Молочна залоза.

Межі: III і VI ребра, навкологрудинна та передня пахвова лінії. Поверхнева фасція утворює капсулу навколо МР, прикріплюється до ключиці – lig. suspensorium mammae. Відроги фасції ділять МЖ на 15-20 часточок, з кожної виходить вивідна протока і впадає в чумацький синус, який відкривається самостійним отвором на соску.

Лімфовідтікання: 2 системи поверхнева (підшкірна) та глибока (в області ареоли).

Кровопостачання:а. thoracica interna, а. thoracica lateralis.

Іннервація:міжреберні, надключичні, передні грудні нерви, симпатичні та парасимпатичні нерви по ходу кровоносних судин.

Середостіння (mediastinum) є частиною грудної порожнини, розташованої між грудними хребцями, діафрагмою, середостінними плеврами, грудиною і частково реберними хрящами.

Зверху середостіння відокремлено від фасціально-клітинних просторів шиї фасціальними тяжами та пластинками, розташованими між органами та судинами. Фронтальною площиною, що проводиться через задню поверхню кореня легені, середостіння умовно поділяється на переднє та заднє.

За міжнародною класифікацією середостіння умовно поділено на чотири відділи:

Верхнє;

Переднє;

Середня;

Заднє середостіння.

Верхнє середостіння включає всі утворення, розташовані вище за умовну горизонтальну площину, що проходить на рівні верхніх країв коренів легень.

Верхнє середостіння містить:

Вилочкову залозу (у дорослих вона заміщена клітковиною та сполучною тканиною);

Плечеголовні вени (a. brachiocaphalicae);

Верхню частину верхньої порожнистої вени (v. cava superior);

Дугу аорти і гілки, що відходять від неї (truncus brachiocephalicus, а. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra);

Стравохід;

Грудна лімфатична протока;

Симпатичні стволи;

Блукаючі нерви;

Нервові сплетення органів та судин;

Фасції та картатий простір.

Нижче за умовну горизонтальну площину, між тілом грудини і передньою стінкою перикарда розташовано переднє середостіння.Воно містить клітковину відроги внутрішньогрудної фасції, і розщепленні якої назовні від грудини лежать внутрішні грудні судини, а також навкологрудинні, передперикардіальні та передні середостінні лімфовузли.

Середнє середостіннямістить перикард із ув'язненим у ньому серцем та внутрішньоперикардіальними відділами великих судин, біфуркацію трахеї та головні бронхи, легеневі артерії та вени, діафрагмальні нерви з супроводжуючими їх діафрагмально-перикардіальними судинами, фасціально-клітинні утворення та лімфоуз.

Заднє середостіннярозташоване між біфуркацією трахеї із задньою стінкою перикарду спереду та тілами VII – XII грудних хребців ззаду. Це середостіння включає: низхідну аорту, непарну і напівнепарну вени (v. azygos et v. hemiazygos) симпатичні стовбури, нутрощі і блукаючі нерви, стравохід, грудну протоку, лімфовузли, клітковину та фасції.

Заднє середостіннята її органи є важкодоступними для оперативних втручань. Складність топографії та небезпека ускладнень при операціях на органах заднього середостіння спричиняють несприятливі умови при виконанні хірургічних доступів та оперативних прийомів на цих органах.

32). Стравохід.Найчастішими оперативними втручаннями на органах заднього середостіння є операції стравоході. Тож розглянемо хірургічну анатомію цього органу.

Грудний відділ стравоходу тягнеться від II до XI грудного хребця. Спереду він проектується на грудну клітину від яремної вирізки ручки грудини до стравохідного отвору діафрагми. Його довжина коливається від 15 до 18 див.

У грудному відділі виділяють 3 частини стравоходу:

Верхню (до дуги аорти);

Середню (відповідну дузі аорти та біфуркації трахеї);

Нижню (від біфуркації трахеї до стравохідного отвору діафрагми).

Стравохід має вигини в сагітальній та фронтальній площинах. Сагітальні вигини обумовлені викривленнями хребта, а фронтальні - розташуванням органів, що прилягають до стравоходу. До рівня IV грудного хребця стравохід розташовується ближче до лівої сторони хребта і спереду примикає до трахеї.

Нижче біфуркації трахеї стравохід прилягає до задньої стінки перикарда, що відокремлює стравохід від лівого передсердя. Тісне прилягання стравоходу до перикарду може викликати його звуження при скупченні в порожнині перикарда рідини, а при бужуванні стравоходу може виникнути небезпека ушкодження перикарда та стінки серця.

На рівні I грудного хребця орган перехреститься з дугою аорти і ухиляється вправо до V грудного хребця. На цьому рівні стравохід примикає до дуги аорти, лівого бронха та задньої поверхні лівого передсердя.

На рівні VIII грудного хребця він знову відхиляється вліво і на рівні VIII IX грудних хребців стравохід відходить від хребта вперед і розташовується перед грудною аортою.

Від грудних хребців стравохід відділений пухкою клітковиною, у якій закладено грудну протоку, непарна вена, праві міжреберні артерії та кінцевий відділ напівнепарної вени. На рівні кореня легені або нижче його до стравоходу підходять блукаючі нерви. При цьому лівий блукаючий нерв йде по передній поверхні, а правий - по задній поверхні органу.

У нижній третині стравоходу клітковина оточує орган з усіх боків. По своєму ходу стравохід фіксований до навколишніх органів сполучнотканинними тяжами, що містять м'язові волокна та судини. Розрізняють ліву стравохідно-бронхіальну, стравохідно-аортальну зв'язки та зв'язку Морозова-Саввіна, що фіксує нижній відділ стравоходу до діафрагми та аорти. Завдяки наявності навколостравохідної клітковини, стравохід відносно рухливий і виділяється тупим шляхом, за винятком місць, фіксованих зв'язками.

У грудній порожнині знаходиться три фізіологічні звуження стравоходу: на рівні перехреста з дугою аорти (аортальне), на рівні перехреста з лівим бронхом (Т4–Т5) та у місці проходження стравоходу через отвір діафрагми (рівень 10 грудної хребця).

На рівні кореня легень або нижче до стравоходу підходять блукаючі нерви. У цьому лівий зв. йде по передній, а правий – по задній поверхні органу.

В області останнього (нижнього) фізіологічного звуження розташований нижній сфінктер стравоходу, що перешкоджає закиданню кислого шлункового вмісту стравохід.

Як і всі порожнисті органи, стінка стравоходу складається з 4 шарів:

Слизова оболонка;

Підслизовий шар;

М'язової оболонки;

Адвентиція.

Лише черевний відділ стравоходу покритий очеревиною. Відсутність очеревинного покриву є несприятливим фактором у хірургії стравоходу, і це необхідно враховувати при накладанні швів.

Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму нижче

Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.

Розміщено на http://www.allbest.ru/

Санкт-Петербурзький державний університет

Медичний факультет

Кафедра морфології

Реферат на тему:

Клінічна анатомія переднього середостіння

Виконала студентка 2 курсу 2005 року групи

Ішпулаєва Любов

Санкт-Петербург 2012

1. Середовище

Середовище - це комплекс органів, розташованих у грудній порожнині між правою та лівою плевральними порожнинами. Спереду середостіння обмежене грудиною; ззаду – грудними хребцями; з боків - правою та лівою медіастинальними плеврами; вгорі середостіння тягнеться до верхньої апертури грудної клітки, внизу до діафрагми. Середовище розташовується в сагітальній площині не симетрично, а відхиляється вліво у зв'язку з певним становищем серця. Органи, що становлять середостіння, пов'язані між собою пухкою клітковиною.

Найбільше клінічне значення має поділ середостіння на переднє та заднє. Поділяє їх фронтальна площина, умовно проведена через передню поверхню трахеї, коріння легень та головних бронхів.

До органів переднього середостіння належать:

Серце з навколосерцевою сумкою:

Присердні судини – аорта, верхня та нижня порожнисті вени, легеневий стовбур, легеневі вени;

Вилочкова залоза; у дітей розташовується в нижньому відділі шиї та у верхньому

Плевро-перикардіальний судинно-нервовий пучок: перикардо-діафрагмальні артерія та вени, діафрагмальний нерв;

Внутрішні грудні артерія та вени;

Окологрудинні, передні середостінні та верхні діафрагмальні лімфатичні вузли.

Важливо, що різні органи, які у середостінні, перебувають під впливом своєрідних фізичних впливів, постійно змінюються за фізіологічних і більше за патологічних умов. Еластичні сили тиску повітря, легенів, кістяка грудної клітки постійно діють на органи середостіння. і внаслідок дихальної діяльності перебувають у постійному русі. Тому слід розглядати середостіння не тільки як анатомо-топографічне поняття - як вмістище для лежачих у ньому органів, а й як складний фізіологічно функціонуючий комплекс органів, що є найвищою мірою різними за своїми функціями, але які завдяки своєрідним умовам їх діяльності як органів мають щось спільне , що набуває значення як їхньої своєї функції, а й у сенсі віддалених впливів весь організм. З огляду на постійну дію на середостіння цілого ряду складних фізичних впливів межі середостіння (у живої людини) ритмічно змінюються під впливом дихання, особливо ж піддаються тривалим змінам і зрушенню при захворюваннях самого середостіння і навколишніх частин, куди відносяться пухлини, аневризми. і плевре (пневмоторакс, гідро-і піоторакс, новоутворення), деформації скелета (хребта-кіфоз, лордоз, сколіоз; грудини, ребер), захворювання діафрагми.

Глибоке, приховане становище медіастинальних органів, і навіть складність їх стосунків як за умов фізіологічних, і патологічних (при поразках даних органів) роблять розпізнавання захворювань середостіння особливо важким.

Серце (лат. соr, грец. cardia) - центральний орган кровообігу та кохання. Являє собою порожнистий фіброзно-м'язовий орган, який, функціонуючи як насос, забезпечує рух крові в системі кровообігу.

2. Топографія серця, його форма та розміри

Серце, оточене навколосерцевою сумкою, розташовується в нижньому відділі переднього середостіння і, за винятком основи, де воно з'єднане з великими судинами, може вільно зміщуватися в порожнині перикарда.

На серці розрізняють дві поверхні - грудино-реберну та діафрагмальну, два краї - правий та лівий, основу та верхівку.

Грудино-реберна поверхня серця опукла, звернена частково до грудини та реберних хрящів, частково до середостінної плеври. Грудино-реберну поверхню становлять передні поверхні: правого передсердя, правого вушка, верхньої порожнистої вени, легеневого стовбура, правого та лівого шлуночків, а також верхівка серця та верхівка лівого вушка.

Діафрагмальна поверхня сплощена, у верхніх відділах звернена до стравоходу та грудної аорти, нижніми відділами прилягає до діафрагми. До складу верхніх відділів входять задні поверхні переважно лівого передсердя та частково правого передсердя, до нижніх відділів належать нижні поверхні правого та лівого шлуночків та частково передсердя.

З бічних країв серця правий, утворений правим шлуночком, звернений до діафрагми, а лівий, утворений лівим шлуночком, звернений до лівої легені. Основа серця, утворена лівим та частково правим передсердям, звернена до хребетного стовпа; верхівка серця, утворена лівим шлуночком, спрямована допереду і проектується на передню поверхню грудної клітини в ділянці лівого п'ятого міжреберного проміжку, на 1,5 см досередини від лінії, проведеної через середину лівої ключиці - лівої грудної (серединно-ключичної) лінії.

Правий контур серця утворений зверненим у бік правої легені зовнішнім, правим, краєм правого передсердя і вище - верхньою порожнистою веною.

Ліва межа серця утворена лівим шлуночком, край якого звернений до лівої легені; вище лівого шлуночка ліва межа утворюється лівим вушком, а ще вище - легеневим стовбуром.

Серце розташовується за нижньою половиною грудини, а великі судини (аорта і легеневий стовбур) - за верхньою її половиною.

Залягаючи в передньому середостінні, серце по відношенню до передньої серединної лінії розташовується асиметрично: майже 2/3 його лежать вліво і близько 1/3 - вправо від цієї лінії.

Поздовжня вісь серця, що йде від основи до верхівки, утворює з серединної та фронтальної площинами тіла кут, що досягає 40 °. Сама ж поздовжня вісь серця прямує зверху вниз, праворуч наліво і ззаду наперед. Так як серце, крім того, дещо повернене навколо своєї осі справа наліво, значна частина правого серця розташовується більше допереду, а більша частина лівого серця - кзади, внаслідок чого передня поверхня правого шлуночка прилягає до грудної стінки ближче від інших частин серця; правий край серця, що утворює його нижню межу, досягає кута, утвореного стінкою грудної клітки та діафрагмою правого реберно-діафрагмального поглиблення, ліве передсердя з усіх порожнин серця розташовується найбільше позаду.

Праворуч від серединної площини тіла розташовується праве передсердя з обома порожніми венами, незначна частина правого шлуночка та лівого передсердя; вліво від неї - лівий шлуночок, більша частина правого шлуночка з легеневим стовбуром і більша частина лівого передсердя з вушком; висхідна частина аорти займає положення зліва і праворуч від середньої лінії.

Положення серця та його відділів у людини змінюється залежно від положення тіла та дихальних рухів.

Так, при положенні тіла на лівому боці або при нахилі перед серце ближче прилягає до грудної стінки, ніж при протилежних положеннях тіла; при положенні стоячи серце розташовується нижче, ніж при положенні тіла лежачи, так що поштовх верхівки серця дещо переміщається; при вдиху серце відстоїть далі від грудної стінки, ніж при видиху.

Положення серця змінюється також залежно від фаз серцевої діяльності, віку, статі та індивідуальних особливостей (висота стояння діафрагми), від ступеня наповнення шлунка, тонкої та товстої кишок.

Проекція меж серця на передню стінку грудної клітки. Права межа спускається злегка опуклою лінією, що віддалялася на 1,5-2 см від правого краю грудини і йде зверху від верхнього краю хряща III ребра донизу до місця з'єднання хряща V ребра з грудиною.

Нижня межа серця розташовується на рівні нижнього краю тіла грудини і відповідає злегка опуклій донизу лінії, що йде від місця прикріплення хряща правого V ребра до грудини до точки, розташованої в п'ятому міжреберному проміжку лівого боку, на 1,5 см досередини від лівої грудної (серединно- ключичній) лінії.

Ліва межа серця від точки, що лежить у лівому другому міжреберному проміжку на 2 см назовні від краю грудини, проходить у вигляді опуклої назовні лінії, косо вниз і вліво до точки, розташованої в лівому п'ятому міжреберному проміжку, на 1,5-2 см досередини від Ліве вушко проектується у другому лівому міжреберному проміжку, відступивши від краю грудини; легеневий стовбур - на II лівому реберному хрящі біля місця його прикріплення до грудини.

Довжина серця у дорослої людини дорівнює в середньому 13 см, ширина - 10 см, товщина (переднезадній розмір) - 7 см, товщина стінки правого шлуночка - 4 мм, лівого - 13 мм, товщина перегородки шлуночків - 10 мм. загалом 23-37 р; до 8-го місяця вага серця подвоюється, до 2-3-го року життя потроюється. Вага серця у віці 20-40 років у середньому досягає у чоловіків 300 г, у жінок – 270 г. Ставлення ваги серця до загальної ваги тіла дорівнює у чоловіків 1:170, у жінок – 1:180.

Місця найкращого виявлення звуків серця - тонів, а також шумів - не завжди збігаються з анатомічною локалізацією їх джерел - клапанів і отворів, що закриваються (рис. 2). Так, мітральний клапан проектується у місці прикріплення III ребра до грудини ліворуч; аортальний - по середині грудини на рівні III реберних хрящів; легеневої артерії - у II міжребер'ї зліва біля краю грудини; тристулковий клапан - на середині лінії, що з'єднує місця прикріплення до грудини хрящів III лівого та V правого ребер. Така близькість клапанних отворів один до одного ускладнює ізолювання звукових явищ у місці їхньої істинної проекції на грудну клітину. У зв'язку з цим визначено місця найкращого проведення звукових явищ кожного з клапанів.

Місцем вислуховування двостулкового клапана (рис. 3, а) служить область верхівкового поштовху, т. Е. V міжребер'я на відстані 1-1,5 см досередини від лівої серединно-ключичной лінії; клапана аорти - II міжребер'я праворуч біля краю грудини (рис. 3, б), а також 5-а точка Боткіна - Ерба (місце прикріплення III-IV ребра до лівого краю грудини; рис. 3, в); клапана легеневої артерії - II міжребер'я зліва біля краю грудини (рис. 3, г); тристулкового клапана - нижня третина грудини, біля основи мечоподібного відростка (рис. 2, д).

Мал. 2. Проекція клапанів серця на грудну клітину: А – аортальний; Л – легеневої артерії; Д, Т - двох-і тристулкові.

Мал. 3. Вислуховування клапанів серця: а - двостулкового в області верхівки; б, в - аортального відповідно у II міжребер'ї праворуч і в точці Боткіна - Ерба; г - клапана легеневої артерії; д - тристулкового клапана; е - порядок вислуховування тонів серця.

Перший тон становить сума звукових явищ, що у серце під час систоли. Тому він називається систолічним. Він виникає в результаті коливань напруженого м'яза шлуночків (м'язовий компонент), замкнутих стулок двох- та тристулкових клапанів (клапанний компонент), стінок аорти та легеневої артерії у початковий період надходження в них крові зі шлуночків (судинний компонент), передсердь при їх скороченні (передсердний) компонент).

Другий тон обумовлений захлопуванням і коливаннями клапанів аорти і легеневої артерії, що виникають при цьому. Його поява збігається з початком діастоли. Тому він називається діастолічним.

Між першим і другим тонами настає мала пауза (ніяких звукових явищ не прослуховується), а за другим тоном слідує велика пауза, після якої знову виникає тон. Однак студенти-початківці нерідко насилу розрізняють перший і другий тони. Для полегшення цього завдання рекомендується спочатку вислуховувати здорових людей із повільним серцевим ритмом. У нормі перший тон вислуховується голосніше у верхівки серця та у нижній частині грудини (рис. 4, а). Це пояснюється тим, що до верхівки серця краще проводяться звукові явища з мітрального клапана і напруга систоли лівого шлуночка виражена більше, ніж правого. Другий тон голосніше вислуховується біля основи серця (у місцях вислуховування аорти та легеневої артерії; рис. 4, б). Перший тон триваліший і нижчий, ніж другий.

Мал. 4. Місця найкращого вислуховування тонів серця: а – I тони; б - ІІ тони.

Вислуховуючи поперемінно опасистих і худорлявих людей, можна переконатися, що гучність серцевих тонів залежить не тільки від стану серця, але і від товщини тканин, що оточують його. Чим більша товщина м'язового або жирового шару, тим менша гучність тонів, причому як першого, так і другого.

Мал. 5. Визначення I тону серця по верхівковому поштовху (a) та по пульсу сонної артерії (б).

Третій тон викликається коливаннями стінок шлуночків, переважно лівого (при швидкому наповненні їх кров'ю на початку діастоли). Він вислуховується при безпосередній аускультації на верхівці серця або кілька всередині від неї, причому краще в положенні лежачи. Цей тон дуже тихий і за відсутності достатнього досвіду аускультації може вловлюватися. Він краще вислуховується в осіб молодого віку (найчастіше поблизу верхівкового поштовху).

Четвертий тон є результатом коливань стінок шлуночків при їх швидкому наповненні в кінці діастоли за рахунок скорочення передсердь. Вислуховується рідко.

3. Клінічне значення аускультації

Найбільш частою причиною посилення є стеноз лівого передсердно-шлункового отвору, іноді екстрасистолія. Стеноз дає короткий посилений перший топ, який називають "хлопаючим".

Значно частіше спостерігається ослаблення першого топу. Зустрічається при: пороках (недостатності відповідного клапана; мітрального або тристулкового); при міодистрофії, гострому міокардиті, кардіосклерозі у зв'язку з ослабленням серцевого м'яза; при недостатності аортальних клапанів (завжди).

Посилення другого тону на аорті виникає: при гіпертонічній хворобі, нефриті (відбувається підвищення артеріального тиску великому колі кровообігу); при сифілітичному аортиті (другий топ набуває металевого відтінку); при атеросклеротичній зміні аортальних клапанів; еклампсії, психоемоційне збудження, фізичне навантаження як прояв підвищення артеріального тиску (АТ).

Посилення другого тону на аорті має сильний і короткий характер і називається акцептованим, тобто акцент другого тону над аортою.

Послаблення другого топа на аорті спостерігається при недостатності клапанів аорти, в окремих випадках при звуженні гирла аорти через зниження А.Д.

До посилення другого тону легеневої артерії найчастіше призводить підвищення кров'яного тиску в малому колі кровообігу. Причини: захворювання легень, що викликають зменшення просвіту капілярів мережі малого кола (емфізема, пневмонія); вади серця (стеноз лівого передсердно-шлуночкового отвору), що призводять до застою в малому колі.

4. Захворювання переднього середостіння

При розпізнаванні захворювань середостіння мають певне значення вказівки хворих на зміни форми, набрякання, розширення вен у ділянці верхнього відділу грудної клітки, а також скарги на ненормальні відчуття у вигляді зміни тиску, дихання, кашель, задишку, іррадіацію болю. Наявні вже розлади кровообігу виявляються у вигляді набряку, застою у видимих ​​венах, розвитку колатерального кровообігу між областями верхньої та нижньої порожнистої вени. Особливо характерним є вид тих хворих, у яких відбувається здавлення верхньої порожнистої вени пухлиною або аневризмою і завдяки цьому застій крові та лімфи в ділянці обличчя та шиї (оббрязке, здуте обличчя, ціаноз, дифузне набрякання шиї, здуття вен).

Мал. 5 Хворий на синдром здавлення верхньої порожнистої вени

Обличчя різко одутле, напружене, обрюзгле і разом з тим синьо-червоного кольору Особливо виділяється товста, широка, набрякла шия такого ж синього кольору; На ній яскраво вимальовуються різко здуті вени. На бічних частинах голови і на лобі видно широкі вени. Все говорить про різку скруту відтоку крові з вен голови і шиї. Пневмомедіастинум (синонім емфізема середостіння) - скупчення повітря в клітковині середостіння. Пневмомедіастинум може виникнути внаслідок травми грудної клітки (переломи ребер), при пораненнях з порушенням цілості трахеї, бронхів, легенів і стравоходу, в результаті оперативного втручання на легень (недостатність швів кукси бронха), а також при руйнуванні стінки стравоходу або трахеї розпаду. Іноді пневмомедіастинум настає внаслідок пошкодження стравоходу при необережному інструментальному його дослідженні (езофагоскопії). Насмоктування повітря при кожному вдиху призводить до швидкого наростання пневмомедіастинуму, поширення повітря в підшкірну клітковину шиї, обличчя, грудної клітки і навіть тіла.

Розрізняють пневмомедіастинум травматичний та спонтанний. Травматичний розвивається після пошкоджень легень, трахеї, стравоходу, після операцій на легенях (частіше внаслідок розбіжності швів на культі бронха). Руйнування цих органів новоутворенням або запальним процесом (розрив туберкульозної каверни). Спонтанний пневмомедіастенум зрідка розвивається у дітей при кашлюку, пневмонії, крупі. Гострий пневмомедіастинум викликає почуття тиску в грудях, задишку, ціаноз. При поступовому розвитку навіть значний не викликає суттєвих розладів, і повітря, що накопичилося в клітковині середостіння в кількості 2000-2500 мл, поступово всмоктується. Симптоми пневмомедіастинуму – ослаблення серцевого поштовху, зникнення тупості серця, повітряна крепітація на шиї за грудиною, на грудній стінці; особливо характерна рентгенологічна картина. Лікування потрібно лише при важкому наростаючому пневмомедіастинумі. Воно полягає у розтині та дренуванні клітковини переднього середостіння через розріз у яремній ямці або в операції з приводу напруженого пневмотораксу, якщо він є.

Рис 6 Хвора з підшкірною емфіземою та через 4 дні. емфізема зникла.

Медіастеніт – запалення клітковини середостіння. Виникає як ускладнення гнійних захворювань плеври, легенів, ротової порожнини, зіва, шиї і т. д. внаслідок поранення органів середостіння (наприклад, прорив стравоходу стороннім тілом) або після операції (наприклад, резекції стравоходу). Медіастиніт супроводжується тяжкою інтоксикацією внаслідок швидкого всмоктування токсичних продуктів із осередку запалення. Симптоми: задишка, біль за грудиною та в спині, озноб, висока температура, осиплість голосу, іноді затьмарення свідомості. Найбільш важке ускладнення медіастиніту - здавлення та перфорація сусідніх органів (трахея, стравохід, судини).

p align="justify"> При рентгенологічному дослідженні виявляється дифузне розширення серединної тіні в обидві сторони і зміна її конфігурації. Окремі дуги серцевого силуету не диференціюються. Особливо помітне розширення серединної тіні відзначається у нижньому її відділі, де накопичується найбільша кількість гною. Контури серединної тіні стають нечіткими через залучення в процес медіастинальної плеври і відділів легень, що прилягають до середостіння.

Мал. 7

5. Гематомедіастинум

Гематома середостіння - скупчення крові в середостінні внаслідок розриву артеріальної або венозної судини спостерігається при вогнепальних або ножових пораненнях, закритій травмі грудної клітки, іноді як ускладнення після оперативного втручання.

На тлі клініки характерної для внутрішньої кровотечі, серединна тінь набуває форми трикутника. Основа трикутника належить до діафрагми. По сторонах трикутника не видно межі між камерами серця, так як клітковина, що його оточує, просочена кров'ю. На відміну від гострого медіастиніту, для якого характерні нечіткі контури, при гематомі контури серединної тіні залишаються чіткими.

Для визначення триває кровотеча чи ні, рентгенолог вимірює ширину серединної тіні на місці найбільшого збільшення їх у розмірах динаміці. Збільшення розміру свідчить про кровотечу, що триває, що має враховуватися при вирішенні питання про лікувальну тактику.

Мал. 8

6. Пухлини середостіння

Джерелом розвитку пухлин середостіння можуть бути:

а) всі органи, розташовані та які у ньому;

б) стінки, що відмежовують цю частину грудної порожнини;

в) тканини, розташовані між органами т.з. власне тканина середостіння;

г) тканини, зміщені в середостіння при порушенні ембріогенезу (зачатки щитовидної та навколощитовидної залоз, не диференційовані статеві клітини).

У середостінні також зустрічаються патологічні процеси і вади розвитку, що супроводжуються утворенням кіст, що повинно бути враховано при поведінці диференціальної діагностики у хворих з виявленими новоутвореннями даної локалізації.

У передньому середостінні найчастіше зустрічається загрудинний зоб, пухлини вилочкової залози, тератоми, лімфоми, судинні новоутворення, кісти і дивертикули перикарду, жирові пухлини. Немає типової локалізації у фібром, фібросарком, лейоміом.

Симптоми

Клінічні симптоми новоутворень середостінь різноманітні, непостійні, не патогномонічні. Їх розвиток у більшості випадків залежить від величини та локалізації, швидкості зростання патологічного процесу в середостінні, ступеня здавлення, зміщення та проростання життєво важливих органів, розташованих у середостінні. У 1/3 хворих із цією патологією клінічна симптоматика відсутня. Практично доводиться мати справу з окремими симптомами або їх поєднаннями, тобто клінічними синдромами. Відповідно до розладами функції різних органів середостіння виділяють:

1) синдром ураження нервів (болю), що зустрічається при доброякісних та злоякісних пухлинах переднього та заднього середостіння;

2) синдром здавлення трахеї, головних бронхів, легень (кашель, задишка, кровохаркання), характерні для швидкоплинних злоякісних пухлин переднього середостіння;

3) синдром здавлення верхньої порожнистої вени, властивий різним по гістогенезу новоутворенням (лімфомам, тимомам, медіастинальному раку легені), з'являється головними болями, задишкою, ціанозом губ, одутлістю обличчя та шиї, розширення підшкірних вен; ці ознаки посилюються при нахилі хворого наперед;

4) синдром порушення загального стану (слабкість, підвищення температури тіла);

5) міастенічний синдром у вигляді тотальної або часткової м'язової слабкості - млявий і сонний вид хворого, напівопущені повіки, труднощі виконання дрібних та точкових ручних операцій, утрудненість ковтання.

У поведінці хворих може звертати на себе увагу надзвичайність пози, прагнення до вимушеного стану, щоб зменшити компресію органів середостіння. При огляді іноді виявляється локальна деформація передньої грудної стінки в парастеpнальних зонах або в ділянці грудини.

7. Тімус (вилочкова залоза)

Розташовується в середостінні позаду рукоятки і тіла грудини, від якої вона відокремлена пухкою жировою клітковиною. Спереду вилочкова залоза прилягає до грудини, ззаду стикається з трахеєю, правою брахіоцефалічною та внутрішньою яремною венами. Нижня частина вилочкової залози лежить на аорті і перикарді, її шийна її частина виступає над рукояткою грудини, вгорі вилочкова залоза нерідко досягає нижнього краю щитовидного хряща. Іноді виходить через верхній отвір грудної клітки, проникаючи на шию в передтрахеальний простір. Бічні поверхні обох часток прикриваються плевральними мішками. Рентгенологічно при дослідженні у прямій проекції вилочкову залозу, що не виходить назовні від великих судин, не визначають. При ексцентричному розташуванні залози одна з її часток стає краєтворчою у верхньому відділі серединної тіні, частіше праворуч.

8. Органи переднього середостіння

Вилочкова залоза відрізняється великою варіабельністю своєї зовнішньої форми. Вона складається з двох часток - правої та лівої, lobus dexter et sinister, витягнутих у вертикальному напрямку. Донизу частки розширюються, вгору звужуються. Частки тісно прилягають одна до одної по середній лінії, утворюючи хіба що єдиний орган. Однак частки абсолютно самостійні і з'єднані лише пухкою клітковиною.

Мал. 9. Вилочкова залоза. 1 - часточка вилочкової залози; 2 - ліва легка; 3 - вилочкова залоза (ліва частка); 4 – перикард; 5 – діафрагма; 6, 8 - лінія відрізу середостіння плеври; 7 - вилочкова залоза (права частка); 9 - верхня порожниста вена; 10 - праве легеня; 11 - підключична вена; 12 - підключична артерія; 13 - внутрішня яремна вена; 14 - трахея; 15 - ліва загальна сонна артерія

Зустрічаються однодолова або багатодоля форми будови (3-4 частки). При двочастковій формі будови її верхній полюс доходить до верхнього краю грудини, іноді досягаючи нижньої межі щитовидної залози. Якщо відзначається одночасткова форма, то заліза повністю розташовується у грудній порожнині. На форму та положення бранхіогенної групи залоз надає величезний вплив тип будови шиї та грудної клітки.

Дефектом розвитку вилочкової залози є наявність тяжей цієї залози, що утворюються в результаті переміщення її в каутальному напрямку. Вага залози у новонародженого 10-15 г, до 14-16 років він досягає 25-35 г, а потім заліза піддається зворотному розвитку. Іноді вилочкова залоза зберігається у дорослих. Вилочкова залоза розвинена у хлопчиків більше, ніж у дівчаток. У віці 40-50 років замість залози знаходять жирову клітковину, в якій знаходиться залізна тканина у вигляді невеликих острівців.

Будова залози. Заліза складається з часточок, діаметр яких становить 4-10 мм. На розрізі в залозі розрізняють два шари: кірковий та мозковий. Перший шар темніший, другий - світлий. У період статевої зрілості кіркова речовина залози піддається зворотному розвитку. Мозкова речовина змінюється менш помітно. Заліза має добре виражену капсулу.

Захворювання тимусу щодо рідкісні і поділяються на: 1) уроджені; 2) гіперплазію тимусу та 3) тимоми. Вроджені захворювання. Вроджена аплазія тимусу (синдром Ді Джорджі; A.Di George). Синдром розвивається при порушенні формування 3-ї та 4-ї зябрових дуг в ембріональному періоді, характеризується такими ознаками: 1) аплазією тимусу, що призводить до відсутності диференціювання Т-клітин та дефіциту клітинної ланки імунітету; 2) уродженим гіпопаратиреоїдизмом, зумовленим агенезією навколощитовидних залоз; 3) вадами серця та великих судин. Смерть може наступити у ранньому віці від тетанії; у дітей старшого віку розвиваються повторні та персистуючі інфекції. Кісти тимусу.

Кіста - порожнина, що виникає у тканинах та органах організму внаслідок різних патологічних процесів. Справжні кісти вистелені епітелієм або ендотелієм; хибні спеціальної вистилки не мають.

Кісти вилочкової залози зустрічаються рідко, зазвичай їх виявляють випадково під час операції або при патологоанатомічному дослідженні. Кісти рідко досягають 4 см в діаметрі, можуть бути сферичними або розгалуженими і вистелені багатошаровим або призматичним епітелієм. Рідкий вміст може бути серозним чи слизовим, причому часто бувають крововиливи.

Кісти вилочкової залози зустрічаються переважно у дітей та осіб молодого віку. Можуть бути вродженими та набутими. Придбані кісти поділяються на:

1) запальні;

2) пухлинні (утворюються при розпаді пухлини).

Кісти часто клінічно не виявляються, можуть бути виявлені у будь-якому віці. Перебіг первинної кісти доброякісна. При рентгенологічному дослідженні можливе збільшення тіні вилочкової залози. Видалення пухлин і кіст середостіння необхідно проводити якомога раніше, оскільки це є профілактикою їх малігнізації або розвитку компресійного синдрому.

9. Гіперплазія тимусу

Захворювання супроводжується появою лімфоїдних фолікулів (фолікулярна гіперплазія тимусу). Заліза може бути не збільшена. Лімфоїдні фолікули не відрізняються від тих, що зустрічаються в лімфатичних вузлах, мають зародкові центри та містять як дендритичні ретикулярні клітини, так і В-лімфоцити, які у невеликих кількостях бувають і в нормальному тимусі. Хоча фолікулярна гіперплазія відзначається як при хронічному запаленні, так і імунологічних захворюваннях, частіше вона спостерігається при міастенії (65-75% випадків).

При цьому нервово-м'язове захворювання аутоантитіла до ацетилхолінових рецепторів порушують передачу імпульсів через міоневральні сполуки. Фолікулярна гіперплазія за участю В-клітин відображає їх роль в утворенні аутоантитіл. Подібні зміни тимусу іноді зустрічаються при хворобі Грейвса, системному червоному вовчаку, розсіяному склерозі та ревматоїдному артриті, а також інших аутоімунних захворюваннях. Тімо. У тимусі можуть утворюватися різні пухлини - із зародкових клітин (гермінативні), лімфоми, карциноїди. Однак термін «тимом» застосовують виключно для пухлин з тимічних епітеліальних клітин.

Розрізняють такі різновиди тимом:

1) доброякісна - цитологічно та біологічно доброякісна;

2) злоякісна - I тип - цитологічно доброякісна, але біологічно агресивна і здатна до місцевої інвазії і рідше віддалених метастазів, II тип - так звана тимічна карцинома - цитологічно злоякісна з усіма особливостями раку та порівнянною поведінкою.

Усі види тимом, доброякісні та злоякісні, виникають у дорослих (зазвичай старше 40 років) людей, рідко у дітей. Чоловіки та жінки хворіють однаково часто. Тимоми, як правило, з'являються в передньому або верхньому середостінні, але іноді в ділянці шиї, щитовидній залозі, воротах легені, рідше в задньому середостінні. Макроскопічно тимоми є часточкові, щільні, сіро-білі утворення. Іноді зустрічаються ділянки кістозного некрозу та звапніння навіть у тих пухлинах, які пізніше виявляються біологічно доброякісними.

Більшість пухлин інкапсульовано, однак у 20-25% випадків спостерігаються чітка пенетрація капсули та інфільтрація оточуючих тканин пухлинними клітинами. Мікроскопічно всі тимоми є сумішшю епітеліальних клітин та інфільтрату з непухлинних лімфоцитів приблизно в рівних пропорціях. У доброякісних тимомах епітеліальні клітини нагадують такі в мозковій речовині і часто мають витягнуту або веретеноподібну форму (медулярна тимома).

Пухлини, що містять значну кількість епітеліальних клітин медулярного типу, майже всі доброякісні. Тимоми цього типу часто містять небагато лімфоцитів. Медулярні та змішані варіанти становлять близько 50% всіх тимом. Злоякісна тимома I типу - цитологічно доброякісна пухлина, що має місцеве інвазивне зростання і іноді дає віддалені метастази. Ці пухлини становлять 20-25% всіх тимом. Співвідношення епітеліальних клітин та лімфоцитів може бути різним.

Прогноз цих пухлин визначається пенетрацією капсули та ступенем інвазії в навколишні структури. Якщо інвазія незначна, що дозволяє повністю видалити пухлину, 5-річний період переживають 90% хворих. Масивна інвазія часто супроводжується метастазуванням, тоді 5-річний період переживають менше ніж 50 % хворих. Злоякісну тимому II типу ще називають тимічною карциномою. Вона становить близько 5% всіх тимів.

На відміну від типу I злоякісна тимома II типу має цитологічні ознаки злоякісності. Найчастіший гістологічний варіант пухлини - плоскоклітинний рак. Іншим нерідким типом злоякісної тимоми є лімфоепітеліома, яка складається з анаплазованих епітеліальних клітин кортикального типу, розташованих серед великої кількості лімфоцитів доброякісного виду. Деякі з цих пухлин містять геном вірусу Епштейна-Барр. Тимоми можуть протікати безсимптомно, іноді їх виявляють випадково при операціях на серці та судинах. Серед клінічно значущих тимом 40% пухлин виявляють при рентгенівському обстеженні або у зв'язку з появою симптомів тиску на навколишні тканини, а 50% через їх зв'язок з міастенією. Близько 10% тимом пов'язані з так званими системними паранеопластичними синдромами, такими як хвороба Грейвса, перніціозна анемія та синдром Кушинга.

Комп'ютерна томографія показує тим. Віддалена тимома.

10. Медіастинальні ліпоми

Зустрічаються однаково часто у чоловіків та жінок. В будь-якому віці.

Зрілі ліпоми мають досить м'яку консистенцію, багатодольчасті, оточені тонкою гладкою капсулою.

Рентгенологічна картина медіастинальних липом досить характерна. У більшості вони мають форму витягнутого овоїда, що розширюється донизу, тісно примикають до масиву серця, від якого не відокремлюються в жодній проекції. Пухлини можуть бути одно та двосторонніми.

На оглядових рентгенограмах визначається помітне розширення серединної тіні одну чи обидві сторони, причому конфігурація не змінюється. Основа серединної тіні різко розширюється. Що надає їй форму, близьку до трикутної. Латеральний контур серединної тіні, що відповідає серединній тіні, соотв. Краї ліпоми має прямолінійну або злегка опуклу форму. Пульсація серця не визначається. Кут із діафрагмою - тупий.

Мал. 12 Велика медіастинальна ліпома.

Висновок

Середовище це складний комплекс тісно взаємопов'язаних і вкрай важливих для повноцінного функціонування організму. Знати клінічну анатомію даної освіти необхідно кожному лікареві, у зв'язку з тим, що захворювання одного органу або освіти може позначитися на функціонуванні всього комплексу, а також поширити больовий синдром. Знання клінічної анатомії дозволить виключити багато лікарських помилок, пов'язані з неповноцінним уявленням про взаємини структур середостіння і дозволить правильно визначати першоджерела патологічних картин.

теплопередача випарний апарат

Використана література:

1) І.В. Гайворонський «Нормальна анатомія людини» 1 том.

2) «Клінічна рентгено-анатомія», Коваль Г.Ю.. 1972, К., Здоров'я

3) «Рентгенодіагностика пухлин середостіння», Кузнєцов І.Д., Розенштраух Л.С., 1970, М., Мед.

4) Г.М. Сокир «Клінічна анатомія грудей: Навчальний посібник для студентів та лікарів-інтернів»

Розміщено на Allbest.ru

...

Подібні документи

Синдром верхньої порожнистої вени, клінічні прояви захворювання. Різновиди хилоторакса, первинні доброякісні та злоякісні пухлини та кісти середостіння. Клінічна картина кіст середостіння. Стандартні методи діагностики пухлин та кіст.

реферат, доданий 02.09.2009


Межі середостіння – комплексу органів, розташованих між правою та лівою плевральними порожнинами. Класифікація середостіння за Паризькою анатомічною та Базельською номенклатурами. Види новоутворень та кіст середостіння за джерелом походження.

презентація , доданий 03.12.2015


Тімома як пухлина, що походить з епітеліальних клітин мозкового або кіркового шару вилочкової залози, або її залишків. Діагностика тимом, методи лікування, опис операційного втручання щодо тимоми. Ембріональні пухлини середостіння.

реферат, доданий 02.09.2009


Розташування середостіння та порядок визначення локалізації різних ушкоджень у його межах. Різновиди пошкоджень середостіння та ступінь їхньої небезпеки для життя потерпілого. Характеристика та лікування зміщення середостіння, гострого медіастиніту.

реферат, доданий 02.09.2009


Хронічний медіастиніт як запалення клітковини середостіння. Мезенхімальні пухлини середостіння як неоднорідна група доброякісних та злоякісних новоутворень. Характеристика різновидів лімфоми середостіння, діагностика та лікування.

реферат, доданий 02.09.2009


Розташування та функції вилочкової залози, що відноситься до центральних органів імунної системи. Вікова інволюція вилочкової залози, що характеризується поступовим заміщенням її тканини жировою клітковиною. Фази акцендентальної трансформації тимусу.

презентація , доданий 21.11.2013


Анатомічна будова та функції вилочкової залози – важливого органу імунної системи. Аналіз впливу гормонів на функції тимусу. Гістологічна будова, порушення в роботі та захворювання вилочкової залози. Історія наукового вивчення вилочкової залози.

реферат, доданий 05.07.2016


Причини виникнення медіастиніту - асептичного чи мікробного запального процесу у клітковині середостіння. Джерела інфекцій. Класифікація, симптоми та клінічні перебіги захворювання. Методи його діагностики та лікування. Прогноз та профілактика.

презентація , додано 10.11.2014


Особливості клініки медіастиніту, анатомічні передумови розвитку, джерела інфікування. Синдром здавлення органів середостіння. Диференціальна діагностика переднього та заднього медіастиніту. Парастернальний доступ до Maddung. Лікування після операції.

презентація , доданий 04.10.2016


Анатомія та кровопостачання спинного мозку. Диференціальна діагностика синдрому заднього та переднього рогу, синдрому заднього та переднього корінця. Анатомо-фізіологічна характеристика іннервації сечового міхура Гострі та хронічні інтоксикації.

Кордони області. Середостінням називається простір, розташоване в грудній порожнині, обмежене з боків медіа-з гінальними плеврами, спереду і ззаду - відповідно грудиною і хребтом з внутрішньогрудною фасцією, що покриває їх, знизу-діафрагмою. Включає комплекс органів, судинно-нервових утворень, лімфоїдної тканини та жирової клітковини. Слід підкреслити, що середостіння - це велике клітчаткове простір, в якому знаходиться ряд великих життєво важливих органів, магістральних судин і нервових стовбурів.

Ділянка внутрішньогрудної фасції, розташована позаду грудини, стає товщою і отримує назву ретростернальної фасції. Вперше її описав російський учений У. Р. Руднєв, тому нерідко її називають фасцією Руднєва. Кпереду від хребта внутрішньогрудна фасція також потовщена, вона отримує назву передхребцевої фасції. Ці фасції відносять до пристінкових фасцій. Фасціальне покриття органів та великих судин відносять до вісцеральних фасцій.

Клітковинні простори середостіння також поділяються на пристінкові та вісцеральні. До пристінкових клітинних просторів відносяться: 1) позадигруцинний (ретростернальний) та 2) передхребетний. У ретростернальному просторі простору розташовані внутрішня грудна артерія і ретростернальні лімфатичні вузли. Описане кліткове місце використовується для розміщення штучного стравоходу при його зафудинной пластику з товстої кишки. До вісцеральних клітинних просторів відносять: 1) клітинний простір верхньо- IX) міжплеврального поля. Його обмежує фасціальний футляр вилочкової залози, в ньому лежить сама заліза або жирова тканина, що її заміщає; 2) клітинний простір нижнього міжплеврального поля; 3) паравазальна клітковина судин кореня серця; 4) око- лотрахеальна клітковина; 5) фасціально-клітинний простір кореня легені, в якому крім елементів кореня легені лежать лімфатичні вузли кореня; 6) навколостравохідний клітинний простір; 7) навколоаортальний клітинний простір.

Клітковина заднього середостіння повідомляється з ретровісцеральним клітинним простором шиї, розташованим між 4-й і 5-й шийними фасціями. Клітковина превісцерального простору, розташованого на шиї, переходить у клітковину переднього середостіння. При такому безпосередньому зв'язку клітинних просторів шиї та середостіння неважко зрозуміти, як запальні процеси - флегмони шиї можуть поширитися в середостіння.

Відділи середостіння. Прийнято розділяти середостіння на переднє та заднє площиною, що проходить по задній поверхні головних бронхів. Проте з розвитком грудної хірургії, операцій на легенях, серці та стравоході, а також з широким впровадженням у клінічну практику нових діагностичних технологій (УЗД, томографія) цього поділу виявилося замало. В даний час прийнято розділяти середостіння на дев'ять відділів, або лож, чотирма проекційними площинами - двома фронтальними та двома поперечними. Задня фронтальна площина проходить позаду трахеї та основних бронхів, а внизу- позаду перикарда. Передня фронтальна площина проходить попереду трахеї та кореня легені, попереду легеневих вен, але позаду верхньої та нижньої порожнистих вен. Дві поперечні площини перехрещуються з передніми. Верхня поперечна площина проходить над дугою аорти та непарною веною. Нижня поперечна площина проходить по нижньому краю нижньої легеневої вени. Таким чином, середостіння виявляється поділеним на три відділи: передній, середній, задній, кожен з яких підрозділяється поперечними площинами на три поверхи: верхній, середній та нижній (рис. 98, 99). «

Розташування органів у ложах середостіння. Задній середостінний відділ включає грудний відділ стравоходу. Цей відділ стравоходу називають надортним, тут він лежить майже строго по середній лінії. У середньому поверсі заднього середостіння праворуч від стравоходу лежить непарна вена, зліва- низхідна аорта. Цей поверх називають міжнепарно-аортальним. Тут стравохід відхилений від середньої лінії праворуч (5-й грудний хребець).

а б

У нижньому поверсі заднього середостіння стравохід відхиляється вперед і вліво від середньої лінії починаючи від 7-го грудного хребця. Слід зазначити, що в заплевральній клітковині розташовуються симпатичні стовбури з черевними нервами, а на передній поверхні хребта лежить грудна лімфатична протока. На задній стінці, безпосередньо примикаючи до міжреберних проміжків, йдуть задні міжребені артерії, що беруть початок від грудного відділу низхідної аорти та міжреберні вени, що впадають праворуч в. azygos, зліва в v. hemiazygos. Кпереду від них розташовані правий і лівий відповідно до кожної з цих сторін прикордонні стовбур симпатичного нерва, а також великі та малі черевні нерви.

Грудна протока, увійшовши в заднє середостіння через hiatus aorticus діафрагми до рівня 5-го грудного хребця, розташовується праворуч від середньої лінії або по ній, на рівні 3-го грудного хребця проходить назовні аорти і відхиляється вліво і вгору позаду лівого блукаючого нерва, піднімається шию позаду підключичних судин, потім утворює дугоподібний хід на шиї, звернений своєю опуклою стороною до голови, і впадає в лівий венозний кут на шиї (венозний кут Пирогова).

Середній відділ середостіння також поділено на три поверхи. Верхній поверх його містить трахею, її відділ вище дуги аорти та непарної вени. Праворуч від трахеї лежить плечеголовний стовбур, ліворуч-загальна сонна артерія. Середній поверх зайнятий головними бронхами та елементами кореня легені. Середній поверх називають центральним ложем середостіння. Нижній поверх середнього відділу називають міждіафрагмально-кореневим. Спереду він обмежений фіброзним перикардом, ззаду – стравоходом. Це простір Портала, названий так на ім'я вченого, що його описав. Простір містить пухку клітковину та лімфатичні вузли.

Трахея лежить у середньому середостінні майже по середній лінії. Скелетотопічно вона сягає 4-го і 5-го грудних хребців і цьому рівні ділиться на правий і лівий головні бронхи. Біфуркація трахеї проектується лише на рівні 2-го межреберного проміжку. Взаємовідносини її з іншими органами, розташованими в грудній порожнині, такі: спереду від неї розташовуються дуга аорти з безіменною, лівими загальною сонною і підключичною артеріями, що відходять від неї, а також безіменні вени. Позаду трахеї проходить стравохід, праворуч та збоку від неї розташований
11 рівний блукаючий нерв, а ліворуч-поворотний. На рівні 4-го та 5-го грудних хребців вона ділиться на правий та лівий головні бронхи. Правий бронх коротший і ширший за лівий і зазвичай має більш вертикальний напрямок порівняно з лівим. Попереду від правого бронха розташовується верхня порожниста вена, через верхній край його перегинається непарна вена, що впадає у верхню порожнисту вену, спереду від нього розташовуються також легенева артерія і п. phrenicus. 11заду правого бронха проходять правий блукаючий нерв, v. azigos і правий стовбур симпатичного нерва. Попереду лівого бронха проходять дуга аорти, що його огинає.

спереду назад, ліва гілка легеневої артерії та легеневі вени, а ззаду його лежать стравохід, низхідна аорта, лівий блукаючий нерв, v. hemiazigos і лівий стовбур симпатичного нерва.

Мал. 100. Зріз верхнього середостіння на рівні 3-го грудного хребця: 1 – esophagus; 2 - ductus thoracicus; 3 - п. laryngeus recurrens; 4- trachea; 5 - п. vagus sinister; 6- n. phrenicus sinister; 7 - тимус; 8 – m. стернотиреоідеус; 9 – m. стернохіоідеус; 10 – v. brachiocephalica sinistra; 11 – v. brachiocephalica dextra; 12- truncus brachiocephalicus; 13 – n. phrenicus dexter; 14 – n. vagus dexter; 15 - vertebra thoracica Th3

За грудиною знаходиться передній відділ середостіння. Верхній поверх переднього середостіння містить вилочкову залозу, або після її регресії - фіброзно-жирові тіла Вальдейєра (рис. 100). Позаду залози розташовуються права і ліва плечоловні вени, які, зливаючись, утворюють верхню порожню вену (рис. 101). Середній поверх переднього середостіння містить судини
кореня серця: верхню порожнисту вену, аорту та легеневий артеріальний стовбур. У нижньому поверсі переднього середостіння лежить серце із перикардом.

Мал. 101. Судини та нерви верхнього середостіння: 1-v. brachiocephalica dextra; 2- v. cava superior; 3- n. phrenicus dexter: 4- n. vagus dexter; 5 – n. laryngeus recurrens; 6 – v. brachiocephal ica sinistra; 7 – n. phrenicus sinister; 8 – m. scalenus anterior; 9 - a., v. subclavia; 10 – n. vagus sinister; // - arcus aortae

Лімфатичні вузли в грудній порожнині розташовуються як у передньому, так і в задньому середостіння і відповідно до їх локалізації поділяються на трахеобронхіальні, біфуркаційні, вузли коренів легень, вузли по ходу a. thoracica interna, навколохребетні, по обидва боки хребетного стовпа.

Нерви середостіння

В іннервації органів порожнини грудей беруть участь правий і лівий нерви, що блукають, діафрагмальні нерви, симпатичний стовбур.

Блукаючі нерви. Топографія блукаючих нервів справа і зліва різна. Правий блукаючий нерв біля входу в грудну порожнину розташовується між правою загальною сонною артерією та яремною веною. Нижче він належить до передньої поверхні правої подключичной артерії біля місця відходження її від безіменної. Тут від блукаючого нерва відходить зворотна гілка (п. recurrens dexter), яка знизу огинає підключичну артерію і по бічній поверхні стравоходу піднімається вгору до горла (його кінцева гілка - нижній гортанний нерв). Основний стовбур правого блукаючого нерва йде позаду правої плечеголовной вени, потім за верхньою порожнистою вени і дуги, утвореної кінцевим відділом непарної вени, лежить косо в напрямку зверху вниз і спереду назад, примикаючи до трахеї. Далі проходить позаду кореня правої легені, віддає передні та задні бронхіальні гілки, утворюючи тут рефлексогенну зону. Протягом від біфуркації трахеї до діафрагми правий блукаючий нерв прилягає до зовнішньої поверхні стравоходу, розташовуючись позаду стравоходу, і з ним йде в черевну порожнину.

Лівий блукаючий нерв біля входу в порожнину грудей прилягає до зовнішньої сонної артерії на її протязі до дуги аорти, |де від нього відходить зворотна гілка (п. recurrens sinister), яка огинає дугу аорти знизу і назовні від місця прикріплення до аорти lig. arteriosum і по передній поверхні стравоходу піднімається вгору до гортані. Основний стовбур лівого блукаючого перша проникає в щілину між дугою аорти і легеневим стовбуром, переходить на задню поверхню кореня легені, віддає передні та задні бронхіальні гілки, утворюючи рефлексогенну зону, з кореня лівої легені переходить на передньо-зовнішню поверхню. йде в черевну порожнину.

Таким чином, блукаючі нерви в області середостіння лежать асиметрично, причому асиметрія проявляється як у будові самих стовбурів, так і їх гілок. Так, правий блукаючий нерв у нижньому відділі частіше буває виражений у вигляді одиночного стовбура, тоді як лівий у вигляді кількох, однак у ряді випадків і праворуч замість одного стовбура можна бачити кілька окремих стволиків.

Блукаючі нерви в області середостіння віддають гілки, у верхньому відділі – до трахеї, стравоходу та перикарду, у середньому відділі – до стравоходу, бронхів, легень та серця, а в нижньому відділі – до стравоходу, аорти та задньої поверхні перикарда. Гілки від правого блукаючого нерва, як до аорти, так і стравоходу, відходять нижче, ніж ліворуч.

Між обома блукаючими нервами є зв'язки. Кількість їх зростає лише на рівні коренів легких. Численні зв'язки між ними в області стравоходу утворюють стравохідне сплетення. Лівий блукаючий нерв займає зовнішньо-передню поверхню нижнього відрізка грудної частини стравоходу, а правий – зовнішньо-задню.

Симпатичний стовбур. Прикордонні стовбури грудної частини симпатичного нерва складаються з вузлів, з'єднаних між собою міжгангліонарними зв'язками (rr. interganglionares). Вузли, як правило, розташовуються на головках ребер відповідно до міжхребцевих отворів. Стовбури лежать у реберно-хребцевому жолобі по лінії, що проходить косо, зверху донизу і зовні всередину.

Кількість вузлів у грудному відділі симпатичного нерва може змінюватись у різних осіб у значних межах від 16 до 6-7.

Перший грудний вузол, як правило, з'єднаний з восьмим шийним в одне ціле утворення - зірчастий вузол (g. stellatum). Великою сталістю відрізняється другий грудний. Від прикордонного стовбура відходять гілки як вісцеральні, і парієтальні. Останні (rr. communicantes) з'єднують міжреберні нерви з прикордонним стволом. Вісцеральні гілки беруть участь в утворенні сплетень як органів грудної, черевної порожнини, так і заочеревинного простору. В утворенні серцевих сплетень бере участь шийний відділ симпатичного нерва, але переважають гілки, що виникають із грудного симпатичного відділу.

З грудного відділу прикордонного ствола до органів середостіння відходить ряд гілок - медіастинальні гілки, що виникають з 4-5 верхніх грудних вузлів. Вони беруть участь в утворенні серцевих сплетень стравохідних, легеневих, аортальних, а також іннервації судин, плеври, лімфатичних вузлів. Гілки виникають як безпосередньо від вузлів, і від великого черевного нерва.

Великий черевний нерв (п. splanchnicus major) утворюється з гілок, що відходять від 5-9 гангліїв. Малий черевний нерв (п. splanchnicus minor) формується з 10-11 гангліїв. Черевні нерви йдуть косо зверху донизу і зовні всередину, розташовуючись на бічних поверхнях нижніх грудних хребців, і залишають середостіння через щілину між ніжками діафрагми (медіальної та латеральної).

Таким чином, у формуванні нервових сплетень органів грудної порожнини беруть участь усі вузли шийного відділу | юграничного стовбура та вузли грудного, причому серцеві волокна проходять у передніх корінцях 5 верхніх міжреберних нервів.

Діафрагмальні нерви, що розташовуються в передньому середостінні, мають різні топографо-анатомічні відносини справа і зліва (див. рис. 101).

Правий діафрагмальний нерв (п. phrenicus dexter) у верхньому відділі розташовується між підключичною веною (спереду) та подключичною артерією (задній). Нижче він прилягає до I шружно-задньої поверхні правої плечеголовной вени, ще нижче знаходиться між зовнішньою поверхнею верхньої порожнистої та правої медіастинальної плеврою. У нижньому відділі переднього середостіння діафрагмальний нерв лежить між медіастинальною плеврою та зовнішньою поверхнею перикарда. Його супроводжує a. pericardiacophrenica, гілка внутрішньої грудної артерії (a. thoracica interna). Далі правий діафрагмальний нерв проходить через діафрагму в отвір нижньої порожнистої вени, розгалужується та іннервує діафрагму, утворюючи разом із гілками симпатичного нерва діафрагмальне сплетення.

Лівий діафрагмальний нерв (п. phrenicus sinister) у верх-11см відділі середостіння знаходиться під медіастинальною плеврою вперед від загальної сонної артерії, позаду лівої плечеголовной вени. Нижче він проходить кпереду від дуги аорти і прилягає до середостінні плеври, ще нижче він укладений між зовнішньою поверхнею перикарда і плеврою попереду кореня легені, йде в супроводі a. pericardiacophrenica. Далі він проникає у діафрагму поблизу верхівки серця. На діафрагмі цей нерв, подібно до правого, також утворює з гілками, що відходять від симпатичного прикордонного стовпа та його вузлів, ліве діафрагмальне сплетення (рис. 102, 103).

Мал. 102. Середовище (вигляд праворуч): 1 - truncus sympathicus; 2 – nn. splanchnici; 3- v. azygos; 4 - ductus thoracicus; 5 – n. vagus; б-esophagus; 7- v. cava inferior; 8- n. phrenicus; 9- vasa pericardiacophrenica; 10- thymus; 11-v. cava superior; 12 – грудна стінка; 13 - п., a., v. intercostalis; 14 – перикард

Топографічна анатомія вилочкової залози. Вилочкова заліза (thymus; синонім: зобна заліза) - заліза внутрішньої секреції, центральний орган імунної системи, що регулює формування та функціонування системи імунітету. Заліза розташована у верхньому відділі переднього середостіння від вирізки грудини до 3-4 реберного хряща, між правою та

Мал. 103. Середовище (вид зліва): 1 - п. phrenicus; vasa pericardiacophrenica; 2 - esophagus; 3 – n. vagus; 4 - aorta thoracica; 5 – v. hemiazygos; 6 - truncus sympathicus; 7 - п., a., v. intercostalis; 8 – грудна стінка; 9 – перикард

піною медіастиналитою плеврою. Положення тимусу відповід- i I верхньому межнлевральному полю при проекції меж плеври на передню грудну стінку. Верхня частина тимусу нерідко ходить у нижні відділи претрахеального міжфасціального

проміжок і лежить позаду грудино-під'язикових та грудино-щитовидних м'язів. Передня поверхня тимусу опукла, прилягає до задньої поверхні рукоятки та тіла грудини. Позаду тимусу знаходяться верхня частина перикарда, що покриває спереду початкові відділи аорти і легеневого стовбура, дуга аорти з великими судинами, що відходять від неї, ліва плечеголовная і верхня порожниста вени.

Зовнішні межі залози виходять межі грудини праворуч на 0,5-2 див, ліворуч на 1-2,5 див. З віком проекційне полі залози на грудну стінку звужується. Вилочкова залоза складається з двох часток, рідше 3-4. Форма часток конусоподібна із закругленою основою. Права та ліва частки неоднакові за величиною, права зазвичай дещо більша, іноді заліза має проміжну частку. Через наявність відносно великої вилочкової залози у новонароджених та дітей раннього віку в плевральній порожнині додатково виділяють грудинно-вилочковий синус та перикардіо-вилочковий синус. Заліза покрита тонкою павутиноподібною сполучнотканинною капсулою. Від сполучнотканинної капсули відходять перегородки (септи), які ділять паренхіму на часточки різної величини. Кровопостачання залози забезпечують численні артерії, що беруть початок від внутрішньої грудної артерії (a. thoracica interna) та нижньої щитовидної артерії (a. thyroidea inferior). Відня залози впадають у плечеголовні вени та внутрішню грудну вену. Іннервація здійснюється гілочками блукаючого та симпатичного нервів. Вилочкова залоза закладається на другому місяці внутрішньоутробного розвитку. У новонароджених заліза важить від 7,7 до 34 г, достовірне збільшення маси відзначають у віці від 1-го року життя до 3-х років, з 3-х до 20 років, маса залози залишається постійною, в осіб зрілого та старечого віку важить в середньому близько 15 г, однак і у людей похилого віку вона зберігає паренхіматозну тканину. Головною функцією залози є регулювання диференціювання лімфоцитів. У ній відбувається трансформація стовбурових кровотворних клітин на Т-лімфоцити. Пороки розвитку (аплазія та гіпоплазія Ст ж.) супроводжуються явищами первинного імунодефіциту з ознаками різкого пригнічення системи імунітету, рецидивуючими запальними захворюваннями дихальних шляхів та кишечника.

Топографічна анатомія перікарда. Перикард-серозна оболонка, що покриває серце. У перикарда виділяють два листки: парієтальний та вісцеральний. Парієтальний листок перикарда товстіший, має зовнішній фіброзний та внутрішній серозний шар. У дорослих парієтальний листок перикарду малорозтяжний, міцний і може витримати тиск до 2 атм., по- 11 ому навіть при невеликій кількості крові, що виливається в попість перикарда при колотих пораненнях серця, може настати їда серця і його зупинка (тампонада).

Парієтальний листок перикарда утворює серцеву сумку. Серцева сумка розташована у просторі між діафрагмою (знизу), медіастинальними плеврами (по сторонах), I рудною стінкою (спереду) та хребтом та органами заднього середостіння (ззаду). Відповідно до цього у парієтального листка перикарда виділяють чотири відділи: передній, або грудино-реберний; нижній, або діафрагмальний; задній, або медіастипальний; бічні, або плевральні. Передній відділ починається від його перехідної складки на висхідній аорті та легеневому стовбурі і простягається до діафрагми. Він має форму опуклої допереду фскутної платівки, зверненої вершиною догори. Цей відділ фіксований до грудної стінки за допомогою верхньої та нижньої грудино-перикардіальних зв'язок. Нижній відділ зрощений з діафрагмою. Бічні відділи зрощені з парієтальною плеврою. Задній відділ фіксований трахеоперикардіальною та хребетно-перикардіальною зв'язками.

По відношенню до сагітальної площини серцева сумка розташована несиметрично: близько 2/3 знаходиться ліворуч від цієї площини, 1/3 справа.

Вісцеральний лист перикарда, або епікард, покриває зовнішню поверхню серця. Між парієтальним і вісцеральним листками є щілинний простір - порожнина перикарда.

У порожнині перикарда є низка досить ізольованих просторів, які називаються синусами або пазухами. Синусом перикарда називають резервний простір у порожнині перикарда, розташоване у місці переходу одного відділу перикарду до іншого. Вирізняють такі синуси: передньо-нижній, задньо-пижній, поперечний, косий. Передньо-нижній синус знаходиться між грудино-реберним та нижнім (діафрагмальним) відділом.

У цій пазусі при перикардитах, гемо-і гідроперикардит накопичується рідина. Задньо-нижній синус знаходиться між середнім і нижнім (діафрагмальним) відділом. Поперечний синус лежить вгорі заднього відділу і спереду обмежений вісцеральним листком перикарда, що оточує висхідну аорту і легеневий стовбур, ззаду - правим і лівим передсердям, серцевими вушками і верхньою порожнистою веною, зверху - правою легеневою артерією, знизу - ле. Поперечний синус забезпечує повідомлення задньої частини перикарда передньої. У нього легко увійти, якщо відсунути аорту і легеневу артерію допереду, а верхню порожнисту вену дозаду. Косий синус розташований між нижньою порожниною та легеневими венами. Спереду він обмежений задньою поверхнею лівого передсердя, ззаду задньою стінкою перикарда. У різних відділах перехідної складки між епікардом і перикардом є ряд бухтоподібних щілинних поглиблень - заворотів перикарда.

Взаємини епікарда з серцем та великими судинами. Шлуночки серця повністю покриті вісцеральним листком перикарда (епікардом), тобто лежать у порожнині серцевої сумки. Передсердя вкриті епікардом частково. Не покрита епікардом задня поверхня лівого передсердя між гирлами легеневих вен, звернена до заднього середостіння. Частина задньої поверхні правого передсердя, між гирлами порожнистих вен, також покрита эпикардом. Аорта покрита епікардом до місця переходу в дугу (5-6 см), а ствол легеневий покритий до місця його поділу на праву і ліву легеневу артерію. Кінцеві відділи верхньої та нижньої порожнистої вен покриті епікардом спереду та з боків і знаходяться у порожнині перикарду.

У новонароджених та дітей раннього дитячого віку перикард має майже кулясту форму, що відповідає круглій формі серця. Надалі він набуває конусоподібної форми і у дорослих нагадує усічений конус, звернений верхівкою догори. У дітей перикард відрізняється більшою прозорістю, еластичністю та здатністю до розтягування. У ранньому дитячому віці синуси перикарду не виражені.

Топографічна анатомія серця. Формою серце нагадує конус, що лежить на боці. Вершина конуса спрямована вліво, конус сплощений у переднезадньому напрямку. Вісь конуса розташована ззаду наперед, праворуч наліво, зверху вниз. У серця виділяють три поверхні: передню (грудино-реберну), задню (хребетну) та нижню (діафрагмальну). У серця виділяють правий і лівий краї, а також верхівку та основу. М практичному відношенні важливо знати, чим утворені поверхні серця, тому що при патології зміна конфігурації серця відбувається за рахунок збільшення тих чи інших його відділів. I середня поверхня серця утворена правим передсердям і правим шлуночком. Правий край серця утворений правим передсердям, він виступає за край грудини на 1-2 см. Лівий край і верхівка утворюються за рахунок лівого шлуночка, він не доходить до ієвої середньоключичної лінії на 1,5-2 см. На передній поверхні серця є дві борозни . Поперечна борозна з'єднує основи вух серця, її ще називають вінцевою, вона відповідає межі між правим передсердям та шлуночком. У цій борозні під епікардом розташовані права вінцева артерія та мала вена серця. Поздовжня борозна відповідає міжшлуночковій перегородці, в ній лежать низхідна гілка лівої вінцевої артерії та велика вена серця. Діафрагмальна поверхня серця утворена лівим та частково правим шлуночками. Задня поверхня серця утворена в основному лівим передсердям, лівим та частково правим шлуночками. На задній I юверхности серця проходить задня поздовжня борозна, в якій міститься низхідна гілка правої вінцевої артерії.

Форма серця дорослої людини відповідає типу статури. У людей брахіоморфного типу статури з широкою грудною клітиною серце має овальну форму, вісь серця розташована поперечніше. У людей доліхоморфного типу статури з вузькою грудною клітиною серце має конусоподібну форму, часто зустрічається так зване краплинне серце, коли вісь серця розташована вертикальніше.

Кровопостачання серця. Артеріальне кровопостачання серця здійснюється з правої та лівої вінцевих артерій та додаткових судин (гілки низхідної аорти, бронхіальні артерії).

Морфологічні особливості кровопостачання серця:

1. Артерії серця є кінцевими, а утворюють численні анастомози, формують єдину артеріальну мережу органа.

2. Венозне русло значно переважає над артеріальним.

3. Наявність великої кількості інтерорецепторів у стінці судин, що забезпечують тісний зв'язок із нервовою системою та тонке регулювання кровопостачання.

Артерії серця можна розділити на дві групи: 1) основні або магістральні (субепікардіальні); 2) внутрішньоорганні.

Права та ліва вінцеві артерії беруть початок від цибулини аорти на рівні півмісячних клапанів. Місця відходження коронарних артерій називають коронарними синусами (синус Вальсальви). Калібр артерій приблизно однаковий у 29% людей, проте у 69% калібр лівої коронарної артерії більший. Права коронарна артерія огинає аорту і лягає у вінцеву борозну, потім йде на задню поверхню серця і лягає у задню поздовжню борозну. На задній поверхні вона дає дві великі гілки: задню низхідну і праву обгинальну.

Ліва коронарна артерія, відійшовши від аорти, ділиться на дві гілки: передню низхідну, що лежить у передній поздовжній борозні, і ліву обгинальну, яка, з'єднуючись у вінцевій борозні з правою огинаючою, утворює артеріальне кільце. Дуже важливо, що ліва коронарна артерія кровопостачає більшу частину лівого шлуночка та 2/3 міжшлуночкової перегородки.

За переважанням об'єму кровопостачання лівою або правою коронарною артерією виділяють три типи кровопостачання серця:

1) рівномірний тип, з однаковим розвитком обох коронарних артерій та приблизно рівними територіями кровопостачання;

2) лівокоронарний тип, коли переважає зона кровопостачання лівої коронарної артерії; 3) правокоронарний тип, у якому переважає зона кровопостачання правої коронарної артерії.

Внутрішньоорганні гілки відходять від магістральних артерій строго перпендикулярно, потім віддають бічні гілки, які утворюють в товщі кілька шарів на різних рівнях. У товщі міокарда формуються численні анастомози, що сприяє розвитку колатерального кровопостачання при порушенні кровотоку окремими гілками.

Як було зазначено вище, венозне русло серця за своїм обсягом значно перевищує артеріальне русло. Виділяють фі юті венозного відтоку: I) еубепікардіальні вени, що впадають у венозний коронарний синус; 2) передні вени серця; 3) найменші вени серця (вени Тебезія – В'єссена). Основний шлях венозного відтоку- це впадають у венозний коронарний синус велика, мала, середня, задня і коса вени серця. Велика вена серця лежить разом з низхідною гілкою лівої коронарної артерії в передній поздовжній борозні, далі вінцевою борозною вона йде на задню поверхню серця, де формує венозний коронарний синус. Мала вена серця лежить у вінцевій борозні праворуч, йде назустріч великій вені та впадає у венозний коронарний синус. Венозний коронарний синус розташований на задній поверхні серця і відкривається праве передсердя.

Передні вени серця самостійно впадають у праве передсердя, таким чином це самостійний шлях венозного воггоку від передніх відділів серця.

Найменші вени серця (вени Тебезія - В'єссена) являють собою залишки інтратрабекулярних судин серця ембріона, що беруть початок з внутрішньої поверхні камер серця, так як харчування серця в ембріогенезі йде безпосередньо з його камер. Діаметр цих вен 05-2 мм. У міокарді вони анастомозують з іншими венами.

Проекційна анатомія серця та магістральних судин на грудну стінку

До передньої грудної стінки належать такі відділи серця:

Зліва та зверху – вушко лівого передсердя;

Зліва та знизу – вузька смужка лівого шлуночка;

Праворуч та зверху - праве передсердя;

Праворуч і знизу – правий шлуночок.

Межі серця дорослої людини:

Верхня межа проектується лише на рівні верхніх країв третьої пари реберних хрящів;

Нижня межа відповідає лінії, яка проводиться від нижнього краю хряща 5-го правого ребра через основу мечоподібного відростка до 5-го лівого міжребер'я, не доходячи до середньоключичного лінії на 1-1,5 см (проекція верхівки серця);

Ліва межа проектується опуклою назовні лінією вгорі на 3-3,5 см назовні від краю грудини, а внизу на 1,5 см всередину від серединної ключової лінії;

Права межа (згори донизу) починається від верхнього краю 3-го ребра на 1,5-2 см назовні від краю грудини, потім продовжується опуклою лінією до місця прикріплення хряща правого 5-го ребра до грудини.

Праве передсердя (atrium dexter) проектується на передню грудну стінку позаду та праворуч від грудини, від верхнього краю хряща 3-го ребра до нижнього краю хряща 5-го ребра.

Правий шлуночок (ventnculus sinister) проектується на передню поверхню грудини та лівих реберних хрящів від 3-го до 6-го включно, медіально від навкологрудинної лінії. Незначна частина правого шлуночка проектується вправо від грудини відповідно переднім кінцям 6-го та 7-го реберних хрящів.

Ліве передсердя (atrium sinister) проектується переважно на задню грудну стінку на рівні 7-9-го грудних хребців. Незначна частина лівого передсердя проектується на передню грудну стінку відповідно до лівої половини грудини переднім кінцям 2-го реберного хряща і 2-го міжребер'я зліва.

Лівий шлуночок (ventriculus sinister) проектується на передню грудну стінку на рівні 2-го та 5-го лівих міжреберних проміжків від навкологрудинної лінії, не доходячи до серединно-ключичної лінії 1,5-2 см.

Примітка. Проекція передсердь та шлуночків на грудну стінку значною мірою залежить від стану серця та легень. При патології значні зміни частіше трапляються з боку лівого контуру серця (рис. 104).

Проекція отворів серця:

Лівий артеріальний отвір (ostium arteriosum sinistrum) проектується на передню грудну стінку позаду грудини зліва на рівні хряща 3-го ребра та 3-го міжребер'я; тони аорти вислуховуються в 2-му міжреберному проміжку праворуч у краю грудини;

Праве артеріальний отвір (легеневого стовбура) проектується на передню грудну стінку відповідно до переднього кінця 3-го реберного хряща і лівої частини тіла грудини на тому
ж рівні. Тони напівмісячних клапанів легеневого стовбура вислуховуються у 2-му міжреберному проміжку зліва біля краю грудини;

Лівий венозний отвір (ostium venosus sinistrum) розташований зліва в 3-му міжреберному проміжку біля самої грудини. Робота двостулкового клапана вислуховується на верхівці серця;

Правий венозний отвір серця (ostium venosum dextr-um) проектується в косому напрямку за нижньою третиною тіла грудини. Тони тристулкового клапана вислуховуються в 4-му міжреберному проміжку праворуч у краю грудини.

Проекція аорти:

Висхідна частина аорти (pars ascendens aortae) проектується на передню грудну стінку починаючи від 3-го міжребер'я зліва до рівня з'єднання 2-го ребра з грудиною праворуч;

Дуга аорти (arcus aortae) проектується на передню грудну стінку в області грудини на рівні хрящів 1-го ребра та 1-го міжреберного проміжку; найвища точка дуги аорти відповідає центру рукоятки грудини.

Проекція великих судин:

1. Плечеголовний стовбур (truncus brachiocephalicus) є першою гілкою дуги аорти, відходить від її верхнього півкола і проектується на грудино-ключичне зчленування праворуч.

2. Легеневий стовбур (truncus pulmonalis). Початок легеневого стовбура проектується лише на рівні прикріплення 3-го реберного хряща до грудині зліва; розподіл його на ліву та праву артерії відповідає верхньому краю лівого 3-го реберного хряща або середині гела 4-го грудного хребця.

3. Артеріальна (Боталлова) протока (ductus arteriosus) проектується на передню грудну стінку. У дітей шестимісячного віку протока розташована в області лівого краю грудини відповідно до прикріплення 2-го реберного хряща, понад шість місяців - зліва у грудини на рівні 2-го міжребер'я.

4. Верхня порожниста вена (vena cava superior) проектується на передню грудну стінку в області правого краю грудини та правих реберних хрящів від 1-го до 3-го.

Внутрішній простір серця людини складається із чотирьох ізольованих відділів-камер. Розрізняють два передсердя та два шлуночки. Передсердя та шлуночки розділені клапанами, стулки яких фіксовані за допомогою хорд до сосочкових м'язів на внутрішній поверхні міокарда шлуночків. Лівий передсердно-шлуночковий клапан має дві стулки, цей клапан прийнято називати мітральним. Правий передсердно-шлуночковий клапан має три стулки - трикуспідальний клапан. Від шлуночків відходять великі судини, ліворуч-аорта, праворуч - легеневий артеріальний стовбур. Порожнина шлуночків відокремлена від просвіту цих судин напівмісячними клапанами. За нормального анатомічного стану клапанів вони повністю ізолюють внутрішній простір камер серця.

Вікові особливості серця у дітей

1. Серце новонародженого та дитини до трьох місяців має кулясту форму, що пов'язано з недостатнім розвитком шлуночків та відносно великими розмірами передсердь.

2. До п'яти-шести років форма серця набуває вигляду конуса через наростання маси лівого шлуночка.

3. Субепікардіальний жир утворюється на другому році життя.

4. У дітей перших місяців життя овальне вікно не зарощено та представляє канал, прикритий з боку лівого передсердя ендокардіальною складкою. Овальне вікно закривається на 5-10 місяцях життя.

5. Особливості кровопостачання серця дитини:

Велика кількість бічних гілок;

Велика кількість анастомозів, зменшення яких відбувається у віці від 2 до 6 років;

Розвинена мережа вен Тебезія – В'єссена, з віком йде її регрес;

Об'єм венозної та артеріальної мережі при народженні дорівнює, після двох років починає переважати венозна мережа.

6. Органи середостіння у дітей через високе стояння діафрагми піднято вгору, тому у новонароджених вісь серця розташована поперечно, межі серця відносно розширені.

Заднє середостіння включає органи, розташовані позаду дихальної трубки (рис. 120, 121). У ньому проходять стравохід, низхідна аорта, непарна і напівнепарна вени, нижня ділянка блукаючих нервів і грудна лімфатична протока.

Мал. 120. Топографія органів середостіння на горизонтальних розпилах.
1 - truncus sympathicus; 2 – плевральна щілина; 3 - грудна лімфатична протока; 4 – a. subclavia sinistra; 5 – n. vagus; 6 – a. carotis communis sinistra; 7 – n. phrenicus; S – v. brachiocephalica sinistra; 9 – ключиця; 10 – грудина; 11 - truncus brachiocephalicus; 12 – v. brachiocephalica dextra; 13 - трахея, - 14 - стравохід; 15 - дуга аорти; 16 – порожнина серцевої сорочки; 17 – v. cava superior; 18-v. azygos; 19 - низхідна аорта; 20 - аорта із її клапанами; 21 - правий шлуночок; 22 - праве передсердя; 23 - ліве передсердя з легеневою веною.

Мал. 121. Топографія органів заднього середостіння.
1 - a. carotis communis; 2 – стравохід; 3 – n. recurrens; 4 – n. vagus; 5 – a. subclavia; 6 – дуга аорти; 7 - розвилка трахеї; 8 – грудна аорта; 9 – черевний відділ стравоходу; 10 - a. coeliaca; 11 – діафрагма; 12 – лімфатичні вузли; 13 - I ребро; - трахея; 15 - горло; 16 – v. azygos; 17 - грудна лімфатична протока.

Харчівник(oesophagus) починається у VI шийного хребця і закінчується у XI-XII грудного хребця. До грудного відділу відноситься ділянка органу від I до XI грудного хребця, довжина грудного відділу 16-20 см. Стравохід утворює вигини. Верхній, або лівий, вигин слідує до III грудного хребця; на висоті IV хребця він займає серединне положення і далі ухиляється вправо, щоб на рівні X грудного хребця знову зміститися вліво. У грудній порожнині стравохід має два звуження: середнє (верхнє було на початку шийного відділу), або грудне, діаметром 14 мм, на висоті IV грудного хребця, що відповідає рівню дуги аорти, і нижнє, або діафрагмальне відповідно отвору в діафрагмі. (ХІ грудний хребець), діаметром 12 мм. Стравохід лежить на хребті за трахеєю, але лише на рівні IV грудного хребця, йдучи вниз, поступово ухиляється вперед, а діафрагми і трохи вліво. Внаслідок цього стравохід змінює положення стосовно низхідній аорті: спочатку лежить праворуч від неї, та був виявляється розташованим попереду. Нижче біфуркації трахеї спереду стравоходу виявляються задня стінка лівого передсердя і нижче перикард, що обмежує синус косої порожнини серцевої сорочки. Зліва вище низхідної аорти до стравоходу прилягає її дуга та підключична артерія. Праворуч до нього примикає плевра середостіння. При цьому вона в ряді випадків може у вигляді кишень заходити на задню поверхню стравоходу як у його верхній ділянці, так і в нижній. За стравоходом розташовується грудна лімфатична протока, в середній ділянці середостіння праворуч за нього заходить непарна вена і в нижній ділянці зліва - аорта.

Грудний відділ стравоходу кровопостачається від гілочок низхідної аорти, бронхіальних та міжреберних артерій. Венозний відтік відбувається за щитовидними, непарними, напівнепарними венами у верхню порожнисту вену і за шлунковими венами в систему ворітної вени. Лімфатичні шляхи відводять лімфу у вузли: глибокі шийні, підключичні, трахеальні, біфуркації трахеї, заднього середостіння, вузли шлунка та черевної артерії. Іннервується стравохід гілками симпатичних нервів і блукаючих нервів.

Непарна та напівнепарна вени(vv. azygos et hemiazygos) є продовженням висхідних поперекових вен, що йдуть через діафрагму між внутрішніми та проміжними її ніжками.

Непарна вена слід справа від стравоходу (може заходити за нього на висоті VI-IX грудних хребців), на рівні IV грудного хребця перегинається через правий бронх і впадає у верхню порожню вену. Вона приймає 9 міжреберних вен, вени середостіння, бронхів та стравоходу. Напівнепарна вена проходить по передньолівій поверхні тіл хребців, на висоті VIII грудного хребця вона повертає праворуч і, пройшовши за стравоходом, вливається в непарну вену. Від верхніх відділів середостіння до напівнепарної вени впадає додаткова вена. У ці вени вливаються міжреберні вени відповідної сторони. Непарна вена є анастомозом між верхньою та нижньою порожнистою веною, що важливо при застійних явищах нижньої порожнистої вени. Непарна вена пов'язана і з системою ворітної вени через шлункові вени та вени стравоходу.

Грудна лімфатична протока(ductus thoracicus) починається на рівні I-II поперекових хребців, де в половині випадків є розширення (cisterna chyli), в яке вливаються два поперекові лімфатичні стовбури та судини від кишечника. У середостіння ствол проходить через аортальний отвір у діафрагмі і розташований тут ззаду і дещо праворуч від аорти, зрощений з правою ніжкою діафрагми; скорочення ніжки при рухах діафрагми сприяє просуванню лімфи протокою. У середостінні він йде між непарною веною і низхідною аортою, прикритий спереду стравоходом. На висоті V грудного хребця протока поступово ухиляється ліворуч від середньої лінії тіла і йде до місця злиття лівих яремної та підключичної вен. Він спочатку ближче прилягає до правої плеври, а верхніх відділах - до лівої плеври. Цим пояснюється утворення хілотораксу (вилив лімфи в порожнину плеври) на правій стороні при пораненні грудної протоки в нижніх ділянках середостіння та на лівій стороні при пошкодженнях у верхніх відділах. У грудний відділ протоки вливаються міжреберні лімфатичні судини, бронхо-средостенный стовбур, що збирає лімфу від органів лівої половини грудної порожнини.

Грудний відділ низхідної аорти(aorta descendens) довжиною 16-20 см тягнеться від IV до XII грудного хребця, де, пронизуючи діафрагму, йде в черевну порожнину. Від її задньої поверхні відходить 9-10 пар міжреберних артерій (аа. intercostales), а від передньої поверхні - верхні діафрагмальні артерії (аа. phrenicae superiores), бронхіальні, стравохідні, артерії серцевої сорочки та середостіння. Східна аорта межує: у верхньому, відділі спереду з лівим бронхом і серцевою сорочкою, праворуч з стравоходом і грудною протокою, зліва - з плеврою середостіння і ззаду - з напівнепарною веною і хребтом; у нижньому відділі спереду і з стравоходом, праворуч - з непарною веною та плеврою середостіння, зліва - з плеврою середостіння та ззаду - з грудною протокою та хребтом.

Блукаючі нерви(nn. vagi) правої та лівої сторін мають самостійну топографію. Правий нерв, пройшовши між подключічними судинами, входить у грудну порожнину. Пройшовши попереду підключичної артерії, він віддає під неї зворотну гілку, яка повертається на шию. Далі блукаючий нерв слідує за правий бронх, і підійшовши до стравоходу лише на рівні V грудного хребця, розташовується з його задньої поверхні. Лівий блукаючий нерв проходить з шиї в грудну порожнину між загальною сонною та подключичною артерією, потім спереду перетинає дугу аорти, заходить за лівий бронх і далі з рівня VIII грудного хребця слідує по передній поверхні стравоходу. Пройшовши дугу аорти, він віддає лівий поворотний нерв, який, обігнувши дугу знизу і ззаду, піднімається на шию по лівій трахеостравохідній борозенці. У межах середостіння від блукаючих нервів відходять такі гілки: передні та задні бронхіальні, стравохідні, серцевої сорочки.

Симпатичні стовбури(trunci sympatici) як продовження шийних стволів у грудній порожнині розташовані з боків тіл хребців, відповідно головкам ребер. У межах середостіння вони мають 10-11 вузлів. Від кожного вузла до міжреберних нервів йдуть гілки, що з'єднують симпатичну нервову систему з анімальною - rami communicantes. Від V-IX грудних вузлів формуються великі нутрощі нерви (n. splanchnici major), від X-XI грудних вузлів - малі нутрощі нерви (n. splanchnici minoris) і від XII грудних вузлів - непарні або треті, нутрощі нерви (n. splanchnici imus , S. Tertius). Всі ці нерви, пройшовши через отвори у діафрагмі, утворюють у порожнині живота нервові сплетення. Перші утворюють сонячні сплетення, другі – сонячні та ниркові сплетення та треті – ниркові сплетення. Крім того, від прикордонних стволів відходять дрібні гілки до нервових сплетень аорти, стравоходу, легень.

середостінь компресійний медіастинальний

Під середостінням (mediastinum) розуміється комплекс органів та анатомічних утворень, що займає серединне положення в грудній порожнині та обмежений спереду грудиною, ззаду – грудним відділом хребта, з боків – середостінними частинами парієтальної плеври.

У вітчизняній анатомії та медицині прийнято ділити середостіння на переднє та заднє, а переднє – на верхній та нижній відділи.

Кордоном між переднім і заднім середостінням є фронтальна площина, що проводиться по задніх стінках трахеї та головних бронхів. Трахея поділяється на лівий та правий головні бронхи на рівні IV-V грудних хребців.

У верхньому відділі переднього середостіння послідовно спереду назад розташовуються: вилочкова залоза, права і ліва плечеголовние і верхня порожниста вени, дуга аорти і початку плечеголовного стовбура, що відходять від неї, лівих загальної сонної і подключичной артерій, грудний відділ трахеї.

Нижній відділ переднього середостіння найпотужніший, представлений серцем та перикардом. У задньому середостінні розташовуються грудний відділ стравоходу, грудна аорта, непарна і напівнепарна вени, лівий і правий блукаючі нерви, грудна протока.

У міжнародній анатомічній термінології наводиться інша класифікація, за якою виділяють верхнє та нижнє середостіння, а в нижньому – переднє, середнє та заднє.

За цією термінологією переднє середостіння - це кліткове місце між задньою поверхнею грудини і передньою стінкою перикарда, в якому розташовуються ліва і права внутрішні грудні артерії з супутніми венами і лімфатичні передкардіальні вузли. Середнє середостіння містить серце з перикардом.

Лімфатичні судини та вузли грудної порожнини поділяються на дві групи: лімфатичні судини та вузли переднього середостіння та лімфатичні судини та вузли заднього середостіння.

1. Передні середостінні лімфатичні вузли включають вузли, розташовані у верхньому середостінні. До них відноситься ряд одиночних вузлів, що залягають на передній поверхні дуги аорти та плечеголовних вен.

2. Окологрудинні (парастернальні) лімфатичні вузли, що розташовуються по ходу a. thoracica interna.

3. Окологірудні (парамаммарні) лімфатичні вузли, що залягають по ходу нижньої частини a. thoracica lateralis.

4. Передперикардіальні лімфатичні вузли та латеральні перикардіальні лімфатичні вузли представлені одиночними вузлами, що залягають відповідно на нижньопередній та латеральних поверхнях перикарда.

Мал. 1. Топографія органів середостіння. Вид справа (з: Петровський Б.В., ред., 1971):

1 - плечове сплетення; 2 - права підключична артерія; 3 – ключиця; 4 - права підключична вена; 5 – стравохід; 6 – трахея; 7 - правий блукаючий нерв; 8 - праві діафрагмальний нерв та перикардіально-діафрагмальні артерія та вена; 9 - верхня порожниста вена; 10 - внутрішні грудні артерія та вена; 11 - ліва легенева артерія та вена; 12 - ліва легенева вена; 13 – серце з перикардом; 14 - правий блукаючий нерв; 15 - ребра; 16 – діафрагма; 17 - непарна вена; 18 - симпатичний стовбур; 19 – правий головний бронх; 20 - міжреберні артерія, вена та нерв

Мал. 2. Топографія органів середостіння. Вид зліва (з: Петровський Б.В., ред., 1971):

1 - купол плеври; 2, 12 - ребра; 3, 8 – міжреберні м'язи; 4 - лівий блукаючий нерв; 5 – зворотний нерв; 6 – симпатичний стовбур; 7 - міжреберний судинно-нервовий пучок; 9 – лівий головний бронх; 10 - великий чревний нерв; 11 - напівнепарна вена; 13 – аорта; 14 – діафрагма; 15 – серце з перикардом; 16 – діафрагмальний нерв; 17 - перикардіально-діафрагмальні артерія та вена; 18 - легеневі вени; 19 – легенева артерія; 20 - внутрішні грудні артерія та вена; 21 - верхня порожниста вена; 22 - стравохід; 23 - грудна лімфатична протока; 24 - ключиця; 25 - ліва підключична вена; 26 - ліва підключична артерія; 27 - плечове сплетення

5. Верхні діафрагмальні лімфатичні вузли розташовуються як у передньому, так і в задньому середостінні. У передньому середостінні вони залягають біля місця прикріплення діафрагми до VII ребра та мечоподібного відростка і попереду нижньої порожнистої вени.

У задньому середостінні виділяють такі вузли.

1. Міжреберні лімфатичні вузли, що розташовуються на головках ребер. Крім того, одиночні лімфатичні вузли залягають у задній частині міжреберних проміжків.

2. Передхребцеві лімфатичні вузли представлені одиночними вузлами, що залягають уздовж передньої та бічних поверхонь нижньої половини грудного відділу хребетного стовпа.

3. Задні середостінні лімфатичні вузли представлені безліччю лімфатичних вузлів, розділених на групи за топографічною ознакою:

· легеневі юкстапищеводні вузли, що розташовуються поблизу стравоходу, головним чином на рівні воріт легень;

· Трахеобронхіальні лімфатичні вузли, що залягають в області грудної частини трахеї та коренів легень, в межах від головних бронхів до середостінної поверхні легень. Розрізняють верхні та нижні трахеобронхіальні лімфатичні вузли. Перші розташовуються протягом від воріт легень до поділу трахеї, другі - під поділом трахеї між головними бронхами. Поодинокі лімфатичні вузли зустрічаються в області воріт легень та в кутах розгалуження пайових та сегментарних бронхів та судин;

· навколотрахеальні лімфатичні вузли, що залягають біля бічних поверхонь трахеї, а також попереду неї.

4. Верхні діафрагмальні лімфатичні вузли розташовуються на діафрагмі поблизу аортального отвору. Частина цих вузлів залягає у передньому середостінні.