Техніка катетеризації підключичної вени. Пункція підключичної вени Підключична пункція

Топографія підключичної вени:

Підключична вена починається від нижньої межі 1 ребра, огинає його зверху, відхиляється досередини, вниз і трохи вперед біля місця прикріплення до 1 ребра переднього сходового м'яза і входить у грудну порожнину. Позаду грудинноключичного зчленування з'єднуються з внутрішньою яремною веною і утворює плечоголовну вену, яка в середостінні з однойменною лівосторонньою формує верхню порожню вену. Попереду підключичної вени знаходиться ключиця. Найвища точка ПВ анатомічно визначається на рівні середини ключиці у верхній її межі.

Латерально від середини ключиці вена розташована вперед і вниз від підключичної артерії. Медіально за веною є пучки переднього сходового м'яза, підключична артерія і, потім, купол плеври, який височить над грудинним кінцем ключиці. ПВ проходить спереду від діафрагмального нерва. Зліва в плечеголовную вену впадає грудна лімфатична протока.

Техніка пункції підключичної вени:

Доступ до ПВ може бути як підключичним, так і надключичним. Найбільш поширений перший (ймовірно, через його більш раннє впровадження). Існує безліч точок для пункції підключичної вени, деякі з них (названі за авторами) відображені на рис.

Широко використовується точка Абаніака, яка розташована нижче ключиці на 1 см по лінії, що розділяє внутрішню та середню третину ключиці (у підключичній ямці). Голку для пункції ПВ направляти під кутом 45 про ключиці в проекцію грудинноключичного з'єднання між ключицею і 1 ребром (по лінії з'єднує перший і другий палець), глибше пунктувати не слід.

Крапка Вільсона розташована нижче за ключницю на середньодніключичній лінії. Напрямок пункції ПВ - між ключицею та 1ребром у роєкцію ременної вирізки. Крапка Джилеса визначається на 2 см назовні від грудини і на 1 см нижче ключиці. Хід голки повинен бути за ключицею у проекцію верхнього краю грудинноключичного з'єднання.

При надключичному доступі точку Іоффе визначають у кутку, утвореному зовнішнім краєм латеральної головки грудинноключичнососцеподібного м'яза і верхнім краєм ключиці. Голку розташовують під кутом 45 про сагітальну площину і 15 про фронтальну на глибину зазвичай 1 - 1,5 см.

Топографія підключичної артерії:

Права підключична артерія відходить від плече-головного ствола, ліва - безпосередньо від дуги аорти. Ліва подключична артерія довша за праву на 2-2,5 см. Протягом П. а. розрізняють три частини: першу - від місця виникнення артерії до внутрішнього краю переднього сходового м'яза, другу - обмежену межами міжсходового проміжку і третю - від зовнішнього краю переднього сходового м'яза до середини ключиці., де П. а. переходить у пахву а.

Перша частина подключичной артерії розташовується на куполі плеври і прикрита спереду соустьем внутрішньої яремної вени і праворуч підключичної вени або початковою частиною плече-головної вени і грудною протокою (ліворуч) До передньої поверхні П. а, належать зсередини блукаючий нерв і зовні грудо-бр. Позаду артерії розташовується нижній симпатичний шийний вузол, який, з'єднуючись з першим грудним, утворює зірчастий вузол; досередини від П. а. розташовується загальна сонна артерія. Праву П. а. петлею охоплює зворотний гортанний нерв - гілка блукаючого нерва. Від першої частини П. а. відходять такі гілки: хребетна артерія, внутрішня грудна артерія та щито-шийний стовбур.

Друга частина підключичної артерії розташована безпосередньо на першому ребрі між переднім і середнім сходовими м'язами. У цій частині від П. а. відходять реберно-шийний стовбур, що розпадається на верхню міжреберну артерію та глибоку артерію шиї, а також поперечна артерія шиї. Третя частина П. а. розташована відносно поверхово та найбільш доступна для оперативних втручань. Кпереду від артерії розташовується підключична вена. Пучки плечового сплетення належать до неї зверху, спереду та ззаду.

Хірургічна тактика при пораненні:

При пошкодженнях і кровотечах необхідно провести перев'язку підключичної артерії або накласти на неї шов в одній із трьох зон: над, під та за ключицею.

Положення хворого - на спині, під плечі підкладений валик, голова відкинута і повернена у бік, протилежний до тієї, на якій проводять операцію. Знеболення – загальне чи місцеве.

Доступ до артерії над ключицею:

При перев'язці артерій або накладенні судинного шва на неї над ключицею роблять розріз довжиною 8-10 см на 1 см вище ключиці, який досягає зовнішнього краю грудинок - соскоподібного м'яза. Пошарово розтинають тканини. Необхідно прагнути проводити маніпуляції над ребром, щоб уникнути поранення купола плеври та грудної протоки. Голу артерію виділяють, підводять під неї голку Дешана, лігують і розтинають між двома лігатурами. Центральний відрізок має бути прошитий і перев'язаний двома лігатурами. Рану вшивають. дистальніше щитошийного ствола, тк це головна колатераль верхньої кінцівки.

Доступ до артерії під ключицею:

1. При перев'язці під ключицею роблять розріз довжиною до 8 см паралельно до нижнього краю ключиці і на 1 см нижче. Тканини пошарово розтинають. Тупо проникають у жирову тканину доти, доки не знайде внутрішній край малого грудного м'яза, під яким знаходиться артерія. За допомогою голки Дешана підводять міцні лігатури, зав'язують їх і відразу ж ними розтинають артерію.

2.По Джанілідзе: дугоподібний розріз. від гр-кл вирахував на 2 см вище до дзьоб відростка лопатки, потім донизу по sulcus deltoideopectoralis. пилкою джильї розріз. ключицю, що розсувають її краї. знайшовши ПКА виконують необхідну маніпуляцію. і з'єднують краї ключиці дротяним швом або спицею. По Петровському Т-обр доступ

Немає необхідності детально описувати техніку пункції вен звичайними металевими голками. Найбільш зручними місцями є радіальна сторона передпліччя, так як згинання руки в лікті не діє на місце пункції, велика підшкірна вена стегна, вище медіальної кісточки, і поверхнева яремна вена (необхідно пам'ятати про ризик повітряної емболії та небезпеку пошкодження м'яких тканин гострої каню).

Останнім часом металева канюля дедалі більше витісняється пластиковою. Вона може бути по-різному виготовлена ​​та забезпечена гострим стилетом. Останній у свою чергу має просвіт, через який надходитиме кров, коли пункція вже зроблена. Перед пункцією вени перфорують шкіру спеціальною голкою для того, щоб пластикова канюля при її введенні не деформувалася і не зрушувалася назад вздовж стилета. Після пункції вени стилет видаляють і пластикову канюлю залишають введеною в бажаному положенні у вені. Пластикова канюля така гнучка, що в більшості випадків вена не буде перфорована зсередини при зміні положення або при згинанні місця, де канюля була встановлена, наприклад, у ліктьовій ділянці. Цей тип канюлі значно зменшує складність інфузій у периферичну вену.

При пункції підключичної вени може бути використана наступна техніка. Голову хворого опускають; це частково розширює просвіт підключичної вени, а також запобігає засмоктування повітря у праве передсердя через негативний тиск під час фази вдиху. Пункція має бути зроблена у стерильних умовах. Техніка вимагає наявності спеціальної голки, шприца ємністю 5 мл та підшкірної голки до нього, а також спеціальної канюлі для пункції підключичної вени. Анестетик для місцевої анестезії набирають у шприц без канюлі. Виробляють анестезію точки пункції, яка знаходиться під серединою ключиці і дещо медіальнішою за неї. Місцеву анестезію здійснюють також під ключицею, де згодом проходитиме канюля. Порожній шприц з'єднують зі стилетом спеціальної канюлі та його передню частину протягом Уз довжини вигинають у дугу. Шкіру попередньо пунктують спеціальною голкою, а потім спеціальною канюлею. Виконуючи цю маніпуляцію, оператор повинен однією рукою підтримувати передній кінець канюлі, яка через її довжину стає нестійкою. В іншій руці він тримає 5-мілілітровий шприц, з'єднаний зі стилетом. Кінчик канюлі повинен торкатися ключиці. У цьому положенні його можна пальпувати кінчиком пальця, яким слід натискати на кінець канюлі вниз, поки він не сховається під ключицею. Канюля повинна просуватися поблизу нижнього краю ключиці і проходити у фронтальній площині під прямим кутом до поздовжньої осі тіла в точці, що віддаляється на 1 см вгору від верхньої межі рукоятки грудини. Через фіксацію до ключиці підключична вена не спадає.

20764 0

При підключичному доступіможуть бути використані кілька точок у підключичній області: точки Аубаніака, Вільсона та Джілеса. Точка Аубаніака розташована на 1 см нижче ключиці по лінії, що розділяє внутрішню та середню третину ключиці; точка Вільсона на 1 см нижче ключиці по серединно-ключичній лінії; точка Джилеса - на 1 см нижче ключиці і на 2 см назовні від грудини. У дорослих для пункції найчастіше використовують точку Аубаніаку.

Голка прямує до верхнього краю грудинно-ключичного зчленування таким чином, щоб укол між голкою та ключицею становив 45°, а до площини грудної клітки – 25°. Підтягуючи постійно поршень шприца, заповненого новокаїном або фізіологічним розчином, повільно просувають голку у вибраному напрямку (не змінюючи його!). Поява крові у шприці свідчить про попадання кінчика голки у просвіт судини. Якщо кров не з'являється в шприці, але голка увійшла в тканини досить глибоко, необхідно почати повільно виводити її в зворотному напрямку (на себе), продовжуючи створювати розрідження в шприці.

Буває, що голка проходить обидві стінки і кров потрапляє в просвіт голки тільки при витягуванні у зворотному напрямку. Після цього від'єднують шприц і через просвіт голки вводять провідник. Якщо провідник не проходить, доцільно повернути голку навколо своєї осі. На наш погляд, зміна положення голки у вені, як це рекомендує В. Д. Малишев (1985), неприпустимо, бо несе в собі небезпеку розриву вени. Не можна допускати насильницьке просування провідника та зворотне вилучення його. Останнє пов'язане з небезпекою зрізання провідника та потраплянням його в посудину. Після вилучення голки по провіднику акуратними обертальними рухами вводять катетер поліетиленовий на потрібну глибину. Приєднавши шприц до катетера, визначають правильність положення: кров повинна вільно надходити в шприц. Катетер заповнюють розчином гепарину – 1000 Од на 5 мл ізотонічного розчину NaCl.

Канюля катетера закривається заглушкою, що накривається стерильною серветкою. Деякі лікарі фіксують катетер до шкіри швом. Місце пункції необхідно обробити діамантовим зеленим, а краще покрити аерозоль «Ліфузоль» Катетер фіксується бактерицидним лейкопластирем до шкіри.

При надключичний доступточка вкола знаходиться в кутку, утвореному латеральною ніжкою грудинно-ключично-соскоподібного м'яза та ключицею. Голка прямує на нижній край грудинно-ключичного зчленування, нахил її по відношенню до шкіри становить 15°. Інші маніпуляції виконуються в тій же послідовності, що і при підключеному доступі.

Внутрішню яремну венупунктують тільки праворуч, так як пункція лівої яремної вени несе в собі небезпеку пошкодження грудної лімфатичної протоки. Хворого укладають так само як і для пункції підключичної вени. Вкол голки виробляють між ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза на 1-1,5 см вище грудинно-ключичного зчленування. Голка повинна становити кут із сагітальною площиною 60°, а з поверхнею шкіри – 30-45°.

Катетеризацію зовнішньої яремної венивиробляють після її хірургічного виділення.

Для інфузійної терапії використовуються системи разового користування, в яких розмір сопла виконаний таким чином, що обсяг краплі становить 0,05 мл. Отже, в 1 мл утримуватиметься 20 крапель. Щоб визначити швидкість введення розчинів у кап/хв, необхідно обсяг запланованої інфузії розділити на потрійний час, протягом якого передбачається проведення інфузії.

Воронезька державна

медична академія ім.

ПУНКЦІЯ ТА КАТЕТЕРИЗАЦІЯ

ПІДКЛЮЧНОЇ ВІДНИ

Воронеж – 2001 р.

УДК 611.14

Малєєв та катетеризація підключичної вени.: Навчально-методичний посібник для студентів та лікарів. - Воронеж, 2001. - 30 с.

Навчально-методичний посібник складено співробітниками кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії Воронезької державної медичної академії ім. . Призначено для студентів та лікарів хірургічного профілю. У посібнику обговорюються питання топографо-анатомічного та фізіологічного обґрунтування вибору доступу, способів знеболювання, методики катетеризації підключичної вени, показання та протипоказання до цієї маніпуляції, її ускладнення, питання догляду за катетером, а також у дітей.

Мал. 4. Бібліогр.: 14 назв.

Рецензенти:

Доктор медичних наук, професор,

Доктор медичних наук, професор

кафедри анестезіології та реаніматології

Пункції та катетеризації вен, зокрема центральних, відносяться до широко поширених маніпуляцій у практичній медицині. Нині до катетеризації подключичной вени іноді ставлять дуже широкі показання. Досвід свідчить, що ця маніпуляція не є досить безпечною. Надзвичайно важливим є знання топографічної анатомії підключичної вени, техніки виконання цієї маніпуляції. У цьому навчально-методичному посібнику велика увага приділяється топографо-анатомічному та фізіологічному обґрунтуванню як вибору доступу, так і техніки катетеризації вени. Чітко сформульовані показання та протипоказання, а також можливі ускладнення. Пропонований посібник має полегшити вивчення цього важливого матеріалу завдяки чіткій логічній структурі. При написанні посібника використовувалися як вітчизняні, і зарубіжні дані. Посібник, безперечно, допоможе студентам та лікарям вивчити цей розділ, а також підвищує ефективність викладання.

Зав. кафедрою анестезіології та реаніматології ФУВ

ВДМА ім. , доктор медичних наук,

професор

За один рік у світі встановлюється понад 15 мільйонів центральних венозних катетерів. Серед доступних для пункції венозних приток найчастіше катетеризують підключичну вену. У цьому застосовують різні способи. Клінічна анатомія підключичної вени, доступи, а також техніка проведення пункції та катетеризації цієї вени викладені у різних підручниках та посібниках недостатньо повно, що пов'язано з використанням різних методик проведення цієї маніпуляції. Усе це створює труднощі студентам та лікарям щодо цього питання. Пропонований посібник полегшить засвоєння матеріалу, що вивчається за рахунок послідовного системного підходу і має сприяти формуванню міцних професійних знань і практичних навичок. Посібник написаний на високому методичному рівні, відповідає типовій навчальній програмі і може бути рекомендований як керівництво для студентів та лікарів щодо пункції та катетеризації підключичної вени.

Професор кафедри анестезіології та реаніматології

ВДМА ім. , доктор медичних наук

Mente prius chirurgus agat quam manu armata

Вперше пункцію підключичної вени було здійснено 1952 року Aubaniac. Ним було описано методику пункції з підключичного доступу. Wilson et al. 1962 року застосували підключичний доступ для катетеризації підключичної вени, а через неї – і верхньої порожнистої вени. З цього часу черезшкірна катетеризація підключичної вени стала широко використовуватися для діагностичних досліджень та лікування. Yoffa 1965 року впровадив у клінічну практику надключичний доступ для введення катетера в центральні вени через підключичну вену. Надалі були запропоновані різні модифікації надключичного та підключичного доступів з метою підвищення ймовірності успішної катетеризації та зменшення ризику ускладнень. Таким чином, нині підключична вена вважається зручною судиною для центральної венозної катетеризації.

Клінічна анатомія підключичної вени

Підключична вена(Рис.1,2) є безпосереднім продовженням пахвової вени, переходячи в останню на рівні нижнього краю першого ребра. Тут вона огинає зверху перше ребро і лежить між задньою поверхнею ключиці і переднім краєм переднього сходового м'яза, розташовуючись у передсхідному проміжку. Останній являє собою розташовану фронтально трикутну щілину, яку обмежує ззаду - передній сходовий м'яз, спереду і всередині - грудино-під'язиковий і грудино-щитовидний м'язи, спереду і зовні - грудино-ключично-соскоподібний м'яз. Підключична вена розташовується в нижньому відділі проміжку. Тут вона підходить до задньої поверхні грудино-ключичного зчленування, зливається з внутрішньою яремною веною і утворює разом з нею плечоголовну вену. Місце злиття позначається як венозний кут Пирогова, який проектується між латеральним краєм нижнього відділу грудино-ключично-соскоподібного м'яза та верхнім краєм ключиці. Деякі автори (, 1982) в описах топографічної анатомії подключичной вени виділяють ключичну область. Остання обмежена: зверху та знизу – лініями, що йдуть на 3 см вище та нижче ключиці та паралельно їй; зовні – переднім краєм трапецієподібного м'яза, акроміально-ключичним зчленуванням, внутрішнім краєм дельтоподібного м'яза; всередині - внутрішнім краєм грудино-ключично-соскоподібного м'яза до перетину вгорі - з верхньою межею, внизу - з нижньої. Позаду ключиці підключична вена спочатку розташовується на першому ребрі, яке відокремлює її від купола плеври. Тут вена лежить ззаду від ключиці, спереду - від переднього сходового м'яза (по передній поверхні м'яза проходить діафрагмальний нерв), яка відокремлює підключичну вену від однойменної артерії. Остання, у свою чергу, відокремлює вену від стовбурів плечового сплетення, що лежать вище і ззаду від артерії. У новонароджених підключична вена віддалена від однойменної артерії на відстані 3 мм, у дітей до 5 років – 7 мм, у дітей віком від 5 років – 12 мм тощо. її діаметра.

Підключична вена проектується по лінії, проведеній через дві точки: верхня точка відстає на 3 см донизу від верхнього краю грудинного кінця ключиці, нижня - на 2,5-3 см досередини від клювоподібного відростка лопатки. У новонароджених та дітей віком до 5 років підключична вена проектується на середину ключиці, а в старшому віці проекція зміщується до межі між внутрішньою та середньою третиною ключиці.

Розмір кута, утвореного подключичной вени з нижнім краєм ключиці, в новонароджених дорівнює 125-127 градусів, в дітей віком до 5 років – 140 градусів, а старшому віці – 145-146 градусів. Діаметр підключичної вени у новонароджених становить 3-5 мм, у дітей віком до 5 років – 3-7 мм, у дітей віком від 5 років – 6-11 мм, у дорослих – 11-26 мм у кінцевому відділі судини.

Підключична вена йде в косому напрямку: знизу вгору, зовні досередини. Воно не змінюється при рухах верхньої кінцівки, так як стінки вени з'єднуються з глибоким листком власної фасції шиї (третя фасція за класифікацією, лопатково-ключичний апоневроз Ріше) і виявляються тісно пов'язаними з окістя ключиці і першого ребра, а також з фасцією м'язів і ключично -грудною фасцією.

Малюнок 2. Клінічна анатомія системи верхньої порожнистої вени; вид спереду (по)

1 – права підключична вена; 2 – ліва підключична вена; 3 – права внутрішня яремна вена; 4 – права плечоголовна вена; 5 - ліва плечеголовна вена; 6 – верхня порожниста вена; 7 – передня яремна вена; 8 – яремна венозна дуга; 9 – зовнішня яремна вена; 10 - непарне щитовидне венозне сплетення; 11 - внутрішня грудна вена; 12 - нижні щитовидні вени; 13 - права підключична артерія; 14 - дуга аорти; 15 - передній сходовий м'яз; 16 - плечове сплетення; 17 - ключиця; 18 - перше ребро; 19 - межі рукоятки грудини.

Довжина підключичної вени від верхнього краю відповідного малого грудного м'яза до зовнішнього краю венозного кута при відведеній верхній кінцівці знаходиться в межах від 3 до 6 див. шийна, хребетна. Крім того, в кінцевий відділ підключичної вени може впадати грудний (ліворуч) або яремний (праворуч) лімфатичні протоки.

Топографо-анатомічне та фізіологічне обґрунтування вибору підключичної вени для катетеризації

1. анатомічна доступність.Підключична вена розташовується в передсхідному проміжку, відокремлена від однойменної артерії і стовбурів плечового сплетення переднім сходовим м'язом.

2. Стабільність положення та діаметра просвіту.В результаті зрощення піхву підключичної вени з глибоким листком власної фасції шиї, окістям першого ребра і ключицею, ключично-грудною фасцією, просвіт вени залишається постійним і вона не спадається навіть при найважчому геморагічному шоці.

3. Значний (достатній) діаметр вени.

4. Висока швидкість кровотоку (проти венами кінцівок).

Виходячи з вищевикладеного, поставлений у вену катетер майже не стосується її стінок, а рідини, що вводяться по ньому, швидко досягають правого передсердя і правого шлуночка, що сприяє активному впливу на гемодинаміку і, у ряді випадків (при проведенні реанімаційних заходів), дозволяє навіть не застосовувати внутрішньоартеріального нагнітання лікарських засобів. Гіпертонічні розчини, що вводяться в підключичну вену, швидко змішуються з кров'ю, не дратуючи інтими вени, що дозволяє збільшити об'єм і тривалість інфузії при правильній постановці катетера і відповідним доглядом за ним. Хворих можна транспортувати без небезпеки ушкодження катетером ендотелію вени, вони можуть розпочинати ранню рухову активність.

Показання до катетеризації підключичної вени

1. Неефективність та неможливість проведення інфузії у периферичні вени (у тому числі, при венесекції):

а) внаслідок тяжкого геморагічного шоку, що веде до різкого падіння як артеріального, так і венозного тиску (периферичні вени при цьому спадаються та проведення інфузії в них неефективне);

б) при сіткоподібній будові, невираженості та глибокому заляганні поверхневих вен.

2. Необхідність у тривалій та інтенсивній інфузійній терапії:

а) з метою поповнення крововтрати та відновлення рідинного балансу;

б) внаслідок небезпеки тромбування периферичних венозних стволів при:

Тривале перебування в посудині голок і катетерів (ушкодження ендотелію вен);

Необхідність введення гіпертонічних розчинів (подразнення інтими вен).

3. Потреба в діагностичних та контрольних дослідженнях:

а) визначення та подальше спостереження в динаміці за центральним венозним тиском, який дозволяє встановити:

Темп та обсяг вливань;

Своєчасно встановити діагноз серцевої недостатності;

б) зондування та контрастування порожнин серця та магістральних судин;

в) багаторазове взяття крові для лабораторних досліджень.

4. Електрокардіостимуляція трансвенозним шляхом.

5. Проведення екстракорпоральної детоксикації методами хірургії крові – гемосорбції, гемодіалізу, плазмаферезу та ін.

Протипоказання до катетеризації підключичної вени

1. Синдром верхньої порожнистої вени.

2. Синдром Педжета-Шреттера.

3. Виражені порушення системи згортання крові.

4. Рани, гнійники, інфіковані опіки в галузі пункції та катетеризації (небезпека генералізації інфекції та розвитку сепсису).

5. Травми ключиці.

6. Двосторонній пневмоторакс.

7. Виражена дихальна недостатність з емфіземою легень.

Основні засоби та організація проведення

пункції та катетеризації підключичної вени

Медикаменти та препарати:

1) розчин новокаїну 0,25% – 100 мл;

2) розчин гепарину (5000 ОД на 1 мл) – 5 мл (1 флакон) чи 4% розчин цитрату натрію – 50 мл;

Укладання стерильних інструментів та матеріалів:

1) шприц 10-20 мл – 2;

3) голка для пункційної катетеризації вени;

4) внутрішньовенний катетер з канюлею та заглушкою;

5) волосінь-провідник довжиною 50 см і товщиною, що відповідає діаметру внутрішнього просвіту катетера;

6) загальнохірургічний інструментарій;

7) шовний матеріал.

Стерильний матеріал у біксі:

1) простирадло – 1;

2) пелюшка-розрізка 80 Х 45 см із круглим вирізом діаметром 15 см у центрі – 1 або великі серветки – 2;

3) маска хірургічна – 1;

4) рукавички хірургічні – 1 пара;

5) перев'язувальний матеріал (марлеві кульки, серветки).

Пункційна катетеризація підключичної вени повинна виконуватись у процедурній кімнаті або в чистій (негнійній) перев'язувальній. При необхідності її виробляють перед чи під час хірургічного втручання на операційному столі, на ліжку хворого, дома події тощо.

Маніпуляційний столик мають праворуч від оператора в зручному для роботи місці і накривають стерильним простирадлом, складеним удвічі. На простирадло кладуть стерильні інструменти, шовний матеріал, стерильний матеріал з бікса, анестетик. Оператор одягає стерильні рукавички та обробляє їх антисептиком. Потім двічі обробляються антисептиком операційне поле та обмежується стерильною пелюшкою-розрізанням.

Після цих підготовчих заходів приступають до пункційної катетеризації підключичної вени.

Знеболення

1. Місцева інфільтраційна анестезія 0,25% розчином новокаїну – у дорослих.

2. Загальна анестезія:

а) інгаляційний наркоз – зазвичай, у дітей;

б) внутрішньовенний наркоз - частіше у дорослих при неадекватності поведінки (хворі з психічними розладами та неспокійні).

Вибір доступу

Запропоновано різні точки для черезшкірної пункції підключичної вени (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 та ін.). Однак проведені топографо-анатомічні дослідження дозволяють виділити не окремі точки, а цілі зони, в межах яких можливо пунктувати вену. Це розширює пункційні доступи до підключичної вені, оскільки у кожній зоні можна намітити кілька точок пункції. Зазвичай виділяють дві такі зони: 1) надключичнаі 2) підключична.

Протяжність надключичній зонистановить 2-3 см. Кордони її: медіально - на 2-3 см назовні від грудино-ключичного зчленування, латерально - на 1-2 см досередини від межі медіальної та середньої третини ключиці. Вкол голки виготовляється на 0,5-0,8 см догори від верхнього краю ключиці. При пункції голку направляють під кутом 40-45 градусів стосовно ключиці та під кутом 15-25 градусів стосовно передньої поверхні шиї (до фронтальної площини). Найчастіше місцем вкола голки є крапка Йоффе, що знаходиться в кутку між латеральним краєм ключичної ніжки грудинно-ключично-соскоподібного м'яза і верхнім краєм ключиці (рис. 4).

Надключичний доступ має певні позитивні сторони.

1) Відстань від поверхні шкіри до вени коротше, ніж при підключичному доступі: для досягнення вени, голка повинна пройти через шкіру з підшкірною клітковиною, поверхневу фасцію та підшкірний м'яз шиї, поверхневий листок власної фасції шиї, глибокий листок власної фасції шиї, шар , що оточує вену, а також передхребцеву фасцію, яка бере участь у формуванні фасціальної піхви вени. Ця відстань становить 0,5-4,0 см (в середньому 1-1,5 см).

2) Під час більшості операцій місце пункції доступніше для анестезіолога.

3) Немає необхідності у підкладанні валика під плечовий пояс хворому.

Однак, внаслідок того, що у людини форма надключичної ямки постійно змінюється, певні труднощі може становити надійна фіксація катетера та захист пов'язкою. Крім того, у надключичній ямці нерідко накопичується піт і, отже, частіше можуть виникати інфекційні ускладнення.

Підключична зона(рис. 3) обмежена: зверху – нижній край ключиці від її середини (точка № 1) та не доходячи 2 см до її грудинного кінця (точка № 2); латерально - вертикаль, що спускається на 2 см вниз від точки №1; медіально - вертикаль, що спускається на 1 см вниз від точки №2; знизу - лінія, що з'єднує нижні кінці вертикалей. Отже, при пункції вени з підключичного доступу місце вкола голки можна укласти в межі неправильного чотирикутника.

https://pandia.ru/text/79/152/images/image004_66.jpg" width="521" height="391 src=">

Малюнок 4. Крапки, що використовуються для пункції підключичної вени.

1 – точка Йоффе; 2 – точка Обаньяка;

3 – точка Вільсона; 4 - точка Джілса.

При підключичному доступі відстань від шкірного покриву до вени більша, ніж при надключичному, і голка повинна пройти через шкіру з підшкірною клітковиною та поверхневою фасцією, грудну фасцію, великий грудний м'яз, пухку клітковину, ключично-грудну фасцію (грубера), щілину між першим ребром і ключицею, підключичний м'яз з її фасціальним футляром. Ця відстань становить 38-80 см (в середньому 50-60 см).

Загалом, топографо-анатомічно більш обґрунтовано пункцію підключичної вени з підключичного доступу, оскільки:

1) у верхню півколо підключичної вени впадають великі венозні гілки, грудний (ліворуч) або яремний (праворуч) лімфатичні протоки;

2) вище ключиці вена знаходиться ближче до купола плеври, нижче ключиці вона відокремлена від плеври першим ребром;

3) закріпити катетер та асептичну пов'язку в підключичній ділянці набагато простіше ніж у надключичній, умов для розвитку інфекції тут менше.

Все це призвело до того, що в клінічній практиці найчастіше проводиться пункція підключичної вени з підключичного доступу. При цьому у опасистих хворих слід віддавати перевагу тому доступу, при якому можливе найбільш чітке визначення анатомічних орієнтирів.

вени за методом Сельдінгера з підключичного доступу

Успіх пункції та катетеризації підключичної вени багато в чому обумовлений дотриманням всіхвимог щодо проведення цієї маніпуляції. Особливого значення має правильне укладання пацієнта.

Положення хворогогоризонтальне з підкладеним під плечовим поясом (під лопатками) валиком, висотою 10-15 см. Головний кінець столу опущений на 25-30 градусів (положення Тренделенбурга). Верхня кінцівка на боці пункції приведена до тулуба, надпліччя опущене (з відтягуванням помічником верхньої кінцівки донизу), голова повернена у протилежний бік на 90 градусів. У разі тяжкого стану хворого можна виробляти пункцію в напівсидячому положенні та без підкладання валика.

Положення лікаря- Стоячи з боку пункції.

Переважна сторона: права, так як у кінцевий відділ лівої підключичної вени можуть впадати грудні або яремні лімфатичні протоки. Крім того, при здійсненні електрокардіостимуляції, зондування та контрастування порожнин серця, коли виникає необхідність просування катетера у верхню порожню вену, це здійснити легше праворуч, так як права плечоголовна вена коротша за ліву і напрямок її наближається до вертикального, тоді як напрямок лівої плечоголовної вени горизонтальному.

Після обробки рук та відповідної половини передньої області шиї та підключичної області антисептиком та обмеження операційного поля пелюшкою-розрізкою або серветками (див. розділ «Основні засоби та організація проведення пункційної катетеризації центральних вен») проводиться знеболювання (див. розділ «Знеболення»).

Принцип проведення катетеризації центральних вен закладено Сельдингером (1953). Пункція здійснюється спеціальною голкою із набору для катетеризації центральних вен, насадженої на шприц із 0,25% розчином новокаїну. Пацієнтам, які перебувають у свідомості, голку для пункції підключичної вени показувати вкрай небажано Так як це є потужним стресовим фактором (голка довжиною 15 см і більше з достатньою товщиною). При проколі голкої шкіри відзначається значний опір. Цей момент і є найболючішим. Тому його потрібно проводити максимально швидко. Це досягається прийомом обмеження глибини введення голки. Лікар, що виконує маніпуляцію, обмежує пальцем голку на відстані 0,5-1 см від її вістря. Це запобігає глибокому неконтрольованому введенню голки в тканині при додатку значного зусилля під час проколу шкіри. Просвіт пункційної голки часто забивається тканинами при проколі шкіри. Тому відразу після проходження голкою шкірного покриву необхідно відновити її прохідність, випускаючи невелику кількість розчину новокаїну. Вкол голки проводиться на 1 см нижче ключиці на межі медіальної та середньої її третини (точка Обаньяка). Голці слід надавати напрямок на задньо-верхній край грудино-ключичного зчленування або, згідно з даними (1996), на середину ширини ключичної ніжки грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, тобто дещо латеральніше. Цей напрямок залишається вигідним і при різному положенні ключиці. В результаті посудина пунктується в області венозного кута Пирогова. Просування голки слід передбачати струмінь новокаїну. Після проколу голкою підключичного м'яза (відчуття провалу) поршень слід потягувати на себе, просуваючи голку в заданому напрямку (створювати розрядження в шприці можна тільки після випуску невеликої кількості розчину новокаїну для профілактики забивання просвіту голки тканинами). Після попадання у вену в шприці з'являється цівка темної крові і далі голку просувати в судину не слід через можливість пошкодження протилежної стінки судини з наступним виходом провідника. Якщо хворий у свідомості, його треба попросити затримати дихання на вдиху (профілактика повітряної емболії) і через просвіт голки, знятої зі шприца, ввести провідник лісу на глибину 10-12 см, після чого голка витягується, а провідник при цьому дотримується і залишається у вені . Потім по провіднику обертальними рухами за годинниковою стрілкою просувається катетер на вказану глибину. У кожному конкретному випадку повинен дотримуватися принципу вибору катетера максимально можливого діаметра (для дорослих внутрішній діаметр – 1,4 мм). Після цього провідник видаляється, а катетер вводиться розчин гепарину (див. розділ «догляд за катетером») і вставляється канюля-заглушка. Щоб уникнути повітряної емболії, просвіт катетера під час усіх маніпуляцій слід прикривати пальцем. Якщо пункція не вдалася, необхідно вивести голку в підшкірну клітковину і просунути вперед в іншому напрямку (зміни напрямку ходу голки в процесі пункції призводять до додаткового пошкодження тканин). Катетер фіксується до шкіри одним із нижче перерахованих способів:

1) навколо катетера на шкіру наклеюється смужка бактерицидного пластиру з двома поздовжніми прорізами, після чого здійснюється ретельна фіксація катетера середньою смужкою лейкопластиру;

2) щоб забезпечити надійну фіксацію катетера деякі автори рекомендують підшивати його до шкіри. Для цього у безпосередній близькості від місця виходу катетера шкіра прошивається лігатурою. Перший подвійний вузол лігатури зав'язується на шкірі, другим катетер фіксується до шкірного шва, третій вузол зав'язується протягом лігатури на рівні канюлі та четвертий – навколо канюлі, що перешкоджає зміщенню катетера по осі.

вени за методом Сельдінгера з надключичного доступу

Положення хворого:горизонтальне, під плечовий пояс (під лопатки) валик можна не підкладати. Головний кінець столу опущений на 25-30 градусів (положення Тренделенбурга). Верхня кінцівка на боці пункції приведена до тулуба, надпліччя опущене, з відтягуванням верхньої кінцівки помічником донизу, голова повернена у протилежний бік на 90 градусів. У разі тяжкого стану хворого можна виробляти пункцію в напівсидячому положенні.

Положення лікаря- Стоячи з боку пункції.

Переважна сторона: права (обґрунтування – див. вище).

Вкол голки проводиться у точці Йоффеяка знаходиться в кутку між латеральним краєм ключичної ніжки грудино-ключично-соскоподібного м'яза і верхнім краєм ключиці. Голку направляють під кутом 40-45 градусів по відношенню до ключиці та 15-20 градусів по відношенню до передньої поверхні шиї. Під час проведення голки у шприці створюють невелике розрядження. Зазвичай у вену вдається потрапити з відривом 1-1,5 див від шкіри. Через просвіт голки вводиться провідник лісу на глибину 10-12 см, після чого голка витягується, а провідник при цьому дотримується і залишається у вені. Потім по провіднику рухами, що обертають, просувається катетер на зазначену раніше глибину. Якщо катетер вільно у вену не проходить, просуванню можуть сприяти його повороти навколо осі (обережно). Після цього провідник видаляється, а в катетер вставляється канюля-заглушка.

Техніка черезшкірної пункції та катетеризації підключичної вени за принципом «катетер через катетер»

Пункція та катетеризація підключичної вени може бути здійснена не лише за принципом Сельдінгера («катетер за провідником»), але й за принципом "катетер через катетер" . Остання методика стала можливою завдяки новим технологіям у медицині. Пункція підключичної вени здійснюється за допомогою спеціальної пластикової канюлі (зовнішнього катетера), одягненої на голку для катетеризації центральних вен, що служить пунктуючим стилетом. У даній методиці надзвичайно важлива атравматичність переходу з голки на канюлю, а, внаслідок цього, мале опір проведенню катетера через тканини і, зокрема, через стінку підключичної вени. Після того, як канюля з голкою-стилетом потрапила у вену, з павільйону знімають голки шприц, канюля (зовнішній катетер) утримується, а голка видаляється. Через зовнішній катетер проводиться спеціальний внутрішній катетер із мандреном на потрібну глибину. Товщина внутрішнього катетера відповідає діаметру просвіту зовнішнього катетера. Павільйон зовнішнього катетера з'єднується за допомогою спеціального фіксатора з внутрішнього павільйоном катетера. З останнього витягується мандрен. На павільйон надягається герметична кришечка. Катетер фіксується до шкіри.

Вимоги догляду за катетером

Перед кожним введенням в катетер лікарської речовини необхідно отримати шприцом вільний струм крові. Якщо це не вдається, а в катетер вільно вводиться рідина, це може бути:

З виходом катетера із вени;

З наявністю висячого тромбу, який при спробі отримати з катетера кров діє як клапан (спостерігається рідко);

З тим, що зріз катетера впирається у стінку вени.

Проводити інфузію у такий катетер не можна. Потрібно спочатку трохи підтягнути його і знову спробувати отримати з нього кров. Якщо це не вдається, катетер підлягає безумовному видаленню (небезпека паравенозного введення або тромбоемболії). Витягувати катетер із вени необхідно дуже повільно, створюючи негативний тиск у катетеріза допомогою шприца. Таким прийомом іноді вдається витягти з вени висячий тромб. У цій ситуації категорично неприпустимо витягувати з вени катетер швидкими рухами, оскільки це може спричинити тромбоемболію.

Щоб уникнути тромбування катетера після діагностичних заборів крові і після кожної інфузії слід відразу промити його будь-яким розчином, що інфузується, і обов'язково ввести в нього антикоагулянт (0,2-0,4 мл). Може спостерігатись утворення тромбів при сильному кашлі хворого внаслідок закидання крові в катетер. Найчастіше це відзначається і натомість повільної інфузії. У таких випадках в розчин, що переливається, необхідно додавати гепарин. Якщо рідина вводилася в обмеженій кількості і не було постійної інфузії розчину, можна застосовувати так званий гепариновий замок («гепаринова заглушка»): після закінчення інфузії в катетер вводиться 2000-3000 ОД (0,2-0,3 мл) гепарину в 2 мл фізіологічного розчину і він закривається спеціальною пробкою або заглушкою. Таким чином, вдається зберегти судинну фістулу тривалий час. Перебування катетера в центральній вені передбачає ретельний догляд за шкірою у місці пункції (щоденна обробка антисептиком місця пункції та щоденна зміна асептичної пов'язки). Тривалість перебування катетера в подключичной вені за даними різних авторів коливається від 5 до 60 днів і має визначатися лікувальними показаннями, а чи не профілактичними заходами (, 1996).

Можливі ускладнення

1. Поранення підключичної артерії. Це виявляється по пульсуючій струмені червоної крові, що надходить у шприц. Голка витягується, місце пункції притискається на 5-8 хвилин. Зазвичай помилковий прокол артерії в подальшому не супроводжується ускладненнями. Однак, можливе утворення гематоми у передньому середостінні.

2. Прокол куполи плеври та верхівки легені з розвитком пневмотораксу. Безумовна ознака поранення легені – поява підшкірної емфіземи. Імовірність ускладнення пневмотораксом підвищена при різних деформаціях грудної клітки та при задишці з глибоким диханням. У цих випадках пневмоторакс найбільш небезпечний. Одночасно можливе пошкодження підключичної вени з розвитком гемопневмотораксу. Зазвичай це буває при багаторазових безуспішних спробах пункції та грубих маніпуляціях. Причиною гемотораксу може бути перфорація стінки вени і парієтальної плеври дуже жорстким провідником для катетера. Застосування таких провідників має бути заборонено. Розвиток гемотораксу може бути пов'язаний і з пошкодженням підключичної артерії. У разі гемоторакс буває значним. При пункції лівої підключичної вени у разі пошкодження грудної лімфатичної протоки та плеври можливий розвиток хілотораксу. Останній може виявитися рясним зовнішнім лімфовитіканням по стінці катетера. Зустрічається ускладнення гідротораксом внаслідок встановлення катетера в плевральну порожнину з наступним переливанням різних розчинів. У цій ситуації після проведення катетеризації підключичної вени необхідно виконати контрольну рентгенографію грудної клітки з метою виключення цих ускладнень. Важливо враховувати, що при пошкодженні голкою легені пневмоторакс та емфізема може розвинутись як у найближчі хвилини, так і через кілька годин після маніпуляції. Тому при тяжкій катетеризації, а тим більше при випадковій пункції легені, необхідно цілеспрямовано виключити наявність даних ускладнень не тільки відразу після пункції, але й протягом наступної доби (часта аускультація легень у динаміці, рентгенологічний контроль тощо).

3. При надмірно глибокому введенні провідника та катетера можливе пошкодження стінок правого передсердя, а також тристулкового клапана з тяжкими розладами серцевої діяльності, утворенням тромбів, що можуть бути джерелом емболії. Деякі автори спостерігали кулястий тромб, який виконував усю порожнину правого шлуночка. Це спостерігається частіше при використанні жорстких поліетиленових провідників та катетерів. Їх застосування має бути заборонено. Надмірно пружні провідники рекомендується перед використанням піддати тривалому кип'ятінню: це знижує жорсткість матеріалу. Якщо немає можливості вибору відповідного провідника, а стандартний провідник дуже жорсткий, деякі автори рекомендують виконати наступний прийом - дистальний кінець поліетиленового провідника попередньо дещо підгинається так, щоб сформувався тупий кут. Такий провідник часто набагато легше провести у просвіт вени, не травмуючи її стінки.

4. Емболія провідником та катетером. Емболія провідником виникає внаслідок зрізання провідника краєм вістря голки при швидкому підтягуванні він глибоко введеного в голку провідника. Емболія катетером можлива при випадковому зрізанні катетера та його вислизання у вену під час перетину ножицями або скальпелем довгих кінців фіксуючої нитки або при видаленні нитки, що фіксує катетер. Витягати провідник із голки не можна.При необхідності слід витягувати голку разом із провідником.

5. Повітряна емболія. У підключичній вені та верхній порожнистій вені в нормі тиск може бути негативним. Причини емболії: 1) засмоктування при диханні повітря у вену через відкриті павільйони голки або катетера (ця небезпека найбільш ймовірна при вираженій задишці з глибокими вдихами, при пункції та катетеризації вени в положенні хворого сидячи або з піднятим тулубом); 2) ненадійне з'єднання павільйону катетера з насадкою для голок систем, що переливають (не герметичність або не помічене роз'єднання їх при диханні, супроводжується засмоктуванням повітря в катетер); 3) випадкове зривання пробки з катетера з одночасним вдихом. Для попередження повітряної емболії під час пункції голка має бути з'єднана зі шприцом, а введення катетера у вену, від'єднання шприца від голки, відкриття павільйону катетера слід проводити під час апное (затримка хворим на дихання на вдиху) або в положенні Тренделенбурга. Запобігає повітряній емболії закриття відкритого павільйону голки або катетера пальцем. Під час штучної вентиляції легень профілактика повітряної емболії забезпечується вентиляцією легень підвищеними обсягами повітря із створенням позитивного тиску наприкінці видиху. При проведенні інфузії у венозний катетер необхідне постійне уважне стеження за герметичністю з'єднання катетера та системи, що переливає.

6. Поранення плечового сплетення та органів шиї (спостерігається рідко). Ці пошкодження виникають при глибокому введенні голки з неправильно вибраним напрямком вкола, при великій кількості спроб пунктувати вену в різних напрямках. Особливо це небезпечно при зміні напрямку голки після її глибокого введення тканини. При цьому гострий кінець голки травмує тканини за принципом склоочисника автомобіля. Для виключення цього ускладнення, після невдалої спроби пункції вени, голку необхідно повністю витягти з тканин, змінити кут її введення по відношенню до ключиці на 10-15 градусів і лише після цього пункцію. При цьому точка вкола голки не змінюється. Якщо провідник не проходить через голку, необхідно за допомогою шприца переконатися, що голка знаходиться у вені, і знову, трохи підтягнувши голку на себе, спробувати без насильства ввести провідник. У вену провідник має проходити абсолютно вільно.

7. Запалення м'яких тканин у місці пункції та внутрішньокатетерна інфекція – рідкісне ускладнення. Необхідно видалити катетер і суворо дотримуватись вимог асептики та антисептики при виконанні пункції.

8. Флеботромбоз та тромбофлебіт підключичної вени. Зустрічається дуже рідко, навіть при тривалому (кілька місяців) введенні розчинів. Частота зазначених ускладнень знижується, якщо використовуються високоякісні нетромбогенні катетери. Знижує частоту флеботромбозу регулярне промивання катетера антикоагулянтом не лише після інфузій, а й у тривалих перервах між ними. При рідкісних трансфузіях катетер легко закупорюється кров'ю, що згорнулася. У таких випадках необхідно вирішити питання про доцільність збереження катетера в підключичній вені. При появі ознак тромбофлебіту катетер має бути вилучено, призначається відповідна терапія.

9. Диспозиція катетера. Полягає у виходженні провідника, а потім і катетера з підключичної вени в яремні (у внутрішню або зовнішню). При підозрі диспозицію катетера проводиться рентгенологічний контроль.

10. Непрохідність катетера. Це може бути пов'язане зі згортанням крові в катетері та його тромбозом. При підозрі на утворення тромбу катетер слід видалити. Грубою помилкою є продавлювання тромбу у вену шляхом промивання катетера введенням в нього рідини під тиском або шляхом прочищення катетера провідником. Непрохідність може бути пов'язана також із тим, що катетер перегинається або упирається кінцем у стінку вени. У цих випадках незначна зміна положення катетера дозволяє відновити його прохідність. Катетери, що встановлюються в вену підключичну, повинні мати на торці поперечний зріз. Неприпустимо застосування катетерів з косими зрізами та з бічними отворами біля дистального кінця. У таких випадках виникає зона просвіту катетера без антикоагулянтів, де утворюються висячі тромби. Необхідно неухильне дотримання правил догляду за катетером (див. розділ «вимоги догляду за катетером»).

11. Паравенозне введення інфузійно-трансфузійних середовищ та інших лікарських засобів. Найбільш небезпечно введення дратівливих рідин (хлористий кальцій, гіперосмолярні розчини та ін) у середостіння. Профілактика полягає в обов'язковому дотриманні правил роботи з венозним катетером.

Особливості пункції та катетеризації підключичної вени у дітей

1. Пункцію та катетеризацію необхідно виконувати в умовах досконалого знеболювання, що забезпечує відсутність рухових реакцій у дитини.

2. Тілу дитини під час пункції та катетеризації підключичної вени повинно бути обов'язково надано положення Тренделенбурга з високим валиком під лопатками; голова відкидається назад і повертається у бік, протилежний до пункту.

3. Зміна асептичної пов'язки та обробка шкіри навколо місця вкола повинна проводитись щодня та після кожної процедури.

4. У дітей віком до 1 року підключичну вену доцільніше пунктувати з підключичного доступу лише на рівні середньої третини ключиці (точка Вільсона), а старшому віці – ближче до межі між внутрішньої і середньої третин ключиці (точка Обаньяка).

5. Голка для пункції повинна мати діаметр більше 1-1,5 мм, а довжину – понад 4-7 див.

6. Пункцію та катетеризацію слід виконувати максимально атравматично. При проведенні пункції для запобігання повітряній емболії на голці обов'язково має бути одягнений шприц із розчином (0,25% розчин новокаїну).

7. У новонароджених і дітей перших років життя кров часто з'являється в шприці під час повільного виведення голки (з одночасною аспірацією), так як пункційна голка, особливо не гостро заточена, через еластичність тканин дитини легко проколює відразу передню та задню стінки вени. У цьому випадку в просвіті вени кінчик голки може виявитися лише за її вилучення.

8. Провідники для катетерів не повинні бути жорсткими, вводити їх у вену необхідно дуже обережно.

9. При глибокому введенні катетера він легко може потрапити у праві відділи серця, у внутрішню яремну вену, причому як на боці пункції, так і на протилежному боці. При будь-якій підозрі на неправильне положення катетера у вені слід провести рентгенологічний контроль (в катетер вводять 2-3 мл рентгеноконтрастної речовини та роблять знімок у передньо-задній проекції). Рекомендується як оптимальна наступна глибина введення катетера:

Недоношені новонароджені – 1,5-2,0 см;

Доношені новонароджені – 2,0-2,5 см;

Грудні діти – 2,0-3,0 см;

Діти віком 1-7 років – 2,5-4,0 см;

Діти віком 7-14 років – 3,5-6,0 см.

Особливості пункції та катетеризації підключичної вени

в осіб похилого віку

У осіб похилого віку після пункції підключичної вени та проведення через неї провідника, введення по ньому катетера часто зустрічає значні труднощі. Це зумовлено віковими змінами тканин: мала еластичність, знижений тургор шкіри і в'ялість тканин, що глибше лежать. При цьому ймовірність успіху проведення катетера підвищується за його змочуванні(фізіологічним розчином, розчином новокаїну), внаслідок чого зменшується тертя катетера. Деякі автори для усунення опору рекомендують зрізати дистальний кінець катетера під гострим кутом.

Післямова

Primum non nocere.

Черезшкірна пункція та катетеризація підключичної вени є ефективною, але не безпечною маніпуляцією, у зв'язку з чим до її виконання може бути допущений лише навчений лікар, який має певні практичні навички. Крім того, необхідно ознайомити середній медичний персонал з правилами використання катетерів у підключичній вені та догляду за ними.

Іноді при виконанні всіх вимог до проведення пункції та катетеризації підключичної вени можуть бути неодноразові невдалі спроби катетеризації судини. При цьому дуже корисно змінити руку - попросити іншого лікаря провести цю маніпуляцію. Це жодною мірою не дискредитує лікаря, який невдало виконував пункцію, а, навпаки, підвищить його в очах колег, оскільки зайва завзятість і «упертість» у цьому питанні можуть завдати значної шкоди хворому.

Література

1. Бурих основ технології хірургічних операцій. - Ростов-на-Дону: вид-во "Фенікс", 1999. - 544 с.

2. , синельників анатомії людини. Т. ІV. Вчення про судини. - М.-Л.: "Медгіз", 1948. - 381 с.

3. , Сокир -хірургічне обґрунтування тактики при термінальних станах. - М.: Медицина, 1982. - 72 с.

4. Єлісєєв з надання швидкої та невідкладної допомоги. - Ростов-на-Дону: вид-во Ростовського ун-ту, 1994. - 669 с.

5. , Сухоруков операції. - М.: Медицина, 1985. - 160 с.

6. Лубоцька топографічна анатомія. - М.: Медгіз, 1953. - 648 с.

7. Матюшин з оперативної хірургії. - Горький: Волгов'ятське кн. вид-во, 1982. - 256 с.

8. Родіонів -електролітний обмін, форми порушень, діагностика, принципи корекції. Пункція та катетеризація підключичної вени / Методичні рекомендації для субординаторів та лікарів інтернів. - Воронеж, 1996. - 25 с.

9. , НГУ. Шенг. Надшкірна катетеризація центральних вен. - М.: Медицина, 1986. - 160 с.

10. Срібна анатомія. - Томськ: вид-во Томського ун-ту, 1961. - 448 с.

11. , Епштейн та катетеризація вен / Посібник для лікарів. - СПб: Санкт-Петербурзьке медичне видавництво, 2001. - 55 с.

12. Сучасна інфузійна терапія. Парентеральне харчування. - М.: Медицина, 1982. - 496 с.

13. , Неволін-Лопатин пункції та тривалої катетеризації підключичної вени у дітей / Педіатрія. - 1976. - № 12. - С. 51-56.

14. із співавт. Ускладнення катетеризації центральних вен. Шляхи зниження ризику / Вісник інтенсивної терапії. - 1999. - № 2. - С. 38-44.

Історична довідка …………………………………………………………….4

Клінічна анатомія підключичної вени ……………………………………4

Топографо-анатомічне та фізіологічне обґрунтування

вибору підключичної вени для катетеризації ………………………………..8

Показання до катетеризації підключичної вени ………………………………9

Протипоказання до катетеризації підключичної вени ……………………10

Основні засоби та організація проведення пункції

і катетеризації підключичної вени …………………………………………10

Знеболення ……………………………….……………………………….…12

Вибір доступу …………………………………………………………………..12

Техніка черезшкірної пункції та катетеризації підключичної

вени методом Сельдингера з подключичного доступу……………………16

Техніка черезшкірної пункції та катетеризації підключичної

вени методом Сельдингера з надключичного доступу …….…………….19

Техніка черезшкірної пункції та катетеризації підключичної

вени за принципом «катетер через катетер»…………………………………..20

Вимоги догляду за катетером ……………………………………………..20

Можливі ускладнення ……………………………………………………….21

Особливості пункції та катетеризації підключичної вени

у дітей …………………………………………………………….……….…....26

Особливості пункції та катетеризації підключичної вени

в осіб похилого віку ………………………………………………………27

Післямова………………………………………………………….…………28

Література …………………………………….……………………………….29

Думкою хірург повинен працювати, перш ніж озброєною рукою (лат.)

Насамперед – не шкодити! (Лат.)

Описано багато точок, які можуть бути використані для венепункції підключичної вени, проте найчастіше використовують точку, розташовану між середньою та медіальною третиною ключиці, нижче за неї на 1,5-2 см. Ця точка враховує розташування подключичной вени щодо ключиці (вена розташовується всередині від артерії, а артерія зазвичай перетинає ключицю посередині, або всередині від середини). Для знаходження цієї точки ключицю (від ключично-грудинного до ключично-акроміального зчленування) ділять на три рівні частини, потім відзначають межу між внутрішньою та середньою третиною ключиці і відступають від неї вниз на 1,5-2 см (чим товщі тканини, тим нижче) ). Після обробки місця пункції антисептиком та створення «лимонної скоринки» здійснюють вкол голкою, з'єднаної зі шприцем, у напрямку знизу вгору та зовні всередину. Більш конкретно, кут між голкою та ключицею повинен становити близько 45 º, а по відношенню до шкіри – близько 15-20 º. Такий напрямок голки враховує напрям вени та зменшує ймовірність пошкодження інших компонентів подключичного судинно-нервового пучка (підключичної артерії та плечового сплетення) та проколу вени наскрізь за інерцією. При проколі вени наскрізь виникає гематома, при проколі підключичної артерії шприц заповнюється червоною артеріальною кров'ю. У разі цього ускладнення пункцію припиняють, місце уколу укладають тяжкість і холод, а пункцію намагаються здійснити з протилежного боку. Зріз голки має бути звернений від поверхні шкірищо забезпечує прокол вени при дотриманні досить гострого кута нахилу голки по відношенню до неї. Якщо направити зріз голки на поверхню шкіри, то голка дряпатиме передню стінку вени, а не проколюватиме її. Глибина вкола визначається індивідуально на відстані від місця вкола до задньої поверхні ключиці. При занадто глибокому введенні голки, промахнувшись повз вену, можна пошкодити парієтальну плевру і легеню. Якщо голка при цьому не буде з'єднана зі шприцем, може виникнути пневмоторакс. Однак основна причина, через яку голка обов'язково має бути з'єднана зі шприцем, полягає в тому, що через просвіт голки повітря може потрапити в підключичну вену (повітряна емболія), так як у цій вені може бути негативний тиск внаслідок дії, що присмоктує, з боку грудної порожнини. По великому колу кровообігу повітряний ембол потрапить у серце, а потім по малому колу кровообігу – до легеневих артерій, що може призвести до рефлекторної зупинки серця. Прокол передньої стінки вени зазвичай супроводжується характерним хрустом і почуттям подолання опору (за рахунок проколювання сполучнотканинних перемичок, що фіксують підключичну вену до задньої поверхні ключиці). Поява у шприці темної венозної крові підтверджує прокол підключичної вени. Якщо венозна кров не з'являється у шприці після введення голки на достатню глибину, поршень шприца слід повільно потягнути на себе, оскільки у вені може бути негативний тиск.

Катетеризаціюпідключичної вени найзручніше здійснити за допомогою її пункції спеціальною голкою з приєднаним до неї катетером. Після виконання пункції такою голкою залишається лише забезпечити фіксацію голки шляхом її підшивання до шкіри за спеціальні «крильця». За відсутності таких голок можна катетеризувати по провіднику. Для цього шприц від'єднується від голки, введеної в підключичну вену (просвіт голки при цьому притискається пальцем, щоб уникнути виникнення повітряної емболії), і через просвіт голки вводиться провідник - нитка з діаметром, меншим, ніж у голки, що володіє достатньою жорсткістю. Після цього голка видаляється, а провідник залишається у вені. Потім по провіднику насаджується катетер, що потрапляє в вену підключичну, і провідник видаляється через катетер. Зовнішня частина катетера підшивається до шкіри або фіксується за допомогою лейкопластиру.

Мал. 80. Пункція підключичної вени.

Якщо є час та умови для виконання венесекції (розтин вени), то набагато безпечніше для пацієнта здійснити катетеризацію підключичної вени за допомогою венесекції головної вени в дельтоподібно-грудній борозні.

21. Обґрунтувати доступ до підключичного судинно-нервового пучка по

Найбільш поширеними доступами до підключичному судинно-нервовому пучкує дугоподібний доступ Джанелідзе та Т-подібний доступ Петровського. Пацієнт лежить на спині, його рука з боку проведення втручання має бути відведена убік та відтягнута догори. Доступ Джанелідзе починають по верхньому краю ключиці, на 2 см назовні від ключично-грудинного зчленування, проводять його в поперечному напрямку до клювоподібного відростка лопатки, а потім продовжують вниз, паралельно дельтовидно-грудній борозні.

22. Обґрунтувати доступ до підключичного судинно-нервового пучка по

Доступ Петровського складається із двох частин: горизонтальна частина доступу (10-12 см) проходить по верхньому краю ключиці, вертикальна частина доступу (5-6 см) опускається вниз від середини горизонтальної частини.

Мал. 75. Доступи до підключичного судинно-нервового пучка: А. – дугоподібний доступ Джанелідзе; Б. - Т-подібний доступ Петровського.

В обох випадках ключицю перепилюють або резецирують. Компоненти подключичного судинно-нервового пучка розташовуються в наступній послідовності (знизу – вгору, спереду – назад, зсередини – назовні): 1) підключична вена; 2) підключична артерія; 3) латеральний пучок плечового сплетення.

23. Обґрунтувати доступ до пахвового судинно-нервового пучка по

Відслонення пахвового судинно-нервового пучказдійснюється з урахуванням проекційної лінії пахвової артерії. Пацієнт лежить на спині, під лопатку підкладають валик, рука відведена під прямим кутом. Найбільшою популярністю користується проекційна лінія За відсутності волосяного покриву можна використовувати проекційну лінію Лісфранка (що проводиться між передньою та середньою третинами ширини пахвової ямки) або Лангенбека (Проведену як продовження медіальної борозни двоголового м'яза плеча в пахву ямку). Щоб уникнути пошкодження пахвової вени розріз слід здійснювати на 1 см допереду від проекційної лінії. Синтопія компонентів пахвового судинно-нервового пучка описана вище (у розділі «Топографічна анатомія надпліччя та плеча»).

24. Обґрунтувати доступи до плечового судинно-нервового пучка у верхній

Доступ до плечовому судинно-нервовому пучку(у верхній, середній або нижній третині плеча) здійснюється з урахуванням проекційної лінії,проведеної по медіальної борозні двоголового м'яза плеча. Для того щоб не пошкодити основну вену і медіальний шкірний нерв передпліччя, що знаходяться в цій борозні, розріз проводять паралельно проекційної лінії, відступивши на 1 см назовні від неї(з урахуванням опуклості біцепса – вперед). Пацієнт лежить на спині, верхня кінцівка відведена вбік. У процесі доступу розсікають шкіру з підшкірною клітковиною і елементами поверхневої фасції, по жолобуватому зонду розкривають власну фасцію, що утворює футляр для двоголового м'яза плеча (саму м'яз після цього зміщують в латеральному напрямку), потім розсікають задню стінку футляра двоголового м'яза -нервовий пучок плеча. У верхній третині плеча назовні від плечової артерії розташовується серединний нерв, усередині від неї - ліктьовий нерв. У середній третині плеча серединний нерв перетинає плечову артерію, розташовуючись спереду від неї. У нижній третині плеча серединний нерв займає медіальне положення стосовно плечової артерії.

Мал. 78. Визначення рівня перев'язки пахвової та плечової артерії: 1. – підключична артерія; 2.- пахвова артерія; 3. - плечова артерія; 4. - щито-шийний стовбур підключичної артерії; 5.- надлопаткова артерія; 6. - підлопаткова артерія; 7. - артерія, що обгинає лопатку; 8. - артеріальні анастомози підостної ямки лопаткової області; 9. - глибока артерія плеча; 10. - «критична» зона, в якій не можна перев'язувати артерію.

При перев'язці артерій слід враховувати особливості колатерального кровопостачання. У ямці під лопаткою лопаткової області є добре виражений анастомоз між артерією, що огинає лопатку (з басейну пахвової артерії), надлопаточной артерією і глибокої гілкою поперечної артерії шиї (з басейну підключичної артерії). Артерія, що обгинає лопатку, є гілкою підлопаткової артерії, яка безпосередньо відходить від пахвової артерії. Якщо перев'язати пахвову артерію нижче (дистальніше) відходження від неї підлопаткової артерії, то верхня кінцівка загине від нестачі кровопостачання. Тому лігатуру на пахвову артерію слід накладати вище (проксимальніше) відходження від неї підлопаткової артерії. У цьому випадку кров з підключичної артерії через надлопаткову артерію і глибоку гілка поперечної артерії шиї потраплятиме в артерію, що обгинає лопатку, з неї (ретроградно) - в підлопаткову артерію, потім - у пахвову артерію, на кровопостачання. Продовженням пахвової артерії є плечова артерія, від якої відходить глибока артерія плеча. Гілки глибокої артерії плеча, анастомозуючи з колатеральними та зворотними артеріями, беруть участь у формуванні добре вираженого артеріального анастомозу в ділянці ліктя. При перев'язці плечової артерії вище за відходження від неї глибокої артерії плеча цей анастомоз не задіюється, і верхня кінцівка може загинути від нестачі кровопостачання. Тому лігатуру на плечову артерію слід накладати на 1 см нижче від відходження від неї глибокої артерії плеча(щоб тромб, що утворюється вище лігатури, не перекривав просвіту глибокої артерії плеча). У цій ситуації кров по гілках глибокої артерії плеча через анастомози ліктя потраплятиме на плече і нижче розташовані області вільної верхньої кінцівки. Зона між відходженням підлопаткової артерії (від пахвової артерії) та відходженням глибокої артерії плеча (від плечової артерії) називається «критичною», оскільки перев'язувати магістральну артерію в цій зоні не можна, інакше на верхній кінцівці розвинуться некротичні процеси через нестачу.

25. Обґрунтувати доступи до плечового судинно-нервового пучка в середній

26. Обґрунтувати доступи до плечового судинно-нервового пучка в нижній

27. Обґрунтувати доступ до променевого нерва у середній третині плеча.

Мал. 79. Доступ до променевого нерва на плечі: 1.- дельтоподібний м'яз; 2. - проекційна лінія доступу до променевого нерва.

Доступ до променевого нерва та глибокої артерії плеча(у середній третині плеча) здійснюється за проекційної лінії, що з'єднує середину заднього краю дельтоподібного м'яза з точкою, розташованої між нижньою та середньою третиною латеральної борозни двоголового м'яза плеча. Пацієнт лежить на животі, рука відведена убік. Пошарово розсікаються: шкіра з підшкірною клітковиною та елементами поверхневої фасції, власна фасція. Головки триголового м'яза плеча роз'єднують тупим способом.

28. Обґрунтувати доступ до основного судинно-нервового пучка ліктя.

ТЕХНІКА ПУНКЦІЇ ПІДКЛЮЧНОЇ ВІДНИ

Пункція підключичної венипроводиться після обробки операційного поля йодом та спиртом. Анестезія у дорослих – місцева (0,25 % розчин новокаїну або тримекаїну, 10 мл); у дітей віком до 5 років - наркоз. Положення хворого на спині, голова має бути повернена убік, протилежний пункції, руки розташовуються вздовж тулуба. Дітям та особам гіперстенічної конституції під лопатки підкладають валик заввишки 5-10 см.

В даний час для одномоментної пункції підключичної вени та її катетеризації використовуються над-і підключичний доступи. Найбільш поширеним і безпечнішим є підключичний доступ до вені. Після місцевої анестезії голка, вколота на межі внутрішньої і середньої третини ключиці, нижче за неї на 1-1,5 см, під кутом до ключиці іо до площини грудної клітини, прямує під ключицю взад і всередину з орієнтацією на верхній край груди-ключичного зчленування (Рис. 3). При такому напрямку внутрішній кінець голки повинен опинитися поблизу кута, утвореного внутрішньою яремною та підключичною венами. У міру просування голки між ключицею та I ребром періодично для знеболювання вводиться по 1-2 мл новокаїну. Поява цівки венозної крові в шприці свідчить про прокол стінки підключичної вени. Після цього через просвіт голки вводиться катетер (якщо дозволяє його діаметр) або еластичний капроновий провідник діаметром приблизно 1 мм. Пункційну голку витягають і по провіднику у верхню порожню вену проводять катетер на глибину (методика Сельдінгера). Катетер надійно фіксують пластиром або швом до шкіри, щоб уникнути його усунення під час транспортування.

Можливе здійснення та надключичного доступу до підключичної вені. Точка вкола голки при цьому розташовується в кутку між верхнім краєм ключиці і зовнішньою ніжкою, що прикріплюється до нього, кивальної - грудино-ключично-соскоподібної - м'язи. При пункції (після проколу шкіри) голку направляють під кутом 40-45° по відношенню до ключиці і по відношенню до передньої поверхні бічного трикутника шиї. Напрямок руху однаковий по всій підключичній зоні і відповідає приблизно бісектрисі кута, утвореного ключицею і грудинно-ключично-соскоподібним м'язом. Інші етапи катетеризації ті ж, що й за підключичного доступу.

Відносними протипоказаннями для пункції та катетеризації підключичної вени слід вважати наявність запального процесу в місці пункції та виражені порушення згортання крові. Частота ускладнень, зумовлених пункцією підключичної вени, становить від 0,17 до 3%. До них відносяться прокол плеври з утворенням пневмогемотораксу, прокол трахеї або органів середостіння, повітряна емболія, відрив частини катетера або провідника і міграція уривка в порожнину серця, пункція порожнин серця, гемоперикард і тампонада серця, прокол підключичної артерії та ін. на значну кількість ускладнень, цінність цього при заповненні гострої крововтрати незаперечна.

Дата завантаження:6 | Перегляди: 401 | Порушення авторських прав

Венепункція та венесекція: суть процедури, показання, проведення, особливості

Введення лікарських препаратів безпосередньо в кровотік пацієнта за допомогою внутрішньовенної ін'єкції вже давно стало звичайною практикою. Саме такий шлях введення медикаментів забезпечує швидке та ефективне виникнення лікувального ефекту. Але іноді вени пацієнта знаходяться в стані, що спався або їх стінка настільки ламка, що звичайний доступ до периферичної вені з проколом її стінки (венепункція) вкрай утруднений. Тоді медичний працівник застосовує такі методики, як катетеризація вен або виконання невеликого розрізу на вені (венесекція). У зв'язку з тим, що технікою венепункції має мати медпрацівник будь-якої спеціальності, студентів починають навчати цьому ще на ранніх курсах. А ось венесекцію або венепункцію центральних вен можуть застосовувати лише лікарі-анестезіологи-реаніматологи.

Чим венепункція відрізняється від венесекції?

Пункція периферичної вени (будь-якої з підшкірних вен верхньої кінцівки) є однією з найпростіших медсестринських або лікарських маніпуляцій, що не потребує спеціального інструментарію або дотримання абсолютної стерильності, як в умовах реанімаційного відділення. Іншими словами, пункція означає прокол венозної стінки з подальшим введенням голки від шприца, катетера або системи для внутрішньовенної інфузії. Венепункція може бути виконана у процедурному кабінеті поліклініки, лабораторії або стаціонару, а також у палаті, де пацієнт отримує лікування. Пункції можуть бути піддані як підшкірні периферичні вени, так і центральні (підключична, яремна). Але в останньому випадку маніпуляція здійснюється в умовах реанімаційного відділення, куди спеціально госпіталізується чи переводиться пацієнт.

Венесекція від пункції відрізняється тим, що після виділення периферичної вени підшкірно-жирової клітковини венозна стінка фіксується затискачами, а потім надрізається з наступною установкою катетера або голки. Маніпуляція вимагає місцевого знеболювання, і проводиться за умов повної стерильності.

Показання для маніпуляції

Зазвичай проведення венепункції необхідне для здійснення таких лікувально-діагностичних заходів, як:

• Внутрішньовенне введення лікарських препаратів у рамках надання невідкладної допомоги або планового лікування пацієнта,
• Внутрішньовенне введення радіофармпрепаратів або рентгенконтрастних речовин з метою проведення радіосцинтиграфії (наприклад, міокарда, легень) або рентгенографії внутрішніх органів (нирки, головний мозок),
• Замінне переливання крові або кровозамінних розчинів (свіжозамороженої плазми - СЗП, еритромаси, тромбомаси),
• Проведення парентерального харчування - внутрішньовенного вливання білково-сольових розчинів при неможливості харчування через рот,
• Введення кристалоїдних розчинів з дезінтоксикаційною метою,
• Виконання забору венозної крові на дослідження (з метою загальноклінічного дослідження крові, аналізу на глюкозу, на біохімічні показники, на ВІЛ, сифіліс, вірусні гепатити та багато інших показників).

Венепункція центральної вени і венесекція проводяться за цими ж показаннями, але в тому випадку, коли необхідно забезпечити швидкий доступ препарату в кровотік, а здійснити пункцію периферичних вен неможливо - при шоці, колапсі з низьким артеріальним тиском, при венах, що спалися, через високу лихоманки. Також поганий доступ до вен відзначається в осіб, які довго вживають наркотики внутрішньовенно. Крім цього, пункція однієї з внутрішніх яремних вен (правої чи лівої) здійснюється за необхідності постійного моніторингу центрального венозного тиску (ЦВД).

Чи можливі протипоказання для венепункції та венесекції?

Абсолютних протипоказань до виконання зазначених маніпуляцій немає, особливо якщо внутрішньовенне запровадження медикаментів є життєво необхідним. З відносних протипоказань можна виділити тромбофлебіт ліктьової вени та порушення цілісності шкіри (садна, травми) у ліктьовому згині. Венепункція є стандартною та досить безпечною процедурою, але виконувати її має лише людина з медичною освітою. Венесекція і пункція однієї з центральних вен за технікою є більш складними, а з протипоказань слід відзначити перелом ключиці та запальні процеси на шкірі області, що пунктується. У такому разі виконання маніпуляції можна здійснити на здоровому боці.

Методика пункції периферичної вени

Техніка виконання венепункції з лікувальною (запровадження препаратів) чи з діагностичною (забір крові) загалом однакова. Зазвичай використовується підшкірна, добре помітна вена в області ліктьового згину, на внутрішній поверхні передпліччя (в його середній або нижній третині), а також тильній вени поверхні кисті.

техніка пункції периферичної вени

Перед процедурою медсестра повинна ретельно обробити руки антисептиком і одягнути рукавички (допускаються одноразові нестерильні рукавички). На шкіру середньої третини плеча накладається тугий джгут зменшення венозного відтоку від кінцівки, а пацієнта просять «попрацювати» кулаком, виконавши кілька згинальних і розгинальних рухів пальцями. Це необхідно для кращого кровонаповнення вени. Далі двома тампонами з антисептиком (спирт, хлоргексидин) послідовно обробляється вибрану ділянку шкіри. Останнім часом найчастіше використовуються упаковані стерильні серветки невеликого розміру.

Після обробки медсестра перетискає пальцем неробочої руки (лівої для правшів, правої для шульг) вену трохи вище місця запланованого проколу, а вказівний палець робочої руки розміщує на канюлі голки, охоплюючи шприц рештою пальців зверху. Під кутом приблизно 30 0 здійснюється плавне введення голки у вену, а при попаданні голки в просвіт вени відчувається провалювання в порожнечу. Після цього необхідно трохи потягнути поршень шприца на себе, щоб отримати невелику кількість темної венозної крові в шприц і таким чином переконатися, що голка знаходиться у вені. Далі вільною рукою розв'язується джгут та здійснюється введення препарату, забір крові або приєднання системи («крапельниці») до канюли голки.

Відео: венепункція для забору крові

Відео: венепункція для внутрішньовенної ін'єкції

Відео: докладний навчальний фільм з венепункції

Методика пункції підключичної вени

Пункція підключичної вени, звана також «подключічка», проводиться тільки лікарем анестезіологом-реаніматологом. Зазвичай підключичну вену встановлюється катетер для постійного введення препаратів пацієнтам у тяжкому стані.

Техніка цієї процедури полягає в наступному. Існує два різновиди підключички - з проколом вени під ключицею та з проколом вени над ключицею. В обох випадках руки лікаря та обрана область шкіри ретельно обробляються антисептиком. Пацієнт укладається горизонтально з головою, повернутою у протилежний бік. Далі здійснюється або прокол шкіри, або невеликий надріз під місцевою анестезією (розчин новокаїну або лідокаїну). Введення анестетика здійснюється або тією ж довгою голкою, якою буде проколота вена (у першому випадку), або окремим шприцем перед розрізом (у другому випадку).

пункція підключичної вени: а – точки введення голки; б – напрямок голки при пункції.

Точку проколу шкіри визначають так - візуально проводять горизонтальну лінію на 1.5-2 см донизу від ключиці та вертикальні лінії, що поділяють її на три третини. Точка перетину горизонтальної лінії та вертикальної лінії на межі середньої та внутрішньої третьої ключиці і буде точкою вкола голки. Голка вводиться під кутом 30° до поверхні шкіри. При попаданні голки до венозного просвіту також визначається почуття провалювання, а після визначення наявності венозної крові в шприці він від'єднується і до канюли голки приєднується підключичний катетер (за провідником). Методика постановки підключичного катетера називається катетеризацією за Сельдінгер.

Досить часто виконується пункція підключичної вени з проколом шкіри в надключичній ділянці. Для цього візуально визначається кут між ключицею та грудинно-ключично-соскоподібним м'язом, а потім по бісектрисі цього кута на відстані 0.5-1 см від ключиці вводиться довга голка в напрямку догори та до грудини під кутом до поверхні шкіри близько 20 0 .

Відео: пункція та катетеризація підключичної вени

Методика пункції внутрішньої яремної вени

пункція внутрішньої яремної вени

Пункція яремної вени також здійснюється за допомогою встановлення провідника за методом Сельдінгера та здійснюється у відділенні анестезіології та реанімації лікарем. Після обробки рук визначається місце проколу. Для цього голову хворого з піднятим кінцем ножем ліжка повертають в протилежну пункції сторону і обробляють шкіру. Візуально лікар визначає вершину трикутника, який утворений ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза.

Далі пальцем намацують яремну вену, а пальцем іншої руки визначають пульс на сонній артерії. Після введення анестетика в шкіру та підшкірно-жирову клітковину вводять довгу голку у напрямку до соска на глибину 2-3 см, часто потягуючи поршень шприца на себе. Після того, як у шприці з'явиться небагато крові, голка витягується, а у венозному просвіті залишається тонкий провідник, до якого приєднується система.

Техніка венесекції

Венесекція зазвичай проводиться на периферичній вені у разі коли пункція вени не може бути проведена. Для цього після обробки рук і обраної ділянки шкіри накладається джгут проксимальніше місця проколу.

Після введення анестетика в шкіру та підшкірно-жирову клітковину здійснюється розріз шкіри. Під вену підводиться хірургічна нитка та здійснюється перев'язка вени. Потім за допомогою скальпеля проводиться короткий розріз венозної стінки проксимальніше за нитки. Нитка забирається, а в місце секції вставляється катетер. На шкіру накладаються шви, які за кілька днів знімають.

Відео: приклади венесекції

Чи можливі ускладнення?

Ускладнення при венепункції та венесекції трапляються рідко, якщо маніпуляції здійснюються кваліфікованим медичним персоналом. Тим не менш, навіть банальна пункція периферичної вени може ускладнитися розвитком запальних процесів на шкірі та в стінці вени з розвитком тромбофлебіту.

При пункції центральних вен можливий розвиток пневмотораксу (при попаданні голки в плевральну порожнину із введенням повітря), проколу сонної артерії, а також попадання повітря в системний кровотік з розвитком повітряної емболії. Будь-яке ускладнення може призвести до загибелі пацієнта, тому при необхідності пункції центральної вени лікар визначає чітку наявність показань та протипоказань для маніпуляції.

Пункція підключичної вени

Досить часто для краплинного введення лікарських препаратів використовують пункцію підключичної вени. Вибір цієї вени пов'язаний з її гарною фіксацією фасціальних листків до ключиці. Пункцію здійснюють з підключичної та надключичної зони.

Точка вкола голки в підключичній зоні знаходиться на 1,5-2 см донизу від межі між внутрішньою та середньою третиною ключиці. Напрямок голки – до верхнього краю грудинно-ключичного суглоба. Кут нахилу голки до тіла становить 30°.

У надключичній зоні точка вкола голки знаходиться на 0,5-1 см вище верхнього краю ключиці. Напрямок голки - по бісектрисі кута між ключицею і грудинно-ключично-соскоподібним м'язом. Кут нахилу до тіла дорівнює 10-20°, до ключиці°.

Пункцію підключичної вени виробляють голкою, насадженою на шприц із розчином новокаїну. Глибина запровадження голки 3-5 див.

Слід мати на увазі, що при пункції підключичної вени можливі такі тяжкі ускладнення, як пневмоторакс при проколі купола плеври та пошкодження підключичної артерії.

Навчальне відео катетеризації підключичної вени

Будемо раді вашим питанням та відгукам:

Матеріали для розміщення та побажання просимо надсилати на адресу

Надсилаючи матеріал для розміщення ви погоджуєтесь з тим, що всі права на нього належать вам

При цитуванні будь-якої інформації зворотне посилання на MedUniver.com – обов'язкове

Вся надана інформація підлягає обов'язковій консультації лікарем.

Адміністрація зберігає за собою право видаляти будь-яку надану користувачем інформацію

Пункція підключичної вени техніки.

Хворого укладають у горизонтальному положенні з піднятими ногами та приведеними до тулуба руками. Під плечі хворого підкладають невеликий валик, а ножний кінець нош або ліжка піднімають під кутом 15-20°, що сприяє підвищенню центрального венозного тиску і запобіганню повітряній емболії.

Для профілактики останньої при різкій задишці та профузній кровотечі пунктувати підключичну вену доцільно лише на тлі штучної вентиляції легень (після вступного наркозу барбітуратами та м'язової релаксації листеноном).

Верхню половину грудної клітки та шию хворого обкладають стерильними рушниками. Область пункції обробляють 5% настоянкою йоду, потім 96% етиловим спиртом. Пункцію підключичної вени здійснюють без знеболювання у хворих, які перебувають у коматозному стані, та після місцевої анестезії новокаїном – при збереженні свідомості; у дітей потрібна додаткова анестезія шляхом інгаляції закису азоту. Шприц ємністю 20 мл заповнюють стерильним 0,5 або 0,25% розчином новокаїну, яким ретельно інфільтрують (через довгу тонку голку) всю область передбачуваної пункції (у тому числі і окістя I ребра та ключиці).

Після цього в шприц набирають 10-15 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Для пункції підключичної вени застосовують голку довжиною 10-12 см і діаметром 1-2 мм. Точку пункції вибирають залежно від конкретної мети цієї маніпуляції. Права підключична вена має більш постійне анатомічне положення, тому пункцію найчастіше роблять праворуч. Це дозволяє, крім того, уникнути поранення грудної протоки, що впадає в з'єднання яремної та підключичної вен.

Для введення ендокардіального електрода раціональніше, однак, пунктувати ліву підключичну вену, оскільки в цьому випадку його значно легше просунути в порожнину правого шлуночка серця. В даний час використовують чотири варіанти введення пункційної голки.

1. Голку вколюють на межі зовнішньої та середньої третини ключиці, відступивши на 1 см від нижнього краю останньої, і направляють під кутом Я площині грудної клітки між внутрішньою поверхнею ключиці (паралельно горизонтальної її гілки) та зовнішньою поверхнею I ребра на глибину 4-6 см Цей метод найбільш зручний для введення ендокардіального електрода, який вільно проходить через підключичну вену у верхню порожню, минаючи внутрішню яремну вену.

2. Пункцію виробляють на межі середньої та внутрішньої третини кчучини у вершині кута, утвореного верхнім краєм великого грудного м'яза і нижнім краєм ключиці. Голку просувають під кутом 45 до площини грудної клітки, у напрямку верхнього краю грудино-кпючичного зчленування, між внутрішньою поверхнею ключиці та Потрібною поверхнею I ребра, на глибину 3-4 см. У момент проколювання стінки вени опір тканин змінюється відчуттям «провалу», а при всмоктуванні у шприці утворюється темна венозна кров. Зріз голки націлюється при цьому на проекцію підключичної внутрішньої яремної та безіменної вен. Цей метод використовують при необхідності термінової трансфузії лікарських речовин або екстреного кровопускання. Ендокардіальний електрод, введений цим шляхом, може проникнути над верхню порожню вену, а просвіт внутрішньої яремной вени.

3. Положення хворого строго горизонтальне з дещо піднятими ногами. Голку вводять у вершину кута, утвореного верхнім краєм ключиці і зовнішнім краєм латеральної ніжки грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, і повільно просувають на глибину під кутом 15 градусів до фронтальної площини, постійно потягуючи поршень шприца, поки в нього не починає надходити темна веноз

4. Пункцію здійснюють у яремній ямці, обережно направляючи голку під грудино-ключично-соскоподібний м'яз до області злиття внутрішньої яремної та підключичної вен на глибину 0,5-1,5 см. Цей метод, як і попередній, зручний для введення катетера та внутрішньосерцевого електрода, але частіше за інших призводить до різних запальних ускладнень.

При термальних станах лікарські речовини вводять безпосередньо після проникнення голки в вену підключичну. Слідом за цим обережними обертальними рухами просувають через просвіт голки вглиб судини ендокардіальний електрод або тонкий поліетиленовий катетер довжиноюсм. Найчастіше для введення катетера застосовують методику Сельдінгера.

У цих випадках від'єднують шприц, а через голку швидко просувають тонкий мандрен (провідник) зі стерильної капронової або нейлонової волосіні завдовжки. Якщо мандрен не проходить у вену, то змінюють положення голки, намагаючись направити її паралельно ключиці. Мандрен повинен пройти по ходу вени на глибині. Після цього голку вилучають, а на мандрен, що залишився у вені, нанизують поліетиленовий (або поліхлорвініловий) катетер відповідного діаметра.

Потім мандрен видаляють у вільний кінець катетера вставляють коротку голку, що щільно прилягає до його стінок, і контролюють положення катетера всередині повторного насмоктування крові в шприц. Тільки після цього канюлю голки, вставленої в катетер, з'єднують із системою для крові чи кровозамінників. Для запобігання повітряній емболії в момент підключення трансфузійної системи просять хворого затримати дихання або припиняють на короткий час штучну вентиляцію легень.

Фіксацію катетера роблять за допомогою липкого пластиру, широку смужку якого розрізають посередині; широку частину, що залишилася, ретельно закріплюють на шкірі, а обидві вузькі обмотують навколо катетера. Більш надійне кріплення катетера є допомогою шовкової нитки, прошитої через шкіру в області пункції. Кінці цієї нитки зав'язують на смужці липкого пластиру, обвитої навколо катетера безпосередньо над місцем пункції. Область пункції додатково обробляють 5% настоянкою йоду та закривають стерильними марлевими серветками. Під голку підкладають марлевий тампон та вузькими смужками липкого пластиру нерухомо фіксують на шкірі з'єднання катетера з голкою, канюлю та марлеві серветки над місцем пункції.

Після закінчення трансфузії катетер заповнюють стерильним ізотонічним розчином хлориду натрію з 1000-2000 ОД гепарину, а в голку вставляють спеціально підібраний мандрен, що герметично закриває її просвіт. Значно безпечніше запаювати вільний кінець катетера, перетискаючи його затиском, що нагрітий на газовому пальнику. Перед повторним внутрішньовенним вливанням запаяний кінець катетера зрізають, а його просвіт знову вводять голку. Заміну катетера в цих випадках проводять за описаним вище способом (через катетер вводять капроновий або нейлоновий мандрен, яким просувають новий катетер після вилучення використаного).

Додаткова інформація: «Лікарська техніка, необхідна для надання першої допомоги»:

Додати коментар Скасувати відповідь