Топографічна анатомія серединного нерва. Середній нерв людини: опис, анатомія та особливості будови
Транскрипт
1 1 Діагностична анатомія серединного нерва Серединний нерв формується волокнами чотирьох корінців спинномозкових нервів, що беруть участь в утворенні плечового сплетення (від C6 до Th1), і займає серединне анатомічне положення протягом свого ходу донизу вздовж верхньої кінцівки, де б він не проходив: уздовж міжм'язової перегородки між двоголовим і триголовим м'язами плеча, в передньоліктьовій ямі, або ж дистально в області зап'ястя серединний нерв завжди знаходиться посередині. З функціональної точки зору цей нерв іннервує основні м'язи кисті, включаючи м'язи, відповідальні за згинання зап'ястя і рух перших трьох пальців. Компресія серединного нерва в області зап'ястя призводить до розвитку зап'ясткового тунельного синдрому, який є найчастішим периферичним ушкодженням нерва, що зустрічається у клінічній практиці. Топографічна анатомія серединного нерва Топографічна анатомія серединного нерва Плечо Серединний нерв утворений латеральним та медіальним пучками плечового сплетення; латеральний пучок містить переважно чутливі волокна від спинномозкових нервів С6 та С7, а медіальний пучок рухові волокна від С8 та Тh1. Отже, за рухову функцію переважно відповідає медіальний пучок. Пучки плечового сплетення отримують свої назви (медіальний, латеральний і задній) на підставі їх розташування по відношенню до пахвової артерії в глибині пахвової ями під малим грудним м'язом. Відповідно до цієї номенклатури, при розгляді верхньої кінцівки від медіальної (внутрішньої) поверхні 13
2 Глава 1. Діагностична анатомія серединного нерва у напрямку до пахвової області медіальний пучок знаходиться медіально від пахвової артерії, а латеральний пучок лежить латерально від артерії. Термінальні відділи медіального та латерального пучків, з'єднуючись під гострим кутом, утворюють серединний нерв, формуючи при цьому петлю, розташовану на передній поверхні плечової артерії. Сформувавшись, далі серединний нерв слід у дистальному напрямі у супроводі цієї артерії в області плеча. В області плеча серединний нерв розташовується дещо латеральніше і поверхневіше за плечову артерію. Він лежить допереду і проходить паралельно міжм'язовій перегородці, яка відокремлює триголовий м'яз плеча від згиначів плеча (двоголовий і плечовий м'язів) (рис. 1-1). Якщо подивитися на область плеча з внутрішньої сторони (для цього руку потрібно відвести і повернути назовні), то буде видно, що нерв займає серединне положення, прямуючи вниз до передньої ліктьової ямки. Приблизно на половині свого ходу в області плеча серединний нерв перетинає плечову артерію допереду. Серединний нерв розташовується кілька назовні і поверхневі плечової артерії і проходить вниз по плечу. Приблизно в середині плеча серединний нерв перетинає верхівку плечової артерії і далі слідує медіальніше, проходячи під апоневрозом біцепса
3 від неї і далі розташовується медіально по відношенню до неї, слідуючи до того місця, де він проходить під апоневрозом двоголового м'яза плеча (lacertus fibrosis) в проксимальній ділянці передпліччя. В області плеча серединний нерв не іннервує ніяких м'язів і загалом не віддає жодних гілок. У плечі можуть існувати кілька анатомічних варіантів ходу серединного нерва. По-перше, медіальний і латеральний пучки можуть зливатися над пахвовій області, а різних точках по ходу передпліччя, іноді досягаючи області ліктьового суглоба. По-друге, ці пучки можуть утворювати петлю під пахвової/плечової артерією (на відміну від більш поширеного варіанта їх злиття на передній поверхні артерії), формуючи серединний нерв. Нарешті, у деяких індивідуумів латеральна порція серединного нерва від латерального пучка дуже мала у зв'язку з тим, що більшість волокон спинномозкових нервів С6 і С7 бере участь в утворенні м'язово-шкірного нерва замість серединного нерва і повертається до складу серединного нерва через сполучні гілки приблизно на середині плеча. Такі варіанти іннервації є незвичайним феноменом; це схоже на те, ніби волокна повернули не в той бік під час свого розвитку, потім запитали напрям і виправили свій маршрут. Передня ліктьова ямка/область ліктя У ліктьовій ділянці анатомія серединного нерва стає складнішою. Нерв входить в область передньоліктьової ямки медіально від біцепса плеча, проходячи по плечовому м'язі, який відокремлює нерв від дистального кінця плечової кістки. У передньоліктьовій ямці серединний нерв послідовно (одну за одною) проходить три склепіння або тунелі, що направляють нерв углиб передпліччя, щоб знову з'явитися на поверхні дистальної області передпліччя перш ніж досягти кисті (рис. 1-2). Першим склепінням, під яким проходить нерв, є апоневроз двоголового м'яза плеча (фіброзна фасція lacertus fibrosis) товста фасція, що зв'язує біцепс плеча з проксимальною частиною передпліччя згиначів. Слід зауважити, що серединний нерв можна пропальпувати до його занурення під цей апоневроз, на відстані двох поперечних пальців вище і двох пальців латеральніше за медіальний надвиросток. Під цим апоневрозом сухожилля двоголового м'яза плеча і плечова артерія розташовуються латеральніше, тоді як плечова головка круглого пронатора медіальніший за серединний нерв (рис. 1-3). Топографічна анатомія серединного нерва 15
4 Розділ 1. Діагностична анатомія серединного нерва Рис Середній нерв у передпліччі. У передньоліктьовій ямці серединний нерв проходить під трьома послідовно розташованими арками або тунелями (апоневроз біцепса, круглий пронатор, поверхневий згинач пальців), що направляють його вглиб передпліччя безпосередньо до рівня дистального передпліччя біля кисті 16 Пройшовши коротку відстань від прокс під друге склепіння плечову головку круглого пронатора. Круглий пронатор є Y-подібним м'язом, що має вузьку довгу основу і дві голівки дистальну та латеральну. Якщо подивитися на область передньоліктьової ямки спереду, коли передпліччя знаходиться в розігнутому і супінірованном положенні, то круглий пронатор повернутий таким чином, що його верхня частина (головки) займає проксимальне і медіальне положення, розташовуючись вище за інші м'язи передпліччя. Ця верхня частина м'яза включають дві головки велику поверхневу, яка прикріплюється до плечової кістки (плечова головка), і глибшу, меншу, яка прикріплюється бо-
5 Рис Поперечний розріз серединного нерва в передньоліктьовій ямці. Апоневроз біцепса розташований поверхнево, плечовий глибше, латеральні розташовані сухожилля біцепса і плечова артерія, медіальні плечова головка круглого пронатора лее дистально до ліктьової кістки (ліктьова головка). Серединний нерв проникає прямо між двома головками круглого пронатора, при цьому променева головка виявляється позаду нерва, а плечова головка над ним. Далі, коли круглий пронатор залишається позаду, серединний нерв практично відразу проникає в третій тунель, утворений двома головками поверхневого згинача пальців. Плечоліктьова головка цього м'яза розташовується медіально, її променева головка латерально. Поверхневий згинач пальців, по суті, формує другий Y, через який знову проходить серединний нерв. Однак, на відміну від круглого пронатора, якщо дивитися на супініроване передпліччя спереду, Y поверхневого згинача пальців не повертається слідом за передпліччям. Між двома головками цього м'яза формується фіброзний гребінь, під який проникає серединний нерв. Топографічна анатомія серединного нерва Варіанти будови цієї області переважно стосуються м'язів та сухожиль. Або круглий пронатор, або поверхневий згинач пальців можуть мати тільки одну головку замість двох, і їх проксимальний відділ внаслідок цього може бути різним. Такі варіанти будови м'язів створюють анатомічні передумови для стискання серединного нерва в передньоліктьовій ямі. Передпліччя Серединний нерв слід далі вниз по середній лінії передпліччя під поверхневим згиначем пальців, але над 17
6 Глава 1. Діагностична анатомія серединного нерва 18 глибше глибоким згиначем пальців. Точніше, серединний нерв йде у напрямку до латерального краю глибокого згинача пальців, неподалік довгого згинача великого пальця, що розташовується латерально від нерва. Приблизно на третині чи половині шляху області передпліччя серединний нерв віддає важливу гілка передній міжкістковий нерв, що відходить від його дорсолатеральной поверхні. Від місця свого відходження передній міжкістковий нерв прямує глибше по передпліччю, проникаючи між променевою і ліктьовою кістками, лягаючи на міжкісткову мембрану, між і за м'язовими черевцями глибокого згинача пальців і довгого згинача великого пальця. Ця гілка закінчується в дистальній ділянці передпліччя, досягаючи квадратного пронатора. Неподалік місця свого відходження передній міжкістковий нерв проходить під одним або декількома фіброзними гребенями, утвореними круглим пронатором або поверхневим згиначем пальців. Власне серединний нерв слід далі вниз по руці і знову приймає поверхневе положення, приблизно на відстані 5 см проксимальніше зап'ясткової складки, часом медіальне сухожилля променевого згинача кисті. Це сухожилля буде найбільш помітно з усіх, що натягаються в проксимальному відділі зап'ястя (тепер латеральніше середньої лінії), якщо згинати кисть у променево-зап'ястковому суглобі, долаючи опір. Сухожилля довгого долонного м'яза, за його наявності, лежить медіально від серединного нерва в проксимальному відділі зап'ястя. Розташовуючись поверхнево, до входу в область пензля, серединний нерв віддає чутливу гілку долонну шкірну гілку, яка йде в області зап'ясткового каналу поверхнево і розгалужується над проксимальною частиною променевої половини долоні, особливо в області тенара. Іноді ця чутлива гілка проходить через свій власний канал у поперечному зап'ястковому зв'язуванні. Плечова артерія проходить під апоневрозом двоголового м'яза плеча, де вона поділяється на променеву та ліктьову артерії. Променева артерія слід дистально, поблизу поверхневого чутливого променевого нерва. Ліктьова артерія, навпаки, проникає вглиб, під масу м'язів згиначів пронатора, де проходить під серединним нервом. У дистальної області передпліччя ліктьова артерія примикає до ліктьового нерва, разом вони прямують до зап'ястя. Перш ніж пройти під серединний нерв у передньоліктьовій ямці, ліктьова артерія віддає сполучну міжкісткову артерію, яка невдовзі поділяється на передню та задню міжкісткові артерії. Передня міжкісткова артерія слід дистально з пере-
7 днів міжкістковим нервом, проходячи між і позаду довгого згинача великого пальця і глибокого згинача пальців. Зап'ястя/пензель Серединний нерв проходить по середній лінії області кисті в зап'ястному каналі. Зап'ястковий канал прийнято порівнювати з перевернутим догори дном столом. Кришка «стола» утворюється кістками зап'ястя, ніжками «стола» служать гачок гачкоподібної кістки та горохоподібна кістка з медіального боку, і горбики великої трапецієподібної та човноподібної кісток з латерального боку. Над цими ніжками натягнута товста поперечна зап'ястна зв'язка, схожа на килим на уявній підлозі. З долонної поверхні серединний нерв є найбільш поверхневим із дев'яти утворень, що проходять через зап'ястковий канал. До інших структур, що проходять тут, відносяться сухожилля довгого згинача великого пальця, чотири сухожилля поверхневого згинача і чотири сухожилля глибокого згинача (рис. 1-4). Сухожилля довгого долонного м'яза не входить у зап'ястковий канал, а переходить у поверхнево розташований долонний апоневроз. Променевий згинач пензля також не проходить через зап'ястковий канал, а слідує у власний невеликий канал, розташований латеральніше за зап'ястковий канал, прикріплюючись до другої п'ясткової кістки. Топографічна анатомія серединного нерва Поперечний розріз серединного нерва в карпальному каналі. Вид з долонної поверхні, серединний нерв найбільш поверхнево розташована структура представлених дев'яти. Інші розташовані поруч утворення сухожилля довгого згинача великого пальця, чотири сухожилля поверхневі згиначів і чотири сухожилля глибоких згиначів.
8 Глава 1. Діагностична анатомія серединного нерва Після проходження зап'ястного каналу серединний нерв віддає гілка зі свого променевого боку рухову гілку підвищення великого пальця (поворотна рухова гілка тенара). Далі в глибині долоні серединний нерв ділиться на два стовбури променевої та ліктьової. Променева частина поділяється на загальний пальцевий нерв великого пальця та власний пальцевий нерв променевої половини другого пальця. Загальний пальцевий нерв великого пальця послідовно ділиться на два власні пальцеві нерви великого пальця. Ліктьова частина серединного нерва ділиться на загальні пальцеві нерви другого та третього міжпальцевих проміжків, які, у свою чергу, поділяються на власні пальцеві нерви. Локтьовий і променевий стовбури серединного нерва йдуть позаду (або дорсально) поверхневої долонної дуги, але поверхневіше сухожиль згиначів. Численні варіанти відходження та розташування стосуються рухової гілки піднесення великого пальця. Наприклад, ця гілка може формуватися всередині зап'ясткового каналу, може прободати поперечну зв'язку зап'ястя, досягаючи найбільш коротким шляхом м'язів тенара, і навіть відходити з ліктьової сторони серединного нерва, після цього проходячи над або під ним, прямуючи до м'язів тенара. Інші варіанти ходу серединного нерва включають: 1) високий поділ його на променевий і ліктьовий стовбури проксимальніше зап'ясткового каналу (яке часто виникає за наявності «постійної серединної артерії»), і 2) з'єднання між руховою гілкою тенара і глибокою долонною гілкою локтя ). Двигуна іннервація та її дослідження 20 Серединний нерв не іннервує м'язи верхньої частини плеча. Однак, в області передпліччя та кисті цей нерв іннервує численні м'язи, що забезпечують пронацію передпліччя, згинання зап'ястя, згинання пальців (особливо перших трьох) і протиставлення та відведення першого пальця (рис. 1-5). Для полегшення запам'ятовування ці м'язи можуть бути поділені на чотири групи: м'язи проксимальної області передпліччя; м'язи, що іннервуються переднім міжкістковим нервом; м'язи тенара та кінцева група м'язів.
9 М'язи проксимальної області передпліччя Ця група включає чотири м'язи: круглий пронатор, променевий згинач пензля, поверхневий згинач пальців і довгий долонний м'яз. Круглий пронатор (С6, С7) є головним пронатором передпліччя і першим м'язом. Двигуна іннервація та її дослідження Мал. Серединний нерв не іннервує жодного з м'язів верхньої частини плеча. Забезпечує рухову іннервацію численних м'язів передпліччя та кисті, що здійснюють пронацію передпліччя, згинання кисті, пальців (зокрема перших трьох), протиставлення та відведення великого пальця.
10 Глава 1. Діагностична анатомія серединного нерва иннервируемой серединним нервом. Гілки до цього м'яза відходять від серединного нерва в нижній частині плеча, до проходження нерва між двома головками круглого пронатора. Враховуючи особливості прикріплення м'яза, що забезпечують його функцію, для того, щоб побачити дію м'яза, передпліччя має перебувати в розігнутому положенні. Тому при дослідженні м'яза передпліччя пацієнта, по-перше, розгинається і потім максимально пронується. Далі пацієнта просять перешкоджати супінації, що проводиться дослідником (рис. 1-6). Променевий згинач пензля (С6, С7) є одним із двох головних згиначів зап'ястя. Другим м'язом є ліктьовий згинач пензля, який іннервується ліктьовим нервом. Променевий згинач пензля виконує важливу функцію, при порушенні якої значно обмежується згинання пензля, крім згинання в ліктьовому напрямку. Щоб дослідити променевий згинач пензля пацієнт повинен згинати зап'ястя у напрямку передпліччя (рис. 1-7). При вираженій слабкості цього м'яза необхідно оцінювати згинання зап'ястя при передпліччі, розташованому на поверхні столу, ліктьовим краєм зверненим донизу; таке становище руки пацієнта допомагає виключити дію сили тяжкості. Сухожилля променевого згинача кисті можна побачити і пропальпувати проксимальніше зап'ястя. Довгий долонний м'яз (С7, С8) переходить у долонний апоневроз і зморщує шкіру долоні. 22 Рис Дослідження круглого пронатора (С6, С7): передпліччя обстежуваного розігнуте і повністю проноване. Обстежуваний повинен чинити опір супінації передпліччя, що проводиться лікарем
11 Рис Дослідження променевого згинача пензля (С6, С7): обстежуваний згинає кисть, розташовану на одній лінії та передпліччям При вираженій слабкості обстежуваний згинає кисть з передпліччям, розташованим ульнарною поверхнею на столі, що дозволяє усунути дію сили тяжіння. Сухожилля м'яза можна побачити і пропальпувати проксимальніше зап'ястя шечної сили; насправді вона відсутня приблизно у 15% популяції. Поверхневий згинач пальців (С8, Тh1) також іннервується серединним нервом і забезпечує згинання пальців з другого по п'ятий (все, за винятком першого) у проксимальних міжфалангових суглобах. Щоб оцінити згинання у проксимальному міжфаланговому суглобі, кожен палець досліджується окремо. При цьому досліджуючий поміщає свої пальці між тестованим пальцем пацієнта та іншими його пальцями, забезпечуючи тим самим їхню нерухомість (рис. 1-8). Таким чином, домагаються того, що палець дещо згинається в п'ястно-фаланговому суглобі, одночасно з цим інші пальці фіксуються в розігнутому положенні. Така позиція дозволяє ізолювати поверхневий згинач пальців. Щоб визначити місце розташування окремих м'язів у всій масі згиначів, необхідно помістити кисть однієї руки на передпліччя іншої, сумісивши виступаючу частину тенара з медіальним надпомилком, безіменний палець покласти вздовж медіальної межі передпліччя, при цьому інші пальці природно ляжуть на передпліччя в напрямку іншої кисті. У цій позиції великий палець опиниться над круглим пронатором, вказівний над променевим згиначем пензля, середній палець вкаже місце розташування довгого долонного м'яза, а безіменний ліктьового згинача пензля, що іннервується ліктьовим нервом. Двигуна іннервація та її дослідження 23
12 Розділ 1. Діагностична анатомія серединного нерва Рис Дослідження довгого згинача пальців (С8, Th1): для дослідження згинання в проксимальних фалангових суглобах, кисть та передпліччя знаходяться у розігнутому та супінованому положенні. Дослідження кожного пальця проводиться окремо. Палець лікаря поміщається перед обстежуваним пальцем, при цьому інші пальці фіксуються. При проведенні дослідження палець повинен перебувати у положенні легкого згинання у п'ястно-фаланговому суглобі, решта пальців у положенні розгинання. Таке положення дозволяє виключити вплив поверхневого згинача пальців. У пацієнтів зі слабкістю круглого пронатора (а також квадратного пронатора, див. нижче) при поєднаному відведенні та внутрішній ротації руки пронація може здійснюватися за рахунок сили тяжіння. Більш того, при дослідженні пронації, пальці та кисть пацієнта повинні бути розслаблені для того, щоб виключити участь у русі променевого згинача кисті та довгого згинача пальців. Коли досліджуються згиначі пальців, зап'ястя має бути в середньому положенні, при цьому не можна допускати розгинання в зап'ясті, тому що в цьому випадку може виникати явище тенодезу (рух у дистальному суглобі за рахунок натягу сухожилля при зміні положення проксимальнішого суглоба), при якому виникає пасивне згинання пальців. Група м'язів, що іннервується переднім міжкістковим нервом 24 Передній міжкістковий нерв іннервує три глибоко розташовані м'язи передньої області передпліччя: глибокий згинач пальців (другого і третього пальців), довгий згинач великого пальця і квадратний пронатор. Глибокий згинач
13 пальців (С8, Тh1), в цілому, іннервується двома нервами: переднім міжкістковим нервом (гілка серединного нерва) та ліктьовим нервом. Передній міжкістковий нерв контролює згинання в дистальному міжфаланговому суглобі другого та, частково, третього пальців; ліктьовий нерв іннервує згинальні м'язи третього (частково), четвертого та п'ятого пальців. Ступінь участі переднього міжкісткового та ліктьового нервів у забезпеченні згинання у дистальному міжфаланговому суглобі третього пальця індивідуально варіює. Додатково, навіть при повній денервації одного з цих нервів деякий рух середнього пальця зберігається, оскільки обидві частини глибокого згинача пальців, що іннервуються різними нервами, діють через загальне сухожилля, що прикріплюється в області цього пальця. Отже, щоб ізольовано оцінити іннервацію глибокого згинача пальців лише переднім міжкістковим нервом, слід досліджувати вказівний палець. Для цього необхідно зафіксувати п'ястково-фаланговий і проксимальний міжфаланговий суглоби і попросити пацієнта згинати палець у дистальній фаланзі, долаючи опір, що вами (рис. 1-9). Довгий згинач великого пальця (С8, Тh1) виконує схожу з глибоким згиначем функцію, тільки щодо першого пальця; він забезпечує згинання дистальної фаланги великого пальця міжфаланговому суглобі. Щоб оцінити функцію довгого згинача великого пальця необхідно зафіксувати палець, виключаючи міжфа- Двигуна іннервація та її дослідження Рис Дослідження глибокого згинача пальців (С7, С8): для оцінки функції серединної іннервації глибокого згинача пальців необхідно ізольовано дослідити вказівник. Для цього необхідно іммобілізувати п'ястково-фалангові та проксимальні міжфалангові суглоби, при цьому обстежуваний повинен згинати палець у дистальній фаланзі проти опору, що надається йому 25
14 Розділ 1. Діагностична анатомія серединного нерва Рис Дослідження довгого згинача великого пальця (С8, Th1): слід іммобілізувати великий палець, за винятком міжфалангового суглоба, потім обстежуваний повинен згинати палець у дистальному фаланговому суглобі, долаючи наданий йому супротив згинати дистальну фалангу, долаючи опір (рис. 1-10). Простий спосіб перевірити іннервацію переднім міжкістковим нервом обох м'язів глибокого згинача пальців та довгого згинача великого пальця попросити пацієнта показати знак «O k», склавши при цьому кінчики великого та вказівного пальців разом. При слабкості цих м'язів дистальні фаланги що неспроможні згинатися, і замість зіткнення кінчиків пальців відбувається змикання долонних поверхонь кожної з фаланг (рис. 1-11). Третій м'яз, що іннервується переднім між- 26 Рис Виявлення слабкості переднього міжкісткового м'яза при виконанні знака «O k» (скласти пальці кільцем). Швидкий спосіб відрізнити ураження глибокого згинача пальців та довгого згинача великого пальця від ураження переднього міжкісткового нерва попросити обстежуваного показати знак «O k» звести кінчики великого та вказівного пальців. У разі слабкості зазначених м'язів, згинання в дистальних фалангах неможливе, замість того, щоб стикнутися кінчиками пальців, пацієнт замикає кільце дистальними фалангами.
15 кістковим нервом є квадратний пронатор (С7, С8). Це значно слабший пронатор передпліччя порівняно з круглим пронатором. Насправді слабкість цього м'яза зазвичай не помітна при нормальному функціонуванні круглого пронатора. Однак при повному згинанні передпліччя, коли усувається можливість прояву функції круглого пронатора, порівняно зі здоровою рукою може бути виявлена слабкість квадратного пронатора. Для дослідження квадратного пронатора необхідно, щоб пацієнт чинив опір супінації повністю зігнутого та пронованого передпліччя (рис. 1-12). Двигуна іннервація та її дослідження Рис Дослідження квадратного пронатора (С7, С8): обстежуваний повинен здійснювати про націю в передпліччі, долаючи опір, що йому надається. При цьому передпліччя знаходиться в положенні максимального згинання та пронації. Таке положення дозволяє виключити вплив круглого пронатора 27
16 Розділ 1. Діагностична анатомія серединного нерва 28 Досліджуючи функції глибокого згинача пальців або довгого згинача великого пальця, не дозволяйте пацієнту розгинати пальці в дистальних міжфалангових суглобах перед їх згинанням, оскільки це може призводити до пасивного згинання. Група м'язів підвищення великого пальця (тенара) Група м'язів тенара складається з трьох м'язів, що іннервуються руховою гілкою тенара, що відходить від серединного нерва. Перший короткий м'яз, що відводить великий палець (С8, Тh1), який, як видно з назви, відводить перший палець кисті. Відведення великого пальця може здійснюватися у двох напрямках: долонне відведення в площині долоні (опосередковане коротким м'язом, що відводить великий палець) та променеве відведення від лінії передпліччя (опосередковане довгим м'язом, що відводить великий палець). Тому навіть при повному паралічі короткого м'яза, що відводить великий палець, променеве відведення великого пальця зберігається. Щоб дослідити функцію короткого м'яза, що відводить великий палець, чинять опір відведенню пацієнтом великого пальця від площини долоні (долонному відведенню), одночасно виключивши будь-який рух в інших пальцях (рис. 1-13). Короткий згинач першого пальця (С8, Тh1) іннервується двома нервами серединним (поверхневою гілкою) та ліктьовим (глибокою гілкою). Цей м'яз згинає великий палець у п'ястно-фаланговому суглобі. Для дослідження короткого згинача великого пальця забезпечують нерухомість у міжфаланговому суглобі першого пальця та просять пацієнта згинати палець у п'ястково-фаланговому суглобі (рис. 1-14). Проводячи пробу, потрібно виключити рух у дистальному міжфаланговому суглобі, інакше згинання у п'ястно-фаланговому суглобі відбуватиметься за рахунок довгого згинача великого пальця. Також, за допомогою другої руки обстежувача необхідно виключити рухи першої п'ястної кістки, щоб зменшити вплив м'яза, що протиставляє великий палець. Внаслідок участі в іннервації м'язи двох нервів певна можливість згинання першого пальця зберігається навіть при повному паралічі рухової гілки тенара. Проте, при порівнянні зі здоровою рукою невелика слабкість згинання буде помітна. Для оцінки функції м'яза, що протиставляє великий палець (С8, Тh1), пацієнту необхідно з силою утримувати контакт між подушечками
17 Рис Дослідження короткого м'яза, що відводить великий палець (С8, Тh1): обстежуваний, протидіючи опору, що надається, відводить великий палець від площини кисті (кистьовий відведення), при цьому інші пальці фіксуються в області п'ястних кісток Рис. першого пальця (С8, Тh1): обстежуваний повинен розгинати великий палець у п'ястно-фаланговому суглобі, протидіючи опору, що надається, спрямованому на проксимальну і дистальну фаланги. Необхідно виключити згинання в дистальному міжфаланговому суглобі, щоб уникнути участі у русі довгого згинача великого пальця. Інша рука дослідника іммобілізує перший зап'ястну кістку, щоб усунути можливий вплив м'яза, що протиставляє великий палець. Внаслідок подвійної іннервації, навіть при повному ураженні рухових гілок тенара зберігається можливість деякого руху великого пальця 29
18 Розділ 1. Діагностична анатомія серединного нерва Рис Дослідження м'яза, що протиставляє великий палець (С8, Тh1): обстежуваний повинен форсовано змикати великий і п'ятий пальці, тоді як дослідник повинен відтягувати в дистальному напрямку першу кістку п'яту в напрямку від п'ятого пальця. Хоча протиставлення великого пальця забезпечується тільки серединним нервом, поєднана приведення великого пальця (м'яз, що приводить великий палець, ліктьовий нерв) та його згинання (короткий згинач, глибока головка, ліктьовий нерв) можуть симулювати протиставлення навіть при повному ураженні серединного нерва дистальних фаланг пальців, тоді як дослідник намагається розірвати це з'єднання, відтягуючи перший палець від п'ятого, взявшись за дистальний відділ першої кістки п'ясної (рис. 1-15). Хоча протиставлення великого пальця контролюється тільки серединним нервом, комбінований рух приведення великого пальця (м'яз, що приводить великий палець, ліктьовий нерв) та його згинання (короткий м'яз, що згинає перший палець, глибока головка, ліктьовий нерв) може імітувати протиставлення навіть за наявності повного паралічу нерва. 30 Дослідження рухової функції великого пальця не завжди є показовим. Ключовим моментом є порівняння результатів зі здоровою рукою, при цьому потрібно мати на увазі, що навіть при повному випаданні функції серединного нерва деяка можливість руху великого пальця буде зберігатися або за рахунок дії м'язів, що іннервуються променевим або ліктьовим нервами, або за рахунок функціонування сусідніх м'язів .
19 Група кінцевих м'язів Група кінцевих м'язів включає першу і другу червоподібні м'язи (С8, Тh1), які іннервуються кінцевими променевою та ліктьовою гілочками серединного нерва, відповідно. Для дослідження першого червоподібного м'яза необхідно зафіксувати вказівний палець у положенні перерозгинання в п'ястнофаланговому суглобі і потім протидіяти пацієнтові, що розгинає палець у проксимальному міжфаланговому суглобі (рис. 1-16). Місця розташування та прикріплення червоподібних м'язів досить варіабельні. Насправді, один або більше цих м'язів можуть бути відсутніми. Така варіабельність та/або відсутність червоподібних м'язів функціонально допустимі, так як у згинанні в п'ястно-фалангових суглобах, також як і в розгинанні в проксимальних міжфалангових суглобах при перерозгинанні п'ястково-фалангових суглобів (обидва рухи забезпечуються червоподібними м'язами) міжкісткові м'язи Тому для дослідження сили червоподібних м'язів також враховується функція міжкісткових м'язів. Двигуна іннервація та її дослідження Рис Дослідження червоподібного м'яза другого пальця (С8, Тh1): вказівний палець фіксується в положенні гіперекстензії в п'ястно-фаланговому суглобі і потім обстежуваний повинен розгинати його в останньому фаланговому суглобі3
20 Чутлива іннервація Розділ 1. Діагностична анатомія серединного нерва Хоча серединний нерв проводить чутливість від відносно невеликої області верхньої кінцівки, ця зона чутливої іннервації є однією з найбільш значущих. За допомогою трьох гілок долонного шкірного нерва і променевої та ліктьової гілочок серединного нерва (через пальцеві нерви) серединний нерв проводить чутливі імпульси від двох третин променевої поверхні долоні та з долонної поверхні першого, другого, третього та променевої половини четвертого пальців (рис. 1). . Серединний нерв також забезпечує чутливість на тильній поверхні кінчиків пальців, включаючи тильну поверхню ліктьової половини дистальної фаланги першого пальця, тильній поверхні дистальних фаланг другого, третього та променевої половини четвертого пальців. Долонна шкірна гілка іннервує найбільшу область долонної іннервації серединного нерва, тоді як чутлива іннервація пальців здійснюється дрібними нервами променевої та ліктьової гілочками серединного нерва. 32 Рис Чутлива іннервація серединного нерва. Середній нерв проводить чутливу інформацію від двох третин долоні з променевого боку та від долонної поверхні першого, другого, третього та променевої половини четвертого пальців.
21 Тому доцільно дослідити область тенару для оцінки функції долонної шкірної гілки, а дистальні відділи другого та третього пальців для оцінки функції чутливих волокон, що проходять через зап'ястковий канал. Крім волокон поверхневої шкірної чутливості, серединний нерв містить волокна пропріоцептивної чутливості, що йдуть від суглобів, зокрема, від ліктьового та променево-зап'ясткового суглоба, а також від м'язів. Хоча багато хто вважає передній міжкістковий нерв суто руховим нервом, що не бере участі в шкірній іннервації, насправді цей нерв містить чутливі волокна, що проводять імпульси від променево-зап'ясткового суглоба і м'язів. Кордон зони чутливої іннервації серединного нерва з ліктьового боку кисті може варіювати, що залежить від взаємозв'язків цього нерва з сусіднім ліктьовим нервом або від переважання чутливої іннервації того чи іншого нерва. Наприклад, ліктьовий або серединний нерв може забезпечувати чутливість по всій долонній поверхні четвертого пальця. Крім того, також може бути різним співвідношення областей на долонній поверхні, що іннервуються долонною шкірною гілкою і променевою та ліктьовою гілками серединного нерва. Анастомози Мартіна Грубера та Ріше Канью В області передпліччя можуть існувати анастомози між ліктьовим нервом та серединним нервом, або його передньою міжкістковою гілкою. Можливо безліч варіантів таких анастомозів, але декількох найбільш поширених має суттєве клінічне значення. Анастомоз Мартіна Грубера зустрічається у 15% пацієнтів і включає м'язи піднесення великого пальця кисті, що іннервуються серединним нервом (м'яз, що протиставляє перший палець; короткий м'яз, що відводить перший палець; короткий згинач першого пальця). Цей анастомоз формується наступним чином: нервові волокна, що іннервують м'язи піднесення великого пальця, відходять не як звичайно, донизу від серединного нерва через рухову гілку тенара, а від передньої міжкісткової гілки, проходячи через глибокий згинач пальців до ліктьового нерва. через глибоку ліктьову гілку. У глибині долоні ці волокна повертаються назад, до гілки тенара, де іннервують відповідні м'язи. Це дистальне з'єднання 33
22 Глава 1. Діагностична анатомія серединного нерва між глибокої ліктьової гілкою і рухової гілкою тенару в області долоні називається анастомозом Ріше Канью і анатомічно (не функціонально) виявляється принаймні в 50% випадків. Ось чому, при існуванні цього анастомозу, коли рухові аксони, що забезпечують іннервацію м'язів тенара, проходять через ліктьовий нерв, при низьких ушкодженнях серединного нерва в області зап'ястя або передпліччя рухова функція тенара залишається збереженою. Внаслідок цього пошкодження ліктьового нерва в області зап'ястя в таких випадках призводить до набагато серйознішого функціонального дефіциту кисті, ніж можна було б очікувати. При іншому варіанті в анастомоз Мартіна Грубера залучаються власні м'язи кисті, зазвичай іннервуються глибокої ліктьової гілкою, включаючи червоподібні м'язи, перший тильний міжкістковий м'яз, м'яз, що відводить великий палець, і глибоку (ліктьову) частиною короткого м'яза, згину. При цьому варіанті рухові волокна, що іннервують зазначені м'язи, опускаються у складі серединного нерва і потім повертаються до ліктьового нерва на середині передпліччя через сполучні гілки від переднього міжкісткового нерва, прободаючи глибокий згинач пальців або огинаючи його. Ще один варіант виникає, коли рухова гілка тенара іннервує третю червоподібну або навіть усі червоподібні м'язи через анастомоз Ріше Канью. Клінічні ознаки ураження нерва і синдроми Плечо 34 Повний параліч Пошкодження серединного нерва в плечі зазвичай виникає внаслідок травми: при рваних ранах, вогнепальних пораненнях або тупій травмі. Внаслідок близькості серединного нерва до плечової артерії може виникати супутнє пошкодження цієї судини. Більше того, в проксимальній ділянці плеча обидва нерви ліктьової і променевої знаходяться поблизу серединного нерва, тому всі три цих нерви можуть пошкоджуватися одночасно (потрійна нейропатія). Параліч серединного нерва може виникати у таких ситуаціях: при звисанні
23 руки зі спинки стільця (при сп'янінні) так званий параліч суботньої ночі; або при паралічі молодят, коли на плечі однієї сплячої людини протягом тривалого часу знаходиться голова іншого. Ушкодження серединного нерва може виникати і при здавленні його в пахвовій ділянці голівкою милиці, хоча цей механізм травми є класичним для ураження променевого нерва. Повне ураження серединного нерва призводить до інвалідизації. При цьому передпліччя не може бути проноване проти сили тяжіння або опору. Пензель може лише слабо згинатися в ліктьовому напрямку в променево-зап'ястковому суглобі. Великий палець не може бути протиставлений чи відведений у площині долоні. Виявляється слабкість червоподібних м'язів у вказівному та середньому пальцях. Виникає оніміння долонної поверхні перших трьох і половини четвертого пальців, а також променевих двох третин долоні. Крім того, якщо попросити пацієнта з повним паралічем серединного нерва стиснути руку в кулак, то перший палець при цьому ледве зігнеться, другий зігнеться частково (часткове згинання буде можливим за рахунок м'язів, що іннервуються іншими нервами), третій палець зігнеться, але слабко час як четвертий і п'ятий пальці зігнуться нормально, що зветься симптом Бенедикта (кисть оратора) (рис. 1-18). Цей симптом паралічу серединного нерва отримав свою назву через схожість зі становищем пальців кисті під час благословення і представлений на багатьох зображеннях Ісуса. При дослідженні пацієнта з повним паралічем серединного нерва необхідно пам'ятати про такі можливі діагностичні помилки. Плечолучевий м'яз (іннервований променевим нервом) може внаслідок дії сили тяжкості Клінічні ознаки ураження нерва та синдроми Рис Сіпмтом Бенедикта. Якщо попросити пацієнта з повним паралічем серединного нерва стиснути руку в кулак, то перший палець при цьому ледве зігнеться, другий зігнеться частково (часткове згинання буде можливим за рахунок м'язів, що іннервуються іншими нервами), третій палець зігнеться, але слабко, тоді як четвертий і п'ятий пальці зігнуться нормально симптом Бенедикта 35
24 Глава 1. Діагностична анатомія серединного нерва 36 повертати передпліччя досередини з положення повної супінації. Також можна неправильно оцінити протиставлення великого пальця, яке може відбуватися внаслідок непрямого впливу короткого згинача великого пальця (його глибокої головки) та м'яза, що приводить великий палець (обидві іннервуються ліктьовим нервом). І останнє, долонне відведення великого пальця може імітуватися дією короткого згинача великого пальця (глибокої головки), або справжнє радіальне відведення може здійснюватися за рахунок дії довгого м'яза, що відводить великий палець (іннервується променевим нервом). Надмищелкова шпора/ зв'язка Струтера Близько 1% людей мають надмыщелковую шпору на медіальній стороні плечової кістки з відривом приблизно 5 див проксимальніше медіального надмыщелка. Прийнято вважати, що в більшості випадків існування такого додаткового надвиростка між ним і медіальним надплинцем натягується зв'язка Струтера, названа так на честь анатома, що описав надпищеву шпору. За наявності зв'язки серединний нерв зазвичай проходить під нею або з плечовою артерією, або з її ліктьовою гілкою. Цей анатомічно обмежений простір може бути причиною стискання серединного нерва у деяких пацієнтів (рис. 1-19). Клінічно така компресія серединного нерва проявляється слабкістю м'язів передпліччя і кисті, що непомітно починається, з виникненням різних варіантів розподілу чутливих розладів в зоні чутливої іннервації нерва. Характерна наявність глибокого ниючого болю в проксимальній ділянці передпліччя, яка іноді посилюється при повторних рухах пронації/супінації або при оцінці функції круглого пронатора або променевого згинача кисті. При дослідженні може виявлятися різного ступеня м'язова слабкість або навіть гіпотрофія м'язів, що іннервуються серединним нервом. Іноді гілка, що іннервує круглий пронатор, відходить від серединного нерва до його проникнення під зв'язку Струтера, внаслідок чого функція цього м'яза залишається збереженою. Необхідно дослідити також згиначі проксимального відділу передпліччя, особливо м'язи, що іннервуються переднім міжкістковим нервом (попросити пацієнта показати знак «O k»), функція яких часто може порушуватися при такій компресії серединного нерва. У дистальному відділі медіальної поверхні плеча може бути симптом Тинеля. Звичайно, для встановлення діагнозу потрібно пальпатор-
25 Рис Зв'язування Струтера. Приблизно у 1% людей на медіальній стороні плечової кістки на відстані 5 см проксимальніше медіального надвиростка існує надвиросткова шпора. При існуванні такого додаткового надвиростка в більшості випадків між ним і медіальним надпрудком натягується зв'язка Струтера. Надвиросткові переломи Надвиросткові переломи зазвичай виникають у дітей і можуть призводити до пошкодження серединного нерва, що особливо характерно при переломах зі зміщенням. Також можуть виникати пізні паралічі серединного нерва внаслідок формування кісткової мозолі. Як згадувалося при здавленні серединного нерва зв'язкою Струтера, при надмыщелковых ушкодженнях часто страждають волокна, які входять до складу переднього міжкісткового нерва. Це відбувається з двох причин. По-перше, відносно фіксований передній міжкістковий нерв під- 37
26 Глава 1. Діагностична анатомія серединного нерва 38 кидається розтягуванню при змішуванні кісткового уламку взад. По-друге, нервові волокна для переднього міжкісткового нерва, разом з чутливими волокнами для перших двох пальців пензля, розташовані в задніх відділах серединного нерва, і найбільш схильні до пошкодження при проходженні через надмищелкову область. Якщо у пацієнта є ізольоване порушення функції переднього міжкісткового нерва внаслідок часткового пошкодження серединного нерва в надмищелковій ділянці (але не самої передньої міжкісткової гілки), це позначається як помилкова нейропатія переднього міжкісткового нерва. Таке проксимальне пошкодження також викликає оніміння в області великого і вказівного пальців, що допомагає в диференціальній діагностиці цього пошкодження від невропатії переднього міжкісткового нерва. Передпліччя М'язово-сухожильна невропатія серединного нерва Апоневроз двоголового м'яза плеча, що натягується від латерального до медіального краю над передньоліктьовою ямкою, і за допомогою якого сухожилля двоголового м'яза прикріплюється до ліктьової кістки, може викликати подразнення серединного нерва. Патогенез його остаточно не з'ясований, але потовщений апоневроз, гіпертрофований плечовий м'яз (яка лежить під серединним нервом і, теоретично, може підштовхувати його до апоневрозу) або незвичайне прикріплення круглого пронатора (яке змінює нормальні анатомічні співвідношення в цій галузі) до такого типу компресії. При цьому клінічні прояви схожі на ті, що виникають при здавленні серединного нерва зв'язкою Струтера. Пацієнти часто скаржаться на біль у ліктьовій ділянці, що іррадіює в обох проксимальному та дистальному напрямках. Іноді напруга при згинанні передпліччя, що знаходиться в положенні супінації, протягом 30 с може викликати посилення симптомів. Слід зазначити, що така компресія трапляється вкрай рідко. Серединний нерв може бути здавлений або утиснений у місці його проходження між двома головками круглого пронатора (рис. 1-20). Таке пошкодження серединного нерва найчастіше виникає у людей, які виробляють пронацію, що повторюється, в передпліччя, що здійснюється з зусиллям; і називається синдрому круглого пронатора. Сам круглий пронатор є єдиним м'язом, функція якого може не страждати
27 при цьому синдромі, так як гілки серединного нерва, що іннервують її, відходять проксимальніше місця розташування серединного нерва під зазначеним м'язом. Синдром круглого пронатора характеризується поступовим початком з тупого ниючого болю в проксимальному відділі передпліччя, що посилюється при повторних або виробляються з зусиллям поворотах передпліччя досередини. Насправді, найбільш часто зустрічається ознакою синдрому є напруга круглого пронатора, що виявляється при пальпації. Чутливість в області кисті в зоні іннервації серединного нерва часто не страждає, а порушення рухової функції встановити важко через біль. Проте іноді помітна слабкість при згинанні другого та третього пальців. Часто у передньоліктьовій ямці виявляється симптом Тинелю. На противагу зап'ястному тунельному синдрому пацієнти зазвичай не пред'являють скарг на нічний біль та/або оніміння. Справжня розповсюдженість цього синдрому невідома, деякі автори пропонують виділяти ті випадки цього захворювання, які супроводжуються клінічними ознаками ураження нерва і синдроми Рис Синдром круглого пронатора і синдром найпершої дуги. Серединний нерв може бути здавлений або ущемлений при проходженні між двома головками круглого пронатора. Також компресію серединного нерва може викликати фіброзна дуга у тому місці, де він проходить під двома головками поверхневого згинача пальців.
28 Розділ 1. Діагностична анатомія серединного нерва 40 даються об'єктивними ознаками і ті, які такими не супроводжуються. Фіброзна дуга між двома головками поверхневого згинача пальців також може бути причиною ушкодження серединного нерва (рис. 1-20). Ця фіброзна дуга, звана ще найпершою дугою, може викликати компресію серединного нерва у місці його проходження під головками зазначеного м'яза. Клінічні прояви такого здавлення досить схожі на прояви синдрому круглого пронатора, за винятком того, що форсоване згинання другого п'ятого пальців у проксимальних міжфалангових суглобах, яке здійснюється за рахунок дії поверхневого згинача пальців, може посилювати симптоми. Слід зауважити, що при хірургічному лікуванні компресії серединного нерва в ліктьовій ділянці всі три можливі місця його здавлення апоневроз двоголового м'яза плеча, круглий пронатор і найперша дуга повинні бути ретельно ревізовані і декомпресовані. Передній міжкістковий нерв Ізольований параліч переднього міжкісткового нерва може виникати внаслідок травм, переломів, при синдромі Парсонейджа Тернера, м'язових та/або сухожильних аномалій, або за відсутності відомих причин. Пацієнти зазвичай скаржаться на слабкість або незручність у перших двох пальцях кисті при стисканні предмета (наприклад, при утриманні в руці чашки кави). Зазвичай вони не пред'являють скарг на біль, і через те, що зазначений нерв не має у своєму складі гілок шкірної чутливості, також не виникає скарг на почуття оніміння. Розвивається слабкість глибокого згинача пальців (другого та третього пальців), довгого згинача великого пальця та квадратного пронатора. У пацієнтів є позитивний симптом "O`k" (рис. 1-11). Ізольованість паралічу переднього міжкісткового нерва підтверджується збереженими руховими та чутливими функціями всіх інших м'язів, що іннервуються серединним нервом. При частковому пошкодженні серединного нерва може виникати клінічна картина, яка імітує параліч переднього міжкісткового нерва (хибна нейропатія переднього міжкісткового нерва). Хоча діагноз паралічу переднього міжкісткового нерва можна поставити клінічно, магнітно-резонансна томографія (МРТ) може допомогти виявити денервацію всіх трьох м'язів, що іннервуються цим нервом.
29 У пацієнтів з ревматоїдним артритом можуть виникати спонтанні та безболісні розриви сухожилля глибокого згинача пальців та довгого згинача великого пальця, що імітують параліч переднього міжкісткового нерва. Для запобігання такій патології попросіть пацієнта розслабити руку. Якщо сухожилля м'язів інтактні, тиск вашого великого пальця на передню поверхню передпліччя на відстані 2 3 дюймів (4 6 см) проксимальніше кисті має викликати пасивне згинання пальців. Симптоми зап'ястного тунельного синдрому добре відомі. Це ниючі болі та парестезії в променевій половині долоні та перших трьох пальцях кисті, що змушують прокидатися пацієнтів уночі та зменшуються при струшуванні пензлем. Звичайно, клінічна картина у кожного пацієнта може мати деякі відмінності, які зазвичай є лише варіантами основних симптомів; при цьому у пацієнта можуть виникати болі та парестезії тільки в пальцях, або їх турбують тільки парестезії та почуття холоду, тощо. Слід пам'ятати, що більшість долоні, иннервируемая серединним нервом, отримує чутливість через долонну шкірну гілка цього нерва, яка проходить через зап'ястковий канал. Тому об'єктивні чутливі порушення у сфері тенару не виявляються; однак, у більшості випадків пацієнти таки пред'являють скарги на біль та парестезію в цій зоні. У важких випадках може виявлятися гіпотрофія м'язів тенару, а також слабкість протиставлення, згинання та долонного відведення великого пальця. У поодиноких випадках може вибірково стискатися тільки рухова гілка тенара. Іншими діагностичними ознаками цього синдрому є симптом Тінеля на кисті, тест Фалена та/або зворотний тест Фалена. Позитивним тест Фалена вважається у разі, якщо згинання ураженого зап'ястя приблизно протягом хвилини посилює симптоми. Зворотній тест Фалена: розгинання зап'ястя викликає те саме. Зауважу, що доктор Фален був піонером у галузі діагностики та хірургічного лікування тунельного синдрому зап'ясткового каналу. Етіологія синдрому зап'ястного каналу невідома. Очевидно, що об'ємні утворення та ушкодження в цьому просторі можуть бути факторами, що схильні до клінічних ознак ураження нерва та синдроми 41
Зовнішні орієнтири та області на верхній кінцівці. Вигляд спереду. Дельтовидна область Ладонна область кисті Передня область ліктя Передня область плеча Передня область передпліччя
8 Передпліччя Передній доступ до променевої кістки Henry R.Bauer, F. Kerschbaumer, S. Poisel Основні показання Переломи променевої кістки Вивих головки променевої кістки Відрив сухожилля двоголового м'яза Запалення
Examination of Peripheral Nerve Injuries An Anatomical Approach Stephen M. Russel, M.D. Assistant Professor Department of Neurosurgery, Нью-Йорк University School of Medicine, Нью-Йорк ДІАГНОСТИКА
ЗАНЯТТЯ 13. М'ЯЗИ І ФАСЦІЇ ВЕРХНЬОЇ КІНЦЕВОСТІ М'язи верхньої кінцівки діляться на дві групи: м'язи пояса верхньої кінцівки і м'язи вільної верхньої кінцівки. М'ЯЗИ ПОЯСУ ВЕРХНЬОЇ КІНЦЕВОСТІ М'язи пояса
Тема: ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ВЕРХНЬОЇ КІНЦЕВОСТІ Мета: скласти уявлення про топографію верхньої кінцівки. План лекції: 1. Області верхньої кінцівки 2. Фасціальні ложа верхньої кінцівки 3. Клітковинні
Анатомія гомілковостопного суглоба та стопи Глибока фасція стопи: глибока фасція правих нижнього відділу гомілки та стопи (вид спереду та праворуч). Глибока фасція гомілки. утримувач розгиначів. Медіальна
Топографія верхньої кінцівки. Топографія передпліччя та пензля. Мета: скласти уявлення про топографічні утворення передпліччя та кисті. План лекції: 1. Анатомія та топографія ліктьової ямки 2. Анатомія
1 ФЕДЕРАЛЬНА ДЕРЖАВНА БЮДЖЕТНА ОСВІТАЛЬНА УСТАНОВА ВИЩОЇ ОСВІТИ «Кемеровський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації Збірник схем
Оцінка рухової функції руки за допомогою шкали Фугл-Мейєра (додаток до відео-розбору клінічного випадку) Цей документ створено для освітніх цілей та є додатком до відео виконання
Травматологія: Травми верхньої кінцівки 1 Аддукційний перелом хірургічної шийки плеча виникає при наведенні плеча при відведенні плеча при нейтральному положенні при згинанні плеча при будь-якому з перерахованих
1 Приватна установа освіти «МІНСЬКИЙ ІНСТИТУТ УПРАВЛІННЯ» «ПЛАСТИЧНА АНАТОМІЯ» Навчально-методичний комплекс Мінськ Вид-во МІУ 2008 1 2 Автор-упорядник М.М. Місюк, доцент кафедри юридичної психології
Периферична регіонарна анестезія верхньої кінцівки під контролем ультразвуку Лахін Роман Євгенович Військово-медична академія імені С. М. Кірова м. Санкт-Петербург Перевага ультразвуку перед
EANS/UEMS Європейський іспит з нейрохірургії Частина I (письмова) Варіанти питань з відповідями (складання та переклад - Ботєв В'ячеслав Семенович, Кафедра нейрохірургії, Донецький національний медичний
ЗАНЯТТЯ 7 З'ЄДНАННЯ КІСТОК ВЕРХНЬОЇ КІНЦЕВОСТІ З'єднання кісток верхньої кінцівки поділяють на з'єднання кісток пояса верхньої кінцівки і з'єднання кісток вільної частини верхньої кінцівки. СУСТАВИ
6 натомія гомілковостопного суглоба та стопи Скелет стопи: прикріплення м'язів та головних зв'язок до кісток лівої стопи 6 7 0 0 7 + + 7 7 7 0 7 0 0 0 +0 7. П'яткове сухожилля. Підошовний м'яз. Область сумки.
РОЗДІЛ 9 Ліктьовий суглоб ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ Якщо необхідно, для повторного ознайомлення з порядком проведення фізикального дослідження поверніться, будь ласка, до розділу 2. Щоб уникнути повторення
Що таке невропатія плечового сплетення? Невропатія плечового сплетення це периферичний тип невропатії, який означає пошкодження одного чи кількох нервів. Відповідно,
Стопа містить 26 кісток, що утворюють численні суглоби. Таранна і кістка п'яти об'єднуються в підтаранний суглоб. П'яткова, кубоподібна та таранна кістки разом з човноподібною кісткою складають
26 Байтінгер В. Ф. В. Ф. Байтінгер ХІРУРГІЧНА АНАТОМІЯ ПЕРИФЕРИЧНИХ НЕРВІВ ЗАДНЬОЇ ПОВЕРХНІ ПЕРЕДПЛЕЧЧЯ, КІСТКИ І МЕХАНІЗМ «TRICK» РУХІВ SURGICAL ANATOMY
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РЕСПУБЛІКИ БІЛОРУСЬ СТВЕРДЖУЮ Перший заступник міністра охорони здоров'я 29 листопада 2004 р. Реєстраційний 101 1104 В.В. Колбанов МЕТОД ТРАНСПОЗИЦІЇ СУХОДЖЕННЯ Променевого згинач
Нейрофізіологічні критерії клінічного діагнозу при болі в руці Нейрогенні причини болю в руці Радикулопатія С5, С6, С7, С8
Тема: «Анатомія та фізіологія м'язової системи» (питання для самоконтролю та тести) ПИТАННЯ для самоконтролю з дисципліни «Анатомія та фізіологія людини» Тема: «Анатомія та фізіологія м'язової системи»
РОСІЙСЬКА ФЕДЕРАЦІЯ (19) UA (11) (51) МПК A61B17/56 (2006.01) 2534517 (13) C1 ФЕДЕРАЛЬНА СЛУЖБА З ІНТЕЛЕКТУАЛЬНОЇ ВЛАСНОСТІ І ПІДПРИЄМСТВА 2 (3) РЕТИНИ ДО ПАТЕНТУ (21),
Передмова Писати передмову для 6-го видання «Фізіології суглобів верхніх кінцівок» Адальберта Капанджі – це честь для мене. Його праці вже перекладені 11 мовами, він, ймовірно, є найбільш читаним
М'яз як активна частина апарату руху. М'яз як орган. Складові компоненти м'яза Тема: М'яз як активна частина апарату руху. М'яз як орган. Складові компоненти м'язів. Класифікація
КАТАЛОГ 2014 ЕНДОПРОТЕЗУВАННЯ ГОЛОВКИ Променевої кістки Опис компонентів ендопротезу Хірургічна техніка сучасний стандарт лікування переломів Росія, Москва 2014 ЕНДОПРОТЕЗ ГОЛОВКИ Променевої кістки
Тест: Верхня кінцівка.
Т Е М А С П І К Е Р «Сучасний підхід до ультразвукового дослідження периферичних нервів. Стандартні проекції, особливості візуалізації» Салтикова Вікторія Геннадіївна д.м.н., професор кафедри ультразвукової
347 Малюнок 12.38 Пасивне згинання колінного суглоба. (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011). Амплітуда руху в нормі становить 2030 для ротації гомілки досередини і 3040 для ротації назовні (Американська
Синонім: розтягування, тракційне ушкодження. Визначення: розрив м'язових волокон або пошкодження зв'язок внаслідок непрямої травматичної дії. Променева діагностика Основні характеристики
Надійність вимірювання об'єму рухів (продовження) Зовнішнє обертання Рисунок 6 9 Вимірювання пасивного об'єму рухів. Внутрішнє обертання Тазостегновий суглоб та таз 6 Надійність визначення капсулярних
КВАНТОВА ТЕРАПІЯ ПРИ «МИШИННОЇ ХВОРОБИ» К.М.Н. Осипова Є.Г. Міжнародна Асоціація "Квантова медицина" Москва "Мишинна хвороба" - синдром зап'ясткового каналу або карпальний тунельний синдром, при якому
СИДОРОВИЧ Ришард Ромуальдович, ЮДІНА Ольга Анатоліївна Анатомо-топографічні особливості великого грудного м'яза в аспекті використання її як трансплантата при травматичному пошкодженні плечового
Тема: ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ НИЖНЬОЇ КІНЦЕВОСТІ Мета: скласти уявлення про топографію нижньої кінцівки. План лекції: 1. Області нижньої кінцівки 2. Фасціальні ложа нижньої кінцівки 3. Клітковинні
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РЕСПУБЛІКИ БЕЛАРУСЬ БІЛОРУСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ Кафедра травматології та ортопедії Завідувач кафедри професор, д.м.н. Є.Р. Макаревич Навчальна історія
I.Легкі (меридіан парний) P. Від пахвової ямки виходить до передньої зовнішньої сторони руки, спускається до ямки ліктьового суглоба і по передній стороні передпліччя виходить по передньо-внутрішній стороні до кінця
Клінічний випадок реабілітації несвіжого пошкодження сухожилля глибокого згинача 3 пальця правої кисті із застосуванням ортезів Orlett Цегельников Максим Михайлович. 630032 м. Новосибірськ, мікрорайон Горський
На допомогу практичному лікарю 59 ХІРУРГІЧНА АНАТОМІЯ НЕРВІВ КИСТИ І СХЕМУ М. МЕСОНА В. Ф. Байтінгер V. F. Baitinger
ГОЛОВНА НОВИНИ БЛОГ ТРАВМАТОЛОГІЯ PRP-ТЕРАПІЯ МЕДИЧНІ БЛАНКИ КОНТАКТИ ПАРТНЕРИ ОПЛАТУ Перелом ліктьового відростка ПОПУЛЯРНА ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТІВ Головна / Популярна траволог
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РЕСПУБЛІКИ БІЛОРУСЬ СТВЕРДЖУЮ Перший заступник міністра Д.Л. Піневич 17.02.2017 Реєстраційний 132-1216 МЕТОД УЛЬТРАЗВУКОВОЇ ДІАГНОСТИКИ КОМПРЕСІЙНО-ІШЕМІЧНОГО УРАЖЕННЯ
Лекція 7. Система скелетних м'язів. М'яз як орган. Будова, форма та функції м'язів. Скелетна активна частина апарату руху. Вони управляють ЦНС і називаються довільними (тобто скорочуються волею людини).
Основні принципи лікування Ударно-хвильова терапія застосовується індивідуально. Больові точки визначають пальпацією, орієнтуючись відчуття хворого. Лікування починають з режиму, при якому больові
МОЗ РБ БІЛОРУСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ Кафедра травматології та ортопедії (зав. кафедрою доц., д.м.н. М.А. Герасименко) Навчальна історія хвороби П.І.Б. хворого Діагноз: Куратор: Студент
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РЕСПУБЛІКИ БІЛОРУСЬ СТВЕРДЖУЮ Перший заступник міністра Д.Л. Піневич 22.12.2017 Реєстраційний 123-1217 МЕТОД ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ АРТРОЗУ ПЕРШОГО ЗАПЯСНО-П'ЯСТНОГО СУСТАВА
Кочетова О.А. 1,2, лікар-невролог, ординатор кафедри медицини праці Малькова Н.Ю. 1,2, д.б.н., головний науковий співробітник, професор кафедри гігієни умов виховання, навчання, праці та радіаційної гігієни,
Федеральне агентство з високотехнологічної медичної допомоги Федеральна державна установа «Російський ордена Трудового Червоного Прапора науково-дослідний інститут травматології та ортопедії
Зміст 1 Вступ 1.1 Лікування ботулінічним токсином 1.2 Ліцензоване використання та клінічна значимість 1.3 Застосування поза зареєстрованими показаннями 2 Верхня кінцівка 2.1 М'язи, що діють
Північно-Західний державний медичний університет ім.
УДК 612(084.4) ББК 28.707.3 До 20 A. I. Kapandji PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE Prefase du Professeur Raoul Tubiana 1 6 edition Переклад Г.М. Абелєвої, E.B. Кишинівського Науковий редактор О.В. Кишинівський Капанджі
Відповіді на екзаменаційні квитки з топографічної анатомії >>> Відповіді на екзаменаційні квитки з топографічної анатомії Відповіді на екзаменаційні квитки з топографічної анатомії I етап Тримоментний
Ціни на травматологію в стаціонарі МЦ «Код Здоров'я» http://kod-zdorovia.com.ua/hospital/38.html Найменування послуги (од.) Пункція суглобів 350.00 Гіпсова лонгета 1 400.00 Гіпсова лонгета 2 550.00
Розділ 5 141 Дослідження руки та кисті Анатомія 142 Нестабільність зап'ястя 144 Пошкодження зв'язок зап'ястя 147 Переломи човноподібної кістки 149 Інші переломи зап'ястя 151 Переломовивих зап'ястя 153 Артрити
Травматологія: Травми плечового пояса 1 Клінічно виділяють наступні переломи лопатки тіла кутів відростків шийки та суглобової западини 2 Периферичний уламок при переломі шийки лопатки зміщується догори
8. Фонд оціночних засобів щодо проміжної атестації учнів з дисципліни. Загальні відомості 1. Кафедра Мистецтв та дизайну 050100.62 Педагогічна освіта. 2. Напрям підготовки
У ліктьовій ділянці. Нерв входить в область передньоліктьової ямки медіально від біцепса плеча, проходячи по плечовому м'язі, який відокремлює нерв від дистального кінця плечової кістки. У передньоліктьовій ямці серединний нерв послідовно (одну за одною) проходить три склепіння або тунелі, що направляють нерв углиб передпліччя, щоб знову з'явитися на поверхні дистальної області передпліччя перш ніж досягти кіст (четвертим тунелем є зап'ястковий канал). Першим склепінням (або тунелем), під яким проходить нерв, є апоневроз двоголового м'яза плеча (фіброзна фасція) - товста фасція, що зв'язує біцепс плеча з проксимальною частиною передпліччя згиначів. Слід зауважити, що серединний нерв можна пропальпувати до його занурення під цей апоневроз, на відстані двох поперечних пальців вище і двох пальців латеральніше за медіальний надвиросток. Під цим апоневрозом сухожилля двоголового м'яза плеча і плечова артерія розташовуються латеральніше, тоді як плечова головка круглого пронатора - медіальніше серединного нерва.
Пройшовши коротку відстань від проксимального краю апоневрозу біцепса плеча, серединний нерв занурюється під друге склепіння (тунель) - плечову головку круглого пронатора. Круглий пронатор є Y-подібним м'язом, що має вузьку довгу основу і дві головки - дистальну та латеральну. Якщо подивитися на область передньоліктьової ямки спереду, коли передпліччя знаходиться в розігнутому і супінірованном положенні, то круглий пронатор повернутий таким чином, що його верхня частина (головки) займає проксимальне і медіальне положення, розташовуючись вище за інші м'язи передпліччя. Ця верхня частина м'яза включають дві головки - велику поверхневу, яка прикріплюється до плечової кістки (плечова головка), і глибшу, меншу, яка прикріплюється дистальніше до ліктьової кістки (ліктьова головка). Серединний нерв проникає прямо між двома головками круглого пронатора, при цьому променева головка виявляється позаду нерва, а плечова головка над ним.
Далі, коли круглий пронатор залишається позаду, серединний нерв практично відразу проникає в третій тунель, утворений двома головками поверхневого згинача пальців. Плечоліктьова головка цього м'яза розташовується медіально, її променева головка - латерально. Поверхневий згинач пальців, по суті, формує другий Y, через який знову проходить серединний нерв. Однак, на відміну від круглого пронатора, якщо дивитися на супініроване передпліччя спереду, Y поверхневого згинача пальців не повертається слідом за передпліччям. Між двома головками цього м'яза формується фіброзний гребінь, під який проникає серединний нерв (четвертий тунель).
додаткова інформація:
1 . : Довідник невролога: власні нерви передпліччя (сайт);
2 . : Довідник невролога: серединний нерв (n. medianus) [сайт];
3 . : Експрес-тести для діагностики основних нервів верхньої кінцівки (променевого, ліктьового, серединного) [сайт];
4 . : Клінічна неврологія серединного нерва: синдром круглого пронатора (ole35306784.ya.ru);
5 . : Іннервація пензля серединним нервом (сайт);
6 . : Клінічна неврологія: феноменологія ураження серединного нерва в зап'ястному каналі (сайт);
7 . : Анастомози Мартіна-Грубера (сайт);
8 . : Діагностичне значення індикаторних сенсорних та моторних функцій нервів верхньої кінцівки (сайт);
анатомічні малюнки: за матеріалами "Атлас анатомії людини" у 4-х томах Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников, вид. 2-ге стереотипне, Москва, вид. "Медицина", 1996
© Laesus De Liro
Серединний нерв утворений латеральним та медіальним пучками плечового сплетення; латеральний пучок містить переважно чутливі волокна від спинномозкових нервів С6 та С7, а медіальний пучок – рухові волокна від С8 та ТИ.
Отже, за рухову функцію переважно відповідає медіальний пучок. Пучки плечового сплетення отримують свої назви (медіальний, латеральний і задній) на підставі їх розташування по відношенню до пахвової артерії в глибині пахвової ями під малим грудним м'язом. Відповідно до цієї номенклатури, при розгляді верхньої кінцівки від медіальної (внутрішньої) поверхні
у напрямку до пахвової області медіальний пучок знаходиться медіально від пахвової артерії, а латеральний пучок лежить латерально від артерії. Термінальні відділи медіального та латерального пучків, з'єднуючись під гострим кутом, утворюють серединний нерв, формуючи при цьому петлю, розташовану на передній поверхні плечової артерії. Сформувавшись, далі серединний нерв слід у дистальному напрямі у супроводі цієї артерії в області плеча.
В області плеча серединний нерв розташовується дещо латеральніше і поверхневіше за плечову артерію. Він лежить допереду і проходить паралельно міжм'язовій перегородці, яка відокремлює триголовий м'яз плеча від згиначів плеча (двоголовий і плечовий м'язів) (рис. 1-1). Якщо подивитися на область плеча з внутрішньої сторони (для цього руку потрібно відвести і повернути назовні), то буде видно, що нерв займає серединне положення, прямуючи вниз до передньої ліктьової ямки. Приблизно на половині свого ходу в області плеча серединний нерв перетинає плечову артерію вперед.
від неї і далі розташовується медіально по відношенню до неї, слідуючи до того місця, де він проходить під апоневрозом двоголового м'яза плеча - 1асег! і $ / гЬгозгз) в проксимальної області передпліччя. В області плеча серединний нерв не іннервує ніяких м'язів і загалом не віддає жодних гілок.
У плечі можуть існувати кілька анатомічних варіантів ходу серединного нерва. По-перше, медіальний і латеральний пучки можуть зливатися не в пахвовій області, а в різних точках по ходу передпліччя, іноді до-
стигаючи області ліктьового суглоба. По-друге, ці пучки можуть §
утворювати петлю під пахвової/плечової артерією (на відміну більш поширеного варіанта - їх злиття на передній поверхні артерії), формуючи, серединний нерв. Нарешті, у деяких індивідуумів латеральна порція серединного нерва від латерального пучка дуже мала у зв'язку з тим, що більшість волокон спинномозкових нервів С6 і С7 бере участь в утворенні м'язово-шкірного нерва замість серединного нерва і повертається до складу серединного нерва через сполучні гілки приблизно на середині плеча.
Такі варіанти іннервації є незвичайним феноменом; це схоже на те, ніби волокна повернули не в той бік під час свого розвитку, потім запитали напрям і виправили свій маршрут.
Передня ліктьова ямка/область ліктя
У ліктьовій ділянці анатомія серединного нерва стає складнішою. Нерв входить в область передньоліктьової ямки медіально від біцепса плеча, проходячи по плечовому м'язі, кото- Н
раю відокремлює нерв від дистального кінця плечової кістки. У передньоліктьовій ямці серединний нерв послідовно (одну за одною) проходить три склепіння або тунелі, що направляють нерв углиб передпліччя, щоб знову з'явитися на поверхні дистальної області передпліччя перш ніж досягти кисті (рис. 1-2). Першим склепінням, під яким проходить нерв, є апоневроз двоголового м'яза плеча (фіброзна фасція -
1асег!і$ /гЬгозгз) - товста фасція, що зв'язує біцепс плеча з проксимальною частиною згиначів передпліччя. Слід зауважити, що серединний нерв можна пропальпувати до його занурення під цей апоневроз, на відстані двох поперечних пальців вище та двох пальців латеральнішого за медіальний надмищел. Під цим апоневрозом сухожилля двоголового м'яза плеча і плечова артерія розташовуються латеральніше, тоді як плечова головка круглого пронатора - медіальніше серединного нерва (рис. 1-3).
Пройшовши коротку відстань від проксимального краю апоневрозу біцепса плеча, серединний нерв занурюється під друге склепіння - плечову головку круглого пронатора. Круглий пронатор є У-подібним м'язом, що має вузьку довгу основу і дві головки - дистальну та латеральну. Якщо подивитися на область передньоліктьової ямки спереду, коли передпліччя знаходиться в розігнутому і супінірованном положенні, то круглий пронатор повернутий таким чином, що його верхня частина (головки) займає проксимальне і медіальне положення, розташовуючись вище за інші м'язи передпліччя. Ця верхня частина м'яза включають дві головки - велику поверхневу, яка прикріплюється до плечової кістки (плечова головка), і глибшу, меншу, яка прикріплюється
дистально до ліктьової кістки (ліктьова головка). Серединний нерв проникає прямо між двома головками круглого пронатора, при цьому променева головка виявляється позаду нерва, а плечова головка над ним.
Далі, коли круглий пронатор залишається позаду, серединний нерв практично відразу проникає в третій тунель, утворений двома головками поверхневого згинача пальців. Плечоліктьова головка цього м'яза розташовується медіально, її променева головка - латерально. Поверхневий згинач пальців, по суті, формує другий "У", через який знову проходить серединний нерв. Однак, на відміну від круглого пронатора, якщо дивитися на супініроване передпліччя спереду, «У» поверхневого згинача пальців не повертається за передпліччям. Між двома головками цього м'яза формується фіброзний гребінь, під який проникає серединний нерв.
Варіанти будови цієї області переважно стосуються м'язів та сухожилля. Або круглий пронатор, або поверхневий згинач пальців можуть мати тільки одну головку замість двох, і їх проксимальний відділ внаслідок цього може бути різним. Такі варіанти будови м'язів створюють анатомічні передумови для стискання серединного нерва в передньоліктьовій ямі.
глибше глибоким згиначем пальців. Точніше, серединний нерв йде у напрямку до латерального краю глибокого згинача пальців, неподалік довгого згинача великого пальця, що розташовується латерально від нерва. Приблизно на третині чи половині шляху області передпліччя серединний нерв віддає важливу гілка - передній міжкістковий нерв, що відходить від його дорсолатеральной поверхні. Від місця свого відходження передній міжкістковий нерв прямує глибше по передпліччю, проникаючи між променевою і ліктьовою кістками, лягаючи на міжкісткову мембрану, між і за м'язовими черевцями глибокого згинача пальців і довгого згинача великого пальця. Ця гілка закінчується в дистальній ділянці передпліччя, досягаючи квадратного пронатора. Неподалік місця свого О Т -
ходіння передній міжкістковий нерв проходить під одним або декількома фіброзними гребенями, утвореними круглим пронатором або поверхневим згиначем пальців,
Власне серединний нерв слід далі вниз по руці і знову приймає поверхневе положення, приблизно на відстані 5 см проксимальніше за зап'ясткову складку, одразу медіальне сухожилля променевого згинача пензля. Це сухожилля буде найбільш помітно з усіх, що натягаються в проксимальному відділі зап'ястя (тепер латеральніше середньої лінії), якщо згинати кисть у променево-зап'ястковому суглобі, долаючи опір. Сухожилля довгого долонного м'яза, за її наявності, лежить медіально від серединного нерва в проксимальному З відділі зап'ястя. Розташовуючись поверхово, до входу в область
* кисті, серединний нерв віддає чутливу гілку - ладон-
І ну шкірну гілку, що йде в області зап'ясткового каналу
поверхнево і розгалужується над проксимальною частиною променевої половини долоні, особливо в області тенару. Іноді ця чутлива гілка проходить через свій власний канал у поперечному зап'ястковому зв'язуванні.
Плечова артерія проходить під апоневрозом двоголового м'яза плеча, де вона поділяється на променеву та ліктьову артерії. Променева артерія слід дистально, поблизу поверхневого чутливого променевого нерва. Ліктьова артерія, навпаки, проникає вглиб, під масу м'язів згиначів – пронатора, де проходить під серединним нервом. У дистальної області передпліччя ліктьова артерія примикає до ліктьового нерва, разом вони прямують до зап'ястя. Перш ніж пройти під серединний нерв у передньоліктьовій ямці, ліктьова артерія віддає сполучну міжкісткову артерію, яка незабаром поділяється на передню і задню міжкісткові арте.
рії. Передня міжкісткова артерія слід дистально з пере-
дним міжкістковим нервом, проходячи між і позаду довгого згинача великого пальця та глибокого згинача пальців.
Зап'ястя/пензель
Серединний нерв проходить по середній лінії області кисті в зап'ястному каналі. Зап'ястковий канал прийнято порівнювати з перевернутим догори дном столом. Кришка «стола» утворюється кістками зап'ястя, ніжками «стола» служать гачок гачконідної кістки та горохоподібна кістка з медіального боку, і горбики великої трапецієподібної та човноподібної кісток з латерального боку. Над цими ніжками натягнута товста поперечна зап'ястна зв'язка, схожа на килим на уявному підлозі. З долонної поверхні серединний нерв є найбільш поверховим з дев'яти утворень, що проходять через п'ястний канал. До інших структур, що проходять тут, відносяться сухожилля довгого згинача великого пальця, чотири сухожилля поверхневого згинача і чотири сухожилля глибокого згинача (рис. 1-4). Сухожилля довгого долонного м'яза не входить у зап'ястковий канал, а переходить у поверхнево розташований долонний апоневроз. Променевий згинач пензля також не проходить через зап'ястковий канал, а слідує у власний невеликий канал, розташований латеральніше за зап'ястковий канал, прикріплюючись до другої п'ясткової кістки.
Коро) «ні лблук 1 ор великого ЛЛЛ14ДЛ
|
В організмі людини – велика кількість нервів, саме вони відповідають за рух ніг, рук та інші функції. Так, наприклад, у руці у людини три основні: променевий, серединний, ліктьовий нерви.Здавлювання або травма серединного нерва або будь-якого іншого може призвести до серйозних проблем із рухами руки. Саме про нього ми сьогодні і поговоримо, дізнаємося про його функції, місцезнаходження, основні патології. АнатоміяСерединний нерв – це один із найбільших нервів плечового сплетення. Бере свій початок від пучків плечового сплетення, а точніше від латерального і медіального. В області плеча він зручно розташувався в борозні двоголового м'яза серед решти нервів. Далі опускається по передній через ямку в області ліктя до передпліччя, де дуже зручно розташувався між згиначами пальців – глибоким та поверхневим. Далі він проходить у нижній відділ по серединній борозні і вже через зап'ястковий канал потрапляє у долоню. В області долонного апоневрозу ділиться на три кінцеві гілки, які далі утворюють сім окремих пальцевих нервів. Серединний нерв в області передпліччя іннервує не тільки два з пронаторів, але й усі згиначі. Винятком є і половина глибокого згинача, який відповідає за рухову функцію пальців. Що стосується кисті, то тут він відповідає за м'язи великого пальця та обидві червоподібні, середину долоні та долонної сторони I-III та половини IV пальців. Функція нерваКожен із нервів в організмі людини відповідає за певні функції. Так, серединний нерв забезпечує згинання та розгинання трьох пальців на руці: великого, вказівного та середнього. Крім цього, він відповідає за протиставлення великого пальця та пронацію передпліччя.
Тканини нерва дуже погано регенерують, також при таких пошкодженнях у дистальній частині нерва може дуже швидко розвинутися валерова дегенерація - це процес, під час якого відбувається розсмоктування нервової тканини, а її замінює рубцева сполучна тканина. Саме тому гарантувати, що результат лікування буде сприятливим, ніхто не зможе, зрештою пацієнт отримує інвалідність. Пошкодження нерва: класиСерединний нерв пензля в залежності від того, наскільки він був пошкоджений, може провокувати кілька патологій:
Невропатія або неврит серединного нерва можуть бути діагностовані на початковій стадії, і якщо вжити відповідних заходів, то вилікувати цю патологію можна без наслідків. Причини невропатіїДуже багато людей у світі стикаються з такою проблемою, як невропатія рук. Дуже часто її пов'язують із втомою, недоліком сну, і якщо добре відпочити, виспатися, то все минеться, але насправді все зовсім не так. Зазвичай мононейропатія - пошкодження одного з волокон нерва, найчастіше розвивається через те, що відбувається перетискання нерва в тому місці, де він проходить поверхнево під самою шкірою або у вузьких каналах кістки. Причин невропатії може бути кілька:
Симптоми невропатіїМало хто з пацієнтів звертається до лікарні за перших симптомів патології, найчастіше намагаються використовувати народні засоби. Використовують мазі, роблять компреси, але не завжди можна у такий спосіб вилікувати серединний нерв, симптоми можуть знову з'явитися і бути ще гострішими. Виявляється патологія у вигляді пекучих больових відчуттів, які супроводжують пацієнта протягом усього дня, також з'являється оніміння пальців, кисті та навіть повністю руки. Крім цього можуть виникнути й інші симптоми:
При відвідуванні лікаря чи самостійно, вдома, можна за руховими розладами визначити, чи є у пацієнта неврит, невропатія серединного нерва, чи ні. Визначення рухового розладу серединного нерваЩоб визначити рухові розлади при стисканні або будь-якому іншому ураженні серединного нерва, лікар може рекомендувати провести такі проби:
Якщо після проведення візуального огляду є такі збої в русі пальців, рекомендують пройти комплексне обстеження. Діагностика захворюванняПеред тим, як підібрати правильний метод лікування, потрібно пройти повне обстеження у невролога, який оцінить рефлекси, силу м'язів, проведе спеціальні проби та тести. З інструментальних методів діагностики найкраще підійдуть:
Ці дослідження дозволять виявити, де був пошкоджений нерв, з'ясувати, у чому причина патології, і виявити ступінь збоїв у провідності. Якщо потрібно, то хворому порадять пройти лабораторні дослідження, тільки після цього можна точно ставити діагноз і підбирати найбільш ефективну терапію. Лікування захворюванняЛікування серединного нерва підбирається індивідуально кожному пацієнту, адже причини захворювання можуть бути різні та ступінь ураження у кожного своя. Під час лікування лікар може вдатися до етіотропної терапії. До цього лікування входить прийом антибіотиків, противірусних та судинних засобів. Крім цього, лікар прописує прийом протизапальних та протинабрякових препаратів, також хороші результати дає фізіотерапія, масаж та ЛФК.
У тих випадках, якщо було встановлено, що нерв стиснутий, потрібно усунути причину. У цьому випадку потрібна найпотужніша розсмоктуюча терапія, але щоб її провести, потрібно починати з різних ферментів, а також приймати засоби, що розсмоктують і розм'якшують рубцеву тканину. Бувають такі випадки, що мануальна терапія та масаж допомагають швидко вилікуватися від усіх симптомів. Щоб лікування було ефективним, потрібно проводити відновлювальні процедури, які саме підійдуть у конкретному випадку, вирішує реаніматолог. Якщо серединний нерв травмований, то в цьому випадку потрібно точно визначитися, який метод лікування буде ефективний - консервативний або оперативний. Для цього рекомендують провести голчасту міографію, саме з її допомогою можна точно визначити міру поразки. ПрофілактикаПоразка серединного нерва - це серйозний стан, а то й вжити ніяких заходів, то відновити рухову функцію пальців буде неможливо. Як профілактичні заходи використовуються методики, що допомагають нормалізувати обмінні процеси, також дуже важливо вчасно лікувати інфекційні патології. Крім цього, потрібно регулярно робити гімнастику для рук, особливо якщо у пацієнта діяльність пов'язана із постійною роботою руками (швачки, програмісти та інші). ВисновокПідбиваючи підсумки вищесказаного, можна точно сказати, що будь-яке навіть незначне пошкодження серединного нерва може призвести до непоправних наслідків. Тому якщо раптом помітили, що пальці погано згинаються, часто їх зводить судомою або не вдається стиснути кулак, краще проконсультуватися з лікарем. При травмі рук порада лікаря та огляд дуже важливий. Краще вилікувати незначні зміни, ніж потім робити операцію, яка до того ж не дає бажаних результатів у важких випадках. |
