Типовими причинами зовнішнього інфікування є. Ускладнення катетеризації вен
Катетеризація вени (центральної або периферичної) є маніпуляцією, що дозволяє забезпечити повноцінний венозний доступ до кровоносного русла у пацієнтів, які потребують тривалих або постійних внутрішньовенних інфузій, а також з метою швидшого надання екстреної допомоги.
Венозні катетери бувають центральними та периферичними,відповідно перші використовуються для пунктування центральних вен (підключичних, яремних або стегнових) і можуть бути встановлені лише лікарем реаніматологом-анестезіологом, а другі встановлюються у просвіт периферичної (ліктьової) вени. Остання маніпуляція може бути виконана не лише лікарем, а й медсестрою чи анестезисткою.
Центральний венозний катетерявляє собою довгу гнучку трубочку (близько 10-15 см), яка міцно встановлюється у просвіті великої вени. У разі здійснюється особливий доступ, оскільки центральні вени розташовуються досить глибоко, на відміну периферичних підшкірних вен.
Периферичний катетерпредставлений більш короткою порожнистою голкою з розташованою всередині тонкою голкою-стилетом, якою здійснюється прокол шкіри і венозної стінки. Згодом голка-стилет видаляється, і тонкий катетер залишається у просвіті периферичної вени. Доступ до підшкірної вені зазвичай не складний, тому процедура може бути виконана медсестрою.
Переваги та недоліки методики
Безперечною перевагою катетеризації є здійснення швидкого доступу до кровоносного русла пацієнта. Крім цього, при постановці катетера унеможливлюється щоденна пункція вени з метою проведення краплинних внутрішньовенних вливань. Тобто пацієнту достатньо одноразово встановити катетер замість того, щоб щоранку знову "колоти" вену.
Також до переваг можна віднести достатню активність і рухливість хворого з катетером, оскільки пацієнт може рухатися після інфузії, а обмежень до рухів рукою зі встановленим катетером немає.
З недоліків можна відзначити неможливість тривалої присутності катетера в периферичній вені (не більше трьох діб), а також ризик виникнення ускладнень (хоч і вкрай низький).
Показання для постановки катетера у вену
Часто в екстрених умовах доступ до судинного русла пацієнта неможливо здійснити іншими методами через багато причин (шок, колапс, низький АТ, вени, що спалися, та ін). У такому разі для порятунку життя тяжкого пацієнта потрібне введення медикаментів так, щоб вони потрапили відразу в кровоносне русло. І тут на допомогу приходить катетеризація центральних вен. Таким чином, основним показанням для постановки катетера в центральну вену є надання екстреної та невідкладної допомогив умовах реанімаційного відділення або палати, де проводиться інтенсивна терапія пацієнтам з тяжкими захворюваннями та розладами функцій життєдіяльності.
Іноді може здійснюватись катетеризація стегнової вени, наприклад, якщо лікарі проводять (штучна вентиляція легень + непрямий масаж серця), а ще один лікар здійснює венозний доступ, і при цьому не заважає своїм колегам маніпуляціями на грудній клітці. Також катетеризацію стегнової вени можна спробувати виконати в машині швидкої допомоги, коли периферичних вен не знайти, а введення препаратів потрібно в екстреному режимі.
катетеризація центральної вени
Крім цього, для встановлення центрального венозного катетера існують наступні показання:
- Проведення операції на відкритому серці за допомогою апарату штучного кровообігу (АІК).
- Здійснення доступу до кровоносного русла у тяжких пацієнтів, які перебувають в умовах реанімації та інтенсивної терапії.
- Встановлення електрокардіостимулятора.
- Введення зонда у серцеві камери.
- Вимірювання центрального венозного тиску (ЦВД).
- Проведення рентгеноконтрастних досліджень серцево-судинної системи.
Установка периферичного катетера показана у таких випадках:
- Ранній початок інфузійної терапії на етапі швидкої медичної допомоги. При госпіталізації до стаціонару у пацієнта з уже встановленим катетером триває розпочате лікування, тим самим заощаджується час для постановки крапельниці.
- Встановлення катетера пацієнтам, яким плануються рясне та/або цілодобове вливання медикаментів та медичних розчинів (фіз. розчин, глюкоза, розчин Рінгера).
- Внутрішньовенні вливання пацієнтам хірургічного стаціонару, коли будь-якої миті може знадобитися операція.
- Використання внутрішньовенного наркозу при малих оперативних втручаннях.
- Встановлення катетера породіллям на початку родової діяльності для того, щоб під час пологів не виникало проблем з венозним доступом.
- Необхідність багаторазового забору венозної крові на дослідження.
- Переливання крові, особливо багаторазові.
- Неможливість харчування пацієнта через рот і тоді за допомогою венозного катетера можливе проведення парентерального харчування.
- Внутрішньовенна регідратація при зневодненні та при електролітних змінах у пацієнта.
Протипоказання щодо катетеризації вен
Установка центрального венозного катетера протипоказана у разі наявності у пацієнта запальних змін на шкірі підключичної області, у разі порушень згортання крові або травми ключиці. У зв'язку з тим, що катетеризація підключичної вени може бути здійснена як праворуч, так і зліва, наявність одностороннього процесу не завадить установці катетера на здоровій стороні.
З протипоказань для периферичного венозного катетера можна відзначити наявність у пацієнта ліктьової вени, але знову ж таки, якщо виникає потреба в катетеризації, можна здійснити маніпуляцію на здоровій руці.
Як проводиться процедура?
Особливої підготовки до катетеризації як центральних, і периферичних вен, не требуется. Єдиною умовою на початку роботи з катетером є повне дотримання правил асептики та антисептики, у тому числі обробка рук персоналу, що встановлює катетер, та ретельна обробка шкіри в області, де здійснюватиметься пункція вени. Працювати з катетером, ясна річ, необхідно за допомогою стерильного інструментарію – набору для катетеризації.
Катетеризація центральних вен
Катетеризація підключичної вени
При катетеризації підключичної вени (при “підключичці” на сленгу анестезіологів) виконується наступний алгоритм:
Відео: катетеризація підключичної вени - навчальне відео
Катетеризація внутрішньої яремної вени
катетеризація внутрішньої яремної вени
Катетеризація внутрішньої яремної вени дещо відрізняється за технікою:
- Положення пацієнта та знеболювання те саме, що і при катетеризації підключичної вени,
- Лікар, перебуваючи біля голови пацієнта, визначає місце пункції – трикутник, утворений ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, але на 0.5-1 см назовні від грудинного краю ключиці,
- Вкол голки здійснюється під кутом 30-40 градусів у напрямку до пупка,
- Інші кроки у проведенні маніпуляції самі, як і за катетеризації подключичной вени.
Катетеризація стегнової вени
Катетеризація стегнової вени від вищеописаних відрізняється значною мірою:
- Пацієнта укладають на спину з відведеним назовні стегном,
- Зорово вимірюють відстань між передньою клубової остюкою і лонним зчленуванням (лобковим симфізом),
- Отриману величину ділять на три третини,
- Знаходять кордон між внутрішньою та середньою третинами,
- Визначають пульсацію стегнової артерії в пахвинній ямці в отриманій точці,
- На 1-2 см ближче до статевих органів знаходиться стегнова вена,
- Здійснення венозного доступу проводиться за допомогою голки та провідника під кутом 30-45 градусів у напрямку до пупка.
Відео: катетеризація центральних вен – навчальний фільм
Катетеризація периферичної вени
З периферичних вен найкращі в плані пункції латеральна і медіальна вена передпліччя, проміжна ліктьова вена, а також вена на тилі кисті.
катетеризація периферичної вени
Алгоритм введення катетера у вену на руці зводиться до наступного:
- Після обробки рук антисептичними розчинами вибирається необхідний катетер. Зазвичай катетери маркуються в залежності від розмірів і мають різне забарвлення – фіолетовий колір у найкоротших катетерів, що мають малий діаметр, і помаранчевий колір у найдовших з великим діаметром.
- Пацієнту накладається джгут на плече вище за місце катетеризації.
- Пацієнта просять "попрацювати" кулаком, стискаючи та розтискаючи пальці.
- Після пальпаторного визначення вени здійснюється обробка шкіри антисептиком.
- Проводиться пункція шкіри та вени голкою-стилетом.
- Голка-стилет витягується з вени з одночасним введенням канюлі катетера у вену.
- Далі до катетеру приєднується система для внутрішньовенних інфузій та здійснюється вливання лікувальних розчинів.
Відео: пункція та катетеризація ліктьової вени
Догляд за катетером
Щоб мінімізувати ризики ускладнень, за катетером повинен здійснюватися правильний догляд.
По-перше, периферичний катетер повинен бути встановлений не більше ніж на три доби. Тобто катетер може стояти у вені не більше 72-х годин. Якщо пацієнту потрібне додаткове вливання розчинів, слід усунути перший катетер і поставити другий, на іншій руці або в іншу вену. На відміну від периферичного, центральний венозний катетер може бути у вені до двох-трьох місяців, але за умови щотижневої заміни катетера на новий.
По-друге, заглушка на катетері повинна кожні 6-8 годин промиватись гепаринізованим розчином. Це необхідно для запобігання кров'яним згусткам у просвіті катетера.
По-третє, будь-які маніпуляції з катетером повинні здійснюватися згідно з правилами асептики та антисептики – персонал повинен ретельно обробляти руки та працювати в рукавичках, а місце катетеризації має бути захищене стерильною пов'язкою.
По-четверте, для запобігання випадковому обрізанню катетера категорично забороняється користуватися ножицями при роботі з катетером, наприклад, для обрізки лейкопластиру, яким пов'язка фіксується до шкіри.
Перелічені правила під час роботи з катетером дозволяють значно знизити частоту тромбоемболічних та інфекційних ускладнень.
Чи можливі ускладнення під час катетеризації вен?
У зв'язку з тим, що катетеризація вен є втручанням в організм людини, передбачити, як організм відреагує на це втручання, неможливо. Зрозуміло, у переважної більшості пацієнтів жодних ускладнень не виникає, але в вкрай поодиноких випадках таке можливе.
Так, при встановленні центрального катетера рідкісними ускладненнями є ушкодження сусідніх органів - підключичної, сонної або стегнової артерії, плечового нервового сплетення, перфорація (прободіння) плеврального бані з проникненням повітря в плевральну порожнину (пневмоторакс), пошкодження трахеї або стравоходу. До подібних ускладнень відноситься і повітряна емболія - проникнення в кровоносне русло бульбашок повітря з навколишнього середовища. Профілактикою ускладнень є технічно правильне проведення катетеризації центральних вен.
При встановленні як центрального, так і периферичного катетерів, грізними ускладненнями є тромбоемболічні та інфекційні.У першому випадку можливий розвиток та тромбозів, у другому – системне запалення аж до (зараження крові). Профілактикою ускладнень є ретельне спостереження за зоною катетеризації та своєчасне видалення катетера при найменших місцевих або загальних змінах – болі під час катетеризованої вени, почервоніння та припухлість у місці пункції, підвищення температури тіла.
На закінчення слід зазначити, що у більшості випадків катетеризація вен, особливо периферичних, проходить для пацієнта безслідно, без будь-яких ускладнень. А ось лікувальне значення катетеризації складно переоцінити, тому що венозний катетер дозволяє здійснювати той обсяг лікування, який потрібний для пацієнта в кожному окремому випадку.
60 UpdatehAmesthesiaДОСТУП ДО ЦЕНТРАЛЬНОЇ ВІДНІ ТА МОНІТОРИНГ
Г, Хокінг (Суррей, Великобританія)
Доступ до центральної вени полягає в установці катетера у вену, що впадає безпосередньо у магістральні вени і потім – у серце. Основними показаннями до катетеризації центральної вени є:
вимірювання центрального венозного тиску (ЦВД)
неможливість катетеризації периферичних вен
призначення інотропних та вазопрес-сміттєвих препаратів, які не можуть бути призначені в периферичну вену
призначення гіпертонічних розчинів, у тому числі розчинів для парентерального харчування
проведення гемодіалізу та плазмафе-резу
Існують різні центральні вени та методики їх катетеризації. Необхідно пам'ятати, що за винятком зовнішньої яремної вени решта центральних вен розташовуються досить глибоко і пунктуються практично наосліп. У зв'язку з цим пункція та катетеризація центральних вен можуть супроводжуватися пошкодженням сусідніх анатомічних структур, особливо при виконанні маніпуляції недосвідченим оператором. Як правило, вени розташовуються поряд з артеріями і нервами, які лег-
До можна зачепити при неправильному напрямку голки. Крім того, підключична вена розташовується поряд з куполом плеври, пошкодження якого може призвести до розвитку пневмотораксу. Таким чином, вибір центральної вени залежить від цілого ряду факторів, перелічених у таблиці 1. Типи катетерів для центральних венІснують катетери, що розрізняються по довжині, внутрішньому діаметру, кількості портів (каналів), методу введення, матеріалу та способу фіксації. Найчастіше використовують катетери довжиною 20 см (для підключичної та внутрішньої яремної вен) та 60 см (для стегнової та основної вен). Методи введення катетераЗапропоновано декілька методик введення катетера у центральну вену: Катетер наголці, Даний катетер являє собою подовжену модифікацію звичайної внутрішньовенної канюлі, може бути введений за короткий проміжок часу і вимагає мінімальної кількості додаткових матеріалів. Діаметр катетера перевищує діаметр його голки, що знижує ризик кровотечі з вени. Тим не менш, використання даної методики здатне до певної міри збільшувати ризик ускладнень ненавмисної пункції артерії. Крім того, слід пам'ятати про можливість пошкодження катетера його голкою.
Таблиця 1. Чинники, що визначають вибір центральної вени
Пацієнт:
Оператор:
Технічні характеристики:
Необхідне обладнання:
На який період потрібний катетер?
Для вимірювання ЦВД кінчик катетера повинен розташовуватися в межах грудної клітки, тому катетер, розташований у стегнової вені, повинен мати достатню довжину.
Теоретичні знання та практичний досвід - необхідна наявність фахівців, які володіють методикою катетеризації центральної вени та мають досвід її виконання.
Частота успішної катетеризації вени
Частота розташування катетера, що дозволяє вести моніторинг ЦВД
Частота ускладнень
Можливість виконання у різних вікових груп
Легкість навчання
Пункція видимої та пальпованої вени або "сліпа" пункція, заснована на
Знання анатомічних орієнтирів
Доступність обладнання, необхідного для катетеризації
Вартість процедури
Можливість застосування катетера протягом тривалого часу
↑ Update In Anaesthesia 61
Мал. 1. Різні методи катетеризації.
Катетер на провіднику (методика Сель-дінгера),Цей метод застосовується найчастіше. Для пункції вени краще використовувати голку щодо невеликого діаметру (18 чи 20 G). Через голку у вену вводять провідник, після чого голка видаляється. Як правило, провідник забезпечений гнучким J-подібним кінцем, що дозволяє знизити ризик перфорації стінки вени та допомогти у проходженні провідника через клапани (як, наприклад, при катетеризації зовнішньої яремної вени). По провіднику у вену просувають катетер. Провідник не слід просувати на занадто велику відстань, інакше підвищується ризик вузлоутворення, перфорації стінки судини та аритмій. Застосування спеціальних дилататорів, а також невеликий розріз шкіри у місці пункції дозволяють ввести
По провіднику катетер досить великий
Розміру.
^ Катетер, що вводиться через голку чи канюлю. Катетер вводиться через розташовані у вені голку чи канюлю. Цей метод застосовується дедалі рідше, оскільки діаметр голки перевищує діаметр катетера, що створює передумови для підтікання крові навколо катетера. Крім того, при проблемах з просуванням катетера вглиб вени його вилучення через голку може супроводжуватися обрізанням частини катетера і виникненням матеріальної емболії. Даний метод може бути лише запасний методикою при антекубі-тальному доступі.
62 UpdatehAmesthesia
Таблиця 2. Обладнання та інструментарій для катетеризації центральної вени
^ УЛіжко, ноші, каталка або операційний стіл
УСтерильний набір для катетеризації центральної вени та розчин антисептика.
S Місцевий анестетик – наприклад, 5 мл 1% розчину лідокаїну
^ УКатетер відповідного розміру
S Шприці та голки
УЗвичайний або гепаринізований фізрозчин для заповнення та промивання катетера
^ УШовний матеріал – наприклад, шовк 2/0. Якщо шовк на прямій голці, то голкоутримувач не потрібен.
УСтерильна пов'язка
УПриладдя для гоління
^ УМожливість проведення рентгенографії грудної клітки
УДодатковий інструментарій для моніторингу ЦВД - магістралі, триходовий краник, стерильний фізрозчин із системою для внутрішньовенних вливань, шкала, градуйована в см, або обладнання для інвазивного моніторингу
^ Підготовка до катетеризації центральної вени
Основні заходи щодо підготовки до катетеризації центральної вени приблизно одні й ті самі, незалежно від її методики та доступу. Клініцисти, які здійснюють катетеризацію центральної вени, мають бути навчені методиці досвідченим лікарем. За відсутності достатнього досвіду найменша кількість ускладнень спостерігається при катетеризації основної та стегнової вен. Загальні заходи
Переконайтеся в необхідності катетеризації центральної вени і оберіть найбільш підходящий ситуації доступ. Поясніть хворому, що ви збираєтесь робити.
Якщо місце пункції покрите волоссям, збрийте його (особлива увага - в ділянці стегна).
Ретельно дотримуючись правил асептики, підготуйте все необхідне обладнання та інструментарій. Прочитайте інструкцію до катетера.
Обробіть шкіру хворого в зоні пункції антисептиком та накрийте її стерильною пелюшкою.
Введіть у точку пункції та глибше розташовані тканини розчин місцевого анестетика. Якщо ви очікуєте труднощів у
катетеризації, використовуйте цю саму голку для ідентифікації вени, щоб вводити голку більшого діаметра вже відомому напрямі. Даний прийом дозволяє знизити ризик пошкодження анатомічних структур, розташованих поруч із веною. Надайте хворому становище, необхідне обраного доступу. Уникайте тривалого перебування пацієнта у положенні Тренделенбурга, особливо при дихальній недостатності. Ще раз ідентифікуйте анатомічні орієнтири та введіть голку в потрібному напрямку. Після проходження шкіри просуйте голку у напрямку до вені, постійно підтягуючи поршень шприца. Якщо голка просунута досить глибоко, повільно витягайте її, продовжуючи аспірацію (часто вена знаходиться в стані, що спався; в цьому випадку її стінка може "присмоктуватися" до зрізу голки). У разі використання катетера на голці або катетера, що вводиться через голку або канюлю, просуньте його у вену, видаліть голку, промийте катетер фізрозчином і фіксуйте його.
При використанні провідника (метод Сельдінгера), проведіть його у вену J-подібним кінцем і видаліть голку. Катетери щодо невеликого діаметра можуть бути встановлені відразу по провіднику. Контролюйте, щоб провідник постійно виступав за проксимальний кінець катетера, інакше може повністю мігрувати у вену. При використанні катетерів більшого діаметру перед введенням часто потрібно розширити отвір у шкірі. Для цього роблять невеликий розріз шкіри та фасцій у місці входу провідника. Після цього по провіднику вкручуючими рухами вводять дилататор. При введенні слід уникати надмірних зусиль. При видаленні дилататора з вени постарайтеся не витягнути провідник. Після видалення дилататора у вену провіднику вводять катетер (див. вище). Перевірте, чи здійснимо забір крові зі всіх портів катетера і промийте катетер фізрозчином.
↑ Update In Anaesthesia 63
Фіксуйте катетер до поверхні шкіри за допомогою шва та накрийте його стерильною пов'язкою. Закріпіть пластиром внутрішньовенні магістралі, щоб запобігти утворенню петель та зайвому натягу, що може призвести до дислокації катетера.
З'єднайте катетер із системою для внутрішньовенних вливань.
^ Після встановлення катетера
Переконайтеся, що фізрозчин вільно надходить у катетер, а з катетера здійснимо забір крові.
По можливості, призначте хворому на рентгенографію грудної клітки в положенні сидячи, щоб перевірити місце розташування кінчика катетера і виключити пневмо-, гідро- або гемоторакс. Рент-
Таблиця 3. Проблеми під час катетеризації центральних вен
Пункція артерії
Підозра на пневмоторакс
Повітряна емболія
Провідник не просувається у вену
Кровотеча, що продовжується в місці вкола
Як правило, легко діагностується при появі пульсуючого кровотоку з голки. Ідентифікація пункції артерії може бути ускладнена на тлі гіпоксії та гіпотензії. У сумнівній ситуації можна приєднати до голки пластикову магістраль, заповнену фізрозчином, та виміряти висоту стовпа рідини (при пункції артерії >30 см). Видаліть голку та здійсніть компресію місця пункції не менше 10 хв. При мінімальному набряку в зоні пункції можна спробувати повторно пунктувати вену або використовувати інший доступ.
Виникає при вільній аспірації повітря в шприц (подібна ситуація може також виникнути при нещільному контакті голки шприца); може супроводжуватися появою задишки. Необхідно припинити спроби катетеризації вени цим доступом. Замовте рентгенографію легень і за наявності пневмотораксу встановіть плевральний дренаж. При абсолютних показаннях до катетеризації центральної вени використовуйте альтернативний доступ з цієї сторони або пунктируйте стегнову вену. Для запобігання ризику двостороннього пневмотораксу НЕ НАМАГАйтеся пунктувати підключичну або яремну вену з протилежного боку.
Виникають при надто глибокому введенні провідника або катетера (у правий шлуночок). Середня глибина розташування катетера у дорослих становить 15 см (для підключичної та яремної вен). При аритмії підтягніть катетер назовні.
Відбувається, зазвичай, і натомість гиповолемии під час відкриття канюлі чи павільйону голки. Профілактика – ретельне дотримання техніки пункції та надання хворому становища Тренде-ленбурга.
Перевірте, чи у вені голка. Промийте її фізрозчином. Спробуйте трохи змінити напрямок голки вздовж просвіту вени або повернути її. Повторно аспіруйте кров. Якщо провідник проходить через голку, але його просування у вену утруднене, обережно витягніть його назад. Якщо під час вилучення провідника ви відчуваєте опір, видаліть його з голкою; це знижує ризик зрізання провідника вістрям голки. Продовжуйте маніпуляцію.
Натисніть на місце пункції за допомогою стерильної серветки. Якщо хворий не має коагулопатії, кровотеча повинна зупинитися. Сильна кровотеча може вимагати хірургічного втручання.
64 UpdatehAmesthesia
та дислокація. Хоча цей доступ дозволяє досягти високої частоти успішних результатів, частота ускладнень катетеризації підключичної вени вище, ніж в інших випадках. Катетеризації підключичної вени слід уникати і натомість коагулопатії. анатомія.Підключична вена розташовується в нижній частині надключичного трикутника (рис. 2) і збирає кров від вен верхньої кінцівки. Медіально підключична вена межує із заднім краєм грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, каудально – з середньою третиною ключиці та латерально – з переднім краєм трапецеподібного м'яза. Подключична вена є продовженням пахвової вени і починається лише на рівні нижнього краю першого ребра. Потім вона переходить перше ребро і піднімається в медіальному напрямку, після чого відхиляється вниз і трохи
генографію краще проводити через 3-4 години після пункції, оскільки її більш раннє виконання може не виявити симптомів, характерних для перелічених вище ускладнень. При проведенні моніторингу ЦВД кінчик катетера повинен розташовуватися у верхній порожнистій вені над місцем її переходу у праве передсердя. Перевірте, щоб за пацієнтом був можливий догляд кваліфікованої медсестри. Дайте сестрі письмові інструкції щодо використання катетера та повідомте, з ким їй зв'язатися у разі виникнення проблем. Практичні проблеми, загальні для катетеризації центральних вен
Мал. 2. Анатомія шийної області
У таблиці 3 наведено проблеми, які можуть виникнути при катетеризації центральних вен. Ускладнення
Основні ускладнення, які можуть виникнути при катетеризації центральної вени, перераховані в таблиці 4. Частота ускладнень варіює за різних доступів.
^ Підключична вена
Підключична вена має досить широкий діаметр (1-2 см у дорослих). Як правило, вена не спадається за рахунок фіксації оточуючими тканинами. Тим не менш, на тлі шоку деякі автори вважають за краще виконувати венесекцію або пунктирувати зовнішню яремну вену. Підключичний доступ до центральної вені часто використовують у пацієнтів, які перебувають у свідомості, а також за підозри на травму шийного відділу хребта. Підключичний катетер легше фіксувати; рідше відбуваються його усунення
^
Таблиця 4. Потенційні ускладнення
Ранні
Пункція артерії
Кровотеча
Пошкодження грудної лімфатичної протоки
Пошкодження нервів
Повітряна емболія
Матеріальна емболія
Пневмоторакс
Пізні
Тромбоз вени
Перфорація та тампонада серця
Інфекція
Гідроторакс
↑ Update In Anaesthesia 65
Вперед, перетинаючи точку відходження переднього сходового м'яза від першого ребра. На цьому рівні підключична вена вступає в грудну порожнину, де розташовується за грудинно-ключичним зчленуванням і з'єднується з внутрішньою яремною веною. Спереду на всьому протязі вена прикрита ключицею; ззаду і вище за неї розташована подключична артерія. За артерією, над грудинним кінцем ключиці лежить купол плеври.
^ Підготовка до венозного доступу та положення тіла хворого, Пацієнт лежить на спині, руки вздовж тулуба. Ліжко нахиляють головним кінцем униз; це положення збільшує наповнення центральних вен і дозволяє запобігти повітряній емболії. Хворого просять повернути голову у бік, протилежний до місця пункції (виняток - пошкодження шийного відділу хребта). Переважно катетеризація правої підключичної вени; це обумовлено ризиком пошкодження грудної лімфатичної протоки при венепункції зліва. Методика.Встаньте на боці венепункції поряд із хворим. Ідентифікуйте середину ключиці та яремну вирізку грудини. Голка вводиться на 1 см нижче за ключицю збоку від середньоключичної лінії. Утримуючи голку горизонтально, просуньте її за ключицю та спрямовуйте на яремну вирізку. Якщо голка упирається в ключицю, вийміть її та змініть напрямок колу, зробивши його трохи глибшим, щоб пройти за ключицю. Не проводьте голку далі грудинно-ключичного зчленування. Ускладнення.При катетеризації підключичної вени можуть статися всі перераховані вище ускладнення. У порівнянні з іншими доступами, частіше зустрічаються пневмоторакс (2-5%), гемоторакс і хилоторакс (накопичення лімфи в плевральній порожнині внаслідок пошкодження грудної лімфатичної протоки). У ряді випадків катетер виявляється не в грудній порожнині, а в яремній вені або протилежному боці пункції підключичної вені. Це не дозволяє здійснювати надійний моніторинг ЦВД та інфузію низки препаратів (гіпертонічні розчини, вазоконстриктори).
^ Практичні проблеми, специфічні для підключичного доступу Голка впирається в ключицю:Перевірте, чи правильно ви вибрали точку пункції. Змініть напрямок колу, зробивши його трохи глибшим, щоб пройти за ключицю; в той же час необхідно уникнути пошкодження плеври. Спробуйте покласти
Подушку під плечі хворого або попросіть помічника потягнути руку хворого вниз.
^ Не можете знайти вену: направте голку трохи краніальнішою.
Не вдається пунктувати вену після численних спроб:НЕ ПОРЯДУЙТЕ, оскільки з кожною новою спробою зростає ризик ускладнень. Спробуйте використовувати альтернативний доступ на тій же стороні. Протилежну сторону можна використовувати для венепункції лише після того, як ви виключили пневмоторакс за допомогою рентгенографії.
^ Кінчик катетера розташований не в грудній порожнині: Як правило, діагностується при рентгенографії грудної клітини. Додатковою ознакою дислокації катетера може бути відсутність коливань стовпа рідини з диханням. Простим тестом, що дозволяє визначити зміщення подключичного катетера в яремну вену, може бути швидке введення 10 мл фізрозчину в катетер. При цьому проводять аускультацію у проекції яремної вени на шиї. Якщо катетер розташований у яремній вені, пролунає характерний шум. Крім того, проходження болюса фізрозчину через яремну вену можна визначити пальпаторно.
66 UpdatehAmesthesia
Ся вниз по шиї, розташовуючись спочатку ззаду внутрішньої сонної артерії, потім латерально, і, нарешті, антеролатерально. При збільшенні обсягу циркулюючої крові вена може зміщуватися ще латеральніше. На рівні грудинно-ключичного зчленування внутрішня яремна вена зливається з підключичною; разом вони утворюють безіменну вену (рис. 2). Пацієнт лежить на спині, руки вздовж тулуба. Ліжко нахиляють головним кінцем униз; це положення збільшує наповнення центральних вен і дозволяє запобігти повітряній емболії. Голову хворого повертають убік, протилежний до місця пункції. Поворот голови має бути невеликим; в іншому випадку підвищується ризик пункції артерії. Методика.Встаньте із боку головного кінця ліжка. Пропальпуйте перстневидний хрящ і збоку від нього сонну артерію; Просування голки не повинно бути спрямоване на неї. Утримуючи пальці на артерії, введіть голку під кутом до шкіри 30-40 °. Направляйте голку до іпсилатерального соска хворого. Відень розташовується на глибині 2-3 см від поверхні шкіри. Якщо не вдається пунктирувати вену, направте голку латеральніше. Ускладнення.За наявності певного практичного досвіду цей доступ супроводжується низькою частотою ускладнень. При пункції артерії необхідно здійснювати компресію місця уколу. Якщо голку не глибоко вводити, пневмоторакс зустрічається рідко. Практичні проблеми
^ Не можете пропальпувати пульс на сонній артерії. Перевірте стан хворого! Спробуйте про пальпувати пульс на протилежному боці шиї. Якщо проблеми з ідентифікацією сонної артерії зберігаються, краще використовувати інший доступ, ніж намагатися пунктувати яремну сліпу вену.
^ Пункція артерії. Видаліть голку та притисніть місце пункції на 10 хв.
Не можете віднайти вену.Перевірте ще раз анатомічні орієнтири. Переконайтеся, що ви не стискаєте сонну артерію; при цьому ви можете стиснути і яремну вену. Збільшіть нахил головного кінця ліжка. Якщо у пацієнта виражена гіповолемія, але з катетеризацією центральної вени можна почекати, і є доступ до периферичної вени, збільшіть швидкість інфузійної терапії. При цьому вени поступово наповняться і їх буде легше
анатомія.Зовнішня яремна вена утворюється за рахунок злиття задньої гілки задньої лицьової вени та задньої вени вушної раковини і збирає кров від поверхневих структур обличчя та волосистої частини голови. Від кута нижньої щелепи зовнішня яремна вена йде вниз, навскіс перетинає грудинно-ключично-соскоподібний м'яз і закінчується біля середини ключиці, де впадає в підключичну вену. Розмір вени значною мірою варіює. У надключичній області та біля місця впадання в підключичну вену зовнішня яремна вена забезпечена клапанами. Наявність останніх може перешкоджати подальшому проходженню катетера. При використанні провідника з J-подібним кінцем опір на рівні клапанів на виході із зовнішньої яремної вени можна подолати шляхом ротації провідника. Крім того, стан зовнішньої яремної вени багато в чому залежить від індивідуальних варіацій та стану хворого. Підготовка до катетеризації та положення хворого,Пацієнт лежить на спині, руки вздовж тулуба. Ліжко нахиляють головним кінцем униз; це положення збільшує наповнення центральних вен і дозволяє запобігти повітряній емболії. Голову хворого повертають убік, протилежний до місця пункції. Методика.Встаньте із боку головного кінця ліжка. Ідентифікуйте зовнішню яремну вену в тій точці, де вона перетинається з грудинно-ключично-соскоподібною
↑ Update In Anaesthesia 67
М'язом. Якщо вена не візуалізується та не пальпується, використовуйте інший доступ. Голка вводиться у тій точці, де вена найкраще видно і пальпується. Проведіть через голку чи канюлю провідник, а по ньому – катетер.
Ускладнення
Якщо відена добре видно і пальпується, доступ супроводжується мінімальною кількістю ускладнень. ^ Практичні проблеми
Відень не видно:Попросіть пацієнта зробити глибокий вдих і напружитись (прийом Вальсальви). Якщо хворому проводиться ШВЛ, на короткий проміжок часу роздмухуйте легені. Натисніть на ділянку шкіри над серединою ключиці; у цій точці зовнішня яремна вена впадає в підключичну вену і грудну клітину. Якщо не один із цих прийомів не дозволяє зробити зовнішню яремну вену видимою, використовуйте іншу вену.
^ Катетер не проходить у підключичну вену: Натисніть на ділянку шкіри над серединою ключиці. Спробуйте провести катетер, повертаючи його довкола осі або на тлі промивання фізрозчином. Якщо ви використовуєте провідник, спробуйте ротувати його, якщо відчуваєте опір. Поверніть голову хворого на одну чи іншу сторону. У більшості випадків доцільно спочатку пунктувати вену звичайною внутрішньовенною канюлею, а потім провести провідник. При цьому відсутня ризик зрізання голки під час його просування та ротації.
Ця вена найбезпечніша для пункції. Крім того, її найлегше пунктувати у дітей на тлі реанімаційних заходів та відсутності периферичного венозного доступу. Так як катетеризація стегнової вени має мінімальний ризик серйозних ускладнень, вона оптимальна за відсутності у оператора практичного досвіду. Стегнова вена може бути використана лише обмежений проміжок часу у зв'язку з ризиком розвитку катетер-залежного сепсису при проникненні в катетер мікроорганізмів, що мешкають у пахвинній ділянці. При пошкодженнях тазу та органів черевної порожнини краще використовувати альтернативний доступ. Катетеризація стегнової вени не є методикою вибору для моніторингу ЦВД, оскільки його показники залежатимуть від внутрішньочеревного тиску. Достовірних показників
Лій ЦВД можна досягти лише при введенні в стегнову вену довгого катетера, кінчик якого знаходиться над рівнем діафрагми. анатомія.Стегна вена починається від підшкірного отвору стегна і супроводжує стегнову артерію, закінчуючись на рівні пахової складки, де вона переходить у зовнішню здухвинну вену. У стегновому трикутнику стегнова вена лежить медіальнішою за артерію і займає середню частину стегнової піхви, розташовуючись між артерією і стегновим каналом. Стегновий нерв лежить латеральніше за артерію. Відень відокремлений від шкіри поверхневої та глибокої фасції.
^ Підготовка до катетеризації та положення хворого, Відведіть стегно і трохи ротуйте його назовні.
Методика.Ідентифікуйте пульсацію стегнової артерії на 1-2 см нижче пахової складки. Введіть голку на 1 см медіальне цієї точки і направляйте голку в краніальному напрямку і медіально під кутом 20-30 ° до шкіри. У дорослих вена розташовується зазвичай на глибині 2-4 см від поверхні шкіри. У маленьких дітей вена лежить поверхово, тому кут нахилу голки доцільно зменшити до 10-15 °. Ускладнення.Якщо голку направляють латерально, можливі пункція стегнової артерії і пошкодження стегнового нерва. Найчастіше, ніж за інших доступах, виникають інфекційні ускладнення, тому катетер у стегнової вені не призначений для тривалого використання. Практичні проблеми
^ Не можете пропальпувати пульс на стегнової артерії. Спробуйте пропальпувати пульс з протилежного боку. Виміряйте артеріальний тиск. Купуйте гіпотензію та знову спробуйте ідентифікувати пульс. Якщо не можна використовувати інший доступ, спробуйте провести пробну пункцію стегнової вени тонкою невеликою (внутрішньом'язовою) голкою. Якщо пробна пункція вийшла, пунктируйте стегнову вену звичайною голкою поруч із місцем пробної пункції. При пункції артерії затисніть пальцями місце пункції та направте голку медіальнішою.
^ Не можете знайти вену: Перевірте анатомічні орієнтири. Пам'ятайте, що можете стискати стегнову вену при пальпації стегнової артерії. Послабте тиск на артерію, але залиште пальці на шкірі її проекції. Повторіть спробу венепункції. Обережно направте іг-
Лу трохи латеральніший, але постарайтеся не пунктирувати артерію. ^ Антекубітальні вени
Антекубітальні вени є найбільш безпечним венозним доступом. Для проведення в центральну вену використовується катетер довжиною 60 см. Хоча в ліктьовій ямці розташовано кілька вен, краще пунктувати ті з них, які розташовані на її медіальній стороні. анатомія.Венозна кров відтікає від верхньої кінцівки через основну і головну вени, пов'язані один з одним системою комунікантних вен (рис. 3).
Мал. 3. Система вен верхньої кінцівки
^ Основна вена.Проходить по руці вздовж медіальної поверхні передпліччя, збираючи кров із медіальної частини верхньої кінцівки. В області ліктя основна вена розташовується спереду медіального надвиростка. На цьому рівні до неї впадає середня ліктьова вена. Надалі основна вена йде медіальним краєм плеча. У середній частині плеча вона проникає через глибоку фасцію і перетворюється на пахву вену, що розташовується поруч із плечовою артерією. Головна вена.Проходить по передньо-медіальній частині руки. На рівні ліктя повідомляється з основною веною за допомогою
Середня ліктьова вена. Потім головна вена піднімається вздовж бічної поверхні двоголового м'яза плеча до нижньої частини великого грудного м'яза. Тут вона проникає через ключично-грудну фасцію і після цього йде під ключицею і впадає в пахву вену. У ряді випадків, головна вена може повідомлятися із зовнішньою яремною веною. У кінцевому відділі головна вена забезпечена клапанами. Наявність клапанів і гострий кут впадання в пахву вену часто ускладнюють проведення катетера через головну вену. Середня ліктьова вена.Середня ліктьова вена - велика вена, що виходить з головної вени в нижній частині ліктьового згину, що перетинає його і впадає в основну вену у верхній частині ліктьової ямки. Середня ліктьова вена збирає кров від вен верхньої частини передпліччя, які можуть стати об'єктом катетеризації. Ця вена відокремлена від плечової артерії потовщеною порцією глибокої фасції (апоневроз двоголового м'яза плеча).
^ Підготовка до катетеризації та положення хворого, Накладіть джгут на верхню кінцівку для розтягування вен та вибору оптимальної вени для пункції.
Пріоритет вен для пункції розташований у такому порядку:
Відень на медіальній стороні ліктьової ямки - основна або серединна ліктьова вени. Навіть якщо ці вени не видно, зазвичай вони легко пальпуються.
Відень на задньомедіальній частині передпліччя - гілка основної вени. Для верифікації вени при пункції потрібна ротація руки.
Головна вена.
Методика.Встаньте із боку тієї кінцівки, де передбачається пункція вени. Визначте довжину катетера, яка необхідна для того, щоб він досяг верхньої порожнистої вени. Пунктуйте вену канюлею, видаліть голку і введіть катетер на невелику відстань (2-4 см у дорослих, 1-2 см у дітей). Зніміть кінцівки джгут. Проводіть катетер на потрібну відстань.
Ускладнення.Якщо діаметр катетера менший за діаметр голки, використаної для пункції вени, може виникнути місцева кровотеча. Натисніть на місце вкола через стерильну серветку.
↑ Update In Anaesthesia 69
Значення ЦВС Низькі
Таблиця 5. Схематична інтерпретація показників ЦВД і натомість гіпотензії
Лікування
Інфузійне навантаження * до стабілізації ЦВД. При зростанні ЦВД, але зберігаються гіпотензії та зниженні діурезу – інотропи.
М i.i м діагноз
Гіповолемія
Інші можливі
симптоми
Інфузійне навантаження, інотропи або вазопресори.
Сепсис
Тахікардія
Нормальний АТ
або гіпотензія
Зниження діурезу
Знижене на
заповнення капілля
рів
^ Низькі, або нор-Тахікардія
мальні, або ви-Ознаки інфекції
сокіГіпертермія
Інфузійне навантаження (див. вище). Веноконстрикція може підтримувати нормальне ЦВД.
Гіповолемія
Нормальні
Вазодилатація/вазоконстрикція Тахікардія Зниження діурезу Знижене наповнення капілярів
Напружений пневмоторакс
Плевральна пункція та дренування
Високі
Одностороннє проведення дихання
Серцева недостатність
Кисень, діуретики, положення напівсидячи, можливо – інотропи.
Високі
Асиметрія грудної клітки Коробковий звук при перкусії Зміщення трахеї Тахікардія Задишка
Третій тон серця Рожеве пінисте мокротиння Набряки
Тампонада серця Пункція та дренування порожнини перикарду
^ Дуже високі
Гепатомегалія Тахікардія Приглушені тони серця
* Інфузійне навантаження. При гіпотензії на тлі нормальних значень ЦВД призначають пробус інфузійним навантаженням – болюсне введення 250–500 мл внутрішньовенного розчину. У її ході оцінкиють ЦВД, АТ, ЯСС, діурез та наповнення капілярів. При необхідності, навантажувальну пробу проводять повторно до нормалізації інших параметрів гемодинамішилидо того моменту, ко-Якщо ЦВД починає перевищувати свої нормальні значення. На тлі гострої крововтрати, крім-фузії колоїдних і кристалоїдних розчинів, потрібна гем отрансфузія. Серед кристалоїдівперевага надається растору Рінгера та фізрозчину (при діареї, кишковій непрохідності, блювоті, опіках та ін.).
^ Практичні проблеми
Катетер не проходить до верхньої порожнистої вени:Не форсуйте просування катетера. Якщо ви використовуєте методику "катетер через голку" і впевнені, що катетер розташований у вені, вийміть голку з вени і посуньте її до проксимального кінця катетера. Цей прийом дозволяє вільно
Маніпулювати катетером без ризику зрізання його частин. Спробуйте провести катетер, повертаючи його навколо осі або на тлі промивання фізрозчином. Змініть положення пацієнта. Догляд за катетером у центральній веніДотримуйтесь правил асептики при установці катетера, введенні в нього різних
70 UpdatehAmesthesia
Них розчинів та зміні внутрішньовенних магістралей.
Місце входу катетера в шкіру має бути накрите сухою стерильною серветкою.
Переконайтеся, що катетер добре закріплений, і йому не загрожує дислокація (зсув катетера підвищує ризик інфекційних ускладнень та тромбоутворення).
У разі виникнення ознак інфекційних ускладнень змініть катетер.
Видаліть катетер відразу, коли відпаде у ньому необхідність. Чим довше катетер стоїть у вені, тим вищий ризик сепсису та тромботичних ускладнень.
З метою зменшення ризику тромбозу та катетер-залежного сепсису деякі автори рекомендують зміну катетера кожні 7 днів. Тим не менш, при дотриманні правил асептики та відсутності ознак запалення та сепсису ця позиція може бути оскаржена. Рутинна заміна катетера, не заснована на клінічній необхідності, веде до необґрунтованого збільшення кількості повторних канюляцій та потенційних ускладнень, що несе для пацієнта додатковий ризик.
Кров із вен великого кола кровообігу потрапляє у праве передсердя. Тиск у правому передсерді є центральним венозним тиском (ЦВД). ЦВД визначається функцією правих відділів серця і дав-
Таблицяб.
Лінієм венозної крові в порожній вені. У нормі збільшення венозного повернення призводить до підвищення серцевого викиду без значних змін венозного тиску. Тим не менш, при порушенні функції правого шлуночка або обструкції легеневого кровотоку ЦВД різко зростає. Крововтрата або вазо-дилатація, навпаки, призводять до зниження венозного повернення та падіння ЦВД. ЦВД часто використовують з оцінки функції системи кровообігу, насамперед, функції серця та обсягу циркулюючої крові (ОЦК). На жаль, ЦВД не відображає ці параметри безпосередньо, але, в комплексі з іншими симптомами, цей показник може бути досить інформативним. Як відомо, доставка крові у великому колі кровообігу залежить від функції лівого шлуночка. При нормальній функції серця ЦВД корелює з показниками тиску в лівому передсерді, проте при серцевій недостатності функції лівих та правих відділів порушуються різною мірою. Ця ситуація може бути оцінена клінічно лише шляхом катетеризації легеневої артерії та вимірювання тиску заклинювання легеневих капілярів (див. нижче). Показання до вимірювання ЦВД
Гіпотензія, рефрактерна до загальноприйнятої терапії
Прогресуюча гіповолемія внаслідок виражених водно-електролітних порушень
Захворювання
Ситуація
Легенева емболія Високий внутрішньогрудний тиск
Лівошлуночкова недостатність
Констриктивні перикарди
Блокована ватна пробка на вершині манометра Повна блокада серця
Стеноз/недостатність тристулкового клапана
^ Ефект на ЦВД
Підвищення легеневого судинного опору, однак, функція лівих відділах серця та тиск у них можуть перебувати в межах норми. Для забезпечення адекватного повернення крові кльовим відділам може знадобитися вищий, ніж зазвичай, рівень ЦВД.
Підвищення легеневого венозного тиску та навантаження на праві відділи серця.
Спочатку ЦВД може бути нормальним, але при прогресуванні лівошлуночкової недостатності наростає і ЦВД.
Парадоксальне підвищення ЦВД на вдиху та зниження на видиху (у нормі – протилежна ситуація). Абсолютний рівень ЦВС буде вищим у результаті порушеного наповнення серця. Рідина у магістралі не здійснює поступальних рухів.
"Гарматні" хвилі на кривій ЦВД - пульсуючий елемент хвилі: скорочення передсердя проти закритого тристулкового клапана посилає зворотну хвилю назад у верхню порожню вену. Середнє значення ЦВД може підвищуватися.
^ Update In Anaesthesia 71
Мал. 4. A - вимірювання центрального венозного тиску манометром з фізрозчином та триходовим краном. В - вимір ЦВД за допомогою голки-метелика, введеної в гумову частину стандартної інфузійної системи.
Інотропна/вазопресорна підтримка ^ Яквиміряти ЦВД
ЦВД можна виміряти, використовуючи манометр, заповнений внутрішньовенним розчином і з'єднаний з катетером у центральній вені. Перед виміром необхідне "обнулення" лише на рівні правого передсердя, приблизно з середньої пахвової лінії четвертому межреберье у становищі хворого спині. Повторні виміри повинні здійснюватися у тому положенні; точка "обнулення" маркується хрестиком на шкірі хворого. Перевірте прохідність катетера, можливість введення в нього розчинів та забору з катетера крові. Відкрийте триходовий краник та заповніть фізрозчином з'єднувальні магістралі. Виключіть наявність обструкції на різних ділянках системи. Перевірте, чи не блокована і чи не намокла ватяна заглушка на вершині манометра. Поверніть краник таким чином, щоб катетер повідомлявся з манометром. Рівень рідини в манометрі відповідає ЦВД і вимірюється всм водного стовпа (см вод. ст.). Меніск рідини коливається під час дихання і може трохи пульсувати, тому необхідно фіксувати середні значення цього показника. Альтернативним варіантом вимірювання ЦВД може бути голка типу "метелик", яка вводиться в
Прилеглу до катетера частина системи для внутрішньовенних вливань (рис. 4). Ця ділянка виготовлена з гуми і використовується як ін'єкційний порт. В умовах відділення реанімації та в операційній вимір ЦВД проводиться, як правило, за допомогою електронного трансдюсера, що дозволяє моніторувати на дисплеї показники та форму кривої ЦВД. На моніторі ЦВД реєструється в мм ртутного стовпа (mmHg). Одиниці виміру ЦВД можна легко співвідносити один з одним, знаючи, що 10 см вод. ст. відповідають 7,5 mmHg або 1 кПа. Інтерпретація ЦВС
Як було зазначено раніше, ЦВД не відбиває стан ОЦК безпосередньо і залежить від функції правих відділів серця, венозного повернення, податливості правих відділів, внутрішньогрудного тиску та положення пацієнта. Крім ЦВД, необхідно враховувати й інші параметри функції серця та водного балансу (пульс, АТ, діурез та ін.). Найбільш важливими з клінічної точки зору є не абсолютні значення цих показників, а їхня динаміка в ході терапії. Нормальні величини ЦВД становлять 5-10 см вод. ст.; при ШВЛ вони зростають ще на 3-5 см вод. ст. Навіть на тлі гіповолемії значення ЦВД можуть перебувати в межах норми
72 UpdatehAmesthesia
За рахунок веноконстрикції. Схематична інтерпретація показників ЦВД представлена у табл. 5.
^ Клінічні приклади інтерпретації показників ЦВД
Жінка 20 років із масивною післяпологовою кровотечею. Незважаючи на розпочату інфузійну терапію, зберігалася гіпотензія, рефрактерна до збільшення обсягу інфузії. Розпочато моніторинг ЦВС. Гемодинамічні показники: ЧСС 130 уд/хв, АТ 90/70 mmHg, ЦВД +1 см вод. ст. Значення ЦВД підтверджує гіповолемію, що зберігається. Після подальшого збільшення темпів інфузійної терапії зменшилась тахікадія; показники АТ та ЦВС нормалізувалися.
Чоловік 32 років із пошкодженням грудної клітки та нижніх кінцівок, що постраждав у дорожньо-транспортній пригоді. Під час вступу виявлено правосторонній пневмоторакс. Плевральна порожнина дренована. На цьому фоні досягнуто покращення функції зовнішнього дихання, проте, незважаючи на інфузійне навантаження, зберігалася гіпотензія. Після початку моніторингу ЦВД зареєстровані такі гемодинамічні показники: ЧСС 120 уд/хв, АТ 90/60 ммНг, ЦВД +15 см вод. ст. Набухання вен шиї також свідчило про високий ЦВД. Здійснено повторну оцінку клінічних даних, виявлено напружений пневмоторакс зліва. Після дренування лівої плевральної порожнини стан покращився.
Чоловік 19 років надійшов з інфікованою раною нижньої кінцівки. ЧСС 135 уд/хв, АТ 80/30 ммНг, ЦВД +7 см вод. ст., гіпердинамічний тип кровообігу. Тахікардія та гіпотензія виявилися рефрактерними до інфузійного навантаження; розпочато інотропну терапію. В даному випадку гіпотензія обумовлена наявністю септицемії.
Використання показників ЦВД для оцінки функції серця та ОЦК ґрунтується на припущенні, що у хворого відсутні дисфункція правого шлуночка та легенева гіпертензія. У табл. 6 перелічені деякі ситуації, у яких інтерпретація ЦВС утруднена.
^ Вилучення катетера
Зніміть з катетера захисну пов'язку та видаліть шви. Попросіть пацієнта зробити вдих і
Повністю видихнути. На момент затримки дихання видаліть катетер і здійснюйте компресію місця пункції щонайменше 5 хв. При видаленні катетера не слід використовувати надмірне зусилля. Якщо при вилученні катетера виникли проблеми, постарайтеся покрутити його і таким чином поступово витягти. Якщо проблеми з видаленням катетера зберігаються, накрийте його стерильною пов'язкою та покличте на допомогу досвідченішого колегу.
^ Катетеризація легеневої артерії катетером Сван-Ганца
Катетер Сван-Ганца є катетером для центральної вени з невеликим надувним балоном на кінці. Катетер вводиться в центральну вену і, надалі, запливає за допомогою балончика у праве передсердя, правий шлуночок та легеневу артерію. Положення катетера при його просуванні може бути встановлене шляхом оцінки форми кривої та значень тиску на різних ділянках судинного русла. У правильній позиції, в надутому стані балон оклюзує одну з гілок легеневої артерії, що дозволяє виміряти тиск дистальніше місця оклюзії (тиск оклюзії легеневої артерії або тиск "заклинювання", так як балончик заклинюється в артерії). При надутому балоні між кінчиком катетера і лівим передсердям виникає постійний стовп рідини. Величина тиску заклинювання, в такий спосіб, залежить від функції клапанів серця чи патології із боку легких. У зв'язку з цим, порівняно з ЦВД, тиск заклинювання дозволяє більш точно оцінити венозне повернення до лівих відділів серця. Однак цей метод є більш інвазивним і дорогим. Більш того, катетеризація легеневої артерії потребує більш високої кваліфікації оператора та супроводжується вищою кількістю ускладнень.
Катетеризація легеневої артерії використовується, як правило, у хворих з патологією клапанного апарату серця, право шлуночкової недостатністю та захворюваннями легень, тобто в тих ситуаціях, коли ЦВД недостовірно відображає зміни тиску у лівому передсерді. При використанні спеціального комп'ютера за допомогою катетера Сван Ганца можна розрахувати серцевий викид методом термодилюції. Це дозволяє значно полегшити правильний вибір терапії у багатьох хворих. Тим не менше, поки не отримано результатів, що підтверджують, що катетеризація легеневої артерії може дос-
Update In Anaesthesia 73
Достовірно поліпшити клінічний результат (див. список літератури).
Література
Handbook of Percutaneous Central Venous Catheterisation. Rosen M, Latto IP, ShangNgW. WB Saunders Company Ltd. 1981
Watters DA, Wilson IH. Практика центральної надійної pressure monitoring в tropics. Tropical Doctor 1990; 20(2): 56-60 Connors AF та ін. Ефективність правого серця катетеризаціяв початковій ситуації critically ill patients. JAMA 1996; 276(11):889-97
Поранення підключичної артерії. Це виявляється по пульсуючій струмені червоної крові, що надходить у шприц. Голка витягується, місце пункції притискається на 5-8 хвилин. Зазвичай помилковий прокол артерії в подальшому не супроводжується ускладненнями. Однак, можливе утворення гематоми у передньому середостінні.
Прокол куполи плеври та верхівки легені з розвитком пневмотораксу. Безумовна ознака поранення легені – поява підшкірної емфіземи. Імовірність ускладнення пневмотораксом підвищена при різних деформаціях грудної клітки та при задишці з глибоким диханням. У цих випадках пневмоторакс найбільш небезпечний. Одночасно можливе пошкодження підключичної вени з розвитком гемопневмотораксу. Зазвичай це буває при багаторазових безуспішних спробах пункції та грубих маніпуляціях. Причиною гемотораксу може бути перфорація стінки вени і парієтальної плеври дуже жорстким провідником для катетера. Застосування таких провідників має бути заборонено. Розвиток гемотораксу може бути пов'язаний і з пошкодженням підключичної артерії. У разі гемоторакс буває значним. При пункції лівої підключичної вени у разі пошкодження грудної лімфатичної протоки та плеври можливий розвиток хілотораксу. Останній може виявитися рясним зовнішнім лімфовитіканням по стінці катетера. Зустрічається ускладнення гідротораксом внаслідок встановлення катетера в плевральну порожнину з наступним переливанням різних розчинів. У цій ситуації після проведення катетеризації підключичної вени необхідно виконати контрольну рентгенографію грудної клітки з метою виключення цих ускладнень. Важливо враховувати, що при пошкодженні голкою легені пневмоторакс та емфізема може розвинутись як у найближчі хвилини, так і через кілька годин після маніпуляції. Тому при тяжкій катетеризації, а тим більше при випадковій пункції легені, необхідно цілеспрямовано виключити наявність даних ускладнень не тільки відразу після пункції, але й протягом наступної доби (часта аускультація легень у динаміці, рентгенологічний контроль тощо).
При надмірно глибокому введенні провідника та катетера можливе пошкодження стінок правого передсердя, а також тристулкового клапана з тяжкими розладами серцевої діяльності, утворенням тромбів, що можуть бути джерелом емболії. Деякі автори спостерігали кулястий тромб, який виконував усю порожнину правого шлуночка. Це спостерігається частіше при використанні жорстких поліетиленових провідників та катетерів. Їх застосування має бути заборонено. Надмірно пружні провідники рекомендується перед використанням піддати тривалому кип'ятінню: це знижує жорсткість матеріалу. Якщо немає можливості вибору відповідного провідника, а стандартний провідник дуже жорсткий, деякі автори рекомендують виконати наступний прийом - дистальний кінець поліетиленового провідника попередньо дещо підгинається так, щоб сформувався тупий кут. Такий провідник часто набагато легше провести у просвіт вени, не травмуючи її стінки.
Емболія провідником та катетером. Емболія провідником виникає внаслідок зрізання провідника краєм вістря голки при швидкому підтягуванні він глибоко введеного в голку провідника. Емболія катетером можлива при випадковому зрізанні катетера та його вислизання у вену під час перетину ножицями або скальпелем довгих кінців фіксуючої нитки або при видаленні нитки, що фіксує катетер. Витягати провідник із голки не можна.При необхідності слід витягувати голку разом із провідником.
Повітряна емболія. У підключичній вені та верхній порожнистій вені в нормі тиск може бути негативним. Причини емболії: 1) засмоктування при диханні повітря у вену через відкриті павільйони голки або катетера (ця небезпека найбільш ймовірна при вираженій задишці з глибокими вдихами, при пункції та катетеризації вени в положенні хворого сидячи або з піднятим тулубом); 2) ненадійне з'єднання павільйону катетера з насадкою для голок систем, що переливають (не герметичність або не помічене роз'єднання їх при диханні, супроводжується засмоктуванням повітря в катетер); 3) випадкове зривання пробки з катетера з одночасним вдихом. Для попередження повітряної емболії під час пункції голка має бути з'єднана зі шприцом, а введення катетера у вену, від'єднання шприца від голки, відкриття павільйону катетера слід проводити під час апное (затримка хворим на дихання на вдиху) або в положенні Тренделенбурга. Запобігає повітряній емболії закриття відкритого павільйону голки або катетера пальцем. Під час штучної вентиляції легень профілактика повітряної емболії забезпечується вентиляцією легень підвищеними обсягами повітря із створенням позитивного тиску наприкінці видиху. При проведенні інфузії у венозний катетер необхідне постійне уважне стеження за герметичністю з'єднання катетера та системи, що переливає.
Поранення плечового сплетення та органів шиї (спостерігається рідко). Ці пошкодження виникають при глибокому введенні голки з неправильно вибраним напрямком вкола, при великій кількості спроб пунктувати вену в різних напрямках. Особливо це небезпечно при зміні напрямку голки після її глибокого введення тканини. При цьому гострий кінець голки травмує тканини за принципом склоочисника автомобіля. Для виключення цього ускладнення, після невдалої спроби пункції вени, голку необхідно повністю витягти з тканин, змінити кут її введення по відношенню до ключиці на 10-15 градусів і лише після цього пункцію. При цьому точка вкола голки не змінюється. Якщо провідник не проходить через голку, необхідно за допомогою шприца переконатися, що голка знаходиться у вені, і знову, трохи підтягнувши голку на себе, спробувати без насильства ввести провідник. У вену провідник має проходити абсолютно вільно.
Запалення м'яких тканин у місці пункції та внутрішньокатетерна інфекція – рідкісне ускладнення. Необхідно видалити катетер і суворо дотримуватись вимог асептики та антисептики при виконанні пункції.
Флеботромбоз та тромбофлебіт підключичної вени. Зустрічається дуже рідко, навіть при тривалому (кілька місяців) введенні розчинів. Частота зазначених ускладнень знижується, якщо використовуються високоякісні нетромбогенні катетери. Знижує частоту флеботромбозу регулярне промивання катетера антикоагулянтом не лише після інфузій, а й у тривалих перервах між ними. При рідкісних трансфузіях катетер легко закупорюється кров'ю, що згорнулася. У таких випадках необхідно вирішити питання про доцільність збереження катетера в підключичній вені. При появі ознак тромбофлебіту катетер має бути витягнутий, призначається відповідна терапія.
Диспозиція катетера. Полягає у виходженні провідника, а потім і катетера з підключичної вени в яремні (внутрішню або зовнішню). При підозрі диспозицію катетера проводиться рентгенологічний контроль.
Непрохідність катетера. Це може бути пов'язане зі згортанням крові в катетері та його тромбозом. При підозрі на утворення тромбу катетер слід видалити. Грубою помилкою є продавлювання тромбу у вену шляхом промивання катетера введенням в нього рідини під тиском або шляхом прочищення катетера провідником. Непрохідність може бути пов'язана також із тим, що катетер перегинається або упирається кінцем у стінку вени. У цих випадках незначна зміна положення катетера дозволяє відновити його прохідність. Катетери, що встановлюються в вену підключичну, повинні мати на торці поперечний зріз. Неприпустимо застосування катетерів з косими зрізами та з бічними отворами біля дистального кінця. У таких випадках виникає зона просвіту катетера без антикоагулянтів, де утворюються висячі тромби. Необхідно неухильне дотримання правил догляду за катетером (див. розділ «вимоги догляду за катетером»).
Паравенозне введення інфузійно-трансфузійних середовищ та інших лікарських засобів. Найбільш небезпечно введення дратівливих рідин (хлористий кальцій, гіперосмолярні розчини та ін) у середостіння. Профілактика полягає в обов'язковому дотриманні правил роботи з венозним катетером.
Найчастішими причинами невдач та виникнення ускладнень при катетеризації периферичних вен є відсутність практичних навичок у медичного персоналу, а також порушення методики постановки венозного катетера та догляду за ним.
Усі ускладнення, пов'язані з катетеризацією периферичної вени, можна поділити на загальні та місцеві. Місцеві розвиваються в місці установки катетера або в безпосередній близькості від нього (наприклад, по ходу вени, в якій знаходиться ПВК), до них відносяться гематома, інфільтрація, флебіт та тромбоз вени. Загальні ускладнення пов'язані з генералізацією місцевих ускладнень або початково розвиваються далеко від місця знаходження внутрішньовенного катетера (це повітряна емболія, тромбоемболія, сепсис катетерний). Вони спричиняють тяжке порушення загального стану організму.
Місцеві ускладнення.
Гематома – це скупчення крові в тканинах. Гематома може утворитися внаслідок витікання крові із судини у тканини, які прилягають до місця встановлення катетера. Це може статися внаслідок невдалої пункції вени безпосередньо в момент встановлення ПВК або внаслідок наступного видалення катетера. Тому, щоб уникнути утворення гематоми, обумовленої встановленням ПВК, необхідно забезпечити адекватне наповнення вени, а також ретельно вибрати місце встановлення катетера.
Профілактика: не робіть венепункцію судин, що слабо контуруються. Утворення гематоми при видаленні катетера можна уникнути, якщо притиснути місце венепункції протягом 3-4 хвилин після видалення ПВК. Також можна підняти кінцівку.
Тромбоз вени виникає при формуванні тромбу у просвіті судини. Це може статися при невідповідності діаметра вени та розміру катетера, дефектах догляду.
Профілактика. Щоб уникнути розвитку тромбозу необхідно проводити правильний вибір розміру катетера відповідно до величини вени, що пунктується, дотримуватися правил догляду. Канюлі з якісних матеріалів (поліуретан, політетрафторетилен, фторетиленпропілен-кополімер) мають меншу тромбогенність, не поліетиленові та поліпропіленові катетери. Профілактикою тромбозу є змащування ділянки шкіри над місцем передбачуваного знаходження катетера у вені гепариновими гелями ("Ліотон").
Інфільтрація утворюється в тому випадку, якщо лікарські препарати або розчини, що вливаються, надходять під шкіру, а не у вену. Проникнення в тканину деяких розчинів, таких як гіпертонічний, лужний або розчин цитостатиків, може спричинити некроз тканин. Тому дуже важливо виявити інфільтрацію на ранніх стадіях. При перших ознак інфільтрації варто негайно видалити ПВК. Щоб уникнути інфільтрації, використовуйте гнучкі капілярні катетери і ретельно їх фіксуйте.
Профілактика. Використовуйте турнікет для стабілізації катетера, якщо останній встановлений у місці згину. Перевірте, чи не знизилася температура тканин, а також наявність набряку навколо місця введення катетера.
Флебіт – запалення інтими вени, яке може виникнути внаслідок хімічного, механічного подразнення чи інфекції. Найбільш частими збудниками катетерних інфекцій є коагулазонегативні стафілококи та Staphylococcus aureus, ентерококи, Candida (часто на тлі антибіотикотерапії), резистентних до багатьох антимікробних препаратів.
Крім запалення може сформуватися тромб, що призводить до розвитку тромбофлебіту. Серед усіх факторів, які сприяють розвитку флебіту (таких як розмір катетера, місце венепункції тощо), особливо важливими є тривалість перебування катетера у вені та тип рідини, що вводиться. Важлива осмолярність препарату (виражені флебіти розвиваються при осмолярності більше 600 мОсм/л, таблиця 8.1) і рН розчину (лімітують значення рН впливають на розвиток флебіту). Усі внутрішньовенні доступи повинні регулярно контролюватись для виявлення симптомів флебіту. Будь-який випадок флебіту має бути документований. Зазвичай випадки флебіту становлять 5% і менше.
Першими ознаками виникнення флебіту є почервоніння та біль у місці стояння катетера. На пізніших стадіях спостерігаються набряклість та утворення пальпованого "венозного тяжу". Підвищення температури шкіри на місці встановлення катетера може свідчити про наявність локальної інфекції. В особливо важких випадках еритема поширюється більш ніж на 5 см проксимальніше місця перебування кінця катетера, при цьому в місці встановлення катетера і при видаленні його може відзначатися виділення гною. Це може призвести до гнійного флебіту та/або септицемії, які є одними з найважчих ускладнень внутрішньовенної терапії та зумовлюють високий рівень смертності. За наявності тромбу та/або підозри на інфікування катетера після його вилучення кінчик канюлі січеться стерильними ножицями, поміщається в стерильну пробірку та надсилається в бактеріологічну лабораторію на дослідження. У разі виникнення гнійного флебіту або септицемії необхідно взяти на дослідження культуру крові та дослідити cito! Для попередження флебіту: при постановці ПВК слід суворо дотримуватись правил асептики та антисептики; віддавати перевагу найменшому з можливих розмірів катетера для здійснення конкретної програми терапії; здійснювати надійну фіксацію ПВК; вибирати катетери високої якості; перед введенням лікарських препаратів проводити їх розведення, практикувати повільну їхню інфузію; шкіру над місцем передбачуваного знаходження катетера у вені змащувати протизапальними в комбінації з гепаринізованими гелями ("Фастум-гель", "Ліотон"), перед нанесенням гелю зробити знежирення шкіри спиртовим розчином. З профілактичною метою також рекомендується регулярно змінювати вену, в якій розташовується периферичний венозний катетер (кожні 48-72 години), проте в клінічних умовах цієї вимоги дотримуватися складно, тому якщо немає ознак флебіту або інших ускладнень, сучасні периферичні венозні катетери високої якості вене все необхідне здійснення інфузійної терапії час.
Загальні ускладнення
Тромбоемболія розвивається у разі, якщо кров'яний потік на катетері або стінці вени відривається і з кровотоком просувається до серця або системи легеневого кровообігу. Ризик утворення тромбів може бути істотно знижений шляхом застосування малого катетера, що постійно забезпечує задовільний кровотік навколо катетера.
Профілактика. Уникайте встановлення ПВК у вени нижніх кінцівок, тому що в цьому випадку ризик тромбоутворення вищий. У разі припинення інфузії, обумовленої утворенням кров'яного згустку на кінці катетера, його варто видалити та вставити новий відповідно до схеми зміни місця його встановлення. Промивання обтурованого тромбом катетера може призвести до відриву згустку та міграції його у напрямку серця.
Найбільш рідкісним ускладненням є відрив та міграція периферичного венозного катетера.
РОЗДІЛ 3 Практична частина
3.1 Статистичне порівняння
№1 Чи хотіли б ви? Щоб вам під час лікування встановлювали венозний катетер?
№2 Чи влаштовує вас догляд за катетером, що проводяться персоналом?
№3 Чи були якісь ускладнення після встановлення ПВК?
№4 Чи хотіли б надалі застосувати венозний катетер у лікуванні?
Результати порівняння
Я, повів опитування у пацієнтів ЛПЗ міста Севастополя. Завдяки опитуванням з'ясувалося, що більшість пацієнтів добре ставляться до застосування ПВК, але також існують люди (пацієнти) зовсім не знайомі з новими методами інфузійної терапії. Багато пацієнтів не знають, що таке катетер, і яке його застосування в лікуванні.
ВИСНОВОК
У ході написання курсової роботи мною детально вивчили принципи інфузійної терапії. Основним завданням інфузійної терапії є підтримання ефективного внутрішньосудинного об'єму без надмірного збільшення інтерстиціальної рідини, тому правильне застосування інфузійних розчинів у адекватних дозах у потрібний час може покращити результати лікування хірургічних хворих, а перевантаження рідиною потенційно їх погіршує.
Інтраопераційна інфузійонпа терапія - серйозний інструмент для зменшення летальності та частоти ускладнень. Підтримання адекватної гемодинаміки в інтраопераційному періоді, особливо переднавантаження та серцевого викиду, абсолютно необхідне для профілактики важких серцево-судинних ускладнень як під час вступного, так і під час основного наркозу. Знання фармакології анестетиків, правильне положення хворого, дотримання температурного режиму, респіраторна підтримка, вибір методики оперативного втручання, область та тривалість операції, ступінь крововтрати та травматизація тканин – ось фактори, які слід враховувати при визначенні обсягу інфузії.
Підтримання адекватного обсягу внутрішньосудинної рідини та переднавантаження важливе для підтримки нормальної тканинної перфузії. Хоча кількість рідини, що вводиться, безумовно, є основною, потрібно враховувати також і якісні характеристики рідини, що вводиться: здатність збільшувати доставку кисню, вплив на згортання крові, баланс електролітів і кислотно-основний стан. У вітчизняній літературі з'явилися авторитетні та ґрунтовні дослідження, які також доводять прямий та опосередкований економічний ефект при використанні розчинів гідроксиетильованого крохмалю.
При критичних станах, що супроводжуються генералізованим ушкодженням ендотелію та зниженням онкотичного тиску плазми, препаратами вибору у програмі інфузійної терапії є розчини гідроксиетильованого крохмалю різної концентрації та молекулярної маси (Рефортан, Стабізол та інші).
При прийнятті рішення про обсяг та якісний склад інфузійної терапії слід враховувати різницю між зневодненням та гіповолемією. Зневоднення внаслідок підвищених втрат із сечею, перспірацією та голодуванням вимагає корекції кристалоїдними розчинами, тоді як гострий дефіцит внутрішньосудинного об'єму (гіповолемія), що супроводжується зниженням серцевого викиду, часто може вимагати застосування колоїдних розчинів, хоча дискусія про їх використання ще триває.
Для запобігання розвитку гіперволемії при визначенні обсягу інфузійної терапії доцільно орієнтуватися на макрогемодинамічні показники системи кровообігу та ретельно дотримуватись підтримки адекватного добового балансу.
Колоїдні препарати для інфузії, включаючи ГЕК, показані для лікування гіповолемії, спричиненої гострою крововтратою, без перевищення максимально допустимих добових доз.
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ
1. «Невідкладна медична допомога», за ред. Дж.Е. Тінтіналі, Р. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійського д-ра мед. наук В.І. Кандрору, д.м.н. М.В. Неверовий, д-ра мед. наук О.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; за ред. д.м.н. В.Т. Івашкіна, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2011
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник/За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина. - 2010.
3. А.А. Рагімов Г. Н. Щербакова Посібник з інфузійно-трансфузійної терапії - М: МАІ, 2008
4. В. Хартіг Сучасна інфузійна терапія. Парентеральне харчування - М: Медицина,
5. О. Б. Павлов, В. М. Смирнов. Порушення водно-електролітного обміну та кислотно-основного стану. інфузійна терапія. - Мінськ, 2007р.
6. М.М.Горн У.І.Хейтц, П.Л. Водно-електролітний та кислотно-основний баланс. - С-Пб: Невський діалект, 2011
7. «Основи анестезіології та реаніматології» за редакцією В.Н.Кохно. Навчальний посібник. Новосибірськ. Сибмедвидав. НДМУ. 2012р. 435стор.
8. Барикина Н.В., Зарянська В.Г. Сестринська справа у хірургії
Б Навчальний посібник. - вид. 12-те. Серія "Середня професійна освіта". Ростов-на-Дону, Фенікс, 2012 року.
9. «Основи анестезіології та реаніматології» за редакцією В.Н.Кохно. 2-ге видання, перероблене та доповнене. Навчальний посібник. Новосибірськ. Сибмедвидав. НДМУ. 2010р. 526стор
Але думку Н. К. Пермякова (1985), який проаналізував при чіпи різних травматичних ускладнень лікування, період невиправданої легковажності щодо так званих "простих" хірургічних лікарських маніпуляцій надмірно затягнувся. Простота, що здається, можливість виконання в умовах самої елементарної технічної оснащеності сприяли створенню ілюзії загальнодоступності цих методів при найскромніших технічних навичках. У цьому доцільно вкотре нагадати, що пункція органів, порожнин і різних судин людини завжди пов'язані з небезпекою виникнення різноманітних ускладнень.
На жаль, проведення такого роду лікарських втручань загрожує небезпечними ускладненнями, аж до загибелі хворого. Одним із важливих правил будь-якої катетеризації є об'єктивізація контролю остаточного розташування катетера. Для цього використовують рентгеноконтрастні катетери або проводять пробу з рентген контрастуванням
Всі відомі нині ускладнення при пункції та катетеризації судин можна умовно розділити на дві групи: ускладнення, що виникають при виконанні пункції, та ускладнення, пов'язані з катетеризацією та подальшим перебуванням катетера у вені.
Серед причин ускладнень, пов'язаних з порушенням техніки пункції або катетеризації судин (артерій та вен), можна зазначити такі:
- надмірне механічне пошкодження судин із крововиливами;
- механічне пошкодження органів та анатомічних утворень;
- введення інфузійних розчинів у навколосудинний простір з (або без) некрозом тканин та асептичним запаленням;
- введення або міграція сторонніх тіл у судини та серце (наприклад, катетерів та їх фрагментів);
- неправильне введення катетера (наприклад, замість верхньої порожнистої — у внутрішню яремну вену тощо).
Катетеризацію артерії проводять найчастіше при операціях на серці з використанням штучного кровообігу. Необхідність повторного забору проб крові для визначення напруги газів та концентрації електролітів є додатковим показанням для введення катетера в артерію.
Катетер у центральну вену найчастіше вводять для парентерального харчування та контролю за центральним венозним тиском у місці впадання порожнистої вени у праве передсердя. У деяких випадках його вводять для отримання повітряних та інших емболів, створення тимчасового трансвенозного доступу, введення судинно-активних препаратів та інфузій за відсутності для цього інших можливостей (Рід А. Н., Канлан Дж. А. 1997).
А. Н. Рід та Дж. А. Каплан (1997) наводять наступний перелік ускладнень при катетеризації артерії:
- зниження чи припинення кровотоку;
- ослаблення пульсації дистальних відділів артерії;
- ціаноз у дистальних відділах кінцівки;
- втрата кінцівки у зв'язку з оклюзією артерії (плечової, пахвової, стегнової); тромбування катетера;
- ішемія кишечника, нічок, нижніх кінцівок при канюлюванні пупкової артерії;
- емболія судин мозку за системою сонної артерії при катетеризації скроневої артерії;
- центральний ембол через застосування приладів, що утворюють потоки з високим тиском;
- зрив тромбу, що утворився при повторному введенні голки верхньою частиною катетера;
- бульбашки повітря;
- ушкодження ліктьового нерва при катетеризації ліктьової артерії;
- ушкодження інших сенсорних нервів;
- кровотеча через розбіжність сполук катетера;
- неправильні результати виміру;
З цього переліку випливає, що ускладнення дуже різноманітні. До найпоширеніших ускладнень автори відносять порушення кровотоку в артерії або під час введення катетера або після деканюлювання. В основі цього ускладнення лежить тромбоз, спазм артерії або недостатність колатерального кровообігу.
Пункція та катетеризація стегнової артерії з наступною ретроградною катетеризацією аорти використовуються в клінічній практиці для проведення контрпульсації при переважно лівошлуночковій серцевій недостатності, а також для різних інших лікувально-діагностичних процедур.
В останні роки набула широкого поширення пункція та катетеризація верхньої порожнистої вени через підключичну (підключична кавакатетеризація). Аналіз літературних та власних даних про наслідки застосування цього методу дозволив серед причин виникнення різних ускладнень пункції та катетеризації виділити такі:
- незнання лікарем топографо-анатомічних особливостей над- та підключичної областей;
- травматично виконані пункція та катетеризація;
- недотримання правил виконання пункції та катетеризації;
- порушення правил асептики та антисептики під час пункції та катетеризації, а також під час догляду за катетером;
- технічні дефекти експлуатації катетера, зокрема залишення в катетері крові, білкових препаратів, сольових розчинів;
- недостатнє кріплення катетера до шкіри;
- тривале (понад 10 діб) знаходження катетера у вене.
Л. К. Агєєв та співавт. (1982) проаналізували результати патологанатомічних розтині 569 померлих, які зазнавали за життя підключичної кавакатетеризації. Характер і частота ускладнень, що виникали при цьому, були наступними:
- флеботромбози та тромбофлебіти (у 29,8% хворих);
- сепсис (у 1,93% хворих);
- тромбоемболії легеневих артерій (у 1,76% хворих);
- ушкодження підключичної артерії (у 0,53% хворих).
прободіння катетером:
- верхньої порожнистої вени (у 0.53% хворих);
- правого передсердя (у 0,17% хворих);
- ушкодження катетером легень (у 0,53% хворих).
Нами пропонується наступна принципова класифікація ускладнень пункції та катетеризації підключичної вени.
Класифікація ускладнень пункції та катетеризації підключичної віспи. Ускладнення пункцій підключичної вени:
- Невдала пункція;
- Непланована (випадкова) пункція прилеглих органів і тканин, прокол або розрив судин: помилкова пункція або подвійний прокол підключичної артерії замість однойменної вени;
- Розрив підключичної вени;
- Прокол плеври;
- Пошкодження лімфатичної протоки з лімфореєю;
- Прокол трахеї з розвитком емфіземи шиї, середостіння;
- Пункційне пошкодження щитовидної або вилочкової залоз;
- Пошкодження поряд розташованих нервових стовбурів та вузлів;
- Пошкодження поворотного нерва;
- Пошкодження діафрагмального нерва;
- Пошкодження верхнього зірчастого вузла;
- Пошкодження плечового сплетення;
- Прокол стравоходу з подальшим розвитком медіастиніту;
- Зовнішня кровотеча, гематома;
- Засмоктування повітря н повітряна емболія в момент зняття ширина з голки 2. Ускладнення катетеризації та подальшого перебування катетера у вені;
- Помилкова ретроградна катетеризація яремних вен підключичної вени протилежної сторони, інших гілок або периферичного відділу підключичної вени, нижньої порожнистої вени;
- вислизання провідника у вену і міграція його в порожнину правих відділів серця;
- Випадкове вилучення (видалення або випадання) катетера.;
- Паравенозне розташування катетера, введення рідини:
- Набряк навколишніх тканин н здавлення підключичної вени;
- Некроз у місці паравазального введення ліків;
- Катетеризація плевральної порожнини;
- Гідроторакс;
- Відрив судинної частини катетера, провідника (зрізання чи надрізання голкою), з міграцією їх у порожнину серця чи легке;
- вислизання і міграція катетера у вену і серце;
- Повний перегин катетера у вене;
- Вузлоутворення катетера у вигляді "вісімки" у верхній порожнистій вені;
- Засмоктування повітря з повітряною емболією в момент зняття ширини з голки або при недостатньому "замку" катетера.
- тромботичні ускладнення;
- Тромбоз катетера із виникненням паракатетеризаційного тромбу;
- Тромбоз вени, правих відділів серця, пов'язаний із пошкодженням кінцем катетера судинної стінки (ендотелію, ендокарда);
- Набряк підшкірної клітковини внаслідок тромбозу підключичної вени в місці впадання грудної лімфатичної протоки;
- Тромбоемболія судин легень;
- Облітерація просвіту вени внаслідок організації тромбу;
- Травматичні пошкодження стінок судин та серця;
- Перфорація кінцем катетера стінки піни, правого передсердя та правого шлуночка;
- Гемотампонада перікарда;
- Внутрішня кровотеча;
- інфекційно-септичні ускладнення;
- Інфікування катетера при тривалому перебуванні у посудині;
- Місцеві запальні процеси (абсцеси, флегмони, тромбофлебіти);
- Медіастініт;
- Катетеризаційний сепсис;
- Больовий синдром та області серця;
- Інші ускладнення катетеризації.
