режимі БОС на відео-комп'ютерному комплексі «УРОПРОКТОКОР» (рис. 2), що є стаціонарним приладом, оснащеним периферійним обладнанням, необхідним для лікування розладів функцій тазового дна, і що володіє можливостями мотиваційного .

Технологія використання приладу полягає у введенні у піхву спеціального датчика, що вимірює електроміограму (ЕМГ) м'язів навколишніх, який виконаний з порцеляни із золотим напиленням. Його можна використовувати багаторазово після попередньої стерилізації. ЕМГ-сигнал аналізується комп'ютером, який здійснює побудову графіків на екрані монітора, інформуючи пацієнтку про те, як працюють м'язи промежини. Пацієнтка періодично напружує та розслаблює м'язи тазового дна («втягування» ануса) за командами приладу. При цьому розміри кривих на моніторі збільшуються та досягають індивідуально встановленого порога. Для максимальної ефективності процедури використовують технологію мотиваційного підкріплення: кожна правильно виконана вправа супроводжується показом фільму, слайдів тощо. При неякісному виконанні завдання всі фактори, що заохочують, мінімізуються, що стимулює пацієнтку до більш активної роботи м'язів. Курс лікування складається з 15-20 півгодинних сеансів.

Після проведення ТМТД у режимі БОС нами відмічено: зменшення кількості мікцій з 14 до 8 разів на добу, епізодів НМ – з 4 до 1 разу на добу; показник порогу абдомінального тиску збільшився з 38 до 59 см; H2О середній обсяг втрати сечі зменшився з 52 до 8 мл. При аналізі даних міографії отримані такі результати: відсоток правильної роботи м'язами тазового дна при першому сеансі становив 60,1% + 10,2%, при 8-му сеансі - 73% + 8,7%, а до 15-го заняття цей показник дорівнював 82,8% + 7,3% (р< 0,05). При анализе полученных клинических данных стало очевидным влияние терапии БОС как на симптомы гиперактивности мочевого пузыря, так и на состояние тазового дна.

Перспективність терапії БОС полягає не тільки в її високій ефективності та відсутності побічних ефектів, але і можливості проведення терапії в домашніх умовах з використанням індивідуальних портативних приладів. БОС залишається методом вибору для пацієнток з тяжкими супутніми соматичними захворюваннями, коли інші види лікування, у тому числі медикаментозний, не можуть бути застосовані.

Електрична стимуляція (ЕС) є ефективним методом лікування ГМП. Вона застосовується з метою зниження чутливості сечового міхура та збільшення його функціональної ємності, що досягається шляхом прямого або опосередкованого подразнення нервових волокон слабким електричним струмом. Електрод вводять або в піхву, або пряму кишку, можливе використання зовнішніх накладних електродів. Електричні імпульси подаються безперервно чи періодично. Точками програми є: уретральний та анальний сфінктери, м'язи тазового дна, коріння сакрального відділу спинного мозку. Останнім часом найпопулярнішим методом є тибіальна ЕС. Стимуляція аферентних волокон соматичної периферичної нервової системи, що входять до складу нервових стовбурів, викликає гальмування парасимпатичної активності тазового нерва та збільшення симпатичної активності надчеревного нерва, внаслідок чого знижується скорочувальна активність детрузора.

При вираженій нейрогенній гіперактивності детрузора ЕС проводиться шляхом хірургічної імплантації системи ЕС переднього сакрального корінця S3. Побічними діями можуть бути неприємні відчуття під час процедури, больові реакції та відчуття незручності.

Медикаментозна терапія, як і поведінкова, є одним із найпоширеніших методів лікування ГМП. Така терапія спрямована на усунення симптомів, що турбують, і поліпшення уродинамічних показників, тобто зниження активності детрузора, збільшення функціональної ємності сечового міхура. Центральними мішенями терапії є зони контролю сечовипускання у спинному та головному мозку, а периферичними – сечовий міхур, уретра, периферичні нерви та ганглії. На ці «мішені» можуть впливати такі препарати:

лікарські засоби, що впливають на іонні канали клітинних мембран;
антимускаринові/антихолінергічні препарати, у тому числі подвійної міотропної спазмолітичної дії;
антиадренергічні;
трициклічні антидепресанти;
інгібітори синтезу простагландинів;
аналоги вазопресину;
аферентні інгібітори.

Одна з сучасних класифікацій лікарських засобів, що знижують симптоми ГМП, пропонує поділ таких препаратів на чотири типи:

1-й тип - препарати, що знижують еферентну стимуляцію детрузора (М-холінолітики, a1-адреноблокатори);

2-й тип – препарати, що підвищують інгібуючий контроль, полісинаптичні інгібітори (антидепресанти);

3-й тип - препарати, що знижують чутливість сечового міхура (токсини);

4-й тип – препарати, що знижують сечоутворення (наприклад, аналоги вазопресину).

М-холіноблокатори (оксибутинін, толтеродин, троспіум) визнані одними з найбільш ефективних засобів, що використовуються для лікування ГМП. Накопичено великий досвід їх застосування, а безпеку та ефективність оцінено в ході безлічі порівняльних, плацебо-контрольованих мультицентрових досліджень. Використовуються селективні М-холіноблокатори. Препарат атропін, що не є селективним, нині застосовується рідко через виражену системну дію (тільки введення шляхом електрофорезу).

Рекомендації Європейської Асоціації урологів щодо ГМП та імперативного нетримання сечі пропонують М-холіноблокатори як першу лінію терапії, а за оцінкою з точки зору доказовості препарати цієї групи відносять до категорії «А» (високий ступінь доказовості). У Росії лікарськими засобами групи М-холіноблокаторів, дозволеними до застосування та широко призначаються, є оксибутинін, толтеродин, троспіум (неретардовані форми). Вивчено аспекти безпеки та ефективності даних лікарських засобів у різних групах хворих.

Основною тенденцією, що характеризує сучасний підхід до застосування оксибутинину (дриптан, оксибутин), є зміна дозування та режиму дозування з метою зниження кількості побічних ефектів. Препарат з успіхом застосовується в дозі 3 мг на добу, пропонується схема прийому оксибутинину в дозі 5 мг на добу, у разі гарної переносимості з подальшим збільшенням на 2,5 мг кожні 2 тижні до досягнення клінічного ефекту. З метою досягнення максимальної ефективності та покращення переносимості рекомендується внутрішньоміхурове або трансдермальне застосування оксибутинину. Проводяться клінічні дослідження ефективності та безпеки оксибутинину уповільненого вивільнення, який при рівній ефективності демонструє більш сприятливий профіль безпеки.

Останні клінічні дослідження, присвячені толтеродину (детрузитол), підтвердили його високу клінічну ефективність при симптомах ГМП. Препарат застосовується у стандартному дозуванні 2 мг 2 рази на день. Багатообіцяючою можна визнати і практику застосування толтеродину сповільненого вивільнення, який також має більш високу ефективність щодо збільшення сечовипускання та імперативного нетримання сечі порівняно зі стандартними неретардованими формами препарату.

На особливу увагу заслуговує також троспіум (спазмекс), який, будучи четвертинною амонієвою сполукою, при хорошій клінічній ефективності не має побічних ефектів з боку ЦНС. Так, у ході дослідження на добровольцях, відмінні від групи плацебо, побічні ефекти виявлялися лише при дозах, що перевищують 180 мг, що як мінімум у 4 рази перевищує стандартне дозування (H. P. Breuel, S. Bondy). Проведене нами порівняльне дослідження двох дозувань троспіуму хлориду (спазмекс, PRO. MED. CS, Praha) — 15 мг/добу та 45 мг/добу показало, що на тлі переважної ефективності дози 45 мг/добу, частота побічних ефектів була порівнянною, а побічні ефекти з боку центральної нервової системи були відсутні.

Крім відомих М-холінолітиків, на європейському ринку з'являються сучасні селективні препарати, які нещодавно пройшли великомасштабні плацебо-контрольовані дослідження. Серед них — соліфенацин, який ефективно знижує кількість епізодів ургентного нетримання сечі та частоту сечовипускань. Доведено високу ефективність та безпеку препарату (дозування: 5, 10, 20 мг 1 раз на день). Відзначено мінімальний відсоток вибування з дослідження через побічні ефекти. Дослідження також показали хороші фармакокінетичні та фармакодинамічні параметри цього засобу на фоні високого профілю безпеки при застосуванні 1 раз на день. Фармакокінетика соліфенацину при їді не змінюється.

При ГМП успішно також можуть використовуватися препарати, що впливають на симпатичні рецептори. Відомо, що ? впливають на гіперактивність детрузора, що виникає на тлі інфравезикальної обструкції. У ході відкритого проспективного дослідження (S. Serels, 1998) було проведено порівняльний аналіз ефективності α1-блокатора та холінолітика у жінок. Було показано високу ефективність застосування α1-адреноблокатора при симптомах «імперативності». Препарати цієї групи можуть застосовуватися для лікування симптомів ГМП як у чоловіків, так і у жінок, особливо у випадках виникнення симптомів ГМП на тлі уродинамічно підтвердженої функціональної інфравезикальної обструкції (ІВО). Отримані дані (А. В. Сівков, 2001; Д. Ю. Пушкарь, 2002) говорять про достовірну ефективність α1-адреноблокаторів при симптомах ГМП у жінок на тлі функціональної ІВО. Так, у групі спостереження частота сечовипускань на добу знизилася на 25-30%, а нічна півлакіурія – на 50%. Призначення α1-блокаторів проводиться з урахуванням вазоактивності. У пацієнток молодого віку препаратом вибору є тамсулозин (0,4 мг на добу). При призначенні вазоактивних α1-блокаторів потрібне титрування дози.

Трициклічні антидепресанти (іміпрамін, амітриптилін) мають центральну та периферичну антихолінергічну та α-адренергічну дію, а також гальмують вплив на ЦНС. Вони ефективні при пероральному застосуванні (150 мг на добу) у пацієнток похилого віку із симптомами ГМП. До групи антидепресантів відноситься і дулоксетин - комбінований інгібітор зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну. Він впливає на центри контролю сечовипускання в попереково-крижовому відділі спинного мозку (ядра Онуфа). У цих ядрах здійснюється інтеграція активності сфінктера та сечового міхура. При пригніченні норадреналіну підвищується тонус сфінктера, а при блокаді серотоніну знижується активність сечового міхура. В даний час розглядається можливість застосування препарату при стресових нетримання сечі. Висновок про доцільність його використання при гіперактивному сечовому міхурі можна буде зробити лише після широкомасштабних клінічних досліджень.

Останніми роками виник інтерес до застосування токсинів при ГМП. Токсин ботуліна (торгові назви botox, dysport), що використовується в естетичній медицині, здатний нормалізувати тонус м'яза шляхом пригнічення вивільнення ацетилхоліну з нервового закінчення. Показаннями для його застосування є сфінктерні дисфункції та нейрогенна гіперактивність детрузора. Токсин призначається у вигляді внутрішньоміхурових ін'єкцій (в середньому 30 точок) під цистоскопічним контролем. Протипоказаннями вважаються інфекція сечових шляхів та гіперчутливість до препарату, хоча лише у 2% пацієнтів утворюються антитіла до ботулотоксину.

Аналоги вазопресину (4 тип лікарських засобів), такі, як десмопресин (мінірин, емосинт), мають дуже обмежену область застосування. Основним показанням до їх призначення залишається усунення діурезу у бік нічних годин (ніктурія) та пов'язані з ним порушення сечовипускання. На даний момент проводиться дослідження щодо використання аналогів вазопресину для корекції імперативного нетримання сечі.

У лікуванні жінок старшої вікової групи із ГМП певне місце займає замісна гормональна терапія. Дефіцит естрогенів призводить до ряду змін у сечостатевій системі жінки у вигляді атрофії піхви, зниження тонусу сфінктерів та підвищення чутливості сечового міхура. Однак багато позитивних ефектів естрогенотерапії, за винятком впливу на ознаки остеопорозу, дотепер недостатньо аргументовані, а думки з цього приводу слід визнати суперечливими. Ефективність естрогенотерапії при лікуванні ГМП вважатимуться спірною. Дослідники відстоюють доцільність проведення досліджень відповідно до принципів доказової медицини та якісної клінічної практики.

При виборі методу медикаментозного лікування ГМП необхідно брати до уваги наявність супутніх захворювань, результати попереднього лікування, здатність та можливість пацієнтки слідувати призначенням лікаря. Це допоможе здійснити правильний підбір препарату та забезпечити високу ефективність лікування.

Після підбору адекватної та ефективної терапії ГМП потрібно подальше диспансерне спостереження та контрольні обстеження з інтервалами у 3-6 міс.

В. В. Роміх
І. А. Аполіхіна,кандидат медичних наук
В. М. Андікян
НЦАГіП РАМН, ММА імені І. М. Сєченова, НДІ урології, Москва

Література

Janssen C.C., Lagro-Janssen A.L., Felling AJJ. Int. - 2001. - Vol. 87. - N 3. - P. 201-206.

Hay-Smith E., До., Berghmans L. et al. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women (Cochrane review) // Oxford: The Cochrane Library, 2001.

Herbison P., Plevnik S., Mantle J. Weighted vaginal cones for urinary incontinence // Cochrane Database Syst. Rev. - 2000. - Vol. 2. - CD002114.

Gordon D., Luxman D., Sarig Y., Groutz A. Пельвичський простір exercise і biofeedback в women with urinary stress Incontinence // Harefuah. - 1999. - Vol. 136. - N 8. - P. 593-596.

Wang A. C. Bladder-sphincter biofeedback є досліджуванням руйнівника непридатності в жінок, які задовольнили відповідь на оксибутінін // Yi. Xue. Za. Zhi. - 2000. - Vol. 23. - N 10. - P. 590-599.

Appell R.A. Electrical stimulation for treatment of urinary incontinence // Urology. - 1998. - Vol. 51. - 2A Suppl. - P. 24-26.

Bosch R., Groen J., Sacral (S3) segmental nerve stimulation як додаток для urge incontinence в пацієнтів з руйнівною instability: результати хронічного електричного стимулювання використовуючи implantable neural prothesis //J. Urol. - 1995. - Vol. 154, N2. - PP. 504-507.

Lai H., Boone T., Appell R. Використання медичної терапии для overactive bladder. Reviews in urology, 2002; 4(4): 28-37.

Grady D., Brown JS, Vittinghoff E. et al. Postmenopausal hormones and incontinence: The Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study // Obstet. Gynecol. - 2001. - Vol. 97. - P. 116-120.

Kuchel G.A., Tannenbaum C., Greenspan S.L., Resnick N.M. Чи може variability в hormonal status of elderly women assist in decision to administer estrogens? //J. Womens Health Gend. Based Med. - 2001. - Vol. 10. - N 2. - P. 109-116.